AUTOMONITORAMENTO GLICMICO

Anete Hannud Abdo

Doutora em Endocrinologia pela FMUSP Assistente Tcnica da A.T. de Sade do Adulto Ateno Bsica - SMS - PMSP

AUTOMONITORAMENTO DA GLICEMIA CAPILAR 1 - O que? 2 - Por que? 3 - Para que? 4 - Para quem? 5 - Como? 6 - Quanto? 7 - Barreiras

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1 - O que?

1500 AC Um antigo texto egpcio descreve uma patologia misteriosa na qual as formigas eram atradas pela urina dos doentes.

Em 1674, Thomas Willis enfatizou a presena de urina maravilhosamente doce como acar ou mel em pessoas com diabetes.

Citao histrica em Pickup JC, Williams G: Textbook of Diabetes. Oxford, UK: Blackwell, 1991.

Em 1776, Mathew Dobson documentou que no s a urina, mas tambm o sangue de um paciente com diabetes tinha gosto indistinguvel de acar.

Citao histrica em Pickup JC, Williams G: Textbook of Diabetes. Oxford, UK: Blackwell, 1991.

1907 Introduo do teste de medio da glicose na urina: teste de glicosria.

1968 O primeiro aparelho para medio da glicose no sangue (glicosmetro) patenteado. Pesava quase um quilo!

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2 - Por que?

Em 1956, a questo levantada por Priscilla White, referncia em diabetes e gestao nos Estados Unidos na poca: As pacientes devem aprender a fazer sua dosagem de glicose? foi considerada ridcula!

Gates EW, Guest GM, Holcomb B, Joslin EP, Rippy EL: What I teach my diabetic patients; panel discussion. Diabetes 1956;5:5560.

REDUO DE RISCO % com o bom controle glicmico - evidncias ESTUDO DCCT UKPDS Kumatomo Steno 2
(1) (2) (3) (4) HbA1c Retinopatia Nefropatia

2
63% 54%

0,9
17-21% 24-33% 16%

2
69% 70% -

0,5
58% 61% 6% 53%

Neuropatia 60% autonmica 41% Doena macrovasc.

1. DCCT Research Group. N. Engl J Med 1993.; 329 977-986 2. UKPDS 35. BMJ 2000;321:4051 3. Ohkulo y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-117. 4. .N; Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003.

Incidncia de complicaes relacionadas ao DM2

UKPDS: aumento das complicaes para cada 1% de aumento da HbA1c 50 40 30 20 10

Complicaes Infarto em geral (IAM)

+37% +21% +14% +12%

AVE Complicaes Micro vasculares

Adaptado de Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405412

CUSTOS ECONMICOS DO MAU CONTROLE GLICMICO

3.500 3.000 2.500

313%

US $

2.000 1.500 1.000 500 0 <8 810 >10

HbA1c (%)
n = 251 pacientes com diabetes para o tratamento de pequenas complicaes Menzin J, et al. Diabetes Care 2001; 24:5155

BRASIL maioria dos pacientes com DM2: mau controle DM1 89,6% DM2 73,2% 26,8%

Pacientes (%)

80 60 40 20 0

Pacientes (%)

100

100 80 60 40 20 0

10,4% < 7% 7% HbA1c (%)

< 7% 7% HbA1c (%)

Estudo epidemiolgico Diabetes Brasil 2007 (UNIFESP, FIOCRUZ, PFIZER)

EUA e EUROPA maioria dos pacientes com DM2: mau controle EUA1 Pacientes (%) Pacientes (%)
100 80 60 40 20 0 100

Europa2 69% 31%

64% 36%

80 60 40 20 0

< 7% 7% HbA1c (%)

1Koro

6.5% > 6.5% HbA1c (%)

2Liebl

CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:1720.

A. Diabetologia 2002; 45:S23S28.

Para cada teste de glicemia capilar a mais / dia, a HbA1c diminuiu 0,3%
24,312 Kaiser Northern Californian 24.312 adultos adults (95% DM2 / 5%DM1) (95% DT2/5%DT1

Nenhum teste < 1 teste / dia 1 teste / dia 3 testes / dia

DM1

DM2 com insulina

DM2 ADO

DM2 dieta

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3 - Para que?

Hemoglobina glicada Reao entre a hemoglobina contida nas hemcias e alguns acares. Para avaliao do controle do diabetes mellitus, utiliza-se a frao A1c. Como a vida mdia da hemcia de 120 dias, a Hbglic reflete a glicemia mdia de um indivduo durante os dois a trs meses anteriores data de realizao do teste.

Relao entre HbA1c e glicemia mdia estimada glicemia mdia estimada = 28.7 X HbA1C 46.7 A1C(%) 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 Glicemia mdia estimada (mg/dl) 126 140 154 169 183 197 212 226 240

Nathan DM et al: A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1473 1478

AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO GLICEMIA CAPILAR HEMOGLOBINA GLICADA

Revela como est a glicemia naquele momento pontual do teste

Revela como estava a mdia das glicemias dos ltimos 2 a 3 meses PREGRESSA

AGORA

Hemoglobina glicada: demonstra a presena de mau controle glicmico

Automonitoramento da glicemia capilar: fornece os meios para melhorar o controle glicmico

2 Pacientes com HbA1C = 6,5 e excurses glicmicas diferentes

normal

O automonitoramento da glicemia capilar complementa a informao proporcionada pela hemoglobina glicada. - A HbA1C no se correlaciona com a variabilidade da glicemia. - A amplitude das excurses da glicemia est associada a estresse oxidativo e inflamao. - Picos de hiperglicemia so fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes crnicas, independente da HbA1C.
J Exp Med 2008;205(10):2409-2417

Hemoglobina glicada

BOM CONTROLE

Glicemia de jejum

Glicemia ps-prandial

Protocolo de Tratamento da hipertenso Arterial e do Diabetes melito tipo 2 na Ateno Bsica rea Tcnica de Sade do Adulto SMS - PMSP METAS DE BOM CONTROLE PARA DIABTICOS Glicemia de jejum: entre 90 mg/dL e 120 mg/dL em idosos: < 150 mg/dL Glicemia ps-prandial: < 140 mg/dL em idosos: < 180 mg/dL Hemoglobina glicada (HbA1c): quando > 7% deve servir de alerta para rever a terapia

ADA 2010 METAS DE BOM CONTROLE PARA DIABTICOS Glicemias pr-prandiais: entre 70 e 130 mg/dl Glicemias ps-prandiais: at 180 mg/dl

American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes2010 Diabetes Care January 2010 33:S11-S61

ADA 2010: As metas devem ser individualizadas. Levar em conta: a durao do diabetes idade / expectativa de vida comorbidades presena de doena cardiovascular ou complicaes microvasculares avanadas percepo diminuda de hipoglicemias

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OBJETIVO: manter a glicemia dentro da variao normal. BENEFCIOS IMEDIATOS: maximizar o aprendizado e a participao identificar, tratar e prevenir hipo e hiperglicemias BENEFCIOS DE LONGO PRAZO: diminuir o risco de complicaes crnicas maximizar a sade DESAFIO: muitas variveis podem impactar a glicemia

OSCILAES DA GLICEMIA
ALIMENTAO

ATIVIDADE FSICA MEDICAMENTOS PARA O DIABETES OUTROS MEDICAMENTOS QUE AFETAM A GLICEMIA ESTRESSE DOENAS INTERCORRENTES RITMO CIRCADIANO VARIAES HORMONAIS

HIPERGLICEMIA PELA MANH Um corretor de seguros de 42 anos com diabetes tipo 2 h dois anos sente-se estressado e cansado no trabalho e queixa-se de cefalia pela manh. Seu esquema de tratamento atual : Antes do caf da manh: 28 U de insulina NPH Antes do jantar: 14 U de insulina NPH Apresenta HbA1C de 8,6%

HIPERGLICEMIA PELA MANH Valores de glicemias capilares:

DIA ANTES DO DESJEJUM ANTES 2 HORAS ANTES AO DO APS O DO DEITAR ALMOO ALMOO JANTAR

8:00 h. 1 2 3

13:00

15:00

19:00

23:00

282 321 282

140 163 154

161 184 173

102 95 107

130 123 134

HIPERGLICEMIA PELA MANH Interpretao

A trade: valores de glicemia capilar razoveis antes de dormir, valores muito altos antes do caf da manh e uma histria de cansao e cefalia pela manh sugere um problema com a dose de insulina NPH aplicada antes do jantar: sua ao pode ser mxima no fim da noite e de madrugada (causando hipoglicemia noturna) e se dissipar no incio da manh (causando hiperglicemia antes do caf da manh).

HIPERGLICEMIA PELA MANH Confirmao A hiptese de hipoglicemia noturna seguida de hiperglicemia pela manh pode ser confirmada pela glicemia capilar s 3 horas da manh.

HIPERGLICEMIA PELA MANH Solues

Mudar o horrio da insulina NPH de antes do jantar para antes de dormir.

HIPERGLICEMIA PELA MANH Solues

Avaliar questes relacionadas ao estilo de vida: Ele pode no estar ingerindo carboidratos em quantidade suficiente no jantar ou no lanche da noite. O tipo de alimento que ele est ingerindo pode ser inadequado para manter sua glicemia durante toda a noite (com pouca protena, gordura e fibras). Exerccios vigorosos no incio da noite podem fazer com que a glicemia caia a valores baixos durante a noite.

O automonitoramento TIL para: - reconhecer o padro de flutuao da glicemia no dia-a-dia do paciente - detectar hipoglicemias assintomticas - detectar hiperglicemias ps-prandiais - possibilitar ajustes nos medicamentos - avaliar o efeito de mudanas na terapia - identificar precocemente alteraes da glicemia por doenas intercorrentes e pelos medicamentos usados para estas doenas - controlar intensivamente a glicemia

O automonitoramento TIL para: - adequar o tratamento ao estilo de vida do paciente - flexibilizar e individualizar a dieta - avaliar efeitos da atividade fsica na glicemia - avaliar efeitos do estresse na glicemia - avaliar a eficcia de intervenes no estilo de vida

O automonitoramento INTIL quando: uma informao solta, sem anotaes referentes a:

Horrio Alimentao (quantidade e qualidade) Atividade fsica Medicao Estresse

123 230 180 82 68 189 65 159 140 213

123 230 180 82 68 189 65 159 140 213

ANTES DO DESJEJUM

2 HORAS APS O DESJEJUM

ANTES DO ALMOO

2 HORAS APS O ALMOO

ANTES DO JANTAR

2 HORAS APS O JANTAR

AO DEITAR

3 HORAS DA MANH

SEGUNDA

123 180 82 189 65 140 213

230

TERA

QUARTA

68

QUINTA

SEXTA

159

SBADO

DOMINGO

META

90 a 120
ANTES DO DESJEJUM 2 HORAS APS O DESJEJUM ANTES DO ALMOO 2 HORAS APS O ALMOO ANTES DO JANTAR 2 HORAS APS O JANTAR AO DEITAR 3 HORAS DA MANH

SEGUNDA

123
180

230

TERA

QUARTA

82
189

68

QUINTA

SEXTA

65
140 213

159

SBADO

DOMINGO

META 90 a 120
ANTES DO DESJEJUM
SEGUNDA

2 HORAS APS O DESJEJUM

ANTES DO ALMOO

2 HORAS APS O ALMOO

ANTES DO JANTAR

2 HORAS APS O JANTAR

AO DEITAR

3 HORAS DA MANH

123

230 ESTR ESSE 180 68 PESA DELO 189 CORRI DA 159 140 213 FEIJO ADA

TERA QUARTA

82

QUINTA

SEXTA SBADO DOMINGO

65

META 90 a 120
ANTES DO DESJEJUM
SEGUNDA

2 HORAS APS O DESJEJUM

ANTES DO ALMOO

2 HORAS APS O ALMOO

ANTES DO JANTAR

2 HORAS APS O JANTAR

AO DEITAR

3 HORAS DA MANH

123

230 ESTR ESSE 5U INS R 180 68 PESA DELO SUCO 189 CORRI DA 159 140 213 FEIJO ADA

TERA QUARTA

82

QUINTA

SEXTA SBADO DOMINGO

65

123 230 180 82 68 189 65 159 140 213

O automonitoramento INTIL quando:

No so estabelecidos com o paciente objetivos e metas claras No utilizado para ajustes teraputicos No contribui para alteraes no hbito alimentar No estimula nem orienta a atividade fsica No contribui para a mudana de estilo de vida No tem impacto no controle glicmico

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4 - Para quem?

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO DE 2007 Os insumos devem ser disponibilizados: aos usurios do SUS, cadastrados no carto SUS e/ou no Programa de Hipertenso e Diabetes (Hiperdia) portadores de diabetes mellitus insulinodependentes: - diabetes mellitus tipo 1 (DM1) - diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que usam insulina - diabetes gestacional (DG)

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO DE 2007 Automonitoramento da glicemia capilar em diabticos tipo 2 em terapia com hipoglicemiantes orais No h evidncias cientficas suficientes de que o automonitoramento rotineiro seja custo efetivo. Nesses casos, a glicemia capilar pode ser realizada na prpria unidade de sade.

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007 Os usurios portadores de diabetes mellitus insulinodependentes devem: ter vnculo com a unidade de sade do SUS (acompanhamento clnico e seguimento teraputico, com registro em pronturio) estar inscritos nos Programas de Educao para Diabticos, promovidos pelas unidades de sade do SUS

Importncia da Educao para o Autocuidado em Diabetes 1. Proporcionar o conhecimento atualizado da enfermidade 2. Capacitar na aquisio de habilidades para o manejo dos materiais de autocuidado 3. Diminuir as limitaes que o prprio tratamento pressupe 4. Motivar para uma mudana de atitude diante da doena a participao ativa 5. Conferir o sentimento de independncia liberdade com responsabilidade

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5 - Como?

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO DE 2007 O automonitoramento da glicemia capilar NO DEVE SER UMA INTERVENO ISOLADA - sua necessidade e finalidade devem ser avaliadas pela equipe de sade - deve estar integrado ao processo teraputico e, sobretudo, ao desenvolvimento da autonomia do portador para o autocuidado por intermdio da Educao em Sade

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO DE 2007 So fundamentais: A participao do paciente e seu envolvimento constante e harmonioso com a equipe de sade As abordagens para avaliar o controle glicmico: medida da Hemoglobina Glicada (A1c) e automonitoramento da glicemia capilar (AMGC)

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO DE 2007 O automonitoramento da glicemia capilar: deve ser acordado com o paciente deve ser oferecido de forma continuada e reavaliado dependendo dos diversos estgios da evoluo da doena o paciente deve ser capacitado a interpretar os resultados do AMGC e fazer as mudanas apropriadas nas dosagens da insulina

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO de 2007 No automonitoramento da glicemia capilar: a equipe deve observar o registro das glicemias capilares realizado pelo paciente: - resultados - freqncia - constncia os pacientes devem receber suporte continuado: - instruo inicial - reinstruo peridica

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO DE 2007 Reavaliao do automonitoramento da glicemia capilar: Pelo menos anualmente ou quando houver discordncia entre o controle glicmico e/ou quadro clnico e as leituras obtidas: comparar o resultado do teste com o glicosmetro com a glicemia em jejum de laboratrio, medidos simultaneamente.

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6 - Quanto?

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO DE 2007 A freqncia do automonitoramento da glicemia capilar deve ser determinada individualmente, dependendo de: - situao clnica - plano teraputico - esquema de utilizao da insulina - grau de informao e compromisso do paciente para o autocuidado - capacidade do paciente de modificar sua medicao a partir das informaes obtidas

Ministrio da Sade - PORTARIA N 2.583, de 10 DE OUTUBRO de 2007 diabetes tipo 1 e os que usam mltiplas injees dirias de insulina: 3 a 4 vezes ao dia permitindo ajustes individualizados da insulina antes (pr-prandial) e 2 horas aps as refeies (ps-prandial) e ao deitar o teste noite importante para a preveno de hipoglicemias noturnas

Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes melito tipo 2 na Ateno Bsica rea Tcnica de Sade do Adulto SMS - PMSP 8 PONTOS DE AUTOMONITORAMENTO Em jejum Duas horas depois do caf da manh Antes do almoo Duas horas depois do almoo Antes do jantar Duas horas depois jantar Ao deitar s trs horas da manh

Testes extras podem ser necessrios em: perodos de estresse doena associada sintomas de hipo ou hiperglicemia percepo diminuda de hipoglicemias mudanas na medicao mudanas no plano alimentar mudanas na atividade fsica

Posicionamento Oficial SBD 2006

FREQNCIA deve ser adaptada s necessidades de cada pessoa: Grau de estabilidade glicmica Condio clnica Alterao de tratamento Mnimo sugerido: DM1: 3 testes ou mais por dia DM2 insulinizado: 3 testes por dia DM2 no insulinizado: 1 ou 2 testes por semana

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7 - Barreiras

Pontos importantes que devem ser levados em conta para VENCER AS BARREIRAS para o automonitoramento: CUSTO: USO RACIONAL x DESPERDCIO PROGRAMAS DE EDUCAO EM DIABETES DEFINIO DE OBJETIVOS E METAS ASPECTOS PSICOLGICOS E SOCIAIS DESCONFORTO FSICO TEMPO GASTO NO PROCEDIMENTO COMPLEXIDADE TCNICA

Finalizando, nunca demais lembrar: O tratamento do diabetes no se reduz ao bom controle glicmico!

Rastrear as complicaes do diabetes: - Hipertenso arterial - Dislipidemia - Nefropatia - Retinopatia - Doena arterial coronariana - Cuidados com os ps Recomendar mudanas no estilo de vida: - Alimentao saudvel - Atividade fsica - Reduzir do estresse - Evitar excesso de lcool - No fumar

O paciente diabtico no um problema. Ele parte da soluo!

O paciente diabtico no um problema. Ele parte da soluo!

Obrigada Anete Hannud Abdo

aneteabdo@prefeitura.sp.gov.br