PARTE

TEORIA E CONCEITOS

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE: CONCEITOS, CONTROVRSIAS E DEFINIES

os ltimos anos, o interesse pelo transtorno da personalidade borderline (TPB) teve uma exploso. Esse interesse est relacionado a pelo menos dois fatores. Primeiramente, os indivduos que preenchem os critrios para o TPB tm inundado os centros de sade mental e consultrios particulares. Estima-se que 11% de todos os pacientes psiquitricos ambulatoriais e 19% dos pacientes psiquitricos internados preencham critrios para o TPB. Entre pacientes1 com alguma forma de transtorno da personalidade, 33% dos pacientes ambulatoriais e 63% dos internados parecem preencher critrios para o TPB (ver Widiger e Frances, 1989, para uma reviso). Em segundo lugar, as modalidades de tratamento existentes parecem ser totalmente inadequadas. Estudos de seguimento sugerem que a disfuno inicial desses pacientes pode ser extrema; que a melhora clnica significativa lenta, demorando muitos anos; e que a melhora marginal por muitos anos depois da avaliao inicial (Carpenter, Gunderson e Strauss, 1977; Pope, Jonas, Hudson, Cohen e Gunderson, 1983; McGlashan, 1986a, 1986b, 1987).

Os pacientes borderline so to numerosos que a maioria dos profissionais tratar pelo menos um em sua prtica. Eles apresentam problemas graves e sofrimento intenso, sendo difceis de tratar. No admira que muitos terapeutas que trabalham com sade mental se sintam sobrecarregados e inadequados, e estejam procura de tratamentos que prometam alvio. De maneira interessante, o padro comportamental mais associado ao diagnstico de TPB um padro de atos autodestrutivos intencionais e tentativas de suicdio tem sido relativamente ignorado como alvo no tratamento. Gunderson (1984) sugere que esse comportamento pode ser o que mais se aproxima da especialidade comportamental do paciente borderline. Dados empricos o corroboram: de 70 a 75% dos pacientes borderline tm um histrico de pelo menos um ato de automutilao (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt e Gilmore, 1983; Cowdry, Pickar e Davis, 1985). Esses atos podem variar em intensidade, desde aqueles que no necessitam de tratamento mdico (p.ex., arranhes leves, batidas com a cabea e queimaduras com

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cigarro) queles que exigem atendimento em uma unidade de tratamento intensivo (p.ex., overdoses, cortes e asfixia). Alm disso, o comportamento suicida dos pacientes bordelines nem sempre fatal. As estimativas das taxas de suicdio entre pacientes borderline variam, mas tendem a ser em torno de 9% (Stone, 1989; Paris, Brown e Nowlis, 1987; Kroll, Carey e Sines, 1985). Em uma srie de pacientes internados com TPB acompanhados de 10 a 23 anos aps a alta (Stone, 1989), pacientes que preenchiam todos os oito critrios do DSM-III para TPB na primeira admisso tinham uma taxa de suicdio de 36%, comparada com uma taxa de 7% para indivduos que satisfaziam entre cinco e sete critrios. No mesmo estudo, indivduos com TPB e histrico de parassuicdio tiveram taxas de suicdio duas vezes maiores que as taxas de indivduos sem parassuicdio anterior. Embora existam trabalhos substanciais sobre o comportamento suicida e autoagressivo e sobre o TPB, praticamente no existe comunicao entre as duas reas de estudo. Indivduos que se mutilam intencionalmente ou que tentam se matar e a populao com TPB tm certas caractersticas em comum, que descreverei mais adiante neste captulo. Entretanto, uma sobreposio particularmente digna de nota: a maioria dos indivduos que apresentam comportamento autoagressivo no fatal e a maioria dos indivduos que satisfazem os critrios para o TPB so mulheres. Widiger e Frances (1989) revisaram 38 estudos que analisam o gnero de pacientes que satisfazem critrios para TPB; as mulheres compreendem 74% dessa populao. De maneira semelhante, as automutilaes intencionais, incluindo tentativas de suicdio, so mais frequentes entre mulheres do que homens (Bancroft e Marsack, 1977; Bogard, 1970; Greer, Gunn e Koller, 1966; Hankhoff, 1979; Paerregaard, 1975; Shneidman, Faberow e Litman, 1970). Outro paralelo demogrfico que aparece a relao da

idade com o TPB e com comportamentos autoagressivos no fatais. Aproximadamente 75% dos casos de comportamento de autoagresso envolvem pessoas entre as idades de 18 e 45 anos (Greer e Lee, 1967; Paerregaard, 1975; Tuckman e Youngman, 1968). Os pacientes borderline tendem tambm a ser mais jovens (Akhtar, Byrne e Doghramji, 1986), e as caractersticas borderline diminuem em gravidade e prevalncia at a meia-idade (Paris et al., 1987). Essas semelhanas demogrficas, juntamente com outras discutidas mais adiante, levantam a interessante possibilidade de que as pesquisas realizadas com essas duas populaes, ainda que feitas separadamente, tenham sido, na verdade, estudos de populaes essencialmente sobrepostas. Infelizmente, a maioria dos estudos sobre comportamentos suicidas no avalia diagnsticos de Eixo II. O tratamento descrito neste livro um tratamento cognitivo-comportamental integrativo, a terapia comportamental dialtica (TCD), desenvolvido e avaliado com mulheres que no preenchiam os critrios para TPB, e que tambm tinham histricos de mltiplos comportamentos suicidas no fatais. A teoria que constru pode ser vlida, e o programa de tratamento descrito neste livro e no manual que o acompanha pode ser eficaz para homens e para pacientes borderline no suicidas. Entretanto, desde o incio, importante que o leitor entenda que a base emprica que demonstra a eficcia do programa de tratamento descrito aqui se limita a mulheres com TPB com histrico de comportamento parassuicida crnico (automutilao intencional, incluindo tentativas de suicdio). (Dito isto, uso os pronomes ela e dela no decorrer do livro para me referir a um paciente tpico.) Esse grupo talvez seja a parcela mais perturbada da populao borderline e certamente constitui a maioria. O tratamento tem um formato flexvel, de modo que, medida que a paciente avana, so

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feitas mudanas na sua aplicao. Assim, no improvvel que o programa de tratamento tambm seja eficaz com indivduos com sintomatologia mais grave. Porm, atualmente, tal afirmao seria baseada em especulaes e em estudos do tratamento empricos no bem controlados.

O conceito de transtorno da personalidade borderline

Definies: quatro abordagens
O conceito formal de TPB relativamente novo no campo da psicopatologia. Ele no aparece no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM) publicado pela Associao Psiquitrica Americana at a publicao do DSM-III, em 1980. Embora a constelao especfica de traos que formam a entidade diagnstica fosse reconhecida muito antes, grande parte do interesse atual por essa populao resulta de seu recente status oficial. Esse status no foi alcanado sem muita controvrsia e disputa. A nomenclatura oficial e os critrios diagnsticos ocorreram atravs de concesses polticas e ateno a dados empricos. Talvez mais controversa tenha sido a deciso de usar a palavra borderline na designao oficial do transtorno. O termo em si foi popularizado h muitos anos na comunidade psicanaltica. Adolf Stern o utilizou pela primeira vez em 1938 para descrever um grupo de pacientes externos que no melhoravam com a psicanlise clssica e que no pareciam se encaixar nas categorias psiquitricas neurtica e psictica da poca. Naquela poca, a psicopatologia era conceituada como um continuum, do normal ao neurtico e ao psictico. Stern rotulou esse grupo de pacientes como portadores de um grupo borderline de neuroses. Por muitos anos depois disso, o termo foi usado de forma coloquial entre psicanalistas para descrever

pacientes que, embora tivessem problemas srios de funcionamento, no se encaixavam em outras categorias diagnsticas e eram difceis de tratar com mtodos analticos convencionais. Diferentes tericos consideravam pacientes borderline como sendo o limite entre a neurose e a psicose (Stern, 1938; Schmideberg, 1947; Knight, 1954; Kernberg, 1975), esquizofrenia e no esquizofrenia (Noble, 1951; Ekstein, 1955) e o normal e o anormal (Rado, 1956). O Quadro 1.1 traz uma amostra das primeiras definies do termo. Com o passar dos anos, o termo borderline evoluiu na comunidade psicanaltica para se referir a uma determinada estrutura de organizao da personalidade e a um nvel intermedirio de gravidade e funcionamento. O termo claramente transmite esta ltima noo. Gunderson (1984) resumiu quatro fenmenos clnicos relativamente distintos que so responsveis pelo contnuo interesse psicanaltico na populao borderline ao longo dos anos. Em primeiro lugar, certos pacientes que aparentemente funcionavam bem, especialmente em testes psicolgicos estruturados, tinham escores que demonstravam estilos de pensamento disfuncionais (pensamento primitivo em termos psicanalticos) em testes no estruturados. Em segundo, um grupo considervel de indivduos que inicialmente pareciam adequados para a psicanlise tendia a se sair muito mal no tratamento, e muitas vezes precisavam interromper a anlise e ser hospitalizados2. Em terceiro lugar, identificou-se um grupo de pacientes que, ao contrrio da maioria dos outros, tendiam a deteriorar do ponto de vista comportamental em programas de tratamento hospitalares. Finalmente, esses indivduos caracteristicamente causavam uma raiva intensa e sensao de impotncia na equipe de apoio que lidava com eles. Em conjunto, essas quatro observaes sugeriam a existncia de um grupo de indivduos que no melhoravam com as formas tradicionais de tratamento, apesar de indi-

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline Quadro 1.1 Condies borderline: primeiras definies e inter-relaes

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Stern (1938) 1. Narcisismo idealizao e desvalorizao intensa simultneas em relao ao analista, bem como a outras pessoas importantes anteriores na vida. 2. Sangramento psquico paralisia ante a crises; letargia; tendncia a desistir. 3. Excessiva hipersensibilidade reao exagerada a leves crticas ou rejeio, to grosseira que sugere paranoia, mas sem delrios claros. 4. Rigidez psquica e corporal estado de tenso e rigidez postural facilmente visvel a um observador casual. 5. Reao teraputica negativa certas interpretaes do analista, visando ajudar, so vivenciadas como desencorajadoras ou manifestaes de falta de amor e aceitao. Pode haver depresso ou crises de raiva; s vezes, gestos suicidas. 6. Sentimento constitucional de inferioridade alguns apresentam melancolia, outros, uma personalidade infantil. 7. Masoquismo frequentemente acompanhado por depresso grave. 8. Insegurana orgnica aparentemente, uma incapacidade constitucional de tolerar muito estresse, especialmente no campo interpessoal. 9. Mecanismos projetivos uma forte tendncia de externalizar, s vezes levando os pacientes prximos a uma ideao delirante. 10. Dificuldades no teste da realidade poucos recursos de empatia em relao a outras pessoas. Dificuldade na capacidade de fundir representaes de objeto parciais da outra pessoa em percepes realistas e adequadas da pessoa como um todo. Deutsch (1942) 1. Despersonalizao que no alheia ao ego ou perturbadora para o paciente. 2. Identificaes narcisistas com os outros, que no so assimiladas pelo self, mas atuadas repetidamente. 3. Apego rgido realidade. 4. Pobreza de relaes de objeto, com a tendncia de adotar as qualidades da outra pessoa como meio de manter amor. 5. Mascarar toda tendncia agressiva por passividade, com um leve ar de amabilidade, que se converte facilmente no mal. 6. Vazio interno, que o paciente procura remediar apegando-se a grupos sociais ou religiosos sucessivamente, no importando se os princpios do grupo deste ano concorda com aqueles do ano anterior ou no. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Schmideberg (1947) Incapaz de tolerar rotina e regularidade. Tende a quebrar muitas regras de conveno social. Seguidamente atrasado para compromissos e pouco confivel para pagamentos. Incapaz de reassociar durante as sesses. Pouca motivao para tratamento. No consegue desenvolver um insight significativo. Leva uma vida catica, na qual sempre h algo horrvel acontecendo. Envolve-se em pequenos atos criminosos, a menos que seja rico. No consegue estabelecer contato emocional facilmente. Rado (1956) (transtorno extrativo) 1. 2. 3. 4. Impacincia e intolerncia a frustrao. Ataques de raiva. Irresponsabilidade. Excitabilidade. 5. 6. 7. 8. Parasitismo. Hedonismo. Surtos de depresso. Faminto de afeto.
(continua)

20 Marsha M. Linehan
Quadro 1.1 Condies borderline: primeiras definies e inter-relaes
1. 2. 3. 4.

(Continuao)

Esser e Lesser (1965) (transtorno histeroide) Irresponsabilidade. Histrico ocupacional errtico. Relacionamentos caticos e insatisfatrios que nunca se aprofundam ou duram. Histria de problemas emocionais e padres de hbitos problemticos na infncia (enurese tardia, por exemplo). 5. Sexualidade catica, muitas vezes com frigidez e promiscuidade combinadas. Grinkler, Werble e Drye (1968) Caractersticas comuns a todos os borderline: 1. Raiva como principal ou nico afeto. 2. Deficincia em relaes afetivas (interpessoais). 3. Ausncia de uma identidade pessoal coerente. 4. Depresso como caracterstica da vida. Subtipo I: o border psictico Comportamento inadequado e desadaptativo. Deficincia de identidade pessoal e senso de realidade. Comportamento negativo e expresso de raiva. Depresso. Subtipo II: a sndrome borderline Envolvimento vacilante com as pessoas. Atuao da raiva. Depresso. Identidade pessoal inconsistente. Subtipo III: o e se adaptativo, sem afeto e defensivo Comportamento adaptativo e adequado. Relaes complementares. Pouco afeto; falta de espontaneidade. Defesas de distanciamento e intelectualizao. Subtipo IV: o border com neuroses Depresso anacltica. Ansiedade. Semelhana com carter neurtico e narcisista.
Obs. Adaptado de The Borderline Syndromes: Constitution, Personality, and Adaptation, de M. H. Stone, 1980, New York: McGraw-Hill. Copyright 1980 McGraw-Hill. Adaptado sob permisso.

cadores de prognstico positivo. O estado emocional dos pacientes e dos terapeutas parecia deteriorar quando esses indivduos comeavam a psicoterapia. A heterogeneidade da populao chamada de borderline levou a diversos outros sistemas conceituais para organizar as sndromes comportamentais e teorias etiolgicas associadas ao termo. Ao contrrio do continuum nico proposto no pensamento psicanaltico, os tericos de orientao biolgica conceituaram o TPB ao longo de vrios continua. No seu ponto de vista, o transtorno representa um conjunto de sn-

dromes clnicas, cada uma com sua prpria etiologia, curso e prognstico. Stone (1980, 1981) revisou essa literatura extensivamente e concluiu que o transtorno est relacionado com vrios dos principais transtornos do Eixo I em termos de caractersticas clnicas, histrico familiar, resposta ao tratamento e marcadores biolgicos. Por exemplo, ele sugere trs subtipos borderline: um relacionado com a esquizofrenia, um relacionado com o transtorno afetivo e um terceiro relacionado com transtornos cerebrais orgnicos. Cada subtipo ocorre em um espectro que varia de casos inequvocos ou

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bsicos do subtipo a formas mais leves e menos identificveis. Estes ltimos casos so aqueles aos quais se aplica o termo borderline (Stone, 1980). Nos ltimos anos, a tendncia na literatura terica e pesquisa conceber a sndrome borderline como localizada principalmente no continuum dos transtornos afetivos (Gunderson e Elliott, 1985), embora novos dados empricos lancem dvida sobre essa posio. Uma terceira abordagem para entender os fenmenos borderline foi rotulada de abordagem ecltico-descritiva por Chatham (1985). Essa abordagem, incorporada principalmente com a chegada do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1991) e o trabalho de Gunderson (1984), baseia-se na definio pelo uso de grupos de critrios borderline. As caractersticas definitrias derivavam-se amplamente por consenso, embora, atualmente, dados empricos estejam sendo usados em um certo grau para apurar as definies. Por exemplo, os critrios de Gunderson (Gunderson e Kolb, 1978; Gunderson, Kolb e Austin, 1981) foram desenvolvidos originalmente por meio de uma reviso da literatura e destilao de seis aspectos que a maioria dos tericos desQuadro 1.2 Critrios diagnsticos para TPB
1. 2. 3. 4.

creveu como caractersticos dos pacientes borderline. Recentemente, Zanarini, Gunderson, Frankenburg e Chauncey (1989) revisaram seus critrios do TPB para chegar a uma melhor discriminao emprica entre o TPB e outros diagnsticos do Eixo II. Entretanto, mesmo nessa ltima verso, os mtodos para selecionar novos critrios no esto claros, parecendo ser baseados em critrios clnicos e no de derivao emprica. Da mesma forma, os critrios para o TPB listados no DSM-III, DSM-III-R e no novo DSM-IV foram definidos sob consenso de comits formados pela Associao Psiquitrica Americana, e basearam-se nas orientaes na prtica tericas combinadas dos membros dos comits, dados sobre como os psiquiatras utilizam o termo na prtica e nos dados empricos coletados at agora. Os critrios mais recentes usados para definir o TPB, o DSM-IV e os critrios da Diagnostic Interview for Borderline-Revised (DIB-R), so listados no Quadro 1.2. Uma quarta abordagem para entender o fenmeno borderline, baseada na teoria da aprendizagem biossocial, foi proposta por Millon (1981, 1987a). Millon um dos mais articulados oposi-

5. 6.

7. 8. 9.

DSM-IVa Esforos frenticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginrio. Nota: no incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critrio 5. Um padro de relacionamentos interpessoais instveis e intensos, caracterizado pela alternncia entre extremos de idealizao e desvalorizao. Perturbao da identidade: instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento de self. Impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente prejudiciais prpria pessoa (p. ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substncias, direo imprudente, comer compulsivo). Nota: no incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critrio 5. Recorrncia de comportamento, gestos ou ameaas suicidas ou de comportamento automutilante. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p.ex., episdios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias). Sentimentos crnicos de vazio. Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (p.ex., demonstraes frequentes de irritao, raiva constante, lutas corporais recorrentes). Ideao paranoide transitria e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos.
(continua)

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Quadro 1.2 Critrios diagnsticos para TPB (Continuao)

Entrevista diagnstica para borderline revisada (DIB-R)b Seo Afeto 1. Depresso maior/crnica 2. Desamparo/ desesperana/impotncia/culpa crnicas 3. Raiva crnica/atos de raiva crnicos 4. Ansiedade crnica 5. Solido/tdio/vazio crnicos Seo Cognio 6. Pensamento estranho/experincias perceptivas inusitadas 7. Experincias paranoides no delirantes 8. Experincias quase-psicticas Seo Padres de Atos Impulsivos 9. Abuso/dependncia de substncias 10. Desvios sexuais 11. Automutilao 12. Esforos suicidas manipulativos 13. Outros padres impulsivos Seo Relacionamentos Interpessoais 14. Intolerncia solido 15. Preocupaes com abandono/afundamento/aniquilao 16. Contradependncia/conflitos srios com relao ajuda ou cuidado 17. Relacionamentos tempestuosos 18. Dependncia/masoquismo 19. Desvalorizao/manipulao/sadismo 20. Exigncias/direitos 21. Regresses no tratamento 22. Problemas de contratransferncia/relaes especiais de tratamento
De DSM-IV Options Book: Work in Progress 9/1/91 pela Task Force on DSM-IV, American Psychiatric Association, 1991, Washignton, DC, Copyright 1001 American Psychiatric Association. Reimpresso sob permisso. b De The Revised Interview for Borderline: Discriminating BPD from Other Axis II Disorders, M. C. Zanarini, J. G. Gunderson, F. R. Frankenburg e D. L. Chauncey, 1989, Journal of Personality Disorders, 3(1), 10-18. Copyright 1989 Guilford Publications, Inc. Reimpresso sob permisso.
a

tores do uso do termo borderline para descrever esse transtorno da personalidade. Em vez dele, Millon sugere o termo personalidade cicloide para enfatizar a instabilidade comportamental e afetiva que considera central ao transtorno. Na perspectiva de Millon, o padro da personalidade borderline resulta de uma deteriorao de padres de personalidade anteriores menos severos. Millon assinala as histrias divergentes encontrados em indivduos borderline, e sugere que se pode chegar ao TPB por uma variedade de caminhos. A teoria que apresento neste livro baseia-se em uma teoria biossocial e, em

muitos aspectos, semelhante de Millon. Ambos enfatizamos a interao recproca de influncias biolgicas e sociais na etiologia do transtorno. Ao contrrio de Millon, no desenvolvi uma definio independente do TPB. Porm, organizei diversos padres comportamentais associados a um subconjunto de indivduos borderline aqueles com histrico de mltiplas tentativas de se machucar, mutilar e de tentativas de sucidio. Esses padres so discutidos em detalhe no Captulo 3. Para fins ilustrativos, so apresentados no Quadro 1.3. De um modo geral, nem os tericos comportamentais e nem os tericos cog-

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline Quadro 1.3 Padres comportamentais no TBP

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1. Vulnerabilidade emocional: padro de dificuldades globais em regular emoes negativas, incluindo uma alta sensibilidade a estmulos emocionais negativos, elevada intensidade emocional e retorno lento ao nvel emocional basal, bem como a percepo e experincia de vulnerabilidade emocional. Pode incluir a tendncia de culpar o ambiente social por expectativas e demandas irrealistas. 2. Autoinvalidao: tendncia de invalidar ou no reconhecer as prprias respostas emocionais, pensamentos, crenas e comportamentos. Expectativas e padres elevados e irreais para o self. Pode incluir vergonha intensa, dio se si mesmo e culpa. 3. Crises inexorveis: Padres de situaes ambientais negativas, estressantes e frequentes, perturbaes e obstculos alguns causados pelo estilo de vida disfuncional do indivduo, outros por um meio social inadequado, e muitos pelo destino ou acaso. 4. Luto inibido: tendncia de inibir ou controlar excessivamente as respostas emocionais, especialmente aquelas associadas ao luto ou a perdas, incluindo tristeza, raiva, culpa, vergonha, ansiedade e pnico. 5. Passividade ativa: tendncia de apresentar um estilo passivo de resoluo de problemas interpessoais, envolvendo no se dedicar ativamente para resolver os problemas da sua prpria vida, muitas vezes juntamente com tentativas ativas de solicitar que outras pessoas resolvam o seu problema; desamparo aprendido, desesperana. 6. Competncia aparente: tendncia a parecer enganosamente mais competente do que realmente ; geralmente ocorre porque as competncias no se generalizam entre os humores, situaes e tempo, e porque o indivduo no apresenta sinais no verbais adequados da perturbao emocional.

nitivos propuseram categorias definitivas ou diagnsticas de comportamentos disfuncionais comparveis s descritas aqui. Isso resultado principalmente das preocupaes dos comportamentalistas com as teorias inferenciais da personalidade e da sua organizao, bem como sua preferncia por entender e tratar fenmenos comportamentais, cognitivos e afetivos associados a diversos transtornos, no lugar dos transtornos em si. Todavia, os teri-

cos cognitivos desenvolveram formulaes etiolgicas de padres comportamentais borderline. Esses tericos consideram que o TPB resulta de esquemas cognitivos disfuncionais desenvolvidos anteriormente na vida. As teorias puramente cognitivas, em muitos aspectos, so semelhantes s teorias psicanalticas de orientao mais cognitiva. As diversas orientaes para a fenomenologia borderline descritas aqui so resumidas no Quadro 1.4.

Quadro 1.4 Principais orientaes para o TPB

Dimenses 1. Principais tericos Psicanaltica Adler, Kernberg, Masterson, Meissner, Rinsley Biolgica Akiskal, Adrulonis, Cowdry, Gardner, Hoch, Kasanin, D. Klein, Kety, Polatin, Soloff, Stone, Wender Leve variao de um dos transtornos maiores Ecltica Biossocial Cognitiva

Frances, Linehan, Millon, Beck, Pretzer, Grinker, Turner Young Gunderson, DSM-III, DSMIII-R, DSM-IV de Spitzer Um transtorno Um transtorno Um transtorno da personalida- da personalida- da personalidade especfico de especfico de especfico
(continua)

2. O que significa borderline

Conflito no nvel psicoestrutural ou psicodinmico

24 Marsha M. Linehan
Quadro 1.4 Principais orientaes para o TPB
Dimenses 3. Dados nos quais o diagnstico se baseia Psicanaltica Sintomas, estruturas intrapsquicas inferidas, transferncia Biolgica Sintomas clnicos, histrico familiar-gentica, resposta a tratamento, marcadores biolgicos Naturezab Heterognea: amostra total Homognea: cada subtipo

(Continuao)
Ecltica Combinao de sintomas e observaes comportamentais, testes psicodinmicos e psicolgicos (WAIS, Rorschach) No especificado Heterognea Biossocial Observao comportamental, entrevistas estruturadas, dados de testes de base comportamental Criao, natureza Heterognea Cognitiva Observao comportamental, entrevistas estruturadas, dados de testes de base comportamental Criao No especificada

4. Etiologia do Criao naturetranstorno za, destinoa 5. Composio da populao borderline Homognea: estrutura intrapsquica Heterognea: sintomas descritivos

6. Importncia No importante, Importante de subtipos exceto Meissner de diagnsticos 7. Base para fazer subtipos 8. Tratamento recomendado Etiologia

Um pouco importante

Importante

No especificada

Grinker e Gunderson: clnica; DSM: clnica e etiolgica No especificada

Padres comportamentais

No especificada

Psicanlise modificada, psicoterapia confrontativa

Quimioterapia

Terapia comportamental/ cognitivo-comportamental modificada

Terapia cognitiva modificada

Obs. Adaptado de Treatment of the Borderline Personality, P. M. Chatham, 1985, New York: Jason Aronson. Copyright 1985 Jason Aronson, Inc. Adaptado sob permisso. a Os componentes cognitivos podem desempenhar um papel, assim como o destino; a maioria dos tericos, exceto Kernberg, considera o ambiente uma das principais causas. b Stone (1981) acredita que 10-15% de todos os casos de TPB em adultos so de origem puramente psicognica.

Critrios diagnsticos: Uma reorganizao

Os critrios para o TPB, conforme so definidos atualmente, refletem um padro de instabilidade e desregulao comportamentais, emocionais e cognitivas. Essas dificuldades podem ser sintetizadas nas cinco categorias listadas no Quadro 1.5. Reorganizei os critrios habituais um pouco, mas uma comparao das cinco categorias que

discuto com os critrios do DSM-IV e da DIB-R no Quadro 1.2 mostra que reorganizei os critrios, mas no os redefini. Em primeiro lugar, os indivduos borderline geralmente sofrem desregulao emocional. As respostas emocionais so bastante reativas, e o indivduo geralmente tem dificuldade com episdios de depresso, ansiedade e irritabilidade, bem como problemas com a raiva e sua expresso. Em segundo lugar, os indivduos borderline muitas vezes apresentam desregulao in-

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline Tabela 1.5 Comparao entre o TPB e caractersticas parassuicidas
TPB Desregulao emocional 1. Instabilidade emocional 2. Problemas com a raiva 1. Afeto aversivo crnico 2. Raiva, hostilidade, irritabilidade Desregulao interpessoal 3. Relacionamentos estveis 4. Esforos para evitar perdas 3. Relacionamentos conflituosos 4. Apoio social fraco 5. Problemas interpessoais crticos 6. Soluo passiva de problemas interpessoais Desregulao comportamental 5. Ameaas de suicdio, parassuicdio 6. Comportamentos autoagressivos e impulsivos, incluindo abuso de lcool e drogas 7. Ameaas de suicdio, parassuicdio 8. Abuso de lcool e drogas, promiscuidade Parassuicdio

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Desregulao cognitiva 7. Distrbios cognitivos 9. Rigidez cognitiva, pensamento dicotmico Disfuno do self 8. Autoimagem e self instvel 9. Vazio crnico 10. Baixa autoestima

terpessoal. Seus relacionamentos podem ser caticos, intensos e marcados por dificuldades. Apesar desses problemas, os indivduos borderline consideram extremamente difcil abrir mo dos relacionamentos. Ao contrrio, podem apresentar esforos intensos e frenticos para impedir que indivduos significativos os abandonem. Em minha experincia, os indivduos borderline, mais que a maioria das pessoas, parecem estar bem quando em relacionamentos estveis e positivos, e ficam mal quando no esto em um relacionamento desse tipo. Em terceiro lugar, os indivduos borderline tm padres de desregulao comportamental, evidenciados por comportamentos impulsivos extremos e problemticos, bem como comportamentos suicidas. Tentativas de se ferir, mutilar ou matar so comuns nessa populao. Em quarto, os indivduos borderline s vezes esto cognitivamente desregulados. Formas breves e no psicticas de desregulao do pensamento, incluindo despersonalizao, disso-

ciao e delrios, s vezes so causadas por situaes estressantes, e geralmente passam quando o estresse diminui. Por fim, a desregulao do senso de self comum. No infrequente um indivduo borderline dizer que no tem nenhum senso de self, se sente vazio, e no sabe quem . De fato, pode-se considerar que o TPB seja um transtorno global da regulao e da experincia do self uma noo tambm proposta por Grotstein (1987). Essa reorganizao corroborada por dados interessantes coletados por Stephen Hurt, John Clarkin e seus colegas (Hurt et al., 1990; Clarkin, Hurt e Hull, 1991; ver Hurt, Clarkin, Munroe-Blum e Marziali, 1992, para uma reviso). Usando anlise de cluster hierrquica dos oito critrios do DSM-III, os autores encontraram trs grupos de critrios: um grupo de Identidade (sentimentos crnicos de vazio ou tdio, perturbao da identidade, intolerncia a ficar s); um grupo Afetivo (afeto instvel, relaes interpessoais instveis, raiva intensa e

26 Marsha M. Linehan

inadequada); e um grupo de Impulso (atos autoagressivos e impulsividade). A desregulao cognitiva no aparece nos resultados, pois a anlise de cluster baseou-se nos critrios do DSM-III, que no incluem a instabilidade cognitiva como critrio para o TPB. Existem diversos instrumentos diagnsticos para o TPB. A ferramenta de pesquisa usada com mais frequncia a DIB original, que foi desenvolvida por Gunderson e colaboradores (1981) e revisada por Zanarini e colaboradores (1989), conforme mencionado antes. Os critrios mais usados para o diagnstico clnico so aqueles listados nas vrias verses do Manual Diagnstico e Estatstico, mais recentemente o DSM-IV. Conforme mostra o Quadro 1.2, existe uma sobreposio substancial entre a DIB-R e o DSM-IV. Isso no de surpreender, pois Gunderson desenvolveu a DIB original e foi chefe do grupo de trabalho do Eixo II para o DSMIV. Tambm existem diversos instrumentos de autoavaliao que so adequados para triar pacientes (Millon, 1987b; ver Reich, 1992, para uma reviso).

O conceito de comportamentos parassuicidas

Uma grande controvrsia rodeia o rtulo da automutilao que no chega a ser fatal. As discordncias geralmente giram em torno do grau e do tipo de inteno exigidos (Linehan, 1986; Linehan e Shearin, 1988). Em 1977, Kreitman introduziu o termo parassuicdio como rtulo para (1) comportamento automutilante intencional e no fatal que resulta em leso tissular, doena ou risco de morte; ou (2) qualquer ingesto de drogas ou outras substncias no prescritas ou alm da prescrio, com a clara inteno de causar dano corporal ou a morte. O parassuicdio, conforme definido por Kreitman, inclui tentativas de suicdio reais e ferimentos contra si mesmo (incluindo automutilao e queimaduras) com pouca ou

3 sem inteno de causar morte . Ele no envolve tomar drogas no prescritas para se dopar, para ter uma noite normal de sono, ou para se automedicar. Tambm diferenciado de: suicdio, quando ocorre a morte intencional autoinfligida; ameaas de suicdio, quando o indivduo diz que vai se matar ou se machucar, mas no age segundo a afirmao; comportamentos quase suicidas, quando o indivduo se coloca em risco, mas no completa o ato (p.ex., pendurar-se de uma ponte ou colocar plulas na boca, mas no engolir); e ideao suicida. O parassuicdio envolve comportamentos que costumam ser rotulados como gestos suicidas e tentativas de suicdio manipulativas. O termo parassuicdio preferido sobre outros termos, por duas razes. Primeiramente, ele no confunde uma hiptese motivacional com uma afirmao descritiva. Termos como gesto, manipulativo e tentativa de suicdio pressupem que o parassuicdio seja motivado por uma tentativa de comunicar, de influenciar as pessoas de forma oculta ou de tentar cometer suicdio, respectivamente. Entretanto, existem outras possveis motivaes para o parassuicdio, como a regulao do humor (p.ex., reduo da ansiedade). Em cada caso, faz-se necessria uma avaliao cuidadosa uma necessidade obscurecida pelo uso de descries que pressupem que essa avaliao j foi feita. Em segundo lugar, o parassuicdio um termo menos pejorativo. difcil gostar de uma pessoa que foi rotulada de manipuladora. As dificuldades em tratar esses indivduos tornam particularmente fcil culpar as vtimas e, consequentemente, no gostar delas. Ainda assim, existe uma correlao entre gostar dos pacientes e ajud-los (Woollcott, 1985). Essa uma questo particularmente importante, que discutirei em seguida. As pesquisas sobre parassuicdio geralmente empregam um modelo em que indivduos com histrico de comportamentos

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parassuicidas so comparados com outros indivduos sem tal histrico. Os grupos de comparao podem ser outros grupos suicidas, como indivduos que se mataram ou com ideao; outros pacientes psiquitricos no suicidas; ou indivduos no psiquitricos de controle. Embora, s vezes, os diagnsticos do Eixo I sejam mantidos, essa estratgia no a norma. De fato, um dos objetivos da pesquisa determinar quais categorias diagnsticas esto associadas com mais frequncia ao comportamento. Apenas com dados muito recentes, e raramente, os diagnsticos do Eixo II so mantidos ou mesmo relatados. Entretanto, ao revisar a literatura do parassuicdio, no h como no notar as semelhanas entre as caractersticas atribudas aos indivduos parassuicidas e as atribudas a indivduos borderline. O quadro emocional dos indivduos parassuicidas de desregulao emocional aversiva e crnica. Eles parecem mais raivosos, hostis e irritveis (Crook, Raskin e Davis, 1975; Nelson, Nielsen e Checketts, 1977; Richman e Charles, 1976; Weissman, Fox e Klerman, 1973) do que indivduos psiquitricos no suicidas ou no psiquitricos, e mais deprimidos do que aqueles que morrem por suicdio (Maris, 1981) e outros grupos psiquitricos e no psiquitricos (Weissman, 1974). A desregulao interpessoal evidenciada por relacionamentos caracterizados por hostilidade, exigncias e conflitos (Weissman, 1974; Miller, Chiles e Barnes, 1982; Greer et al., 1966; Adam, Bouckoms e Scarr, 1980; Taylor e Stansfeld, 1984). Em relao aos outros, os indivduos parassuicidas tm sistemas de apoio social fracos (Weissman, 1974; Slater e Depue, 1981). Quando interrogados, relatam que as situaes interpessoais so seus principais problemas na vida (Linehan, Camper, Chiles, Strosahl e Shearin, 1987; Maris, 1981). Os padres de desregulao comportamental, como o abuso de substncias, promiscuidade sexual e atos parassuicidas anteriores so

frequentes (ver Linehan, 1981, para uma reviso; ver tambm Maris, 1981). Geralmente, pouco provvel que esses indivduos tenham as habilidades cognitivas necessrias para lidar efetivamente com seus estresses emocionais, interpessoais e comportamentais. As dificuldades cognitivas consistem de rigidez cognitiva (Levenson, 1972; Neuringer, 1964; Parioskas, Clum e Luscomb, 1979; Vinoda, 1966), pensamento dicotmico (Neuringer, 1961) e pouca capacidade de resolver problemas abstratos e interpessoais (Goodstein, 1982; Levenson e Neuringer, 1971; Schotte e Clum, 1982). Dificuldades na soluo de problemas podem estar relacionados com dficits em capacidades da memria episdica (em comparao com a memria geral) (Williams, 1991), que caracterizam os pacientes parassuicidas, quando comparados com outros pacientes psiquitricos. Meus colegas e eu observamos que os indivduos parassuicidas apresentam um estilo mais passivo (ou dependente) de soluo de problemas interpessoais (Linehan et al., 1987). Por suas dificuldades emocionais e interpessoais, muitos desses indivduos dizem que seu comportamento visa proporcionar uma fuga daquilo que, para eles, parece uma vida intolervel e insolvel. Uma comparao entre caractersticas de indivduos borderline e parassuicidas apresentada no Quadro 1.5.

A sobreposio entre o transtorno da personalidade borderline e o comportamento parassuicida

Conforme mencionei antes, grande parte das minhas pesquisas sobre o tratamento e do meu trabalho clnico tem sido com indivduos cronicamente parassuicidas que tambm satisfazem os critrios para TPB. No meu ponto de vista, esses indivduos

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preenchem critrios para TPB de um modo singular. Eles parecem mais deprimidos do que seria de esperar segundo os critrios do DSM-IV, e tambm apresentam supercontrole e inibio da raiva, que no so discutidos nem no DSM-IV e nem na DIB-R. No considero esses pacientes nos termos pejorativos sugeridos pelo DSM-IV e pela DIB-R. Minha experincia e raciocnio clnicos sobre cada uma dessas questes so os seguintes.

Desregulao emocional: depresso

A instabilidade afetiva no DSM-IV refere-se acentuada reatividade do humor, que causa episdios de depresso, irritabilidade ou ansiedade, durando geralmente algumas horas e apenas raramente mais que alguns dias. A implicao aqui que o humor basal no particularmente negativo ou deprimido. Em minha experincia com indivduos borderline parassuicidas, porm, seu estado afetivo basal costuma ser extremamente negativo, pelo menos em relao depresso. Por exemplo, em uma amostra de 41 mulheres em minha clnica que satisfaziam os critrios para TPB e comportamento parassuicida recente, 71% preenchiam critrios para transtorno afetivo maior e 24% preenchiam os critrios para distimia. Em nosso estudo mais recente sobre o tratamento (Linehan, Armstrong, Suarez, Allman e Heard, 1991), meus colegas e eu ficamos impressionados com a aparente estabilidade nas autoavaliaes de depresso e desesperana em um perodo de um ano. Desse modo, a DIB-R, com sua nfase na depresso, desesperana, inutilidade, culpa e desamparo crnicos, parece caracterizar os indivduos borderline parassuicidas melhor que o DSM-IV.

raiva e o funcionamento borderline. Atos intensos e frequentes de raiva fazem parte de ambos grupos de critrios. Nossa clnica de pacientes borderline parassuicidas certamente tem diversos indivduos que satisfazem esse requisito. Todavia, ela tambm tem vrios outros indivduos que se caracterizam por um supercontrole dos sentimentos de raiva. Esses indivduos raramente ou nunca demonstram raiva. De fato, apresentam um padro de comportamentos passivos e submissos, quando o apropriado seria sentir raiva, ou pelo menos apresentar um comportamento assertivo. Ambos os grupos tm dificuldade com a expresso da raiva, mas um grupo a expressa demais, e outro expressa menos do que deveria. No segundo caso, a pouca expresso s vezes est relacionada com um histrico de expresses exageradas de raiva no passado. Em quase todos os casos, os indivduos borderline subexpressivos tm um forte medo e ansiedade em relao expresso desse sentimento. s vezes, eles temem que possam perder o controle se expressarem a mais leve raiva e, em outras ocasies, temem que os alvos da mnima expresso de raiva retaliem.

Manipulao e outros descritores pejorativos

Tanto o DSM-R quando a DIB-R enfatizam o chamado comportamento manipulativo como parte da sndrome borderline. Infelizmente, em nenhum grupo de critrios, fica particularmente claro como se definiria esse comportamento de um modo operacional. O verbo manipular definido como influenciar ou administrar de maneira sagaz ou errada, no American Heritage Dictionary (Morris, 1979, p. 794), e como administrar ou controlar de maneira ardilosa ou com um uso sagaz de influncia, muitas vezes de modo injusto ou fraudulento, pelo Websters New World Dictionary (Guralnik, 1980, p. 863). Am-

Desregulao emocional: raiva

Tanto o DSM-IV quando a DIB-R enfatizam problemas com o descontrole da

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bas as definies sugerem que o indivduo manipulador pretende influenciar outra pessoa por meios indiretos, insidiosos ou tortuosos. Ser esse o comportamento tpico dos indivduos borderline? Na minha prpria experincia, no tem sido. De fato, quando esto tentando influenciar algum, os indivduos borderline costumam ser diretos, impetuosos e, por outro lado, pouco hbeis. Certamente verdade que influenciam as pessoas. Com frequncia, o comportamento mais influente o parassuicdio ou a ameaa de suicdio iminente. Em outras ocasies, os comportamentos que mais influenciam so comunicaes de dor e agonia intensa, ou crises que os indivduos no conseguem resolver por conta prpria. Esses comportamentos e comunicaes, claro, no so evidncia de manipulao em si. Seno, teramos que dizer que as pessoas em situaes de dor ou crises esto nos manipulando se respondemos s suas comunicaes de estresse. A questo central se os indivduos borderline usam esses comportamentos ou comunicaes, propositalmente ou no, para influenciar as pessoas de um modo errado, sagaz e fraudulento. Essa interpretao raramente est de acordo com as autopercepes de indivduos borderline sobre suas intenes. Como a inteno comportamental somente pode ser medida por autoavaliao, para sustentar que existe inteno apesar da negao do indivduo, precisaramos considerar os indivduos borderline como mentirosos crnicos ou construir uma noo de inteno comportamental inconsciente. difcil responder a afirmaes de certos tericos, segundo os quais os indivduos borderline mentem com frequncia. Com uma exceo, essa no tem sido a minha experincia. A exceo tem a ver com o uso de drogas ilcitas ou prescritas em um ambiente com elevado grau de controle das drogas, um tema que discutiremos no Captulo 15. Minha experincia de traba-

lho com pacientes borderline suicidas tem sido que a interpretao frequente do seu comportamento suicida como manipulador uma grande fonte de sentimentos de invalidao e de no ser compreendido. Do ponto de vista deles, o comportamento suicida um reflexo de ideao suicida sria e s vezes frentica e da ambivalncia quanto a continuar vivendo ou no. Embora a comunicao dos pacientes de ideias extremas ou de comportamentos extremos possa vir acompanhada do desejo de ser ajudado ou resgatado pelas pessoas com quem esto se comunicando, isso no significa necessariamente que estejam agindo desse modo para obter ajuda. Os numerosos comportamentos suicidas e ameaas de suicdio desses indivduos, suas reaes extremas a crticas e rejeio, e sua incapacidade frequente de articular quais entre inmeros fatores esto influenciando diretamente o seu comportamento s vezes fazem as pessoas se sentirem manipuladas. Todavia, inferir inteno comportamental a partir de um ou mais efeitos do comportamento nesse caso, fazer os outros se sentirem manipulados um simples erro de lgica. O fato de que um determinado comportamento influenciado pelos efeitos que tem no ambiente (comportamento operante, em termos comportamentais) fala pouco, ou nada, sobre a inteno do indivduo em relao ao comportamento. A funo no prova a inteno. Por exemplo, uma pessoa pode previsivelmente ameaar que se suicidar sempre que for criticada. Se a crtica sempre resultar em certeza, podemos saber que a relao entre a crtica e as ameaas de suicdio aumentar. Todavia, o fato de haver correlao no implica que a pessoa esteja tentando ou pretendendo mudar o comportamento do crtico com ameaas, ou mesmo que esteja ciente da correlao. Desse modo, o comportamento no manipulador segundo nenhum padro de uso do termo. Dizer ento que a

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manipulao inconsciente uma tautologia baseada em inferncias clnicas. A natureza pejorativa dessas inferncias e a baixa confiabilidade das inferncias clnicas em geral (ver Mischel, 1968, para uma reviso) torna essa prtica injustificvel na maioria dos casos. Existem vrios outros usos de terminologia pejorativa na DIB-R e no DSM-IV. Por exemplo, um critrio proposto para a autoimagem instvel no DSM-IV continha a seguinte sentena: Esses indivduos podem mudar subitamente do papel de uma pessoa suplicante e carente de auxlio para um vingador implacvel de maus tratos passados. O uso dessa terminologia sugere que essa postura disfuncional ou patolgica. Todavia, as evidncias recentes de que at 76% das mulheres que satisfazem os critrios para o TPB so, de fato, vtimas de abuso sexual durante a infncia, juntamente com as evidncias de negligncia e abuso fsico sofridos por esses indivduos (ver o Captulo 2 para revises desses dados), sugerem que essa postura isomrfica com a realidade. Ou ento examinemos o termo carente. No parece insensato que uma pessoa que sente dor intensa se apresente como suplicante e carente. De fato, essa postura talvez seja essencial para a pessoa conseguir o que precisa para melhorar a condio dolorosa. Isso especialmente verdadeiro quando os recursos so escassos de um modo geral, ou quando a pessoa que pede ajuda no tem recursos suficientes para comprar a ajuda necessria ambos casos aplicveis a indivduos borderline. Ns da comunidade da sade mental temos poucos recursos para ajud-los. A pouca ajuda que podemos dar a eles limitada por outras obrigaes e demandas sobre nosso tempo e nossas vidas como cuidadores individuais. Com frequncia, aquilo que os pacientes borderline mais desejam nosso tempo, ateno e cuidado somente est disponvel em momentos breves e

racionados da semana. Alm disso, os indivduos borderline no tm as habilidades interpessoais necessrias para encontrar, desenvolver e manter outros relacionamentos interpessoais onde poderiam obter mais do que necessitam. Chamar de carente quem precisa mais do que as pessoas podem dar de forma razovel um certo exagero. Quando pacientes queimados ou de cncer em dor extrema agem de maneira semelhante, no costumamos cham-los de suplicantes e carentes. Creio que, se os privssemos dos remdios para a dor, eles vacilariam exatamente da mesma maneira que os indivduos borderline. J se argumentou que, nas mentes dos cuidadores profissionais, esses termos no so pejorativos. De fato, isso pode ser verdade. Contudo, parece-me que esses termos pejorativos no promovem uma atitude de compaixo, entendimento e cuidado pelos pacientes borderline. Pelo contrrio, para muitos terapeutas, esses termos criam uma distncia emocional e raiva dos indivduos borderline. Em outras ocasies, esses termos refletem distncia emocional, raiva e frustrao crescentes. Um dos principais objetivos de minha teorizao desenvolver uma teoria do TPB que seja cientificamente slida e que tenha um tom acrtico e no pejorativo. A ideia aqui que essa teoria deve levar a tcnicas efetivas de tratamento, bem como a uma atitude compassiva. Essa atitude necessria, especialmente com essa populao: nossas ferramentas para ajud-las so limitadas; sua misria intensa e vocal; e o sucesso ou fracasso de nossas tentativas de ajudar pode ter resultados extremos.

Terapia para o transtorno da personalidade borderline: uma prvia

O programa de tratamento que desenvolvi a terapia comportamental dialtica, ou TCD , em sua maior parte, a aplicao

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de uma ampla variedade de estratgias de terapia cognitiva e comportamental aos problemas do TPB, incluindo comportamentos suicidas. A nfase na avaliao; coleta de dados sobre comportamentos atuais; definio operacional precisa dos alvos do tratamento; uma relao de trabalho colaborativa entre o terapeuta e o paciente, incluindo ateno a orientar o paciente para o programa de terapia e um comprometimento mtuo com os objetivos do tratamento; e a aplicao de tcnicas padronizadas da terapia cognitiva e comportamental, tudo isso sugere um programa padro de terapia cognitivo-comportamental. Os procedimentos bsicos do tratamento, como soluo de problemas, tcnicas de exposio, treinamento de habilidades, manejo das contingncias e modificao cognitiva so proeminentes na terapia cognitiva e comportamental h anos. Cada conjunto de procedimentos tem uma literatura emprica e terica enorme. A TCD tambm tem diversas caractersticas especficas que a definem. Como sugere o seu nome, sua principal caracterstica a nfase na dialtica ou seja, a conciliao de opostos em um processo constante de sntese. A dialtica mais fundamental a necessidade de aceitar as pacientes como so, no contexto de tentar ensin-los a mudar. A tenso entre as aspiraes e expectativas elevadas e baixas alternadas das pacientes quanto a suas prprias capacidades traz um desafio formidvel para os terapeutas, exigindo mudanas imediatas no uso de estratgias de aceitao versus confrontao e mudana. Essa nfase na aceitao, como equilbrio mudana, flui diretamente da integrao de uma perspectiva tirada da prtica oriental (Zen) com a prtica psicolgica ocidental. O termo dialtica tambm sugere a necessidade do pensamento dialtico por parte do terapeuta, bem como de enfocar para mudana o pensamento no dialtico, dicotmico e rgido do paciente.

Do ponto de vista estilstico, a TCD mescla uma atitude trivial, um tanto irreverente, e s vezes ultrajante para com comportamentos parassuicidas atuais e passados e outros comportamentos disfuncionais com o afeto, flexibilidade e sensibilidade do terapeuta para com a paciente, alm de uma autorrevelao estratgica. Os esforos constantes na TCD para reformular os comportamentos suicidas e outros comportamentos disfuncionais como parte do repertrio aprendido da resoluo de problemas da paciente, e para enfocar na terapia a resoluo de problemas ativa, so equilibrados com uma nfase correspondente em validar as respostas emocionais, cognitivas e comportamentais atuais da paciente tais como so. O foco da resoluo de problemas exige que o terapeuta aborde todos os comportamentos problemticos da paciente (dentro e fora das sesses) e situaes teraputicas de maneira sistemtica, incluindo fazer anlise comportamental colaborativa, formular hipteses sobre as possveis variveis que influenciam o problema, gerar mudanas possveis (solues comportamentais) e experimentar e avaliar as solues. A regulao emocional, a efetividade interpessoal, a tolerncia a perturbaes, a ateno plena nuclear (core mindfulness) e as habilidades de autocontrole so ensinadas ativamente. Em todos os mdulos de tratamento, a aplicao dessas habilidades incentivada e ensinada. O uso das contingncias que atuam dentro do ambiente teraputico exige que o terapeuta preste muita ateno influncia recproca que cada participante, terapeuta e paciente, tem sobre o outro. Embora as contingncias naturais sejam incentivadas como um meio de influenciar o comportamento da paciente, o terapeuta no est proibido de usar reforadores arbitrrios, alm de contingncias aversivas, quando o comportamento em questo letal ou quando o comportamento esperado do paciente no

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ocorre facilmente sob condies teraputicas normais. A tendncia de pacientes borderline de evitar ativamente as situaes ameaadoras um foco constante da TCD. A exposio na sesso e in vivo a estmulos que evocam medo menos sistemtica do que na terapia cognitiva pura, mas essa modificao incentivada na anlise comportamental contnua e na promoo da mudana. O foco na validao exige que o terapeuta comportamental dialtico procure o gro de sabedoria ou verdade inerente em cada uma das respostas da paciente e comunique essa sabedoria a ela. A crena no desejo essencial da paciente de crescer e progredir, bem como a crena em sua capacidade inerente de mudar, fundamenta o tratamento. A validao tambm envolve o reconhecimento frequente e solidrio do sentido de desespero emocional da paciente. No decorrer do tratamento, a nfase est em construir e manter um relacionamento colaborativo, interpessoal e positivo entre a paciente e o terapeuta. Uma caracterstica importante da relao teraputica que o principal papel do terapeuta de consultor para a paciente, e no de consultor para outros indivduos.

Diferenas entre esta abordagem e as terapias cognitivas e comportamentais padro

Diversos aspectos da TCD a diferenciam da terapia cognitiva e comportamental comum: (1) o foco na aceitao e validao do comportamento como ocorre no momento; (2) a nfase em tratar comportamentos que interfiram na terapia; (3) a nfase na relao teraputica como essencial ao tratamento; e (4) o foco nos processos dialticos. Em primeiro lugar, a TCD enfatiza a aceitao do comportamento e da realidade como so, mais do que a maioria das terapias cognitivas e comportamentais. At um nvel amplo, de fato, pode-se pen-

sar na terapia cognitivo-comportamental padro como uma tecnologia de mudana. Ela deriva muitas das suas tcnicas do campo da aprendizagem, que o estudo da mudana comportamental por meio da experincia. Em comparao, a TCD enfatiza a importncia de equilibrar a mudana com a aceitao. Embora a aceitao dos pacientes como so seja crucial para qualquer boa terapia, a TCD vai um passo alm do que a terapia cognitivo-comportamental, enfatizando a necessidade de ensinar as pacientes a aceitarem a si mesmas e o seu mundo como no momento. Desse modo, uma tecnologia de aceitao to importante quanto a tecnologia da mudana. Essa nfase da TCD em um equilbrio entre a aceitao e a mudana deve-se muito a minhas experincias de estudar meditao e espiritualidade oriental. Os princpios da TCD de observar, de ateno plena e de evitar fazer juzos derivam todos do estudo e da prtica da meditao Zen. O tratamento comportamental mais parecido com a TCD nesse sentido a psicoterapia contextual de Hayes (1987). Hayes um terapeuta comportamental radical, que tambm enfatiza a necessidade de aceitao comportamental. Vrios outros tericos tm aplicado esses princpios a reas especficas de problemas e influenciaram o desenvolvimento da TCD. Marlatt e Gordon (1985), por exemplo, ensinam a ateno plena a alcoolistas, e Jacobson (1991) recentemente comeou a ensinar aceitao sistematicamente para casais com problemas matrimoniais. A nfase da TCD em comportamentos que interferem na terapia mais parecida com a nfase psicodinmica nos comportamentos de transferncia do que com qualquer aspecto das terapias cognitivo-comportamentais. De um modo geral, os terapeutas comportamentais tm dedicado pouca ateno emprica ao tratamento dos comportamentos que interferem na terapia. A exceo aqui a grande literatura

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sobre os comportamentos de adeso ao tratamento (p.ex., Shelton e Levy, 1981). Outras abordagens ao problema geralmente so tratadas sob a rubrica da moldagem, que recebeu uma quantidade razovel de ateno no tratamento de crianas, pacientes psiquitricos internados crnicos e deficientes mentais (ver Masters, Burish, Hollon e Rimm, 1987). Isso no significa que o problema foi ignorado completamente. Chamberlain e colegas (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh e Forgatch, 1984) desenvolveram uma medida da resistncia ao tratamento, para usar com famlias em intervenes familiares comportamentais. Minha nfase na relao teraputica como algo crucial ao progresso na TCD vem principalmente do meu trabalho em intervenes com indivduos suicidas. s vezes, essa relao a nica coisa que os mantm vivos. Os terapeutas comportamentais prestam ateno na relao teraputica (ver Linehan, 1988, para uma reviso dessa literatura), mas, historicamente, no atriburam a ela a nfase que atribuo na TCD. Recentemente, Kohlenberg e Tsai (1991) desenvolveram uma terapia comportamental integrada, na qual o veculo da mudana a relao entre o terapeuta e o paciente, e seu pensamento influenciou o desenvolvimento da TCD. Os terapeutas cognitivos, embora sempre mencionem sua importncia, pouco escreveram sobre como chegar ao relacionamento colaborativo considerado necessrio terapia. Uma exceo aqui o recente livro de Safran e Segal (1990). Finalmente, o foco em processos dialticos (que discuto em detalhe no Captulo 2) separa a TCD da terapia cognitivo-comportamental padro, mas no tanto como parece primeira vista. Assim como a terapia comportamental, a dialtica enfatiza o processo sobre a estrutura. Avanos recentes no behaviorismo radical e nas teorias e abordagens contextuais terapia compor-

tamental que eles geraram (p.ex., Hayes, 1987; Kohlenberg e Tsai, 1992; Jacobson, 1992) compartilham muitas caractersticas da dialtica. As novas abordagens de terapia cognitiva segundo o processamento de informaes (p.ex., Williams, no prelo) tambm enfatizam o processo sobre a estrutura. Todavia, a TCD leva a aplicao da dialtica substancialmente mais adiante do que muitas terapias cognitivas e comportamentais comuns. A fora do tom dialtico para determinar estratgias teraputicas em um dado momento substancial. A nfase na dialtica na TCD assemelha-se mais nfase teraputica na terapia da gestalt, que tambm advm de uma teoria sistmica e holstica e concentra-se em ideias como a sntese. De maneira interessante, as abordagens mais novas de terapia cognitiva para o TPB desenvolvidas por Beck e seus colegas (Beck, Freeman e Associates, 1990; Young, 1988) incorporam explicitamente as tcnicas da gestalt. Se essas diferenas so fundamentalmente importantes, claro, uma questo emprica. Certamente, depois de tudo dito e feito, talvez os componentes cognitivo-comportamentais padro sejam os responsveis pela efetividade da TCD. Ou, medida que as terapias cognitivas e comportamentais expandirem seu mbito, talvez vejamos que as diferenas entre a TCD e aplicaes mais padronizadas no so to claras quanto sugiro.

O tratamento eficaz?: dados empricos

Atualmente, a TCD uma das poucas intervenes psicossociais para o TPB que tem dados empricos e controlados a favor da sua eficcia. Devido s imensas dificuldades em tratar essas pacientes, literatura sobre como trat-las e ao interesse amplo no tema, isso uma grande surpresa. Consegui encontrar apenas dois tratamentos que foram submetidos a um ensaio clnico controlado. Marziali e Munroe-Blum

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(1987; Munroe-Blum e Marziali, 1987, 1989; Clarkin, Marziali e Munroe-Blum, 1991) compararam uma terapia de grupo psicodinmica para o TPB (Relationship Management Psychotherapy, RMP) com o tratamento usual individual na comunidade. No encontraram diferenas nos resultados do tratamento, embora a RMP tenha tido um pouco mais xito em manter as pacientes em terapia. Recentemente, Turner (1992) concluiu um ensaio controlado randomizado de um tratamento multimodal estruturado que consistia de farmacoterapia combinada com um tratamento dinmico/cognitivo-comportamental, bastante semelhante TCD. Os resultados preliminares indicam prognsticos promissores, com redues graduais observadas em cognies e comportamentos problemticos, ansiedade e depresso. Foram realizados dois ensaios clnicos sobre o TCD. Em ambos, mulheres cronicamente parassuicidas que satisfaziam os critrios para o TPB foram divididas aleatoriamente para TCD ou uma condio controle de tratamento como usual na comunidade. Os terapeutas eram eu e outros psiclogos, psiquiatras e profissionais da sade mental treinados e supervisionados por mim em TCD. O tratamento experimental durou um ano. Foram realizadas avaliaes a cada quatro meses at o fim do tratamento. Aps o tratamento, foram realizadas duas avaliaes, em intervalos de seis meses. Estudo 1 No primeiro estudo, 24 pacientes fizeram TCD e 23 receberam o tratamento habitual. Exceto pelas taxas de abandono do tratamento, apenas aquelas pacientes da TCD que permaneceram em tratamento por quatro ou mais sesses (n = 22) foram includos nas anlises. Uma paciente do tratamento usual nunca retornou para as avaliaes. Resultados favorecendo a TCD foram observados em todas as reas abordadas.

1. Em comparao com as pacientes do tratamento usual, as pacientes colocadas em TCD foram significativamente menos provveis de se envolver em parassuicdio durante o ano do tratamento, relatavam menos episdios parassuicidas a cada ponto de avaliao e tiveram parassuicdios menos graves do ponto de vista mdico ao longo do ano. Esses resultados foram obtidos apesar do fato de que a TCD no foi melhor que o tratamento usual para melhorar as autoavaliaes de desesperana, ideao suicida ou razes para viver. Redues semelhantes na frequncia dos episdios parassuicidas foram observadas por Barley e colaboradores (no prelo) quando instituram a TCD em uma unidade de internao psiquitrica. 2. A TCD foi mais eficaz do que o tratamento usual para limitar o abandono do tratamento, o comportamento mais srio que interferiam no tratamento. Em um ano, apenas 16,4% haviam abandonado o tratamento, consideravelmente menos do que os 50 a 55% que abandonavam outros tratamentos naquela poca (ver Koenigsberg, Clarkin, Kernberg, Yeomans e Gutfreund, no prelo). 3. As pacientes em TCD apresentaram tendncia de ser admitidos com menos frequncia em unidades psiquitricas e tiveram menos dias de internao psiquitrica por paciente. Aqueles em TCD tiveram uma mdia de 8,46 dias de internao psiquitrica ao longo do ano, comparados com 38,86 para sujeitos em tratamento usual. Em muitos estudos sobre tratamentos clnicos, os sujeitos que j tentaram cometer suicdio ou foram hospitalizados por razes psiquitricas so retirados do ensaio clnico. Desse modo, estava particularmente

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interessada em olhar esses dois fatores em conjunto. Foi desenvolvido um sistema para categorizar o funcionamento psicolgico em um continuum de ruim a bom, conforme a seguir: as pacientes que no tiveram hospitalizao psiquitrica e episdios parassuicidas durante os ltimos quatro meses de seu tratamento foram rotuladas como bom. Aquelas com uma hospitalizao ou um episdio parassuicida foram rotulados como moderado, e as que tiveram uma hospitalizao e um episdio parassuicida durante os ltimos quatro meses de tratamento, bem como a nica paciente que cometeu suicdio, foram rotuladas como ruim. Usando esse sistema, treze pacientes tiveram bons resultados, seis tiveram resultados moderados e trs tiveram resultados ruins. Na condio de tratamento usual, havia seis com resultados bons e ruins e dez com resultados moderados. A diferena nos resultados foi significativa no nvel p < 0,02. 4. No trmino do tratamento, as pacientes da TCD, comparadas com sujeitos no tratamento usual, foram avaliadas como superiores em adaptao global por um entrevistador, e se avaliaram como superiores em uma medida do desempenho geral em papis sociais (trabalho, escola, lar). Esses resultados, combinados com o sucesso da TCD para reduzir os dias de internao psiquitrica, sugerem que a TCD foi pouco eficaz para melhorar os comportamentos que interferem na vida. 5. A eficcia da TCD para melhorar as habilidades comportamentais visadas foi ambgua. Com relao regulao emocional, as pacientes em TCD, mais do que aquelas no tratamento usual, tendiam a se avaliar

de forma mais positiva em relao mudana nas emoes e melhora no controle emocional geral. Elas tambm tiveram escores significativamente mais baixos em medidas de autoavaliao do trao raiva e ruminao ansiosa. Todavia, no houve diferenas entre os grupos em depresso autoavaliada, embora todos as pacientes tenham melhorado. Com relao s habilidades interpessoais, as pacientes que receberam TCD, em comparao com as do tratamento usual, se avaliaram melhor em eficcia interpessoal e soluo de problemas interpessoais, e foram superiores em medidas de autoavaliao e medidas avaliadas pelo entrevistador para a adaptao social. A TCD no foi mais eficaz, em relao condio de tratamento usual, para elevar as avaliaes das pacientes sobre sua prpria capacidade de aceitar e tolerar a si mesmos e a realidade. Todavia, a reduo maior no comportamento parassuicida, dias de internao psiquitrica e raiva entre as pacientes da TCD, apesar da ausncia de melhora diferencial na depresso, desesperana, ideao suicida ou razes para viver, sugere que a tolerncia perturbao, pelo menos conforme manifestada pelas respostas comportamentais e emocionais, no melhorou entre aqueles que fizeram TCD. A superioridade do tratamento de TCD se manteve quando as pacientes da TCD foram comparadas com as pacientes do tratamento usual que tiveram psicoterapia individual estvel durante o ano do tratamento. Isso sugere que a eficcia da TCD no apenas resultado de proporcionar uma psicoterapia individual estvel. Esses resultados so apresentados de forma mais completa em outras pu-

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blicaes (Linehan et al., 1991; Linehan e Heard, 1993; Linehan, Tutek e Heard, 1992). Localizamos 37 pacientes para entrevistas de seguimento aos 18 meses e 25 para seguimentos aos 24 meses (Linehan, Heard e Armstrong, no prelo). Muitas no estavam dispostas a preencher toda a bateria de avaliao, mas se dispuseram a fazer uma entrevista abreviada cobrindo os dados essenciais. A superioridade da TCD sobre o tratamento usual alcanada durante o ano de tratamento se manteve, de um modo geral, durante o ano aps o tratamento. A cada ponto do seguimento, aquelas que fizeram TCD se saram melhor do que as do tratamento usual em medidas de adaptao global, adaptao social e desempenho no trabalho. Em cada rea onde a TCD foi superior ao tratamento usual no ps-tratamento, houve manuteno dos ganhos da TCD durante o seguimento por pelo menos seis meses. A superioridade da TCD foi mais forte durante os seis primeiros meses do seguimento para medidas do comportamento parassuicida e da raiva, e mais forte durante os seis meses seguintes para reduzir o nmero de dias de internao psiquitrica. importante ter algumas coisas em mente ao considerar as bases de pesquisa da eficcia da TCD. Primeiramente, embora tenha havido ganhos significativos ao longo de um ano, a maioria dos quais se manteve no ano de seguimento, nossos dados no sustentam a hiptese de que um ano de tratamento seja suficiente para esses pacientes. Nossos sujeitos ainda apresentaram escores na faixa clnica em quase todas as medidas. Em segundo lugar, um nico estudo uma base muito fraca para decidir que um tratamento eficaz. Embora nossos resultados tenham sido reproduzidos por Barley e colaboradores (no prelo), so necessrias muitas outras pesquisas. Em terceiro lugar, existem poucos

ou nenhum dado para indicar que outros tratamentos no sejam eficazes. Fora as duas excees citadas, nenhum outro tratamento jamais foi avaliado em um ensaio clnico controlado. Estudo 2 No segundo estudo (Linehan, Heard e Armstrong, 1993), abordamos a seguinte questo: se uma paciente borderline estiver fazendo psicoterapia individual que no a TCD, a eficcia do tratamento ser maior se adicionarmos o treinamento de habilidades em grupo da TCD terapia? Onze pacientes foram colocadas aleatoriamente em treinamento de habilidades em grupo, e oito foram colocadas em uma condio de controle sem o treinamento. Todas as pacientes j estavam recebendo terapia individual contnua na comunidade e foram encaminhadas para o treinamento de habilidades em grupo por seus terapeutas. As pacientes foram combinadas e divididas aleatoriamente nas condies. Alm do seu status teraputico, no havia diferenas significativas entre as pacientes deste estudo e do primeiro estudo descrito. Com exceo do fato de que mantivemos as pacientes do treinamento de habilidades razoavelmente bem no decorrer do ano (73%), os resultados sugerem que o treinamento de habilidades em grupo da TCD pode ter pouco ou nada que o recomende como tratamento adicional para uma psicoterapia individual (no TCD). No ps-tratamento, no houve diferenas significativas entre os grupos em nenhuma varivel, e as mdias no sugerem que a ausncia dessas diferenas seja resultado do pequeno tamanho da amostra. Depois disso, fizemos uma comparao post hoc de todas as pacientes do Estudo 2 em psicoterapia individual estvel (n = 18) com as pacientes do Estudo 1 que estavam estveis na TCD padro (n = 21). Isso nos permitiu comparar a TCD com outra psicoterapia individual, onde o

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline

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terapeuta estava to comprometido com a paciente quanto na TCD. As pacientes do Estudo 1 que fizeram TCD padro se saram melhor em todas as reas visadas. As pacientes do tratamento usual individual estvel, independente de receberem o treinamento de habilidades em grupo da TCD, no se saram melhor (ou pior) do que as 22 pacientes do Estudo 1 que fizeram o tratamento usual. O que podemos concluir a partir dessas observaes? Em primeiro lugar, o segundo estudo corrobora os resultados do primeiro: a TCD padro (ou seja, psicoterapia e treinamento de habilidades) mais eficaz do que o tratamento usual geral. No podemos concluir, porm, que o treinamento de habilidades em grupo da TCD no seja eficaz ou importante quando oferecido dentro do formato padro da TCD. Tambm no est claro se o treinamento de habilidades da TCD seria eficaz se oferecido isoladamente, sem uma psicoterapia individual concomitante que no a TCD. Na TCD padro, o treinamento de habilidades integrado na TCD individual. A terapia individual proporciona uma quantidade enorme de instruo, feedback e reforo em relao s habilidades. Essa integrao de ambos tipos de tratamento, incluindo a ajuda individual para aplicar novas habilidades comportamentais, pode ser crtica para o sucesso da TCD padro. Alm disso, combinar uma terapia individual no TCD com o treinamento de habilidades da TCD pode criar um conflito para a paciente, afetando o resultado negativamente. Atualmente, estamos estudando essas questes.

rtulo diagnstico. O termo foi associado a tanta culpa atribuda s vtimas que alguns acreditam que deveria ser descartado completamente. Alguns autores, apontando para a relao entre os diagnsticos e o abuso sexual na infncia (ver o Captulo 2 para uma reviso dessa literatura), acreditam que esses indivduos devem receber um diagnstico que ressalte essa associao, como sndrome ps-traumtica. A ideia parece ser que, se um rtulo sugere que o comportamento problemtico resulta de abuso (no lugar de um defeito do indivduo), o preconceito ser reduzido. Embora no seja f do termo borderline, no acredito que possamos reduzir o preconceito contra esses indivduos difceis de tratar mudando rtulos. Ao invs disso, creio que a soluo deva ser o desenvolvimento de uma teoria que se baseie em princpios cientficos slidos, enfatizando a base dos comportamentos borderline desordenados em respostas normais a acontecimentos biolgicos, psicolgicos e ambientais disfuncionais. justamente tornando esses indivduos diferentes de ns mesmos em princpio que podemos rebaix-los. E talvez, s vezes, ns os rebaixemos para torn-los diferentes. Todavia, quando enxergarmos que os princpios do comportamento que influenciam o comportamento normal (incluindo o nosso) so os mesmos princpios que influenciam o comportamento borderline, conseguiremos enfatizar mais facilmente e responder de forma compassiva s dificuldades que eles nos apresentam. A posio terica descrita nos prximos dois captulos visa suprir essa necessidade.

Comentrios finais
Embora exista uma quantidade razovel de pesquisas sobre a TCD, ainda existe uma certa controvrsia quanto a utilidade e validade da entidade diagnstica. O preconceito contra indivduos classificados como borderline tem levado muitos a criticar o

Notas
1 Psicoterapeutas geralmente usam a palavra paciente ou a palavra cliente ao referir-se ao indivduo que faz psicoterapia. Neste livro, uso o termo paciente. No manual de treinamento que o acompanha, uso o termo cliente. Pode-se fazer

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um argumento razovel para os dois. O argumento para usar o termo paciente pode ser encontrado na primeira definio da palavra (como substantivo) no Original Oxford English Dictionary on Compact Disc (1987): Aquele que sofre pacientemente. Embora sejam raros atualmente, a definio se encaixa perfeitamente nos indivduos borderline que atendo em psicoterapia. Os significados mais comuns para o termo aquele que est em tratamento mdico para curar uma doena ou ferimento ou uma pessoa ou coisa submetida a uma ao, ou a que se faz algo so menos aplicveis, pois o TPB no se baseia unicamente no modelo de doena, e no considera o paciente passivo, ou algum a quem se faz coisas. 2 interessante observar que, dentro das comunidades psicanaltica e cognitivo-comportamental, a ateno ao TPB comeou durante a terceira dcada da disciplina teraputica, e pelas mesmas razes. Tcnicas de tratamento que costumam ser bastante eficazes so menos eficazes quando a paciente preenche os critrios para TPB. 3 Diekstra vem desenvolvendo um novo conjunto de definies de comportamentos suicidas no fatais para incluso na dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas (Diekstra, 1988, citado em Van Egmond e Diekstra, 1989). Nesse novo sistema, a tentativa de suicdio distinguida do parassuicdio. As definies so as seguintes: Tentativa de suicdio: (a) Ato incomum com resultado no fatal; (b) que seja iniciado e realizado deliberadamente pelo indivduo envolvido; (c) que cause automutilao ou causaria sem a interveno de outras pessoas ou que consista de ingerir uma substncia alm da sua dosagem teraputica reconhecida. Parassuicdio (a) Ato incomum com resultado no fatal; (b) que seja deliberadamente iniciado e realizado pelo indivduo envolvido, na expectativa de tal resultado; (c) que cause automutilao ou causaria sem a interveno de outras pessoas ou que consista de ingerir uma substncia alm da sua dosagem teraputica reconhecida; (d) o resultado considerado pelo agente como instrumental para causar mudanas desejadas na conscincia e/ou condio social (Van Egmond e Diekstra, 1989, p. 53-54).