Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
CAMPINAS
2012
-i-
- ii -
UNICAMP
CAMPINAS, 2012
- iii -
- iv -
-v-
- vi -
DEDICO ESTE TRABALHO...
- vii -
- viii -
AGRADECIMENTOS
Agradeo:
Aos meus amigos psiquiatras, Dra. Eloisa Valler Celeri, Dr. Antonio Carvalho de
vila Jacintho e Ataliba de Carvalho Junior, pelo estimado apoio e incentivo.
Aos meus amigos Dr. Hlio Amncio Camargo Jnior, Dra. Marcia Camargo e seus
filhos, Caio e Bruno, pelo apoio, incentivo e constantes ajuda na lngua inglesa.
Aos meus filhos, Gabriela e Eduardo, pela pacincia e pelas sinceras palavras de
incentivo e orgulho. minha filha que muito me ajudou na digitao dos dados da
pesquisa e ao meu filho que muito me auxiliou nas verses de textos para o ingls.
Aos meus pais, Jlio e Ceclia, por sempre acreditar em mim, desde minha
infncia, e por estar sempre do meu lado me apoiando e comemorando minhas
conquistas.
Ao meu irmo mais velho, Prof. Dr. Jlio Csar Teixeira (CAISM), pelo apoio e
tantas orientaes. Com certeza foi um timo modelo para mim, pois acabamos
trilhando caminhos to parecidos.
- ix -
-x-
RESUMO
- xi -
- xii -
ABSTRACT
- xiii -
- xiv -
LISTA DE TABELAS
- xv -
- xvi -
LISTA DE GRFICOS
- xvii -
- xviii -
NDICE
RESUMO.............................................................................................................................. xi
ABSTRACT ........................................................................................................................ xiii
LISTA DE TABELAS ......................................................................................................... xv
LISTA DE GRFICOS .................................................................................................... xvii
1. INTRODUO ................................................................................................. 21
4. RESULTADOS .................................................................................................. 55
- xix -
- xx -
1. INTRODUO
- 22 -
A agressividade patolgica ou comportamento agressivo de natureza
mrbida pode ser caracterizada como sendo sintoma ou complexo sintomtico de
algumas doenas neurolgicas ou fsicas e de muitos dos transtornos mentais que
ocorrem na infncia e na adolescncia. a principal causa de atendimento em
servios de urgncia psiquitrica e de internao integral em enfermaria
especializada para crianas e adolescentes1-3.
Introduo
- 23 -
alvo (contra si ou dirigida a outras pessoas ou objetos), quanto sua organizao
(desorganizada ou organizada) e na sua relao com o controle e planejamento
do ato, neste ltimo caso podendo ser predatria/pr-ativa ou
afetiva/impulsiva4,7-10.
Introduo
- 24 -
um ambiente hostil pode ser um catalisador nesta interao aumentando os riscos
para o desenvolvimento de comportamentos agressivos16. Segundo reviso de
Mello e colaboradores (2009), estresse ambiental decorrente de maus tratos na
infncia altera a resposta do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e esta alterao
est fortemente ligada a manifestaes psicopatolgicas no adulto17.
Introduo
- 25 -
Estudo com gmeos com idade entre 9 e 10 anos (n=1219), no qual foram
comparados a influncia de fatores ambientais e genticos nos diferentes tipo de
comportamento agressivo (pr-ativo e impulsivo), evidenciou maior influncia de
fatores genticos quando comparado a fatores ambientais sobre a agressividade
do tipo pr-ativa24.
Introduo
- 26 -
GABA, entre outros. Nesse sentido, a agressividade patolgica potencialmente
seria possvel de ser manejada farmacologicamente5,7,27,28.
Introduo
- 27 -
disruptivos (TC e transtorno desafiador opositivo), no qual vinte e dois meninos de
oito anos de idade com distrbios de comportamentos disruptivos foram
comparados com vinte e cinco controles saudveis, encontrou-se uma diminuio
da GMD (densidade de massa cinzenta) da nsula no grupo caso. Tal achado
interpretado como um fator de possvel desorganizao de circuitos pr-frontais
com diminuio da influncia inibitria do crtex pr-frontal sobre processos
neurais relacionados raiva, agressividade, crueldade e impulsividade 31.
TRANSTORNO DE CONDUTA
Introduo
- 28 -
comportamentos anti-sociais incluem, entre outros: manifestaes excessivas de
agressividade e de tirania; perseguir, ameaar ou intimidar pessoas; crueldade
com relao a outras pessoas ou a animais; envolver-se em lutas corporais;
destruio dos bens de outrem; condutas incendirias; roubos; submeter algum a
atividade sexual forada; mentiras repetidas; cabular aulas e fugir de casa; crises
de birra e de desobedincia anormalmente frequentes e graves35,36.
Introduo
- 29 -
O TC na infncia e adolescncia pode eventualmente resultar na idade
adulta em grave prejuzo psico-social, repercutindo no relacionamento pessoal e
familiar, no desempenho laboral e resultar em risco para criminalidade e
41
ocorrncia de morte prematura violenta . Tem sido foco constante de estudo,
tanto do ponto de vista clnico como forense, em decorrncia de sua repercusso
para o indivduo e sociedade, relao com o transtorno de personalidade
12,42
antissocial e criminalidade na vida adulta43. Estudo recente realizado na
Noruega, que comparou registros mdicos de internao infantil devido a TC ou
TDAH em relao aos registros criminais de comportamento delinquente no adulto
pelo perodo de trinta dias aps a internao, encontrou relao altamente positiva
para TC e negativa para outros diagnsticos, inclusive TDAH43. Alm disso, TC
tem uma ocorrncia significativa de 1 a 4% entre crianas e adolescentes entre 9
e 17 anos nos Estados Unidos, segundo dados do governo americano44, e nesse
pas responsvel pela maioria dos encaminhamentos a servios de psiquiatria
infantil3.
TRANSTORNO DA CONDUTA
Introduo
- 30 -
(6) Roubo em confronto com a vtima (p. ex. bater carteira, arrancar
bolsa, extorso, assalto mo armada)
(7) Coao para que algum tivesse atividade sexual consigo
Destruio de patrimnio
Defraudao ou furto
Introduo
- 31 -
312.81 Tipo com incio na infncia: incio de pelo menos um critrio
caracterstico do Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade.
Especificar gravidade
AUTISMO
Introduo
- 32 -
numerosas outras manifestaes inespecficas nos casos de baixo funcionamento,
por exemplo, fobias, perturbaes de sono ou da alimentao, crises de birra ou
agressividade (auto-agressividade).
A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois
de (1), um de (2) e um de (3):
Introduo
- 33 -
(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem
idiossincrtica
(d) ausncia de jogos ou brincadeiras de imitao social variados
e espontneos prprios do nvel de desenvolvimento
Introduo
- 34 -
Autismo49. Intervenes farmacolgicas eficazes podem afetar positivamente o
comportamento do sujeito com autismo, permitindo assim que abordagens
educacionais e comportamentais bsicas sejam possveis50. A fisiopatologia e
neuropsicologia da agressividade no autismo no esto ainda bem estabelecidas.
Introduo
- 35 -
risperidona 58, estimulantes 59, entre outros, para tratar agresso e outros sintomas
de TC.
Introduo
- 36 -
Tabela 1: Antipsicticos de segunda gerao (ASG) autorizados para crianas e
adolescentes pela FDA e ANVISA e suas respectivas indicaes. (+) aprovados; (-) no
aprovados.
Esquizofrenia TAB Irritabilidade no
(para 13-17 (para 10-17 anos) Autismo TC
anos)
FDA ANVISA FDA ANVISA FDA ANVISA FDA ANVISA
+ +
Risperidona + + + + _ _
(5-16) (5-16)
+ +
Aripiprazol + + + + _ _
(6-17) (6-17)
+ +
Olanzapina + + _ _ _ _
(13-17) (13-17)
Quetiapina + + + + _ _ _ _
Tanto para o FDA como para a ANVISA no h qualquer regulamentao sobre o uso de frmacos para a
categoria diagnstica Transtorno de Conduta (TC) ou para controle de agressividade independente do
diagnstico.
Introduo
- 37 -
baseada na tolerabilidade do paciente e no perfil de efeitos colaterais, dos quais
os mais comuns so ganho de peso, sonolncia, sintomas extrapiramidais (SEP) e
64
hiperprolactinemia . Todos os ASG podem causar sonolncia, principalmente em
doses elevadas e, por conta desse efeito colateral, deve-se administrar o frmaco
com cuidado, realizando-se ajuste acurado da dose da medicao e reavaliaes
voltadas para possvel toxicidade e para eventuais interaes medicamentosas.
Os efeitos e implicaes dos psicofrmacos, incluindo os ASG, sobre o
crescimento/desenvolvimento corporal e puberdade ainda no esto plenamente
esclarecidos65. Estudo com 700 crianas entre 5 e 15 anos utilizando risperidona
para tratamento de Transtorno de Comportamento Disruptivo demonstrou que seu
uso no resultou em alterao no crescimento ou na maturao sexual nos
meninos e meninas comparados populao geral aps um ano 71.
Introduo
- 38 -
Tabela 2: Diferenas entre dose de ao do ASG e impacto sobre agressividade e
sintomas psicticos.
Dose de incio Agressividade Sintomas psicticos
(mg) Criana Adolescente Criana Adolescente
CLOZAPINA
Introduo
- 39 -
de efeitos colaterais extrapiramidais. Apresenta tambm atividade anticolinrgica,
antihistamnica e anti alfa-adrenrgica80,81.
Introduo
- 40 -
fadiga, falta de ar e taquicardia deve-se suspeitar de miocardite, quadro que
parece estar relacionado resposta auto-imune mediada por Ig-E e eosinofilia87.
Aps nova liberao do uso da clozapina pela FDA em 1990, foi possvel
estudo amplo dos riscos de agranulocitose. Em estudo com 11.555 pacientes com
diagnsticos diversos usando clozapina entre 1990 e 1993, 73 pacientes
desenvolveram agranulocitose (0,8% em 1 ano e 0,91% em 1,5 anos) com 2
mortes (0,02%) por complicaes de quadros infecciosos. Em relao faixa
etria, o risco de agranulocitose foi maior entre os indivduos com idade inferior a
21 anos, independente da dose utilizada88.
Introduo
- 41 -
dez pacientes usando haloperidol tiveram aumento acima da faixa de normalidade,
sete dos dez pacientes usando olanzapina tambm tiveram esse aumento e
nenhum dos quinze pacientes usando clozapina tiveram aumento acima da faixa
de normalidade92.
Introduo
- 42 -
2. HIPTESE E OBJETIVOS
- 44 -
2.1 Hipteses
Hiptese e Objetivos
- 45 -
Hiptese e Objetivos
- 46 -
3. SUJEITOS E MTODOS
- 48 -
3.1 Desenho do Estudo
Sujeitos e Mtodos
- 49 -
elevado nvel usando clozapina ou em programao para iniciar o uso. Em
decorrncia da ausncia de resposta ou mnima resposta aos frmacos de
primeira linha no controle desta agressividade, a clozapina foi considerada pelo
psiquiatra assistente uma alternativa e iniciada no mesmo seguimento
ambulatorial. Assim que era decidido por iniciar essa medicao o sujeito era
convidado a participar desta pesquisa.
3.5 Procedimentos
Sujeitos e Mtodos
- 50 -
tambm informados da ausncia de obrigatoriedade e que a recusa em participar
da mesma em nada afetaria seu tratamento na instituio.
Sujeitos e Mtodos
- 51 -
legais e no afetaram o objetivo da pesquisa ou sua relevncia (Parecer da
Emenda em Anexos).
Sujeitos e Mtodos
- 52 -
do filho. O CBCL permite agrupar os resultados em 2 mbitos: 1)
competncia social e 2) problemas de comportamento. A competncia
social agrupada em 3 sub-escalas: atividade, sociabilidade e
escolaridade, sendo que a soma dos escores brutos das trs escalas
fornece o escore final da competncia social. Os problemas de
comportamento por sua vez so agrupados nas sub-escalas de
internalizao e externalizao. A sub-escala de internalizao
subdivide-se em retraimento, queixas somticas e
ansiedade/depresso e a sub-escala de externalizao em
comportamento deliquente e comportamento agressivo. H ainda as
sub-escalas de problemas com o contato social, problemas com o
pensamento e problemas de ateno. A soma dos escores brutos obtidos
em todas as sub-escalas comportamentais leva a deteco do total de
Problemas de Comportamento. Os resultados ponderados no CBCL
95,96
permitem classificar as crianas em: no clnica, limtrofe e clnica .
Para as escalas sociais so considerados clnicos escores abaixo de
30, limtrofes entre 30 e 33 e no clnico acima de 33. Para as escalas
comportamentais, clnico acima de 70, limtrofe entre 67 e 70, e no
clnico inferior a 67. Para o escore total, clnico acima de 63, limtrofe
entre 60 e 63 e no clnico abaixo de 60.
Sujeitos e Mtodos
- 53 -
3.9 Anlise Estatstica
Sujeitos e Mtodos
- 54 -
4. RESULTADOS
- 56 -
Os resultados obtidos so apresentados abaixo divididos em trs tpicos:
4.13 Idade: a mdia da idade para o grupo foi de 12 anos com o mnimo de
8 anos e o mximo de 16 anos. Foi considerada a idade no incio da
participao da pesquisa.
Resultados
- 57 -
pesquisadas as seguintes condies: ter ou no casa prpria, carro,
computador e empregada domstica.
A maioria tem casa prpria (n=7, 63,7%), tem carro prprio (n=8, 72,7%),
porm a maioria no tem computador (n=6, 54,5%) e uma maioria significativa no
tem empregada domstica (n=10, 81,8%).
Resultados
- 58 -
- Desenvolvimento neuropsicomotor: em cinco casos o
desenvolvimento foi normal (n=5, 45,5%), sendo todos com diagnstico
de TC. Em quatro casos (n=4, 36,4%) o desenvolvimento foi
comprometido, sendo todos estes com diagnstico de Autismo. Em dois
casos com TC (n=2, 18,2%) no h informaes.
- Criao: em cinco casos o sujeito foi criado por pai e me (n=5, 45,5%),
em dois casos (n=2, 18,2%) somente pela me e em trs casos (n=4,
36,4%) foi criado por outros. Destes quatro casos a criao foi por pais
adotivos.
Resultados
- 59 -
- Escolaridade: apenas quatro pacientes (n=4, 36,4%) nunca haviam
estudado, os quais correspondem aos casos de Autismo.
Relao sexual: nenhum dos pacientes relatou j ter tido vida sexual.
Trabalho: nenhum dos pacientes relatou j ter feito algum tipo de trabalho
remunerado.
Resultados
- 60 -
com srios riscos a si e a outros. Na maioria das vezes estava associada a outras
condies, como auto agressividade, comportamento destrutivo, provocativo,
perverso, agitao, inquietao, gosto por maltratar animais, infringir regras, entre
outras.
Resultados
- 61 -
Relato dos casos pesquisados:
Caso 1 TC:
Prximo dos sete anos atacou um irmo com uma faca sem motivo
aparente. Seu pai adotivo conseguiu cont-lo a tempo, mas seu irmo chegou a
ser atingido na mo e teve ferimentos leves. Nessa poca fazia tratamento
ambulatorial na sua cidade com abordagem medicamentosa e psicoterpica
semanal, porm sem resultados efetivos.
Resultados
- 62 -
Em tratamento no HC da Unicamp desde os oito anos de idade. Tem
diagnstico de TC grave e comorbidade interrogada com TDAH. Apresenta relato
de ver uma mo preta que acredita controlar sua me adotiva. No ficou bem
caracterizado ser uma alucinao, pois o comportamento manipulador sempre
permeava as consultas. Falava que via essa mo 2 a 3 vezes por semana quando
estava tentando dormir. Sem outras alteraes do pensamento ou
sensopercepo. Foi submetido a teste para avaliar nvel de QI (WISC), porm
interrompeu antes da concluso.
Resultados
- 63 -
abordagens psicoterpicas e no permitia uma postura acolhedora por parte da
famlia e escola.
Resultados
- 64 -
Grfico 1.1: Peso x idade para meninos (caso 1)
Resultados
- 65 -
Grfico 1.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina
Resultados
- 66 -
Grfico 1.1: (Caso Niveis Hematolgicos X dose de clozapina
em 6 meses)
Caso 2 - TC:
Resultados
- 67 -
Desde que foi adotado sempre apresentou muita inquietao e
agressividade. Com o passar do tempo passou a se envolver em brigas com
frequncia e a ser hostil com seus familiares. O comportamento agressivo e
ameaador dirigido a uma irm sua fez com que a menina tivesse que mudar de
residncia. Foi residir na casa dos avs paternos e s voltou quando o tratamento
comeou a fazer efeito.
Resultados
- 68 -
O pai era o principal acompanhante nos atendimentos, pois seu trabalho
permitia o deslocamento com frequncia at a cidade de Campinas e era ele que
o sujeito pesquisado mais obedecia. Sempre colaborou nos atendimentos e
parecia ser um pai muito acolhedor. Relata que ele e sua esposa no utilizavam
de castigos fsicos na educao e tentava educ-lo do mesmo jeito que educava
seus filhos biolgicos.
A clozapina foi iniciada com dose de 12,5 mg/dia e atingiu 300 mg/dia no
final do 6 ms, em associao com as medicaes que usava anteriormente
(quetiapina 400 mg/dia e Ltio 300 mg/dia). Aps esse perodo chegou dose de
400 mg/dia de clozapina. Aps o 1 ms j manifestava importante melhora do
padro de agressividade com diminuio progressiva na frequncia dos episdios
de agressividade. Inicialmente foi discutido se essa melhora poderia ser
decorrente da sonolncia causada pela medicao. No decorrer do tratamento foi
possvel confirmar que no, pois no ficava agressivo quando no estava
sonolento.
Resultados
- 69 -
sala (sem sequelas). No foi possvel relacionar com eventos ambientais ou algum
outro estressor. Esses episdios foram isolados e no se repetiram.
Resultados
- 70 -
Grfico 2.1: Peso x idade para meninos (caso 2)
Resultados
- 71 -
Grfico 2.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 2
Resultados
- 72 -
Grfico 2.3: (caso 2) Nveis hematolgicos x dose de clozapina em
6 meses
Caso 3 - TC:
Foi criado somente pela sua me e no tem contato com o pai biolgico
desde os dois anos de idade. Sem relato de doenas graves ou atpicas na
infncia.
Resultados
- 73 -
Piora do quadro prximo dos oito anos de idade, quando passou a recusar
e fugir da escola. Passava o dia todo andando pelo bairro geralmente envolvido
com meninos maiores e deliquentes (envolvimentos com atividades ilcitas).
Tambm era comum maltratar animais, cometer pequenos furtos e agredir
pessoas impossibilitadas (idosos ou pessoas com limitaes).
Resultados
- 74 -
Praticamente no frequentava mais a escola e tinha que ser vigiado
constantemente. No ambiente familiar um alvo frequente era sua irm gerada no
casamento atual da me. Tinha apenas trs anos e no conseguia se defender do
irmo.
Nessa poca ele trocou de escola e esse fato foi questionado com sendo
um fator importante da melhora da agressividade. No foi possvel comprovar a
importncia dessa mudana de ambiente. Como a agressividade havia diminudo
em outros ambientes, optou-se por manter a medicao e investir na boa
adaptao na nova escola.
A medicao foi muito bem tolerada e o nico efeito colateral observado foi
sonolncia diurna que melhorou espontaneamente aps o 4 ms de tratamento
(Tabela 12, pg. 101). A sonolncia foi de mdia intensidade durante os dois
primeiros meses, diminuindo nos meses seguintes at no se manifestar mais.
Resultados
- 75 -
Segundo a me, mesmo no incio a sonolncia no afetava suas atividades
dirias.
Resultados
- 76 -
O comportamento agressivo foi avaliado mensalmente (semanalmente
quando possvel) e teve melhora progressiva aps o 3 ms de tratamento. A
melhora com tratamento resultou em mudana na dinmica familiar. Sua me
passou a colocar-se mais tolerante e isso reforou a adeso ao tratamento.
Apesar disso, era comum somente a presena da me no dia da consulta. Ela
trazia o resultado do hemograma e descrevia a melhora do quadro.
Resultados
- 77 -
Em relao ao risco de alteraes hematolgicas graves com o uso da
clozapina, este caso apresentou o nvel mais baixo de neutrfilos entre os
pesquisados, que ocorreu no 1 e 5 meses. Contudo, ocorreu dentro dos limites e
sem necessidade de interromper o tratamento. O sujeito pesquisado sempre
colaborou no momento de colher exames de sangue. Segue abaixo evoluo dos
nveis sanguneos durantes os seis meses considerados e a dose de clozapina
utilizada (grfico 3.3).
Caso 4 - TC:
Resultados
- 78 -
ltimo filho de uma prole de quatro crianas. Nascido de gravidez
planejada, gestao fisiolgica e parto cesareana a termo sem intercorrncias
neonatais. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade.
Sem relato de doenas graves ou atpicas na infncia.
Prximo dos oito anos de idade, logo aps vir morar com sua famlia no
estado de SP, passou a apresentar problemas na escola envolvendo-se em brigas
frequentes. Era comum desafiar meninos maiores e no respeitava professores e
regras. Com frequncia subia a saia das meninas da escola e passava a mo em
suas partes ntimas.
A maior preocupao dos pais era o aparente prazer em ser ruim, o que
lembrava muito um tio materno que era estuprador, violento e no momento
foragido.
Resultados
- 79 -
Durante os atendimentos mantinha atitude indiferente e participava somente
quando lhe interessava. As perguntas eram respondidas pelo acompanhante, q ue
na maioria das vezes era sua me. No teve comportamento agressivo durante os
atendimentos, mas no demonstrava interesse na consulta ou em melhorar seu
comportamento.
Resultados
- 80 -
Aps o 2 ms j manifestava melhora do padro de agressividade, contudo
ele sempre foi muito resistente a usar qualquer medicao. Nos perodos que
usou de forma regular a acompanhante relatava melhora significativa da
agressividade. Na escola ainda envolvia-se em brigas, porm eventualmente
(menos de um episdio por semana). Em casa a agressividade era voltada para o
irmo de quatorze anos, que tambm houve melhora.
Resultados
- 81 -
Grfico 4.1: Peso x idade para meninos (caso 4)
Resultados
- 82 -
Grfico 4.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 4.
Resultados
- 83 -
Grfico 4.3: (caso 4) Nveis hematolgicos X dose de
clozapina em 6 meses
Caso 5 - TC:
Resultados
- 84 -
irmos, os quais acatam orientaes dos pais e apresentam bom comportamento
no ambiente escolar.
Nos ltimos trs anos teve piora geral do seu comportamento, que a famlia
relaciona com uma mudana de local de residncia. Teve piora da agitao e
passou a apresentar episdios de agressividade (chutes e socos) em relao aos
irmos e colegas de sala de aula. Esses episdios ocorriam por motivos banais ou
quando era contrariado. Passou tambm a fugir de casa (foi com desconhecidos
at outras cidades), no aceitava mais ordens e desafiava professores ou
autoridades. Escondia e pegava pertences de outras pessoas, roubava dinheiro
dos familiares e mentia o tempo todo.
Resultados
- 85 -
sua me tinha que ser sempre muito enrgica para conseguir control-lo na sala
de atendimento. A me era a nica presente nos atendimentos e tinha pouca
pacincia com o filho. Era comum usar castigos fsicos na tentativa de cont-lo.
Sua maior preocupao era de seu filho ser uma pessoa m quando adulta.
Resultados
- 86 -
comportamento agressivo que era de frequncia diria passou a eventos pontuais
e de pequena importncia.
A clozapina foi muito bem tolerada e, alm das crises convulsivas, o nico
efeito colateral observado foi sonolncia diurna que era de pequena intensidade.
No afetava suas atividades dirias ou atrapalhava seu rendimento escolar e aps
o 6 ms no era mais uma queixa presente. (Tabela 12, pg. 101).
Resultados
- 87 -
Outros parmetros foram considerados no perodo de estudo e no
apresentaram alteraes: ECG, glicemia, colesterol com fraes, enzimas
hepticas e funo tireoidiana.
Resultados
- 88 -
Grfico 5.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 5
Resultados
- 89 -
Grfico 5.3: (caso 5) Nveis hematolgicos x dose de
Clozapina em 6 meses
Caso 6 - TC:
Resultados
- 90 -
relacionamento com o padrasto, que o apoiava bastante no tratamento e de quem
seguia orientaes.
Desde muito cedo, prximo dos trs anos de idade, j apresenta problemas
de comportamento. Tinha o hbito de colocar fogo em coisas e precisava ser
vigiado regularmente porque no acatava ordens. Em idade escolar manifestava
muita agitao e agressividade com professores e colegas. Envolvimento
frequente com brigas na escola e ameaa aos colegas. Era comum atacar colegas
de sala com soco e chutes, por motivos banais ou at sem motivo, independente
do tamanho e idade do outro aluno. As pessoas evitavam o contato com ele e
chegaram a fazer um abaixo assinado para que fosse tirado da escola, prximo
dos sete anos.
Aos nove anos foi parar na delegacia aps agredir fisicamente uma
professora com socos e chutes. No ficou claro o motivo desse ataque e a
professora no ficou com sequelas. Aps esse evento e fracasso nos tratamentos
prvios realizados em ateno primria de sade, foi encaminhado pelo Conselho
Tutelar para tratamento no ambulatrio de psiquiatria infantil da Unicamp.
Resultados
- 91 -
tratamento. No apresentou comportamento agressivo, mas era muito inquieto.
Atitude passiva em relao s abordagens verbais do mdico residente e em
relao ao uso de medicao.
Resultados
- 92 -
clozapina parece tambm no ter influenciado, principalmente porque j tinha feito
tratamento de frequncia semanal e ele no comparecia a todas as consultas. Era
comum sua me somente trazer o resultado do hemograma e informar o quadro
clnico dele.
Resultados
- 93 -
O comportamento agressivo foi avaliado mensalmente (semanalmente
quando possvel) e teve melhora progressiva aps o 5 e 6 ms de tratamento. A
melhora com o tratamento resultou em mudana na dinmica familiar, no ambiente
escolar e reforou a adeso ao seguimento ambulatorial.
Resultados
- 94 -
Em relao ao risco de alteraes hematolgicas graves com o uso da
clozapina, no perodo pesquisado no houve alteraes significativas e o sujeito
pesquisado sempre colaborou no momento de colher exames de sangue. Segue
abaixo evoluo dos nveis sanguneos durantes os seis meses considerados e a
dose de clozapina utilizada (grfico 6.3).
Caso 7 - TC:
Resultados
- 95 -
Foi criado pelos pais biolgicos em ambiente harmonioso. Sem relato de
doenas graves ou atpicas na infncia. Antecedente familiar de um tio com
esquizofrenia e um primo com transtorno bipolar. O pai muito nervoso e com
tendncia a ficar muito isolado. Seu irmo mais velho tem boa sade e no
apresentam histrico de transtorno psiquitrico.
Resultados
- 96 -
na maioria das vezes era sua me. No teve comportamento agressivo durante os
atendimentos, mas no era cordial com os mdicos assistentes.
Resultados
- 97 -
A medicao foi bem tolerada e os efeitos colaterais observados foram
sonolncia diurna e desnimo (Tabela 12, pg.). A sonolncia foi importante no
primeiro ms, diminuindo nos dois meses seguintes at desaparecer no quarto
ms. O desnimo foi relacionado possvel quadro depressivo e no foi possvel
relacionar com a clozapina.
Resultados
- 98 -
O comportamento agressivo foi avaliado mensalmente (semanalmente
quando possvel) e teve melhora progressiva mais visvel no 3 ms de
tratamento. A melhora com o tratamento facilitou sua socializao no ambiente
escolar e resultou em melhora de desempenho. No foi possvel relacionar essa
melhora com outros eventos ou com alguma outra abordagem teraputica.
Resultados
- 99 -
Em relao ao risco de alteraes hematolgicas graves com o uso da
clozapina, no perodo pesquisado no houve alteraes significativas e o sujeito
pesquisado sempre colaborou no momento de colher exames de sangue. Segue
abaixo evoluo dos nveis sanguneos durantes os seis meses considerados e a
dose de clozapina utilizada (grfico 7.3).
Caso 8 - Autismo:
ltimo filho de uma prole de quatro crianas que foram todas entregues
para adoo. Sua me biolgica era usuria de drogas (maconha, cocana e
lcool) e manteve o consumo mesmo durante a gestao. Ele foi adotado pela sua
atual famlia com trs meses de vida.
Resultados
- 100 -
Poucas informaes em relao s condies de nascimento. Nascido de
gravidez no planejada e gestao comprometida pelo uso de drogas materno.
Parto normal a termo sem intercorrncias neonatais.
Resultados
- 101 -
A clozapina foi introduzida aps fracasso de tratamentos prvios e devido
grave agressividade. Aps dois meses de tratamento atingiu a dose de clozapina
500 mg/dia e passou a apresentar melhora significativa do comportamento
agressivo, nunca observado antes pelos familiares. Segundo a famlia, pela
primeira vez ele passou a cuidar de animais de estimao da famlia (porquinhos
da ndia). Antes da clozapina ele no tinha nenhum cuidado com os animais e
acabava por maltrat-los.
Resultados
- 102 -
Grfico 8.1: Peso x idade para meninos
(caso 8)
Resultados
- 103 -
Grfico 8.2: (caso 8) Nveis hematolgicos X dose de
clozapina em 6 meses
Caso 9 - Autismo:
Prximo dos trs anos de idade foi levado para a APAE devido agitao e
agressividade auto e hetero dirigida. Atacava pessoas conhecidas ou no e
Resultados
- 104 -
agredia com socos e chutes. Geralmente sem motivo e sem relao com
provocao ou frustrao. Tambm se mordia, batia a cabea na parede e dava
socos em si mesmo. As pessoas evitavam o contato, pois seu comportamento era
muito instvel e imprevisvel. Na poca que ingressou na APAE foi feito o
diagnstico de autismo.
Resultados
- 105 -
O tratamento resultou em melhora importante da rotina e ambiente familiar,
alm de permitir que o paciente frequentasse a APAE com regularidade e com
melhor aproveitamento.
Resultados
- 106 -
Grfico 9.1: (caso 9) Nveis hematolgicos X dose de
clozapina em 6 meses
Caso 10 - Autismo:
Resultados
- 107 -
dos familiares para os cuidados gerais e higiene. Necessita de superviso o tempo
todo.
Resultados
- 108 -
residente e em relao ao tratamento. As consultas eram acompanhadas pela
me ou irm mais velha.
Resultados
- 109 -
O comportamento agressivo foi avaliado mensalmente (semanalmente
quando possvel) e teve melhora progressiva aps o 2 ms de tratamento. A
melhora com o tratamento permitiu que aproveitasse as atividades na instituio
que frequenta e melhorou o convvio familiar.
Resultados
- 110 -
Caso 11 - Autismo:
Prximo dos trs anos de vida foi feito o diagnstico de autismo. Vem
encaminhado de sua cidade devido ao alto grau de agressividade, auto e hetero
dirigida. comum atacar pessoas de forma sbita sem qualquer motivao
aparente. Eventualmente tambm se mordia e dava socos em si mesmo.
Resultados
- 111 -
A dose inicial de clozapina de incio foi de 50 mg/dia e atingiu 300 mg/dia no
final do 6 ms. Aps esse perodo chegou dose de 750 mg/dia. Teve resposta
positiva com a clozapina a partir de 200 mg/dia (3 ms) com diminuio
importante da agressividade, mantendo apenas agitao e desorganizao.
Resultados
- 112 -
Grfico 11.1: (caso 11) Nveis hematolgicos X dose de
clozapina em 6 meses
Resultados
- 113 -
Independentemente do diagnstico, esse padro j estava presente h
vrios anos com srios prejuzos para o sujeito e seus familiares. Predominava a
heteroagressividade fsica e verbal.
Resultados
- 114 -
Tabela 4: Medicaes usadas antes e com a clozapina.
Casos Diagnstico Medicaes usadas antes Medicaes usadas junto
(idade) da clozapina com clozapina
Hal, Ris, Olz, Cbz, Meth,
10 TC + TDAH Hal, Clon, Cit, Imip
Lit, Parox
10 TC + TDAH Hal, Queti, Olz, Cbz, Lit Hal, Queti, Lit
11 TC + TA Ris, Meth, Flu, Imip Imip
11 TC Hal, Ris, Clon Hal, Clon
Hal, Ris, Cbz, Meth, Lit,
12 TC + RM Cbz
Diaz, Imip, Parox
14 TC + TDAH Ris, Thio, Meth, Lit, Clon clozapina somente
14 TC Hal, Ris, Meth clozapina somente
Autismo +
10 Olz, Clorpr, AcVal, Arip Lit, AcVal
RM
13 Autismo Zipra, Ris, Lit Lit, Zipra,Levo
Autismo+RM Hal, Ris, Olz, Cbz, Lit,
14 Cbz, Fenit,Cloba
+Epilep Parox, Sertr
16 Autismo Hal, Ris, Olz, Clorpr Parox, Perici
TC: Transtorno de Conduta; TA: Transtorno de Aprendizado.TDAH: Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade; RM:
Retardo Mental.
AcVal: cido valprico, Arip: aripiprazol, Cbz: carbamazepina, Clon: clonidina, Clorpr: clorpromazina, Cloba: clobazan, Diaz:
diazepan, Fenit: fenitoina, Flu: fluoxetina, Hal: haloperidol, Imip: imipramina, Levo: levomepromazina, Lit: ltio, Meth:
metilfenidato, Olz: olanzapina, Parox: paroxetina, Perici: periciazina, Quet: quetiapina, Ris: risperidona, Sertr: sertralina,
Thio: tioridazina, Zipra: ziprazidona,
Resultados
- 115 -
no nmero de internao, na diminuio no nmero de conteno ou de
medicao injetvel e atravs de duas escalas padronizadas: CBCL 6-18 e CGI.
Tabela 5: Relato verbal sobre o tratamento e dose utilizada de clozapina nos perodos de
mais melhora.
Dose de Resposta clnica resumida relato verbal do paciente e
Caso
clozapina acompanhante
1- TC 600 mg/dia Resposta negativa. Ainda muito agressivo, deu um soco no
professor. Muito hiperativo. Manipula fezes e apresenta
alucinaes auditivas.
2-TC 300 mg/dia Resposta positiva. Apenas agresso verbal. Melhora do
comportamento desafiador e anti-social.
3-TC 150 mg/dia Resposta positiva, embora menos marcante. Ainda agressivo no
ambiente familiar. Relato de frieza e sadismo.
4-TC 125 mg/dia Resposta positiva. Mantm muita inquietao e comportamento
manipulador.
5-TC 100 mg/dia Resposta positiva. Melhora no ambiente familiar e escolar.
Episdios de agressividade eventual. Mantm ainda algumas
condutas anti-sociais.
6-TC 400 mg/dia Resposta positiva significativa. Episdios eventuais de
agressividade. Muita inquietao. Sem comportamento anti-social.
7-TC 450 mg/dia Resposta positiva. Sem agressividade mesmo quando provocado e
melhora importante de comportamento anti-social ou perverso.
8Autismo 400 mg/dia Reposta muito positiva, nunca antes observada pela famlia. Est
at cuidando dos animais de estimao.
9Autismo 500 mg/dia Resposta positiva. Melhora da agressividade e agitao. Melhora
no ambiente familiar.
10-Autis 350 mg/dia Resposta positiva. Apenas agressividade ou agitao eventual.
Melhora no ambiente familiar.
11-Autis 750 mg/dia Resposta positiva com melhora no convvio social e familiar.
Resultados
- 116 -
Considerando os resultados obtidos com a escala CGI, os resultados foram
positivos com exceo apenas de um caso. A pontuao 2 (melhorou muito) foi a
mais frequente, como apresentado na tabela abaixo (Tabela 6).
Resultados
- 117 -
Tabela 7: Pontuao na escala CG-I antes e aps uso de clozapina
Antes de Clozapina Aps Clozapina p*
Resultados
- 118 -
Tabela 8: Resultados obtidos utilizando a escala CBCL 6-18 - grupos sindrmicos antes
e aps uso de clozapina.
CBCL 6-18 CBCL 6-18 CBCL 6-18
(50-100) (50-100) (50-100)
Casos Agressividade Problema social Transgresso
Antes Aps Antes Aps Antes Aps
1-TC 92 92 69 70 72 72
2-TC 92 73 78 70 74 71
3-TC 86 76 65 62 83 72
4-TC 76 62 58 56 77 64
5-TC 81 76 75 77 80 66
6-TC 83 79 70 69 68 64
7-TC 91 81 75 70 76 76
8-Autismo* 11 10 4 4 0 0
9-Autismo* 8 4 5 5 1 1
10Autismo* 7 5 4 4 0 0
11Autismo* 11 6 3 3 0 0
CBCL 6-18: Checklist do Comportamento Infantil de 6 a 18 anos (pontuao 50 a 100).
* No atingiram pontuao suficiente para avaliao dentro da faixa de 50 a 100.
Resultados
- 119 -
Tabela 9: Resultados obtidos utilizando a escala CBCL 6-18 diretrizes da DSM-IV
CBCL 6-18 CBCL 6-18
Desafiador e oposio Problemas de conduta
Casos
Antes Aps Antes Aps
1-TC 80 80 82 82
2-TC 77 70 87 72
3-TC 77 70 93 75
4-TC 66 55 86 67
5-TC 77 69 82 68
6-TC 71 71 73 67
7-TC 62 66 90 81
8-Autismo* 2 2 4 1
9-Autismo* 0 0 4 1
10-Autismo* 2 2 4 2
11-Autismo* 2 2 6 2
CBCL 6-18: Checklist do Comportamento Infantil de 6 a 18 anos (pontuao 50 a 100).
* No atingiram pontuao suficiente para avaliao dentro da faixa de 50 a 100.
Resultados
- 120 -
Considerando somente os casos de TC, j que a CBCL foi aplicada apenas
parcialmente para os autistas, a variao na pontuao teve significado estatstico
no teste de Wilcoxon, como descrito abaixo na Tabela 10.
Problema de
72,9 6,7 68,7 7,43
oposio e 0,078
mediana 77 (62-80) mediana 70 (55-80)
desafiante
Resultados
- 121 -
observados foram sempre de grande importncia, principalmente na melhora do
convvio familiar e escolar.
Resultados
- 122 -
Tabela 11: Efeitos colaterais (resumo) e dose utilizada de clozapina.
Dose mxima de
Caso
clozapina Efeitos colaterais
1-TC 600 mg/dia Sialorria
2-TC 400 mg/dia Sonolncia e aumento do apetite
3-TC 150 mg/dia Sonolncia
4-TC 100 mg/dia Sonolncia e sialorria
5-TC 150 mg/dia Sonolncia e duas crises convulsivas
6-TC 500 mg/dia Sem efeitos colaterais
7-TC 450 mg/dia Sonolncia e desnimo
Resultados
- 123 -
4.35 Alteraes hematolgicas e implicaes
Resultados
- 124 -
5. DISCUSSO
- 126 -
5.1 Desenho e mtodo
Discusso
- 127 -
e participar das entrevistas. Devido gravidade dos sintomas nos pacientes com
autismo, a utilizao das escalas ficou parcialmente comprometida, no entanto,
sem inviabilizar a anlise dos resultados a partir dos dados verbais e da CGI.
Em relao criao, trs sujeitos haviam sido adotados, sendo dois com
TC e um com Autismo. Dois casos de TC e um de Autismo o sujeito havia sido
criado somente pela me. No possvel elaborar concluses sobre esse aspecto
devido ao tamalho amostral reduzido e ao desenho do estudo.
Discusso
- 128 -
5.3 Comportamento agressivo e resposta clozapina
Discusso
- 129 -
impossibilitados), mais relacionados moralidade presentes nos pacientes com
TC, tiveram mudanas apenas parciais. As pequenas mudanas relatadas pelos
familiares no puderam ser relacionadas diretamente a um efeito da medicao,
pois o comportamento antissocial mostrou tendncia em se manter ao longo do
tempo em parte dos sujeitos e independente da ao da medicao. Contudo,
parte dos familiares relatou que a pequena melhora poderia ser decorrente da
mudana no padro de agressividade e agitao, sendo que essa mudana
resultava em uma melhora geral de comportamento e interao social. Todos os
familiares, nos casos de TC, percebiam de forma ntida uma importante dicotomia
entre essas duas dimenses do comportamento agressivo e demonstravam
sempre uma grande preocupao com o futuro do filho. No caso, de ser uma
pessoa mau-carter quando adulta. De qualquer forma, pode-se inferir que essa
melhora no padro da agressividade poder resultar ao longo do tempo em uma
mudana nos padres de comportamento e de relacionamento com repercusso
em todo o histrico de vida do sujeito e de sua famlia.
Discusso
- 130 -
5.4 Clozapina: dose e reaes adversas
Discusso
- 131 -
clnico e as possveis consequncias para a vida do sujeito43 e sua famlia, caso
permanea sem responder ao tratamento, o uso dessa medicao justificado54.
Alm disso, o uso da clozapina foi cuidadosamente monitorado.
Discusso
- 132 -
6. CONCLUSO
- 134 -
O presente estudo, de forma geral, confirma achados da literatura
abordando a temtica da agressividade em crianas e adolescente com TC e
Autismo, em relao s dificuldades e limitaes no manejo deste sintoma ou
complexo sintomtico.
Concluso
- 135 -
Concluso
- 136 -
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
- 138 -
1. Schur SB, Sikich L, Findling RL, et al. Treatment recommendations for the
use of antipsychotics for aggressive youth (TRAAY). Part I: a review.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Feb
2003;42(2):132-144.
3. Garland AF, Hough RL, McCabe KM, Yeh M, Wood PA, Aarons GA.
Prevalence of psychiatric disorders in youths across five sectors of care. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Apr 2001;40(4):409-418.
6. Papalia DO, SW; Feldman, RD. Desenvolvimento Humano. In: 8a, ed. Porto
Alegre: Artmed; 2006.
Referncias Bibliogrficas
- 139 -
10. Vitiello B, Stoff DM. Subtypes of aggression and their relevance to child
psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry. Mar 1997;36(3):307-315.
13. Burke JD, Loeber R, Birmaher B. Oppositional defiant disorder and conduct
disorder: a review of the past 10 years, part II. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Nov 2002;41(11):1275-1293.
14. Mendes D.D.; Mari J.J.; Singer MB, G.M.; Mello, A.F. Estudo de reviso dos
fatores de biolgicos, sociais e ambientais associados ao comportamento
agressivo. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(supl II):77-85.
15. Blair RJ, Peschardt KS, Budhani S, Mitchell DG, Pine DS. The development
of psychopathy. Journal of child psychology and psychiatry, and allied
disciplines. Mar-Apr 2006;47(3-4):262-276.
16. Mendes DD, Mari Jde J, Singer M, Barros GM, Mello AF. [Study review of
biological, social and environmental factors associated with aggressive
behavior]. Revista Brasileira de Psiquiatria. Oct 2009;31 Suppl 2:S77-85.
17. Mello MF, Faria AA, Mello AF, Carpenter LL, Tyrka AR, Price LH.
[Childhood maltreatment and adult psychopathology: pathways to
hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction]. Revista Brasileira de
Psiquiatria. Oct 2009;31 Suppl 2:S41-48.
18. Yeh MT, Coccaro EF, Jacobson KC. Multivariate behavior genetic analyses
of aggressive behavior subtypes. Behav Genet. Sep 2010;40(5):603-617.
Referncias Bibliogrficas
- 140 -
19. Craig IW, Halton KE. Genetics of human aggressive behaviour. Hum Genet.
Jul 2009;126(1):101-113.
22. Coccaro EF, Bergeman CS, Kavoussi RJ, Seroczynski AD. Heritability of
aggression and irritability: a twin study of the Buss-Durkee aggression
scales in adult male subjects. Biological psychiatry. Feb 1 1997;41(3):273-
284.
23. Sakai JT, Young SE, Stallings MC, et al. Case-control and within-family
tests for an association between conduct disorder and 5HTTLPR. Am J Med
Genet B Neuropsychiatr Genet. Dec 5 2006;141B(8):825-832.
27. Siegel A, Bhatt S, Bhatt R, Zalcman SS. The neurobiological bases for
development of pharmacological treatments of aggressive disorders. Curr
Neuropharmacol. 2007;5(2):135-147.
Referncias Bibliogrficas
- 141 -
28. Gregg TR, Siegel A. Brain structures and neurotransmitters regulating
aggression in cats: implications for human aggression. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Jan 2001;25(1):91-140.
29. Ferris CF, Stolberg T, Kulkarni P, et al. Imaging the neural circuitry and
chemical control of aggressive motivation. BMC Neurosci. 2008;9:111.
30. de Almeida RM, Ferrari PF, Parmigiani S, Miczek KA. Escalated aggressive
behavior: dopamine, serotonin and GABA. Eur J Pharmacol. Dec 5
2005;526(1-3):51-64.
32. Nestor PG. Neuropsychological and clinical correlates of murder and other
forms of extreme violence in a forensic psychiatric population. J Nerv Ment
Dis. Jul 1992;180(7):418-423.
36. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Fourth Edition
ed: American Psychiatry Association 1994.
Referncias Bibliogrficas
- 142 -
38. Kaplan HIS, B.J. Compndio de Psiquiatria. Vol I. Porto Alegre: Artmed;
2002.
39. Associaton AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. In:
Associaton AP, ed. 4a ed. EUA: American Psychiatry Associaton; 1994.
41. Tremblay RE, Pihl RO, Vitaro F, Dobkin PL. Predicting early onset of male
antisocial behavior from preschool behavior. Archives of general psychiatry.
Sep 1994;51(9):732-739.
42. Earls FJ. Violence and today's youth. The Future of children / Center for the
Future of Children, the David and Lucile Packard Foundation. Winter
1994;4(3):4-23.
45. Wing L. The definition and prevalence of autism: A review. Eur Child
Adolesc Psychiatry. Jan 1993;2(1):61-74.
47. Goldstein G, Allen DN, Minshew NJ, et al. The structure of intelligence in
children and adults with high functioning autism. Neuropsychology. May
2008;22(3):301-312.
Referncias Bibliogrficas
- 143 -
48. Heyneman EK. The aggressive child. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am.
Oct 2003;12(4):667-677, vi-vii.
49. Mercadante MT, Van der Gaag RJ, Schwartzman JS. [Non-autistic
pervasive developmental disorders: Rett syndrome, disintegrative disorder
and pervasive developmental disorder not otherwise specified]. Revista
Brasileira de Psiquiatria. May 2006;28 Suppl 1:S12-20.
50. Miguel EG, V; Gattaz, WF. Clnica Psiquitrica. Vol I. 1a ed. So Paulo:
Editora Manole; 2001.
53. Novaes CM, Ponde MP, Freire AC. Control of psychomotor agitation and
aggressive behavior in patients with autistic disorder: a retrospective chart
review. Arquivos de neuro-psiquiatria. Sep 2008;66(3B):646-651.
Referncias Bibliogrficas
- 144 -
57. Campbell M, Small AM, Green WH, et al. Behavioral efficacy of haloperidol
and lithium carbonate. A comparison in hospitalized aggressive children with
conduct disorder. Archives of general psychiatry. Jul 1984;41(7):650-656.
60. Rutter MT, EA. Child and Adolescent Psychiatry. Massachusets: Blackwell
Publishment; 2002.
61. Connor DF, Glatt SJ, Lopez ID, Jackson D, Melloni RH, Jr.
Psychopharmacology and aggression. I: A meta-analysis of stimulant effects
on overt/covert aggression-related behaviors in ADHD. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. Mar 2002;41(3):253-261.
63. Pappadopulos EA, Siennick SE, Jensen PS. Antipsychotics for aggressive
adolescents: barriers to best practice. Expert Rev Neurother. Jan
2003;3(1):85-98.
Referncias Bibliogrficas
- 145 -
65. Correll CU. Assessing and maximizing the safety and tolerability of
antipsychotics used in the treatment of children and adolescents. The
Journal of clinical psychiatry. 2008;69 Suppl 4:26-36.
67. Campbell M, Armenteros JL, Malone RP, Adams PB, Eisenberg ZW, Overall
JE. Neuroleptic-related dyskinesias in autistic children: a prospective,
longitudinal study. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry. Jun 1997;36(6):835-843.
69. Gillberg C. Typical neuroleptics in child and adolescent psychiatry. Eur Child
Adolesc Psychiatry. 2000;9 Suppl 1:I2-8.
Referncias Bibliogrficas
- 146 -
73. Kumra S, Frazier JA, Jacobsen LK, et al. Childhood-onset schizophrenia. A
double-blind clozapine-haloperidol comparison. Archives of general
psychiatry. Dec 1996;53(12):1090-1097.
75. Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Moller HJ. World
Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for
biological treatment of schizophrenia, part 2: long-term treatment of
schizophrenia. World J Biol Psychiatry. 2006;7(1):5-40.
Referncias Bibliogrficas
- 147 -
81. Stahl SM. the Prescriber's Guide. Third Edition ed. New York: Cambridge
University Press; 2009.
82. McDougle CJ, Stigler KA, Erickson CA, Posey DJ. Atypical antipsychotics in
children and adolescents with autistic and other pervasive developmental
disorders. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69 Suppl 4:15-20.
84. Cohen SA, Underwood MT. The use of clozapine in a mentally retarded and
aggressive population. The Journal of clinical psychiatry. Oct
1994;55(10):440-444.
86. Chen NC, Bedair HS, McKay B, Bowers MB, Jr., Mazure C. Clozapine in the
treatment of aggression in an adolescent with autistic disorder. The Journal
of clinical psychiatry. Jun 2001;62(6):479-480.
88. Alvir JM, Lieberman JA, Safferman AZ, Schwimmer JL, Schaaf JA.
Clozapine-induced agranulocytosis. Incidence and risk factors in the United
States. The New England journal of medicine. Jul 15 1993;329(3):162-167.
89. Copolov DL, Bell WR, Benson WJ, Keks NA, Strazzeri DC, Johnson GF.
Clozapine treatment in Australia: a review of haematological monitoring.
Med J Aust. May 18 1998;168(10):495-497.
Referncias Bibliogrficas
- 148 -
90. Atkin K, Kendall F, Gould D, Freeman H, Liberman J, O'Sullivan D.
Neutropenia and agranulocytosis in patients receiving clozapine in the UK
and Ireland. Br J Psychiatry. Oct 1996;169(4):483-488.
94. Achenbach T. Manual for the Teacher's Report Form and 1991 profile. In:
Vermont Uo, ed. Burlington: Department of Psychiatry; 1991.
95. Achenbach TR, LA. Mental Health practitioner's guide for the Achenbach
System of Empirically Based Assessment (ASEBA). 4th ed. ed. Burlington:
University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families;
2004.
96. Duarte CS, Bordin IA, de Oliveira A, Bird H. The CBCL and the identification
of children with autism and related conditions in Brazil: pilot findings. Journal
of autism and developmental disorders. Dec 2003;33(6):703-707.
97. Brasil HH, Bordin IA. Convergent validity of K-SADS-PL by comparison with
CBCL in a Portuguese speaking outpatient population. BMC Psychiatry.
2010;10:83.
Referncias Bibliogrficas
- 149 -
98. Bordin IM, JJ; Caeiro, MF. Validao da verso Brasileira do "Child
Behavior Checklist"(CBCL) - Inventrio de comportamentos da infncia e da
adolescncia: dados preliminares. Rev ABP-APAL. 1995;17(2):55-66.
Referncias Bibliogrficas
- 150 -
ANEXOS
- 152 -
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1. Justificativa e objetivos
Anexos
- 153 -
2. Procedimentos
A pessoa que aceitar participar desta pesquisa responder questionrios e escalas com
perguntas sobre sua doena, maneiras como viveu diferentes etapas e perodos da vida,
uso de drogas, vcios, outras doenas, relacionamento familiar, desempenho ocupacional,
questes legais, opinies e seu estudo emocional no momento da entrevista. Trata-se de
uma entrevista muito semelhante quelas realizadas em uma consulta psiquitrica
comum.
3. Implicaes
Esta pesquisa no interfere de qualquer forma no tratamento j estabelecido ao
participante, tanto quanto a sua recusa em participar ou a desistncia no decorrer da
pesquisa. A pessoa que participar da pesquisa poder deix-la a qualquer tempo, sem
qualquer prejuzo pessoal ou para os demais.
4. Compromissos
O participante receber os esclarecimentos para qualquer dvida acerca dos objetivos da
pesquisa e dos procedimentos acima mencionados.
Ser mantido o sigilo e o carter confidencial das informaes individuais fornecidas,
garantindo-se que sua identificao no ser exposta nas concluses ou publicaes.
5. Comit de tica
A Secretaria do Comit de tica em Pesquisa da UNICAMP poder ser contatada atravs
do telefone (019) 3521.8936 ou email: cep@fcm.unicamp.br.
Campinas, ____ de _____ de 200 __. (o voluntrio receber uma cpia deste)
_________________________________________
Participante (acima de 08 anos)
_________________________________________
Responsvel legal
Anexos
- 154 -
Anexos
- 155 -
Anexos
- 156 -
Anexos
- 157 -
CLOZAPINA NO TRATAMENTO DA AGRESSIVIDADE PATOLGICA EM
CRIANAS E ADOLESCENTES COM TRANSTORNO DE CONDUTA E AUTISMO
Pesquisador
Prof. Eduardo Henrique Teixeira.
Identificao: _________
Data: ________________
QUESTIONRIO SCIO-DEMOGRFICO E
DE ANTECEDENTES
Anexos
- 158 -
5. Filhos:
1. No
2. Sim (n _____) Quem cuida? _________________________
6. Nvel scio-econmico:
1. Tem casa prpria
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
3. Tem computador
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
4. Tem telefone
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
Anexos
- 159 -
7. Primeira religio:
1. Sem religio
2. Catlico
3. Esprita
4. Pentecostal
5. Protestante histrico
6. Outros
Se 4, 5 ou 6, citar qual igreja freqenta: __________________________
Anexos
- 160 -
9. Quantas vezes vai a um culto ou missa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anexos
- 161 -
II Antecedentes pessoais
1. Gravidez
1. No planejada
2. Planejada
2. Gestao
1. No complicada
2. Complicada (explique)______________________________________
3. Parto
1. Normal
2. Cesariana
3. Frceps
4. Perodo neonatal
1. Sem complicaes
2. Com intercorrncias: ______________________________________
5. Por quem foi criado?
1. Pai e me
2. S pela me
3. S pelo pai
4. Outro (explique):__________________________________________
Anexos
- 162 -
9. Sofreu alguma doena grave na infncia?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
Anexos
- 163 -
11. J esteve internado para tratamento neuropsiquitrico?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
Anexos
- 164 -
4. Quantos anos foi reprovado na escola?
1. No repetiu
2. Repetiu _____ anos. Motivos: ________________________________
5. Alfabetizao:
1. Alfabetizado
2. Analfabeto
Anexos
- 165 -
8. Relao com amigos e vizinhos (descrever):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Trabalho:
1. No trabalha
2. Trabalha: local? _______________________ hrs/semana? ______
funo?_____________________ ganho? _________________________
IV Hbitos e dependncias
Anexos
- 166 -
2. J teve perodos em que ingeria bebida alcolica diariamente?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
Anexos
- 167 -
5. Ao longo de sua vida, fez uso de cocana ou crack?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
Anexos
- 168 -
8. J teve perodos em que usava tabaco diariamente?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
V Histrico familiar
Anexos
- 169 -
3. Algum familiar tem problemas com lcool/drogas?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
4. Descrever o pai:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Descrever a me:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Descrever os irmos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anexos
- 170 -
VI Exame psquico
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anexos
- 171 -
Anexos
- 172 -
Anexos
- 173 -
Anexos
- 174 -
Anexos
- 175 -
Anexos
- 176 -
Anexos
- 177 -
Anexos
- 178 -
Anexos
- 179 -
Anexos
- 180 -
Anexos
- 181 -
Anexos
- 182 -
Caso 1 Antes de clozapina
Caso 1 Aps clozapina
Anexos
- 183 -
Caso 2 Antes de clozapina
Anexos
- 184 -
Caso 2 Aps clozapina
Anexos
- 185 -
Caso 3 Antes de clozapina
Anexos
- 186 -
Caso 3 Aps clozapina
Anexos
- 187 -
Caso 4 Antes de clozapina
Anexos
- 188 -
Caso 4 Aps clozapina
Anexos
- 189 -
Caso 5 Antes de clozapina
Anexos
- 190 -
Caso 5 Aps clozapina
Anexos
- 191 -
Caso 6 Antes de clozapina
Anexos
- 192 -
Caso 6 Aps clozapina
Anexos
- 193 -
Caso 7 Antes de clozapina
Anexos
- 194 -
Caso 7 Aps clozapina
Anexos
- 195 -
Anexos
- 196 -