OFCIO DE REPRESENTAO AO MINISTRIO PBLICO FEDERAL

So Jos do Rio Preto, 09 de abril de 2010.

Ao Excelentssimo Procurador do Ministrio Pblico Federal Eu, Renan Marino, brasileiro, mdico, professor auxiliar de ensino da FAMERP Faculdade de Medicina de S. J. Rio Preto/SP, mestre em cincias da sade desde 2006 por esta mesma instituio, com dedicao aos estudos epidemiolgicos e investigao clnica de dengue nos ltimos dez anos, venho em carter de urgncia perante Vossa Excelncia apresentar representao em face do Ministrio da Sade, pelas razes a seguir aduzidas:

1) fato que a indicao do Paracetamol como droga de escolha para tratamento dos principais sintomas da dengue febre e dor pelo Ministrio da Sade foi hegemnica at 2001, quando a crescente ocorrncia de graves alteraes do fgado em grande nmero de doentes com dengue tratados pelo Paracetamol, levou o Ministrio da Sade a tambm recomendar o uso da Dipirona como opo para tratamento da dengue. Tambm fato notrio que as epidemias de dengue no Brasil tm se apresentado com freqncia e gravidade cada vez maiores.

2) Como decorrncia da indicao exclusiva do Paracetamol para tratamento da dengue por dcadas, a classe mdica e mesmo a populao, que passou a fazer uso desta droga por auto-medicao, adotou o falso conceito de sua eficcia e segurana farmacolgica, evidentemente contando com o oportuno marketing agressivo da Janssen-Cilag, marca detentora da patente do princpio ativo Paracetamol, conhecido pelo nome fantasia Tylenol, propriedade do grupo Johnson & Johnson do Brasil Ind. Com. de Produtos para Sade Ltda. Assim, como exemplo amostral verificamos em pesquisas realizadas por ns em 2007, que o Paracetamol era utilizado em 89,0% dos casos de dengue, sendo que em 16,0% dos casos encontrava-se associado com a Dipirona e em apenas 6% dos casos utilizava-se exclusivamente Dipirona, conforme abaixo:

MEDICAO ANTITRMICA/ANALGSICA UTILIZADA

Paracetamol

73% 16% 5% 6 6% 8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

94 21

Paracetamol + Dipirona

No sabe

Dipirona

100

3) flagrante a defasagem do protocolo do Ministrio da Sade que insiste em indicar o Paracetamol nos casos de dengue, droga com maior potencial lesivo ao fgado em uso atualmente no mundo, uma vez que j em 2002, as pesquisas com microscopia eletrnica mostravam que a dengue na verdade corresponde a um quadro de hepatite viral causado por qualquer um dos 04 sorotipos do vrus da dengue DEN1 - DEN2 - DEN3 DEN4, em razo da marcada hepatoxicidade desta classe de vrus flavivrus
(1)

- a qual tambm pertencem os agentes

(2)

etiolgicos da hepatite C e febre amarela

. Estes achados confirmaram as

concluses de Wahid et al, em Southeast Asian Trop Med Public Health, vol. 31, n.2, june 2000, que j mostrava que as alteraes hepticas na dengue no so devidas s complicaes, mas fazem parte da histria natural da doena, concluses de fundamental importncia para a compreenso da fisiopatologia da dengue clssica e da evoluo para a forma hemorrgica ou mesmo para quadros de dengue com complicaes, pois coloca na dependncia direta do potencial de hepatoxicidade da medicao empregada no controle da febre e dores caractersticas desta doena, o prognstico favorvel ou desfavorvel do paciente. Na prtica funciona como um marcador de chances de ocorrncia de agravos na evoluo dos casos de dengue: quanto mais se usa Paracetamol mais complicaes hemorrgicas e bitos so registrados. Se at ento, o Ministrio da Sade poderia alegar desconhecimento sobre o assunto e permanecer em silncio sobre a questo, hoje isto seria algo impensvel, uma vez que coloca decisivamente em risco a sade da populao.
1.Bier, Otto, Bacteriologia e Imunologia, 1977, p. 713. Melhoramentos, So Paulo. 2.Bier, Otto, Bacteriologia e Imunologia, 1977, p. 714. Melhoramentos, So Paulo

4) O surgimento de formas hemorrgicas e choque na dengue a partir de 1950, no sudeste asitico e depois em outras regies, levaram a vrias hipteses para explicar a mudana de padro clnico da dengue e na ocasio a hiptese mais considerada foi a teoria seqencial desenvolvida por Halstead e cols., que afirmava que os casos graves se deviam presena de anticorpos contra outro sorotipo do vrus da dengue em indivduos que haviam apresentado uma infeco anterior, no entanto, esta hiptese no foi comprovada e caiu por terra em razo do grande nmero de casos de dengue hemorrgica que no apresentavam sorologia demonstrando infeco prvia. (3)

5) Desde sempre se soube que o medicamento Paracetamol apresenta importante hepatoxicidade, sendo possvel traar um paralelo a partir do seu lanamento na dcada de 50 com a ocorrncia dos primeiros casos de dengue hemorrgica, uma vez que desde sempre a dengue foi considerada uma doena benigna. Mesmo assim, passou desapercebido classe mdica que em 1995, o Paracetamol respondia por 58% dos casos de insuficincia heptica nos EUA, bem como principal responsvel nas indicaes de transplante de fgado como teraputica herica nos casos de maior gravidade
(4)

. Em 1.999, j representava a principal

(5)

causa de insuficincia heptica aguda na Inglaterra

. Diante disto, resulta ser

inadmissvel e paradoxal aceitarmos que esta droga, com tamanha capacidade de destruio tecidual, continue a ser recomendada pelo Ministrio da Sade exatamente em casos de epidemia de dengue, onde o fgado o principal rgo afetado.
(6)

6) sabido que o fgado lesado em at 80% pela intoxicao pelo Paracetamol

no manifesta sintomatologia nas primeiras 72 horas, podendo inclusive evoluir silenciosamente. No 4 dia ps intoxicao, o indivduo apresenta sbita dor abdominal, hipotenso, hipotermia, transtornos da coagulao com hemorragias, choque cardiovascular, podendo evoluir para bito. Aqui chamamos a ateno para o fato destes sintomas, intoxicao aguda pelo Paracetamol, serem exatamente os mesmos sintomas atribudos dengue hemorrgica e sndrome do choque da dengue.

3.Farhat, Calil Kairalla et al, Infectologia Peditrica, 1999, p. 378. Atheneu, So Paulo 4.Tibbs and Williams, Journal of Hepatology, 1955;22 (suppl):68-73 5.Tschiodt, Atillasory. Liver Transpl. Surg. 1999; 5:29-34 6.Waksman & Gikas Ver. Paul Pediatria, vol 20, n.16, Dezembro de 2002.

Esta apavorante coincidncia nos coloca diante da mais grave iatrogenia mdica registrada em nosso pas desde a tragdia da Talidomida em 1.950. A medicina brasileira involuntariamente ou induzida por uma conduta anacrnica e persistente do Ministrio da Sade vem incorrendo sistematicamente ao longo dos anos em erro essencial de julgamento, resultando em evidente negligncia, aceitando sem maiores cuidados e sem critrios mais definidos, o diagnstico incorreto de dengue hemorrgica em lugar de apontar o verdadeiro responsvel e desencadeante dos agravos nos casos de dengue: a ao deletria do Paracetamol. Se esta droga que referncia do paradigma de hepatite medicamentosa j lesiva a um fgado normal, no difcil imaginar a extenso dos graves transtornos desencadeados quando a medicao administrada a um paciente com quadro de hepatite viral causada pelo vrus da dengue: plaquetopenia, insuficincia heptica aguda, hipotenso, hemorragias, choque e bito.

7) preciso levar-se em conta que a principal e nica justificativa do fabricante do Tylenol quanto aos seus riscos de utilizao na dengue a de que a toxicidade do mesmo estritamente dose-dependente, podendo ocorrer apenas em casos de super-dosagem intencional, ou acidental, quando tomado inadvertidamente nas diversas co-formulaes
(7)

. o que podemos observar no Jornal Bom Dia de

nossa cidade, datado de 09 de dezembro de 2008, em matria intitulada Tylenol contra-ataca, informando que a Johnson & Johnson, fabricante do medicamento no Brasil, reuniu mdicos rio-pretenses, farmacuticos, balconistas e

profissionais da sade no Hotel Michelangelo, para participar da campanha Dengue: verdades que voc precisa saber. No por acaso na semana anterior havamos lanado o alerta sobre o risco do Paracetamol na dengue neste mesmo Jornal. O infectologista Artur Timerman, da USP, contratado pelo referido Laboratrio, ministrou palestra de atualizao sobre a dengue neste encontro, onde afirma que o Paracetamol representa a principal indicao do Ministrio da Sade na dengue e tenta desmistificar os riscos sobre seu uso, afirmando que a grande dvida se na verdade prejudica ou no o fgado, declarando ainda que a droga segura e que seu nico problema est na super-dosagem. Estas afirmaes rapidamente se mostram incompletas, inverdicas e at mesmo capciosas, se considerarmos os estudos de Guzman Kouri (8), que no deixam
7.II Painel de Atualizao sobre Dengue, Limay Editora, setembro de 2009, So Paulo. 8.Guzmn, Kouri, Lancet, jan, 2002.

dvidas que a toxicidade do Paracetamol tem relao direta com as situaes de risco, que so condies em que o organismo apresenta importante diminuio de glutationa, substncia produzida pelo fgado, que tem a funo de imediatamente neutralizar os produtos intermedirios altamente reativos do metabolismo do Paracetamol pela via do Citocromo P450, que uma vez livres e no inativados, se ligam irreversivelmente s paredes das clulas hepticas, levando-as morte celular. No Pediatrics, maro/2002, conceituada revista mdica, esto clinicamente definidas as situaes de risco em que o Paracetamol apresenta alta toxicidade mesmo em doses abaixo das consideradas teraputicas (04 g/dia para adultos e 75 mg/kg/dia para crianas), conforme abaixo: - Crianas menores de 10 anos; - Infeces virais (dengue por exemplo); - Diabetes mellitus; - Obesidade; - Histrico familiar de hepatoxicidade; - Leso heptica; - Desidratao; - Jejum prolongado (mais de 12 h.).

8) No bastassem os fatos j citados, o mesmo Guzman Kouri, alertava no Lancet, janeiro 2002, para o fato de no existir no mundo um estudo duplo-cego sequer avaliando o Paracetamol em casos de dengue, o que significa, portanto, que no h trabalhos mostrando que seja vivel e seguro o uso do Paracetamol em pacientes com dengue, situao esta que permanece inalterada at hoje.

9) Uma vez que na verdade nenhum analgsico/antitrmico tenha sido devidamente avaliados em estudos clnicos mais extensos e, portanto, mais controlados, no cenrio atual embasado no melhor conhecimento de aspectos da fisiopatologia da dengue e do metabolismo de frmacos indicados para controle da febre e dor, devemos considerar que o critrio-diretor para escolha da medicao mais segura a ser empregada especificamente nos casos de dengue, deva atender s condies seguintes:

a) excluir drogas que interfiram com a agregao plaquetria e coagulao como o caso do cido acetilsalislico; b) excluir drogas que sejam hepatotxicas como o caso j descrito do Paracetamol, que resulta em necrose heptica, plaquetopenia e transtornos circulatrios com hemorragias; c) excluir drogas que possam apresentar ao antiinflamatria afetando a agregao plaquetria e assim interferir na coagulao, como o caso do Ibuprofeno em doses de 20 mg/kg/dose para crianas ou 2,4 g. para adultos. Assim resulta que, diante dos novos estudos, apenas a Dipirona representa a opo mais satisfatria, preenchendo os critrios mnimos de biossegurana para ser utilizada na dengue, constando inclusive do protocolo atual do Ministrio da Sade como alternativa ao Paracetamol.

10) No auge da epidemia de 2008 na cidade do Rio de Janeiro que resultou em mais de 100 mortes por dengue hemorrgica, das quais em torno de 20 gestantes entre o 4 e 7 ms de gestao, presumivelmente, medicadas com Paracetamol, apesar do FDA Food and Drug Adminstration classificar esta droga como de risco B, ou seja, no h estudos adequados em gestantes para indicao do Paracetamol e muito mais grave ainda, se considerarmos que a prpria bula do medicamento Tylenol condiciona a sua utilizao em infeces virais, como o caso da dengue, avaliao dos benefcios e riscos potenciais ao paciente, conforme BPR Guia de Remdios, 8 Edio, 2006-2007. Isto tambm porque embora por razes imprecisas e sem bases cientficas justificveis, o Paracetamol representa consenso e verdadeiro dogma na obstetrcia brasileira, uma perigosa unanimidade quanto medicao analgsica/antitrmica a ser usada na gravidez. Na ocasio o Ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, afirmou a Agencia Estado em 7 abril de 2008 o que segue: O ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, disse hoje, no Rio, que pedir Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) que envie carta aos laboratrios farmacuticos para que suspendam, voluntariamente, a publicidade de remdios feitos com o analgsico paracetamol. Pela manh, Temporo havia afirmado que solicitaria Anvisa a proibio da propaganda nos meios de comunicao social, mas recuou porque no h lei que permita a adoo de tal medida.

Segundo ele, algumas mortes que so investigadas podem ter ocorrido por excesso do uso do medicamento, que o mais prescrito pelos mdicos em caso de dengue. Temporo ressaltou que a suspenso das mensagens publicitrias deve ser feita apenas durante a epidemia. O ministro da Sade tambm pediu indstria farmacutica que, nas mensagens, dem nfase necessidade de se procurar um mdico antes de tomar qualquer substncia. De acordo com alguns especialistas, no recomendado o uso de nenhum antitrmico, caso do paracetamol, como tratamento para a doena, pois no h estudos que assegurem a segurana e eficcia. Na opinio do Ministro, Jos Gomes Temporo, epidemias de dengue so inevitveis, porm, fica claro que uma vez afastado o Paracetamol, sem dvida o principal fator de agravo iatrognico, determinante direto da evoluo dos casos habituais, mais simples de dengue clssica para casos mais graves de dengue hemorrgica e dengue com complicaes, teremos a mortalidade da dengue sob controle.

11) importante destacar a gravidade que as epidemias de dengue tm representado para a populao, que entregue orientaes equivocadas colocada em situao de risco de morte e agravos com a conivncia do Ministrio da Sade, cujas orientaes so rigorosamente seguidas sem nenhuma reflexo ou senso crtico pela maioria da classe mdica. O aumento da incidncia de casos graves, muitos dos quais com evoluo para bito, tem sido uma constante a cada nova epidemia de dengue, guardando uma relao diretamente proporcional ao uso prevalente e disseminado do Paracetamol no Brasil, uma vez que esta conduta explcita e subliminarmente estimulada h dcadas seguidas pelo prprio Ministrio da Sade. O Jornal Folha de So Paulo datado de 31 de maro de 2010, pgina C3 informa Em todo o pas, o nmero de casos de dengue de janeiro at meados de fevereiro deste ano cresceu 109% em relao a igual perodo de 2009 passou de 51.873 para 108.640. J o Jornal O Estado de So Paulo, datado de 02 de abril de 2010, pgina A16, registra que No estado de So Paulo o governo contabilizou 34.282 casos de dengue no primeiro trimestre do ano, com 15 mortes confirmadas. O nmero de doentes j mais de quatro

vezes superior ao registrado em 2009 (7.960). Mais da metade das ocorrncias em So Paulo est concentrada em apenas cinco cidades: Ribeiro Preto, S. J. Rio Preto, Guaruj, So Vicente e Araatuba. Para se ter idia da confuso e falta de confiabilidade a que somos lanados, o Jornal Dirio da Regio de nossa cidade, traz na edio de 04 de abril, o Editorial Dengue e Transparncia relatando um fato inusitado. A cidade que chegou a ser declarada em fevereiro a campe estadual em nmero de doentes seguida por Ribeiro Preto parou a contagem em 6.810 casos no dia 22 de maro. Para espanto geral, dados da Secretaria de Estado da Sade divulgados nesta semana apontam agora para Ribeiro Preto como a cidade lder em nmero da doena (6.928), seguida de Rio Preto, com 3414. patente que os dados esto defasados. O mesmo Editorial nos informa que at esta data registramos duas mortes causadas pela dengue, 25 casos hemorrgicos e 32 casos de dengue com complicaes, com o agravante de que estes dados no foram atualizados por duas semanas. J na edio de 08 de abril de 2010, o mesmo Jornal registra o total de 08 mortes causadas por dengue, com 02 casos suspeitos ainda no divulgados somente no primeiro trimestre deste ano, triste recorde que supera em muito as 03 mortes anteriormente ocorridas em nossa cidade no perodo de 1990 a 2009. Assim, no momento, Rio Preto e Guaruj empatam no ranking dos municpios com mais bitos por dengue no estado de So Paulo. Os 33 casos de dengue hemorrgica deste ano j superam em 450%, as ocorrncias de 2008 (06 casos), at ento ano que apresentava maior nmero.

Diante

do

exposto,

considerando

que

os

fatos

arrolados

demonstram

inequivocamente que a continuidade da indicao do Paracetamol pelo Ministrio da Sade nos casos de dengue representa um fato grave e despropositado que fere o bom senso e a lgica cientfica, requeremos que a sua recomendao seja imediatamente suspensa nestes casos, no mnimo pelo perodo em que seja possvel um maior aprofundamento no estudo das questes levantadas e embasadas em observaes clnicas, estudos e literatura nacional e internacional, publicadas sobre o assunto para que no continuemos incorrendo em omisso, negligncia, impercia e imprudncia, salvaguardando desta forma o direito vida e sade da populao brasileira, que vem sendo sistematicamente exposta a srios riscos perfeitamente evitveis, por absoluto e inaceitvel descaso das autoridades sanitrias, uma vez que

entre ns a dengue no tem sido uma exceo, mas sim um fato quase cotidiano. Esta medida representar sem dvida o maior programa de reduo de danos e mortes por dengue j realizado em nosso pas nos ltimos 30 anos, organizando os esforos em Sade Pblica para o enfrentamento das epidemias em bases racionais, cientificas, possibilitando o controle definitivo do problema.

RENAN MARINO CRM: 35896