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Tratamento das dislipidemias baseado no Risco Cardiovascular

Ricardo José Rodrigues
UEL-PR, CENTRO DO CORAÇÃO-LONDRINA

Mortalidade Cardiovascular no Brasil
Evolução nos últimos 25 anos (1979 – 2004)
Infarto Agudo do Miocárdio % desde 1979

Doenças Cerebrovascular
1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04

Febre Reumática Aguda e Crônica

Doenças de Chagas

DATASUS

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Modified from Libby P Circ 104:365.2001 Acute Coronary Syndrome Superficial Erosion Ruptured Fibrous Cap .

Hamm Lancet 358:1533. Marker Final Dx Unstable Angina Myocardial Infarction NQMI Qw MI .2001 Presentation Working Dx Ischemic Discomfort Acute Coronary Syndrome Davies MJ Heart 83:361. 2000 ECG No ST Elevation NSTEMI ST Elevation Biochem.

338:1650 .Early development of Atherosclerosis Bogalusa Heart Study N Engl J Med 1998.

METABOLISMO LIPIDEOS .

DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSE .

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IV Diretrizes do SBC-DA Estratificação de Risco Tratamento Farmacológico .

nih. ATP III www. RECOMENDAÇÃO: LDL colesterol é o primeiro objetivo da terapia hipolipemiante.nhlbi.DISLIPIDEMIAS  EVIDÊNCIA CIENTÍFICA: múltiplas evidências extraídas de estudos controlados indicam uma relação forte entre LDL elevado e doença arterial coronariana.gov/   .

gov/    . portanto.nih.DISLIPIDEMIAS  EVIDÊNCIA: Algumas espécies de lipoproteínas ricas em triglicérides são aterogênicas principalmente aquelas remanescentes que tambem são ricas em colesterol.nhlbi. ATP III www. RECOMENDAÇAO: em pessoas com TG acima de 200mg%.a VLDL-c deve ser combinada à análise da LDL-c( colesterol não HDL)pois ambas contém o “colesterol aterogênico” e a diminuiçao do Colesterol não HDL deve ser o SEGUNDO OBJETIVO da terapia hipolipemiante. VLDLc é um marcador de aterogenicidade.

Quando TG acima de 500mg% a VLDL remanescente são maiores e tem potencial aterogênico menor. Quando o TG acima de 200mg% a LDL colesterol representa inadequadamente as lipoproteínas aterogênicas.nih.     ATP III www.nhlbi. Representa todas as lipoproteínas que contém a Apo B-100.Colesterol Não HDL  Cálculo: colesterol total – HDL.gov .

IDENTIFICANDO PACIENTES DE ALTO RISCO FASE 1 .

Fase 1: Identificar a presença de doença aterosclerótica clínica ou equivalente de alto risco de evento coronariano .

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Metas lipídicas para pacientes com DAC EQ. ou manifesta  LDL.c < 70 mg%  Col não HDL < 100 mg% HDL-C > 40 mg% (>45mg%DM) < 150 mg%   TG .

 Indivíduos sem clínica doença aterosclerótica ou equivalentes. uso dos escores de risco de Framingham FASE 2 .

Circulation 2004.110:227-39 . et al.Escore de Risco de Framingham Calcula o risco absoluto de infarto e morte por DAC em 10 anos Idade PAS CT HDL-c FUMO Grundy SM.

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Idade Pontos 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 -9 -4 0 3 6 8 10 11 Escore de Framingham Colesterol Total. mg/dL 200239 7 5 3 1 HDL0 colesterol (mg/dL) ≥ 60 50-59 40-49 < 40 < 160 0 0 0 0 Não 0 Tratada 0 0 1 1 160199 4 3 2 1 Tratad 0 a 0 1 2 2 240279 9 6 4 2 1Pontos -1 0 1 2 > 280 11 8 5 3 1 Não 0 0 0 0 0 Fumo Sim 8 5 3 1 1 70-74 12 PA (sistólica. 13 75-79 mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 NCEP ATP III -≥ 160 NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002 2 3 .

mg/dL 200239 8 6 6 2 HDL1 colesterol (mg/dL) ≥ 60 50-59 40-49 < 40 < 160 0 0 0 0 Não 0 Tratada 0 1 2 3 160199 4 3 3 1 Tratad 1 a 0 3 4 5 240279 11 8 8 3 2Pontos -1 0 1 2 > 280 13 10 10 4 2 Não 0 0 0 0 0 Fumo Sim 9 7 4 2 1 70-74 14 PA (sistólica. 02-5215 Sep 2002 ≥ . 16 75-79 mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 NCEP ATP III 160 Publication No.Idade Pontos 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 -7 -3 0 3 6 8 10 12 Escore de Framingham Colesterol Total.NIH 4 6 .

02-5215 Sep 2002 .Total de pontos Mulheres <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ≥ 25 Risco absoluto 10 anos (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 ≥30 Escore de Framingham Total de pontos Homens <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Risco absoluto 10 anos (%) <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 16 ≥17 25 ≥30 NCEP ATP III .NIH Publication No.

Circulation 2001. et al. P.104:1863- .Flow chart Greenland.

2000. Circulation. et al. 50% dos eventos se originam nas populações de risco intermediário. Circulation 2001. Exclue a história familiar de DAC.Fatos sobre Framingham“O hiato da detecção”  25% dos pacientes com DAC apresentam MS ou IM como primeira manifestação O escore de Framingham identifica cerca de 80% dos indivíduos sob risco de eventos coronários. 104:1863.    Greenland P.101:111-116 . Smith SC et al.

sendo propostos Falha de detecção de Framingham agravantes que elevam o indivíduo a uma categoria de risco imediatamente superior . Subestima o risco nos jovens e nas mulheres.

FASE 3  Uso de ferramentas adicionais para melhorar a estratificação do risco em indivíduos considerados de risco intermediário ( ERF : 10 a 20 % )ou história familiar de coronariopatia (identificar agravantes) .

ITB < 0.9 .50 mg ou clearence < 60ml/min PCR-as >3 mg/L (na ausencia de etiologia não aterosclerótica) Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica • (parente de primeiro grau homem < 55 anos ou mulher < 65 anos)  • Estenose/espessamento de carótida (IMT) > 1 mm • Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo • Índice tornozelo braquial .Agravantes de Risco  História Familiar de DAC prematura     Macro ou Microalbuminúria > 30ug/min HVE IRC creat acima de 1.

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Cálcio Coronário pela CT .

Escores de Cálcio e Eventos Coronários Totais (n=4.2 (4.5 anos)/Saint Francis Heart Study Escore 0 n (ajustado) 1. Arad et al.973 686 450 1.00 5.2) 10.0 1.8–4.5 14. JACC 2005 .46:158-65.8–21.0 Risco relativo (IC95%) 1–99 100–399 ≥400 1.9 (0.6–53.504 Taxas de Eventos (%) 0.7) CI = confidence interval.6) 26.903) por 4. .54 1.2 (12.

110:32-35 Copyright ©2004 American Heart Association . K.RRs of CHD (top) and death (bottom) according to interquartile intervals of urine albumin excretion among 2762 participants in Third Copenhagen City Heart Study Klausen. et al. Circulation 2004.

Circulation 2003.107:499-511 .Risco relativo de eventos cardiovasculares avaliado pela PCR-as    Baixo risco: PCR < 1 mg/L Médio risco: PCR 1-3 mg/L Alto Risco : PCR > 3 mg/L A PCR-as poderá ser usada em indivíduos com risco 10-20% segundo o Framingham Pearson T et al.

 Os pacientes de baixo e moderado risco que apresentem critérios agravantes. podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore  A presença de síndrome metabólica eleva o indivíduo a uma categoria de risco imediatamente superior .

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8% Alexander et al.9 19.Papel da Síndrome Metabólica e DM na DAC em Indivíduos Com e Sem DM2-NHANES III 25 20 15 % 10 5 0 Sem SM e DM SM sem DM DM DM+SM 8.52:1210 . Diabetes 2003.2 DAC % da população 54.7% 2.5 % da população com DM > 50 a : 87% com a SM 13.2% 28.3% 14.7 7.

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captopril 50mg/d por HA: PA:150/92 mmHg p:80 CT: 250 mg% P: 80kg HDL: 41 mg% A:1.50 a.Exemplo 2 :  Homem.78 M LDL: 180 mg% IMC: 25 kg/m2 TG: 150 mg% abd: 96 cm CAB:90 cm .nega história familiar de cardiopatia. nega tabagismo.

Ou doença manifesta Fase 2: consultar a tabela de riscodefinir risco: .EXEMPLO 2: fase 1: sem DAC eq.

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FINAL .

proteinas ++/ ++++ Creatinina sérica: 1.28 mg/dl    .Exemplo 2:  FASE 03: Pesquisa de Fator agravante: Urina I: cilindros hialinos 330/ml.

Meta lipídica : alto risco >20%

LDL – c COL não HDL HDL TG

< 100 mg% < 130 mg% > 40 mg% < 150 mg%

EXEMPLO 1:

Homem com 50 anos, nega história familiar de cardiopatia, nega tabagismo, apresenta-se:
PA:120/80 mmHg
CT: 250 mg% HDL: 41 mg% LDL: 180 mg% TG: 150 mg% P: 80kg A:1,78 m IMC: 25 kg/m2 abd: 96 cm

EXEMPLO 1:
1- não há DAC EQ. OU doença manifesta 2- consultar a tabela de risco-definir risco: menos que 10% em 10 anos 3- estabelecer o nível desejado de LDL-c: abaixo de 160 mg% 4- conduta

tabagista.50 a.78 m LDL: 180 mg% IMC: 25 kg/m2 TG: 150 mg% abd: 96 cm .Exemplo 3 :  Homem.nega história familiar de cardiopatia. captopril 50mg/d por HÁ: PA:150/92 mmHg p:80 CT: 250 mg% P: 80kg HDL: 41 mg% A:1.

Exemplo 3:
1- história clínica-detectar os FR: idade e sexo hipertensão arterial em tratamento tabagismo 2- consultar a tabela de risco-definir risco: 16 pontos – 25% de risco em 10a

3- estabelecer o nível desejado de LDL-c: abaixo de 100mg%

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FINAL .

Meta lipídica : alto risco >20%  LDL – c COL não HDL HDL TG < 100 mg% < 130 mg% > 40 mg% < 150 mg%    .

assintomática.EXEMPLO 4:  Mulher. DIABÉTICA: PA:150/96 mmHg p:80 CT: 230 mg% P: 80kg HDL: 36 mg% A:1.60 m LDL: 114 mg% IMC: 31kg/m2 TG: 400 mg% abd: 100 cm . há 2a CCV-RVM.60 a.

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Exemplo 4: 1.consultar a tabela de risco-definir risco: DESNECESSÁRIO 3. Não HDL < 100 HDL > 45 TRIG < 150 mg% mg% mg% mg% .história clínica-detectar os FR: DAC PRESENTE 2.estabelecer os níveis desejados LDL abaixo de 70 Col.

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Log-linear relationship between LDL-C levels and relative risk for CHD. This relationship is consistent with a large body of epidemiological data and with data available from clinical trials of LDL-lowering therapy. The relative risk is set at 1.Circulation 2004.110:227-239 .0 for LDL-C=40 mg/dL . These data suggest that for every 30-mg/dL change in LDL-C. the relative risk for CHD is changed in proportion by about 30%.

D. Title. M. M. Harris.D.P.D. Maron..D. Kostuk. Gerald Gau......B.. Ph. M...D. William S. John Mancini..D... M... Merril Knudtson..H. John A... Spertus..D.. David J. M. Eric R.. M. M. for the COURAGE Trial Research Group N Engl J Med Volume 356(15):1503-1516 April 12. Leslee Shaw. M..D. Weintraub. M. Pharm. M. Paul Casperson.D.Ch..B. Gilbert Gosselin. Lawrence M.D. Shah Nawaz. Marcin Dada.D. M.D. Booth. Ph. Berman. Bernard R. Ph.Original Article Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease William E. M. Robert A. William J. M.D. 2007 . M. Teo. M. Boden.D. M. Crystal L.D. O'Rourke.D. M.D.. M.D. G.D. Hartigan.D. Pamela M. Blaustein.. Bates.. Ph. Chaitman. B. M.. Daniel S. M. Alvin S. Koon K.D.D. David C.D.

Study Overview   In a randomized trial. 2287 patients with coronary artery disease and evidence of ischemia were assigned to receive optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention (PCI) At a median of 4.0% in the PCI group and 18.6 years.5% in the medical-therapy group . the rates of death and myocardial infarction were 19.

Enrollment and Outcomes Boden WE et al. N Engl J Med 2007.356:1503-1516 .

N Engl J Med 2007.Baseline Clinical and Angiographic Characteristics Boden WE et al.356:1503-1516 .

Risk and Lifestyle Factors.Clinical Status. and Use of Medication .

356:1503-1516 . N Engl J Med 2007.Primary and Secondary Outcomes Boden WE et al.

356:1503-1516 .Kaplan-Meier Survival Curves Boden WE et al. N Engl J Med 2007.

Vastatinas: dose usal para diminuir 30 a 40% de LDL-C LDL Reduction. Drug Dose. mg/d % Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Rosuvastatin 10 40 40 20–40 40–80 5–10 39 31 34 35–41 25–35 39–45 *Estimated LDL reductions were obtained from US Food and Drug Administration package inserts for each drug. .

Conclusion  As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease. or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy . myocardial infarction. PCI did not reduce the risk of death.

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83:361-6 Davidson MH.13:S260-9 . Heart 2000. Am J Manag Care 2007.Como as estatinas reduzem a inflamação e a história natural da aterosclerose? Trombose causada por erosão Placa estável Davis MJ.

Estrutura química das estatinas .

Vastatinas: dose usal para diminuir 30 a 40% de LDL-C LDL Reduction. . Drug Dose. mg/d % Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Rosuvastatin 10 40 40 20–40 40–80 5–10 39 31 34 35–41 25–35 39–45 *Estimated LDL reductions were obtained from US Food and Drug Administration package inserts for each drug.

FIBRATOS/ .

AAS-100 mg   Prevencao primaria Prevencao secundaria .

eventos maiores representam fase de agudização da doença crônica.combate fumo sentarismo obesidade ).CONCLUSÃO  A doenca aterosclerótica é um “continuum”.( exercicio fisico. A identificaçao e tratamento de pacientes sob risco em baixa idade podem evitar a exposicão por longo tempo ao fator de risco. alimentação. . evitando que estes pacientes se tornem de “ alto risco” no futuro.   Medidas não farmacologicas como MEV. são muito importantes nesta fase.

Conclusão  Identificando pacientes de alto risco : 1.Doença aterosclerótica manifesta LDL < 70 mg% 2.ERF: > 20% meta LDL < 100mg% .ERF: 10 a 20%/ 10 anos (risco intermediário): usar métodos que identificam aterosclerose sub-clinica ou fatores agravantes não há consenso sobre qual método é melhor ou se mais de um método deve ser aplicado em um mesmo paciente : meta de LDL-c < 100 mg%     3.

c > 40 mg%( acima de 45 mg% para DM) O tratamento não farmacologico + hipolipemiantes de acordo com as metas propostas. HDL. diminuem a taxa de eventos maiores: 4 S. PROSPER . PROVE IT.Conclusão  Segundo objetivo de tratameto: col não HDL : 30 mg% acima da meta de LDL-c . CARE. COURAGE As tabelas para “lifetimerisk” ainda não encontram validação na literatura   . AVERT. TNT.

OBRIGADO .