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a. Que idade tinha quando teve o seu PRIMEIRO ataque de pânico? __________.
b. Quando foi o seu mais recente ataque de pânico? ______________________.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mais de 10 (Quantos? )
c. Na ÚLTIMA SEMANA, quantos ataques de pânico teve?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mais de 10 (Quantos? )
.
c) Acha que os seus ataques de pânico se têm tornado mais intensos? SIM__ NÃO__.
Por favor, classifique para o seu ataque mais recente, para o pior ataque que se
recorda e para os seus ataques de pânico habituais.
6. Quanto tempo, em média, dura um ataque de pânico (início ao fim)? Por favor
classifique, com o seu ataque de pânico mais recente, o pior que teve e os ataques
de pânico habituais.
MODERAD
MODERAD
MODERAD
SEVERO
SEVERO
SEVERO
SEVERO
MUITO
MUITO
MUITO
SUAVE
SUAVE
SUAVE
NÃO
NÃO
NÃO
O
O
a) Dificuldade em respirar
b) Tensão no pescoço
c) Coração acelerado
d) Dor no peito ou desconforto
e) Dor nas articulações
f) Sensação de asfixia ou sufoco
g) Tonturas e vertigens
h) Sensação de irrealidade
i) Tremuras nas mãos ou nos pés
j) Dor de cabeça
k) Sensação de calor ou frio
l) Suores
m) Dores agudas no pescoço
n) Desmaio
o) Tremuras ou estremecimento
p) Extremidades frias
q) Zumbido nos ouvidos
r) Medo de morte ou de doença
grave
s) Medo de enlouquecer
t) Medo de fazer algo
descontrolado
u) Sensação de náusea
v) Dificuldades visuais (e.g.
desfocado)
w) Dificuldades auditivas (e.g.
zumbido)
x) Dificuldade em concentrar-se
y) Coração extremamente
acelerado
z) Medo de fazer uma cena
aa) Sentimento de raiva
bb) Sentimento de tristeza
cc) Sentimento de culpa
dd) Desejo de fugir da cena de
pânico
ee) Corar
ff) Medo de chamar atenção
gg) Sensação de boca seca
hh) Sentimento de impotência
ii) Dor no pescoço
Outro (descreva):
8. a) Gasta muito do seu tempo a pensar no seu próximo ataque de pânico? SIM_ .
NÃO .
b) Para o seu ataque de pânico mais recente, por favor classifique na escala abaixo, o
quão ansioso(a) ou preocupado(a) estava por poder ter outro ataque no futuro.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhuma Ansiedade Ansiedade Muita Ansieda
Ansiedade Ligeira Moderada Ansiedade Total
c) Para o seu pior ataque de pânico de sempre, por favor classifique na escala abaixo,
o quão ansioso(a) ou preocupado(a) estava por poder ter outro ataque no futuro.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhuma Ansiedade Ansiedade Muita Ansieda
Ansiedade Ligeira Moderada Ansiedade Total
d) Para os seus ataques de pânico habituais, por favor classifique na escala abaixo, o
quão ansioso(a) ou preocupado(a) estava por poder ter outro ataque no futuro.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhuma Ansiedade Ansiedade Muita Ansieda
Ansiedade Ligeira Moderada Ansiedade Total
d) Por favor, liste quaisquer outros sentimentos ou sensações que sinalizem o início de
um ataque de pânico.
10. Os ataques de pânico assustam-no(a) mais por causa dos sintomas imediatos que
sente ou por ter medo que os sintomas o(a) levem a algo pior? (por favor assinale a
opção).
11. O que é que pensa ou teme que possa acontecer durante um ataque de pânico?
12. Acha que os sintomas de pânico são de alguma maneira prejudiciais para a sua
saúde física? SIM . NÃO . Para a sua saúde mental? SIM . NÃO .
Se “sim”, que tipo de dano pensa que podem causar?
13. A secção seguinte consiste em DUAS PARTES:
a. No lado esquerdo, indique em quais das seguintes situações os ataques de pânico
ocorreram.
b. No lado direito, indique, para cada situação, o quão provável sente que um ataque
de pânico vá ocorrer em algum momento no futuro. Por favor indique a
probabilidade deste futuro, mesmo que nunca tenha tido um ataque de pânico
nessa situação, no passado.
14. Que tipo de lugares ou situações evita por ter medo de ter um ataque de pânico?
ocasionalme
Habitualmente
Às vezes Evito
Nunca Evito
Evito
Evito
a) Numa situação de risco de vida 0 1 2 3 4
b) Ao receber injeções ou pequenas cirurgias 0 1 2 3 4
c) Ao comer ou a beber com outras pessoas 0 1 2 3 4
d) Em hospitais ou visitas ao médico 0 1 2 3 4
e) Ao viajar sozinho(a) ou andar de comboio 0 1 2 3 4
f) Ao caminhar sozinho(a) em ruas movimentadas 0 1 2 3 4
g) Ao ser observado ou quando reparam em si 0 1 2 3 4
h) Ao entrar em lojas cheias 0 1 2 3 4
i) Ao falar com pessoas da autoridade 0 1 2 3 4
j) Ao ver sangue 0 1 2 3 4
k) Ao ser criticado 0 1 2 3 4
l) Ao ir para longe da sua casa 0 1 2 3 4
m) Ao pensar em lesões ou doenças 0 1 2 3 4
n) Ao falar ou atuar para uma audiência 0 1 2 3 4
o) Em espaços grandes e amplos 0 1 2 3 4
p) Ao ir ao dentista 0 1 2 3 4
q) Quando o ataque ocorre de forma inesperada 0 1 2 3 4
r) Durante ou após o relaxamento 0 1 2 3 4
s) Durante ou após fazer exercício físico 0 1 2 3 4
t) Enquanto dorme 0 1 2 3 4
u) Enquanto está sob efeito de drogas 0 1 2 3 4
v) Antes ou durante um teste ou exame 0 1 2 3 4
w) Enquanto está a conduzir 0 1 2 3 4
x) Enquanto caminha sozinho(a) à noite 0 1 2 3 4
y) Em situações sexuais íntimas 0 1 2 3 4
z) Durante um conflito interpessoal 0 1 2 3 4
aa) Enquanto conhece um(s) estranho(s) 0 1 2 3 4
bb) Ao estar numa área fechada 0 1 2 3 4
cc)Em perda/separação de alguém significativo (divórcio) 0 1 2 3 4
dd) Enquanto anda sob muito stress 0 1 2 3 4
ee) Em metros 0 1 2 3 4
ff) Em shoppings 0 1 2 3 4
gg) Depois de beber café 0 1 2 3 4
hh) Durante uma ressaca devido ao álcool 0 1 2 3 4
ii) Durante um longo período com pouco sono 0 1 2 3 4
jj) Sendo o centro das atenções 0 1 2 3 4
kk) Outro (por favor explique): 0 1 2 3 4
ll) 0 1 2 3 4
15. a) Em que situação está mais propenso(a) de ter um
ataque de pânico?
b) Se estiver nessa situação, qual é a probabilidade de ter um ataque de pânico
c) Quantas vezes esteve nesta situação desde que o começou a ter ataques de pânico?
17. Quanto controlo acha que tem no controlo da SEVERIDADE do ataque de pânico?
19. Em que medida os ataques de pânico restringem ou alteram o seu estilo de vida
(e.g. atividades quotidianas, locais que frequenta)?
Nenhuma Alguma Quantidade Muita Mudança Mudança
Mudança Mudança Moderada de Extrema
Mudança
1 2 3 4 5
20. Pode prever com sucesso quando e onde a maioria dos seus ataques de pânico
ocorrerá ou a maioria dos seus ataques de pânico são imprevisíveis? (por favor,
indique)
21. Pessoas que sofrem de ataques de pânico podem usar uma variedade de maneiras
de lidar com um ataque real. Indique se já usou cada um dos seguintes métodos
durante um ataque, colocando um círculo em SIM ou NÃO. Quando assinalar "SIM",
indique o quão eficaz foi o método para a redução da gravidade dos ataques de
pânico.
22. Onde estava e o que estava a fazer durante o seu primeiro ataque de pânico?
23. Estava a passar por algum destes eventos stressantes quando teve o seu primeiro
ataque de pânico?