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DOR
A dor procura o Outro, procura escuta, contacto, palavras, uma linguagem que a contenha e que a torne suportvel...procura sentido para poder ser sentida
DOR
SUMRIO
I. Aspectos gerais II. Avaliao III. Tratamento IV. Frmacos
DOR
Problema de sade pblica
Transversal maioria das pessoas que recorre aos SS Mal percepcionada e mal avaliada Mal tratada Dor e sofrimento
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DOR
PLANO NACIONAL DA LUTA CONTRA A DOR
5 objectivos
1- subjectividade da dor 2- obrigatoriedade de avaliao e registo da dor 3- direito do doente ao controlo da dor 4- dever dos prof. sade em tratar a dor 5- tratamento diferenciado da dor
DOR
1- Assumir como dever, no induzir nem permitir dor e sofrimento, para alm daquele que absolutamente inevitvel; 2- Tudo fazer, dentro dos limites do conhecimento cientfico e mdico actuais e dos recursos disponveis, para aliviar toda a dor e todo o sofrimento
R. B. Edwards da JACHO
DOR
Prevalncia da dor crnica no adulto Prevalncia da dor moderada a grave Nmero de adultos com dor crnica Impacto moderado a grave nas actividades domsticas ou laborais Perda de emprego associado a dor crnica Reforma anticipada pela dor Depresso diag. Associada a dor crnica Insatisfao no tratamento da dor crnica 36% 16% 3milhes 50% 4% 13% 17% 35%
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CASTRO-LOPES, Jos. Estudo da Prevalncia da Dor Crnica em Portugal. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Estudo realizado entre Fevereiro de 2007 e Maio de 2008.
DOR
Apenas 22% das pessoas com dor crnica so seguidas por especialistas Apenas 1% das pessoas com dor crnica so seguidas em unidades de dor
A falta de formao dos profissionais de sade uma das causas do fraco nvel de controlo deste sintoma
Idem
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DOR
BARREIRAS AO BOM CONTROLO DA DOR Dos Profissionais de sade Dos doentes e familiares
Das organizaes
DOR
Definio:
Experincia sensorial ou emocional desagradvel associada a leso tecidular actual ou potencial, ou descrita em termos de tal leso
IASP,1979
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DOR
Modelo biomdico vs modelo bio-psico-social
Sintomas Efeitos teraputica Perda papel social Perda emprego Falta de visitas de amigos Cancro
FONTE SOMTICA
DEPRESSO
RAIVA
Atrasos diagnstico
ANSIEDADE
Medo hospital
Irritabilidade
Falha tratamentos Medo das dores Aspectos financeiros Perda das escolhas Futuro incerto
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DOR
A dor uma experincia complexa com resposta em fenmenos:
DOR
Requesitos para um bom controlo da dor
Avaliao detalhada, cuidadosa e continuada de cada uma das dores Cada indivduo nico: cada avaliao e tratamento so individuais Conhecimentos sobre os diferentes tipos de dor Conhecimento sobre as diferentes teraputicas Conhecimento sobre a aco, efeitos secundrios e farmacologia dos diferentes analgsicos Avaliao e tratamento de outros aspectos do sofrimento que podem agravar a dor (fsicos, psicolgicos, sociais, culturais, espirituais) O tratamento da dor deve fazer parte de um plano global de cuidados Reavaliao.
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DOR
CLASSIFICAO DA DOR Classificao temporal
Aguda Crnica Incidental Iruptiva
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DOR
Dor Aguda
> durao finita
> incio repentino
Dor Crnica
> durao varivel ( 1-6 meses )
> incio gradual > imprevisvel > inconstante e auto-perpetuante > causa de difcil remoo > factores psicolgicos associados > pouco compreendida pelo doente
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DOR
Dor Aguda Dor Crnica
DOR TOTAL
Sintoma Doena
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DOR
CLASSIFICAO DA DOR
Segundo fisiopatologia
Nociceptiva Somtica Visceral ssea muscular superficial ou profunda
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DOR
CLASSIFICAO DA DOR Classificao Etiolgica
Relacionada com o cancro Relacionada com o tratamento Relacionada com outra doena que no o cancro No relacionada com o cancro nem tratamento
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DOR
DOR RELACIONADA COM A DOENA DEBILITANTE
Obstipao lceras de presso Distenso gstrica Refluxo esofgico Espasmo da bexiga Dor musculo esqueltica (secundria inactividade, ou actividade ou por dor miofascial) Trombose e embolismo Mucosite Nevralgia ps-herptica ...
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DOR
DOR CLNICA
o que o doente diz que di e o que tem de ser tratado
DOR
Diminui a tolerncia
Desconforto Insnia Fadiga Ansiedade Medo Raiva Tristeza Depresso Introverso Abandono social Isolamento mental
Aumenta a tolerncia
Alvio de sintomas Sono Repouso Terapias de relaxamento Apoio e informao Compreenso e empatia Diverso Companhia, e escuta Elevao do humor Entendimento e significado da dor Incluso social
Encorajar a expressar emoes
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DOR
AVALIAO DA DOR
Importncia do Enfermeiro(a) Importncia da comunicao Medir e no julgar Aceitar o que a pessoa diz Usar os meios standard de avaliao Aceitar a descrio do doente Avaliao cuidada (histria, investigao, exames Avaliar cada uma das dores Verificar outros factores que podem influenciar a dor (fsicos, psicolgicos, sociais, culturais e espirituais...) Registar
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DOR
AVALIAO DA DOR
Uma correcta avaliao a chave para o sucesso do tratamento da dor Multidimensional Sequncial Continuado Dinmico Inacabado
Tentar dar forma a um fenmeno pessoal e nico, por vezes incompreensvel
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DOR
Histria da dor
Local Irradiao Presente desde quando Progressividade ou instalao sbita Quantidade Qualidade Frequncia Durao Factores de alvio e de agravamento Impacto nas AVDs
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DOR
Histria da dor (cont.)
Efeitos de medicaes prvias
Que medicao Doses Vias Frequncia Durao Efeito Efeitos secundrios
Outros factores
Psicolgicos, sociais, culturais, espirituais Tratamento psiquitrico prvio Dependncia de lccol ou drogas
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DOR
AVALIAO DA DOR
Histria da doena Anlise dos meios complementares de diagnstico Exame objectivo Patologias associadas e comorbidades Histria familiar relevante Expectativas do doente relativamente doena e ao tratamento da dor
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DOR
INSTRUMENTOS DE AVALIAO
Geografia de dermtomos
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DOR
Escalas unidimensionais de auto-avaliao
ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA)
SEM DOR A PIOR DOR POSSVEL
Dor insuportvel
Dor ligeira Dor moderada Dor intensa
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DOR
SEM DOR
Escalas Multidimensionais
Forma curta do McGill Pain Questionnaire McGill Pain Questionnaire Brief Pain Inventory ESAS: Edmonton Symptom Assessment System Missoula-Vitas Quality of Life Index (...)
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DOR
ESCALAS
Escolher a escala que melhor se adequa ao doente todas tm pontos fortes e debilidades Escolher sempre a mesma escala para o mesmo doente
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DOR
ESCALAS: Populaes especiais Crianas Adultos Incapazes de comunicar
FLACC, DOLLOPLUS, PADE... OUTRAS ESCALAS VALIDADAS RELATRIO DE FAMILIARES OBSERVAO DE COMPORTAMENTO
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DOR
TRATAMENTO DA DOR
PRINCPIOS DO TRATAMENTO
Noite
Avaliao contnua Boa comunicao Reassegurar o alvio da dor Desencorajar a aceitao da dor Encorajar a participao do doente Envolver pessoas significativas
Repouso Movimento
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DOR
PRINCPIOS DO TRATAMENTO (CONT.)
Deve ser uma parte integrante do plano de cuidados multidisciplinar Apropriado ao estadio da doena Empregar a modalidade de tratamento adequado Pode envolver vrias modalidades de tratamento Consistente e o menos varivel possvel Continuidade de cuidados Envolve uma avaliao repetida e dinmica
PELA BOCA PELO RELGIO
PELA ESCADA
TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO 33
DOR
ESCADA ANALGSICA DA OMS
Opiides fortes No opiides adjuvantes
No opiides adjuvantes
1 Dor ligeira
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DOR
Escada Analgsica da OMS (adaptada)
4 dor intratvel
3 dor severa
3
2 1
dor moderada
Opiceos fracos + adjuvantes
dor ligeira
Analgsicos no opiceos
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DOR
PRINCPIOS DE ADMINISTRAO
Dose adequada Titulao da dose individualmente para cada doente Esquema posolgico de acordo com a farmacologia de cada medicamento Esquema posolgico de horrio para preveno da dor e no apenas SOS Se possvel, instrues escritas aos doentes (se no fazer ensinos estruturados simples) Instrues sobre o tratamento elucidando sobre dor iruptiva e dor incidental Anticipar os efeitos secundrios da teraputica (prescrio imediata) Tornar o programa de controlo da dor o mais simples possvel Rever e reavaliar
Tratamento multimodal e multidisciplinar
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DOR
VIAS DE ADMINISTRAO
Oral Rectal Iv Im Sc TD TMO Outras
Na dor crnica a preferncia vai para a via menos agressiva, nomeadamente a via oral
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DOR
FRMACOS
Analgsicos no opiides Anti Inflamatrios No Esterides (AINEs) Opiceos fracos Opiceos fortes Adjuvantes: Antidepressivos Neurolpticos Corticides Bifosfonatos (...)
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DOR
NO OPIIDES
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DOR
OPIIDES
Fracos
Codena Tramadol
Fortes
Morfina Buprenorfina Fentanil Hidromorfona Metadona Petidina Oxicodona Meperidina Hidrocodona,
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DOR
DOR
MORFINA
Para dor moderada a intensa Ampla aco teraputica Eficaz atravs de vrias vias de administrao Seguro quando correctamente manipulado Disponibilidade
Baixo custo
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DOR
Morfina (cont.)
Actua nos receptores opides do crebro e espinal medula A percepo da dor alterada por: . Efeito directo na espinal medula . Modulao do sinal perifrico nociceptivo . Activao da inibio dos sistemas inibitrios descendentes do crebro Tambm actuam no sistema lmbico (emoes): resposta emocional dor
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MORFINA: DOSES
NO H UMA DOSE STANDARD DE MORFINA PARA O TRATAMENTO DA DOR CRNICA ONCOLGICA
DOR
MORFINA: contra-indicaes
Insuficincia renal Disfuno heptica severa Doena pulmonar significativa Depresso do SNC de qualquer etiologia Efeitos secundrios
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MORFINA: efeitos secundrios (1)
Central: sedao, sonolncia, confuso narcose, coma disforia, efeitos psicomomticos (medo, agitao, pnico...) mioclonias miose GI: nusea e vmito motilidade GI dificuldade no esvaziamento gstrico obstipao boca sca clicas biliares
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DOR
MORFINA: efeitos secundrios (2)
Respiratrios: depresso respiratria; supresso do reflexo da tosse Cardiovascular:
hipotenso postural
Urinrio: reteno; urgncia urinria
Cutneo:
Prurido, suores, rubor
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DOR
TOLERNCIA E DEPENDNCIA
As preocupaes acerca da tolerncia, da dependncia fsica ou psicolgica no devem ser nunca a razo de atrasos no tratamento da dor crnica com opiides, se estes estiverem indicados
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DOR
ADMINISTRAO DE MORFINA: VIAS
A via oral a preferida para a dor crnica.
ORAL Bem absorvida Cloridrato de morfina Ampolas 10mh/1ml Libertao rpida (sevredol) Libertao prolongada MST (1, 3, 10 10, 30, 100mg compr) Oramorph (20mg/ml, 6mg/ml, 2mg/ml) RECTAL Sem disponibilidade em Portugal Alternativa: MST, com absoro mal definida SC, IV, IM ESPINAL
A via sc, pode ser a segunda opo, salvo se por qualquer razo houver a IV disponvel
FRMACO DOSE po PO:SC PO:IV
Morfina
10 mg
2:1
3:1
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DOR
OPICEOS TRANSDRMICOS
Buprenorfina
Transtec
Buprex
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DOR
BUPRENORFINA
Dor crnica Aco central Agonista parcial (receptores opiides)
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DOR
TRANSDRMICOS
FENTANIL
Fentanil TMO
(aco imediata)
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OUTROS PROCEDIMENTOS
...
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DOR
ATENO AOS EFEITOS SECUNDRIOS: prevenir antecipadamente
AINEs
Opiides
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BIBLIOGRAFIA
FOLEY, Kathleen M..Acute and Chronic Cancer Pain Syndromes. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp: 298-316. HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; FALLON, Marie. Opioid analgesic Therapy. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp:316-341. BARUTELL, Carlos. Coord. Dolor Crnico no Maligno. Publicaes Permanyer. 1999. Barcelona. FINE, Perry G.; PORTENOY, Russel K. Guia Clnico de Analgesia Opiide. 2005. Euromdice ed. Portuguesa. RICO, Toscano; BARBOSA, Antnio Ed. Dor: do neurnio pessoa. Permanyer Portugal. 1995. LAMO, Cecilio. Guia Farmacolgico de Analgsicos. Aran. 2007.
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