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FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS

GESIANE GONÇALVES FERREIRA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM HEMATOLOGIA CLÍNICA DO CURSO DE FARMÁCIA

IPATINGA 06 DE JULHO DE 2011

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................... ....3 2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO...............................................................4 3 ATIVIDADES REALIZADAS...............................................................................................5 3.1 HEMOGRAMA....................................................................................................................5 3.1.1 Processo Manual................................................................................................................ 5 3.1.2 Esfregaço de sangue.................................................................................................... .......5 3.1.3 Série Vermelha............................................................................................................... ....6 3.1.3.1 Hematócrito (Ht).............................................................................................................6 3.1.3.2 Número de glóbulos vermelhos (Hematimetria ± Hc)....................................................6 3.1.3.3 Dosagem de hemoglobina...............................................................................................7 3.1.3.4 Volume Corpuscular Médio (VCM)...............................................................................7 3.1.3.5 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) .....................................................................8 3.1.3.6 Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM).......................................8 3.1.3.7 Contagem de Reticulócitos............................................... ..............................................8 3.1.4 Série branca ......................................................................................................................9 3.1.4.1 Contagem de Leucócitos....................................... .......................................................... 9 3.1.4.2 Contagem diferencial de Leucócitos.............................................................................10 3.1.5 Série Plaquetária..............................................................................................................11 3.2 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA ...............................11 3.3 TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) .................................................12 3.4 TEMPO DE SANGRAMENTO................................................. ........................................13 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................. .........14 5 CONCLUSÃO................................................................................ .......................................17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................. .....18

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1 INTRODUÇÃO

A Hematologia estuda os elementos figurados do sangue: hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e plaquetas. Além disso, avalia também o estado de normalidade dos elementos sangüíneos, dos órgãos hematopoiéticos e as doenças a eles relacionados. (TERRA, 2000) O hemograma é o exame que avalia as células sanguíneas de um paciente e é requerido pelo médico para diagnosticar ou controlar a evolução de uma doença. Vale salientar que a expressão "Hemograma Completo" é de certa maneira redundante, já que todo e qualquer Hemograma avalia a série vermelha, branca e plaquetária. As células circulantes no sangue são divididas em três tipos: células vermelhas (hemácias ou eritrócitos), células brancas (ou leucócitos) e plaquetas (ou trombócitos). No laboratório de Hematologia outros testes como TTP, TP, VHS e reticulócitos também são realizados. A coleta de material é o primeiro passo para todas as análises efetuadas no Laboratório Clínico e dela dependem todas as etapas seguintes, por isso se faz necessário o correto procedimento na coleta das amostras. Toda aparelhagem selecionada deverá estar calibrada e mantida dentro dos limites de utilização. É evidente a necessidade de certos cuidados, tanto na manipulação quanto na limpeza. Os materiais de vidro utilizados para a realização das técnicas exigem uma lavagem bem rigorosa, qualquer resíduo poderá provocar falsos resultados nas análises. Mas para que todos estes fatores sejam contornados é essencial que o analista esteja apto e preparado a realizar os ensaios e consciente da responsabilidade do trabalho realizado, além de ter um ambiente de trabalho sadio que ofereça todas as condições necessárias de trabalho. (MOURA et. al, 2006) Este relatório descreve as atividades desenvolvidas no estágio de Análises Clínicas no setor de Hematologia do Laboratório de Hematologia na Faculdade Presidente Antônio Carlos, assim como as principais atribuições do profissional farmacêutico no setor.

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2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

O estágio de hematologia foi realizado no laboratório 111 no andar térreo da Universidade Presidente Antônio Carlos, Campus Ipatinga, localizado na Rua Salermo, 299 Bairro Bethânia. As atividades foram instruídas e supervisionadas pela professora Míriam Oliveira. O laboratório onde foram feitas as atividades do estágio é amplo, disposto com bancadas, outra bancadas onde estão dispostos os microscópios, cadeiras, televisor, lousa branca, armários com equipamentos e materiais para a realização de análises diversas, pias, refrigeradores para o armazenamento dos kits para os testes e as substâncias termolábeis. As atividades transcorreram nos dias 9,10, 16 e 17 do mês de junho sendo nas quintasfeiras das 9:30h às 13:30h, e nas sextas-feiras das 7:30h às 13:30h, totalizando uma carga horária de 20 horas.

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3 ATIVIDADES REALIZADAS

As atividades foram dividas parte teórica, quando foi apresentado o laboratório, a localização dos equipamentos, os materiais de utilização rotineira para as análises, procedimentos de segurança dentro do laboratório e durante as práticas com os materiais e amostras, também, foram apresentadas as finalidades, os princípios e a metodologia dos testes realizados; E em parte prática, quando foram realizados os testes a partir de amostras com a posterior obtenção dos resultados finais. A seguir, estão descritos os testes hematológicos realizados durante o período do estágio em hematologia.

3.1 HEMOGRAMA 3.1.1 Processo Manual Contagens manuais do número de hemácias, plaquetas e leucócitos podem ser feitas em câmara de Neubauer, após uma diluição prévia do sangue. O método dificilmente é usado, sendo usado em poucos casos de dúvidas da metodologia automática.

3.1.2 Esfregaço de sangue O esfregaço de sangue é usado para fazer uma diferenciação entre os leucócitos, isto é, fazer uma contagem do número de neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. Chegando-se a uma porcentagem de cada célula encontrada. Usado também para avaliar a série vermelha e as plaquetas. É feito com uma pequena gota de sangue sendo colocada sobre uma lâmina de vidro , onde o técnico fará um esfregaço, arrastando a gota de sangue com uma outra lâmina , com isso forma-se uma película. O sangue tem que ser homogenizado antes de se fazer o esfregaço para que as células estejam bem distribuídas. O esfregaço é corado e observado em microscópio com objetiva de aumento de 100X.

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A vantagem de se fazer um esfregaço é que algumas células podem ser contadas erradamente pelos processos automáticos. Alguns aparelhos não contam células imaturas e podem levar a um erro quanto a um diagnóstico de leucemia.

3.1.3 Série Vermelha

3.1.3.1 Hematócrito (Ht) É um índice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hemácias de uma amostra sobre o volume total desta amostra (que contém, além das hemácias, os leucócitos, as plaquetas e o plasma). O Ht depende não somente do número de hemácias, mas também do volume destas. Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores de referência: Homem de 39 - 50% e Mulher de 35 - 45%. Princípio: O processo de centrifugação do sangue separa as unidades da composição sanguínea de acordo com suas densidades. A força centrífuga atua sobre as hemácias, mais densas que os sobre os leucócitos e as plaquetas, aquelas são compactadas no fundo do capilar.

3.1.3.2 Número de glóbulos vermelhos (Hematimetria ± Hc) A hematimetria é a contagem do número de hemácias em determinado volume de sangue. Os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Valores de referência: Homem 3,9 ± 5,0 milhõesfQ L Mulher 4,3 ± 5,7 milhõesfQL Princípio: A partir da diluição de um volume conhecido de sangue total em um líquido diluente (Líquido de Gower), faz-se a contagem do número de células em área de volume conhecido em câmara de contagem (câmara de Neubauer), obtem-se o número de cpelulas por microlitro de sangue. Utilizam-se das fórmulas para a obtenção dos valores finais de hemácias: Células fQL = nr de células contadas x diluição Volume

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HcfQL = nr de células contadas x 200 5 x 0,04 x 0,1 Quando se utilizam valores acima, obtém-se o fator de correção da cãmara para contagem de hemácias: HcfQL = nr de Hc contadas x 10 000

3.1.3.3 Dosagem de hemoglobina A dosagem de hemoglobina determina a sua concentração no sangue e é dada pela massa de hemoglobina em gramas presente nas hemácias contidas em 1 dL de sangue. Princípio: A hemoglobina é uma cromoproteína em grande concentração, sua dosagem por espectrofotometria é sensível, mas, por ser muito instável fora da hemácia, a hemoglobina deve ser transformada em cianometahemoglobina, através do reativo de Drabkin. A cianometahemoglobina é um cromógeno estável com absorção máxima da luz de 540 nm. HbfdL= A amostra x C padrão A padrão Valor de referência: Homem 12,3 ± 16,9 gfdL Mulher 11,2 ± 15,0 gf dL

3.1.3.4 Volume Corpuscular Médio (VCM) O VCM corresponde ao tamanho médio das Hemácias e este índice pode ser calculado a partir da seguinte fórmula: VCM= Ht (%) x 10 Hc (106fmm3 ) Onde: Ht (hematócrito) e Hc (nr de eritrócitos). Os resultados podem ser classificados em hemácias: ‡ ‡ ‡ Normocíticas: quando os valores estão dentro dos valores de referência; Microcíticas: quando os valores estão baixo dos valores de referência; Macrocíticas: quando os valores estão acima dos valores de referência.

Lembrando que a unidade deste índice é dada em: fentolitro (fl) ou micra cúbica ( 3).

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Valores de referência: 82 -98 fl (ou

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).

3.1.3.5 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) O HCM expressa a quantidade de hemoglobina que cada hemácia contém. Este índice pode ser determinado através da fórmula: HCM= Hb (g%) x 10 Hc (106fmm3 ) As unidades para este valor são: picogramas (pg) ou micromicrogramas ( hipercrômicas. Valores de referência: 26-34 pg; ou 28 ± 32 micromicrogramas ± g, g) Através deste índice é possível classifica as hemácias em: Normocrômicas, hipocrômicas ou

3.1.3.6 Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) O CHCM é a relação entre o valor da hemoglobina contida em um determinado volume de sangue e o volume globular, ou seja, a concentração de hemoglobina média nas hemácias em um volume de sangue conhecido. E pode ser determinado pela fórmula: CHCM= Hb(g%) x 100 Ht (%) Valores de referência: 32-36%

3.1.3.7 Contagem de Reticulócitos Os reticulócitos são hemácias imaturas não-nucleadas que permanecem no sangue periférico durante 24 a 48 horas enquanto maturam. Elas geralmente se apresentam como hemácias maiores que as maturadas. Neste teste, os reticulócitos em uma amostra de sangue total são contados e expressos em porcentagem da contagem total de hemácias. Em razão do método manual de contagem de reticulócito utilizar somente uma pequena amostra, os valores podem ser imprecisos e devem ser comparados com a contagem de hemácias ou hematócrito.

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A contagem de reticulócitos possui os objetivos de auxiliar na distinção entre anemias hipoproliferativas e hiperproliferativas além de auxiliar na avaliação de perda sangüínea, resposta da medula óssea à anemia e terapia para anemia. Princípio: A extensão hematológica é submetida a ação de um fixador e duas soluções corantes, por meio de imersões de 5 segundos em cada, e ao final da última imersão encontrase pronta para a leitura. Valores de referência: De 0,5 a 1,5% de reticulócitos , ou de 20.000 a 75.000/mm3 de sangue. Em bebês, a contagem normal de reticulócitos varia de 2 a 6% ao nascimento, diminuindo para níveis de adulto em 1 a 2 semanas.

3.1.4 Série branca 3.1.4.1 Contagem de Leucócitos Leucograma é o estudo da série branca (ou leucócitos), faz-se uma contagem total dos leucócitos e uma contagem diferencial contando-se 100 células. O adulto normalmente apresenta de 5.000-10.000 leucócitos por 1 mm³ de sangue. Princípio: A partir da diluição de um volume conhecido de sangue total em um líquido diluente (Líquido de Turk) contam-se as células na área de volume conhedico em câmara de contagem (câmara de Neubauer), obtém-se o número de células por microlitro de sangue. As razões são determinadas através das fórmulas: CélulasfQL= nr de células contadas x diluição Volume Temos: GBfQL= nr de células contadas x 20 4 x 0,1 Quando se utilizam os valores acima, obtém-se o fator de correção para a contagem de leucócitos. GBfQL= nr de células contadas x 50 Valores de referência: Adulto 4500 - 9200 fQL

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3.1.4.2 Contagem diferencial de Leucócitos Em um paciente normal as células encontradas são: Monócitos: uma das maiores células da série branca, têm citoplasma azulado, núcleo irregular (indentado, lobulado, em C ou oval) podem ter vacúolos (pela recente fagocitose). Quando estão aumentados usa-se o termo monocitose e ocorre em infecções virais, leucemia mielomonocítica crônica e após quimioterapia. Linfócitos: se pequenos têm citoplasma escasso, núcleo redondo; se grandes têm citoplasma um pouco mais abundante. Podem ter grânulos. É a célula predominante nas crianças. Seu aumento é chamado de linfocitose. Em adultos, seu aumento pode ser indício de infecção viral ou leucemia linfocítica crônica. Eosinófilos: citoplasma basofílico que não é visualizado por causa da presença de grânulos específicos (de coloração laranja-avermelhada), com núcleo com 2-3 lóbulos. Quando seu número aumenta é chamado de eosinofilia, e ocorre em casos de processos alérgicos ou parasitoses. Basófilos: citoplasma cheio de grânulos preto-purpúreos que cobrem o citoplasma. Em um indivíduo normal, só é encontrado até uma célula (em termos percentuais), seu aumento causa processos alérgicos. Neutrófilos Segmentados: citoplasma acidófilo (róseo), núcleo com vários lóbulos (2-5 lóbulos) conectados com filamento estreito. É a célula mais encontrada em adultos. Seu aumento pode indicar infecção bacteriana, mas pode estar aumentada em infecção viral. Bastonetes Neutrofílico: citoplasma acidófilo, núcleo em forma de S ou C. Não é comum seu achado em grandes quantidades em sangue de pacientes normais, mas aparecem em número aumentado em casos de infecção. As células mais indiferencias como Linfoblasto, Mieloblasto , Monoblasto e outras podem ser encontradas em um esfregaço de sangue, porém estão relacionadas á doenças mais graves como leucemias e linfomas e devem ser encaminhadas á um médico Hematologista para realização de um diagnóstico.

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3.1.5 Série Plaquetária Plaquetas são observadas em relação à quantidade e a seu tamanho. Seu número normal é de 150.000 à 400.000 por microlitro de sangue. O tamanho de uma plaqueta varia entre 1 a 4 micrometros. A contagem de plaquetas é feita pelo método automático. A maioria dos laboratórios usam aparelhos cuja contagem de plaquetas se faz no mesmo canal de contagens de hemácias, sendo que a diferenciação de ambas se dá pelo volume (plaquetas são menores que 20 fl e hemácias maiores que 30 fl). Devido ao grande volume de exames feito por um laboratório ficou inviável a contagem manual de todas as plaquetas, mas a contagem manual não foi totalmente abandonada sendo que a contagem automática pode ser confirmada pela observação das plaquetas no esfregaço ou pela contagem manual feita em câmara de Neubauer. Os erros mais comuns em uma contagem automática são: aparelhos mal calibrados e problemas na coleta do sangue. A coleta correta é muito importante. Uma coleta muito lenta, agitação errada do sangue colhido, entre outros problemas, podem fazer com que as plaquetas se agrupem e, ao realizar a contagem em aparelhos, seu número se torne diminuído. O agrupamento de plaquetas não é um sinal clínico.

3.2 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA Também conhecida pelas siglas KTTP, PPT, TTPA ou TTPa, Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada é um exame laboratorial que avalia a eficiência da via intrínseca na medição da formação do coágulo de fibrina. Junto á dosagem de plaquetas e tempo de tromboplastina, o TTPA é um exame que deve ser incluído em avaliações pré-operatórias. Além de também ser um teste usado para monitorar assegurando um bom uso de anticoagulante como a heparina. O teste apresenta-se prolongado quando um dos fatores abaixo apresentam-se abaixo do valor normal ou quando há presença de seus inibidores: 
o o o

Fatores da vía intríseca: Fator VIII Fator IX Fator XI

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o

Fator XII Fatores da vía comum: Fator II Fator V Fator X  Déficit de pré-calicreína  Déficit de Cininogênio de Alto Peso Molecular  Presença de aticoagulante lúpico 

o o o

Ele é prolongado em casos de:

Princípio: Mistura do PPP do paciente à uma mistura ativadora de contato e um tromboplastina exógena (a cefalina) que substitui a superfície da plaqueta mas não é capaz de ativar a via extrínseca. Valores de referência: 26 a 35 segundos

3.3 TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) O tempo de atividade da protrombina (TAP) é um exame laboratorial para avaliar a via extrínseca da coagulação. Em outras palavras, é um exame usado para determinar a tendência de coagulação do sangue. O tempo de protrombina normal é de cerca de 20 a 30 segundos. Quanto maior for o TP, menor será a concentração de protrombina no sangue. O TP mede os fatores II, V, VII, X e o fibrinogênio. Como três fatores da via extrínseca são vitamina K dependentes (fatores II, VII e X) o teste é também muito usado para monitoramento do uso de anticoagulantes orais. O TP encontra-se elevado em casos de deficiência de alguns fatores abaixo:  Fatores da via extrínseca: ‡ Fator VII  Fatores da via comum:
y y y

Fator II Fator V Fator X

Finalidade: Avaliar a via extrínseca e comum da coagulação dependente da concetração dos fatores vitamina ±K e dependentes II, VII, IX e X e também para o controle de pancientes em uso de medicação anti-vitamina-K (AVK).

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Valor de referência: 12-13 segundos.

3.4 TEMPO DE SANGRAMENTO A técnica é realizada para se avaliar o tempo de sangramento capilar, com a capacidade das plaquetas agirem contra o extravasamento sanguíneo. A técnica é simples e rápida, realizada através da punção da ponta de um dos dedos previamente limpo com álcool 70%. Após a punção, a cada 30 segundos encosta-se um papel filtro no local para se avaliar o sangramento. Não se deve apertar a ponta do dedo, a intenção é avaliar o tempo em que não mais haverá sangramento. Valor de referência: 1- 6 minutos.

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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

AMOSTRA 1 (sexo feminino, adulto) - Hc: 623 x 10 000 = 6 230 000 (VR: 3,88-4,99 milhões/Q L) - Contagem diferenciada de leucócitos:
Eosinófilos N. Bastonestes N. Segmentados Linfócitos

Valor achado (%) Valor de referência (%) 4 0-5 3 0-5 57 50-70 36 20-40

- Tempo de sangramento: 5 minutos (VR: 1-6 minutos) O valor de Hc calculado está acima do valor de referência, mas isso pode ser devido a diversos fatores, por este motivo, provavelmente, seria recomendável uma recontagem. A representação da série branca sanguínea diferenciada, dada logo acima, está dentro dos parâmetros da normalidade. E quanto ao tempo de sangramento, também está adequado comparado ao valor de referência.

AMOSTRA 2 (sexo feminino, adulto) - Hematócrito: 49% (VR: 37-47% +- 1-2%) - Hematimetria: 4 480 000 (VR: 3,88 ± 4,99 milhõesfQL) - Plaquetas: 327 040 QL (VR: 150 000 ± 400 000 Q L) - Contagem geral de Leucócitos: 7 950 (VR: 4500 - 10500f mm3 ) - Contagem diferenciada de Leucócitos:
Valor achado (%)
Eosinófilos N. Bastonetes N. Segmentados Linfócitos Monócitos 2 1 46 40 11

Valor achado (absoluto) 159 79,5 3657 3180 874,5

Valor de referência (%) 0-5 0-5 50-70 20-40 0-7

Todos os valores estão dentro dos parâmetros normais estabelecidos.

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AMOSTRA 3 (sexo masculino, adulto) - Hematócrito: 44% (VR: 40-54%) - Hematimetria: 6 300 000 (VR: 4,32- 5,66 milhõesfQL) - Plaquetas: 472 500 (VR: 150 000 ± 400 000 QL) - Contagem geral de Leucócitos: 5 250 (VR: 4 500 ± 10 500f mm3 ) - Contagem diferenciada de Leucócitos:
Valor achado (%)
Eosinófilos N. Bastonetes N. Segmentados Linfócitos Monócitos 3 1 54 35 7

Valor achado (absoluto) 157,5 52,5 2835 1838 368

Valor de referência (%) 0-5 0-5 50-70 20-40 0-7

Todos os valores estão dentro dos parâmetros normais estabelecidos.

AMOSTRA 4 (sexo masculino, adulto) - TAP: 15 segundos (VR: 15 segundos) - TTPa: 28 segundos (VR: 25- 45 segundos) Os valores estão dentro dos parâmetros normais estabelecidos.

AMOSTRA 5 (sexo masculino, adulto) - TAP: 16 segundos (VR: 15 segundos) - TTPa: 47 segundos (VR: 25- 45 segundos) Os valores estão dentro dos parâmetros normais estabelecidos. É certo que, o resultado do teste de TTPa está um pouco acima do valor de referência devido ao incorreto manuseio durante a realização deste.

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AMOSTRA 6 (sexo feminino, adulto) - Hb: Hb = Absorbância x Fator de correção Hb = 0, 372 x 39,33 = 14, 63 gfdL (VR: 11,2 ± 15,0 gfdL) - Hc: 45 100 000 milhõesfQL (VR: 4,3 ± 5,7 milhõesfQL) - Ht: 42% (VR: 35 - 45%) - VCM = (42 x 10) ÷ 4,51 = 93 fl (VR:82 -98 fl) - HCM= (14, 63 x 10) ÷ 4,51 = 32 pg (VR: 26-34 pg) - CHCM= (14, 63 x 100) ÷ 42 = 34,8% (VR: 32-36%) - Leucócitos (global)= 8 497 (5 000-10 000 mm³) - Contagem de Leucócitos diferenciada:
Valor achado (%)
Basófilo Eosinófilos N. Bastonetes N. Segmentados Linfócitos Monócitos 1 2 0 54 31 12

Valor achado (absoluto) 85 170 0 4588 2634 1020

Valor de referência (%)
0-5 0-5 50-70 20-40 0-7

- Plaquetas: 315 700QL (VR: 150.000 - 400.000 QL) Observa-se, para esta amostra, que todos os valores estão dentro dos valores de referência.

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5 CONCLUSÃO

O setor de Hematologia, como qualquer outro setor do Laboratório de Análise Clínicas, é um setor onde precisa trabalhar com muita atenção e precaução, usando adequadamente os equipamentos de proteção individual (EPI¶s) devido o manuseio com amostras de sangue. Os procedimentos dos testes devem ser realizados cuidadosamente analisando cada , passo e observando possíveis interferentes como sangue hemolisados, lipêmicos, coagulados, sujidade e calibração dos parelhos e outros, os quais podem vir a levar alteração no resultado do exame, assim faz-se necessário a padronização da execução dos métodos para um resultado mais seguro e confiável. Com isso, o papel do farmacêutico no setor é de acompanhar a correta realização dos exames, a padronização da execução dos métodos, interpretação dos resultados para liberação do laudo e garantia do controle de qualidade.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

LORENZI, T. F. Manual de Hematologia ± Propedêutica e Clínica. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. MOURA, Robeto de Almeida. WADA, Carlos S. PURCHIO, Adhemar. ALMEIDA, Therezinha Verrastro de. Técnicas de Laboratório.3 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2006. ROSENFELD, Ricardo. Fundamentos do hemograma: do laboratório à clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. TERRA, P. Coagulação ± Interpretação Clínica dos Testes Laboratoriais de Rotina. São Paulo: Atheneu, 2000.

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