Progressão da Doença Renal e

Prevenção

Serviço de Nefrologia
S.C.M.S
 Introdução

O número de pacientes com insuficiência renal crônica em fase

terminal (IRC) vem aumentando no mundo inteiro.

Possíveis causas
1. Envelhecimento da população.
2. Incidência de DM 2
3. Incidência de HAS

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 Introdução

 A mortalidade dos pacientes com IRC é 10 a 20 vezes maior que

da população geral.
 Diabetes e HAS aumentam o risco para a doença cardiovascular
 IRC já tem um risco elevado
 Calcio, Fósforo e PTH;
 Estado Inflamatório;
 Hiperlipidemia
 Manuseio do paciente é excessivamente caro.
 78.000 pacientes em TRS (diálise e tx renal) gastam 10% do orçamento
do SUS.

 Necessidade de se evitar ou lentificar a doença renal terminal.

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 Introdução

 A patogênese da progressão da doença renal (PDR) é de grande

complexidade.
 Progressão da Doença Renal é resultado de um processo
patogenético que conduz a uma via final comum.
 Glomeruloesclerose e a fibrose intersticial aparentemente
têm papéis fundamentais.
 Algums pesquisadores colocam que a perda de 75% da taxa de
filtração glomerular, passa a ser o “ponto de não retorno” e a
progressão se torna irreversível.

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 Modelo de Progressão da Doença Renal
Via Final Comum

Dç Glomerular Dç Vascular Dç Tubulo-intersticial

Nefroarteriosclerose Perda de Nefrons Cálcio x Fósforo

PTH

Adaptação dos nefrons

Hipertensão remanescentes
+
Hipertrofia Glomerular
Hiperlipidemia
Aterosclerose Hiperperfusão

Proliferação mesangial

Insuficiência GESF
Renal
Renovascular
Proteinúria

Atrofia tubulo-intersticial

Insuficiência Renal Crônica Terminal

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 Prevenção da PDR
Fatores de Risco

 Atividade persistente da doença de Base

 Ampliadores de risco comuns
 Mal controle da hipertensão
 Proteinúria > 1g/dia
 Obstrução/Refluxo/Infecção do trato urinário
 Analgésicos ou nefrotoxinas
 Redução do número de nefrons (congênito ou adquirido)
 Baixo peso ao nascer
 Outros fatores que aumentam o fluxo/pressão glomerular
 Dieta rica em proteínas
 Diabete Mellitus
 Gravidez
 Hiperlipidemia
 Anemia crônica
 Tabagismo
 Obesidade
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 Prevenção da PDR
Medidas Gerais

2. Evitar o uso de agentes nefrotóxicos.

3. Prevenir distúrbios hemodinâmicos.
4. Prevenir infecções e/ou diagnosticá-las e tratá-las precocemente.
5. Prevenir fatores de risco para DCV.
6. Controlar dislipidemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia através de
dieta e/ou tratamento medicamentoso.

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 Prevenção da PDR
Medidas Dietéticas

 Addis em 1947, já havia proposto a dieta hipoproteica com fator de melhora

na progressão da doença renal.
 Historicamente entre 0,6 e 0,8 g/kg/dia de proteínas.
 SVLPD (supplemented very low protein diet) 0,3 g/kg/dia + Ceto ácidos
(Ketosteril®), mostrou maior ganho nutricional com menor taxa de progressão
da doença renal.
 Além da preocupação proteica a dieta exerce função importante no controle
de outras comorbidades
 Controle de Fósforo
 Controle do Sódio
 Controle das dislipidemias
 Controle glicemico na DM

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Prevenção da PDR
Angiotensina II

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 Prevenção da PDR
Terapia específica renoprotetora - iECA

 Lewis e col em 1993, publica no NEJM o primeiro estudo federal.

 407 pacientes – DM1 e Prot24h >500mg/dia - Captopril ou Placebo
 O grupo Captopril teve um Risco Reduzido de 50% em desenvolver morte,
dialise ou transplante.
 Kasiske et al em 1993, uma meta-analise de 2494 pacientes.
 Concluiram :
 Os iECA são especialmente renoprotetores, reduzindo a proteinúria e
preservando a TFG.
 A redução da proteinúria e da progressão da doença renal de outros anti-
hipertensivos poderia ser atribuída a apenas a redução na PA.
 Em 2000 o estudo HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), avaliou
9297 pacientes.
 Pacientes críticos para risco cardiovascular.
 Ramipril x Placebo
 Diminuiu significantemente a proteinúria no paciente com diabetes.
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 Prevenção da PDR
Terapia específica renoprotetora - iECA

 REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) em 97.

 352 pacientes NÃO diabéticos.
 Reduziu significantemente a incidência de IRCt em pacientes, principalmente
aqueles com menos que 45ml/min de TFG de base.
 Jafar em 2001, publica uma meta-analise no Ann Intern Med
 1860 pacientes NÃO diabéticos.
 11 estudos controlados e randomisados com diversos iECAs
 iECA é mais efetivo que qualquer outro regime anti-hipertensivo, diminuindo a
perda da função renal e a proteinúria.

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Prevenção da PDR
Vias da Angiotensina II

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 Prevenção da PDR
Terapia específica renoprotetora – bAT1

 IDNT (Ibersartan Type 2 Diabetic Nephropathy Trial) em 2001.

 1715 pacientes – 3 grupos – Placebo/Amlodipina/Ibersartan
 O grupo Ibersartan teve um risco reduzido de 19% em relação ao Placebo e
23% em relação a Amlodipina de chegar ao End Point (Dobrar Creatinina,
Morte ou Diálise)
 O risco relativo para dobrar a creatinina foi 29% menor que o placebo e 39%
menor que a amlodipina.
 O RR para se chegar a IRCt foi 17% menor que o placebo e 24% menor que
a Amlodipina.
 Proteinúria foi reduzida em 33% com o Ibersartan, 6% com o placebo e 10%
com a Amlodipina.
 RENAAL em setembro de 2001
 1513 pacientes (DM tipo 2) fazendo uso de outros anti-hipertensivos (β-Bloq,
Diur, ICCalcio, α-Bloq centrais e perifericos.)
 Losartan diminuiu a taxa da perda da função renal em 18%, em relação ao
Placebo.

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 Prevenção da PDR
Controle da Proteinúria

 A proteinúria é considerada marcador da integridade da barreira glomerular.

 A proteinúira per se também pode contribuir para a lesão glomerular.
 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) em 94, demonstrou que a
redução da proteinúria, independente do controle da PA, era associada com a
redução da progressão da doença renal.
 Observações sugerem que o excesso de proteínas filtradas contribuem para o
dano renal.
 Células tubulares epiteliais em cultura na presença de varias proteínas plasmáticas
induziram a produção de citosinas pró-inflamatórias e matriz extra-celular.
 Proteinúria devido a sobrecarga de proteína está associada ao aumento da
expressão renal de moléculas de adesão, citosinas, inflamação intersticial e
fibrose.

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 Prevenção da PDR
Tratamento da Hiperlipidemia

 Doença crônica renal é comumente associada a anormalidade dos lípides

plasmáticos.
 Elevação dos triglicérides, VLDL, LDL, bem como a redução de HDL.
 No estudo MDRD, níveis reduzidos de HDL foram considerados preditores
independentes de maior declínio da função renal.
 O mecanismo associado envolve:
1. Estimulação da proliferação da célula mesangial
2. Expressão de citosinas.
3. Síntese da matríz extracelular
4. Espécies reativas de oxigênio devido a oxidação do HDL
 Estudos experimentais mostram que o tratamento das dislipidemias atenuam a
lesão renal. (Falta grandes estudos)

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 Prevenção da PDR
Estratégias para Renoproteção

Interveção Objetivos
Terapia renoprotetora específica
iECA ou bAT1 (ambos se necessário) Proteinúria <0,5g/dia
declínio da TFG <2ml/min/ano
Proteção cardio-renal adjunta
Terapia anti-hipertensiva adjunta (s/n) PA < 130x80 mmHg
Restrição da ingesta proteica 0,6 – 0,8 g/Kg/dia
Restrição da ingesta de sódio 3 – 5 g/dia
Controle glicêmico rigoroso HbA1c < 6,5%
Redução do produto Cálcio/fósforo Valores normais
Terapia anti-lipidica LDL-C < 100mg/dl
Terapia anti-plaquetária profilaxia p/ trombose
Correção da anemia Hb > 12 g/dl
Controle do Tabagismo Abscentismo
Controle de Peso IMC < 25

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 Bibliografia

25TH ANNIVERSARY NEPHROLOGY FORUM

Retarding the progression of renal disease
Barry M. Brenner
Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts,
USA

Kidney Int (Jul) 64:370-378, 2003

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25TH ANNIVERSARY NEPHROLOGY FORUM

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