Modelos de interveno psicoterpica e evidncias de eficcia

Maria Isabel Perez Mattos Psicanalista - SBP de PA Filiada a IPA Mestre em Psicologia UFRGS

O tratamento se d atravs de uma atitude emptica que fornea um holding adequado por parte do psicoterapeuta. O analista deve manter-se atento ao ciclo na relao teraputica: o paciente incorpora vorazmente e exige cura mgica, depois vomita o terapeuta ficando melanclico. Em perodos iniciais do acolhimento de pacientes com TA muito importante se avaliar os riscos da situao e, em alguns casos usar intervenes mais diretivas (comportamentais) e fazer encaminhamentos torna-se necessrio, alm da incluso de membros da famlia do paciente para em um segundo momento possibilitar a construo de uma histria do sintoma. A busca por um sentido para o sintoma bulmico um caminho lento. Assim como a ampliao da capacidade de reconhecimento dos estados afetivos. O desenvolvimento da capacidade de responder a momentos de angstia com solues menos atuadas e a eliminao do ciclo compulso/purgao so constantemente buscadas. O estabelecimento de um padro alimentar adequado se d como resultado dos progressos psicoteraputicos e por vezes tambm pela adequada interveno da nutricionista.

Encontram-se melhores resultados em pesquisas em caso de atendimento interdisciplinar dos TA, que muitas vezes so difceis e considerados desafios teraputicos.

Modalidades psicoterapeuticas

Psicoterapia individual: psicodinmica, psicanaltica, de apoio, cognitivo-comportamental, psicoterapia cognitivo-analtica Farmacoterapia Psicoterapia familiar: sistmica e psicanlise das configuraes vinculares Psicoterapia grupal: diferentes modalidades grupais so utilizadas em casos de transtorno alimentar e obesidade: autoajuda e psicoterpicos (grupo operativo reflexivo com base psicanaltica, psicodrama, cognitivo comportamental, interdisciplinar-psicoeducacional ou temtico).

Psicoterapia de famlia

William Gull e Charles Lasgue, ainda em 1875 (IN: Losinno, 2001), prescreviam como forma de tratamento a parentectomia, tendo o entendimento de que a permanncia em famlia comprometia o resultado do tratamento. As famlias passaram a ser tratadas em conjunto em casos de transtorno alimentar aps 1950.

Resultados em psicoterapia de famlia

O modelo Estruturalista da dcada de 70 (Minuchin e col., 1995) destaca-se como proposta de atendimento familiar nos casos de AN. O sintoma alimentar foi considerado o reflexo de um sistema disfuncional da famlia. A tcnica propunha uma reorganizao do sistema familiar. As caractersticas observadas eram a indiscriminao das relaes familiares, fronteiras difusas intergeracionais e a tendncia para evitar conflitos. A equipe de Minuchin, Rosman e Baker (1978) promoveram uma pesquisa no campo da terapia familiar em TA. Os resultados foram os seguintes: 53 casos de AN com terapia estrutural de famlia, Tratamento: hospitalizao seguida de terapia familiar em base ambulatorial, 43 grande melhora, 2 melhoras, 3 no houve alterao, 2 pioraram, 3 saram do estudo, 80% foi o ndice de melhora.

Indicaes (guidelines)

Existe concordncia na literatura, especialmente nos casos de AN da relevncia de se realizar interveno familiar a fim de propiciar melhor prognstico Fator familiar: predisponente, precipitante e mantenedor Existe concordncia na literatura, especialmente nos casos de AN da relevncia de se realizar interveno familiar a fim de propiciar melhor prognstico Fator familiar: predisponente, precipitante e mantenedor

Grupoterapia
autoajuda

Educa cional

Tera putica

Grupoterapia para obesos

Pesquisas demonstram que pacientes tratados em grupo perdem mais peso que os tratados individualmente (London e Schreider, 1966 IN Carlos Barros, 1994). Isto se d pela possibilidade de trabalhar-se os conflitos e fantasias que impedem o emagrecimento desejado dentro de um campo em que atuam as foras internas grupais.

Terapia CognitivoComportamental Nos Transtorno Alimentares

Terapia Cognitivo Comportamental

TCC a interveno psicolgica mais estudada atualmente em transtornos alimentares, provavelmente por ser baseada em manuais

bastante estruturados, o que torna sua

reproduo, aplicao e aferio mais fcil que outras tcnicas.

 uma interveno: Breve Semi-estruturada Centrada no presente e no futuro Orientada para metas Visa identificar e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais que favorecem a manuteno dos transtornos (TA)

Foco Central

O que mantm o comportamento?

Modelo Cognitivo
Situao

Pensamento Crenas - Pensamento Automtico

Reaes emocionais, comportamentais,fsicas

Modelo Cognitivo
O modelo cognitivo enfatiza especialmente a influncia negativa dos pensamentos distorcidos e das avaliaes cognitivas

irrealistas dos fatos sobre nossos

sentimentos e comportamentos.

Os indivduos no respondem aos eventos em si, mas maneira com

que os interpretam (sentimos o que pensamos)

-O comportamento desejado pode ser influenciado mediante

mudana cognitiva

-Distores cognitivas:vises sistemticos na forma com que os

indivduos interpretam sua experincias

Pensamentos Automticos
Espontneos -Aceitos como verdadeiros -A pessoa percebe a emoo, no o pensamento -Breves e rpidos -Forma verbal ou imagens -Podem ser questionados e testados

Principais Crenas Disfuncionais

Crenas nucleares de desamparo (ser impotente, frgil, vulnervel, desamparado) -Crenas nucleares de desamor (ser indesejvel, sem atrativos, rejeitado) -Crenas nucleares de desvalor (ser incapaz, incompetente, falho, defeituoso)

Elementos da TCC para TA

Automonitoramento *Educao sobre o modelo cognitivo de manuteno do TA e a necessidade de mudanas comportamentais e cognitivas *Prescrio de um padro regular de alimentao

*Estabelecimento de um padro regular de pesagem

*Estratgias de auto controle

Elementos de TCC
Tcnicas de resoluo de problemas

*Reestruturao cognitiva para modificar conceitos sobre

alimentao, peso e forma corporal *Mtodos de exposio gradativa para aceitao de peso e

forma corporal
*Treinamento de preveno de recadas

TCC para AN
Diminuio da restrio alimentar e da
atividade fsica : Meta de ganho de peso

Abordagem da imagem corporal Modificao de crenas ligadas aparncia,

peso e alimentao

Aumento da auto-estima

Caracterstica Especficas da TCC para AN

Abordagem individual de longa durao

Intenso e contnuo trabalho com motivao

Atitude de investigao e no de confronto. Propor experimentos. Questionamento socrtico Meta de peso Trabalho cognitivo paralelo ao ganho de peso

Falta de evidncias sobre eficcia

Terapia Cognitivo Comportamental

TCC foi desenvolvida originalmente para BN e depois adaptada para TCAP por Fairburn nos anos 90,tomando emprestadas tcnicas de

Terapia Cognitiva para Depresso e baseada

em abordagens comportamentais para obesidade.

TCC para BN

Normalizao da restrio alimentar e estratgias para controle de compulso alimentar e mtodos compensatrios
Abordagem da imagem corporal Modificao de crenas ligadas aparncia, peso e alimentao Aumento da auto-estima

Auto-avaliao negativa
Preocupao extrema com peso e corpo
perfeccionismo/ pensamento dicotmico: tudo ou nada

Restrio alimentar rgida e extrema Compulso Alimentar Mtodos compensatrios

perfeccionismo/ pensamento dicotmico

TCC para Transtorno da Compulso Alimentar Peridica

Autores: -Christopher G. Fairbun -Marsha D. Marcus -G. Terence Wilson Traduzido e Adaptado por: -Monica Duchesne -Jose Carlos Appolinrio - Bernard Range

TCC para TCAP

Estratgias para controle da compulso Modificao de hbitos alimentares Abordagem de auto-estima, ansiedade ligada aparncia e crenas disfuncionais Estratgias para incluso de exerccio* Estratgias para reduo gradual de peso*

* em obesos

Dirio Alimentar

Treinamento Cognitivo

Estgio 1
nfase na abordagem cognitiva sobre a manuteno do TCAP

-Utilizao de tcnicas comportamentais * eliminao dos episdios de compulso alimentar (ECA) atravs de tcnicas comportamentais * estabelecimento de um padro regular de alimentao

A Viso Cognitiva do Ciclo de Manuteno do TCAP

Baixa auto-estima - Preocupao estrema com o peso e o formato corporal

- Dieta restritiva

- Episdios de compulso alimentar

Estgio 1 - Objetivos
Estabelecer uma relao teraputica slida

-Educar os pacientes sobre estrutura do tratamento

-Educar os pacientes sobre a viso cognitiva da manuteno do TCAP

-Explicar a necessidade de modificao comportamental e

cognitiva -Ensinar a preencher o registro de automonitorao

Estgio 1 - Estrutura das Sesses

Anlise dos registros de automonitorao Dirio Alimentar -Anlise das tarefas de casa (gerais e individuais)

-Introduo de novas estratgias

-Registro das tarefas de casa

Estgio 2

Estabelecer hbitos alimentares saudveis
Focalizar a evitao de alimentos que favorecem os ECA

Etapa em que os procedimentos cognitivos so mais explorados:

Treinar: a identificao e nomeao de sentimentos e de pensamentos disfuncionais estratgias para modificao do sistema de crenas tcnicas de soluo de problemas orientar o reforo das contra crenas buscar evidncias

Estgio 2
-Etapa em que os procedimentos cognitivos so mais explorados

- O foco est nos pensamentos, crenas e valores que mantm

o comportamento Existem 4 aspectos envolvidos no controle da alimentao: .. O ambiente em que vivem .. Os sentimentos .. Os comportamentos

.. Os pensamentos

Estgio 3
Ocupa-se com a manuteno da mudana, em seguida ao tratamento
-Continuar enfatizando implementao de estilo de vida mais equilibrado

-Terapeuta progressivamente menos ativo, incentivando pacientes a

solucionarem os problemas utilizando as tcnicas aprendidas -Reforar os sucessos/conquistas e enumer-los

Evidncias de Eficcia de TCC

AN : sem evidncias ( de ineficaz)
(Hay et al, Cochr Lib issue 4, 2002)

T. suporte + manejo clnico = TCC e TIP ; TCC = TIP

(McIntosh, Am J Psychiatry 162(4):741 , 2005)

*BN : tcnica mais estudada e melhor nvel de evidncia: 3 RS

(Hay & Bacaltchuk, Clin Evid 2004)
TCC controles : reduz ECA, purgao, padro alimentar anormal, sint depress. TCC TIP curto prazo, = TIP no longo prazo; TCC T. suport. remisso ECA

*TCAP: boas evidncias de eficcia

(Wonderlich, Int J Eat Dis (Sup), 2002)
-

TCC ndices variveis de remisso ECA (40 80%), sint. comorbidos

TCC em geral no perda de peso (estabilizao); TCC=TIP (Wifley 2002) * tcnica recomendada por diretrizes internacionais (Nice 2004, APA 2000)

A caracterstica da epistemologia contempornea do conhecimento exige o estudo da dimenso cognitiva e do ato subjetivo; portanto, o estudo do ser que vai conhecer tambm est implicado nesta compreenso.