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SERVIÇO DE

PROPEDÊUTICA DO COLO
Protocolo de
Condutas
HC - UFMG
2009
“Se alguém acha tudo isto muito
laborioso ou muito
inseguro, ou se está habituado a
certezas mais
garantidas e a deduções mais
elegantes, não
deve prosseguir conosco.”

Chirlei A Ferreira
Protocolo
Ambulatório Carlos Chagas
HC-UFMG

Dr. João Gilberto Costa e Silva


Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho
Dra. Chirlei Aparecida Ferreira

Chirlei A Ferreira
PROPEDÊUTICA DO COLO

Epidemiologia

Segunda forma mais comum de


câncer na população feminina
Responsável por 12% de todos os
tumores malignos na mulher
Idade varia de 48 a 52 anos
(câncer cervical invasivo)
Incidência e mortalidade vem
diminuindo nos países
desenvolvidos

Chirlei A Ferreira
PROPEDÊUTICA DO COLO
Políticas de Saúde no
Brasil
No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada
às políticas nacionais de saúde nas
primeiras décadas do século XX, sendo
limitada, nesse período, às demandas
relativas à gravidez e ao parto.
Posteriormente, a literatura vem demonstrar
que determinados comportamentos, tanto
dos homens quanto das mulheres, baseados
nos padrões hegemônicos de masculinidade
e feminilidade, são produtores de
sofrimento, adoecimento e morte (OPAS,
2000).

Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o


Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma
ruptura conceitual com os princípios
norteadores da política de saúde das
mulheres e os critérios para eleição de
prioridades neste campo (BRASIL, 1984).

O PAISM incorporou como princípios e


diretrizes as propostas de descentralização,
hierarquização e regionalização dos

Chirlei A Ferreira
PROPEDÊUTICA DO COLO
Políticas de Saúde no
Brasil
O Ministério da Saúde, por intermédio
do Instituto Nacional de Câncer, vem
buscando parcerias para desenvolver
ações a fim de mudar esse quadro.
Faz parte dessa procura a
implementação de estratégias
importantes, tais como a
padronização de procedimentos e de
condutas que garantam a qualidade
dos processos técnicos e operacionais
para o controle do câncer.
A estruturação do Viva Mulher ( hoje
denominado Viva Vida) – Programa
Nacional de Controle do Câncer do
Colo do Útero e de Mama – prevê a
formação de uma grande rede
nacional na qual o profissional de
saúde esteja capacitado para
estimular a prevenção, realizar a
detecção precoce de lesões
precursoras da doença e promover o
tratamento.

Chirlei A Ferreira
Protocolo de Condutas
HC-UFMG

ASSISTêNCIA PRIMáRIA

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA

Fases I
Através dos Programas de Saúde da Família,
campanhas e conscientização da necessidade da
coleta de citologia a paciente é encaminhada ao
setor de atendimento primário;
 
A coleta é realizada por médico ou enfermeiro e
encaminhada para o laboratório conveniado do SUS,
e lâmina após identificação entra no sistema
denominado SISCOLO. Esse programa criado pelo
Ministério da Saúde junto ao INCA proporciona um
processo de centralização dos resultados que
através de processamento de dados são
encaminhados a macrorregiões, posteriormente ao
Viva Vida e ao INCA. Esse programa permite
também o rastreamento das
 
citologias alteradas favorecendo a busca ativa. Os
laboratórios também são controlados através de um
profissional qualificado que capta aleatoriamente

algumas lâminas alteradas para analisar a


compatibilidade do diagnóstico e assim a
qualificação do laboratório.
 
Diante de um colo que já apresenta alterações pode
ser encaminhado ao setor secundário com a

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
Fase I
Avaliação Vulvar e Vaginal
De Paulo nos coloca que do ponto de vista clínico,
uma esquematização diagnóstica, bem simplificada,
baseada no aspecto macroscópico em lesões
:esbranquiçadas, avermelhadas, pigmentadas,
ulceradas e exofíticas.

A sintomatologia é genérica sendo o sintoma


predominante o prurido que pode ser de diversas
afecções: psicogênicos, hipoestrogenismo,
infecções. Mas na maioria a sintomatologia é
ausente e a lesão verificada somente em um
exame clínico de rotina.

A vulvoscopia utiliza-se o ácido acético a 5% que


pode ser útil na identificação e na definição da
extensão de qualquer lesão. Deve-se estudar o
aspecto da superfície, as bordas e a cor das lesões,
a presença eventual de vasos e a sua distribuição. A
região anal e perineal devem ser sempre avaliadas
concomitantemente, e qualquer lesão duvidosa
deve ser biopsiada, em um único fragmento ou em
vários.

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
Fase I
Avaliação Vulvar e Vaginal
Dentre as desordens epiteliais
não-neoplásicas, em 1976, o
Committee on Terminology da
International Society for the
Study of Vulvar Disease na
tentativa de reduzir a confusão
originada por lesões de
estruturas similares definiu as
distrofias em:
Distrofias Hiperplásicas
Distrofias Hipoplásicas ou
Líquen escleroso
Distrofias Mistas

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
Fase I
Coleta
Segundo Citologia-oncótica
os critérios do INCA e do MS, a
periodicidade do exame citopatológico
(Papanicolaou) a ser adotada nos programas
de rastreamento do câncer do colo do útero
será de três anos, após a obtenção de dois
resultados negativos com intervalo de um
ano.

O procedimento de coleta propriamente dito


deve ser realizado na ectocérvice e na
endocérvice. No caso de mulheres
histerectomizadas que comparecerem para
a coleta, deve ser obtido um esfregaço de
fundo de saco vaginal. No caso de pacientes
grávidas, a coleta endocervical não é
contra-indicada, mas deve ser realizada de
maneira cuidadosa e com uma correta
explicação do procedimento e do pequeno
sangramento que pode ocorrer após o
procedimento. Como existe uma eversão
fisiológica da junção escamo-colunar do colo
do útero durante a gravidez, a realização
exclusiva da coleta ectocervical na grande
maioria destes casos fornece um esfregaço
satisfatório para análise laboratorial.

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
Fase I
Teste de Schiller
O Teste de Schiller, proposto
em 1928, foi inegavelmente
um progresso na
propedêutica da patologia
cervical uterina. Esta
baseado nas seguintes
propriedades:
O iodo forma, com o
glicogênio em solução, um
complexo químico-orgânico,
de coloração castanha e
tonalidade proporcional á
quantidade de reagente; 
Muitas células do epitélio
pavimentoso do colo uterino e
da vagina são ricas, em

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
Fase I
Interpretação da Citologia e
Conduta
Observações sobre a nomenclatura que foi
adotada desde 1993 baseada no Consenso
realizado em Bethesda – USA em 2001.
 
satisfatória: células escamosas bem
preservadas , componentes endocervical
e/ ou da zona de transformação (células
metaplásicas escamosas) bem
preservadas.
 
satisfatória mas limitada: por algumas
situações específicas: falta de informações
clínicas pertinentes  

insatisfatória : componente epitelial


escamoso escasso, onde as células bem
preservadas cobrem menos de 10% de
superfície da lâmina; esfregaço totalmente
obscurecido por sangue, inflamação, áreas
espessas, má fixação, dessecamento,

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
Recomendações para lesões Recomendações para lesões
atípicas de Baixo Grau atípicas de Alto Grau

Chirlei A Ferreira
Protocolo de Condutas
HC-UFMG

ASSISTÊNCIA SECUNDÁRIA

Chirlei A Ferreira
QUANDO ENCAMINHAR AO SETOR
SECUNDÁRIO
Educação Comunitária – Coleta do Exame
Meios de comunicação
Nível Primário

Negativo para células Entrega de


malignas Resultado

Orientar para a Exame alterado


periodicidade de (amostra insatisfatória,
repetição em 3 anos HPV, ASCUS, AGUS, NIC
após dois exames II, NIC III e Câncer)

Seguir orientação dada


pelo profissional de
saúde.

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA SECUNDÁRIA
Presença de lesões escamosas Presença de células glandulares atípicas
atípicas quando não se pode concluir quando não se pode concluir ausência de
ausência de células de Alto Grau lesões de Alto Grau

Chirlei A Ferreira
ASSISTÊNCIA SECUNDÁRIA
Laudo com células atípicas de origem não
neoplásica ou não se pode afastar lesão
de Alto Grau

Chirlei A Ferreira
COLPOSCOPIA
INDICE DE REID MODIFICADO

Pontuação:
§0 a 2 pontos =
provável NIC I;
§3-4 pontos = lesão
sobreposta: provável
NIC I/II;
§5 a 8 pontos =
provável NIC II/III
 

Chirlei A Ferreira
RECOMENDAÇÃO DO MINISTERIO DA SAÚDE

Chirlei A Ferreira
ADENOCARCINOMA ‘IN
SITU”/INVASOR

Chirlei A Ferreira
LESÃO DE ALTO GRAU DE CÉLULAS ESCAMOSAS
NÃO PODENDO AFASTAR INVASÃO

Chirlei A Ferreira
CONDUTA DE ACORDO COM A BIÓPSIA

Chirlei A Ferreira
PROTOCOLO DE CONDUTAS

CONDUTAS REALIZADAS

Chirlei A Ferreira
CONDUTAS NO SETOR
SECUNDÁRIO
Realização de Cirurgia de Alta
Frequência - Indicações
NIC confirmada por biopsia cervical, se
possível
Se a lesão atinge o canal endocervical
ou a ele se estende, o limite distal ou
cranial da lesão deve ser visto; a
extensão máxima (distal) não deve ser
superior a 1 cm;
Não há evidência de neoplasia invasiva
nem de displasia glandular;
Não há evidência de doença inflamatória
pélvica (DPI), cervicite, tricomoníase
vaginal, vaginose bacteriana, úlcera
anogenital ou transtorno hemorrágico;
Pelo menos três meses no pós-parto;
Mulheres hipertensas devem ter sua
pressão arterial bem controlada;
A paciente deve dar o consentimento
por escrito para receber tratamento
depois de ter sido informada em
detalhes sobre como é realizado o

Chirlei A Ferreira
IMAGENS REFERENTES A CIRURGIA DE ALTA
FREQUENCIA

Chirlei A Ferreira
CONDUTAS NO SETOR
SECUNDÁRIO
Critérios para indicação de
conização com bisturi a frio
A lesão estende-se ao canal endocervical e
não é possível confirmar o grau exato;
A lesão estende-se ao canal endocervical e
a extensão mais distante ultrapassa a
capacidade de ablação da técnica de
conização da CAF (profundidade máxima
por ablação de 1,5 cm);
A lesão estende-se ao canal endocervical e
a extensão mais distante ultrapassa a
capacidade de ablação do colposcopista;
A citologia é anormal repetidas vezes,
sugestiva de neoplasia, mas não anomalia
colposcópica correspondente do colo uterino
ou da vagina para fazer uma biópsia;
A citologia indica uma lesão muito mais
grave que a observada e confirmada na
biópsia;
A citologia mostra células glandulares
atípicas que indicam a possibilidade de
displasia glandular ou adenocarcinoma;
A colposcopia indica a possibilidade de
displasia glandular ou adenocarcinoma;
A curetagem endocervical revela histologia

Chirlei A Ferreira
Apesar do tema ser
amplamente conhecido de
todos, espero ter
acrescentado e
principalmente que possamos
ter uma uniformidade nas
condutas!
Muito obrigada!
Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira