Avaliao clnica; Avaliao laboratorial; Principais cuidados na abordagem cirrgica a pacientes com comprometimento sistmico; Antibioticoprofilaxia na infeco odontognica

oral; Controle ps-operatrio.

Avaliao pr-operatria

Histria Mdica

Informao mais importante O paciente pode com segurana realizar a cirurgia? Existe alguma alterao sistmica? Anestsicos-----resposta ps-operatria

Avaliao do Paciente Infectado pelo HIV

Formato padro de registro da histria e exame fsico:

Identificao Queixa principal e histria da doena atual Histria mdica passada Histria mdica familiar e social Reviso dos sistemas Exame fsico Exames de imagem/ radiogrfico e de imagem.

Queixa Principal:
Representa o motivo principal que levou o paciente consulta; Deve ser registrada com as prprias palavras do paciente;

Histria da doena atual:

Histria da queixa; Histrico completo e detalhado da queixa apresentada em toda a sua evoluo temporal e sintomatolgica

Histria da doena atual:

Valorize Ordene Aprofunde as informaes... Dor: incio, intensidade, durao, fatores desencadeantes, melhora ou piora...

Avaliao pr-operatria

A Histria Mdica passada deve incluir:

Hospitalizaes e cirurgias;

Doenas atuais/recentes; Medicamentos em uso; Alergias; Histria de uso abusivo de drogas; Reviso dos sistemas; Dados e resultados da ltima avaliao mdica

Doenas que devem ser pesquisadas:

Angina; Infarto do miocrdio; arritmias; Hipertenso Doena cardaca reumtica Alteraes hematolgicas; Uso de anticoagulantes; Asma; Doena pulmonar obstrutiva crnica; tuberculose;

Doenas que devem ser pesquisadas:

Doenas sexualmente transmissveis Hepatites Doena renal; Diabetes Uso de corticides Alterao de comportamento Alergias, gestao e amamentao

Avaliao pr-operatria

Reviso dos Sistemas: de acordo com as respostas pertinentes da HMP

Sistema cardiovascular; Sistema respiratrio; Sistema nervoso central; Sistema gastrintestinal; Sistema geniturinrio; Sistema msculo esqueltico; Sistema endcrino; Pele; Cabea e pescoo.

Avaliao do Paciente

Medicamentos Liste todos os medicamentos em uso (naturais, homeopticos, ervas, suplementos nutricionais. Vrias interaes medicamentosas tem sido documentadas;

Avaliao do Paciente Infectado pelo HIV

Exame fsico:

Iniciar com a avaliao dos sinais vitais Registre pulso (60-100 bpm/min)e PA (120/80 mmHg) na consulta inicial; Registre pulso e PA a cada visita do paciente com hipertenso ou que esteja tomando medicamentos anti-hipertensivo; Freqncia respiratria: 16-20 resp/min Temperatura: suspeita de infeco

EXAME FSICO OU OBJETIVO

Inspeo: a avaliao visual sistemtica do paciente submetido ao exame. Palpao: Manobra que utiliza a sensibilidade ttil. Percusso: Utiliza contato fsico e audio. Ex. Identificao de patologias pulpares e periodontais; identificao de cspides e razes fraturadas.

EXAME FSICO OU OBJETIVO

Auscultao: detectar sons normais ou anormais produzidos pelo desempenho fisiolgico de vrios rgos. Olfao: identificao de odores tpicos. Ex. Tumores malignos e paciente com diabetes descompensado.

EXAME FSICO EXTRA-ORAL

Observar: postura / trajar/ fceis / biotipo / possveis alteraes de marcha / pele, etc. Porqu? Face hipermica do paciente hipertenso / palidez do anmico e doente crnico; tom amarelado do ictrico / exoftamia do paciente com hipertireoidismo/ face edemaciada do doente renal. Semiologia da face: msculos / assimetria. Palpao de linfonodos.

Palpao de linfonodos:

Adenopatia: doena dos ndulos linfticos. Verificar: alterao de tamanho; forma; consistncia; sensibilidade; aderncia a planos profundos; supurao; evoluo (aguda / crnica).

Movimentos mandibulares

Avaliar: simetria de excursionamento dos cndilos e percepo de possveis rudos, sensibilidade e tumefao da rea.

Exame intrabucal

Deve ser: sistemtico/ ordenado/ completo. Boa iluminao Mesa clnica Avaliao do estado de sade bucal.

II- avaliao laboratorialExames complementares

Fornecem subsdios indispensveis para o estabelecimento do diagnstico definitivo Importante para a elaborao do prognstico, planejamento teraputico e proservao do paciente. Associao entre a clnica e o laboratrio

Quais exames solicitar?

Procedimentos cirrgicos no consultrio Sob anestesia local Procedimentos cirrgicos No hospital sob anestesia

Procedimentos cirrgicos no consultrio sob anestesia local

Quais exames solicitar?

Hemograma completo; Avaliao da hemostasia;

HIV?

Procedimentos cirrgicos no hospital sob anestesia local e sedao venosa ou anestesia geral

Quais exames solicitar?

Hemograma completo; Avaliao da hemostasia;

HIV? Hepatites A/B?

Glicose Prova de funo renal; Prova de funo heptica; EAS- Urina- elementos anormais e sedimentos; Radiografia de traxPA e perfil; Eletrocardiograma e risco cirrgico

Avaliao do Paciente

Hemograma inclui:

Contagem de clulas brancas leuccitos, vermelhas hemcias; Hemoglobina; Hematcrito; Plaquetas.

Avaliao do Paciente

Hemograma

Isto importante porque: Detectar anemias e leucopenias Os resultados podem indicar susceptibilidade a infeco e sangramento;

Hemograma
Srie branca: leuccitos Neutrfilos / moncitos = fagocitose Linfcitos e plasmcitos = anticorpo Eosinfilos e basfilos = processos alrgicos

Srie Branca
Percentagem %
Total de leuccitos Neutrfilos -Metamielcitos -Bastonetes -Segmentados Eosinfilos Basfilos Linfcitos Moncitos Plasmcitos 50 a 70 0-1 36 40 63 1-4 0 0,5 20 30 48 0

Nmero por mm3 5000 a 10000 3000 - 7000 0 100 150 600 2000 6300 50 400 0 50 1000 3000 200 800 0

Leuccitos
Leucocitose Leucopenia
Desvio direita Desvio esquerda

Avaliao do Paciente

Neutropenia Normal:neutrfilos-4.50010.000 cels/mm3 Moderada: 2.500-4.500 cels/mm3 Severa: abaixo de 1.000 cels/mm3 Profilaxia: indicada com neutrfilos < 500 cels/mm3

Avaliao do Paciente

Hemcias Anemia Diminuio de hemcias ou Hgb Normal = 4,5 5,5 x 10 6 cels/mm3

Avaliao do Paciente

Hemoglobina

Hemoglobina carreia oxignio nas hemcias diminuio de Hgb significa menor capacidade para oxigenao. Homens: 12 16 g/dl Mulheres: 14 18 g/dl Causas para diminuio de Hgb: Diminuio da produo de hemcias; Produo dificultada.

Avaliao do Paciente

Hematcrito
a percentagem de hemcias no volume de sangue total. Normal 37% - 54% Indicao de anemia e especialmente deficincia de vitamina de B12. Cirurgia eletiva: 11 de hemoglobina e 3000 de hemcias

Avaliao do Paciente

Contagem de Plaquetas Normal: 150,000 400,00 cels/mm3 Trombocitopenia:Diminuio da contagem de plaquetas; 100 140.000 cels/mm3; > 50- 60.000 cels/mm3 adequada para tratamento dentrio de rotina incluindo extraes simples; < 20,000 sangramento espontneo; Trombocitopenia est associada com hematoma e petquias em pele e mucosa.

Avaliao de Hemostasia
Contagem de plaquetas Tempo de Sangramento
Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial

Plaquetas
Contagem de plaquetas: Avaliao quantitativa: 150.000 a 400.000 por mm3 de sangue Tempo de sangramento: 1 a 3 min. Mede a funo plaquetria em conjuno com a funo dos pequenos vasos

Tempo de Protrombina
Mede o mecanismo extrnseco da coagulao Protrombina uma glicoproteina vitamina Kdependente produzida pelo fgado, necessria Para formao de cogulo de fibrina

Tempo de Protrombina

Varia entre 12 a 14 segundos Sistema extrnseco: fatores II, V, VII, X alterado por deficincia adquiridas Deficincia de vitamina K e doena heptica e uso de anticoagulante

Tempo de Protrombina
International Normalized Ratio (INR) Melhora a avaliao do TP no monitoramento

dos pacientes que fazem uso de anticoagulante.

O INR padroniza a taxa de TP por permitir que todos os reagentes de Trombolastina possa ser comparado a uma tromboplastina padro fornecida pela Organizao Mundial de Sade. TP > 30 segundos- risco de hemorragia INR > 3.0 reduzir a dose de anticoagulante para procedimentos cirrgicos.

Tempo de Tromboplastina Parcial

Mede o mecanismo intrnseco

Tempo de Tromboplastina Parcial

Deficincia dos fatores VII, IX, XI e XII Terapia com heparina e uso de anticoag Tempo normal: 45 60 seg Avalia deficincia congnita

Bioqumica Sangnea
* Glicemia: * Teste de tolerncia glicose * Protenas totais * Provas de funo heptica Provas de funo renal Clcio Fsforo Fosfatase alcalina

Quadro 2: Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos.

Categorias Jejum* 2 h aps 75g glicose Casual** Glicemia de jejum alterada > 110 e < 126 < 140 Tolerncia glicose diminuda Diabetes mellitus < 126 e >= 140 >= 126 e < 200 ou > 200 ou >= 200 (com sintomas clssicos)***

O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 8 horas. ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da ltima refeio.

*** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda inexplicvel de peso.

Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes

Avaliao do Paciente

Provas de funo heptica: AST (aspartato transaminase) , ALT (Alanina transaminase)

Transaminases no-especficas, Freq. elevada na doena heptica aguda, Elevao acentuada pode indicar diminuio da funo heptica, Pacientes podem ter tendncias a hemorragia, O metabolismo das drogas pode estar comprometido

Provas de Funo Heptica

Transaminase glutmico-oxalactica (TGO) (Aspartato aminotransferase/aspartato transaminase) (8-20 U/L) Transaminase glutmico-pirvica (TGP) (Alanina transaminase) M=4-35 e H=7-46 U/L Bilirrubinas: produto da desintegrao da hemoglobina Bilirrubinas totais: 0,2 a 1,0 mg/dl Bilirrubinas direta: 0,1 a 0,4 mg/dl Bilirrubinas indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl

Significado das enzimas hepticas

Leso celular AST-TGO: doena heptica; infarto agudo do miocrdio; pancreatite, infarto renal; ALT-TGP: especificidade aumentada para leso heptica Bilirrubina total: ictercia Bilirrubina indireta: doena hepatocelular Bilirrubina direta: obstruo do fluxo biliar

Provas de Funo Renal

Nitrognio ureico do sangue: 6-20mg/dl
Creatinina: valores normais: 0,7 a 1,4 mg/dl Produtos do metabolismo protico e muscular excretados pelos rins; A elevao desses compostos indica uma severa diminuio da funo glomerular ou tubular. Uria: valores normais: 20 a 45 mg/dl Clearance de creatinina- exame mais sensvel

Exame de urina (EAS)

Aponta a presena de infeces do aparelho urinrio e presume o estado funcional dos rins; Macroscpico Bioqumica Microscpico

Exame radiogrfico de trax e eletrocardiograma

PA Perfil Permite evidenciar as patologias torcicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia. Eletrocardiograma: registro das atividades eltricas do corao que fornece informaes significativas sobre o funcionamento cardaco

Risco cirrgico. A quem solicitar?

O paciente pode suportar o procedimento? Existe risco? Qual a gravidade? Qual o preparo para minimizar ou eliminar os riscos? Consultrio ou hospital?

Abordagem cirrgica de pacientes com comprometimento sistmico

Solicitao do risco cirrgico: ao clnico e cardiologista Informaes necessrias: Identificao do paciente, descrio sucinta do procedimento cirrgico, informando tempo aproximado de cirurgia, previso de sangramento, e tipo de anestesia.

Classificao do estado de sade do paciente (Sociedade de anestesiologiaASA)

ASA I: Paciente saudvel; ASA II: Paciente com doena sistmica moderada ou significante fator de risco; ASA III: Paciente com doena sistmica sria no incapacitante; ASA IV: Paciente com sria doena sistmica com risco de vida; ASA V: paciente moribundo; ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujo rgos sero removidos para doao.

ASA/ GRAU

DESCRIO DO PACIENTE Paciente saudvel.

EXEMPLOS CLNICOS Nenhum distrbio orgnico, psicolgico, ou psiquitrico. O tratamento para uma desordem local Hipertenso essencial compensada, obesidade acentuada, distrbio psiquitrico Diabetes Mellitus severa, Doena cardaca congestiva, Doena pulmonar Obstrutiva Crnica. Infarto agudo do miocrdio recente, insuficincia heptica, renal ou pulmonar avanada Sangramento interno incontrolvel, progresso rpida da insuficincia cardaca com falncia renal

CONDUTA Cuidados de Rotina. Sem alteraes.

II

Paciente com doena sistmica moderada e compensada

Cuidados de Rotina. Limitar o tempo do procedimento. Controle da Ansiedade Evitar procedimentos complexos e longos. Controle rigoroso da Ansiedade. Cuidados apenas de Urgncia e Emergncia para o controle da dor e/ou infeco. Tratamento em ambiente hospitalar Somente cuidados para a manuteno da vida.

III

Paciente com doena sistmica severa mas no incapacitante. O paciente est compensado mas exige cuidados.

IV

Paciente com doena sistmica severa com risco de vida

Paciente moribundo, onde esperado o bito em 24 horas, com ou sem tratamento

De acordo com a classificao do estado fsico (ASA) o dentista , junto com o mdico do paciente, podem decidir se o tratamento necessrio poder ser realizado com segurana no consultrio ou necessitar de ambiente hospitalar.

Avaliao do Paciente

Profilaxia Atb

Indicada quando: Neutrfilos < 500 cels/mm3; De acordo com a AHA se o paciente tem problemas cardacos/vlvulas; Pacientes usando cateter; Paciente em hemodilise.

Endocardite Bacteriana
Situao Profilaxia padro Regime profiltico para tratamento dentrio: Agente Regime Amoxicilina: Adultos: 2.0 g; crianas: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento

Pacientes intolerantes medicao oral

Ampicilina:

Adultos: 2.0 g /Crianas: 50 mg/kg IM ou EV 30 min. antes do procedimento.

Pacientes alrgicos penicilina

Clindamicina : ou Cefalexina/cefadroxil: ou Azitromicina/Claritromicina :

Adultos: 600 mg; Crianas: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento Adultos: 2.0 g; crianas: 50mg/kg via oral 1 h antes do procedimento Adultos: 500 mg; crianas: 15 mg/kg via oral 1 h antes do procedimento

Endocardite Bacteriana
Regime profiltico para tratamento dentrio: Situao Agente Regime Adultos: 600 mg; Crianas: 20mg/kg ** EV 30 minutos antes do procedimento

Pacientes alrgicos Clindamicina : penicilina e intolerantes medicao Por via oral: ou Cefazolin *

Adultos: 1.0 g Crianas: 25 mg/kg IM ou EV 30 minutos antes do procedimento

Cefalosporina no deve ser usada em indivduos com reao de hipersensibilidade do tipo imediata (urticria/ angioedema, ou anafilaxia) penicilina. ** A dose total para criana no deve exceder a dose de adulto. IM= intramuscular EV= endovenosa

Controle ps-operatrio:

Instrues ps-operatrias

Instrues oralmente e por escrito Para o paciente e acompanhante

Problemas mais comuns e seu controle

Linguagem clara e simples Telefone para contato

Controle do sangramento
Previso de sangramento por 24 horas
1 passo Compresso com gaze mida

Controle do sangramento
No fumar por 12 horas

No sugar lquidos de canudo

No ficar cuspindo Cabea em plano mais elevado que o corpo
(Adverter sobre sangramento noturno)

Em caso de persistncia ou retorno

morder gaze novamente por 1 hora

Controle do sangramento
Evitar esforo fsico 24 horas Evitar conversao por 3 ou 4 horas

Orientar sobre possveis

ocorrncias
(equimose/hematoma, saliva

sanguinolenta...)

Sangramento prolongado Sangramento vermelho brilhante

Formao de cogulos grandes

Retornar para atendimento

Edema
Pico em 48 a 72 horas
Incio da regresso entre o 3 e 4 dia Persistncia do edema e sinais flogsticos indicativo de infeco ps-operatria Gelo local 20 minutos com e 20 sem gelo

A partir do 3 dia aplicar calor

Observar variao postural durante o dia

Edema X Infeco

Trismo
Inflamao envolvendo os msculos da mastigao

Trismo
Exodontia de terceiros molares
(difuso do edema pelos msculos)

Trismo
Mltiplas injees anestsicas
(pterigoideo medial bloqueio da n. alveolar inferior)

Dieta
Lquida hipercalrica fria/gelada e de grande

volume 12/24 horas*

(*Mais dias dependendo da extenso do trauma)

Dieta normal assim que possvel Receio de dor = jejum

Prevenir o aparecimento da dor

Dieta
Pacientes diabticos terapia insulnica e dieta normal mais precoce

Procedimentos menores e

menos traumticos

Higiene bucal
Higiene adequada

Melhor cicatrizao Evitar trauma local risco de sangramento e dor

Associar outros recursos escovao

(Bochechos delicados)

Dor ps-exodntica

Geralmente leve a moderada Pico nas primeiras 24 horas Persistncia por cerca de 2 dias 1 dose antes do trmino do efeito anestsico

Controle do desconforto e da dor ps-operatria

Ver expectativa de dor do paciente Instrues sobre o uso de analgsicos

Controle da dor eliminao do

incmodo doloroso

Prescrio clara

Controle da infeco
Seguir os princpios de cirurgia
Avaliar alteraes sistmicas

(diabetes, imunossupresso....)
Optar em fazer profilaxia antibitica *

Avaliar necessidade de manuteno no

ps-operatrio

Acompanhamento ps-operatrio
1 semana

Retornar antes caso necessrio

Complicaes mais comuns

Persistncia da dor Sangramento / Hemorragia Alveolite Infeco

Profissional acessvel
Orientaes claras

Preveno e a resoluo de

praticamente todos os problemas