Acidentes Ofdicos

Ana Paula Backes 47018 Carolinne Alves 47013 Fernando Moraes de Moura 47052 Gabriela Bohn Spies 47036 Giordani Fialho 47032 Patrcia Dutra Hamilton 47014

Acidentes Ofdicos
(descrio)

Envenenamento causado pela inoculao de toxinas,

atravs das presas de serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas. No Brasil: botrpico,crotlico, laqutico e elapdico. Acidentes por serpentes no peonhentas so considerados de menor importncia mdica por no implicarem gravidade.

Caso Clnico
IDENTIFICAO/QUEIXA PRINCIPAL paciente masculino, 19 anos, picado no antebrao direito, ao alimentar uma Lachesis muta muta; Procurou atendimento mdico no Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto (HUJBB), Belm-PA, onde foi admitido e internado, 25 minutos aps o envenenamento; SINAIS/SINTOMAS edema discreto no antebrao direito e dor intensa no local; nuseas e vmitos, que coincidiam com clicas abdominais paroxsticas; sudorese e viso turva; discreta epistaxe diarria FC de 108bpm na internao, chegando a 62 aps a soroterapia PA de 130/80 mmHg;

diarria FC de 108bpm na internao, chegando a 62 aps a soroterapia PA de 130/80 mmHg; tempo de sangria em 4 min 15seg; tempo de coagulao >15 min, tempo de protrombina > 1 min. tempo de sangria em 4 min 15seg; tempo de coagulao >15 min, tempo de protrombina > 1 min. circunferncia dos antebraos (realizada a 10 cm da linha do pulso) s 16:45h: antebrao direito em 24,5cm e antebrao esquerdo em 23 cm; s 17:45h: antebrao direito em 26cm e antebrao esquerdo em 23 cm (considerando que a picada foi s 14:50).

Exames Laboratoriais

Quadro 1. Exames Laboratoriais

Exames 11/12/2006 12/12/2006 Hemcias 5.980.000 4.340.000 Hemoglobina 16,9 12,1 Hematcrito 49,9 35,7 Leuccitos 24.500 12.700 Neutrfilos 80 73 Moncitos 8 3 Linfcitos 12 24 Tempo de Sangria 4 15 2 30" Tempo de Coagulao >15 9 Tempo de Protrombina >1 15 Tempo de Atividade da Protrombina < 11% 67% Retrao do cogulo Arretrtil Hiporetrtil Plaquetas 392.000 272.000 TGP (ALT) 49 TGO (AST) 34 Uria 44 56 Creatinina 1,3 1,0 Glicemia 191 mg/dL Valor de referncia 4.200.000 a 6.300.000M/uL 12 a 18,0 g/dL 37 a 51% 4.100 a 10.900k/uL 55 a 65% 4 a 8% 20 a 30% 1 a 5 3 a 9 11 a 15
70 a 100% Normoretrtil 140.000 a 450.000 k/uL 4 a 40 UI/mL 4 a 40 UI/mL 10 a 45mg/dL 0,8 a 1,2mg/dL 70 a 110 mg/dL

Conduta e Tratamento

hidrocortisona endovenosa e prometazina IM; 20min aps soroterapia 10 ampolas de soro antibotrpico-laqutico (cada ampola tem 30mg de anticorpo antilaqutico e 50mg de anticorpo antibotrpico), EV, puro e em gotejamento, e infundido em 1h, sem nenhuma ocorrncia adversa ao soro.

Ao trmino da soroterapia : FC de 62 bpm; uma hora aps 84bpm; Houve episdios de clicas abdominais acompanhadas de duas evacuaes diarricas, tendo as fezes aspecto amarelado e lquido. o paciente evoluiu com diminuio da intensidade e freqncia das clicas abdominais. Na manh seguinte ao acidente, estava assintomtico, apenas com discreto edema no antebrao direito, freqncia cardaca em 82 batimentos/minuto e presso arterial em 140/ 70 mmHg.

Lachesis muta muta -SURUCUCU-

Epidemiologia
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil N casos 8.065 6.865 6.689 3.071 2.215 26.905 Incidncia (por 100.000 hab) 52,6 13,2 8,3 11,1 16,4 13,8

O nmero de notificaes de ofidismo tem aumentado consideravelmente desde 2001, alcanando o maior ndice em 2005; Uma vez que a identificao da serpente causadora do acidente nem sempre possvel de ser feita, o diagnstico do tipo de envenenamento baseado em critrios clnicos e epidemiolgicos.

Dos quatro gneros de serpentes peonhentas, verifica-se:

Botrpico (73,5%); - Crotlico (7,5%); - Laqutico (3,0%); - Elapdico (0,7%); - No Peonhentas (3%).
-

H um incremento no nmero de casos na poca de calor e chuvas, que coincide com o perodo de maior atividade humana no campo; acomete, com maior frequncia, adultos jovens do sexo masculino durante o trabalho na zona rural;

A maioria dos acidentes classificada como: - leve (50,7%); - moderados (36,1%); - graves (6,8%). -A letalidade geral relativamente baixa (0,4%).

Conceitos Bsicos

Animal Peonhento Apresentam aparelho especializado para inoculao do veneno.

Animal Venenoso No h inoculao por aparelho especializado.

Conceitos Bsicos

Corpo alongado coberto por escamas epidrmicas Ausncia - membros locomotores - plpebras mveis - ouvido externo Troca de pele periodicamente (muda) Viso pouco desenvolvida Olfato lngua bfida que capta partculas suspensas e transmite ao rgo de Jacobson (quimiorreceptor)

Conceitos Bsicos
presena de fosseta loreal Vperidae, subfamlia Crotalinae TERMORRECEPO

Conceitos Bsicos

Reproduo Vivparas Ovparas

Alimentao Carnvoras
Dentio Dentes no possuem raiz e so substitudos periodicamente durante toda a vida

Dentio

Dentio

Identificao e Classificao das Serpentes

Acidentes ofdicos so provocados por quatro famlias de serpentes:

Boidae Colubridae Elapidae Viperidae

Famlia Boidae

Matam a presa por constrio. As representantes so: Jibia (Boa constrictor), Sucuri (Eunectus murinus) e Cobra papagaio (Corallus caninus) glifas

Famlia Colubridae

glifa ou Opistglifa As representantes so: As opstglifas so a falsa coral (Liophis frenatus) , as mussuranas (Cllia cllia), a cobra verde, a cobra dgua; Jararacuu do brejo, caninana e boipeva so glifas. Juntamente com a famlia Boidae, apresentam pouca importncia do ponto de vista de sade pblica.

Famlia Elapidae

Representam menos de 1% dos acidentes ofdicos no Brasil Proterglifas Cabea Arredondada Habitam buracos e sombras de rvores Sem fosseta loreal Distribuio do sul da Amaznia at o Ururguai Representadas pelo gnero Micrurus (coral verdadeira) e outras como a lemniscatus filiformis

Famlia Viperidae

Grupo mais importante para sade pblica. Solenglifas Maxilar mvel Fosseta Loreal Cabea Triangular Hbitos noturnos Pupila em fenda

Gnero Bothrops

Gnero Bothrops

Cauda sem guizo. Compreende cerca de 30 espcies, distribudas por todo o territrio nacional. Soconhecidas popularmente por: jararaca, ouricana, jararacuu, urutu-cruzeira, jararaca-do-rabo-branco, malhade-sapo, patrona, surucucurana, combia, caiara, e outras denominaes. Estas serpentes habitam principalmente zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes midos como matas e reas cultivadas e locais onde haja facilidade para proliferao de roedores (paiis, celeiros, depsitos de lenha). Tm hbitos predominantemente noturnos ou crepusculares.

Gnero Bothrops

Gnero Crotallus

Apresentam chocalho ou guizo apndice articulado na ponta da cauda formado por escamas remanescentes aps a muda

Gnero Crotallus

Agrupa vrias subespcies, pertencentes espcie Crotalus durissus Popularmente so conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracambia, marac e outras denominaes populares. So encontradas em campos abertos, reas secas, arenosas e pedregosas e raramente na faixa litornea. No ocorrem em florestas e no Pantanal. No tm por hbito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presena pelo rudo caracterstico do guizo ou chocalho.

Gnero Lachesis

Compreende a espcie Lachesis muta com duas subespcies. Escamas arrepiadas no final. So popularmente conhecidas por: surucucu, surucucupico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. a maior das serpentes peonhentas das Amricas, atingindo at 3,5m. Habitam reas florestais como Amaznia, Mata Atlntica e algumas enclaves de matas midas do Nordeste.

Manifestaes Clnicas

Gnero BOTHROPS e LACHESIS

o

Sintomas locais:

Aumento do tempo de coagulao e tempo

de tromboplastina parcial
o

Hemorragia Sistmica

Complicaes:
necrose primria ou secundria abcessos sndrome compartimental IRA e hemorragias sistmicas incontrolveis raras mortalidade baixa

OBS. No gnero Lachesis ainda temos sintomas

de excitao vagal.

Gnero CROTALUS
o Local: simples arranho- hiper/hipotenso arterial marca puntiforme, sem o Alteraes hematolgicas

reao inflamatria,
adormecimento o Mialgia generalizada o Neurotoxicidade: ins. respiratria

o Alteraes renais

cefaleia intensa

Gnero MICRURUS
o
o o

Baixo peso molecular das neurotoxinas: sintomatologia em minutos Fcies miastnica com ptose palpebral bilateral, paralisia flcida dos membros Elevada incidncia de paralisia respiratria de instalao sbita

Diagnstico

Identificao da serpente (reconhecer o gnero)

Quadro clnico do paciente (instalao

precoce)

DD: Lachesis X Bothrops

tto: soro antilaqutico/botrpico

Diagnstico Laboratorial

No h exame laboratorial para detectar o tipo de acidente.

Acidente Botrpico

Tempo de Coagulao (TC): estar aumentado, til na elucidao diagnstica e acompanhamento dos casos. Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda, hemossedimentao elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade varivel.

Acidente Botrpico

Exame sumrio de urina: pode haver proteinria, hematria e leucocitria. Outros exames laboratoriais: podero ser solicitados, dependendo da evoluo clnica do paciente, com especial ateno aos eletrlitos, uria e creatinina, visando possibilidade de deteco da insuficincia renal aguda.

Acidente Botrpico

Mtodos de imunodiagnstico: antgenos do veneno botrpico podem ser detectados no sangue ou outros lquidos corporais por meio da tcnica de ELISA.

ACIDENTE BOTRPICO
SINAIS/SINTOMAS CLNICOS:

Complicaes locais Infeces presena de microrganismos flora bucal das serpentes Necrose tecido subcutneo, msculos, tendes (torniquetes) Complicaes sistmicas Insuficincia Renal Aguda (IRA) - 0,5 13,8% dos pacientes - Vrios fatores atuando em conjunto ou no - depende da espcie agressora

Peonha Inflamatria Aguda, Coagulante, Hemorrgica

ACIDENTE BOTRPICO

ACIDENTE BOTRPICO

Local da Picada

Equimose

Acidentes Botrpicos com evoluo grave

Bolhas

Equimose

ACIDENTE BOTRPICO

ACIDENTE BOTRPICO
VARIABILIDADE NA COMPOSIO DOS VENENO
Idade do animal indivduos jovens (maior atividade coagulante e menor ativ. Inflamatria)
mesma espcie

Distribuio geogrfica variao na atividade dos venenos em regies diferentes Carter individual mesma idade e procedncia diferentes intensidades nas atividades do veneno

Acidente Crotlico

Sangue: como resultado da milise, h liberao de mioglobina e enzimas, podendo-se observar valores sricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aspartase-amino-transferase (AST), aspartasealanino-transferase (ALT) e aldolase. O aumento da CK precoce, com pico de mxima elevao dentro das primeiras 24 horas aps o acidente, o aumento da LDH mais lento e gradual, constituindo-se, pois, em exame laboratorial complementar para diagnstico tardio do envenenamento crotlico. Na fase oligrica da IRA, so observadas elevao dos nveis de uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio e diminuio da calcemia. O Tempo de Coagulao (TC) freqentemente est prolongado. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda, s vezes com presena de granulaes txicas.

ACIDENTE CROTLICO
SINAIS/SINTOMAS CLNICOS

Dor, edema, eritema discreto

Mialgia generalizada

Peonha Neurotxica, Miotxica, Coagulante

Facies Neurotxica de Rosenfeld/Fcies Miastnica

flacidez da musculatura da face, ptose palpebral

ACIDENTE CROTLICO

Peonha Neurotxica, Miotxica, Coagulante

Mioglobinria tardia intensa (urina escura) -perda de mioglobina TC - Normal ou alterado

Acidente Crotlico

Urina: o sedimento urinrio geralmente normal quando no h IRA. Pode haver proteinria discreta, com ausncia de hematria. H presena de mioglobina, que pode ser detectvel pelo teste de benzidina ou pelas tiras reagentes para uroanlise ou por mtodos especficos imunoqumicos como imunoeletroforese, imunodifuso e o teste de aglutinao de mioglobina em ltex.

Acidente Laqutico

A determinao do Tempo de Coagulao (TC) importante medida auxiliar no diagnstico do envenenamento e acompanhamento dos casos. Dependendo da evoluo, outros exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uria, creatinina e eletrlitos). O imunodiagnstico vem sendo utilizado em carter experimental, no estando disponvel na rotina dos atendimentos.

Acidente Laqutico

Os acidentes botrpico e laqutico so muito semelhantes do ponto de vista clnico, sendo, na maioria das vezes, difcil o diagnstico diferencial. As manifestaes da sndrome vagal poderiam auxiliar na distino entre o acidente laqutico e o botrpico. Estudos preliminares, empregando imunodiagnstico (ELISA), tm demonstrado que a maioria dos acidentes referidos pelos pacientes como causados por Lachesis do gnero botrpico.

ACIDENTE ELAPDICO
SINAIS/SINTOMAS CLNICOS

Peonha Neurotxica, Miotxica,

Hemorrgica, Cardiovasular

Edema leve (torniquete) e dor de intensidade varivel Facies Miastnica Alteraes visuais, dificuldade de deglutio, dificuldade de manter-se em posio ereta Dispnia paralisia da musculatura do trax bito Insuficincia Respiratria Aguda
Todos os pacientes devem ser tratados com soro antielapdico independente da intensidade das manifestaes 10 ampolas

Acidente Elapdico

No h exames especficos para o diagnstico.

Tratamento
A precocidade do atendimento mdico fator fundamental na evoluo e no prognstico do doente.

Doente em repouso e transporte rpido ao hospital para recebimento do tratamento especfico. INTERNAR SEMPRE !!

Tratamento Serpentes do gnero BOTHROPS

Medidas gerais: a) Manter elevado e estendido o segmento picado;

b) Emprego de analgsicos para alvio da dor; c) Hidratao: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criana; d) Antibioticoterapia: o uso de antibiticos dever ser indicado quando houver evidncia de infeco. As bactrias isoladas de material proveniente de leses so principalmente Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente sensveis ao cloranfenicol. Dependendo da evoluo clnica, poder ser indicada a associao de clindamicina com aminoglicosdeo.

Se o TC permanecer alterado 24 horas aps a soroterapia, est indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno.

Tratamento Serpentes do gnero BOTHROPS

Se complicaes locais: Sndrome de compartimento = fasciotomia. Se necessrio, indicar transfuso de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado.

O debridamento de reas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados.

A necessidade de cirurgia reparadora deve ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforos devem ser feitos no sentido de se preservar o segmento acometido.

Tratamento serpentes do gnero LACHESIS

Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente botrpico.

Tratamento serpentes do gnero CROTALUS

Hidratao adequada de fundamental na preveno da IRA: satisfatria se o paciente mantiver o fluxo urinrio de 1 ml a 2ml/kg/hora na criana e 30 a 40 ml/hora no adulto. A diurese osmtica pode ser induzida com o emprego de soluo de manitol a 20% (5 ml/kg na criana e 100 ml no adulto)
O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina cida potencia a precipitao intratubular de mioglobina. Assim, a alcalinao da urina deve ser feita pela administrao parenteral de bicarbonato de sdio 5%, 50ml V.O. 6/6h, monitorizada por controle gasomtrico.

Avaliar TC aps 12h: se continuar alterado suplantar soroterapia anticrotlica na dose de 100mg. Se o paciente evoluir com anria, avaliar funo renal. Constatada IRA, indicar hemodilise. As manifestaes clnicas renais e neurolgicas nesses doentes so reversveis.

Tratamento serpente do gnero MICRURUS

Nos casos com manifestaes clnicas de insuficincia respiratria, fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por mscara e AMBU, intubao traqueal e AMBU ou at mesmo por ventilao mecnica.
Estudos clnicos controlados e comunicaes de casos isolados atestam a eficcia do uso de anticolinestersicos (neostigmina) em acidentes elapdicos humanos.

Tratamento serpente do gnero MICRURUS

Esquema indicado: 5 injees IV de 0,5g de neostigmina (Prostatigmine 1ml) com intervalo 30 min.

Em seguida, a mesma quantidade em intervalos maiores at recuperao completa (em torno de 24h)
Cada adm de neostigmina deve ser precedida por injeo IV de Atropina 1ml = 0,5mg, para se obter aumento da frequncia do pulso, na ordem de 20 bpm.

Profilaxia do ttano em caso de acidente ofdico

Primeiros Socorros:

Manter a vtima calma; Evitar esforos fsicos; Procurar um hospital o mais rpido possvel; Se possvel, levar a serpente causadora do acidente pra facilitar o diagnstico; Lavar o local da picada;

No fazer torniquete ou garrote no membro picado, pois poder agravar o acidente, aumentando a concentrao do veneno no local; No fazer perfuraes ou cortes no local da picada, porque pode aumentar a chance de haver hemorragia ou infeco por bactrias; No ingerir bebidas alcolicas.

NO deve ser feito

torniquete ou garrote
fazer incises fazer suco colocar qualquer substncia no local

Preveno de Acidentes

Para evitar serpentes nas proximidades da residncia, importante limpar as reas ao redor da casa, paiol ou plantao, eliminando montes de entulho, acmulo de lixo ou de folhagens secas e alimentos espalhados no ambiente. Sempre que for remexer em buracos, folhas secas, vos de pedras, ocos de troncos ou caminhar pelo campo, usar um pedao de pau ou graveto.

Vos em portas, janelas e muros devem ser tapados. Na soleira de portas, colocar sacos de areia para ved-las. Colocar telas em janelas. No se deve segurar serpentes com as mos, mesmo mortas, sua presas continuam sendo um risco de envenenamento. Usar botas de cano alto ou botinas com peneiras, bem como luvas de raspa de couro e/ou mangas de proteo em atividades que ofeream riscos para braos e mos. Conforme disposto na Norma Regulamentadora Rural n 4, aprovada atravs da Portaria n- 3.06, de 12/4/1988, do Ministrio do Trabalho, os proprietrios rurais so obrigados a fornecer gratuitamente aos empregados proteo para os ps, pernas, braos e mos

Centro de Informao Toxicolgica

Rio Grande do Sul 0800 721 3000 Santa Catarina 0800 643 5252 Paran 0800 410148

O ACIDENTE POR ANIMAL PEONHENTO UMA EMERGNCIA MDICA. A VIDA DO ACIDENTADO DEPENDE DA PRESTEZA NO ATENDIMENTO

Bibliografia

Preveno de Acidentes com Animais Peonhentos http://www.fundacentro.gov.br Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos Funasa Ministrio da Sade www.abracit.org.br VERONESI ; Tratado de Infectologia; Editores: Ricardo Veronesi e Roberto Focaccia - Livraria Atheneu 1996 pginas 2095 a 2112, vol 2. http://www.herpetofauna.com.br/OfidismoBernarde.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_a ap.pdf