Parto Normal x Cesrea

luz das evidncias atuais

Melania Amorim
UFCG IMIP

Ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, com quem aprendi o ofcio de parteira

Medicina Joo Pessoa, 1961

Medicina Baseada em Evidncias O que ?

A prtica da MBE consiste na integrao de: Experincia clnica individual com As melhores evidncias clnicas disponveis obtidas em pesquisas sistemticas e As caractersticas e expectativas dos pacientes

Parto Normal x Cesrea

HISTRIA DA CESARIANA DAS ORIGENS Caedere CORTAR Lex Regis de Inferendo Mortis Lex Cesarea Cesrea em mulheres vivas referncias no Talmude (Karyath Habbeten) 1500: primeiro relato de cesariana em mulher viva (Jacob Nuffer, castrador de porcos) Rousset (1581) compndio sobre a cesrea

Parto Normal x Cesrea

HISTRIA DA CESARIANA Pouca popularidade nos sculos XVII e XVIII (predomnio de verso, embriotomia) 1. cesrea no Brasil (1817): Correia Picano (?) Joulin (1867): 67 cesreas em Paris, apenas 6 mulheres escaparam da morte Porro (1876): cesrea-histerectomia Keher (1881): cesariana segmentar Mortalidade materna final do sculo XIX: 25%-35%

Parto Normal x Cesrea

CESARIANA NO SCULO XX Fernando Magalhes (1915): exteriorizao uterina
Kerr (1921): inciso segmentar arciforme

Progressos na tcnica cirrgica e anestsica

Advento da antibioticoterapia Uso de opiides

Elevao progressiva das taxas de cesariana em todo o mundo

Parto Normal x Cesrea

Taxas de cesrea em diversos pases do mundo

Parto Normal x Cesrea

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 1995

Taxas de cesrea no Brasil

2000

2005

Parto Normal x Cesrea

Fonte: Dados do SINASC DATASUS/SINASC Dados da Sade Suplementar SIP/ANS

2 0 0 4

Nascidos vivos por tipo de parto e hospital de ocorrncia Recife, 2004

Tipo de parto Hospital de ocorrncia IMIP HAM HBL CISAM HC UM BARROS LIMA UM BANDEIRA FILHO UM ARNALDO MARQUES HOSP PORTUGUS HOSP MEMORIAL SAO JOS HOSP SANTA JOANA HOSP ESPERANA
Fonte: SINASC/GOIMN/SMS-PCR

Vaginal 3533 971 1448 2865 789 3499 2552 1762 32 35 57 152

Cesrea 2136 1304 1201 1419 997 1433 926 568 297 336 696 1739

Total 5669 2275 2649 4284 1786 4932 3478 2330 329 371 753 1891

% cesreas 37,7 57,3 45,3 33,1 55,8 29,1 26,6 24,4 90,3 90,6 92,4 92,0

Nascidos vivos por tipo de parto e hospital de ocorrncia Recife, 2005

Tipo de parto
Hospital de ocorrncia IMIP HAM HBL CISAM HC UM BARROS LIMA UM BANDEIRA FILHO UM ARNALDO MARQUES HOSP PORTUGUS HOSP MEMORIAL SAO JOS HOSP SANTA JOANA HOSP ESPERANA
Fonte: SINASC/GOIMN/SMS-PCR

Vaginal 3509 1209 1567 3036 943 4126 902 2760 27 32 53 121

Cesrea 2248 1579 1350 1731 1176 1467 320 900 182 342 739 1965

Total 5757 2788 2917 4767 2119 5593 1222 3660 209 374 792 2086

% cesreas 39,0 56,6 46,3 36,3 55,5 26,2 26,2 24,6 87,1 91,4 93,3 94,2

Nascidos vivos por tipo de parto e hospital de ocorrncia Recife, 2006

Tipo de parto Hospital de ocorrncia IMIP HAM HBL CISAM HC UM BARROS LIMA UM BANDEIRA FILHO UM ARNALDO MARQUES HOSP PORTUGUS HOSP MEMORIAL SAO JOS HOSP SANTA JOANA HOSP ESPERANA
Fonte: SINASC/GOIMN/SMS-PCR

Vaginal 2775 1014 1430 2341 692 3732 2009 2330 31 16 71 96

Cesrea 2168 1538 1530 1570 1183 1335 835 864 496 232 748 1880

Total 4943 2552 2960 3911 1875 5067 2844 3194 527 248 819 1976

% cesreas 43,9 60,3 51,7 40,1 63,1 26,3 29,4 27,1 94,1 93,5 91,3 95,1

Parto Normal x Cesrea

CESREA NO IMIP
INDICAO
APRESENTAO ANMALA

BISHOP DESFAVORVEL/ FALHA DE INDUO

CESREA ANTERIOR DISTOCIA/DCP

N 51 50 25 97 26 101 36 56 99 541

% 9,4 9,2 4,6 17,9 4,8 18,7 6,7 10,4 18,3 100,0

MALFORMAO FETAL
OUTRAS PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA SFA SFC/ OLIGO-HIDRMNIO TOTAL
COUTINHO, 2007

Parto Normal x Cesrea

H LIMITES PARA A PROPORO DE CESREAS? Cesarianas BEM indicadas = SALVADORAS Curva em U Taxa ideal em torno de 7% (Francome et al, 1993); Taxa at 10%, no superior a 15% => recomendao da OMS (1985); Taxa razovel no deve ser menor do que 15%, nem maior do que 25% (Freitas et al., 2006)

Parto Normal x Cesrea

RECOMENDAES DA OMS Cesrea deve corresponder a no mximo 15% dos partos (10% de baixo-risco, 20% de altorisco) => padro dos pases desenvolvidos BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005) Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, s suplantada pelo Chile Discreto declnio no setor pblico nos ltimos anos (25%), no servio privado em torno de 80%

Parto Normal x Cesrea

FATORES ASSOCIADOS CESARIANA Convenincia obsttrica Falta de treinamento para situaes inesperadas durante o parto Falta de integrao entre os servios de prnatal e assistncia ao parto Ao contrrio do propalado, a maioria das mulheres preferem o parto normal (Potter, 2001; Althabe, 2004)

Parto Normal x Cesrea

CESARIANAS DESNECESSRIAS
Motivos da mulher/famlia
Medo do parto/ medo da dor Medo de leso fetal

Medo de leso genital/ disfuno sexual

Experincias anteriores traumticas Modificaes culturais tecnologia como bem de consumo Relao mdico/paciente assimtrica no exerccio da autonomia feminina
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Parto Normal x Cesrea

CESARIANAS DESNECESSRIAS
Aumento da medicalizao da sociedade Capacitao insuficiente para assistncia ao parto normal distcico

Motivos do mdico

Maior domnio da tcnica de cirurgia cesariana

Estrutura hospitalar desfavorvel para acompanhamento do trabalho de parto Convenincia

Utilizao indiscriminada de mtodos de monitorizao fetal intraparto

Pouca valorizao da autonomia da mulher/ famlia na tomada de deciso sobre o parto
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Parto Normal x Cesrea

O QUE DIZEM AS MULHERES
Vantagens e desvantagens (ELAC, 2004) Parto normal: recuperao mais rpida, ps-parto menos doloroso Cesariana: ausncia de dor durante o procedimento A cesariana s deveria ser realizada quando no h alternativa Estudos qualitativos: EMPODERAMENTO, REALIZAO, AUTO-ESTIMA

Parto Normal x Cesrea

PARTO NORMAL
Forma de nascimento natural e fisiolgica Estudos evidenciam que, se a gestante fosse jogada prpria sorte, em mais de 92% das vezes ela teria seu filho sem problemas

Recuperao imediata

Parto Normal x Cesrea

PARTO NORMAL
Menor risco de complicaes ps-parto Menor gravidade das complicaes ps-parto

Menor risco de infeco puerperal

Menor risco de desconforto respiratrio neonatal Menor risco de admisso em UTI e morte neonatal Maior facilidade para amamentao

Parto Normal x Cesrea

PARTO NORMAL O que se alega CONTRA? Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da me, da famlia e do mdico)

Medo da dor, do cansao e da fadiga

Receio de tocotraumatismos e hipxia

Receio de IUE e distopias

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA
Maternos: laceraes acidentais, hemorragia, infeco, embolia pulmonar, leo paraltico, reaes anestsicas. Pode influenciar futuras gestaes Neonatais: freqncia maior de SDRN e prematuridade iatrognica Para o binmio: interfere com o estabelecimento do vnculo e com a instalao da amamentao Para o hospital: maior consumo de recursos hospitalares = custos Para a sociedade: custos financeiros e sociais

Parto Normal x Cesrea

CESREA O que se alega A FAVOR? Maior segurana para o beb Menor risco de leses do assoalho plvico Evita a dor do parto Convenincia para a famlia e para o obstetra Maior segurana com as modernas tcnicas cirrgicas e anestsicas Menor risco atual de infeco e tromboembolismo (antibiticos, HBPM) Menor risco de processos por erro mdico

Parto Normal x Cesrea

O QUE DIZEM AS EVIDNCIAS?

Nveis de Evidncias
Reviso Sistemtica Metanlise
ECR

Coorte Caso-controle Sries de casos Opinio de especialistas

THE COCHRANE COLLABORATION THE COCHRANE LIBRARY http://www.cochrane.org

Parto Normal x Cesrea

REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE
Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C,

Gyte GML. Caesarean section for non-medical

reasons at term (24/04/2006) No existem evidncias de ECR Devem ser realizadas revises sistemticas dos estudos observacionais e uma sntese dos dados

qualitativos

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA (OMS, 2005) 97.095 partos em 120 servios da Amrica Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, Mxico, Nicargua, Paraguai e
Peru)

Hospitais com taxas mais altas de cesrea tiveram as maiores taxas de morbimortalidade materna e neonatal
Villar et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: The 2005 WHO survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; May 23; 6736: 68704-7

Parto Normal x Cesrea

Proportion of elective, emergency, and intrapartum caesarean deliveries according to type of institution and country

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA (OMS, 2005)
Taxa de cesariana: 33% (mediana), com maior freqncia nos hospitais privados (51%)

Aumento at de 20% nas mortes maternas

Aumento de infeco puerperal e uso de antibiticos

Aumento das admisses em UTI neonatal

Aumento do parto prematuro Aumento da mortalidade neonatal

Parto Normal x Cesrea

Association between rate of caesarean delivery and maternal morbidity and mortality index and postnatal treatment with antibiotics

Parto Normal x Cesrea

Association between rate of caesarean delivery and intrapartum death (per 1000 births) and neonatal mortality (per 1000 livebirths)

Parto Normal x Cesrea

Association between rate of caesarean delivery and neonatal admission to intensive care for 7 days or more and preterm delivery

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA (OMS, 2005)
O risco persistiu elevado mesmo quando foram controlados os fatores potencialmente confundidores (% primparas, caractersticas da instituio, nvel de complexidade, gestaes de alto risco, complicaes clnicas ou obsttricas, apresentaes no ceflicas, uso de analgesia de parto e cesrea anterior) Regresso linear e regresso logstica mltipla

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA (OMS, 2005)
Os autores esperavam encontrar uma curva em U para a relao entre taxas de cesariana e prognstico neonatal adverso, porm nenhum padro foi identificado (poucos hospitais com baixas taxas de cesrea) 11 milhes de partos na Amrica Latina: 35% de cesreas contra 15% (OMS) resultam em mais 2 milhes de cesreas/ano

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA (OMS, 2005) Excesso de custo para uma cesrea no complicada x um parto normal: $ 350,00 (Chile) Em pases desenvolvidos, para cada 1% de aumento nas taxas de cesrea, h um aumento de custo em torno de $ 9,5 milhes de dlares. Este dinheiro poderia ser utilizado para melhorar outras reas de assistncia materna e neonatal, alm de financiar pesquisas em SMI.

Parto Normal x Cesrea

CONCLUSES (OMS, 2005)
Altas taxas de cesrea no indicam boa qualidade de servios de sade Instituies com elevadas taxas de cesrea devem investigar detalhada e rigorosamente os fatores associados qualidade da assistncia obsttrica e aos resultados perinatais de acordo com a populao a que prestam assistncia At o momento, esses servios podem estar causando DANO (iatrognico)

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA Estudo retrospectivo de 308.755 mulheres canadenses com cesrea anterior Risco relativo de ruptura uterina: 0,65% no grupo com prova de TP x 0,25% no controle (cesrea eletiva) Cesrea eletiva aumentou o risco de morte materna: 5,6 por 100.000 x 1,6 por 100.000
Wen et al. Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004 Oct; 191(4):1263-9.

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA Estudo de coorte retrospectivo canadense

46.766 mulheres com cesariana eletiva por apresentao plvica e 2.992.420 mulheres no grupo controle (parto vaginal) Abril de 1991 a Maro de 2005

Canadian Institute for Health Information

Liu et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with
low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ February 13; 176(4): 455460.

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA EM LONGO PRAZO Placentao anormal
Gestao ectpica

Hemorragia e histerectomia depois de evacuao uterina

Endometriose

Adenomiose
Aumento de readmisso hospitalar Dificuldades emocionais

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA Placenta prvia e DPPNI
Estudo observacional de 5.146.742 gestaes (USA, 1995-2000) Clculo do risco para PP e DPPNI na 2. gestao, de acordo com a via de parto na primeira PP: 4,4 por 1.000 nascimentos na 2. gravidez ps-cesrea x 2,7 por 1.000 ps parto normal DPPNI: 6,8 por 1.000 x 4,8 por 1.000 nascimentos

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA
Regresso logstica mltipla para controle de variveis confundidoras

OR ajustada de placenta prvia: 1,47 (1,41 1,52)

OR ajustada de DPPNI: 1,40 (1,36 1,45)
Yang et al. Association of caesarean delivery for first birth with
placenta praevia and placental abruption in second pregnancy. BJOG 2007 May;114(5):609-13.

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA
Readmisso materna ps-parto Coorte de base populacional 900.108 canadenses (1997/1998, 2000/2001) Risco de readmisso: 2,7% (cesrea) x 1,5%

(parto normal)
OR = 1,9 (1,8 1,9)

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA
Causas de readmisso: leses plvicas, complicaes obsttricas, tromboembolismo e infeco puerperal

Tambm se observaram maiores taxas de readmisso e morbidade em casos de parto instrumental (2,2% FRCEPS e 1,8% VCUO x 1,5%)
OR FRCEPS: 1,4 (1,3 1,5) OR VCUO: 1,2 (1,2 1,3)
Liu et al. Risk of maternal postpartum readmission associated with mode of delivery. Obstet Gynecol 2005 Apr;105(4):836-42.

Parto Normal x Cesrea

RISCOS DA CESREA Artigo da Birth (setembro, 2006): risco de mortalidade neonatal e infantil na primeira cesrea em mulheres sem risco indicado (em torno de 6.000.000 nascimentos)

Risco de morte neonatal:

Cesrea: 1,77 por 1.000 nascimentos Parto normal: 0,62 por 1.000 nascimentos
MacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean and Vaginal Births to Women with No Indicated Risk, United States, 19982001 Birth Cohorts. Birth 33: 175-182, 2006.

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

IUE, Incontinncia Fecal e Distopias
Dados da reviso sistemtica da Cochrane sobre parto plvico (cesrea eletiva x parto vaginal) Cesrea eletiva: aumento da morbidade materna em curto prazo (RR=1,29 ; IC 95%=1,03 1,4), maior risco de dor abdominal com 3 meses, de constipao e dispareunia com 2 anos Parto normal: maior risco de IUE e dor perineal com 3 meses, sem diferena com 2 anos. No houve aumento do risco de incontinncia fecal

Parto Normal x Cesrea

CESREA A PEDIDO NIH State-of-the-Science Conference, maro de 2006 (Bethesda) Cesarean delivery on maternal request BIRTH (setembro): nmero completo Tendncias, riscos, benefcios e futuras pesquisas nos EUA Editorial

Parto Normal x Cesrea

The conceptual core of the conference was based on a false paradigm that mothers are requesting cesareans. For the panel to infer from patient charts and birth certificates of cesarean sections performed for no medical indications that it was mothers themselves who asked for the surgical procedure is unadulterated fraud. For 2 days the conference proceeded as if maternal request cesareans was a validated reality.
JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006

Parto Normal x Cesrea

CESREA A PEDIDO Listening to Mothers: menos que 1% das mes que tiveram uma 1. cesrea tinham realmente solicitado sua realizao! Childbirth Connection. New National Survey Results from Mothers Refute Belief That Women Are Requesting Cesarean Sections Without Medical Reason. Press release. Marth 20, 2006.

Parto Normal x Cesrea

CESREA A PEDIDO McCourt et al. Elective Cesarean Section and Decision Making: A Critical Review of the Literature. Birth (March) 2007; 34 (1): 65 79 Reviso de 17 estudos evidenciando que a preferncia materna por cesrea em todo o mundo varia entre 0,3 e 14,0% Estudos quantitativos e qualitativos => no foi possvel realizar metanlise

Parto Normal x Cesrea

CESREA A PEDIDO
Although available evidence suggests that few women want a cesarean section in the absence of any clinical reason, several recent articles have called for a trial of routine cesarean section versus vaginal birth in lowrisk women. The lack of clarity of clinical evidence about the risks or benefits of cesarean section for low-risk women, and perceived demand for cesarean section among women, have been cited as justification for conducting a trial. Since the weight of available clinical evidence suggests that risk of maternal mortality is 35 times higher with cesarean section, and risk of major maternal morbidity is greater, even with elective cesarean section when confounding factors are controlled for, the "demand" for cesarean section among women would need to be extremely strong to justify such a trial from an ethical standpoint.

Parto Normal x Cesrea

CESREA A PEDIDO NO BRASIL 1612 gestantes entrevistadas (1093 de servio pblico e 519 do setor privado) 80% preferiam parto normal Taxas reais: 31% no setor pblico e 70% no setor privado No setor privado 64% das cesarianas ELETIVAS
Potter et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001 Nov 17;323:1155-8.

Parto Normal x Cesrea

O conceito de que a principal causa do aumento da taxa de cesrea o respeito ao desejo das mulheres, por parte dos mdicos, no tem sustentao na opinio declarada pelas mulheres. Uma melhor comunicao entre mdicos e mulheres grvidas talvez possa contribuir para a melhoria da situao atual.
Opinio das mulheres e dos mdicos brasileiros sobre a preferncia pela via de parto Anibal Fandes, Carla Simnia de Pdua, Maria Jos Duarte Osis, Jos Guilherme Cecatti, Maria Helena de Sousa (CEMICAMP) Rev. Sade Pblica 2004; 38(4): 488-494

65

Parto Normal x Cesrea

Pode a mulher optar pela cesariana sem indicao clnica
Pode o mdico realizar um procedimento cirrgico sem um critrio clnico preciso Pode o mdico optar por uma cesariana eletiva a despeito da preferncia expressa pela mulher/famlia pelo parto normal

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Parto Normal x Cesrea

CESREA POR CONVENINCIA E A TICA MDICA (Fandes e Perptuo, 2002) http://www.cremesp.org.br/revistasermedico/sermedi co040506_2002/sintonia.htm

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Parto Normal x Cesrea

Considerar os princpios de autonomia, beneficincia e no maleficncia na tomada de deciso sobre o tipo de parto

Buscando
Respeitar a autonomia da mulher na tomada de decises sobre a sua sade; associar a responsabilizao com a capacitao permanente dos profissionais que atuam na assistncia ao parto, visando a maximizar os benefcios e minimizar os riscos, reduzindo os efeitos adversos ou indesejveis das aes diagnsticas ou teraputicas
68

Parto Normal x Cesrea

CESREA POR ESCOLHA MATERNA
Estudos indicam que a maioria das mulheres que preferem cesrea mudam de idia depois de intervenes pr-natais Principais motivos para solicitao de cesrea: medo da dor, ansiedade, receio de perda do controle e preocupao com leso ou morte fetal (Wiklund et al., 2006) No estudo noruegus, 86% das mulheres solicitando cesrea mudaram de idia e 69% tiveram parto normal (Nerum et al., 2006)

Parto Normal x Cesrea

CESREA EM SITUAES ESPECIAIS Realidade dos hospitais-escola: IMIP, 2006 (43,9%) Primparas sem fatores de risco: 25% Gestaes de alto-risco => ANTECIPAO DO PARTO VBAC Gestao gemelar Parto plvico

Parto Normal x Cesrea

GESTAES DE ALTO-RISCO ANTECIPAO DO PARTO no indicao obrigatria de cesrea

Disponibilidade de mtodos para preparo cervical e induo do parto

Ocitocina Misoprostol Prostaglandinas Hialuronidase Sonda de Foley

Parto Normal x Cesrea

GESTAES DE ALTO-RISCO Situaes freqentes com benefcio MATERNO de um parto transpelvino: Cardiopatias (a maioria) Pr-eclmpsia Eclmpsia Diabetes mellitus

Doena tromboemblica
Sndrome HELLP Cuidados: monitorizao da vitalidade fetal

Parto Normal x Cesrea

PARTO PLVICO
3% das gestaes a termo Term Breech Trial, 2000 (Lancet): maiores riscos do parto normal (morte perinatal/neonatal)

Term Breech Trial, 2004 (AJOG): sem efeitos significativos no follow-up com dois anos (DNPM)
Reavaliao em 5 anos
Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:2025.

Parto Normal x Cesrea

REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE Hofmeyer e Hannah, 2003: 3 ECR (n=2396)
CESREA PROGRAMADA: Reduo de morte neonatal e perinatal (RR=0,33; IC 95% = 0,19 0,56) Reduo de escores de Apgar <4 no 5. minuto (RR=0,11; IC 95%=0,01 0,88) Reduo de pH do sangue do cordo < 7,0 (RR=0,15; IC 95% = 0,03 0,68)

No houve reduo de tocotraumatismos neonatais

Parto Normal x Cesrea

REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE Concluses dos revisores
A cesariana programada, comparada com o parto vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou morbidade neonatal grave, s custas de incremento da morbidade materna (30%). Os dados no podem ser generalizados para locais onde no h recursos para cesrea de emergncia ou para mtodos de assistncia ao parto diferentes dos protocolos usados nos ECR revisados.

Parto Normal x Cesrea

REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE Concluses dos revisores
Esta reviso deve ajudar a informar na tomada de decises INDIVIDUALIZADA em relao ao parto plvico.

Implicaes para a prtica

O nico resultado relevante foi a reduo da mortalidade neonatal e perinatal (1,15% para 0,26%) Seriam necessrias 112 cesreas para prevenir um caso de morte neonatal

Parto Normal x Cesrea

REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE Implicaes para a prtica
Uma poltica de cesariana programada para os casos de apresentao plvica no aumenta as chances de nascimento ceflico (o que acontece com a prtica de VCE) e no elimina completamente os riscos associados ao parto plvico.
With a policy of routine caesarean section for breech presentation at term, in time the clinical skills of vaginal breech delivery will be eroded, placing women who deliver vaginally at increased risk.

Parto Normal x Cesrea

Reviso sistemtica da Cochrane: cesrea programada x parto vaginal

Parto Normal x Cesrea

Reviso sistemtica da Cochrane: cesrea programada x parto vaginal

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

RESULTADOS DO TERM BREECH TRIAL
Holanda: aumento da taxa de cesrea por apresentao plvica de 57% para 81% Dutch Maternal Mortality Committee, 2000 2002 4 mortes maternas ps-cesrea eletiva por apresentao plvica (7% das mortes maternas) 2 casos: tromboembolismo (obesas) 2 casos: sepse (1 no recebeu antibioticoprofilaxia) Taxa de fatalidade: 0,47 por 1000 cesarianas
Schutte et al. Maternal deaths after elective cesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(2):240-3.

Parto Normal x Cesrea

ALTERNATIVAS NO PARTO PLVICO
Verso ceflica externa (reviso sistemtica da Cochrane, 1996): reduo de 72% do risco de parto no-ceflico e 45% do risco de cesariana (5 ECR, 433 mulheres) Acupuntura/moxabusto (reviso sistemtica da Cochrane, 2005): parece benfica em reduzir necessidade de VCE e uso de ocitocina; necessidade de mais evidncias (3 ECR, 597 mulheres) Assistncia ao parto plvico (recomendaes)

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

Parto Normal x Cesrea

Verso ceflica externa

Parto Normal x Cesrea

Verso ceflica externa

Parto Normal x Cesrea

Moxabusto para verso ceflica: BL67

Parto Normal x Cesrea

Moxabusto para verso ceflica

Parto Normal x Cesrea

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)
ECR no foram identificados na reviso sistemtica da Cochrane

Evidncias de estudos OBSERVACIONAIS (nvel IIa, grau de recomendao B) mostram que:

O risco ABSOLUTO de ruptura baixo, em torno de 0,5%, reduzindo-se quando o intervalo interpartal > 2 anos

O risco de encefalopatia hipxico-isqumica em decorrncia da ruptura de 0,05%

(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.

Parto Normal x Cesrea

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)
ECR no foram identificados na reviso sistemtica da Cochrane

Evidncias de estudos OBSERVACIONAIS (nvel IIa, grau de recomendao B) mostram que:

O risco ABSOLUTO de ruptura baixo, em torno de 0,5%, reduzindo-se quando o intervalo interpartal > 2 anos

O risco de encefalopatia hipxico-isqumica em decorrncia da ruptura de 0,05%

(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.

Parto Normal x Cesrea

VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans)
Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres com cesrea anterior: 20.175 com UMA cesrea x 3.970 com duas cesreas VBAC: 75,5% com uma cesrea anterior e 74,6% com duas cesreas Aumento da morbidade materna no grupo com 2 cesreas (OR = 2,26), porm baixo risco ABSOLUTO.
MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1223-8

Parto Normal x Cesrea

Complicaes de 3 ou mais cesreas
Perda sangunea excessiva (7,9%)

Aderncias (46,1%)
Dificuldade de extrao fetal (5,1%) Acretismo placentrio (1,4%)

Necessidade de histerectomia (1%)

Qualquer complicao: risco 2 vezes maior (8,7% x 4,3%) em relao a UMA cesrea anterior
NISENBLAT et al.. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.

Parto Normal x Cesrea

ESTRATGIAS PARA REDUO DAS CESREAS OBSTETRAS HOSPITAIS OPERADORAS (PLANOS DE SADE) SUS (MINISTRIO DA SADE) MULHERES

SOCIEDADE

ESTRATGIAS PARA REDUO DE CESREAS

PARA OS OBSTETRAS

Respeito autonomia da paciente Evitar a primeira cesrea Tentar um ou mais VBAC risco absoluto de ruptura uterina baixo e maior morbidade materna na cesariana de repetio Buscar habilitao em procedimentos como verso externa, parto normal em apresentao plvica, manobras para distocias Usar o partograma diagnstico correto de DCP

ESTRATGIAS PARA REDUO DE CESREAS

PARA OS OBSTETRAS

Optar pelo parto vaginal em gestao gemelar, com o 1. feto em apresentao ceflica, na ausncia de contra-indicaes. Evitar a internao precoce, adotar uma atitude expectante e estimular uma postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, reduzindo intervenes. Preferir a ausculta fetal intermitente e evitar falsos diagnsticos de sofrimento fetal

ESTRATGIAS PARA REDUO DE CESREAS

PARA OS HOSPITAIS Organizar o espao fsico de forma a contemplar quartos PPP/PP, espao para deambulao e participao do acompanhante Organizar equipes integradas, que trabalhem em esquema de planto, para assistncia ao parto Incentivar o uso do partograma Desenvolver protocolos clnicos para orientao das decises em situaes de distocias Incentivo ao Parto Normal nos programas de RM

ESTRATGIAS PARA REDUO DE CESREAS

PARA OS HOSPITAIS Monitorar as taxas e indicaes de cesreas Implantar o sistema de Segunda Opinio para confirmao das indicaes de cesarianas Organizar reunies clnicas para discusso de casos e condutas Capacitao e treinamento da equipe obsttrica Integrar enfermeiras obsttricas e doulas na ateno ao trabalho de parto e parto Planos de ao e projetos de pesquisa

Parto Normal x Cesrea

EM SUMA:
O parto transpelvino (vaginal) traz maiores benefcios para o binmio mebeb Cesariana deve ser restrita s indicaes especficas, quando representa uma cirurgia SALVADORA EVITAR A PRIMEIRA CESREA! Discutir as indicaes mais freqentes e solicitar segunda opinio (ATALLAH et al., 2004) Permitir a chance de um ou mais VBAC

POR QUE O PARTO NORMAL PREFERVEL CESREA?

http://www.orkut.com/CommMsgs.aspx?cmm=1615199& tid=2555249146605964507&kw=por+que+parto+normal &na=1&nst=1