Apresentao: Cntia Tavares, Flvia Loyola, Isabella Moraes

Coordenao: : Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br Braslia, 22/6/2010
Sonda nasal versus oral na alimentao:
sem efeito na hipoxemia e
bradicardia nos recm-nascidos com apnia
da prematuridade
Neonatology 2010;98:143-149
Doutorandas Izabella, Cntia e Flvia
Acomete at 85% dos recm-nascidos (RN)
com menos de 28 semanas
Resoluo espontnea, esperada at 37
semanas
Curso desfavorvel expe RN a atraso no
desenvolvimento neurolgico
Fisiopatologia no bem compreendida
Imaturidade do centro respiratrio
Aumento do trabalho respiratrio
Aumento do espao morto pulmonar
Fadiga muscular
Refluxo gastroesofgico
Obstruo da via area
O uso de sonda nasogstrica aumenta a
resistncia da via area em 50%
Guideline alemo defende a preveno da
AOP preferindo uso da sonda orogstrica
Conduta baseada em pequeno estudo com 7
crianas analisando nmero e durao de
episdios de apnia
Motivo de novos estudos para melhor anlise
Durante um perodo de 1 ano e meio de estudo, os bebs admitidos na
UTI que foram inclusos no estudo obedeciam aos seguintes critrios:

IG < 32 sem;
Idade ps-menstrual < 36 sem;
Respirao espontnea;
Necessidade de tubo gstrico para alimentao;
Ocorrncia de mais de 3 episdios de bradicardia (FC <80bpm) e/ou
hipoxemia (SaO2 < 80%) em 6 horas.

Os critrios de excluso foram: malformaes severas, anormalidades
cromossomiais, presena de outras causas em potencial de apnia alm
da prematuridade (ex.: sepse, hemorragia intracaniana), necessidade de
O2 por cnula nasal ou com presso positiva, no consentimento dos
pais.



Cada beb foi submetido a um registro de 24 horas de seus movimentos
respiratrios atravs de um cinto torcico, e o fluxo nasal foi avaliado por
uma cnula nasal modificada para evitar obstruo nasal.


Foram tambm registrados batimentos cardacos, SaO2 e movimentos
de ondas dos pulsos com oxmetro.


Os registros se iniciavam s 12:00, e a cada 12 horas, o tubo de
alimentao era posicionado por via nasal ou oral, cuja ordem era
determinada por uma escolha randmica efetuada por computador.


Os bebs eram alimentados por 10 min, entre 8 12 vezes nas 24 horas
de estudo, pelo local onde o tubo estava posicionado.




Um dos autores codificou cada registro com um nmero de 3 dgitos, em
seguida o outro autor realizou a anlise dos registros sem acesso a
identidade dos bebs ou ao tratamento recebido por aquele beb.


Nos registros de respirao, foram divididos 2 padres: regulares e
irregulares. Em cada um destes padres foram registrados os perodos
de dessaturao, a durao e o menor grau de dessaturao aferido.


A bradicardia era registrada caso apresentasse durao de no mnimo 4
segundos.


A apnia foi definida nas pausas de pelo menos 10 segundos no fluxo
nasal e/ou movimentos respiratrios, mensurados a partir do fim da
ltima inspirao antes da pausa, at a primeira inspirao aps a pausa.
A hiptese primria do estudo era de que a colocao do tubo de
alimentao por via oral reduziria significativamente a incidncia de
bradicardia e hipoxemia.

A anlise estatstica foi realizada com o teste de Wilcoxon.

Um valor de P < 0,05 foi considerado significativo.
Durante o perodo de janeiro de 2006 at junho de 2007, 137 bebs que
entraram UTI eram potencialmente adequados para o estudo, destes 25
foram excludos imediatamente por bito precoce (n=12), malformaes
severas (n=6) transferncia precoce para outros hospitais (n=7).

Dos 112 que sobraram, 35 foram randomizados e apenas 32 completaram
o estudo.

As caractersticas dos 32 pacientes foram colocadas na seguinte tabela:
No houve diferena estatisticamente significativa nos parmetros
inicialmente aferidos em relao a rota de colocao do tubo de
alimentao:
No houve diferena estatisticamente significativa neste parmetros
avaliados:
Na colocao do tubo de alimentao via oral, no houve diferena
estatisticamente significativa em relao a ocorrncia de bradicardia,
apnia e dessaturao, entre aqueles que usaram cafina ou no.
Na colocao do tubo de alimentao via nasal, no houve diferena
estatisticamente significativa em relao a ocorrncia de bradicardia,
apnia e dessaturao, entre aqueles que usaram cafina ou no.

Ao contrario da hiptese proposta, o tubo de
alimentao por via oral no melhora os
sintomas da apnia da prematuridade nessas
crianas- em particular, no houve efeito
sobre a bradicardia e hipoxemia, que so
clinicamente mais relevantes componentes
da AOP.
No estudo, foi selecionada a menor narina se o tubo de alimentao fosse
inserido nasalmente. Segundo Purcell, estudando 56 recm-nascidos
saudveis durante sua primeira semana de vida, observou que o bloqueio da
narina menor resultou num aumento na resistncia das vias areas mdia de
cerca de 70%, enquanto o bloqueio a maior narina foi seguido por um
aumento de quase 400%.

Concluso semelhante foi relatado por Stokes que estudou os efeitos
agudos da TNG na resistncia de vias areas em sete recm-nascidos
prematuros. Quando a TNG passou atravs da narina menor, a resistncia
nasal mdia aumentou por cerca de 100%, por outro lado, quando foi
colocada na narina maior, o aumento na resistncia nasal foi de 140% .

Portanto, no presente estudo, o aumento da resistncia das vias areas
nasal devido a um NGT inserido na menor narina da criana pode ter sido
muito pequeno para ter qualquer efeito sobre AOP nessas crianas.
RN em uso de tubo orogstrico podem ser mais propensos estimulao
vagal, devido aos movimentos do tubo na hipofaringe, porque a fixao
exata na cavidade oral no possvel. A estimulao vagal geralmente
provoca bradicardia.

Lagercrantz et al. estudaram o estmulo vagal em 21 recm-nascidos
prematuros via estimulao do reflexo da laringe. Isto resultou em
bradicardia em todos os recm-nascidos testados com uma reduo mdia
da FC de 24%. No relataram a freqncia de apnia e dessaturao.
Concluso semelhante foi relatado por Ducrocq et al. , que estudaram 50
recm-nascidos prematuros tardios, durante sono tranquilo. A bradicardia
foi induzida pelo reflexo oculocardaco .

Nos recm-nascidos participantes deste estudo, a saturao no caiu
significativamente. No entanto, esta pode ser diferente em prematuros
mais extremos, com um volume inferior do pulmo, onde a prxima
relao entre a bradicardia, apnia e hipoxemia bem conhecida. Assim,
concebvel que a vantagem do OGT a respeito da resistncia das vias
areas contrabalanada por estimulao vagal reforada.

Finalmente, os bebs foram estudados por 24 horas apenas. Van Someren
et al. realizaram um estudo em 44 recm-nascidos prematuros
comparando o efeito da alimentao nasoentrica versus oroenterica
sobre os padres respiratrios. Os autores no encontraram nenhuma
diferena estatisticamente significativa na freqncia de apnias entre os
grupos no 3 dia aps a randomizao, mas no 7 dia o grupo de colocao
nasal teve mais episdios de apnia. Os autores especulam que os tubos
de alimentao nasal aumentam a resistncia das vias areas e, assim, o
beb pode compensar o aumento trabalho da respirao apenas por um
tempo limitado.

Porm a gravao de dados no 7 dia aps a randomizao foram relatado
por apenas 29 das 44 crianas participantes e parmetros de saturao e
freqncia cardaca no foram determinadas. Alm disso, no se menciona
nada sobre o tamanho dos tubos de alimentao, usados em seu estudo.
Portanto, os resultados podem no ser comparveis ao presente estudo.

Segundo os resultados, a recomendao de aplicar tubos
de alimentao em prematuros apenas por via oral deve
ser reconsiderada, uma vez que a nica desvantagem
consistentemente relatada da SNG foi um aumento na
resistncia das vias areas superiores.

Em comparao, o uso de SOG est associado a um
maior risco de provocar bradicardia durante a colocao
do tubo, e um maior risco de deslocamento.

Por ltimo, e especialmente em extremamente recm-
nascidos de baixo peso, o uso prolongado do
OGT pode causar a formao do sulco palatal.
Limitaes
O estudo foi projetado para determinar uma reduo da hipoxemia e
bradicardia de pelo menos 50% com o uso de tubo oral em oposio nasal.
Porm, no podemos excluir um efeito de tamanho menor. Ainda no est
claro qual o montante de bradicardia e hipoxemia ter um efeito negativo
sobre o desenvolvimento da criana. Por isso, questionvel se uma pequena
reduo na ocorrencia de bradicardia e hipoxemia so clinicamente relevantes.

Devido ao perodo relativamente curto de observao, no pode excluir que se
as crianas fossem estudadas por um perodo mais longo, haveria diferena
significativa na incidncia de bradicardia e dessaturao entre os dois grupos.
Assim, os resultados no devem ser extrapolados para perodos mais longos de
aplicao. Alm disso, no se pode comentar sobre o risco de complicaes
tais como deformidades nasais ou ulceraes orais, alm de diferenas no
crescimento a longo prazo e do desenvolvimento neuropsicomotor.
Os resultados no apiam a crena amplamente
difundida de que a rota nasal para a colocao dos
tubos de alimentao prejudica a estabilidade
respiratria em prematuros, pelo menos no se o tubo
inserido na narina de menor, por no mximo, 12 h.

Assim, nossos resultados no podem ser extrapolados
para colocar o tubo na maior narina ou para perodos
mais longos de aplicao. Mais pesquisa necessria
sobre os efeitos a longo prazo das diferentes vias para
colocao de tubos de alimentao.
Doutorandas Isabella, Cntia e Flvia e Dr. Paulo R. Margotto