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Escola Superior de Cincias da sade ESCS

Caso Clnico
Paula Veloso Aquino 01/0063
Orientadora Dra. Elisa de Carvalho

Internato 6ano Pediatria HRAS

Dezembro, 2006
Caso Clnico
Data da internao: 20/11/06
Data da histria: 21/11/06
Identificao
M.E.S.P.B., 11meses , sexo feminino
Data de nascimento: 14/12/05
Natural e procedente: Gama DF
Me: 22anos, dona de casa (informante).
Pai: 23 anos, auxiliar de cozinha.
Caso Clnico
QUEIXA PRINCIPAL:

Diarria h 15 dias
Caso Clnico
HDA:
Me refere que h 15 dias a criana
apresentou quadro de diarria com fezes
lquidas e restos alimentares, sem
sangue ou muco, cerca de 5 a 7
episdios ao dia.
Concomitantemente apresentou
distenso e desconforto abdominal alm
de eructaes com odor ruim e
hiporexia.
Caso Clnico
HDA:
No 2 dia de evoluo do quadro a
me levou a criana a um mdico,
quando foi feita hiptese diagnstica de
virose e receitada terapia de reidratao
oral (TRO) e dimeticona. Como na houve
melhora do quadro clnico a me
procurou atendimento mdico outras
vezes porm a conduta foi mantida.
Caso Clnico
HDA:
H 03 dias, alm da diarria e
distenso abdominal, a criana passou a
apresentar febrcula (37C a 37,5C) e
vmitos ps-prandiais cerca de 03 vezes
ao dia. Procurou ento PSI do HRAS,
onde foi internada para investigao
diagnstica e tratamento.
Caso Clnico
Reviso dos Sistemas
Geral:
Criana com histria de baixo ganho ponderal desde os 04
meses de vida (desmame)
Sist. Cardiovascular e respiratrio: Nega queixas.
Sist. Digestivo:
Diarria, vmitos e hiporexia (vide HDA)
Refere que criana costumava se alimentar muito bem.
Sist.Urinrio: Refere urina clara e abundante. Nega
disria e infeces prvias.
Sist. Locomotor: Nega queixas.
SNC: Nega queixas
Caso Clnico
Alimentao:
Leite Materno Exclusivo: 03 meses LM
total: 07 meses
Desmame: Nestogeno, frutas e papa
salgada.
Alimentao atual: Nestogeno (2
mamadeiras ao dia) e alimentao habitual
da famlia (arroz, feijo, carne, legumes,
verduras, frutas)
Caso Clnico
Antecedentes obsttricos:
Me G3 P3 (N 1 C 2) A 0 (PN natimortos
gemelares - IG:05 meses)
Pr-natal: 12 consultas Sorologias: normais (sic)
TS: Me: A + Criana: A -
Infeces maternas: ITU, leucorria, infeco
dentria e de orofaringe.
Drogas na gestao: Amoxicilina, creme vaginal,
dipirona, sulfato ferroso
Parto cesreo, a termo (38 sem) , bolsa rota no
ato, chorou ao nascer, Eliminao de mecnio ao
nascer. Teste do pzinho normal
Peso: 4.450g PC: 36,5 cm Estatura: 52 cm
Caso Clnico
Antecedentes pessoais:

Refere vrios episdios de quadros gripais,
amigdalite e otite.
Nega internaes prvias, cirurgias e
hemotransfuso e alergias.
Vacinao atualizada, incluindo vacina para
rotavrus (faltam : febre amarela e trplice
viral com 01ano de idade).
Desenvolvimento neuropsicomotor: normal.

Caso Clnico
Antecedentes Familiares:
Pais saudveis, negam tabagismo e etilismo
Irmo (4 anos) : saudvel
Av materna: HAS
Av e tio paternos: Asma
Av paterna: DM

Antecedentes scio-econmicos:
Reside em zona urbana, em casa de alvenaria,
>10 cmodos (05 moradores)
gua mineral, rede de esgoto, luz eltrica, coleta
de lixo.
Nega animais em peridomiclio
Caso Clnico Exame Fsico
Peso: 8.010g Estatura: 70 cm PA: 126/63 mmHg
BEG, hipocorada (+/4+), anictrica, aciantica,
normohidratada, afebril, eupneica, hipoativa
(+/4+), reativa, hipotrfica (+/4+). Linfonodos
impalpveis. Fcies atpico. FC: 126 bpm FR: 28
irpm
Pele: reas de aspereza em regio lombar e
abdome.
Orofaringe, Ap. respiratrio e cardiovasc.: normais
Abdome: globoso, distendido (++/4+), RHA +,
normotenso, indolor palpao, fgado palpvel a
02 cm do RCD, bao impalpvel, sem massas
palpveis.
Genitlia externa: normal. Sem dermatite.
Extremidades: bem perfundidas e sem edema.
SNC: sem sinais de irritao menngea.
Curva ponderal
Conduta:
21/11/06
Hidratao venosa
Ampicilina + gentamicina
Hidrolisado protico exclusivo (Alfarr)
Sintomticos
Solicitado exames:
Hemograma completo
EPF
Eletrlitos
Anticorpos antiendomsio e antigliadina
Teste do suor
Exames Complementares
20/11/06 22/11/06
Hm
4,42 3,99
Hb(g/dl)
10,7 9,9
Ht %
32,7 29,8
Plaquetas
486.000 369.00
Leuccitos
17.100 14.400
Seg. %
47 54
Bast %.
16 05
Linf. %
31 35
Eos. %
01 04
Mono. %
02 02
Linf. Atpicos %
01 -
Metamielcitos%
02 -
Exames Complementares
Imunoglobulinas (22/11/06)
IgA 138,00 mg/dl
IgG 1.450,00 mg/dl
IgM 128,00 mg/dl
20/11/06 22/11/06
Na 132 132
K 4,5 4,0
Cl 110 106
Ca - 10,2
VHS 12 -
Exames Complementares
Raio X de abdome
(20/11/06):

Aumento de
resduo fecal em
clon descendente
e reto sigmide.
Demais aspectos
preservados.
Caso Clnico - Evoluo
22/11/06
Ampicilina + gentamicina(D2)
Dieta: hidrolisado protico exclusivo (aceitao
parcial)
2 evacuaes lquidas
Melhora parcial da distenso abdominal
23/11/06
Suspenso antibiticos
Dieta: hidrolisado protico exclusivo (boa
aceitao)
Persistncia da distenso abdominal

Caso Clnico - Evoluo
24/11/06
Dieta: hidrolisado protico + hipoalergnica
1 evacuao lquida
Persistncia da distenso abdominal
25/11/06
Dieta: hidrolisado protico + hipoalergnica
No evacuou
Persistncia da distenso abdominal
Pico febril 37,8C ( tarde)

Caso Clnico - Evoluo
26/11/06
Dieta: hidrolisado protico + hipoalergnica
Pico febril 37,8C (a tarde)
evacuao e diurese normais
Persistncia da distenso abdominal
27/11/06
Dieta: hidrolisado protico + hipoalergnica
3 evacuaes de consistncia normal
Persistncia da distenso abdominal
Sem febre
Caso Clnico - Evoluo
28/11/06
Dieta: hidrolisado protico + hipoalergnica
Persistncia da distenso abdominal
Sem diarria ou vmito
Alta mdica

Orientada a usar frmula base de soja
sem lactose
Resumo clnico:
Diarria
Distenso
Abdominal
Vmitos
Baixo Ganho Ponderal
Agudo:
Crnico:
Diarria
Diarria aguda
< 14dias.

Diarria persistente
> ou = 14 dias.

Diarria crnica
Perodo > 30 dias OU
3 ou mais episdios nos ltimos 60 dias.
Diarria Persistente
Segundo OMS:
Episdio diarrico de incio agudo de
etiologia presumivelmente infecciosa, com
durao superior ou igual a 14 dias
Exclui:
Casos de incio insidioso,evoluo crnica
e/ou recorrente com caractersticas de
processos de m absoro determinados
por doenas hereditrias, doena celaca, e
outras desordens alrgicas ou hereditrias.
Diarria Persistente
Ponto de corte = 14 dias
Taxas de mortalidades em crianas com
diarria:
Durao < 14 dias
Durao > ou = 14 dias
0,8 %
14 %
Diarria Persistente
Fatores de risco:
Caracterstica do episdio agudo
Sangue, muco, vmitos , freqncia evacuaes
Lactente jovem
Desmame precoce
Desnutrio
Baixo peso ao nascer
Infeces prvias
Uso de antibiticos no perodo agudo
Funo imunitria deficiente
Condies socioeconmicas e culturais
Diarria Persistente
Enteropatgenos associados:
E.coli enteroaderente (fimbrias rgidas)
Enterotoxinas e citoxinas com liberao de mediadores
inflamatrios e IL8 leso da mucosa intestinal
Cryptosporidium sp
Moderada enteropatia com da altura das vilosidades
intestinais e da atividade das dissacaridases levando a
um desequilbrio entre absoro e secreo, m absoro
e tendncia a quadro persistente
Outros:
Salmonella sp, E. coli enteropatognica clssica,
Aeromonas sp, Giardia lamblia, Shigella sp e Klebsiella sp
Adenovrus e Astrovrus


Diarria Persistente
Diagnstico:
Pesquisa de enteropatgeno em fezes
Coprocultura, EPF, pesquisa de Cryptosporidium,
pesquisa de vrus.
Avaliao de absoro:
D-xilosemia de 1 hora aps sobrecarga oral,
Bipsia mucosa intest. delgado e reto colite
alrgica ou infecciosa?
Avaliao nutricional- antropometria
Fisiopatologia
Agresso
infecciosa inicial
leva a disfuno
intestinal o que
determina quadro
diarrico
Persistncia do
quadro se deve a
fatores que
perpetuam a leso
da mucosa
intestinal e/ou
dificultam sua
recuperao
Atrofia vilosa
Hiperplasia de criptas
Borda em escova
Enzimas intracelulares e
digestivas (dissacaridases)

Absoro protenas, gordura e
carboidratos recuperao
mucosa
Hiperproliferao
bacteriana
Diarria Persistente
Diagnstico diferencial:
Doenas de origem gentica
Alergias alimentares
Doenas imunes / inflamatrias
Alteraes da microflora intestinal
Alteraes da motilidade intestinal
Infeces em imunodeficientes
Diagnstico Diferencial
Doenas de origem gentica
Cloridrorria congnita
Doena de incluso das microvilosidades
Diarria perdedora de sdio
Intolerncia a dissacardeos
Deficincia congnita de lactase
M-absoro de glicose-galactose
Fibrose Cstica
Diarria grave ,desidratao recidivante
Distenso abdominal
Angiopatia
Prematuridade
Alcalose, hiperaldosteronismo
Atrofia vilositria
Diarria persistente
Desidratao, desnutrio
Alta mortalidade precoce
Bipsia intestinal: incluses intracitoplasmticas na
borda em escova dos entercitos
Diarria secretora grave no perodo neonatal
Distenso abdominal
Antecedente de poliidrmnio
sdio e bicarbonato nas fezes
Diarria, intolerncia aos dissacardeos
Calculose renal
Deficincia de lactase-isomaltase
Diarria no perodo neonatal
Deficincia de lactase
Acidose metablica
Diarria crnica grave
Desnutrio
Desidratao hiperosmolar
Acidose metablica
Glicosria moderada intermitente
Alteraes testes de absoro oral da glicose
Dficit de crescimento
Repercusses cardiorrespiratrias
Repercusses digestivas
Repercusses genitourinrias
Alteraes laboratoriais
Autossmicas recessivas

No h histria de
consanginidade
Diagnstico Diferencial
Fibrose Cstica (FC)

1:25 pessoas heterozigotas
1:2500 nascidos vivos FC
Mutao gene FS1 codifica protena
reguladora da condutncia transmembrana
Alterao transporte de gua e eletrlitos
nas clulas do aparelho respiratrio,
digestrio, hepatobiliar, reprodutor e das
glndulas sudorparas
Diagnstico Diferencial
FC Quadro Clnico na criana
Incio nos primeiros meses de vida
Atraso eliminao mecnio, ictercia
prolongada, anemia, hipoproteinemia
Tosse (tipo coqueluche) broncoespasmo ou
broncopneumonias de repetio
Sintomas de insuficiencia pancreatica:
Fezes volumosas, brilhantes, aderentes, odor
ftido - diarria crnica
Parada de ganho ponderal (apetite preservado)
Disteno abdominal moderada
Diagnstico Diferencial
Doenas de origem gentica
Cloridrorria congnita
Doena de incluso das microvilosidades
Diarria perdedora de sdio
Intolerncia a dissacardeos
Deficincia congnita de lactase
M-absoro de glicose-galactose
Fibrose Cstica
Teste do suor
NaCL > 60 mEq/l em 2
testes em dias
consecutivos
Solicitado teste do suor -21/11/06
Ainda no Realizado
Diarria Persistente
Diagnstico diferencial:
Doenas de origem gentica
Alergias alimentares
Doenas imunes / inflamatrias
Alteraes da microflora intestinal
Alteraes da motilidade intestinal
Infeces em imunodeficientes
Diagnstico Diferencial
Alergias alimentares
Alergia a protenas da dieta
Doena Celaca
Intolerncia ao glten. Fatores genticos e
ambientais - Enteropatia inflamatria em intestino
Prevalncia 1:100 indivduos Desmame
precoce, poca introduo do glten e sua
quantidade, enteroinfeces e parasitoses
intestinais desencadeamento de DC em
indivduos susceptveis QC:
diarria crnica, irritabilidade, m evoluo
pondero-estatural e do volume abdominal
Comuns em crianas, QC muito varivel:
Tipo imediato: incio minutos at 2horas:
vmitos em jato, dor abdominal e diarria
Tipo retardado: incio horas aps contato.
Enterites ou colites freqentes nos primeiros
meses aps introduo alimento nocivo
Perda GI de sangue
Diarria, anorexia e retardo no crescimento.
Possveis
Diagnstico:
Inespecficos: anemia ( Fe e c. flico), TP (vit
K)hipocalcemia, hipofosfatemia, fosfatase alcalina
( vit D), hipoproteinemia
Curva absoro D-xilose, teste de tolerncia a
lactose, dosagem de gordura fecal
Especficos: anticorpo antigliadina, anticorpo
antiendomsio, anticorpo antitransglutaminase
(21/11/06) Solicitado: antiendomsio
e antigliadina no realizados
Diarria Persistente
Diagnstico diferencial:
Doenas de origem gentica
Alergias alimentares
Doenas imunes / inflamatrias
Alteraes da microflora intestinal
Alteraes da motilidade intestinal
Infeces em imunodeficientes
Diagnstico Diferencial
Doenas imunes / inflamatrias

Doena inflamatria intestinal
2 formas:
Retocolite ulcerativa e doena de Crohn
Multifatorial: fatores genticos, imunolgicos,
ambientais, dietticos, moduladores e
permeabilidade intestinal
Qualquer idade, predomnio adultos jovens
Retocolite Ulcerativa
QC: dor abdominal,diarria com ou sem sangue,
tenesmo e urgncia para evacuar, evacuaes
noturnas, anorexia, nuseas, vmitos, aftas orais,
queilite angular, perda de peso, ictercia
Artrite do quadril e joelhos, conjuntivite, pioderma
gangrenoso
Raio X: colite superficial. Tardiamente: perda de
haustraes, encurtamento clon, pseudoplipos
Doena de Crohn
Acomete qualquer regio do TGI: crianas - +freq.
leo e clon direito
Dor abdominal, diarria contnua ou intermitente
volumosa (delgado) ou de pequeno volume
(grosso), anorexia, nusea, vmitos, doena
perineal
Manifestaes articulares, dermatolgicas, leses
oculares
Diagnstico:
Laboratorial: anemia hipocrmica e microctica,
trombocitose , do VHS e hipoalbuminemia
Anticorpos: pANCA (RCU) e ASCA (DC)

Diarria Persistente
Diagnstico diferencial:
Doenas de origem gentica
Alergias alimentares
Doenas imunes / inflamatrias
Alteraes da microflora intestinal
Alteraes da motilidade intestinal
Infeces em imunodeficientes
Diagnstico Diferencial
Alteraes da microflora intestinal
Enteropatia ambiental
Colite pseudomembranosa
Alteraes inespecficas do intestino delgado,
funcionais e morfolgicas, com ou sem clnica
reversveis espontaneamente com a mudana para
um ambiente com boas condies de salubridade
Intensidade varivel (leve a grave), afeta crianas
de nvel socioeconmico, com taxa de
contaminao ambiental, sem saneamento bsico,
ingesto alimentar deficiente, desmame precoce
Surtos diarricos de repetio ou diarria crnica
Condio grave do clon morte do tecido local por
complicao de terapia com antibiticos
Clostridium difficile presente normalmente no
intestino de 10% da populao, cresce
excessivamente na presena de antibiticos, e
liberam toxina responsvel pelos sintomas
Rara em bebs < 12 meses proteo pela
presena dos anticorpos maternos
Diarria Persistente
Diagnstico diferencial:
Doenas de origem gentica
Alergias alimentares
Doenas imunes / inflamatrias
Alteraes da microflora intestinal
Alteraes da motilidade intestinal
Infeces em imunodeficientes
Diagnstico Diferencial
Alteraes da motilidade intestinal
Aganglionose
Pseudo-obstruao intestinal crnica
Sndrome do clon irritvel
Doena de Hirschsprung - Aganglionose intestinal
congnita
QC varivel depende extenso e espasticidade da
zona aganglionar
ausncia de eliminao de mecnio nas primeiras
48hs
constipao intestinal progressiva com aparecimento
de megarreto
Perodos assintomticos intercalados com perodos
de distenso e diarria.
Sndrome com sinais e sintomas persistentes ou
intermitentes de obstruo intestinal sem causa
mecnica originada por alteraes neuromusculares
de qualquer parte do tubo digestivo.
Manifestaes gastro-intestinais crnicas ou
recorrentes no associadas a alterao bioqumica
ou estrutural conhecida (dor e distenso abdominal,
da freqncia evacuaes e fezes amolecidas e
com muco)
Mais freqente sexo feminino e fim da adolescncia
diagnstico de excluso
Diarria Persistente
Diagnstico diferencial:
Doenas de origem gentica
Alergias alimentares
Doenas imunes / inflamatrias
Alteraes da microflora intestinal
Alteraes da motilidade intestinal
Infeces em imunodeficientes
Diagnstico Diferencial
Infeces em imunodeficientes
AIDS
Imunodeficincias (dficit de IgA
secretora, agamaglobulinemia, etc.)

22/11/06
IgA 138 mg/dl
IgG 1.450 mg/dl
IgM 128 mg/dl
Normais
- Sorologia materna negativa na gestao
Diarria Persistente
Diagnstico diferencial:
Doenas de origem gentica
Alergias alimentares
Doenas imunes / inflamatrias
Alteraes da microflora intestinal
Alteraes da motilidade intestinal
Infeces em imunodeficientes
Fibrose Cstica
Doena Celaca
Alergia a protena da dieta
Diagnsticos Possveis
Diarria persistente ps enterite
Fibrose Cstica
Doena Celaca
Alergia a protena da dieta
Provvel
No podemos descartar:

Diarria persistente ps enterite
Fibrose Cstica
Doena Celaca
Alergia a protena da dieta
Epidemiologia
Fatores de risco
Necessria maior investigao
Mais freqente
< 1 ano,
Desmame precoce
Vmitos
Obrigada !