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9 maio 2012

PNEUMONIAS COMUNITRIAS, HOSPITALARES E


COMUNICAES SOBRE ANTIBITICOTERAPIA

Dr. Andrea Angheben


Centro para doenas Tropicais
Ospedale Sacro Cuore Don Calabria - Negrar
http://www.tropicalmed.eu/

PNEUMONIA
Processo inflamatrio
agudo do trato terminal
das vias areas, dos
espaos alveolares e do
intersticio, com
evidncia de imagens
radiolgicas, no
encontradas em Rx
precedentes ou de
estertores importantes
na ausculta.

PONEUMONIAS

Anotaes epidemiolgicas
Nos U.S.A. e Europa: VI causas de morte e I entre as doenas infectivas
Mortalidade: 10-20%. Idosos 17.6%. Bacteremia 19.6%. Na Italia
stima-se uma incidencia de 12/1000 ao ano, em torno de 700000 casos.
Hospitaliza-se 3% de todas as pneumonias no nosocomiais.
Sexo masculino mais frequente que no feminino.
Faixa de idade mais frequente: < 5 anos ( 25/1000/anno) e > 75 anos (
30/1000/ano)
Sazonais: P. extraospitalar > no I trimestre do ano: correlacionada com
R.S.V. e com gripe. Mycoplasma Pn.: outono, epidemias a cada 3-4 anos.
Legionella Pn.: vero. O germe pode estar na gua do sistema de
refrigerao.
3

CRITRIOS DE CLASSIFICAO

Etiolgico
Histopatolgico
Epidemiolgico (CAP, NHAP, HAP)
Clnico (tipica, atipica)

CLASSIFICAO
EPIDEMIOLGICA
CAP:

comunitria
em asilos / NHAP

HAP:

de aparecimento precoce
(<5 gg)
de aparecimento tardio (>5 gg)
associada ventilao / VAP

Incidncia de CAP por faixa de idade. As faixas estremas, antes do trmino da primeira
6
dcada e depois dos 65 anos, so a maioria afetados.

Hiptese fundamentada de pneumonia


infectiva
1)

Infiltrado radiolgicamente compativel com a hiptese


+

Ao menos dois dos seguintes sintomas:

febre

tosse
leucocitose

Sintomas e sinais da CAP no paciente imunocompetente. No Idoso (> 65


anos) alguns sinais podem estar ausentes ou diminudos
Respiratrios

Frequncia(%) Gerais

Frequncia(%)

Tosse

> 80

Febre

> 70

Dispnia

50

Cefalia

30

Expectorao

40

Mialgia

20

Estertores crepitantes

70

Fadiga

20

Ausncia do murmrio
vesicular

60

Diarria

20

Dor adominal

20

Vmito

10
8

Diagnstico diferencial entre:

Pneumonia tpica

Pneumonia atpica

Anamnese

Incio brusco

ncio enganador

Rx

Alveolar

Intersticial

E.O.

Sinais de condensao

Sinais imprecisos
ausentes

Idade

Todas

Prevalentemente jovens

Dor pleurica

Frequentemente
presente

Raro

Leuccitos

> 10.000-12.000

Normal

ou

Diagnstico

Papel da Radiologia
O Rx deve ser realizsado em duas posiies (postero-anterior e
latero-lateral)
O Rx apresenta elevada sensibilidade (75-85%) e especificidade
(85-95%) no doente que apresentas sinais e sintomas da doena.
As informaes importantes so:

presena de infiltrado
caracteristicas
extenso
Coexistncia de derrame pleurico e sua disposio
evoluo no tempo

Pode orientar o diagnstico para que tipo de germe.

10

Mtodos diagnsticos de laboratrio I


Exame
Expectorao

Limites

Medidas
preliminares

Orientaes

Contaminao orofaringea til a colorao da Enxaguar e gargarejar com


(> 10 clulas escamosas por amostra com Gram
fisiolgica. Decbito do
campo). Critrios de Bartlett
lado oposto

Fibrobroncoscopia vlida se realizado com Avaliar oxigenao


cateter
protegido.
Possibilidade de espalhar a
infeco para outros locais

B.A.L.

til sobretudo na procura Avaliar a oxigenao


de patgenos como: Pn.
Carinii,
Legionella,
Mycoplasma, Micobatteri,
Nocardia,
Aspergilli,
patgenos
oportunistas,
germes no comuns

Expectorao
induzida

Semelhante a B.A.L.

Avisar
sempre
no
laboratrio que mtodo se
uso
11

Mtodo diagnstico de laboratrio II


Exame

Limites

Medidas preliminares

Cultura

Incerteza para patgenos comuns Avaliao


na orofaringe (S.Pn., S.Au., macroscpica
H.Infl.). Positividade < 50-80%
se o Pac. Est em tratamento

Hemocoltura

Possvel contaminao externa

Aspirao
com
transtorcica.
Bipsia a cu aberto
Injeo transtraqueal

agulha Possibilidade
pneumotrax

de

Orientaes
Como com escarro.
Procurar de enviar as
amostras antes do
incio do tratamento

Boa desinfeco da Realizar 2-3 coletas


pele. Coletar ao menos separadas
20 ml de sangue

provocar Avaliar
hemocoagulao

Procurar antgeno urinrio da Vlido s para Legionella grupo


Legionella/Pneumococco
1. Possvel persistencia por
meses; Pneumococco: falsos
negativos se terapia antibitica

Indagao sorolgica para ttulo Viragem aps semanas


de anticorpos para Legionella,
Mycoplasma, Chlamidie

Sondas DNA o RNA. PCR per Mtodos para sumeter a outras


Mycoplasma,
Pn.
Carinii, experincias. Alto custo.
Chlamidie, Legionella

12

Proposta para diagnstico da CAP


AMBULATRIO

ASILO
Onde necessrio

Rx trax(onde
possvel)
Tratamento emprico (Ag.
Urinrio S.pn e L.pn+)

HOSPITAL
Anamnese + exame
objetivo

Rx trax, hemograma +
frmula, gasometria,
hematoquimica

Anamnese + exame
objetivo

Ove necessario

Anamnese + exame
objetivo

Rx trax (onde
possvel)
Tratamento emprico (Ag.
Urinrio S.pn e L.pn+)

INDAGAO MICROBIOLGICA
Hemocoltura (2)

+++ Sorologia (M.pn, C.pn, L.pn)

Colorao de Gram e cultura escarro

+++ Toracocentese (cultura lquido plurico)

++

Antigeno urinrio L. Pneumophila

+++ Broncoscopia (B.A.L., brushing)

13

Frequencia dos vrios


agentes patognicos na
criana (< 5 anos) e no
idoso (> 65 anos). Na
criana, mais de 2/3 das
infeces de flora viral
ou mista. Isto se reduz
progressivamente com a
idade e, no idoso, no
supera os 10-20%

14

Etiologia CAP

15

Outros agentes etiolgicos de


pneumonias extrahospitalares
Pseudomonas aeruginosa: presente quando existem condies
como: BPCO, insuficincia respiratria, traqueostomia. Em
pacientes de UTI.
Staphilococcus aureus: pneumonias aps gripe. Papel
importante sobretudo na infncia e nos estados de
imunodepresso.
Origem polimicrobiana: possvel na presena aspirao (abingestis ou do nariz)
Coxiella burnetii: focos endmicos
Histoplasmose/Coccidioidomicosi:
esposio
16
(cavernas/canyon), aspectos epidemiolgicos.

de

risco

STEP DIAGNOSTICOS PARA C.A.P. E ESTRATGIA ASSISTENCIAL


Suspeito clnico
Sintomas e sinais clnicos
Rx de trax P.A.

febre, expectorao, etc.


derrame pleural
Infiltraes ativas

Rx de trax em P.
Quadro clnico radiogrfico
Andamento epidemiolgico local
Exame bacterioscpico da secreo bronquial

Tratamento
ambulatorial

Candidatos
A internao

17 Hospitalizados

GESTO DOMICILIAR
Avaliar o quadro clnico
Saber os fatores prognsticos negativos
Orientar-se sobre o provvel agente patognico
Instaurar a terapia no mais rpido possvel
Estabelecer a eventual hospitalizao
18

CRITRIOS DE
HOSPITALIZAO
Frequncia respiratria > 30/minuto
PA diastlica < 60 ou PA sistlica <90 mmHg
Coesistncia de doenas crnicas debilitantes
Distrbios sensoriais
Comprometimento radiolgico multilobar
Suspeita de patgenos aspirativos
Evidencia de infeco extra pulmonar
Leuccitos < 4.000 o > 30.000 /mmc
Diminuio da diurese
Consideraes sociais
(mod. Da M.J. 19
Fine, 1997)

CAP Severa
Confronto entre A.T.S e BTS
ATS
Presena de 2 critrios
minores ou 1 maior
MAIORES: Choque sptico
vent. mecnica.
MENORES: Doenas
multilobares
PA sist < 90 mm
Hg, PA diast<60
Pao2/Fio2<250
Niederman MS et Al 2001

BTS
Presena de 1 critrio
central ou de um centr.
+ 1 adicional
centrais: confuso
mental recente
f.r.>30/min
Azot.>7 mmol/L
PA sist < 90, PA
diast<60
adizional: doena
multi-lobar, Pao2<60
mmHg, Sao2 < 92%
20 B.T.S. 2001

21

Pneumonia comunitria.
Terapia
A terapia essencialmente emprica
A terapia emprica deve levar em
conta os ag. atpicos e as cepas
multiresistentes para garantir uma
reduo da mortalidade devido a
doena.
22

Pneumonia comunitria
Terapia
A terapia emprica baseia-se em:
- consideraes clnicas: (condies gerais do
paciente, gravidade da doena, idade,
fatores de risco, etc.)
- parmetros farmacocinticos e
farmacodinmicos dos frmacos disponveis
- provvel etiologia
23

Fatores que aumentam o risco


de infeco de pneumococo
antibitico-resistente
Idade > 65 anos
Terapia com beta-lactmicos nos 3 meses
precedentes
Alcoolismo
Imunodeprimidos
Comorbidades
24

Situao italiana

25

Situao Brasileira
Penicillino-R do Pneumococo: de 2 a 28%

26

Fatores que aumentam o risco de


infeco por Enterobatteriacee
Residncia em estruturas comunitrias
Patologias cardio-pulmonares
erapia antibitica recente
Comorbidade

27

Fatores que aumentam o risco


de infeco por Pseudomonas
aeruginosa
Doenas estruturais do pulmo
(bronquiectasia; mucoviscidose, etc.)
Terapia com corticide por via sistmica
Antibiticoterapia precedente
Desnutrido

28

IDSA/ATS linhas guia tx CAP do


adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)
Tx ambulatorial:
- No comorbidades, sem antibitico nos ltimos 3
meses macrlide, doxiciclina
- Comorbiddade ou antibitico nos ltimos 3
meses: FQ III gerao ou beta-lactmicos +
macrlides

29

IDSA/ATS linha guia tx CAP do


adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)
Tx para paciente hospitalizado, que no est na
UTI:
FQ III gerao ou beta-lactmicos + macrlides

30

IDSA/ATS linha guia tx CAP do


adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)
Tx para paciente hospitalizado, em UTI:
beta-lactamicos + macrlides o FQ III gerao

31

IDSA/ATS linha guia tx CAP do


adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)
Situaes particulares: risco Pseudomonas
- beta-latamina ativa no pneumococo e
Pseudomonas (pip/taz, cefepime, imipenem,
meropenem) + cipro ou levo tambm
- Beta-lattamina como acima +
aminoglicosideo+ azitro tambm
- Beta-lattamina como acima + aminoglicosideo
+ FQ III gerao

32

IDSA/ATS linha guia tx CAP do


adulto 2007 (CID 2007:44 Suppl 2)
Situaes particulares: risco S. aureus met-R (gripe,
Fumante, antibiticoterapia anterior, proveniente da RSA)
Acrescentar ao regime vancomicina ou linezolid

33

34

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Definio
A pneumonia nosocomial uma infeco do parenquima
pulmonar que no apresenta clnica no momento da
internao e que aparece depois de 48(1) horas da internao
ou entre 48 72 horas da dimisso.

(1) American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725

35

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Critrios de classificao das pneumonias
nosocomiais segundo standard CDC.(1)
Critrios maiores
Aparecimento dentro de 72
horas
Presena de sinais objetivos:
opacidade torcica
rancos

Critrios menores
Expectorao purulenta
Isolamento do microorganismo
Elevado ttulo deanticorpos
Prova histo-patolgica

macicez percusso
(1) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59

36

Pneumonias nosocomiais (H.A.P.)

Notas epidemiolgicas
Nos U.S.A. So atingidos 300000 pacientes (0.6-1.1% de
todos os internados)
H.A.P.: 3 lugar depois da infeco urinria e das feridas
cirrgicas
Frequencia: UTI (U.A.P. +++), na clnica mdica
(pneumologia), na clnica cirrgica, na obstetrcia
Idade: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)
Mortalidade: 15% se U.A.P. 20-80%. A taxa mais alta se
est presente bacteremia ou se o agente etiolgico for P.
Aeruginosa ou Acinetobacter spp.
37

Patognese da pneumonia nosocomial


Fators inerentes ao
Alcolismo paciente
Patologias associadas

Comprometimento dos
fatores de defesa
pulmonar

Fattori inerenti il
patogeno

Fatores ambientais
ocasionais
Ps operatrio

Tossine pirogene

Farmacos

Tossine citopatiche

Drenos ou prteses cirrgicas

Distruzione ciliare
Iperadesione alle mucose

Colonizao bactrica
(orofaringea, gstrica,
pulmonar)

Pneumonias
nosocomiais

Aspirao de
secreo
respiratria

38

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Patognese: Fontes de infeco
Aparelhos

Ambiente
Ar: Aspergillus e virus respiratrios
gua: Legionella
Alimento: Bacilos Gram
Superfcies contaminadas: S. aureus,
RSV

Outros
pacientes

Tubos endotraquiais
Cateteres
Broncoscopios
Ventiladores
mecnicos
Sondas naso-gstricos

Quem trabalha na
rea da sade

Vrus da Influenza, H. influenzae, S. aureus, P.


aeruginosa, Espcies multiresistentes
39

Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795

H.A.P.: aprtesentao clnica

Em geral o decurso clnico da H.A.P. muito mais grave e


rpido da pneumonia no H.A.P. (C.A.P.)
Na UTI a paridade de agente infectante o quadro clnico e
o prognstico so piores
possvel a coexistncia de bacteremia e sndrome sptica
As toxinas que derivam do S. Aureus podem provocar
complices trombticas, infartos pulmonares, abscessos,
necrose hemorrgica
Ps. Aeruginosa pode provocar microabscessos e empiema.
Se est presente bacteremia pode ter um decurso
fulminante com pneumonia difusa necrotizante
e edema
40

PONEUMONIAS NOSOCOMIAIS: alta


mortalidade
Pacientes

Morbidade Mortalidade

Internados em hospital(1) (2)

0.5 1 %

8 20 %

Pac. U.O. cirrgicos e de UTI*

15 20 %

20 40 %

Pac. Tratados com V.M.(1)

50 90 %

18 60 %
(~ 20 %)

(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44


(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 795
(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711
* V.M. Ventilazione Meccanica

41

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Morbidade
Os dados da frequncia de pneumoniasnosocomiais
pode ser supraestimados.
Quadros caractersticos: tosse, febre, escarro purulento,
leucocitose, nova/as consolidao/es pulmonar/res (ex.
clnico, Rx de trax)
40 % confirmao microbiolgica
60 % negativos para microbiologia; nos falecidos
diagnstico por autpsia por outras patologias (ex. infarto
pulmonar)(1)
(1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110

42

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Taxas de mortalidade em relao a etiologia
bacteriana

Ps. aeruginosa
Enterobacter spp.
Klebsiella pn.
Serratia marc.
Esch. Coli
Altri Gram neg.
Staph. aureus MS
Staph. aureus MR

Pennigton J.E. 1996

72
43
38
35
31
20
20
65

%
%
%
%
%
%
%
%
43

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
ALTA MORBOSIDADE
ALTA MORTALIDADE
ALTOS CUSTOS
DIFCIL DIAGNSTICO DE CERTEZA

44

Etiologia da pneumonia nosocomial no paciente adulto (dati EPIIC) e neonato (dados


NNIS 1986-1993) internados na UTI.
45

46

47

48

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Quadros Clnicos
Aparecimento dos sintomas pelo menos 48 72 h ou mais antes da internao
ou depois da alta.
Anamnese: cirurgia recente; VM; utilizou areosol e/ou prtese ventilatria
etc.
Sintomas e sinais
Quadros caracte.: Tosse
Febre
Escarro purulento
Leucocitose (> 12.000 G.B.)
Nova/as consolidaes pulmonares (clnica, Rx)
Piora rpida das condies gerais com aparecimento de sintomas e
sinais respiratrios.

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PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Diagnstico
Elementos clnicos suspeitos

Diagnstico
por suposio

Radiografia ddo trax TC do trax


Hemocultura (ao menos 2)
Excarro: Gram; exames culturais
BFS ? : exames culturais com avaliao quantitativa
BAL
Coletas miradas e/ou protegidas (brushing)
Sorologia: Cytomegalovirus, Virus respiratorio
sinciziale, Legionella
Aspirao com agulha trans- toracico
Bipsia: VATS, toracotomia minima

Diagnstico
de Certeza

50

PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Terapia desejada
Isolamento patgeno/os responsvel/eis da cultura de
fludos no contaminados
Isolamentos de potenciais patognicos da secreo
respiratria (ex. escarro)

51

HAP

52

HAP

53

54

NHAP (nursing home acquired


pneumonia)
uma CAP, mas mais grave e com patgenos diversos
Em qualquer momento o 2% dos residentes de RSA ou
asilos tem uma pneumonia
Mortalidade 1/3
Etiologia: Gram-/MRSA
Terapia:
-Pac. estvel, doena leve-moderada betalac+macrlide ou FQ sozinho
-Doena grave: beta-lac+FQ+glicopeptideo ou
linezolid
Durao: de 10 a 21 dias
55

Legionellose

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

Procalcitonina

69

Proteinas da fase aguda


utilizadas na prtica clnica como marcadores de
reao inflamatria sistemica (SIRS), sepse, sepse
severa ou de choque septico
PCR (Proteina C reattiva)
PCT (Procalcitonina)

70

Andamento das concentraes plasmticas de procalcitonina,


proteina C-reativa e citoqumica depois do trauma cirrgico.
Representao esquemtica (Meissner M, 1999).

71

PROCALCITONINA
a concentrao
plasmtica de procalcitonina
diretamente proporcional a
gravidade do quadro clnico
Em caso de sepse severa,

72

Proteina C Reattiva (PCR)

Historicamente a mais
utilizada
muito sensvel

Luzzani A et al.. Crit Care Med 2003;31:1737-41

Procalcitonina (PCT)
Mais especfica confrontando
com a PCR no diagnstico de
sepsi
Correlacionada
significativamente com a
gravidade do quadro clnico

73

Effect of procalcitonin-guided treatment on


antibiotic use and outcome in lower respiratory
tract infections: cluster-randomised singleblinded intervention trial
The Lancet, Vol 363, 2004

74

75

Results
Mortality rate = 3% of both groups
AB costs reduced by 52%

76

Anotaes sobre antibiticoterapia

77

Conseqncia de uma inadequada terapia


antibitica

Terapia antibitica
inadequada

Risco de falencia terapeutica


Retardo da resposta clnica
Aumento do risco de complicaes

Bactrias resistentes
persistem e se multiplicam

Aumento das bactrias resistentes

Bactrias sensveis
Bactrias resistentes

78

Fatores responsveis do insucesso de uma terapia antibitica


Antibitico no ativo vs organismo infectante in vitro
Inadequada defesa do hospedeiro
Durao do tratamento insuficiente
Desenvolvimento de resistncia
Superinfeco
Falta compliance
Impossibilidade de atingir o local da infeco em quantidade
adequada
o Pobre difuso ?
o Posologia inadequada ?
o Exposio insuficiente ?

79

Terapia antibitica: como ?


Antibitico
Farmacodinmica
Farmacodinamica (PD)
Conc vs effetto

Farmacocintica
Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo

Absorvimento
Distribuio
Metabolismo
Excreo
Concentrazione

Concentrazione (log)
Tempo-dependente
Concentrao-dependente

Effetto

Effetto

Espectro de ao
Tipo de atividade
bactericida

PK - PD
Effetto vs tempo

Tempo

Eficcia

Tempo

80

O confronto entre o perfil da Cs do antibitico e da MIC


indicativo da eficcia in vivo*
Conc. Srica do antibitico

* A concentrao srica representa a


mielhor compensao da concentrao em
ambito tecidual

MIC

Tempo (horas)
Craig W. Clin Infect Dis 1998;26:112

81

Curva de concentrao plasmticatempo


Concentrao
frmaco (g/mL)

Dose
AUC =

Cmax

CL

AUC
Cmin

Tempo (horas)

82

Principais determinantes da eficcia


antibitica in vivo
Concentrao
antibitica (g/mL)

Cmax

t > MIC
Cmax / MIC

MIC
(g/mL)

AUC

AUC/MIC

t > MIC

Intervalo da dosagem (horas)

83

Antibiticos e atividade concentrao-dependente e eficcia


Aminoglicosideos
Fluoroquinolonicos
Concentrao antibitica (g/mL)

Cmax

Determinantes da
eficcia :

Cmax / MIC
AUC/MIC

MIC
(g/mL)

AUC

Intervalo da dosagem (horas)

Situao otimal:
Cmax/MIC > 10

84

Antibiticos em atividades tempo-dependentes e eficcia


Beta-lactamicos
Glicopeptideos
Macrolides
Concentraone antibiotico
(g/mL)

Determinante da eficcia :

t > MIC

MIC
(g/mL)

t > MIC
Intervalo de dosagem (horas)

Situao otimal:
Cmin > MIC

85

Terapia antibitica: como ?


Antibitico

Tempo-dependente
Concentrao-dependente

Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo
Concentrazione

Farmacodinmica
Spectro de ao
Tipo de atividae
bactericida

Tempo

Eficcia

Farmacocintica
Absoro
Distribuio
Metabolismo
Excreo

86

Antibiotici lipofili

Antibiticos hidrofilcos

Macrlides
Fluoroquinolonas
Tetraciclina
Cloranfenicol
Rifampicina

Beta-lactamicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenem
Monobactamicos
Glicopeptideos
Aminoglicosideos

Baixo volume de distribuio


Incapacidade de atravesar m. plasmtica
Inativos nos patgenos intracelulares
Eliminao prevalentemente renal

Alto volume de distribuio


Atravessa a m. plasmtica
Ativos nos patgenos intracelulares
Eliminao depois metabolismo hepatico

87

Correlao PK-PD antibiticos


Beta-lactamicos, glicopeptideos, macrlides
Attivit battericida
tempo-dipendente
Vancomicina,
beta-lactamica
Claritromicina
sui
Gram-positivi
PAE solo
3-4 dose/dia
2 doses/dia
t1/2 = 1h (PenG, Ampi, Amoxi, Oxa); 6h (Vanco); 8h (CTX); 70h
(Teico)
Quale schema posologico scegliere ?
Concentrazioni oltre 5 volte la MIC non aumentano efficacia

Obiettivo:
mantenere
concentrazioni sopra la
MIC
PenG,
Ampi, Naf,
Oxa
CTX,
Teico
6 doses/dia

t > MIC

1-2 doses/dia

Necessidade plurifracionamento da dose


88

35

1000 mg BID

500 mg QID

2000 mg IC

Concentrao antibitico (g/mL)

30

AUC24h = Dose24h/CL

25
20
15

MTC

10
5

MEC

0
0

12

24

36

89

48
C

min

Correlao PK-PD antibiticos


Aminoglicosideos, Fluoroquinolonas
Levofloxacina
Ciprofloxacina
concentrazione-dipendente
Attivit battericida
1-2 doses/dia
2 doses/dia
>> PAE
t1/2 = 2 - 4 h (aminoglicosidi); 4h (cipro); 7h (levo); 9h (moxi)
Concentrazioni 8 - 10 volte la MIC prevengono resistenza
Aminoglicosidi
ottenere elevate concentrazioni diMoxifloxacina
picco e/o AUC
Obiettivo:
1 dose/dia

Cmax/MIC > 10

1 dose/dia

AUC/MIC > 125

Utilidae mono - biadministrao por dia


90

35

1000 mg OD

500 mg BID

AUC24h = Dose24h/CL

Concentrao antibitico (g/mL)

30
25

Cmax

20
15
MTC

10
5

MEC

0
0

24

48

72

96

91

FATORES QUE INFLUENCIAM A


PENETRAO DO ANTIBITICO NO
ELF (EPITHELIAL LINING FLUID)
A concentrao do antimicrobiano na ELF
um parmetro til para prever a
atividade d oantibitico nos pulmes
barreira da membrana alvolo-capilar
passagem por difuso passiva o
mecanismo principal, influenciado pela:
- ligao proteica
- lipofilia
- pH
92

PENETRAO DOS ANTIBITICOS NA


ELF (EPITHELIAL LINING FLUID)

AMINOSIDEOS, BETA-LACTAMICOS e
GLICOPEPTIDEOS tendem ter uma relao
na concentrao plasma/ELF < o = a 1
FLUOROQUINOLONAS, MACROLIDES,
KETOLIDEOS e LINEZOLID >1

93

94