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PNEUMONIA
Processo inflamatrio
agudo do trato terminal
das vias areas, dos
espaos alveolares e do
intersticio, com
evidncia de imagens
radiolgicas, no
encontradas em Rx
precedentes ou de
estertores importantes
na ausculta.
PONEUMONIAS
Anotaes epidemiolgicas
Nos U.S.A. e Europa: VI causas de morte e I entre as doenas infectivas
Mortalidade: 10-20%. Idosos 17.6%. Bacteremia 19.6%. Na Italia
stima-se uma incidencia de 12/1000 ao ano, em torno de 700000 casos.
Hospitaliza-se 3% de todas as pneumonias no nosocomiais.
Sexo masculino mais frequente que no feminino.
Faixa de idade mais frequente: < 5 anos ( 25/1000/anno) e > 75 anos (
30/1000/ano)
Sazonais: P. extraospitalar > no I trimestre do ano: correlacionada com
R.S.V. e com gripe. Mycoplasma Pn.: outono, epidemias a cada 3-4 anos.
Legionella Pn.: vero. O germe pode estar na gua do sistema de
refrigerao.
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CRITRIOS DE CLASSIFICAO
Etiolgico
Histopatolgico
Epidemiolgico (CAP, NHAP, HAP)
Clnico (tipica, atipica)
CLASSIFICAO
EPIDEMIOLGICA
CAP:
comunitria
em asilos / NHAP
HAP:
de aparecimento precoce
(<5 gg)
de aparecimento tardio (>5 gg)
associada ventilao / VAP
Incidncia de CAP por faixa de idade. As faixas estremas, antes do trmino da primeira
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dcada e depois dos 65 anos, so a maioria afetados.
febre
tosse
leucocitose
Frequncia(%) Gerais
Frequncia(%)
Tosse
> 80
Febre
> 70
Dispnia
50
Cefalia
30
Expectorao
40
Mialgia
20
Estertores crepitantes
70
Fadiga
20
Ausncia do murmrio
vesicular
60
Diarria
20
Dor adominal
20
Vmito
10
8
Pneumonia tpica
Pneumonia atpica
Anamnese
Incio brusco
ncio enganador
Rx
Alveolar
Intersticial
E.O.
Sinais de condensao
Sinais imprecisos
ausentes
Idade
Todas
Prevalentemente jovens
Dor pleurica
Frequentemente
presente
Raro
Leuccitos
> 10.000-12.000
Normal
ou
Diagnstico
Papel da Radiologia
O Rx deve ser realizsado em duas posiies (postero-anterior e
latero-lateral)
O Rx apresenta elevada sensibilidade (75-85%) e especificidade
(85-95%) no doente que apresentas sinais e sintomas da doena.
As informaes importantes so:
presena de infiltrado
caracteristicas
extenso
Coexistncia de derrame pleurico e sua disposio
evoluo no tempo
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Limites
Medidas
preliminares
Orientaes
B.A.L.
Expectorao
induzida
Semelhante a B.A.L.
Avisar
sempre
no
laboratrio que mtodo se
uso
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Limites
Medidas preliminares
Cultura
Hemocoltura
Aspirao
com
transtorcica.
Bipsia a cu aberto
Injeo transtraqueal
agulha Possibilidade
pneumotrax
de
Orientaes
Como com escarro.
Procurar de enviar as
amostras antes do
incio do tratamento
provocar Avaliar
hemocoagulao
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ASILO
Onde necessrio
Rx trax(onde
possvel)
Tratamento emprico (Ag.
Urinrio S.pn e L.pn+)
HOSPITAL
Anamnese + exame
objetivo
Rx trax, hemograma +
frmula, gasometria,
hematoquimica
Anamnese + exame
objetivo
Ove necessario
Anamnese + exame
objetivo
Rx trax (onde
possvel)
Tratamento emprico (Ag.
Urinrio S.pn e L.pn+)
INDAGAO MICROBIOLGICA
Hemocoltura (2)
++
13
14
Etiologia CAP
15
de
risco
Rx de trax em P.
Quadro clnico radiogrfico
Andamento epidemiolgico local
Exame bacterioscpico da secreo bronquial
Tratamento
ambulatorial
Candidatos
A internao
17 Hospitalizados
GESTO DOMICILIAR
Avaliar o quadro clnico
Saber os fatores prognsticos negativos
Orientar-se sobre o provvel agente patognico
Instaurar a terapia no mais rpido possvel
Estabelecer a eventual hospitalizao
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CRITRIOS DE
HOSPITALIZAO
Frequncia respiratria > 30/minuto
PA diastlica < 60 ou PA sistlica <90 mmHg
Coesistncia de doenas crnicas debilitantes
Distrbios sensoriais
Comprometimento radiolgico multilobar
Suspeita de patgenos aspirativos
Evidencia de infeco extra pulmonar
Leuccitos < 4.000 o > 30.000 /mmc
Diminuio da diurese
Consideraes sociais
(mod. Da M.J. 19
Fine, 1997)
CAP Severa
Confronto entre A.T.S e BTS
ATS
Presena de 2 critrios
minores ou 1 maior
MAIORES: Choque sptico
vent. mecnica.
MENORES: Doenas
multilobares
PA sist < 90 mm
Hg, PA diast<60
Pao2/Fio2<250
Niederman MS et Al 2001
BTS
Presena de 1 critrio
central ou de um centr.
+ 1 adicional
centrais: confuso
mental recente
f.r.>30/min
Azot.>7 mmol/L
PA sist < 90, PA
diast<60
adizional: doena
multi-lobar, Pao2<60
mmHg, Sao2 < 92%
20 B.T.S. 2001
21
Pneumonia comunitria.
Terapia
A terapia essencialmente emprica
A terapia emprica deve levar em
conta os ag. atpicos e as cepas
multiresistentes para garantir uma
reduo da mortalidade devido a
doena.
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Pneumonia comunitria
Terapia
A terapia emprica baseia-se em:
- consideraes clnicas: (condies gerais do
paciente, gravidade da doena, idade,
fatores de risco, etc.)
- parmetros farmacocinticos e
farmacodinmicos dos frmacos disponveis
- provvel etiologia
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Situao italiana
25
Situao Brasileira
Penicillino-R do Pneumococo: de 2 a 28%
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27
28
29
30
31
32
33
34
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Definio
A pneumonia nosocomial uma infeco do parenquima
pulmonar que no apresenta clnica no momento da
internao e que aparece depois de 48(1) horas da internao
ou entre 48 72 horas da dimisso.
(1) American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725
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PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Critrios de classificao das pneumonias
nosocomiais segundo standard CDC.(1)
Critrios maiores
Aparecimento dentro de 72
horas
Presena de sinais objetivos:
opacidade torcica
rancos
Critrios menores
Expectorao purulenta
Isolamento do microorganismo
Elevado ttulo deanticorpos
Prova histo-patolgica
macicez percusso
(1) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59
36
Notas epidemiolgicas
Nos U.S.A. So atingidos 300000 pacientes (0.6-1.1% de
todos os internados)
H.A.P.: 3 lugar depois da infeco urinria e das feridas
cirrgicas
Frequencia: UTI (U.A.P. +++), na clnica mdica
(pneumologia), na clnica cirrgica, na obstetrcia
Idade: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)
Mortalidade: 15% se U.A.P. 20-80%. A taxa mais alta se
est presente bacteremia ou se o agente etiolgico for P.
Aeruginosa ou Acinetobacter spp.
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Comprometimento dos
fatores de defesa
pulmonar
Fattori inerenti il
patogeno
Fatores ambientais
ocasionais
Ps operatrio
Tossine pirogene
Farmacos
Tossine citopatiche
Distruzione ciliare
Iperadesione alle mucose
Colonizao bactrica
(orofaringea, gstrica,
pulmonar)
Pneumonias
nosocomiais
Aspirao de
secreo
respiratria
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PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Patognese: Fontes de infeco
Aparelhos
Ambiente
Ar: Aspergillus e virus respiratrios
gua: Legionella
Alimento: Bacilos Gram
Superfcies contaminadas: S. aureus,
RSV
Outros
pacientes
Tubos endotraquiais
Cateteres
Broncoscopios
Ventiladores
mecnicos
Sondas naso-gstricos
Quem trabalha na
rea da sade
Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795
Morbidade Mortalidade
0.5 1 %
8 20 %
15 20 %
20 40 %
50 90 %
18 60 %
(~ 20 %)
41
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Morbidade
Os dados da frequncia de pneumoniasnosocomiais
pode ser supraestimados.
Quadros caractersticos: tosse, febre, escarro purulento,
leucocitose, nova/as consolidao/es pulmonar/res (ex.
clnico, Rx de trax)
40 % confirmao microbiolgica
60 % negativos para microbiologia; nos falecidos
diagnstico por autpsia por outras patologias (ex. infarto
pulmonar)(1)
(1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110
42
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Taxas de mortalidade em relao a etiologia
bacteriana
Ps. aeruginosa
Enterobacter spp.
Klebsiella pn.
Serratia marc.
Esch. Coli
Altri Gram neg.
Staph. aureus MS
Staph. aureus MR
72
43
38
35
31
20
20
65
%
%
%
%
%
%
%
%
43
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
ALTA MORBOSIDADE
ALTA MORTALIDADE
ALTOS CUSTOS
DIFCIL DIAGNSTICO DE CERTEZA
44
46
47
48
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Quadros Clnicos
Aparecimento dos sintomas pelo menos 48 72 h ou mais antes da internao
ou depois da alta.
Anamnese: cirurgia recente; VM; utilizou areosol e/ou prtese ventilatria
etc.
Sintomas e sinais
Quadros caracte.: Tosse
Febre
Escarro purulento
Leucocitose (> 12.000 G.B.)
Nova/as consolidaes pulmonares (clnica, Rx)
Piora rpida das condies gerais com aparecimento de sintomas e
sinais respiratrios.
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PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Diagnstico
Elementos clnicos suspeitos
Diagnstico
por suposio
Diagnstico
de Certeza
50
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Terapia desejada
Isolamento patgeno/os responsvel/eis da cultura de
fludos no contaminados
Isolamentos de potenciais patognicos da secreo
respiratria (ex. escarro)
51
HAP
52
HAP
53
54
Legionellose
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Procalcitonina
69
70
71
PROCALCITONINA
a concentrao
plasmtica de procalcitonina
diretamente proporcional a
gravidade do quadro clnico
Em caso de sepse severa,
72
Historicamente a mais
utilizada
muito sensvel
Procalcitonina (PCT)
Mais especfica confrontando
com a PCR no diagnstico de
sepsi
Correlacionada
significativamente com a
gravidade do quadro clnico
73
74
75
Results
Mortality rate = 3% of both groups
AB costs reduced by 52%
76
77
Terapia antibitica
inadequada
Bactrias resistentes
persistem e se multiplicam
Bactrias sensveis
Bactrias resistentes
78
79
Farmacocintica
Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo
Absorvimento
Distribuio
Metabolismo
Excreo
Concentrazione
Concentrazione (log)
Tempo-dependente
Concentrao-dependente
Effetto
Effetto
Espectro de ao
Tipo de atividade
bactericida
PK - PD
Effetto vs tempo
Tempo
Eficcia
Tempo
80
MIC
Tempo (horas)
Craig W. Clin Infect Dis 1998;26:112
81
Dose
AUC =
Cmax
CL
AUC
Cmin
Tempo (horas)
82
Cmax
t > MIC
Cmax / MIC
MIC
(g/mL)
AUC
AUC/MIC
t > MIC
83
Cmax
Determinantes da
eficcia :
Cmax / MIC
AUC/MIC
MIC
(g/mL)
AUC
Situao otimal:
Cmax/MIC > 10
84
Determinante da eficcia :
t > MIC
MIC
(g/mL)
t > MIC
Intervalo de dosagem (horas)
Situao otimal:
Cmin > MIC
85
Tempo-dependente
Concentrao-dependente
Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo
Concentrazione
Farmacodinmica
Spectro de ao
Tipo de atividae
bactericida
Tempo
Eficcia
Farmacocintica
Absoro
Distribuio
Metabolismo
Excreo
86
Antibiotici lipofili
Antibiticos hidrofilcos
Macrlides
Fluoroquinolonas
Tetraciclina
Cloranfenicol
Rifampicina
Beta-lactamicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenem
Monobactamicos
Glicopeptideos
Aminoglicosideos
87
Obiettivo:
mantenere
concentrazioni sopra la
MIC
PenG,
Ampi, Naf,
Oxa
CTX,
Teico
6 doses/dia
t > MIC
1-2 doses/dia
35
1000 mg BID
500 mg QID
2000 mg IC
30
AUC24h = Dose24h/CL
25
20
15
MTC
10
5
MEC
0
0
12
24
36
89
48
C
min
Cmax/MIC > 10
1 dose/dia
35
1000 mg OD
500 mg BID
AUC24h = Dose24h/CL
30
25
Cmax
20
15
MTC
10
5
MEC
0
0
24
48
72
96
91
AMINOSIDEOS, BETA-LACTAMICOS e
GLICOPEPTIDEOS tendem ter uma relao
na concentrao plasma/ELF < o = a 1
FLUOROQUINOLONAS, MACROLIDES,
KETOLIDEOS e LINEZOLID >1
93
94