Escola de Cincias da

Sade
Universidade do Minho

SEMINRIO
HEPATITES
VRICAS
Carla Marinho
Assistente Hospitalar Graduada
Servio Gastrenterologia
CHAA - Guimares
2015/2016

ABORDAGEM DO DOENTE COM

HEPATOPATIA
HISTRIA CLNICA
Anamnese
Factores de risco individual
- profisso
- medicao/alimentao
- viagens
- toxicodependncia
- uso sangue e derivados
- actividade sexual
- tatuagens, piercings
- imunossupresso
ANTECEDENTES PESSOAIS
ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAME FSICO
Inspeo

Avaliao neurolgica

Avaliao abdominal
- inspeo
- auscultao
- palpao
- percusso

LABORATRIO - I
Enzimas de necrose
hepatocelular
- TGO (AST)
- TGP (ALT)
Enzimas de colestase
- GGT
- FA
- 5-Nucleotdase
Bilirrubinas
- conjugada
- no conjugada

LABORATRIO - II
Tempo de protrombina
Albumina
Gamaglobulinas
Amnia

Tipos de Hepatites
A
Fonte de
virus

fezes

Via de
transmisso

fecal-oral

Cronicidade

no

Preveno

pr/posexposio
- tratamento
de gua
- vacina

B
sangue

C
sangue

percutnea percutnea
permucosa permucosa
sim

sim

pre/posexposio
-vacina

teste de
doadores
modif. de
comportam.

D
sangue

E
fezes

percutnea
permucosa

fecal-oral

sim

sim

pre/posTratamento
exposio de gua
modif. de
comportam.
-vacina

Hepatites virais
Transmisso entrica: A e E
Transmisso parentrica: B,C,D

HEPATITE A

VIROLOGIA
Vrus RNA; Heparnavirus

EPIDEMIOLOGIA
Transmisso fecal-oral

- endmica na maioria dos pases

- declinando nos pases desenvolvidos
- alta incidncia em populaes
economicamente mais pobres
- associada a baixas condies sanitrias

- Via fecal-oral (contacto)

- Alimentos manipulados
- Contaminao de guas
-Frutos do mar em guas poludas
- Sistema de esgotos deficientes

CLNICA
Perodo de incubao 15 a 45
dias
Assintomtica
Hepatite aguda
Hepatite colesttica
Hepatite fulminante
Manifestaes extra-hepticas
- crioglobulinemia mista
- nefrite
- vasculite
- meningoencefalite

-mais leve do que Hep B

- infeces assintomticas comuns,
especialmente em crianas
- adultos (em particular gestantes) doena severa
- convalescena pode ser prolongada
- no h casos crnicos

Hepatite A

ESSENCIAL PARA O DIAGNSTICO

VHA IgM

VHA IgG

COMPLICAES

Hepatite aguda fulminante UCI

Nunca h evoluo para cronicidade

TRATAMENTO
Medidas de suporte
Actividade fsica doseada pelo doente
Dieta hipercalrica

lcool e medicao hepatotxica: no

PREVENO
Imunoglobulina hiperimune
Vacina
- viajantes
- portadores de doena heptica crnica
- toxicodependentes
- promiscuidade sexual
- pr-transplante
- profissionais de risco

HEPATITE B

VIROLOGIA
Vrus DNA; Hepdanavirus
8 gentipos; A,B,C,D,E,F,G,H

EPIDEMIOLOGIA:
formas de transmisso (parentrica):
Sexual
Perinatal
Percutnea
Transfusional
Transplante de orgos
Nosocomial
Intrafamiliar

Concentrao do VHB em
alguns fluidos corporais
Moderada

Baixa/no
detectvel

sangue

smen

urina

soro

fluido vaginal

exsudatos
de feridas

saliva

fezes
suor
lgrimas
leite materno

Alta

CLNICA
Perodo de incubao 30 a 180 dias
Assintomtica
Hepatite aguda
Hepatite fulminante
Hepatite crnica
Manifestaes extra-hepticas
- doena do soro
- poliarterite nodosa
- glomerulonefrite
- crioglobulinemia mista
- acrodermatite papular
- anemia aplstica

LABORATRIO
Elevao das transaminases
Hiperbilirrubinemia
Neutropenia com linfopenia ou linfocitose
Hipoglicemia
Tempo de protrombina elevado
Hipergamaglobulinemia
Serologia para HB:
- HBs Ag
- HBc Ac
- HBe Ag
- HBe Ac
- HBs Ac
DNA VHB (carga viral)
- Genotipagem
- Estudo de resistncias aos antivricos

TRATAMENTO (doena aguda)

Medidas de suporte
Actividade fsica doseada pelo doente
Dieta hipercalrica

lcool e medicao hepatotxica: no

COMPLICAES

Hepatite aguda fulminante UCI

Hepatite crnica

Cirrose heptica

Carcinoma hepatocelular

4 P h ases of C h ron ic H B V
In fection
Current Understanding of HBV Infection
HBeAg
Anti-HBeAg
ALT activity
HBV
DNA

P
h
as
e

Imm
une
Tole
rant

Imm Inac
une
tive
Clear Carr
ance
ier
Stat
e

Rea
ctiv
atio
n

Mini
Mild
mal Chro hep Acti
infla
nic
atitis ve
Li HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173Yim
mma active and infla

Optimal treatment
times

TRATAMENTO (doena crnica)

Interfero peguilado alfa 2a (PEGIFN)

Entecavir/Tenofovir (NUC)

Transplante heptico

O que h de novo no tratamento da Hepatite

B crnica?
NUC
PEG-IFN

PEG-IFN

NUC

NUC
PEG-IFN

NUC
PEG-IFN

REVEAL - HBV: clearance of HBV DNA

reduces risk of hepatocarcinoma
estudo coorte (n=2946;idades 30-65 anos)
supresso do DNA do VHB associada a reduo do
risco de HCC
doentes Atg HBe - e DNA elevado sem reduo do
risco de HCC
incidncia de HCC francamente reduzida nos
pacientes sem carga viral detectvel no follow-up

Fumarato Alafenamido Tenofovir

Super Tenofovir
Usado nos doentes HIV
Mesma actividade antivirica com menor dose

reduo em 8% na exposio sistmica

Provvel menor nefrotoxicidade
Benefcio nos doentes HIV/HBV

REACTIVAO DA INFEO VHB

DEFINIO
perda do controlo imunolgico no portador inactivo
ou com infeo passada
reaparecimento de replicao viral
CLNICA
subclnica at hepatite fulminante
elevao do DNA
reaparecimento do Atg HBe
elevao da ALT
progresso para falncia heptica

FACTORES DE RISCO PARA

REACTIVAO
Malignidade
LNH, cancro da mama
Quimioterapia
frmacos
imunosupresso
Carga viral
Atg HBs+
Sexo masculino

AGENTES CAUSADORES DE
REACTIVAO
Anticorpos monoclonais
rituximab, alemtuzumab
Antimetablicos
mercaptopurina, metotrexato, tioguanina, fluouracil
Corticosterides
Quimioterpicos
actinomicina B, bleomicina, daunorubicina

COMO TRATAR E VIGIAR?

DNA e ALT de 3/3 meses
se DNA > 2000 IU/ml:
entecavir/tenofovir
se DNA < 2000 IU/ml:
lamivudina/entecavir/tenofovir
durao do tratamento > 12 meses
entecavir/tenofovir

COMO TRATAR E VIGIAR?

idealmente iniciar antes ou durante a quimioterapia
monitorizar DNA e ALT mensalmente
Quando parar?
se DNA < 2000 IU\ml, at 6 a 12 meses aps
finalizao do tratamento
se DNA > 2000 IU\ml, continuar

Atc HBc: qual o risco de reactivao?

indica exposio passada
risco baixo de reactivao mas considervel se:
cirrose heptica
uso de rituximab
transplante de medula/clulas germinativas

REACTIVAO PARA ALM DA

ONCOLOGIA
Gastrenterologia
Doena inflamatria intestinal crnica (DIIC)
Hepatite autoimune
Reumatologia
Lupus eritematoso disseminado (LED)
Artrite reumatide (AR)
Vasculites
Dermatologia
Psoriase
Pnfigo

PREVENO EM PORTUGAL

Imunoglobulina hiperimune
Vacina
- recm-nascidos de mes HBs Ag +
- adolescentes entre os 11 e 13 anos
- profissionais de sade
- politransfundidos, hemodializados
- indivduos institucionalizados
- toxicodependentes
- actividade sexual promscua
- viajantes para reas de alta endemicidade
- pr-transplante
- agregado familiar de portador crnico do VHB

HEPATITE C

VIROLOGIA

Vrus RNA; Flavivirus

6 gentipos; 1,2,3,4,5,6,7 (?)

EPIDEMIOLOGIA

Transmisso parentrica
Transmisso sexual (?)
Transmisso perinatal (?)

CLNICA
Perodo de incubao - 15 a 160 dias
Assintomtica
Hepatite aguda
Hepatite crnica
Manifestaes extra-hepticas
- crioglobulinemia
- tiroidite
- vasculite
- porfiria cutnea tarda
- glomerulonefrite

LABORATRIO

Elevao das transaminases

Hiperbilirrubinemia
Neutropenia com linfopenia ou linfocitose
Elevao do tempo de protrombina
VHC Ac ( Elisa ) VHC Ac ( RIBA )
RNA VHC
Gentipo

Fibroscan/Bipsia heptica

ESSENCIAL PARA O DIAGNSTICO

VHC Ac

RNA VHC (carga viral)

Gentipo

COMPLICAES

Hepatite crnica

Cirrose heptica

Carcinoma hepatocelular

Histria natural da doena

TRATAMENTO (doena aguda)

Medidas de suporte

Actividade fsica doseada pelo doente

Dieta hipercalrica

Interfero peguilado alfa 2a ou 2b

lcool e medicao hepatotxica:

no

ESTAMOS A MOSTRAR A PORTA AO

INTERFERO?
Com o interfero:
durao do tratamento longo - 48 semanas
reaes adversas frequentes
taxas de SVR baixas (< 40%)
Novas teraputicas:
seguras
fceis
eficazes (taxas de SVR > 90%)

REQUISITOS PARA TRATAMENTO DA

HEPATITE C
SVR > 90%

OBRIGATRIO!

TOXICIDADE
TOLERNCIA
TRATAMENTOS CURTOS

UMA BOA AJUDA!

ELEVADA BARREIRA GENTICA

PANGENTIPO
SEM INTERAES MEDICAMENTOSAS
ADMINISTRAO SIMPLES

O IDEAL!

TRATAMENTO DA HEPATITE C EM
MOVIMENTO
tratamentos s/ interfero para gentipos 1,2, 3 e 4
gentipos 5 e 6: ensaios clnicos em curso
doentes difceis de tratar e populaes especias:
cirrticos
coinfectados HCV/HIV
ps transplante heptico
insuficincia renal crnica
gentipo 3 no respondedores

FRMACOS AUTORIZADOS
Inibidores da protease (IP)
simeprevir, boceprevir, paritaprevir/ritonavir
Inibidores da polimerase
sofosbuvir, dasabuvir
Inibidores do NS5A
ledipasvir, ombitasvir, daclatasvir
Outros
ribavirina

PREVENO - I
Alterao de comportamentos de risco
- programas de desintoxicao
- recusa de partilha de materiais usados para
consumo de drogas
- uso de preservativo se mltiplos parceiros e
durante a fase menstrual se mulher portadora
- no partilhar materiais potencialmente contaminados
com sangue dentro do agregado familiar

PREVENO - II
Identificao de indivduos de risco para a doena
- ex-toxicodependentes ou em fase activa
- actividade sexual promscua
- indivduos com hx prvia de transfuses de
sangue ou derivados e transplante de orgos
antes de 1992
- hemodializados crnicos
- filhos de mes VHC+
- profissionais de sade

HEPATITE D

VIROLOGIA

Vrus RNA; sem classificao

3 gentipos; I, II, III

EPIDEMIOLOGIA

Transmisso parentrica
Transmisso sexual
Transmisso intra-familiar

CLNICA

Perodo de incubao 30 a 180 dias

Coinfeco aguda VHB/VHD

- forma aguda
- hepatite aguda fulminante

Superinfeco aguda por VHD

Hepatite crnica por VHB/VHD

VHB - VHD - Coinfeco

Tpico perfil serolgico
sinais
ALT Elevada

Ttulo

anti-HBs
IgM anti-VHD

VHD RNA
HBsAg

total anti-VHD

Tempo aps exposio

VHB - VHD - Superinfeco

Tpico perfil serolgico
Ictercia
sinais

Ttulo

total anti-VHD

ALT

VHD RNA
HBsAg
IgM anti-VHD

Tempo aps exposio

ESSENCIAL PARA O DIAGNSTICO

HBs Ag+

VHD IgM VHD IgG

RNA VHD

LABORATRIO

Elevao das transaminases

Hiperbilirrubinemia

Neutropenia com linfopenia ou linfocitose

Tempo de protrombina elevado

HBs Ag+

VHD IgM

VHD IgG RNA VHD

TRATAMENTO

Medidas de suporte

Actividade fsica doseada pelo doente

Dieta hipercalrica

lcool e medicao hepatotxica: no

COMPLICAES

Hepatite crnica por VHB-VHD

Hepatite aguda fulminante UCI

Cirrose heptica
Carcinoma hepatocelular

TRATAMENTO

Interfero peguilado alfa 2a

Transplante heptico

PREVENO

Vacina contra VHB

HEPATITE E

VIROLOGIA

Vrus RNA; Calicivirus

5 gentipos; 1, 2, 3, 4, 5

EPIDEMIOLOGIA

Transmisso fecal-oral
Transmisso parentrica
Zoonose porcina

CLNICA

Perodo de incubao 14 a 60 dias

Hepatite aguda

Hepatite aguda colesttica

Hepatite aguda fulminante (25% grvidas)

Hepatite crnica e cirrose em transplantados e linfoma

LABORATRIO

Elevao das transaminases

Hiperbilirrubinemia

GGT e FA elevadas

Elevao do tempo de protrombina

VHE IgM VHE IgG

RNA VHE

Hepatite E
Tpico perfil serolgico
sinais

IgG anti-VHE

ALT

Ttulo

IgM anti-VHE
Virus nas fezes

1
0

semanas aps exposio

1
1

1
2

1
3

ESSENCIAL PARA O DIAGNSTICO

VHE IgM

VHE IgG

RNA VHE

TRATAMENTO

Medidas de suporte

Actividade fsica doseada pelo doente

Dieta hipercalrica

lcool e medicao hepatotxica: no

COMPLICAES

Hepatite aguda fulminante - UCI

(vigilncia criteriosa nas grvidas 2 e 3 trimestre)

Hepatite crnica e cirrose

PREVENO

Medidas de melhoria das condies sanitrias

Esclarecimento das populaes das reas endmicas

Medidas de preveno a tomar pelos viajantes para

reas endmicas

Agentes patogneos responsveis por

hepatites vricas nos humanos
Herpes vrus

Flavivirus

Citomegalovirus
Epstein-Barr
Herpes Simplex
Herpes humano 6,7,8
Virus varicela
Adenovirus
Enterovirus
Paramyxovirus
Parvovirus B 19
Virus rubeola

Dengue
Febre Amarela
Ebola
Febre hemorrgica Congo
Vrus Marburg
Febre Rift Valley
Virus Filo
Virus Bunya
Febre Lassa