APNIA DA

PREMATURIDADE
Lauro Francisco Felix Jnior
R3 em Neonatologia
Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br

INTRODUO:
Respirao um processo complexo
Envolve sistemas nervoso/ respiratrio/ muscular
Movimentos irregulares j so observados no feto
de 11 semanas
RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece
distrbios como a respirao peridica e apnia

CONCEITOS:
Apnia a cessao de fluxo nas vias areas
superiores.
considerada patolgica, se, independente da
durao, for seguida de bradicardia e cianose
Aps 20 segundos nas apnias centrais e mais
precocemente nas obstrutivas.

Respirao peridica
Perodos de respirao com menos de 20 segundos
(10 a 15 seg.)

Seguidos de perodos de pausa com menos de 10

segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos 3
vezes consecutivas.

Sem alteraes hemodinmicas (bradicardia/cianose)

50% destes RN terminam por apresentar apnia.

Apnia da Prematuridade
Conceito: pausa respiratria com mais de 20
segundos.
Se menor que 20 segundos e acompanhada de
bradicardia e/ou cianose
Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal
ou FC<80 a 100 bpm

TIPOS DE APNIA:
CENTRAL: Parada dos movimentos respiratrios e
da entrada de ar nas vias areas superiores ( 10 a
25% dos episdios)
OBSTRUTIVA: Parada do fluxo em via area
superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos
episdios)

MISTA: alternncia entre a obstrutiva e a central e

vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat O2)

INCIDNCIA:
A incidncia inversamente proporcional idade
gestacional (IG)
84% dos recm pr-termos (RNPT) com peso
menor que 1000 g
50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g
25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g

Henderson-Smart relata em seu estudo uma

incidncia em relao IG de:
78% entre 26 e 27 sem.
75% entre 28 e 29 sem.
54% entre 30 e 31 sem.
14% entre 32 e 33 sem.

7% entre 34 e 35 sem.

- RN a termo: geralmente secundrio

- Prematuros: raro no 1dia de vida/ geralmente do
2 ao 7 dia de vida
- Prematuros: menores de 34 semanas tem maior
risco
- Melhora dos caso por volta de 37 semanas de
IGpc (idade gestacional ps-concepo), podendo
persistir at ps termo

FISIOPATOLOGIA:
Controle do centro respiratrio: Imaturidade
Menor nmero de sinapses
Arborizao dendrtica escassa
Mielinizao incompleta

- Dificuldade despolarizao dos neurnios /menor

velocidade de propagao dos impulsos
APNIA

FISIOPATOLOGIA:
Manuteno das vias areas prvias:
Msculos da laringe / caixa torcica
Coordenao entre os msculos das V.A.S e da
caixa torcica
Na inspirao: ao dos msculos que mantm a
via area aberta deve ser maior que a presso
negativa gerada pelo ao do diafragma

Dificuldade de manter via area aberta:

- Laringe: pequeno dimetro
- Faringe: tubo muscular sem suporte rgido
- Arcos costais com excesso de cartilagem
- Musculatura intercostal com tnus
- Diafragma com maior nmero de fibras sensveis
fadiga

Controle qumico da respirao:

Hipercapnia: estmulo aos receptores centrais
(bulbo)
Receptores centrais: sensveis aos ons
H+
FR e do volume corrente (VC)
RN a termo: > sensibilidade ao CO2
RNPT: < sensibilidade ( maiores concentraes do
gs para desencadear resposta)

 Estudos mostram que RNPT: incremento da

ventilao minuto para certo aumento na PaCO 2
Esse fato se inverte com o aumento da idade e da
IG
Menor sensibilidade do RNPT ao CO2 : leva o
desencadeamento da APNIA

INFLUNCIA DO SONO NO CONTROLE DA

RESPIRAO:
Influncia do sono

Sono REM : inibe os msculos posturais

volume pulmonar PaO2

30%

RNPT dorme 80% do dia e o maior tempo em sono

REM
RNT dorme 50%
Adulto dorme 20%

Mediadores respiratrios:
- RNPT: alterao entre os neuromoduladores
inibitrios e excitatrios
- Adenosina: efeito depressor do centro
respiratrio ( concentraes em situaes de
hipoxia)

- Dopamina:
atividade dos quimioreceptores
centrais e perifricos
- Endorfinas: inibe o estmulo respiratrio
- Serotonina: atividade excitatria e atividade
inspiratria do m. genioglosso levando apnia
tipo obstutriva

Monitorizao diagnstica:
Oxmetro de pulso: avalia freqncia de pulso e
Sat O2 arterial ( conseqentes apnia)
Monitor de FC: atravs de ondas
eletrocardiogrficas (ver bradicardia)
Monitor de apnia: movimentos respiratrios
detectados pela impedncia transtorcica e
batimentos cardacos

Diagnstico Diferencial:
Distrbios
metablicos:
hipoglicemia
hipocalcemia
hiponatremia
hiperamonemia e
hipernatremia/
desidratao

Drogas
maternos e fetais

Prematuridade

Infeco:
sepse,
meningite,
ECN
instabilidade
trmica

Apnia
Oxigenao
deficiente:
Hipoxemia,
anemia,
choque

RGE
Ps-anestsico:
RNPT com >
risco- histria de
apnia, DBP,
anemia, doenas
neurolgicas

INVESTIGAO DIAGNSTICA:
RNPT: 2 ou mais episdios em 24hs
RNT: 1 episdio

investigar

investigar

Histria clnica: materna/fetal e neonatal

Exame fsico
Posio do RN no momento da apnia

Exames subsidirios:
- RX de trax
- Ecotransfontanelar

- Glicemia
- Hemograma e PCR- rastrear anemia e infeco
- Lquor Cefalorraquidiano e hemocultura se
pertinentes

APNIA X REFLUXO
GASTROESOFGICO
Muitos RN prematuros apresentam refluxo
gastroesofgico (RGE) freqente e prolongado
que pode persistir at a alta.
O RGE um fenmeno quase universal nestes
RN, no estando claro se deve ser considerado
patologia.

APNIA X REFLUXO
GASTROESOFGICO
Barrington KJ, Tan K, Rich W :estudo para
determinar a incidncia do RGE durante a
avaliao de apnia pr-alta em RNPT
Hiptese do estudo: RN com freqente apnia
persistente at a alta
maior freqncia de
episdios de refluxo durante a monitorizao do
pH esofgico.

APNIA X REFLUXO
GASTROESOFGICO

Metodologia: 45 RN com peso mdio de 1354g

(+ - 650) e IGPc de 37 sem Id (+- 3,5)

A monitorizao do pH esofgico (por 12h) foi

realizada e pelo menos em uma ocasio foi
demonstrado RGE (pH<4,0) em todos os RN.

 Resultados: No houve correlao significativa entre:

Freqncia de apnia e freqncia de RGE (r = 0,28 p =
NS)
Freqncia de apnia e durao de RGE ( r = 0,18
p=NS).
Entre o numero de apnias com queda de saturao de
O2 e freqncia de RGE (r = 0,18-p=NS)
Entre o numero de apnias com bradicardia e freqncia
de RGE (r =0,06 p=NS).

APNIA X REFLUXO
GASTROESOFGICO
A partir dos resultados deste estudo e de outros,
improvvel que o REG contribua para a
freqncia total de apnia do RNPT
A despeito da falta de evidncia desta associao,
h uma epidemia de tratamento de pr-termo
com drogas no bem testadas
H duvidas se esta droga tem qualquer atividade
pr-cintica do RNPT. O RGE um fenmeno
universal do RN pr-termo.

TRANSFUSO SANGUNEA EM RN
COM APNIA DA PREMATURIDADE:
No est claro qual o nvel de Hb ou de Htc
abaixo do qual torna-se necessrio uma
transfuso sangnea
Sinais clnicos: apnia, bradicardia e/ou hipoxemia
(apnia da prematuridade)
Efeitos da transfuso na freqncia dos episdios
de apnia e/ou bradicardia so controversos na
literatura

Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156:311-316

19 RNPT
IG mdia ao nascimento de 25 semanas (22-30
semanas)
Peso mdio ao nascer de 740 g (580-1280g)
5,5 semanas (1-13) de vida na poca do estudo

Concluso do estudo:
Os autores no detectaram mudanas
significativas na freqncia de bradicardia e
dessaturao, antes e aps a transfuso
A FC diminuiu de 163/mim(140-182/min) para
152/min (134-172/min)
A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min
(36-82/min-p< 0,01)

TRATAMENTO
Manter temperatura zona neutra( 36-36.5C)
Alimentao por gavagem continua

Oxigenioterapia
Estmulo ttil
Decbito dorsal
MONITORIZAR

TRATAMENTO
Metilxantinas:
- Diminuem incidncia de apnias
- Uso at 34 sem. de IGPc / 7 dias aps ltimo
episdio
- Estmulo centro respiratrio
-

contrao do diafragma

TRATAMENTO
Aminofilina: ataque : 5 mg/kg
manuteno : 2,5 mg/kg
Cafena: citrato ataque : 20mg/kg
manuteno : 5 mg/kg

anidra ataque : 10mg/kg

manuteno : 2,5 mg/kg

Vantagens da cafena:
- Mais estimulante centro respiratrio
- Efeitos colaterais menos intensos
- Maior limiar entre nvel teraputico e txico
- Mais fcil administrao

Efeitos colaterais:
Taquicardia
Sonolncia
Irritabilidade
Hiperreflexia
Tremores
Opisttono

Convulses
Hiperglicemia
Nuseas
Vmitos
Hematmese

SUPORTE VENTILATRIO:
O2 INALATRIO
Em casos de hipoxemia
FiO2 mais

: evitar dessaturaes

Saturaes em torno de 85-93%

Retirada lenta e gradual

SUPORTE VENTILATRIO:
CPAP
Mantm permeabilidade das VA
Regulariza o ritmo respiratrio
Estabiliza caixa torcica
Aumenta a capacidade residual funcional

SUPORTE VENTILATRIO:
Ventilao mandatria intermitente - VMI
Na falha ao uso do CPAP
Presso inspitatria suficiente para elevar trax
em 0,5 cm
PEEP : 4-5 cm H2O
FR : 10 a 30 ciclos/min PCO2 em 40 a 50 mmHg
pH > 7,25

VMI:
Retirada lenta e gradual
RN em respirao espontnea com boa amplitude
Parmetros do ventilador baixos
Aps: CPAP ou O2 inalatrio

ALTA HOSPITALAR:
Episdios de apnia so inversamente
proporcionais IG
Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar
apnia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem.

Alta: - 7 a10 dias sem apnia

- Clinicamente bem
- de peso
-Temperatura corprea estvel

PROGNSTICO:
APNIA X MORTE SBITA ?

- Estudos mostram alteraes no controle

respiratrio em casos de morte sbita

- Relatos mostram 18% de morte sbita em

RNPT
- Outros estudos: no h aumento de morte
sbita em casos de apnia

- Indica que prematuridade e no a apnia seria

fator de risco para morte sbita.
- Episdios de apnia:

HPV
Hidrocefalia
Leucomalcia
Maior necessidade de

suporte O2
Alteraes do DNPM 1
ano de vida

EM CASOS DE APNIA DA
PREMATURIDADE:

SEGUIMENTO NEUROLGICO CUIDADOSO

REABILITAO PRECOCE

Consultem os artigos:
-Apnia x refluxo gastroesofgico
Autor(es): Barrington KJ et al. Resumido
por Paulo R. Margotto
-Cafena e apnia neonatal-estudo
colaborativo internacional
Autor(es): Barbara Schimidt (Canad).
Realizado por Paulo R. Margotto

-Uso da cafena na apnia da prematuridade

Autor(es): Schmidt B, et al. Apresentao;
Eula Leisle Braz Lima, Fernanda Carvalho
Oliveira, Paulo R. Margotto
-Apnia no prolongada pelo refluxo
gastroesofageano em crianas prematuras
Autor(es): Di Fiore JM, et al. Apresentao:
Juliana Queiroz

 Controvrsias no manuseio do refluxo

gastroesofageano no pr-termo
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA).
Realizado por Paulo R. Margotto

 Limiar de Transfuso para RN PrTermo:At onde devemos ir ?

Autor(es): Edward F. Bell. Apresentao:
Mariana Regis Jansen, Mathias Palcio
John,Paulo R. Margotto

 Estudo randomizado de protocolos

liberais versus restritos para a
transfuso de hemcias em recmnascidos pr-termos
Autor(es): Bell EF, et al. Apresentao:
Virgnia Lira

 Estudo randomizado e controlado de

transfuso restritiva versus liberal nos
recm-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentao:
Giselle Maria Araujo Felix, Paulo Csar
Montalvo de Albuquerque, Paulo R.
Margotto

OBRIGADO