OBESIDADE:ABORDAGEM

NUTROLGICA
CREMESP
Coord: Conselheiro Dr. Isac Jorge Filho

Dr. Durval Ribas Filho

Prof. Nutrologia da Faculdade de Medicina da Fundao Padre Albino FAMECA / SP
Prof. Preceptor do Ambulatrio de Clinicas do Hospital Universitario Emilio Carlos / SP
Prof. e Coord. Cientifico de P. G. em Nutrologia pela FCMSC-SP /MEC
Titulo de Especialista em Nutrologia, Endocrinologia e Clinica Mdica /CREMESP
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA

1-

CONCEITO

TECIDO ADIPOSO
x
ORGO ENDCRINO
LEPTINA

RAMB (2010)

Gasto
Energtico

Ingesta
Energtica

Predisposio
Gentica

ETIOPATOGENIA

Mecanismo Ativador da
Expresso Gnica da
Obesidade

Etiologia da Obesidade

BMI (kg/m)

Obesigenic
environment

Restrictive
environment

Resistant

Prone
Obesity Predisposition

Etiologia gentica da obesidade : 5 classes de GENTIPOS

Gentipo THRIFTY: taxa metablica baixa e termognese

insuficiente
Gentipo HIPERFGICO: baixa regulao do apetite e
saciedade com propenso a comer muito
Gentipo SEDENTRIO: pr disposio ao sedentarismo
Gentipo BAIXA OXIDAO LIPDICA: predisposio a
baixa taxa de oxidao
Gentipo ADIPOGNICO: habilidade para expanso
complementar adipocitria e alta capacidade de estocar
energia

GENE
THRIFTY

of 25.9 for women

mean BMI
of 23.6 for men

INSULIN SENSITIVITY
ARIZONA
PIMA
INDIANS

MEXICAN
PIMA
INDIANS

PHYSICAL
ACTIVITY

INSULIN RESISTENCE

TYPE II diabetes
Obesity BMI 30

Bouchard C. and Blair N. Med Sci in Sports Exerc 1999

GENE
O THRIFTY
B
E
S
I
D
A
D
E

GENE
ADIPOGENICO

Nutrition in gestation .MacLaughlin et al. AJCN (2009)

FATORES GENTICOS DA OBESIDADE

hijos de PO

1.60
Unidades em races cuadradas

PRESION DE SUCCION

GENE
HIPERFGICO

1.40

hijos de PN
1.20

avidea por succionar em

lactantes hijos de padres
obesos (PO) o de padres de
peso (PN), com funcin de
suluciones de glucosa de.
Segn Milstein RM (37)

1.00

0.30

0.41

0.85

Concentravion molar de glucosa

Brain
External factors
Central signals
Stimulate
Inhibit
NPY
-MSH
GLP-I
AGRP
CART
galanin
5-HT
Orexin-A

Emotions
Food characteristics
Lifestyle behaviors
Environmental cues

dynorphin
Regulao
da Ingesta
Alimentar
Peripheral signals
Peripheral
organs
Glucose

CCK, GLP-1,
Apo A-IV
Vagal afferents

Insulin

Ghrelin
Leptin
Cortisol

Gastrointestinal
tract

Food
intake

Adipose
tissue

Adrenal glands
D.R.F.

Complicaes Mdicas da Obesidade

Idiopathic intracranial hypertension

IMPLICAES
CLINICAS

Pulmonary disease
abnormal function
obstructive sleep apnea
hypoventilation syndrome

Nonalcoholic fatty liver disease

steatosis
steatohepatitis
cirrhosis
Gall bladder disease

Stroke

Cataracts

Coronary heart disease

Diabetes
Dyslipidemia
Hypertension

Severe pancreatitis

Gynecologic abnormalities
abnormal menses
infertility
polycystic ovarian syndrome

Cancer
breast, uterus, cervix
colon, esophagus, pancreas
kidney, prostate

Osteoarthritis
Skin
Gout

Phlebitis
venous stasis

Efeitos cardiometablicos adversos dos

produtos dos adipcitos
hipertenso

lipoprotena-lipase

angiotensinognio

IL-6

inflamao

insulina

TNF-

Adipose

AGL
resistina

tissue

adipsina
(complemento D)

aterosclerose

adiponectina

leptina
lactato
inibidor de ativao
do plasminognio-1
(PAI-1)

trombose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

Dislipidemia
aterognica

diabetes
do tipo 2

Alvehus et al (OR,2010)

Carroll et al (2009)

Gordura Visceral vs Gordura Subcutnea

Produo de leptina

SC > V

Afinidade pela insulina

SC > V

Efeito antilipoltico da insulina

SC > V

Liplise por catecolaminas

V > SC

Receptor de glicocorticide

V > SC

Produo de PAI-1, IL-6 e TNF

V > SC

Acmulo de gordura
visceral
Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998

ao
insulnica
Pr-aterognese

4-

TRATAMENTO

Pirmide do Tratamento de uma Doena Crnica

Obesidade
Obesidade
Diabetes
Diabetes

Cirurgia Insulina

Hipertenso
Hipertenso
arterial
arterial

plurifarmacoterapia

Dislipidemia
Dislipidemia
gentica
monofarmacoterapia
gentica

ICC
ICC

mudanas de estilo de vida

Dieta

Atividade fisica

no tabagismo

Reduo
r
do estresse

Tratamento No Farmacolgico da Obesidade

MODIFICAO DO
ESTILO DE VIDA

REEDUCAO
ALIMENTAR

ATIVIDADE
FSICA

PREVENO

MUDANA DE
ATITUDES

5-

DIETOTERAPIA

ABORDAGEM CIENTIFICA DAS DIETOTERAPIAS

(1863)

William Banting

66 anos IMC = 36.7 co-morbidades

Dr. Harley Dieta com restrio de CHO
(princpios de Claude Bernard)

Reduo de 40 Kg e 36 cm cintura
Banting Diet

Decreasing Dietary Fat is Associated With a Decrease

in Body Weight
Analysis of 37 Diet Intervention Studies

Change in Body Weight (kg)

4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-30

-25

-20

-15

-10

-5

10

Change in Dietary Fat (% of Energy Intake)

r = 0.46.
Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632.

Providing Prepackaged Meals Enhances Weight Loss

Weekly Treatment

Maintenance
Control

Weight Change (kg)

0
-2

Behavior Therapy +
Self-selected diet

-4
-6
-8

Behavior Therapy +
Food Provision

-10
-12
0

Months

12

18

P=0.0001 treatment vs control.

P=0.0002 behavior therapy + self-selected diet vs behavior therapy + food provision.
Jeffery et al. J Consult Clin Psychol 1993;61:1038.

VLCDs do not produce greater long-term weight loss than LCDs

Low-calorie diet (1200 kcal/d)

Very-low-calorie diet (420 kcal/d)

Weight Loss (kg)

-5
-10
-15
-20
-25

Biweekly behavior
therapy

Weekly behavior therapy

26

52

78

Time (wk)
Wadden et al. J Consult Clin Psychol 1994;62:165.

Effect of Low-Glycemic-Index Diet vs Low-fat Diet on Body

Mass Index in Obese Children

BMI (kg/m2)

0.0

- 0.5

- 1.0

- 1.5

Low-glycemic-index diet
Low-fat diet

- 2.0
*P<0.05.
Spieth et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:947.

Increasing Dietary Fiber Can

Promote Weight Loss

Rate of Weight Loss (g/d)

-10

-20
High-fiber diet

-30

-40

Low-fiber diet

P = 0.003

Howarth et al. Nutrition Reviews 2001;59:129.

Weight Loss

COMPOSITION OF DIET x RATE OF WEIGHT LOSS

CHO
GORD
PRO

-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
D.R.F.

Weeks
Kinsell et al, 1964

QUANTIDADES DE CALORIAS ( Kcal ) DAS DIETAS

POPULARES MAIS DIVULGADAS

DIETA DO DR. ATKINS

SUGAR BUSTERS
TOTAL HEALTH MAKEOVER
EVERY COOKING WITH DEAN ORNISH
EAT MORE, WEIGH LESS DIET
DIETA DO DR. PRITIKIN
DIETA DO TIPO SANGUNEO AB
DIETA DO TIPO SANGUNEO O
DIETA DO PONTO Z
THE OMEGA DIET
EATING WELL FOR OPTIMUM HEALTH
DIETA REALAGE

1.139
1.375
925
1.360
1.758
1.224
1.714
1.742
1.655
1.363
1.565
1.640

Concluso
O maior impacto para a perda de peso

restrio de calorias
O maior impacto para a manuteno do peso
corporal a composio da dieta .

Todas as dietas de 1200 a 1500 calorias favorecem

a reduo de peso corporal de adultos

American Diabetes Association, 2011 American Heart Association, 2011

Obesity Guidelines

ATIVIDADE FISICA

MUSCLE TRIACYLGLYCEROLS ARE STORED IN DEPOTS,

MOSTLY ADJACENT TO THE MITOCHONDRIA

Longitudinal section of a
portion a human muscle
fiber.
A lipid droplet (li) is
found in contiguity with
an interfibrillar
mitochondrion
(m=mithocondrion; A=Aband; I=I-band; Z=Zband; Tr=triad)
Hoppeler H. Int J Sports Med 1986; 7:198

Muscle Storage Lipids No Training

Verysmalllipiddropletsevenwithintheplasmamembrane
Pan DA, et al. Diabetes 1997; 46:983-88

Recomendao de atividade fsica

para emagrecimento de obesos
SEDENTARISMO

ATIVIDADE FSICA MODERADA

Acumule > 30 min/dia

PROGRAMA DE EXERCCIOS

Pate RR et al.
JAMA 1995; 273: 402-407

Weyer C et al. Int J Obes 1998; 22: 1071-1078

FREQNCIA
3-5 vezes/sem

INTENSIDADE
Leve
< 3.0 METs
Moderada
3.0 - 6.0 METs
Vigorosa
> 6.0 METs

TIPO
aerbico,
sustentado,
envolviment
o mais global
de grupos
musculares

DURAO
progressiva a
partir de 12
min,
monitorada
pela FC

6-

MUDANAS COGNITIVAS
E COMPORTAMENTAIS

T.C.A.P.

Confeitaria
Lanchonete
Casa
Posto de
Combustveis
Padaria

Supermercado

7-

FARMACOTERAPIA

Tratamento No Farmacolgico da Obesidade

LIMITAES A LONGO PRAZO

Wadden, Int J Obes, 1989

5

VARIAO DO PESO CORPORAL (%)

DIETA DE BAIXO
VALOR CALRICO

-5
MOD. COMPORTAMENTAL
- 10

COMBINADOS

-15

- 20
1

ANOS APS O TRATAMENTO

Critrios para Utilizao de Frmacos Antiobesidade

IMC > 30 ou > 25 na presena de co-morbidades
Falha em perder peso com o tratamento no farmacolgico
ABESO, CL-AO

Se aps 1 a 3 m no houver perda de 1% do peso inicial

por ms
DSM
IMC > 27 na presena de co-morbidades

NIH

1)IMC > 27 na presena de co-morbidades

2) Se aps 6 m de tratamento no medicamentoso no
houver perda de 0,5 Kg /semana IOTF

Farmacoterapia

Noradrenrgicos
Serotoninrgicos
Termognicos
Disabsortivos
Mistos

IMPORTANCIA DO NEUROTRANSMISSOR

DIETILPROPIONA,
DIETILPROPIONA, MAZINDOL
MAZINDOLEEFEMPROPOREX
FEMPROPOREX

NO
NO SO
SO ANFETAMINAS
ANFETAMINAS

DIFERENA : TIPO DO NEUROTRANSMISSOR

ANFETAMINA DOPAMINA
DIETILPROPIONA, MAZINDOL E
FEMPROPOREX NOREPINEFRINA
SEMELHANA
SEMELHANA:o
:oRIGEM
RIGEMDO
DONEUROTRANSMISSOR
NEUROTRANSMISSOR
DDOOPPAA
Di
DiOxi
OxiPhenyl
Phenyl--Alanine
Alanine

OBESITY MEDICATION META-ANALYSIS

Effect sizes and 95 % confidence intervals of drug placebo comparison

1.4
1.2-

1-

Effect Size (d)

0.8-

0.6-

0.4
0.20
-0.2-

-0.4-

e
mi
n
ra
ut

lu

Di
et

en
f

Si
b

e
mi
n
et a

De
xf

in e
ca

Be
nz
ph

zo

ra
m
in
e
hy
lp
ro
pi
on
a
Fe
nfl
ura
mi
ne
Flu
ox
et i
ne
M
az
in
do
l
Or
lis
t at
Ph
en
te r
Ph
mi
en
ne
yp
rop
an
o la
mi
ne

D.R.F.

Be
n

Am
ph

et a

mi
ne

-0.6-

Haddock et al, (2002)

Obesity Related Peptides

Obese or not obese, peptides may be the answer

P
E
P
T
I
D
E
S

D.R.F.

Ghrelin
NPW
AGRP
Orexin A / B
NPY
Bombesin
CART
CCK
CRF
GHRF
Galanin
GALP
GLP-1
HMGIC
HS014
Insulin
JKC-363
Leptin
alpha-MSH
MCH
POMC
Secretin
UCP3
Urocortin
Beacon

TRATAMENTO DO EXCESSO DE GORDURA DO CORPO

CORPULNCIA

HIPCRATES

( 500 a.C )

Trabalhar duro antes das refeies

No tomar banho

Dormir em cama dura

Andar n tanto quanto possvel

Dr. D. R. F.

MUITO OBRIGADO
PELA SUA ATENO
Dr. Durval Ribas Filho