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Revisão GOLD 2017

Resumo das principais
atualizações
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD
(2017). Disponível em: http://goldcopd.org.

Lêda Maria Rabelo

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Introdução – GOLD

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

• Criado em 1998
• Cooperação entre os grupos WHO, NIH e NHLBI
• Primeiro consenso publicado em 2001
• Revisado 2006 e 2011
• 2017 = Nova revisão com atualizações importantes

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; NHLBI, National Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
Business
Heart, Lung, and or
BloodOperating Unit/Franchise
Institute; NIH, National or Department
Institutes of Health; WHO, World COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso
Health Organization em 17/01/2016.
2
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GOLD 2017 incluiu atualizações significantes

em diversos pontos importantes sobre a DPOC

• Definição da DPOC
• Ferramenta de classificação ABCD
• Algoritmo de manejo farmacológico
• Maior foco na importância da técnica inalatória
• Identificação e manejo das comorbidades

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Business or Operating Unit/Franchise or Department COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
em 17/01/2016.
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Resumo das principais atualizações

Geral
Definição (Cap.1)
• A definição tem como foco principal o impacto dos sintomas e o papel do tecido
pulmonar e anormalidades das vias aéreas no desenvolvimento da doença.
Classificação (Cap.2)
• A classificação da DPOC (A/B/C/D) baseada somente nos sintomas respiratórios
e histórico de exacerbações. O uso da espirometria no manejo da DPOC foi
revisado para fins diagnósticos.
Evidências apoiando a terapia de prevenção e manutenção da DPOC (Cap.3)
• Revisão de diversas terapias farmacológicas e uso de combinações para
redução dos sintomas, frequência e gravidade das exacerbações, melhora da
qualidade de vida e tolerência ao exercício
Manejo da DPOC estável (Cap.4)
• A estratégia de manutenção da DPOC estável deve ser predominantemente
baseada na classificação individual dos sintomas e risco futuro de exacerbações.
Adicionado algoritmo de tratamento farmacológico.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
Business
COPD, Chronic Obstructiveor Operating
Pulmonary Disease;Unit/Franchise
GOLD, Global Initiative or Department
for Chronic Obstructive Lung Disease COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso
em 17/01/2016.
4
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Resumo das principais alterações

• A definição de DPOC inclui o impacto dos sintomas respiratórios e o papel
do tecido pulmonar e anormalidades das vias aéreas no desenvolvimento
da doença. Os conceitos de inflamatória, progressiva e limitação
persistente do fluxo aéreo foram alterados

GOLD 2016 GOLD 2017

DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica) é uma doença previnível e Crônica) é uma doença comum ,
tratável, caracterizada por uma previnível e tratável caracterizada por
limitação persistente ao fluxo aéreo sintomas respiratórios persistentes e
usualmente progressiva e associada limitação ao fluxo aéreo, que é devido a
com aumento da resposta inflamatória alterações nas vias aéreas e nos
crônica nas vias áreas e parênquima alvéolos causadas por exposições
pulmonar em resposta à partículas ou significativas a partículas e gases
gases nocivos. Exacerbações e nocivos.
comorbidades contribuem para a
gravidade geral dos pacientes.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso
Business or Operating Unit/Franchise or Department
Lung Disease
em 17/01/2016.
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GOLD 2017: A mudança no papel da espirometria

• Espirometria pós-broncodilatador é necessário para o diagnóstico

e classificação da DPOC;
• Não se mantém como um ponto importante no prognóstico e
tratamento não-farmacológico;
• Relação VEF1/CVF extremos de idade (usar o previsto para < 45
anos). Estudo PURE.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Business or Operating Unit/Franchise or Department COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
em 17/01/2016.
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GOLD 2017
Classificação
• A função pulmonar foi separada das classificações clínicas e
associada ao diagnóstico e prognóstico. Os grupos ABCD agora se
baseiam nos sintomas do paciente e no histórico de exacerbações

• GOLD 2016 • GOLD 2017

Histórico de exacerbação

4 ≥2 ≥2
Classificação por limitação

Risco de exacerbação
ou Ou
≥1 com
(C) (D) hospitalização
≥1 com
(C) (D)
ao fluxo aéreo

3 hospitalização

1 0 or 1
2
(A) (B) Sem
hospitalização (sem (A) (B)
hospitalização)
1 0
CAT < 10 CAT ≥ 10
Paciente com Paciente com mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
Sintomas
VEF1 30% VEF1 30% com CAT < 10 CAT ≥ 10
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 com 0 0
exacerbações exacerbações
Sintomas
Dispneia - GOLD D - GOLD B

CAT, COPD Assessment Test; DPOC, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; VEF1, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for
Business
Volume orforçado
expiratório Operating Unit/Franchise
no 1º segundo; or Department
GOLD, Global Initiative for Chronic Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em:
Obstructive Lung Disease; mMRC; modified Medical Research Council http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: Existem agora duas etapas para o

diagnóstico e tratamento da DPOC
Etapa 1: Espirometria - Diagnosticar a DPOC e determinar a gravidade da obstrução do fluxo aéreo
(escala GOLD 1 a 4)

Etapa 2: Determinar a classificação GOLD A-D e subsequente tratamento farmacológico mais

apropriado, através da avaliação dos sintomas e histórico de exacebações (incluindo hospitalizações)

Diagnóstico Classificação da Classificação dos

confirmado por obstrução do fluxo sintomas/risco de
espirometria aéreo exacerbações

Histórico de
exacerbações

VEF1
Escala (% pred.) >2 ou ≥1

1 ≥80
com C D
hospitalização
Pós-broncodilatador
2 50–79
VEF1/CVF <0,7 0 ou 1
3 30–49 sem hospitalização A B
4 <30

mMRC 0–1 mMRC 2+

CAT <10 CAT 10+
CAT = COPD Assessment Test; CCQ = Clinical COPD Questionnaire; DPOC: Doença Pulmonar
CCQ <1 CCQ 1+
Obstrutiva Crônica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
FEV1 = forced expiratory volume in 1 second; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disease Business or Operating Unit/Franchise or Department
Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
mMRC = modified Medical Research Council
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GOLD 2017: Exemplos de pacientes com

relação às mudanças na classificação

Paciente A Paciente B
VEF1 (% predito) <30% <30%
CAT score 18 18
Exacerbações nos últimos 12 meses 0 3
Classificação GOLD 2016 D D
Classificação GOLD 20171 Grupo B Grupo D

• A retirada do VEF1 da avaliação de risco pode resultar em mais pacientes

sendo classificados como GOLD B do que quando eram utilizados os critérios
antigos
– Mais de 50% dos pacientes previamente classificados como GOLD D
(com base apenas na limitação do fluxo aéreo) provavelmente serão
classificados como GOLD B nas novas recomendações2
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for
Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org.
Último acesso em 17/01/2016.
CAT =Business
COPD Assessmentor Operating Unit/Franchise
Test; FEV1 = forced expiratory volume inor Department
1 second
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. FAQs1.about GOLD 2017
the GOLD 2011 assessment proposal of
2. Agusti A, et al. Eur Respir J 2013
COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J 2013;42:1391–401
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Os objetivos do tratamento da DPOC se

mantiveram os mesmos

• Alívio dos sintomas

Redução dos
• Melhora da tolerância ao exercício
sintomas
• Melhora da qualidade de vida

• Prevenção da progressão da
doença Redução do
• Prevenção e tratamento das risco
exacerbações
• Redução mortalidade

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global

Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
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Resumo das principais alterações

Algoritmo para tratamento da DPOC estável¹
• Algoritmo de tratamento da DPOC baseado na classificação individual
dos sintomas e risco de exacerbação ¹
Anterior Atual - 2017
Primeira opção Outros Grupo C Grupo D
Classifi Opção
de tratamento tratamentos
-cação Alternativa Considerar Considerar
recomendada possíveis LAMA + LABA LABA + ICS Roflumilaste* macrolideo**

LAMA or LABA Continua

A SAMA ou SABA ou
SABA e SAMA
Teofilina Continua
exacerbando
LAMA + LABA + ICS
(Sintomas
persistentes/
exacerbando continua
Continua exacerbando)
SABA e/ou exacerbando
B LAMA ou LABA LAMA e LABA SAMA
Teofilina
LAMA LAMA
LAMA +
LABA
LABA
+ ICS

LAMA e LABA
ICS + LABA ou SABA e/ou
Grupo A Grupo B
C ou
LAMA
LAMA e inibidor PD-4
ou
SABA
Teofilina Continuar, parar ou tentar LAMA + LABA
LABA e inibidor PD-4
outra classe de
broncodilatador
ICS + LABA e LAMA
ou Carbocisteína Verificar Sintomas
ICS + LABA e inibidor eficácia do persistentes
ICS + LABA N-acetilcisteína
PD-4
D e/ou
LAMA
ou SABA e/ou SAMA
tratamento

LAMA e LABA Broncodilatador LABA ou LAMA

ou Teofilina
LAMA e inibidor PD-4
Verde = Tratamento preferencial
*Caso VEF1<50% do predito e o paciente tenha bronquite crônica
**Em ex-fumantes
CAT, COPD Assessment Test; DPOC, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; VEF1, Volume
expiratório forçado no 1º segundo; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for
Disease; ICS, Corticóide inalatório;
Business LABA, agonista
or Operating beta2-adrenérgico de or
Unit/Franchise longa ação; LAMA,
Department Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org.
anticolinérgico de longa ação; PD-4, inibidor de fosfodiesterase-4; SABA, agonista beta2- Último acesso em 17/01/2016.
adrenérgico 11de curta ação; SAMA, anticolinérgico de curta ação
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GOLD 2017: Pacientes do grupo A devem ser

tratados com broncodilatador de curta ou longa-
ação

Broncodilatador

Verificar eficácia do tratamento

Continuar, parar ou
tentar outra classe de
broncodilatador

• A terapia broncodilatadora deve ser mantida caso tenha sido

observada melhora dos sintomas

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global

Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: Pacientes Grupo B com sintomas

persistentes devem passar para o tratamento
combinado LABA/LAMA
LABA ou LAMA

Sintomas persistentes

LABA + LAMA

• A escolha do broncodilatador (LABA ou LAMA) nos pacientes com menos sintomas

depende da percepção do paciente com relação ao alívio dos sintomas

• Pacientes com sintomas persistentes podem fazer uso de combinação

LABA/LAMA

• Pacientes com muita falta de ar podem iniciar já com a combinação LABA/LAMA

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global

Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: CI não é mais o tratamento

preferencial para os pacientes no Grupo C

LAMA

Terapia de preferência para o Alternativa de tratamento

paciente que continua
exacerbando

LABA + CI
LABA + LAMA

• Pacientes com exacerbações persistentes podem se beneficiar da adição de LABA ou do

uso da combinação LABA/CI1
• LABA/LAMA é a escolha preferencial devido ao risco de pneumonia associado ao uso de
CI1
- Não há evidências suficientes para sugerir superioridade de LABA/CI sobre
LABA/LAMA2
• Tripla terapia não é recomendada1
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
2. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium
GOLDBusiness orforOperating
= Global initiative Unit/Franchise
chronic Obstructive Lung Disease; ICS or Department
= inhaled corticosteroid
versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34.
LABA = long-acting β2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist
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GOLD 2017: Dupla broncodilatação é o tratamento

preferencial nos pacientes do grupo D

LAMA superior to LABA if Option for initial therapy in

single substance selected Terapia inicial recomendada patients with possible ACOS

LAMA LAMA + LABA LABA + CI

(Sintomas
Continua
persistentes/
exacerbando
continua
exacerbando)

LABA + LAMA + CI
Continua
exacerbando

Considerar Roflumilaste* Considerar macrolideo**

*Caso VEF1<50% do predito e o paciente tenha bronquite crônica

**Em ex-fumantes

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global

ACOS = asthma-COPD overlap syndrome; FEV1 = forced expiratory volume in 1 second
GOLDBusiness orforOperating
= Global initiative Unit/Franchise
chronic Obstructive Lung Disease ICS =or Department
inhaled corticosteroid
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LABA = long-acting β2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: A dupla broncodilatação é a terapia

inicial preferencial para os pacientes do grupo
D
• O GOLD recomenda a combinação LABA/LAMA como primeira linha de tratamento
para os pacientes do grupo D1
- LABA/LAMA demonstrou superioridade vs. broncodilatador em monoterapia e
vs. LABA/CI na prevenção de exacerbações2,3
• LABA/CI pode ser a escolha de tratamento para os pacientes com histórico ou
sintomas sugestivos de sobreposição asma-DPOC (ACOS)1
• O tratamento deve evoluir para a tripla terapia nos pacientes que estejam
exacerbando apesar do tratamento com LABA/LAMA ou LABA/CI1
- Ainda não há evidências suficientes para comparar a eficácia da tripla terapia
vs. LABA/LAMA
• Caso as exacerbações continuem acontecendo, mesmo apesar da terapia tripla,
recomenda-se considerar adição de macrolídeo ou roflumilaste ao tratamento1
- O GOLD também sugere a retirada do CI da tripla terapia caso as
exacerbações continuem persistentes

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em:
http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.
2. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with
Businessand
glycopyrronium ortiotropium
Operating Unit/Franchise
(SPARK): or Department
a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013;1:199–209.
3. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34.
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GOLD 2017 enfatiza a importância de uma

técnica inalatória apropriada

• O manejo e a técnica do uso do inalador devem ser avaliados

regularmente
• Fatores relacionados com uma técnica inalatória inadequada em
pacientes com DPOC e asma incluem
- Idade avançada
- Uso de múltiplos dispositivos inalatórios
- Falta de orientação prévia sobre como utilizar o dispositivo
• Fornecer educação e orientação de qualidade para os pacientes
com relação à técnica e manejo dos inaladores é um fator de
suma importância

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global

Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
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GOLD 2017: Identificação e tratamento das

comorbidades associadas é importante para os
pacientes com DPOC
• A DPOC coexiste com outras doenças que podem ter um impacto
significativo na qualidade de vida e prognóstico do paciente
• Doença cardiovascular é a principal comorbidade da DPOC
– Provavelmente a mais frequente e mais importante das comorbidades
• Outras comorbidades incluem: disfunção da musculatura
esquelética, síndrome metabólica, osteoporose, depressão,
ansiedade e câncer pulmonar
• As comorbidades devem ser identificadas e tratadas
apropriadamente

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Resumo: GOLD 2017

• Definição da DPOC
– Refinada para dar mais ênfase aos sintomas e comorbidades
• Classificação ABCD
– Refinada para avaliar tanto o nível dos sintomas quando o futuro risco de
exacerbações, seguido da redefinição do papel da espirometria na DPOC

• Tratamento da DPOC
– Adição de algoritmo de tratamento
– Dupla broncodilatação recomendada como primeira linha de tratamento para maior
parte dos pacientes sintomáticos
– CI recomendado somente para uma minoria de pacientes como uma alternativa ao
tratamento preferencial com LABA/LAMA
• Maior foco na técnica e manejo do dispositivo inalatório
– Ênfase na educação e orientação dos pacientes quanto ao uso correto
• Manejo das comorbidades
– Ênfase na identificação e tratamento das comorbidades

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 OBRIGADA

Business or Operating Unit/Franchise or Department

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