Constipaçäo

Prevalência
• Populaçäo pediátrica: 0,3-30%
• Brasil: 15-38% (variaçäo: critérios)
• Consulta: 3-5% pediátrica (25% gastro)
• Pico: 2-4 anos (<1 ano: 2,9%; 1-2 anos:
10,1)
 Mito
• Evacuaçao normal = saude
• Ansiedade dos pais (doença grave?)

• Seculo XVI AC: Papiro egipcio – intoxicaçao do organismo

• Seculo XIX: teoria da autointoxicaçao intestinal – suicidio
• Seculo XX: origem de todas doenças

farelos, laxativos, enemas, colectomia

Civilisation and the colon: constipation as the “disease of diseases”. BMJ 2000
Colectomia
Jornal ZH abril/08
 Fisiologia
• Cólon: absorve água e eletrólitos
conduz e armazena fezes

• Reto e anus: evacuaçäo / continência

 Fisiologia
• Reflexo gastrocólico
• Reflexo inibidor retoanal
• Continência / evacuaçäo (receptores
anodérmicos)
• Controle: 18 meses (98% 3 anos)

Sim: relaxa esfíncter externo, puborretal,

elevador do ânus – contraçäo muscular,
inspiraçäo - evacua
Näo: contrai esfíncter externo, musculatura
glútea e pélvica – bolo retrocede
 Critério Dx
• Loening-Baucke Iowa – 1990
• Roma II – 1999
• NASPGHAN – 1999
• Consenso de Paris – 2004
• ESPGHAN / NASPGHAN – 2005
• Roma III - 2006
 Conceito
• Dificuldade ou retardo na defecaçäo
presente por no mínimo 2 semanas.
• Independente do intervalo entre
evacuaçöes:
fezes
duras,cíbalos,seixos,rachaduras
dificuldade/dor evacuatória
fezes calibrosas que entopem vaso
• Considerar:
número de evacuaçöes (? – 2 ou 3/semana)
dor, esforço, medo evacuatório
retençäo fecal
tamanho e consistência
sg e fissura
escape fecal
dor e massa abdominal
 Hábito intestinal normal
Idade Evacuação Evacuação
semanal diária

0 – 3 meses
Leite Materno 5 – 40 3,0
Fórmula 5 – 28 2,0

6 -12 meses 5 – 28 1,8

1 – 3 anos 4 – 21 1,4
> 3 anos 3 - 14 1,0
 Roma III
• Constipaçäo funcional <4anos
1 mês de evoluçäo, 2 critérios
< 2 evacuaçöes/semana
1 ou + episódios de incontinência após controle
retençäo fecal
dor ou dificuldade p/ evacuar
massa fecal no reto
fezes grandes (obstrui vaso sanitário)
 Roma III
• Constipaçäo funcional > 4 anos
2 meses evoluçäo
< 2 evacuaçöes / semana
1 ou + episódios de incontinência / semana
história de retençäo fecal
dor ou dificuldade ao evacuar
presença de massa fecal no reto
fezes grandes (obstrui vaso sanitário)
 Conceitos
• Escape fecal (soiling): perda involuntária de fezes em
pacientes com constipaçäo crônica,consequente a
fezes impactadas no reto
• Encoprese: ato completo da defecaçäo, em sua plena
sequência fisiológica, mas em local ou momento
inadequado
• Incontinência fecal: falta do controle do esfíncter
anal por causas orgânicas
• Pseudoconstipaçäo: lactente em LM com evacuaçöes
macias <3x/semana
• Disquesia do lactente: 6 meses, 10-20min
esforço/choro, vermelhidäo, fezes amolecidas. >
risco?
 Constipaçäo aguda
• Mudança de ambiente que inibe
defecaçäo: viagem,infecçäo (anorexia),
pós-op,treinamento
• Retorno à vida normal “cura”
• Orientaçöes de hábito e dieta säo
suficientes
• Pode desencadear crônica!!!!!!!
 Etiologia
• 90-97% funcional
• Fatores hereditários: história familiar 28-
50%
• Fatores alimentares (desmame precoce,
fibras)
• Fatores emocionais
• Alteraçäo da motilidade colônica
• Desencadeantes: episódio de evacuaçäo
dolorosa, treinamento inadequado,
indisponibilidade de banheiro, adiamento da
evacuaçäo
• Nao resposta ao reflexo (dor, recusa)
• Acumulo de fezes
• Distensao e relaxamento retal
• Perda da contratilidade e da sensibilidade
• Endurecimento das fezes
• Relaxamento EAI
• Escape fecal
• Comportamento retentor
 Clínica
• Nem sempre é clara!!!!!
• Dor, sangramento, escape
• Dor e massa abdominal
• Perda de apetite
• Irritabilidade (hiperatividade)
• Diarreia crônica (perda)
• ITU, enurese
• Sensaçäo de esvaziamento incompleto
• Flatos
Dança
Espreme
Trança pernas
Grita
Chora
Contrai gluteos
 Anamnese
• Idade de inicio, sexo, sintoma principal
• Fezes: frequência, consistência, sangue, dor, perda
• Treinamento: idade, como usa vaso, disponibilidade,
adiamento
• Alteraçäo apetite,náusea/vômito, dieta (desmame)
• Tto em uso e passado
• Doenças associadas: ITU, atopia, DNPM, abuso,
depressäo, drogas
• História familiar: dça crônica, constipaçäo,
Hirschsprung, tireoidopatia, FC, DC
• Gesta/parto/neonatal (evacuaçäo 1º dia de vida)
 Exame
• Abdome, coluna
• Anuscopia, toque (!)
• Curva de crescimento

• RX
• enema opaco
• Manometria
 Alerta
• Hábito alterado ao nascimento (mecônio)
• Hipodesenvolvimento
• Neuropatia
• Distensäo abdominal
• Febre, vômito, sangue nas fezes
• Obstruçäo
• Malformaçäo lombossacral / perianal
• Ânus anteriorizado, fissura, abcesso, fístula
• Perda de peso
• Anemia
• Toque: explosivo, dedo de luva
 Dx diferencial
• Hirschsprung, hipoganglionose
• Fibrose cística
• Malformaçao anorretal / espinha bífida
• APLV
• Erro alimentar
• Hipotireoidismo
• Hipocalemia, hipercalcemia
• DM
• Drogas: opioide, FNB, antidepressivo, antiHAS, anticolinérgico
• Doença celíaca
• Dieta inadequada
• Abuso sexual
• Alteraçäo cognitiva, TDAH, fobia
• Alteraçäo da musculatura abdominal (Down)
• Doença conjuntivo: esclerodermia, LES
 Tratamento
• Orientaçöes gerais
• Dieta
• Hábito
• Desimpacçäo
• Manutençäo
 Orientaçöes
• Cooperaçao criança / familia – Desmistificar, culpas
• Diminuir tensäo (escape)
• Explicar patogênese
• Explicar etapas do tto e expectativas de resposta (criança tb)
• Observar comportamento
• Diário: evacuaçäo, perda,
dor, medo, adesäo
• Atividade física

• Näo é milagre!!!!
 Dieta
• Resoluçäo 25% em < 2 anos
• Aumentar líquido, carboidratos (glicose
de milho), fibras
• Suplementaçao de fibras ???
• Feijäo,ervilha,lentilha,canjica,gräo de
bico, milho, pipoca,verduras, coco,
frutas(casca e
bagaço),aveia,ameixa,farelo de trigo,
granola
 Hábito
• Sentar no vaso
• 2x/dia, após refeiçäo
• sem pressa
• Mesmo s/ vontade
• c/ adaptador e apoio
 Desimpacçäo
• Primeiro passo do tto
• Toque, RX, perda
• Medicaçäo oral ou retal 2-4 dias (s/
estudos)
• Enema, óleo, PEG, bisacodil, picossulfato
• Desimpacçäo digital: s/ conclusöes
• Verificar se foi efetiva!!!!!!
 Manutençäo
• Consulta frequente (vínculo)
• Diário
• Ajuste de dose
• Previnir reimpacçäo
• Mostrar importância da cça
 Medicaçäo
• Regulariza movimento intestinal
• Usar até que seja hábil a manter hábito
regular. Pode precisar por meses (näo é
1 vidro!!!!)

Escolha: segurança,custo, preferência,

facilidade posológica, experiência do
profissional
 Medicaçäo
• Laxante: resoluçäo 92% < 2anos
lubrificante (emoliente)
óleo 1-3ml/kg/d (ate perda)
desimpacçäo 15-30ml/ano
PNM, vitamina lipo (?)
osmótico / estimulante:
leite de magnésia 1-3ml/kg/d
hiperMg, hipoP, hipoCa
osmótico: lactulose 1-3ml/kg/d (flatos, cólica, hiperNa)

PEG 0,8g/kg/d (lactente)

desimpacçäo 1-1,5g/kg/d 3-5d
estimulante:
senna: 2-6anos 2,5-7,5ml/d; 6-12anos 5-15ml/d
hepatite, melanosi coli, nefropatia
bisacodil: 5-15mg/dose (>2anos)
cólica, diarreia, hipoK, proctite
picossulfato
• Enema:
fosfato de sódio: > 2 anos
2 a 6ml/kg (135ml)
trauma, hiperP, hipoCa
sorbitol: 1-2 bisnagas
PEG 25ml/kg/h (SNG)
• Supositório de glicerina: lactente
(estímulo)
 Tratamento - recomendaçöes
General recommendations
• A thorough history and physical examination are an important part of the complete evaluation of the
infant or child with constipation. III
• Performing a thorough history and physical examination is sufficient to diagnose functional constipation
in most cases. III
• A stool test for occult blood is recommended in all constipated infants and in those children who also have
abdominal pain,failure to thrive, diarrhea, or a family history of colon cancer or polyps. III
• In selected patients, an abdominal radiograph, when interpreted correctly, can be useful to diagnose fecal
impaction. II-2
• Rectal biopsy with histopathological examination and rectal manometry are the only tests that can reliably exclude
• Hirschsprung disease. II-1
• In selected patients, measurement of transit time using radiopaque markers can determine whether constipation in
present. II-2

Recommendations for infants

• In infants, rectal disimpaction can be achieved with glycerin suppositories. Enemas are to be avoided. II-3
• In infants, juices that contain sorbitol, such as prune, pear, and apple juices can decrease constipation. II-3
• Barley malt extract, corn syrup, lactulose, or sorbitol (osmotic laxatives) can be used as stool softeners. III
• Mineral oil and stimulant laxatives are not recommended for infants. III
Recommendations for children
• In children, disimpaction can be achieved with either oral or rectal medication, including enemas.
II-3
• In children, a balanced diet, containing whole grains, fruits, and vegetables, is
recommended as part of the treatment for constipation. III
• The use of medications in combination with behavioral management can decrease the time
to remission in children with functional constipation. I
• Mineral oil (a lubricant) and magnesium hydroxide, lactulose, and sorbitol (osmotic
laxatives) are safe and effective medications. I
• Rescue therapy with short-term administration of stimulant laxatives can be useful in selected
patients. II-3
• Senna and bisacodyl (stimulant laxatives) can be useful in selected patients who are more difficult
to treat. II-1
• Polyethylene glycol electrolyte solution, given in low dosage, may be an effective long-term
treatment for constipation that is difficult to manage. III
• Biofeedback therapy can be an effective short-term treatment of intractable constipation. II-2
Categories of the quality of evidence (95):
• I: Evidence obtained from at least one properly designed
randomized controlled study.
• II-1: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol
trials without randomization.
• II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol
analytic studies, preferably from more than 1 center or research
group.
• II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without
intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments (such as
the results of the introduction of penicillin treatment in the 1940s)
could also be regarded as this type of evidence.
• III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience,
descriptive studies, or reports of expert committees.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006
NASPGHAN CONSTIPATION GUIDELINE COMMITTEE
 Algoritmo < 1 ano
Hist + ex fisico: atraso mecônio?
sim: Bx retal se alterada: cirurgia
se normal: eletrólitos no suor
näo: alerta ? sim: especialista
näo: LM? sim: normal
näo: funcional

Educaçäo + dieta: melhora: manutençäo

näo melhora: medicaçäo

s/ melhora/recaída: adesäo?
T4/TSH, Ca, DC,FC: nl rever medic e dose
Hirschsprung, APLV
 Algoritmo > 1 ano
Hist + ex físico: alerta? sim: aval cfe clínica
näo: funcional

Impactaçäo? sim: enema/VO (se ineficaz ao gastro)

näo: educaçäo,dieta,medicaçäo,diário,seguimento

Resposta? sim: manutençäo

näo/recaída: reavalia,adesäo,troca medicaçäo

Resposta? sim: manutençäo

näo: T4/TSH,Ca,DC,Pb (se nl ao gastro)

Gastro: Rx – fezes? näo: trânsito se nl: perda? Psico

sim (ou trânsito alt): T4/TSH,Ca,DC,APLV,Hirschsprug

Tudo nl: tempo limitado! (PEG,laxativo), psico

considerar: RM espinha,mano,colono,dça metabol
• Se näo responder:
ver adesäo, dose, trocar medicaçäo
excluir dças associadas
teste exclusäo LV