Imagem da Capsulite Adesiva

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 Revisão
• Capsulite adesiva é uma condição de início lento de dor no
ombro e restrição da movimentação ativa e passiva.

• Processo inflamatório que envolve o intervalo dos rotadores e

cápsula ant, com transformação miofibrobástica, que pode
iniciar a contratura do LCU.

• O primeiro a descrever ombro congelado Codman 1934.

• Neviaser, 1945,associou o termo capsulite adesiva para

descrever o espessamento e contração da cápsula articular
glenoumeral.

l
 Revisão

• Prevalência é 2-3% da população geral e levemente

aumentado naqueles avaliados por cx de ombro (5-6%).

Fem > masc (tipicamente > 40 a).

• CA pode ser idiopática , secundária a cx ou trauma, e pode

ser associada a diabetes mellitus, cx cardíaca,
hipotireoidismo e outras desordens inflamatórias.

al
 Revisão

• Cx ortopédico hábil and médicos musculoesqueléticos fazem

diagnóstico clínico efetivo desta entidade.

• Artrografia e RM são adjuntos úteis no diagnóstico de CA

para aqueles pacientes os quais o diagnóstico é equívoco.
 Patofisiologia
• A etiologia exata é controversa.

• Acredita-se ser uma inflamação mediada por citocinas com

subsequente fibrose capsular.

• Inicialmente, hypervascularização e hiperplasia da sinóvia

leva a fibrose da cápsula.

• Estágios tardios leva a marcada fibrose capsular com

diminuição da fase inflamatória .
 Diagnóstico clínico
• Sintomas incluem dor progressiva , diminuição da habilidade
da mov. ativa e passiva, rotação interna e externa do braço
assim como,impossibilidade de dormir do lado afetado.

• Neviaser initicilamente descreveu 4 estágios de CA os quais

foram subsequentemente modificados por critérios
artroscópicos.

Estadiamento clínico apropriado é importante para o

tratamento.
 Diagnóstico diferencial

• Tendinite calcificada

• Artrose glenoumeral precoce

• Impacto subacromial

• Espasmo muscular (seguidos de trauma ou tendinite )

• Tendinopatias/roturas do manguito rotador

 Diagnóstico clínico:
estágios da capsulite adesiva:
estágio 1 Duração sintomas 0-3 meses.
“dor” Sintomas Dor a mov. Ativa ou passiva.
Ex sob anestesia Normal a mín. Perda da mov.
Artroscopia Sinovite glenoumeral difusa.
Patologia Sinovite hipertrófica e hipervasc, hypervascular , cels.inflamatórias raras e uma
cápsula normal.

Stage 2 Duracão sintomas 3-9 meses.

“congel” Sintomas Dor crônicac a mov. ativa e passiva . Limitação da rot. Interna e externa,
abdução,seguida de flexão
Ex sob anestesia Similar quando pac esta acordado.
Artroscopia Difusa, sinovite pedunculadas.
Patologia “sinovite hipervascular e hipertrófica c cicatriz perivasc., fibroplasias e depósiton de
fibras de colágeno desorganizadas sob a cápsula.
Stage 3 Duração sintomas 9-15 meses.
“Frozen” Sintomas Mín dor, exceto na mov.
Ex sob anestesia Similar quando o pac esta acordado.
Artroscopia sem hypervasculariz;remanesc fibrose sinovial; vol capsular pequeno.
Patologia “Burned out” sinovite sem significante hipertrofia or hipervasc. Capsula demonstra
formação cicatricial densa.
Stage 4 Duração sintomas 15-24 meses.
“derretido” Sintomas Dor min com progressiva melhora da mov.
Patologia N/A

ROM, range of motion, EUA examination under anesthesia. Adapted from Hannafin and Chiaia.
 Critérios artrográficos convencionais
• Capacidade fluida diminuída da art glenoumeral (7-10 cc de
liq injetado).

• Pobre ou nenhum preenchimento do recesso axilar.

• Irregularidade da inserção da cápsula art anterior no colo

anatômico do úmero.

• Bursa subescapular estará dimnuída de tam ou não

visualizada. Preferencialmente preenchendo a bainha biceps.

• Ruptura da cápsula pode ser vista com peq volumes

injetados (<10cc). Extravazamento frequentemente ocorre
dentro da substância ou sob o músc subescapular.
 Técnica artrográfica
• Nós tipicamente usamos o intervalo dos rotadores . No entanto, um
acesso post pode tb ser usado por a cápsula post ser mais
redundante e o acesso ant pode ser mais difícil devido ao
espessamento capsular e cicatrizes no interv rotadores em pac c
CA.

• Para a injeção de esteróides intra-art, nós usamos um misto de 3cc

Omnipaque-240, 4cc de 0.5% bupivicaina e 1cc de methyl-
prednisilona (80mg/cc) 20 gauge / 1.5 inch guiado por
fluoroscopia.

• Para artroRM , 8-10 cc de gadolinium diluído é injetado em adição

ao contraste iodado. Se injetado c esteróides, 4-6 cc de gadolinium
diluído é usado.

• Em pac com CA,se há dor ou resist significativa , baixos volumes

são usados para evitar desconforto excessivo ou ruptura capsular.
 Achados artrográficos convencionais

a. b.
(a and b) demonstra preenchimento preferencial da bainha do tendão biceps (red arrow), ausência do rec
axilar (yellow arrows) uma aparência serrilhada da inserção capsular no colo anat úmero (green arrows).
Em ambos os casos menos de7cc pode ser injetad devido ao aumento da resist e dor.
 Achados artrogáficos convencionais

a. b.
(a)Artro convencional demonstra preenchimento da bainha biceps (red arrow), ausência do recesso axilar
(yellow arrow) e extravaz para dentro recesso subescapular e músc (green arrow).
(b) T1 weighted fat-saturated MR mesmo pac demonstra marcado espessamento da cásula art inferior(blue
arrow) e extravazamento do gadolinium sob o músc subescapular (green arrow).
 RM

• MRI é uma modalidade valiosa na ajuda do dx de CA e exclui

outras causas de dor no ombro c dimnuição da mov.

• MRI intra-articular ou intravenous gadolinium assim como

sem contraste tem demonstrado grande acurácia no dx. de
CA.
 RM/ARTRO RM
Espessamento capsular maior que >4mm no rec axilar é um criterio
útil para o dx de CA (especifici 95%, sensib 70%). Manton et al não
confirmam esses achados c artro RM.

• Carillon et al reportaram realce da cápsula art e menbrana sinovial

do interv dos rotadores e no rec axilar após a infusão contraste EV.

• Tamai and Yamato demontraram similar realce capsular e sinovial

no rec axilar.

• Connell et al demonstraram realce no interv dos rotadores

englobando o lig coracoumeral e o lig glenoumeral sup.

• Mengiardi et al reportaram espessamento do lig

coracoumeral(>4mm) e cápsula articular assim como sinal do
triângulo subcoracóide achados característicos na artro RM.

North
 ARTRO RM

• Artro RM pode ser usada para demonstrar achados característicos

vistos na CA com alguns achados adicionais aos vistos na artro
convencional.

• Mengiardi et al demonstraram achados na ARTRO RM que foram

estatisticamente significantes :
– Lig coracoumeral > 4mm ou mais(especifici 95%, sensib 59%).
– Espessam capsular (7mm ou mais) no interv rotadores(specifi 86%,
sensib 64%).
– Dim volume do rec axilar .
– Obliteraçào parcial ou completa da gordura subcoracóide(“subcoracoid
triangle sign”).
– Synovitis-like anormalidades da borda sup do t subescpular.
 ARTRO RM

a. b.

(a) Oblique coronal T1 fat saturated MR artro demonstra espessamento da cápsula art inf/ recesso axilar
(blue arrow). (b) Oblique sagittal proton density FSE MR artro demonstra espess do LCU (red arrow).
 ARTRO RM

a. b.

(a) Oblique sagittal T1 fat saturated MR artro demonstra obliteração completa da gordura triangular
subcoracóide (“subcoracoid triangle sign”) (blue arrow). (b) Oblique sagittal PD fat sat MR artro demonstra
cicatriz no interv rotadores assim como espessamento e irreg da cápsula art dentro do interv rotadores
(red arrow).
 ARTRO RM

a. b.
(a) Oblique sagittal T1 fat sat demonstra cicatriz interv rotadores e marcado espessam da cápsula art
dentro do interv dos rotadores (red arrow). (b) Axial T1 fat-sat MR artro demonstra cicatriz no interv
rotadores caracterizado por intermed a hipersinal deslocando o sinal normal da gordura (blue arrow).
 RM SEM CONTRASTE

• Sofka et al recentemente demonstrou em uma revisão retrospectiva

de exames de rotina de RM de ombro sem gad é útil no dx de CA e
tb pra estadiamento. Espessamento sinovial e capsular assim como
sinal capsular correlaciona-se com estágios clínicos da CA.

• Espessamento sinovial e capsular ao nivel do recesso axilar varia de

2 a 13mm(m 7mm); significativo somente para estágio 2 CA quando
correlacionado com estágios clínicos da CA.

• Todos pacientes com CA demonstram cicatriz no interv rotadores ,no

entanto,isso não foi estatisticamente significante.

• Eles propuseram q o grau de espessamento e a anorm de sinal

dentro da cápsula correlaciona-se com histopatologia pode ser usado
para diferenciar entre o estágio 1 e 2 de CA.
 Estágio 1 capsulite adesiva

Oblique coronal proton density FSE em um pac estágio clínico 1 de CA demonstra espessamento
da cápsula art inferior (blue arrows) sem hipersinal.
 Estágio 2 capsulite adesiva

(a) Oblique coronal proton density FSE em 2 pacinetes com estágio 2 demonstram ambos espessamento
capsular (blue arrows) and hipersinal (red arrows) da cápsula art inferior/recesso axilar.
 Estágio 2 capsulite adesiva

Axial PD FSE em um paciente com estágio clínico 2 CA demonstra moderada cicatriz e intens de
sinal intermediária (red arrow) dentro do interv dos rotadores.
 Estágio 3/4 capsulite adesiva

• Tem sido proposto que o estágio 3 de CA demontra

persistente mas diminuído espessamento da cápsula articular
sem hiperintensidade de sinal.

• Estágio 4 demonstra diminuição do espessamento capsular

com redução da cicatriz dentro do interv dos rotadores.
 Tratamento
• Condição auto-limitada com resolução dos sintomas dentro dos 2 anos .
Frequentemente , CA pode ser tratada com sucesso somente com
fisioterapia.

• Opções de tratamento incluem:

– Fisioterapia
– Negligência benigna
– Injeção de CE intra-articular
– Manipulação fechada
– Liberação da cápsula articular por artroscopia

• Tratamento varia dependendo do estágio clínico, ,portanto a acurácio no

estadio clínico é importante e o conhecimento dos achados de RM para
cada estágio provavelmente ajuda na decisão clínica.

• A resposta do paciente ao tratamento muitas vezes auxilia na

diferenciação de estágio clínico, particularmente entre os estágios 1 e 2.
 Tratamento
• estágio 1: o objetivo é interromper o proc inflamatório. Envolve
injeçào de CE intra-articulares, NSAIDs e fisioterapia (baixa
intensidade devido a presença de sinovite).

• Estágio 2: Injeção de CE intra-artic, NSAIDs, e um levemente

mais agressivo programa de FST. Liberação da cápsula art por
artroscopia e manipulação pode ser requerida se não há resposta
após 3-4 meses.

• Estágio 3: FST de baixa intensidade. Injeção de CE não é mais

benéfico pois a inflamação neste estágio está diminuída. Alguns
pacientes podem requerer tratamento cirúrgico.

• Estágio 4 : Tratamento cirúrgico não é recomendado com

pacientes com dor miníma ou com melhora da mov. e função do
ombro.
 Correlaçào RM com Estágio clínico e
Tratamento
• Sofka et al especularam que as anormalidades de sinal na cápsula
correlaciona-se com histopatologia.

• Sofka et al então propuseram que o estágio baseado nos achados

de RM podem ajudar a estabelecer apropriado tratamento, como a
quantidade de espesamento capsular e hiperintensidade na RM
corresponde a histopatologia vista nos estágios 1 e 2 (sinovite
hipertrófica, hipervascular e inflamaçào).

• Provavelmente estudos serão úteis para determinar a correlação

dos achados de RM com tratamento, bem como resultados clínicos.
 Injeção de esteróides intra-articular

• Dado a necessidade de injeçào intra-articular do CE no tratamento

da CA , uso de imagem como guia (US ou fluoroscopia) é altamente
recomendável.
 Fisioterapia
• Tradicionalmente, manejo clínico é recomendado por um mín de 6
meses antes da intervenção cirúrgica.

• FST formal envolve programas de exercícios com expansão do

ombro nas 4 direções.

• FST em combinação com injeção de CE tem prognóstico mais

favorável.

• FST pode tb ser feita em casa e incluem, escaladas na parede e

encorajar a pessoa a pegar objetos altos.

• Alguns advogam tratamento c negligência supervisionada (pac são

instruídos a não se exercitarem além da limitação da dor) mais do
que um regime formal de FST intensa. Diercks and Stevens
reportaram altas taxas de sucesso assim
 Manipulação fechada

Apesar de um curso prolongado de FST e/ou injeção de CE, os

sintomas do paciente podem persistir sem melhora na
movimentação. Nestes casos , muitos recomendam manipulação
fechada com o paciente sob anestesia.
 Liberação capsular artroscópica
• Liberação artroscópica está indicada se o paciente falhou em obter
mobilidade após manipulaçào da art glenoumeral fechada .

• Nota: pacientes que tiveram CA devido a trauma severo ou pós op,

podem ser excluídos de tratamento cirúrgico.
 Conclusões

• Capsulite adesiva,é uma desordem dolorosa e de limitação dos

movimentos do ombro, de natureza idiopática ou secundária.

• Diagnóstico precoce com estadiamento clínico acurado é crucial

para um tratamento efetivo e de resolução.

• RM com ou sem contraste EV ou intra-articular tem demonstrado

achados característicos de CA. Mais recente,RM sem contraste tem
se mostrado promissora em determinar o estágio clínico da CA, e
então tem sido proposta como ferramenta útil para direcionar o
tratamento.
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