• O sofrimento que acompanha as

doenças crônicas na infância e

adolescência

Valdi Craveiro Bezerra

valdibezerra@gmail.com
1
 Conflitos de Interesse
Hebiatra – SBP, Psicoterapeuta,
Doutorado Ciências Médicas-UnB
Psiquiatra-ABP

Convite - Entusiasmo

Conversar
Hebeatria-Psiquiatria Alergia-Pneumologia

2
O sofrimento que acompanha as doenças
crônicas na infância e adolescência

Sob o olhar da Psiquiatria do Desenvolvimento

- Neurociência -
3
 Doença crônica na criança ou adolescente é
qualquer condição física, emocional ou mental que o impede de
frequentar a escola, fazer trabalho escolar, ou atividades normais
para idade, ou que exijam atenção frequente ou tratamento de um
médico ou outro profissional de saúde, uso regular de qualquer
medicamento ou uso de equipamento especial (1)

 são prolongados em sua duração,

 não se resolvem espontaneamente,
 raramente são curados completamente

1.Van Cleave J, Gortmaker SL, Perrin JM (2010) Dynamics of obesity and chronic health conditions among
children and youth. JAMA. 2010; 303:623–630.
4
 Estima-se que 1 em cada 4 crianças
nos EUA, ou 15 a 18 milhões de
crianças até 17 anos, sofrem de um
problema crônico de saúde.

 13.000 crianças diagnosticadas com câncer a cada ano;

 13.000 crianças diagnosticadas com diabetes tipo 1 / ano
 200.000 crianças vivem com diabetes tipo 1 ou tipo 2;
 9 milhões de crianças sofrem de asma;
 72.000 americanos (todas as idades) vivem com a doença
falciforme. (2, 3, 4)

2. Bruce E. Compas BE, Jaser SJ, Dunn MJ, Rodriguez EM (2012) Coping with Chronic Illness in Childhood and Adolescence. Annu Rev Clin
Psychol. 2012 April 27; 8: 455–480.
3. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM (2010) Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007–
2008. JAMA. 2010; 303:242–249. [PubMed: 20071470]
4. Perrin JM, Gnanasekaran S, Delahaye J. (2012) Psychological aspects of chronic health conditions. Pediatr Rev. 2012 Mar; 33(3):99-1095
Os Sobreviventes – Lasar Segall, 1946
6
Koocher and J E O'Malley.(1981) The Damocles Syndrome.
Psychosocial Consequences of Surviving Childhood Cancer. By G P (Pp.
219; tables. £12-95 hardback.) McGraw Hill: New York.

“Síndrome de Dâmocles” – a
vivência de participar do
banquete da Vida com uma
espada afiada sustentada
sobre sua cabeça apenas
por um fio, que a qualquer
momento pode vir a se
romper.

In Richard Westall's Sword of Damocles,

1812, Thomas Hope. (Tirano Dionísio, de Siracusa)
7
Levantamento epidemiológico de 3.294 crianças de 4 a 16 anos de
idade na comunidade geral (Ontário Child Health Study)

Crianças com doença crônica e deficiência associada apresentavam

risco maior que 3 vezes para transtornos psiquiátricos e risco
considerável para problemas de ajustamento social.

Crianças com condições médicas crônicas, mas sem incapacidades,

apresentavam um risco 2 vezes para distúrbios psiquiátricos, mas
pouco risco aumentado de problemas de ajustamento social.
8
  Média de EAI foi de 3,6.

 98,1% das crianças

apresentavam pelo menos um
EAI em sua vida;

 Para cada EAI adicional

Experiências Adversas Infância relatado, houve um aumento de
 Estudo transversal de uma amostra 32% nas chances de ter um
escore de problema no CBCL
nacional de 2008 a 2009 (odds ratio [OR] 1,32, e
 912 crianças de 18 a 71 meses (+
entrevista aos cuidadores)
 Um aumento de 21% das
chances de ter uma condição
médica crônica (OR 1,21, IC
95% 1,05, 1,40).

Entre as crianças com idade entre 36 (3a) a 71 meses (5a 11m), para cada
EAI adicional, houve um aumento de 77% das chances de um baixo escore de
socialização de Vineland (OR 1,77). 1a 6m 6 – 5a 11 m.

Kerker, BD. Zhang, J. Nadeem, E (2015) Adverse Childhood Experiences and Mental Health, Chronic Medical Conditions, and
Development in Young Children. Acad Pediatr. 2015 Sep-Oct;15(5):510-7 9
Erhart M, Weimann A, Bullinger M, et al (2011) [Psychological comorbidity in
children and adolescents with chronic somatic diseases].
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2011
Jan;54(1):66-74.

Foram avaliadas em 11.529 crianças e adolescentes com idades entre 7 e 17

anos.
Cerca de 10,8% dos entrevistados apresentaram necessidades especiais de
saúde e declararam um transtorno somático crônico.
Destes casos, 20,6% com comorbidade psicológica.
 sexo masculino (OR = 2,0),
 baixo nível socioeconômico (OR = 2,6),
 estrutura familiar (OR> 1)
 déficits familiar (OR = 2,4)
 pessoal (OR = 2,1)

10
 ASMA é a mais prevalente e potencialmente
incapacitante de todas as doenças crônicas
diagnosticada principalmente na infância com
taxa anual de 6,2 milhões de crianças nos
EUA. (1)

Asma grave ou asma com comorbidades médicas, apresentam um

significativo risco (OR 2,96 IC 95%, 1,22 a 7,17) para problemas
emocionais como DP e ansiedade e problemas comportamentais.

Essas dificuldades psicológicas estão associadas ao aumento do risco de

deficiências funcionais e do curso problemático da doença. (2,3,4)

1. Perrin JM, Gnanasekaran S, Delahaye J. (2012) Psychological aspects of chronic health conditions. Pediatr Rev. 2012 Mar; 33(3):99-109
2. Mrazek DA (1992) Psychiatric complications of pediatric asthma. Ann Allergy. 1992 Oct;69(4):285-90.
3. Bussing R, Halfon N, Benjamin B, Wells KB. (1995) Prevalence of Behavior Problems in US Children With Asthma. Arch Pediatr Adolesc Med.
1995;149(5):565–572.
4. Booster GD, Oland AA, Bender BG. (2016) Psychosocial Factors in Severe Pediatric Asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2016
11
Aug;36(3):449-60.
20% dos adolescentes
com asma com risco
de vida preenchiam os
critérios para o TEPT,
em comparação com
11% dos controles
com asma e 8% dos
controles normais.

29% dos pais de

adolescentes com asma
com risco de vida
preencheram os
critérios para o TEPT,
em comparação com
14% dos pais de
controles com asma e
2% dos controles
normais.

12
 Em nove
países, 1286
adolescentes,
4739 adultos e
4102 pais.

Quittner,AL. Goldbeck,L (2014) Prevalence of depression and anxiety in patients with cystic fibrosis and parent caregivers:
results of The International Depression Epidemiological Study across nine countries Thorax. 2014 Dec;69 (12):1090-7 13
Duff, J.A. Abbot, J. Cowperthwaite, JC. Sumner, C. Hurley, MA, Quittnere, A -TIDES-UK Group (2014) Depression and
anxiety in adolescents and adults with cystic fibrosis in the UK: A cross-sectional study. Journal of Cystic Fibrosis Volume
13, Issue 6, December 2014, Pages 745-753 14
 É plausível que baixas taxas de depressão e ansiedade foram
detectados neste estudo como resultado do acesso direto ou
indireto a um psicólogo clínico em 91% dos principais centros
participantes e 44% das clínicas regionais (72% acesso geral)

Duff, J.A. Abbot, J. Cowperthwaite, JC. Sumner, C. Hurley, MA, Quittnere, A -TIDES-UK Group (2014) Depression and
anxiety in adolescents and adults with cystic fibrosis in the UK: A cross-sectional study. Journal of Cystic Fibrosis Volume
13, Issue 6, December 2014, Pages 745-753 15
Ansiedade do paciente (OR 2,33) e depressão (OR 4,09) foram significativamente
associadas com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) <40% e
capacidade vital forçada (CVF) <80% (OR 1,60 e 1,61, respectivamente).

Catastini P, Di Marco S, Furriolo M, et al (2016) The prevalence of anxiety and depression in Italian patients with cystic
fibrosis and their caregivers. Pediatr Pulmonol. 2016 Dec;51(12):1311-1319. doi: 10.1002/ppul.23566. Epub 2016 Oct 19. 16
Neurodesenvolvimento
Formação de Redes Neurais
 Temos 150 mil proteínas funcionais e 25 mil genes (?)

O que regula a
expressão dos genes
é o meio, é onde está
a informação para
mudança.

A relação genótipo-ambiente se dá basicamente por vários processos

que se sobrepõem: formações das redes neurais, poda neural,
epigenética, maturação

Dos 100 trilhões de neurônios originais, somente 10% sobrevivem.

Lent, Roberto (2010) Cem milhões de neurônios. Ateneu, 2ª ed

 BDNF
 Plasticidade
 Aprendizado e
 Memória

 Estresse 
 Depressão 
 Mania 
 Anfetamina 

Freyd J. J. (2003). Memory for abuse: what can we learn from a prosecution sample? J.Child Sex Abus., 12(2), 97-103.

Mahncke, H. W., Bronstone, A., & Merzenich, M. M. (2006). Brain plasticity and functional losses in the aged: scientific bases for a novel intervention. Prog
Brain Res, 157, 81-109
  Exercícios.
 Antidepressivos. 
 Estabilizadores do Humor. 
 Psicoterapia. 

Conexões sinápticas
deixam de existir por
falta de uso, e outras
novas se formam devido
a uma necessidade.

“Use or Lose”
Freyd J. J. (2003). Memory for abuse: what can we learn from a prosecution sample? J.Child Sex Abus., 12(2), 97-103.

Mahncke, H. W., Bronstone, A., & Merzenich, M. M. (2006). Brain plasticity and functional losses in the aged: scientific bases for a novel intervention. Prog
Brain Res, 157, 81-109
Waddington “epigenetic landscape” (paisagem epigenética)

22
 Interação gene-ambiente
Epigenética:
Alterações na função gênica sem mudar a
sequência do DNA

Kaffman A, Meaney MJ. Neurodevelopmental sequelae of postnatal maternal care in rodents: clinical and
research implications of molecular insights. J Child Psychol Psychiatry. 2007 Mar-Apr;48(3-4):224-44. 23
 Serotonina – DP - Ansiedade

Canli (2007) Long story short. The serotonin transporter in emotion regulation and
social cognition 24
 Suj. Sem história
psiquiátricas
X
Short – Volume da
matéria cinzenta do
GCA e amígdala ;

funcional da
conectividade entre
GCA e amígdala.

Fásico – reação
exacerbada da
amígdala

Tônico –
emocionalidade
exacerbada basal

Canli (2007) Long story short. The serotonin transporter in emotion regulation and social cognition
25
 ADCYAP1R1 – gen que codifica receptor for adenylate-cyclase
activating polypeptide 1

PACAP - Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide (membrana)

Fenotipos da asma como severidade e hiperresponsividade bronquial são

associados ao polimorfismo do gene do Beta2-adrenoreceptor (ADRB2)

Yang IA, Ng T, Molenaar P, Fong KM (2007) Beta2-adrenoceptor polymorphisms and obstructive airway diseases: important issues
of study design. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007 Oct;34(10):1029-36. 26
 As crianças PR que estavam muito
estressadas (quartil superior, Lista
de sintomas de sofrimento infantil)
e cujas mães tinham alto estresse
(quartil superior, Escala de Estresse
Percebido) tiveram um RBD que foi
de 10,2% menor que crianças que
não tinham estresse nem mãe
estressada.

Esse polimorfismo de nucleotídeo

único está associado à redução da
expressão do gene para o receptor
β2-adrenérgico (ADRB2) em
linfócitos CD4 (+) de indivíduos
com asma, e afeta a conectividade
cerebral da amígdala e da ínsula
(um biomarcador de ansiedade)).

Brehm JM, Ramratnam SK, Tse SM et al (2015) Stress and Bronchodilator Response in Children with Asthma. Am J Respir
Crit Care Med. 2015 Jul 1;192(1):47-56.
27
Modelo de estresse-diátese (vulnerabilidade)
Modelo de estresse-diátese (vulnerabilidade)

Quando herdamos um genótipo,

herdamos o meio, aquele que vai
regular a expressão genética.
O cérebro existe e adoece como
qualquer outro orgão

30
Sofrimento que compromete a pessoa ou quem
convive com ela é transtorno cerebral (DM)
e precisa de tratamento.

O mais difícil, tanto para família quanto para os

profissionais, é perceber e aceitar este fato
31
É plausível que baixas taxas de depressão e ansiedade foram detectados neste
estudo como resultado de haver acesso direto ou indireto a um psicólogo clínico
em 91% dos principais centros participantes e 44% das clínicas regionais (72%
acesso geral).

32
33
 Nesse mundo tem
doido pra tudo e
ainda sobram uns
dezenove

Quem cuida do cuidador?

Tivemos infância, família (normal, é claro), vivenciamos

estresse tóxico, sofremos metilações, temos que ser
fortes, e dissociamos quando a carga alostática é maior
que nossos recursos.
34
O apoio precoce e a intervenção no ambiente da criança (e dos
profissionais) podem minimizar significativamente os efeitos
negativos do trauma. Além da expressão de genes, bons cuidados
maternos e apoio psicológico, levam à metilação normal do DNA e
ao desenvolvimento do cérebro. Apoiar a família (e os
profissionais) e romper o silêncio que frequentemente cobre os
eventos e sentimentos traumáticos, dará oportunidade para a
elaboração de todos esses aspectos que possam captar e
aprisionar o assunto em um círculo dramático de psicopatologia

35
 Obrigado

valdibezerra@gmail.com
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37
 BDNF
 Plasticidade
 Aprendizado e
 Memória

 Estresse 
 Depressão 
 Mania 
 Anfetamina 

Freyd J. J. (2003). Memory for abuse: what can we learn from a prosecution sample? J.Child Sex Abus., 12(2), 97-103.

Mahncke, H. W., Bronstone, A., & Merzenich, M. M. (2006). Brain plasticity and functional losses in the aged: scientific bases for a novel intervention. Prog
Brain Res, 157, 81-109
  Exercícios.
 Antidepressivos. 
 Estabilizadores do Humor. 
 Psicoterapia. 

Conexões sinápticas
deixam de existir por
falta de uso, e outras
novas se formam devido
a uma necessidade.

“Use or Lose”
Freyd J. J. (2003). Memory for abuse: what can we learn from a prosecution sample? J.Child Sex Abus., 12(2), 97-103.

Mahncke, H. W., Bronstone, A., & Merzenich, M. M. (2006). Brain plasticity and functional losses in the aged: scientific bases for a novel intervention. Prog
Brain Res, 157, 81-109
40
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42
2. Desenvolvimento Cerebral

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2. Desenvolvimento Cerebral

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2. Desenvolvimento Cerebral

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2. Desenvolvimento Cerebral

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RELAÇÃO GENÓTIPO-AMBIENTE

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53
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55
 2. Desenvolvimento Cerebral
Nascimento

Concepção Adolescência
Gestação (semanas),
4
4 8 12 16 20 24 28 32 meses

Adultos

Migração neural
Neurolação

Proliferação
neural Mielinização

Sinaptogênese

Apoptose

Giedd J. Brain development, IX: human brain growth. Am J Psychiatry 1999;156(1):4. . 56

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