OBESIDADE:ABORDAGEM

NUTROLÓGICA

CREMESP

Coord: Conselheiro Dr. Isac Jorge Filho

Dr. Durval Ribas Filho

•Prof. Nutrologia da Faculdade de Medicina da Fundação Padre Albino FAMECA / SP
•Prof. Preceptor do Ambulatório de Clinicas do Hospital Universitario Emilio Carlos / SP
•Prof. e Coord. Cientifico de P. G. em Nutrologia pela FCMSC-SP /MEC
•Titulo de Especialista em Nutrologia, Endocrinologia e Clinica Médica /CREMESP
•ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA
1- CONCEITO
 TECIDO ADIPOSO
LEPTINA

x
ORGÃO ENDÓCRINO
RAMB (2010)
 Gasto
Energético

Ingesta
Energética
Predisposição
Genética
ETIOPATOGENIA
Mecanismo Ativador da
Expressão Gênica da
Obesidade
 Etiologia da Obesidade

“Obesigenic”
BMI (kg/m²)

environment

Restrictive
environment

Resistant Prone
Obesity Predisposition
 Etiologia genética da obesidade : 5 classes de GENÓTIPOS

Genótipo THRIFTY: taxa metabólica baixa e termogênese

insuficiente

Genótipo HIPERFÁGICO: baixa regulação do apetite e

saciedade com propensão a comer muito

Genótipo SEDENTÁRIO: pré disposição ao sedentarismo

Genótipo BAIXA OXIDAÇÃO LIPÍDICA: predisposição a

baixa taxa de oxidação

Genótipo ADIPOGÊNICO: habilidade para expansão

complementar adipocitária e alta capacidade de estocar
energia
 GENE of 25.9 for women
mean BMI
THRIFTY of 23.6 for men

INSULIN SENSITIVITY

ARIZONA MEXICAN
PIMA PHYSICAL
PIMA
INDIANS ACTIVITY
INDIANS

INSULIN RESISTENCE
TYPE II diabetes
Obesity BMI  30

Bouchard C. and Blair N. Med Sci in Sports Exerc 1999

 GENE GENE
O THRIFTY ADIPOGENICO
B
E
S
I
D
A
D
E

Nutrition in gestation .MacLaughlin et al. AJCN (2009)

 FATORES GENÉTICOS DA OBESIDADE GENE
HIPERFÁGICO

1.60
hijos de PO
PRESION DE SUCCION
Unidades em raíces cuadradas

1.40

hijos de PN
1.20

avidea por succionar em

lactantes hijos de padres
1.00 obesos (PO) o de padres de
peso (PN), com función de
suluciones de glucosa de.
Según Milstein RM (37)

0.30 0.41 0.85

Concentravion molar de glucosa
 Brain
External factors
Emotions
Central signals Food characteristics
Stimulate Inhibit Lifestyle behaviors
NPY a-MSH Environmental cues

AGRP GLP-I
galanin CART
Orexin-A
5-HT
Regulação
Peripheral signals da Ingesta
dynorphin
Peripheral organs Alimentar
Glucose Gastrointestinal
tract
– CCK, GLP-1,
Apo A-IV
Vagal afferents
Food
Insulin intake
+
Ghrelin Adipose
– tissue
Leptin
+
Cortisol
Adrenal glands

D.R.F.
 Complicações Médicas da Obesidade
Idiopathic intracranial hypertension

IMPLICAÇÕES
Pulmonary disease
abnormal function
obstructive sleep apnea
hypoventilation syndrome
Stroke

Cataracts

steatosis
CLINICAS
Nonalcoholic fatty liver disease
Coronary heart disease
Diabetes
steatohepatitis
cirrhosis Dyslipidemia
Hypertension
Gall bladder disease
Severe pancreatitis
Gynecologic abnormalities
abnormal menses Cancer
infertility breast, uterus, cervix
polycystic ovarian syndrome colon, esophagus, pancreas
kidney, prostate
Osteoarthritis
Skin

Gout Phlebitis
venous stasis
 Efeitos cardiometabólicos adversos dos
produtos dos adipócitos

↑ lipoproteína-lipase hipertensão

↑ IL-6 ↑ angiotensinogênio
inflamação
↑ insulina

↑ AGL Dislipidemia
↑ TNF-α
Adipose aterogênica
↑ resistina
tissue
↑ leptina
↑ adipsina
(complemento D) ↑ lactato
diabetes
do tipo 2
aterosclerose
↑ inibidor de ativação
↓ adiponectina do plasminogênio-1
(PAI-1)

trombose

Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

Alvehus et al (OR,2010)
Carroll et al (2009)
Gordura Visceral vs Gordura Subcutânea

Produção de leptina SC > V

Afinidade pela insulina SC > V
Efeito antilipolítico da insulina SC > V

Lipólise por catecolaminas V > SC

Receptor de glicocorticóide V > SC

V > SC
Produção de PAI-1, IL-6 e TNF a

Acúmulo de  ação insulínica

gordura visceral Pró-aterogênese
Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998
4- TRATAMENTO
 Pirâmide do Tratamento de uma Doença Crônica

Obesidade

•Diabetes Cirurgia Insulina

•Hipertensão
plurifarmacoterapia
arterial
•Dislipidemia
genética monofarmacoterapia

•ICC
mudanças de estilo de vida

Dieta Atividade fisica

não tabagismo Redução
r do estresse
 Tratamento Não Farmacológico da Obesidade

MODIFICAÇÃO DO
ESTILO DE VIDA

REEDUCAÇÃO ATIVIDADE MUDANÇA DE

ALIMENTAR FÍSICA ATITUDES

PREVENÇÃO
5- DIETOTERAPIA
 ABORDAGEM CIENTIFICA DAS DIETOTERAPIAS

(1863) William Banting

 66 anos IMC = 36.7 co-morbidades

 Dr. Harley – Dieta com restrição de CHO

(princípios de Claude Bernard)

 Redução de 40 Kg e 36 cm cintura

 “Banting Diet”
 Decreasing Dietary Fat is Associated With a Decrease
in Body Weight
Analysis of 37 Diet Intervention Studies
4
2
Change in Body Weight (kg)

0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10
Change in Dietary Fat (% of Energy Intake)
r = 0.46.
Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632.
 Providing Prepackaged Meals Enhances Weight Loss

Weekly Treatment Maintenance

0 Control

-2
Weight Change (kg)

Behavior Therapy +
Self-selected diet
-4

-6

-8
Behavior Therapy +
-10 Food Provision

-12
0 6 12 18
Months
P=0.0001 treatment vs control.
P=0.0002 behavior therapy + self-selected diet vs behavior therapy + food provision.
Jeffery et al. J Consult Clin Psychol 1993;61:1038.
VLCDs do not produce greater long-term weight loss than LCDs

0
Low-calorie diet (1200 kcal/d)
Very-low-calorie diet (420 kcal/d)
-5
Weight Loss (kg)

-10

-15

-20

-25 Weekly behavior therapy Biweekly behavior

therapy

0 26 52 78
Time (wk)

Wadden et al. J Consult Clin Psychol 1994;62:165.

 Effect of Low-Glycemic-Index Diet vs Low-fat Diet on Body
Mass Index in Obese Children

0.0

- 0.5 *
D BMI (kg/m2)

- 1.0
Low-glycemic-index diet

Low-fat diet
- 1.5

- 2.0
*P<0.05.
Spieth et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:947.
 Increasing Dietary Fiber Can
Promote Weight Loss

0
Rate of Weight Loss (g/d)

-10

-20

High-fiber diet
-30 Low-fiber diet

P = 0.003
-40

Howarth et al. Nutrition Reviews 2001;59:129.

 COMPOSITION OF DIET x RATE OF WEIGHT LOSS

CHO
GORD
PRO

-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Weeks
Kinsell et al, 1964
D.R.F.
 QUANTIDADES DE CALORIAS ( Kcal ) DAS DIETAS
POPULARES MAIS DIVULGADAS
• DIETA DO DR. ATKINS 1.139
• SUGAR BUSTERS 1.375
• TOTAL HEALTH MAKEOVER 925
• EVERY COOKING WITH DEAN ORNISH 1.360
• EAT MORE, WEIGH LESS DIET 1.758
• DIETA DO DR. PRITIKIN 1.224
• DIETA DO TIPO SANGUÍNEO AB 1.714
• DIETA DO TIPO SANGUÍNEO O 1.742
• DIETA DO PONTO Z 1.655
• THE OMEGA DIET 1.363
• EATING WELL FOR OPTIMUM HEALTH 1.565
• DIETA REALAGE 1.640
 Conclusão
• O maior impacto para a perda de peso
é restrição de calorias
• O maior impacto para a manutenção
do peso corporal é a composição da
dieta .
• Todas as dietas de 1200 a 1500 calorias
favorecem a redução de peso corporal de
adultos
•
•

 American Diabetes Association, 2011 American Heart Association, 2011

 Obesity Guidelines
9– ATIVIDADE FISICA
MUSCLE TRIACYLGLYCEROLS ARE STORED IN DEPOTS,
MOSTLY ADJACENT TO THE MITOCHONDRIA

Longitudinal section of a
portion a human muscle
fiber.
A lipid droplet (li) is
found in contiguity with
an interfibrillar
mitochondrion
(m=mithocondrion; A=A-
band; I=I-band; Z=Z-
band; Tr=triad)

Hoppeler H. Int J Sports Med 1986; 7:198

Muscle Storage Lipids No Training

Very small lipid droplets even within the plasma membrane

Pan DA, et al. Diabetes 1997; 46:983-88

 Recomendação de atividade física
para emagrecimento de obesos

SEDENTARISMO

ATIVIDADE FÍSICA MODERADA

Acumule > 30 min/dia
Pate RR et al.
JAMA 1995; 273: 402-407
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
Weyer C et al. Int J Obes 1998; 22: 1071-1078

FREQÜÊNCIA INTENSIDADE TIPO DURAÇÃO

3-5 vezes/sem Leve aeróbico, progressiva a
< 3.0 METs sustentado, partir de 12 min,
Moderada envolvimento monitorada
3.0 - 6.0 METs
Vigorosa
mais global de pela FC
> 6.0 METs grupos
musculares
6- MUDANÇAS COGNITIVAS
E COMPORTAMENTAIS
 T.C.A.P.

Confeitaria
Lanchonete
Casa

Posto de
Combustíveis

Padaria

Supermercado
7- FARMACOTERAPIA
 Tratamento Não Farmacológico da Obesidade
LIMITAÇÕES A LONGO PRAZO
Wadden, Int J Obes, 1989
5

0 DIETA DE BAIXO
VALOR CALÓRICO
VARIAÇÃO DO PESO CORPORAL (%)

-5

MOD. COMPORTAMENTAL

- 10
COMBINADOS

-15

- 20

1 2 3 4 5

ANOS APÓS O TRATAMENTO

 Critérios para Utilização de Fármacos Antiobesidade

•IMC > 30 ou > 25 na presença de co-morbidades

•Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico
ABESO, CL-AO

•Se após 1 a 3 m não houver perda de 1% do peso inicial

por mês DSM

•IMC > 27 na presença de co-morbidades NIH

•1)IMC > 27 na presença de co-morbidades

•2) Se após 6 m de tratamento não medicamentoso não
houver perda de 0,5 Kg /semana IOTF
 Farmacoterapia

• Noradrenérgicos

• Serotoninérgicos

• Termogênicos

• Disabsortivos

• Mistos
 IMPORTANCIA DO NEUROTRANSMISSOR

DIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX

NÃO SÃO ANFETAMINAS

DIFERENÇA : TIPO DO NEUROTRANSMISSOR

ANFETAMINA  DOPAMINA
DIETILPROPIONA, MAZINDOL E
FEMPROPOREX  NOREPINEFRINA
SEMELHANÇA :oRIGEM DO NEUROTRANSMISSOR
D O PA
Di – Oxi – Phenyl - Alanine
 OBESITY MEDICATION META-ANALYSIS
Effect sizes and 95 % confidence intervals of drug – placebo comparison

1.4

1.2-

1- 
  
0.8- 
    
0.6-

0.4

0.2-

-0.2-

-0.4- 

-0.6-

Haddock et al, (2002)

D.R.F.
 Obesity Related Peptides
“Obese or not obese, peptides may be the answer”
Ghrelin
NPW
AGRP
Orexin A / B
P NPY
Bombesin
E CART
P CCK
CRF
T GHRF
Galanin
I GALP
GLP-1
D
HMGIC
E HS014
Insulin
S JKC-363
Leptin
alpha-MSH
MCH
POMC
Secretin
UCP3
Urocortin
D.R.F. Beacon
 TRATAMENTO DO EXCESSO DE GORDURA DO CORPO
“CORPULÊNCIA”

• HIPÓCRATES ( 500 a.C )

 Trabalhar duro antes das refeições

 Não tomar banho
 Dormir em cama dura
 Andar nú tanto quanto possível

Dr. D. R. F.
 MUITO OBRIGADO
PELA SUA ATENÇÃO

Dr. Durval Ribas Filho