DM 2 – Conduta Inicial

Workshop 1
 Episódio 1
Varys, 50 anos, conselheiro, peso 88 kg,
IMC de 29 kg/m2
História de hipogonadismo
Assintomático, vem consultar porque a
mãe faleceu aos 82 anos e tinha DM.

“Eu posso ter diabetes?”

 Rastreamento
1. Pessoas com mais de 45 anos
2. Pessoas com menos de 45 anos e com:
História de DM em pais e irmãos

IMC ≥ 25 kg/m²

Estágios pré-clínicos de DM – GJA e ISG

Sedentarismo

Condições associadas – HAS, acantose, síndrome dos ovários policísticos, dislipidemia, doença vascular
aterosclerótica
Macrossomia (> 4 kg), história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal

História de diabete gestacional

Uso de medicação hiperglicemiante

 Critérios Diagnósticos de DM
1. Presença de sintomas e sinais clássicos de diabete (poliúria,
polidipsia e perda inexplicada de peso) + níveis de glicemia
plasmática ao acaso  200 mg/dL
2. Glicemia plasmática de jejum *  126 mg/dL, mesmo na ausência
de sintomas e sinais clássicos de diabete
3. Glicemia plasmática duas horas pós-sobrecarga (TOTG)*  200
mg/dL, mesmo na ausência de sintomas e sinais clássicos de
diabete
4. Hemoglobina glicada  6,5%
 Varys apresentou glicemia de 105 mg/dl. O
que ele tem?

a. Tem diabetes
b. Tem pré diabetes
c. Está normal, foi porque ele deve ter comido muitos carboidratos no
dia anterior
Varys, glicemia de 105 mg/dl. E agora?

Solicitar teste de
tolerância oral à
glicose
Glicemia jejum 108 mg/dl
Glicemia pós sobrecarga 234 mg/dl

• Tem DM?

• Devemos fazer rastreamento para complicações

crônicas?

• Qual a conduta inicial?

Rastreamento para Complicações
Ao diagnóstico no DM 2!
Frequência anual se não tiver alterações
Retinopatia = avaliação oftalmológica
Nefropatia = creatinina e relação albumina-creatinina
Neuropatia/ doença vascular periférica = exame do pé
Doença cardiovascular = NÃO
 Se sintomas típicos ou atípicos
 Se alterações no ECG
Conduta Terapêutica no DM 2 (SBD, 2017)
Metformina
• Primeira escolha no tratamento do DM
• Reduz produção hepática de glicose
• Segurança cardiovascular
• Perda de peso
• Não causa hipoglicemia
• Baixo custo
• Contra-indicação = insuficiência renal (TFG < 30, reduzir a dose pela
metade se TFG < 45), hepática, cardíaca e pulmonar grave.
• Iniciar com doses baixas e com aumento semanal na dose até a atingir a
dose máxima (2550 mg ou 2000 mg), ou máximo tolerado

Diretrizes da SBD 2017-2018

 Episódio 2
Varys, 51 anos,
IMC 28 kg/m2, DM2 há 1 ano em uso
de MTF 850 mg 3 cp/d.
Sem queixas
Hb glicada de 7,8%

Quais as metas de controle

glicêmico para ele?
Qual a conduta?
Controle Metabólico Precoce - Efeito Legado
Conduta Terapêutica no DM 2 (SBD, 2017)
Sulfoniluréias
• Glibenclamida 5 mg e Gliclazida MR 60 mg (disponíveis na Farmácia
Curitibana)
• Aumenta a secreção de insulina
• Redução de complicações microvasculares (UKPDS e ADVANCE)
• Gliclazida para idosos
• Dose
• Glibenclamida 5 a 20 mg (1 a 2 tomadas)
• Gliclazida MR 60 a 120 mg (1 tomada)
• Risco de hipoglicemia e ganho de peso
• Iniciar com doses baixas. Manter a menor dose que consiga obter a meta
de controle

Diretrizes da SBD 2017-2018

 Episódio 3
Varys, 53 anos,
IMC 28 kg/m2, DM2 há 5 anos em uso
de MTF 850 mg 2 cp/d e glibenclamida
5 mg 4 cp/d.
Sem queixas
Hb glicada 7,8%

Qual a conduta?
Conduta Terapêutica no DM 2 (SBD, 2017)
DM 2 – Insulinização
Workshop 2
 Episódio 1
Varys, 58 anos
Peso 85 kg, IMC 28 kg/m2, DM2 há 8
anos em uso de MTF 850 mg 2 cp/d e
glibenclamida 5 mg 3 cp/d.
Refere poliúria, nictúria e boca seca.
 Hbgli 9,4% Glicemia de 283 mg/dl

Qual a conduta?
Sociedade Brasileira de Diabetes

Conduta Terapêutica no DM 2 (SBD, 2017)

 Como iniciar insulina?
• Mantêm-se os agentes orais
• Insulina NPH ao deitar (bedtime) na dose de 10 a 15 U (0,2 U/kg nos mais obesos)
• Ensinar autoajuste
Adequação do tratamento com insulina bedtime

Achado Adequação

Glicemia de jejum > 130 mg/dl Aumentar a cada dia 1 U de NPH

Glicemia de jejum < 80 mg/dL Diminuir 2 U

Hipoglicemia noturna Diminuir 2 a 4 U da dose noturna total e

agendar consulta médica

• Retorno em 1 semana para checar aderência e controles de glicemia

Sempre cheque aderência e técnica de
aplicação de insulina!

Lipodistrofia
Homogeneização da NPH:
A: sem homogeneizar
B: 10 movimentos
C: 20 movimentos
Recomendações para hipoglicemias
Recomendações para hiperglicemias
 HbA1c 6,6%
Varys, 59 anos, 85 kg
Iniciado NPH 16 U à noite.
Controles de glicemia
Ajuste da NPH para 18 U
E o que acontece depois?

Mauricio D. Poster EASD, 2015

 Episódio 2
Varys, 61 anos,
Peso 88 kg, DM2 há 11 anos em uso de
MTF 850 mg 2 cp/d e glibenclamida 5
mg 3 cp/d e NPH 18 U à noite
Assintomático.
 Hbgli 8,4% Glicemia de 120 mg/dl

Qual a conduta?
 Esquema Basal-Plus
Adequação do tratamento com insulina esquema basal-plus

Achado Adequação
Glicemia de jejum dentro da meta mas HbA1c Checar a glicemia antes do almoço, jantar e hora de dormir
> 7%

Glicemia antes do almoço fora da meta Adicionar insulina regular no café da manhã – em geral 4 U e ajustar de
2 em 2 U a cada 3 dias

Glicemia antes do jantar fora da meta Adicionar insulina regular antes do almoço – em geral 4 U e ajustar de 2
em 2 U a cada 3 dias*

Glicemia na hora de dormir fora da meta Adicionar insulina regular antes do jantar – em geral 4 U e ajustar de 2
em 2 U a cada 3 dias.
 Varys, 61 anos,
 Peso 88 kg, DM2 há 11 anos em uso de MTF 850 mg 2 cp/d e
glibenclamida 5 mg 3 cp/d e NPH 16 U à noite
 Assintomático.
 Hbgli 8,4% Glicemia de jejum 120 mg/dl
 Glicemia antes do almoço 240
 Glicemia antes do jantar 145
 Glicemia ao deitar 156

Qual a conduta?

Acrescentado Regular 4 U no café

 Episódio final – T1
 Varys, 63 anos
 Desanimado, perdeu acompanhamento.
 Poliúria, polidipsia, perda de 4 Kg (pesa 84 kg).
 Em uso de NPH 30 U cedo e 20 U ao deitar e metformina 850 mg 2x/dia.
 Hbgli 9,6% Glicemia de jejum 243 mg/dl
 Glicemia antes do almoço 278
 Glicemia antes do jantar 322
 Glicemia ao deitar 297

Qual a conduta?
Segredo dos endocrinologistas!
 Esquema Reset!
Insulinização plena 1 U/Kg
Fisiológico: 50 a 60% insulina basal (NPH)
40 a 50% insulina prandial (regular)

Simplificando para um paciente com 90 Kg:

NPH.R = 20.10 U antes do café (meia hora)
20.10 U antes do almoço
20.10 U antes do jantar

 Retorno em uma semana com glicemias em jejum, antes do almoço,

antes do jantar e ao deitar

Fazer ajustes priorizando doses de insulina regular