Esclerose Múltipla:

Quadro Clínico e Diagnóstico

Irênio Gomes
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Esclerose Múltipla

 Definição
 Epidemiologia
 QUADRO CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico diferencial
 Prognóstico
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Esclerose Múltipla

 S.N.C.
 Participação do sistema imunológico
 Predisposição genética
 Prováveis fatores ambientais
 Lesões inflamatórias e desmielinizantes
 Distribuição espacial
 Distribuição temporal
 Degeneração
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Prevalência da Esclerose Múltipla

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Prevalência da Esclerose Múltipla

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Prevalência da Esclerose Múltipla

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Prevalência da Esclerose Múltipla

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C o m p r o m e t im e n t o d o S N C

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
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Os dois lados da doença

• SURTO processos inflamatório

focal agudo

• PROGRESSÃO neurodegeneração
difusa crônica
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C o m p r o m e t im e n to d o S N C
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C o m p r o m e t im e n t o d o S N C

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C o m p r o m e t im e n t o d o S N C

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Classificação evolutiva da EM

INÍCIO 14,1 anos EVOLUÇÃO

s/ prog. (S.R.)
(58%)
 Surto-Remissão c/ surto
(85%) (11%)
c/ prog (S.P.)
(27%)
s/ suro
(16%)
c/ surto (P.S.)
(6%)
 Progressiva
(15%)
s/ surto (P.P.)
(9%)

Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8

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Quadro clínico

• Funções do sistema nervoso

– Motricidade – Equilíbrio
 Deglutição
 Deambulação – Funções cognitivas
 Movimentação voluntária • Orientação
(coordenação)
• Linguagem (fonação)
– Percepção • Memória
 Tato, dor, temperatura
 Posição do corpo no espaço – Sono
 Visão, audição, olfato, paladar – Humor
– Controle interno / vegetativo – Funções psíquicas
 Defecação
 Micção
 Função sexual
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Comprometimento da motricidade

 Quadro agudo
- FRAQUEZA
- Dificuldade na deambulação
- Dificuldade na deglutição
- Dificuldade na fonação
- Desequilíbrio
- Incoordenação motora
- Tremor
- Outros movimentos involuntários

 Consequências a longo prazo

- Quedas frequentes (traumas)
- ESPASTICIDADE

 Consequências da imobilização
- Escaras
- TVP / TEP
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Comprometimento da percepção

 Disestesias
 Dor
 Ataxia
 Perda visual
 Perda auditiva
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Comprometimento vegetativo

 Urgência miccional
 Incontinência urinária
 Retenção urinária
 Constipação
 Incontinência fecal
 Disfunção sexual
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Outros

 FADIGA
 DEPRESSÃO
 AFASIA
 DÉFICIT DE MEMÓRIA
 ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO
 CONVULSÕES
 DEMÊNCIA
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Apresentação clínica mais freqüente

• Forma surto-remissão
– Sintoma sensitivo – Sintoma Vesical
 Nível • Urgência / Incontinência
 Um membro • Retenção
 Hemicorpo
– Sintoma de tronco
– Neurite Óptica • Diplopia
• Sintoma cerebelar
– Sintoma motor • Sintoma vestibular
 MMII
 Um membro – Alteração do equilíbrio
 Hemicorpo
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Apresentação clínica mais freqüente

• Forma primariamente progressiva

– Dificuldade progressiva para deambular

– Síndrome piramidal (principalmente mmii)
– Ataxia
– Sintomas cerebelares
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Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla

Característica No. (%)

Sexo
Masculino 657 (36)
Feminino 1187 (64)
Idade de início da esclerose múltipla (em anos)
Média 31±10
Mediana 30
Variação 5-67
Sintomas Iniciais
Neurite óptica isolada 335 (18)
Comprometimento isolado do tronco encefálico 159 (9)
Comprometimento dos tratos longos 964 (52)
Sintomas combinados 386 (21)
Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8
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Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla

Característica No. (%)

Curso inicial da esclerose múltipla
Surto-remissão 1562 (85)
Progressiva 282 (15)
Tempo desde o início da doença até o primeira consulta clínica (em
anos)
Média 6±8
Mediana 3
Variação 0-53
Estimativa de tempo desde o início da doença até o segundo surto (em anos)
Média 6
Mediana 2
Variação 0-63
Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8
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EXAMES COMPLEMENTARES

• Ressonância Nuclear Magnética

• Estudo do Líquor

• Potenciais Evocados
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EXAMES COMPLEMENTARES
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EXAMES COMPLEMENTARES

Características do Líquor:
 Celularidade
– < 50 celulas/mm3
– Predominancia de linfomononucleares
 Proteínas
– Elevação discreta ou moderada
 Testes imunológicos
– Teste negativo para agentes infecciosos
– Elevação de gama-globulina (índice de IgG)
– Presença de bandas oligoclonais
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EXAMES COMPLEMENTARES

POTENCIAIS EVOCADOS

• Visual
• Somato-sensitivo
• Auditivo
• Motor
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FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

 Presença de evidência objetiva de lesões típicas

da doença com disseminação no tempo e espaço.
 Exclusão de alguma outra melhor explicação para
o quadro clínico (a EM permanece como
diagnóstico de exclusão).
 A evidência clínica depende primariamente da
presença de sinais clínicos. A história apenas não
é suficiente.
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

 Achados de imagem, do LCR e potencial

evocado visual podem ser úteis quando a
apresentação clínica somente não permite o
diagnóstico.
 Após a avaliação diagnóstica um paciente é
considerado como tendo EM ou não tendo EM.
Pacientes que não foram ainda avaliados ou
que não preenchem todos os critérios de
diagnósticos podem ser classificados como
possível EM.
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

 Um ataque, surto é definido como um episódio de

distúrbio neurológico com duração mínima de 24
horas.
 Um ataque é considerado distinto do outro
quando seus inícios estão separados por 30 ou
mais dias.
 Anormalidades paraclínicas incluem a IRM, a
análise de LCR e os PEV.
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

 Lesões vistas à IRM podem constituir evidência de

disseminação no tempo e no espaço. Os critérios de
anormalidades à IRM adotados foram os de Barkof
et al e de Tindoré et al.
 A análise do LCR pode ser útil quando:
1) as anormalidades à IRM não são suficientes;
2) quando as anormalidades à IRM são
inespecíficas, como em pacientes idosos; ou
3) quando a apresentação clínica é atípica.
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

 Anormalidade do LCR é definida como presença

de bandas oigoclonais, preferencialmente
usando método de focalização isoelétrica e / ou
presença de índice elevado de IgG. A pleocitose
deve ser inferior a 50 células / mm3.
 Um PEV com aumento da latência mas boa
preservação da forma do potencial, pode ser
usado para suplementar a informação objetiva
clínica, ou fornecer evidência objetiva de uma
segunda lesão.
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Lesões
Surtos Requerimentos adicionais para o diagnóstico
Objetivas
2 ou + 2 ou + Nenhum; a evidência clínica é suficiente
RM com disseminação de lesão no espaço ou
2 ou + 1 2 ou + lesões consistentes com EM na RM e LCR+ ou
Aguardar novo surto implicando nova lesão
RM com disseminação temporal ou
1 2 ou +
Aguardar novo surto clínico
1) RM com disseminação espacial ou
2 ou + lesões consistentes com EM na RM e LCR+
1 1 JUNTO COM
2) RM com disseminação no tempo ou
segundo surto clínico

1 ano de prograssão da doença COM 2 dos seguintes:

1) RM compatível (9 ou + lesões em T2 ou
Progressão
PEV + e 4 ou + lesões em T2)
desde o início
2) Lesão medular na RM (2 ou + lesões focais)
3) LCR +
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

 Critérios de Disseminação Espacial à RM

(pelo menos 3)
– uma lesão com captação de contraste ou nove
lesões hiperintensas em T2, se não existir
captação
– pelo menos uma lesão infratentorial
– pelo menos uma lesão sub-cortical
– pelo menos três lesões periventriculares
Uma lesão medular é equivalente uma lesão infratentorial
Uma lesão medular que realça com contraste equivale a uma lesão encefálica
que realça com contraste
Cada lesão medular conta como uma lesão para completar o número de lesões
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Critérios de Disseminação Temporal à RM

 Lesão Gd+ pelo menos 3 meses após o sintoma inicial,

se fora do local do evento clínico inicial.

 Nova lesão em T2 que apareça em qualquer momento,

comparada com uma RM prévia, realizada pelo menos
30 dias após o evento clínico inicial
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Diagnóstico Diferencial
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Diagnóstico Diferencial

Doenças vasculares
 Fístulas arterio-venosas espinais
 Vasculite do SNC
 Hemangioma cavernoso
 CADASIL

Lesões da fossa posterior e medula espinal

 Malformação de Arnold-Chiari
 Ataxias ou mielopatias não-hereditárias
 Doenças neoplásicas da medula espinal
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Diagnóstico Diferencial

Transtornos do metabolismo
 Esclerose combinada sub-aguda da medula
 Leucodistrofias

Doenças auto-imunes
 LES, doença de Sjogren, doença de Behçet, sarcoidose,
síndrome do anticorpo anti-fosfolípide

Infecções
 Mielopatia associada ao HIV, HAM/TSP, sífilis

Síndromes genéticas
 Ataxias e paraplegias hereditárias
 Doenças mitocondriais
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Diagnóstico Diferencial
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EDSS: Progressão da incapacidade

10.0 = Morte devido à EM Habilidade à marcha

9.0–9.5 = Completamente dependente Confinado à Cadeira de

rodas ou cama

8.0–8.5 = Confinado à cama/cadeira; AVD c/ ajuda

Anda com ajuda
(<5 metros)
7.0–7.5 = Confinado à cadeira de rodas
Anda com ajuda
6.0–6.5 = Necessita de assistencia à marcha (20–100 metros ou mais)
Anda sem ajuda (110–200
5.0–5.5 = Limitação crescente à marcha metros ou mais)
Anda sem ajuda (200
4.0–4.5 = Incapacidade é moderada metros ou mais)

3.0–3.5 = Incapacidade é de leve a moderada

2.0–2.5 = Incapacidade é mínima

Ambulatorial
1.0–1.5 = Sem incapacidade

0 = Exame neurológico normal

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EDSS

 4 : alguma limitação para deambular, porém

anda mais de 500 m sem ajuda ou descanço

 6 : anda com suporte unilateral por menos de

100 m sem repouso

 7 : incapaz de andar 10 m
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Progressão da EM

EDSS Freq. Tempo médio

 4 56% 8 anos

 6 32% 20 anos

 7 21% 30 anos
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Fatores prognósticos:

 Tempo para atingir EDSS = 4

(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)
– Sexo feminino
– Menor idade de início
– Sintoma inicial: Neurite óptica e não trato longo
– Recuperação completa após o 1o. surto
– Tempo longo entre 1o. e 2o. surto
– Menor número de surtos nos primeiros 5 anos
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Fatores prognósticos:

 Tempo para atingir EDSS = 6 e 7

(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)

– TODAS AS ANTERIORES

– Curso inicial em S.R.

– Maior tempo para atingir EDSS = 4

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Fatores prognósticos:

 Tempo, após início da fase progressiva,

para passar de EDSS = 4 para 6
– Nenhuma variável associadas a maior tempo

 Tempo, após início da fase progressiva,

para passar de EDSS = 6 para 7
(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)
– Recuperação incompleta do 1o. Surto
– Maior tempo entre o 1o. e o 2o. surto
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Fatores prognósticos:

 Formas inicialmente progressivas

– Sexo feminino está associado a progressão um

pouco mais lenta

– Nenhuma outro fator prognóstico identificado

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Gravidez
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Efeitos de Imunizações

 Vacina para vírus B da hepatite não influencia

o aparecimento de EM

 Qualquer imunização (incluindo vírus B)

não aumenta o risco de surtos em portadores
de EM
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Quadro Clínico e Diagnóstico

Irênio Gomes