Organizadores

Pedro de Lemos Menezes

Kelly Cristina Lira de Andrade
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Aline Tenório Lins Carnaúba
Otávio Gomes Lins

Tratado de
ELETROFISIOLOGIA
para a Audiologia

Ribeirão Preto, SP
1ª edição, 2018
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Tratado de eletrofisiologia para audiologia /

organização Pedro de Lemos Menezes...[et al.]. --
1. ed. -- Ribeirão Preto, SP : Book Toy, 2018.

Outros organizadores: Kelly Cristina Lira de

Andrade, Ana Claudia Figueiredo Frizzo, Aline
Tenório Lins Carnaúba, Otávio Gomes Lins
Vários autores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-65027-95-3

1. Audição - Distúrbios 2. Audiologia

3. Eletrofisiologia 4. Ouvido - Doenças I. Menezes,
Pedro de Lemos. II. Andrade, Kelly Cristina Lira de
III. Frizzo, Ana Claudia Figueiredo IV. Carnaúba,
Aline Tenório Lins V. Lins, Otávio Gomes

CDD-617.8
18-19629 NLM-WV 270
Índices para catálogo sistemático:

1. Audição : Distúrbios : Medicina 617.8

2. Eletrofisiologia da audição e emissões
otoacústicas : Medicina 617.8

Iolanda Rodrigues Biode - Bibliotecária - CRB-8/10014

Título: Tratado de Eletrofisiologia para a Audiologia

Organizadores: P
 edro de Lemos Menezes, Kelly Cristina Lira de Andrade, Ana Claudia
Figueiredo Frizzo, Aline Tenório Lins Carnaúba e Otávio Gomes Lins

Edição: 1ª Edição 2018

Revisão de texto: Marilda Ramires Ivanov

Ilustração da capa: Analizio Valter Ribeiro Pinto

Ilustrações do conteúdo: Mauro Cezar Cardoso de Freitas

Diagramação: Luciano B. Apolinário

Projeto Gráfico, Arte e Capa: TIago Rezende Silva

Editor: Ariovaldo Fernandes

Rua Piracicaba, 442 - CEP: 14090-230

Jd. Paulista - Ribeirão Preto, SP

Fone/Fax: |16| 3624.5755

E-mail: livraria@booktoy.com.br

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reproduzida, armazenada em sistema de recuperação, transmitida de forma alguma, por meio mecânico,
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escrita do editor. Lei 5.988 de 14.12.73. artigos 122-130. O infrator pode incorrer em responsabilidade penal
e civil. Permitida a citação de trechos, desde que indicada a origem.
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
ORGANIZADORES
Pedro de Lemos Menezes
Fonoaudiólogo. Professor Titular da Univer-
sidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL) e do Centro Universitário CESMAC. Bol-
sista de Produtividade do CNPq. Mestre em Biofísica
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Doutor em Física Aplicada à Medicina e Biologia pela
Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado em
Distúrbios da Comunicação Humana pela Universi-
dade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Kelly Cristina Lira de Andrade
Fonoaudióloga. Professora-assistente da Uni-
versidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Professora Titular do Centro Universi-
tário CESMAC. Mestre em Saúde da Comunicação
Humana pela Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde pela
Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
4
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Fonoaudióloga. Professora-assistente Doutora
do Departamento de Fonoaudiologia da Unesp de
Marília. Mestre e Doutora em Neurociências pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP).
Aline Tenório Lins Carnaúba
Fonoaudióloga. Professora Titular II do Centro
Universitário CESMAC. Mestre em Saúde da Comuni-
cação Humana pela Universidade Federal de Pernam-
buco (UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde
pela Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Otávio Gomes Lins
Médico neurologista. Professor-associado da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre
em Fisiologia pela University of Ottawa. Doutor em
Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de
São Paulo (USP).

Pedro de Lemos Menezes
Fonoaudiólogo. Professor Titular da Univer-
sidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL) e do Centro Universitário CESMAC. Bol-
sista de Produtividade do CNPq. Mestre em Biofísica
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Doutor em Física Aplicada à Medicina e Biologia pela
Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado em
Distúrbios da Comunicação Humana pela Universi-
dade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Kelly Cristina Lira de Andrade
Fonoaudióloga. Professora-assistente da Uni-
versidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Professora Titular do Centro Universi-
tário CESMAC. Mestre em Saúde da Comunicação
Humana pela Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde pela
Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Fonoaudióloga. Professora-assistente Doutora
do Departamento de Fonoaudiologia da Unesp de
Marília. Mestre e Doutora em Neurociências pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP).
Aline Tenório Lins Carnaúba
Fonoaudióloga. Professora Titular II do Centro
Universitário CESMAC. Mestre em Saúde da Comuni-
cação Humana pela Universidade Federal de Pernam-
buco (UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde
pela Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Otávio Gomes Lins
Médico neurologista. Professor-associado da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre
em Fisiologia pela University of Ottawa. Doutor em
Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de
São Paulo (USP).
AUTORES
Adriana Ribeiro Tavares Anastasio
Fonoaudióloga. Professora do Curso de Fonoau-
diologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(USP). Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Uni-
versidade Católica de São Paulo. Doutora em Ciências
(Fisiopatologia Experimental) pela Universidade de
São Paulo (USP).
Alexsandra Glória Apolônio dos Santos
Fonoaudióloga. Preceptora de Estágio em Fo-
noaudiologia do Hospital das Clínicas da Univer-
sidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em
Patologia pela UFPE. Doutora em Neuropsiquiatria
e Ciências do Comportamento pela UFPE.
Aline Cabral de Oliveira
Fonoaudióloga. Professora Adjunta da Univer-
sidade Federal de Sergipe (UFS). Mestre e Doutora
pela Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutora
pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Aline Tenório Lins Carnaúba
Fonoaudióloga. Professora Titular II do Centro
Universitário CESMAC. Mestre em Saúde da Comuni-
cação Humana pela Universidade Federal de Pernam-
buco (UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde
pela Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Ana Carolina Rocha Gomes Ferreira
Fonoaudióloga. Professora-assistente da Uni-
versidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Mestre em Distúrbio da Comunicação
Humana pela UNIFESP. Doutoranda em Biotecnolo-
gia em Saúde pela Universidade Federal de Alagoas
(RENORBIO).
5
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Fonoaudióloga. Professora-assistente Doutora
do Departamento de Fonoaudiologia da Unesp de
Marília. Mestre e Doutora em Neurociências pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP).
Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis
Fonoaudióloga. Professora Doutora do Departa-
mento de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Ciru-
gia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto (USP). Mestre em Educação Especial
pela Universidade Federal de São Carlos-SP. Doutora
em Distúrbios da Comunicação pela Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP).
Anna Caroline Silva de Oliveira
Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia pelo
Programa de Pós-graduação da Faculdade de Filosofia
e Ciências-FFC − UNESP/Marília (SP).
Augusto César Alves de Oliveira
Fisioterapeuta. Professor-assistente e coordena-
dor do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual
de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Mestre
em Ensino na Saúde pela Universidade Federal de
Alagoas. Doutorando em Biotecnologia em Saúde
pela Universidade Federal de Alagoas (RENORBIO).
Christiane Cavalcante Feitoza
Odontóloga. Professora Adjunta A da Universi-
dade Federal de Alagoas (UFAL), campus Arapiraca.
Mestre em Ciências Odontológicas, área de concentra-
ção: Ortodontia (Centro Universitário de Araraquara-
-SP, UNIARA). Doutora em Biotecnologia em Saúde
pela Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Danielle Gomes Pinto
Fonoaudióloga. Especialização em Audiologia
Clínica. Professora em Audiologia do Curso de Fo-
noaudiologia da Faculdade São Miguel Recife – PE.
Responsável técnica pela Audioconsultbrasil. Mestre
em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
pela UFPE. Doutora em Neuropsiquiatria e Ciências
do Comportamento com ênfase em Neurofisiologia
da audição.
6
Elizângela Dias Camboim
Fonoaudióloga. Professora-assistente da Uni-
versidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Professora Substituta da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Ciências
pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Doutora em Neuropsiquiatria e Ciências do compor-
tamento pela Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE).
Érika da Rocha Mahon
Fonoaudióloga. Preceptora de Estágio em Fo-
noaudiologia do Hospital das Clínicas da Univer-
sidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em
Psicologia Cognitiva pela UFPE. Doutora em Neu-
ropsiquiatria e Ciências do Comportamento − Área
de concentração: Neurociências pela UFPE.
Euclides Maurício Trindade Filho
Médico neurofisiologista. Professor Adjunto da
Faculdade Estácio de Alagoas. Professor Titular do
Centro Universitário CESMAC. Professor Adjunto
da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de
Alagoas. Mestre em Ciências Biológicas (Fisiologia)
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Doutor em Neurociências pela Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP).
Fernando Augusto Pacífico
Fonoaudiólogo. Professor da Faculdade de Me-
dicina de Olinda. Mestre e Doutor em Neuropsi-
quiatria e Ciências do Comportamento. Doutor em
Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Hannalice Gottschalck Cavalcanti
Fonoaudióloga. Professora do Departamento de
Fonoaudiologia da Universidade Federal da Paraíba
(UFPB) e do Programa Associado de Pós-graduação
em Fonoaudiologia entre Universidade Federal da Pa-
raíba (UFPB) e Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN). Mestre em Psicologia Educacional pela
Ludwig Maximilians Universität Munique. Doutora em
Ciências da Saúde pela UFRN. Pós-doutora no Instituto
do Cérebro da UFRN.

Ilka do Amaral Soares
Fonoaudióloga. Professora-adjunta da Univer-
sidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Mestre em Distúrbio da Comunicação
Humana pela UNIFESP. Doutora em Neuropsiquiatria
e Ciências do Comportamento pela Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE).
Josilene Luciene Duarte
Fonoaudióloga. Professora Adjunta da Univer-
sidade Federal de Sergipe (UFS). Mestre em Fonoau-
diologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo. Doutora em Ciências pela
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade
de São Paulo.
Karina Paes Advíncula
Fonoaudióloga. Mestre em Ciências da Lingua-
gem pela Universidade Católica de Pernambuco e
Doutorado em Neuropsiquiatria e Ciência do Com-
portamento pela Universidade Federal de Pernam-
buco (UFPE). Professora Adjunta da Universidade
Federal de Pernambuco.
Katia de Freitas Alvarenga
Fonoaudióloga. Professora Titular do Departa-
mento de Fonoaudiologia, membro da equipe de im-
plante coclear do Hospital de Reabilitação de Anoma-
lias Craniofaciais, Centro de Pesquisas Audiológicas,
Universidade de São Paulo, Campus Bauru. Mestre
em Distúrbios da Comunicação Humana (Fonoau-
diologia) pela Universidade Federal de São Paulo.
Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
(Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São
Paulo. Pós-doutora em avaliação audiológica infantil
pela University of Manchester, Manchester, Inglaterra
e em Eletrofisiologia pela University of Michigan, Ann
Arbor, Estados Unidos.
Kelly Cristina Lira de Andrade
Fonoaudióloga. Professora-assistente da Uni-
versidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Professora Titular do Centro Universi-
tário CESMAC. Mestre em Saúde da Comunicação
Humana pela Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde pela
Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
•  AUTORES  |
Klinger Vagner Teixeira da Costa
Otorrinolaringologista. Professor Titular do
Centro Universitário CESMAC. Mestre em Pesqui-
sa em Saúde pelo Centro Universitário CESMAC.
Doutorando em Biotecnologia em Saúde pela Rede
Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Lidianne Moreira Sales Veloso
Fonoaudióloga. Atua em clínica do setor privado.
Liliane Desgualdo Pereira
Fonoaudióloga. Professora-associada da Escola
Paulista de Medicina (Universidade Federal de São
Paulo). Mestre em Distúrbios da Comunicação Hu-
mana (Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de
São Paulo. Doutora em Distúrbios da Comunicação
Humana (Fonoaudiologia) pela Universidade Fede-
ral de São Paulo. Livre-docência pela Disciplina dos
Distúrbios da Audição do Departamento de Fonoau-
diologia da UNIFESP.
Luciana Castelo Branco Camurça Fernandes
Fonoaudióloga. Professora-assistente da Uni-
versidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Mestre em Distúrbio da Comunicação
Humana pela UNIFESP (Escola Paulista de Medicina).
Doutoranda em Biotecnologia em Saúde pela Rede
Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Marcel Frederico de Lima Taga
Estatístico. Mestre em Ciências na área de con-
centração em Estatística pela Universidade Federal
de São Paulo.
Maria Eduarda Di Cavalcanti Alves de Souza
Nutricionista. Professora Titular II do Centro
Universitário CESMAC. Mestre em Nutrição Hu-
mana pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL).
Doutoranda em Biotecnologia em Saúde pela Rede
Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Maria Francisca Colella-Santos
Fonoaudióloga. Professora Livre-docente do
Departamento de Reabilitação e Desenvolvimento
Humano, Universidade Estadual de Campinas – UNI-
CAMP. Bolsista de Produtividade do CNPq. Mestre
e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana
(Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São
Paulo. Pós-doutorado pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP).
7
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Mariana de Carvalho Leal Gouveia
Médica otorrinolaringologista. Professora de
Otorrinolaringologia da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE). Gerente do Serviço de Otor-
rinolaringologia do Hospital Agamenon Magalhães.
Doutora em Otorrinolaringologia pela Universidade
de São Paulo. Pós-doutora pela UFPE.
Marisa Frasson de Azevedo
Fonoaudióloga. Professora-associada Doutora
do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade
Federal de São Paulo. Mestre e Doutora em Distúrbios
da Comunicação Humana (Fonoaudiologia) pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Miguel Angelo Hyppolito
Médico otorrinolaringologista. Professor-asso-
ciado da Universidade de São Paulo − Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP). Livre-do-
cente pela Universidade de São Paulo. Doutorado em
Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo.
Milaine Dominici Sanfins
Fonoaudióloga. Professora do Centro de Ele-
trofisiologia e Neuroaudiologia Avançada − CENA.
Mestre em Ciências pelo programa de Fisiopatologia
Experimental pela Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de São Paulo. Doutora em Ciências na área
de Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campi-
nas (UNICAMP).
Natália dos Santos Pinheiro
Fonoaudióloga. Atua em clínica do setor privado.
Pedro de Lemos Menezes
Fonoaudiólogo. Professor Titular da Univer-
sidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL) e do Centro Univesitário CESMAC. Bol-
sista de Produtividade do CNPq. Mestre em Biofísica
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Doutor em Física Aplicada à Medicina e Biologia pela
Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado em
Distúrbios da Comunicação Humana pela Universi-
dade Federal de São Paulo (UNIFESP).
8
Otávio Gomes Lins
Médico neurologista. Professor-associado da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre
em Fisiologia pela University of Ottawa. Doutor em
Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de
São Paulo (USP).
Sheila Andreoli Balen
Fonoaudióloga. Professora do Departamento
de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN) e do Programa Associado
de Pós-graduação em Fonoaudiologia entre UFPB
e UFRN. Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo. Doutora em
Psicologia (Neurociências e Comportamento) pela
Universidade de São Paulo.
Silvana Maria Sobral Griz
Fonoaudióloga. Professora-associada 2 da Uni-
versidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em
Audiologia pela University of North Carolina at Cha-
pel Hill. Doutora em Psicologia (Psicologia Cognitiva)
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Thamara Suzi dos Santos
Fonoaudióloga. Professora Titular do Centro
Universitário Una de Bom Despacho. Professora Subs-
tituta do Departamento de Fonoaudiologia da Uni-
versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre
em Sinais e Sistemas pelo Programa de Pós-graduação
em Engenharia Elétrica da UFMG. Doutora em Neu-
rociências Molecular, Sistêmica, Comportamental e
Computacional pelo Programa de Pós-graduação em
Neurociências da UFMG.

Adriana Ribeiro Tavares Anastasio
Fonoaudióloga. Professora do Curso de Fonoau-
diologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(USP). Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo (PUC). Doutora
em Ciências (Fisiopatologia Experimental) pela Uni-
versidade de São Paulo.
Aline Tenório Lins Carnaúba
Fonoaudióloga. Professora Titular II do Centro
Universitário CESMAC. Mestre em Saúde da Comuni-
cação Humana pela Universidade Federal de Pernam-
buco (UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde
pela Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Fonoaudióloga. Professora-assistente Doutora
do Departamento de Fonoaudiologia da Unesp de
Marília. Mestre e Doutora em Neurociências pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP).
Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis
Fonoaudióloga. Professora Doutora do Departa-
mento de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Ciru-
gia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto (USP). Mestre em Educação Especial
pela Universidade Federal de São Carlos-SP. Doutora
em Distúrbios da Comunicação pela Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP).
Denise Costa Menezes
Fonoaudióloga. Professora e pesquisadora do
Departamento de Fonoaudiologia da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Audiolo-
gia pela Universidade da Carolina do Norte em Chapel
Hill (UNC-CH/ EUA). Doutora em Linguística pela
Universidade Federal de Pernambuco. Pós-doutora-
do em Audiologia pela Universidade da Carolina do
Norte em Chapel Hill, EUA.
REVISORES
Érika da Rocha Mahon
Fonoaudióloga. Preceptora de Estágio em Fo-
noaudiologia do Hospital das Clínicas da Univer-
sidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em
Psicologia Cognitiva pela UFPE. Doutora em Neu-
ropsiquiatria e Ciências do Comportamento − Área
de concentração: Neurociências pela UFPE.
Karina Paes Advíncula
Fonoaudióloga. Mestre em Ciências da Lin-
guagem pela Universidade Católica de Pernambuco.
Doutorado em Neuropsiquiatria e Ciência do Com-
portamento pela Universidade Federal de Pernam-
buco. Professora Adjunta da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE).
Kelly Cristina Lira de Andrade
Fonoaudióloga. Professora-assistente da Uni-
versidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL). Professora Titular do Centro Universi-
tário CESMAC. Mestre em Saúde da Comunicação
Humana pela Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE). Doutora em Biotecnologia em Saúde pela
Rede Nordeste de Biotecnologia (RENORBIO).
Pedro de Lemos Menezes
Fonoaudiólogo. Professor Titular da Univer-
sidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(UNCISAL) e do Centro Univesitário CESMAC. Bol-
sista de Produtividade do CNPq. Mestre em Biofísica
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Doutor em Física Aplicada à Medicina e Biologia pela
Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado em
Distúrbios da Comunicação Humana pela Universi-
dade Federal de São Paulo (UNIFESP).
9

O presente tratado é o resultado da interação
entre três centros de pesquisa em eletrofisiologia
aplicada à avaliação auditiva e vestibular. Assim,
a iniciativa do laboratório de audição e tecnologia
(LATEC), da Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (UNCISAL), culminou na colabo-
ração entre os grupos de pesquisa do CNPq: Audição,
Tecnologia e Envelhecimento (UNCISAL), Neuro-
ciências e Neurofisiologia Clínica (UFPE) e Estudos
sobre a Audição (UNESP). Além dos profissionais
envolvidos nos referidos grupos de pesquisa, foram
convidados professores renomados espalhados por
diversas regiões do país, os quais agregaram ainda
mais qualidade à obra.
Os trinta capítulos do livro foram, então, dividi-
dos em três partes: parâmetros técnicos utilizados para
evocar e registrar os potenciais evocados auditivos e
vestibulares, avaliação dos potenciais evocados audi-
tivos e avaliação dos potenciais evocados miogênicos
vestibulares.
Na parte I, são descritas as bases técnicas que
darão suporte para uma compreensão mais aprofun-
dada da avaliação auditiva e vestibular por meio de
potenciais evocados. Serão estudados os estímulos,
filtros, registros e demais parâmetros utilizados nas
referidas avaliações. Além disso, são abordados temas
importantes como padrão de normalidade para a
condução dos exames e calibração dos equipamentos.
A parte II refere-se, exclusivamente, à avaliação
dos potenciais evocados auditivos e foi dividida,
APRESENTAÇÃO
didaticamente, em duas seções. Na primeira seção,
são abordadas todas as técnicas que observam os re-
feridos potenciais no domínio do tempo. Deste modo,
cada grupo temporal (exames de curta, média e longa
latências) possui capítulos com anatomia e fisiologia,
parâmetros técnicos específicos e aplicações clínicas.
A seção finaliza com novas aplicações para as técnicas
no domínio do tempo. Na segunda seção, por outro
lado, são abordadas as técnicas do domínio das fre-
quências. Assim, a avaliação dos potenciais evocados
auditivos de estado estável é descrita em detalhes. O
primeiro capítulo também traz os parâmetros técnicos
específicos e os demais relatam suas mais diversas
aplicações.
Na parte III, os potenciais miogênicos vestibula-
res são abordados com riqueza de detalhes. Destaque
para a avaliação dos ramos superior e inferior do
nervo vestibular, seus pontos de captação, estímulos
diferentes e as repercussões do envelhecimento do
sistema vestibular.
Por fim, o Tratado de Eletrofisiologia para a
Audiologia é uma obra importante que reúne de
forma consistente todo o conhecimento atual da área
e, certamente, com sua linguagem clara e objetiva,
servirá de guia para profissionais e estudantes das
Ciências da Saúde, em especial para Fonoaudiologia,
Fisioterapia e Medicina.
Prof. Dr. Pedro de Lemos Menezes
11
 PREFÁCIO
“O ar sacudido chacoalhou a membrana tympani de lorde Edward, os ossos martelo, bigorna e
estribo entrelaçados foram colocados em movimento de modo a agitar a membrana da janela
oval e desencadear uma tempestade infinitesimal no fluido de seu labirinto. As terminações
peludas do nervo auditivo estremeciam como algas em um mar revolto; um vasto número de
milagres obscuros foram produzidos no cérebro e Lord Edward sussurrou em êxtase: ‘Bach!’”

As palavras acima são do livro Point Counter
Point, de Aldous Huxley (1928). Desculpando uma
ou outra escorregada anatomofisiológica, elas re-
velam, com impressionante maestria, como o autor
compreendia várias nuances da nossa função audi-
tiva. Ele deixa claro, por exemplo, que o som, assim
como toda a nossa experiência sensorial e, em última
análise, toda a realidade que conhecemos, só existe
no cérebro. Antes disso, aquele não passa de peque-
nos movimentos, seja do ar, de uma membrana, de
minúsculos ossinhos, de um líquido ou de partículas
atômicas. Chama ainda ele a atenção para o fato de
que a sensação sonora se revela uma experiência que,
interagindo com a memória afetiva, produz reações
emocionais, que podem ir da repugnância ao êxtase,
permitindo uma interação efetiva com o universo que
nos rodeia. E mais notável ainda é a consciência das
nossas limitações para compreender completamente
os “milagres” que transformam um fenômeno físico
tão frio quanto um elemento químico atingindo a
membrana celular de um neurônio cortical em... Bach!
Com todo o seu arrebatamento.
Conheço os organizadores deste tratado o bas-
tante para saber, com clareza, que eles compreendem
perfeitamente que a audição humana não se resume
às passagens de elétrons por canais finíssimos ou às
explosões de neurotransmissores sinápticos neste ou
naquele local da via auditiva. E também que o verda-
deiro cientista é aquele que se enreda num paradoxo
em que, ao mesmo tempo que procura obcecadamente
a verdade absoluta, tem a noção exata de que encontrá-
-la significa deixar de sê-lo. Mas nada os fascina mais
do que desvendar pequenos fragmentos de verdade,
que acabam por se transformar em inovações que
melhoram a vida das pessoas. Que fique muito claro
que esses organizadores não se limitam, nesta obra,
a transmitir conhecimentos que outros produziram.
Eles mesmos – e seus currículos o confirmam – são
protagonistas do estabelecimento dessas pequenas
verdades. Quando se fala de Eletrofisiologia auditiva,
não se pode deixar de pensar nos seus nomes e no
quanto eles têm contribuído para o saber científico
nesta área. Seus retrospectos credenciam, portanto,
todo o conhecimento contido neste tratado, os quais
o leitor terá o privilégio de saborear.
Como se isso não bastasse, foram extremamente
felizes na escolha dos autores e revisores que contri-
buíram com a obra, todos com profundo conhecimen-
to de cada área sob sua responsabilidade. “Domínio
do tempo”, “domínio da frequência”, “modulação”,
termos e conceitos que se descortinarão com grande
simplicidade e clareza, proporcionando a compreen-
são de todos os detalhes conhecidos a respeito do
caminho percorrido pelo sinal elétrico, desde o seu
surgimento a partir da transdução mecanoelétrica até
a sua projeção no córtex auditivo e a sua integração
com outras áreas cerebrais, bem como os tipos de
estímulos e equipamentos, seu funcionamento e suas
aplicações clínicas. Sem qualquer sombra de dúvida,
o leitor emergirá desta viagem nos recônditos da via
auditiva com uma visão mais completa de como o
estímulo sonoro é transformado e processado até que
o som exista e tenha significado. E, assim, os milagres
obscuros vão se tornando verdades científicas. E as
verdades de hoje ficam aguardando o momento de
serem desmanteladas para darem lugar às de amanhã.
E novos milagres obscuros vão se apresentando para
serem desvendados. É na leitura de livros como este
que novos cientistas e novos profissionais se informam
e se inspiram para transformarem o nosso mundo.
Ou pelo menos a parte dele que diz respeito a essa
fantástica experiência que é ouvir.
Prof. Dr. Silvio da Silva Caldas Neto

13
 Sumário

PARTE I – Parâmetros Técnicos para Evocar e Registrar Potenciais Auditivos e Vestibulares

»» Bases técnicas
1 | Dispositivos para a avaliação dos potenciais evocados auditivos e vestibulares.......................................... 21
Pedro de Lemos Menezes

2 | Testes de desempenho: a importância do padrão de normalidade para equipamentos de avaliação

eletrofisiológica de recepção de sons............................................................................................................................ 31
Ilka do Amaral Soares, Pedro de Lemos Menezes, Liliane Desgualdo Pereira

3 | Calibração para equipamentos que avaliam potenciais evocados auditivos e vestibulares.................... 39

Pedro de Lemos Menezes

PARTE II – Avaliação dos Potenciais Evocados Auditivos

»» Potenciais evocados auditivos de curta latência

Seção I − Avaliação dos Potenciais Evocados Auditivos no Domínio do Tempo

4 | Anatomia e fisiologia da orelha interna, nervo auditivo e do tronco encefálico auditivo............................ 53
Silvana Maria Sobral Griz, Fernando Augusto Pacífico

5 | Potencial evocado auditivo de tronco encefálico: parâmetros técnicos........................................................... 65

Silvana Maria Sobral Griz, Pedro de Lemos Menezes

6 | Potencial evocado auditivo de tronco encefálico: conceitos e aplicações clínicas...................................... 73

Kelly Cristina Lira de Andrade, Natália dos Santos Pinheiro, Aline Tenório Lins Carnaúba, Pedro de Lemos Menezes

7 | Potencial evocado auditivo de tronco encefálico por via óssea nos diversos tipos de
perda auditiva........................................................................................................................................................................... 85
Luciana Castelo Branco Camurça Fernandes, Marisa Frasson de Azevedo

8 | Avaliação dos potenciais evocados auditivos corticais........................................................................................... 93

Miguel Angelo Hyppolito

15
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

9 | Frequency Following Response........................................................................................................................................ 97

Milaine Dominici Sanfins, Maria Francisca Colella-Santos

10 | Potencial evocado auditivo de média latência: parâmetros técnicos............................................................. 117

Ana Claudia Figueiredo Frizzo

11 | Potencial Evocado auditivo de média latência: conceitos e aplicações clínicas........................................ 121

Ana Claudia Figueiredo Frizzo, Anna Caroline Silva de Oliveira

12 | Avaliação dos potenciais evocados auditivos de longa latência...................................................................... 127

Miguel Angelo Hyppolito

13 | Potencial evocado auditivo de longa latência: parâmetros técnicos.............................................................. 129

Ana Cláudia Figueiredo Frizzo, Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis

14 | Potenciais evocados auditivos de longa latência: conceitos e aplicações clínicas................................... 139

Ana Cláudia Figueiredo Frizzo, Karina Paes Advíncula

15 | Potencial evocado auditivo de longa latência com estímulos de fala na população infantil................ 151
Hannalice Gottschalck Cavalcanti, Sheila Andreoli Balen

16 | Eletrococleografia no monitoramento cirúrgico do implante coclear............................................................ 159

Adriana Ribeiro Tavares Anastasio, Miguel Angelo Hyppolito

17 | Microcefalia, Desordens Auditivas e Potenciais Evocados Auditivos.............................................................. 167

Klinger Vagner Teixeira da Costa, Mariana Carvalho Leal, Pedro de Lemos Menezes

Seção II − Avaliação dos Potenciais Evocados Auditivos no Domínio das Frequências

18 | Respostas evocadas auditivas de estado estável: introdução e aspectos técnicos.................................. 183

Érika da Rocha Mahon, Thamara Suzi dos Santos, Josilene Luciene Duarte, Otávio Gomes Lins

19 | Respostas evocadas auditivas de estado estável em adultos: estimativa dos limiares

comportamentais................................................................................................................................................................. 191
Josilene Luciene Duarte, Kátia de Freitas Alvarenga, Marcel Frederico de Lima Taga, Otávio Gomes Lins

20 | Respostas evocadas auditivas de estado estável em crianças: estimativa dos limiares

comportamentais por via aérea...................................................................................................................................... 201
Alexsandra Glória Apolônio dos Santos, Otávio Gomes Lins

21 | Respostas evocadas auditivas de estado estável em crianças com perda auditiva.................................. 211
Danielle Gomes Pinto, Otávio Gomes Lins

22 | Triagem auditiva por meio das respostas evocadas auditivas de estado estável....................................... 219
Érika da Rocha Mahon, Thamara Suzi dos Santos, Otávio Gomes Lins

23 | Respostas evocadas auditivas de estado estável por via óssea........................................................................ 229

Elizângela Dias Camboim, Érika da Rocha Mahon, Otávio Gomes Lins

16
 •  SUMÁRIO  |

24 | Respostas evocadas auditivas de estado estável: estímulos verbais.............................................................. 247

 line Tenório Lins Carnaúba, Maria Eduarda Di Cavalcanti Alves de Souza, Kelly Cristina Lira de Andrade,
A
Pedro de Lemos Menezes

25 | Avaliação do Microfonismo Coclear de Estado Estável........................................................................................ 253

Ilka do Amaral Soares, Pedro de Lemos Menezes, Otávio Gomes Lins

PARTE III – Avaliação dos Potenciais Evocados Miogênicos Vestibulares

»» Potenciais evocados miogênicos vestibulares

26 | Fisiologia do potencial evocado miogênico vestibular cervical....................................................................... 269
 na Carolina Rocha Gomes Ferreira, Euclides Maurício Trindade Filho, Kelly Cristina Lira de Andrade,
A
Pedro de Lemos Menezes

27 | Potencial evocado miogênico vestibular ocular no diagnóstico otoneurológico..................................... 279

Aline Cabral de Oliveira, Pedro de Lemos Menezes

28 | Potencial evocado miogênico vestibular pelo ramo inferior e seus pontos de captação....................... 287
Maria Eduarda Di Cavalcanti Alves de Souza, Aline Tenório Lins Carnaúba, Pedro de Lemos Menezes

29 | Potencial evocado miogênico vestibular pelo ramo superior e seus pontos de captação..................... 303
Christiane Cavalcante Feitoza, Pedro de Lemos Menezes

30 | Potencial evocado miogênico vestibular e envelhecimento.............................................................................. 311

Augusto César Alves de Oliveira, Lidianne Moreira Sales Veloso, Kelly Cristina Lira de Andrade, Pedro de Lemos Menezes

17
 Parte I

Parâmetros Técnicos Para

Evocar e Registrar Potenciais
Auditivos e Vestibulares

Bases técnicas
1 | Dispositivos para a avaliação dos potenciais
evocados auditivos e vestibulares.
2 | Testes de desempenho: a importância do
padrão de normalidade para equipamentos de
avaliação eletrofisiológica de recepção de sons.
3 | Calibração para equipamentos que avaliam
potenciais evocados auditivos e vestibulares.

DISPOSITIVOS PARA A AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS
EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES
1. INSTRUMENTAÇÃO PARA A
AVALIAÇÃO DOS PONTENCIAIS
EVOCADOS
Os instrumentos utilizados para a avaliação de si-
nais biológicos, em linhas gerais, podem ser reduzidos
a um conjunto capaz de realizar algumas operações
básicas, mais ou menos complexas. Dessa maneira, o
sistema deverá dispor de um sensor responsável pela
captação e, muitas vezes, transformação da grandeza
que se pretende avaliar em um sinal analisável, nor-
malmente elétrico. Posteriormente, o sinal deverá
ser amplificado, sobretudo quando se tratar de sinal
biológico, que, em geral, é de baixa intensidade. Em
seguida, poderá ocorrer o processamento do sinal e a
visualização. Por fim, o registro deverá ser arquivado
para análises futuras. Um resumo esquemático pode
ser encontrado na figura 11,2.
Figura 1 – Estrutura básica para dispositivos que avaliam os
potenciais evocados auditivos e vestibulares.
Os equipamentos empregados para a medi-
ção de potenciais evocados, de maneira geral, são
1
Pedro de Lemos Menezes
constituídos de três partes. A primeira, responsável
pela geração do estímulo, é composta por um circuito
analógico e um transdutor ou por um computador,
conversores de sinais digitais para sinais analógicos
(DA) e um transdutor, como fones de ouvido, por
exemplo, no caso do potencial evocado auditivo. A
segunda parte é composta por um sistema de medida
constituído de eletrodos, amplificadores, filtros ana-
lógicos, conversores de sinais analógicos para sinais
digitais (AD) e demais materiais de registro. Final-
mente, a terceira parte: um sistema lógico necessário
para o processamento dos dados, que realiza, entre
outros procedimentos, sincronismo, promediações,
filtragens digitais, transformadas de Fourier, estatística
para a confirmação e análise dos resultados etc.3,4
1.1. Geração de Estímulos
Os sinais podem ser classificados como de tempo
constante ou de tempo discreto. Um sinal de tempo
constante mostra valores definidos durante todo o
intervalo de tempo; já um sinal de tempo discreto
apresenta valores definidos apenas em instantes dis-
cretos do tempo5.
Os geradores de estímulo e também os sistemas
de aquisição podem ser divididos, de acordo com a
estrutura conceitual e arquitetura, em analógicos e
digitais. Na maioria das vezes, o sinal a ser gerado, que
evoca o potencial objeto de avaliação, é composto por
21
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
repetições de ondas senoides, quadradas ou triangu-
lares e suas variações e combinações, o que requer o
desenvolvimento de equipamentos sofisticados com
capacidade de sintetizar essas ondas com precisão e
exatidão5,6.
Circuitos analógicos podem ser utilizados para
evocar os potenciais cerebrais procurados com a fide-
lidade desejada, porém essa aplicação, na maioria das
vezes, necessita da confecção de placas muito elabo-
radas e de difícil adaptação a novos procedimentos,
já que a cada possibilidade agregada, novo circuito
deverá, ser desenvolvido, o que aumentará ainda mais
a complexidade dessa placa6.
Os estímulos compostos, os fora de padrão ou,
até mesmo, as formas de onda típicas, são facilmente
construídos por meio de arranjos numéricos (sinais
digitais) e decodificados, por conversores DA, em
ondas elétricas (sinais analógicos) capazes de acio-
nar transdutores. Esse princípio constitui a base dos
sistemas digitais para a geração de estímulos. Apesar
da simplicidade do conceito, um programa para
microcomputador que copia valores digitais para
conversores DA pode provocar sérias limitações aos
componentes de frequência do espectro a ser conver-
tido. Atualmente, os sistemas geradores comerciais
podem converter ondas com frequência de até 500
MHz, o que, entretanto, não é um problema para a
geração de estímulos acústicos audíveis, já que estes
têm frequências entre 20 e 20.000 Hz3,7,8.
1.1.1. Conversão digital em analógico
Um sinal de tempo contínuo, ou seja, um sinal
analógico tem valores definidos a cada instante do
tempo (ver figura 2a). Observa-se que esse sinal não
é, necessariamente, uma função contínua de tempo.
Figura 2 – Representação de um sinal analógico (A) e de seus
pontos digitalizados (B).
22
Como constatado no exemplo, ela pode ser descon-
tínua. O sinal de tempo discreto, porém, tem valores
definidos em alguns intervalos do tempo. A simples
transformação de sinal analógico em sinal de tempo
discreto pode gerar erros e distorcer o espectro re-
sultante em relação ao original, uma vez que diversos
pontos serão ignorados (ver figura 2b)5.
Um conversor de sinais digitais para analógicos
é um equipamento que transforma códigos digitais,
normalmente binários, em sinais analógicos, como
corrente, voltagem ou carga elétrica. Fundamen-
talmente, um número finito é convertido em uma
quantidade física, usualmente uma voltagem elétrica.
Essa voltagem de saída representa uma função linear
do número de entrada, o qual é gerado com taxas de
amostras específicas, definidas, na maioria das vezes,
em números de pontos por segundo6,9.
O processo de geração de sinais obedece aos
passos contrários da aquisição. Inicialmente, um
programa baseado em PC codifica o sinal da onda que
vai para o conversor DA, que decodifica a amostra e
quantiza esse sinal, que posteriormente é filtrado e
enviado para o transdutor.
A fidelidade da conversão depende, princi-
palmente, da taxa de amostragem – parâmetro que
converte pontos contínuos no tempo em discretos – e
da quantização – parâmetro que converte amplitudes
contínuas no tempo em valores finitos6.
Taxa de amostragem
A qualidade da conversão DA ou AD de sinais
complexos, ou com transientes, sobretudo com com-
ponente de altas frequências, está estritamente rela-
cionada à quantidade de pontos por segundo na qual
um sistema realiza as conversões, ou seja, com a taxa
de amostragem. Assim, tanto para adquirir quanto
para gerar um sinal, é necessário que seja definida a
frequência adequada, que normalmente converte os
pontos em períodos iguais. Contudo, amostragens não
uniformes, em que se utilizam propriedades matemá-
ticas convenientes, também podem ser aplicadas6,9.
A taxa de amostragem adequada para a transfor-
mação fiel de um sinal analógico em um digital, ou
vice-versa, é definida pelo Teorema da Amostragem.
Segundo o referido teorema, se as amostras forem
coletadas suficientemente juntas, não haverá perda de
informação na transformação do sinal. Parte, então,
desse teorema a noção intuitiva de que, quanto maior o
índice de oscilações, maior será a taxa de amostragem,
o que, em última análise, aproxima os pontos. Taxas
 Parte I – Cap. 1  •  DISPOSITIVOS PARA A AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
de amostragens baixas podem gerar sobreposições Tabela 1 – Equivalência entre o número de bits e número

BASES TÉCNICAS
entre réplicas de espectro, fenômeno conhecido como possível de níveis.
aliasing, e distorcer o sinal (ver figura 3)9,10. Número de bits Número de níveis
1 bit 2 =2
1

8 bits 28 = 256
12 bits 212 = 4.096
16 bits 216 = 65.536
Amplitude

24 bits 224 = 16.777.216

30 bits 230 = 1.073.741.820

Os sinais digitais – diferentes dos sinais reais ana-

1/Fs Tempo lógicos, que podem assumir qualquer nível de tensão
– dependem da resolução do conversor DA, ou seja, da
Figura 3 – Exemplo de aliasing: duas possibilidades distintas de quantidade máxima de bits que o sistema é capaz de
construção de onda.
converter. O número de bits representa a quantidade
Um sinal analógico ou digital, quando filtrado de níveis de tensão do sinal ou de degraus de tensão,
de maneira a não conter frequências acima de ω(m), quando se faz analogia a uma escada (Figura 4).
pode ser completamente reconstruído a partir de
amostras igualmente espaçadas no tempo, tomadas
à frequência mínima de 2ω(m) (Teorema do limite
de Nyquist). Por tal motivo, a frequência de amostra-
gem ω(s) adequada deverá ser, pelo menos, o dobro Erro de quantização
da maior componente de frequência que o sinal
tem10. Dessa forma, por exemplo, para a aquisição
de um sinal biológico de 1.000 Hz, a taxa mínima de
amostragem deverá ser de 2.000 Hz. Na prática, para
adquirir potenciais evocados auditivos, por exemplo,
com filtros passa-baixo de 3.000 Hz, a taxa de aquisi-
ção deve ser no mínimo 6.000 Hz. Contudo, costuma
ser um pouco maior devido às limitações dos filtros
que não cortam a amplitude para zero exatamente na
frequência escolhida, o que significa que as frequên-
Figura 4 – Erro de quantização para uma onda digitalizada.
cias serão atenuadas gradativamente a partir de 3.000
Hz. Sendo assim, é mais seguro aplicar uma taxa de
amostragem de 10.000 Hz ou mais. Presume-se, então, que, quanto maior a reso-
lução, maior o número de degraus e mais definido
Quantização será o sinal. A seguir, na figura 5, pode ser visto um
resumo com a estrutura do sistema em que o sinal é
O outro parâmetro da digitalização de sinais, gerado pelo computador, transformado em números
ou do processo reverso, é a transformação da ampli- binários, decodificado e filtrado, para, dessa forma,
tude contínua em números discretos, normalmente aproximar-se, ao máximo, do sinal original.
binários. O sistema binário é o arranjo numérico
mais importante para sistemas digitais, que utiliza
1.1.2. Geração de estímulos sonoros por
apenas dois símbolos para representar os números (0
e 1). Assim, um Conjunto Universo com apenas dois
meio de uma placa de som
elementos distintos representará um ponto do sinal A placa de som é um periférico para computa-
desejado. Esses conjuntos de binary digits (BITS), ou dores pessoais que dispõe de amplificadores, filtros e
de oito BITS (BYTES), podem compor uma varie- conversores DA e AD, bem como é especializado na
dade enorme de níveis de sinal analógico diferentes, geração e registro de estímulos acústicos audíveis. O
conforme seu tamanho (ver tabela 1)5,6. sistema operacional (SO) gerencia as placas de som

23
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 5 – Processo de conversão DA em que um sinal digital (A) é decodificado (B), filtrado (C) e transformado em um sinal contínuo (D).
através de um driver, normalmente proprietário,
distribuído pelo fabricante. O sistema operacional
Windows, por exemplo, utiliza drivers proprietários
para o gerenciamento das placas de som. Esse driver
é um programa desenvolvido em linguagem de baixo
nível que manipula as trocas de dados entre o aparelho
físico e o SO11.
Os modelos mais sofisticados de placas de som
têm, além dos conversores, um chip processador digi-
tal de sinal (DSP), dedicado exclusivamente a proces-
sar informações sonoras, o que libera o computador
de tal tarefa. O DSP é especialmente importante na
edição dos sons, já que torna mais rápida a aplicação
de efeitos e de outros recursos de manipulação.
O sistema mais utilizado para evocar os poten-
ciais auditivos – seja avaliado no domínio do tempo,
seja no das frequências – é a placa de som. Assim, seu
uso é altamente recomendado, desde que se obser-
vem apenas dois aspectos: a configuração da taxa de
amostragem e a da resolução. Por terem os estímulos
sonoros audíveis frequências entre 20 e 20.000 Hz8,
é necessário que a taxa de amostragem seja superior
a 40.000 pontos por segundo, 44,1 kHz por padrão,
o que obedece ao teorema do limite de Nyquist. Já a
resolução, configurada a partir de 12 bits, proporciona
reprodução de qualidade no tocante à amplitude da
onda4,12,13.
1.1.3. Transdutores
Os transdutores são sistemas capazes de con-
verter energia de uma forma para outra. Na avaliação
24
dos PEAS, os transdutores recebem um sinal elétrico
e produzem um som que é apresentado como um
estímulo, por via aérea ou por via óssea14.
Na audiometria, por exemplo, os estímulos são
apresentados por via aérea, por meio dos fones de ou-
vido TDH-39, da Telephonics. Trata-se de um fone de
ouvido eletrodinâmico de baixa impedância elétrica,
porém produz, em estímulos de forte intensidade, um
campo eletromagnético que resulta em artefatos que
podem atrapalhar os exames de avaliação dos poten-
ciais evocados, por isso recomenda-se sua blindagem.
Um outro tipo de fone supra-aural é o TDH-49,
também da Telephonics, que é externamente idênti-
co ao TDH-39, contudo dá respostas mais unifor-
mes entre 1.000 e 4.000 Hz, razão porque é mais
recomendado.
Os fones de inserção ER-3A também condu-
zem o estímulo acústico por via aérea, porém este é
produzido em uma pequena caixa conectada a uma
sonda através de um tubo de silicone a qual é inserida
no conduto auditivo externo. O fone de inserção é
o mais indicado para a condução das avaliações do
PEAS por diversos fatores, entre os quais: a distância
entre o transdutor e os eletrodos e a distância entre
o transdutor e a orelha, o que diminui a ação de ar-
tefatos eletromagnéticos, uma vez que o som chega
ao conduto auditivo aproximadamente 0,9 ms após
a transdução do estímulo; menos distorção acústica
na transdução do sinal elétrico (Figura 6); menos
pressão no conduto, o que pode alterar os exames,
sobretudo, em crianças; e a atenuação sonora de 70
 Parte I – Cap. 1  •  DISPOSITIVOS PARA A AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
dB entre as orelhas, o que diminui a necessidade do
uso de mascaramento14.
Figura 6 – Click e seus respectivos equivalentes acústicos para
cada tipo de transdutor.
Por fim, podem ser utilizados, ainda, vibradores
ósseos, como o B-71 ou B-72, que geram os estímulos
por via óssea, diretamente para a cóclea. Deve-se
observar, contudo, que o espectro produzido por vi-
bradores ósseos tem energia predominante em torno
de 2.000 Hz, diferentemente dos transdutores por via
aérea, os quais mostram distribuição relativamente
homogênea da energia, o que, em última análise, pro-
voca distorções para fortes intensidades, sobretudo,
em altas frequências.
1.2. Aquisição de Sinais Biológicos
Os sinais registrados pelo eletroencefalograma
(EEG) são caracterizados por amplitudes extrema-
mente pequenas em microvolts9. Além disso, são
difíceis de ser interpretados, pois são o resultado da
atividade abrangente de bilhões de neurônios trans-
mitida via tecidos cerebrais, fluidos e couro cabeludo.
Desse modo, os principais problemas relacionados
à aquisição dos PEAS referem-se à interferência de
fontes de ruídos fisiológicas e do meio ambiente. As
fontes fisiológicas derivam da ação muscular e de
outros potenciais de maior intensidade, como os car-
díacos e os oculares. As fontes do meio ambiente mais
comuns são os ruídos de 60 Hz da rede elétrica, as
radiofrequências (RF) e as interferências elétricas, ou
magnéticas, induzidas por outros equipamentos3,9,15.
Os sistemas desenvolvidos para o registro dos
BASES TÉCNICAS
potenciais evocados devem ser compostos, fundamen-
talmente, por sensores, em especial por eletrodos, que
produzam baixa resistência na superfície de contato;
por amplificadores biológicos de ganho alto e de
ruído baixo; por filtros analógicos configurados para
impedir ao máximo a interferência de sinais alheios
aos investigados; por um sistema de proteção e um
de digitalização, processamento e armazenamento das
informações coletadas6.
1.2.1. Eletrodos
Os eletrodos clássicos de alto desempenho são
constituídos por material de alta condutividade, como
a prata combinada com um sal, o cloreto de prata, e
pasta eletrolítica, composta por sódio ou cloreto de
potássio. Esse conjunto produz o menor e mais estável
potencial de junção. Esses eletrodos podem ser do
tipo descartável, assim sendo, têm prata em menor
quantidade e uma região adesiva ao seu redor para
a fixação mais segura na pele. Os eletrodos podem
ser também do tipo disco de ouro, que garantem, da
mesma forma, baixa resistência (Figura 7)9.
Figura 7 – Tipos de eletrodos mais utilizados na aquisição dos
PEAS.
1.2.2. Amplificadores biológicos
Os potenciais evocados auditivos, como descri-
tos anteriormente, têm amplitude muito pequena, por
esse motivo precisam ser amplificados. Para o uso dos
amplificadores, devem-se observar, principalmente,
três características: o ganho, a impedância de entrada
e a rejeição de modo comum (RMC)6.
O ganho dos amplificadores é tecnicamente de-
finido pela razão entre a voltagem do sinal de saída e
a de entrada. Uma vez que os sinais adquiridos com
os PEAS, para a amplitude da onda V, estão entre 1
e 0,5 μV, é necessária enorme amplificação para que
sejam digitalizados e processados. O ganho desses
amplificadores é configurado, frequentemente, entre
25
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
50.000 e 100.000 X, ou entre 94 dB e 100 dB, calculado
pela equação 114.
(1)
A impedância de entrada, uma das caracterís-
ticas mais importantes do amplificador, é definida
como a oposição ao fluxo de corrente alternada (CA).
As impedâncias através das entradas do amplificador
necessitam ser suficientemente altas para que este
não atenue consideravelmente a voltagem dos sinais
eletrofisiológicos. Além disso, deve-se lembrar de que
o desbalanceamento entre as impedâncias dos dois
eletrodos pode causar sérios problemas de registro6,14.
Por fim, outro importante parâmetro de fun-
cionamento dos amplificadores biológicos, a RMC,
resultante da amplificação diferencial, representa
uma ferramenta indispensável para a diminuição
das interferências fisiológicas ou do meio ambiente
no PEA. Os amplificadores diferenciais (Figura 8a)
baseiam-se no pressuposto de que dois eletrodos
colocados em lugares diferentes da cabeça serão afe-
tados, de maneira semelhante, pelos diversos tipos de
ruídos existentes. Assim, os referidos amplificadores
invertem uma das entradas e somam seu resultado
com a outra entrada não invertida (Figura 8b); dessa
forma, as interferências comuns aos dois eletrodos são
eliminadas (rejeitadas) (ver figura 8c)6,9.
Figura 8 – Resultado da amplificação diferencial em situações
diversas (a-d).
Na avaliação dos potenciais evocados, um ele-
trodo pode ser fixado próximo da orelha, conectado
à entrada “negativa”, inversora do amplificador, e o
outro, no centro da cabeça, por exemplo, conectado
à entrada “positiva”, não inversora. Dessa maneira, a
RMC atenuará os ruídos que são comuns e destacar
26
as ondas do potencial em questão, uma vez que estas
são muito mais intensas nas regiões próximas aos
eletrodos (ver figura 8d)14.
A amplificação diferencial pode ser mais facil-
mente desenvolvida por amplificadores operacionais,
que geralmente têm alta impedância e alto ganho9,14.
As especificações mais importantes para esses am-
plificadores, quando utilizados para a aquisição de
potenciais evocados auditivos ou vestibulares, são
impedância de entrada alta, de ruído muito baixo,
isto é, o sistema deve ser capaz de amplificar sinais,
introduzindo níveis de ruído muito baixos, da ordem
de . Além disso, a RMC deve ser maior que
100 dB, para ruídos de 60 Hz, e o ganho no primeiro
estágio de amplificação deve aproximar-se de 1.000
X, podendo alcançar algo na ordem de 100.000 X, nos
estágios que se seguem6,12,16.
1.2.3. Filtros analógicos
Os sistemas utilizados para registrar os poten-
ciais biológicos necessitam de filtros para reduzir ou
eliminar as interferências fisiológicas ou do meio
externo e, também, para evitar o fenômeno de aliasing
no processo de digitalização do sinal. Assim, podem
ser utilizados filtros passa-alto, passa-baixo e filtros
de rejeição de banda, notch9.
A aquisição de potenciais no domínio do tempo
utiliza filtros passa-alto para eliminar os potenciais
de correntes contínuas (CC) que surgem do contato
entre o eletrodo e a pele, e podem gerar saturação na
amplificação do sinal. Potenciais de EEG de baixas
frequências (ondas delta, teta, alfa e beta), entre
0,05 e 30 Hz, também devem ser eliminados. Por
fim, é preciso ainda atenuar potenciais gerados por
movimentos corporais que estão entre 0,05 e 50 Hz.
Recomenda-se a implementação de filtros passa-alto
nos primeiros estágios de amplificação, configurados
para cortar frequências inferiores a 30 Hz ou, no
máximo, abaixo de 150 Hz. Nos PEAS no domínio
das frequências, contudo, o uso desse tipo de filtro é
desencorajado; caso seja adotado, deve ser configura-
do em frequências muito baixas, próximas a 1 Hz, por
causa de possíveis atenuações das baixas frequências
AM empregadas na técnica9,12,17.
Os filtros passa-baixo nos PEATE são recomen-
dados em diversos estágios de amplificação, com o
objetivo de diminuir interferências de RF e da ação
de alguns músculos que produzem, entre outros, po-
tenciais acima de 5.000 Hz. Assim, pode-se configurar
um filtro passa-baixo do tipo Butterworth, Bessel ou
 Parte I – Cap. 1  •  DISPOSITIVOS PARA A AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
Chebyshev na frequência de 3.000 ou 1.500 Hz. A
opção por essa última, no entanto, provoca aumento
nas latências absolutas das ondas I, III e V9,12,14.
Nos potenciais evocados auditivos de estado
estável (PEAEE), a frequência de corte dos filtros
passa-baixo deve ser configurada em 300 Hz, uma
vez que se esperam respostas fisiológicas até, aproxi-
madamente, 110 Hz. O corte nessa frequência evita a
interferência de alguns potenciais eletromiogênicos,
que estão entre 100 e 500 Hz14.
O tipo de filtro descrito acima funciona, tam-
bém, como um filtro antialiasing, uma vez que este
limita a frequência superior do sinal e evita distorções
na digitalização do referido sinal. Para potenciais que
não ultrapassam os 5.000 Hz, pode ser utilizada, por
exemplo, uma taxa de aquisição de 10.000 Hz.
O ruído da rede elétrica, 60 Hz, pode ser evitado
no registro do PEATE por meio da implementação
do filtro de rejeição de banda. Seu uso, contudo, é
desaconselhado, basicamente, por dois motivos. Pri-
meiro, porque esse filtro atenuará o ruído em 60 Hz,
mas não os seus harmônicos de alta frequência, que
continuarão interferindo no potencial. Segundo, por-
que a sua utilização introduz distorções indesejadas
de fase (latência) no sinal. Nos PEAEE, esse tipo de
filtro não deve ser utilizado, pois sua ação nunca será
de atenuação pontual de 60 Hz, por isso as frequên-
cias componentes do potencial investigado, entre 70
e 110 Hz, também serão afetadas12,14.
Por fim, depois da digitalização, podem ser
empregadas técnicas de filtragem digitais, uma vez
que estas diminuem o ruído e não alteram as latências
das ondas do PEA, caso a frequência de banda de
passagem seja configurada também entre 30 e 3.000
Hz ou entre 0 e 300 Hz, para os PEATE e os PEAEE
respectivamente12,17,18.
1.2.4. Isolamento elétrico
O isolamento elétrico deve ser implementado
sempre, com o objetivo de impedir o vazamento de
corrente do instrumento para o paciente. O vazamento
de corrente do dispositivo de medida para o paciente,
por meio de eletrodos conectados à pele, pode ser
muito perigoso e, algumas vezes, fatal. Isolamentos
elétricos devem ser empregados, introduzindo-se,
entre outras técnicas, optoacopladores, que impedem
a passagem de corrente em sentido contrário ao emis-
sor-receptor. Dessa forma, a corrente não poderá ser
transmitida à pessoa que está sendo testada9.
Atenção especial deve ser dada ao aterramento
BASES TÉCNICAS
elétrico do sistema utilizado para a avaliação do po-
tencial. Para que um sistema de energia elétrica opere
corretamente, com continuidade de serviço adequada,
desempenho seguro do sistema de proteção e, mais
ainda, para garantir os limites (níveis) de segurança
pessoal, são fundamentais algumas observações. A
falta de tal sistema poderá causar a inviabilidade do
registro com o aumento dos ruídos e, ainda, a queima
do equipamento.
O aterramento deve ser realizado com uma ou
mais hastes metálicas, normalmente de cobre, inseri-
das diretamente no solo, com comprimento entre 1,5
e 3 metros. Uma boa regra para se agruparem hastes
é a da formação de polígonos: 1 ou 2 metros de lado,
quanto maior o número de barras, mais próximo a
um círculo e mais eficiente será o sistema. Algumas
vezes, é necessário o tratamento químico do solo,
com carvão ativado e sal, conforme a resistência final.
Por fim, para o referido aterramento, o valor
da resistência entre o neutro e o terra deve atender
às condições de proteção e de funcionamento da
instalação elétrica. Conforme a orientação da Asso-
ciação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT)19,20, a
resistência deve atingir no máximo 10 Ω*.
1.2.5. Conversão analógico para digital
A conversão de sinais analógicos para digitais
segue três etapas: amostragem, quantização e codi-
ficação. Depois das diversas fases de processamento
do sinal analógico, que culmina na aplicação do filtro
passa-baixo, antialiasing, este é amostrado em uma
taxa conveniente (Figuras 9a,b). Uma vez que a taxa de
amostragem deve ser, pelo menos, duas vezes superior
à maior frequência do sinal, segundo o teorema de
Nyquist, e o filtro passa-baixo normalmente é confi-
gurado em 3.000 Hz, uma frequência de amostragem
de 6.000 Hz já seria o suficiente (ou um pouco maior,
como comentado anteriormente). Porém, via de regra,
a aquisição de PEA de 10 ms raramente tem menos de
256 pontos, 25.600 pontos em 1 segundo. Essa taxa de
amostragem representa um limite de resolução, que é
a distância entre dois pontos, de 0,04 ms12.
*. NBR 5410/1997 − Instalações elétricas de baixa tensão
e NBR 5419/2001 − Sistemas de proteção de descargas
atmosféricas.
27
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Figura 9 – Processo de conversão AD, em que um sinal analógico (a) é amostrado (b), quantizado e codificado (c) e transformado
em um sinal digital (d).

Na etapa seguinte, o sinal é ajustado para a diferentes dos dígitos decimais. O bit menos significati-
resolução da amplitude, na codificação em binário vo (LSB, do inglês Less Significant Bit) fica à direita e o
ou em outra escolhida, processo conhecido como mais significativo (MSB, do inglês Most Significant Bit)
quantização (figura 9c). Como visto anteriormente, fica à esquerda, com os seus pesos descritos na figura
quanto maior essa resolução em bits, maior o nú- 10. O número decimal 13, por exemplo, em 16 bits, é
mero de níveis de tensão e mais próximos estarão os igual a 0000000000001101, calculado pela equação 2.
valores dos pontos digitalizados dos valores originais
analógicos. Assim, uma aquisição com dois bits apre-
[(1.20) + (0.21) + (1.22) + (1.23)] = (1 + 0 + 4 + 8) = 13 (2)
senta quatro níveis de tensão diferentes22 ou quatro
“degraus” de tensão, o que caracteriza erro grave. Por
exemplo, imagine que no PEA a amplitude da maior
onda, raramente 1 μV pico a pico (pp), uma janela
com limites máximos de amplitude pico a pico de 50
μV representa uma margem de segurança de 50 vezes.
Para essa janela, dois bits configurariam quatro níveis
diferentes de 12,5 μV (50/4), o que, é claro, não permi-
tiria a visualização do sinal. Porém, aumentando-se a
resolução para oito bits, o número de níveis passaria
para 25628, que, aplicado ao mesmo exemplo, resultaria
em níveis de 0,1 μV (50/256), o que já permitiria a
observação do sinal, mas ainda com variações muito
bruscas. Uma resolução de 12 bits, no entanto, com
4.096 níveis de 0,01 μV já seria bastante razoável para
esse tipo de aplicação12,14.
O sinal digitalizado, enfim, se codificado em
binário, será uma variação no tempo de zeros e uns
(figura 9d). Na codificação binária, os bits têm pesos Figura 10 – Esquema de representação binária.

28
 Parte I – Cap. 1  •  DISPOSITIVOS PARA A AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
1.3. Sistema Lógico
O sistema lógico é o módulo que realiza a in-
terface entre o usuário e a geração dos estímulos, o
registro dos potenciais, as análises e o armazenamento
dos dados. Desse modo, os programas baseados em
PC que normalmente desempenham tal função atuam
em três momentos do exame. O primeiro refere-se aos
procedimentos para pré-exame, ou seja, ao conjunto
de ações que devem ser efetuadas para que a avaliação
seja conduzida. O segundo diz respeito aos princípios
básicos do exame e a todos os processos necessários
para a manutenção da sua execução. O terceiro, fi-
nalmente, destina-se às atribuições desempenhadas
depois de realizada a aquisição dos sinais13,21.
A avaliação dos potenciais, no domínio do tempo
e das frequências, na fase pré-exame, varia um pouco,
mas, de maneira geral, restringe-se à tabulação dos
dados do paciente e à configuração dos parâmetros do
exame. No PEATE, devem ser configurados o tipo de
estímulo, sua polaridade, intensidade, forma e taxa de
apresentação; a janela de observação, os parâmetros
para a rejeição de um registro de sinal; o número de
promediações e o uso do mascaramento, quando ne-
cessário. Para o PEAEE, contudo, os parâmetros mais
importantes são frequências portadoras escolhidas,
suas respectivas frequências moduladoras e amplitu-
des, além da rejeição de artefatos e do mascaramento12.
Durante a condução do exame, as respostas de
curta latência e as de estado estável mostram uma
diferença fundamental. Desse modo, no domínio
do tempo, é preciso sincronizar o estímulo com a
aquisição e, no domínio das frequências, é necessário
aplicar no sinal registrado um algoritmo que realize
a transformada rápida de Fourier (TRF). As demais
ações dessa fase – a exibição na tela, a promediação
e a rejeição de artefatos – são semelhantes para as
duas técnicas.
Por fim, depois de adquirido o sinal, na fase
pós-exame, podem ser aplicados filtros digitais no po-
tencial; em seguida, a análise estatística dos resultados
apenas para os PEAEE e, depois, o armazenamento
dos dados em arquivos que possibilitem análises
futuras21,22.
1.3.1. Promediação
O potencial evocado auditivo, como descrito an-
teriormente, é, pelo menos, 100 vezes menor que o ruí-
do de fundo registrado pelo EEG. Assim, é calculada
uma média coerente, ou seja, média sincronizada com
o estímulo, para que os componentes do potencial em
BASES TÉCNICAS
questão sejam observados. Esse procedimento justifi-
ca-se, uma vez que o ruído de fundo do EEG pode ser
considerado como ruído branco gaussiano de média
zero e as respostas evocadas auditivas sincronizadas
com o estímulo são idênticas a cada aquisição. Como
resultado, ocorrerá aumento na relação sinal-ruído23.
yi [n] = s[n] + ri [n] (3)
Na equação 3, pode ser observado o modelo
linear para as aquisições biológicas (yi[n]). Nela, s[n]
representa a resposta evocada e ri[n], o ruído de fundo
do EEG. A média coerente, conhecida também como
promediação, pode ser estimada pela equação 4, em
que S[n] é a estimação e m o número de aquisições.
Assim, quando o número de aquisições m tende para
o infinito, o S[n] tende para o s[n].
^ 1 M
1 M
S [n] =
M
∑ y [n] = s[n] + M ∑ r [n]
i i (4)
i =1 i =1
Para a avaliação do PEATE, são necessárias, pelo
menos, 2.000 promediações. Contudo, esse número
pode variar bastante, a depender do ruído presente.
Outros potenciais, no entanto, como o VEMP, ne-
cessitam de um número menor de médias coerentes,
normalmente 10 vezes menor.
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 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
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TESTES DE DESEMPENHO: A IMPORTÂNCIA DO PADRÃO
DE NORMALIDADE PARA EQUIPAMENTOS
DE AVALIAÇÃO ELETROFISIOLÓGICA
DE RECEPÇÃO DE SONS
INTRODUÇÃO
Em Audiologia, um dos desafios desde 1952,
conforme Hirsh já afirmara, e que se estende até os
dias atuais, em função da ampliação dos recursos
tecnológicos que trouxeram vários tipos de equipa-
mentos com possibilidade de uso clínico, é descobrir
as relações que existem entre experiência sensorial,
que é puramente subjetiva e individual, e os even-
tos mensuráveis objetivamente no mundo da física
acústica1. Entre aqueles eventos de interesse, estão as
sensações e percepções e a sistematização de medidas
e de suas magnitudes.
A magnitude de uma sensação subjetiva pode
ser calculada a partir de medidas objetivas, conforme
indicado pelo julgamento de limiar observando-se a
forma de uma resposta comportamental aos estímulos
dados2.
Assim, conhecer o comportamento auditivo
típico do ser humano e suas diferentes formas de
mensuração com tipos de equipamento distintos au-
xilia a estabelecer os critérios de referência em faixas
etárias diferentes e variadas. Ademais, a aplicação
2
Ilka do Amaral Soares
Pedro de Lemos Menezes
Liliane Desgualdo Pereira
dessas mensurações em pessoas com perda auditiva
de tipos distintos, bem como com distúrbio do pro-
cessamento auditivo central, decorrentes ou não de
doenças neurológicas, caracterizam a sensibilidade e
a especificidade desse tipo de medida.
Neste capítulo, mostra-se uma experiência de
determinação de padrão de normalidade em equi-
pamento de avaliação eletrofisiológica3.
TERMINOLOGIA
Qualquer disseminação de som implica em
propagação de energia. A energia, por sua vez, é o
elemento dominante do estudo em Física, a qual é
exigida para colocar massa em vibração2. Quando
essa vibração é criada, produz ondas. Todas as on-
das, independentemente de sua origem, transferem
energia de um local para outro. Som, como qualquer
outra onda, é um evento físico, com leis conhecidas.
Vibração e a produção de ondas podem ser encontradas
em qualquer fonte sonora. O termo audição refere-se
à sensação sonora e à percepção cognitiva do som.
Esta percepção depende da experiência de cada um e
31
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
também sofre influências do meio social ao qual esse
indivíduo pertence.
Medidas Objetivas de Sincronização
Temporal
A sincronização temporal diz respeito à habili-
dade de vários neurônios de dispararem simultanea-
mente em resposta a um estímulo sonoro de banda
larga. Em resposta a sons apresentados na(s) orelha(s),
o sistema nervoso central (SNC) produz sinais elé-
tricos ou potenciais evocados auditivos e campos
magnéticos que podem ser registrados por meio de
eletrodos colocados na superfície da cabeça. Uma
técnica para medir essa sincronização é o Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE).
Nessa técnica, as ondas resultantes são mensuradas
em nível de tronco encefálico após 7 a 8 milissegundos
de recebimento de um som no nível da orelha, e são
medidas no domínio do tempo4.
Os resultados podem variar devido ao ambiente
de teste e à calibração do equipamento. A reproduti-
bilidade do teste também pode variar, dependendo de
quem realiza o teste. Podem ser influenciadas ainda
por variáveis como gênero, idade, tipo, natureza, fre-
quência e intensidade do estímulo, assim como pelo
equipamento utilizado5-8. Assim, todas essas questões
devem ser cuidadosamente verificadas antes do uso
clínico de equipamentos para um diagnóstico preciso
e confiável.
Quanto aos valores de normalidade do PEATE, a
variação apresentada em diversos estudos demonstra
a importância de efetuar a calibração biológica do
equipamento de teste9. Portanto, é arriscado para um
laboratório interpretar exames de PEATE sem antes
fazer uma padronização para estabelecer valores
normativos de latências absolutas, determinando e
controlando os parâmetros do teste10.
EXPERIÊNCIA DE
DETERMINAÇÃO DE UM
PADRÃO DE NORMALIDADE EM
AVALIAÇÃO ELETROFISIOLÓGICA
EM RESPOSTA A SONS
RECEBIDOS PELO INDIVÍDUO
A necessidade de padronizar o novo equipa-
mento foi a motivação inicial para a concretização
deste estudo, pois, segundo a literatura8, pode haver
32
variações do Potencial Evocado Auditivo de Tronco
Encefálico (PEATE), de acordo com o equipamento,
o estímulo e a sensibilidade auditiva periférica, exame
escolhido neste estudo, por ser um teste eletrofisio-
lógico muito usado na rotina da clínica audiológica.
Para tal, foi realizada a análise das latências absolutas,
interpicos e as amplitudes das ondas do PEATE por
meio de um novo equipamento desenvolvido (NED)
para estudar indivíduos com audição normal e com
perda neurossensorial bilateral até 60 dBNA, com-
parando os achados com o resultado do mesmo teste
realizado com o equipamento EP15/Interacoustis.
Procedimentos
Os procedimentos realizados foram: otoscopia,
audiometria tonal liminar e o potencial evocado au-
ditivo de tronco encefálico; esse último foi realizado
duas vezes, no novo equipamento e no EP25. Todos
os procedimentos foram realizados respeitando-se as
normas descritas na literatura.
Para o PEATE, os voluntários foram acomoda-
dos em uma maca, em decúbito dorsal, de maneira
confortável, com o objetivo de permitir um relaxa-
mento muscular adequado. Durante o exame, eles
permaneceram com os olhos fechados. Após a limpeza
da pele com a aplicação de pasta abrasiva, foram fixa-
dos eletrodos descartáveis da marca Meditrace 200,
próprios para o PEATE.
Em relação à derivação, o eletrodo-terra foi co-
locado na região maxilar, os eletrodos negativos (A2
e A1) relacionados à orelha direita (OD) e à orelha
esquerda (OE) respectivamente, fixados nas mastoi-
des, o eletrodo positivo (Fpz) fixado no lobo frontal,
no nível do plano sagital, perto da implantação dos
cabelos, conforme a norma International System of
Electrode Placement. O fone de inserção usado foi o
DT48 da marca Beyerdynamic.
Medidas Analisadas Neste Estudo
Foram analisadas as presenças das ondas I, III, V,
suas latências absolutas, os intervalos interpicos I-III,
III-V e I-V para ambos os equipamentos, NED e EP15/
Interacoustic, todos os registros foram replicados a
fim de confirmar a reprodutibilidade dos traçados.
As respostas eletrofisiológicas (latências absolu-
tas e interpicos) de 152 orelhas, de 76 ouvintes normais
no novo equipamento (NED) foram comparadas
segundo as variáveis gênero e orelha, realizadas para
obter o padrão de referência.
 Parte I – Cap. 2  •  TESTES DE DESEMPENHO: A IMPORTÂNCIA DO PADRÃO DE NORMALIDADE PARA EQUIPAMENTOS  |
As respostas eletrofisiológicas (amplitude) de
74 orelhas, de 37 ouvintes normais no novo equipa-
mento (NED) foram comparadas considerando-se a
morfologia da onda V em relação à onda I.
As respostas eletrofisiológicas (latências absolu-
tas e interpicos) em 30 orelhas de outro grupo de 15
ouvintes normais no equipamento NED foram com-
paradas com as respostas eletrofisiológicas obtidas
nos mesmos indivíduos por meio do equipamento
tradicional, com intuito de obter a especificidade do
exame no NED.
As respostas eletrofisiológicas (latências abso-
lutas e interpicos) em 30 orelhas de outro grupo de
15 indivíduos com perda auditiva neurossensorial no
NED foram comparadas com as respostas eletrofisio-
lógicas obtidas nos mesmos indivíduos por meio do
equipamento tradicional, a fim de obter a sensibilida-
de do exame para perdas auditivas neurossensoriais no
NED. Desta forma, foi possível verificar a efetividade
do exame eletrofisiológico no novo equipamento.
Parâmetros Utilizados
O estímulo utilizado foi o clique não filtrado,
com duração de 100 µs, totalizando 2.000 estímulos,
na polaridade rarefeita, frequência de estimulação de
13,1 cliques/s, intensidade de 80 dB NAn, com janela
de 10 milissegundos e filtro passa-banda entre 100 e
3000 Hz. Nível de significância de 0,05.
O clique é o estímulo mais utilizado na prática
clínica atualmente devido à sua capacidade de de-
sencadear uma resposta sincrônica robusta advinda
de um grande número de neurônios, principalmente
quando o estímulo é de forte intensidade11.
A velocidade do clique utilizada para o registro
do PEATE deve ser suficientemente lenta para impe-
dir a adaptação significante da resposta, mas não tão
lenta a ponto de comprometer o uso clínico do exame,
por aumentar o tempo de teste12. Na configuração
dos parâmetros específicos do teste, foi selecionada
a frequência de estimulação de 13,1 cliques/s, pois
frequências mais rápidas de apresentação do estímulo
diminuem a clareza das ondas13.
A polaridade rarefeita é a mais recomendada
para a realização do PEATE, pois propicia despolari-
zação rápida, que proporciona latências mais curtas
e amplitudes maiores, havendo melhor definição das
ondas I e II11,14,15.
Ao considerar que na avaliação do PEATE é
comum a interferência de artefatos, e por ser um
equipamento em teste, as impedâncias entre os ele-
BASES TÉCNICAS
trodos conectados à pele foram inferiores a 2 kΩ e as
diferenças intereletrodos abaixo de 1 kΩ.
Estudo das Latências
As medidas das latências absolutas das ondas I,
III e V e dos interpicos do peate em ouvintes normais
mostraram pouca variabilidade demonstrada nas
medidas de desvio-padrão de 0,15 onda I a 0,21 na
onda V, e interpicos III-V e I-V (Tabela 1). Os valores
de mediana e média das latências foram próximos
entre si.
Os valores de referência de normalidade para o
PEATE em adultos ouvintes normais estão demons-
trados resumidamente na tabela 1.
Ao separar por gênero, as latências absolutas e os
intervalos interpicos do PEATE são semelhantes. As
latências do PEATE em ouvintes normais por gênero
foram menores, estatisticamente significantes, para as
mulheres do que para os homens, nas ondas III e V e
nos interpicos I-III e I-V.
Ao analisar os dados por orelhas, foram encon-
trados valores semelhantes para as latências absolutas
e interpicos entre os grupos.
Ao avaliar a diferença das latências entre gêneros,
verificou-se latências maiores para homens, fato co-
mum na literatura, o que pode ocorrer por diferenças
anatômicas entre os gêneros, como o diâmetro do
nervo auditivo16,17.
As respostas foram similares para orelhas direitas
e esquerdas, o que possibilita utilizar os valores de
referência, tanto para a orelha direita quanto para a
esquerda.
Estudo das Amplitudes
A análise das amplitudes das ondas I e V mos-
trou valor médio de 0,384 µV para a onda I e 0,825
µV para a onda V. O registro da amplitude da onda V
foi 50% maior que o da onda I. Além disso, a relação
V/I variou de 0,6 a 8,0 µV, porém apenas 8,1% das
orelhas avaliadas apresentaram relação menor que
1, enquanto 91,9% das orelhas apresentaram relação
maior que 1, indicando que a relação foi normal.
Quando a divisão do valor da amplitude da onda
V pelo valor da amplitude da onda I resultar em um
valor maior que 1, pode-se interpretar o exame como
normal18. Isso indica não ser necessário estabelecer um
valor de referência para a relação da amplitude V/I19.
33
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Tabela 1 − Dados de latência normativa do PEATE em adultos no equipamento NED.

Estatística das Latências

Componentes do PEATE
Média (ms) Valor do DP Média +2,5 DP
I 1,50 0,15 1,87
III 3,57 0,18 4,02
V 5,53 0,21 6,05
I-III 2,06 0,19 2,53
III-V 1,96 0,21 2,48
I-V 4,02 0,21 4,54
DP = desvio-padrão.

Portanto, ao controlar bem as variáveis, apenas REGISTRO DAS RESPOSTAS DO

8% dos pacientes com sensibilidade auditiva normal
apresentaram relações anormais de amplitude V/I18.
PEATE ENTRE DOIS
EQUIPAMENTOS NO MESMO
INDIVÍDUO
As latências do PEATE obtidas por meio dos
equipamentos NED e EP15, no mesmo indivíduo,
foram semelhantes. Desta forma, os registros eletrofi-
siológicos quanto à variável latência das ondas I, III e V
e dos interpicos I-III, III-V e I-V foram considerados
compatíveis entre ambos os equipamentos.
Todos os valores de latência absoluta e interva-
los interpicos para a banda de frequência de 2000 a
4000 Hz num nível sonoro de 80 dB NAn ocorreram
dentro do padrão de normalidade, sugerindo integri-
dade de via auditiva, para ambos os equipamentos,
constatando, assim, especificidade do equipamento.
As medidas das latências do PEATE, para os 30
indivíduos ouvintes normais, entre o aparelho EP15
da Interacoustic e o NED, foram ilustradas na figura 1.
PEATE PARA O NED E EP15 NO
MESMO INDIVÍDUO COM PERDA
AUDITIVA NEUROSSENSORIAL
Os indivíduos com perda auditiva neurossenso-
rial participantes deste estudo apresentavam limiares
de audibilidade até 60 dBNA em uma ou mais frequên-
cias de 2000 a 8000 Hz na audiometria tonal liminar.
Os valores dos limiares médios das frequências de
2000 a 4000 Hz não ultrapassaram 50 dBNA. Nenhum
dos indivíduos avaliados apresentou evidências de
alterações do nervo auditivo ou do tronco encefálico.
Pacientes com perdas cocleares e limiares acima
de 50 dB NA nas frequências altas podem apresentar
aumento das latências absolutas do PEATE11; portan-
to, nesses casos, deve-se aplicar um fator de correção
para a análise correta do exame.
A análise estatística não mostrou diferença das
latências do PEATE ao comparar os resultados do
NED e do EP15 no mesmo indivíduo.
As medidas das latências do PEATE, para as 30
orelhas com perda neurossensorial, entre o aparelho
EP15 da Interacoustic e o NED, estão ilustradas na
figura 2.

Figura 1 − Valor médio das latências absolutas das ondas I, III e V e dos interpicos I-III, III-V e I-V do PEATE obtido no mesmo indivíduo
para os dois equipamentos de avaliação, EP15 e NED.

34
 Parte I – Cap. 2  •  TESTES DE DESEMPENHO: A IMPORTÂNCIA DO PADRÃO DE NORMALIDADE PARA EQUIPAMENTOS  |
Figura 2 − Valor médio das latências absolutas das ondas I, III e V e interpicos do PEATE para os dois equipamentos de avaliação,
EP15 e NED.
Ao analisar o traçado eletrofisiológico por
orelha com perda auditiva neurossensorial, ob-
servaram-se: em uma orelha, valores de latências
absolutas altos em todas as ondas obtidas por meio
do EP15 (acima da referência), e também por meio
do NED (dentro da referência); e em três orelhas,
aumento da latência absoluta apenas da onda V
em ambos os equipamentos. Os demais registros,
totalizando 26 orelhas, encontravam-se normais nos
dois equipamentos.
Assim, por um lado, em ambos os equipamentos
verificou-se: em 26 orelhas, a integridade da via audi-
tiva; e em três orelhas, o traçado sugestivo de alteração
da via auditiva, especificamente, no tronco encefálico
alto. Por outro lado, em uma orelha, verificaram-se
latências absolutas dentro da referência no equipa-
mento testado, NED, diferentemente do, já em uso
clínico, EP15, o qual apresentou latência aumentada
acima da referência. Essa única divergência entre os
resultados não foi suficiente para produzir diferenças
estatística entre os grupos. Todavia, o estudo deve ser
continuado para averiguar a sensibilidade e especifi-
cidade das referências com o NED.
A literatura mostra que apenas 18 a 28% dos
resultados anormais do PEATE ocorrem em pacientes
com perda auditiva entre 40 e 59 dBNA nas frequên-
cias de 2000 a 4000 Hz20.
A sensibilidade do PEATE em relação ao tronco
encefálico depende da natureza do comprometimen-
to, localização e do tamanho da lesão. Em geral essa
sensibilidade auditiva não é tão afetada em lesões de
tronco encefálico como acontece em lesões do nervo
auditivo, por isso as chances de obter ondas precoces
são maiores21.
BASES TÉCNICAS
Estudos normativos referem que os achados do
PEATE auxiliam na caracterização do tipo de perda
auditiva e na localização topográfica da lesão em nervo
auditivo ou em tronco encefálico22.
A literatura especializada enfatiza que as latên-
cias absolutas das ondas do PEATE em indivíduos
com perda auditiva neurossensorial de grau leve a
moderado em altas frequências podem apresentar
resultados semelhantes a traçados de indivíduos com
audição normal23.
Um estudo realizado com pacientes com perda
auditiva neurossensorial mostrou que o grau da perda
influenciou consistentemente nos resultados do PEA-
TE, pois indivíduos com perdas de grau leve a mo-
derado apresentaram latências absolutas e interpicos
dentro da normalidade, enquanto nas perdas de grau
severo a profundo todos os traçados encontraram-se
alterados24. O PEATE é uma ferramenta importante
no diagnóstico das disfunções retrococleares, parti-
cularmente em perdas auditivas não severas25.
Os achados deste estudo mostraram que a maio-
ria dos indivíduos com perda auditiva neurossensorial
de grau leve a moderado apresentou valores de latência
absoluta e intervalos interpicos normais, concordando
com a literatura compulsada26. Os achados eletrofi-
siológicos das orelhas com perda auditiva neurossen-
sorial de grau leve a moderado foram considerados
alterados, no presente estudo, tanto no NED quanto
no EP1525.
A figura 3 mostra um exemplo de registro do
PEATE com o NED e o EP15 em um indivíduo ou-
vinte normal, e na figura 4, um exemplo de registro
do PEATE com o NED e o EP15 em um indivíduo
com perda auditiva neurossensorial.
35
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
V
I III
Figura 3 − Exames realizados no mesmo indivíduo ouvinte normal com os equipamentos NED e EP15.
III
V
I
Figura 4 − Exames realizados no mesmo indivíduo com perda auditiva neurossensorial com os equipamentos NED e EP15.
COMENTÁRIOS FINAIS
A avaliação do processamento auditivo possibi-
lita conhecer quais déficits de discriminação de fala
estão nas vias auditivas antes de serem percebidos
conscientemente, e têm implicações nas estratégias
de reabilitação de crianças com déficits de fala, lin-
guagem, aprendizagem e de atenção.
A experiência auditiva, mediada pelo entorno,
influencia diretamente na qualidade do desenvolvi-
mento auditivo, sendo importante para estruturar as
conexões cerebrais que atuarão no processamento e
na compreensão de sons diferentes, além de estrutu-
rar funções superiores como a emoção, linguagem e
cognição.
A resposta da avaliação por meio de testes ele-
trofisiológicos mostra como a função neural reduzida
manifesta-se numa pessoa com suas experiências
específicas, meio ambiente próprio e demandas espe-
cíficas e auxilia o topodiagnóstico, e ainda pode pre-
dizer dificuldades na discriminação dos sons da fala.
A expertise do profissional e seu conheci-
mento técnico do uso do instrumento de avaliação
36
neurobiológica são fundamentais, e deve incluir a
garantia de que o equipamento esteja calibrado e
devidamente instalado e funcionando.
Neste capítulo foi mostrado como avaliar o de-
sempenho de um novo equipamento desenvolvido por
brasileiros e que funcionou eficientemente.
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 Parte I – Cap. 2  •  TESTES DE DESEMPENHO: A IMPORTÂNCIA DO PADRÃO DE NORMALIDADE PARA EQUIPAMENTOS  |
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ondas I, III, V e relação da amplitude V/I, obtidas
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37

CALIBRAÇÃO PARA EQUIPAMENTOS QUE AVALIAM
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES
1. INTRODUÇÃO
A compreensão da importância e das técnicas
de calibração dos dispositivos utilizados na avaliação
auditiva só é possível com o estudo aprofundado das
bases físicas e fisiológicas do som e da audição. Assim,
é fundamental investigar os mecanismos de medição
da intensidade sonora, suas variações e aplicações,
bem como entender os limites da legislação e a res-
ponsabilidade do audiologista diante do processo de
avaliação auditiva, especialmente no caso das avalia-
ções de potenciais evocados auditivos e vestibulares.
2. MEDIÇÃO DA INTENSIDADE DO
SOM
A escala utilizada para medir a intensidade so-
nora é, normalmente, o decibel (dB). Trata-se de uma
escala logarítmica, o que implica dizer que ela não é
linear. Assim, por exemplo, o aumento da intensidade
sonora no audiômetro de 50 dBNA para 55 dBNA, ou
seja, o aumento de 5 dB, não representa um aumento,
nesse caso, de 10% da intensidade sonora. Na verdade,
3
Pedro de Lemos Menezes
como será visto posteriormente, é um aumento de
aproximadamente 3 vezes.1-4
A compreensão dessa premissa induz o audiolo-
gista a fazer várias reflexões clínicas, a começar pela
audiometria, especificamente na determinação dos
limiares auditivos. Assim, o mesmo deve ser cuida-
doso e seguir rigorosamente as regras estabelecidas
para a obtenção dos limiares auditivos, pois qualquer
diferença de 5 dB, para mais ou para menos, por exem-
plo, o fará encontrar uma intensidade 3 vezes maior
ou menor, respectivamente, do que a intensidade de
limite da audição do sujeito.5-8
A mesma lógica deve ser seguida para a calibra-
ção dos dispositivos. É imperativo que os mesmos
estejam sempre calibrados sob pena de os exames
apresentarem erros sistemáticos grosseiros, que po-
dem comprometer a qualidade dos resultados e seus
laudos. A responsabilidade e as consequências desses
erros são, principalmente, do profissional que condu-
ziu a avaliação.
Então, o fato de a escala logarítmica, em decibéis,
tornar mais subjetivo o entendimento da variação
da intensidade sonora, a sua escolha, no entanto,
39
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
foi muito apropriada. Assim, apesar de a audição S8
humana, de longe, não ser a melhor do reino animal,
S7
ela permite a detecção de sons muito fracos, como o
farfalhar de folhas numa árvore até sons muito fortes, S6
como os das britadeiras ou dos trens em movimento S5
(Tabela 1). Na prática, a diferença da intensidade entre
S4
os sons mais fracos capazes de estimular a audição e
os mais fortes capazes de serem ouvidos sem dor ou S3
desconforto é de 1 para 1010. Ou seja, avaliar a audi- S2
ção ou os sons que os seres humanos são capazes de I I I
S1
escutar não é uma tarefa fácil. Ainda mais desenvolver
S0
um aparelho, o audiômetro, para executar essa tarefa. 0 20 40 60 80 100
Então, para avaliar todas as possibilidades de perda
Figura 1 – Relação entre o parâmetro físico da intensidade (I) e
auditiva, o aparelho deveria ter ao menos 10 dígitos a percepção subjetiva da mesma (S). o I refere-se ao intervalo
para o parâmetro intensidade.4,9,10,11 de intensidade.

Tabela 1 – Intensidade sonora de diversos tipos de fontes. Finalmente, o nível da intensidade sonora pode
ser calculado e expresso em Bels, a partir da equação
Tipos de fontes sonoras Intensidade (dB)* 1, como vista a seguir. A unidade foi chamada de Bel
Referência: limiar auditivo 0 (B) em homenagem à Alexsander Graham Bell*.
Farfalhas de folhas ao vento 10
Equação 1
Ambiente acústico de uma
20
biblioteca

Sons dentro de um quarto

40
residencial

Conversa entre duas pessoas 60

Rua com tráfego intenso 70
Caminhão acelerando 80
Trem em movimento 90
Britadeira 100
Aeroporto 110
*
Intensidades aproximadas. Adaptado de Garcia9.
A certeza da escolha correta não se confirmou
apenas devido à facilidade para a resolução de pro-
blemas técnicos com a avaliação auditiva. Estudos da
psicoacústica demonstraram também que o ouvido
humano não responde linearmente à intensidade
sonora. Isso significa dizer que nem toda variação
no parâmetro físico da intensidade representa uma
sensação subjetiva de variação da intensidade. Dito
de maneira ainda mais simples, a mudança de in-
tensidade de um som nem sempre é percebida pela
audição dos seres humanos. Tais estudos mostraram
que a relação entre o parâmetro físico da intensidade
e a resposta subjetiva a esse som guarda uma relação
logarítmica (Figura 1).10,12
O sistema auditivo humano de uma maneira
geral, como descrito, é capaz de perceber a inten-
sidade, sem dor ou desconforto, com uma variação
de 1 para 1010. Essa variação quando aplicada na
equação 1 resulta em 10 possibilidades, de 1 a 10 Bel
(B). Todavia, essa quantidade restrita possibilidades
tornaria a avaliação auditiva pouco sensível às varia-
ções das perdas auditivas. Assim, uma alternativa é o
uso do decibel (dB), pois para cada 1 B têm-se 10 dB
(Figura 2). Com isso, as possibilidades de números
inteiros aumentam para 100 (de 1 a 100 dB). Por
esse motivo, os cálculos passam a ser estabelecidos
pela equação 2.
* Apesar de Alexsander Graham Bell ter sido considerado o
inventor do telefone por muitos anos, em 2002 o governo
dos EUA reconheceu que seu verdadeiro inventor foi o
italiano Antonio Meucci13. Mas a invenção do audiômetro
ainda é atribuída a Bell. Contudo, a versão moderna do
audiômetro foi construída por Carl E. Seashore, em 1899.

40
 Parte I – Cap. 3  •  CALIBRAÇÃO PARA EQUIPAMENTOS QUE AVALIAM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
termos I por P2 da equação 2 (equação 3). A equação

BASES TÉCNICAS
3 pode ser simplificada, colocando-se os quadrados
em evidência, equação 4, e utilizando-se a propriedade
logarítmica da potência† (equação 5).

Equação 3

Figura 2 – Representação gráfica da conversão de Bel para

decibel. Equação 4

Equação 2

Equação 5

2.1. Nível de Intensidade Sonora e

Nível de Pressão Sonora
O som pode ser medido em termos de energia Na avaliação sonora ambiental ou na avaliação
ou de força das partículas, observando-se a sua in- auditiva, realizadas por audiologistas, os valores são,
tensidade ou a sua pressão respectivamente. Assim, o via de regra, expressos em dB NPS, ou em seus equi-
valor referencial (I0) para medir o nível de intensidade valentes ponderados‡ ou ajustados a uma referência§.
sonora (NIS) é 10-12 watt/m2. O nível de intensidade Além disso, a compreensão da mecânica da orelha
sonora poderá ser obtido pela equação 2 e corres- média e de sua amplificação sonora devido aos efei-
ponde à potência das partículas por unidade de área, tos de áreas, alavanca interfixa e alavanca catenária,
no caso o metro quadrado. Na tabela 2, podem ser requer cálculos em dB NPS, que podem ser obtidos
encontradas as intensidades absolutas (I), em watt/ por meio da equação 5. A referida equação expressa
m2, e seus respectivos níveis de intensidade sonora, a força exercida por unidade de área e é medida em
em dB NIS.12,14,15 N/m2 (Newton por metro quadrado). Essa unidade
Tabela 2 – Intensidade absoluta e seus respectivos níveis também pode ser expressa em Pascal (Pa), uma vez
de intensidade sonora. que 1 Pa é igual a 1 N/m2.15-17
Intensidade absoluta Nível de intensidade Os audiologistas podem encontrar o Pa no im-
(watt/m2) sonora (dB) pedanciômetro na forma de uma de suas variações, o
decapascal (daPa)¶. Outra forma usualmente encon-
10-13 -10
trada é o µPa, que equivalente à 10-6 pascals. Por fim,
10-12 0 o valor referencial (P0) para o nível de pressão sonora
10 -11
10
(NPS) é igual a 20 µPa.15,17
Na tabela 3, podem ser encontradas as pressões
10-10 20
absolutas (P), em Pa (N/m2) e seus respectivos níveis
10-8 40 de pressão sonora, em dB NPS.12
10-6 60

10-4 80

10-3 90 †
A propriedade logarítmica da potência permite que se
10 -2
100 transforme um logaritmo de potência em um produto
do expoente pelo logaritmo.
‡
Na avaliação do ruído ambiental, pode-se encontrar
Uma vez que a intensidade sonora é proporcio- medidas em dB A, dB B, dB C, entre outros.
nal à pressão ao quadrado (IaP2), pode-se estimar
§
Na avaliação audiométrica, por exemplo, o dB NA.
o nível de pressão sonora (NPS) substituindo os
¶
1 daPa é igual a 10 Pa.

41
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Tabela 3 – Pressão absoluta e seus respectivos níveis de observação precisa das regras para a obtenção dos
pressão sonora. limiares auditivos, como também para a avaliação
Pressão absoluta Nível de pressão sonora dos potencias evocados e outros testes nos quais a
(Pa) (dB) intensidade dos estímulos é alterada para a avaliação
6,3 x 10-6 -10 clínica da audição.1,11,12,17
2 x 10-5 0 Por fim, uma dúvida poderia ter ficado sem
6,3 x 10 -5
10 resposta. Se o dB NPS é equivalente ao dB NIS, seria
2 x1 0 -4
20
possível utilizar a equação 5 (dB NPS) ao invés da
equação 2 (dB NIS)? A resposta é sim. Contudo, é
2 x 10 -3
40
necessário saber que quando a intensidade sonora é
2 x 10-2 60 duplicada, o que ocorre, por exemplo, quando duas
2 x 10 -1
80 caixas de som idênticas são ligadas simultaneamente,
6,3 x 10 -1
90 ao invés de apenas uma, a pressão não se comporta da
2 100 mesma forma. Como foi descrito, a intensidade sonora
é proporcional à pressão ao quadrado. Assim, quan-
do essa intensidade é duplicada, a pressão aumenta
A partir das equações 2 e 5, há de se observar que numa razão de raiz quadrada de 2. Então, o dobro da
apesar das diferentes metodologias para obtenção do intensidade representa um aumento de 3 dB NIS ou
dB NIS e do dB NPS, ambos são equivalentes. Ou seja, NPS, como pode ser visto a seguir.10
50 dB NIS equivale a 50 dB NPS. Além disso, é possí-
vel inferir que 0 dB NPS ou 0 dB NIS não significam IaP2
ausência de som, mas que a pressão ou a intensidade Se a intensidade for duplicada,
medida é igual às suas referências. Valores negativos
indicam que a intensidade ou pressão medida é me-
nor que as referências. Por fim, também baseado nas
equações citadas, quando a intensidade é duplicada,
haverá aumento de 3 dB, como pode ser visto a seguir
(I = 2 e I0 = 1, p. ex.). Ou seja, se duas caixas de som idênticas forem
ligadas ao mesmo tempo, ou se houver o dobro da
pressão,

Uma aplicação prática dessa condição pode ser

observada na audiometria. Assim, quando o audiolo-
gista aumenta o parâmetro da intensidade com passos
de 5 dB, na verdade ele multiplica a intensidade sonora
por 3 (3,2 vezes para ser mais preciso), utilizando-se
a equação 2. Quando os passos do aumento são de 10
dB, a intensidade aumenta 10 vezes. Caso a intensida-
de no audiômetro seja diminuída 10 dB, a intensidade
sonora é dividida por 10. Ter essa dimensão ajuda a
entender melhor a audiometria e a importância da

42
 Parte I – Cap. 3  •  CALIBRAÇÃO PARA EQUIPAMENTOS QUE AVALIAM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
2.2. Níveis de Audição
Na audiometria tonal por via aérea, os limiares
auditivos são obtidos por frequência, e de maneira
geral, em decibéis nível de audição (dB NA). A es-
colha do dB NA foi muito apropriada, uma vez que
sem essa unidade de medida a audiometria seria um
pouco mais complexa.
Diversos trabalhos científicos foram descritos na
literatura2,10,17 e mostram que a audição humana, assim
como de outros animais, não é igualmente sensível a
estímulos de frequências sonoras diferentes. Ou seja,
um som com mesma intensidade em dB NPS pare-
cerá ser mais forte ou mais fraco, a depender de sua
frequência. Isso significa dizer que se a audiometria
fosse realizada em dB NPS, os valores normais para o
limiar auditivo variariam de acordo com a frequência
sonora a ser testada. Dessa forma, o audiologista teria
que saber, pelo menos, quais os valores normais para
as frequências de 125 a 8.000 Hz da audiometria tonal
por via aérea.
Além da variação da sensibilidade auditiva por
frequência, outra questão também preocupou a comu-
nidade científica quanto à avaliação auditiva. Assim,
outra variável importante é o transdutor (como é o
caso, por exemplo, do fone de ouvido da audiometria).
Posto que cada fone de ouvido possui uma resposta
variável por frequência, uma avaliação auditiva precisa
depende da padronização e do estabelecimento da
intensidade mínima que o ouvido é capaz de escutar
utilizando o modelo específico acoplado ao audiôme-
tro ou a qualquer outro aparelho que avalia a audição.
A referida padronização para o estudo do zero
audiológico, ou seja do 0 dB NA, por frequência e
por fone de ouvido específico, foi conduzida por três
instituições principais, a saber: o Instituto Nacional
Tabela 4 – Valores de referência para os zeros dB NA, em decibéis NPS, por frequência e por instituto de padronização.
Frequência (kHz) 0,125 0,25 0,5
ISO 389-1 (2000) (dB NPS) 45,0 25,5 11,5
ANSI S3.6-2010 (dB NPS)** 45,0 25,5 11,5
ASA Z24.5-1951 (dB NPS) 51,8 39,5 24,1
Fonte: Adaptado19. Referências para fones TDH-39.
**
Após a publicação da primeira referência, ANSI publicou novos valores de referência para os zeros dB NA (ANSI S3.6-2010)
iguais aos da norma da ISO, como pode ser visto na tabela.
Americano de Padronização [American National
BASES TÉCNICAS
Standards Institute (ANSI)], norma S3.6-1969 (últi-
ma atualização em 2010), a Associação Americana
de Padronização [American Standards Association
(ASA)], norma Z24.5-1951 e a Organização Interna-
cional para Padronização [International Organization
for Standardization (ISO)], R389-1964 (mudou para
389-1 e a última atualização foi em 2017).18
Na tabela 4, podem ser encontrados alguns
exemplos dos valores referenciais em decibéis nível
de pressão sonora, por frequência, que equivalem aos
zeros decibéis nível de audição dos audiômetros, que
utilizam os fones modelo TDH-39, da marca Telepho-
nics. Outros padrões, para outros modelos de fones
de ouvido, também podem ser encontrados na docu-
mentação disponível nos órgãos de padronização.19
Quando o audiologista ajusta o audiômetro
para testar o tom puro de 1.000 Hz, por exemplo, na
intensidade de 0 dB NA, o som que sai por meio do
fone TDH-39 terá, na verdade, 7 dB NPS, como pode
ser visto na Tabela 4, uma vez que no Brasil é adotado
o padrão internacional da ISO. Contudo, caso o au-
diologista mantivesse a intensidade, mas mudasse a
frequência do tom puro para 8.000 Hz, a intensidade
que sairia pelo fone de ouvido citado seria 13 dB NPS.
Por fim, para calcular os limiares auditivos em dB
NPS, que foram obtidos em dB NA, o audiologista
deveria futilizar a equação 6.
Equação 6
Limiar auditivo (dB NPS) = Limiar auditivo dB NA + zero
audiométrico
Vale ressaltar que o zero audiométrico varia de
acordo com a frequência e foi estabelecido pela norma
ISO-389-1. Assim, por exemplo, uma pessoa que tem
1 1,5 2 3 4 6 8
7,0 6,5 9,0 10,0 9,5 15,5 13,0
7,0 6,5 9,0 10,0 9,5 15,5 13,0
17,2 18,0 18,0 15,6 14,3 19,5 26,8
43
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
limiar auditivo na frequência de 2.000 Hz igual a 40 2.4. Ponderação da Intensidade
dB NA, na verdade possui um limiar auditivo de 49
Por fim, o profissional que trabalha com ava-
dB NPS, como pode ser visto a seguir.
liação auditiva, deve saber, ainda, que a avaliação
do ruído ambiental é feita atribuindo-se pesos às
Limiar auditivo (dB NPS) = frequências, uma vez que os ruídos dificilmente são
40 dB NA + 9 dB NPS (ISO na frequência de 2.000 Hz) tons puros. Então, nos analisadores de nível de pressão
sonora, vulgarmente conhecidos por decibelímetros,
(resultado da
podem ser encontradas as ponderações em decibéis
audiometria) + (zero audiométrico)
dB (A), dB (B), dB (C) e dB (D), que expressam a
49 dB NPS resultante ponderada do ruído no ambiente avaliado
(Figura 3).4,21
Outra unidade de medida ainda pode ser feita na
avaliação da audição é o nível de sensação, ou seja, dB
NS. O NS é utilizado para indicar, em alguns testes,
quantos decibéis um som está acima do limiar audi-
tivo na frequência específica. Assim, um audiologista
pode avaliar uma escuta de um tom puro com ruído,
por exemplo, cuja intensidade do mesmo possuísse
10 dB NS (ou seja, 10 dB a mais que o limiar auditivo
na frequência específica). Uma vez que o limiar fosse
40 dB, o ruído deveria ser apresentado a 50 dB.

2.3. Nível de audição normalizado e

nível de pressão sonora pico a
pico equivalente
Na avaliação dos potenciais evocados auditivos
e vestibulares, podem ser utilizadas, de maneira
geral, duas unidades de medida de intensidade. A
primeira, o nível de audição normalizado (dB NAn),
foi estabelecido pela norma ISO-389-6 para sons de
curta duração, como os clicks e os estímulos tone burst,
de maneira semelhante aos estudos que foram feitos
para as frequências da audiometria. Dessa forma, a
análise de um grupo de ouvintes normais permitiu
o estabelecimento dos zeros dB NAn para os clicks e
para os estímulos tone burst.
A segunda unidade de medida, o nível de pres-
são sonora pico a pico equivalente (dB NPSppe), que
também pode ser encontrado na maioria dos apare-
lhos disponíveis que avaliam potenciais auditivos e
vestibulares, é obtida em laboratório investigando-se
o nível de pressão sonora de um sinal transiente que
coincide com o nível de pressão sonora de um sinal
1.000 Hz contínuo, utilizado como referência. Assim,
por exemplo, foi observado por meio de um oscilos-
cópio que um click de 0 dB NAn possui cerca de 30
dB NPSppe.20
Figura 3 – Curvas de ponderação.
As ponderações A, B e C são derivadas (apro-
ximadas) do inverso das curvas isoaudíveis estudas
por Fletcher e Munson22, nas intensidades 40, 70 e 100
Fons respectivamente. A ponderação D, por outro
lado, foi desenvolvida exclusivamente para a avaliação
de ruídos ambientais em aeroportos.23
As curvas isoaudíveis, ou curvas de audibilidade,
representam a sensibilidade da audição humana por
frequência sonora. Assim, a sensação subjetiva da
percepção da intensidade, em função da frequência,
pode ser vista da figura 4. Sua unidade de medida é o
Fon (phon). Portanto, a primeira linha, de baixo para
cima, representa a menor audibilidade para cada tom
puro estudado.5,22 24
Por fim, a avaliação do ruído, para programas de
conservação auditiva, utiliza a curva de ponderação
A. Uma vez que a mesma representa mais proteção
para a audição humana, pois atribui maior peso às fre-
quências mais sensíveis do ouvido humano. A curva
de ponderação C, por outro lado, possui pesos mais
próximos uns dos outros, exceto nas extremidades

44
 Parte I – Cap. 3  •  CALIBRAÇÃO PARA EQUIPAMENTOS QUE AVALIAM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
fone do tipo TDH-39 (Figura 5) ou um fone DT-48,

BASES TÉCNICAS
segundo norma ISO-389-1, deve-se utilizar o acopla-
dor acústico para a calibração (Figura 6).

Figura 4 – Curvas isoaudíveis, por frequência, nível de pressão

e percepção sonora.
Figura 5 – Fone de ouvido Telephonics modelo TDH-39. A –
Fone completo. B – Cápsula do fone TDH-39p.

(ver figura 3) e é utilizada para uma avaliação mais

linear do ruído ambiental.12,14,18

3. CALIBRAÇÃO DE
EQUIPAMENTOS QUE
AVALIAM A AUDIÇÃO
A calibração periódica dos instrumentos que
avaliam a audição é condição sine qua non para a
manutenção da qualidade dos exames e deve trans-
cender as lacunas legais existentes. Assim, o fato de
o audiômetro já ter sido calibrado uma vez por ano,
como rege a legislação, não exime o profissional de Figura 6 – Acoplador acústico, da Bruel & Kajaer modelo 4152,
utilizado para a calibração dos fones TDH-39 e DT-48.
solicitar novo ajuste no dispositivo, caso suspeite de
alguma mudança. Da mesma forma, apesar de não
existir uma exigência legal para a calibração de alguns No entanto, alguns modelos de audiômetros,
instrumentos que avaliam a audição, como no caso sobretudo alguns modelos mais novos, acompanham
dos analisadores de potenciais evocados auditivos, ao os fones DD-45 (Figura 7). A calibração desse fone,
menos a calibração dos transdutores acústicos deve porém, segundo a mesma norma da ISO, deve ser
ser realizada anualmente. realizada por meio de um ouvido artificial (Figura 8).
O profissional que realiza a avaliação auditiva
deve, ainda, ter conhecimentos básicos sobre a ca-
libração, as normas e suas nuances. Na calibração
dos audiômetros, por exemplo, três observações são
importantes. A primeira, a troca de cabos não requer
nova calibração. O que parece óbvio, uma vez que
as diferenças de transmissão da informação elétrica
são desprezíveis entre diferentes cabos, desde que
estes estejam íntegros quando comprados. A segunda
observação dá conta do dispositivo utilizado para a
calibração dos fones mais comuns encontrados nos Figura 7 – Fone de ouvido RadioEar modelo DD-45. A – Fone
audiômetros. Uma vez que o audiômetro tenha um completo. B – Cápsula do fone DD-45.

45
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 8 – Ouvido artificial, da Bruel & Kajaer modelo 4153,
utilizado para a calibração dos fones tipo DD-45.
Durante as calibrações não pode haver senão o
cumprimento rigoroso das regras, por conseguinte, os
fones do tipo DD-45 não podem ser calibrados com
acopladores acústicos e os valores corrigidos por uma
tabela, apesar de haver informações disponíveis ex-
traoficiais. Portanto, as empresas de calibração devem
utilizar o dispositivo correto, o ouvido artificial. Na
tabela 5, podem ser encontradas as referências para
os dois tipos de fone (TDH-39 e DD-45) para que o
profissional tenha conhecimento de suas diferenças.
A última observação refere-se à troca de fones.
Todas as trocas de fones dos audiômetros ou de suas
cápsulas necessitam de nova calibração. Isso porque
a calibração é feita para o sistema audiômetro/fone
específico. Cada cápsula tem suas propriedades e vai
necessitar de ajustes diferentes. Isso implica dizer
também que não é possível a inversão dos plugs dos
fones que estão conectados aos audiômetros, uma
prática comum para alguns audiologistas quando um
dos fones apresenta problemas técnicos.
Tabela 5 – Referência de limiares equivalentes recomentados em nível de pressão sonora (RETSPL).
Frequência (kHz) 0,125 0,25 0,5
Fone TDH-39 (dB)* 45,0 25,5 11,5
Fone DD-45 (dB)** 47,5 27 13
Fonte: Norma ISO 389-1 e documentação da RadioEar.
* Utilizar acoplador acústico.
**Utilizar ouvido artificial.
46
3.1. Equipamentos que Avaliam
Potenciais Evocados Auditivos e
Vestibulares
Os aparelhos que avaliam os potenciais evocados
auditivos não possuem normas nacionais que deter-
minem a periodicidade de calibração e ajuste, como as
que existem para os audiômetros. A priori, uma clínica
não deveria ser multada por não apresentar certifica-
do de calibração para esse tipo de aparelho. Todavia,
não faz sentido não os calibrar, porque o desgaste dos
fones é o mesmo, ou seja, vão se desregular com o uso
estejam eles conectados a um audiômetro ou a um
analisador de potenciais evocados auditivos. Então,
a calibração deve ser realizada também anualmente.
Uma calibração apropriada para esse tipo de
aparelho deve ser conduzida em dois domínios. As-
sim, deve ser calibrado tanto o transdutor do sinal
elétrico em sinal acústico, os fones, como o sistema
de transdução do sinal biológico em sinal elétrico, o
sistema de amplificadores biológicos. Entretanto, a
inexistência de normas específicas para a calibração
dos dispositivos que avaliam os potenciais evocados
auditivos dificulta sua calibração completa, restando
apenas a possibilidade de calibração dos transdutores
acústicos, uma vez que a mesma já é realizada em ou-
tros dispositivos mais simples, como os audiômetros.
A calibração eletroacústica de estímulos breves,
como os utilizados nos sistemas de avaliação dos po-
tenciais evocados auditivos (clicks, tone burst etc.) não
é uma tarefa fácil porque os analisadores de nível de
pressão sonora (ANPS), utilizados nas calibrações de
audiômetros, por exemplo, são normalmente incapa-
zes de medir com precisão o nível de pressão sonora
de maneira tão rápida. Contudo, a calibração pode ser
conduzida com a medição em nível de pressão sonora
pico a pico equivalente (dB NPSppe).25
1 1,5 2 3 4 6 8
7,0 6,5 9,0 10,0 9,5 15,5 13,0
6 8 8 8 9 20,5 12
 Parte I – Cap. 3  •  CALIBRAÇÃO PARA EQUIPAMENTOS QUE AVALIAM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
Estudos anteriores mostram que NPSppe (dB) Um calibrador acústico, configurado para gerar

de um estímulo breve gerado por um analisador de
potenciais evocados auditivos possui a mesma tensão
pico a pico que a tensão da raiz quadrada média de
um estímulo contínuo. Ou seja, é possível comparar
um estímulo breve com um estímulo contínuo a partir
de uma expressão matemática.20
3.2. Procedimentos para Calibração
Segundo a norma 645-3 (1994) da comissão
internacional eletrotécnica (IEC), a calibração psicoa-
cústica de sons de curta duração, como os utilizados
na avaliação dos potenciais evocados de tronco ence-
fálico (PEATE), deve ser conduzida com pelo menos
25 sujeitos otologicamente normais, de ambos os
gêneros, com idade entre 18 e 25 anos, e com a aná-
lise de apenas uma das orelhas de cada um. A média
dos limiares desses sujeitos representará o 0 dB NAn.
Porém, diversas variáveis podem interferir nesses
limiares, como os fones, a duração dos estímulos, a
taxa de apresentação, a quantidade de ciclos de subida,
plateau e descida etc. Para clicks de 100 µ, por exemplo,
os limiares comportamentais são em torno de 30 dB
NPSppe. Vale ressaltar que essa calibração deve ser
feita pelo fabricante do aparelho ou por pesquisadores
que desejem criar novos estímulos acústicos. A seguir,
na tabela 6, podem ser encontrados os resultados de
alguns estudos que avaliaram essa relação.25
Contudo, a calibração que deve ser realizada
anualmente nos transdutores dos aparelhos que ava-
liam os potenciais evocados auditivos e vestibulares
deve ser conduzida com estímulos click com 100 µ
de duração, na polaridade rarefeita. e estímulos tone
burst com 2-1-2 ciclos, apresentados a uma taxa de
41 estímulos por segundo durante um período de 1
a 3 segundos.25
BASES TÉCNICAS
um tom de 1 kHz a 94 dB, deve ser acoplado a um
ANPS e a saída do ANPS, monitorada por um osci-
loscópio para estabelecer o valor de tensão pico a pico
referencial. Posteriormente, as medidas de tensão pico
a pico devem ser registradas, também por meio de um
ANPS conectado a um osciloscópio, para cada um
dos estímulos do PEATE que serão calibrados (click
e tone burst), para os fones direito e esquerdo. A sen-
sibilidade do ANPS deve ser mantida constante para
a medição da referência e dos estímulos do PEATE. O
nível NPSppe deve ser obtido por meio da expressão
matemática (equação 7) disponível na IEC 645-3,
1994-09 e exibida a seguir.20,25
Equação 7
Assim, o NPSppe do estímulo a ser calibrado
depende da tensão pico a pico medida no osciloscópio
quando o estímulo foi gerado e da tensão pico a pico
medida no osciloscópio quando o tom de referência
do calibrador (1 kHz a 94 dB) foi produzido. Vale
destacar que nos aparelhos que possuem as duas
formas de apresentação da intensidade, os fabricantes
estabelecem, via de regra, que 0 dB NAn corresponde
a 30 dB NPSppe para os clicks. Assim, um estímulo
click de 70 dB NAn deve produzir, de maneira geral,
uma onda medida no osciloscópio equivalente a 100
dB NPSppe (a depender das referências de 0 dB NAn
de cada fabricante e do estímulo avaliado). Caso con-
trário, deverá ser realizado um ajuste no aparelho que
está sendo calibrado.
Por fim, é necessário estabelecer os padrões,
sobretudo de latências, das ondas dos exames que

Tabela 6 – Limiares comportamentais em dB NPSppe para estímulos diferentes, realizados por estudos distintos.

TB 500 TB TB 2 TB 4 Click Taxa (E/s) Fone

Autor Ano
Hz 1kHz kHz kHz
Sharma, Purdy e Bonnici25 2003 24 20 23 23 31 41 ER-3A
Stapells 25,26
2000 22 25 20 26 25 39,1 ER-3A
Davies 27
1994 – – – – 30 8,7 ER-3A
Stapells et al. 28
1990 25 23 26 29 – 10 TDH-49
Stapells 20
1982 – – – – 30 10 TDH-49

Fonte: Adaptada25. Valores médios em dB NPSppe.

47
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
avaliam os potenciais evocados auditivos e vestibu-
lares como o equipamento utilizado no serviço, no
ambiente onde o mesmo foi instalado e com protocolo
escolhido, a fim de diferenciar as respostas normais
das alteradas.
Dessa forma, é necessário conduzir experimen-
tos no serviço. Para a padronização das ondas I, III e V
e dos seus intervalos, por exemplo, deve ser conduzido
um estudo com 20 adultos jovens ouvintes normais
(10 homens e 10 mulheres). Para isso devem ser rea-
lizados os seguintes passo: 1. Definição do protocolo
a ser padronizado; 2. Busca na literatura de outras
padronizações com os mesmos parâmetros; 3. Reali-
zação cuidadosa de todos os exames que garantem a
audição normal dos sujeitos da pesquisa; 4. Condução
do PEATE com o protocolo escolhido nos sujeitos
selecionados; 5. Comparação dos seus resultados com
os de outros estudos. A normalidade de cada onda ou
dos intervalos será calculada dentro de um intervalo
que tem seu limite inferior dado pelo valor da média
menos duas vezes e meia o desvio-padrão e seu limite
superior dado pelo valor da média mais duas vezes
e meia o desvio-padrão. Qualquer valor fora desse
intervalo deve ser considerado como alteração, e
investigado mais profundamente.29,30
3.3. Normas Vigentes
A seguir, serão listadas todas as normas e os
documentos vigentes que norteiam a calibração de
equipamentos que avaliam a audição. O material
foi divido em dois grupos. No primeiro deles, são
citados os documentos nacionais e no segundo, as
normas internacionais. Para algumas normas existem
atualizações, mas essas não modificam as referências
substancialmente.
Documentos norteadores nacionais vigentes
1. NORMA REGULAMENTADORA N. 7 - NR
7 − Programa de controle médico de saúde
ocupacional: “Estabelece a obrigatoriedade de
elaboração e implementação, por parte de todos
os empregadores e instituições que admitam tra-
balhadores como empregados, do Programa de
Controle Médico de Saúde Ocupacional − PCM-
SO, com o objetivo de promoção e preservação
da saúde do conjunto dos seus trabalhadores”.
O documento manifesta que a calibração dos
audiômetros deverá ser anual.
2. RESOLUÇÃO CFFa n. 364 de 30 de março de
2009: “Dispõe sobre o nível de pressão sonora
48
das cabinas/salas de testes audiológicos e dá
outras providências”.
3. RESOLUÇÃO CFFa n. 365 de 30 de março de
2009: “Dispõe sobre a calibração de audiômetros
e dá outras providências.”
4. ORDEM DE SERVIÇO INSS/DAF/DSS N. 608,
DE 5 DE AGOSTO DE 1998: “Aprova a Norma
Técnica sobre Perda Auditiva Neurossensorial
por Exposição Continuada a Níveis Elevados
de Pressão Sonora de Origem Ocupacional”.
O documento manifesta que a calibração dos
audiômetros deverá ser anual.
5. MANUAL DE PADRONIZAÇÃO INTERNA-
CIONAL EM AUDIOMETRIA. Conselho Fe-
deral de Fonoaudiologia; 2015. Disponível em:
http://www.fonoaudiologia.org.br/cffa/wp-con-
tent/uploads/2013/07/manual-iso.pdf
Normas internacionais de calibração
1. ISO 8253-1:2010 – Métodos para testes audio-
métricos — Parte 1: Limiares auditivos por via
aérea e por condução óssea.
2. ISO 8253-2:2009 – Métodos para testes audio-
métricos — Parte 2: Audiometria de campo com
tons puros e ruídos de banda estreita.
3. ISO 8253-3:2012 – Métodos para testes audio-
métricos — Parte 3: Audiometria de fala.
4. ISO 389-1:2000 – Referência de zero para cali-
bração de equipamentos audiométricos - Parte
1: Referência de limiares equivalentes de ní-
vel de pressão sonora para tons puros e fones
supra-aurais.
5. ISO 389-2:1997 – Referência de zero para cali-
bração de equipamentos audiométricos - Parte
2: Referência de limiares equivalentes de nível
de pressão sonora para tons puros e fones de
inserção.
6. ISO 389-3:1994 – Referência de zero para cali-
bração de equipamentos audiométricos - Parte
3: Referência de limiares equivalentes de nível
de força para tons puros e vibradores ósseos.
7. ISO 389-4:1994 – Referência de zero para cali-
bração de equipamentos audiométricos - Parte
4: Níveis de referência para ruídos mascarantes
de banda estreita.
8. ISO 389-5:2006 – Referência de zero para
calibração de equipamentos audiométricos –
Parte 5: Referência de limiares equivalentes de
nível de pressão sonora para tons puros nas
frequências de 8 kHz a 16 kHz.
9. ISO 389-6:2007 – Referência de zero para
calibração de equipamentos audiométricos
 Parte I – Cap. 3  •  CALIBRAÇÃO PARA EQUIPAMENTOS QUE AVALIAM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS E VESTIBULARES  |
- Parte 6: Limiares auditivos referenciais para
sinais de teste de curta duração.
10. ISO 389-7:2005 – Referência de zero para
calibração de equipamentos audiométricos
- Parte 7: Limiares auditivos referenciais nas
condições de escuta em campo livre e em
campo difuso.
11. ISO 389-8:2004 – Referência de zero para
calibração de equipamentos audiométricos
- Parte 8: Referência de limiares equivalentes
de nível de pressão sonora para tons puros e
fones circum-aurais.
12. ISO 389-9:2009 – Referência de zero para
calibração de equipamentos audiométricos -
Parte 9: Condições de teste preferenciais para
a determinação dos níveis de limiar auditivo.
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5th ed. Academic Press; 2006.
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Representatives to honor the life and achievements
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BASES TÉCNICAS
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tação]. Gahana: Universidade de Ghana. 2013.
49
 Parte II

Avaliação dos Potenciais

Evocados Auditivos

SEÇÃO I − Avaliação dos Potenciais

Evocados Auditivos no Domínio do Tempo

Potenciais evocados auditivos de

curta latência
4 | Anatomia e fisiologia da orelha interna, nervo
auditivo e do tronco encefálico auditivo.
5 | Potencial evocado auditivo de tronco encefáli-
co: parâmetros técnicos.
6 | Potencial evocado auditivo de tronco encefáli-
co: conceitos e aplicações clínicas.
7 | Potencial evocado auditivo de tronco ence-
fálico por via óssea nos diversos tipos de perda
auditiva.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA INTERNA, NERVO
AUDITIVO E DO TRONCO ENCEFÁLICO AUDITIVO
ORELHA INTERNA
O sistema auditivo consiste de estruturas que
englobam desde a orelha externa até as conexões exis-
tentes no sistema nervoso central, sendo extremamen-
te complexo e ainda não muito bem compreendido.
Alguns fatores contribuem para esta complexidade,
tais como:
‰‰ a fisiologia coclear, que possui interação
complexa entre propriedades metabólicas e
biomecânicas;
‰‰ os núcleos do sistema auditivo, tal como o
núcleo coclear, o complexo olivar superior e o
colículo inferior, cada um constituído de suas
subdivisões;
‰‰ a variedade funcional e estrutural das relações
dos neurônios;
‰‰ o número de neurônios e as sinapses que cres-
cem geometricamente do VIII par craniano até
o córtex auditivo;
‰‰ as múltiplas decussações das fibras conectando
o lado direito com o lado esquerdo do tronco
encefálico auditivo e córtex auditivo;
‰‰ o sistema auditivo aferente; e
‰‰ o sistema auditivo eferente e sua influência na
função do sistema auditivo aferente.
4
Silvana Maria Sobral Griz
Fernando Augusto Pacífico
Para compreender o processamento auditivo, a
anatomia e fisiologia das orelhas externa e média são
fundamentais. Porém, para a compreensão do exame
do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
(PEATE), ressaltam-se algumas noções sobre as bases
anatomofuncionais da orelha interna e tronco encefá-
lico auditivo. Não é intenção, neste capítulo, analisar
em detalhes as estruturas e processos envolvidos no
funcionamento auditivo.
A orelha interna está localizada dentro do osso
temporal, sendo composta pelo labirinto ósseo e pelo
labirinto membranoso. O labirinto ósseo pode ser
didaticamente dividido em três partes:
‰‰ canais semicirculares;
‰‰ vestíbulo;
‰‰ cóclea.
Os canais semicirculares são em número de três
e se conectam com o vestíbulo. O vestíbulo possui, na
sua parte lateral, uma abertura chamada janela oval
ou vestibular, que se abre para a cavidade timpânica
da orelha média (Figura 1). As estruturas membra-
nosas dos canais semicirculares e do vestíbulo fazem
parte do sistema vestibular e estão relacionados com
o equilíbrio do corpo.
53
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 1 − Vista lateral do labirinto ósseo direito. Fonte: Henry Gray (1918).
A cóclea tem a forma e disposição muito seme-
lhantes a um caracol e abriga o órgão responsável pela
audição. A cóclea tem a forma semelhante a um tubo
de 35 mm, que vai diminuindo de diâmetro e dá 2 ¾
voltas sobre si mesma (Figura 1), formado um eixo
central chamado modíolo. A representação da orelha
interna pode ser mais bem visualizada na figura 2. Em
toda sua extensão, podemos observar uma fina lâmina
conhecida como lâmina óssea espiral, que acompanha
todo o percurso do labirinto ósseo, com exceção da
extremidade superior da cóclea (ápice), conhecida
como helicotrema. Presa à lâmina espiral óssea está
a membrana basilar, na parte interna, e segue até
a parede externa da cóclea no nível do ligamento
espiral. Também seguindo a lâmina óssea espiral
existe outra membrana que se estende no sentido
diagonal e é conhecida como membrana vestibular (de
Reiss­ner). A junção entre a membrana basilar e a
membrana de vestibular dá origem ao ducto coclear,
que é completamente fechado e preenchido por en-
dolinfa. O ducto coclear é margeado, então, pela
membrana vestibular, acima, pela membrana basilar,
abaixo, e pela estria vascular, ao lado. A estria vascular
possui uma densa camada de capilares sanguíneos e
células especializadas, sendo responsável pelo controle
do metabolismo básico da cóclea.
54
De acordo com figura 2, a cóclea pode ser divi-
dida em três porções:
‰‰ escala vestibular;
‰‰ escala média;
‰‰ escala timpânica.
A escala timpânica termina numa abertura cha-
mada janela redonda ou coclear, que é coberta por
uma fina membrana chamada membrana da janela
redonda (membrana timpânica secundária). A escala
vestibular começa numa abertura chamada janela oval
ou vestibular, onde está inserida a base do estribo. A
escala média é o ducto central e possui o órgão espiral
(de Corti). A escala vestibular e a escala timpânica são
preenchidas por um líquido chamado perilinfa, e a
escala média é preenchida por um líquido chamado
endolinfa.
A perilinfa, ou líquido periótico, ocupa os espa-
ços perilinfáticos (vestíbulo, rampas timpânicas e ves-
tibulares, canais semicirculares, o ducto perilinfático
contido dentro do aqueduto ou canalículo coclear, o
fundo de saco da rampa timpânica e o espaço ao redor
da porção proximal do seio e ducto endolinfático) e é
um fluido extracelular típico, cuja composição iônica
 Parte II – Cap. 4  •  ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA INTERNA, NERVO AUDITIVO E DO TRONCO ENCEFÁLICO AUDITIVO  |

Escala Vestibular (Perilinfa)

r
Osso issne
a Re
ran Estria Vascular

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA

b
M em
Escala Média (Endolinfa)

Limbus Células Ciliadas

Internas Externas Membrana Tectória
Lamina
Reticular
Células
Hansen’s
Claudius

Células Delters
Fibras Nervosas
Membrana Basilar
Ligamento Espiral
Nervo Coclear
Escala Timpânica (Perilinfa)

Figura 2 − Secção transversal do órgão espiral (de Corti). Fonte: Davis (1962).

se assemelha ao plasma ou ao líquido cérebro-espinal. na face inferior da pirâmide petrosa, na divisão

Na composição química da perilinfa encontram-se
íons de sódio (Na+), potássio (K+) e cloro (Cl-), além
de bicarbonato e proteínas, em pH 7,3. O principal íon
é o cátion Na+. A composição da perilinfa na escala
vestibular é diferente da perilinfa da escala timpânica.
Não foram ainda devidamente estabelecidos os
mecanismos de produção, circulação e absorção da
perilinfa, mas sugere-se que ela tem três origens.
‰‰ Como um exsudato dos vasos sanguíneos do
espaço perilinfático.
‰‰ Dos espaços com fluidos que rodeiam as bainhas
das fibras nervosas.
‰‰ De um fluxo contínuo de líquido cérebro-espi-
nhal pelo aqueduto coclear.
‰‰ Esse canalículo é ocupado por tecido conjuntivo
frouxo especializado e fluido, constituindo o
ducto periótico (ducto perilinfático) que conecta
a rampa timpânica com o espaço subaracnóideo
anterior do forame jugular.
A endolinfa, ou líquido ótico, preenche todas as
partes do labirinto membranoso e tem composição
completamente diferente da perilinfa, que ocupa o es-
paço externo, ou seja, o espaço perilinfático. O volume
da endolinfa circulante é de 3 µL. Trata-se de um líqui-
do totalmente único, sem comparação com qualquer
outro líquido do organismo, isto é, com composição
química completamente diferente de qualquer outro
fluido. A composição iônica da endolinfa encontra-se
íon de Cl-, bicarbonato, baixíssima concentração de
Na+, proteína e altíssima concentração de K+. O pH
da endolinfa é 7,4. Considerando-se que a endolinfa
é absolutamente diferente dos demais líquidos corpó-
reos, os processos pelos quais ela é mantida e regulada
não podem ser comparados com outros sistemas de
fluidos. A endolinfa coclear é também incomparável
em outros aspectos, uma vez que é muito pobre em

55
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Na+ (cerca de 20 µM) e mantem uma voltagem posi-
tiva, em relação à perilinfa, de aproximadamente 85
mV, chamada potencial endococlear. O baixo nível de
cálcio e o potencial endococlear são extremamente
importantes para o funcionamento normal da cóclea.
Pequenas mudanças do seu estado normal resultam
em diminuição da sensibilidade auditiva.
Admite-se que a endolinfa é um produto de
secreção de várias estruturas, como as células escuras
do utrículo e os ductos semicirculares, as células do
plano semilunado das ampolas, as próprias células
epiteliais especializadas e os vasos sanguíneos da es-
tria vascular do ducto coclear. Também é aceito que
a endolinfa circula no labirinto membranoso e que
é reabsorvida por células epiteliais especializadas do
saco endolinfático, canalizando para o plexo vascular
adjacente.
O labirinto ósseo se estreita à medida que se
aproxima do ápice, enquanto a membrana basilar se
torna mais larga (de 0,04 a 0,40 mm). A membrana
basilar possui cerca de 34 mm de comprimento. Na
base, a membrana basilar é mais estreita e mais enri-
jecida. Dentro da escala média, no nível da membrana
basilar, encontramos o órgão espiral (de Corti) (ver
Figura 2).
O órgão espiral é dividido em duas porções:
uma interna e outra externa. Essa divisão é feita pe-
los pilares externo e interno, que formam um túnel
conhecido como túnel interno (de Corti). Os espaços
dentro do próprio órgão de Corti estão preenchidos
por fluido perilinfático, que se difunde através da
membrana basilar da escala timpânica e que alguns
autores o chamam de Cortilinfa. A parte interna do
órgão espiral fica do lado do modíolo, enquanto a
parte externa fica do lado da estria vascular. Na parte
interna existe uma única camada de células ciliadas
conhecidas como células ciliadas internas (CCI). No
lado externo existem três camadas de células ciliadas
conhecidas como células ciliadas externas (CCE).
As células ciliadas internas e externas se voltam uma
para outra e são margeadas por baixo pelas células
de sustentação e por cima, pela membrana reticular.
Na face superior das células ciliadas encontram-se
os estereocílios.
Existem várias diferenças importantes entre as
CCI e CCE. As CCE são cilíndricas e em maior número
(cerca de 13.000). As CCI são em forma de bulbo e em
menor número quando comparadas às CCE (em torno
de 4.500). Cada CCI possui cerca de 40 estereocílios,
que se dispõem em forma de “U” e são ordenadas em
56
no máximo duas fileiras. A face superior das CCE con-
tém aproximadamente 150 estereocílios que formam
três ou mais fileiras que se dispõem em forma de “W”.
A fileira mais alta dos estereocílios das CCE está em
contato direto com uma estrutura fibrosa chamada
membrana tectória. Esta membrana é macia e está
presa pelo limbo espiral.
As respostas mecânicas da orelha interna ocor-
rem quando o estribo se move na janela oval e movi-
menta os líquidos da cóclea. Dentro do ducto coclear,
vibrações ocorrem e dão origem a informações que
devem ser codificadas em informações neurais. Um
fator importante para esse processo mecânico é o mo-
vimento da membrana basilar e, consequentemente,
do órgão espiral.
Quando os líquidos da cóclea se movimentam,
ocorre o movimento da membrana basilar, que por
sua vez causa a deflexão dos estereocílios das células
ciliadas. É o movimento dos estereocílios das células
ciliadas que inicia o processo de transdução do som,
através da mudança de potenciais, transmitidos para o
nervo auditivo. A função geral da cóclea é transformar
energia mecânica em energia neural através de sua
interação com o nervo auditivo.
A vibração da membrana basilar é muito estável
em situações diferentes. Isto pode ser atribuído às suas
características, ou seja, devido às mudanças na sua
elasticidade. Cada ponto da membrana basilar tem
movimento de amplitude máxima de acordo com a
frequência do estímulo. Isto é, a amplitude da vibra-
ção é diferente em regiões distintas, dependendo da
frequência e intensidade do estímulo. Como a mem-
brana basilar se torna mais larga e flácida à medida
que se afasta da base da cóclea e chega no helicotrema,
a vibração natural da membrana basilar ocorre em
direção ao ápice. A resposta da membrana basilar em
relação ao estímulo produz um movimento de onda
conhecido como traveling wave (onda viajante), da
base até o ápice (Figura 3).
A Figura 3 representa uma imagem estática da
membrana basilar em um determinado instante e
mostra que uma parte da membrana basilar se move
em direção à escala vestibular, e a outra parte se move
em direção à escala timpânica. Se for desenhada uma
linha que vai do ponto de movimento mais alto, irá se
formar uma curva conhecida como envelope da “onda
viajante”. A figura 4 mostra que o ponto de maior mo-
vimento do envelope ocorre em posições diferentes,
dependendo da frequência do estímulo. Para frequên-
cias mais graves, a amplitude do movimento da onda é
maior perto do ápice. Para as frequências mais agudas,
 Parte II – Cap. 4  •  ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA INTERNA, NERVO AUDITIVO E DO TRONCO ENCEFÁLICO AUDITIVO  |
Figura 3 − Onda viajante. Padrão de vibração da membrana
basilar que seria esperado se ela vibrasse (a) como uma fita sem
restrições, e (b) quando é restringido por seus anexos laterais.
Fonte: Gelfand (2010).
a amplitude do movimento da onda é maior perto
da base da cóclea. É importante salientar, entretanto,
que as frequências baixas não só estimularão a região
apical, mas também a região basal da cóclea, porém,
a amplitude de movimento maior ocorrerá na região
apical. Ao contrário, para as frequências agudas, o
ponto de amplitude máxima ocorrerá na região basal,
havendo um rápido decréscimo de amplitude à medi-
da que se move para a região apical. Como um dado
ponto da membrana basilar se movimenta melhor
para uma determinada frequência, esta membrana
atua como se fosse um filtro.
A participação das células ciliadas na transdução
da energia mecânica em informações neurais se dá
através da deflexão dos estereocílios. A membrana
tectória está situada na parte superior do órgão es-
piral e segue paralelamente à membrana basilar. Esta
membrana está em contato direto com os estereocílios
das células ciliadas externas. Quando a membrana
basilar se movimenta, a membrana tectória também
se movimenta. Porém, existe uma diferença entre os
movimentos de ambas as membranas devido ao sis-
tema de suporte destas. Quando as membranas são
deslocadas, ocorre um movimento de cisalhamento.
Como efeito desse cisalhamento, os estereocílios são
flexionados e ocorre a estimulação das fibras nervosas
na base das células ciliadas externas. Os estereocílios
são conectados uns aos outros de modo que a deflexão
de uma fileira de estereocílios causa a deflexão das
outras fileiras.
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
300~ 200~ 100~ 50~
Amplitude
20 25 30 35
Distância do Estribo (mm)
Figura 4 − Envelopes de ondas viajantes para várias frequências
graves. Fonte: De Bekesy (1947).
As CCE apresentam também uma resposta ativa
em resposta ao estímulo. Quando estimuladas, as
CCE se contraem e modificam sua forma e tamanho.
As mudanças de tamanho, particularmente com-
primento, ocorrem em dois tipos: contração rápida
(transformações que ocorrem entre 0,15 e 0,2 ms
depois do estímulo) e contração lenta (que ocorre
vários segundos após o estímulo). A contração rápi-
da segue a frequência da estimulação, funcionando
como um amplificador, com uma seletividade de
frequência bastante precisa. A mobilidade apresentada
por estas células pode modificar as CCI. As CCE são
móveis e quase não apresentam inervação aferente,
e seus estereocílios estão em contato direto com a
membrana tectória. Todas essas evidências sugerem
que a mobilidade das CCE altera o biomecanismo
das CCI, tendo às últimas a função de um transdu-
tor biológico, capaz de atuar como receptor coclear,
codificando a mensagem sonora, uma vez que recebe
a maioria da inervação aferente do sistema auditivo.
Todas estas alterações ocorridas no órgão espiral,
mais especificamente nas células ciliadas, produzem
potenciais cocleares.
Resumidamente, a fisiologia pode ser dita da
seguinte forma: a partir do movimento do estribo na
janela oval, há movimento consequente dos líquidos
da orelha interna e suas estruturas. Os movimentos
das estruturas da orelha interna, especialmente das
estruturas que compõe o órgão espiral, desencadeiam
respostas elétricas nas células ciliadas internas e
57
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
externas que, por sua vez, evocam uma descarga
neural. Esse é o processo de transdução de energia
mecânica em informação neural.
OS POTENCIAIS COCLEARES
Os potenciais elétricos da cóclea são produtos
das respostas mecânicas desta estrutura. Esses po-
tenciais são de interesse devido às informações que
carregam sobre o processo de transmissão coclear.
Existem quatro potenciais medidos na cóclea:
‰‰ potencial de repouso (PR), que existe sem que
haja estimulação acústica;
‰‰ potencial de somação (PS), que aparece apenas
com a estimulação acústica;
‰‰ microfonismo coclear (MC), que aparece so-
mente com a estimulação acústica;
‰‰ potencial de ação (PA), que aparece só com a
estimulação acústica e que, apesar de poder
ser medido na cóclea, é originado no nervo
auditivo.
O potencial de repouso corresponde a uma cor-
rente direta (não alternada) conhecida como corrente
DC (direct-current). Na cóclea, podem ser encontra-
dos três tipos diferentes de potencial de repouso. O
maior desses potenciais é o potencial endolinfático
(PE), localizado na endolinfa da escala média. O PE
apresenta +80 milivolts (mV), ou seja, a carga elétrica
da escala média é 80 mV acima de 0 mV. A fonte ori-
ginadora do PE é a estria vascular, podendo este ser
o motivo deste potencial só ser encontrado na parede
externa do ducto coclear. As células ciliadas possuem
um potencial de repouso de aproximadamente -70
mV. Isso faz com que a diferença de potenciais entre
a superfície externa e interior das células ciliadas seja
de em torno de 150 mV, sendo considerada bastante
alta e servindo para aumentar o tamanho da descar-
ga elétrica produzida pelas células ciliadas quando
estimuladas.
O microfonismo coclear (MC) corresponde a
uma corrente alternada AC (alternating-current). O
potencial elétrico da cóclea oscila da mesma maneira
do estímulo. Por exemplo, se a orelha for estimulada
com um tom puro de 500 Hz, o MC aparecerá como
uma onda elétrica senoidal correspondente a 500
Hz. O MC reflete integralmente a intensidade e a
frequência do estímulo. A fonte originadora do MC
deve-se ao movimento dos estereocílios das células
58
ciliadas externas. O nível do MC é proporcional ao
movimento da membrana basilar. Portanto, o MC
pode ser usado para medir o tamanho do movimento
da membrana basilar.
O potencial de somação também corresponde
a uma corrente contínua. Não existe uma fonte cor-
reta deste potencial. O que ocorre é uma mudança
de potencial (positiva ou negativa) quando a cóclea
é estimulada. Em outras palavras, ao contrário do
MC que é um potencial corrente alternada, o (PS)
é uma mudança na linha de base corrente contínua
em resposta (CC) à estimulação sonora. Em outras
palavras, o SP é um potencial CC. Inicialmente,
essa mudança foi chamada de “falha CC”. Pesquisas
subsequentes revelaram que pode ser uma mudança
de linha de base positiva ou negativa. Sabe-se que a
polaridade do PS está associada ao envelope da onda
viajante e como o potencial é registrado. Como o
coclear microfônico, o PS é um potencial graduado
que aumenta em magnitude à medida que o nível de
estímulo é elevado. Embora a origem do PS tenha sido
uma questão de debate, agora está bem estabelecido
que seja um potencial receptor das células ciliadas.
Um estudo mensurou o PS e o MC simultanea-
mente em cada giro da cóclea de cobaias utilizando
eletrodos localizados no meio da escala. Sabe-se que
o envelope da distribuição da amplitude do MC ao
longo do comprimento do ducto coclear é uma re-
presentação razoável do envelope da onda viajante.
Posteriomente foi descoberto que o PS era positivo no
lado basal do envelope do MC e negativo, no apical.
Isto sugere que o PS é positivo no lado basal da onda
viajante e se torna negativo no lado apical.
O potencial de ação (PA) não é um potencial
coclear propriamente dito, apesar de poder ser medi-
do na cóclea. O PA representa a soma dos potenciais
individuais de vários neurônios do nervo auditivo
que estão sendo estimulados simultaneamente. A
estimulação do neurônio depende do movimento da
membrana basilar, então os neurônios que inervam a
base da cóclea são estimulados primeiro, em relação
aos neurônios que inervam o ápice. O tempo que a
onda leva para percorrer toda a membrana basilar, da
base até o ápice, é de aproximadamente 2,4 a 4 ms.
Isso faz com que ocorra assincronia entre as descargas
elétricas dos neurônios do nervo auditivo da base
para o ápice, pois estes inervam pontos diferentes da
membrana basilar. Quando a estimulação é feita com
o click, que possui aparecimento rápido, inicialmente
apenas os neurônios da parte basal da cóclea são esti-
mulados. A soma das descargas neurais simultâneas
 Parte II – Cap. 4  •  ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA INTERNA, NERVO AUDITIVO E DO TRONCO ENCEFÁLICO AUDITIVO  |
de vários neurônios, devido a uma estimulação rápida,
constitui o potencial de ação medido. Este é o motivo
de o click ser o estímulo mais usado para a medição
do PA (possui aparecimento rápido e evoca respostas
em uma faixa de frequência larga).
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO
DO NERVO AUDITIVO
O nervo auditivo é composto por dois tipos
de fibras nervosas: aferentes e eferentes. As fibras
aferentes são aquelas que carregam informações que
se originam nos órgãos periféricos (no caso o órgão
espiral) e levam para o tronco encefálico e cérebro. As
fibras eferentes são aquelas que trazem informações
dos centros neurais (p. ex., núcleos do tronco ence-
fálico) até a periferia.
Basicamente, existem dois tipos de fibras afe-
rentes: fibras do Tipo I ou fibras radiais (sem ramifi-
cações) e fibras do Tipo II ou fibras espirais externas,
não mielinizadas e ramificadas. As fibras radiais
abrangem de 85-95% das fibras aferentes e inervam
as CCI. As fibras espirais externas abrangem os ou-
tros 5% das fibras aferentes e inervam as CCE. Cada
8-10 fibras radiais inervam a base de uma ou duas
CCI e deixa o órgão espiral através de um orifício
na lâmina óssea espiral chamado habênula perforata,
onde se encontra o modíolo. Em média, cada fibra
espiral externa inerva 10 CCE. As fibras radiais são
mais grossas que as fibras espirais externas. Na parte
basal da cóclea, as fibras espirais externas inervam
a fileira externa das CCE. À medida que chegam ao
ápice da cóclea essas fibras inervam as fileiras mais
profundas das CCE. As fibras percorrem através do
túnel interno (de Corti) e vão para o modíolo através
da hebênula perforata.
A inervação das fibras eferentes das células
ciliadas se dá através do feixe olivococlear, que é
constituído DE uma série de nervos que se originam
no complexo olivar superior, do tronco encefálico
auditivo, e vão até as células ciliadas do órgão espi-
ral. As fibras eferentes que chegam à orelha interna
e se originam na região olivar do mesmo lado são
conhecidas como fibras ipsilaterais. O feixe de fibras
eferentes que se originam na região olivar do lado
oposto à orelha interna é conhecido como fibras
contralaterais. De modo geral, as fibras do feixe
olivococlear podem se originar na região lateral do
complexo olivar (núcleo olivar superior lateral −
OSL) ou na região medial deste complexo (núcleo
olivar superior medial − OSM). As fibras que se
originam no OSL se projetam, predominantemente,
para as células ciliadas internas, enquanto as fibras
que se originam no OSM se projetam para as CCE
(Figura 5).
Na figura 6, observa-se que as fibras que se ori-
ginam no OSL fazem sinapses com as fibras aferentes
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
que deixam as CCI. As fibras que se originam no OSM
fazem sinapses diretamente com as CCE. Essas sinap-
ses têm importância direta em relação às funções das
células ciliadas da orelha interna. As CCI são respon-
sáveis basicamente por enviar ao cérebro informações
sobre os estímulos sonoros, pois a maioria das fibras
aferentes do Tipo I inerva este grupo de células. É
possível que as transformações sofridas pelas CCE
ocorram devido ao ramo olivococlear, especialmente
por este inervar diretamente esse grupo de células.
Portanto, as células ciliadas têm funções diferentes: as
CCI têm a função de manter a transdução biológica e
as CCE, de manter ou alterar a biomecânica das CCI.
Além dos sistemas olivococleares, outras cone-
xões eferentes foram demonstradas vindo do colículo
inferior, dos núcleos do lemnisco lateral e, possivel-
mente, do cerebelo, bem como das fibras descendentes
que também podem fornecer retroalimentação corti-
cal e/ou controle sobre os centros inferiores, incluindo,
por exemplo, vias corticofugais para o colículo inferior
e para o geniculado medial.
As fibras aferentes não apresentam mielina no
percurso entre o órgão espiral e a habênula perforata.
Após a habênula perforata, quando as fibras passam a
ser mielinizadas, o nervo se enrosca e segue o percurso
dentro do modíolo. As fibras do nervo auditivo que
inervam as células ciliadas na região do ápice (região
das frequências graves) − localizam-se no meio do
ramo nervoso. As fibras que inervam a região da base
da cóclea (região das frequências agudas) − localizam-
-se na parte externa do ramo coclear. Essa disposição
de fibras faz com que o nervo auditivo carregue as
informações em relação à frequência e intensidade,
que são inicialmente codificadas na orelha interna. O
ramo do nervo auditivo se junta com o ramo do nervo
vestibular para compor o VIII par craniano.
A função do nervo auditivo aferente é a de
transmitir o estímulo sonoro até o cérebro. São as
células ciliadas que desencadeiam as respostas neu-
rais do processo auditivo. Essas células produzem os
potenciais cocleares através da estimulação sonora.
Esta estimulação, inicialmente, causa deflexão dos
estereocílios das células ciliadas, que liberam um
transmissor químico, e desencadeia um potencial
59
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Órgão Espiral (de Corti) esquerdo

CCE’s CCI’s

Não cruzado Cruzado

FOC FOC

OSL OSL

OSM OSM
DMPO DMPO
VNTB
VNTB
MNTB MNTB

Esquerdo Direito

Figura 5 − Representação esquemática dos feixes olivococleares cruzados e não cruzados. Como sugerido pelas linhas mais espes-
sas, o FOC cruzado vai principalmente do OSM para as CCE’s contralaterais, e o FOC não cruzado vai principalmente do OSL para os
CCI’s ipsilaterais. Abreviaturas: FOC, feixe olivococlear; OSL, núcleo olivar superior lateral; OSM, núcleo olivar superior medial; DMPO,
núcleo periolivar dorsal; MNTB, núcleo medial do corpo trapezoide; VNTB, núcleo ventral do corpo trapezoide; triângulos, grandes
neurônios FOC; cruzes, pequenos neurônios FOC. Fonte: Adaptado de Warr (1978).

Figura 6 − Relação entre fibras neurais aferentes e eferentes, e as células ciliadas internas e externas. Fonte: Adaptado de Spoendlin
(1975).

60
 Parte II – Cap. 4  •  ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA INTERNA, NERVO AUDITIVO E DO TRONCO ENCEFÁLICO AUDITIVO  |
elétrico nas fibras do nervo auditivo que inervam a
base destas células. Este potencial é propagado pelas
fibras até a habênula perforata, onde as fibras come-
çam a apresentar mielina. Neste ponto, as descargas
neurais são produzidas e seguem por todo o nervo
auditivo até chegar ao núcleo coclear, no tronco en-
cefálico auditivo. Acredita-se que as respostas neurais
das fibras na parte não mielinizada do nervo auditivo
são as fontes geradoras das descargas.
A eletrofisiologia estuda os padrões de descarga
dos neurônios através da amplificação dos potenciais
neurais. Esta técnica envolve a implementação de
eletrodos em um determinado ponto e a medição da
diferença de potencial entre esse ponto e um determi-
nado ponto de referência. Cada vez que houver uma
descarga elétrica, o eletrodo captará a diferença de
potencial entre os lugares predeterminados.
O padrão de descarga de um único neurônio apre-
senta inicialmente uma larga mudança de potencial,
encontrando-se numa condição exaustiva por um curto
período. Esse é conhecido como período refratário
absoluto, durante o qual nenhum estímulo, mesmo que
forte, será efetivo. Após o período refratário absoluto, a
fibra apresenta um período refratário relativo, durante
o qual a habilidade da fibra de responder a estímulos
dependerá da intensidade na qual o estímulo será
apresentado. Todo o período refratário dura cerca de
1 ms, limitando o número de descargas que um único
neurônio é capaz de emitir naquele segundo.
Faz-se necessária uma distinção entre o PA de
um neurônio isolado e o potencial de ação de todo o
nervo auditivo. A ação de cada neurônio é conhecida
por apresentar descargas totais ou por não apresentar
descarga (all-or-none). Isto é, ou se atinge o limiar de
excitação daquele neurônio ou não se atinge. A partir
do momento em que se atinge o limiar de excitação
daquele neurônio, a amplitude da descarga neural não
varia com a intensidade do estímulo.
A membrana do neurônio separa os meios intra
e extracelular, que diferem nas cargas dos íons (posi-
tiva e negativa). O fluido intracelular apresenta maior
concentração de potássio dentro do que fora da célula,
no entanto, os íons fosfato e as proteínas negativamente
carregadas fazem com que o meio intracelular seja ele-
tronegativo quando comparado ao meio extracelular.
O movimento do estereocílio e, consequentemente,
a estimulação das células ciliadas fazem com que a
membrana do neurônio fique permeável ao sódio. Esse
processo químico modifica a diferença de potencial
dentro da célula, fazendo com que o meio intracelu-
lar se torne mais positivo. Esta mudança é chamada
despolarização. Quando a diferença de potencial atinge
o ponto de diferença de potencial crítico, a parte da
membrana que iniciou o processo começa a modificar
a permeabilidade de volta ao potencial de repouso, ou
seja, o meio interno volta a se tornar mais eletronegativo
e o meio extracelular, mais eletropositivo. Este processo
é chamado repolarização.
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
A energia transmembrana dos neurônios, nos
casos das respostas evocadas, são as origens dos po-
tenciais de voltagem que são captados nos potenciais
evocados auditivos. Essa energia pode ser associada a
um potencial de ação que se move através do axônio
do neurônio ou pode ter origem na atividade de si-
napse entre dois neurônios. A energia em uma parte
do neurônio cria uma despolarização que se estende
para as regiões extracelulares adjacentes. Essa descarga
é balanceada por outra porção do axônio (relacionada
à descarga positiva). O resultado do campo elétrico,
no qual há uma polaridade negativa e outra positiva,
é conhecido como dipolo. Após a ativação do órgão
sensorial, a energia transmembrana evocada pelo
estímulo segue um percurso que vai da periferia até
o sistema nervoso central.
ESTRUTURA DO TRONCO
ENCEFÁLICO AUDITIVO
As fibras aferentes do nervo auditivo deixam a
cóclea e seguem em direção ao núcleo coclear. Essas
fibras seguem caminhos diferentes conhecidos como
tratos. As fibras que seguem pelo mesmo lado da
cóclea de origem são chamadas ipsilaterais, ao passo
que as fibras que cruzam para o lado oposto são co-
nhecidas como contralaterais. Devido à complexidade
do sistema ascendente, as fibras são conhecidas de
acordo com o número de sinapses que fazem. As fibras
do nervo auditivo que deixam a cóclea e seguem para
o núcleo coclear são conhecidas como neurônios de
primeira ordem. As fibras que deixam o núcleo coclear
são conhecidas como neurônios de segunda ordem,
e assim por diante, apresentando todo o trato de 5 a
6 estações sinápticas.
A figura 7 exemplifica os principais caminhos e
núcleos percorridos pelo estímulo auditivo da cóclea
até o córtex auditivo. Depois que as fibras neurais
deixam a cóclea, segue através do gânglio espiral
para o núcleo coclear (NC) ventral e dorsal. Do NC
ventral as fibras nervosas dirigem-se para o complexo
olivar superior ipsilateral e o contralateral. A maio-
ria das representações bilaterais começa a ocorrer a
partir deste ponto. Do NC dorsal partem fibras que
se dirigem para o lado oposto fazendo sinapses com
61
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Córtex
auditivo

6
Corpo geniculado medial

5
Colículo
inferior

Núcleos do leminisco lateral 4

dorsal
intermediário
ventral
2
3
Núcleo coclear

OSL
NCT

OSM
1
Figura 7 − Principais vias aferentes do sistema auditivo. Embora a maior parte da informação de uma orelha ascenda por núcleos
contralaterais, cruzamentos múltiplos de fibras entre os núcleos dos dois lados geram um padrão de audição biaural. Nesta figura,
apenas as vias do lado direito são destacadas. OSL: núcleo olivar superior lateral; OSM: núcleo olivar superior medial; NCT: núcleo
do corpo trapezoide; 1: Corpo trapezoide; 2: estria acústica dorsal; 3: lemnisco lateral; 4: comissura do lemnisco lateral; 5: comissura
do colículo inferior; 6: radiação acústica. Fonte: Modificado de Pollak et al., 2003.

o núcleo do lemnisco lateral. As fibras que saem do
complexo olivar superior seguem para o colículo
inferior, passando pelo lemnisco lateral, vão para o
corpo geniculado medial sem se cruzar e o córtex
auditivo. Apesar de outras regiões existirem, esses
são os principais pontos do sistema nervoso auditivo.
BASES ANATÔMICAS DAS
RESPOSTAS AUDITIVAS DO
TRONCO ENCEFÁLICO AUDITIVO
As informações sobre a anatomofisiologia do
PEATE vêm de fontes diferentes, tais como cirurgias
realizadas em lesões do SNC em animais; confirmação
clínica de uma doença do cérebro e PEATE em in-
divíduos; análises de uma simples fibra neural e a
média das respostas evocadas que foram captadas
diretamente do sistema auditivo de animais, análises
das ondas nas diferentes localizações de eletrodos em
indivíduos, análises das ondas com eletrodos locali-
zados em regiões específicas durante neurocirurgias
em indivíduos.
As respostas auditivas do tronco encefálico au-
ditivo originam-se em vários locais dentro do tronco
encefálico. Porém, Hall (1992) considera que o local
gerador das ondas I e II é o nervo auditivo, sendo a
onda I distal e a onda II, proximal (referente ao córtex
cerebral). A onda III origina-se no núcleo coclear, a
onda IV origina-se no complexo olivar superior, a

62
 Parte II – Cap. 4  •  ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ORELHA INTERNA, NERVO AUDITIVO E DO TRONCO ENCEFÁLICO AUDITIVO  |
onda V origina-se lemnisco lateral e colículo infe-
rior, e a onda VI e VII, no corpo geniculado medial.
Informações anatômicas das origens das respostas
auditivas do tronco encefálico são menos precisas e
mais conflitantes para os componentes tardios (on-
das III, IV, V e VI) do que para os componentes que
aparecem cedo (ondas I e II).
Onda I
A onda I é a representação do potencial de ação
(PA) da porção distal do VIII nervo craniano, ou seja,
a atividade aferente das fibras deste nervo, quando
deixam a cóclea e entram no canal auditivo interno.
Esta afirmação é baseada em diversos estudos que
captaram as respostas evocadas auditivas diretamente
das fibras do nervo auditivo. A depressão negativa que
aparece após o surgimento da onda I reflete a atividade
do nervo quando ele deixa o canal auditivo interno.
Onda II
A onda II tem origem na porção proximal do
VIII nervo craniano quando ele está entrando no
tronco encefálico auditivo. Estudos mostraram a
relação entre as latências das ondas I e II e revelaram
que esse tempo é relativamente lento, o que é esperado
para o nervo auditivo, uma vez que devido ao peque-
no diâmetro dos axônios das células que compõem
o nervo auditivo (0,5 a 7 mm) em um comprimento
médio de 25 mm, a sua velocidade de condução é de
cerca de 20 m/s (em um comprimento), fazendo com
que a latência entre os picos I e II seja de pouco mais
de 1 ms, em média.
Em crianças, a onda II não aparece consistente-
mente. Isso ocorre devido ao encurtamento do nervo
auditivo, em que há fusão entre as ondas I e II. Baseado
em estimações de velocidade e atrasos sinápticos, as
ondas I e II devem refletir atividades dos neurônios
de primeira ordem, ou seja, o próprio nervo.
Onda III
O núcleo coclear é o maior gerador da onda
III do PEATE. Existe uma associação direta entre as
latências dos potenciais captados e o núcleo coclear.
A onda III origina-se nos neurônios de segunda or-
dem (além do VIII nervo craniano) perto do núcleo
coclear. A depressão que ocorre após a onda III tem
origem no corpo trapezoide. O núcleo coclear contém
cerca de 100.000 neurônios, a maioria deles é inervada
por fibras do VIII nervo craniano. Os dentritos são
organizados paralelamente no núcleo dorsal. No nú-
cleo ventral, a organização não segue nenhum padrão.
Onda IV
A onda IV frequentemente aparece como sendo
uma pequena elevação da onda V. Por esta razão, é
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
conhecida como sendo um complexo chamado com-
plexo da onda IV-V. A onda IV raramente chama a
atenção para aplicações clínicas do ABR. Esta onda
tem origem, provavelmente, no complexo olivar supe-
rior. Existem evidências de que fazem parte da onda
IV neurônios de segunda e terceira ordens.
Onda V
A onda V é o componente mais analisado clini-
camente no PEATE. A voltagem positiva da onda V
está relacionada às terminações do lemnisco lateral, e a
depressão que segue a voltagem positiva pode estar rela­
cionada ao colículo inferior, quando as fibras do nervo
entram no colículo inferior (contralateral a orelha que
foi estimulada). Quase todos os axônios dos neurônios
auditivos do tronco encefálico auditivo passam pelo
lemnisco lateral e pelo colículo inferior, a partir de
então fazem sinapses com estruturas mais complexas.
Ondas VI e VII
A origem destas ondas não é muita conhecida.
Uma sugestão como fonte originadora destas ondas
pode ser o colículo inferior ou corpo geniculado medial.
A despolarização sincrônica dos dentritos no
núcleo coclear é seguida pela despolarização nos
dois complexos olivares superiores. Algum tempo
depois, uma pequena despolarização ocorre no dor-
so do lemnisco lateral e logo após uma larga, porém
dessincronizada despolarização, ocorre no colículo
inferior. Durante esse tempo, os potenciais de ação
podem estar continuamente presentes em ambos os
caminhos diretos e indiretos que conectam os núcleos
cocleares e os colículos inferiores.
Estudos sugerem que os picos positivos do PEA-
TE refletem uma combinação das atividades dos
neurônios aferentes (e provavelmente eferentes) no
caminho do tronco encefálico auditivo (i.e., corpo
trapezoide e lemnisco lateral). As deflexões negativas
refletem os potenciais somodentríticos dos grandes
grupos de células (i.e., núcleo coclear, complexo oli-
var superior, núcleo do lemnisco lateral e o colículo
63
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
inferior). As características das deflexões negativas da
PEATE (amplitude, morfologia e latência) são com-
patíveis com o tamanho e a localização caudorrostral
dos grandes grupos de células do tronco encefálico
auditivo dos seres humanos.
A complexidade do tronco encefálico auditivo e
o tempo de transmissão do estímulo entre estruturas
diferentes são fatores importantes a serem conside-
rados quando se estudam as estruturas que originam
as ondas do PEATE. O núcleo coclear e o colículo in-
ferior, respectivamente no tronco encefálico auditivo
caudal ou rostral, são os dois únicos centros onde as
sinapses sempre ocorrem. Existem rotas variadas para
a transmissão da informação auditiva entre esses dois
centros. Espera-se que as estruturas localizadas perto
dessas duas estruturas sejam ativadas logo depois do
estímulo, contribuindo para a formação de várias
ondas. Por outro lado, uma simples onda origina-se,
na maior parte, de uma única estrutura, mesmo que
outras também sejam ativadas pelo estímulo. Por esta
razão, a localização precisa dos geradores das ondas
subsequentes às ondas I e II podem ser definidas.
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5th ed. Academic Press, 2006.

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO
ENCEFÁLICO: PARÂMETROS TÉCNICOS
Grande variedade de fatores interfere nos re-
gistros dos PEATE. Tais fatores são divididos basica-
mente em variáveis relacionadas à técnica – fatores
de estimulação e de aquisição – e as relacionadas
aos indivíduos, como idade, gênero, temperatura do
corpo, entre outras1,2.
1. V
 ARIÁVEIS RELACIONADAS À
TÉCNICA
A escolha do PEA (Potencial Evocado Auditivo)
a ser investigado define inicialmente grande varieda-
de de procedimentos específicos para a geração dos
estímulos e o registro dos sinais biológicos auditivos
evocados. Assim, esses parâmetros podem variar mui-
to entre os potenciais de curta, média e longa latência.
A seguir, serão descritas as variáveis relacionadas aos
PEATE, de curta latência1.
1.1. Estimulação
As respostas de curta latência são mais bem gera-
das com estímulos muito breves, transientes. De fato,
estímulos transientes produzem disparos sincrônicos
de muitos neurônios auditivos, sobretudo com forte
intensidade.
5
Silvana Maria Sobral Griz
Pedro de Lemos Menezes
Estímulos clique
Os cliques, de breve duração (100 μs), são, de
longe, os estímulos mais utilizados para a obtenção
dos PEATE. Esse tipo de estímulo apresentado, por
exemplo, em fones de ouvido na forma de pulso elé-
trico quadrado ou retangular, resulta em um compo-
nente acústico, distorcido (Figura 1), de largo espectro,
uma vez que o transdutor não é capaz de reproduzir
o sinal elétrico original. Desse modo, utilizando-se
um fone TDH-49P, o limiar adquirido com o clique
reflete primordialmente o limiar auditivo nas frequên-
cias altas, ou seja, uma resposta auditiva do tronco
encefálico, quando é evocada por um estímulo de
intensidade moderada (i.e., a partir de 60-70 dB NAn)
reflete ativação da região das frequências mais altas
(1000-4000 Hz) da cóclea. O espectro acústico resul-
tante, no entanto, depende de diversas variáveis, como
intensidade do estímulo, propriedades do transdutor,
propriedades do conduto auditivo e da orelha média,
e integridade da cóclea. Para intensidades inferiores a
30 dB NAn, o clique reflete a ativação da região coclear
correspondente a 2000-4000 Hz.2
Estímulos tone burst
Envelopes breves de tons puros, conhecidos
como tone bursts, podem também ser apresentados.
Uma vez que a apresentação de envelopes lineares
65
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Figura 1 – Clique de compressão acima e equivalente acústico

abaixo (A). Clique de rarefação acima e equivalente acústico Figura 2 – Representação do tone burst em envelope de três
abaixo (B). componentes.

sofre enorme limitação como estímulo específico de

frequência, eles são normalmente apresentados de for- Tom puro em janela retangular Tom puro em janela Hannig
ma não linear. Dito de maneira simples, são utilizados
para evocar os PEATE estímulos tone bursts com par-
tes não lineares ao invés de estímulos e lineares, como
os dos audiômetros, porque estes últimos criariam
uma distorção acústica parecida com a distorção de
um clique e perderiam a especificidade em frequência.
Assim, as janelas dos estímulos tone brusts, como são
conhecidos os envelopes, têm aspectos variados: são Figura 3 – Exemplos de janelas para o tone burst utilizados na
obtenção dos PEAS.
formadas por uma única parte, quando a amplitude
da onda é linear em qualquer ponto no tempo (tons
puros breves); por duas partes, quando a amplitude
tem um componente crescente e outro decrescente;
ou, por três partes. Nesse último tipo de janela, a am-
plitude da onda tem um componente crescente, um
linear (platô) e um decrescente, e é o mais utilizado
Estímulo
para avaliar os PEATE (2) (Figura 2).
Diversos padrões de janelas foram estabelecidos Clique
e são utilizados na geração dos estímulos tone bursts,
que evocam os PEA. Entre tais padrões, existe o li- Tone burst
near, o triangular, o trapezoide, hamming, o hanning 1000 Hz
e o Blackman3. Alguns exemplos podem ser vistos
na figura 3. Tone burst
500 Hz
As respostas variam bastante entre os tipos de es-
tímulos utilizados, apresentando melhor morfologia,
15 ms
com ondas mais bem definidas, quando são evocadas Domínio do tempo
por cliques, como pode ser visto na figura 4. Além dos
estímulos citados, ainda podem ser utilizados ruídos Figura 4 – Variação das ondas dos PEATE com estímulos
diferentes.
e variações filtradas1.

66
 Parte II – Cap. 5  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
Estímulo Chirp
São estímulos complexos, com frequências que
podem aumentar ao longo do tempo (chirp-up) ou
diminuir (chirp-down)4. Na avaliação auditiva, foram
adaptados para que toda a membrana basilar fosse
estimulada ao mesmo tempo. Assim, o estímulo com-
plexo possui frequências graves e agudas, contudo,
temporalmente, inicia com as graves (chirp-up), já
que elas demoram mais para chegar na respectiva
região de sensibilidade da cóclea (mais apical) do que
as agudas, que estão na base da mesma (Figura 5).
Figura 5 – Exemplo de estímulo chirp-up, que inicia com fre-
quências graves e termina com agudas.
O CE-Chirp, utilizado para evocar potenciais
auditivos, foi desenvolvido por pesquisadores lide-
rados com Claus Elberling e seu objetivo era evocar
uma reposta sincrônica com amplitudes maiores do
que aquelas evocadas por clique. Para seu desenvol-
vimento, foram consideradas a mecânica coclear e
a teoria da onda viajante, além outros modelos de
funcionamento dos potenciais evocados auditivos5.
O estímulo chirp pode ser filtrado e apresentado
na avaliação do PEATE para que se tenha uma res-
posta específica em frequência e pode ser utilizado
em substituição aos estímulos tone brusts.
Na prática clínica, apesar de haver algumas
controvérsias, inúmeros artigos concordam que o es-
tímulo CE-Chirp gera ondas de PEATE de amplitudes
maiores, sobretudo com intensidade de 60 dB NAn
ou menores. Contudo, de maneira geral, as latências
não apresentam diferenças estatísticas entre os dois
tipos de estímulos6,7.
Uma nova atualização do CE-Chirp, conhecida
como LS CE-Chirp [LS (level specific)], tem apresen-
tado resultados promissores para a identificação das
ondas I, III e V do PEATE. Esse novo tipo de estímulo
foi criado para evitar a saturação da amplitude em
sons de forte intensidade que ocorre com os estímulos
CE-Chirp em 80 dB NAn, por exemplo (Figura 6).
Assim, LS CE-Chirp é modificado de acordo com sua
intensidade para evitar o referido efeito negativo nos
potenciais evocados. Com isso, o número de prome-
diações poderia cair de 1.000/2.000 com estímulos
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
clique para 400/800 com estímulos LS CE-Chirp.8
Clique
80 dB NAn
20 dB NAn
CE-Chirp
-10 -5 0 1.5 5
Tempo (ms)
Figura 6 – Espectro temporal dos estímulos clique, LS-Chirp e
CE-Chirp.
Duração dos estímulos
A duração de um estímulo consiste no tempo
em que ele demora para aparecer, se estabilizar e
desaparecer (tempo de ataque, platô e tempo de re-
cuperação respectivamente). A duração do estímulo
está relacionada à região da frequência em que a
resposta seja evocada. Assim, para estímulos de longa
duração, a região da cóclea estimulada corresponde
à frequência de um tom puro. Porém, estimulações
breves promovem o sincronismo de vários neurônios
e melhora a captação das respostas elétricas. Por esse
motivo, estímulos com duração mais curta são os
mais utilizados, como é caso o clique ou o tone busrt,
por exemplo.
A duração dos estímulos, como foi visto, é deci-
siva para uma aquisição adequada do sinal. O clique
tem duração fixa de 100 μs, já o tone burst tem duração
variada e segue, normalmente, regras definidas. Exis-
tem basicamente duas classificações para o intervalo
dos estímulos. Na primeira, os estímulos não cliques
apresentam tamanho fixo de 5  ms de crescimen-
to/decrescimento, o que mantém as características
temporais do estímulo constante, porém com ruídos
consideráveis no espectro, entre baixas e altas frequên-
cias.9 Na segunda classificação, as partes do estímulo
67
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
são divididas em ciclos. Assim, o crescimento e o
decrescimento têm dois ciclos e o platô, apenas um.
As amplitudes variam de 10 a 90% da potência
máxima do sinal e a duração, em milissegundos,
varia de acordo com a frequência e é calculada pela
equação 1.
(1)
Dessa maneira, para cada frequência, a duração
(crescimento + platô + decrescimento) será diferente
(figura 2). Aplicando-se a equação 1 para a frequência
1.000 Hz, por exemplo, um ciclo tem o período de 1 ms
e a duração do estímulo será de 5 ms, obedecendo-se
à regra de 2-1-2 ciclos, crescimento-platô-decresci-
mento. Por outro lado, para uma frequência de 500
Hz, um ciclo tem o período de 2 ms e a duração total
do estímulo será 10 ms (caso seja utilizado o modelo
2-1-2 ciclos). Vale ressaltar ainda que, para este tipo
de estímulo, quanto mais grave a frequência central,
maior a latência absoluta das ondas e menor sua am-
plitude, uma vez que o tempo do estímulo tone burst
é maior, a sincronia neural diminui.2
Intensidade dos estímulos
A intensidade do estímulo afeta os PEATE de
maneira heterogênea. O aumento linear da intensi-
dade nem sempre produz o mesmo efeito na latência
e amplitude da onda. Em princípio, como regra geral,
as latências diminuem e as amplitudes aumentam
com sons de forte intensidade. A onda V, em ouvin-
tes normais, por exemplo, é difícil de ser detectada
visualmente, com valores abaixo de 20 decibéis nível
de audição normatizado (dB NAn).2,10,11
Existem pelo menos cinco referências que po-
dem ser usadas para se definir a intensidade de um
estímulo: (1) dB SPL (ou NPS − Nível de Pressão So-
nora); (2) dB peSPL [ou nível de pressão sonora pico a
pico equivalente (NPSppe)]; (3) dB HL (ou NA − Nível
da Audição); (4) dB SL (ou NS – Nível de Sensação); e
dB nHL (ou NAn − Nível de Audição normalizado).
Na avaliação auditiva, tons puros ou estímulos com
duração mais lenta são geralmente expressos em dB
NA ou dB NPS. Estímulos utilizados no exame do
PEATE não são calibrados eletronicamente em dB
NPS ou dB NA, pois esta medição exige que o mesmo
possua tempo de aparecimento maior. Para que se
possam comparar os limiares eletrofisiológicos com os
68
limiares tonais, é necessário que haja equivalência en-
tre eles, realizada através da calibração biológica para
o dB NA e calibração eletrônica em osciloscópio para
o dB NPSppe. Geralmente, o limiar comportamental
para o estímulo clique é 30-35 dB NPSppe. Ou seja, se
para 1000 Hz, por exemplo, 0 dB NA equivale a cerca
de 7 dB NPS e para o clique, 0 dB NAn equivale a 30-
35 dB NPSppe. Entretanto, após a instalação de um
novo equipamento, é necessário que se realize uma
calibração biológica para comparar os valores ele-
trofisiológicos e eletroacústicos, possibilitando mais
precisão na inferência dos limiares comportamentais.
A convenção mais comum é definir intensidade em
relação a limiares auditivos de pessoas com audição
normal quando o estímulo utilizado é o clique, ou seja,
dB NAn. Para o estímulo clique, em geral a onda V não
aparece quando a intensidade do estímulo é inferior a
10-20 dB NAn. A intensidade do estímulo é um fator
que influencia diretamente nos registros do PEATE.
Um estímulo clique de forte intensidade faz
com que uma região maior da cóclea seja estimulada
e, como consequência, maior número de neurônios,
serão ativados, gerando uma resposta com maior am-
plitude em menos tempo. Cliques de forte intensidade,
além de ativarem a cóclea de forma sincrônica, refle-
tem primordialmente a atividade da sua base (região
das frequências agudas), que predomina na resposta
final (1000-4000 Hz), pois a região das frequências
agudas é ativada antes da região das frequências
graves. Para estímulos mais fracos em intensidade, a
região da cóclea que é ativada corresponde à região
entre 2000-4000 Hz para o estímulo clique.
A latência da onda V aumenta em aproximada-
mente 2,0 ms quando a intensidade varia entre 80 dB
NAn e 20 dB NAn. A amplitude da onda V diminui
à medida que a intensidade dos estímulos também
diminui.
Polaridade do estímulo
A polaridade do estímulo é mais uma variável
que possivelmente interfere no registro dos potenciais
evocados auditivos e pode ser do tipo condensada,
rarefeita ou alternada, o que gera no fone pressão
acústica positiva, negativa ou alternada respecti-
vamente. Uma vez que o estímulo clique produza
um movimento do diafragma do fone auditivo na
direção da membrana timpânica, uma onda positiva
irá se formar no canal auditivo externo, ou seja, um
movimento com polaridade positiva ou condensada.
Ao contrário, se o clique produzir um movimento
 Parte II – Cap. 5  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
do diafragma no sentido contrário ao da membrana
timpânica, uma onda negativa será formada e haverá
um movimento com polaridade negativa ou rarefeito.
A polaridade alternada é uma variação entre uma
apresentação de estímulos condensados e estímulos
rarefeitos. Geralmente, a polaridade rarefeita tem sido
utilizada com mais frequência quando o objetivo do
exame é a análise da onda V. Entretanto, a polaridade
do estímulo pode ser invertida no canal auditivo ex-
terno, acarretando em uma fisiologia diferente para
desencadear as respostas bioelétricas. Na pesquisa do
microfonismo coclear, deve-se optar pelo registro dos
PEA com polaridade rarefeita e condensada, pois o
mesmo segue a polaridade do estímulo. A polaridade
alternada, apesar de não produzir traçados perfeitos,
pode ser utilizada para eliminar artefatos gerado pelo
estímulo.2
Taxa de apresentação dos estímulos
As respostas das vias auditivas do tronco en-
cefálico obtidas, evocadas por estímulos acústicos,
aparecem num período de aproximadamente 6 ms
após a execução desse estímulo.
O intervalo entre a apresentação dos estímulos
pode ser variado, contudo, deve ser breve para permi-
tir maior número de repetições. Entretanto, existe um
período no qual o neurônio não responde ao estímulo
− períodos refratários – quando os neurônios já se
encontram polarizados e estimulações subsequentes
não desencadeiam respostas. Se o tempo do intervalo
entre os estímulos for maior que os períodos refratá-
rios, o neurônio responderá à estimulação. Porém, se
o tempo do intervalo do estímulo for menor que os
períodos refratários, a estimulação não contribuirá
para a resposta, e o resultado poderá ser alteração
nas respostas evocadas, aumentando as latências das
ondas ou diminuindo suas amplitudes.
As respostas de curta latência permitem maior
taxa de apresentação dos estímulos. Os autores, de
maneira geral, concordam que uma taxa de até apro-
ximadamente 20 cliques/s interfere pouco nos regis-
tros, porém, acima desse valor, a latência aumenta e
a amplitude diminui. Acima de 40 cliques/s acontece
superposição das ondas desse potencial, e o sistema
passa a apresentar respostas permanentes*.
* Técnica empregada no registro das respostas auditivas de
estado estável.
Em crianças, existe uma relação direta entre
a maturidade do sistema nervoso central e o efeito
da repetição do estímulo nas respostas evocadas.
Quanto mais nova for a criança, maior o efeito da
taxa de repetição do estímulo. Isso se dá devido à
mielinização incompleta dos axônios dos neurônios,
prolongando a transmissão neural e aumentando a
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
latência das respostas.
Taxas com múltiplos ou submúltiplos de 60 Hz,
entretanto, devem ser evitadas para que não haja
interferência da rede de alimentação.12-14
Mascaramento
As técnicas de mascaramento sempre deverão
ser aplicadas quando a intensidade do estímulo for
capaz de atingir a cóclea da orelha contralateral à
testada. O ruído mascarante, normalmente branco,
é apresentado na orelha oposta e tem intensidade
variável, conforme o tipo de fone e as características
do estímulo que evoca o potencial auditivo.1
Transdutor do estímulo
Um transdutor é um equipamento capaz de
transformar um tipo de energia em outro. No caso
dos PEA, o estímulo é acústico, e o transdutor, que
normalmente é um fone auditivo, transforma o sinal
elétrico em estímulo acústico (som) ou vibração,
que será enviado à orelha para que sejam gerados os
PEA, por via aérea. Já por via óssea, o transdutor é o
vibrador ósseo.
Existem vários tipos de transdutores, como o
fone auditivo supra-aural, fones auditivos de inserção,
caixas de som e vibradores ósseos. Geralmente, para
estímulos como o clique, os fones auditivos desen-
cadeiam respostas cocleares em faixa de frequência
variada. O audiologista deve estar atendo às especi-
ficações das características físicas de cada transdutor
e de cada estímulo para que a resposta evocada seja
interpretada de maneira adequada.
Dentre as características dos fones auditivos
supra-aurais, destacam-se algumas desvantagens: (1)
em intensidade fortes e produzido um campo eletro-
magnético, que por sua vez poderá produzir artefato
elétrico que é captado pelo eletrodo. Isso representa
uma grande desvantagem desse tipo de transdutor; (2)
colocação do mesmo, uma vez que seu diafragma deve
ser posicionado diretamente alinhado com o canal
auditivo externo sem que haja vazamento de ar entre
a almofada e a pele; (3) movimentação da cabeça do
69
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
paciente que poderá deslocar o fone auditivo, mesmo
que o paciente seja instruído a não mover a cabeça
pelo profissional que vai realizar o exame.
Tem sido observado que a posição inicial do fone
auditivo supra-aural é difícil de ser mantida, pois a
posição reclinada em que o paciente se encontra não
previne a movimentação da cabeça do mesmo. Com
crianças pequenas, esse problema torna-se ainda
maior. Com recém-nascidos, a colocação desses fones
auditivos é ainda mais difícil, pois os bebês preferem
dormir na posição supina. Todas estas desvantagens
fazem com que o transdutor mais utilizado nas me-
dições do PEATE seja os fones auditivos de inserção,
compostos por duas pequenas caixas (transdutores),
sendo o sinal acústico levado à orelha através de um
pequeno tubo acoplado a uma esponja inserida no
meato acústico externo.
Os fones de inserção oferecem várias vantagens:
(1) o problema com o artefato elétrico na onda I,
causado pelo fone supra-aural, é praticamente elimi-
nado devido ao atraso produzido pelo tubo por onde
o sinal acústico passa, quando comparado ao fone
supra-aural, pois a análise das ondas somente come-
ça com um atraso† de 0,9 ms após a transformação
do sinal elétrico em estímulo acústico; (2) previne
o colapso do canal auditivo externo, comum em re-
cém-nascidos e idosos; (3) a almofada que é inserida
aumenta a atenuação interaural para 60 dB, reduzindo
a possibilidade da participação da orelha não testada
e reduzindo a necessidade de mascaramento; (4) há
maior atenuação do ruído do ambiente; (5) diminui
o problema do deslocamento do fone, visto nos fones
auditivos supra-aurais, com mais possibilidade de
ficar na posição inicial que foi colocado; e (6) é mais
confortável para o paciente. Outro tipo de transdutor é
o vibrador ósseo, geralmente posicionado no processo
da mastoide ou na testa.
1.2. Aquisição
O registro dos PEA depende de uma série de
fatores, entre eles, o tempo de análise, os eletrodos,
os amplificadores, os filtros, os artefatos elétricos e as
promediações dos sinais.
Tempo de análise
O tempo de análise é o período de registro do sinal
após a apresentação do estímulo acústico, conhecido
† Alguns aparelhos possuem variações e esse tempo pode
ser um pouco diferente.
70
também como tamanho da janela. Este parâmetro deve
ser configurado de modo a não ultrapassar nem ser
inferior à latência esperada para o potencial em questão.
Para os PEATE de curta latência, tal janela não deve
ser inferior a 10 ms. Recomenda-se, entretanto, uma
janela de 15 ms, uma vez que, em algumas doenças, as
latências das ondas podem ser mais tardias do que o
esperado.15
Eletrodos
Os eletrodos podem alterar as latências, ampli-
tudes, polaridade da resposta e morfologia da onda.
Assim, devem ser definidos os tipos de eletrodos e
local para a fixação destes. Todos os tipos de eletrodos
existentes foram elaborados para conduzir a atividade
elétrica emanada por respostas evocadas. Nos PEATE,
o mais utilizado é do tipo disco, e os registros são me-
lhores quando todos os eletrodos são compostos pelo
mesmo metal. Um fator importante a ser observado
é a impedância entre o eletrodo e a referência: são
recomendados valores inferiores a 5 kΩ. Além disso,
o balanço entre os pares de eletrodos também deve
ser observado, isto é, a impedância entre o eletrodo
conectado à entrada inversora do amplificador e o
eletrodo de referência não pode ser muito diferente da
impedância entre o eletrodo conectado à entrada não
inversora do amplificador e o eletrodo de referência.2,15
A montagem de eletrodos frequentemente uti-
lizada para o registro dos PEA é a seguinte: eletrodo
inversor na região A1 ou A2; eletrodo não inversor na
região Cz (ou Fz) e o referência, na posição Nz (ver
figura 7). Contudo, montagens equidistantes devem
ser priorizadas, pois melhoram as respostas dos sinais,
sendo assim, Cz, teoricamente, produz uma resposta
melhor do que Fz.
Amplificadores
Na avaliação dos PEA de curta latência, os ampli-
ficadores normalmente apresentam ganho de 100.000
vezes, os filtros passa-banda são configurados entre 30
e 3.000 Hz e são realizadas, aproximadamente, 2.000
médias para que o sinal seja visualizado de maneira
adequada. Esses itens, porém, foram discutidos no
capítulo 1.
Rejeição de artefatos
Artefatos correspondem às atividades elétricas
que não fazem parte da resposta do sistema auditivo
(ruído elétrico). A rejeição do artefato é a capacidade
 Parte II – Cap. 5  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
Figura 7 – Regiões para o posicionamento de eletrodos durante
a realização do EEG. Destacado, em vermelho, uma das possi-
bilidades de armação dos eletrodos para o registro dos PEA.
que o equipamento possui de perceber o que é ati-
vidade elétrica captada pelo eletrodo pode vir a ser
interferência elétrica, antes que a resposta seja filtrada,
somada e a média seja adquirida. O artefato pode ser
eletromagnético (vindo de uma fonte externa) ou ele-
trofisiológico (originado no paciente, como o artefato
muscular ou outros potenciais cerebrais com maior
amplitude). Existem três maneiras principais de se
eliminar o artefato. A primeira é o examinador tentar
eliminar a fonte geradora do artefato. A segunda, é se
modificar o protocolo do teste, como, por exemplo,
os filtros; e a terceira, é através da rejeição do artefato.
A maioria dos equipamentos é capaz de identificar a
magnitude da voltagem, baseado na sensibilidade do
amplificador. Qualquer sinal elétrico detectado pelos
eletrodos que seja maior que uma voltagem previa-
mente determinada não será enviado para a soma e
média, ou seja, será rejeitado.1
2. V
 ARIÁVEIS RELACIONADAS AO
INDIVÍDUO
Uma série de fatores não patológicos, relacio-
nados às características do sujeito, pode interferir no
registro dos PEATE; outros, no entanto, não exercem
qualquer interferência, como é o caso da atenção do
indivíduo durante a realização do exame.16
2.1. Idade e Gênero
Os efeitos da idade e do gênero alteram, conside-
ravelmente, o registro dos PEATE. Em seres humanos,
as ondas são incompletas ao nascimento, quando se
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
observam, na maioria das vezes, apenas as ondas I,
III e V, e os intervalos entre os picos são prolongados.
Ao longo dos 18 primeiros meses de vida, os outros
componentes surgem e as latências diminuem. Isso é
explicado pelo desenvolvimento do sistema nervoso
central, sobretudo, pela mielinização incompleta das
fibras do nervo, o diâmetro reduzido do axônio dos
neurônios e imaturidade funcional sináptica.
Entre os adultos, as mulheres apresentam ondas
III, IV, V e VI com latências menores, intervalos me-
nores entre os picos e amplitudes maiores do que nos
homens. Dois fatores possivelmente estejam ligados a
esses achados: a sensibilidade auditiva e a temperatura
do corpo. Mulheres normalmente têm melhor audição
para frequências altas e maior temperatura média do
corpo, variáveis que contribuem para a diminuição
das latências das ondas. Para a amplitude, contudo,
algumas teorias se referem à influência das variações
hormonais e dos neurotransmissores.17
A temperatura, como foi vista, pode interferir no
resultado do exame. Baixas temperaturas provocam a
diminuição da amplitude e o aumento da latência da
onda I. Poucos estudos investigaram a influência da
hipertermia (2); esses trabalhos, entretanto, mostram
diminuição da latência I-V de, aproximadamente,
0,5 ms para temperaturas entre 38 e 42ºC.
As drogas podem interferir na transdução da
onda mecânica em impulso nervoso, na cóclea, e na
própria transmissão desse impulso na via auditiva.
Drogas ototóxicas destroem as células ciliadas externas
e comprometem a transdução do sinal. Sedativos, como
o hidrato de cloral, não afetam os PEATE. Já os agen-
tes anestésicos produzem efeitos diferentes nos PEA.
Normalmente esses agentes influenciam apenas nos
potenciais tardios. O uso excessivo de álcool, por fim,
é associado a prolongamentos das latências dos PEATE.
Os artefatos musculares são citados, ainda, como
variáveis relacionadas ao indivíduo e podem, assim
como fontes elétricas externas, aumentar o ruído de
fundo e atrapalhar o exame. Por esse motivo, pacientes
em estado relaxado, sobretudo na região dos ombros
e pescoço, facilitam a detecção das ondas dos PEA.
71
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
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 6
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO
ENCEFÁLICO: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS
Kelly Cristina Lira de Andrade
Natália dos Santos Pinheiro
Aline Tenório Lins Carnaúba
Pedro de Lemos Menezes

1. INTRODUÇÃO P3
Pa P2
Os PEA (Potenciais Evocados Auditivos) são res- V Pb|P1
Po
postas neuroelétricas geradas a partir de um estímulo III
I
sonoro. Tais potenciais são registrados do escalpo e Nb N1
N2
permitem a observação da atividade elétrica gerada Na

na via auditiva, e a análise detalhada da transmissão

do potencial de ação coclear até o córtex.
Esses potenciais podem ser registrados em vá-
rios estágios da via auditiva, dependendo do tempo
entre a apresentação do estímulo sonoro e a resposta
neuroelétrica.
A classificação destas medidas é hoje diversa
entre os autores. Em geral, por haver consistência
de tempo e resposta, a classificação em função da
latência é a mais aceita. São classificados como: curta
latência (ou potencias evocados auditivos de tronco
encefálico), quando aparecem num intervalo de 10
ms após o estímulo auditivo; média latência (ou po-
tenciais evocados auditivos corticais), se identificados
num intervalo entre 10 e 70 ms pós-estímulo; e longa
latência (ou potenciais evocados auditivos cognitivos),
quando observados num intervalo entre 100 e 700 ms
seguidos do estímulo auditivo1 (Figura 1).
A descrição detalhada dos tipos de PEA, sua
classificação, componentes e valores de latência en-
contram-se na Tabela 1.
CURTA
MÉDIA
LONGA
Figura 1 – Ilustração dos PEA de curta, média e longa latências,
classificados segundo a latência.
Dentre os potenciais de curta latência, cita-se
o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
(PEATE), que pode ser utilizado para o diagnóstico
diferencial entre alterações cocleares e retrococleares;
pesquisa da integridade da via auditiva e do limiar
eletrofisiológico; avaliação da maturação do sistema
auditivo central em neonatos; avaliação de pacientes
difíceis de serem testados; avaliação de doenças que
afetam o sistema auditivo; entre outros2-4.
Dessa forma, o objetivo deste capítulo é abordar
os conceitos desse potencial e explanar suas principais
aplicações clínicas.

73
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Tabela 1 – Tipos de PEA1-4.

Classificação Tipo Componentes Latência (ms)

Curta PEATE I, III e V 1-10

Média PEAML Na, Pa, Nb e Pb 10-50

N1/N100 80-150
PEALL (Exógenos) P2/P200 145-180
Longa N2/N200 180-250

MMN 180-240
PEALL (Endógeno)
P3/P300 220-380

Legenda: PEATE = potencial evocado auditivo de tronco encefálico; PEAML = potencial evocado auditivo de média latência; PEALL =
potencial evocado auditivo de longa latência.

2.  CONCEITOS E TERMOS
O PEATE consiste no registro da atividade elétri-
ca que ocorre no sistema auditivo, da orelha interna até
o tronco encefálico (TE), decorrente da apresentação
de um estímulo acústico. Caracteriza-se como um
exame objetivo, simples e não invasivo, que avalia a
função auditiva e tem sido amplamente utilizado para
a detecção de perdas auditivas em crianças, uma vez
que não requer a colaboração do paciente4-10. Esta
técnica apresenta respostas bioelétricas que resultam
da ativação sucessiva da cóclea e das fibras nervosas
desta via11-13.
2.1. Componentes do PEATE
Durante a pesquisa do PEATE, é possível obter
sete ondas, expressas em algarismos romanos. Cada
onda possui uma origem: a onda I é originada na por-
ção distal do nervo auditivo; a II é gerada na porção
proximal do nervo auditivo; a III inicia-se nos núcleos
cocleares; as ondas IV e V originam-se no lemnisco
lateral superior ipsi e contralateral; e as ondas VI e
VII têm origem nos potenciais mesencefálicos2,3,14.
Todavia, observa-se regularmente na prática
clínica o aparecimento apenas das primeiras cinco
ondas, embora se considere como mais imprescin-
dível a análise dos valores das latências absolutas
das ondas I, III e V. Também são considerados os
valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V, que
é o intervalo entre as ondas. Além disso, a diferença
interaural (comparação entre as latências) da onda V
é outro parâmetro importante a ser observado, que
por sua vez deve ser igual ou menor que 0,3 ms para
se encaixar no padrão de normalidade4.
3. APLICAÇÕES CLÍNICAS
As aplicações clínicas do PEATE em crianças
foram descritas pela primeira vez por Hecox e Ga-
lambos15. Desde então, inúmeras pesquisas têm sido
realizadas com este potencial, visto que é o mais
utilizado clinicamente devido às suas propriedades
de localização e reprodutibilidade.
A principal aplicação clínica do PEATE é o
diagnóstico diferencial entre alterações cocleares e
retrococleares. Além disso, permite avaliar a ma-
turação do sistema auditivo central em neonatos e
fazer o diagnóstico de alterações no limiar auditivo,
caracterizando o tipo de perda auditiva16-17.
Entre as demais aplicações clínicas dessa técnica,
destaca-se a avaliação de pacientes difíceis de serem
testados, uma vez que avalia a audição de recém-nas-
cidos, crianças pequenas, indivíduos hiperativos, com
distúrbios emocionais, com alterações neurológicas e
indivíduos difíceis de serem avaliados por meio dos
métodos comportamentais18-22.
3.1. Diagnóstico Diferencial
entre Alterações Cocleares e
Retrococleares e Pesquisa da
Integridade da Via Auditiva
Para distinguir as alterações cocleares das retro-
cocleares, é necessário que haja uma interpretação

74
 Parte II – Cap. 6  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS  |
precisa dos traçados das ondas, dos intervalos interpi-
cos e, principalmente, da diferença interaural da onda
V. Ademais, os dados coletados durante a anamnese
são fundamentais na interpretação do resultado.
Quando observamos latências absolutas dentro
dos padrões de normalidade e diferença interaural
menor ou igual a 0,3 ms, associado à alteração do
exame de audiometria e/ou Emissões Otoacústicas
(EOA), pode-se inferir que há alteração coclear. Por
outro lado, se os limiares audiométricos se encon-
tram dentro ou fora dos padrões de normalidade, as
EOA não revelam alterações e o PEATE apresenta
anormalidades nas latências absolutas das ondas,
nos intervalos interpicos e/ou demonstra diferença
interaural maior que 0,3 ms, é possível sugerir que
há alteração retrococlear2-4.
Para realizar a pesquisa da integridade de via
auditiva, por sua vez, é necessário, antes de iniciar o
procedimento, verificar os seguintes parâmetros: tipo
de transdutor, posicionamento dos eletrodos, estímu-
lo, polaridade, velocidade do estímulo e intensida-
de2,23. Destaca-se, ainda, que a impedância individual
Figura 2 – Seleção dos parâmetros do protocolo para a realização do PEATE. Fonte: Parâmetros obtidos por meio do menu de con-
figuração de um sistema disponível no comércio.
dos eletrodos não deve ultrapassar 5 kOhms (quilo-
-homs) e a diferença entre eles não deve ser maior
que 2 kOhms. Para a obtenção desses parâmetros, é
fundamental a limpeza minuciosa da pele, preferen-
cialmente, com pasta abrasiva.
Na prática clínica, é comum o início da pesquisa
com fones de inserção, estímulo clique, polaridade ra-
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
refeita, velocidade do estímulo de 27,7 estímulos/s ou
21,1 estímulos/s e intensidade a 80 dB nHL (Figura 2).
É fundamental observar a formação dos traçados das
ondas I, III e V, o que permitirá avaliar, posteriormen-
te, suas latências absolutas, seus intervalos interpicos
e a diferença interaural. Para uma morfologia de onda
satisfatória, é imprescindível que o paciente perma-
neça deitado de maneira confortável e com os olhos
fechados, evitando, assim, a interferência de artefatos
musculares3. Destaca-se, ainda, que é necessário haver
replicação das ondas. Alguns autores sugerem o uso
da polaridade condensada. Além disso, se durante
a anamnese o avaliador observar indícios de perda
auditiva severa ou profunda, o exame poderá adotar
a intensidade de 100 dB nHL23-24.
75
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
3.2. Pesquisa do Limiar
Eletrofisiológico
Umas das principais aplicações clínicas do PEA-
TE é a pesquisa do limiar eletrofisiológico. Por meio
dele é possível inferir o grau da perda auditiva3.
Recomenda-se iniciar a pesquisa do limiar eletro-
fisiológico em 80 dB nHL e diminuir a intensidade em
20 dB nHL a cada visualização da onda V. O avaliador
é instruído a repetir o procedimento até que a onda V
não seja capaz de ser detectada e replicada. Posterior-
mente, a intensidade necessitará ser aumentada em 10
dB nHL até que seja possível observar a onda V nova-
mente, encontrando, assim, o limiar eletrofisiológico.
O método ascendente também pode ser utilizado, no
qual o estímulo acústico é eliciado inicialmente em 20
dB nHL, aumentando-se a intensidade em 10 dB nHL
até a visualização e replicação da onda V2,3,25.
Ressalta-se que há uma diferença entre os limia-
res psicoacústicos e os eletrofisiológicos (de 10 a 20
dB) e essa diferença é denominada fator de correção.
Portanto, se o PEATE revelar onda V presente em 30
dB nHL, sugere-se ausência de alterações auditivas
na faixa de frequência estudada, tendo em vista que o
estímulo clique analisa essencialmente as frequências
de 2 a 4 kHz em fraca intensidade. Por outro lado,
quando há indícios de perda auditiva, mas não é
possível realizar a audiometria, a avaliação do limiar
eletrofisiológico por meio do PEATE com estímulo
tone burst é crucial, pois esse estímulo é capaz de
analisar os limiares auditivos por frequência especí-
fica, devido à energia concentrada na frequência de
estimulação, predizendo com mais segurança o grau,
a configuração audiométrica e, quando realizado por
via aérea (VA) e via óssea (VO), permite diferenciar
perdas auditivas condutivas de perdas auditivas senso-
rioneurais. Para a seleção e adaptação do Aparelho de
Amplificação Sonora Individual (AASI), por exemplo,
o uso deste estímulo permite predizer os limiares
psicoacústicos3,26,27.
3.3. Determinação do Tipo de Perda
Auditiva
A identificação do tipo do acometimento no
sistema auditivo também é possível por meio da reali-
zação do PEATE, isto é, identifica-se se a alteração tem
origem condutiva, coclear ou retrococlear. O quadro
1 indica o padrão de normalidade das latências abso-
lutas das ondas I, III e V e dos intervalos interpicos
I-III, III-V e I-V28-29.
76
Quadro 1 − Valores de normalidade das latências absolutas
e dos intervalos interpicos das ondas I, III e V do PEATE
para adultos29.
Componentes do Média Desvio-padrão
PEATE (ms)
I 1,38 0,09
III 3,46 0,15
V 5,32 0,17
I-III 2,08 0,22
III-V 1,86 0,07
I-V 3,92 0,18
Quando há perda auditiva condutiva, observam-
-se latências absolutas das ondas I, III e V aumenta-
das, com intervalos interpicos normais. O aumento
nas latências absolutas das ondas ocorre devido ao
impedimento situado na orelha média, o que resulta
no atraso da condução do estímulo acústico às vias
auditivas2-4.
Em contrapartida, quando os limiares eletrofi-
siológicos estão elevados, as latências absolutas das
ondas I, III e V encontram-se dentro dos padrões de
normalidade, bem como os intervalos interpicos, e
a diferença interaural revela-se menor que 0,3 ms, é
provável que exista uma alteração de origem coclear.
A normalidade nas latências absolutas das ondas e
nos intervalos interpicos deve-se ao fato de o PEATE
iniciar sua atividade a partir do nervo auditivo4,24.
Em relação às alterações retrococleares, diversos
traçados podem identificar este tipo de acometimen-
to. São eles: ausência das ondas I e III, com presença
da onda V e diferença interaural maior que 0,3 ms;
ausência das ondas III e V, com presença de onda I;
ausência das ondas I, III e V, com limiar psicoacús-
tico apresentando respostas nas frequências de 2 a 4
kHz; aumento na latência interpico I-V, apresentando
característica aumentada nos interpicos I-III e III-V,
indicando alteração de tronco encefálico baixo e alto
respectivamente, além da impossibilidade de repli-
cabilidade das ondas. Desta forma, cada uma dessas
características conduzirá ao diagnóstico da doença
da via auditiva4,24.
3.4. Mascaramento
Durante a avaliação do PEATE, quando há limia-
res discrepantes entre as orelhas, sendo a atenuação
interaural por volta de 65 dB (fator que dependerá
 Parte II – Cap. 6  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS  |
do tipo de fone e da frequência utilizada), a técnica
do mascaramento pode ser utilizada para evitar que
a orelha com limiares melhores possa interferir no
resultado da orelha oposta. Clinicamente, a realiza-
ção do mascaramento contralateral é mais frequente.
Essa técnica é composta por um ruído (white noise),
apresentado 30 dB a menos que a intensidade utilizada
pelo estímulo clique na orelha contralateral2,3,30.
3.5. Pesquisa do Microfonismo
Coclear
O microfonismo coclear (MC) pode ser detec-
tado antes do aparecimento da onda I do PEATE, o
qual pode ser definido como uma atividade elétrica
que antecede as sinapses das células ciliadas (CC) com
o nervo vestibulococlear (VIII par craniano). Uma de
suas funções principais é a avaliação da atividade das
células ciliadas externas (CCE) e das células ciliadas
internas (CCI), de forma que sua presença indica
integridade das CCE da cóclea, mesmo quando há
ausência de EOA. Ademais, a pesquisa do MC é
indispensável no diagnóstico da neuropatia auditiva
(NA)31-33.
Essa atividade elétrica não se altera quando a
intensidade do estímulo é diminuída, porém, ao alter-
nar as polaridades, é possível identificar modificações
em seu traçado. Contudo, é necessária atenção para
afirmar que há MC, pois o mesmo pode ser confun-
dido com artefatos elétricos. Para tanto, o uso dos
fones de inserção é fundamental, além da inversão das
polaridades e, muitas vezes, a aplicação do método de
clampagem (fechamento do tubo de estímulo) com
o objetivo de verificar a diferença entre respostas e
artefatos2,31,33.
3.6. Avaliação da Maturação do
Sistema Auditivo Central em
Neonatos
A avaliação precoce da audição dos bebês é
imprescindível, uma vez que a audição tem um papel
fundamental no desenvolvimento global da criança,
principalmente no desenvolvimento adequado da
linguagem.
Conforme afirma o Ministério da Saúde (2012),
a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) é o método
mais eficaz de realizar tal avaliação precocemente,
utilizando testes eletrofisiológicos como a EOA e o
PEATE automático (PEATE-A). Na etapa de teste, este
último é empregado como primeira opção quando há
Indicador de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA)
devido à maior probabilidade de haver comprome-
timento retrococlear. Entretanto, na ocorrência de
“falha” na etapa de teste da TAN, a criança deverá ser
encaminhada ao reteste para a realização do PEATE
no modo de diagnóstico34-36.
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
O PEATE-A é um teste de alta sensibilidade e
especificidade que, em geral, adota a intensidade de
35 dB, em que se considera como critérios o termo
“passa” (quando não há indícios de perda auditiva) e
“falha” (quando há indícios de perda auditiva) em sua
execução. Por conseguinte, o tempo do exame torna-se
curto quando comparado ao PEATE convencional,
e um de seus objetivos é diminuir a quantidade de
resultados falso-positivos, isto é, identificar perdas au-
ditivas não existentes e, consequentemente, o número
de encaminhamentos ao PEATE de diagnóstico34-37.
Ao realizar o reteste, é indispensável utilizar o
PEATE convencional para monitorar e diagnosticar
a possível perda auditiva. Todavia, é provável que a
criança apresente prolongamento nas latências ab-
solutas das ondas I, III e V, com amplitude da onda
V reduzida nos recém-nascidos (RN). Isto se deve à
maturação das vias auditivas centrais, que só alcançam
o padrão adulto por volta dos três anos de idade em
crianças nascidas a termo34-38.
Em contrapartida, a onda I assemelha-se ao pa-
drão adulto por volta dos três meses de vida e ainda
nessa idade, a onda V mostra rápida diminuição da
latência e continua em mudança constante até os três
anos de idade. A maturação das vias auditivas ocorre
desde a porção periférica à central. Ressalta-se, ainda,
que crianças nascidas pré-termo levam mais tempo
para alcançar o padrão adulto, além de apresentarem
latências mais prolongadas quando comparadas às
crianças nascidas a termo, principalmente no que se
refere à porção central, representada pelo intervalo
interpicos I-V, evento que ocorre devido à precária
mielinização das fibras auditivas nessa população37-40.
Além da prematuridade, crianças com baixo
peso, anóxia perinatal e histórico de hiperbilirrubi-
nemia neonatal, apresentam grande IRDA, especial-
mente para a NA. A hiperbilirrubinemia é responsável
por um terço das alterações auditivas diagnosticadas
como NA, devido à sensibilidade do sistema auditivo
aos efeitos da bilirrubina e sua capacidade de alterar
as estruturas do sistema nervoso central41-44.
A NA foi descrita por Starr e colaboradores, em
1996, como um distúrbio no VIII nervo. Essa alteração
77
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
caracteriza-se por uma dessincronia na condução
nervosa deste nervo, não afetando necessariamente
a cóclea, bem como a amplificação sonora, mas ge-
rando dificuldade na compreensão da fala. Por esse
motivo, muitos estudiosos utilizam a nomenclatura
Dessincronia Auditiva (DA)45-47.
Atualmente, para a identificação desse achado
em crianças, são realizados procedimentos de EOA,
pesquisa dos reflexos estapédicos, testes comporta-
mentais e PEATE com pesquisa do MC. Tais exames
apresentam as seguintes características para NA: EOA
normais, indicando integridade de CCE; ausência
de reflexos estapédicos contra e ipsilateralmente; os
testes comportamentais podem indicar perda auditiva
sensorioneural bilateral, simétrica ou assimétrica, com
graus variando de leve a profundo; limiar de recepção
de fala (LRF) alterado em situações de ruído competi-
tivo e em situações de silêncio; PEATE com ausência
ou grande degradação de todas as ondas e presença de
MC, podendo ser confundido com alguma atividade
elétrica do TE43-45,48,49.
3.7. Avaliação de Pacientes Difíceis
de Serem Testados
Durante a realização de avaliações comporta­
mentais, como na audiometria, é comum que o ava-
liador se depare com situações em que o indivíduo
apresente dificuldade de cooperar com o exame, seja
por limitações motoras, cognitivas ou por simulação3.
Em casos em que o avaliador não pode garan-
tir a veracidade dos limiares auditivos, é necessário
atentar para o comportamento do indivíduo avaliado
e para os limiares que são revelados durante a audio-
metria. Caso haja contraste entre esses dois fatores,
o encaminhamento para a realização do PEATE é
essencial, uma vez que é um exame objetivo que não
necessitará da colaboração do paciente e que apresen-
tará resultados mais consistentes em relação ao teste
comportamental2-4.
3.8. Avaliação Eletrofisiológica em
Adultos
Grande parte das alterações auditivas na popula-
ção adulta possui características específicas no PEATE
e sua realização pode contribuir para o prognóstico de
algumas doenças, tais como: neurinoma do acústico,
esclerose múltipla (EM), morte encefálica (ME), afec-
ções vestibulares, perda auditiva induzida por ruído
(PAIR), transtorno do processamento auditivo central
78
(TPAC), dentre outras. Essa particularidade é possível
devido à sensibilidade desse potencial para analisar
as estruturas da via auditiva, partindo do VIII nervo
até o TE, e qualquer alteração em uma das estruturas
avaliadas é refletida por meio dos traçados das ondas50.
3.8.1. Neurinoma do acústico
O neurinoma do acústico é um tumor origina-
do na bainha de Schuan do VIII nervo e é uma das
doenças mais encontradas na área da Audiologia,
sendo o PEATE essencial em seu diagnóstico, pois em
muitos casos sua evolução é assintomática. É, em geral,
unilateral e quando apresenta sintomas, os indivíduos
referem como queixas zumbido, plenitude auricular
e vertigem. Dessa forma, as informações cedidas du-
rante a anamnese e a associação dos resultados dos
exames de audiometria, pesquisa do reflexo acústico,
vectoeletronistagmografia e ressonância magnética
possuem grande valor na conclusão do diagnóstico51.
As características mais encontradas para esta
doença após a realização do PEATE são: diferença in-
teraural da onda V maior que 0,3 ms, o que indicará o
comprometimento retrococlear assimétrico; ausência
de todas as ondas no lado afetado pelo neurinoma do
acústico; ausência da onda I, com presença das ondas
III e V; e aumento nas latências absolutas das ondas I,
III e V, assim como em seus intervalos interpicos51-52.
3.8.2. Esclerose múltipla
O PEATE também é eficaz na identificação de
acometimentos retrococleares advindos de doenças
desmielinizantes, como por exemplo, a EM (esclerose
múltipla). É uma doença progressiva e a detecção da
deficiência auditiva por meio do PEATE exige aten-
ção, por possuir diversas características nos traçados
das ondas, fato este que está vinculado ao grau do
acometimento das vias auditivas pela EM53-54.
Jerger et al.55 classificaram o grau do acome-
timento do sistema auditivo pela EM por meio de
cinco tipos.
‰‰ Tipo I: presença das ondas I, III e V e intervalos
interpicos normais.
‰‰ Tipo II: intervalo interpicos I-V aumentado.
‰‰ Tipo III: identificação complexa das ondas I, III
e V, com amplitudes reduzidas e picos dificil-
mente identificados.
‰‰ Tipo IV: presença apenas das primeiras ondas,
geralmente, ondas I e III.
‰‰ Tipo V: presença apenas da onda I.
 Parte II – Cap. 6  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS  |
3.8.3. Morte encefálica
Dentre as diversas aplicações clínicas do PEATE,
destaca-se o auxílio no diagnóstico da ME e evolução
do coma. A manutenção de respostas fidedignas,
inclusive mediante a presença de sedativos, o baixo
custo e a especificidade do PEATE fazem com que o
exame seja cada vez mais utilizado nesses casos56-57.
Considerando-se que em circunstâncias de ME
há ausência de respostas elétricas no TE, estrutura
analisada por esse potencial, sua execução torna-se
crucial para detectar se há ME3. Contudo, para que
os resultados sejam confiáveis, é fundamental que
o indivíduo avaliado não possua história clínica de
alterações nas vias auditivas e/ou doenças desmie-
linizantes. Neste caso, se o PEATE indicar ausência
das ondas I, III e V ou presença apenas da onda I,
pode-se considerar que há ME. Todavia, se houver
presença de duas ondas possíveis de serem replicadas,
pode-se considerar uma provável evolução positiva
no quadro clínico do coma. Vale ressaltar que, quanto
mais degradado for o traçado das ondas, maior será
o comprometimento do TE e que, embora o PEA-
TE revele atividade elétrica do TE, o paciente pode
evoluir para ME por fatores extrínsecos. Além disso,
essa técnica pode, ainda, detectar o momento exato
em que ocorreu a ME, mediante monitoramento56-57.
Tendo em vista o envolvimento desse tema
com questões éticas e com o objetivo de auxiliar no
diag­nóstico da ME e, em alguns casos, na doação de
órgãos, Souza58 categorizou os traçados das ondas do
PEATE em quatro58-60.
‰‰ B1: presença das ondas I, III e V, com repli-
cabilidade e possível aumento nos intervalos
interpicos I-III, III-V e I-V.
‰‰ B2: presença das ondas I, III e V, com difícil
identificação e ausência de replicabilidade.
‰‰ B3: oscilações nos traçados do exame, ondas
dificilmente identificadas e replicadas.
‰‰ B4: ausência total de todas as ondas.
3.8.4. Afecções vestibulares
Indivíduos com queixa de vertigem, como nos
casos de doença de Meniére, schwannoma vestibular,
distúrbios vasculares afetando o nervo vestibuloco-
clear, lesões desmielinizantes de causas neurológicas
e compressão do nervo auditivo e/ou do TE, dispõem
desse potencial para contribuir em seu diagnóstico,
devido às alterações na morfologia das ondas. Contu-
do, é provável que, diante de uma disfunção vestibular
periférica, o avaliador não encontre anormalidades
nesse potencial, tendo em vista que afecções do TE
apresentam mais irregularidades nos traçados das
ondas61-64.
O perfil de acometimentos vestibulares no PEA-
TE é, em geral, representado por atraso nas latências
absolutas das ondas I, III e V, podendo alterar ou não
os intervalos interpicos I-III, III-V e I-V, o que pode,
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
muitas vezes, ser confundido com uma alteração con-
dutiva. Outra característica encontrada nos traçados
do PEATE de indivíduos com queixas de vertigem é o
atraso na latência da onda V. Por outro lado, quando
ocorre compressão do VIII par do nervo craniano,
pode-se encontrar a presença das ondas III e V com
ausência da onda I2,61,62,63,65.
3.8.5. Perda auditiva induzida por ruído
A audiometria tonal liminar é o exame mais
indicado e eficaz para o diagnóstico da PAIR. No
entanto, quando testes comportamentais apresentam
resultados inconsistentes, o PEATE pode ser indicado
para confirmar esse achado, bem como em casos de
exposição a produto químico. Embora a PAIR esteja
relacionada a danos nas CCE e CCI, a exposição a
ruídos pode causar danos neuronais, seja por atividade
neuronal intensa em resposta aos ruídos excessivos
ou por um feedback neural à degradação das CC66-69.
O potencial de curta latência revela em sua estru-
tura o aumento nas latências absolutas das ondas I, III
e V e em seus intervalos interpicos, podendo revelar,
ainda, atraso no interpico I-V devido ao interpico
I-III, o que pode ser explicado por danos às sinapses
neurais do VIII par do nervo craniano, caracterizando
comprometimento de TE baixo5,69,70.
3.9. Avaliação do Processamento
Auditivo por Meio do PEATE
com Estímulo de Fala
O diagnóstico do transtorno do processamento
auditivo central (TPAC) é comumente realizado por
meio de testes dióticos, monóticos, dicóticos e de
processamento temporal71. No entanto, o PEATE com
estímulo de fala (PEATE-fala) possui uma função
importante na identificação desse transtorno, por
fornecer informações acerca da região subcortical, po-
dendo revelar alterações nas habilidades de resolução
temporal e discriminação auditiva, além de avaliar o
processamento de fala em indivíduos com transtorno
fonológico e de aprendizagem. Trata-se de um estímu­
lo complexo, sendo a sílaba /da/ frequentemente
79
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
utilizada para suscitar respostas neurais, as quais ne-
cessitam de sincronia para que haja uma codificação
eficiente da fala72-78.
O PEATE-fala é regularmente classificado em
dois elementos, de acordo com a resposta do TE em
relação ao estímulo de fala: Onset e Frequency-follo-
wing Response (FFR). O elemento onset caracteriza-se
pelo início do estímulo, de breve duração e avalia
as respostas do indivíduo aos estímulos sutis, como
a vibração das pregas vocais e suas modulações. O
elemento FFR, por sua vez, caracteriza-se pela res-
posta posterior sustentada, mantém-se durante toda
a estimulação e revela referências sobre a integridade
geral da resposta72-78.
Esse teste apresenta o início da resposta geral-
mente antes de 10 ms, e tal resposta é analisada por
meio do surgimento da onda V, semelhante à gerada
pelo estímulo clique, com um pico positivo seguido
de um pico negativo denominado onda A. Posterior-
mente, surgem outros picos positivos e negativos, e
os mais frequentes são denominados C, D, E, F e O.
Todas as ondas são examinadas de acordo com as
latências, amplitude e slope, que é a duração e am-
plitude do complexo V-A. Qualquer alteração nos
parâmetros durante a análise do PEATE-fala pode
indicar dificuldade no processamento auditivo da
fala. Em contrapartida, se o indivíduo possuir outras
patologias associadas, os resultados podem não ser
fidedignos quanto ao objetivo do teste. Portanto, é
fundamental que o PEATE-fala seja utilizado apenas
para diagnóstico auxiliar72-78.
4.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
O PEATE é um exame altamente confiável,
objetivo e promissor para a ciência, e suas aplicações
clínicas ainda estão em constantes descobertas. Sua
realização é crucial para pesquisar o limiar eletrofi-
siológico e analisar a integridade da via auditiva (do
VIII par do nervo craniano até o TE), possibilitando
o diagnóstico do neurinoma do acústico, bem como
a análise da maturação do sistema auditivo central
em neonatos, embora não seja recomendado seu uso
isolado na detecção de doenças do sistema auditivo,
especialmente quando há a possibilidade da realização
de exames complementares. Além disso, a calibração
do equipamento, a experiência e o conhecimento da
anatomia das vias auditivas por parte do avaliador são
fundamentais para a acurácia do exame.
80
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83

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO
ENCEFÁLICO POR VIA ÓSSEA NOS DIVERSOS
TIPOS DE PERDA AUDITIVA
1. INTRODUÇÃO
O potencial evocado auditivo de tronco encefá-
lico (PEATE) é uma técnica de avaliação eletrofisio-
lógica, classificado como potencial de curta duração.
É gerado pela ativação sequencial e sincrônica das
fibras nervosas ao longo da via auditiva, refletindo
integridade neurológica dessa região e ativando altas
frequências cocleares1.
Vários tipos de estímulos acústicos podem ser
utilizados para desencadear as respostas elétricas do
tronco encefálico. O estímulo mais frequentemente
empregado é o clique, permitindo estimular uma
quantidade maior de fibras nervosas2. Assim, o clique
estimula toda a membrana basilar e, desta forma,
evoca respostas de amplo espectro de frequência3.
O PEATE pode ser usado como audiometria
objetiva, medindo o limiar eletrofisiológico, sendo
que tais limiares podem ser obtidos tanto por via aé-
rea quanto por via óssea (VO)4. Recomenda-se que o
PEATE por VO seja obtido por meio de um vibrador
ósseo, posicionado na porção auricular póstero supe-
rior, a 45 graus do meato acústico externo, facilitando
a determinação do tipo da perda auditiva5. Além
disso, o PEATE por VO possibilita a avaliação em
pacientes com malformações do pavilhão auricular
e da orelha média6.
7
Luciana Castelo Branco Camurça Fernandes
Marisa Frasson de Azevedo
Na prática clínica, o procedimento de PEATE
por VO, pode colaborar com o diagnóstico do tipo
da perda auditiva. Esse diagnóstico segue o mesmo
princípio utilizado na audiometria tonal liminar,
que ao comparar os limiares psicoacústicos por via
aérea (VA) e VO, permite classificar os tipos de perda
auditiva em: condutiva (via óssea normal, via aérea
rebaixada e presença de gap, entendido como diferen-
ça maior que 15 dB entre VA e VO); sensorioneural
(VA e VO rebaixadas, ausência de gap); mista (VA e
VO rebaixadas, com presença de gap)7.
Desta forma, quando os limiares eletrofisiológi­
cos por VA estiverem alterados, é importante comple-
mentar a avaliação com a pesquisa desses limiares por
VO, com o intuito de identificar a presença de gap e
classificar o tipo da perda auditiva.
Atualmente, o PEATE por VA é o método de
avaliação objetiva mais utilizado em indivíduos
difíceis de serem testados por meio da audiometria
tonal convencional. Esse procedimento por via
aérea, contudo, muitas vezes, não é suficiente para
concluir o diagnóstico de deficiência auditiva e ca-
racterizar o tipo de perda auditiva, principalmente
em portadores de malformações de orelhas média e
externa, sendo necessário o PEATE por VO. Assim,
podemos entender que a maior contribuição do
PEATE por VO é auxiliar no diagnóstico do tipo de
perda auditiva.
85
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
2. APLICAÇÃO CLÍNICA DO
PEATE POR VIA ÓSSEA
De acordo com Hall8, o PEATE por VO pode ser
indicado nas seguintes situações: diagnóstico do tipo
da perda auditiva; malformação de orelha externa e/
ou média; e agenesia do meato acústico externo.
Conforme recomendação, o PEATE por VO
também deve ser empregado para detectar compro-
metimento auditivo de natureza condutiva1.
É importante ressaltar a indicação de Hood9, que
propõe ainda a realização do PEATE por VO, sempre
que os limiares eletrofisiológicos do PEATE, obtidos
por VA, estiverem alterados. Assim, a avaliação de
PEATE por VO vai contribuir para a conclusão do
tipo de perda auditiva.
3. PROCEDIMENTO PARA A
REALIZAÇÃO DO PEATE POR
VIA ÓSSEA
Para a realização do PEATE por VO, o paciente
deve ficar deitado, em posição confortável, em am-
biente silencioso. Recomenda-se a limpeza da pele
com algodão umedecido com sabonete líquido ou
com gaze umedecida com álcool e, em seguida, uso
de pasta abrasiva (NUPREP®). Os eletrodos devem ser
posicionados no vértex, na bochecha e nas mastoide
esquerda (M1) e mastoide direita (M2), conforme
o Sistema Internacional 10-20 (Jasper,1958). Em
seguida, verifica-se a impedância dos eletrodos, a
qual deve estar em torno de 5 KOhms e a impedância
intereletrodos, ser inferior a 3 KOhms. Vale ressaltar
que o uso de 4 eletrodos para o registro dos PEATE,
é válido para um sistema de aquisição e registro de
dois canais. Caso o sistema só apresente um canal, a
derivação será feita com três eletrodos. É importante
lembrar-se de que o eletrodo posicionado na mastoide
não deve ter contato com o vibrador ósseo.
O vibrador B-71 deve ser posicionado na região
posteroauricular, em uma das mastoides, acima do
eletrodo M1 (quando testada a orelha esquerda) e M2
(quando testada a orelha direita), conforme a figura 1.
O vibrador ósseo precisa estar preso à região
cefálica com uma bandagem elástica, como indicado
na proposta da figura 2. A haste do vibrador não pode
ser usada durante o procedimento, pois a mesma pode
causar interferência nas respostas do PEATE.
86
De acordo com os parâmetros descritos no
quadro 1, a pressão do vibrador deve ser aferida com
um dinamômetro, o qual é representado na figura 3.
A medição precisa ser obtida da mesma forma
que está demonstrado na figura 4, com resultado da
medida recomendado no valor de 350 g. O vibrador
deve ser sempre utilizado na mesma posição e ter a
mesma pressão em todos os sujeitos testados, pois
mudanças nesses fatores podem causar diferença na
latência da onda V.
Estudos referem o uso dessa pressão entre 350 e
450 g10,11, havendo necessidade de pressão maior nas
crianças devido ao tamanho do perímetro cefálico.
Por esse motivo, foi determinado o valor de 350 g
para a força de posicionamento do vibrador nos adul-
tos desse estudo. Na orelha contralateral, coloca-se
o fone de inserção (ER3A) para a apresentação do
mascaramento. A avaliação por via óssea pode ser
iniciada com a intensidade 50 dB NAn, pois a saída
máxima por VO do equipamento (60 dB NAn) não é
recomendada por causar interferência, dificultando a
observação da onda V. Em seguida, deve-se diminuir
20dB na intensidade e a cada intensidade diminuída,
é necessário observar a presença da onda V. A última
intensidade em que a onda V pode ser visualizada
na sua menor amplitude determina-se como o li-
miar eletrofisiológico por via óssea. Na via óssea, as
ondas I e III são menos frequentes em virtude de a
intensidade inicial ser 50 dB NAn. Por esse motivo,
deve-se analisar apenas a presença da onda V, e sua
morfologia, amplitude e replicabilidade para cada
resposta adquirida.
O uso do mascaramento deve ser feito seguin-
do-se os mesmos conceitos da avaliação auditiva.
Diante do uso do PEATE por VO, é recomentado usar
o mascaramento na orelha contralateral. Estudos que
fizeram o PEATE com o estímulo clique, sugeriram os
seguintes valores de mascaramento: 10 dB acima do
que a intensidade do estímulo por condução óssea12;
-30 dB de intensidade de realização do teste por VA13.
Vale ressaltar que a atenuação interaural do clique
por condução óssea em crianças com menos de 1
ano de idade é de, aproximadamente, 25 a 35 dBNA,
necessitando, principalmente para intensidades mais
fortes, de mascaramento na orelha não testada14, caso
o sistema de registro tenha dois canais. Desta forma,
nas intensidades até 35 dBNA não é necessário uti-
lizar mascaramento contralateral quando testamos
neonatos e crianças pequenas.14
Na aquisição do PEATE por VO, propõe-se uti-
lizar os seguintes parâmetros propostos por Hood9.
 Parte II – Cap. 7  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO POR VIA ÓSSEA  |

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA

Figura 1 − Posição adequada do vibrador ósseo (B-71) na Figura 2 − Vibrador posicionado na mastoide, preso à região
mastoide. cefálica por uma bandagem elástica.

Figura 3 − Dinamômetro (CROW N-AT) – equipamento utilizado Figura 4 − Demonstração de medição da pressão do vibrador
par medir a pressão do vibrador B-71. na mastoide.

Quadro 1 − Parâmetros de aquisição do PETE por via óssea.

Parâmetros Condução Óssea

Transdutor Vibrador B-71
Estímulo Clique
Velocidade 27,7/s
Filtro 50 e 3000 Hz
Intensidade do estímulo para o início da pesquisa do nível 50 dB NAn
mínimo de resposta

87
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Parâmetros
Posicionamento dos eletrodos seguindo o Sistema Interna- Eletrodo ativo em Fz, eletrodos referência em M1 (mas-
cional 10-20 (Jasper, 1958)
Pressão do vibrador medida com dinamômetro
Mascaramento
4. CONTRIBUIÇÃO DO
PEATE POR VIA ÓSSEA NA
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO
DE PERDA AUDITIVA
O estudo de Fernandes15, desenvolvido com
PEATE por VO, descreveu os achados desse proce-
dimento em indivíduos com audição normal e com
perda auditiva. Assim, serão descritos, a seguir, os
achados desse estudo, demonstrando respostas de
PEATE por VO nos diversos grupos estudados.
4.1. Audição Normal
Os limiares eletrofisiológicos de PEATE por VO,
obtidos em indivíduos com audição normal, apresen-
taram valores de 17,3 dBNA, média considerada para
a população pesquisada. Esses valores foram compa-
tíveis com os limiares psicoacústicos, da audiometria
tonal liminar, que considera como normais limiares
de 25 dBNA. Tais valores assemelham-se àqueles en-
contrados em outros estudos16-18, que apresentaram
limiar do PEATE por VO menores que 20 dB NAn
em pessoas com audição normal.
Na comparação entre PEATE por VA e VO, ob-
servou-se que o PEATE por VO apresentou valores
menores que o PEATE por VA, com gap menor ou
igual a 10 dB. Tal achado concorda com uma pesqui-
sa16, que obteve limiares médios de PEATE por VA
de 20 dBNAn e de PEATE por VO de 15 dBNAn,
apresentando gap de até 5 dBNA. De acordo com um
estudo17, o resultado pode ser atribuído à posição do
vibrador na mastoide, o que proporcionou a captação
de limiares de VO melhores que os limiares de VA.
Esse achado também pode ser justificado pelo fato de
o estímulo com vibrador ósseo estimular mais a região
88
Condução Óssea
toide esquerda) e M2 (mastoide direita), eletrodo terra
na bochecha. O uso de 4 eletrodos para o registro dos
PEATE é válido para um sistema de aquisição e registro
de dois canais. Caso o sistema só apresente um canal, a
derivação será feita com três eletrodos.
350 g
Para VA: -30 dB da intensidade de realização do teste
por VA.
Para VO: 10 dB a cima da intensidade do estímulo por VO.
apical da cóclea do que o estímulo por via aérea16. O
resultado obtido confirma a maior contribuição da
avaliação do PEATE por VO, que é auxiliar no diag-
nóstico do tipo de perda auditiva.
Em relação à latência da onda V a 50 dBNAn,
observou-se latência média de 6,73 ms para o gê-
nero feminino, e 6,99 ms para o masculino. Outros
estudos16,19,20 também obtiveram latência da onda V
a 50 dBNAn entre 6 e 7 ms. Duas pesquisas também
corroboram com esses dados21,22. Alguns autores
descreveram que a razão dessa diferença da latência
do PEATE entre homens e mulheres é decorrente da
diferença anatômica do perímetro cefálico entre os
gêneros, interferindo no diâmetro do nervo audi-
tivo23,24. Autores que estudaram as diferenças entre
gêneros em relação ao tempo de resposta coclear no
PEATE por VA em adultos observaram que a latência
menor em mulheres pode ocorrer em razão do menor
comprimento da cóclea, promovendo tempo mais
rápido de resposta pela cóclea, levando a um melhor
sincronismo neural25. Esses resultados indicam que
mecanismos cocleares interferem nas respostas de
latência do PEATE entre os gêneros, concluindo que
essa diferença de latência não foi causada pela dife-
rença de limiar entre homens e mulheres.
4.2. Perda Auditiva Condutiva
Os indivíduos com perda auditiva condutiva,
incluídos neste estudo, apresentaram limiares eletrofi-
siológicos por VA maiores do que por VO, compatível
com os achados de perda condutiva da audiometria
tonal liminar. Com isso, foram observados alteração
do limiar de PEATE por VA e limiares de PEATE
por VO dentro da normalidade, com presença de
gap aéreo-ósseo superior a 10 dB NAn. Tais caracte­
rísticas concordam com os resultados obtidos em
 Parte II – Cap. 7  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO POR VIA ÓSSEA  |
outro estudo16. A diferença entre os limiares de VA e
VO apresentou nível de significância estatisticamente
alto, da mesma forma que em pesquisas17,19,26 feitas
anteriormente, que encontraram gap entre limiares
eletrofisiológicos por condução aérea e óssea, com
valores semelhantes àqueles obtido na pesquisa de
Fernandes15. Sendo assim, a perda auditiva condutiva
não alterou o limiar eletrofisiológico obtido por con-
dução óssea, corroborando com os achados de outro
estudo27. Assim, fica comprovado que a característica
do PEATE por VO contribui para o diagnóstico da
perda auditiva condutiva.
Para a análise estatística de correlação, entre
limiares de PEATE por VO (com clique) e limiares
de VO psicoacústico do grupo com perda auditiva
condutiva, utilizou-se o teste de correlação de Spear-
man. Observando a correlação regular na frequência
de 2 kHz, a correlação foi classificada como boa na
frequência 3 kHz e na média de 2 kHz, 3 kHz e 4 kHz;
e a classificação da correlação foi ótima em 4 kHz e na
média de 3 kHz e 4 kHz. Esse resultado corroborou
com a pesquisa28, que encontrou correlação entre
os limiares de VO eletrofisiológico e psicoacústi-
co, em casos de alteração condutiva, apresentando
alta correlação na frequência 4 kHz, determinando
que esta frequência é a que exerce mais influência
na determinação do limiar eletrofisiológico. Dessa
forma, pode-se utilizar o limiar eletrofisiológico por
VO, como referência, para prever o limiar tonal na
frequência 4 kHz, deste tipo de alteração auditiva.
A latência da onda V, obtida nesse grupo, apre-
sentou resultados iguais aos valores de latência da
população com audição normal, demonstrando que
o fator condutivo não interfere na resposta de PEATE
por VO15.
4.3. Perda Auditiva Sensorioneural
Esse grupo com perda auditiva sensorioneural
foi dividido pelo grau da perda auditiva, segundo a
classificação da Organização Mundial de Saúde29.
Assim, o grupo com perda auditiva sensorioneural de
grau leve apresentou limiar de PEATE por VO a 40 dB
NAn. O grupo com perda auditiva sensorioneural de
grau moderado apresentou limiares eletrofisiológicos
por VO iguais 50 dBNAn ou esses se apresentaram
ausentes quando os limiares eram superiores a 50
dBNAn. No grupo com perda auditiva sensorioneural
descendente em rampa, que demonstraram os limiares
psicoacústicos de VO superiores a 70 dBNA, também
foram observadas respostas ausentes de PEATE por
VO. Todos os limiares eletrofisiológicos foram com-
patíveis com limiares psicoacústicos, representando
o valor de média da população pesquisada. Esses
achados concordaram com os descritos na pesquisa30,
que avaliou 40 indivíduos, 20 com audição normal e
20 com perda auditiva, demonstrando que a diferença
entre limiares por tom puro e eletrofisiológico foi 10
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE CURTA LATÊNCIA
dBNAn. O limiar eletrofisiológico foi 30 dBNAn em
98% dos indivíduos e o limiar psicoacústico, 20 dB
em 91% da amostra. Limiares de eletrofisiológico
similares também foram obtidos em uma pesquisa
anterior31. Com isso, é possível considerar que os
limiares por tom puro podem ser previstos por meio
do potencial evocado auditivo de curta latência, tanto
por VA quanto por VO com estímulo clique.
A ausência de resposta eletrofisiológica por
VO, observada nos casos de perda moderada e nas
perdas descendente em rampa, pode ser explicada
pelo fato de a VO estar equivalente à VA e a máxima
intensidade-teste do PEATE por VO ser 50 dBNAn.
Em todos os grupos da população com perda
auditiva sensorioneural, constatou-se que o gap entre
os limiares do PEATE por via aérea e o via óssea, foi
o 2,5 dBNAn. Essa foi a média de gap obtida na po-
pulação estudada. Este dado confirma a equivalência
entre os resultados de limiares eletrofisiológicos por
VA e VO, sendo compatível com os achados carac-
terísticos da audiometria tonal nesse tipo de perda.
Dessa forma, não houve diferença estatisticamente
significante entre os valores do PEATE por VA e por
VO, assim como não foi observada essa diferença em
outros estudos18-20,26,28,32. Este resultado enfatiza a ideia
de que o PEATE por VO também pode ser usado para
diagnosticar o tipo de perda auditiva.
Na análise comparativa de correlação entre os
limiares eletrofisiológicos obtidos com o PEATE por
VO e os limiares psicoacústicos por VA, nos indiví-
duos com perda auditiva sensorioneural, utilizou-se
a escala de correlação de Spearman para a análise
estatística. Nessa análise foram consideradas as perdas
auditivas sensorioneurais leves por ser um grupo que
apresentou respostas presentes. Assim, observou-se
boa correlação na frequência isolada de 3 kHz, como
também foi considerada boa na média de 3 kHz e
4 kHz, e na média de 2 kHz, 3 kHz e 4 kHz. Para
frequência isolada de 4 kHz, a correlação foi ótima,
enfatizando que esta frequência é a que exerce mais
influência na determinação do limiar eletrofisiológico.
Devido à ausência de respostas do PEATE por
VO nos grupos com perda sensorioneural moderada
89
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
e naqueles com configuração descendente em rampa,
foi considerada apenas a latência obtida nos grupos
com perda auditiva sensorioneural de grau leve. Dessa
forma, a latência absoluta da onda V, obtida no grupo
com perda auditiva sensorioneural leve, apresentou
valores equivalentes (OD = 6,81 ms e OE = 6,69 ms)
àqueles obtidos em indivíduos com audição normal
(OD = 6,82 ms e OE = 6,90 ms). Os resultados con-
cordaram com o estudo19, que comparou as latências
do PEATE por VO entre indivíduos com audição
normal. A latência equivalente aos resultados de
uma pessoa com audição normal pode ser entendida
pela presença do fenômeno de recrutamento, muito
comum de ocorrer na perda auditiva sensorioneural28.
O recrutamento ocorre associado à perda auditiva
de origem sensorial, por redução nos elementos
sensoriais da orelha interna (células ciliadas), de
forma que a percepção de volume para intensidades
progressivamente crescentes é muito rápida, pois mais
fibras nervosas são “recrutadas” para um determinado
estímulo. Este crescimento rápido é restrito à parte da
orelha interna que está lesada. Esse achado de latência,
em perda sensorioneural leve, ter o mesmo valor do
que foi obtido em indivíduos com audição normal,
fortalece a justificativa de que o recrutamento influen-
cia nas respostas, diminuindo a latência do PEATE28.
Assim, justifica-se a causa de a latência demonstrar
resultados equivalentes aos valores obtidos em pessoas
com audição normal.
5. CONCLUSÃO
Considerando-se toda a amostra do estudo, hou-
ve ótima correlação entre os limiares eletrofisiológicos
e psicoacústicos obtidos por via óssea nas frequências
altas, mais precisamente em 4 kHz.
A comparação entre os limiares do PEATE VA
com PEATE por VO favorece o diagnóstico do tipo
de perda auditiva.
Assim, o uso do PEATE por VO fornece dados
para a maior contribuição no diagnóstico do tipo de
perda auditiva.
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91

AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS
AUDITIVOS CORTICAIS
1. INTRODUÇÃO ÀS BASES
ANATOMOFISIOLÓGICAS
DA AUDIÇÃO
A partir da entrada no tronco encefálico, o sinal
sonoro já codificado pela orelha interna atinge o nú-
cleo coclear, localizado posteriormente entre a ponte
e a medula espinhal para iniciar sua trajetória pela via
ascendente. A partir de então, o sinal será processado
nos diferentes núcleos que processam a mensagem
auditiva, incluindo o complexo olivar superior (COS),
localizado na porção mais caudal da junção ponte-me-
dular; os núcleos do lemnisco lateral (LL), localizados
na porção media da junção ponte-medular; o colículo
inferior (CI) e a continuação do lemnisco lateral na
região do mesencéfalo e o corpo geniculado medial
(CGM), um complexo de neurônios localizados na
porção caudal posterior do tálamo. A partir do CGM,
várias projeções de fibras nervosas passam a compor
as chamadas vias subcorticais e, finalmente, irão se
projetar no córtex temporal.
A via auditiva divide-se em uma porção ipsilate-
ral e outra contralateral, sendo esta última considerada
uma via primária mais rápida composta 2/3 de suas
fibras provenientes dos núcleos cocleares anteroven-
tral, posteroventral e dorsal. Nesta primeira estação
de análise e processamento da informação auditiva, a
8
Miguel Angelo Hyppolito
frequência, a intensidade e a duração do estímulo es-
tão organizadas tonotopicamente e estas informações
serão enviadas ao COS, para o núcleo olivar superior
lateral e mediano. Neste nível da via auditiva está loca-
lizada a base anatomofisiológica para a binauralidade.
A partir do COS, a informação passa para os núcleos
do LL e do CI. Estes núcleos são conhecidos por per-
mitirem a localização multidimensional ou espacial
do som. Seus neurônios apresentam características
particulares e são sensíveis às diferenças de fase que
existem no som que chega em cada uma das orelhas
(diferença de fase interaural). Partindo, então, desta
etapa, a informação chegará ao CGM do tálamo. Neste
ponto mais alto da via auditiva foram identificados
neurônios que respondem às características dinâmi-
cas do som, sendo responsáveis pela modulação de
intensidade, frequência e amplitude do sinal auditivo.
Também neste nível subcortical, as informações troca-
das entre a rede neuronal que a compõe é responsável
pela capacidade de análise da composição fonética
da mensagem auditiva, ou seja, pela discriminação
específica para a fala. Os neurônios do CGM, ao
detectarem a informação que contém a mensagem
auditiva, representada pela informação verbal a envia
ao lobo temporal do hemisfério cerebral dominante
para a linguagem e, para o hemisfério contralateral
(não dominante), através do corpo caloso é enviada
a informação não verbal.
93
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
A via ipsilateral é considerada a via não primá-
ria, composta pelos 1/3 restantes das fibras auditivas.
Nesta via, a informação percorre todo o trajeto a uma
menor velocidade. A partir do processamento nos
núcleos cocleares esta via será responsável por integrar
o sistema auditivo com outras mensagens sensoriais
importantes e que complementam a informação acús-
tica, dando sentido ao ambiente em que o indivíduo
está, como as informações vestibulares, somestésicas
e visuais. As informações auditivas desta via chegam
a formação reticular talâmica e a partir daí, pelas
suas conexões aos centros de alerta, motivacional,
hormonal e neurovegetativo será selecionado o tipo
de mensagem sensorial a ser processada no córtex
auditivo secundário. Este processo integrativo de
informações é denominado atenção seletiva.
Apesar de todo o conhecimento acumulado so-
bre a anatomofisiologia destas vias, existem detalhes
ainda não totalmente conhecidos que se refletem nas
limitações dos exames eletrofisiológicos auditivos
centrais e na compreensão da plasticidade central da
via auditiva.
A mensagem auditiva chegará, então, ao córtex
auditivo, localizado na face externa do lobo temporal,
que é dividida em área posterior e área central. A área
central divide-se em área auditiva primária e área au-
ditiva secundária, e recebe informações provenientes
das duas orelhas com representação tonotópica com
a cóclea.
A área primária de recepção auditiva é a região
médio-posterior do giro temporal superior em cada
hemisfério cerebral, representada pelo giro de Heschl,
e as outras áreas cerebrais recebem informação não
auditiva no lobo temporal superior com conexões
para a ínsula.
Os estímulos acústicos também chegam ao lobo
frontal posteroinferior e ao lobo parietal inferior. Ao
longo de todo o trajeto da via auditiva central exis-
tem pontos nos quais as fibras nervosas ascendentes
(sistema aferente) cruzam e atingem o restante da
via contralateralmente, estas conexões ocorrem no
complexo olivar posterior, na metade posterior do
corpo caloso e entre as áreas auditivas dos hemisfé-
rios cerebrais. Esta anatomia favorece a redundância
intrínseca do sistema auditivo central.
As vias auditivas descendentes constituem o
sistema eferente que seguem paralelamente ao sistema
aferente, a partir do córtex até a cóclea e as estruturas
da orelha média. As vias descendentes possuem vias
ipsilaterais e contralaterais, sempre em paralelismo às
94
fibras ascendentes; no entanto, a relação de proporção
de fibras entre os dois sistemas é 100 aferentes para
2 eferentes.
O potencial de média latência ou respostas de
média latência é representado por uma série de on-
das que aparecem entre 10 e 80 milissegundos (ms)
após a apresentação do estímulo. Estes potenciais
foram reportados pela primeira vez em humanos por
Geisler, Frishkopf e Rosenblith (1958). Seu pico mais
proeminente (onda Pa) ocorre aproximadamente em
30 ms e sua maior amplitude ocorre com estímulos
de 250 a 500 Hz, do tipo tone burst, sendo reduzida
com estímulos de alta frequência.
2. SÍTIOS GERADORES DOS
POTENCIAIS EVOCADOS
AUDITIVOS DE MÉDIA
LATÊNCIA
O local exato na via auditiva de onde se origina
cada uma das ondas dos Potenciais Evocados Auditi-
vos de Média Latência (PEAML) não está completa-
mente definida e não se sabe com exatidão quais são
as estruturas geradoras destes potenciais.
Cada uma das ondas − P0, Na, Pa, Nb, Pb, Nc e
Pc − não possui um único centro de geração, e o com-
plexo como um todo tem origem cortical e subcortical
a partir do estímulo sonoro que as evoca.
A partir da orelha, através da via lemniscal, a in-
formação sonora passa pelo núcleo central do colículo
inferior e pela divisão ventral do corpo geniculado
medial, no tálamo, em direção ao córtex cerebral.
As vias centrais têm papéis definidos e distintos, o
colículo inferior tem a função de localização sonora
e detecção de diferenças de tempo interaural. Já o
tálamo auditivo e o córtex auditivo ainda são pouco
conhecidos, por apresentarem funções complexas e
mecanismos de funcionamento peculiares. Consi-
derando-se a teoria de especialização funcional do
cérebro de mamíferos, o córtex auditivo é subdividido
em sub-regiões distintas para o processamento do
som, definidos no mapa cortical auditivo.
A origem anatômica exata dos PEAML ainda
não está completamente esclarecida. Os estudos com
medidas do fluxo sanguíneo cerebral e medidas do
potencial evocado revelaram que o giro transverso do
lobo temporal não é o local primário responsável pela
geração de potencial de media latência como se acre-
ditava. Os estudos da década de 1980 com pacientes
adultos que apresentavam lesões do lobo temporal e
 Parte II – Cap. 8  •  AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS CORTICAIS  |
fibras talamocorticais sugerem sua origem no córtex
auditivo primário e em radiações talâmicas. Por sua
resposta característica a estímulos de baixa frequência,
o potencial de média latência é produto da atividade
pós-sináptica e se considera que a onda Pa captada é
gerada por ambos os hemisférios cerebrais.
A via talâmica, no corpo geniculado medial,
apresenta projeções ventrais com fibras que se origi-
nam da cápsula interna, sublenticular, projetando-se
para áreas auditivas primárias superiores do lobo
temporal, e suas projeções mais rostrais respondem
a estímulos de tom puro.
As projeções dorsais do corpo geniculado medial
são mais difusas para dorsomedial e caudal, e respon-
dem a estímulos de banda larga.
Existe um circuito recíproco de troca de infor-
mações entre o tálamo e córtex temporal superior
através da área (giro) de Heschl, sua superfície tem
a tonotopia coclear e responde a estímulos de tom
puro e que é envolvida por conexões que recebem
informações dorsais e mediais do corpo geniculado.
Existem, ainda, conexões com a ínsula, com resposta
multimodal e conexões com regiões mesiais do lobo
temporal. Estas vias estão relacionadas a habilidades
auditivas primárias como discriminação de figura
fundo e às não primárias, relacionadas à atenção, me-
mória e integração sensorial. A onda Na, geralmente
presente aos 20 ms, representa a atividade que ocorre
nas projeções ventrais do corpo geniculado medial
e é identificada desde o nascimento. A onda Pa é a
de maior amplitude, localizada aos 30 ms e reflete a
atividade das projeções mais dorsais do corpo geni-
culado medial, nas vias talamocorticais e do córtex
auditivo primário.
Assim, para a geração das ondas do PEAML, a
maior contribuição provém da região talamocortical
e em menor proporção, do CI e da formação reticular.
Estudos mais recentes sugerem uma origem sub-
cortical profunda para a onda Na, originada da porção
medial do giro de Heschl. Esta sugestão é comprovada
por estudos que observaram que lesões corticais têm
efeito mínimo ou nulo na onda Na, e lesões no CI e
CGM do tálamo provocam redução significativa de
Na e alterações de percepção da frequência sonora e
da intensidade som. Estudos em gatos demonstraram
que a destruição bilateral do CI ou do LL levam a uma
perda auditiva severa até 90 dB NA, enquanto a mes-
ma lesão unilateralmente não afeta o limiar auditivo.
Já a componente Pa do PEAML tem sua gera-
ção relacionada à área de recepção auditiva do lobo
temporal (Musiek e Rintelmann, 2001). Esta cons-
tatação é sugerida por estudos em pacientes com
lesões do lobo temporal, que apresentam assimetria
da amplitude de Pa ou ausência de resposta do lado
comprometido, enquanto as lesões bilaterais do lobo
temporal originam alterações bilaterais da onda Pa
com redução na sua amplitude. Outra observação
é de que a componente Pa tenha duas origens, uma
precoce, na via auditiva secundária, relacionada à
formação reticular e dependente do estado de cons-
ciência do indivíduo e a outra, de origem no córtex
primário e que se desenvolve progressivamente com
a idade cronológica do indivíduo e que se completa
aos 12 anos de idade.
O componente Pb do PEAML tem caracterís-
ticas que podem inferir sua origem na via auditiva
secundária, relacionada à formação reticular ou outras
áreas de associação.
O local exato dos geradores das outras ondas
que fazem parte dos PAEML − P0, Nb, Nc e Pc – são
pouco compreendidos e sua importância clínica, pou-
co explorada. O sítio gerador da onda P0 pode estar
relacionado às características do sinal acústico (tipo,
velocidade, duração, intensidade etc.) e interferem
diretamente na morfologia, latência e amplitude nas
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
demais ondas do PEAML.
Diversos parâmetros devem ser considerados na
coleta do PEAML, como o estado de alerta e relaxa-
mento, além da idade e maturação das vias neurais do
indivíduo. A maturação do sistema nervoso central
é determinante e importante para a presença e nor-
malidade das ondas de média latência. A onda Na,
gerada por áreas talâmicas, pode ser observada em
bebês e lactentes, já a onda Pa, principal onda a ser
identificada e marcada no PEAML, só alcança valores
próximos aos de adultos com audição normal aos 12
anos de idade.
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FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE
1. INTRODUÇÃO
Neste capítulo serão apresentadas informações
sobre o Frequency Following Response. Serão apre-
sentadas as diferentes terminologias, os estímulos
utilizados, os sítios geradores, as características das
repostas e suas formas de análise. Serão discutidos
também aspectos importantes sobre a percepção da
fala e os sistemas de fala sintetizada, além de padrões
de normalidade e aplicabilidade clínica da avaliação
do FFR.
2. TERMINOLOGIA
Na literatura internacional, diversos termos têm
sido utilizados para se referir ao FFR, tais como:
‰‰ cABR – Brainstem auditory response to complex
sounds1;
‰‰ EFR – Envelope-following response2;
‰‰ AMFR – Amplitude modulation following
response3;
‰‰ sABR – Speech-evoked auditory brainstem
response3;
‰‰ Speech-Evoked Brainstem Response4
‰‰ SSSR – Subcortical steady state response5;
9
Milaine Dominici Sanfins
Maria Francisca Colella-Santos
‰‰ Speech-evoked following response6;
‰‰ FFR – Frequency following response7;
‰‰ Auditory frequency following response8.
Na literatura nacional, as terminologias mais
empregadas foram:
‰‰ Potencial evocado para sons complexos9;
‰‰ Potencial evocado auditivo de tronco encefálico
− fala (PEATE-Fala)10
Diante desta ampla variedade de nomes, pes-
quisadores ressaltam a importância em se unificar
a nomenclatura ao redor do mundo. Esta iniciativa
visa facilitar a comunicação entre os profissionais
de saúde, pesquisadores e pacientes. A aplicação do
termo PEATE com estímulos de fala seria errônea,
pois poderia relacionar as respostas obtidas como
sendo produzidas nas regiões inferiores do sistema
nervoso auditivo central como o tronco encefálico11.
Esta técnica, no entanto, envolve a participação de
diversas estruturas ao longo da trajetória auditiva,
alcançando as regiões subcorticais e corticais8. Logo,
a recomendação é que a comunidade científica adote
o termo FFR – Frequency Following Response − para se
referir à avaliação com estímulos de fala nos potenciais
97
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
evocados auditivos de curta latência. A própria comu-
nidade científica salienta que o nome FFR não seria
perfeito para descrever este tipo de procedimento, no
entanto, dentre as opções existentes, este seria o mais
adequado e capaz de incluir todas as terminologias
pré-existentes e desenvolvidas no decorrer dos anos.
3. PERCEPÇÃO DOS SONS DE
FALA E FALA SINTETIZADA
A investigação da percepção dos sons de fala
tornou-se um assunto bastante discutido no decorrer
dos tempos, visto que a comunicação humana é for-
temente constituída de sons verbais. A percepção dos
sons de fala é classificada como a capacidade que um
indivíduo possui de perceber a estrutura linguística
de um sinal sonoro verbal.
Um estudo interessante sobre a percepção dos
sons de fala e sua correlação com o sistema nervoso
auditivo central foi realizado em modelos animais,
mais especificamente, em gatos. Pesquisadores con-
cluíram que a codificação dos sons de fala ocorre no
nervo auditivo e em regiões mais elevadas do sistema
nervoso auditivo central. Recomenda-se um pouco
de cautela com estes achados, visto que não foram
desenvolvidos em humanos, porém, acredita-se que a
percepção dos sons de fala é semelhante em todos os
tipos de mamíferos12. Outros estudiosos, no entanto,
descreveram que a percepção dos sons verbais teria
sua origem na região do tronco encefálico, estrutura
que sabidamente possui um papel importante no
processo de aquisição fonológica e de leitura13-15. In-
dependentemente da teoria de cada autor, a realidade
é que a capacidade de decodificar os elementos verbais
de forma significativa é uma tarefa complexa que
envolve múltiplos estágios de processamento neural
até alcançar o córtex auditivo16.
Os problemas decorrentes do processo de per-
cepção de fala podem ser explicados pelo fato de que
a fala é um sinal complexo que varia continuamente
em muitas dimensões acústicas ao longo do tem-
po. Desse modo, o processamento dos sons de fala
depende de três elementos: a localização sonora; a
percepção de tempo; o pitch – sensação de frequên-
cia (compreendido pela frequência fundamental e o
segundo formante)17,18.
Pesquisadores da Universidade de North wes-
tern, EUA, produziram um sistema computadorizado
por meio de um software denominado de BioMARK e/
ou BioMAP (Biological Marker of Auditory Processing).
98
O BioMARK fornece uma sílaba /da/ sintetizada,
sendo possível através deste sistema mensurar as res­
postas eletrofisiológicas de nossos pacientes1.
A modernização tecnológica possibilitou a cria-
ção computadorizada de estímulos sonoros diferentes,
incluindo o desenvolvimento de sons de fala. Apesar
disso, as características de cada segmento de fala
devem ser preservadas e os ouvintes, identificar este
som como sendo produzido por um ser humano. Para
tanto, os pesquisadores começaram a desenvolver
sistemas de fala sintetizada, objetivando controle e
regularidade nos parâmetros acústicos e, por con-
seguinte, boa qualidade dos estímulos produzidos19.
Atualmente, a fala sintetizada tem ampla apli-
cabilidade como o uso na telefonia, jogos eletrônicos
bem como na avaliação de transtornos vocais. E na
eletrofisiologia não poderia ser diferente, existindo
aumento no interesse deste tipo de ferramenta e preo-
cupação na elaboração apropriada destes dispositivos
e/ou sistemas de fala que pudessem ser empregados
na avaliação dos potenciais evocados auditivos, tanto
acadêmica quanto clinicamente.
3.1. Estímulo de Fala
3.1.1. Sílaba /da/
Antes do desenvolvimento do estímulo sonoro
/da/, muitos outros estudos foram realizados com o
objetivo de formular um estímulo de qualidade que
propiciasse boas respostas na avaliação do FFR.
Cabe salientar que as avaliações eletrofisiológicas
podem ser realizadas com diferentes tipos de estímu-
los complexos como os sons de instrumentos musicais,
músicas, choro de bebê, entre outras possibilidades.
O estímulo geralmente empregado na avaliação do
potencial evocado auditivo de curta latência é cons-
tituído de uma consoante e uma vogal, ou seja, uma
sílaba. Diante da possibilidade da escolha de diversas
sílabas, pesquisadores optaram pelo uso da sílaba /
da/ com a duração de 40 milissegundos. Esta escolha
decorreu baseando-se nos fatores descritos a seguir.
‰‰ Considerada uma sílaba universal estando pre-
sente na maioria dos inventários fonéticos1.
‰‰ Apresenta uma característica muito importante,
ou seja, possui duas porções diferenciadas (por-
ção transiente e porção sustentada)1.
‰‰ A porção transiente é semelhante às respostas
obtidas no PEATE com estímulo o clique e está
relacionada à codificação da consoante /d/1,20.

‰‰ A porção sustentada é semelhante a Frequency
Following Response (FFR) e está relacionada à
codificação da vogal /a/1,20.
‰‰ Mantêm características originais do estí­
mulo sonoro quando obtidas as respostas
eletrofisiológicas1.
‰‰ Propicia respostas claras, robustas e replicáveis21,22.
‰‰ Fornece dados sobre como a sílaba é codificada
no sistema auditivo.
‰‰ Boa correlação de respostas intra e intersujeitos.
‰‰ Respostas estáveis no teste e reteste21-23.
Todavia, é extremamente importante ressaltar
que a sílaba /da/ de 40 ms não é o único tipo de
estímulo sonoro utilizado na avaliação do FFR. Há
pesquisas que fizeram uso da sílaba /da/ de 170 ms,
assim com, há pesquisadores que utilizaram outros
estímulos sonoros na avaliação da codificação dos
sons verbais24-26.
3.1.2. Respostas eletrofisiológicas
decorrentes da estimulação
com a sílaba /da/
As características do estímulo sonoro da sílaba
/da/ são preservadas nas respostas eletrofisiológicas,
mantendo, assim, as características morfológicas
estáveis (Figura 1)22,27.
As respostas são representadas em um traçado
que pode ser desmembrado em três partes: as porções
onset (início), FFR e offset (final). A resposta eletrofi-
siológica obtida através da estimulação da sílaba /da/
gera sete ondas, sendo que apenas uma delas (onda
Figura 1 − Representação do estímulo sonoro e da resposta eletrofisiológica para a sílaba
/da/. Figura do tutorial do FFR e adaptada pelas autoras1.
Parte II – Cap. 9  •  FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE  |
V) exibe um pico com polaridade positiva; os outros
seis picos apresentam polaridade negativa (ondas A,
C, D, E, F e O).
O componente onset (composto pela onda V,
onda A e complexo VA) é eliciado por volta de 10 ms,
sendo considerada a porção transiente do estímulo
que reflete a decodificação das mudanças temporais
rápidas inerentes às consoantes. A onda C simboliza
a transição entre a consoante e a vogal e é eliciada ao
redor de 18 ms. A porção sustentada (FFR), por sua
vez, ocorre em torno de 18 a 40 ms (composta pelas
ondas D, E e F) e indica a codificação da estrutura
sonora periódica e harmoniosa da vogal28. As ondas
D, E e F representam o estímulo da frequência funda-
mental (F0), ao passo que os picos entre as ondas D e
E representam o bloqueio de fase nas frequências do
primeiro formante (F1), e os picos entre as ondas E
e F representam as frequências do segundo formante
(F2)29. A onda O corresponde à porção offset e repre-
senta o final do estímulo acústico28. Além, das ondas
descritas, recomenda-se a análise do complexo VA
(área e slope) [slope = inclinação] (Figura 2).
As ondas V, A, C e O representam os componen-
tes transitórios que demandam um processamento rá-
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
pido do sistema. A junção de todos estes componentes
corresponde às características do filtro acústico do
estímulo sonoro. As ondas D, E e F fornecem infor-
mações sobre o phase-locking neural da frequência
fundamental e dos componentes harmônicos do
estímulo1. As características dos sinais de fala como
fontes e filtros podem fornecer informações sobre a
representação linguística e paralinguística30.
99
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Amplitude (µV)

Latência (ms)
Posição transiente onset (início) Porção sustentada (FFR) Porção sustentada (offset (final)

Figura 2 − Representação da resposta eletrofisiológica para a sílaba /da/ sintetizada de 40 ms. Dados
da autora.

A percepção de sons verbais está intrinsicamente ‰‰ Audera;

relacionada à habilidade auditiva de resolução tem- ‰‰ BrainAmp EEG 1200;
poral. Assim, as consoantes caracterizadas por um ‰‰ Biologic Navigator Pro;
estímulo sonoro de curta duração, cujo processamento ‰‰ Centor USB (Racia-Alvar);
demanda um sistema auditivo íntegro e eficiente.
‰‰ Intelligent Hearing System;
Já, as vogais são caracterizadas como um estímulo
sonoro de longa duração e podem ser processadas ‰‰ Neuroscan 4.3;
em um período maior31. Entretanto, a interpretação ‰‰ Nicolet;
combinada destes dois elementos, consoante e vogal, ‰‰ Nikon Kohden.
asseguram a boa inteligibilidade de fala.
No que se refere aos softwares, em grande parte
De acordo com Galbraith et al. (1995), os sinais dos estudos, os pesquisadores não especificaram os
acústicos são bem representados nas respostas do sistemas e/ou softwares que foram utilizados. No en-
FFR; portanto, indivíduos com audição dentro dos tanto, os mais citados nas pesquisas foram:
limites de normalidades são capazes de identificar
corretamente o som com grande precisão e boa inte- ‰‰ BioMARK;
ligibilidade da fala na avaliação do FFR32. Além disso, ‰‰ Neurobehavioral Systems;
pesquisadores revelaram que o FFR mostra uma re- ‰‰ NeuroScan Stim 2.
presentação robusta da frequência fundamental (F0)
e dos componentes harmônicos dos sons de fala28.
5. FORMAS DE ANÁLISE DOS
Particularmente, no uso da sílaba /da/ com
duração de 40 ms foi demonstrado que as respostas DADOS
das porções onset e FFR são codificadas de modo
A avaliação do FFR, por sua vez, requer uma aná-
diferenciado. Ressaltando que a avaliação do FFR
lise mais criteriosa e complexa que envolve a análise
pode ser realizada com o uso de estímulos acústicos
pelo domínio de tempo e pelo domínio de frequência
diferentes, com diversas possibilidades de duração
que serão descritos a seguir. A análise mais fácil de
do estímulo sonoro.
ser executada é por meio do domínio de tempo,
uma vez que se assemelha às análises tradicionais
4. EQUIPAMENTOS E SOFTWARES realizadas nos procedimentos eletrofisiológicos. Ao
passo que a análise do domínio de frequência requer
As maiorias das pesquisas com o FFR foram conhecimentos mais avançados do avaliador sobre
realizadas com alguns modelos de equipamentos, o FFR, além de habilidade no manuseio de sistemas
sendo os mais citados: como o AEP para ASCII e MATLAB. Deste modo,

100
 Parte II – Cap. 9  •  FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE  |
para a análise das respostas coletadas do FFR devem nas análises e para ajudar na identificação correta
ser utilizados os seguintes recursos: da resposta eletrofisiológica do indivíduo, sugere-se
a realização de duas coletas com o número de 3000
‰‰ Sistema Auditory Evoked Potentials (AEP) do estímulos promediados e livre de artefatos, poste-
seu equipamento de eletrofisiologia; riormente, as respostas são somadas originando uma
‰‰ Programa AEP para ASCII; terceira onda composta de 6000 estímulos (Figura 3).
‰‰ Ambiente de programação MATLAB (Math-
Todavia, cabe ressaltar a importância de verificar e
works, Inc.) através de um programa toolbox comparar a existência de todas as ondas (nas ondas
(Brainstem Toolbox) desenvolvido para análise 1, 2 e 3). Caso o pico de alguma onda não estiver pre-
dos dados do FFR. sente nas ondas 1 ou 2, apenas na onda 3, sugere-se a
exclusão da análise deste pico de onda.
5.1. Domínio de Tempo (time Cabe salientar que existem diversas técnicas
disponíveis para melhorar a identificação dos picos
domain) de ondas de difícil identificação e/ou com amplitude
Sete picos são identificados visualmente e mar- reduzida, um modo mais acessível é por meio da
cados manualmente pelo avaliador, sendo positivo modificação do filtro passa-alto20.
apenas um dos picos. Posteriormente, realiza-se a análise dos valores
de latência e amplitude para cada onda identificada.
‰‰ Onda V (positivo) Adicionalmente, são realizadas as medidas do com-
‰‰ Onda A (negativa) plexo VA, sendo:
‰‰ Onda C (negativa) ‰‰ slope (inclinação) do complexo VA (µV/ms) que
‰‰ Onda D (negativa) está relacionado à sincronização temporal dos
‰‰ Onda E (negativa) geradores da resposta28;
‰‰ Onda F (negativa) ‰‰ área do complexo VA (µV x ms) que está rela-

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA

‰‰ Onda O (negativa)
No caso de alguma onda não ser detectada,
deve-se descrever que a onda se encontra ausente e
os dados desta determinada onda não poderão ser
analisados. Para minimizar as possibilidades de erro
cionada à quantidade de atividade que contribui
para a geração da onda28.
Existem algumas recomendações para aprimorar
o método de análise através do domínio de tempo,
sendo: após a identificação visual das ondas, essas
medidas devem ser confirmadas ou rejeitadas por

1ª onda

2ª onda

3ª onda
(1ª onda + 2ª onda)

Figura 3 − Representação das coletas do FFR. Primeira e segunda ondas (3000 estímulos) e a terceira onda (somatória da primeira
e da segunda onda = 6000 estímulos). Dados da autora.

101
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
múltiplos avaliadores, que devem ser “cegos” quanto
ao caso do paciente (normal ou patológico). Caso
exista discordância entre os avaliadores, a análise
definitiva deve ser determinada pelo avaliador com
mais experiência na avaliação do FFR1.
5.2. Domínio de Frequência
(Frequency Domain)
Analisa as amplitudes espectrais das respostas
média das ondas D, E F. Para obter estas medidas,
utiliza-se a transformação rápida de Fourier (Fast
Fourier Transforms) de 22 a 42 ms da resposta. A ener-
gia espectral é calculada em três faixas de frequência.
‰‰ Frequência fundamental (F0): 103-125 Hz.
‰‰ Harmônicos médios correspondentes ao pri-
meiro formante (F1): 220-720 Hz.
‰‰ Harmônicos altos (HH): 720-1120 Hz (a fre-
quência máxima em que as respostas foram
observadas acima do nível de ruído).
Este tipo de medida serve para medir com pre-
cisão a magnitude (amplitude) de bloqueio de fase
neural (neural phase locking) nas frequências especí-
ficas e nos intervalos de frequência1. Deste modo, esse
tipo de análise fornece um método de análise objetivo
para se investigar a precisão temporal33.
5.3. Modelos de Formas de Análise
Existem alguns modelos de formas de análise
para averiguar o processamento dos sons de fala. Neste
capítulo serão apresentados dois modelos de análise
que servem como base para a análise das pesquisas
realizadas no nosso centro de pesquisa (Quadro 1).
Quadro 1 − Medidas de respostas do FFR, segundo Russo e colaboradores28.
Porção do FFR Tempo
Transiente Latência do pico (V, A, C, F)
Intervalo do interpico VA
Inclinação (slope) do interpico VA
Sustentada Correlações
Estímulo-resposta
Inter-resposta
RMS − Root mean square amplitude.
102
O primeiro modelo foi descrito por Russo e cola-
boradores28, que descreveram as medidas de respostas
do FFR por meio do tempo e da magnitude (amplitu-
de) de respostas nas porções transiente e sustentada.
A seguir, uma explicação sobre alguns compo-
nentes presentes nas análises.
‰‰ Root mean square (RMS): reflete a magnitude
média de ativação dos neurônios, na porção
sustentada do FFR que ocorre entre 11,5 a 46,5
milissegundos.
‰‰ Correlação estímulo/resposta: reflete com
precisão como a forma da onda da resposta
eletrofisiológica imita e/ou equivale à forma da
onda do estímulo; além disso, fornece a medida
de phase locking que exclui atividade não perió-
dica inerente à medida de amplitude do RMS.
‰‰ Correlação inter-resposta: reflete a fidelidade
da morfologia de resposta recordada no ruído
com a recordada no silêncio, servindo como
um modo de quantificar os efeitos do ruído de
fundo no tempo de resposta sustentada.
O segundo modelo de análise descrito por Skoe
e Kraus1, em um tutorial sobre o FFR. Neste segundo
formato, existem outras formas de avaliação das res-
postas do FFR, tais como as citadas a seguir.
‰‰ Características transientes (amplitude e la-
tência dos picos): averiguar os traçados das
respostas das ondas da porção transiente.
‰‰ Características sustentadas [(i) amplitude de
RMS e (ii) análise de Fourier], sendo:
»» usada para calcular a relação sinal/ruído;
»» usada para calcular a precisão e a magnitude
do neural phase locking para as frequências
específicas e faixas de frequências, amplitu-
de e fases são recordadas.
Magnitude
Amplitude do pico (V, A, C, F)
Amplitude do interpico VA
Área do interpico VA
RMS amplitude
F0 amplitude
F1 amplitude

‰‰ Correlação cruzada: compara o tempo e a
morfologia entre dois sinais, como, por exemplo
»» comparar o estímulo com a resposta;
»» comparar a resposta com a resposta.
Para isto, o sinal 1 é deslocado no tempo
 de variadas doenças, na identificação de prejuízos
em relação ao sinal 2 para encontrar alguma
alteração que indica forte correlação – por
exemplo: correlação cruzada entre o estímu-
lo – resposta e/ou correlação cruzada entre
a estimulação no silêncio e no ruído. Será
considerada uma boa correlação (sinais seme-
lhantes) quando o coeficiente de correlação
for igual a 1, enquanto que, se o coeficiente
de correlação for igual a 0 significa que os
sinais são diferentes, existindo, portanto,
pouca correlação dos sinais.
‰‰ Autocorrelação: compara um sinal através de
uma correlação cruzada com ele mesmo, sendo
usado para encontrar:
»» padrões repetitivos no sinal, como por
exemplo, atividade phase-locked para F0 e
envelope amplitude;
»» a robustez do phase locking.
‰‰ Análise da janela deslizante: pequenos in-
tervalos de tempo do sinal são analisados em
sucessão para criar uma representação tridi-
mensional da resposta (p. ex., espectrogramas
e autocorrelogramas), usados para visualizar e
avaliar como ocorrem as mudanças nas respos-
tas do FRR no decorrer do tempo.
Figura 4 − Representação das áreas ativadas na realização da avaliação do Frequency
Following Response. Figura desenvolvida pela autora.
Parte II – Cap. 9  •  FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE  |
6.  SÍTIOS GERADORES
O estímulo de fala nos potenciais evocados au-
ditivos pode ser utilizado no diagnóstico diferencial
na percepção de fala em ambientes silenciosos ou
ruidosos, possibilitando identificar indivíduos que se
beneficiariam de um programa de treinamento audi-
tivo, entre outros. Porém, diferentemente do PEATE
com estímulo o clique, não é capaz de identificar com
precisão o local real, ou seja, a estrutura ou o sítio
gerador da alteração1.
A porção inicial do FFR é caracterizada pela
ativação de regiões mais altas do tronco encefálico,
como lemnisco lateral e/ou colículo inferior, e também
estaria relacionada à atividade precoce de geradores
corticais27,29. Embora seja difícil definir com exatidão
os sítios geradores do FFR em humanos, há várias
evidências que reportam a participação do tronco
encefálico, núcleos cocleares, lemnisco lateral e colí-
culos inferiores34. Kraus e colaboradores salientam
a participação ativa do mesencéfalo auditivo, um
local de convergência das entradas ascendentes e
descendentes em múltiplos sistemas neurais35. Espe-
cificamente quanto à porção sustentada do FFR, não
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
há consenso sobre as estruturas ou sítios geradores,
acreditando-se na participação de múltiplas fontes
geradoras34. Estudos recentes comprovaram que este
procedimento eletrofisiológico engloba a participação
de fibras aferentes e eferentes, além de sugerir forte-
mente a contribuição de estruturas corticais8.
103
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Os parâmetros de coleta devem ser adaptados Parâmetros Configurações
pensando-se no objetivo de cada pesquisa ou aten-
dimento clínico. Ao redor do mundo, há diversos Transdutor Insert (ER-3A, Natus
Medical)
centros de pesquisas interessados em compreender
como ocorre o processamento de codificação dos Janela 85,33 ms
sons verbais e, principalmente, engajados em inserir Filtros 100-2000
o FFR como um procedimento de rotina na bateria
de exames audiológicos clínicos4. Condição de avaliação Assistindo um filme com
legenda ou som extrema-
A boa assertividade clínica propiciada pelo uso mente reduzido.
da sílaba /da/ possibilitou que esta ferramenta fosse
CZ − Vértex; M1 − mastoide esquerda; M2 − mastoide direita;
aplicada em culturas e países diferentes1 com estu- ms – milissegundos; dB – decibel; NPS – nível de pressão sonora;
dos em árabe, português brasileiro, francês, grego, s − segundos.
hebraico, indiano, japonês e persa36. A seguir, serão
apresentados os parâmetros de coleta aplicados em Há boa correlação entre as respostas das orelhas
nosso centro de pesquisa com base no software Bio- direita e esquerda, porém, o SNAC parece pré-dispos-
MARK (Quadro 2). to a responder com mais rapidez quando a estimu-
Dentre os parâmetros utilizados no FFR, exis- lação ocorre na orelha direita. Todavia, um estudo
tem alguns componentes que geram mais discussões, extremamente interessante concluiu que os elementos
especificamente: temporais e harmônicos do sinal de fala são, prefe-
rencialmente, codificados pela orelha direita; assim
1. Orelha estimulada
sendo, consequentemente pelo hemisfério esquerdo.
Na estimulação de sons verbais existe uma assi- No entanto, o mesmo não acontece com a percepção
metria de respostas entre as orelhas direita e esquer- da frequência fundamental38.
da37,38. Por este motivo, a maioria dos estudos realizou No entanto, há evidências de que, mesmo exis-
a avaliação do FFR com a estimulação exclusiva da tindo, a preferência da orelha direita no processamen-
orelha direita, o que pode ser explicado pela vantagem to dos sons verbais é evidente que a orelha esquerda
da orelha direita na codificação da fala por projeção participa deste processo, embora com respostas ele-
contralateral para o hemisfério esquerdo22,39-45. trofisiológicas menos evidentes. Deste modo, como
há estudos que identificaram algumas alterações nas
Quadro 2 − Parâmetros de aquisição do FFR. respostas entre as orelhas e, ademais, no funcionamen-
Parâmetros Configurações
to de cada orelha para o processo de codificação de
fala, seria de grande valia que novos estudos fossem
Equipamento Biologic Navigator Pro realizados para melhor compreender as respostas.
Software BioMAP Em casos de indivíduos com perdas auditivas
Montagem dos eletrodos Cz, M1 e M2
assimétricas, com melhor desempenho da orelha
esquerda, comprovadamente, confirmada pelos re-
Orelha estimulada Direita e Esquerda sultados da audiometria, pode-se optar, por exemplo,
Tipo de estimulação Monoaural pela realização da avaliação do FFR na orelha com
melhor limiar.
Tipo de estímulo Especial/Som de fala
O FFR é um procedimento novo, e a maior parte
Estímulo Sílaba /da/ dos estudos foi realizada em indivíduos audiologica-
− BioMAP_da.wav
mente normais36. Ainda há algumas incertezas sobre
Duração do estímulo 40 ms a avaliação exclusiva da orelha direita em indivíduos
Polaridade do estímulo Alternada
portadores de patologias. Portanto, não se descar-
ta que uma análise detalhada de ambas as orelhas
Intensidade do estímulo 80 dB NPS pode trazer informações relevantes em um processo
Taxa do estímulo 10,9/s diagnóstico46.
Número de estímulos 6.000
2. Tipo de estimulação
A literatura aborda com grande veemência que
Replicabilidade 2 coletas de 3.000
um som quando é ouvido com as duas orelhas parece

104
 Parte II – Cap. 9  •  FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE  |
ser mais facilmente audível do que se ouvido isola- publicações científicas sobre o FFR36, porém, a maio-
damente por uma das orelhas. Este fato deve-se ao ria das pesquisas foi realizada com a coleta de 3000
processamento binaural que proporciona uma sen- estímulos duplicados isentos de artefatos10,42,43,45,48,50-54.
sação de aumento de intensidade ao redor de 6 dB47.
Quanto aos estímulos verbais, ainda são desco-
nhecidas pesquisas que analisam estes dados de forma 7. MATURAÇÃO
sistemática e com medidas paramétricas. No entanto,
De acordo com Clinard et al., a idade afeta tan-
existem evidências de que o tipo de apresentação do
estímulo influencia na qualidade das respostas do to a codificação dos sons simples quanto a dos sons
FFR48. Atualmente, existem algumas premissas para o complexos, ocasionando melhora no decorrer dos
uso dos estímulos de fala, sendo elas citadas em seguida. anos, no tempo da resposta neural, bem como nas
habilidades auditivas55. A resposta do FFR de uma
criança de 5 anos de idade não é tão diferente das
‰‰ ESTIMULAÇÃO BINAURAL (possibilita a
respostas de crianças com idade entre 8 a 12 anos,
melhor visualização das respostas sem ocasionar
mudanças no tempo de respostas) – ver figura mas é diferente, em termos dos valores de tempo de
549 recomendada para ser realizada em: latência, aspectos morfológicos da resposta de uma
»» Indivíduos adultos. criança entre 3 a 4 anos de idade56.
‰‰ ESTIMULAÇÃO MONOAURAL (menor tem- Mesmo com a existência de teorias e estudos de
po de avaliação com boa qualidade de respostas) que seria possível realizar o FFR nas populações de
− vide figura 5, recomendada para ser realizada neonatos, bebês e crianças, há poucos dados norma-
em: tivos para cada faixa etária. Sendo, assim, são neces-
»» indivíduos com limiares auditivos sários estudos mais aprofundados para este tipo de
assimétricos; população específica.
»» população infantil; O software do BioMARK mostra uma mudança
»» populações difíceis de testar.

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA

na configuração das respostas com o decorrer dos
anos, conforme pode ser visualizado na figura 6.
3. Números de estímulos e replicabilidade
‰‰ Entre 3 e 4 anos de idade, observa-se a associa-
Para a avaliação do FFR, são necessárias cerca
ção dos seguintes componentes:
de 4000 a 6000 varreduras para se obter uma resposta
robusta e replicável; de forma diferente, o estímulo cli- »» maior amplitude nas respostas das ondas V
que ou tone burst precisa de cerca de 2000 varreduras e A [inclinação (slope) VA];
para se obter boa qualidade de resposta1. O número de »» maior amplitude na resposta da onda F;
varreduras é um dos parâmetros mais divergentes nas »» ondas mais denteadas.

0.30 [nV/div]

V
|

C
ESTIMULAÇÃO BINAURAL |

E F
| O
A D | |
V | |
|
C
ESTIMULAÇÃO MONOAURAL À ESQUERDA |
O
A E
D |
| | F
|
V |
|

C
ESTIMULAÇÃO MONOAURAL À DIREITA |
E O
D | F
A | |
|
|
[ms]

-16.0 -11.0 -6.0 -1.0 4.0 9.0 14.0 19.0 24.0 29.0 34.0 39.0 44.0 49.0 54.0 59.0 64.0 69.0

Figura 5 − FFR com respostas coletadas mono e binauralmente. Dados da autora.

105
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 6 – Resposta do FFR em diferentes faixas etárias – software BioMARK. Dados da autora.
‰‰ Entre 5 e 12 anos de idade, observa-se a asso-
ciação dos seguintes componentes:
»» menor amplitude nas respostas das ondas
V e A [inclinação (slope) VA] quando com-
parado com as respostas das crianças com
3 e 4 anos de idade;
»» maior amplitude na resposta da onda F.
‰‰ Entre 18 a 28 anos de idade, observa-se a asso-
ciação dos seguintes elementos:
»» menor amplitude nas respostas das ondas
C e D;
»» maior amplitude na resposta da onda E;
»» menor amplitude na resposta da onda F
quando comparado com as respostas das
crianças com 3 e 4 anos e 5 a 12 anos de idade;
»» ondas mais nítidas e definidas.
Complementarmente, nos estudos de Clinard et
al. foi realizada uma análise das respostas do FFR em
55
adultos de diferentes faixas etária, sendo:
‰‰ adultos jovens (22 anos de idade);
‰‰ adultos de média idade (43 anos de idade);
‰‰ adultos mais velhos (64 anos de idade).
Os estudos demonstraram que o processo de
envelhecimento afeta ambos os componentes do
FFR (porções transitória e sustentada). Entretanto,
a porção sustentada parece ser mais afetada com o
avanço da idade, o que pode ser constatado pelos
prolongamentos nos valores de latência associado à
redução nos valores de amplitude. Estas alterações
na sincronia neural podem ser observadas já nos
indivíduos de meia-idade e podem ser decorrentes
das alterações estruturais e funcionais na audição
106
periférica ou mesmo no sistema nervoso auditivo
central, evidenciando que com o decorrer dos anos
ocorre redução na sincronia neural nas vias auditivas.
8.  PADRÕES DE NORMALIDADE
Atualmente, o FFR é uma metodologia com
maior ênfase nas pesquisas acadêmicas. Pesquisadores
de diferentes nacionalidades estão empenhados na
elaboração de padrões dos valores de normalidade
para diferentes faixas etárias.
Diante da sílaba /da/ ser universal, os estudos
internacionais paramétricos podem ser utilizados para
a análise dos resultados nos indivíduos de qualquer
nacionalidade, inclusive, nos indivíduos falantes do
português brasileiro. Entretanto, é de extrema im-
portância, que o avaliador averigue se o seu estímulo
e equipamento contenham os mesmos parâmetros
acústicos descritos nas pesquisas.
Estudos anteriores mostraram que há diferença
na resposta individual de diferentes culturas, visto
que, cada linguagem tem suas próprias características
e peculiaridades que podem contribuir ou não para
um processamento adequado de sons de fala52. Em
virtude disso, serão apresentados os resultados de
nossa equipe de pesquisa que analisou as respostas do
FFR em crianças e adolescentes falantes do português
brasileiro, com audição normal e desenvolvimento tí-
pico, com idade entre 8 e 16 anos de idade52. As coletas
foram realizadas seguindo o parâmetro de aquisição
do FFR (Quadro 2) descrito, anteriormente, no item 7.
 Parte II – Cap. 9  •  FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE  |
ESTUDO REALIZADO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM AUDIÇÃO NORMAL
Quadro 3 – Estudo nacional realizado em crianças e adolescentes (8-16 anos de idade; 10,95 ± 2,0) com audição normal
utilizando a sílaba /da/ com a duração de 40 ms com a estimulação monoaural nas orelhas direita e esquerda52.

Medida Latência (ms) Amplitude (µv) Complexo VA

OD OE OD OE OD OE

Mean SD Mean SD Mean SD Mean SD

V 6,50 0,21 6,51 0,21 0,12 0,06 0,11 0,06

A 7,46 0,33 7,48 0,36 0,22 0,09 0,21 0,07

C 18,33 0,42 18,41 0,46 0,10 0,08 0,11 0,10

D 22,21 0,66 22,36 0,44 0,14 0,09 0,13 0,08

E 30,89 0,50 30,78 0,61 0,30 0,39 0,23 0,09

F 39,37 0,55 39,20 0,47 0,24 0,29 0,19 0,09

O 48,00 0,75 47,95 0,54 0,21 0,30 0,16 0,12

Slope VA (µv/ms) 0,37 0,14 0,35 0,13

Área VA (µv x ms) 0,33 0,13 0,31 0,13

Sanfins et al. (2016) estudaram 40 crianças e adolescentes (feminino: 25/masculino: 15). Legenda: OD − Orelha Direita, OE – Orelha
Esquerda.

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA

9.  APLICABILIDADE CLÍNICA
O FFR promove a oportunidade de avaliar ob-
jetivamente a representação de sinais de estímulos de
fala e o tempo de respostas neural na trajetória da via
auditiva. Esta modalidade de avaliação parece ser uma
ferramenta promissora na investigação da percepção
dos sons de fala de uma forma objetiva, rápida e precisa.
9.1. Bilinguismo
O número de indivíduos bilingues vem se am-
pliando nas grandes metrópoles e não poderia ser
diferente no Brasil. Com o crescimento deste tipo es-
pecífico de população, surgiu também a necessidade
da elaboração de métodos de avaliação adequados
e sensíveis na detecção de anormalidades. Ainda
existem muitas controvérsias na literatura sobre os
prós e contras em ser bilingue. No tocante ao sistema
nervoso auditivo central, pesquisadores salientam
que utilizar no processos comunicativo duas línguas
simultaneamente propicia uma estimulação exacer-
bada no sistema auditivo com melhoria nas funções
cognitivas como atenção, foco e discriminação57.
Algumas adaptações nas avaliações comporta-
mentais do processamento auditivo foram realizadas
no intuito de atender esta população. Para tanto, para
a aplicação dos testes, é necessário que a audiologista
tenha proficiência e acesso a bateria de testes com-
portamentais na língua falada pelo paciente. Cabe
ressaltar que houve um grande aumento na procura
por este tipo de avaliação em indivíduos de diferentes
etnias (ingleses, chineses, japoneses, turcos, franceses,
italianos entre outros), e por isso, novas possibilidades
precisaram estar à disposição.
A avaliação do FFR foi uma maneira objetiva
encontrada para avaliar e monitorar a população bi-
lingue. Pesquisadores comprovaram que a percepção
neural da fala foi mais consistente em bilingues do que
em monolíngues57,58. A experiência bilíngue durante a
infância pode favorecer a plasticidade na codificação
neuronal do som diante o aprimoramento da percep-
ção da frequência fundamental (F0).
9.2. Concussão Cerebral
A concussão cerebral é caracterizada por um
traumatismo craniano leve. Diante deste componente
leve, frequentemente, a concussão era desvalorizada e,
portanto, não identificada e tratada adequadamente.
Há relatos de que as concussões podem ocasionar
prejuízo nas habilidades auditivas nas atividades

107
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
diárias, podendo resultar em transtornos na vida
acadêmica e social59.
Através da avaliação do FFR foi possível verificar
que a concussão interfere no processamento neural
de fala. Os pacientes com este tipo de manifestação
clínica apresenta uma alteração específica da avaliação
do FFR, ou seja, uma modificação nas respostas da
frequência fundamental (F0) com respostas menos
robustas, mais lentificadas e menos precisas. Os re-
sultados mostraram que o FFR serve como marcador
biológico de uma concussão, identificando de forma
confiável um quadro de concussão. O interessante é
que o FFR pode ser utilizado no processo de moni-
toramento pós-concussão, pois o FFR pode acompa-
nhar o processo de recuperação dos componentes da
frequência fundamental (F0)35.
Outra pesquisa recente mostrou a capacidade do
FFR de identificar estes pequenos traumatismos em
jovens atletas. Os atletas já tinham se recuperado da
concussão e as respostas do FFR foram comparadas
com seus pares sem qualquer histórico de concussão.
Surpreendentemente, houve redução significativa nas
respostas da frequência fundamental (F0). Desse modo,
pode-se concluir que uma única concussão pode gerar
pequenas lesões duradouras que podem ser identifica-
das e acompanhadas por meio da avaliação do FFR60.
9.3. Dificuldades de Aprendizagem
As dificuldades de aprendizagem estão relacio-
nadas à compreensão e ao uso adequado do idioma,
seja por meio da escrita ou da produção verbal. A
aprendizagem da linguagem falada e escrita depende
da assimilação de elementos acústicos e da represen-
tação de características fonéticas de uma língua61. O
processamento auditivo, a consciência fonológica e a
discriminação auditiva são fatores que interferem no
aprendizado da leitura e da escrita por estarem dire-
tamente relacionados à audição receptiva62. Pesquisa-
dores relacionam a existência de déficits auditivos em
crianças com dificuldade de aprendizagem63.
9.3.1. Dislexia
A dislexia, a título exemplificativo, ocasiona uma
dificuldade inesperada de aprender a ler, conjunta-
mente, com uma discriminação de estímulos acústicos
prejudicada, dificuldade na detecção de rima, déficits
na percepção de fala associada a uma inteligência
nos limites de normalidade64,65. A avaliação do PEA-
TE tradicional em indivíduos disléxicos e de outras
categorias dentro dos distúrbios de aprendizagem
108
normalmente apresentam respostas dentro dos limites
de normalidade, enquanto o FFR conseguiu eviden-
ciar alteração nos valores de latência mesmo em casos
de dislexias de grau leve. É interessante observar que
os jovens estudados apresentaram alteração em toda a
extensão do FFR (porção onset e FFR). Os autores sa-
lientam que a avaliação do FFR pode servir como um
veículo relevante na identificação precoce de crianças
com algum tipo de dificuldade de aprendizagem ou
dislexia, antes mesmo do ingresso escolar66.
9.3.2. Dificuldades escolares
O diagnóstico de dificuldades escolares é realiza-
do, normalmente, por exclusão; portanto, é um processo
bastante demorado. As crianças são identificadas como
tendo total condições de terem bom desenvolvimento
escolar, sem alterações neurofisiológicas e/ou orgânicas.
Assim, apresentam discrepância entre a habilidade e a
performance acadêmica. Em um estudo de casos com
crianças diagnosticadas com dificuldades escolares foi
possível observar que o PEATE com estímulo o clique
não foi capaz de identificar alterações no sistema ner-
voso auditivo central. As alterações foram identificadas
através da avaliação comportamental do processamento
auditivo e pela avaliação do FFR, ressaltando, assim, a
importância na avaliação composta pelos procedimen-
tos comportamentais e eletrofisiológicos em conjunto.
Foram observados valores prolongados na latência das
ondas V e A associados a uma alteração no complexo
VA, mais especificamente, no slope VA (ver Figura 5).
Assim, parece existir um funcionamento diferencial
nas estruturas responsáveis pela geração destas ondas10.
Sugere-se a ampliação no número de sujeitos com
dificuldades escolares para que estes achados possam
ser confirmados.
9.3.3. Distúrbio específico de linguagem
(DEL)
O DEL é caracterizado por um atraso significa-
tivo da linguagem, sem a presença de retardo mental,
deficiência auditiva ou visual, causas neurológicas ou
psiquiátricas. Há uma alteração comprovada do pro-
cessamento auditivo em crianças portadoras de DEL,
existindo dificuldade de discriminar os sons de fala,
principalmente, mudanças sonoras rápidas e curtas,
o que poderia resultar um déficit do processamento
fonológico64,67. Avaliações do FFR em crianças com
DEL identificaram aumento dos valores de amplitude
e diminuição nos valores de amplitudes principal-
mente na onda V, onda A e complexo VA9,68. Outro

Figura 7 − FFR com respostas alteradas. Dados de um estudo de caso de um paciente do gênero masculino (11 anos
de idade). Dados da autora10.
estudo associando a avaliação do FFR e DEL demons-
trou a existência de uma onda tipo duplo pico para a
onda A nas respostas neurofisiológicas deste grupo
de crianças69.
9.3.4. Envelhecimento
Os idosos apresentam sincronia neural reduzi-
da na codificação dos sons de fala, principalmente,
quando estes são produzidos na presença de ruído
competitivo. A avaliação do Frequency Following
Response é capaz de monitorar as dificuldades de
compreensão de fala no ruído relatadas pelos idosos.
O processo de amplificação sonora permite que os
sons de fala sejam ouvidos de forma mais clara. Assim,
observa-se uma mudança do padrão morfológico e
nos valores de latência das respostas43,44,70. O processo
de adaptação e seleção do aparelho de amplificação
sonora individual pode ser favorecido pela avaliação
do FFR, possibilitando o monitoramento dos ganhos
reais do processo de intervenção.
9.4. Epilepsia
A epilepsia pode resultar de muitos processos
patológicos que inibem o equilíbrio cerebral e, como
consequência, ocorre uma modificação nos neuro-
transmissores que podem atingir regiões subcorticais
e corticais. Elkabariti et al.43 evidenciaram que o FFR
pode ser capaz de detectar as alterações no processa-
mento da percepção da fala com alterações na porção
Parte II – Cap. 9  •  FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE  |
onset e normalidade de respostas na porção sustentada,
assim como nos valores do complexo VA (área e slope).
9.5. Gagueira
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
A gagueira é um subtipo de fluência da fala evi-
denciada pela ruptura na fluência verbal71, tendo um
distúrbio da fluência de caráter multidimensional que
envolve aspectos linguísticos e motores, além de uma
base genética e neurofuncional, sendo caracterizada
por alta taxa de determinados tipos de rupturas72.
Atividades neurais anormais são, frequentemente,
observadas nas áreas auditivas e motoras71,73.
Nas pesquisas realizadas com FFR e indivíduos
gagos, existem alguns resultados contraditórios, pos-
sivelmente, em decorrência da diversidade do grupo
da doença. Alguns pesquisadores encontraram pro-
longamentos nos valores da porção onset (ondas V
e A) e onda O quando comparada às respostas dos
pares saudáveis45. Outro estudo averiguou diferenças
nos valores de latência da onda C e valores de ampli-
tude prolongados do complexo VA nas crianças com
gagueira em relação aos pares normais74.
9.6. Otite Média
Otite média é uma das doenças infantis mais
comuns, que afeta cerca de 2/3 das crianças nos pri-
meiros cinco anos de vida75,76. Ela pode causar sequelas
funcionais das estruturas da orelha média e induzir
109
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
perda auditiva leve a moderada temporária. Conco-
mitantemente, o acúmulo de fluido na orelha média
interfere na percepção da fala, causando distorção
na percepção de sinais acústicos e reduz a velocida-
de e precisão da decodificação verbal77. Quando a
flutuação auditiva ocorre no início da vida, que é o
período crítico para o desenvolvimento linguístico,
ocorre aquisição limitada de fala e linguagem. Como
resultado, podem surgir problemas de comunicação,
tais como desenvolvimento de linguagem, déficits de
processamento auditivo, comprometimento cognitivo
e desenvolvimento psicossocial, e comprometimento
na aquisição de habilidades de alfabetização78.
A estimulação auditiva inadequada na infância
pode levar a alterações em longo prazo das estruturas
auditivas no sistema nervoso auditivo central51,79,80.
As autoras do presente capítulo observaram em suas
pesquisas que crianças e adolescentes com histórico
documentado de pelo menos 3 episódios de otite mé-
dia secretora nos primeiros seis anos de idade e que
foram submetidos à cirurgia para a colocação de tubos
de ventilação demonstraram modificações neurofi-
siológicas da percepção da fala quando comparadas
com crianças e adolescentes com desenvolvimento
típico81. O estudo demonstrou que os estímulos de
fala são mais eficientes na identificação das modifi-
cações neurofisiológicas nos quadros de histórico de
otite média51.
9.7. Perda Auditiva
Pesquisadores reportaram que indivíduos com
perda auditiva apresentam alterações na avaliação
do FFR. A porção onset (ondas V e A) parece ser a
porção que sofre mais prejuízo quando comparado
com indivíduos com audição normal. Esta porção
inicial sugere falha na habilidade de processamento
temporal. Existem algumas controvérsias sobre as
alterações encontradas nos valores de amplitude e
latência. Nada et al.82 identificaram modificações nos
valores de latência e ausência de alterações nos valo-
res de amplitude em indivíduos com perda auditiva
neurossensorial de grau leve a moderado.
Diante da ampla complexidade e possibilidades
de diferentes configurações de perda auditiva, novos
estudos devem ser realizados para compreender como
a percepção de fala na região do tronco encefálico,
subcortical e cortical pode ser afetar os diferentes
tipos de apresentações de perda auditiva.
110
9.8. Psicose
Os problemas cognitivos estão relacionados
fortemente à psicose. A esquizofrenia é um tipo
de psicose que está associada a prejuízos no fun-
cionamento psicossocial83. Nestes quadros clínicos,
sabe-se que há alterações nas redes neuronais que
podem afetar a percepção auditiva84. As avaliações
por meio do FFR mostraram que há uma alteração
importante nas respostas da percepção dos sons de
fala nos indivíduos com esquizofrenia, diferentemente
de todos os achados já encontrados com este tipo de
metodologias; os pacientes com este tipo de doença
apresentam ausência das ondas V e A, surgindo as
respostas apenas a partir da onda C.
Estes achados são extremamente importantes
porque existe evidência de que os esquizofrênicos
apresentam alteração no sistema nervoso auditivo
central. Entretanto, as pesquisas com o PEATE com
estímulo do tipo clique foram contraditórias85,86. Por
conseguinte, os sons de fala parecem ser mais sensíveis
na identificação das respostas do tronco encefálico e
mesencéfalo, estruturas que, frequentemente, estão
prejudicadas nos pacientes com esquizofrenia. Além
disso, as respostas são tão específicas que poderiam
servir como marcador biológico para a doença87.
9.9. Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA)
O transtorno do espectro do autismo (TEA)
apresenta alterações nos elementos prosódicos como
duração, frequência e amplitude nos níveis de produ-
ção de palavras e frases. A prosódia no autismo tem
sido amplamente investigada nos níveis cognitivo e
comportamental88.
Recentemente, os aspectos neurofisiológicos
da percepção de fala foram investigados no TEA.
Os resultados mostraram que as crianças com TEA
tendem a apresentar alterações no pitch (sensação de
frequência), o que poderia ser explicado pelo rebai-
xamento no processo receptivo. Dentro dos sinais de
fala, a frequência fundamental (F0) e seus harmôni-
cos contêm informações essenciais para transmitir o
afeto89, e as alterações nas respostas do FFR são con-
sistentes com o prejuízo de prosódia receptiva, e por
inferência, possivelmente também déficits expressivos
de prosódia, derivam da incapacidade de codificar e
transmitir a informação auditiva na região do tronco
encefálico em alguns pacientes com TEA90.
Acredita-se que o FFR teria um papel de maior
sensibilidade na avaliação do TEA, visto que nos testes
comportamentais, os indivíduos podem utilizar-se de

outras pistas e ferramentas para compensar o déficit
perceptivo. Todavia, diante da heterogeneidade da
doença seria de grande importância o desenvolvi-
mento de pesquisas nos diferentes graus de TEA com
o intuito de aprimorar o diagnóstico, o tratamento e
a intervenção.
9.10. Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade
O transtorno de déficit de atenção e hiperativi-
dade (TDAH) é caracterizado por falta de atenção,
por hiperatividade e impulsividade, por prejuízo no
desempenho escolar, nos relacionamentos familiares
e sociais, além de uma necessidade de ajuste psicos-
social91. Estudos neuropsicológicos sugeriram uma
associação entre o TDAH e alterações neurais no
córtex pré-frontal e suas projeções em várias estru-
turas subcorticais92.
Estudiosos comprovaram que crianças com
TDAH apresentam alterações nas respostas eletrofi-
siológicos, seja por meio do clique ou fala. A avaliação
do FFR, embora não necessite do foco e da atenção
do paciente, é capaz de ativar estruturas subcorticais
e corticais que podem estar alteradas nos pacientes
com TDAH. Além disso, como não necessita da par-
ticipação ativa dos pacientes, favorece um processo de
avaliação mais efetivo sem contaminação de fatores
comportamentais. Os resultados do FFR em crianças
diagnosticadas com TDAH mostraram disfunção no
processamento dos estímulos de fala com o prolon-
gamento de diversos picos de ondas (ondas A, D, E,
F e O) associado a um prolongamento nos valores
de latência e diminuição nos valores de amplitude
do complexo VA93.
9.11. Transtorno do Processamento
Auditivo Central (TPAC)
O TPAC é definido como dificuldades de pro-
cessar as informações auditivas no sistema nervoso
auditivo central que não sejam originadas por déficits
atencionais, cognitivos e de linguagem94. As respostas
obtidas no FFR quase sempre representam uma alte-
ração do processamento auditivo. Em vista disso, as
autoras sugerem o uso do FFR na prática clínica como
um método auxiliar na avaliação do processamento
auditivo95.
Parte II – Cap. 9  •  FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE  |
9.12. Treinamento Auditivo e
Neuroplasticidade
O treinamento auditivo é capaz de induzir alte-
rações neurofisiológicas que podem ser observadas
através da avaliação do FFR. De acordo com Killion et
al.52, um programa de treinamento auditivo promove
ganhos na percepção da fala tanto em ambientes si-
lenciosos quanto em ambientes ruidosos, e melhora
habilidades de memória de curto prazo e processos
atencionais.
Estudos realizados com crianças com prejuízos
de aprendizagem mostraram que a avaliação do FFR
pode ser um excelente meio de monitoramento de
um programa de reabilitação auditiva. A porção
onset (ondas V e A) parecem ser os componentes
mais eficazes no monitoramento dos benefícios do
treinamento auditivo28,96.
Uma pesquisa inovadora realizada em crianças
com cegueira congênita e avaliação do FFR com-
provou que o FFR é um instrumento adequado para
acompanhar as modificações do sistema nervoso au-
ditivo central. Estas crianças apresentaram melhores
respostas no FFR quando comparadas às respostas dos
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
seus pares saudáveis, o que poderia ser explicado pelo
aprimoramento no processo de resolução temporal
e de percepção de fala em decorrência de um pro-
cessamento auditivo mais aprimorado (plasticidade
neural) devido à compensação de uma deficiência
visual instalada desde o nascimento97.
10. NOVAS FORMAS DE AVALIAÇÃO
Perante a perspectiva de uma aplicação clínica
abrangente, novas possibilidades podem e devem ser
desenvolvidas para o FFR. Pesquisas demonstraram que
há amplo campo de atuação e perspectivas de atuação
com esta metodologia, como as descritas a seguir.
10.1. Avaliação do FFR na Presença
de Ruído
A forma tradicional de avaliação do FFR ocorre
por meio da apresentação do estímulo verbal através
do fone de inserção na condição de silêncio. No
entanto, a percepção dos sons de fala em ambiente
com ruído é um assunto que merece ser discutido.
111
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Indivíduos com audição dentro dos limites normali-
dade precisam fazer adaptações no sistema nervoso
auditivo central para compreender e processar as
informações de modo satisfatório quando na pre-
sença de ruído. Todavia, existem populações que, na
presença de um ruído competitivo, apresentam mais
dificuldade no processamento dos sinais acústico98.
A avaliação do FFR com presença de ruído mos-
trou-se mais efetiva em crianças com alterações de
aprendizado99. Assim, a identificação deste indivíduo
poderia promover melhoria no processo de alfabeti-
zação, habilidades de leitura e escrita, e no processo
diário da comunicação.
10.2. Avaliação do FFR em Campo
Livre
Um estudo recente teve como objetivo registrar
as respostas do FFR em campo livre e comparar a res-
posta neural ao método de estimulação amplamente
aplicado e conhecido. Pesquisadores concluíram que
o FFR em campo livre, primeiramente, é uma solução
viável e que as coletas são extremamente confiáveis
tanto quanto realizado do modo tradicional. Entre-
tanto, ainda existem algumas questões importantes a
serem aprimoradas para que as gravações de campo
livre contenham o formato temporal adequado100.
Através da melhoria e implantação deste tipo
de curso, populações especiais que não podem fa-
zer a avaliação do modo tradicional poderiam ser
beneficiadas com este tipo de metodologia. Conco-
mitantemente, com a melhorias nas tecnologias dos
aparelhos de amplificação sonora individual e dos
implantes cocleares, a boa percepção dos sons de fala
é algo bastante desafiador. Deste modo, o FFR com
a possibilidade de investigação em campo fechado
e aberto poderia gerenciar e auxiliar no trabalho do
aprimoramento da percepção dos sons de fala.
10.3. Avaliação do FFR em Neonatos
e Bebê
Um bebê dentro da barriga de sua mãe ouve os
sons produzidos tanto pela própria genitora quanto
aqueles produzidos por outros falantes próximos a ela,
embora, com perda de energia acústica e, portanto,
com atenuação do som. Um experimento interessante
desenvolvido com fetos com cerca de 35 semanas de
idade gestacional averiguou que estes eram capazes de
112
distinguir entre os dissílabos /baba/ e /bibi/, mesmo
dentro do útero101.
Pesquisas também demonstraram que as vibra-
ções dos elementos de baixa frequência representada,
por exemplo, pela energia acústica da F0 são possíveis
de estarem presentes antes mesmo do nascimento,
enquanto as vibrações dos elementos de alta frequên-
cia representada, por exemplo, pela energia acústica
dos primeiros e altos formantes, estarão disponíveis
após o nascimento102. Deste modo, ressalta-se a im-
portância de que neonato seja estimulado, mesmo
antes do nascimento, ainda na vida intrauterina. E
que a língua materna será um referencial importante
para o desenvolvimento de qualquer ser humano101.
Concomitantemente, a exposição às altas fre-
quências, após o nascimento será vital para um de-
senvolvimento adequado das habilidades auditivas
e do processamento dos sons de fala. Além disso,
há um pressuposto de que os pais que estimulam a
audição dos seus filhos no período intrauterino estão
colaborando para um desenvolvimento das habili-
dades auditivas através da estimulação dos circuitos
neuronais em diferentes áreas do percurso auditivo,
desde as regiões mais periféricas até as mais centrais.
Mesmo com a existência de teorias e estudos de
que seria possível a realização do FFR nas popula-
ções de neonatos, bebês e crianças, há poucos dados
normativos para cada faixa etária. Sendo, assim, são
necessários estudos mais aprofundados para este tipo
de população específica.
11. CONCLUSÃO
O Frequency Following Response é um método de
avaliação objetivo e não invasivo que não necessita da
participação ativa do paciente e é capaz de fornecer
informações relevantes sobre a codificação dos sons
de fala no sistema nervoso auditivo central. Esta meto-
dologia pode ser utilizada em diferentes faixas etárias
e em distintos tipos de populações clínicas. Diante
da promessa de auxiliar no diagnóstico diferencial
de diversas doenças, é considerado um marcador
biológico do processamento temporal nas regiões do
tronco encefálico, subcortical e cortical.
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POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA:
PARÂMETROS TÉCNICOS
1. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
1.1. Parâmetros de Aquisição
O conhecimento dos parâmetros técnicos e ins-
trumentação mínima são necessários para o registro
adequado de qualquer tipo de Potencial Evocado Au-
ditivo (PEA). De acordo com normas internacionais1,
conceitos de Física, Matemática e Neurofisiologia
humana e Eletrofisiologia são essenciais para a com-
preensão adequada dos parâmetros de estimulação
do sistema de registro e adequada interpretação e
análise das respostas elétricas auditivas. Neste capítulo
é apresentada uma descrição dos parâmetros técnicos
para o registro do potencial evocado de média latência
(PEAML) em favorecimento do processo de formação
e capacitação dos profissionais de Audiologia e das
áreas afins.
Um sistema digital de gravação e somação da ati-
vidade auditiva do sistema neural biológico humano
é utilizado para separar a resposta elétrica auditiva
em meio a outros sinais elétricos indesejáveis. Este
sistema inclui um estimulador; um pré-amplificador;
filtros; um amplificador de saída e um computador.
O estimulador gera o estímulo que será captado pelo
pré-amplificador por meio dos eletrodos. O pré-am-
plificador estabelece a conexão do paciente com o
10
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
sistema e amplia o sinal elétrico captado para sua
visualização. Neste estágio, há também um processo
de filtragem que define a faixa de frequência do sinal
para eliminar as interferências elétricas. No amplifi-
cador de saída o sinal auditivo é aumentado numa
escala de maior magnitude para sua observação, e
passa por outro processo de rejeição de sinais elétri-
cos indesejáveis. No computador, o sinal analógico
captado é convertido em sinal digital em formato
numérico (bits), amplificado novamente e somado
para sua observação em forma de onda1.
As respostas elétricas são captadas por meio de
eletrodos de superfície de prata ou cobre embebidos
em pasta eletrolítica e fixados na cabeça com adesivos
ou esparadrapos plásticos que têm boa aderência. Os
eletrodos são posicionados de acordo com a padroni-
zação do Sistema Internacional 10-202. A boa impe-
dância dos eletrodos é estabelecida em 3 kΩ. A medida
segura dos PEA exige controle minucioso dos artefatos
ou sinais elétricos indesejáveis. Recomendações in-
ternacionais estabelecem um valor aceitável de 10%
em relação ao número total de estímulos somados3.
A qualidade do exame é monitorada em tempo real
por meio da observação da atividade elétrica captada
na tela do computador prévia à somação do sinal.
Desse modo, as interferências podem ser visualizadas
antes da soma e geração do PEAML. Na presença de
117
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
artefatos, quando a configuração típica da sequência
de ondas com deflexões positivas e negativas é per-
dida, condutas de controle são recomendadas. A mu-
dança de posição do paciente e do pré-amplificador,
bem como a orientação ao paciente sobre o controle
de seu estado de tensão ou movimentação dos olhos
são essenciais para que o sinal elétrico seja estabilizado
e se tenha melhor qualidade do registro.
O estágio de filtro é também um parâmetro
muito importante para a geração do PEAML. O filtro
determina um faixa de frequência de corte e elimina a
interferência do ruído. No PEAML, são usados filtros
diversos − 10-200 Hz e 30-100 Hz, 1-100 Hz, 3-100 Hz
− que podem alterar a sensibilidade de visualização
das ondas iniciais e finais4,5.
O processo de amplificação da magnitude do
sinal auditivo é chamado ganho ou amplificação, e é
fundamental porque a maioria das respostas elétricas
auditivas são muito pequenas. A sensibilidade ou
plena escala é determinada em conjunto com a am-
plificação para que a extensão do sinal elétrico seja
estabelecida. No PEAML os valores de ganho são es-
tabelecidos entre 50.000 e 75.000 vezes, e sensibilidade
de aproximadamente de 31,67 a 47,5 µV para uma boa
visualização dos componentes. Variações nestes parâ-
metros podem ocorrer em função de características
específicas dos diversos modelos de equipamento1.
O PEAML é um potencial sensorial e exógeno
que varia em função das características físicas do
estímulo em termos de frequência, duração e inten-
sidade, e outros padrões acústicos. O clique de curta
duração (0,1 ms) é ideal para a investigação neuroló-
gica e a observação das respostas no nível do córtex.
No entanto, o tom burst curtos de dois ciclos (2-1-2),
comumente empregado na pesquisa de frequência
específica, é também referido como bons estímulos
para a pesquisa neurodiagnóstica4,6.
O PEAML foi gerado com tons complexos e
sons de fala num paradigma oddball, em que um es-
tímulo raro ou desviante foi apresentado dentre uma
sequência de estímulos frequente. Nesta medida, os
componentes Na e Pa mostraram aumento de am-
plitude e redução da latência quando a detecção do
estímulo raro ou desviante foi solicitada7.
Tipicamente, o aumento progressivo da inten-
sidade sonora implica na diminuição da latência das
ondas. Um aumento progressivo de 40 a 80 dBNA
produz um efeito maior da diminuição da latência
das ondas iniciais Na e Pa8. O maior aumento de am-
plitude ocorre a 40 dB acima do limiar e se estabiliza
118
ao redor de 70 dB4. Deve-se ter cautela com os sons
de alta intensidade em função da possibilidade de
geração da atividade da musculatura pós-auricular.
Esta atividade gera uma onda entre 12 e 20 ms e
produz interferência negativa e aumento da latência
dos componentes iniciais e distorção dessas ondas.
Recomenda-se reposicionar a cabeça e o pescoço do
paciente e o uso dos eletrodos referência no lóbulo
da orelha5.
A taxa de estimulação precisa ser também con-
trolada adequadamente, uma vez que a repetição
acelerada da estimulação pode suprimir a resposta
em função da habituação fisiológica, especialmente
em bebês e crianças. Em adultos, de 7 a 10 estímulos/
segundo parece ser ideal5,9. Em bebês e crianças, este
valor precisa ser menor, mais lento para a visualização
da resposta, uma vez que as estruturas neurais gera-
doras da resposta estão em desenvolvimento.
Apesar de não ser exigida uma tarefa diante do
estímulo, imagens estáticas ou em vídeo (sem som)
são utilizadas durante a avaliação para manter o pa-
ciente acordado e em estado de alerta. A maturação e a
mielinização das áreas neurais geradoras dos PEAML
se estendem até a idade adulta. O desenvolvimento
mais tardio das áreas corticais primárias e das vias
comissurais contribui para mais consistência nas
respostas e menos influência do estado de alerta em
crianças maiores e adultos10.
A Tabela 1 sintetiza os parâmetros de registro
do PEAML.
1.2. Parâmetros de Análise
A morfologia típica do PEAML em pacientes
jovens e adultos é caracterizada por uma sequência de
ondas, negativa-positiva-negativa-positiva (Na-Pa-N-
b-Pb) em relação à linha de base. A Na é o primeiro
maior pico negativo entre 16 e 30 ms; Pa é o próximo
maior pico positivo entre 30 e 45 ms; Nb é o segundo
pico negativo entre 46 e 56 ms e Pb, o segundo pico
positivo depois entre 55 e 65 ms4. Destaca-se que va-
riações significativas nestes valores são esperadas em
função do tipo de filtro utilizado na aquisição e dos
parâmetros acústicos do estímulo – tipo, intensidade e
taxa de estímulo/segundo. Neste sentido, comparações
entre estudos precisam ser realizadas com cautela5.
A análise funcional do sistema auditivo nervoso
central se dá por meio da comparação dos valores da
interamplitude de Na-Pa entre as medidas das orelhas
e hemisférios cerebrais. Tecnicamente, tal análise é
 Parte II – Cap. 10  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
Tabela 1 – Resumos dos parâmetros sugeridos para a aquisição do PEAML.

PARÂMETROS

Monoaural
Modo
Binaural – estudo da integração binaural

7 a 10 estímulos/s – valores menores para crianças e maiores para adultos

Taxa
são recomendados
Estímulo
Tipo Clique 0,1 ms – Neurodiagnóstico

30 a 40 dBNS acima do limiar mínimo do sujeito avaliado – Nível confor-

Intensidade
tável – Neurodiagnóstico

Polaridade Alternada ou rarefeita

Canais 1 canal ou múltiplos

C3 (+), A1 (-)

C4 (+), A2 (-)
Eletrodos
O uso de um maior número de eletrodos ativos sobre os hemisférios
viabiliza uma avaliação neurofuncional mais detalhada
Aquisição
Filtro 0,1-100 Hz; 3-100 Hz; 10-200 Hz; 30-100 Hz

Amplificação do sinal 50.000 a 75.000 vezes

500 a 1000 – devem ser replicadas a fim de assegurar que as respostas

Amostragem
são consistentes

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA

Impedância dos eletrodos ≤ 3 kΩ

Estado do paciente Alerta e desperto – reprodução de filmes em DVD sem som

Eliminar artefato – piscada ou de movimento ocular por meio da fixação

Cuidado
ocular

Medidas Na – Pa – Nb (10 a 55 ms)

viabilizada por meio do uso de dois eletrodos ativos

(+) posicionados nos hemisférios nas áreas da junção
temporoparietal (C3, C4) ou temporal (T3, T4)4 (Figu-
ra 1) inseridos nas entradas positivas dos canais 1 e 2.
Os eletrodos-referência são posicionados nos lóbulos
das orelhas direita (A2) e esquerda (A1) na entrada 2,
entradas negativas do pré-amplificador, podendo ser
interligados pelo jumper. O eletrodo-terra na fronte
(Fpz), na entrada específica common.
A análise comparativa entre as respostas das ore-
lhas – Efeito de Orelha e entre as respostas dos hemis­
férios – Efeito de Hemisfério ou Eletrodo − deve ser
realizada e diferenças superiores a 50% determinam a
anormalidade funcional do sistema11. A comparação
entre as orelhas traduz informações do input auditivo
e do caminho do som ao longo da via auditiva até o Figura 1 – Vista frontal da disposição dos eletrodos na linha
córtex, e é mais sensível à avaliação dos Distúrbios mediana e nos hemisférios cerebrais.

119
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
de Processamento Auditivo (DPA). Por outro lado, a
análise comparativa entre as respostas dos hemisférios
permite fazer diagnóstico de lesões e disfunções das
vias auditivas centrais9.
Um cálculo da diferença relativa dos valores
da amplitude Na-Pa é recomendado para controlar
a variabilidade e proporcionar um diagnóstico mais
preciso das doenças do sistema nervoso auditivo
central. Efeito de eletrodo corresponderia à diferen-
ça de amplitude Na-Pa entre dois eletrodos (p. ex.,
| Na-Pa em C3 menos Na-Pa em C4 |) e Efeito de
orelha a diferença entre duas orelhas (p. ex. | Na-Pa
na estimulação da orelha esquerda menos Na-Pa na
estimulação da orelha direita |)12.
Outra análise bastante interessante em relação
à medida do PEAML é realizar a análise da função
binaural por meio do cálculo do cálculo do BIC (Bi-
naural Interation Component)13middle- (10-50 ms
obtido a partir da soma dos registros com estimula-
ção das orelhas direita (D) e esquerda (E) seguido da
subtração da onda obtida pela estimulação binaural
(BIN) como mostrado na fórmula a seguir.
BIC = [(D + E) – BIN].
O BIC permite analisar unicamente a atividade
neural binaural, e não a atividade monoaural que fica
ocluída ou inibida a partir deste cálculo.
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 11
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA:
CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS
Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Anna Caroline Silva de Oliveira

1. CONCEITOS E TERMOS registro como Na, Pa, Nb e Pb (Figura 1). A onda Na

tem origem da atividade subcortical das conexões tala-
O Potencial Evocado Auditivo de Média Latência mocorticais e Pa é gerada no córtex auditivo primário5.
(PEAML) é a resposta da via auditiva central gerada a
partir de um estímulo acústico e ativação do colículo Pa Pa
inferior, das vias talâmicas, córtex auditivo primário e Pb Pb
OD HD OE HD
córtex de associação. Mas, especificamente, da forma-
ção reticular, cápsula interna, globo pálido, putâmen,
ínsula e giro de Heschl1,2. São potenciais registrados Na Nb Nb
Na
do escalpo que permitem a observação da atividade
elétrica gerada da via auditiva e do córtex auditivo.
Pa Pa
O PEAML é um meio não invasivo de investigar Pb Pb
OE HE OD HE
a resposta auditiva cortical que avalia a qualidade da
transmissão do potencial gerado na cóclea por orelha
e permite a análise do seu caminho até sua chegada Na Nb Nb
Na
nos hemisférios cerebrais (Figura 1). Portanto, tem um
papel importante na avaliação das lesões e disfunções
do sistema nervoso auditivo3. O uso desta técnica Figura 1 – Registro PEAML (orelhas e hemisférios). OD = orelha
direita; HD = hemisfério direito; OE = orelha esquerda; HE = he-
pode trazer informações importantes sobre o estado misfério esquerdo.
funcional do sistema periférico (nervo acústico) e
da condução auditiva central (tronco, subcortical O componente Pa é maior em indivíduos do gê-
e cortical) de crianças pequenas com distúrbios de nero masculino e as amplitudes de Pa foram maiores
desenvolvimento de fala e linguagem4. em indivíduos do gênero feminino6. Além disso, as
A representação da resposta se dá em forma amplitudes de Pa e Pb eram significativamente maio-
de registro de uma sequência de ondas identificadas res em canhotos7,8.
pelas letras N e P, de deflexões de onda negativa (N) Em geral, a amplitude dos componentes do
e positiva (P), respectivamente, representadas no PEAML está altamente relacionada à idade9-13. Em

121
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
bebês e crianças, a detecção das ondas Na e Pa é de
100%, já a da onda Pb fica em torno de 30 a 50%4,14.
Nesta população, as ondas do PEAML podem não
aparecer, mesmo na ausência de disfunção do sis-
tema central auditivo. Nesta fase da vida, as estru-
turas neurais geradoras da resposta estão em pleno
desenvolvimento e a sobrecarga de estímulos pode
suprimir a resposta neural auditiva. Por ser uma res-
posta originada de estruturas corticais e subcorticais
com cursos de tempo de desenvolvimento diferentes,
haverá contribuições de geradores neurais diferentes,
dependendo da idade da criança. Até os cinco anos
de idade poderão ocorrer mudanças no padrão de
resposta do PEAML. A amplitude é robusta quando
criança, aumenta quando adulto e diminui com o
envelhecimento1,4,15-17.
Outra limitação do PEAML é a influência da
atenção e do estado de sono na avaliação. O estado
de atenção e vigília do sujeito em avaliação é determi-
nante devido à participação da formação reticular na
geração do PEAML18. Em bebês e crianças menores,
há maior dependência do estado do sono, pois nesta
idade a geração da resposta do PEAML é predominan-
temente subcortical19. Por isso, muitas vezes, o Poten-
cial Evocado Auditivo de Longa Latência (PEALL) é a
medida mais comum para a avaliação cortical auditiva
em populações infantis. No entanto, o PEAML é um
teste auditivo mais sensível à investigação da atividade
das vias talamocorticais e do caminho da informação
auditiva até o córtex, importante na avaliação de po-
pulações infantis.
2. APLICAÇÕES CLÍNICAS
As medidas do PEAML e o registro das ativida-
des elétricas na via auditiva central após a estimulação
auditiva vêm sendo um instrumento útil para investi-
gar disfunções e lesões corticais devido à participação
de estruturas como colículo inferior, corpo geniculado
medial e córtex auditivo primário, envolvidas no
processamento da informação auditiva7,20.
Houve um tempo em que este potencial cortical
auditivo sensorial recebeu diversas críticas devido à
dificuldade na análise do exame em decorrência da
grande diferença dos valores de latência e amplitude
entre os sujeitos e a dificuldade de se terem padrões
de normalidade em diferentes formas de estimulação
e registro. Além disso, havia dúvida se o exame real-
mente era uma resposta da via auditiva ou artefato
122
muscular, tornando a aplicação clínica deste potencial
restrita no passado21,22.
Nos últimos anos, o emprego desse potencial
vem aumentando e o principal foco dos pesquisadores
tem sido estudar o procedimento e determinar os va-
lores de referência do PEAML de latência e amplitude
em populações diferentes, tipos de protocolo distin-
tos, até mesmo estudos que usaram o mapeamento
cerebral a fim de se conhecer com mais precisão os
geradores neurais dos componentes do potencial7,23-26.
A despeito da variabilidade da medida, na atua-
lidade, a principal utilidade do PEAML para a Au-
diologia é no auxílio diagnóstico do Distúrbio do
Processamento Auditivo Central (DPAC) devido os
geradores neurais destes potenciais relacionados à
função auditiva27-29.
Uma análise comparativa dos resultados de exa-
mes comportamentais do processamento auditivo e
das alterações do exame de PEAML em pacientes com
DPAC mostrou associação entre os achados e sugere
que o exame de PEAML é um instrumento útil no
diagnóstico de pacientes com DPAC29.
Na literatura da área, tal teste tem sido empre-
gado também no monitoramento das mudanças do
padrão dos componentes destes potenciais em res-
posta a um treinamento auditivo. Um estudo nacional
acompanhou um grupo de crianças com DPAC, com
e sem treinamento auditivo, e descreveram aumento
da amplitude das ondas Na-Pa entre as medidas pré- e
pós-treino no grupo treinado e em relação ao grupo
não treinado, e mostraram a eficiência dessa medida
no auxílio e monitoramento da intervenção terapêu-
tica nesta população27.
A pesquisa do PEAML é também bom instru-
mento para avaliar crianças com distúrbio de apren-
dizado. Estudos descrevem o aumento da latência
de Pa em crianças com distúrbio de aprendizagem30,
latência mais longa para onda Na e amplitude menor
da onda Nb31.
Um estudo nacional comparou o desempe-
nho das habilidades fonológicas com as medidas
do PEAML e constataram que com os escores nos
testes de consciência fonológica tinham relação com
os valores de latência das ondas Na, Pa e Nb, e ob-
servaram que os escores de consciência fonológica
aumentaram à medida que a amplitude de Na-Pa
também aumentou, mostrando relação dos sistemas
auditivos e linguísticos32.
Na literatura contemplam-se também estudos a
respeito do procedimento de realização do PEAML
 Parte II – Cap. 11  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS  |
com estímulo clique e competição sonora contrala-
teral musical em sujeitos normo-ouvintes e revelou
diminuição da amplitude de Pa nesta condição. Este
efeito foi atribuído ao processo inibitório do sistema
eferente auditivo, pois ouve diminuição da atenção
em consequência do estímulo competitivo33.
Medidas do PEAML realizadas em pacientes
afásicos mostraram a eficiência deste teste para loca-
lizar a lesão, uma vez que diferenças entre as medidas
dos hemisférios cerebrais lesados e não lesados foram
identificadas34. No entanto, um grupo de crianças
com distúrbio específico de linguagem foi avaliado
pelo PEAML e não apresentou alterações anormais
na resposta auditiva22.
Quando realizado o PEAML em crianças autistas
e comparadas as respostas das crianças sem alterações,
observou-se diminuição na amplitude da onda. Outro
estudo nacional35 também descreveu alteração da res-
posta do PEAML, assim como no Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e no potencial
cognitivo (p300) nesta mesma população.
Matas et al.36 avaliaram adultos portadores de
HIV/AIDS usando o PEAML, e descreveram alteração
da resposta na maioria dos indivíduos portadores da
doença, tanto naqueles que realizavam o tratamento
quanto nos que não realizavam, constatando, assim,
que estes indivíduos possuem alteração no sistema
nervoso auditivo central já em nível subcortical.
O PEAML vem sendo utilizado também para
avaliar a função auditiva binaural em nível cortical
investigando as habilidades auditivas de integração
binaural. A realização de análise combinada entre
as respostas dos hemisférios cerebrais obtidas nas
orelhas direita e esquerda, estimuladas isoladas e
simultaneamente, permite fazer inferências sobre a
binauralidade e a resposta integrada auditiva em ní-
veis mais superiores7,16,24. Um cálculo matemático do
BIC (Binaural Interation Component) viabiliza uma
análise mais sensível da atividade elétrica das vias
auditivas binaurais. Roup e Leigh16 realizaram um
estudo comparativo em crianças, adultos e idosos,
possibilitaram a determinação de um padrão de ima-
turidade binaural na criança. Além disso, mostraram
desempenho binaural reduzido em alguns idosos sem
perda auditiva em relação ao registro dos adultos e
das crianças, e reforçam a importância da avaliação
do PEAML com estímulo binaural para viabilizar a
avaliação da medida das habilidades binaurais e ga-
rantir a reabilitação audiológica adequada.
Um estudo utilizou o PEAML gerado por estí-
mulo auditivo para indicar a função cerebral e prever
a restauração da circulação espontânea, a sobrevi-
vência pós-ressuscitação e o desfecho neurológico
em pacientes com parada cardíaca. Nos centros de
emergência, os resultados do exame são essenciais
na determinação da conduta e escolha por cessar ou
não a ressuscitação nestes pacientes nos casos de mau
prognóstico37. As respostas do potencial também po-
dem auxiliar na previsão de resultados em pacientes
com lesões cerebrais isquêmicas graves37,38.
A realização do PEAML mostra-se viável tam-
bém desde os primeiros anos de vida, junto com a
realização do PEATE. Tal medida contribui para a
avaliação neurofisiológica do sistema auditivo cen-
tral do tronco encefálico até estruturas corticais e
subcorticais. Nesta população, o PEAML tem sido
aplicado também para avaliar o grau de consciência
em crianças e monitorar a profundidade da anestesia
com propofol durante a realização de procedimentos
cirúrgicos, e em pacientes comatosos ao realizar cui-
dados médicos em serviços de emergência39.
Além disso, o PEAML tem sido empregado na
avaliação de pacientes pré-implantados como um pro-
cedimento pré-cirúrgico de auxílio na determinação
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
prognóstico a partir da investigação do funcionamen-
to da via auditiva e do córtex auditivo dos futuros
pacientes implantados1. Portanto, podemos observar
a partir de estudos diferentes que este teste vem sendo
um instrumento diagnóstico com diversas utilidades,
mostrando, assim, ser uma ferramenta de extrema im-
portância na rotina clínica audiológica muito sensível
às alterações no nível do córtex auditivo.
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POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
125

AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS
AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA
1. INTRODUÇÃO
O córtex auditivo é definido anatomicamente
pelo neocórtex e sua delimitação ocorreu por estudos
envolvendo estimulação elétrica cortical, observação
microscópica de sua citoarquitetura, degenerações
neuronais e axonais e das consequências de lesões
neurais que provocam surdez. É uma parte importante
do giro temporal e no homem corresponde às áreas 41
(giro de Heschel) e 42. Os estudos eletrofisiológicos
puderam determinar zonas distintas no córtex audi-
tivo que são exclusivamente auditivas, são os córtices
auditivos primário, secundário e terciário, a região
periaquedutal silviana posterior, a franja suprasilviana
e a ínsula. Além de áreas exclusivamente auditivas
existem áreas associativas importantes com outras
modalidades sensoriais, como a visual e somestésica.
Em sua microestrutura, o neocórtex apresenta
seis planos distintos em função da morfologia e den-
sidade de seus neurônios, sendo muito importante
a forma como suas fibras nervosas estão orientadas.
Esta orientação encontra uma relação tonotópica com
a cóclea e, consequentemente, com o tálamo. A dispo-
sição em camadas desde a superfície com neurônios
dispostos perpendicularmente à superfície se projeta
às camadas profundas. Os axônios provenientes do
tálamo, dispostos nas camadas mais profundas, irão
12
Miguel Angelo Hyppolito
se conectar ou se redistribuir nas camadas intermediá-
rias até sua projeção para as camadas mais superficiais.
O neocórtex é formado por cerca de 40000 neurônios/
mm3, 75% das células têm formato piramidal, 15% de
células estreladas lisas e 10% de células estreladas es-
pinhosas. Cada neurônio faz cerca de 20000 sinapses,
sendo 2000 sinapses inibitórias e 18000 excitatórias
para cada neurônio.
Assim como o córtex visual, o córtex auditivo
tem organização hierárquica bem definida, com vias
ascendentes e descendentes em quatro níveis organi-
zacionais que se relacionam, trocando informações
excitatórias e inibitórias. No primeiro nível estão a
área cortical auditiva primária e a área cortical auditiva
anterior que mantém conexões com a porção lateral do
grupo posterior de neurônios talâmicos e da porção
lateral da divisão ventral do corpo geniculado medial.
No segundo nível se encontra a área cortical auditiva
secundária que mantém conexões diretas e indiretas
com os 3 outros níveis e recebe conexões diretas do
núcleo dorsal da divisão dorsal do corpo geniculado
medial. No terceiro nível, encontra-se a área cortical
auditiva posteroventral. Esta área recebe conexões da
porção lateral da divisão dorsal do corpo geniculado
medial. Estas áreas se integram e se conectam com
áreas da ínsula e do sistema límbico.
127
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
2. SÍTIOS GERADORES DOS
POTENCIAIS EVOCADOS
DE LONGA LATÊNCIA
O sítio de geração intracraniana das ondas dos
potenciais tardios relacionados a processos de atenção
− N2b, P3a e P3b – tem sua localização complicada,
múltipla e ainda pouco conhecida. A diferença de
posicionamento dos eletrodos na cabeça para a faci-
litação de identificação de cada uma destas ondas é
um indicador de que existem sítios diferentes para sua
geração, apesar de existirem possíveis sobreposições.
Estas ondas podem ser obtidas a partir de um único
estímulo sensorial ou da combinação de estímulos
sensoriais, o que reforça a hipótese de que estas ondas
não são restritas a regiões do cérebro modalidade-
-específicas. A topografia de obtenção da onda N2b
sugere que sua geração está relacionada ao córtex
visual secundário. Já para a onda P3 possivelmente
é gerada em regiões específicas como o hipocampo,
o córtex sensorial auditivo, o córtex centroparietal e
o córtex frontal. A onda P3a está mais relacionada
ao hipocampo e lobo frontal e a onda P3b, à via
temporoparietal.
Quanto ao significado fisiológico da captação de
cada uma destas ondas, a onda P3a é obtida por meio
de um mecanismo de desencadeamento relacionado
à atenção e reflete o processo de redirecionamento da
atenção funcionando como um botão de controle das
respostas do cérebro a distratores do ambiente. A onda
N2b mostra um registro pré-consciente para o registro
de mudanças do estímulo ambiental, sendo conside-
rado um estágio precoce dos processos cerebrais de
avaliação e classificação do estímulo ambiental.
O registro da onda P3b na região parietal é in-
dicativo do reconhecimento consciente do estímulo.
A latência da onda P3b está relacionada à eficiência
cognitiva e é gerada independentemente do tempo
de reação consciente do estímulo, ocorre tardiamen-
te ao tempo de reação ao estímulo, o que sugere ser
um processo cerebral relacionado à avaliação pós-
-decisional do estímulo raro em relação à série de
estímulos-padrão, sendo considerado um processo
cerebral de conclusão da decisão (decisão final). Os
processos auditivos envolvidos são discriminação,
reconhecimento e classificação do estímulo sonoro.
O processamento da informação acústica para
a percepção da fala é bem definido nos hemisférios
128
cerebrais. Para a maioria dos humanos, o hemisfério
esquerdo é especializado na análise, percepção e pro-
dução da fala. O hemisfério direito está relacionado
à percepção de duração, intensidade, timbre, entona-
ção e melodia do som, o que repercute diretamente
na discriminação e no reconhecimento da fala. A
integração de informação entre os dois hemisférios
é importante para o processo final de compreensão
da fala. A forma como esta integração ocorre, pro-
cessando paralelamente o sinal acústico entre os
córtices auditivos direito e esquerdo, ainda não está
completamente resolvida.
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POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA:
PARÂMETROS TÉCNICOS
1.  PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO
Tutoriais internacionais como o Guidelines for
Competencies in Auditory Evoked Potential Measu-
rement e o Guidelines for using human event-related
potentials to study cognitiong standards1 são referências
a todos os profissionais da área para a medição dos
Potenciais Evocados Auditivos (PEA). Tais documen-
tos destacam a necessidade de conhecimento mínimo
de conceitos de Física e Matemática relacionados
ao registro dos potenciais, além do conhecimento
aprofundado da Neurofisiologia humana e Eletrofi-
siologia. Treinamento mínimo do profissional da área
é recomendado. Tal treinamento deve garantir a fami-
liarização com os parâmetros técnicos e que permita
conhecer a instrumentação mínima necessária para
o registro dos PEA e as variáveis que influenciam na
medida. Assim, os autores farão neste capítulo uma
apresentação detalhada dos parâmetros técnicos
envolvidos no registro dos Potenciais Evocados Au-
ditivos de Longa Latência (PEALL) para favorecer o
processo de formação aos profissionais da Audiologia
e área afins.
Destacamos que um mesmo protocolo de parâ­
metros pode gerar todas as medidas de PEALL – com-
plexo P1-N1-P2 e do MMN, e o P300. No entanto,
temos algumas questões importantes a enfatizar. O
registro do MMN precisa ser feito prévio ao P300
nos casos em que se deseja empregar as duas medidas
numa mesma sessão de avaliação. O MMN analisa a
13
Ana Cláudia Figueiredo Frizzo
Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis
resposta automática e involuntária do sistema senso-
rial na discriminação auditiva entre os dois estímulos
sonoros e sem o direcionamento da atenção ativa
ao estímulo, diferente do P300 que exige a resposta
consciente ao estímulo sonoro raro ou diferente. Vale
ainda uma reflexão a respeito da escolha do uso dos
PEALL do exógeno ou endógeno na avaliação. A
medida do complexo P1-N1-P2 varia em função da
idade, mas, ainda assim, permite o estudo da função
auditiva central e a prontidão para o processamento
da informação auditiva em bebês e recém-nascidos
e esta é a talvez a grande utilidade dessa medida. Já
o emprego dos PEALL endógenos, em função da
exigência da neuromaturação e de sua geração com
origem em estruturas neuroauditivas de maturação
tardia é destinado à pesquisa da percepção auditiva
em crianças com mais idade – 8 a 10 anos2. Logo, a
medida do PEALL endógeno P300 torna-se inviável
de ser empregados em bebês e recém-nascidos até
mesmo em função da tarefa comportamental e da
resposta exigida durante a avaliação, mais apropriada
a crianças de maior idade.
A captação das respostas elétricas auditivas do
sistema neural biológico humano exige a manipulação
de um sistema de gravação e mediação. Tal sistema
isola e diferencia a resposta de interesse de todos os
outros sinais elétricos não auditivos indesejáveis como
a atividade cerebral remanescente, a atividade mus-
cular e os artefatos elétricos externos. Este sistema é
composto por: (1) gerador de estímulo – que garante
129
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
a visualização da resposta; (2) pré-amplificador – que
amplia o sinal elétrico captado para sua visualização e
estabelece a conexão do paciente com o equipamen-
to; (3) filtro – que determina a faixa de frequência
investigada para a eliminação de sinais elétricos in-
desejáveis; (4) amplificador de saída – que amplifica
o sinal auditivo em maior escala e rejeita os sinais
elétricos indesejáveis e envia o sinal ao computador;
(5) computador – que converte o sinal analógico do
sistema em sinal digital em formato numérico (bits),
amplifica o sinal elétrico, realiza a somação e geração
do sinal em forma de onda para análise3.
A amplificação da magnitude do sinal biológico
elétrico é chamada ganho e é uma técnica essencial
considerando-se que a maioria das respostas elétricas
auditivas é extremamente baixa. Assim, para cada tipo
de potencial evocado auditivo é preciso determinar
a sensibilidade ou plena escala da atividade elétrica
desejável, que corresponde à extensão máxima de
entrada do sinal elétrico permitida na somação do
sinal e conjuntamente com isso programar a pro-
porção necessária de amplificação do sinal elétrico
auditivo. O uso de um ganho de 30.000 a 50.000 vezes
e sensibilidade de aproximadamente 47,5 µV garante
boa visualização do componente P300. No entanto,
sugere-se conhecer as características do modelo de
equipamento e as recomendações de seu fabricante.
Vale ressaltar, ainda, que, na prática clínica, obter
o registro dos PEALL com ganho de 100.000 vezes
pode favorecer a qualidade do registro, mas implica
em exigência maior em termos do aterramento e sala
sem interferências elétricas adicionais, uma vez que
aumenta a chance de entrada de artefatos.
Controle rigoroso dos artefatos elétricos indese-
jáveis é necessário. A presença de interferências deve
ser evitada tanto quanto possível, e o avaliador deve
garantir que seu valor não ultrapasse 10% do número
total de estímulos4 a fim de evitar a baixa qualidade
do registro e a inviabilidade da análise das ondas. A
maioria dos equipamentos informa a quantidade de
sinais elétricos rejeitados na somação das medidas
em percentual. O sinal elétrico em captação pode ser
monitorado em tempo real antes de sua somação e
observado na tela do computador. Em geral, o padrão
da atividade elétrica configura a sequência esperada
de deflexões positivas e negativas compatíveis com os
componentes de onda do registro do PEALL. Sinais
indesejáveis decorrentes do mal contato dos eletrodos
ou da ruptura dos cabos dos eletrodos, atividades de
tensão muscular ou piscadas dos olhos e interferências
elétricas externas produzem sinal de ondas cíclicas e
130
serrilhadas quando recorrentes. Estas interferências
alteram totalmente o padrão do sinal elétrico obtido
e impedem o registro fiel do PEALL. Frente a estes
artefatos, a troca do eletrodo, a mudança de posicio-
namento em relação ao pré-amplificador e do paciente
em busca de seu relaxamento, a fixação do olhar do
paciente e o alinhamento dos eletrodos evitando-se
sua sobreposição são condutas apropriadas em busca
da estabilização do sinal elétrico.
Outro parâmetro importante a ser controlado é
o filtro. A filtragem permite melhorar a interferência
do ruído por meio de um corte de energia de um sinal
elétrico numa faixa de frequência específica. É um
recurso essencial para a captação do sinal elétrico ade-
quado, mas não suprime totalmente a interferência do
ruído na resposta. Os filtros denominados passa-altos
permitem o registro de sinais com energia concentra-
da em frequências mais altas e suprirão a energia de
sinais abaixo da frequência de interceptação. Para o
PEALL, geralmente são usados estes filtros de 0,1 a
50 Hz2 ou 30-50 Hz5 e 1-100 Hz6.
Em relação ao estímulo empregado no PEALL,
assim como nos Potenciais Evocados Auditivos de
Tronco Encefálico (PEATE), a variação da intensidade
sonora produz mudanças na resposta dos potenciais e
altera os seus componentes. O aumento da intensidade
implica em diminuição da latência dos picos de onda
e aumento da amplitude dos componentes. Contudo,
não há um padrão linear de aumento de amplitude
da resposta. Maior variação dos valores de latência é
observada com a intensidade mais próxima do limiar
e menor efeito em relação ao aumento da intensida-
de de 40 dB acima do limiar7. O maior aumento de
amplitude ocorre entre 30 e 40 dB acima do limiar e
estabiliza ao redor de 75 dB2. O aumento da intensi-
dade além destes valores é sugerido na realização do
P300 em pacientes com perda auditiva para garantir
a realização da tarefa8,9 Porém, as medidas com in-
tensidades superiores da 80 dB devem ser cuidadosas
em função do maior risco de artefato na musculatura
postoauricular potencializado pela estimulação de
alta intensidade.
Em relação à taxa de estimulação, parece haver
pouca interferência da mudança da taxa de apresenta-
ção do estímulo por segundo na pesquisa dos PEALL,
especialmente o P3006. Mas, algum efeito é observado
apenas na amplitude dos componentes N1-P1-P2, que
aumenta com a diminuição da taxa de estimulação
em um intervalo interestímulos de aproximadamente
10 ms10. A taxa de estimulação recomendada fica em
torno de 0,5 a 2,9 estímulos/s5 e 1 a 0,5 estímulos/s2. A
 Parte II – Cap. 13  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
amplitude do P300 diminui com o aumento da taxa de
estimulação além destes valores. Além disso, interva-
los interestímulos superiores a 2,0 estímulos/s podem
eliminar o efeito da probabilidade na amplitude das
respostas e resultar em sua diminuição8.
Na pesquisa dos PEALL, estímulos tonais de
longa duração são mais apropriados4. Nesse teste,
estímulos transientes são inadequados, pois o sincro-
nismo neural não é determinante em níveis mais altos
da via auditiva. Neste ponto do sistema, quantidade
mais restrita de células ativas farão parte da resposta
mediada, assim o uso de estímulo tonal mais longo
(como o tone burst) parece ser mais sensível à obser-
vação da resposta11.
Os parâmetros do estímulo e de aquisição ne-
cessários para o registro do PEALL são apresentados
detalhadamente na tabela 1.

Tabela 1 – Resumos dos parâmetros sugeridos para a aquisição do PEALL para crianças com audição normal ou usuárias
de dispositivo eletrônico.

PARÂMETROS

1,1 a 1,9 estímulos/s – valores um pouco mais longos podem ser necessários
Taxa de estimulação
para crianças menores e quando estímulos de fala são empregados.

Tone burst – cuidado na escolha das frequências quando se pretende avaliar

crianças com perda auditiva, sons de alta frequência, em particular, podem
ser difícil de serem detectados ao testar pacientes com perda auditiva de grau
profundo.
Tipo
Fala – sílabas /ba/, /da/ – preferencialmente estímulo de fala para o estudo da
percepção de fala.
Paradigma odd-ball – em especial MMN e P300.
Estímulo rise/fall: 5-10 ms
Duração plateau: 20-50 ms
determinado a partir da frequência do estímulo

Intensidade 30 a 40 dBNS acima do limiar mínimo do sujeito avaliado – Nível confortável

Fones de inserção – ouvintes

Transdutor
Campo livre – usuários de AASI ou IC

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA

Polaridade Alternada

Canais 1 canal ou múltiplos

Cz (+), A1 (−)

Cz (+), A2 (−)
Eletrodos
O uso de um maior número de eletrodos ativos sobre os hemisférios viabiliza a
comparação inter-hemisférios.

Aquisição Filtro 0,1-100 Hz

Amplificação do 50.000 vezes

sinal

200 a 300 – devem ser replicadas a fim de assegurar que as respostas são
Amostragem
consistentes.

Impedância dos ≤ 3 kΩ
eletrodos

131
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Distraído e desperto – reprodução de filmes em DVD sem som.
Estado do paciente
Atento e submetido a uma tarefa auditiva cognitiva.

Cuidado Eliminar artefato – piscada ou de movimento ocular por meio da fixação ocular.

Complexo P1 – N1 – P2 (50 a 200 ms)

Medidas MMN (180-240 ms)

P300 (240 a 380 ms)

2.  PARÂMETROS DE ANÁLISE realização de uma proposta de avaliação denominada

paradigma oddball. Nessa proposta, uma tarefa com-
É possível obter o PEALL empregando-se uma portamental de discriminação auditiva é apresentada
variabilidade de estímulos, dentre eles os tons burst e ao paciente avaliado. Durante a estimulação, um som
estímulos de fala complexos, de voz natural ou sinteti- é apresentado de modo frequente, e meio a este outro
zada. Vogais e consoantes vogais têm sido empregados som, de modo aleatório. Este segundo som, mais raro
e trazem informações importantes sobre os parâme- e distinto acusticamente, é gerado para provocar a
tros acústicos envolvidos na discriminação auditiva discriminação. Os estímulos raros em geral corres-
e na percepção da fala6. No entanto, a morfologia dos pondem a 15-20% do total dos estímulos. Sugere-se
componentes do complexo P1-N1-P2 varia em função um controle rígido dos parâmetros temporais de
da complexidade acústica do estímulo auditivo e da intervalos interestímulos e intervalos entre um estí-
maturação da via auditiva. Por isso, a avaliação deve mulo raro e outro dentro da sequência de estímulos
ser cautelosa no uso dos valores médios populacionais frequentes, a fim de evitar sobreposição dos estímulos
para estímulos distintos, considerando-se as diferentes ou habituação2,7. Para a realização do P300, controle
fases da vida e as posições diversas dos eletrodos no es- rígido da identificação do estímulo raro se faz neces-
calpo. Os procedimentos da medida podem influenciar sário e recomenda-se um índice de reconhecimento
nas formas de onda dos PEALL, e algumas diferenças de estímulos raros entre 90 e 95% para que o registro
entre sujeitos são esperadas. A grande média de 10 a seja de boa qualidade para análise13,14.
15 medidas/sujeitos de um experimento similar repro- Um único estímulo também pode ser utilizado
duz muitas semelhanças por um uma interpretação em substituição ao paradigma oddball típico, com
generalizada pode ser observada na grande média dos intervalos maiores de silêncio interestímulos. A res-
registros, o Grand Average12 (Figura 1). posta obtida é equivalente ao P300 padrão, mas com
menor amplitude, chamada P300 passivo e não exige a
Grande Média resposta ativa do paciente ao estímulo. Por isso, usada
10
8
em populações infantis, com demência ou deficiência
6
mental13.
4 O uso de mais de dois estímulos – frequente,
P3a
raro e “de distração” − também é uma outra variação
Amplitute (µs)

2
P2
0 do paradigma oddball. Tal estimulação produz dupla
P1
-2 deflexão positiva, dois componentes P3a e P3b para
-4
N1 análise. O P3a é gerado a partir da ativação das áreas
N2
-6
central/frontal, mais precoce, e o P3b origina-se da
-8
atividade das áreas central/parietal. Anormalidades
-10
1,0 41,0 81,0 121,0 161,0 201,0 241,0 281,0 321,0 361,0 401,0 441,0 481,0 da onda P3a estão ligadas às lesões do lobo frontal
Tempo (ms) ou hipocampo e, por isso, sua aplicação clínica em
Figura 1 – Grande Média (Grand Average) do PEALL – registro pacientes com distúrbios neurológicos e psíquicos
de seis pacientes. torna-se bastante útil15.
A atenção do paciente e a precisão na resposta
O registro do PEALL que garante a observação são condições para a geração adequada dos com-
simultânea dos PEALL exógenos e endógenos requer a ponentes do PEALL endógeno ou cognitivo15. No

132
 Parte II – Cap. 13  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
entanto, destaca-se que tarefas mais complexas resul-
tam em respostas com latência mais longa e amplitude
menor16. Estudos constataram que os complexos P1,
N1, P2, N2 não se modificaram frente a atividades de
maior demanda cognitiva, mas que o P3 apresentou
mais precoce no procedimento de menos complexi-
dade cognitiva3.
A atenção aparece como um dos fatores de-
terminantes para o registro do P300, além de várias
outras questões relacionadas ao estado de consciência,
alerta e condições psicológicas2,17. O P300 foi eliciado
durante o pré-sono e sono, o que gerou diminuição da
amplitude e latência aumentada em relação aos valores
obtidos durante o estágio de alerta18. O mesmo efeito é
observado durante os estados de sonolência19, durante
a privação do sono; durante o trabalho noturno20 e
mediante alteração da temperatura corporal e fadiga15.
Em relação à idade, muitos estudos apontam para
uma variação nas medidas de latência e amplitude nas
diferentes faixas etárias21,22. Estes estudos sugerem
que a maturação é refletida pela variação de latência
e amplitude dos componentes P1, N1, P2, indicando
aumento da amplitude e diminuição da latência em
crianças menores, variando com o amadurecimento.
Apesar do aumento dos estudos, considerando-se as
variáveis latência, amplitude e idade, dados norma-
tivos sobre a resposta do P300 em crianças ainda são
escassos, principalmente referentes às crianças mais
jovens e lactentes. Para esta população, trabalhos vêm
sendo desenvolvidos com o registro do P3a − “resposta
passiva do P300”23.
Estudos neste âmbito descrevem a resposta do
P300 (P3a) para os sons da fala (consoante-vogal,
/ta/, /da/ e /ba/) em bebês acordados, apresentados no
paradigma oddball habitual. Relatam que a resposta do
P300 pode ser registrada em recém-nascidos e que há
mudança na morfologia da resposta com o desenvol-
vimento. O que começa como uma onda negativa no
recém-nascido prematuro, progressivamente, torna-se
uma onda positiva, embora a morfologia possa variar
em função do estímulo sonoro da fala, do curso de
desenvolvimento e da localização dos eletrodos (me-
diana versus lateral temporal)24. Os mesmos autores
também observaram diferenças nos registros do P300
em lactentes com perda auditiva quando pesquisaram
com e sem o uso de aparelho de amplificação sonora.
Em crianças maiores, pode-se notar um número
maior de estudos com o P300 convencional no perío-
do de 6 anos (fase escolar) ao final da adolescência.
Nota-se que neste período há diminuição da latência,
aumento da amplitude e melhora da morfologia do
P30021,25-27. Há correlação significativa entre idade e
maturação, com variação maior em termos de dimi-
nuição da latência até os 15 anos de idade, cerca de
20 ms/ano28,22 e aumento da latência com o envelhe-
cimento, comportamento este também observado em
estudos nacionais29 para a faixa etária de 8 a 36 anos.
Os efeitos do envelhecimento na resposta do
P300 talvez seja o que mais tenha sido estudado nas
últimas década14,30. Embora seja consenso na literatura
que o envelhecimento afeta claramente as medidas
de latência e amplitude do P300, há de se considerar
que também existe a grande variabilidade (intrínseca:
gênero, nível intelectual, tipo de tarefa etc.; extrínseca:
parâmetros do estímulo e forma de captação do po-
tencial etc.) entre os estudos no âmbito das conclusões
específicas para diferentes faixas etárias.
Pesquisas sugerem que há aumento de latência
por volta de 1 a 2 ms/ano; diminuição de amplitude com
taxa em média de 0,2 µV/ano e, ainda, parece existir uma
relação entre a idade e a topografia do couro cabeludo
na medição P30031,32. A melhor captação das mudan-
ças das variáveis latência e amplitude do P300, quando
relacionado à idade, ocorrem nas relações de eletrodos
nos giros central e parietal (Cz e Pz) do que para Fz
e eletrodo lateral32.
Vale ressaltar que com o avanço da idade, mais
cuidado o clínico deve tomar para o registro do P300,
uma vez que variáveis como comprometimento das
vias auditivas periférica e/ou central, limiar auditivo
e índices de reconhecimento de fala são fatores que
comumente estão alterados com o envelhecimento e
esta alteração da sensibilidade auditiva pode ser um
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA
fator determinante na diminuição da ocorrência da
resposta do P300 com a idade33. Diferentemente da
variável idade, o gênero parece não ser uma variável
significativa na medição de latência e amplitude do
P30010,33. Há, no entanto, alguns relatos de maior am-
plitude da onda P3 e menor latência para as mulheres
com idade superior 15 anos21,34. A partir da revisão da
literatura, conclui-se que ainda há falta de clareza e
consenso da influência do gênero na resposta do P300.
A perda auditiva periférica pode afetar indire-
tamente a latência de P3 e do complexo P1-N1-P2.
Crianças surdas apresentam redução da amplitude
de P1 e a mudança de latência de modo não linear
ao longo do avanço da idade, o que não ocorre em
crianças com audição normal35. Diferenças nos níveis
dos limiares auditivos em duas frequências, comu-
mente observadas em idosos, nas perdas auditivas
133
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
descendentes, devem ser consideradas na interpre-
tação do P336.
O P300 não é influenciado pela perda auditiva,
desde que o sujeito possa perceber o estímulo. Por-
tanto, a perda auditiva periférica não impede o uso
desta medida7. Entretanto, o P300 demonstra grande
variabilidade na latência e na amplitude intersujeitos34.
A latência prolongada de P3 para um estímulo
raro de 2000 Hz ficou evidente em indivíduos idosos
com déficits auditivos decorrentes da idade36.
Podemos considerar que as medidas de latência
são indicadores sensíveis em sujeitos com perdas audi-
tivas, e o grau da perda auditiva pode afetar de maneira
diferente as amplitudes e latências dos componentes
dos PEA. O limiar é o ponto no qual a perda auditiva
produz uma mudança substancialmente maior na
resposta para amplitude em comparação às latências34.
Para o registro dos PEALL, são ideais eletrodos
não descartáveis de ouro, prata ou cobre embebidos
em pasta eletrolítica condutora e fixados com espa-
radrapo do tipo Transpore®, que se adere melhor ao
escalpo. Eletrodos de discos adesivados de menor
tamanho são fáceis de manipular e garantem boa
fixação em bebês e crianças. A impedância – baixa
resistência entre a pele e o fluxo de corrente − deve ser
mantida entre 1 e 3 kΩ2, e limpeza cuidadosa prévia
da pele e do escalpo com gel abrasivo e esfoliante se
faz necessária.
O registro da resposta elétrica neural bipolar,
com cargas positiva e negativa, exige o uso de dois
Figura 2 – Vistas lateral esquerda e frontal da disposição dos eletrodos em linha média e transversais, de acordo com o Sistema
Internacional 10-2024.
134
eletrodos, condutores de potência de origem biológica.
Um positivo (ativo) e outro negativo (referência), que
farão a conexão com o pré-amplificador e permitirão
o registro de um sinal de onda de deflexão acima e
abaixo da linha de base.
A montagem dos eletrodos segue os padrões do
Sistema Internacional 10/204. Tal sistema estabelece
que os eletrodos identificados com número par re-
presentam aqueles posicionados do lado direito da
cabeça e os ímpares, do lado esquerdo. Os eletrodos
nominados “z” na linha média da cabeça. Os prin-
cipais pontos anatômicos de fixação dos eletrodos
usados são o nasion (área deprimida situada entre
os olhos e acima do nariz), inion (saliência occipital
onde se inserem os ligamentos occipitais e o músculo
trapézio, localizado por palpação) e o vertex (ponto
mais alto do crânio situado na linha que une o nasion
ao inion) (Figura 2 – vista lateral esquerda).
A segunda medida é a transversal, determinada
por uma linha entre os pontos pré-auriculares de um
lado e outro, passando por Cz. Esta observação deve
gerar uma linha de interseção imaginária comple-
tando a localização do vértex (Cz) e a marcação de
C3 e C4 a 20% do Cz, e T3 e T4 a 20% de C3 e C4
respectivamente e a 10% dos reparos pré-auriculares
respectivamente à esquerda e à direita (Figura 2 −
vista frontal).
A montagem dos eletrodos no escalpo depende
do que se deseja investigar. Em geral, um equipamento
com dois canais permite ter dois tipos de combinações:
 Parte II – Cap. 13  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
(1) registro de Cz e Fz nas entradas positivas com
jumper em A1 e depois em A2 – entradas negativas; (2)
registro de Cz nas duas entradas positivas conectados
com jumper e A1/A2 − entradas negativas.
O eletrodo de superfície deve ser posicionado
o mais próximo possível do gerador neural presumi-
do, pois a atividade elétrica do PEALL que se deseja
captar é de campo proximal. Medidas do PEALL tem
sido mais bem visualizadas no vértex37, e esta parece
ser a posição de eletrodo ideal para a observação
da boa amplitude das ondas. Em adultos, o uso do
eletrodo ativo na linha central mediana da cabeça34,
no vértex mostra bem o PEALL, especialmente o
complexo P1-N1-P2, especialmente o componente
N138,39. Porém, variações de posicionamento para o
ponto F-frontal ou O-occipital diminuem a amplitude
das ondas5. O PEALL também pode ser registrado
nos lobos temporal (T3, T4) e central (C3, C4) nas
regiões do córtex auditivo para viabilizar o estudo
neurofuncional. Neste sentido, o uso de modelos de
equipamento multicanal é mais apropriado para o
desenvolvimento de estudos dos PEALL. Na literatura
da área, estudos empregam 8 ou mais canais, garantem
uma avaliação topográfica e neurofuncional mais
precisa e permite a confirmação das respostas e a
comparação da atividade neural das áreas temporais
direita e esquerda, geralmente com padrão anormal
nas lesões e disfunções de fala e linguagem6.
A atividade elétrica ocular deve ser monitorada
quando possível usando-se um canal do equipamento
para o controle dos movimentos oculares e piscadas.
Atividades elétricas superiores a 100 e 200 µV40,41
devem ser rejeitadas na análise. Sugere-se, ainda, que
os olhos do paciente sejam mantidos bem abertos e
fixos num objeto durante todo o teste para que sejam
evitadas outras interferências. O controle da atividade
eletroencefalográfica de oscilação rítmica Alpha, que
pode alterar a morfologia e impedir a visualização
dos componentes do complexo P1-N1-P2, também
é sugerido na literatura6.
Em relação ao tipo de transdutor utilizado para
a pesquisa dos PEALL, um estudo nacional comparou
os valores de latência e a amplitude do componente
P1, realizados com os transdutores fone de inserção e
caixa acústica e não encontrou diferença significante
nos valores de latência, e sugeriram que tais valores de
ambos os transdutores podem ser comparados. Entre-
tanto, houve diferença na amplitude do componente
P1, que se mostrou maior quando pesquisado com
a caixa acústica indicando mudanças na magnitude
da atividade sináptica envolvidas durante o proces-
samento perceptual42.
Destacamos que as técnicas facilitadoras da
visualização da resposta como a “filtragem” e a “suavi-
zação devem ser utilizadas com cuidado. Tais recursos
podem alterar a aparência e resultar na imprecisão da
escolha dos picos. Além disso, artefatos gerados pelo
implante coclear pode imitar uma forma de onda P1,
especialmente quando gravados utilizando uma con-
figuração de filtro passa-baixo de 30 Hz ou inferior43.
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 Parte II – Cap. 13  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA: PARÂMETROS TÉCNICOS  |
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POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA

137
 14
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA
LATÊNCIA: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS
Ana Cláudia Figueiredo Frizzo
Karina Paes Advíncula

1.  CONCEITOS E TERMOS O complexo P1-N1-P2 é identificado na litera-

tura como exógenos ou sensoriais por serem direta-
Esta seção traz a fundamentação técnico-cien- mente dependentes das características do estímulo
tífica e os conceitos e termos dos PEALL (Potenciais externo (além da integridade do sistema auditivo
Evocados Auditivos de Longa Latência), que inclui as central) em sua geração (Figura 1)1.
medidas dos PEALL exógenos P1-N1-P2 e dos PEALL Este complexo (P1-N1-P2) corresponde à ativi-
endógenos MMN e P300 (Figura 1). dade elétrica relativa à chegada do estímulo auditivo
ao córtex e início do processamento cortical, e mostra
se o sinal sonoro foi recebido adequadamente no
córtex auditivo. Este complexo é sensorial e obriga-
P2
tório para o sistema auditivo íntegro, que responde
Frequente a determinadas características físicas e temporais do
estímulo como a frequência e intensidade2.
P3 Os potenciais exógenos P1-N1-P2 incluem
P2 componentes precoces com latência entre 50-300
N1 N2 raro ms, importante para os profissionais da Audiologia
e cientistas da área, por fornecerem informações
sobre a entrada da informação auditiva no córtex.
Tipicamente registrados juntos em adultos ouvintes,
MMN
N2 dif a presença do complexo de ondas P1-N1-P2 indica
N1 que o estímulo foi detectado de modo eficiente no
córtex auditivo1.
600 ms O estudo do complexo de ondas P1-N1-P2
fornece informações sobre os processos neurais
Figura 1 – Ilustração do complexo P1-N1-P2 e do P300 (linhas responsáveis pela percepção da fala3,4, a maturação
contínuas) e Mismatch Negativity (linha tracejada). Complexo do sistema auditivo, a capacidade de audibilidade
P1-N1-P2 observados nos registros dos estímulos frequente e
raro, e o MMN gerado a partir do cálculo matemático da dife- de pacientes com perda auditiva – especialmente
rença entre os registros dos estímulos raro e frequente. MMN = bebês − e a qualidade do processamento da infor-
Mismatch Negativity; dif = diferença. mação auditiva2-4.

139
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
O componente P1 ocorre em média 50 ms de-
pois do início do som e é responsável por codificar as
características acústicas do som, tais como frequência
e tempo3. É uma onda robusta, positiva, facilmente
identificada e ocorre entre 100-300 ms pós-estímulo,
dependendo da complexidade do estímulo e da idade
do paciente em avaliação.
Ocorre em função da ativação de áreas corti-
cais auditivas secundárias (porção lateral do giro
de Heschel), do hipocampo, do plano temporal e da
região temporal lateral, evidenciados pelas medidas
de eletrodos da linha mediana central e centrolateral
central7. É consenso na literatura que o componente
P1 deve estar presente no registro dos PEALL exó-
genos e os possíveis geradores destes componentes
iniciais P1 e N1, incluem o córtex auditivo primário
e atividade intra e intercortical recorrentes5-7.
Ao logo do desenvolvimento da criança até a
idade adulta é observada diminuição da latência e da
amplitude da onda P18. Os picos de onda do complexo
P1-N1-P2 de crianças com 12 meses de idade podem
corresponder aos picos observados em crianças a
partir de 3 anos de idade9. Logo, a latência de pico P1
varia em função da idade, portanto, é considerado um
índice de maturação auditiva cortical8,10-14.
Em recém-nascidos com audição normal, a
latência média da onda P1 pode exceder a 100 ms.
A rápida diminuição na latência ocorre durante os
primeiros anos de vida, e um registro normal do P1
pode ser obtido por volta dos 3 anos de idade. Aos
15 anos de idade, a latência média do componente P1
diminui e mostra-se abaixo de 100 ms, e na vida adulta
é de aproximadamente 60 ms. Tem amplitude geral-
mente menor em adultos e maior em recém-nascidos
e crianças. Portanto, esta variação dos valores do P1,
de acordo com a idade, pode ser usada para inferir o
estado de desenvolvimento das vias auditivas centrais,
e pode ser facilmente rastreado em indivíduos ao
longo do tempo15.
Há grande variabilidade de protocolos utilizados
pelos pesquisadores para o registro do P1 em crianças,
desde intensidade, tipo e duração do estímulo utili-
zado, fala ou tom, o transdutor, entre outros, o que
dificulta estudos comparativos e estabelecer medidas
normativas. Valores de latência do componente P1
na literatura, em relação à idade, quando utilizados
tom – clique, variam de 59 a 99 ms para crianças com
até 1 ano de idade16-18; com idade entre 1 e 2 anos as
latências variaram de 57 a 76 ms18; entre 2 e 3 anos de
idades, entre 67 e 77 ms16,18 e acima de 5 anos de ida-
de, entre 50 e 85 ms5,19,20. Quando utilizado estímulo
140
de fala, as medidas de latências variaram entre 68 e
90 ms para crianças com idade superior a 6 anos7,11.
A onda N1 ocorre por volta de 80 a 150 ms, mais
precisamente 100 ms depois do início do estímulo,
com amplitude negativa entre 5 e 10 µV (tipicamen-
te maior em adultos), e tem como gerador neural o
córtex auditivo primário e o secundário – das porções
superiores e laterais do lobo temporal1,21. Gerado do
início da resposta neural ao som e da mudança do sinal
do silêncio para o som, é eliciado essencialmente pelas
mudanças acústicas do início do som, modulações
de frequência e intensidade de um som complexo ou
tom sustentado. Em geral, o componente N1 (N1b)
é composto por negatividade única entre dois picos
positivos (P1 e P2). No entanto, em crianças com até
10 anos de idade pode ser visualizado ainda dividido
em subcomponentes: N1a, N1b e N1c. O N1a é mais
precoce, próximo de 75 ms, e os outros, mais tardios,
o N1b e N1c, entre 100 e 130 ms. O N1a e o N1c são
originários das áreas associativas do córtex, do giro
temporal superior e por isso identificados como com-
plexo T e mais bem registrados nas laterais do córtex,
nas áreas temporais. Já o N1b é mais bem registrado
na linha central mediana da cabeça – posição Cz e
tem sua resposta na porção supratemporal do córtex
auditivo22,23.
O componente N1 é um marcador da atividade
cortical auditiva da decodificação das características
acústicas e tende a se tornar mais proeminente e
robusto nos adultos ao longo do desenvolvimento,
embora possa estar ausente em crianças muito peque-
nas24,25, que tende a diminuir com o envelhecimen-
to5,26-28. Por outro lado, Kushnerenko et al.,29 em um
estudo longitudinal com crianças de 0 a 12 meses de
idade, verificaram que o componente N1 não sofreu
alterações em latência desde o nascimento até os 12
meses de idade. Logo, sua análise em populações in-
fantis exige uma interpretação mais cuidadosa.
O componente N1 pode, ainda, indicar mais
precisamente a capacidade de discriminação auditi-
va e ser analisado num complexo chamado Acoustic
Change Complex (ACC). Neste caso, as respostas são
oriundas das mudanças acústicas de um som comple-
xo (Figura 2). A apresentação de múltiplas variações
de mudanças acústicas do estímulo numa janela de
tempo maior, de até 1000 ms, permite a análise dessas
mudanças nas respostas evocadas de um som mais
longo e complexo. Como resultado, o componente
N1 será visualizado duas ou mais vezes; a primeira
vez quando se dá o início do som, e depois outras
vezes, a cada mudança acústica de um som para outro.
 Parte II – Cap. 14  •  POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS  |
São visualizados ainda intervalos de silêncio breves e idade em populações infantis, mas tendem a serem
variáveis entre os sons próprios dos intervalos entre estáveis durante toda a vida. No que diz respeito ao
os estímulos2,30. componente P2, pesquisadores da área sugerem que
este componente sofre alterações em termos de latên-
cia e amplitude até pouco depois de 3 anos de idade e
P2 P2 2 µV pode ter algumas das propriedades do P2 do adulto35.
P1 100 Hz Variações também podem ser observadas em função
P1
do estado de atenção e alerta do paciente avaliado36,37.
N1 A discriminação auditiva está fortemente rela-
N1
50 Hz cionada à amplitude P2. Estudos mostram a melhora
da amplitude de P2 frente a treinamento auditi-

Amplitude de N1-P2 (µV) para ACC

vo controlado, em que sons de fala com variações
20 Hz acústicas minuciosas são empregados. Por isso, este
componente tem sido identificado na literatura como
biomarcador da aprendizagem dos aspectos auditivos
10 Hz e linguísticos. Estas mudanças na morfologia da onda
refletem o aumento da sincronia neural associado à
8 Hz melhora da percepção de fala38,39.
Os PEALL endógenos P300 e MMN (Mismatch
Negativity) são relacionados a um evento ou atividade
5 Hz cognitiva e pode ser realizado com diversas tarefas com-
portamentais envolvendo as habilidades de atenção,
discriminação, reconhecimento, nomeação e memori-
no change zação da informação auditiva. Por isso, em inglês, a sigla
é identificada como ERP − Event-Releted Potential40,41.
O MMN é um PEALL endógeno discriminativo
por ser um potencial evocado auditivo que envolve
uma resposta automática involuntária da discrimina-
-100 100 300 500 700 900 1100 1300
ção auditiva e da percepção de quaisquer variações
Tempo (ms)
acústicas de um estímulo auditivo (Figura 2). O MMN
Figura 2 – Resposta ACC para sons de diferentes frequências.
é uma onda negativa com valores de latência e ampli-
Grande média dos registros – mudanças podem ser observadas tude entre 150 e 250 ms e 1,0 a 3,0 µV42. Sua atividade
na amplitude de N1 (depois da linha pontilhada) em função da está relacionada a processos cerebrais e substratos da
variação de frequência. Fonte: He S, Grose JH, Buchman CA. percepção auditiva central, memória auditiva e pro-

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA

Auditory discrimination: The relationship between psychophy-
sical and electrophysiological measures. Int J Audiol. 2012;
51:771-782.
Pesquisadores da área destacam ainda que o
componente N1 é capaz de refletir o processo de re-
direcionar o foco da atenção auditiva quando há novo
estímulo, por isso muito evidente quando pesquisado
empregando-se paradigma oddball31.
Já a onda P2 é observada com latência entre 145
e 200 ms e amplitude positiva de 3 a 6 µV1,32. Não há
consenso entre os estudos da área sobre geradores
neurais, mas a influência de áreas do córtex auditivo
primário e secundário é referida na literatura, além da
formação reticular e por isso mais bem registrado na
linha mediana central da cabeça − Cz22,33,34. Os valores
de latência da onda parecem diminuir em função da
cessos atencionais de controle da entrada sensorial
auditiva. Várias regiões corticais são descritas como
possíveis geradoras do MMN, incluindo o plano
supratemporal do córtex auditivo, o córtex temporal
posterior lateral e o giro frontal direito3,43. Este proces-
so é preparatório da percepção consciente do estímulo
auditivo, e por isso é caracterizado como processo de
“inteligência primitiva do córtex auditivo”42.
Este componente é obtido da percepção da dis-
crepância acústica em dois estímulos acústicos bem
parecidos, denominados frequente e raro. Tecnica-
mente, ele é gerado a partir da subtração matemática
da resposta eletrofisiológica deste estímulo frequente
ou padrão da resposta do estímulo raro ou desviante
(Figura 1)2.
Quanto à latência e amplitude, esse potencial
atinge seu valor ideal para análise na fase escolar,

141
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
sendo que a plasticidade do cérebro está diretamente
relacionada a um melhor desempenho na discrimina-
ção auditiva da fala42. A literatura relata a existência
de uma relação intrínseca entre as habilidades de
discriminação das propriedades do som e a presença
do MMN27,43.
Já o P300 exige a execução de tarefa comporta-
mental cognitiva e uma resposta ativa do indivíduo
avaliado. Neste teste será solicitada a nomeação do
estímulo raro como “fino”, a identificação deste es-
tímulo atrás do ato de erguer a mão ou pressionar
um botão, a memorização ou contagem mental dos
estímulos raros, entre outras tarefas. Em adultos e
crianças mais velhas com idade a partir de 8 anos a
latência observada é de aproximadamente 300 ms e
amplitude de 5 a 15 µV2,32, que pode variar em fun-
ção da tarefa solicitada1. O avanço da idade produz
diminuição da latência e aumento da amplitude do
P300 até os 15 anos de idade, cerca de 20 ms/ano, e
aumento da latência com o envelhecimento44,45.
Os geradores desse potencial endógeno incluem
respostas do córtex auditivo, pré-frontal e centropa-
rietal, e hipocampo32. Também estão relacionadas
às gerações desse potencial, áreas mais complexas e
associativas auditivas e linguísticas, do tálamo e do
córtex temporoparietal com conexões entre o tronco
encefálico e a formação reticular1.
Dupla deflexão positiva bimodal caracterizada
por dois componentes P3a e P3b pode ser também
visualizada em algumas medidas. O P3a mais precoce
ao redor de 280 ms e P3b mais tardio, com valores
acima de 300 ms. O componente P3a parece ter origem
mais frontal e sua ativação está relacionada à detecção
dos estímulos acústicos relevantes e às novidades
do estímulo, mais visível com baixa ocorrência do
estímulo-alvo. O P3b tem origem mais parietal e está
mais relacionado à categorização do estímulo acústico
desviante e à percepção propriamente dita32.
Os PEALL têm despertado interesse entre os
clínicos e pesquisadores da área, pois refletem a ati-
vidade de áreas auditivas corticais responsáveis pelas
habilidades mais fundamentais do ouvir, a atenção, a
detecção e a discriminação, essenciais para o desen-
volvimento da linguagem humana.
2.  APLICAÇÕES CLÍNICAS
Na literatura, encontra-se um número expres-
sivo de estudos que empregam os PEALL, a medida
do complexo P1-N1-P2, do MMN e do P300 para
142
o estudo da função cortical auditiva em condições
adversas diferentes.
A medida do complexo P1-N1-P2 é muito im-
portante na determinação do tratamento de crianças
com deficiência auditiva. Os resultados destas me-
didas orientam a conduta e os ajustes do aparelho
de amplificação e até influenciam na abordagem de
reabilitação no acompanhamento de crianças com de-
ficiência auditiva46,47. O processo de desenvolvimento
auditivo e a climatização do sistema pós-estimulação
acústica (Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora
Individual – AASI) ou elétrica (Implante Coclear –
IC) podem ser acompanhados a partir da análise
sistemática dessas medidas48-51.
Mais especificamente, o estudo da morfologia do
componente P1 permite analisar o estado de matura-
ção das vias auditivas centrais antes da intervenção ou,
ainda, monitorar o progresso no desenvolvimento do
sistema auditivo central de crianças após a estimula-
ção52,53. Crianças precocemente implantadas tendem
a ter latência do componente P1 normal, no primeiro
ano após o implante, concomitantemente com o su-
cesso na aquisição de fala e linguagem7,53.
O componente P1 descrito como biomarcador
para o desenvolvimento das vias auditivas centrais, e
associado a testes comportamentais, tem subsidiado
decisões em relação ao prognóstico do implante co-
clear e a decisão da implantação ou escolha da orelha
a ser estimulada48,54.
Alterações da morfologia ou dos valores de latên-
cia da onda P1 têm sido registradas em decorrência
da privação auditiva. Considera-se que crianças com
deficiência auditiva que receberam estimulação au-
ditiva adequada através do IC nos primeiros 3 anos
e meio de vida terão latência de P1 na faixa normal
nos primeiros 6 a 8 meses após a ativação do im-
plante8,49,51,55. Entretanto, crianças que não receberam
estimulação adequada até os 7 anos de idade, mesmo
após o IC, provavelmente terão latências do Poten-
cial Evocado Auditivo Cortical (PEAC) anormais
(atrasadas) e, consequentemente, as chances de bom
desenvolvimento de fala e linguagem diminuem sig-
nificativamente2,8,56,57. Nesses casos, também podem
ser observadas formas de ondas negativas, polifásicas
e amplitude reduzida53.
Estudos realizados com crianças implantadas
descreveram que a estimulação auditiva do IC facilitou
a maturação da via auditiva. A latência do compo-
nente P1 diminuiu com o aumento do tempo de uso
do IC,58 e as habilidades auditivas e fonoaudiológicas
 Parte II – Cap. 14  •  POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS  |
evoluíram evidenciadas pela melhora dos escores
nos testes de percepção de fala e/ou escalas de de-
senvolvimento48,59. A análise dos PEALL revelou que
o componente P1 foi um biomarcador importante
do desenvolvimento auditivo durante o processo de
reabilitação59,60, mesmo em casos de perda auditiva
unilateral48.
A medida do complexo P1-N1-P2 tem sido
empregada ainda em pacientes adultos implantados
para avaliar a função auditiva e orientar a programa-
ção dos IC61. Em alguns estudos, pacientes adultos
implantados foram submetidos a treinamento au-
ditivo com e sem ruído de fundo, e as medidas dos
PEALL exógenos foram correlacionadas à melhora
do desempenho das habilidades auditivo-linguísticas,
especialmente em relação à amplitude de N1-P262. As
latências dos PEALL mais curtas estavam relacionadas
ao aprimoramento da inteligibilidade da fala (N1 e
N2), melhora da fluência lexical (N1) e diminuição
do esforço auditivo (N2)63.
Os PEALL também têm sido empregados em
neonatos na investigação da maturação da função
cortical auditiva. Estudiosos da área afirmam que
mudanças na latência e amplitude destes componen-
tes podem ser observadas em função da idade e do
desenvolvimento auditivo11,14,64. A neuromaturação
é refletida pela variação desses valores, indicando
aumento da amplitude e diminuição da latência em
crianças menores em função do amadurecimento do
sistema neural16,17,65. Em relação à resposta compor-
tamental, melhores resultados de testes cognitivos e
maior idade gestacional estão correlacionados com
amplitude maior de P1 e latências mais curtas66. De-
pendendo da idade da criança, haverá contribuição
de diferentes geradores da resposta neural, pois as
estruturas e vias auditivas centrais estão em pleno
desenvolvimento, o que produz padrões de resposta
corticais auditivas diferentes e faz dos PEALL um
instrumento importante no estudo da maturação do
sistema auditivo humano67. O processamento audi-
tivo cortical pode ser negativamente influenciado
pelo nascimento prematuro e pelas suas condições
clínicas adversas associadas à prematuridade68. Em
bebês prematuros, o atraso maturacional interfere
na resposta dos PEALL exógenos65. A amplitude do
componente P1 foi significativamente menor em
recém-nascidos com displasia broncopulmonar e reti-
nopatia da prematuridade. A variação do componente
N2 foi influenciada também pela idade gestacional66.
Em crianças pequenas com desordem do Es-
pectro da Neuropatia Auditiva (DENA), os PEALL é
capaz de avaliar a extensão dos danos neurais auditi-
vos e orientar a tomada de decisões clínicas sobre o
tratamento e na verificação da resposta mediante ao
tratamento com estimulação acústica ou elétrica68,69.
Nas crianças com DENA usuárias de IC, o compo-
nente P1 também pode servir como marcador do
desenvolvimento cortical auditivo central e preditor
do desempenho da percepção da fala58.
O complexo P1-N1-P2 medido ao nascimento
pode ser também um preditor da qualidade da lin-
guagem e ser instrumento diagnóstico capaz de prever
inabilidades do desenvolvimento do sistema auditivo
e linguístico na infância. Estudos longitudinais ana-
lisaram o padrão discriminativo entre os estímulos
raro e frequente de grupos de crianças com diferentes
perfis de desenvolvimento de linguagem e leitura
durante a infância. Tais estudos descreveram um pa-
drão atípico em crianças com dificuldade de leitura,
pior em crianças com história familiar de dislexia70.
A latência dos componentes negativos e positivos
era alongada e de baixa amplitude com diferenças
hemisféricas caracterizada por morfologia de ondas
mal definidas no hemisfério esquerdo. Em geral, este
padrão atípico está relacionado à inabilidade de leitura
e pode auxiliar no diagnóstico precoce da dislexia e
melhor planejamento da intervenção71,72.
O P300 e o MMN têm sido empregados em dife-
rentes populações fonoaudiológicas com transtornos
do desenvolvimento que afetam a capacidade intelec-
tual, a comunicação, o comportamento, a audição e
a linguagem oral ou escrita. Quadros neurológicos,
sindrômicos e neuropsiquiátricos também têm sido
investigados usando os PEALL endógenos com foco
no estudo das funções cognitivas73.
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA
Nos pacientes diagnosticados com autismo e As-
perger, o PEALL endógeno, MMN e P3a têm proces-
samento anormal quando sons de fala com “conteúdo
emocional”73. Em crianças com autismo, a amplitude
do P300 é menor que a da criança saudável32. Além
disso, especificamente nos pacientes com Asperger,
a amplitude é maior em P3a, o que indica função do
pré-frontal ativada relacionada à detecção do estímulo
acústico relevante74.
Estudos realizados com PEALL endógenos em
pessoas com Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) evidenciam processamento
sensorial cognitivo atípico75. Um estudo de meta-aná-
lise descreveu que crianças com TDAH demonstraram
amplitude de MMN reduzida em comparação com
controles saudáveis76. Aumento da latência do P3 cor-
respondente à menor velocidade de processamento e
143
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
à diminuição da amplitude P3 foi interpretado como
rompimento de controle inibitório e indicou anor-
malidade neurocognitiva em crianças com TDAH77.
A amplitude menor de P3 em crianças com TDAH
foi interpretada como deficiência no processamento
automático e a amplitude maior do P2 e diminuição
da amplitude de N2, um reflexo da insuficiência na
discriminação do estímulo78. A medida do PEALL
endógeno também foi útil para avaliar os efeitos far-
macológicos da atomoxetina e metilfenidato em pa-
cientes pediátricos e adolescentes dessa população79.
A melhora da resposta do MMN e do P300 refletiu
ganho no processamento cognitivo como resultado da
intervenção medicamentosa e previu a boa resposta
ao tratamento, chegando até a auxiliar na indicação
da melhor dosagem para cada paciente80.
Em casos de pacientes com distúrbio específico de
linguagem, os resultados da medida do MMN revelam
que a necessidade de um número maior de estímulos
para que a resposta sensorial automática do sistema
possa ser observada e o MMN seja de fato gerado81.
Além disso, as dificuldades de integração audiovisual
associada à amplitude reduzida de N1 nesta popula-
ção foram associadas a prejuízo ao processamento
da informação de padrões acústicos82. Os PEALL
endógenos com estímulos de fala consoante-vogal
permitem uma análise mais específica dos fatores
acústicos ou fonéticos e explica a inabilidade de dis-
criminação auditiva entre sons de fala, por exemplo
entre o /r/ e o /l/. Em crianças com desvio fonológico,
mostram um padrão atípico nestas crianças durante
toda a infância, que pode ser identificado desde os
primeiros anos de vida32,72.
Em crianças com distúrbios de aprendizagem,
o componente P300 mostra-se alongado e de baixa
amplitude83,84. Nos disléxicos, além das alterações já
relatadas no P300, ainda há a descrição de alterações
no componente N2 e no MMN, que indicam prejuízos
às funções de atenção e discriminação85,86.
A relação do N2 com a atenção auditiva justifica
a indicação do exame de PEALL para analisar estas
respostas em pacientes com Distúrbios do Processa-
mento Auditivo Central (DPAC)87. Nestes pacientes,
geralmente as falhas encontradas são distúrbios na
memória e atenção auditiva, frente a uma competição
do som. Por isso, nestes casos, muitas vezes, a ampli-
tude do P300 é reduzida88. Então, a análise da medida
dos PEALL endógenos torna-se também um instru-
mento especial para o monitoramento da evolução
dos pacientes com DPAC em tratamento. Resultados
de pesquisas em pacientes com DPAC descrevem que
144
estas medidas podem refletir mudanças no padrão da
resposta eletrofisiológica do componente P300, carac-
terizadas por aumento da amplitude e diminuição da
latência, compatíveis com a melhora das habilidades
auditivas treinadas89.
Em crianças com deficiência auditiva, submeti-
das ao IC, o aumento da detectabilidade do MMN e a
diminuição da latência de resposta deste componente
são indicador objetivo e não invasivo do desenvolvi-
mento central auditivo em estágio inicial pós-reabili-
tação. A avaliação eletrofisiológica pode ser usada para
documentar os benefícios do treinamento auditivo
nos usuários de dispositivos de amplificação90. O
tempo de ativação do IC e a complexidade do estímulo
tonal empregado na avaliação podem interferir na
amplitude do MMN91. A ocorrência reflete a percep-
ção acústica da modulação de envelope temporal e
diferenças espectrais. Por isso esta medida pode ser
uma ferramenta clínica muito útil para monitorar a
terapia auditiva verbal após a cirurgia92. Nash et al.,93
em um de seus estudos, avaliaram a sensibilidade e a
especificidade da resposta P1 na determinação de se
realizar o IC e concluíram, a partir de uma amostra de
116 crianças com menos de 2 anos de idade, em que
o biomarcador P1 teve taxa de sensibilidade de 89% e
de especificidade, de aproximadamente 85%, quando
comparado ao padrão-ouro da bateria audiológica
completa tradicional na tomada de decisão para a
realização do IC.
Em pacientes com quadros neurológicos maiores
do tipo Esclerose Múltipla, Alzheimer, Doença de
Parkinson, Acidente Vascular Encefálico e Epilepsia
resultados dos PEALL endógenos, tem utilidade
especial do diagnóstico de déficits atencionais e de
memória sensorial em relação à doença neurológica
preexistente. O MMN tem sido uma ferramenta clíni-
ca para a avaliação da duração da memória sensorial
nos pacientes com Alzheimer94. Finley et al.95 inves-
tigaram diferenças na latência do P300 em crianças
com desordens cognitivas funcionais ou orgânicas e
demonstraram que muitas crianças com diagnóstico
de distúrbios psiquiátricos funcionais apresentam
desordem orgânica neurocognitivas. Em pacientes
com alterações de memória em decorrência do Al-
zheimer, foi observado o aumento na latência do N2
e P396-98. Além disso, foram relatadas amplitudes de
N1, P2 e P3 diminuídas para esta população quando
comparadas às amplitudes de um grupo sem a doen-
ça nas mesmas condições de exame99. Jiang et al.100
destacam ainda que a latência do P300 pode ser um
indicador sensível para declínio cognitivo precoce ou
 Parte II – Cap. 14  •  POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA: CONCEITOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS  |
progressão da doença em pacientes com comprome-
timento cognitivo leve e doença de Alzheimer, e pode
ser um marcador biológico da evolução da doença
e da deficiência nas funções neuropsicológicas101.
A resposta da latência N20 ao tratamento medica-
mentoso também foi referida na literatura como um
marcador da melhora das funções cognitivas nestes
pacientes102. Em pacientes com doença de Parkinson,
achados comportamentais e eletrofisiológicos suge-
rem o comprometimento da detecção dos estímulos
diferentes aleatórios em função da baixa motivação
e cognição, e dos recursos atencionais empobrecidos
nesses pacientes103,104.
Crianças com epilepsia do lobo temporal mos-
tram latência P300 prolongada e descargas elétricas
anormais nas regiões centrotemporais e temporais
responsáveis por um processo de desaceleração do
processamento auditivo105. Nestas crianças, o MMN
tem menor amplitude e evidencia déficits de discri-
minação auditiva. As medidas dos PEALL endógenos
nesta população podem auxiliar na reabilitação preco-
ce e reduzir o risco do desenvolvimento de transtornos
neuropsicológicos associados106-108.
A amplitude do P300 é menor em pacientes
deprimidos, especialmente naqueles resistentes ao tra-
tamento109,110. Anormalidades consistentes de MMN
também podem ser observadas em pacientes depri-
midos usando-se estímulo de alta intensidade e em
mulheres deprimidas. A amplitude do MMN pode ser
um biomarcador para o surgimento da depressão111.
Pacientes esquizofrênicos demonstram amplitude me-
nor do N1, P2 e P3 quando comparados a um grupo
de pessoas saudáveis112,113. Alguns estudos descrevem
também latência mais curta em função do proces-
samento precoce da discriminação auditiva nestes
pacientes112. Evidências de correlações de cognição de
MMN em pacientes com transtorno bipolar e doença
de Alzheimer. O MMN pode ser usado não só para
a identificação de indivíduos em risco, mas também
para a avaliação pré-clínica de novos agentes terapêu-
ticos nesses casos114. A amplitudes P300 foi também
menor no grupo de Transtorno Obsessivo Compulsivo
ou Transtorno de Ajuste,115 e foi destacado pelo autores
como instrumento diagnóstico para avaliar os efeitos
farmacológicos de pacientes pediátricos79.
A investigação dos PEALL na síndrome de
Willians descreve hiperatividade no processamento
auditivo central destes pacientes. O aumento das
respostas cerebrais auditivas da resposta de MMN
sugere processos de codificação auditiva e discri-
minação atípicos, e evidenciam um processamento
auditivo de maturação tardia ou diversa e pode afetar
o desenvolvimento das funções cognitivas desta po-
pulação116. A resposta de latência de P3a relacionada
ao processamento de estímulo irrelevante da tarefa foi
lenta, e a amplitude de N2 foi baixa nesses pacientes,
o que sugere o comprometimento da entrada per-
ceptual em função dos déficits processos atencionais
e inibitórios117.
Em pacientes com síndrome de Down, as me-
didas passivas de ERP dos processos de memória são
sensíveis aos estágios iniciais do declínio cognitivo
dessa população e são biomarcadores promissores
de risco cognitivo para futuros estudos de envelheci-
mento precoce desses casos118.
A medida atípica e alongada dos PEALL endóge-
nos registrados em pacientes com síndrome de West
indicam falha grave na maturação do lóbulo temporal
durante a infância119.
Lesões corticais no giro temporal superior, nas
regiões frontal e pré-frontal decorrentes de Acidente
Vascular Encefálico (AVE) levaram a amplitudes P300
visivelmente diminuídas e refletem o comprometi-
mento da atenção e influência negativa na reabilita-
ção neurológica. Este achado pode ser usado como
preditor de resultados destes pacientes com graves
prejuízos em decorrência das hemorragias dos AVE120.
Enfim, os PEALL são não específicos para o
diagnóstico de nenhuma destas doenças ou alterações
do desenvolvimento, mas oferecem informações sobre
o funcionamento do sistema nervoso central e suas
funções cognitivas. Então, estas medidas são exames
complementares bastante úteis quando acompanha-
das por outros testes comportamentais e de imagem
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA
para auxiliar no diagnóstico, orientar a conduta e
intervenção adequada, e monitorar a evolução frente
ao tratamento.
O desenvolvimento de novas tecnologias vem
possibilitando o uso de estímulos complexos e de
equipamentos multicanais com informações de neu-
roimagem associadas nas pesquisas. Esta evolução
representa um avanço significativo em termos de
topodiagnóstico das diferentes condições clínicas.
As medidas eletrofisiológicas possibilitam aos pro-
fissionais a associação dos aspectos comportamentais
aos neurofuncionais e permite observar fenômenos
fisiológicos em tempo real no córtex em condições
de desenvolvimento típico ou desviante. O futuro das
pesquisas da área é promissor, especialmente na área
da Psicologia cognitiva e Neuropsicologia, bem como
na intersecção da Audiologia com a Neurociência.
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 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
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POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA
COM ESTÍMULOS DE FALA NA POPULAÇÃO INFANTIL
1. INTRODUÇÃO
O córtex auditivo é importante para a detecção e
discriminação de estímulos sonoros. Os sons verbais,
porém, diferem dos sons não verbais por reunirem
características que dão significado à comunicação.
Estudos a partir de ressonância magnética fun-
cional (fRMI) e tomografia por emissão de pósitrons
(PET) mostram que existem regiões cerebrais espe-
cializadas na análise de sons verbais e sugerem que
algumas regiões do hemisfério esquerdo podem ser
mais bem acessadas usando estímulos de fala1. Du-
rante o primeiro ano de vida, o córtex infantil possui
plasticidade extrema e o desenvolvimento do bebê
depende mais da estimulação ambiental do que de
mecanismos inatos2.
Para que o fonoaudiólogo consiga assegurar
o monitoramento do desenvolvimento do sistema
nervoso central em bebês e crianças, principalmente
aqueles que possuem fatores de risco, é imprescindível
que se utilizem procedimentos que auxiliam no diag-
nóstico de anormalidades sensoriais e neurológicas,
bem como na avaliação da eficácia de intervenções
terapêuticas3.
O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência
(PEALL) é um biomarcador da maturação cortical
auditiva4 e pode ser considerado um instrumento
15
Hannalice Gottschalck Cavalcanti
Sheila Andreoli Balen
efetivo para avaliar o processamento auditivo da fala,
principalmente, na população infantil, por ser uma
medida objetiva. O aumento da amplitude das ondas,
a definição da morfologia e diminuição da latência
estão correlacionados à mielinização e ao aumento
da densidade, eficiência e sincronização sináptica.
O PEALL reflete a soma de atividade de múltiplos
geradores que têm diferentes cursos maturacionais5.
Considera-se, de forma geral, que sejam gerados no
córtex auditivo primário e nas áreas corticais associa-
das, fornecendo informações sobre a percepção da fala
no sistema nervoso auditivo central.6 É um potencial
exógeno, pois é produzido por eventos externos re-
lacionado às características do estímulo que o evoca.
A vantagem do uso de estímulos verbais se dá pela
sua característica acústica, relevante para a detecção
e percepção de fala7 e pela possibilidade de avaliar a
integração de todo o sistema auditivo8.
A amplitude e a latência do PEALL são estímu-
lo-dependentes e qualquer mudança espectral ou
variação temporal do som pode alterar a resposta
do PEALL9,10. Deve-se lembrar de que as fontes que
produzem os picos e o padrão de maturação das ondas
P1, N1 e P2 são diferentes, e o efeito da modificação
do parâmetro do estímulo auditivo pode diferir entre
os picos11.
151
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Os sons de fala usados para a avaliação do PEALL
incluem vogais naturais ou sintetizadas, sílabas e pala-
vras. Em estímulos com maior energia espectral, como
a fala, a amplitude da resposta cortical é maior nos
picos de N1 e P2 e a latência menor quando compara-
do a sons não verbais12,13,14. Sons com duração maior
produzem respostas mais robustas, principalmente na
população infantil15. As palavras que possuem o fone-
ma plosivo inicial (/b/, /p/, /d/, /t/, /g/, /k/) mostram
este mesmo padrão quando comparadas a fonemas
não plosivos (/f/, /l/, /m/, /r/)16,17,18.
A diferença em latência reflete a sensibilidade
da via auditiva cortical à pista auditiva e ao tempo de
início da sonorização do som, possibilitando a discri-
minação entre pares mínimos e podendo ser associada
à alteração na consciência fonológica e habilidade na
leitura19. Varia com o voice onset time (VOT), sendo
menor em consoantes sonoras comparada às surdas,
como por exemplo /da/ e /ta/ ou /ba/ e /pa/10,20,21.
Os estímulos mais referidos na literatura são /
da/ sintético22,23,24,25 /da/ natural com ruído de banda
larga20, o contraste dos fonemas /g/, /m/ e /t/ natural
para avaliar a habilidade de discriminação para es-
pectros de frequências graves, médias e agudas17,18,26
e o /ba/ sintético27.
2.  APLICAÇÕES CLÍNICAS
A aplicação do estímulo fala na clínica e na
pesquisa durante o PEALL, é bastante abrangente.
Na clínica, o PEALL pode ser usado para estimar o
limiar auditivo e avaliar a discriminação auditiva,
considerando-se a componente obrigatória do com-
plexo P1-N1-P228. Esta resposta obrigatória aparece
independentemente da atenção auditiva e representa
a codificação sensorial das características acústicas do
estímulo auditivo29,30.
O PEALL com fala é utilizado para relacionar
o processamento auditivo central com alterações
fonoaudiológicas como gagueira31, distúrbios espe-
cíficos de linguagem32,25 como preditor do desenvol-
vimento de habilidades cognitivas e linguísticas33,
para avaliar a habilidade do processamento auditivo
temporal20, monitorar a maturação das vias auditivas
centrais após o uso de aparelho de amplificação sonora
individual (AASI)22,26,34 ou do implante coclear4,27,35,36
ou, ainda, para monitorar o desempenho auditivo
após a reabilitação auditiva22.
152
3. INFLUÊNCIA DA IDADE NA
RESPOSTA DO PEALL
Entre 1960 e 1970 vários pesquisadores demons-
traram que o PEALL pode ser registrado tanto em bebês
a termo e prematuros quanto em crianças maiores.37
Observam-se ao longo do desenvolvimento da criança
modificações na morfologia, latência e amplitude de
todos os componentes do PEALL, alcançando valores
adultos em torno dos 16 a 18 anos de idade.
A latência da onda P1 tem se mostrado eficiente
como biomarcador para a maturação das áreas corticais
auditivas38,39, sendo promissor para o uso no monitora-
mento do desenvolvimento cortical de bebês de risco.
A variabilidade nos protocolos e seus parâmetros
para a captação e análise do PEALL, bem como a
influência do estímulo de fala utilizado, dificulta um
padrão normativo para a análise do PEALL. Porém,
estudos apontam as seguintes conclusões e generaliza-
ções sobre o PEALL em bebês e crianças pequenas37:
‰‰ ondas e componentes individuais do PEALL
se desenvolvem em velocidades distintas, por
serem originadas em diferentes estruturas e vias;
‰‰ as mudanças mais importantes no registro do
PEALL ocorrem no primeiro ano de vida e
persistem até a adolescência;
‰‰ as ondas P1 e N2 são mais proeminentes em
crianças e jovens quando comparadas à se-
quência obrigatória P1, N1 e P2 tipicamente
registrada em adultos;
‰‰ latência e amplitude de P1 diminuem com a
maturação;
‰‰ P1 é onda que aparece primeiro, seguida pela
onda P2 e uma onda clara e robusta, a N2 que
surge entre 3 e 6 anos de idade;
‰‰ a onda P2 conduz a maturação da onda N1;
‰‰ a onda N1 não é observada até os 3 anos de idade
e somente com longo ISI ou longa velocidade
do sinal. A maturação da onda N1 é muito mais
lenta do que a P1;
‰‰ ondas individuais do PEALL parecem refletir
processos neurais específicos para diferentes
estímulos de fala.
4. P
 ROTOCOLO PARA O
REGISTRO DO PEALL
Atualmente, alguns desafios são ainda evidentes
relacionados à escolha dos parâmetros de captação
de resposta e sua relação com os marcadores de
Parte II – Cap. 15  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA COM ESTÍMULOS DE FALA NA POPULAÇÃO INFANTIL  |
P1 normalidade por faixa etária que possam ser apli-
cados de forma corrente no contexto clínico no uso
50μV do PEALL em bebês e crianças. No quadro 1, são
bebê apresentados parâmetros sugeridos por Hall III37 e
P1 aqueles adotados pelos autores deste capítulo durante
pesquisas realizadas no Departamento de Fonoau-
Amplitude em μV

5 anos
diologia e Laboratório de Inovação Tecnológica em
Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do
adulto Norte e no Departamento de Fonoaudiologia da Uni-
P1
P2 versidade Federal da Paraíba. O protocolo dos autores
deste capítulo foi organizado baseado em estudos
de pesquisadores da Faculdade de Odontologia da
0 100 200 300 400 500
Universidade de São Paulo40,41,42,43.
pré-estímulo início do estímulo Latência em ms

Figura 1 − Exemplo de padrão de resposta do PEALL ao longo

do desenvolvimento, baseado em Hall III37.

Quadro 1 – Parâmetro de dois protocolos sugeridos para a realização do PEALL.

Parâmetros Hall III (2015) Protocolo utilizado por pesquisado-
res da Faculdade de Odontologia
da USP40-43
Transdutor ER-3 A ER-3 A
Intensidade ≤ 70 dBNAnn 70 dBNAnn
Tipo Vários sinais de fala podem ser uti- /da/ com 526 ms de intervalo
lizados, sendo que mudanças no interestímulos43
voice onset time geram mudanças

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA

nas respostas do PEALL. Em geral,
/da/ e /pa/ sintetizadas ou naturais
Estímulo são utilizadas.
Duração Rise/fall ~ 100 ms Sílaba /da/ − 180 ms43
Plateau ~50 ms
Taxa de apresentação ≤ 1/segundo 1,9/segundo
Polaridade Rarefação Rarefação
Número de estímulos ≤ 200 512
Orelha de apresentação Monoaural Monoaural
Janela de análise 600 ms 500 ms
Tempo de pré-estímulo 100 ms 100 ms
Aquisição Sweeps < 200 512
Filtro passa-banda 0,1 a 100 Hz 1 a 30 Hz
Impedância dos eletrodos 1 a 3 Ohms
Não invertido (ativo ou Fz ou Cz Fz ou Cz
positivo)
Invertido (de referência ou A1/A2* M1/ M2
negativo)
Sítio dos Ground (Terra) Em qualquer parte do corpo, mais Posicionado na orelha contralateral
eletrodos comum em Fpz ao estímulo ou na testa.
Outro Olhos Olho – monitoramento do movimento
ocular, colocado acima (eletrodo +) e
abaixo (eletrodo −) de um dos olhos
medindo o nível de rejeição pelo mo-
vimento dos olhos.
Eletrodo na nuca também é apropriado.
*

153
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
O preparo do bebê para a realização do PEALL
segue o que habitualmente é recomendado em eletro-
fisiologia, envolvendo a limpeza da pele do paciente
com gaze e pasta abrasiva de boa qualidade nos locais
de posicionamento dos eletrodos.
Os eletrodos descartáveis utilizados devem ser
adequados e de boa qualidade para exames de ele-
trofisiologia e posicionados com pasta eletrolítica,
principalmente, no eletrodo não invertido Fz ou Cz.
Caso seja utilizado um equipamento de dois canais
para a realização do PEALL, pode-se captar a respos-
ta auditiva no canal A e a resposta ocular, no canal
B, visando monitorar os movimentos palpebrais e
oculares durante a captação da resposta auditiva e no
momento da análise dos traçados, pois estes ocorrem
em uma latência prévia ao PEALL.
No canal A, o eletrodo ativo é posicionado no
centro da linha média do crânio (Cz) ou em Fz co-
nectado na entrada positiva (+) do pré-amplificador.
Em bebês muito pequenos, deve-se ter cuidado para
não posicionar o eletrodo Cz em cima da fontanela;
ele pode ser colocado anteriormente ou na posição
Fz. O eletrodo de referência inserido na mastoide
homolateral da orelha a ser testada (M1) e conectado
na entrada negativa (−). O eletrodo-terra inserido na
mastoide do lado não testado (M2) e conectado à en-
trada ground do pré-amplificador. No canal B, o eletro-
do ativo na posição supraorbital e na entrada positiva
(+) e o eletrodo-referência, na margem infraorbital,
conectado na entrada negativa (−). Após a conexão
dos eletrodos no pré-amplificador do equipamento,
deve ser realizada o teste de impedância dos eletrodos,
que devem estar entre 1 e 3 Ohms.
Durante a avaliação, o bebê pode ser acomodado
em uma cadeira bebê-conforto ou no colo do respon-
sável. A recomendação, em geral, é que o PEALL seja
Figura 2 – Posicionamento de um bebê de três meses de vida durante a realização do PEALL.
154
realizado com o bebê/criança em estado de vigília,
pois os componentes do PEALL são influenciados
pelo sono44. Porém, nos primeiros meses de vida, o
bebê permanece de 16 a 18 horas dormindo, o que
torna a aplicação do PEALL em vigília uma tarefa
difícil. Toda a nossa avaliação foi realizada enquanto
o bebê se encontrava no estado 3 ou 4 da escala de
Brazelton e Nugent45.
Outros pesquisadores46 já observaram respostas
do PEALL em bebês a termo e prematuros em sono
natural utilizando o paradigma oddball com dois
estímulos (um raro e um frequente). É importante
que seja estabelecido previamente e com pesquisa em
ouvintes normais os parâmetros do protocolo, bem
como condições de mensuração do bebê, pois esses
poderão alterar o padrão de resposta do PEALL.
Durante o estado de vigília o bebê/criança deve
ser distraído por um vídeo sem som durante a reali-
zação do procedimento com o intuito de otimizar o
aparecimento da resposta auditiva. O envolvimento
em um vídeo ou tarefa ativa reduz o ruído do pré-es-
tímulo e, portanto, melhora a morfologia das ondas
nas longas latências47. Observe na figura 2 um bebê
de três meses a termo posicionado para a realização
do PEALL numa cadeira de bebê.
Após os seis meses de idade o bebê pode ser
posicionado sentado numa cadeira semelhante à de
alimentação e na sua frente, o vídeo sendo apresentado
sem som. É importante que no ambiente de teste não
tenham outros distratores que chamem a atenção da
criança, pois o PEALL pode sofrer influência de meca-
nismos atencionais e de memória. Nos bebês maiores,
o desafio é a aceitação da colocação e manutenção
dos eletrodos e dos fones de inserção para a captação
das respostas do potencial evocado auditivo cortical.
Parte II – Cap. 15  •  POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE LONGA LATÊNCIA COM ESTÍMULOS DE FALA NA POPULAÇÃO INFANTIL  |
No protocolo utilizado pelas autoras, são apre-
sentados estímulos do tipo /da/, aferidos duas vezes
na intensidade 70 dBNAn para constatar a repro-
dutibilidade das respostas e uma vez em 0 dBNAn
para comprovar que o que está sendo captado em 70
dBNAn é a resposta da via auditiva, pois espera-se que
a resposta auditiva observada em 70 dBNAn no canal
A não permaneça em 0 dBNAn. Da mesma forma em
70 dBNAn, é observado visualmente se o registro das
ondas é diferente do que é evidenciado no canal B,
que registra respostas de movimento ocular.
Os componentes P1, N1, P2 e N2 são considera-
dos presentes quando apresentam reprodutibilidade
nas duas promediações em 70 dBNAn no canal A
diferentes do canal B em 70 dBNAn e do canal A em
0 dBNAn. O P1 é marcado como o primeiro pico po-
sitivo após 50 ms, seguindo de um declínio negativo,
sendo este registrado como N1, seguido de um novo
pico, P2, e declínio negativo a N2.
Conforme já exposto, não se espera a presença
de todos os componentes no primeiro ano de vida
e há diferença na morfologia dos componentes ao
longo do desenvolvimento. Na figura 3, observa-se
um exemplo de registro de P1 (latência em 192 ms)
de um bebê a termo de três meses.
5.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso do PEALL em bebê e crianças ao longo
do desenvolvimento tem sido cada vez mais utilizado
à medida que ocorrem os avanços na tecnologia e
também se tornam mais acessíveis os equipamentos
de potenciais evocados auditivos com dois ou mais
canais para realização deste procedimento.
Deve-se considerar como essencial que conti-
nuem a ocorrer avanços científicos aplicados à clínica
fonoaudiológica com o intuito de estabelecer padrões
Figura 3 – Registro de P1 de um bebê a termo de três meses
de idade.
de protocolos a serem utilizados amplamente na clí-
nica. É importante destacar que o PEALL em crianças
sofre variabilidades importantes dos parâmetros
adotados, em particular, do tipo de estímulo e forma
de apresentação deste, bem como o estado de vigília
do bebê/criança e suas funções cognitivas, além da
idade e seus geradores biológicos.
Destaca-se, por outro lado, que o PEALL, por
ser captado sem a necessidade de resposta do bebê/
criança, tem potencial tanto no monitoramento do
desenvolvimento cortical auditivo quanto no processo
terapêutico de crianças com distúrbios de linguagem
e/ou deficiência auditiva, conforme já vem sendo
exposto por diferentes pesquisadores. No entanto,
alerta-se que respostas eletrofisiológicas embora te-
nham um valor importante na avaliação audiológica
não substituem a observação do comportamento
auditivo do bebê/criança frente a estímulos diferentes,
principalmente, de fala. Portanto, sugere-se que os
PEALL sejam sempre utilizados em conjunto com
procedimentos de avaliação do desenvolvimento do
comportamento auditivo e de linguagem de bebês/
crianças.
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA
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157

ELETROCOCLEOGRAFIA NO MONITORAMENTO
CIRÚRGICO DO IMPLANTE COCLEAR
1. INTRODUÇÃO
A Eletrococleografia (ECoG) é um procedimen-
to que permite a mensuração de potenciais elétricos
decorrentes da atividade do sistema auditivo. Alguns
desses potenciais são específicos da cóclea e outros,
decorrentes da atividade elétrica das fibras do nervo
coclear. As células ciliadas internas (CCI) são os ver-
dadeiros transdutores sensoriais do sistema auditivo,
porém, as células ciliadas externas (CCE) têm duas
funções importantes para o início do impulso neu-
ral. A primeira, uma transdução mecanoelétrica, que
transforma o input mecânico (deflexão ciliar) em sinal
elétrico (potencial receptor) e a segunda, transdução
eletromecânica, que produz mudanças na sua forma
somática em resposta ao seu próprio potencial receptor.
A deformação dos estereocílios resulta em mo-
dificações na resistência elétrica das células ciliadas
gerando um potencial receptor que flui pelo corpo da
célula. Se a inclinação dos cílios alterna de um lado
ao outro, ocorre uma resposta de corrente alternada
conhecida por microfonismo coclear (MC). Se a in-
clinação é constante em uma única direção, há uma
resposta de corrente direta, conhecida por potencial
de somação (PS). O potencial de ação (PA) ou potencial
de ação composto (PAC) representa a somatória dos
disparos sincrônicos de milhares de fibras do nervo
coclear. Não há consenso na literatura quanto ao uso
de um ou de outro e na maioria dos trabalhos, ambos
são utilizados como sinônimos.
16
Adriana Ribeiro Tavares Anastasio
Miguel Angelo Hyppolito
2. POTENCIAIS EVOCADOS
AUDITIVOS REGISTRADOS
PELA ECOG
Os componentes específicos que podem ser re-
gistrados pela ECoG, ocorrem nos primeiros 2 ou 3
ms após a estimulação acústica, de forma isolada ou
combinada e, compreendem três fenômenos elétricos,
a saber, o MC, o PS e o PAC (Figura 1).
2.1. Microfonismo Coclear (MC)
O MC é um potencial de corrente alternada,
pré-sináptico e que não tem latência. O registro pode
ser observado após a estimulação acústica com níveis
de 50 a 60 dBNA, mas acima de 100 dBNA pode atin-
gir o seu ponto de saturação. Com registros obtidos
a partir de eletrodos posicionados no promontório,
membrana timpânica ou meato auditivo externo, o
MC tem como principal fonte geradora as CCE da
porção basal da cóclea. Alguns autores questionam a
presença do MC como evidência da integridade do
funcionamento das CCE, à medida que, pela forma
como ele é registrado clinicamente, há o domínio
de mecanismos passivos da cóclea e, portanto, um
indicador ruim para a integridade da amplificação
mecânica coclear. O MC foi registrado até 80 dBNA,
tanto em pacientes surdos cuja cóclea tinha fluidos
normais quanto em pacientes com pós-meningite e
159
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
cóclea ossificada ou obliterada. Além disso, o MC
pode ser registrado em indivíduos com alterações da
orelha interna, com perda auditiva de grau variando
entre moderado e profundo, tanto nas baixas quanto
nas altas frequências.
PA
0.50 μV
Alternada
PS
PA
MC Condensação
Figura 1 − Potenciais evocados auditivos da eletrococleografia.
MC= microfonismo coclear; PS = potencial de somação; PA =
potencial de ação. No registro superior, o uso da polaridade
alternada cancela o MC.
2.2. Potencial de Somação (PS)
O PS é um potencial de corrente direta, contí-
nuo e complexo que pode ser visualizado como uma
mudança na linha de base do registro da ECoG, que
ocorre na mesma direção e anterior ao PAC. O PS é
fortemente dependente da intensidade e do envelope
do estímulo, com melhor visualização para estímulo
acústico intenso, longo e com taxa de velocidade alta.
Embora o clique seja o estímulo de escolha para o re-
gistro do complexo PS/PA, o tone burst de frequência
alta permite um PS mais proeminente. Com eletrodos
na janela redonda, o PS tem como principal gerador
as células ciliadas internas (CCI) da porção basal da
cóclea, com pouca contribuição das CCE, tanto da
porção basal quanto da apical. Entretanto, para sons
de fraca intensidade, o PS depende do funcionamento
das CCE.
2.3. Potencial de Ação Composto
(PAC)
O PAC também é conhecido por N1, o equiva-
lente ao primeiro pico negativo surgindo por volta de
1,5 ms, entretanto, dependendo da derivação utilizada,
o registro pode estar para cima ou para baixo (a linha
de base é a referência) e, portanto, o termo N1 nem
sempre pode ser utilizado (Figura 2). O componente
160
N1 tem o mesmo significado que a onda I do potencial
evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE). Não há
como registrar simultaneamente todos os potenciais
devido as suas características particulares. O uso de
protocolos diferenciados permite privilegiar um ou
outro potencial. Nem todos os potenciais elétricos
obtidos com a ECoG têm recebido o mesmo destaque
na prática clínica, e por muitos anos, o foco da ava-
liação do funcionamento coclear tem sido a relação
de amplitude entre o PS e o PA (PS/PA).
μV
LB
PS
N2
5μV
N1
ms
Figura 2 − ECoG transtimpânica. LB = linha de base; os = poten-
cial de somação; N1 = potencial de ação composto.
3. APLICAÇÕES CLÍNICAS DA
ECoG
3.1. Estimativa da Sensibilidade
Auditiva
Durante muitos anos, a ECoG foi o teste de
escolha para estimar o limiar auditivo na população
infantil que não podia ser avaliada por meio de me-
didas comportamentais. Para essa finalidade, o PAC
é utilizado para estimar a sensibilidade auditiva, e
as técnicas de ECoG transtimpânica (ECoG-TT) e
ECoG – Membrana Timpânica (ECoG-MT) são as
preferidas (Figura 3). Entretanto, mesmo com o ad-
vento de eletrodos menos invasivos, para a estimativa
da sensibilidade auditiva, há a preferência pelo uso
do PEATE com frequências específicas e da Resposta
Auditiva de Estado Estável (RAEE).
3.2. Diagnóstico Diferencial na
Perda Auditiva Sensorioneural
O intervalo interpicos I-V no PEATE representa
toda a atividade do nervo coclear até os núcleos e
tratos do tronco. O cálculo desse intervalo reflete a
atividade neural e representa uma medida confiável
 Parte II – Cap. 16  •  ELETROCOCLEOGRAFIA NO MONITORAMENTO CIRÚRGICO DO IMPLANTE COCLEAR  |
PA
1.2 μVIdiv
1.2
1.2
1.2
0.6
0.3
0.3
0.3
0
Figura 3 − Eletrococleografia-MT. Resposta do PAC ao estímulo clique em intensidades diferentes. PA = potencial de ação. A marca
‘ indica o PA. (Adaptado de Schoonhoven et al., 1995 , p. 624.)
no diagnóstico de disfunção auditiva retrococlear.
Entretanto, a presença de perda auditiva pode difi-
cultar a análise da onda I no PEATE, que pode não
estar presente ou não se encontrar bem definida, o
que compromete a análise e interpretação do exame.
O uso da ECoG poderá registrar o PAC (N1 ou onda
I do PEATE) de forma clara e precisa permitindo a
análise do intervalo interpicos. O eletrodo TIPtrode,
nesses casos, reforça a presença da onda I (ou PAC),
com maior amplitude e melhor definição do traçado
(Figura 4).
3.3. Doença de Ménière/hydrops
endolinfático
A doença de Ménière é uma desordem da orelha
interna, progressiva, cujos sintomas clássicos são ver-
tigem, perda auditiva flutuante, zumbido e plenitude
aural. A fisiopatologia não é totalmente esclarecida,
mas não há dúvidas de que os portadores apresentam
um hidrops endolinfático. Dentre as aplicações clínicas
da ECoG, sem dúvida, é no diagnóstico da doença
80 dB
70 dB
60 dB
50 dB
40 dB
30 dB
20 dB
10 dB
15 ms
NOVAS APLICAÇÕES
de Ménière (DM)/hydrops endolinfático (HE) que a
literatura especializada é a mais vasta em relação a
qualquer outra doença coclear.
O parâmetro avaliado na ECoG para identificar a
presença da hidropisia endolinfática é o alargamento
do PS e aumento da relação PS/PA. O alargamento
do PS é mais evidente quando o paciente apresenta
sintomas de hidropisia, como, por exemplo, sensação
de plenitude aural e perda de audição leve. A hipótese
para explicar este alargamento é que nos estágios ini-
ciais da doença, o aumento do volume endolinfático
altera as propriedades hidromecânicas do compar-
timento coclear e o PS está sempre alterado na pre-
sença de distensão da escala média. A especificidade
da relação PS/PA é bem maior que a sensibilidade
na população com DM. Isso significa que é muito
provável que os indivíduos com aumento da relação
PS/PA recebam o diagnóstico de doença de Méniére,
mas apenas cerca de 50% deles realmente tenham a
doença. É importante ressaltar que o tipo de eletrodo
utilizado afeta diretamente a amplitude do PS e do PA.
161
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
0.50 [uV/dv]
AP
SP
80 nHL
-1.0 0.0 1.0 2.0
Figura 4 − Eletrococleografia-ET (TIPtrode) no traçado superior. PEATE com fone de inserção e eletrodo de superfície descartável no
traçado inferior. Observar a diferença da amplitude e morfologia do PAC (superior) com a onda I (inferior). A latência absoluta perma-
nece a mesma nos dois registros. SP = potencial de somação; AP = potencial de ação; I = onda I; III = onda III; V = onda V.
3.4. Neuropatia Auditiva/Espectro
da Neuropatia Auditiva
No Espectro da Neuropatia Auditiva (ENA), o
indivíduo apresentaria limiares auditivos altos, dis-
criminação da fala muito ruim (incompatível com o
grau da perda auditiva), ausência de reflexos acústicos
independentemente da configuração audiológica,
ausência ou alteração do PEATE (incluindo a onda I),
evidência de um amplo MC identificado no registro
do PEATE ou da ECoG, e presença de emissões otoa-
cústicas (EOA). Durante o desenvolvimento, um terço
das crianças com ENA perdem suas EOA e, nesses
casos, é importante investigar como os demais poten-
ciais cocleares estão se comportando. O MC pode ser
registrado em indivíduos com perda auditiva de grau
moderado a profundo, de origem coclear, portanto, é
preciso que no ENA haja melhor caracterização desse
potencial quanto à amplitude e duração. A ECoG é o
procedimento que pode auxiliar na investigação do
local da lesão no ENA e, assim, distingui-la de outras
doenças do sistema auditivo periférico e central. A
ECoG de crianças com ENA tem revelado surpresas
interessantes, como presença de PA em 40 dBNA com
PEATE ausente; morfologia e latência distintas do PS
nos casos de lesões pré- e pós-sinápticas; amplitudes
maiores para o PS e menores para o PA quando
comparado a um grupo-controle; amplitude do MC
162
III
V
3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10
semelhante entre grupos com e sem ENA, mas com
duração aumentada.
4. ELETROCOCLEOGRAFIA
NO MONITORAMENTO
CIRÚRGICO DO IMPLANTE
COCLEAR
O implante coclear tem passado por mudanças
tecnológicas significativas desde sua efetiva introdu-
ção no mercado e hoje é a indicação para o tratamento
da surdez severa a profunda bilateral. O interesse e a
possibilidade de expansão das indicações do implante
coclear para perdas auditivas em que existe a preser-
vação da audição para sons de baixa frequência, com
perdas severas a profundas para frequências agudas
em pacientes em que a adaptação e a efetividade do
aparelho auditivo são limitadas, contribuíram para
a necessidade do desenvolvimento de ferramentas
para quantificar e garantir a preservação auditiva,
possibilitando, assim, o uso efetivo da estimulação
eletroacústica pelos equipamentos de implante co-
clear. Existe, portanto, a necessidade de se estimar o
quanto a cóclea e o nervo auditivo são saudáveis para
poderem receber esse tipo de estimulação.
A inserção cirúrgica do feixe de eletrodos in-
tracoclear é um evento traumático que pode levar
 Parte II – Cap. 16  •  ELETROCOCLEOGRAFIA NO MONITORAMENTO CIRÚRGICO DO IMPLANTE COCLEAR  |
à destruição total de qualquer resíduo coclear. A
perda da audição residual é atribuída ao traumatismo
direto da membrana basilar e não está relacionado
a qualquer interferência relacionada à presença do
eletrodo dentro da cóclea. O desenvolvimento de ele-
trodos atraumáticos e mais curtos que permitam uma
preservação adequada dos resíduos cocleares trouxe
também a necessidade de ferramentas adequadas de
avaliação e de monitoramento no ato cirúrgico do
nível de traumatismo ocasionado pela inserção do
feixe de eletrodos intracoclear.
A eletrococleografia intracoclear em pacientes
implantados com o implante coclear mede potenciais
diferentes, como o potencial microfônico coclear
(MC), o potencial de ação composto (PAC), o poten-
cial de somação (PS) e a resposta neurofônica do nervo
auditivo (NNA). O MC representa a combinação de
correntes primárias derivadas do mecanismo de trans-
dução mecanoelétrico das células ciliadas externas,
quando da deflexão dos estereocílios em contato com
a membrana tectorial. O NNA representa a resposta
neural em bloqueio de fase que ocorre nas fibras do
nervo auditivo. O PAC é gerado pelo nervo auditivo
e o PS é uma resposta de corrente direta em resposta
a múltiplos sítios de geração.
O potencial de ação composto evocado eletrica-
mente (ECAPs) reflete a resposta do nervo auditivo e
ECoG reflete a resposta das células ciliadas cocleares
e do nervo auditivo.
Desde 2014, estudos como os de Fitzpatrick et al.,
com o registro de ECoG no pós-operatório, têm sido
realizados a partir da estimulação acústica seguida do
registro da resposta intracoclear obtida por um dos
eletrodos intracocleares ou eletrodo posicionado na
janela redonda. A resposta registrada é derivada de
uma resposta neural e sensorial a um estímulo acús-
tico transiente apresentado com polaridade alternada.
A resposta das células ciliadas é representada pelo
potencial microfônico coclear medida pela diferença
entre duas respostas alternadas. A ECoG também con-
tém uma resposta neural em bloqueio de fase referente
ao nervo auditivo (resposta Neural Neurofônica Au-
ditiva – NNA), que ocorre com a despolarização das
células ciliadas internas, e no traçado é representado
pelo potencial de somação. Seus resultados mostram
correlação significativa entre a ECoG e os limiares
auditivos pós-implante coclear. A maioria destes
primeiros estudos tem utilizado eletrodos de janela
redonda posicionados no intraoperatório do implante
coclear; o estímulo utilizado é o tone burst com faixa
de frequência de 250 a 4000 Hz. A resposta captada
nestes casos é a “resposta coclear total”, que tem sido
correlacionada à percepção de fala no pós-operatório.
Adunka et al. (2016) e Koka et al. (2017) em
seus estudos de intraoperatório da cirurgia de im-
plante coclear com eletrodos intracocleares têm pos-
sibilitado o monitoramento de mudanças auditivas
durante a inserção do feixe de eletrodos. Neste teste,
o sítio de gravação da resposta intracoclear progride
da base para o ápice, com o registro da área coclear
mais sensível ao estímulo sonoro acústico por tons
puros. Ocorre aumento exponencial na amplitude
do potencial microfônico coclear e prolongação de
sua latência quando áreas de preservação de células
ciliadas estão presentes.
Fraysse et al. (2006) têm mostrado em pacientes
implantados com eletrodos para a preservação auditi-
va respostas constantes em amplitude de onda através
do feixe de eletrodos estimulados com um pico de res-
posta do potencial microfônico coclear nos eletrodos
mais basais que responde para frequências de 0,5 ou 1
KHz, sendo esta uma resposta que aumenta quando
o eletrodo está mais próximo do nervo auditivo. A
análise deste tipo de resposta também pode predizer
o surgimento de fibrose entre o eletrodo implantado e
o modíolo (gânglio espiral), podendo refletir em piora
do desempenho com o implante coclear.
NOVAS APLICAÇÕES
Quando do registro da ECoG no intraoperatório
da cirurgia de implante coclear assim que o feixe de
eletrodos é inserido, ocorre um aumento na amplitude
do potencial microfônico coclear (MC) à medida que
o eletrodo é inserido mais profundamente próximo a
uma área de resposta a 0,5Kh isso pode representar
apenas a diferença de tempo entre a implantação e
o registro da resposta ou uma diferença de audição
residual entre os diferentes pacientes estudados até
o momento ou a posição intracoclear do eletrodo de
registro, que ocorre quando são comparados registros
realizados por implantes de fabricantes diferentes.
As respostas do MC e do NNA medidos no
ducto coclear são obtidas pela somação de polaridades
alternadas, sendo denominadas respostas de somação;
elas representam as respostas de cada harmônico da
frequência de tom puro e incluem os componentes da
resposta com distorções assimétricas que não mudam
com a fase do estímulo. A NNA, quando presente,
sobrepõe o MC e está reduzida quando a resposta do
nervo auditivo é suprimida por neurotoxinas.
O potencial de ação composto evocado eletrica-
mente (eCAP) tem sido utilizado nos sistemas de tele-
metria do intraoperatório do implante coclear, desde
163
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
1999. Este é um potencial evocado de curta latência
que se sobrepõe ao artefato de estímulo, mas que é
filtrado pelo equipamento. O equipamento permite
a medida de impedância dos eletrodos e o eCAP. O
eCAP é uma onda com pico negativo (N1) em 0,2 a
0,4 ms após o estímulo elétrico, seguida de uma onda
positiva (P1) ou um platô que ocorre entre 0,6 e 0,8
ms. A amplitude do eCAP pode atingir até 1 µV , o
que é maior que o potencial de ação composto obtido
pelo estímulo acústico convencional na EChoG com
eletrodos transtimpânicos (30 µV). Koka et al. (2017)
sugerem que o pico positivo inicial, quando presente
no eCAP, origina-se do potencial de ação gerado no
centro da fibra nervosa auditiva ou muito próximo do
corpo celular do neurônio do gânglio espiral, portanto
o dendrito deste neurônio seria o responsável pelo
aparecimento do pico de onda P0. Portanto, um pico
P0 alargado pode ser usado como um indicador de
degeneração do dendrito proximal. A figura 5 mos-
tra um exemplo do traçado da eletrococleografia no
intraoperatório do IC. Quanto a preservação coclear
pós-implante coclear, os melhores resultados com o
implante têm mostrado que a ECoG intraoperatória
é um método sensível para detectar mudanças ele-
trofisiológicas na resposta durante a implantação do
feixe de eletrodos, mas tem valor prognóstico limitado
para pacientes com surdez neurossensorial de severa
a profunda, apresentando algum valor nos casos em
que se pretende preservar os sons de baixa frequência.
Para a obtenção da ECoG no intraoperatório
do implante coclear, após o paciente ser anestesiado
e estar estável, um fone de ouvido intracanal (ER-3A)
é posicionado no meato auditivo externo da orelha a
ser implantada. Como esse fone não é estéril, o mesmo
é coberto com película adesiva para campo cirúrgico,
com a devida atenção para não obstruir o seu tubo
de conexão. Os cabos de conexão são posicionados
fora do campo cirúrgico. O procedimento cirúrgico é
convencionalmente realizado (mastoidectomia, tim-
panotomia posterior e exposição da janela redonda
através do recesso do nervo facial). Imediatamente an-
tes da abertura da janela redonda para a inserção dos
eletrodos intracocleares, os cabos são reconectados ao
fone de ouvido. A unidade interna do implante coclear
é posicionada no bolsão subperiosteal que receberá o
implante. A antena do implante é protegida por uma
capa asséptica e conectada à unidade interna, é reali-
zado o processo de calibração e a ECoG, iniciada. O
equipamento de registro utilizado é o mesmo usado
para a medida da impedância dos eletrodos e para
realizar a neurotelemetria. A membrana da janela
164
redonda é aberta e o feixe de eletrodos é inserido
conforme a recomendação do fabricante. Durante
esta inserção o estímulo tipo tone burst é emitido pelo
fone de ouvido (tone burst a 500 Hz, 110 dB spl ou 97
dB HL, de polaridade alternada, sendo 2 estímulos de
rarefação e 2 de condensação, com 50 ms de duração
e 5 ms de intermitência de estímulo), 4-6 estímulos
por segundo; enquanto isso, a ECoG é obtida pela
gravação das respostas dos eletrodos mais apicais. O
amplificador do equipamento de neurotelemetria do
implante coclear é utilizado, amplificando a resposta
com ganho de 1.000. A resposta aos eletrodos inse-
ridos depende da relação sinal/ruído de até 18 dB. A
amplitude do potencial microfônico coclear (MC) é
medida na janela redonda. Finalizada a inserção do
feixe de eletrodos, a medida da resposta é obtida de
outros eletrodos mais apicais como o 1, 5, 9 e 13, no
caso de feixe de eletrodos com 16 eletrodos. A partir da
medida, nestes eletrodos determina-se o eletrodo que
responde ao estímulo de 500 Hz. Depois, a frequência
de estímulo pode ser mudada para uma faixa de 125
a 2000 Hz por oitava, utilizando o eletrodo 1 como
eletrodo para a gravação da resposta do MC em dBNA.
Geralmente este procedimento pode acrescentar 5 a
10 minutos ao procedimento cirúrgico.
Amplitude do Potencial Microfônico
Coclear (MC) durante a inserção do
MC
50 eletrodo na escala timpânica
(dB)
40
30
20
10
0
50 100 150 200
-10
Tempo – segundos
Figura 5 − Exemplo de traçado de eletrococleografia de in-
traoperatório da cirurgia de implante coclear. Amplitude do
potencial microfônico coclear (MC) em dB em uma inserção do
feixe de eletrodos na rampa timpânica. (Modificado de O’Connell
et al., 2017.)
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 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
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MICROCEFALIA, DESORDENS AUDITIVAS E
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS
1. INTRODUÇÃO
A microcefalia tornou-se motivo de grande
preocupação clínica e epidemiológica com a identi-
ficação do aumento do número de recém-nascidos
com microcefalia a partir de agosto de 2015, no Brasil,
chegando ao final do ano como grande epidemia, sen-
do declarada pela Organização Mundial de Saúde, em
fevereiro de 2016, como uma situação de Emergência
em Saúde Pública1.
Anteriormente, um evento pouco frequente,
com média anual, no Brasil, de 164 notificados/ano,
pelo SINASC, e em 2015 esse número aumentou
em nove vezes, totalizando 1608 casos notificados,
sendo a maioria deles (71%) no Nordeste do Brasil2.
Esse número de notificação foi crescente até início
de 2016, havendo em junho de 2016, 8165 casos no-
tificados, 1638 confirmados, 3466 excluídos e 3061
ainda permaneciam sob investigação3. A suspeita da
relação dessa epidemia com a infecção congênita pelo
vírus da Zika (ZIKV) foi levantada desde o início das
observações, e confirmada posteriormente por meio
da identificação do vírus no líquido amniótico de fetos
com microcefalia, além de estudos de histopatologia
e caso-controle4,5.
A partir de então, vivenciando esse novo mo-
mento do que hoje conhecemos como a Síndrome
Congênita do Vírus da Zika (SCZV), a microcefalia
é reconhecida como o espectro clínico talvez mais
severo dessa síndrome que está sendo desvendada.
17
Klinger Vagner Teixeira da Costa
Mariana de Carvalho Leal
Pedro de Lemos Menezes
As diversas manifestações clínicas relacionadas a essa
nova entidade ainda estão sendo descritas, assim como
manifestações audiológicas.
O presente capítulo propõe abordar os aspectos
específicos das desordens auditivas e do potencial evo-
cado auditivo em crianças com microcefalia, apesar
de ter sido motivado pela epidemia atribuída à SCZV,
estendemos essa análise à microcefalia de forma geral
com suas variadas etiologias, reconhecendo que se
trata de um aspecto clínico amplo, representando
situações bastante heterogêneas.
2. MICROCEFALIA
A microcefalia (do grego mikrós, pequeno +
kephalé, cabeça) caracteriza-se pela redução do pe-
rímetro cefálico (PC) maior que 2 desvios-padrão
(DP) abaixo da média em comparação com amos-
tras populacionais baseadas na idade e no gênero6-8.
Quando o PC está reduzido além de 3 DP, a micro-
cefalia configura-se como grave (Figura 1)8. Pode ser
classificada em:
‰‰ primária (microcefalia vera): o PC encontra-se
reduzido ao nascimento9;
‰‰ secundária: o PC é normal ao nascimento, mas
ao longo do crescimento da criança o crânio não
cresce na mesma proporção, e o PC passa a ficar
abaixo do percentil secundário10.
167
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 1 − Microcefalia de acordo com a medida do perímetro cefálico (PC).
A incidência mundial da microcefalia primária
pode variar entre 1,2-150/100.000 nascidos vivos11.
Já a prevalência da microcefalia secundária é difícil
de ser determinada, pois depende da fase em que o
PC se torna inferior ao parâmetro normal ao longo
do crescimento da criança.
As principais causas da microcefalia são fatores
genéticos, infecções intrauterinas (toxoplasmose, ru-
béola, citomegalovírus [CMV], herpes simples, vari-
cela-zóster, vírus da Zika, sífilis, HIV), danos cerebrais
peri ou pós-natais, agentes teratogênicos (álcool, co-
caína, drogas antiepilépticas, intoxicação por mercúrio,
radiação), doenças maternas (hiperfenilalaninemia,
anorexia nervosa materna), insuficiência extrema da
placenta e craniossinostose8,12-16. Devido à diversidade
de fatores etiológicos, a investigação clínica deve ser
minuciosa e iniciada por anamnese detalhada.
A microcefalia não é uma doença, mas um sinal
clínico que traduz uma condição em que há compro-
metimento em processos importantes do crescimento
cerebral, como proliferação de células progenitoras,
diferenciação e morte celulares17. Clinicamente, pode
apresentar-se como sindrômica (malformações visce-
rais e/ou esqueléticas e/ou dismorfia facial) ou não
sindrômica (comprometimento exclusivamente cere-
bral)8,11. Frequentemente, a criança com microcefalia
também apresenta incapacidades concomitantes, em
que a mais comum é o atraso intelectual.
O impacto da microcefalia na inteligência já está
bem estabelecido; embora a maioria das crianças com
168
PC abaixo da média entre 2 e 3 DP tenha cognição
normal, as chances de retardo mental aumentam,
acentuadamente, em crianças com PC reduzido a 3 ou
mais DP abaixo do normal18. Neste contexto, obser­va-
se que a depender do grau de microcefalia, o impacto
na cognição pode variar e haver quadros subclínicos
expressos tardiamente. Outras repercussões clínicas
neurológicas podem estar presentes, dependendo
principalmente do fator causal; nos casos da micro-
cefalia relacionada à SCZV, um quadro neurológico
bastante grave tem sido descrito, sendo as manifes-
tações mais encontradas a epilepsia, irritabilidade,
hipertonia com sinais piramidais e extrapiramidais,
disfagia, atraso no desenvolvimento motor, entre ou-
tras alterações como as oculares, ortopédicas como a
artrogripose também fazendo parte da síndrome19,20.
Relacionado a esse comprometimento neuroló-
gico, principalmente nos quadros clínicos mais graves,
pode haver também acometimento da via auditiva
central, incluindo o córtex auditivo, o que pode levar
a Transtornos do Processamento Auditivo Central
(TPAC) que se manifestarão ao longo do desenvol-
vimento infantil. Atrasos das habilidades auditivas e
de linguagem, além de dificuldades no acompanha-
mento escolar, são manifestações decorrentes desse
comprometimento. Essas crianças, muitas vezes, são
consideradas “normais” pelos métodos de triagem
auditiva, já que a porção periférica do sistema auditivo
está integra21. Porém, alguns fatores relacionados à mi-
crocefalia, como as causas infecciosas principalmente,
 Parte II – Cap. 17  •  MICROCEFALIA, DESORDENS AUDITIVAS E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS  |
também podem cursar com lesão auditiva periférica
que serão mais bem detalhados a seguir.
3.  DESORDENS AUDITIVAS
Pelas recomendações do Joint Committee on
Infant Hearing (JCIH)22, a condição de microcefalia
especificamente não é incluída como um indicador
de risco de perda auditiva, mas pode ser considerada
pelo critério de anomalias craniofaciais. No entanto,
as infecções congênitas (TORCHS), que são um dos
principais fatores etiológicos relacionados à microce-
falia, especialmente o CMV devido ao risco de perda
auditiva tardia, são incluídas como indicadores de
risco e por isso devem seguir a recomendação para
a avaliação audiológica diferenciada em todos os as-
pectos da triagem, diagnóstico e acompanhamento.
Recentemente, em 2016, um estudo evidenciou a
perda auditiva SN como uma manifestação da SCZV
sugerindo a inclusão de mais esse agente no rol das
infecções congênitas como indicador de risco de
perda auditiva14.
As desordens auditivas podem ser observadas
por meio do atraso de linguagem, presente em cerca
de 33% das criança com microcefalia16. A depender do
fator etiológico e do grau de severidade, a criança pode
nascer e apresentar exames de triagem auditiva nor-
mais21. Mangunatmadja et al. estudaram 194 crianças,
na Indonésia, com diagnóstico de microcefalia e perda
auditiva, por meio de Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Encefálico (PEATE) e observaram que 58%
eram de grau moderado a profundo23. No Brasil, ainda
não há dados sobre a prevalência da perda auditiva
nesta população.
As infecções congênitas são os principais fatores
relacionados à microcefalia associada à perda audi-
tiva. As TORCHS, que compreendem classicamente
Tabela 1 − Causas virais de perda auditiva congênita.*
Etiologia Tipo de PA
CMV PASN bilateral, progressiva,
unilateral (assintomática)
Rubéola PASN bilateral
Herpesvírus Simples PASN bilateral ou unilateral
ZIKV PASN bilateral ou unilateral
Adaptada de Cohen et al.24 PA: Perda auditiva; PASN: Perda auditiva sensorioneural.
*
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus (CMV), her-
pes simples (HSV), Treponema pallidum (sífilis) além
de outras infecções como o vírus da Zika, que foi
incorporado recentemente, ainda ocupam lugar de
destaque como um dos principais fatores de risco de
perda auditiva na infância. A infecção congênita pelo
CMV é uma das mais importantes, por estar relacio-
nada à perda auditiva com mais frequência do que nas
outras infecções em casos sintomáticos e mesmo nos
assintomáticos. A identificação da infecção congênita,
bem como da perda auditiva, pode ser ao nascimento,
na infância ou até mesmo anos mais tarde.
Nos pacientes com etiologia relacionada a infec-
ções congênitas, o mecanismo envolvido na gênese
da perda auditiva é bastante variado, envolvendo
desde danos às estruturas do órgão de Corti até às
vias auditivas centrais, podendo levar a manifestações
bastante variadas quanto à frequência e ao grau de
perda auditiva (Tabela 1).
A patologia da surdez relacionada ao CMV
ainda não é totalmente conhecida. Estudos em ossos
temporais demostram inflamação, edema na cóclea
e gânglio espiral, antígenos virais no gânglio espiral,
órgão de Corti, escala média e membrana de Reiss-
ner24. Ainda não está bem esclarecido se as alterações
encontradas são devidas ao efeito direto do vírus ou
a resposta imune do hospedeiro. O mecanismo rela-
NOVAS APLICAÇÕES
cionado à progressão e flutuação também não está
ainda bem elucidado.
Hipóteses têm sido levantadas implicando a reati-
vação viral e reação inflamatória localizada25. Na rubéo-
la congênita, o vírus causa a morte de células no órgão
de Corti e na estria vascular, desencadeando alterações
na endolinfa26. Em crianças com infecção congênita
pelo Toxoplasma gondii, a forma cística do parasito
pode ser encontrada na estria vascular, no ligamento
espiral, na mácula sacular e no canal auditivo interno;
porém, não se observa reação inflamatória nestes sítios
Grau de PA Incidência de PA
Severa a profunda 6-23% se assintomática
22-65% se sintomática
Leve a severa 12-20%
Moderada a profunda < 33%
Leve a profunda 5,8%
169
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
e acredita-se que a perda auditiva é secundária à me-
ningoencefalite pós-natal pelo parasito27. Em relação
à infecção pelo Herpes simplex não há definição exata
da fisiopatologia da perda auditiva28; na infecção pelo
Treponema pallidum (sífilis) ocorre endarterite obli-
terante e a perda auditiva normalmente é profunda29.
Nos casos de infecção congênita pelo vírus da Zika, a
fisiopatologia da perda auditiva ainda não está escla-
recida, tendo sido encontrada em 5,8% dos pacientes
que apresentam a SCZV com microcefalia, assim como
em infecções por outros vírus, a perda pode ser tardia,
porém estudos prospectivos com essa população ainda
estão em andamento para se conhecer melhor os pos-
síveis danos relacionados a essa infecção14.
Todos esses agentes relacionados a infecções con-
gênitas intrauterinas, principalmente quando ocorre
precocemente durante a gestação podem estar asso-
ciados à microcefalia. Assim, ainda que não haja dano
coclear, a própria condição de comprometimento das
regiões subcortical e cortical cerebrais podem resultar
em desordens centrais e déficit no processamento au-
ditivo central30. Desta forma, é possível haver surdez
completa em indivíduos com a porção periférica da via
auditiva normal, uma vez que o dano pode estar situado,
primariamente, nas regiões auditivas do cérebro, córtex
auditivo no lobo temporal e outras regiões relacionadas
às habilidades auditivas (surdez central)31-33.
O acompanhamento dessas crianças com aten-
ção especial ao desenvolvimento das habilidades au-
ditivas e de linguagem, além da avaliação audiológica
periódica, é fundamental na tentativa de diagnosticar
e intervir precocemente reabilitando essas crianças de
forma multidisciplinar.
O diagnóstico dos TPAC é realizado com base
em história clínica detalhada associada a testes com-
portamentais e eletrofisiológicos sensíveis e específi-
cos34. Os testes eletrofisiológicos desempenham um
papel importante como ferramentas que auxiliam
não apenas para o diagnóstico topográfico e o grau
da lesão, mas são extremamente úteis para avaliar a
evolução do paciente em tratamento, uma vez que as
comparações intrassujeitos são os melhores parâme-
tros no uso destes potenciais35.
4. POTENCIAIS EVOCADOS
AUDITIVOS
A avaliação audiológica através dos métodos
subjetivos, de crianças com microcefalia devido ao
comprometimento neurológico que apresentam,
torna-se muito mais difícil e, assim, os PEA tem
170
utilidade ainda maior no estabelecimento dos limiares
auditivos.
Os PEA representam a atividade elétrica na via
auditiva, que é produzida ou estimulada (evocada)
por sons (estímulos acústicos). Os sons que podem ser
utilizados para eliciar os PEA podem ser cliques, tone
bursts e até mesmo estímulos de fala36. Segundo Kraus
et al., as principais aplicações clínicas dos PEA são:
determinação do limiar de detecção do sinal acústico
e avaliação das integridades estrutural e funcional dos
componentes neurais da via auditiva37.
A nomenclatura utilizada para classificar os PEA
normalmente se baseia no tempo de latência em que
as ondas dos potenciais surgem após o estímulo dado.
Porém, alguns potenciais ainda são designados de
acordo com as estruturas anatômicas que os geram
(p. ex., Eletrococleografia, Potencial Evocado Audi-
tivo de Tronco Encefálico). Assim, os potenciais são
classificados de acordo com suas latências em: curta
(Eletrococleografia – EcoG, PEATE, Potencial Evo-
cado Auditivo de Estado Estável), média (PEAML) e
longa (PEALL, P300, Mismatch Negativity – MMN).
A possibilidade de avaliar a via auditiva através
dos diferentes potenciais evocados nos permite iden-
tificar o provável local da lesão, sendo um recurso
diagnóstico extremamente útil para a definição do
topodiagnóstico, somando-se a esses métodos os exa-
mes de imagem, principalmente a ressonância nuclear
magnética (RNM) para a avaliação do comprometi-
mento central, que darão subsídios para os diagnósticos
anatômico e funcional da perda auditiva, essenciais para
um tratamento e prognóstico adequados.
4.1. Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Encefálico
Dos potenciais evocados auditivos, os com-
ponentes (ondas) de curta latência são os de maior
aplicabilidade clínica; são fáceis de gravar, não são
afetados por anestésicos, sedativos, anticonvulsivantes
ou sono38,39.
Na população considerada com indicador de
risco de perda auditiva, o PEATE tem sua importância
desde a triagem auditiva, com o PEATE no modo au-
tomático, passando pelo diagnóstico para a avaliação
de limiar por frequência específica, assim como para
avaliar a integridade da via auditiva.
Pelos motivos já citados, a análise clínica do
PEATE é baseada nas latências das ondas I, III e V, e
dos intervalos I-III, III-V e I-V (Figura 2). A diferença
 Parte II – Cap. 17  •  MICROCEFALIA, DESORDENS AUDITIVAS E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS  |
III
I II
I-III
I-V
Figura 2 − Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico.
dos intervalos entre as orelhas e a relação da amplitude
das ondas V e I (V/I) são dados a serem considerados
para elaborar diagnósticos40. Na criança, as ondas do
PEATE refletem o amadurecimento da via auditiva; as
latências das ondas I, III e V diminuem em função da
idade, e o processo de amadurecimento se completa
em torno dos 18 meses de idade39. O processo de
mielinização do tronco encefálico, crescimento axo-
nal, aumento do diâmetro axonal, desenvolvimento
de propriedades dendríticas centrais, formação de
conexões sinápticas centrais, melhora da eficiência
sináptica, sincronização e bloqueio de fase do sistema
auditivo podem ser observados, eletrofisiologicamen-
te, por meio das mudanças em alguns parâmetros
avaliados no PEATE. A diminuição da latência do
limiar da onda I indica melhora no processamento
periférico do estímulo auditivo; as alterações de ama-
durecimento das ondas subsequentes (aumento na
amplitude, diminuição das latências e dos intervalos
interpicos) refletem uma organização sináptica nas
via auditiva do tronco encefálico39.
É importante destacar que essas crianças devem
ser acompanhadas com reavaliações periódicas, nos
casos dos que apresentaram exame alterado para ava-
liar a evolução, assim como nos que não apresentaram
alteração na triagem auditiva com o objetivo também
de diagnosticar perda tardia.
As alterações observadas nos parâmetros (am-
plitude de onda, latência de ondas e de intervalos
interpicos) dos componentes do PEATE em crianças
IV
V
Latências
III-V
com comprometimento do sistema nervoso central
são variadas. Normalmente, as latências da onda I e
do intervalo interpicos I-III se encontram normais
uma vez que a porção periférica da via auditiva en-
contra-se preservada na microcefalia isolada41. Em
relação à onda V, pode haver aumento da latência41,
NOVAS APLICAÇÕES
redução da amplitude42 ou até mesmo sua ausência38.
O aumento da latência do intervalo I-V é a alteração
mais comum39 e pode ocorrer devido ao aumento
da latência do intervalo III-V, que representa o seg-
mento da via auditiva na porção mais alta do tronco
encefálico41,43,44. Entretanto, o aumento da latência do
intervalo I-V deve ser analisado dentro dos parâme-
tros já definidos, de acordo com a idade da criança45.
Pode ser observada também redução na relação V/I42.
4.2. Potencial Evocado Auditivo de
Média Latência
Os PEAML têm como finalidade dar conti-
nuidade à avaliação da função eletrofisiológica da
via auditiva em níveis mais altos, chegando à região
cortical. A principal contribuição dos PEAML se dá
na avaliação do processamento auditivo central, uma
vez que este potencial representa o segmento da via
auditiva desde o tálamo até o córtex auditivo.
Os PEAML consistem em uma sequência de 3
ondas positivas (Po, Pa e Pb) e 3 ondas negativas (Na,
Nb e Nc)46. As ondas mais consistentes são Na, Pa,
Nb e Pb que ocorrem no intervalo de 10 a 50 ms38 e
171
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
atingem os padrões adultos por volta dos 8-10 anos
de idade (Figura 3)47.
A origem anatômica de cada onda está na porção
profunda do córtex auditivo, e as evidências indicam
que cada onda se origina nos seguintes segmentos
anatômicos48,49:
‰‰ ondas Na – Estruturas subcorticais com par-
ticipação importante do colículo inferior e do
corpo geniculado medial;
‰‰ onda Pa – Região posteromedial do giro de
Heschl;
‰‰ onda Nb – Giro de Heschl (córtex primário);
‰‰ onda Pb – Giro de Heschl ou córtex auditivo
secundário.
A onda Pa é, normalmente, a mais robusta do
PAML e é comparável, neste aspecto, com a onda V
do PEATE37. Sua latência é de cerca de 30 ms, e seu
pico é igual ao do adulto por volta dos 8 anos de
idade50,51. Sofre redução em pacientes com lesão de
lobo temporal se comparada com a onda gerada do
hemisfério normal52.
A latência da onda Pb se aproxima de 50 ms e,
algumas vezes, é considerada como sendo a primeira
onda (P1) dos PEALL38,47,48. A onda Pb também é
considerada uma componente “pré-atencional”, uma
vez que sofre influência do grau de atenção do pa-
ciente durante o exame. Está presente em menos de
50% de adultos normais e, em crianças, normalmente
somente após os 4 anos de idade; quando presente,
1 nesta faixa etária e quando associados ao PEATE, há
Pa
IV V
I
II
III
VI VII
Po
0 bilateralmente, decorrente do aumento da distância
No
Na
-1
10
Figura 3 − Potencial Evocado Auditivo de Média Latência.
172
pode-se extrapolar a avaliação além do córtex audi-
tivo primário para o secundário, área importante na
linguagem47,49.
Na prática clínica, o registro e a análise dos
PEAML geralmente se concentram em torno do
complexo Na-Pa, uma vez que as ondas Nb e Pb são
inconstantes em crianças com menos de 4 anos de
idade53. Em crianças, para a aquisição de uma Pa es-
tável, os cliques são utilizados numa taxa menor que
no adulto. Em relação ao lado da orelha estimulada,
o complexo Na-Pa é semelhante para ambos os lados,
enquanto a Pb é mais consistente quando o estímulo
é binaural ou na orelha direita. A medida de latência
interpicos Na-Pa é parâmetro relevante na avaliação
da via auditiva entre a parte alta do tronco encefálico
e o córtex auditivo49. Outro parâmetro utilizado é a
comparação inter-hemisférica da diferença nas ampli-
tudes do complexo Na-Pa, ipsi e contralateralmente.
Enquanto o PEATE não sofre influência do sono
ou de drogas sedantes, o mesmo não ocorre com os
PEAML, pois sofre influência do status do sistema
reticular ativador ascendente, que tem participação
na origem da onda Pb54. A obtenção dos PEAML em
lactentes e crianças pequenas é confiável desde que
o paciente se encontre desperto ou em sono leve54,55.
A associação da realização do PEATE com
PEAML possibilita avaliar a via auditiva desde o
nervo acústico até as porções subcorticais e corticais
relacionadas ao processamento auditivo53,56; ambos
podem ser gravados já na criança com 38 semanas de
idade gestacional e “facilmente” gravados após os 2
meses de idade49. Em bebês, a onda Na é a componente
mais consistente57,58.
Luo et al.49 estudaram 93 crianças com idades
desde 1 semana até 3 anos; os autores observaram
que a gravação dos PEAML é perfeitamente possível
P1
aumento da sensibilidade no diagnóstico neurofi-
siológico. Concluíram que com o aumento da idade
pode haver aumento da latência interpicos Na-Pa,
da via auditiva em paralelo ao crescimento cefálico.
As anormalidades podem ser observadas quando há
Nb
o desaparecimento ou atrasos nas latências das ondas
ou dos intervalos interpicos.
Em crianças com diagnóstico de microcefalia, a
avaliação auditiva merece mais atenção nas áreas que
envolvem a porção mais alta do tronco encefálico até o
córtex cerebral. Como os PEAML avaliam a via auditi-
va desde o tálamo até o córtex auditivo, o diagnóstico
 Parte II – Cap. 17  •  MICROCEFALIA, DESORDENS AUDITIVAS E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS  |
pode ser complementado à medida que forem refeitos
ao longo do crescimento e do desenvolvimento da
criança. Uma vez que o melhor parâmetro para esses
potenciais é a avaliação intrassujeitos, podem ser uti-
lizados para acompanhar a maturação da via auditiva
e observar o impacto das intervenções de reabilitação
auditiva empregadas.
4.3. Potenciais Evocados Auditivos
de Longa Latência
Os PEALL são gravados após 50 ms do estímulo
dado; baseando-se no tempo de latência em que as
ondas surgem após o estímulo, os PEALL podem ser
divididos em:
‰‰ PEALL propriamente ditos – acima de 50 e
abaixo de 300 ms;
‰‰ P300 ou P3 – em torno de 300 ms;
‰‰ Mismatch Negativity (MMN) – entre 100 e 300
ms.
4.3.1. Potenciais evocados auditivos de
longa latência
Os PEALL são potenciais corticais gravados
entre 50 e 300 ms. Por serem potenciais exógenos, são
influenciados pelas características físicas do estímulo
(intensidade, duração e frequência)59 e quanto maior
o grau de atenção do paciente, maior a amplitude das
IV/V
.5
μV P0
III VI
II N0
I
0 5 10
Figura 4 − Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência.
ondas N1e P247. Estímulos tonais, de duração mais
longa, têm sido mais utilizados (tone burst); no entan-
to, uma série de outros estímulos como vogal, sílaba,
palavra e até frases podem ser usados60. Consistem
de duas ondas positivas (P2) e duas ondas negativas
(N1 e N2) (Figura 4).
A origem anatômica de cada onda está nos se-
guintes segmentos anatômicos61:
‰‰ onda P1 – Giro de Heschl ou córtex auditivo
secundário;
‰‰ onda N1 – Lobo frontal;
‰‰ onda P2 – Giro temporal superior anterior;
‰‰ onda N2 – Regiões supratentoriais incluindo o
córtex frontal.
A onda P1 está presente em todas as idades e
representa o biomarcador da atividade do córtex
auditivo em termos de sensação auditiva62. O amadu-
recimento das ondas ocorre em tempos distintos em
função da idade; em crianças, somente por volta dos
3-6 anos de idade surge uma onda P2 semelhante ao
adulto e N2 robusta. A onda N1 só é observada após os
3 anos de idade quando se utiliza baixa taxa de sinal47.
Os PEALL verificam o processamento da in-
formação em função do tempo e representam a ati-
vidade cortical relacionada à atenção, à memória e a
NOVAS APLICAÇÕES
habilidades de discriminação auditiva60. Entretanto,
para diagnósticos que envolvem doenças do sistema
nervoso central, os resultados do PEALL devem ser
P2
P1
Pa
Na
Nb
N1 N2
20 50 100 200
173
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
associados à avaliação comportamental e a exames
de imagem63.
Em crianças, os estudos se concentram em po-
pulações de bebês prematuros. Assim como os bebês
com diagnóstico de microcefalia, bebês prematuros
fazem parte de grupo de risco de déficits auditivos e
outras anormalidades64. Fellman et al. observaram em
bebês prematuros diminuição da amplitude da onda
N2 em relação ao grupo-controle sugerindo haver
maior risco de distúrbios cognitivos. A realização dos
PEALL em crianças com diagnóstico de microcefalia
é relevante, ao passo que estes potenciais possibilitam
estadiar a condição eletrofisiológica auditiva no nível
cortical que por sua vez necessitará ser monitorada
ao longo do crescimento e do desenvolvimento in-
fantil. Além disso, podem ser utilizados para avaliar
a efetividade do treinamento auditivo com sons de
fala em crianças com DPAC65, que é representada
por aumento da amplitude do complexo N1-P266.
Nas crianças com comprometimento neurológico
importante e crianças na primeira infância, os testes
de avaliação do processamento auditivo central não
podem ser feitos com confiabilidade, a avaliação da
resposta eletrofisiológica através do potencial cortical
é a alternativa de acessar de alguma forma essa res-
posta em nível central.
4.3.2. P300
O P300 é um potencial cognitivo também co-
nhecido como P3; é um potencial evocado auditivo
considerado de longa latência composto por uma
onda positiva que ocorre em torno de 30 0ms após
o estímulo dado (Figura 5). É gerado por conexões
P2
N2
N1
80 160
Figura 5 − P300 (P3).
174
aferentes e eferentes, entre o tálamo e o córtex tem-
poroparietal e o córtex pré-frontal, e do tálamo para
o hipocampo e região límbica, com a participação da
formação reticular, o que explica que a detecção, a
sensação e a discriminação do estímulo utilizado no
exame dependem do estado de alerta e atenção do
paciente67. Em relação a sua maturação, ao nascimento
se encontra por volta de 500 ms e somente por volta
de 15-17 anos de idade é que se encontra em torno
de 300 ms68,69.
É um potencial endógeno, cognitivo e que in-
depende, diretamente, das características físicas do
estímulo utilizado70. Para que haja o registro da onda
deste potencial, faz-se necessária a discriminação
de um estímulo auditivo raro, acompanhado por
outro estímulo frequente de mesma modalidade e
características físicas diferentes (paradigma oddball),
que significa o reconhecimento de uma mudança no
estímulo auditivo por parte do indivíduo59.
É possível utilizar uma variação do paradigma
oddball, que é composto por três estímulos, frequente,
raro e “de distração”, capaz de modificar a resposta e
resultar no surgimento de dois componentes, P3a e P3b.
O P3a é “automático”, independe do nível de atenção,
surge antes (cerca de 250 ms) e com amplitude menor
que P3; o P3b, mais tardio (cerca de 350 ms), ocorre
quando o indivíduo descrimina “ativamente” os estí-
mulos. Como o nível de atenção é um fator limitante
para a realização do P300 convencional em crianças,
a análise passa a ser do P3a (resposta P300 passiva)71.
O estudo do P300 em crianças com diagnóstico
de microcefalia pode ser exemplificado por meio de
pesquisas com crianças com Transtornos do Espectro
P3
Tom raro
Tom frequente
240 320 400
 Parte II – Cap. 17  •  MICROCEFALIA, DESORDENS AUDITIVAS E POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS  |
Alcoólico Fetal (TEAF), em que a microcefalia pode
fazer parte do quadro clínico em graus variados72,73.
Gerhold et al., ao estudarem 35 crianças em idade
escolar (18 com exposição pré-natal severa ao álcool
e 17 controle), observaram que as crianças com
TEAF apresentaram latência aumentada e amplitude
diminuída da onda do P30074. Crianças com TEAF,
com perímetro cefálico normal ou reduzido, são
consideradas de risco de perda auditiva e devem ser
acompanhadas, periodicamente, ao longo do processo
de maturação da via auditiva através dos potenciais
evocados auditivos, tendo o P300 a importância em
avaliar a cognição.
Em crianças com DPAC, o P300 além de ter seu
papel diagnóstico, pode ser utilizado para avaliar o
progresso do paciente durante o treinamento auditi-
vo75. Observam-se redução da latência e aumento da
amplitude da onda do P300 ao longo do treinamento
auditivo decorrentes de alterações neurofisiológicas
que se devem à plasticidade neuronal do sistema
nervoso central75-77.
4.3.3. Mismacth Negativity: (COGNITIVO)
O Mismatch Negativity (MMN) é um potencial
cognitivo que se caracteriza por uma onda negativa
que surge após P2, entre 100 e 300 ms78, com latência e
amplitude variáveis a depender do estímulo utilizado
(Figura 6)79-81. A forma mais típica de se registrar o
MMN é por meio do paradigma oddball78,82,83 e suas
variações que se caracterizam pela inserção de vários
tipos de estímulos diferentes. Reflete um processo
automático de detecção de mudanças que não requer
atenção, consciência ou resposta comportamental81.
N1
0 100
Figura 6 − Mismacth Negativity (MMN).
Segundo Hall36, o MMN é, provavelmente, a medida
objetiva mais acurada do processamento auditivo no
sistema nervoso central.
Os centros anatômicos geradores do MMN estão
distribuídos nos lobos temporais (córtex primário e
secundário) e nos lobos frontais, predominantemente
o direito, formando um complexo de conexões neuro-
nais responsável por grande parte do processamento
auditivo central36.
Dentre os potenciais de longa latência, o P300 e o
MMN são os mais utilizados no propósito de estudar
as DPAC. Ao passo que o P300 depende da atenção
do paciente, em crianças o MMN assemelha-se ao do
adulto por volta dos 4 meses de idade80 e se destaca
como uma ferramenta viável em Pediatria por não
depender do nível de atenção da criança nem sofrer
interferência do sono84. Outra característica que
merece destaque no MMN é a boa correspondência
entre o limiar em que este é eliciado e o limiar de
discriminação comportamental85.
Sua importância vai além do diagnóstico das
DPAC, pois é uma ferramenta importante no estudo
da maturação neurofisiológica no sistema auditivo
central ao longo da terapia de treinamento auditi-
vo86,87. Em Pediatria, os estudos se concentram em
crianças com dislexia88-90 e com espectro autista que,
frequentemente, se apresentam com prejuízo na habi-
NOVAS APLICAÇÕES
lidade de comunicação por haver comprometimento
no processamento simultâneo das características do
som, conteúdo e informação contextual91; nas crianças
autistas com comprometimento linguístico, observa-
-se aumento considerável da latência da onda92,93. Em
crianças com DPAC, observa-se redução da amplitude
do MMN94.
Tom raro
Tom frequente
MMN MMN= Diferença
entre os tons
200 300
175
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
5.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico da microcefalia e o impacto nas
múltiplas funções motoras e sensoriais de cada pa-
ciente são um desafio que requer uma avaliação
multidisciplinar e contínua, pois são inúmeras as
limitações que passam a ser constatadas ao longo do
crescimento e do desenvolvimento infantil.
Ultrapassar a barreira do diagnóstico morfoló-
gico e, de fato, estabelecer um diagnóstico funcional
embasado na condição neurofisiológica é de extrema
valia para se conseguir propor terapias de reabilitação.
Com a epidemia da infecção pelo vírus da Zika no Bra-
sil em 2015, um novo quadro passou a ser descrito na
história da microcefalia; em paralelo com a epidemia
de Zika, passou-se a observar aumento nos casos de
bebês com microcefalia em diversos estados do país.
Ao passo em que a associação causal entre a
“possível” infecção congênita pelo vírus da Zika e a
microcefalia era confirmada, o comprometimento
auditivo nestes bebês era e ainda permanece um
campo nebuloso, sendo necessários estudos para o
conhecimento mais detalhado a respeito das carac-
terísticas da perda auditiva, da evolução e, principal-
mente, do topodiagnóstico. O fato é que a discussão
sobre audição e microcefalia deve ser considerada
num contexto teórico em que escutar/entender são
ações eminentemente cerebrais que se alinham à
cognição juntamente com outras funções centrais. Os
PEA, embora classificados de acordo com o tempo
de latência de suas ondas, representam em termos
neurofisiológicos a condição funcional da via auditiva
desde a porção mais periférica até o córtex cerebral.
A avaliação auditiva de bebês com microcefalia por
meio apenas das Otoemissões Acústicas (OEA) e do
PEATE passa a ser extremamente limitada para um
diagnóstico auditivo real; o estudo dos demais PEA
nesta população passa a ser indispensável e urgente
na perspectiva de compreender a melhor forma de
empregá-los, de seus parâmetros e, assim, elaborar
terapias futuras para uma geração de bebês cujas li-
mitações ainda estão por vir. Os potenciais de média e
longa latências ganham espaço neste conjunto; como
em crianças os níveis de atenção e de sono passam a
ser fatores limitantes no estudo destes potenciais, o
estudo da onda P3a e do MMN se destacam por não
sofrerem tais limitações.
Os PEA podem ser eliciados por meio de diver-
sos estímulos acústicos e o uso de estímulos de fala
parece ser o caminho mais fisiológico para dimen-
sionar a condição auditiva. Na evolução da utilização
176
dos diversos tipos de estímulos para eliciar o MMN,
observa-se que tais estímulos passaram de simples
para complexos, de artificiais para naturais, de não
linguísticos para linguísticos, e têm sido estudados
de forma associada com outros tipos de estímulos (p.
ex., visual e somatossensorial) através da ressonância
magnética funcional (RNMf). Assim, a realização de
forma associada dos PEA com outras tecnologias pro-
mete fornecer um diagnóstico integrado nos diversos
distúrbios relacionados ao sistema nervoso central.
No tocante à microcefalia, devido aos vários
graus de comprometimento do sistema nervoso cen-
tral, especialmente na microcefalia secundária, quan-
do o perímetro cefálico é normal ao nascimento, o
grau de suspeição por parte da equipe para distúrbios
auditivos deve ser ainda maior, pois o quadro pode ser
silencioso e tardio; o acompanhamento destas crianças
deve ser realizado por meio de reavaliações periódicas
com PEA utilizando o parâmetro intrassujeitos para
entender o processo de maturação da via auditiva.
Assim, os PEA surgem como ferramenta in-
dispensável que propiciará melhor compreensão do
enigma das desordens auditivas na condição da mi-
crocefalia e suas múltiplas apresentações, merecendo
ampla apreciação dos seus “potenciais”.
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 SEÇÃO II − Avaliação dos Potenciais
Evocados Auditivos no Domínio
das Frequências

18 | Respostas evocadas auditivas de estado estável:

introdução e aspectos técnicos
19 | Respostas evocadas auditivas de estado estável em
adultos: estimativa dos limiares comportamentais
20 | Respostas evocadas auditivas de estado estável em
crianças: estimativa dos limiares comportamentais por
via aérea
21 | Respostas evocadas auditivas de estado estável em
crianças com perda auditiva
22 | Triagem auditiva por meio das respostas evocadas
auditivas de estado estável
23 | Respostas evocadas auditivas de estado estável por
via óssea
24 | Potenciais evocados auditivos de estado estável:
estímulos verbais
25 | Avaliação do microfonismo coclear de estado estável

RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL: INTRODUÇÃO E ASPECTOS TÉCNICOS
1.  BREVE HISTÓRICO
As respostas auditivas de estado estável (REAEE)
são potenciais evocados desencadeados por um es-
tímulo periódico apresentado de maneira contínua,
dessa maneira, a resposta ao som se sobrepõe à res-
posta anterior1. Uma das primeiras descrições é de
Galambos et al.2 que realizaram o registro da atividade
elétrica cerebral em 20 indivíduos adultos com audi-
ção normal, durante a estimulação por tone burst de
250 a 5000 Hz. Os registros foram realizados varian-
do-se a taxa de apresentação do estímulo. Galambos et
al.2 demonstraram que ao serem apresentados a uma
taxa de 40 estímulos por segundo ocorria a superpo-
sição dos componentes de média latência.
Essas respostas, entretanto, apresentaram redu-
ção da amplitude em virtude do estado sono-vigília3.
Posteriormente ficou demonstrado que as fontes gera-
doras das REAEE de 40 Hz estão localizadas no córtex
auditivo primário e em algumas áreas associativas4.
Este tipo de resposta apresenta amplitude reduzida
em neonatos, devido à imaturidade destas estruturas5.
Em decorrência destas características, o registro
das REAEE evocadas por estímulos com taxas de
apresentação entre 70 e 110 Hz tem sido relatado na
maioria dos estudos6-8. Essas REAEE não são afetadas
pelo estado sono-vigília e apresentam menos influên-
cia do nível de maturação das vias auditivas centrais,
pois as fontes geradoras estão localizadas no tronco
encefálico4.
18
Érika da Rocha Mahon
Thamara Suzi dos Santos
Josilene Luciene Duarte
Otávio Gomes Lins
A literatura relata o uso de estímulos como tons
de Amplitude Modulada (AM), de Frequência Modu-
lada, Ruídos de banda larga modulados em amplitude,
e os estímulos combinados (modulados em amplitude
e em frequência simultaneamente) para evocar as
REAEE9-12. O modelo eletrofisiológico destas respostas
foi proposto considerando-se a estimulação com tons
de amplitude modulada e será descrito a seguir.
2. RESPOSTAS EVOCADAS
AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL: CONCEITOS GERAIS
AS REAEE são potenciais elétricos gerados no
sistema auditivo e registrados no escalpo através de
eletrodos de superfície, resultantes de uma estimula-
ção auditiva rápida e contínua1. O estímulo acústico
utilizado é construído modulando-se a amplitude de
um tom puro (estímulo portador), resultando em
um sinal cujo espectro de frequência é composto
por um componente na frequência portadora e dois
componentes que correspondem à frequência por-
tadora mais ou menos a frequência de modulação
(Figura 1)13.
Os estímulos portadores podem ser combinados
e apresentados simultaneamente, desde que cada
um deles seja modulado com ritmos de modulação
diferentes (Figura 2).
183
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 1 − Produção de um estímulo modulado em amplitude. A
primeira linha representa o estímulo no domínio do tempo e a se-
gunda, no domínio da frequência. Na terceira coluna da segunda
linha, pode-se observar que o espectro de frequência do estímulo
modulado (onda AM) é composto pelo estímulo portador mais
dois componentes, que correspondem à frequência portadora
mais ou menos a frequência de modulação.
Tempo Frequência
500 Hz (77 Hz)
1000 Hz (85 Hz)
2000 Hz (93 Hz)
4000 Hz (101 Hz)
COMBINADOS
0 10ms 0 1000 Hz
Figura 2 − Combinação de vários estímulos modulados em
amplitude com representações no domínio do tempo e no
domínio da frequência.
Os potenciais auditivos gerados são chamados de
“estado estável”, porque os componentes de frequência
se mantêm estáveis em amplitude e fase durante a
estimulação14. Esta característica da resposta permite
que ela seja transformada para o domínio da frequên-
cia, em que a resposta para cada estímulo ocorre na
frequência de modulação do sinal apresentado13-15.
Durante a apresentação do estímulo, as células
ciliadas se despolarizam gerando potenciais de ação e
estimulam as células ganglionares com as quais fazem
sinapse. Com isso há excitação do nervo auditivo, que
transmite uma versão retificada do estímulo sonoro,
constituída de um componente espectral na frequên-
cia do tom modulado, mas que não estava presente
no estímulo original13. Este componente espectral
representa a transdução do estímulo pela cóclea
184
evidenciando sua funcionalidade. Esta estimulação
ocorre em regiões específicas da membrana basilar.
Mesmo quando vários estímulos são apresentados,
como no caso da estimulação simultânea das REAEE,
a frequência portadora de cada estímulo vibra uma
porção diferente da membrana basilar e estimula
uma população diferente das células ciliadas13. Isto
ocorre porque as frequências portadoras devem ser
moduladas por frequências diferentes e apresentar um
intervalo entre si de pelo menos uma oitava (Figura 3).
Esta característica fisiológica das REAEE pos-
sibilita a apresentação simultânea de tons de várias
frequências, mantendo a especificidade de frequência
da resposta, reduzindo o tempo da avaliação auditiva.
Além disto, as REAEE podem ser analisadas por
meio de métodos estatísticos que diferenciam o sinal
do ruído e determinam objetivamente se a resposta
está presente, auxiliando o examinador na interpre-
tação do registro6,13,16,17.
3. PROCEDIMENTOS GERAIS
PARA O REGISTRO DAS REAEE
As REAEE são registradas através de eletrodos
de superfície posicionados no escalpo. Normalmente,
os eletrodos são colocados de acordo com o sistema
internacional 10/2018. Em um sistema de dois canais,
os eletrodos podem ser colocados na posição Cz
(vértix da cabeça) para o eletrodo ativo, nas mastoi-
des (M1 e M2) para os eletrodos de referência e em
uma posição equidistante dos dois anteriores, para o
eletrodo-terra. Se o sistema só possuir um canal, dois
eletrodos de referência serão substituídos por apenas
um eletrodo, localizado na região do ínion (Figura 4).
A colocação dos eletrodos deve ser precedida pela
limpeza da pele com álcool a 70% e uso de pasta abra-
siva para esfoliação. A impedância entre os eletrodos
deve manter níveis abaixo de 5 KOhm em cada eletrodo
e menor que 3 KOhm entre pares de eletrodos.
O estímulo utilizado para o registro das REAEE
pode ser apresentado por transdutores diferentes,
como fones supra-aurais, fones de inserção, vibrador
ósseo e caixa acústica (campo livre). Atualmente, o
mais utilizado na prática clínica e nos estudos que
analisam os limiares da REAEE é o fone de inserção
3A. Alguns cuidados devem ser tomados durante o
uso deste tipo de transdutor para que se obtenha o
melhor registro das REAEE. A colocação inadequa-
da do fone de inserção no conduto auditivo externo
 Parte II – Cap. 18  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL: INTRODUÇÃO E ASPECTOS TÉCNICOS  |

Orelha Esquerda Orelha Direita

Portadoras: 0.5, 1, 2, 4 kHz Respostas Respostas Portadoras: 0.5, 1, 2, 4 kHz
Modulação: 77, 85, 93, 101 Hz Orelha Esquerda Orelha Direita Modulação: 81, 89, 97, 105 Hz

77, 85, 93, 101 Hz 81, 89, 97, 105 Hz

0,1 µV

0 250 Hz

Geradores do Sinal no Tronco Encefálico

Membrana Membrana
Basilar E Basilar D

Cóclea E Cóclea D

Célula Ciliar
Sinapse com Ruído Sinapse com
Célula Ciliar
Célula Ganglionar Atividade Elétrica do Célula Ganglionar
(Compressão) (Compressão)
(Retificação) Cérebro e Músculos (Retificação)
da Cabeça e Pescoço

Figura 3 – Modelo de geração e identificação das respostas auditivas de estado estável por estimulação múltipla e dicótica. Nas
extremidades direita e esquerda estão as representações da ativação coclear por um estímulo múltiplo modulado em amplitude e
a ativação de regiões específicas da cóclea. No centro inferior da figura, observa-se a despolarização das células ganglionares que
geram as respostas evocadas auditivas de estado estável. Os sinais gerados no tronco encefálico são extraídos do ruído de fundo.
No centro superior da figura, encontra-se a representação no domínio da frequência das respostas evocadas auditivas de cada um

NOVAS APLICAÇÕES
dos componentes do estímulo combinado (as 8 barras verticais) e do ruído de fundo após a análise por meio de técnicas objetivas
de detecção das respostas.

Estimulação

Fone

Registro

Ativo
Referência
Terra

Figura 4 − Derivação dos eletrodos em um sistema de um canal e apresentação dos estímulos por via aérea para a aquisição das REAEE.

185
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
(CAE) ou mesmo nos casos em que este apresente
característica anatômica curva pode contribuir para
a atenuação da energia sonora e, consequentemente,
diminuição da amplitude da resposta elétrica. Outra
observação importante relacionada ao uso do fone
de inserção é em relação ao nível de pressão sonora
gerado em CAE. Os mesmos podem ser diferentes
daqueles ajustados no protocolo de teste, pois os CAE
menores tendem a gerar níveis de pressão sonoras
maiores que os CAE maiores. O uso da calibração
em dBNA ou dBNAn é uma alternativa para o ajuste
destas variações.
A pesquisa dos limiares por via óssea pode
contribuir para o diagnóstico diferencial da perda
auditiva, principalmente nos casos de otite média e/ou
malformação de orelha externa ou média. Geralmente
o vibrador deve ser posicionado no osso temporal ou
mastoide, sendo obtidas respostas mais evidentes19.
Entretanto, este tipo de transdutor ainda é pouco
utilizado na prática clínica devido à limitação no
nível máximo de apresentação, que não deve exceder
limites superiores a 40 dBNA, pois podem gerar ar-
tefatos elétricos, que podem ser analisados de forma
inadequada como respostas20. Assim, é importante
que ao utilizar este procedimento na prática clínica,
o profissional defina um protocolo que minimize
a interferência dos artefatos elétricos e, além disso,
tenha conhecimento das limitações do procedimento.
A pesquisa dos limiares em campo livre pode ser
indicada nas situações em que se pretende avaliar o
aparelho de amplificação sonora individual (AASI) em
pacientes que não são capazes de responder à avaliação
por meio da audiometria em campo livre. Assim, esta
técnica pode ser capaz de predizer o ganho funcional,
que seria a diferença existente entre os limiares auditi-
vos em campo livre com e sem amplificação. O estímulo
de estado estável possui algumas caraterísticas que favo-
recem seu uso para esta finalidade. Por ser evocado por
estímulo contínuo modulado em amplitude e fase, não
sofre distorção ao ser transmitido pela caixa acústica,
além de ser passível de estimulação em forte intensida-
de; a resposta é gerada em poucos segundo após o início
da estimulação, que se estabiliza e permanece com um
componente de frequência que se mantém constante
em amplitude e fase por todo o tempo.
3.1. Método de registro e análise das
REAEE
As REAEE caracterizam-se como atividade elé-
trica, portanto são identificadas a partir do registro
186
dos sinais do eletroencefalograma (EEG), através de
eletrodos de superfície. Durante a fase de aquisição
das REAEE, os sinais registrados no EEG precisam
ser monitorados continuamente com o objetivo de
identificar a presença de artefatos, como ruídos de
linha (rede elétrica), atividades musculares e mau
contato entre os eletrodos e a pele. Se estes artefatos
forem identificados, deverão ser tomadas medidas
para atenuá-los durante a realização do exame, evi-
tando altos níveis de ruído residual.
O nível de ruído residual depende do sistema uti-
lizado para a aquisição das REAEE. Estudos clássicos
que utilizam o sistema MASTER sugerem que o nível
de ruído deve ser inferior a 11 nV para a determinação
de uma resposta verdadeiramente ausente21.
John et al.22 consideraram que a escolha do pa-
radigma de detecção é uma variável importante na
análise da presença das REAEE. Os autores afirmam
que, em geral, os potenciais evocados são sinais de
baixa amplitude e que normalmente não são reco-
nhecidos na presença do ruído de fundo no registro
do EEG. Logo, é necessário selecionar um paradigma
ideal para otimizar a acurácia do teste e diminuir o
tempo de realização do exame. O paradigma mais
utilizado para melhorar a relação sinal/ruído durante
a detecção das REAEE é a promediação. Entretanto,
o paradigma da promediação é menos efetivo quan-
do o ruído varia muito a cada série de estimulação.
Neste caso, é necessário utilizar outras técnicas para
melhorar a relação sinal/ruído, como por exemplo:
(1) rejeição de artefato23 ou promediação ponderada.
Os autores sugerem que ambas as técnicas melhoram
a relação sinal/ruído, entretanto, os protocolos que
utilizam a promediação ponderada são significati-
vamente melhores que os de rejeição de artefatos
quando consideramos REAEE com frequências de
modulação entre 80 e 100 Hz. Quando há melhora
da relação sinal/ruído, as respostas são detectadas
mais rápido, sendo um fator importante na avaliação
auditiva de bebês9,16,25-27.
Associado ao paradigma de detecção adotado,
para melhorar a relação sinal/ruído, também é ne-
cessário manter o paciente relaxado, de preferência
dormindo e em um ambiente confortável, assim
como realizar o registro durante um tempo suficiente,
aumentando o número de estímulos apresentados e
o número de promediação para reduzir os níveis de
ruído e melhorar a detecção da resposta.
O aumento do tempo de promediação do regis-
tro melhora a relação sinal/ruído e a determinação
das REAEE, o que favorece a precisão da estimativa
 Parte II – Cap. 18  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL: INTRODUÇÃO E ASPECTOS TÉCNICOS  |
do limiar psicoacústico14,28,29 (Figura 5). É importan-
te um equilíbrio entre o tempo de teste e a precisão
para a detecção da resposta evocada e estimativa do
limiar psicoacústico. Assim, a fim de se estabelecer
um equilíbrio entre o tempo de registro e altas taxas
de detecção da resposta, os clínicos precisam se es-
forçar para melhorar a tomada de decisão clínica. Por
exemplo, na presença de ruído relacionado ao estado
do sujeito, são necessários períodos de registro mais
longos. Registros com maior número de varreduras
aumentam a confiabilidade da resposta e permite a
identificação das REAEE em um nível de intensidade
mais fraco.30
Não existem normas universais para os fabrican-
tes de equipamentos de teste de REAEE, o tipo de teste
estatístico e o tempo de registro variam entre sistemas
comerciais e cada fabricante pode implementar o seu
próprio paradigma de teste30.
Entretanto, o diagnóstico baseado em critérios
estatísticos é apontado como um dos diferenciais das
REAEE9,31,32. O critério de presença ou não de respostas
baseia-se em técnicas objetivas de detecção de respos-
tas, que são técnicas estatísticas aplicadas no domínio
da frequência que permitem diferenciar as REAEE da
atividade elétrica de fundo de forma quantitativa33.
As técnicas objetivas de detecção de respostas
mais utilizadas para a detecção das REAEE são o
teste F espectral (TFE), a Magnitude Quadrática da
Coerência (do inglês – Magnitude-Squared Cohe-
rence – MSC) e a Medida de Sincronismo de Fase
(MSF)9,16,25-27. O desempenho destas técnicas é ava-
liado por meio de taxas de detecção em função do
número de estímulos (ou varreduras) para diferentes
intensidades de estimulação.
As técnicas que consideram amplitude e fase
do sinal apresentam desempenho ligeiramente su-
perior ao das técnicas que avaliam estes atributos em
separado9,16,25-27,34-36. Nestes trabalhos, o desempenho
das técnicas foi avaliado utilizando estimulação de
frequência específica que evoca respostas com menor
relação sinal/ruído do que a estimulação de banda
larga12. Dessa maneira, é imperativo que o exami-
nador conheça a técnica estatística utilizada, pois
este paradigma influencia na estimativa dos limiares
eletrofisiológicos.

500

NOVAS APLICAÇÕES
300 nV
Ruído
inicial
200 nV

Amplitude
50
(nV) Amplitude da resposta: 43 nV

20 nV

11 nV

5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tempo para detecção (segundos)
Figura 5 – Representação da curva de ruído e da amplitude da resposta em função do tempo de teste. Podem-se observar as curvas
de ruído de dois registros diferentes. Nota-se que a amplitude do ruído diminui à medida que o tempo de teste aumenta. As respostas
de estado estável, representadas pelos círculos laranja, são identificadas como presentes (significativas) quando a sua amplitude
sobrepõe a amplitude do ruído de fundo. Quanto maior o ruído inicial, maior o tempo necessário para que a resposta de estado
estável seja detectada.

187
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
4. APLICAÇÃO CLÍNICA DAS
REAEE
Antes dos 6 meses de idade é difícil obter com
fidedignidade respostas auditivas na criança37-39. Por
esse motivo, os procedimentos eletrofisiológicos são
ferramentas importantes na avaliação da audição em
crianças nesta faixa etária40-42. Há necessidade de mé-
todos que mensurem de forma confiável a audição de
crianças com menos de 6 meses de idade, estimando
os limiares auditivos nas diferentes frequências, em
ambas as orelhas e em indivíduos com os diversos
tipos de configuração audiométrica39.
As REAEE têm sido apontadas como uma téc-
nica promissora para avaliar a audição de pacientes
que não cooperam espontaneamente na determinação
dos limiares auditivos. Entretanto, ainda são poucos
os dados que propõem critérios de normalidade para
os limiares eletrofisiológicos das REAEE43. Alguns
estudos mostram variabilidade entre os limiares das
REAEE, especialmente nas frequências graves6,44.
Sávio et al.45 encontraram limiares em 57 ± 11; 55
±12; 51 ±11; 48 ±13 dBNA para tom modulado em
500, 1000, 2000 e 4000 Hz respectivamente. Luts;
Desloovere; Wouters46 descrevem limiares menores,
variando entre 37 e 32 dBNA.
Stapells47 afirma que a maior dificuldade em
utilizar as REAEE na clínica audiológica refere-se
ao número reduzido de estudos em crianças com
perdas auditivas, o que dificulta o estabelecimento de
correlações entre os limiares das REAEE e os limiares
obtidos com o padrão-ouro: audiometria tonal com-
portamental ou potencial evocado auditivo de tronco
encefálico (PEATE) com frequência específica.
Além disso, alguns destes estudos apresentam
diferenças entre os protocolos e as condições ambien-
tais de teste, como dificuldades na determinação dos
parâmetros ideais para o estímulo, no controle do
tempo de duração do teste e na escolha do paradigma
de detecção48,49.
Apesar destas diferenças, Stapells47 sugere alguns
critérios de normalidade das REAEE e fatores de
correção para a estimativa do limiar auditivo por via
aérea, sendo estes valores definidos como 50, 45, 40 e
40 dBNA para as frequências 500, 1000, 2000 e 400 Hz.
Entretanto, Small e Stapells50 já haviam recomendado
valores menores para neonatos pré-termos, sendo 30,
30, 50 e 50 dBNA para as mesmas frequências ante-
riores, mas acrescentam que ainda são necessárias
novas pesquisas.
188
Herdman e Stapells51 avaliaram a especificidade
tonal das REAEE em múltiplas frequências em indi-
víduos com diferentes configurações audiométricas
e graus de perdas auditivas. Neste estudo, foram
apresentados, simultaneamente, tons de várias fre-
quências modulados em amplitude entre 77 e 105 Hz.
Os autores concluíram que as REAEE propiciam boa
estimativa do grau e da configuração audiométrica em
indivíduos com perdas auditivas sensorioneurais, su-
gerindo que o exame pode ser utilizado em indivíduos
difíceis de serem testados utilizando a audiometria e
em crianças com menos de 6 meses de idade.
John, Dimitrijevic e Picton,11 avaliando a eficiên-
cia das REAEE com estímulos simultâneos nas frequên-
cias de 500 a 4000 Hz, observaram que a vantagem da
avaliação simultânea de ambas as orelhas é que o exame
pode ser realizado duas a três vezes mais rápido do que
quando apenas um estímulo é apresentado11.
Entretanto, alguns estudos39,48,52 evidenciam que,
apesar da especificidade de frequência e de existir
forte correlação entre as REAEE e os limiares tonais
nas frequências de teste, o uso do tom puro modulado
como estímulo gera respostas de estado estável de
baixa amplitude, especialmente para as frequências
de 500 e 4000 Hz.
Ozdeck et al.49 mencionaram que os parâmetros
de aquisição usados nos protocolos para medidas
das REAEE são fatores importantes que dificultam a
obtenção das respostas em frequências mais graves.
Diferenças como número de estímulos apresentados,
duração do teste e a escolha do paradigma de detecção
da resposta podem parcialmente explicar a ausência
de respostas em 500 Hz.
Lins et al.6 afirmam que a dificuldade de obter
respostas em 500 Hz com modulação em amplitude
está relacionada ao maior jitter para REAEE em fre-
quências mais baixas, devido à assincronia neural, que
pode explicar a baixa correlação entre as REAEE e os
limiares tonais comportamentais em frequências gra-
ves quando comparadas com as frequências agudas.
Muitos trabalhos se dedicaram a descrever e ava-
liar a aplicabilidade das REAEE nos últimos 30 anos.
Atualmente, parâmetros de estimulação e registro
estão descritos, e critérios de normalidade começam
a ser estabelecidos de maneira difusa entre os centros
de pesquisa em todo o mundo. As REAEE são uma
avaliação objetiva promissora no diagnóstico precoce
de perdas auditivas, bem como na avaliação de indi-
víduos que não respondem aos métodos comporta-
mentais. Entretanto, faz-se necessária a realização de
 Parte II – Cap. 18  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL: INTRODUÇÃO E ASPECTOS TÉCNICOS  |
pesquisas multicêntricas que fornecerão padrões de
normalidade mais consistentes, passíveis de serem
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51. Herdman AT, Stapells DK. Auditory steady-state res-
ponse thresholds of adults with sensorineural hearing
impairments. Int J Audiol. 2003 Jul; 42(5):237-48.
52. Ballay C, Tonini R, Waninger T, Yoon C, Manolidis
S. Steady-state response audiometry in a group of
patients with steeply sloping sensorineural hearing
loss. Laryngoscope. 2005 Jul; 115(7):1243-6.

RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL EM ADULTOS: ESTIMATIVA
DOS LIMIARES COMPORTAMENTAIS
Amplamente utilizado para predizer limiares
psicoacústico em crianças, principalmente após o
advento e a obrigatoriedade da Triagem Auditiva
Neonatal Universal (TANU), as Respostas Evocadas
Auditivas de Estado Estável (REAEE) também podem
auxiliar na predição dos limiares psicoacústicos na
avaliação audiológica do adulto, principalmente em
casos especiais, como aqueles indivíduos que apresen-
tam limitações cognitivas e motoras para responder
à Audiometria Tonal Liminar (ATL), além daqueles
indivíduos que, por algum motivo, simulam seus li-
miares auditivos. O primeiro relato das REAEE como
procedimento na avaliação audiológica em adultos foi
apresentado por Galambos; Makeig; Talamachoff1.
Neste estudo, os autores ao pesquisarem o efeito da
variação na taxa de apresentação do estímulo na
pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Média
Latência (PEAML) entre 10, 20 e 40 apresentações/
segundo observaram que, à medida que a taxa de
apresentação do estímulo era aumentada, a forma da
onda tornava-se diferente, até que em apresentações
de 40/segundo registrava-se uma onda com intervalo
de 25 ms interestímulos. A onda resultante das REAEE
de 40 Hz mostrava-se como o resultado da consolida-
ção ou sobreposição dos sucessivos picos positivos e
19
Josilene Luciene Duarte
Kátia de Freitas Alvarenga
Marcel Frederico de Lima Taga
Otávio Gomes Lins
negativos observados no PEAML e que estes poderiam
ser registrados em valores muito próximos ao limiar
comportamental do indivíduo e com especificidade
de frequência.
Desta forma, acredita-se que pelo fato de a
resposta auditiva de 40 Hz ser uma variação do
PEAML, ambos são gerados pelas mesmas estrutu-
ras, como córtex auditivo e região superior do lobo
temporal, envolvendo também as regiões talâmicas e
talamocorticais2,3, giro de Heschl4, fissura sylviana5 e
regiões dos lobos temporal e frontal6,7. Por outro lado,
a modulação em torno de 80-110 Hz gera REAEE
provenientes do tronco encefálico, fato constatado
por meio da pesquisa dos Potenciais Evocados Audi-
tivos de Tronco Encefálico (PEATE), com diferentes
taxas de apresentação. Com o aumento da taxa de
apresentação do estímulo, as ondas I e III do PEATE
tendem a desaparecer, sendo que nas taxas de apre-
sentação entre 80-110 Hz resta apenas a onda V e o
contingente negativo Slow Negative 10 (SN10) que
tendem a se sobrepor, gerando, assim, uma resposta
de estado estável 8. Herdman et al.3 sugeriram que a
REAEE com modulação em torno de 88 Hz seja gerada
principalmente pelas estruturas do tronco encefálico
envolvidas com a audição.
191
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
1. RELAÇÕES ENTRE REAEE
E AUDIOMETRIA TONAL
LIMINAR
1.1. Pesquisa dos Limiares Auditivos
(40 Hz versus 80 Hz)
Ambas as modulações podem registrar REAEE
próximas ao limiar auditivo9-11, porém com algumas
diferenças. Alguns autores relataram que como as
REAEE de 40 Hz são geradas principalmente pelo
córtex auditivo primário12-14, elas são influenciadas
pela maturação neurológica12,13 e pelo estado de vigília
do indivíduo15; sendo assim, alguns estudos demons-
traram que a amplitude da resposta é menor quando
o indivíduo está em estado de sono ou sedado16,17. Por
este motivo, alguns autores têm recomendado utilizar
a modulação de frequência em torno de 80 a 100 Hz
para o registro das REAEE em lactentes18,19.
Na pesquisa dos limiares auditivos em adultos,
as REAEE de 40 Hz mostram-se melhores tanto em
indivíduos com audição normal quanto em indivíduos
com perda auditiva, quando comparadas às REAEE
de 80 Hz15,20,21, pois apresentam amplitudes cinco
vezes maiores quando obtidas na superfície do crâ-
nio3. No entanto, nos primeiros anos de vida, ocorre
o inverso, já que as amplitudes das REAEE de 40 Hz
são muito pequenas em lactentes, aumentando com
a idade, enquanto as REAEE de 80 Hz variam muito
pouco com a idade22. Desta maneira, as REAEE com
modulação em torno de 80 a 110 Hz parecem ser
ideais para predizer limiares auditivos em neonatos
e crianças, associada ao fato de que estas podem estar
dormindo e/ou sedadas, por não serem afetadas pelo
sono e maturação neurológica.
Assim, a aplicabilidade clínica das REAEE é
muito importante no diagnóstico audiológico infan-
til, com os estudos amplamente direcionados para a
comparação entre limiares psicoacústicos e as REAEE
com modulação na faixa de 70 a 110 Hz. Assim, as
discussões neste capítulo serão referentes às modu-
lações superiores a 70 Hz.
1.2. Limiares Psicoacústicos Versus
REAEE na Perda Auditiva
Sensorioneural: Revisão da
Literatura
Os estudos que realizaram a comparação dos li-
miares obtidos por meio do VRA (Visual Reinforcement
192
Audiometry) e/ou audiometria condicionada com
os limiares das REAEE em indivíduos com perda
auditiva sensorioneural coclear mostraram forte
correlação entre ambos os procedimentos23-29, com
as maiores diferenças entre os limiares para a perda
auditiva de grau leve23,24,30 e as menores para os graus
mais acentuados24. Adicionalmente, constataram a
forte correlação entre os limiares para as frequências
de 0,5 a 4 kHz8,31-34, com maior concordância para a
perda auditiva de grau profundo34-37.
A literatura da área mostrou diferença média (±
desvio-padrão) entre os limiares da ATL (Audiometria
Tonal Liminar) e REAEE de 30 (± 12) dB para perda
auditiva de grau leve e 11(± 2,9) dB no grau modera-
do38 e, considerando todos os graus de perda auditiva,
a diferença pode variar de 6 a 23 dB para a frequência
de 0,5 kHz, de 4 a 18 dB para a frequência de 1 kHz,
de 4 a 15 dB para a frequência de 2 kHz e de 4 a 14
dB para a frequência de 4 kHz19,32,33,36.
Outro dado importante que foi descrito tanto
nos estudos realizados com o VRA quanto com a ATL
é que houve menor correlação entre os limiares da
ATL e REAEE para a frequência de 0,5 kHz19,20,31,36,37,39,
como também para a frequência de 4 kHz comparada
às demais frequências40.
A seguir, serão apresentados dados de alguns
estudos que analisaram a diferença média encontrada
entre os limiares obtidos por meio de ATL e REAEE
em adultos com audição normal (Tabela 1)3,18,32,41-53 e
adultos com perda auditiva (Tabela 2)19,31,32,35,36,43-45,47,
48,52,54-58
, com exceção da perda auditiva retrococlear,
pois, assim como nos PEATE, esta correlação não
existe.
As REAEE podem ser utilizadas na prática clíni-
ca quando a estimativa dos limiares comportamentais,
por meio de ATL ou VRA, não podem ser utilizadas ou
quando os resultados obtidos por estes procedimentos
não forem confiáveis37,59. Como exemplo podemos
citar a avaliação de neonatos e crianças com atraso
no desenvolvimento cognitivo e/ou neuropsicomotor,
ou mesmo adultos com estas características além
dos simuladores que impossibilitem obter resposta
fidedigna ao exame.
Ambas as medidas podem ser utilizadas para um
mesmo objetivo, entretanto, quando estas são reali-
zadas através de procedimentos comportamentais,
dependem de uma resposta condicionada ou cons-
ciente do indivíduo, enquanto, quando são realizadas
por meio de procedimentos fisiológicos, dependem
basicamente da integridade de geradores neurais
 Parte II – Cap. 19  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM ADULTOS  |
Tabela 1 − Diferença média (desvio-padrão) dos limiares fisiológicos obtidos por REAEE e limiares psicoacústicos obtidos
por ATL em diferentes frequências, em indivíduos com audição normal, para alguns estudos disponíveis na literatura.

Diferença média (± desvio-padrão)

Autor (ano) 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 Hz

Carnaúba (2014) 41
13 8 7 2

D’haenens et al. (2008)42 19(13) 14(10) 10(9) 13(10)

D’haenens et al. (2010) 43

17,5 ± 9,5 14,0 ± 9.4 13,5 ± 7,1 15,3 ± 9,8

Dimitrijevic et al. (2002)3) 17,00 (10) 4,00 (11.00) 4,00 (8) 11,00(7)

Herdman; Stapells (2001)18* 7,00 (13) 10,00(12) 12.00 (10) 14,00(6)

Herdman; Stapells (2001)18* 11.00 (11) 10,00(11) 11.00 (10.00) 14,00(10)

Herdman; Stapells (2001)18* 14.00 (10) 8,00(7) 8,00(90) 15,00(9)

Hosseinabadi; Jafarzadeh (2015)44 20 (6,3) 20,4(6,8) 16,8(9,2) 20,0(8,7)

Kaf et al. (2006)45 16,90 (11,80) 12,80(7,60) 9,70(5,20) 11,60(8,20)

Lins et al. (1995)46

16,00(8)

Lins et al. (1996)47 14,00 (11) 12,00(11) 11,00(8) 13,00(11)

Luts; Wouters (2004)32* 13,00 (8) 7,00(7) 9,00(7) 15,00(8)

Luts; Wouters (2004)32* 15,00 (9) 10,00(11) 12,00(7) 18,00(9)

Luts; Wouters (2004)32* 12,00 (7) 7,00(7) 9,00(7) 13,00(7)

Beck et al. (2014)48 7,12 7,6 8,27 9,71

Ozdek et al. (2010)49 15 (12) 10(7) 14(8) 15(9)

NOVAS APLICAÇÕES
Perez-Abalo et al. (2001) 19
12,03(11,08) 12,90(10) 10,02(11,10) 12,29(10,08)

Petitot et al. (2005)50* 20,00(7,50)

Petitot et al. (2005)50* 13,50(15,28) 17,50(14,58) 13,50(12,70)

Picton et al. (2001)51* 27,00(14.00) 21,00(14) 12,00(9) 20,00(11)

Picton et al. (2001)51* 25,00(13.00) 24,00(13) 15,00(9) 22,00(13)

Valdes et al. (1997)52 (14 a 16) (8,20 a 8,86)

Van Maanen; Stapells (2005)53 28,33(5,77) 20,00(10) 30,00 18,33(7,64)

* mesmo estudo com variação no protocolo do exame.

Tabela 2 − Diferença média (desvio-padrão) dos limiares fisiológicos obtidos por REAEE e limiares psicoacústicos obti-
dos por ATL em diferentes frequências, em indivíduos com perda auditiva, para alguns estudos disponíveis na literatura.

Diferença média (± desvio-padrão)

Autor (ano) 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

D’haenens et al. (2010) 43

10,6(8,7) 10,8(8) 9,8(7,3) 10,8(5,9)

Dimitrijevic et al. (2002)31* 13,00(11) 5,00(8) 5,00(9) 8,00(11)

Dimitrijevic et al. (2002)31* 20,00(10) 15,00(8) 11,00(7) 13,00(9)

Herdman; Stapells (2003)35 14,00(13) 8,00(9) 10,00(10) 3,00(10)

193
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Diferença média (± desvio-padrão)

Autor (ano) 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Hosseinabadi; Jafarzadeh (2015)44 16,2(8,5) 13,1(8,6) 11,3 (8,3) 7,1 (8,3)

Kaf et al. (2006)45 16,60(9,50) 9,10(8,10) 2,80(5,30) 6,30 (9,90)

Lachowska et al. (2016)54 5,63(6,82) 2,50(5) 2,81(6,12) 1,88 (6,09)

Lin; Ho; Wu (2009) 55

16,9(14,2) 14,9(9,1) 14,0(7,7) 11,1(8,4)

Lins et al. (1996)47 9,00(9) 13,00(12) 11,00(10) 12,00(13)

Luts; Wouters (2004)32* 23,00(12) 15,00(10) 12,00(10) 14,00(8)

Luts; Wouters (2004)32* 20,00(12) 13,00(7) 11,00(11) 13,00(7)

Luts; Wouters (2004)32* 15,00(9) 11,00(8) 9,00(9) 13,00(8)

Maanen; Stapells (2009)56 40,5(7,4) 35,8(9,1) 30,8(7,6) 22,8 (10,1)

Ozdek et al. (2010)48 8(6) 9(6) 9(7) 14(10)

Perez-Abalo et al. (2001) 19

13,20 (15,04) 7,40 (15,30) 4,60 (14,50) 4,60 (15,70)

Ramos et al. (2015)57 1,9 1,3 1,7 1,6

Schmulian et al. (2005)58 14,00(16) 18,00(18) 15,00(13) 14,00(15)

Swanepoel et al. (2004)36 6,00(10) 4,00(8) 4,00(9) 4,00(12)

Van Maanen; Stapells (2005)52 15,25(10,32) 14,25(6,74) 17,50(8,19) 2,50(8,51)

*mesmo estudo com variação no protocolo do exame.

específicos. Assim, é um equívoco dizer que medem
a mesma coisa, pois são medidas realizadas através
de procedimentos diferentes que medem processos
distintos em um mesmo evento. Por isso, sempre
existirá uma diferença entre elas, que é denominada
viés e que pode ser diferente de acordo com o grau
da perda auditiva. A resposta fisiológica apresenta
uma amplitude que depende do nível de sensação
ao estímulo e para a sua medida, faz-se necessária
subtraí-la do ruído de fundo elétrico, o que faz com
que os limiares auditivos obtidos pelas REAEE sejam,
na maioria das vezes, superiores aos limiares obtidos
pela avaliação comportamental.
Existem dois métodos para predizer os limia-
res comportamentais pelos limiares fisiológicos das
REAEE:
‰‰ o primeiro seria utilizar a equação de regressão
linear relacionando as duas medidas; e,
‰‰ o segundo, pela simples subtração entre os li-
miares obtidos por REAEE e os limiares obtidos
por ATL.
Tanto o primeiro quanto o segundo método po­
dem ser utilizados em um grupo em que ambos os
limiares são conhecidos, sendo que a escolha de uma
ou outra terá impacto no viés observado. A literatura
da área descreve que o viés pode variar de acordo
com o grau da perda auditiva, ou seja, nas perdas
auditivas sensoriais de graus acentuados, observam-
-se diferenças menores entre limiares por REAEE e
os por ATL, quando comparadas às perdas auditivas
sensoriais menos acentuadas e à audição normal31,37,47.
Este fenômeno tem sido relacionado ao uso de in-
tensidades mais fortes do estímulo necessárias para
gerar a REAEE em perdas auditivas mais acentuadas
e ao recrutamento auditivo que resulta em aumento
na amplitude da resposta fisiológica, facilitando a
detecção destas em intensidades próximas ao limiar
auditivo. Neste caso, quando a diferença entre os li-
miares varia significativamente com o nível da perda
auditiva, recomenda-se a equação de regressão para
estimar os limiares comportamentais.
É importante ressaltar que a diferença entre os
limiares obtidos por REAEE e ATL, relacionada ao
grau da perda auditiva, pode ser controlada durante

194
 Parte II – Cap. 19  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM ADULTOS  |
a obtenção dos limiares por REAEE, mantendo-se o
nível de ruído residual para níveis próximos a 11 nV,
sendo possível com o aumento do tempo de promedia-
ção do exame. Assim, quando a diferença entre ambos
os procedimentos não varia significativamente com o
grau da perda auditiva, a simples subtração entre os
limiares obtidos por REAEE e ATL já será suficiente
para estimar os limiares psicoacústico, ao contrário
do uso da equação de regressão linear relacionando
as duas medidas.
Recentemente, em um estudo realizado em nosso
laboratório, com o objetivo de verificar se os limiares
por ATL podem ser estimados a partir dos limiares
por REAEE em indivíduos com perdas auditivas co-
cleares de diferentes graus, Duarte et al. (2018 – artigo
enviado para publicação) avaliaram 48 indivíduos (25
do gênero masculino e 23 do feminino), com faixa
etária de 8 a 30 anos, por meio da pesquisa das REAEE
realizadas utilizando-se do MASTER (Multiple Audi-
tory Steady-State Response), versão 2.04.i00 Bio-logic
Systems Corp. e ATL. Neste estudo, a diferença entre
os limiares não variou de forma significativa com o
nível da perda auditiva, de acordo com os gráficos de
dispersão (Figura 1).
A figura 1 claramente mostra a existência de um
viés entre os limiares por REAEE e por ATL, com forte
correlação entre ambos (coeficientes de correlação
R2 foram de 0,78 para 0,5 KHz a 0,88 para 2 KHz e
todos p < 0,001). Para todas as frequências, a maio-
ria dos limiares por REAEE foi mais alta do que os
limiares por ATL. Esta observação é confirmada pelo
intercepto das linhas de regressão que são todas ne-
gativas, ou seja, elas interceptam o eixo Y (onde estão
representados os limiares por ATL), abaixo do ponto
zero. Os valores dos interceptos variaram de −6 para 2
KHz a −14 para 0,5 KHz. A figura 1 também mostra
claramente alguns casos outlier em que a diferença
esteve fora do comportamento geral. A inclinação da
reta de regressão variou em torno de 0,96 (com erro
padrão de 0,05) para 0,5 kHz a 1 (0,05) para 1 KHz.
A inclinação, portanto, não diferiu significativamente
de um para o intervalo de confiança de 95% (média ±
1,96 vezes o erro padrão) para todas as frequências.

0,5 kHz 1 kHz

ATL = -14+0,96 REAEE (R2 = 0,78) ATL = -10+1,00 REAEE (R2 = 0,84)
100 120

NOVAS APLICAÇÕES
80 100
ATL (dB NA)

60 80
40 60
20 40
0 20
-20 0
0 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100 120
REAEE (dB NA)

2 kHz 4 kHz
ATL = -6+0,98 REAEE (R2 = 0,88) ATL = -11+0,97 REAEE (R2 = 0,83)
120 120
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
0 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100 120

Figura 1 − Dispersão (XY) dos limiares obtidos por ATL e dos limiares obtidos por REAEE para cada frequência portadora. Os limiares
por ATL são representados no eixo Y, enquanto os limiares por REAEE são representados no eixo X. Os limiares para cada sujeito, orelha
e frequência são plotados com círculos abertos. As linhas de 45° são representadas por linhas contínuas (—), enquanto as linhas de
regressão são representadas por linhas tracejadas (---). Acima de cada gráfico são mostradas as equações de regressão linear e os
coeficientes de correlação R2 (entre colchetes).

195
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
A literatura da área também demonstra dife-
renças semelhantes entre os limiares por REAEE e
por ATL em condições normais, em indivíduos com
perdas auditivas32. Uma vez que a inclinação da reta de
regressão foi muito próxima de um, o valor da inter-
seção foi muito semelhante ao valor do viés. Portanto,
em nossos dados, tanto a subtração do viés quanto
a aplicação da equação da reta de regressão tiveram
praticamente os mesmos resultados. Nossa reta de
regressão foi semelhante àquelas obtidas por outros
estudos,31,35 que foram ligeiramente menores do que
um, o que diferiu dos achados de outros pesquisado-
res60, 24, em que a inclinação da reta foi maior. Contudo,
é pertinente destacar que, enquanto o primeiro grupo
de autores registrou as REAEE por períodos de até 15
minutos, próximo aos 12 minutos de nosso estudo,
para decidir se a resposta estava presente ou não, o
segundo grupo de autores não registrou mais do que
um minuto e um minuto e meio. Este fato demonstra
a importância de registros com períodos de prome-
diação mais longos e, consequentemente, níveis de
ruído residual menores.
Em nossos dados também optamos pela subtra-
ção dos limiares obtidos por REAEE e ATL (Tabela
3), já que a diferença se manteve constante de acordo
com o grau da perda auditiva.
Tabela 3 − Estatística básica para as diferenças entre os
limiares medidos por REAEE e ATL.
Frequência (kHz)
0,5 1 2 4 víduos com deficiência auditiva. Em alguns casos,
N 94 94 94 94
Média 17 10 8 14
Desvio-padrão 14 13 11 14
Mínimo -8 -15 -15 -15
Mediana 15 10 5 12
Máximo 85 60 50 60
A tabela 3 mostra os dados descritivos das di-
ferenças entre os limiares por REAEE e por ATL. O
viés foi positivo em todas as frequências, devido a
média dos limiares por REAEE ser maior do que a
média dos limiares por ATL em todas as frequências.
O valor do viés foi semelhante ao valor do intercepto
na equação de regressão linear (Figura 1), que foi de
17 dB versus 14 dB para 0,5 kHz, 10 dB versus 10 dB
para 1 kHz, 8 dB versus 6 dB para 2 kHz e 14 dB versus
11 dB para 4 kHz. O desvio-padrão do viés variou de
11 dB (2 kHz) a 14 dB (0,5 kHz). A mediana foi igual
196
à média para a frequência de 1 KHz, e de 2 a 3 dB
menor do que a média para as demais frequências.
O valor máximo da diferença foi de 85 dB, enquanto
o mínimo foi de −15 dB.
A figura 2 mostra os gráficos de Bland e Alt-
man61, gráficos de dispersão das diferenças das médias
dos limiares por REAEE e ATL para cada frequência,
assim como o limite de concordância superior e
inferior de 95%. De acordo com a figura 2, há uma
visualização muito mais evidente da concordância
entre os limiares por REAEE e ATL do que a figura
1. Ela claramente mostra o viés entre os limiares. Os
casos em que as diferenças entre os limiares foram
extremas, os limiares por REAEE eram mais altos
do que os limiares por ATL. O viés aparentemente
não variou com o limiar por ATL, e a diferença entre
os limiares pareceu não variar com o nível de perda
auditiva.
Uma vez corrigida a diferença entre os limiares,
a variabilidade da diferença, que é o desvio-padrão, é
outro dado importante a ser analisado, pois esta será
a variabilidade da estimativa do limiar37. Em nossos
dados, os desvios-padrão do viés foram respectiva-
mente 17, 10, 8 e 14 dB para as frequências 0,5, 1, 2
e 4 kHz, com exceção da frequência 0,5 kHz. Esses
desvios-padrão são bastante semelhantes aos rela-
tados pela maioria dos autores. Tlumaka et al.62, em
sua meta-análise, obtiveram desvios-padrão médios
ponderados calculados para as mesmas frequências,
respectivamente de 12, 12, 10 e 10 dB para indivíduos
com audição normal e 13, 13, 12 e 13 dB para indi-
a diferença entre os limiares é excepcionalmente
grande (alguns mais de 3,5 desvios-padrão em relação
à média), em especial para a frequência de 0,5 kHz.
Em todos estes casos, o limiar por REAEE foi sem-
pre superior ao limiar por ATL. Nossa concordância
limita os pontos de que em 95% dos casos o limiar
“real” por ATL estará em uma região 28 dB abaixo
e acima do limiar estimado para as frequências de
0,5 e 4 kHz, 26 dB para a frequência de 1 kHz e 22
dB para a frequência de 2 kHz. A variabilidade não
foi muito diferente entre as frequências, apesar de
ser ligeiramente maior para as frequências de 0,5 e
4 KHz e ligeiramente menor para a frequência de 2
KHz. Para avaliar a variabilidade de nossas estimati-
vas, calculamos intervalos de confiança de 95% das
diferenças e dos intervalos de confiança. Estes cálculos
indicam que, se a experiência fosse repetida 20 vezes
com a mesma população, em 19 ocasiões as diferen-
ças obtidas seriam em torno de ±3 dB das diferenças
 Parte II – Cap. 19  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM ADULTOS  |
0,5 kHz 1 kHz
100 100

Diferença ATL - REAEE (dB NA)

80 80
60 60
Média -1.96DP
40 40

20 Média 20
0 0
-20 Média -1.96DP -20
0 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100 120
Média ATL e REAEE (dB NA)

2 kHz 4 kHz
100 100

80 80
60 60
40 40

20 20
0 0
-20 -20

0 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100 120

Figura 2 − Dispersão (XY) das diferenças entre os limiares por REAEE e ATL e as médias entre eles para cada frequência portadora.
As diferenças são representadas no eixo Y, enquanto as médias são representadas no eixo Y. Os dados são plotados com círculos
abertos. As linhas de zero são traçadas com linhas tracejadas (---), enquanto os limites de confiança superior e inferior de 95% são
traçados com linhas contínuas (—).

NOVAS APLICAÇÕES
encontradas para as frequências de 0,5, 1 e 4 KHz e Difference (REDD). A tabela 4 apresenta a análise es-
±2 dB para a frequência de 2 KHz, isto é, entre 14 a tatística descritiva dos valores de REDD e dos limiares
20 dB para a frequência de 0,5 KHz, 7 a 13 dB para 1 das REAEE para as frequências de 0,5 a 4 kHz para 60
KHz, 6 a 10 dB para 2 KHz e 11 a 17 dB para 4 kHz. crianças com faixa etária de 0 a 6 meses. De acordo
Para as estimativas individuais, o limiar “real” por com os resultados do estudo, a influência anatômica
ATL seria ±33 dB em torno do limiar estimado para as do conduto auditivo externo da criança comparada
frequências de 0,5 e 4 kHz, ±30 dB para a frequência ao adulto permite um NPS superior ao ajustado no
de 1 kHz e ±26 dB para a frequência de 2 kHz. Estas equipamento, o qual pode compensar a diferença
faixas são melhores do que a ausência de qualquer dos limiares obtidos por REAEE, ao considerar os
informação sobre limiar auditivo, no entanto, elas efeitos da maturação das vias auditivas periféricas e
são bastante amplas. centrais. Além disso, o limiar eletrofisiológico obtido
É importante ressaltar que, apesar de as REAEE por REAEE não devem ser considerados isoladamente
serem também aplicáveis na população adulta, a in- no momento de regular o aparelho de amplificação
dicação clínica é para a população pediátrica. Assim, sonora individual nesta população.
na avaliação de neonatos, também devem ser conside-
radas variáveis como maturação do sistema auditivo,
principalmente em relação às particularidades ana- CONSIDERAÇÕES FINAIS
tômicas desta população. Neste contexto, Oliveira et
al.63 avaliaram a relação entre os limiares obtidos pelas As medidas das Respostas Evocadas Auditivas de
REAEE e a diferença entre o Nível de Pressão Sonora Estado Estável têm se mostrado uma ferramenta im-
(NPS) do estímulo de estado estável medido no con- portante para predizer os limiares psicoacústicos, nos
duto auditivo externo da criança e o valor ajustado no casos em que há dificuldade de estimar estes limiares
protocolo do exame, conhecida por Real-Ear-to-Dial por meio de métodos comportamentais, contudo é

197
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Tabela 4 − Análise estatística dos limiares das Respostas Evocadas Auditivas de Estado Estável e da Real-Ear-to-Dial
Difference (REDD) na faixa etária de zero a seis meses (Oliveira et al., 2014)63.

REDD REAEE

Desvio- 95% Desvio- 95%

Média Média
-padrão Intervalo de confiança -padrão Intervalo de confiança

Frequência Limite Limite Limite Limite

(kHz) inferior superior inferior superior
0,5 10,64 0,76 9,12 12,16 38,83 1,71 35,41 42,25
1 13,74 0,52 12,70 14,80 26,00 1,43 23,13 28,87
2 20,78 0,42 19,94 21,61 15,58 1,0 13,58 17,58
4 16,95 0,45 16,04 17,86 20,83 1,05 18,72 22,94

imprescindível que o profissional considere aspectos
relacionados aos mecanismos anatomofisiológicos do
sistema auditivo, variáveis psicoacústicas relacionadas
ao tipo de estímulo e unidade de calibração, assim
como tempo de promediação e nível de ruído residual.
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RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL EM CRIANÇAS: ESTIMATIVA DOS LIMIARES
COMPORTAMENTAIS POR VIA AÉREA
1. INTRODUÇÃO
A audição tem um papel fundamental no de-
senvolvimento da fala, linguagem e aprendizagem. A
privação sensorial decorrente de algum prejuízo na
função auditiva durante os primeiros anos de vida,
época em que a criança necessita receber o maior
número de estímulos, pode ser prejudicial para a
aquisição da linguagem, da fala, da leitura e da escrita
e, consequentemente, dificultar a interação com o
meio social1.
O feto nasce com bilhões de neurônios e várias
conexões. Caso não haja estimulação nesse período,
como no caso da surdez, as sinapses entram em um
processo de definhamento, podendo causar deficiên-
cias permanentes nas habilidades de processamento
auditivo e atrasos na aquisição e percepção de fala2.
De acordo com o Joint Committe of Infant Hea-
ring3, o ideal é que a perda auditiva seja diagnosticada
até os 3 meses de idade e que a intervenção terapêutica
seja iniciada até os 6 meses.
Dessa forma, a crescente busca pelo aprimora-
mento na identificação/diagnóstico e intervenção das
perdas auditivas tem se configurado como uma das
principais metas dos profissionais responsáveis pela
saúde da criança.
A Portaria 589 de 8 de outubro de 20044, rela-
tiva à implantação de procedimentos de atenção à
saúde auditiva, retrata bem essa situação. A Portaria
20
Alexsandra Glória Apolônio dos Santos
Otávio Gomes Lins
considera que o pleno atendimento à pessoa portado-
ra de perda auditiva depende não só de tratamento clí-
nico, seleção, adaptação e fornecimento de aparelhos
de amplificação sonora individual, mas também da
qualificação dos processos de avaliação e diagnóstico.
Nesta perspectiva, os avanços tecnológicos têm
proporcionados um número de opções disponíveis
para testar a audição em bebês e crianças pequenas.
A avaliação audiológica infantil, nos últimos anos,
envolve técnicas comportamentais até fisiológicas e/
ou eletrofisiológicas.
2. IMPORTÂNCIA DE TÉCNICAS
ELETROFISIOLÓGICAS PARA
AVALIAÇÃO INFANTIL
Quando um bebê atinge a idade cronológica/
desenvolvimento de 5 ou 6 meses, técnicas compor-
tamentais baseadas no princípio de condicionamento
operante de estímulo-resposta podem ser aplicadas.
A técnica de audiometria com reforço visual (VRA)
proposta por Lidén e Kankkunen pode ser utilizada
como método comportamental viável na avaliação
auditiva, até os 3 anos de idade5,6.
A VRA é uma das principais técnicas compor-
tamentais para avaliar a sensibilidade auditiva em
crianças pequenas. Este método é uma modificação
da resposta de orientação condicionada (COR) de
Suzuki e Ogiba6 e, por meio da qual, a resposta da
201
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
criança ao estímulo sonoro é reforçada visualmente
através da ativação e iluminação de um brinquedo
animado tridimensional7.
Entretanto, embora a avaliação auditiva com-
portamental seja importante na população infantil,
muitos fatores podem limitar a capacidade da criança
de cooperar, tais como as limitações motoras e/ou
cognitivas e crianças não cooperantes.
Na prática clínica, observa-se que, às vezes, a
criança não aceita a colocação dos fones; sendo assim,
é necessário realizar o teste em campo livre. Esta forma
de apresentação do estímulo impossibilita a detecção
da perda auditiva unilateral, assim como a definição
do grau da perda auditiva bilateral assimétrica, visto
que são registradas as respostas da melhor orelha8.
Logo, os exames fisiológicos e/ou eletrofisiológi-
cos, por serem técnicas objetivas, isto é, técnicas que
não dependem da participação ativa do paciente, vêm
tornando-se ferramentas importantes na avaliação
audiológica infantil, tanto como medida principal
quanto confirmação de outros testes2,8,9.
Segundo Regaçone; Gução; Frizzo10, o interesse
em pesquisas acerca dos procedimentos eletrofisioló-
gicos, associado à neuroimagem, possibilita a avalia-
ção funcional em diversas doenças e a correlação de
aspectos do comportamento a fenômenos fisiológicos
observáveis no sistema nervoso.
Os dois métodos que vêm sendo comumente
utilizados na prática clínica são os potenciais evocados
auditivos de tronco encefálico (PEATE) e as emissões
otoacústicas (EOA).
Embora seja possível utilizar os estímulos tonais
breves, com frequência específica (tones pips ou tones
bursts) para a obtenção dos limiares por PEATE11, há
dificuldade na padronização dos estímulos e na detec-
ção das respostas, somados ao longo tempo gasto na
determinação dos limiares eletrofisiológicos de cada
frequência em cada orelha separadamente12.
A pesquisa das emissões otoacústicas, por sua
vez, embora seja considerada, atualmente, o exame
padrão-ouro para a triagem auditiva neonatal, permi-
tindo avaliar a integridade das células ciliadas externas
da cóclea e o sistema auditivo eferente13, não fornece
limiares auditivos e, portanto, não fornece o perfil
audiométrico do paciente.
Ressalta-se, entretanto, que cada exame auditivo
fornece informações diferentes da audição, contendo
suas vantagens e desvantagens, sendo que uma técnica
não substitui a outra, e sim a complementa.
202
Segundo Northern e Downs2, a avaliação auditi-
va de crianças, especialmente quando houver suspeita
de comprometimento auditivo, é um processo contí-
nuo e adaptado de acordo com a idade. Vários testes
poderão ser necessários para obter a maior quantidade
possível de informações audiométricas específicas da
frequência em cada orelha.
Assim sendo, a avaliação eletrofisiológica inse-
re-se nesse contexto com uma importância particular
na avaliação da integridade do sistema auditivo em
bebês e crianças pequenas, utilizando-se das Respos-
tas Evocadas Auditivas de Estado Estável (REAEE).
O exame das REAEE contribui no fechamento ou
conclusão do diagnóstico de forma mais precisa e,
consequentemente, auxilia o processo de seleção e
adaptação dos aparelhos de amplificação sonora in-
dividual (AASI), desempenhando papel importante
no processo de reabilitação e no acompanhamento
do desenvolvimento das crianças. Seu uso no diag-
nóstico audiológico envolve a apresentação do tom
puro modulado nas frequências entre 500 e 4000 Hz.
A possibilidade de serem registradas em várias
frequências, e em ambas as orelhas ao mesmo tempo,
representa uma das principais vantagens das REAEE,
sendo caracterizada como múltiplas respostas auditi-
vas de estado estável (Multiple Auditory Steady-Satate
Responses – MASTER)14-16. Tal característica afeta
fortemente a duração do teste, permitindo um ótimo
ganho de tempo, sendo especialmente importante para
a população pediátrica, cujo tempo disponível para rea-
lizar uma avaliação é frequentemente muito limitado17.
A técnica dicótica de múltiplos estímulos com oito
sinais (quatro para cada orelha) apresentados simulta-
neamente estima-se que seja, clinicamente, de duas a
três vezes mais rápida que a técnica de estímulo único15
para a determinação dos limiares eletrofisiológicos.
3. MATURAÇÃO DOS LIMIARES
DAS REAEE
Os achados encontrados nos procedimentos
utilizados para avaliar a audição em crianças devem
estar interligados com as características físicas e
funcionais do sistema auditivo em crescimento. Para
que haja a compreensão da natureza dos comprome-
timentos auditivos e, paralelamente, avanço científico
na avaliação audiológica infantil, o conhecimento da
anatomia e fisiologia do sistema auditivo e do proces-
so maturacional se faz necessário. Tal entendimento
ajudará na segurança do diagnóstico.
 Parte II – Cap. 20  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM CRIANÇAS  |
Alguns dos fatores mais críticos que influenciam
na avaliação audiológica infantil são idade, nível de
desenvolvimento e maturação neural da criança que
está sendo avaliada9.
O sistema auditivo no feto e na criança tem uma
sequência própria de desenvolvimento. Ao nascimento,
a cóclea humana é funcional, porém o sistema nervoso
auditivo continua a se desenvolver por, pelo menos,
mais uma década. A via auditiva até o tronco encefáli-
co apresenta duas fases no seu processo de maturação
neurológica. Na primeira, por volta do sexto mês de
vida intrauterina, ocorre a maturação em sua parte
periférica. Na segunda fase, as vias auditivas, ao longo
do sistema nervoso central, tornam-se mielinizadas.
Essa fase inicia-se após o nascimento e completa-se
por volta dos 18 meses de vida pós-natal18.
Estudos demonstram que essas modificações no
processo maturacional têm implicações clínicas nas
respostas dos potenciais evocados auditivos. As res-
postas evocadas auditivas de estado estável ocorrem
diferentemente em bebês normais e adultos.
Limiares das REAEE em neonatos e bebês apre-
sentam-se aproximadamente 10 dB mais altos que
os encontrados em adultos. Achados afirmam que
sujeitos adultos apresentam em média limiares de
20 a 30 dBNA para frequências média/baixa, e 15
a 20 dBNA para frequências altas19. Em neonatos e
crianças, contrastivamente, é maior, com alguns es-
tudos afirmando que as frequências média/baixa têm
limiares de resposta de 35 a 45 dBNA e as frequências
altas, 25 a 40 dBNA19-23.
Rezende24 verificou que houve diferença esta-
tisticamente significativa (p < 0,05) entre os limiares
das REAEE em neonatos e em adultos em todas as
frequências, sendo maiores em neonatos. O estudo
foi realizado com neonatos de 10 a 28 dias e adultos
na faixa etária de 20 a 38 anos, ambos com audição
normal. Os limiares de normalidade para neonatos
foram de 40 dBNPS em 500 Hz e 30 dBNPS em 1000,
2000 e 4000 Hz. Em adultos, os limiares foram iguais
a 30 dBNPS em todas as frequências.
Souza25 encontrou média de limiares igual a
32,20 dBNPS, 28,55 dBNPS, 24,10 dBNPS e 24,95
dBNPS para as frequências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000
Hz e 4000 Hz, respectivamente, em adultos.
Outros estudos também constataram diferen-
ças significativas entre os limiares das REAEE de
crianças e adultos com audição normal para todas as
frequências21-26. Luts et al.21 encontraram limiares de
crianças em média 11 dBNPS maiores que os limiares
em adultos.
Rance e Rickards20 observaram que as REAEE
para cada frequência de teste de 500 a 4000 Hz em
um grupo de bebês com até 3 meses de idade foram
aproximadamente 10 a 15 dBNA maior que os limiares
obtidos em adultos ou em crianças mais velhas.
Alaerts et al.26 observaram influência da idade
nas diferenças entre os limiares de REAEE e compor-
tamentais, entre os subgrupos de crianças: menor de
1 ano, entre 1 e 2 anos e acima de 2 anos de idade.
Em todas as frequências, a diferença média entre os
limiares das REAEE e comportamentais foi 11 ± 12,
12 ± 13 e 20 ± 12 dBNPS para os bebês com menos
de 1 ano, as crianças com 1-2 anos e as crianças com
mais de 2 anos de idade respectivamente.
Os autores discutem alguns fatores que podem
ter ocasionados diferenças entre os limiares maiores
para o grupo testado com mais de 2 anos de idade: 1-
obtenção de níveis de respostas mínimos em lactentes
menores, cujos resultados podem ser mais altos que
os reais limiares auditivos comportamentais; 2- di-
ficuldade de obtenção dos limiares das REAEE em
crianças pequenas, especialmente em baixas frequên-
cias. Consequentemente, os limiares das REAAE são
altos e, portanto, os escores de diferença são maiores26.
Ao comparar os limiares das REAEE entre crian-
ças com idades de 10 a 58 meses e adultos, Rance et
al.27 não encontraram diferença significativa em ne-
NOVAS APLICAÇÕES
nhuma frequência portadora. Santos28, em um estudo
realizado em crianças com audição normal, também
verificou que os limiares das REAEE não variaram
significantemente com a idade.
No estudo de Santos28, a casuística foi composta
por 65 crianças com audição normal, sendo 30 do gê-
nero feminino (43%) e 35, do masculino (57%). Das 65
crianças avaliadas, 15 permitiram a realização da VRA
com fones supra-aurais do tipo TDH-39, possibilitando
a avaliação das duas orelhas separadamente. Nas demais
crianças (50), a VRA foi realizada em campo livre, e
os resultados obtidos foram comparados aos limiares
eletrofisiológicos das REAEE da melhor orelha. A
idade das crianças variou de 6 a 48 meses (média 17
± 10 meses para as crianças que realizaram a VRA em
campo livre e média 39 ± 6 meses para as que realiza-
ram a VRA com fones). A idade mínima foi definida
baseada no limite mínimo confiável para a VRA ser
utilizada como método viável na avaliação auditiva.
Os limiares eletrofisiológicos obtidos em dB-
NPS foram convertidos para dBNA, de acordo com
a norma ANSI S3-629: Specification for Audiometers e
ISO 389.230: The calibration standard insert earphones,
com as correções de -6; -0; -3 e -6 dB para os tons de
203
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
0,5; 1; 2 e 4 kHz, respectivamente, para que pudesse
ser realizada uma comparação equivalente com os
resultados da VRA, já que esses são obtidos em dBNA.
Na tabela 1 estão demonstrados a distribuição da
média e o desvio-padrão dos limiares das REAEE em
intervalos de classe de idades para cada frequência.
Verifica-se que os limiares não variam significante-
mente com a idade (ANOVA REAEE p = 0,474). Para
a faixa etária de 6 a 12 meses, a média dos limares das
REAEE foi de 11 ± 8 e para a faixa etária de 37 a 48
meses, de 12 ± 11 dBNA.
Savio et al.31 identificaram, em um estudo de
coorte, diminuição dos limiares com o aumento da
idade em cerca de 7, 10, 12 e 14 dB para faixa de fre-
quências de 500-4000 Hz, respectivamente, em um
grupo de neonatos e crianças com audição normal,
entre o período neonatal e posteriormente, com 7 e
12 meses. Os limiares, em dBNA, para o grupo de
neonatos foram 16 ± 11, 22 ± 12, 19 ± 12 e 23 ± 13
e para o grupo entre 7 e 12 meses, foram 9 ± 9, 12 ±
10, 7 ± 8 e 9 ± 7.
De acordo com o estudo longitudinal de Rance
e Tomlin22, realizado com bebês a termo, os limiares
das REAEE podem variar durante o primeiro ano de
vida devido ao processo de maturação. Isto ocorre
especialmente para os estímulos de frequências altas.
Os limiares das REAEE para frequência-teste de 4000
Hz obtidos nos bebês com 12 meses de idade tiveram
decréscimo significativo, aproximando-se dos níveis
do adulto. A média dos limiares reduziram de 33
dBNA, com 6 semanas de vida, para 22 dBNA, com
52 semanas. Por outro lado, para a frequência de 500
Hz, os resultados mostraram ainda imaturidade, com
redução apenas de 5 dB entre os períodos de vida (6
e 52 semanas).
Diferenças metodológicas entre os estudos
dificultam a comparação em relação aos limiares.
Tabela 1 − Distribuição da média e desvio-padrão dos limiares das REAEE nas frequências de 0,5 a 4,0 KHz, segundo a
faixa etária em meses.
Faixa etária (meses) N 500 Hz
6 a 12 21 14 ± 10
13 a 24 16 16 ± 11
25 a 36 18 18 ± 10
37 a 48 10 17 ± 15
Fonte: Santos.28
204
Parâmetros diferentes, em particular, a duração do
exame pode afetar significativamente os achados em
sujeitos normais.
4. ESTIMATIVA DOS LIMIARES
AUDITIVOS ATRAVÉS DAS
REAEE
Sabendo-se que o êxito da intervenção precoce
em crianças depende, primordialmente, de técnicas de
avaliação que possam refletir uma estimativa abran-
gente e confiável da audição, as REAEE têm grande
utilidade na prática clínica tornando-se uma ótima
ferramenta no diagnóstico auditivo infantil. A técnica
das REAAE objetiva garantir a maior especificidade
com os seus estímulos para que possa predizer com
eficácia a sensibilidade auditiva de cada frequência,
principalmente na avaliação de crianças pequenas que
não realizam os exames comportamentais.
Vários estudos foram realizados com o objetivo
de traçar os limiares das REAEE em neonatos e crian-
ças com audição normal20-22,26,31-41. A tabela 2 mostra
um resumo dos valores dos limiares das REAEE para
cada frequência obtidos nestes estudos.
Os achados dos estudos descritos na tabela 2
apontam que os limiares em bebês e crianças, até apro-
ximadamente um ano e meio de idade, com audição
normal, encontram-se em torno de aproximadamente
20 a 55 dBNA. Observa-se nos estudos de Rance e
Tomlin22 e de Rance e Rickards20 que os limiares das
REAEE foram mais elevados no grupo de menor faixa
etária, sugerindo mudanças maturacionais. Ressalta-
-se que, embora haja diferenças metodológicas e que
tais diferenças dificultam a comparação dos limiares
das REAEE encontrados, os resultados na maioria
dos estudos mostram limiares maiores para as fre-
quências graves.
1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Total
15 ± 7 8±5 5±3 11 ± 8
17 ± 9 8±5 8±5 12 ± 9
16 ± 8 11 ± 5 9±8 13 ± 8
18 ± 12 9±6 6±3 12 ± 11
 Parte II – Cap. 20  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM CRIANÇAS  |
Tabela 2 – Valores (em dBNA) de limiares das REAEE em crianças com audição normal.

Frequência (Hz)
Estudos Idade
500 1000 2000 4000
Çelik et al. (2016) 36
1 – 11 meses 50 ± 17 43 ± 19 38 ± 17 42 ± 18
Casey; Small (2014) 45
6,5 – 19 meses 28 22 20 22
Alaerts et al. (2010) 26*
≤ 4 meses 39 ± 13 38 ± 13 30 ± 11 32 ± 11
Calil (2006) 37**
2 – 19 meses ------ ------ ------ ------
Luts et al. (2006) 21
< 3 meses 37 ± 10 35 ± 10 32 ± 10 36 ± 9
3 – 7 dias 46 ± 11 ------ ------ 38 ± 11
Rance; Tomlin (2006)22
6 semanas 40 ± 7 ------ ------ 33 ± 8
Rance et al. (2005) 38
1 – 3 meses 32 ± 7 32 ± 7 24 ± 6 28 ± 7
Cone-Weson et al. (2002) 19
1 – 79 meses 39 ± 8 34 ± 10 26 ± 10 39 ± 12
Rance; Rickards (2002) 20
1 – 8 meses 43 ± 12 42 ± 10 35 ± 8 34 ± 10
0 – 29 dias 57 ± 11 55 ± 12 51 ± 12 48 ± 13
Sávio et al. (2001)31
7 – 12 meses 46 ± 9 44 ± 10 37 ± 8 33 ± 9
Lins et al. (1996) 39
1 – 1 meses 33 ± 13 22 ± 10 17 ± 8 21 ± 10
Levi et al. (1995)40 1 mês 36 ± 11 42 ± 11 34 ± 15 ------
Rickards et al. (1994) 41***
1 – 7 dias 41 ± 10 ------ ------ 35 ± 11
*
Foi realizada conversão livre dos valores obtidos em dBNPS para dBNA.
**
Dados deste estudo foram obtidos em cada orelha separadamente: OD (14 ± 12,6; 17, 2 ± 6, 4; 16,3 ± 7,3 e 10,6 ± 5,4) e OE (12,2 ± 9,9;
16,8 ± 9, 1; 14,1 ± 9,6 e 6 ± 7,3) para as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz respectivamente.
***
Limiar testado na frequência de 1500 Hz (24 ± 9).

4.1. Diferença entre os Limiares das
REAEE e VRA e sua Variabilidade
Perez-Abalo et al.23 explicam que as diferenças
entre os limiares eletrofisiológicos e comportamentais
são inerentes à técnica de promediação para se extrair
o potencial evocado do ruído. Ou seja, as REAEE
necessitam de um tempo de promediação maior,
de modo que se observa clara tendência da técnica
REAEE apresentar limiares superiores aos valores
da VRA, e limiares altos, em alguns momentos, para
níveis acima da normalidade42.
Salienta-se que a diferença média e o desvio-pa-
drão entre o limiar das REAAE e o limiar compor-
tamental depende, entre outros fatores, da idade, do
grau de audição, da frequência portadora, da duração
do teste e do ambiente de teste.
Muitos estudos examinaram a relação entre os
limiares das REAEE e os limiares comportamentais
em crianças com deficiência auditiva e audição nor-
mal19-21,26,43, mas as comparações são difíceis porque
os achados para os normais, em alguns estudos, não
foram relatados separadamente dos achados para os
bebês que tiveram perda auditiva.
NOVAS APLICAÇÕES
Dessa forma, na tentativa de acrescentar subsí-
dios à aplicabilidade clínica das REAEE na avaliação
audiológica infantil, Santos28 examinou como os
limiares eletrofisiológicos obtidos pelas REAEE po-
dem estimar os limiares auditivos comportamentais
obtidos pela VRA em crianças com audição normal.
Santos28 observou nos dados uma diferença de
até 14 dBNA entre os limiares das REAEE e da VRA.
Esta diferença média está dentro da margem esperada,
uma vez que se encontra inferior ao limite máximo
desejado que o limiar comportamental possa ser
estimado pelo limiar eletrofisiológico, limite este de
30 dB32. Diferenças médias similares foram relatadas
por outros estudos: Aoyagi et al.44 encontraram dife-
renças de até 16 dB, e Rance e Rickards20 observaram
diferenças de até 15 dB.
Na tabela 3, é possível verificar alguns achados,
de poucos estudos, que referiram isoladamente a
diferença entre os limiares das REAEE e os limiares
comportamentais obtidos por meio da VRA em
crianças com audição normal. As diferenças estão
apresentadas na tabela em unidade única dBNA para
facilitar a comparação entre os estudos. Dessa forma,
os estudos que apresentaram limiares obtidos em

205
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Tabela 3 – Diferença (em dBNA) entre os limiares das REAEE e comportamentais em crianças com audição normal para
cada frequência.

Frequência (Hz)
Estudos Idade (meses)
500 1000 2000 4000
9 ± 11 13 ± 12 10 ± 12 9 ±7
Santos (2010)28* 6 – 48
10 ± 13 14 ± 13 10 ± 9 9±8
Casey; Small (2014) 45**
6,5 – 19 20 — 20 28
Alaerts et al. (2010)26 *** ≤4 11 ± 15 16 ± 12 9 ± 12 10 ± 12
Rance et al. (2005)38 1–3 30 ± 7 31 ± 6 22 ± 7 28 ± 8
Luts et al. (2006) 21 ***
<3 2 ± 13 6 ± 15 4 ± 13 3 ± 12
*
Limiares deste estudo foram obtidos pela VRA em campo livre (50 crianças) e com fones supra-aurais do tipo TDH-39 (15 crianças). Os
resultados da primeira linha referem-se à diferença dos limiares das REAEE e VRA com fone. A segunda linha consiste nos resultados da
diferença dos limiares das REAEE e VRA em campo livre.
Os autores deste estudo não obtiveram valor na frequência de 1000 Hz, porque poucas crianças submeteram-se ao exame comporta-
**

mental nas duas condições aérea e óssea.

***
Nestes estudos, foi realizada uma conversão livre dos valores obtidos em dBNPS para dBNA para facilitar a comparação entre os estudos.

dBNPS foram convertidos em dBNA, de acordo com
a norma ANSI S3-629: Specification for Audiometers e
ISO 389.230: The calibration standard insert earphones.
Nos estudos de Alaerts et al.26, Rance et al.38 e
Luts et al.21, os limiares da VRA foram obtidos em
momentos posteriores à obtenção dos limiares ele-
trofisiológicos. No estudo de Alaerts et al.26, a média
de tempo entre os dois exames, REAEE e VRA, foi
17 meses; em Luts et al.21, o delay foi de 7 meses. Em
Rance et al.38, a VRA foi realizada quando as crianças
tinham entre 6 e 23 meses de vida.
Como o tempo de testes comportamentais va-
riou entre os estudos, a idade pode ter sido um dos
fatores que influenciou nos escores de diferença entre
os limiares das REAEE e VRA. Diferentemente do
que foi encontrado no estudo de Santos28, Rance et
al.38 relataram diferenças médias superiores entre os
limiares das REAEE e VRA, 22 a 31 dBNA. Os auto-
res consideram que a imaturidade das RAEEE, em
lactentes, pode ter contribuído para esta diferença,
já que as respostas comportamentais só puderam ser
confirmadas a partir dos 6 meses de idade. Casey e
Small45 encontraram em seu estudo, realizado com
crianças entre 6,5 e 19 meses de vida, com audição
normal, uma diferença de 20 a 28 dBNA entre os
limiares comportamentais por via aérea e das REAEE.
As chances de que o status da audição das crian-
ças mudem ao longo do tempo, nessa situação de
atraso entre a realização das REAAE e VRA, podem
afetar principalmente os desvios-padrão.
Outro fator que pode explicar a diferença média
encontrada entre os estudos refere-se à maneira como
as REAEE foram realizadas, sono natural, hidrato
de cloral e anestesia geral. No estudo de Luts et al.21,
algumas crianças se submeteram ao exame por meio
de anestesia geral. Embora a anestesia não afete os
limiares das REAAE obtidos com modulação entre
80 e 110 Hz, espera-se que haja diminuição do ruído
de fundo, de modo que os limiares podem ser alcan-
çados em menos varreduras do que no sono natural
ou condição de vigília.
No estudo de Santos28, embora recorreu-se ao
uso do hidrato de cloral em algumas crianças buscan-
do um nível de relaxamento satisfatório para a reali-
zação do exame, a maioria dos limiares das REAAE
foi obtido em sono natural. Observou-se, logo, um
viés (diferença entre o limiar das REAAE real e o
limiar estimado) menor em relação ao encontrado
em outros estudos.
Além disso, objetivou-se no estudo de Santos28
a busca pelo limiar eletrofisiológico preciso, pois se
tratava de uma pesquisa de limiar, o que levou, conse-
quentemente, a uma maior quantidade de varreduras
e promediações para melhorar a relação sinal/ruído.
Isso pode ter contribuído para valores de viés menores.
Em geral, estudos em crianças com audição nor-
mal ou próximo da normalidade, descrevem grande
variabilidade entre os limiares tonais e as respostas
das REAEE20,27,37-39,46-49. Os desvios-padrão no estudo
de Santos28 variaram de 7 a 13 dBNA, concordando

206
 Parte II – Cap. 20  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM CRIANÇAS  |
com o estudo de Calil et al.37, no qual foi observada
uma variação de 5,4 a 12,6 dBNA. A variabilidade
observada foi diferente em relação à frequência.
Muitos estudos relataram diferença maior para
as frequências de 500 e 4000 Hz34,49-51. Este achado, no
entanto, não foi observado no estudo de Santos28, no
qual foram observadas, em média, respostas mais altas
e variabilidade maior para as frequências de 500 Hz e
1000 Hz quando comparadas às demais frequências
analisadas.
Esta discrepância também tem sido relatada em
estudos anteriores17,23,32,43 e vários fatores contribuem,
possivelmente, para este fenômeno: a própria carac-
terística intrínseca da técnica, ou seja, a resposta nas
frequências agudas é mais clara e mais próxima do
limiar por motivos fisiológicos, de forma similar ao
que ocorre no potencial evocado auditivo de tronco
encefálico, e a presença de ruído eletrofisiológico nas
frequências baixas.
Alaerts et al.26 mostraram que a detecção de
resposta varia com a frequência, com estímulos de
500 Hz evocando amplitudes de REAEE mais baixas
ou níveis mais altos em relação às demais frequências,
1000, 2000 e 4000 Hz. A possível razão para o maior
limiar das REAEE na região de baixa frequência é a
sincronização neural mais fraca20-22,31,39.
Levando-se em consideração a variável gênero,
tem sido relatado na literatura a inexistência de dife-
renças entre o desenvolvimento das crianças conforme
o gênero37,52,53. Em Santos,28 também não foi observada
diferença estatisticamente significante entre os limia-
res do gênero feminino e do masculino. Entretanto,
observou-se ligeira tendência de as crianças do gênero
feminino apresentarem limiares maiores que as do
gênero masculino.
Segundo Don et al.,54 o tamanho da cabeça e o
comprimento da porção coclear são os fatores deter-
minantes para esta diferença em relação ao gênero, po-
rém, temperatura e hormônios também contribuem.
As respostas evocadas auditivas de estado estável
tendem a ter latências menores e amplitudes maiores
para os sujeitos do gênero feminino. O pequeno tama-
nho da cabeça e o menor comprimento da via auditiva
ocasionam latência menor e aumento na descarga da
sincronização das fibras53.
Buscando um padrão de normalidade para os
recém-nascidos, considerando o gênero, Anschau55
demonstrou distribuição dos valores médios em
dBNA similar para todas as frequências pesquisadas
em 37 lactentes (variação de 4 a 15 dias de vida), na
comparação entre meninos e meninas.
4.2. Tempo de Duração do Teste
Em relação ao tempo de aquisição dos limiares
por meio das REAEE, para ambas as orelhas, simulta-
neamente, Santos28 observou que a pesquisa do limiar
nas crianças com audição normal teve maior percen-
tual de duração para a faixa compreendida entre 30
e 45 minutos, com duração média de 44 minutos.
Salienta-se que o tempo aqui mencionado se refere ao
período para se obter a menor intensidade, na qual foi
detectada, objetivamente, resposta significativa para
cada frequência testada.
Por outo lado, Rance e Tomlin22 descreveram que
o tempo decorrido para a pesquisa em bebês normais
foi 20 a 30 minutos. Ressalta-se, entretanto, que neste
estudo, a obtenção das REAEE foi realizada apenas
em duas frequências.
Em seus estudos, Rance20,56,57 encontrou tempo
de duração de 45 a 60 minutos. Luts et al.33 referiram
um tempo médio de 58 minutos, e Ballay et al.57 afir-
maram duração de 1 a 2 horas.
Todavia, os achados encontrados no estudo de
Santos28 referentes à variável tempo são similares aos
de outros estudos que envolvem a pesquisa do limiar
eletrofisiológico por meio das REAEE. No estudo de
Rance et al.38, o tempo decorrido também foi predo-
minantemente de 30 a 45 minutos. Para Attias et al.,49
NOVAS APLICAÇÕES
a duração da pesquisa foi de 25 a 40 minutos, e Calil
et al.37 encontraram duração média de 46,35 para
crianças com audição normal.
Segundo Picton et al.,32 os limiares registrados
pelas REAEE e a variabilidade destes limiares intersu-
jeitos diminuem com o aumento do tempo de registro
e são menores em sujeitos com perda auditiva com-
parados aos sujeitos com audição normal, explicada
pelo recrutamento fisiológico associado às perdas
auditivas cocleares. A detecção de resposta do limiar
em indivíduos com audição normal é mais suscetível
de ser obscurecida por EEG (eletroencefalograma)
de baixo nível e ruído ambiente em comparação a
um indivíduo com perda auditiva, que requer níveis
de intensidade mais altos para induzir as respostas
no limiar. Dessa forma, a detecção das REAEE em
sujeitos ouvintes requer maiores amostras de EEG,
prolongando, consequentemente, a duração do exame.
A amplitude das REAEE é pequena próximo
ao limiar. Cada varredura contém 16 segmentos de
1,024 segundos, portanto, o tempo do exame é de
aproximadamente 163 segundos para cada frequência,
ou seja, menos de 3 minutos. Considerando-se que
encontramos pequenas amplitudes próximo do limiar,
207
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
pode ser difícil de se obterem respostas com relação
sinal/ruído significativa com poucas varreduras, e
tempo maior de gravação deve produzir respostas
com melhor relação sinal/ruído e amplitude56.
Um dado ainda a ser referenciado no estudo de
Santos28 é que, embora a faixa etária maior (43-48 me-
ses) tenha apresentado média de duração ligeiramente
menor (35 minutos) tendo como mínimo 15 minutos
e máximo 48 minutos, não houve proporcionalmente
diferença significativa entre o tempo de duração do
exame de acordo com a idade.
5. CONCLUSÃO
Estudar a avaliação audiológica de bebês e crian-
ças pequenas tem sido um desafio, principalmente se
for considerado que a perda auditiva ainda constitui
um sério problema de saúde pública, apesar de seu
prognóstico ser favorável quando há identificação
precoce e intervenção multidisciplinar adequada.
Ainda que a audiometria tonal constitua a base
da avaliação audiológica, sendo a técnica usada com
mais frequência para a avaliação auditiva periférica, os
achados dos estudos encontrados na literatura sobre as
REAEE vêm enfatizando a viabilidade de sua inclusão
no diagnóstico audiológico de crianças. A sua utiliza-
ção permite, pois, traçar de forma objetiva um perfil
audiométrico semelhante à audiometria tonal liminar,
propiciando, assim, que crianças pequenas e pouco
cooperantes ou de difícil testagem se beneficiem de
seu uso, melhorando os processos de habilitação e/
ou reabilitação fonoaudiológica.
Recomenda-se, entretanto, a necessidade de
mais investigações que visem ao estabelecimento de
critérios mínimos necessários para o planejamento e
a aplicação de protocolos com finalidade de padro-
nização, contribuindo com a validação diagnóstica.
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RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL EM CRIANÇAS COM PERDA AUDITIVA
1. RESPOSTAS EVOCADAS
AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL E AVALIAÇÃO
AUDITIVA NA INFÂNCIA
As Respostas Evocadas Auditivas de Estado Es-
tável (REAEE) caracterizam-se por uma técnica nova,
em vias de normatização, que se propõe a detectar
limiares eletrofisiológicos por frequência específica
(500 a 4000 Hz) de forma objetiva, não necessitando
do condicionamento do paciente. Propiciam uma
avaliação confiável, completa e consideravelmente
rápida, fatores essenciais para a intervenção o mais
cedo possível nos casos de identificação de perda
auditiva na infância1,2.
Neste capítulo discutiremos questões inerentes
à comparação dos achados de limiares das REAEE
em relação à técnica padrão-ouro de avaliação au-
ditiva na infância (Audiometria por Reforço Visual
– VRA) de forma a contribuir com informações para
a normatização desta técnica. Traremos à discussão
dados originais obtidos no laboratório de pesquisa em
comparação com os achados vigentes da literatura.
Foram avaliadas nas dependências do nosso
laboratório, no estudo de Pinto3, 41 crianças entre 6
e 48 meses de idade, com audição normal e perdas
auditivas nos diversos graus, utilizando-se as técnicas
de VRA (com fones) e REAEE, sendo avaliadas ao
todo 82 orelhas com ambas as técnicas. Sendo o nosso
21
Danielle Gomes Pinto
Otávio Gomes Lins
foco, a comparação dos limiares eletrofisiológicos
obtidos nas REAEE com os limiares comportamentais
obtidos na VRA.
2. RESPOSTAS EVOCADAS
AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL E VRA:
CONCORDÂNCIA,
VIÉS E VARIABILIDADE
Estudos têm sido realizados de forma a compa-
rar os achados da técnica comportamental de VRA
e REAEE para promover a normatização da técnica,
entretanto, para que isso seja possível, é fundamental
avaliar sujeitos normais e os com perda auditiva de
diversos graus, com protocolos bem definidos, obser-
vando a correlação entre os achados.
Na comparação entre as duas técnicas, é funda-
mental levar em consideração que ambas são capazes
de estimar limiares por frequência, porém, o fazem
de forma diferente e com estímulos distintos, o que
por si só contribui para que ocorram diferenças entre
os achados.
A importância de se estudarem os valores de
viés e variabilidade, a serem aplicados aos limiares
eletrofisiológicos obtidos nas REAEE, de forma a
determinar uma fórmula de predição de limiares para
cada frequência testada (500 a 4000 Hz) para, a partir
211
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
disto, estimar limiares comportamentais, observando
a possibilidade de esta fórmula ser aplicada, com eficá-
cia, nos limiares obtidos nas REAEE, em casos em que
não possa ser realizada a avaliação comportamental.
Estariam incluídos nestes casos indivíduos com
limitação cognitiva, motora, pacientes que não con-
dicionam, ou crianças com menos de 1 ano de idade
em que se relata que as respostas comportamentais
não seriam tão confiáveis. As REAEE, nestes casos,
contribuem com as informações necessárias para a
programação de Aparelhos de Amplificação Sonora
Individual (AASI) e Implante Coclear (IC) para estes
indivíduos, que demanda a realização prévia de exa-
mes de detecção de limiares por frequência específica.
Ao se escolher uma técnica de avaliação auditi-
va, deve-se considerar o que se deseja avaliar e qual
o propósito da avaliação, respeitando as limitações e
possibilidades de cada técnica escolhida. A pesquisa
das REAEE demonstra-se uma alternativa viável na
avaliação audiológica infantil, porém, esta técnica
não está normatizada, o que limita sua aplicabilidade
clínica, sendo necessária a realização de estudos de
comparação dos achados desta técnica com os achados
de técnicas diagnósticas padrão-ouro, e protocolos
bem definidos, a fim de melhor definir a confiabili-
dade destes achados.
A ferramenta mais eficiente para a avaliação
audiológica em termos de duração e acurácia ainda
continua sendo a audiometria tonal. Entretanto, os
estudos sobre as REAEE vêm enfatizando o seu valor
clínico como uma ferramenta importante para se tra-
çar, de forma objetiva, um perfil audiométrico seme-
lhante ao da audiometria tonal liminar, propiciando,
assim, que crianças pequenas e pouco cooperantes, ou
de difícil testagem, se beneficiem de seu uso.
A existência de diversos protocolos de registro
para as REAEE tem impacto significante no compor-
tamento da resposta encontrada, o que a literatura já
vem discutindo. Alguns estudos já têm refletido sobre
a influência da estimulação múltipla ou simples na
amplitude das respostas. Picton, Van Roon e John4 e
Picton, Van Roon e John 5 referem que haveria redução
significativa na amplitude de resposta à estimulação
simultânea e múltipla, quando comparada à estimu-
lação de frequências isoladas.
Principalmente para as frequências de 1 kHz e 2
kHz, o que refletiria em obtenção de limiares piores
para essas frequências durante a estimulação múltipla.
Lins1, entretanto, referiu que não haveria mudança
212
no padrão de respostas frente à estimulação múltipla
e simultânea.
Outros afirmam que algumas frequências têm
limiares naturalmente maiores que as demais fre-
quências testadas. Calil, Lewis e Fiorini6 na avaliação
com REAEE em crianças ouvintes entre 3 e 14 meses
de idade, avaliando a correlação entre os achados de
VRA, PEATE e REAEE, observaram que o estímulo
de 500 Hz apresenta níveis de respostas maiores por
ter um espectro de frequência semelhante ao ruído
interno do paciente e ao ruído de fundo, o que poderia
influenciar na sua comparação com os achados da
audiometria, apesar de referir forte correlação entre
os achados dos três exames.
O tipo de estímulo utilizado também teria sua
parcela de influência nos limiares obtidos nas respos-
tas, pois a via auditiva responderia diferentemente aos
tipos de estímulo. O efeito de somação dos estímulos
de banda larga provocaria o aparecimento de limiares
em menor intensidade comparados ao tom puro.
Os achados do estudo de Linares7 ilustram essa
situação. Foram avaliadas 23 crianças entre 1 e 7 anos
de idade, de forma a comparar os achados dos exames
de REAEE com os de PEATE clique, PEATE tone burst
e VRA. A correlação entre a REAEE e audiometria
variou entre 0,70 e 0,93; para a comparação com o
PEATE clique, entre 0,83 e 0,89; e para o PEATE tone
burst, 0,73 a 0,93.
Neste mesmo estudo, na avaliação da correla-
ção para diferentes graus de perda, de acordo com
a predição do limiar auditivo de Jerger8, foi revelada
concordância moderada, pois observou-se que cinco
crianças (21,7%) com perda leve bilateralmente, foram
classificadas pelo teste das REAEE (tom puro modu-
lado) quando comparado ao PEATE de estimulação
de banda larga, como perda severa em ambas orelhas,
e quatro crianças (17,4%) para a orelha direita e duas
(8,7%) para a orelha esquerda com perda severa, foram
classificadas como perda profunda. Esta diferença nos
achados de limiares entre as técnicas foi justificada
pelo tipo do estímulo de natureza diferente aplicado
em cada uma delas.
Outra questão que vem sendo relatada é o com-
portamento da diferença entre os limiares compor-
tamentais e eletrofisiológicos em relação ao grau da
perda auditiva dos sujeitos em avaliação. Rance et
al.9 referem que as REAEE superdimensionariam as
perdas auditivas, uma vez que se observa um compor-
tamento de diminuição da diferença entre os limiares
 Parte II – Cap. 21  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM CRIANÇAS COM PERDA AUDITIVA  |
comportamentais e eletrofisiológicos à medida que
aumenta o grau da perda auditiva.
Entretanto, infere-se que isto de fato não ocorre,
este comportamento de diminuição da diferença entre
os limiares eletrofisiológicos e comportamentais, à
medida que aumenta o grau da perda, se justificaria
por questões relacionadas ao tempo de promediação
durante a realização das REAEE10,11.
Picton et al.12 relataram essa questão ao descre-
verem as respostas de um mesmo indivíduo frente a
estímulos de tom puro modulado (500 Hz a 4000 Hz),
em estimulação bilateral simultânea, em comparação
com limiares comportamentais, com tempos de pro-
mediação crescentes às REAEE.
Primeiramente, com um tempo de registro de
1,6 min, foram descritos limiares de cerca de 30 a 40
dB acima dos limiares comportamentais e após 9,8
min, foram encontrados limiares em intensidades
menores, com menor variabilidade da diferença entre
os limiares eletrofisiológicos encontrados e os limiares
comportamentais.
Em protocolos com tempos de gravação in-
feriores a 2 min descreve-se que não seria possível
identificar respostas de estado estável com amplitudes
menores que 40 nV e como as REAEE se caracterizam
por respostas de amplitude/frequência, um menor
tempo de promediação poderia incorrer em ausência
de respostas e aumento de falso-positivos.
Outra justificativa reside no fato de a avaliação
comportamental no estudo de Picton et al.12 ter sido
realizada por fones. Acredita-se, pois, que ao alcançar
a especificidade de orelha, por meio do uso de fones,
obtém-se uma diferença maior entre as técnicas eletro-
fisiológica e comportamental, de forma semelhante ao
que vem sendo observado nos estudos sobre REAEE
e audiometria tonal liminar convencional.
A predisposição para obtenção de melhores
limiares na técnica da VRA com fones pode explicar
tal comportamento de manutenção da diferença dos
limiares, não havendo aproximação dos limiares com
o aumento do grau da perda. Fato este que vem sendo
relatado na literatura13,14.
A própria natureza de avaliação de cada uma das
técnicas influenciaria nos achados. O fato de o teste
de REAEE ser objetivo, não necessitar da participação
ativa do paciente durante a aquisição, e a VRA ser
comportamental (subjetiva), ou seja, requerer uma
resposta motora por parte do indivíduo em teste,
também teria influência nos achados.
O estudo de Rodrigues e Lewis15 reflete sobre esta
questão. Os autores avaliaram 14 crianças entre 4 e
36 meses de idade, com diagnóstico de perda auditiva
coclear, descrevendo a correlação entre os achados
da técnica de múltipla estimulação nas frequências
de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz com a VRA,
observando coeficientes de correlação intraclasse de
0,90; 0,93; 0,93; 0,89 para as frequências de 0,5, 1, 2
e 4 KHz, respectivamente, de forma a revelar forte
concordância entre as técnicas.
Entretanto, referiram que em algumas das ava-
liações de correlação observaram-se valores negati-
vos, ou seja, as respostas apresentaram-se melhores
quando registradas pelas REAEE do que pela VRA.
Isto se justificou no estudo, pelo fato de aspectos matu-
racionais motores influenciarem as respostas da VRA
e não as das REAEE, uma vez que na VRA solicita-se
como resposta por parte do paciente o movimento de
cabeça em direção ao estímulo sonoro.
Aspectos estes observados no estudo do nosso
laboratório, Pinto3, durante a avaliação de crianças
normais e com perdas auditivas (n = 41) entre 6 e 48
meses de vida na comparação de limares obtidos pela
VRA e pelas REAEE (Figura 1), indivíduo 4 (OD, 4
kHz), indivíduo 20 (OE, 4 kHz) e indivíduo 26 (OE,
4 kHz).
Uma possível consideração a ser feita em relação
NOVAS APLICAÇÕES
a tais achados, refere-se ao fato de que na avaliação
comportamental de crianças, há probabilidade de os
resultados encontrados serem mais altos do que os
verdadeiros limiares auditivos, devido à maturação
das respostas com o desenvolvimento das habilidades
auditivas e motoras16,17.
Na técnica da VRA, mais importante que a
orientação é a habilidade de detecção do som. Logo,
a necessidade de mais tempo de condicionamento,
o cansaço, a agitação e o tempo de atenção reduzido
com necessidade de maior número de interrupções
no exame são fatores que influenciam nos limiares
obtidos, ainda que não inviabilizem o procedimento.
Vale ressaltar, contudo, que o esperado é que
naturalmente os limiares eletrofisiológicos sejam mais
altos que os comportamentais, o que se justificaria,
provavelmente, pelo fato de as REAEE avaliarem
especificamente a via auditiva na altura do colículo
inferior e a VRA, a função auditiva propriamente dita,
além dos aspectos inerentes à natureza de avaliação
diferenciada de ambas as técnicas18.
Há relatos de que as REAEE são capazes de esti-
mar a audição residual. Isso se dá porque em muitos
213
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 1 – Perfis individuais dos limiares obtidos por ambos os métodos de avaliação para cada frequência (0,5, 1, 2 e 4 kHz), n = 41
sujeitos. Os valores de limiares são representados no eixo Y, enquanto os limiares por REAEE VRA são representados no eixo X. Os
limiares para cada sujeito, orelha e frequência das REAEE são plotados com círculos abertos. Os limiares para cada sujeito, orelha e
frequência de VRA são plotados com círculos fechados.
casos os aparelhos de PEATE clique, que é a técnica
eletrofisiológica para a determinação de limiar que
vem sendo utilizada clinicamente, tem limitação de
intensidade máxima de estimulação que se centra em
torno de 90 a 100 dBnNA, já os estímulos de natureza
contínua apresentados nas REAEE são capazes de
estimular em intensidades mais fortes, o que possibi-
litaria mensurar perdas auditivas de grau profundo.
No estudo de Rodrigues, Lewis e Fichino19 é
descrita uma situação em que houve ausência de res-
postas à VRA e identificou-se resposta à REAEE, na
avaliação de indivíduos com perda auditiva de grau
profundo. Entretanto, discutiu-se a possibilidade de
essa presença de respostas ao teste das REAEE em
maior intensidade, estar relacionada a respostas ves-
tibulares e não auditivas.
Quanto ao comportamento da média das dife-
renças entre as REAEE e a VRA, dentre as frequências
de teste, é descrita maior aproximação entre os valores
dos limiares da VRA e das REAEE ao se considerarem
as frequências agudas. Este resultado tem sido de-
monstrado por Rance et al.20, Lins, Picton e Boucher21,
Perez-Abalo et al.22, Picton et al.12 e Duarte11.
Aspecto que também foi observado no estu-
do de Pinto3. A figura 2 representa os gráficos de
regressão linear simples, obtidos em laboratório,
214
correlacionando os limiares obtidos na VRA e
REAEE nas frequências de 0,5, 1,0, 2,0 e 4,0 kHz
para a população estudada (crianças de 6 meses a
4 anos de idade normais e com perda auditiva nos
diversos graus, 82 orelhas), demonstrando forte
correlação entre os achados de ambas as técnicas,
o que se refletiu em índice de R2 alto, 500 Hz (R2
= 0,98), 1000 Hz (R2 = 0,98), 2000 Hz (R2 = 0,98) e
4000 Hz (R2 = 0,97).
Observa-se relação linear entre os limiares das
duas técnicas com inclinação da reta maior para
as frequências agudas (2 e 4 kHz), demonstrando
discreta aproximação entre os limiares obtidos nas
REAEE e na VRA.
Isto indica que os limiares das REAEE são ligei-
ramente mais próximos dos limiares da VRA para es-
tímulos de frequências agudas. A presença deste efeito
pode ser fator desencadeante para provocar maior
slope (inclinação), através da equação da regressão
linear, para as frequências agudas.
Ainda em relação às diferenças médias entres os
limiares das REAEE e da VRA, estudos relataram maior
diferença para as frequências de 500 e 4000 Hz23-27.
Este achado, no entanto, não foi observado
igualmente em toda a amostra. Em média, foram
observadas respostas mais altas para as frequências
 Parte II – Cap. 21  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM CRIANÇAS COM PERDA AUDITIVA  |

Figura 2 – Gráficos de regressão linear simples correlacionando os achados das REAEE e da VRA nas frequências de 500, 1000,
2000 e 4000 Hz. As linhas de 45° são representadas por linhas contínuas (—), enquanto as linhas de regressão são representadas

NOVAS APLICAÇÕES
por linhas tracejadas (---). Acima de cada gráfico são mostradas as equações de regressão linear e os coeficientes de correlação R2.

de 500 Hz e 1000 Hz quando comparadas às demais
frequências analisadas. Esta discrepância também tem
sido relatada em estudos anteriores e vários fatores
contribuem para este fenômeno8,24-26.
O principal motivo para este tipo de achado de-
ve-se possivelmente à própria característica intrínseca
da técnica, ou seja, a resposta nas frequências agudas
é mais clara e mais próxima do limiar por motivos fi-
siológicos, de forma similar ao que ocorre no potencial
evocado auditivo de tronco encefálico8.
Há ativação neural diferenciada quanto à fre-
quência de 500 Hz. Existe maior dispersão na fase
dos neurônios respondendo a essa frequência, que
é provocada pela mudança lenta da onda sonora na
membrana basilar, atingindo uma região mais ampla
na cóclea. O resultado é a diminuição da amplitude
no registro do sinal, que também tem sido relatada
para os potenciais evocados auditivos de tronco
encefálico por frequência específica em 500 Hz8,23,26.
Outros fatores têm sido considerados, como a
presença de ruído eletrofisiológico nas frequências
baixas devido ao predomínio do mesmo em graves12,
assim como o efeito mascarante ocasionado pelo
ruído ambiental nestas frequências nos estudos cujos
dados foram coletados em ambientes não tratados
acusticamente23,26.
Em relação às diferenças médias entre os limiares
eletrofisiológicos e comportamentais, ao avaliarmos
crianças entre os 6 e 48 meses de idade com audição
normal e perda auditiva, verificou-se em nosso la-
boratório, no estudo de Pinto3, que as diferenças se
apresentaram num valor de até 18 dB (IC 10 a 26)
havendo um comportamento semelhante da diferença
entre os limiares das REAEE e da VRA, tanto para in-
divíduos normais quanto com perda auditiva (Tabela
1). Diferenças médias similares foram relatadas por
outros estudos: Aoyagi et al.28 encontraram diferenças
de 4 a 16 dB; Rance e Rickards18 observaram diferenças
de 10 a 15 dB.

215
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Tabela 1 − Estatísticas descritivas da diferença média
(viés) entre os limiares das REAEE e da VRA descritos em
para cada frequência (n = 82). Estão descritos os valores de
desvio-padrão e viés médio para o intervalo de confiança
de 95% (IC95).
Frequência Viés médio Desvio-padrão
(KHz) (dB) (dB)
0,5 12 5
1,0 18 4 Contudo, Luts e Wouters27 verificaram que as
2,0 14 4 diferenças variaram de -2 a 4 dB, e Rodrigues e Le-
4,0 12 5 wis15 encontraram diferenças entre 2 e 4 dB, ambas
kHz = quilohertz, dB = decibel.
A tabela 1 apresenta a diferença média (viés)
entre os limiares eletrofisiológicos e os limiares com-
portamentais, obtida no nosso laboratório, no estudo
de Pinto,3 na avaliação de crianças normais e com
perdas auditivas nos diversos graus entre 6 meses e
48 meses de idade (82 orelhas).
Observa-se que foram encontrados alguns va-
lores negativos entre a diferença média dos limiares
obtidos pelos dois métodos de avaliação, indicando
limiares eletrofisiológicos melhores que os limiares
da VRA, em algumas circunstâncias. Os intervalos de
confiança do viés variaram de 2 dB (4 kHz) a 26 dB
(1 kHz). Esta diferença média está dentro da margem
esperada, uma vez que se encontra inferior ao limite
máximo descrito pela literatura, cerca de 20 dB8,17,24.
Por outro lado, diferentemente do que foi encon-
trado neste estudo, Rance et al.9 relataram diferenças
médias superiores entre os limiares das REAEE e
VRA, 22 a 31 dB. Estas diferenças deram-se possivel-
mente pela promediação aplicada, que foi mais curta.
Quanto maior a promediação, melhor a relação sinal/
ruído e mais fácil a identificação de respostas pelas
REAEE, diminuindo-se a relação de diferença entre
os limiares das REAEE e da VRA.
menores que os achados do nosso laboratório, dentre
os métodos de avaliação, fatores possivelmente rela-
cionados ao tempo de promediação para a aquisição
das REAEE, conforme já discutido22,24,28.
Tão importante quanto a diferença é a variabi-
lidade desta diferença ou desvio-padrão, ou seja, o
quanto os valores obtidos pelas diferenças entre os
limiares variam em torno da média. Em geral, estudos
que buscaram um padrão de normalidade para as
respostas em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz das REAEE
em crianças, com audição normal e perda auditiva
(Quadro 1) descrevem grande variabilidade dentre os
limiares tonais e as respostas das REAEE22,24,25.
Variabilidade esta, também observada no nosso
laboratório, no estudo de Pinto3. Os desvios-padrão
das médias das diferenças obtidas por nós variaram
de 5 dB (Tabela 1), concordando com o estudo de
Calil, Lewis e Fiorini6, no qual foi observada variação
de 5,4 a 12,6 dB8,25,28.

Quadro 1 – Média da diferença dos limiares das RAEE e respostas comportamentais (viés) com valores de desvio padrão,
por frequência avaliada (500 a 4000 Hz) descritos na literatura em estudos realizados com adultos e crianças, com audição
normal e perdas auditivas, com a técnica de estimulação múltipla as REAEE, adaptado de Pinto et al., 20163.

Estudo 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Lins et al., 199621 14 ± 11 12 ± 11 11 ± 8 13 ± 11
Herdman, Stapells, 2001 14 ± 10 8±7 8±9 15 ± 9
Dimitrijevic et al., 2002 17 ± 10 4 ± 11 4±8 11 ±7
Luts, Wouters, 2004* 15 ± 9 10 ± 11 12 ± 7
Normais Luts, Wouters, 2004** 12 ± 7 7±7 9±7 13 ± 7
Picton et al., 2005*** 35 ±16 16 ±8 19 ± 9 23 ± 15
Picton et al., 2005**** 21 ± 8 7±8 10 ± 6 13 ± 7
Tlumak et al., 2007 17 ± 12 13 ± 12 11 ± 10 15 ± 10
Elberling et al., 2007 11 ± 7 10 ± 7 6±5 13 ± 4
D’haenens et al., 2009 19 ± 10 15 ± 8 10 ± 8 13 ± 8

216
 Parte II – Cap. 21  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM CRIANÇAS COM PERDA AUDITIVA  |
Lins et al., 1996 9±9 13 ± 12 11 ± 10 12 ± 13
Dimitrijevic et al., 2002 13 ± 11 5±8 5±9 8 ± 11
Herdman, Stapells, 2003 14 ± 13 8±9 10 ± 10 3 ± 10
Van Mannen, Stapells, 2005 17 ± 11 15 ± 7 19 ± 9 4 ± 10

Perda Picton et al., 2005**** 11 ± 18 -4 ± 9 3 ± 11 5 ± 12

auditiva Vanderverff, Brown, 2005 15 ± 8 9±6 8±6 6±5
Tlumak et al., 2007 14 ± 13 10 ± 13 9 ± 12 8 ± 13
Lin, Ho, Wu, 2009 17 ± 14 15 ± 9 14 ± 8 11 ± 9
D’ haenens et al., 2009 (perda leve) 14 ± 11 13 ± 8 14 ± 7 13 ± 6
D’ haenens et al., 2009 (perda moderada) 14 ± 7 10 ± 10 9±6 11 ± 9
Hz = Hertz; *5 min de promediação; ** 15 min de promediação; *** 2 min de promediação; **** 12 min de promediação.

3. ASSOCIAÇÃO ENTRE OS não são de orelhas específicas nas situações em que

ACHADOS DAS REAEE E DA
VRA
Para se validar uma nova técnica de diagnósti-
co, é fundamental compará-la a uma outra técnica
considerada padrão-ouro. Será discutida a associação
entre os achados das REAEE e da VRA, com base nos
dados obtidos em nosso laboratório, no estudo de
Pinto3. Nesse estudo, foram avaliadas de 41 crianças
não é viável o uso de fones durante a avaliação.
REFERÊNCIAS
1. Lins OG. Audiometria fisiológica tonal utilizando
respostas de estado estável auditivas do tronco cere-
bral. 74f. São Paulo. Tese [Doutorado em Medicina]
− Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal
de São Paulo, 2002.

entre 6 meses e 48 meses de idade, normais e com
perdas auditivas.
Houve alta correlação entre os achados de ambas
as técnicas, o que se refletiu em um índice R2 de 0,97
a 0,98 dentre as frequências testadas. Desta forma,
as respostas evocadas auditivas de estado estável de-
monstraram ser, diante dos dados por nós obtidos,
uma ferramenta efetiva na identificação de perda
auditiva e normalidade para a faixa etária estudada.
Estudar a avaliação audiológica de bebês e crian-
ças pequenas tem sido um desafio, principalmente se
for considerar que a perda auditiva ainda constitui
um sério problema de saúde pública, apesar de seu
prognóstico ser favorável quando há identificação
precoce e intervenção multidisciplinar adequada.
Os achados da literatura e os estudos que vêm
sendo desenvolvidos em nosso laboratório reforçam
que o uso das REAEE é viável em lactentes e crianças
pequenas, possibilitando a caracterização da configu-
ração audiométrica. A sua inclusão no diagnóstico
audiológico de crianças é de grande valor, especial-
mente para crianças de difícil condicionamento, e para
crianças cujos resultados auditivos comportamentais
NOVAS APLICAÇÕES
2. Santos AGA dos. Respostas auditivas de estado estável
em crianças de 6 a 48 meses com audição normal.
71f. [Tese de Doutorado]. Universidade Federal de
Pernambuco: Programa de Pós-graduação em Neu-
ropsiquiatria e Ciências do Comportamento, 2010.
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crianças de 6 a 48 meses.162f [Tese de Doutorado].
Universidade Federal de Pernambuco: Programa de
Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento, 2016.
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steady state responses (80–101 Hz): effects of ear,
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 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
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laryngol Suppl. 1994; 511:7-14.

TRIAGEM AUDITIVA POR MEIO DAS RESPOSTAS
EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL
1. A IMPORTÂNCIA DA TRIAGEM
AUDITIVA: IMPACTOS E
SELEÇÃO DOS MÉTODOS DE
IDENTIFICAÇÃO DA PERDA
AUDITIVA NEONATAL
Uma das principais metas dos profissionais que
lidam com a saúde auditiva é assegurar condições que
possibilitem o pleno desenvolvimento e a manutenção
da comunicação humana, especialmente através do
uso da linguagem verbal.
A prevalência da perda auditiva na infância é
de aproximadamente 1 a 3 por 1000 nascimentos em
neonatos com condições de nascimento sem risco. O
conhecimento das consequências da perda auditiva
e a alta prevalência levam ao crescente interesse na
implantação de programas de triagem auditiva (TA).
Os programas de triagem auditiva têm como objetivo
identificar a perda auditiva e intervir nos períodos
iniciais de desenvolvimento da linguagem, a fim de
minimizar alterações futuras, propiciar melhor quali-
dade de vida e mais oportunidade de inserção social.1-4
O Joint Commitee on Infant Hearing − JCIH3
sugere que todas as crianças nascidas devem ser
submetidas à triagem auditiva neonatal universal.
E recomenda que a perda auditiva seja identificada
antes dos 3 meses de idade para que a intervenção
ocorra até os 6 meses de idade. Espera-se que a
22
Érika da Rocha Mahon
Thamara Suzi dos Santos
Otávio Gomes Lins
triagem seja aplicada em pelo menos 95% dos bebês
nascidos, devendo apresentar menos de 3% de resul-
tados falso-positivos em programas bem conduzidos,
e nenhum caso de resultados falso-negativos4. As
crianças que apresentam indicadores de risco e que
passaram na TA também devem ter monitoramento
auditivo a cada 3 meses até o terceiro ano de vida, pois
podem desenvolver perdas auditivas progressivas ou
de instalação tardia. Dessa maneira, um programa
de triagem auditiva deve incluir procedimentos de
avaliação que sejam rápidos e eficazes, apresentando
alta sensibilidade e especificidade3-5. Neste contexto, o
uso de exames objetivos tem se mostrado mais eficaz
na detecção e diagnóstico da perda auditiva5.
Atualmente, existem dois métodos que podem
ser utilizados nos protocolos de TA: o exame de
emissões otoacústicas (EOA) e o potencial evocado
auditivo de tronco encefálico (PEATE) com o estímulo
clique3,4. A principal vantagem destes métodos é que
são procedimentos não invasivos e que não necessi-
tam da resposta do paciente, especialmente quando
consideramos a população em questão (neonatos). O
British Columbia Early Hearing Program − BCEHP6
refere que a escolha de um destes métodos depende
da necessidade de priorizar informações específicas
fornecidas por cada uma das técnicas de avaliação.
O BCEHP6 apresenta algumas considerações sobre
as vantagens e limitações de cada método.
As EOA são originadas pelo processo de con-
tração das células ciliadas externas, ou seja, pelo
219
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
mecanismo de amplificação coclear. Essa energia so-
nora emitida pela cóclea é captada no meato acústico
externo aproximadamente 10 ms após a estimulação
acústica7. O exame de EOA é um procedimento rápi-
do, que pode ser realizado com o neonato acordado.
Entretanto, as EOA não fornecem informações sobre
os limiares auditivos. A ausência das EOA não indi-
ca a existência de perda auditiva significativa, pois
podem estar alteradas devido à existência de gaps
aéreo-ósseos mínimos (5 dB, p. ex.) ou à presença de
fluidos (cerume ou vérnix) no canal auditivo externo.
Isto aumenta o número de respostas falso-positivas e,
portanto, reduz a especificidade do teste3.
O PEATE pode ser definido como o registro da
atividade bioelétrica da via auditiva até o tronco encefá-
lico evocada por estímulos de curta duração e registrada
através de eletrodos posicionados no escalpo. O traçado
consiste em uma série de picos e vales que ocorrem
com latência de aproximadamente 10 ms e estão rela-
cionados à via auditiva periférica e central (núcleos do
tronco encefálico). Assim, o PEATE permite a avalição
da integridade das vias auditivas8. O PEATE-clique ou
PEATE automático pode ser utilizado como método
de triagem auditiva, com o estímulo apresentado a 35
dBNAn. O BCEHP6 argumenta que, devido às caracte-
rísticas anatômicas das orelhas dos neonatos, a presença
de um traçado claro e com reprodutibilidade em 35
dBNAn evidencia limiares auditivos bem menores que
o nível de intensidade apresentado. Entretanto, sabe-se
que o limiar eletrofisiológico determinado através do
PEATE clique irá corresponder mais especificamente à
sensibilidade auditiva da frequência com melhor limiar
auditivo (ao tom puro). Portanto, perdas auditivas em
faixas de frequências isoladas ou com configurações
descendentes abruptas ou ascendentes podem não ser
identificadas9. Além disto, se as respostas no PEATE
automático forem ausentes, a interpretação deste resul-
tado deve ser feita criteriosamente e em associação com
as EOA, pois a ausência de respostas ao PETAE auto-
mático na presença de EOA é um achado comum em
casos de desordem do espectro da neuropatia auditiva3.
Mesmo com as limitações características de cada
método de avaliação auditiva, os órgãos e associações
envolvidas com a saúde auditiva3-5 são enfáticos em
afirmar que o impacto da perda auditiva na aquisição
e no desenvolvimento da linguagem, na aprendizagem
e na interação social, além da alta prevalência da perda
auditiva são fortes justificativas para a implantação da
triagem auditiva neonatal universal (TANU)9.
O JCIH3 inclui em suas diretrizes e perspec-
tivas para o aprimoramento destes programas, o
220
aperfeiçoamento dos métodos eletrofisiológicos de
detecção e diagnóstico para que as perdas auditivas pos-
sam ser determinadas o mais precocemente possível.
Considerando-se estas prerrogativas e reco-
mendações, é imperioso o aperfeiçoamento dos pro-
cedimentos de avaliação auditiva, buscando atender
aos princípios que regem a triagem auditiva: rapidez,
eficiência e confiabilidade.
2. APLICAÇÃO DAS RESPOSTAS
EVOCADAS AUDITIVAS DE
ESTADO ESTÁVEL NA
TRIAGEM AUDITIVA
A avaliação auditiva de lactentes nos primeiros
6 meses de vida é um processo complexo que inclui
a seleção de métodos que promovam informações
precisas para o diagnóstico da perda auditiva.
Novas técnicas estão sendo desenvolvidas para
complementar a investigação da perda auditiva. Nesta
perspectiva, pode-se inserir o exame para a obser-
vação das respostas evocadas auditivas de estado
estável (REAEE), que é um método eletrofisiológico
normalmente empregado no diagnóstico audiológi-
co. O método permite a apresentação simultânea de
vários tons nas duas orelhas, reduzindo o tempo do
teste. O exame pode ser utilizado em grupos que não
cooperam espontaneamente com a audiometria. As
REAEE oferecem como vantagens a boa correlação
com os limiares auditivos e a possibilidade de identifi-
cação das respostas por meio de testes estatísticos10,11.
Apesar destas evidências, o estímulo mais utili-
zado (tom puro modulado em amplitude) para obter
as REAEE sempre evidencia menor correlação com as
frequências mais graves, especificamente em 500 Hz11.
As REAEE com os tons modulados normalmen-
te são empregadas como procedimento complemen-
tar para o diagnóstico auditivo devido à possibilidade
de testar várias frequências simultaneamente. O uso
das REAEE como método de triagem auditiva ainda
é muito preliminar. Resende et al.12 elaboraram um
protocolo para a triagem auditiva escolar utilizando
as REAEE por tons modulados. Embora tenham
obtidos bons índices de sensibilidade, os autores
identificaram respostas de baixa amplitude e tempos
mais elevados para a realização do teste, o que pode
ser explicado pela estimulação de regiões muito
específicas da cóclea. Além disso, a pesquisa ficou
direcionada a apenas três frequências, diminuindo
a sensibilidade para diferentes configurações de
perda auditiva.
 Parte II – Cap. 22  •  TRIAGEM AUDITIVA POR MEIO DAS RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL  |
Uma alternativa para aumentar a amplitude das
REAEE é a modificação das características do estímu-
lo de teste ou a substituição por estímulos de espectro
abrangente, como o ruído branco e o chirp13-15. Apesar
de não apresentarem especificidade de frequência,
quando os ruídos de banda larga são filtrados, con-
centram a energia em banda de frequências mais
restritas (Figura 1).
O uso de filtros passa-alto e passa-baixo auxilia
no design (construção) de estímulos acústicos que
geram REAEE com amplitudes mais robustas , porque
estimulam regiões mais abrangentes da membrana
basilar (Figura 2), fornecem informações sobre a
sensibilidade auditiva em faixas de frequências graves
e agudas, simultaneamente, e podem reduzir o tempo
de teste. Devido a suas características acústicas, os
estímulos de ruído ou chirp de banda larga ou filtrados
não são muito apropriados para serem utilizados em
protocolos de diagnóstico audiológico, mas são ade-
quados para uso em protocolos de triagem auditiva.
Pinto, Griz e Lins16 compararam os resultados
das EOA e das REAEE com ruído branco modulado
em amplitude em bebês do nascimento ao sexto
mês de vida. Os autores utilizaram o ruído branco
modulado em amplitude (AM) filtrado com filtro
passa-alto de 1000 Hz e filtro passa-baixo de 8000 Hz.
Foram encontradas concordâncias entre os resultados
das EOA e das REAEE. Os autores sugeriram que 50
dBNPS seria a intensidade ideal usada nos protocolos
de triagem auditiva para a diferenciação entre audição
normal e perda auditiva. Os autores observaram que o
ruído branco AM pode ser uma ferramenta útil para
a triagem auditiva, por ser um estímulo mais abran-
gente que estimula uma área maior da membrana
basilar, gerando REAEE com amplitudes maiores.
Entretanto, afirmam que são necessários mais estudos
para melhor definição dos parâmetros e protocolos
de aplicação.
Nesta perspectiva, Santos17 propôs um pro-
tocolo de identificação de perdas auditivas através
de REAEE por ruído modulado. Em uma primeira
etapa, a autora utilizou ruído de banda larga e ruído
filtrado em bandas de frequências graves e agudas.
Os ruídos filtrados foram apresentados isolada e
simultaneamente a indivíduos com audição normal
em três níveis de intensidades diferentes (55, 45 e 25
dBNPS). A autora descreveu que as taxas de detecção
de respostas e o tempo de teste variavam com o ní-
vel de intensidade apresentado. As maiores taxas de
detecção e os tempos de teste mais curtos ocorreram

NOVAS APLICAÇÕES

Figura 1 − Representação do ruído de banda larga e ruído filtrado modulados no domínio do tempo e da frequência. A primeira
coluna representa o ruído de banda larga cujo espectro de frequência varia entre 1 e 8000 Hz. A segunda coluna representa o ruído
filtrado. Na primeira linha da segunda coluna, está o componente passa-baixa com frequência de corte em 1000 Hz, a segunda linha
traz o componente passa-alta com frequência de corte em 2000 Hz e, finalmente, a terceira linha apresenta os dois componentes
combinados em apresentação múltipla.

221
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Passa-baixo 1 kHz (83 Hz)

Ruído Banda Larga +
Passa-alto 2 kHz (87 Hz)

Tempo

Frequência

Orelha esquerda Orelha direita Orelha esquerda Orelha direita

PA PA
Membrana
Basilar
BL BL

PB PB

OE OD

OE OD 0,1 µV PB PB PA PA
0,1 µV
Resposta
(FFT)
0 250 Hz 0 250 Hz

Figura 2 − Modelo de ativação da membrana basilar por meio de estímulos de ruído de banda larga e ruído filtrado. As duas pri-
meiras linhas representam os estímulos de ruído no domínio do tempo e das frequências, sendo apresentados simultaneamente às
orelhas direita e esquerda. Na terceira, pode-se observar a região de ativação da membrana basilar. O ruído de banda larga estimula
toda a membrana basilar e gera um componente de resposta para cada orelha (quarta linha). O ruído filtrado é constituído de dois
componentes que estimulam regiões mais restritas da membrana basilar, correspondendo à área de maior excitação para as faixas
de frequências agudas e graves, gerando dois componentes de respostas para cada orelha.

na intensidade mais alta. Em seguida, Santos17 con-
duziu um experimento com indivíduos com audição
normal e perda auditiva, utilizando o ruído de banda
larga e o ruído filtrado em apresentação simultânea
para a estimativa dos limiares eletrofisiológicos atra-
vés das REAEE. Os limiares eletrofisiológicos foram
40 dBNPS para orelhas com audição normal; 50-65
dBNPS para perda leves e 70-80 dBNPS para perdas
moderadas. A autora também determinou os índices
de sensibilidade e especificidade para os estímulos tes-
tados e verificou que estes índices variavam de acordo
com a intensidade utilizada. Por fim, concluiu que o
ruído filtrado em apresentação simultânea pode ser
utilizado em protocolos de triagem auditiva, sendo
apresentado a um nível de 60 dBNPS17.
John, Dimitrijevic e Picton13 compararam a am-
plitude das REAEE a diferentes estímulos e o tempo
mínimo de exame, em adultos com audição normal.
Os autores utilizaram, inicialmente, o ruído de banda
larga AM e o ruído de banda larga AM filtrado com
(1) filtro passa-baixo (RPB) e com (2) filtro passa-
-alto (RPA). Os estímulos foram apresentados sepa-
rada e simultaneamente técnica Multiple Auditory
Steady-State Response (MASTER). Em um segundo

222
 Parte II – Cap. 22  •  TRIAGEM AUDITIVA POR MEIO DAS RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL  |
experimento, estudaram o ruído de banda larga com
modulação exponencial de 1, 2 e 10. E, finalmente,
utilizaram os estímulos transitórios (cliques, ruído-
-bursts breve e tone bursts breve).
John, Dimitrijevic e Picton13 concluíram que
o ruído de banda larga e o ruído passa-alta (RPA)
geraram respostas significativas com cerca de 33 se-
gundos a 50 dBNPS, sugerindo que as REAEE podem
ser utilizadas como um teste rápido e objetivo para
a avaliação auditiva. O estudo também sugere que
o estímulo mais eficiente para a triagem auditiva é
o clique porque gera respostas mais rápidas que os
demais estímulos.
Entretanto, a onda viajante em resposta a estí-
mulos breves leva um tempo considerável para atingir
regiões da base ao ápice da cóclea. A onda viajante
não estimula as células ciliadas e as fibras do nervo
auditivo ao mesmo tempo. Por isso, o componente
neural da resposta é dissipado, e a amplitude da res-
posta diminui. Stürzebecher et al.14 propõem o uso de
um estímulo transitório, portanto, com espectro de
frequência abrangente, mas que é composto pela so-
breposição de várias ondas de cosseno cujo intervalo
de frequência varia de acordo com a taxa de repetição
do estímulo desejado. Este tipo de estímulo é chamado
chirp. Portanto, o chirp é um estímulo acústico senoi-
dal com mudanças de frequência contínuas.
O chirp é construído de forma a compensar o
atraso da onda viajante, alinhando o tempo de chegada
de cada componente de frequência na região cor-
respondente ou de máxima excitação da membrana
basilar (Figura 3). Esta compensação torna o estímulo
mais eficiente porque aumenta o sincronismo da ativi-
dade de componentes neurais diferentes, contribuindo
para o aumento da amplitude das respostas14,18.
Elberling et al.18 idealizaram um estímulo, pa-
tenteado CE-Chirp® (C de Claus e E de Elberling),
baseado na dispersão temporal calculada usando
o modelo coclear de Boer.19 O CE-Chirp® pode ser
filtrado e decomposto em componentes com espec-
tro de frequência menos abrangente18. O CE-Chirp®
filtrado pode ser centrado em frequências específicas

Estímulo Membrana Basilar Resposta

NOVAS APLICAÇÕES
Tempo
Click Ativação assíncrona

0.2 kHz 0 30 ms
20 2

Atraso da onda viajante

Frequência

90 93 96 Hz
0 10 20 30 ms 0 1 10 ms

Tempo
Chirp Ativação síncrona
0.2 kHz
2 0 30 ms
20
Atraso da onda viajante compensado Frequência

90 93 96 Hz
0 10 20 30 ms 0 1 10 ms

Figura 3 − Modelo de ativação da membrana basilar por meio de estímulos clique e chirp. Os estímulos clique e chirp estão repre-
sentados no domínio do tempo na primeira coluna. Ambos os estímulos ativam toda a membrana basilar, entretanto, o alinhamento
dos componentes do chirp compensa o atraso da onda viajante (segunda coluna) e promove respostas com maiores amplitudes em
relação às respostas do clique (terceira coluna).

223
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
(500, 1000, 2000 e 4000 Hz), sendo denominados de
narrow band CE-Chirp® (NB CE-Chirp®) ou podem
apresentar banda de frequências mais abrangentes,
centrados em faixas de frequências graves e agudas.
Os estímulos da família do chirp foram inicial-
mente utilizados em protocolos de PEATE. E, mais
recentemente, para a estimativa de limiares auditivos
através das REAEE. Rodrigues e Lewis20 estimaram
os limiares das REAEE em neonatos em 34,5; 28;
12,5 e 15 dBNAn para o NB CE-Chirp® centrados em
500, 1000, 2000 e 4000 Hz20. As autoras verificaram
que o tempo necessário para estabelecer cada limiar
das REAEE foi em média 21,2 (±5) minutos. Lee et
al.21 demonstraram que as REAEE ao NB CE-Chirp®
oferecem melhores correlações com os limiares com-
portamentais que as REAEE ao tom modulado em um
grupo de indivíduos com audição normal e com per-
das auditivas. Entretanto, a determinação das REAEE
ao NB CE-Chirp® na frequência de 500 Hz tende a
ser menos confiável do que nas frequências agudas.
Paralelamente, estudos mais recentes apontam
a possibilidade do uso do estímulo de ruído e chirp
filtrados em bandas de frequências graves e agudas na
utilização em protocolos de triagem auditiva. Mahon21
utilizou o ruído filtrado a 50 dBNPS e o estímulo HiLo
CE-Chirp® a 30 dBNAn, ambos constituídos de dois
componentes (passa-alta e passa-baixa) em apresen-
tação múltipla para a diferenciação de indivíduos com
audição normal e perdas auditivas neurossensoriais
em 38 adultos. A autora verificou que ambos os es-
tímulos identificaram perdas auditivas acima de 30
dBNA, sendo observados índices de sensibilidade
maiores para os componentes passa-alta do ruído e
do HiLo CE-Chirp®.
Alguns estudos13,23-25 afirmam que os estímulos
de banda larga ou estímulos filtrados ativam uma
região mais larga de membrana basilar, aumentam a
amplitude das REAEE e diminuem o tempo de teste.
A mudança dos parâmetros dos estímulos tem o obje­
tivo de tornar a detecção das REAEE mais eficiente e
rápida, sendo uma alternativa viável para protocolos
de triagem auditiva.
A especificidade técnica de cada teste torna a
avaliação audiológica um procedimento complexo.
Quanto maior o número de informações coletadas,
mais rápido e preciso serão a identificação e o diagnós-
tico auditivo. As técnicas eletroacústicas e eletrofisio-
lógicas de avaliação auditiva têm sido desenvolvidas
para obter respostas rápidas e minimizarem os riscos
de resultados falso-negativos e falso-positivos nos
224
protocolos de triagem auditiva. A seleção de parâme-
tros adequados permite a detecção das REAEE com
acurácia e, consequentemente, possibilita a aplicabi-
lidade clínica desta técnica promissora.
3. EFICÁCIA DE UM TESTE
DE TRIAGEM AUDITIVA E
REAEE A ESTÍMULOS COM
ESPECTRO DE FREQUÊNCIA
ABRANGENTE
A eficácia de um teste de triagem refere-se à ca-
pacidade de distinguir os “casos dos não casos”, sendo
chamados de “casos” aqueles indivíduos com condição
de interesse de estudo e os “não casos”, os indivíduos
que não apresentam a condição de interesse de estudo.
Nos programas de triagem auditiva neonatal, a
condição de interesse de estudo é a identificação da
perda auditiva permanente significativa, entendendo-
-se como a perda auditiva acima de 30 ou 40 dBNA nas
frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz3, podendo
ser de origem neurossensorial ou condutiva26.
Considerando-se o contexto de um programa
triagem auditiva, o teste de triagem auditiva deve
conseguir separar os indivíduos com audição normal
daqueles que apresentam perdas auditivas. Desta
forma, os testes de triagem auditiva podem ser consi-
derados como testes binários, que incluem os critérios
de passa-falha em seus resultados. Os resultados dos
testes de triagem podem ser positivos (“falha” no teste)
ou negativos (“passa” no teste) para a perda auditiva26 .
Entretanto, a aplicação clínica do teste de triagem
binário dependerá de sua habilidade de identificar
a perda auditiva (“falha”) quando o indivíduo real-
mente apresenta perda auditiva ou descartar a perda
auditiva (“passa”) quando o indivíduo tem audição
normal. Neste caso, quatro resultados são possíveis:
a) Resultado do teste “falha” na presença da perda
auditiva (verdadeiro positivo); b) Resultado do teste
“passa” na presença de perda auditiva (falso-negativo);
c) Resultado do teste “falha” na ausência de perda au-
ditiva (falso-positivo); e d) Resultado do teste “passa”
na ausência de perda auditiva (verdadeiro negativo)26.
Portanto, o desempenho do teste de triagem au-
ditiva dependerá de duas de dimensões: sensibilidade
e especificidade do teste.
A sensibilidade de um teste de triagem auditiva
refere-se à probabilidade de identificar os verdadeiros
positivos dentre todos os indivíduos que realmente
 Parte II – Cap. 22  •  TRIAGEM AUDITIVA POR MEIO DAS RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL  |
apresentam perda auditiva, enquanto a especificidade
do teste corresponde à probabilidade de identificar os
verdadeiros negativos dentre todos os indivíduos que
não apresentam perda auditiva26.
Um teste de triagem aceitável deve considerar
simultaneamente os índices de sensibilidade e espe-
cificidade, sabendo-se, entretanto, que é praticamente
impossível obter um teste de triagem perfeito.
As recomendações preconizam índices de sen-
sibilidade próximos a 100% e especificidade acima
de 96%3. Estes índices têm sido alcançados com a
combinação de dois testes de identificação (EOAE e
PEATE) e/ou reteste 30 dias após a falha na EOAE3,27.
A etapa de detecção apenas com as EOA tem apon-
tado índices de sensibilidade em torno de 82%. Com
o PEATE-A, os índices são ligeiramente maiores, em
torno de 89%28-30.
A evasão dos programas de triagem auditiva
entre o teste e o reteste é alta e compromete conside-
ravelmente o diagnóstico precoce da perda auditiva31.
A Associação Americana de Pediatria (AAP) aponta
o aprimoramento das avaliações eletrofisiológicas
como um dos desafios para aumentar o alcance dos
programas3.
Alguns trabalhos se propuseram a investigar os
melhores parâmetros de estimulação e registro de
REAEE evocadas por estímulos de espectro amplo,
por considerar o uso das REAEE na etapa de triagem
como ferramenta promissora que poderia fornecer
informações que os métodos utilizados atualmente
não fornecem e em tempo hábil.
Santos et al.15 investigaram a influência do pa-
radigma de detecção em REAEE evocadas por ruído
de banda larga e ruído filtrado em bandas de fre-
quências graves e agudas. Os ruídos filtrados foram
apresentados isolada e simultaneamente a indivíduos
com audição normal, em três níveis de intensidades
diferentes (55, 45 e 25 dBNPS). Os autores descreve-
ram que as taxas de detecção de respostas para duas
técnicas estatísticas, a Magnitude Quadrática da
Coerência (Magnitude Square Coherance-MSC) e o
Teste F Espectral (TFE). Não foi observada diferença
estatisticamente significante entre as taxas de detecção
do TFE e da MSC. Além disso, os tempos de detecção
foram similares e os resultados falsos-positivo (das
técnicas) se mantiveram em torno de 5%. Estes resul-
tados sugeriram que as REAEE evocadas por ruídos
modulados em amplitude são menos afetadas pelo
paradigma de detecção do que os estímulos especí-
ficos em frequência32-34. Este comportamento pode
ser explicado pelo aumento da largura de ativação
da membrana basilar e a consequente melhora da
relação sinal/ruído15.
Os autores ressaltam que o fato de as REAEE
evocadas por ruído não serem afetadas pelo para-
digma de detecção é vantajoso para a sua aplicação
na identificação de perdas auditivas e para possíveis
normalizações entre protocolos15.
Neste trabalho, os estímulos com menor especi-
ficidade na frequência (1 Hz a 8 kHz) apresentaram
maiores taxas de detecção e menores tempos de de-
tecção. Com base no comportamento destas REAEE
evocadas e das intensidades de estimulação, 16 pro-
tocolos de triagem auditiva foram comparados pelos
autores. Os verdadeiros negativos (VN) acima de 90%
foram observados para protocolos que utilizavam a
intensidade 55 dBNPS com ruídos de 1 Hz a 8 KHz, e
2 kHz a 8 kHz. Nos protocolos que utilizaram apenas
a banda aguda (2 kHz a 8 kHz), a ausência de infor-
mação sobre a audição em frequências graves poderia
comprometer a acurácia diagnóstica, a exemplo do
que acontece com outras técnicas, como as emissões
otoacústicas e PEATE clique35,36.
Por outro lado, o ruído de 1 Hz a 8 kHz não
apresentou especificidade em frequência, o que po-
deria levar a baixos índices especificidade. A solução
NOVAS APLICAÇÕES
alternativa proposta pelos autores e mencionada em
trabalhos anteriores13 é a apresentação simultânea
das duas bandas (1 Hz a 1 kHz e 2 kHz a 8 kHz). Os
autores destacam a importância da investigação destas
respostas em indivíduos com perda auditiva para a
obtenção dos índices de acurácia diagnóstica15.
Mahon22 estudou a eficácia dos estímulos de
ruído filtrado e HiLo CE-Chirp® (chirp filtrado)
para identificar perdas auditivas acima de 30 dBNA
em adultos. Ambos os estímulos apresentaram dois
componentes. O primeiro componente apresentava
espectro de frequência concentrado na faixa de fre-
quência grave (1-1000 Hz) e o segundo componente
foi constituído de espectro de frequência centrado na
faixa de frequência aguda (2000-8000 Hz). A autora
analisou os índices de sensibilidade, especificidade
e acurácia de cada componente dos estímulos com-
parando-os com a sensibilidade auditiva dos partici-
pantes nas frequências graves e agudas. O estímulo de
ruído filtrado foi apresentado a 50 dBNPS e o HiLo
CE-Chirp® a 30 dBNAn. Os níveis de intensidades
foram selecionados após medidas de equivalência
para que os resultados pudessem ser comparados
com fidedignidade.
225
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
A autora verificou que os índices de sensibilidade
para os componentes passa-baixa foram 96% para o
estímulo de ruído filtrado e 100% para o estímulo
HiLo CE-Chirp®, com apenas 1,3% e 0% de resulta-
dos falsos -negativos respectivamente. Os índices de
sensibilidade dos componentes passa-alta foram de
82% para ambos os estímulos, o que justifica os índi-
ces de 7,8% de resultados falsos -negativos. Quanto à
especificidade, os melhores índices foram observados
para os componentes passa-alta, sendo 100% para o
ruído filtrado e 98% para o HiLo CE-Chirp®, quando
comparados com o componente passa-baixa (87%
para ruído filtrado e 96% para o HiLo CE-Chirp®)22.
Os índices de acurácia para a identificação da
perda auditiva acima de 30 dBNA descritos neste tra-
balho foram de 92-91% para o componente passa-alta
do ruído filtrado e do HiLo CE-Chirp®, e 89-97% para
os componentes passa-baixa dos mesmos estímulos
anteriores, o que são adequados para os protocolos
de triagem auditiva.
Sabe-se, também, que o tempo é uma variável
importante a ser considerada na avaliação infantil. Os
estímulos com amplo espectro de frequência estimu-
lam regiões mais abrangentes da membrana basilar e
geram respostas com maiores amplitudes, reduzindo
o tempo de teste. Mahon22 observou que as REAEE
ao estímulo de ruído filtrado e HiLo CE-Chirp® ocor-
reram em torno de 360 segundos para os indivíduos
com audição até 30 dBNA. Apenas uma resposta
com o estímulo HiLo CE-Chirp® foi identificada em
um tempo mais longo (480 segundos). Neste mesmo
trabalho, os tempos de coleta mais curtos foram
obtidos com os componentes passa-alta do estímulo
(Figura 4). Picton et al.24 argumentam que tempos de

Ruído Modulado 50 dB NPS Chirp 30 dB NAn

130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 Verdadeiro-positivos 80
70 70 Alta
60 60 Frequência
Falso-negativos
50 50
40 40
30 30
Verdadeiro-negativos
20 20
Falso-positivos
10 10
Limiar Audiométrico 0 0
(dB NA)
130 130

120 120
110 110
100 100
90 90

80 80
70 70 Baixa
60 60 Frequência
50 50

40 40
30 30

20 20

10 10
0 0
0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600

Tempo para detecção (segundos)

Figura 4 − Distribuição das REAEE para os estímulos de ruído filtrado e HiLo CE-Chirp®, segundo o tempo para a detecção da res-
posta (segundos) e a sensibilidade auditiva por faixa de frequência. Os círculos cheios (pretos) representam as REAEE detectadas (ou
presentes). Os círculos abertos (brancos) representam as REAEE que não foram detectadas até 600 segundos. Além das respostas
verdadeiro-negativas e verdadeiro-positivas, a figura também representa algumas REAEE falso-negativas e falso-positivas.

226
 Parte II – Cap. 22  •  TRIAGEM AUDITIVA POR MEIO DAS RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL  |
coleta mais longos garantem mais acurácia na deter-
minação das REAEE, pois reduzem o ruído de fundo,
melhorando a relação sinal/ruído. Por outro lado, o
julgamento da presença/ausência da resposta deve
ser realizado individualmente para cada frequência
ou estímulo portador, já que existem diferenças entre
as suas amplitudes.
Estudos como os de Santos et al.15 e Mahon22
apontam para a possibilidade de utilizar estímulos de
espectro de frequência abrangente em protocolos de
triagem auditiva, já que identificam de forma rápida
as perdas auditivas em diferentes faixas de frequência.
Entretanto, os autores sugerem que alguns parâme-
tros ainda precisam ser definidos, por exemplo, a
apresentação simultânea das duas bandas (1 Hz a 1
kHz e 2 kHz a 8 kHz)15; a determinação dos níveis
de intensidades ideais, considerando a apresentação
de intensidades semelhantes ou diferentes para cada
componente do estímulo22 para que estes estímulos
sejam utilizados na clínica audiológica.
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RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE
ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA
1. IMPORTÂNCIA DO TESTE POR
VIA ÓSSEA
Nos últimos anos, com o crescimento dos pro-
gramas de triagem auditiva no mundo, muito tem se
estudado sobre os protocolos a serem utilizados no
diagnóstico precoce das perdas auditivas. A identi-
ficação precoce do tipo e grau da perda auditiva e a
intervenção até os 6 meses de idade são fundamentais
para o desenvolvimento da audição e linguagem1.
Uma das alterações mais comum na primeira in-
fância é a de orelha média, devido à predisposição ana-
tômica nesta idade, ocorrendo em até 70% das crianças
no primeiro ano de vida2-7. Este tipo de alteração pode
ocasionar perda de audição geralmente transitória e
flutuante, classificada como perda auditiva condutiva,
pois se refere a uma alteração na condução do som.
A identificação dessas alterações, já em um pro-
tocolo de triagem, pode contribuir para uma conduta
adequada e viabilizar o diagnóstico e o tratamento
precoce, evitando, assim, as complicações e conse-
quências causadas por este tipo de alteração.
Há diversos tipos de perda auditiva, além da
condutiva, já citada, ainda existem as mistas e senso-
rioneurais. Para diferenciar estes diferentes tipos de
alterações auditivas, são necessárias avaliações por
estimulação aérea (VA) e óssea (VO).
Atualmente, o protocolo mais utilizado nos
programas de triagem auditiva neonatal baseia-se
23
Elizângela Dias Camboim
Érika da Rocha Mahon
Otávio Gomes Lins
em técnicas que estimulam apenas a via aérea. Isso
implica em 10 a 20% de resultados falsos-positivos,
devido à alta prevalência de alteração transitória nas
primeiras 48 horas de vida8-10.
O uso do registro por condução óssea é importan-
te para auxiliar na identificação de alterações auditivas
causadas por problemas na orelha média. Com isso, o
maior interesse neste registro está aplicado especial-
mente na determinação do tipo de perda auditiva11.
2. MECANISMOS DE CONDUÇÃO
POR VIA ÓSSEA
O modo pelo qual o som é conduzido por via ós-
sea é muito complexo. A onda viajante dentro da cóclea
se forma independentemente do local de estimulação.
Os padrões vibratórios da membrana basilar para os
sons transmitidos pelo ar ou pelo osso são os mesmos.
No entanto, os mecanismos pelos quais a agitação da
membrana basilar é produzida são bastante diferentes.
A audição por VO ocorre quando as ondas sonoras
chegam até os ossos da cabeça, fazendo-os vibrar.
Três mecanismos de condução óssea foram
descritos para explicar a transmissão sonora por esta
via12,13. São eles: mecanismo de compressão ou dis-
torção do osso temporal; mecanismo por inércia; e o
mecanismo ósseo timpânico. As figuras 1 a,b ilustram
como funcionam esses três mecanismos.
229
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Sistema
Receptores de vibração Auditivo
Central

Estímulo
a
Via Óssea
Pele 1 Osso Temporal Compressão,
inércia do fluido
dos canais
semicirculares

Inércia da cadeia Compressão,

Irradiação inércia do fluido
ossicular, Canais Nervo
sonora coclear Semicir-
compressão culares
Vestibular
3
2

Estímulo Conduto Auditivo Orelha Média

b
Via Aérea Externo Ossículos Cóclea Nervo
Auditivo

Células
Músculo Estapédio Ciliadas
Externas

Figura 1 – (a) Transmissão sonora por VO. (b) Transmissão sonora por VA. Fonte: baseado em Stenfelt Hakansson, 2002.

1. Mecanismo de compressão ou distorção do osso
temporal: que estabelecem a onda viajante den-
tro da cóclea14. Quando a estimulação sonora
ocorre por vibração no osso, gera diferentes pa-
drões vibratórios no crânio. Esses deslocamen-
tos causam a compressão do líquido dentro do
labirinto membranoso, resultando no aumento
da atividade da membrana basilar.
2. Mecanismo por inércia: causada pela resposta
da inércia da cadeia ossicular e especialmente
da platina do estribo, e os fluidos da orelha in-
terna. Quando o osso temporal vibra, as paredes
da cavidade de orelha média vibram junto, e a
inércia dos ossículos deixa-os, relativamente,
imóveis durante a vibração. Esse efeito de inércia
aumenta a compressão que ocorre na rampa
coclear. A cadeia ossicular no homem parece
estar ajustada no sentido de diminuir a condu-
ção por via óssea através do desenvolvimento
de massas relativamente substancial acima do
eixo de rotação da cadeia.
3. Mecanismo ósseo timpânico: é explicada pela
energia irradiada no meato auditivo externo, na
qual o som vibratório da parte óssea do meato é
conduzido ao meato auditivo externo e, então,
através da membrana timpânica, utiliza a via
aérea normal. Quando os ossos do crânio são
excitados, o osso da mandíbula vibra na mesma
frequência, porém em fase diferente; isso resulta
no deslocamento do esqueleto cartilaginoso do
meato auditivo externo, o que gera sons transmi-
tidos pelo ar dentro do canal auditivo, seguindo
a via convencional da condução aérea.
3. RESPOSTA EVOCADA
AUDITIVA DE ESTADO
ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA
Vários estudos já comprovaram que é possível
realizar por VO em múltiplas frequências simulta-
neamente para pesquisa de limiar e estimativa de gap
aéreo ósseo em adultos e crianças. A grande maioria
utilizou o vibrador ósseo B-7115-21.
3.1. Fatores que influenciam na
determinação das REAEE por
VO
Vários são os fatores que podem influenciar
na determinação das REAEE por VO. Isso difere na
análise entre crianças e adultos. É necessário conhe-
cer as diferenças em cada um dos fatores para ter o
domínio técnico no momento do registro. A seguir
estão descritos cada um desses fatores16-21.

230
 Parte II – Cap. 23  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA  |
3.1.1. Posição e fixação do vibrador ósseo
O vibrador ósseo pode ser posicionado em re-
giões diferentes do crânio: na testa, osso temporal ou
mastoide e fixado com haste, banda elástica ou, ainda,
usando a própria mão. No entanto, dependendo do
local posicionado, pode afetar a intensidade do sinal
que atingirá a cóclea17-22. No adulto, os valores dos
limiares são diferentes entre as posições da testa e
mastoide. O uso do vibrador ósseo na testa determina
maior limiar em comparação à posição na mastoide.
Na criança, o limiar eletrofisiológico não é afe-
tado pela posição do vibrador ósseo no crânio, ou
modo de fixação (banda elástica ou mão).
Vários estudos que realizaram as REAEE com
estímulo de VO apresentaram o vibrador com pressão
constante no osso do crânio de 400 a 500 g utilizando
banda elástica ou a própria mão18-20, 23-26.
3.1.2. Derivação dos eletrodos para o
registro das REAEE por VO
Os eletrodos podem ser colocados em qualquer
lugar da cabeça, independentemente da sua forma
ou tamanho, desde que sejam posicionados com
distâncias similares27. Para o registro das REAEE
por VO, pode ser utilizada na seguinte derivação: o
eletrodo ativo em Cz; eletrodo-referência na nuca e
o eletrodo-terra, na clavícula direita (Figura 2A-D).
A impedância entre os eletrodos foi mantida abaixo
de 3 kΩ28.
3.1.2. Efeito de oclusão
O efeito de oclusão é definido como aumento na
pressão sonora em frente à membrana timpânica nas
frequências abaixo de 1000 Hz, causando melhoria na
sensitividade auditiva nestas frequências, quando o
estímulo é apresentado por VO, com oclusão do canal
auditivo externo14. Este fenômeno ocorre em adultos
com audição normal e perda auditiva sensorioneural,
não ocorrendo nas perdas auditivas condutivas25. Mas,
os limiares chegam a apresentar, nas orelhas ocluídas,
melhora de 17 dB nas frequências de 250 a 1000 Hz,
não havendo diferença significativa na análise das
amplitudes na população adulta20.
Já nas crianças com idade inferior a 6 meses, não
há diferença significativa dos limiares por VO nem
das amplitudes nas frequências de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz com a orelha ocluída em comparação com
a não ocluída20.
Figura 2 – (A) Eletrodo ativo em Cz; (B) eletrodo-referência na
nuca; (C) eletrodo-terra na clavícula direita; (D) estimulação
auditiva por via aérea com fones de inserção, posicionados
no canal auditivo externo, e por via óssea com vibrador ósseo
posicionado na mastoide.
3.2. Mascaramento na Estimulação
por VO
O mascaramento é muito utilizado clinicamente
na audiometria convencional com tom puro e estímulo
de fala, tanto em crianças quanto em adultos, para
eliminar a contribuição na resposta da orelha não
testada. Já nos potenciais evocados auditivos, o uso de
NOVAS APLICAÇÕES
mascaramento não é realizado de rotina na população
infantil, principalmente devido o nível de mascaramen-
to efetivo por VO não ter sido determinado usando
esses métodos26. Um dos fatores que justifica isso é a
atenuação para estímulo de VO nesta população. Um
estudo realizado com potencial evocado auditivo de
tronco encefálico (PEATE) de dois canais observou
que a latência e amplitude da onda V são menores e
mais longas no canal contralateral em comparação com
o ipsilateral, no lactente. Essa diferença está presente
até os 2 anos de idade. Já no adulto, não há diferença
de latência ou amplitude entre os canais29.
A atenuação interaural por VO é bem menor
no adulto em comparação com a criança. Um estudo
observou que a atenuação varia em relação ao local de
fixação do vibrador ósseo. Da região temporal para a
mastoide, varia de 30 a 35 dB em neonatos e de 20 a 25
dB em crianças com até 1 ano de idade. A atenuação
da região do occipital para o temporal varia de 15 a
20 dB em ambos os grupos. Já na população adulta,
não há diferença entre o local de fixação do vibrador
ósseo, e a atenuação não foi maior do que 5 a 10 dB30.
Na avaliação das REAEE por VO, quando se
observam respostas nos dois canais, ambas as cócleas
231
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
podem ter sido estimuladas, no entanto, se a resposta
estiver presente apenas no canal ipsilateral, é possível
concluir que o sinal estimulou apenas a cóclea ipsila-
teral. Quando o estímulo por VO for apresentado em
valores próximo ao limiar, em crianças com função
coclear normal, a cóclea que responderá será a que
estiver mais próxima ao vibrador ósseo23. Sendo assim,
não haverá necessidade do uso de ruído mascarante
na orelha não testada.
Nos casos em que é necessário utilizar o mas-
caramento, deve-se trabalhar com o nível mínimo de
mascaramento efetivo necessário para isolar a orelha-
-teste. Small, Smyth e Leon26 observaram que o nível
do mascaramento efetivo para REAEE por VO em
crianças são mais elevados em 500 Hz em comparação
a 2000 Hz quando comparado com os adultos. Com
isso, recomendaram que para as REAEE por VO a 35
dBNA nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz
fossem utilizadas as intensidades de mascaramento
de 81, 68, 59 e 45 dB nas crianças e 66, 63, 59 e 55 dB
nos adultos respectivamente. Os autores observaram
que, em ambos os grupos, houve necessidade de mais
mascaramento para eliminar a resposta de 500 Hz
comparada com 2000 Hz. Todas as comparações dos
pares foram significativas, exceto 2 e 4 kHz. Os adultos
mostraram menores mudanças no nível do mascara-
mento, exceto em 500 Hz comparado com 2000 e 4000
Hz. O fato é que para eliminar as respostas da orelha
não testada, quando se avalia a frequência de 1000 Hz,
faz-se necessário o uso de maior intensidade de ruído
mascarante do que quando se testam as frequências
de 4000 Hz. O aumento do ruído é dado linearmente
com o aumento da intensidade de teste na frequência
de 1000 Hz, por exemplo, a cada 10 dB de aumento na
intensidade aumentam-se 10 dB de ruído mascarante.
Na comparação entre nível mínimo de mascaramento
para pesquisa de limiar comportamental e REAEE, são
necessários 10-17 dB a mais de ruído na comportamen-
tal do que nas REAEE, porém, não se podem prever
tais valores pelo nível de mascaramento utilizado na
avaliação comportamental31.
3.3. Artefato do Estímulo
Na estimulação por VO, existe um problema
significante, que é o artefato de estímulo do EEG
(eletroencefalograma), o qual pode ser gerado pela
energia do Aliasing aparecendo exatamente na mesma
frequência da modulação do estímulo, podendo ser
interpretada como resposta por causa do estímulo
e da resposta estarem no mesmo overlap de tempo,
232
podendo constituir-se em um problema principal-
mente quando realizado o teste em altas intensidades18.
Artefatos foram observados em vários estudos,
os quais observaram respostas espúrias nas REAEE
por VO, quando avaliaram pacientes com perda audi-
tiva profunda em intensidades altas, principalmente
nas frequências de 500 e 1000 Hz. Não há artefato de
estímulo na frequência de 4000 Hz15-17, 32-33.
Algumas medidas podem ser usadas para con-
trolar o artefato de estímulo por VO, uma delas é
o uso do Mu metal (liga metálica), que serve como
blindagem de campo magnético, podendo ser usado
para envolver o vibrador ósseo, evitando, assim, que
a energia gerada no vibrador se dissipe gerando ar-
tefatos eletromagnéticos34. Outra forma de verificar
se existe artefato do estímulo é afastando o vibrador
do contato com o osso do crânio e verificando se a
resposta desaparece. Caso permaneça presente, será
considerado artefato do estímulo28.
Como todo registro de potencial evocado audi-
tivo sofre também com a interferência de músculo e
rede elétrica, é importante que a realização das REAEE
por VO seja feita com o paciente relaxado, deitado ou
dormindo, podendo ser em sala comum, porém com
aterramento específico para o equipamento28.
3.4. Calibração do Vibrador Ósseo
Para a calibração do estímulo na realização das
REAEE do vibrador ósseo, a ANSI S3.635 recomenda
force level, o qual representa referência do limiar equi-
valente em dB re: 1µN que corresponde a 0 dBNA na
mastóide, em adultos. Como os adultos apresentam
mais sensibilidade para altas frequências do que para
as baixas na condução por VO, é necessário, para equa-
lizar o espectro de frequência e converter para dBNA,
force level de 38; 22,5; 11 e 15,5 re: 1 µN, nas frequên-
cias de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz respectivamente.
3.5. Tipos de Estímulos por VO
O tipo de estímulo é determinante no padrão
de resposta e registro das REAEE. Diferentes tipos
de estímulos podem ser utilizados, no entanto, o mais
comum é o tom puros modulado em amplitude, nas
frequências portadoras de 500, 1000, 2000 e 4000
Hz. A vantagem desses estímulos é que suas respos-
tas são específicas por frequência. Se for utilizada a
técnica MASTER, múltiplas frequências simultâneas
podem ser apresentadas, diminuindo o tempo de teste
em relação à apresentação das frequências isoladas.
 Parte II – Cap. 23  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA  |
Entretanto, este estímulo não produz respostas de
grandes amplitudes em intensidades próximas ao
limiar36-38.
Poucos são os estudos com REAEE utilizando
ruído, talvez por ser um estímulo com amplo espectro
de frequência e com isso não estimular regiões especí-
ficas da cóclea. Porém, alguns autores que estudaram
as REAEE utilizando ruído por VA comprovaram que
este tipo de estímulo apresenta respostas de maior am-
plitude e, por isso, são detectados mais rapidamente,
sendo indicado na triagem auditiva39-41.
3.6. Limiares das REAEE por VO
Vários estudos em diferentes países, envolvendo
crianças e adultos, já foram realizados utilizando o
sistema das REAEE, tanto por VA quanto por VO,
em busca da confiabilidade dos achados e predição
de limiares auditivos42-46.
Small e Stapells23 relataram que existem mudanças
maturacionais nos limiares dependentes de frequências,
na comparação entre adultos e crianças. Na pesquisa
das REAEE por VO, a população infantil apresenta li-
miares, cerca de 20 a 30 dB melhores nas frequências de
500 e 1000 Hz, quando comparado com as frequências
de 2000 e 4000 Hz na mesma população. Já os adultos
apresentam melhores limiares nas frequências de 2000
e 4000 Hz quando comparado com a população infan-
til. Os autores observaram que na população adulta,
as frequências de 500, 1000 e 2000 Hz apresentam
mesma intensidade sendo cerca de 10 dB pior do que
a frequência de 4000Hz. Relataram que os limiares das
REAEE por VO tendem a aumentar com a idade, no
entanto, as altas frequências não sofrem mudanças. A
média dos limiares dos adultos são em torno de 17-19
dB pior do que nos bebês nas frequências de 500 e 1000
Hz, e em 4000 Hz a diferença entre estes dois grupos
é menor que 3 dB.
Nos quadros 1 e 2 estão descritos os limiares das
frequências de 500 a 4000 Hz, realizados por vários
estudos que utilizaram amplitude modulada, frequên-
cia modulada na população adulta e modulação mista
na população infantil.
É possível observar no estudo de Small e Ning25,
descrito no quadro 1, que os limiares das frequências
mais graves (500 e 1000 Hz) tendem a melhorar quan-
do a orelha está ocluída; no entanto, nas frequências
de 2000 e 4000 Hz, os limiares tendem a ser melhores
com a orelha não ocluída.
3.7. Relação das REAEE por
VO e Limiares Auditivos
Comportamentais
Vários estudos já relataram forte correlação
entre o limiar da REAEE por VO e limiar comporta-
mental em sujeitos com audição normal, bem como
estimativa de gaps aéreo ósseo e perdas auditivas
sensorioneurais15,17,21,48,49.
Em geral, os limiares das REAEE por VO são
maiores do que os limiares comportamentais, obvia­
mente por serem duas formas de registros com-
pletamente diferentes17. A diferença desses valores,
publicada em vários estudos, estão apresentadas no
quadro 3. Esses valores diferem entre a população
adulta e a infantil, sendo observados nos estudos a
seguir, que a diferença da VO para os limiares com-
portamentais é maior na população infantil do que
na população adulta.
3.8. Comparação dos Limiares das
REAEE por VO e VA
A sensitividade auditiva por VO é diferente da
por VA, devido à complexidade do mecanismo por
VO já explicado anteriormente. Outro fator que pode
justificar essa diferença, principalmente, na pesquisa
NOVAS APLICAÇÕES
do limiar das REAEE, seria a questão da maturação
quando comparada às respostas em crianças e adul-
tos48. Existe diferença da sensitividade de VO para VA,
afetando a interpretação do gap, especialmente na po-
pulação infantil, a qual apresenta melhores respostas
por VO nas baixas frequências19,23. Logo, a presença de
gap aéreo ósseo não caracteriza, necessariamente, um
problema condutivo. A diferença entre VO e VA tende
a ocorrer nos limiares das REAEE por VO, mas não
nos limiares comportamentais, os quais são similares.
A média dos gaps entre VO e VA nas REAEE foi de
8, 7, 6 e 10 dB na população adulta e 16, 12, 0, 8 dB
na população infantil, nas frequências de 500, 1000,
2000 e 4000 Hz respectivamente48.
É importante entender a relação entre VO e VA
nas REAEE com objetivos de diagnósticos diferencial
das perdas auditivas e aplicação em programas de
triagem auditiva neonatal.
4.  TRIAGEM AUDITIVA
Nos últimos anos vem surgindo o interesse de
desenvolver novas técnicas que visem ao diagnóstico
233
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Quadro1 − Médias dos limiares das REAEE por VO em adulto.
Limiar das REAEE por via óssea em adultos normais
Condição de
Estudo Grupo Estímulo 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Teste*
Testa
Lins et al.15 Adulto AM 31 29 20 19
Ocluído
Temporal
Small, Stapells18 Adulto AM 22 26 18 18
Ocluído
Testa
Jeng et al.17 Adulto AM 47 33 40 37
Ocluído
Testa
Dimitrijevic et al.16 Adulto AM/FM 32 18 10 13
Ocluído
Temporal
Small, Stapells23 Adulto AM/FM 31 17 20 10
Não ocluído
Temporal
Small, Hu25 Adulto ----------- 19 10 22 25
Ocluído
Temporal
Small, Hu25 Adulto ------------ 23 18 20 15
Não ocluído
Mastoide
Ishida, Cuthbert e Stapells47 Adulto AM/FM 20 14 22 27
Ocluída
Casey, Small48 Adulto AM2 ------- 20 15 12 8
AM = Amplitude Modulada; FM = Frequência Modulada. *condição de teste: local de colocação do eletrodo e oclusão ou não da orelha.

Quadro 2 − Médias dos limiares das REAEE por VO em crianças (0 a 2 anos de idade).
Limiar do REAEE por via óssea em crianças normais
Estudo Grupo Estímulo Condição de teste* 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Osso temporal
Small e Stapells19 Pré-termo MM 16 16 37 33
Não ocluída
Osso temporal
Small e Stapells19 Pós-termo MM 14 2 26 22
Não ocluída
Osso temporal
Small, Hatton e Stapells20 Pré-termo MM 16 17 35 33
Não ocluída
Osso temporal
Small e Stapells23 Pós-termo MM 13 5 20 9
Não ocluída
Small, Hu25 Pós-termo ------- Ocluída 12 3 27 20
Small, Hu25 Pós-termo ------- Não ocluída 18 5 28 22
Casey, Small48 Pós-termo AM2 ------- 11 9 20 14
MM = Modulação mista. *condição de teste: local de colocação do eletrodo e oclusão ou não da orelha.

Quadro 3 − Média das diferenças dos limiares das REAEE por VO e limiares comportamentais.
Frequência
Estudo Grupo 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Hulecki, Small50 7-15 meses 9 9,8 14,3 14,0
Hulecki, Small50 18-30 meses 10,4 8,6 13 16,5
Casey, Small 48
6,5-18 meses -0,5 2,5 2,5 5,6
Casey, Small48 Adulto 1,3 1,3 2,5 0,0
Haughton, Pardoe 51
Adulto -3 0 -2 -2

234
 Parte II – Cap. 23  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA  |
rápido e eficaz de perdas auditivas permanentes ou
temporárias. Como as REAEE estão sendo cada vez
mais aceitas na prática clínica, e para que seja possível
fazer o diagnóstico diferencial e identificação dos tipos
de perda auditiva, é importante o registro também
por via óssea17.
Diante do crescimento dos programas de triagem
auditiva em todo o mundo e a possibilidade de se uti-
lizarem as REAEE por condução aérea e/ou óssea, se
faz necessária a elaboração de um protocolo que pro-
porcione respostas rápidas e de maior amplitude52-55.
A permuta entre o tempo e a precisão da resposta
tem sido reconhecida, sendo aceitável o tempo mais
prolongado apenas quando for para a identificação
de respostas próximas ao limiar, ou seja, quando for
necessária a aplicação do protocolo para o diagnóstico
das perdas auditivas56,57.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DAS PERDAS AUDITIVAS
Para se fazer o diagnóstico diferencial das perdas
auditivas, se faz necessária a pesquisa dos limiares das
REAEE por VA e VO.
Nagashima et al.21 gravaram as REAEE por VO
e VA nas frequências de 500 a 4000 Hz em crianças
com otite média pré- o pós-tratamento. Os autores
encontraram limiares por VO dentro dos padrões de
normalidade, com variação de média de 10,8 a 21,7 dB
e os de VA, com variação de médias de 7,5 a 32,5 dB
pré-tratamento. A estimativa do gap foi de 20 a 40 dB
em 500 Hz, 10 a 30 dB em 1000 Hz, 0 a 10 dB em
2000 Hz e 0 a 20 dB em 4000 Hz. Concluíram que a
estimativa dos gaps pode ser usada clinicamente para
predizer a perda auditiva condutiva e que a diferença
do gap aéreo ósseo é menor no pós-tratamento.
Jeng et al.17 estimaram o gap aéreo ósseo usando
REAEE em adultos com perda auditiva condutiva si-
mulada e compararam com a medida da audiometria
tonal. Observaram forte correlação entre as medidas,
porém com estimativa de gaps de 10, 13, 2 e 9 dB
maiores para as REAEE do que para os tons puros da
audiometria comportamental, nas frequências de 500,
1000, 2000 e 4000 Hz respectivamente.
5.1. Análise e Comparação das
Amplitudes das Respostas por
VO
Lins et al.15 e Dimetrijevic et al.16 avaliaram as
respostas do estímulo por VO na intensidade de 20 a
30 dB acima do limiar e encontraram diferenças na
média de amplitude e fase entre VO e VA, particular-
mente nas frequências portadoras de 500 e 1000 Hz.
As médias das amplitudes variam de acordo com
a faixa etária e com a frequência portadora. A popula-
ção adulta difere bastante da infantil, principalmente
nas frequências altas de 2000 e 4000 Hz. Na frequência
de 500 Hz, as médias de amplitudes são iguais para
adultos e crianças, exceto na intensidade de 50 dBNA,
em que a amplitude do adulto é maior. E em 1000 Hz,
as amplitudes dos adultos foram discretamente me-
nores que as das crianças nas intensidades de 40 e
50 dBNA. Em 2000 Hz, as amplitudes do adulto são
maiores que as das crianças. Geralmente, as médias
das amplitudes são maiores nas frequências mais agu-
das, tanto por VO quanto por VA, sendo o declínio da
amplitude das respostas maior com a diminuição da
frequência, e mais acentuada na frequência de 500 Hz
por VO em comparação com a VA16-19,23.
Hatton e Stapells58 realizaram um estudo com-
parando o estímulo simples e múltiplo e observaram
diferenças na amplitude da VA, na frequência porta-
dora de 2000 Hz, sendo 45 nV para estímulo simples
e 35 nV para múltiplas frequências. Os autores obser-
varam, na estimulação simples, que não há diferença
da amplitude na comparação da VA com VO. E que,
NOVAS APLICAÇÕES
mesmo diante da redução da amplitude na técnica
múltipla das REAEE, isto não afetará a vantagem da
redução do tempo na gravação do teste.
Torres-Fortuny et al.59 também não encontraram
diferença da amplitude de VA comparada com a VO.
A explicação para isso é que foram estimuladas ape-
nas duas frequências com valores diferentes, sendo
2000 Hz por VA e 500 Hz por VO, o que não causaria
diminuição significante da amplitude. Encontraram
valores da amplitude na condição simultânea de VA de
41± 2 e VO 41±3 nV. Na condição isolada, os valores
foram: VA 41±3 e VO 39±2 nV.
As amplitudes por condução aérea, com esti-
mulação de múltiplas frequências, se apresentam em
torno de 40-70 nV, enquanto com estimulação simples
aparece em torno de 70-110 nV36, 39,60.
Lins e Picton36 relataram que a amplitude do estí­
mulo por VA diminui cerca de 81% de sua amplitude
original quando apresentado estímulo simultâneo
em comparação com o isolado. Na intensidade de
30 dBNA, com estimulação por VO, a amplitude
encontrada foi 41 nV ±21 em bebês na frequência
portadora de 500 Hz20.
235
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
De modo geral, na apresentação das REAEE com
tons de estimulação de frequências múltiplas, as am-
plitudes de VA variam de 60-80 nV e as amplitudes de
VO variam de 25 a 52 nV, na intensidade convertidas
para 50 dBNPS em adultos19, 20, 23, 36, 39, 59,60. Não foram
encontrados estudos que relatem sobre a amplitude
de VO utilizando o estímulo de ruído.
6. REAEE POR VO COM
ESTÍMULO DE RUÍDO
Recentemente, foi realizado um experimento com
REAEE utilizando ruído de banda larga para avaliar
a audição em adultos28. Algumas medidas puderam
ser analisadas e comparadas entre as estimulações por
condução óssea e aérea. Dentre elas: as amplitudes,
percentual de detecção e tempo de detecção.
6.1. Amplitude
As amplitudes de VA são maiores que as amplitu-
des de VO. Essas amplitudes crescem com o aumento
da intensidade do estímulo (Figura 3). Os valores
médios das amplitudes na condição isolada foi de
0,055 µV para VO e 0,065 µV para VA na intensidade
de 50 dBNPS. Estes valores são parcialmente diferen-
tes do relatado no trabalho de John, Dimitrijevic e
Picton44, os quais encontraram amplitude de VA em
77 nV (± 26,9), para ruído de banda larga, utilizando
a intensidade de 50 dB.
Quando apresentadas várias intensidades, as
amplitudes das respostas por VO e VA são simila-
res, exceto na intensidade de 50 dB, como mostra a
figura 3. Baseado no modelo de Regan, Regan63 os
quais afirmaram que se a intensidade for baixa, a
retificação e distorção do sinal são pequenas, pois, as
células ciliadas internas respondem ao som assimetri-
camente, sendo saturada mais rapidamente com altas
intensidades na direção do movimento de excitação
das células do que na direção oposta36. É possível que
para estímulos mais intensos a VO se comporte de
maneira não linear.
Até o presente momento, não foram encontrados
estudos que relatem a amplitude de VO com ruído.
Dessa forma, o estudo realizado por Camboim28 fez a
comparação geral com os valores das amplitudes das
REAEE com os tons modulados nos adultos, descritos
na literatura, os quais variam de 25 a 52 nV (VO) e
50 a 80 nV (VA) com estimulação em torno de 30
dBnNA, nas frequências de 500 a 4000 Hz18,19,23,24,26,36.
236
Amplitude
(µV)
0,08
100
0,06 75
Via Aérea
0,04 50
Via Óssea
0,02 25
0
0,00
20 30 40 50
Intensidade (dB NPS)
Figura 3 − Eixo x: distribuição das intensidades estudadas; eixo
y: valores das amplitudes de respostas. As médias das amplitu-
des estão apresentadas no eixo central da relação intensidade
e amplitude.
Os limiares das REAEE com ruído de banda larga se
comportam como a frequência de 1000 Hz, sendo que
os limiares para o ruído seriam 9 dBNPS maiores do
que para o tom nesta frequência44. Sendo assim, as
amplitudes das REAEE utilizando o ruído, compa-
radas com a frequência de 1000 Hz da literatura (as
quais variam de 50 a 60 nV), seriam maiores do que
as do tom28.
6.2. Detecção da Resposta por VO
A detecção da resposta por VO depende da in-
tensidade utilizada, bem como do limiar auditivo do
indivíduo. No estudo realizado por Camboim28, ob-
servou-se que 100% das respostas por VO e VA estão
presentes, quando testada nas intensidades de 50 e 40
dBNPS em indivíduos com limiares normais (até 25
dBNA). Na intensidade de 30 dB, essas porcentagens
caem para 58% por VO e 77% por VA. E quanto menor
a intensidade, menor o percentual de detecção, porém
sempre a VA com melhores percentuais de detecção
do que VO, como observado na figura 4.
Existe uma relação direta da amplitude com a
intensidade, e como a detecção depende da amplitude,
quanto menor a intensidade, menores a amplitude e
o percentual de detecção.36
 Parte II – Cap. 23  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA  |
Percentagem de detecção
Percentagem de detecção
(%)
100
75
Via Aérea
50
Via Óssea
25
0
20 30 40 50
Intensidade (dB NPS)
Figura 4 − Eixo vertical: distribuição do percentual de detecção;
eixo horizontal: distribuição das intensidades testadas em dBNPS;
círculos cheios pretos representam as detectadas por VO e os
círculos abertos brancos representam as detectadas por VA.
6.3. Tempo de Detecção da
Resposta por VO
O tempo de duração do teste é fundamental para
precisão e identificação das REAEE56. Vários estudos
já relataram que o estímulo utilizando o ruído evocam
respostas maiores e mais rápidas, e diminui o tempo
de detecção das respostas38,44,52,54.
Na comparação do tempo de detecção por VO
e VA, observou-se no estudo de Camboim28 que as
respostas por VA aparecem mais rapidamente do que
as respostas por VO em indivíduos normais, sendo
90% das respostas por VA obtidas após um minuto de
teste e 100% das respostas foram significativas após
2 minutos. Já o tempo de detecção das respostas por
VO foi aproximadamente 2 minutos em 90% dos casos
e após 5 minutos, em 100% dos casos com limiares
normais (Figura 5).
Estes achados estão de acordo com outros estu-
dos, que encontraram tempo para a detecção das res-
postas dos REAEE, utilizando o ruído, nos voluntários
adultos normais, variando de meio a três minutos na
intensidade de 50 dBNPS41,44. Já para obter as REAEE
utilizando o tom, Mijares et al.61 relataram tempo
médio de 5,3 minutos.
100
80
60 Via Aérea
40 Via Óssea
20
0
1 2 3 4 5 6
Tempo para detecção (minutos)
Figura 5 − Eixo vertical: distribuição do percentual de detecção;
eixo horizontal: distribuição do tempo em minutos; círculos cheios
pretos representam as detectadas por VO e os círculos abertos
brancos representam as detectadas por VA.
7. REAEE SIMULTÂNEAS POR VA
E VO
Recentemente, apareceram dois estudos que
abordam as REAEE simultâneas por VA e VO59,61. Os
programas de triagem auditiva neonatal têm tentado
minimizar os resultados falsos-positivos por meios
de técnicas que apresentam menor sensibilidade e
maior especificidade. No entanto, tais aspectos aca-
bam criando a necessidade de aplicar diversas outras
técnicas e procedimentos com diferentes tipos de
testes em cada programa. Diante das dificuldades de
NOVAS APLICAÇÕES
fazer o diagnóstico diferencial das perdas auditivas já
no período de triagem, vem se estudando a aplicação
de um único procedimento que seja possível não só
minimizarem os resultados falsos-positivos, mas
também identificar as perdas auditivas permanentes
(perda neurossensorial − verdadeira-positiva) das
temporárias (perda condutiva).
Mijares et al.61 realizaram um estudo com REAEE
com estimulação simultânea por VA e VO em 80 bebês
com menos de 2 meses de idade, e avaliaram a eficiên-
cia diagnóstica de uma prova automatizada baseada
no registro dos potenciais evocados auditivos de
estado estável (PEAEE) com estimulação simultânea
por VA e VO. Utilizaram apenas duas frequências,
uma grave em 500 Hz por via óssea e uma aguda em
2000 Hz por via aérea, com intensidade do estímulo
de 50 dBNA para via aérea e 30 ou 35 dBNA para via
óssea. Obtiveram eficiência diagnóstica de 100% de
sensibilidade e 97% de especificidade, quando compa-
rada com outras provas utilizadas nos programas de
triagem auditiva neonatal, como emissões otoacústi-
cas e potencial evocado auditivo de tronco encefálico.
Concluíram que esta prova permite discriminar as
perdas condutivas das neurossensoriais, reduzindo
237
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
com isso os resultados falsos-positivos e aumentando
a eficiência diagnóstica deste método.
Torres-Fortuny et al.59 avaliaram a interação da
apresentação simultânea por condução óssea e aérea
na amplitude das REAEE. Observaram mudanças
não significantes da amplitude de VO e VA, tanto na
estimulação simultânea quanto na simples. Usaram
frequências diferentes com 2 dB/oitava para cada via de
estimulação, sendo 500 Hz por VO e 2000 Hz por VA,
o que poderia justificar a não redução da amplitude.
Um aspecto a ser considerado é que quando se
usa estimulação simultânea por VO e VA, o efeito de
oclusão que ocorre nos adultos conduz a um aumento
da sensitividade auditiva, especialmente em baixas
frequências (< 1000 Hz)14.
8. ESTIMULAÇÃO SIMULTÂNEA
VA E VO COM RUÍDO
Recentemente, Camboim28 realizaram um estudo
com REAEE simultâneo por VO e VA, utilizando o
estímulo de ruído de banda larga, em sujeitos normais.
Compararam a amplitude, o percentual de detecção e
o tempo de detecção das respostas.
8.1. Amplitude das REAEE
Simultâneas por VO e VA
As amplitudes de VA são maiores que as ampli-
tudes de VO também na condição simultânea. Essas
amplitudes crescem com o aumento da intensidade
do estímulo28 (Figura 6).
Em intensidades baixas (20 dBNPS), pratica-
mente não há respostas nem por VA e nem por VO,
pois as amplitudes de respostas estão abaixo do nível
do ruído (20 nV). A partir do momento em que se au-
menta a intensidade, as repostas de VA e VO começam
a aparecer seguindo o padrão da relação intensidade/
amplitude, ou seja, quanto maior a intensidade, maior
a amplitude.
A amplitude das REAEE foi de 0,06 µV para
VA e 0,042 µV para VO, ocorrendo diminuição da
amplitude para aproximadamente 92% por VA e
86% por VO em comparação com a condição isolada
na intensidade de 50 dBNPS. Lins e Picton36 encon-
traram redução da amplitude de até 58% quando
apresentou dois tons iguais por VA, modulados em
frequências diferentes e apresentados na intensidade
de 60 dBNPS, justificando que isso ocorre devido à
retificação compressiva das células ciliadas internas.
238
Amplitude
(µV)
0,08
0,06
Via Aérea
0,04
Via Óssea
0,02
0,00
20 30 40 50
Intensidade (dB NPS)
Figura 6 − Eixo x: distribuição das intensidades estudadas; eixo
y: valores das amplitudes de respostas. As médias das amplitudes
estão apresentadas pelos círculos cheios pretos (VO) e círculos
abertos (VA) no eixo central da relação intensidade/amplitude.
Houve menor redução no estudo de Camboim28 quan-
do comparado com a literatura. Existem pelo menos
duas possibilidades para explicar esse fenômeno: a
primeira é que intensidades maiores causam maior
deflexão nas células ciliadas e, consequentemente,
maior compressão. A segunda possibilidade é que
dois tons mascaram mais que dois ruídos, pois na
estimulação com os dois tons, uma região específica
da cóclea será estimulada, sendo a energia distribuída
numa região menor da membrana basilar, causando
maior deflexão das células e, consequentemente,
maior saturação. Já o ruído estimulará toda área da
membrana basilar, fazendo com que as células ciliadas
tenham menor deflexão, num segmento em que cada
área receberá menor quantidade de energia distribuí-
da, trabalhando, assim, de maneira mais linear, com
menor compressão.
As amplitudes das REAEE são menores quando o
estímulo é apresentado simultaneamente comparado
ao isolado. Esta interação não depende das frequên-
cias de modulação. A cóclea funciona como um
filtro passa-banda com retificadores de compressão
ou saturação da curva das células ciliadas internas, a
qual gera potencial de ação apenas no movimento de
despolarização36 (Figura 7a-d).
 Parte II – Cap. 23  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA  |

Estímulos Respostas
A D
Ruído Ar Ruído Osso Via Óssea Via Aérea
Modulação: 93 Hz Modulação: 85 Hz

85 Hz 93 Hz
0,1 µV
Via Aérea Via Óssea

0 250 Hz

FFT

Membrana
B Basilar
Geradores no tronco encefálico Ruído

C Cóclea
SAÍDA

SAÍDA
ENTRADA

Sinapse com Atividade Elétrica do

Célula Ciliar
Célula Ganglionar Cérebro e Músculos da
(Compressão)
(Retificação) Cabeça e Pescoço

Figura 7 – (a) Segmento de dois estímulos com ruído modulado em frequências diferentes por VA e VO. (b) Representação da
estimulação de toda membrana basilar, a qual aparece de forma “desenrolada” para facilitar a visualização. (c) Transdução coclear,

NOVAS APLICAÇÕES
os geradores da resposta no tronco encefálico e de outras fontes de ruído elétrico da cabeça. (d) Resposta do estímulo no espectro
de frequência.

Por isso, ao se apresentarem dois tons que esti-
mulam a mesma região da membrana basilar, ocorre
compressão devido à retificação da transdução das
células ciliadas, com isso, a soma das amplitudes, na
estimulação simultânea, é menor que as amplitudes
na estimulação isolada36 (Figura 8a,b).
John et al.37 relataram que as amplitudes de VA
são significativamente atenuadas nas frequências de
1000 e 2000 Hz, na estimulação múltipla em compara-
ção a simples em altas intensidades (75 dBNPS). Mo
e Stapells62 não encontraram efeito de atenuação em
500 Hz, e acreditam que a intensidade não tenha sido
alta o suficiente para causar interação na apresentação
múltipla por VA.
Mo et al.24 relataram que na estimulação por
VO, em 50 dBnNA, houve atenuação significativa da
amplitude em 500 e 1000 Hz entre a comparação de
estimulação simples e múltipla. A interação ocorrida
em 15 dB a menos por VO pode acontecer devido
ao mecanismo de transdução do vibrador ósseo que
distorce o estímulo em altas intensidades. Com isso,
poder-se-ia pensar que a diferença das amplitudes
encontrada entre VA e VO, na intensidade de 50 dB-
NPS, teria sido causada por uma não linearidade do
vibrador ósseo, o qual não conseguiria acompanhar
a intensidade dos estímulos nas intensidades maio-
res. No entanto, no estudo de Camboim28 foi testado
em laboratório o transdutor ósseo, e foi observado
comportamento linear de transmissão sonora até 50
dBNPS.
Quando os estímulos simultâneos são aplicados,
as amplitudes das respostas são diferentes, exceto em
20 dBNPS. Nesta intensidade, as amplitudes de VA e
VO se assemelham. A partir de 30 dBNPS, essa di-
ferença torna-se estatisticamente significante, sendo
a VA maior que a VO em todas as condições28. Foi
observado em outros estudos, com tons modulados
em amplitude (AM), com dBnNA, que a VA parece
apresentar maiores amplitudes do que VO, tanto em
adultos quanto em crianças, porém não foi descrito

239
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Célula Ciliar menores, a detectabilidade cai, porém sempre a VA
Transdução Compressiva com melhores percentuais de detecção do que a VO
Ar Osso
(Figura 9).
a) É possível observar que a intensidade de 50
Isolado dBNPS parece ser a melhor intensidade para a fina-
lidade de triagem, pois apresentou um percentual de

Saída Osso
Saída Ar

detecção de 100% em uma das vias de apresentação

na condição simultânea. Pinto, Griz e Lins40 obser-
Entrada Ar Entrada Osso
varam que a intensidade de 50 dBNPS foi o nível que
Ar + Osso ocorreu maior concordância com as emissões otoa-
Simultâneo cústicas (EOA), confirmando seus resultados, ou seja,
Saída Ar + Osso

Compressão
b)
quando as EOA foram ausentes, não houve resposta
significativa das REAEE em 50 dBNPS e quando as
Entrada Ar + Osso
EOA estavam presentes, as REAEE tiveram respostas
Figura 8 – (a) Estimulação isolada pelo ar e pelo osso. (b) Estimu-
significativas em 100% dos casos.
lação simultânea mostrando que a soma das duas estimulações
é menor do que se a apresentação fosse separada.
8.3. Tempo de Detecção das
Respostas das REAEE
Simultâneas por VA e VO
se houve diferença estatisticamente significante18,23,36.
Camboim28 relataram que isso pode ocorrer, devido à Na apresentação das REAEE simultâneas por VA
diferença de intensidade percebida pelas vias estimu- e VO, 90% das respostas por VA são significativas após
ladas, pelo efeito de mascaramento da VA sobre a VO 1 minuto e meio, e 100% das respostas após 3 minutos.
ou pela própria fisiologia de transmissão óssea. Apesar E por VO, 90% das respostas foram positivas após 3
de o estímulo ter sido apresentado no mesmo NPS, a minutos e meio, como mostra a figura 10.
intensidade que chega à cóclea pode ser diferente. Sten-
felt e Hakansson64 relataram que as intensidades que
chegam à cóclea são diferentes quando estimuladas por Percentagem de detecção
VA e VO na mesma intensidade. Eles observaram que (%)
a VO responde em média 6 dB a menos que a VA. Isso 100
varia de acordo com a frequência estimulada. Uma das
hipóteses que eles atribuíram foi à provável diferença
na via de transmissão da intensidade percebida como
mostra a figura 1. Torres-Fortuny et al.59 encontraram 75
valores similares por VA e VO, possivelmente, por Via Aérea
terem estimulado frequências diferentes (500 Hz por
VO e 2000 Hz por VA). Via Óssea
50
Não é fácil compreender a razão deste fenômeno.
Como já foi visto, a condução óssea é complexa e essa
complexidade pode levar à distorção da membrana
basilar em intensidades maiores, perdendo, assim, 25
sua linearidade12-15,36.

8.2. Percentual de Detecção 0

das Respostas das REAEE 20 30 40 50
Simultâneas por VA e VO
Intensidade (dB NPS)
Quando se apresentam simultaneamente, 100%
das respostas por VA continuam presentes e 88% das Figura 9 − Eixo vertical: percentual de detecção; eixo horizontal:
respostas por VO foram detectadas. Em intensidades intensidades testadas em dB NPS.

240
 Parte II – Cap. 23  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA  |
Figura 10 − Eixo vertical: representação do percentual de detec-
ção; eixo horizontal: representação do tempo de detecção em
minutos; círculos cheios pretos: representam a relação detecção
e tempo da via óssea; círculos abertos brancos: representam a
relação detecção e tempo da via aérea.
9.  ESTUDO DOS GAPS
Uma das principais causas de resultados fal-
sos-negativos em protocolos de triagem auditiva
neonatal, utilizando o método convencional de EOA,
são as perdas auditivas condutivas61. Neste tipo de
perda auditiva, como existe disfunção na transmissão
sonora, as respostas aplicadas diretamente por VO são
melhores do que as respostas de VA. Para estudar esse
fenômeno nas REAEE simultâneas por VO e VA, foi
utilizada a apresentação dos estímulos, simulando a
existência de gaps de 10 e 20 em voluntários normais.
Foi estudado o efeito da variação da intensidade de VA
em relação aos parâmetros de amplitude, percentual
de detecção e tempo de detecção. O estímulo por VA
foi apresentado nas intensidades de 40 e 30 dBNPS,
mantendo a intensidade de VO fixa em 50 dBNPS.
Além disso, foi incluída também a análise da resposta
de VA e VO quando apresentada na intensidade de
50/50 dBNPS, mantendo o gap 0.
9.1. Amplitude das REAEE
Simultâneas por VO e VA no
Estudo com Gaps
Na ausência de gap (gap 0), a amplitude de VA foi
maior que a de VO, com valores em torno de 0,06 µV e
0,05 µV respectivamente. A partir do gap 10, a ampli-
tude de VO passa a ser maior que a amplitude de VA.
No gap 10, a média da amplitude de VA foi 0,025 µV
e no gap 20, 0,015 µV (Figura 11).
Lins e Picton36 relataram que quando dois tons
são apresentados simultaneamente com intensidades
diferentes, sendo uma maior que a outra, a intensidade
Figura 11 − Eixo vertical: representação da média das amplitudes
das REAEE VA e VO em µV; eixo horizontal: representação dos
gaps entre VA e VO estudados; círculos cheios pretos: represen-
tam a relação entre amplitude de resposta da via óssea relacio-
nada ao gap estudado; círculos abertos brancos: representam
a relação entre amplitude de resposta da via óssea relacionada
ao gap estudado.
maior mascara a intensidade menor; esse relato cor-
robora com os dados encontrados no experimento 2,
quando se apresentou a simulação dos gaps a partir
de 10, diminuindo a intensidade de VA e fixando a
NOVAS APLICAÇÕES
intensidade de VO em 50 dBNPS. A amplitude de
VO permaneceu praticamente a mesma (0,05 µV), já
a amplitude de VA reduziu cerca de 99%, caindo para
0,025 µV. Com gap de 20, a média das amplitudes de
VA, praticamente, desaparece, ficando abaixo de 0,02
µV. Isso mostra uma relação de inversão a partir do
gap de 10, numa relação direta da amplitude com a
intensidade. Quanto mais baixa a intensidade, menor
a amplitude.
9.2. Percentual de Detecção
das Respostas das REAEE
Simultâneas por VA e VO no
Estudo com Gaps
Na apresentação com gap 0, cerca de 87% das
respostas foram significativas por VO. No entanto,
a partir do gap 10, esse percentual passa a ter 100%
de detecção. Já por VA, na apresentação com gap 0,
100% das respostas foram detectadas, porém, a partir
do gap 10 esse percentual cai drasticamente para as
proximidades de 70% e com gap 20 apenas 25% das
respostas foram detectadas, como mostra a figura 12.
241
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 12 − Eixo vertical: representação do percentual de
detecção das REAEE por VA e VO; eixo horizontal: representa-
ção dos gaps entre VA e VO estudados; círculos cheios pretos:
representam a relação entre a detecção de resposta da via
óssea relacionada ao gap estudado; círculos abertos brancos:
representam a relação entre a detecção da resposta da via óssea
relacionada ao gap estudado.
9.3. Análise Geral das Relações
das Amplitudes das REAEE
Simultâneas por VA e VO
Na análise das relações das amplitudes pela
razão, foi possível observar que quanto maior da
intensidade, mais alta (verticalmente) é a resposta
Figura 13 − A figura maior, no eixo X, está representada, em escala logarítmica, a razão entre as médias das amplitudes da VO/VA.
O eixo Y expressa a maior amplitude da resposta de VO ou VA. Nas figuras menores, do lado esquerdo, estão expressas as razões da
maior amplitude de cada intensidade apresentada igualmente por VA e VO. Na parte superior, apresenta-se a razão das amplitudes
referentes aos gaps de 0,10 e 20.
242
representada na figura 13. E quanto maior o gap, mais
deslocadas para a direita do gráfico se apresentam as
respostas das amplitudes.
No caso da razão entre as respostas, observa-se
que a distribuição das amplitudes das respostas no
gráfico assume uma configuração semelhante a uma
nuvem que se relaciona verticalmente. Esta nuvem
apresenta-se de forma mais uniforme. Na condição
com gap 0, as respostas se concentram no centro do
gráfico, em torno de 1 da escala logarítmica, e se dis-
tribuem verticalmente de forma linear, quanto maior
a intensidade, maior a amplitude. Nas intensidades de
20/20 e 30/30 dBNPS (círculos cinzas), as respostas
se concentram na parte inferior e a razão entre elas
é próxima a 1, demonstrando que as respostas das
amplitudes se assemelham, porém estão abaixo de
0,04 µV. Nas intensidades maiores, há tendência de
deslocamento das respostas, da maior amplitude, para
a parte superior esquerda do gráfico, com valores da
razão menor que 1, sugerindo que a amplitude das
respostas por VA é maior que por VO, como, por
exemplo, as respostas na relação 50/50 dBNPS (cír-
culos pretos). No gap 20, as respostas das amplitudes
tendem a apresentar-se mais à direita do eixo horizon-
tal. No maior gap, a razão entre as amplitudes é maior
que 1, indicando que a amplitude da resposta de VO é
maior que a da VA. No gap 10, a razão das amplitudes
 Parte II – Cap. 23  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR VIA ÓSSEA  |
se dissipa no eixo central, com leve deslocamento para
a direita do gráfico.
Nesta análise, foram associados os registros das
respostas com as intensidades de VA e VO iguais
(50/50; 40/40; 30/30; 20/20) e com a variação das
intensidades de VA e fixação da VO, simulando os
gaps de 10 e 20.
10.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste capítulo foi possível entender um pouco
mais sobre as REAEE com estímulo por VO e vimos
que é possível registrar, simultaneamente, as REAEE
por VO e VA, utilizando tanto o tom puro quanto o
ruído de banda larga e os resultados revelaram que
as respostas das amplitudes são menores na condição
simultânea em comparação com a isolada.
Vimos, ainda, que as amplitudes de VA são maio-
res que as de VO, independentemente da condição
e teste. E que o tempo de detecção por VA é menor
que por VO nos voluntários normais, sendo obtidas
repostas em um tempo aproximado de 3 a 4 minutos.
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NOVAS APLICAÇÕES
245

RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL: ESTÍMULOS VERBAIS
1.  UMA BREVE INTRODUÇÃO
Atualmente, os Potenciais Evocados Auditivos
(PEA) podem ser realizados tanto no domínio do tem-
po quanto no domínio das frequências. O Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE), no
domínio do tempo, representa a passagem do poten-
cial elétrico por diversas estruturas anatômicas da
via auditiva. Além disso, mostra resultados próximos
aos limites da audição, permitindo o topodiagnóstico
de afecções no percurso dos neurônios pelo tronco
encefálico1. Contudo, é um exame relativamente de-
morado e pouco preciso quanto às frequências com-
prometidas, a não ser que se empreguem estímulos
tone bursts2, processo que requer ainda mais tempo.
Uma técnica promissora, e mais recente, a Res-
posta Evocada Auditiva de Estado Estável (REAEE),
avalia os potenciais auditivos no domínio das frequên-
cias. Nesta, tons modulados podem ser apresentados
às duas orelhas simultaneamente e a transformada
rápida de Fourier (TRF) associada a técnicas esta-
tísticas3, revela quais frequências são transmitidas
pela via auditiva. É um exame muito mais rápido e
preciso quanto ao comprometimento das frequências,
além de outras aplicações. Contudo, normalmen-
te, perde informações temporais, preciosas para o
topodiagnóstico4.
O PEATE rotineiramente utiliza o clique como
estímulo acústico, pois desencadeia uma resposta
24
Aline Tenório Lins Carnaúba
Maria Eduarda Di Cavalcanti Alves de Souza
Kelly Cristina Lira de Andrade
Pedro de Lemos Menezes
sincrônica de muitos neurônios e apresenta um es-
pectro amplo de frequências5. Porém, para Russo et
al.,6 estímulos como o clique e o tom puro, embora
sejam amplamente utilizados na prática clínica, são
estímulos simples e as respostas aos estímulos com-
plexos, como os verbais, são bem menos conhecidas.
Atualmente, os PEATE com estímulos verbais
são utilizados na avaliação de alterações de linguagem/
auditiva. Seu uso deve-se ao fato de a codificação
neural deficiente da informação auditiva compro-
meter o desenvolvimento adequado das habilidades
linguísticas, provavelmente por contribuir para uma
percepção errônea de pistas auditivas importantes
nos sinais de fala7. São utilizados diferentes estímulos
verbais, os mais comuns são os /da/ e /ta/, bem como
/ba/ e /pa/; entretanto, o estímulo mais utilizado é a
sílaba /da/ sintetizada, embora alguns autores afir-
mem que com o uso deste tipo de estímulo perde-se
a naturalidade do som produzido, podendo interferir
na percepção do ouvinte.
Diversos estudos vêm sendo realizados com o
objetivo de delinear o processamento auditivo uti­
lizando estímulos verbais para evocar potenciais no
tronco encefálico8-9, assim como sua relação com
o processamento cortical10-11. Entretanto, poucos
estudos correlacionam a REAEE, no domínio das
frequências, com estímulos verbais12.
Na prática clínica e em pesquisa com REAEE,
são utilizados estímulos chirps de banda larga e de
247
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
banda estreita, tons modulados em amplitude, tons
combinados de amplitude e frequência modulados, e
cliques13. Porém, sabe-se que avaliações com a REAEE,
por causa de sua natureza objetiva independente, são
ideais para investigar as bases neurais da percepção da
fala, sem a interferência da subjetividade da resposta,
mostrando-se úteis no estabelecimento de relações
anatomofuncionais do sistema auditivo humano.
Além disso, é indiscutível a importância do estu-
do das bases neurofisiológicas da percepção normal da
fala, ou seja, de como os elementos acústicos verbais
são representados nas vias auditivas centrais, tornan-
do-se fundamental para o conhecimento acerca de
onde e como as diferentes modalidades são traduzidas,
retransmitidas, representadas e processadas para gerar
respostas comportamentais adequadas
Sendo assim, este capítulo visa apresentar novos
parâmetros para a avaliação das REAEE com estímu-
los de fala.
2. HISTÓRICO DOS ESTÍMULOS
VERBAIS
Os primeiros estudos que buscaram avaliar a
codificação das propriedades temporais e espectrais
do sinal de fala em humanos foram realizados por
Moushegian et al.15 Desde então, o interesse pelo tema
vem se tornando crescente e, por isso, nos últimos
anos, diversas pesquisas têm sido realizadas a fim de
compreender o modo pelo qual a fala é processada
no tronco encefálico.
Em 1990, Bregman14 propôs um quadro teórico
para a Auditory Scene Analysis (ASA), no qual divide
o processamento da entrada de fala em duas fases. A
primeira fase, chamada segregação primitiva, analisa a
entrada acústica para fornecer a percepção dos sons; e
a segunda, chamada segregação baseada em esquemas,
configura a diferenciação da cena, reconstruída a par-
tir das pistas auditivas. Neste modelo, durante a análise
acústica, os estímulos de fala e não fala compartilham
processos neurais semelhantes, porém são analisados
e processados por vias e estruturas diferentes.
Neste contexto, os objetivos dos estudos têm
sido, dentre outros: estabelecer procedimentos confiá-
veis e valores normativos para a realização adequada
do PEATE com estímulos verbais6; desenvolver abor-
dagens experimentais que expliquem os processos de
percepção da fala16; caracterizar os resultados do PEA-
TE com estímulo verbal de crianças com distúrbios de
aprendizagem e/ou de fala e linguagem17-18; avaliar a
248
plasticidade neuronal em tronco encefálico por meio
do PEATE com estímulo verbal após o treinamento
auditivo19; avaliar a influência do ruído e de outras
condições de escuta adversa nas respostas evocadas
auditivas em tronco encefálico eliciadas por estímulos
verbais; estabelecer correlações entre as respostas em
tronco encefálico e as respostas corticais para estímu-
los verbais20; propor um método para mapear a área
neural envolvida no processamento da fala por meio
de eletrodos de superfície;21 e propor um método de
geração e gravação das REAEE, utilizando estímulos
que simulam a fala, para o aperfeiçoamento de im-
plantes cocleares e/ou próteses auditivas.22
Segundo Abrams e Kraus23, diversas são as van-
tagens do uso do PEATE com estímulos verbais:
estímulos de fala são mais frequentes no dia dia que
o clique, chirps e tone burst; a compreensão do modo
pelo qual o sistema auditivo responde ao estímulo
verbal só pode ser obtida por meio do uso deste tipo
de estímulo, em função da não linearidade do sistema
auditivo; e quando o estímulo verbal é escolhido com
cuidado, as propriedades acústicas do sinal podem ser
controladas. Além disso, a exposição frequente aos
sons verbais e o uso subsequente destes em contextos
linguísticos favorecem a plasticidade neuronal da via
auditiva, podendo acarretar mudanças na represen-
tação neural da fala, condição esta que não pode ser
predita a partir do uso de estímulos como o clique.
Outro aspecto importante que deve ser reforçado
diz respeito ao fato de os potenciais evocados, a
partir do uso de estímulos de fala, possuírem grande
reprodutibilidade intra e intersujeitos, apresentando
características morfológicas estáveis.24
Em um discurso contínuo, o envelope temporal
é caracterizado por múltiplas taxas de modulações de
amplitude (AM), variando de 2 a 50 Hz25. As taxas de
AM mais lentas, entre 4 e 20 Hz, são importantes para
segmentar a fala em unidades menores26-27. A segmen-
tação da fala na extremidade inferior a essa faixa AM
foi considerada importante para o processamento da
informação no nível da sílaba, enquanto a segmenta-
ção da fala na extremidade superior desse intervalo
fornece informações importantes sobre o nível de
fonema28. Dada a importância da informação tempo-
ral para a percepção da fala, é de particular interesse
compreender como as taxas de modulações silábicas
fonêmicas são processadas no córtex auditivo.
As REAEE trouxeram a promessa de solucionar
algumas das limitações dos PEATE clique e PEATE
com estímulos de fala, já que o uso de estímulos espe-
cíficos e simultâneos torna mais rápido e específico o
 Parte II – Cap. 24  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL: ESTÍMULOS VERBAIS  |
registro das respostas. Além de pesquisar os limiares
auditivos em intensidades mais fortes, com o objetivo
de avaliar a audição residual nos casos de perdas au-
ditivas profundas. Entretanto, poucos estudos corre-
lacionam as REAEE com estímulos de fala e processa-
mento auditivo/linguagem2, em 2016, a Interacoustics
propôs uma nova abordagem de geração e gravação
das REAEE22, utilizando estímulos que simulam a
fala, para o aperfeiçoamento de implantes cocleares
e/ou próteses auditivas, permitindo uma avaliação
clínica do processamento de fala nos dispositivos de
amplificação sonora.
Uma vez que o aparelho de amplificação sonora
é adaptado em um determinado usuário, parâmetros
precisam ser ajustados para garantir que o ganho seja
definido de forma adequada, permitindo que o espec-
tro de fala seja amplificado dentro do campo dinâmico
auditivo. Para uma adaptação adequada, devem ser
feitos testes que verifiquem o desempenho do paciente
com o uso da amplificação. A verificação de que as
metas prescritas de ganho acústico e saídas máxima
foram ou não atingidas pode ser realizada por meio
de fórmulas prescritivas adequadas. No entanto, tais
fórmulas dependem da precisão de cálculos baseados
no limiar auditivo medido ou estimado. Erros, desvios
ou imprecisões que possam acontecer em qualquer
um desses estágios podem comprometer as metas de
amplificação a serem atingidas. Além disso, com a
finalidade de se adequarem o desempenho e o con-
forto da amplificação, relatos do próprio paciente são
utilizados para fazer ajustes finos de características
eletroacústicas da amplificação. No entanto, no caso
de neonatos ou adultos em processo de adaptação
de próteses auditivas, impossibilitados de respon-
der, além da observação comportamental clínica e
relatos subjetivos dos responsáveis, não dispomos
de qualquer outro meio objetivo de validação que
garanta que ele esteja detectando o som amplificado,
em especial do som de fala em intensidades normais
de conversação. Diante desse impasse, observou-se
interesse crescente pelos potencias evocados auditivos.
No entanto, os PEATE são inadequados, pois os
estímulos utilizados para evocá-los são tipicamente
muito curtos (< 10 ms), e o processamento de apa-
relhos auditivos distorce o estímulo, tornando difícil
a interpretação das ondas. Já os potencias evocados
auditivos corticais (PEAC) estão crescendo em popu­
laridade para a verificação do ajuste do aparelho au-
ditivo, em particular, com o uso de fonemas de curta
duração e estímulos semelhantes à fala. Utilizam os
estímulos de verbais com o argumento de que refletem
a codificação neural e fornecem evidências objetivas
de que a fala amplificada foi detectada. Porém, apre-
sentam a desvantagem de que são fortemente afetados
pela atenção do sujeito, sendo difícil de controlar em
lactentes. Além disso, a detecção objetiva de formas de
onda de resposta é desafiadora, já que as ondas variam
intra e intersujeitos. Apesar de terem duração maior
do que os estímulos de curta duração, os estímulos
típicos para evocar os PEAC são ainda relativamente
curtos e, portanto, estão sujeitos à mesma distorção
e desvantagem já descritas.
Sendo assim, o objetivo da nova abordagem da
Interacoustsic22 é fornecer uma nova maneira de evocar
as REAEE, utilizando estímulos de fala sintetizada,
porém mantendo as vantagens de abordagens tradi-
cionais, no qual o estímulo e a estrutura de resposta
no domínio da frequência estão bem definidos e
previsíveis. Isto é, usando algoritmos automáticos
para a estimação de detecção e amplitude com base
em um conjunto harmônicos de taxas de modulação/
repetição dentro das diferentes bandas de frequência
do estímulo.
3. PROCEDIMENTO PARA A
REALIZAÇÃO DO EXAME
NOVAS APLICAÇÕES
As REAEE são captadas e registradas por eletro-
dos de superfície e sua atividade eletroencefalográfica
é enviada por um sistema de aquisição, que por meio
de técnicas espectrais e estatísticas determinam se
uma resposta está presente ou não.
Para o preparo da região de colocação dos ele-
trodos, é utilizado álcool a 70% e para a esfoliação,
pasta abrasiva. A colocação dos eletrodos obedece
às recomendações do Sistema Internacional 10/20.
Equipamentos de um canal recebem três eletrodos:
mastoide direita ou esquerda (eletrodo referência),
Fz (eletrodo ativo), Fpz (eletrodo-terra) ou mas-
toide direita ou esquerda (eletrodo-referência), Cz
(eletrodo ativo), Fz (eletrodo-terra); equipamentos
de dois canais, quatro eletrodos: mastoide direita e
esquerda (eletrodo-referência), Fz (eletrodo ativo),
Fpz (eletrodo-terra) ou mastoide direita e esquerda
(eletrodo-referência), Cz (eletrodo ativo), Fz (ele-
trodo-terra). As avaliações dos potenciais evocados
deverão conduzidas apenas quando as impedâncias
entre os eletrodos conectados à pele forem inferiores
a 5 kΩ. No quadro 1, são elencados os demais parâ-
metros utilizados durante a realização do exame.
249
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Durante o exame, os indivíduos serão acomo-
dados em uma maca, em decúbito dorsal, ou em uma
poltrona reclinável, de maneira confortável, com o
objetivo de permitir um relaxamento muscular ade-
quado, porém precisam manter atenção durante toda a
captação do potencial. Nenhum tipo de sedação deverá
ser realizado para evitar interferências nas respostas.
Quadro 1 − Parâmetros utilizados para obtenção da REAEE
com estímulos verbais.
Transdutor Inserção ou supra-aural
Frequência de
40 Hz
modulação
Frequência portadora 500, 1000, 2000, 4000 Hz
Tipo de apresentação Monoaural ou binaural
Estímulos Vogal sustentada ou fala en-
cadeada, modulados em 40
Hz em amplitude
4.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
Recentemente, os potenciais evocados auditivos
com estímulos verbais são utilizados na avaliação de
alterações de linguagem/auditiva. As REAEE trouxe-
ram a promessa de solucionar algumas das limitações
dos PEATE com estímulos verbais, surgindo como
uma nova ferramenta para o conhecimento do proces-
samento do estímulo de fala, fornecendo informações
importantes sobre os mecanismos e bases neurais das
funções auditivas normais e alteradas, já que este pode
mostrar medidas quantificáveis de uma codificação
neural do som de fala, independentemente da atenção
do indivíduo.
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 Parte II – Cap. 24  •  RESPOSTAS EVOCADAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL: ESTÍMULOS VERBAIS  |
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NOVAS APLICAÇÕES
251

AVALIAÇÃO DO MICROFONISMO COCLEAR
DE ESTADO ESTÁVEL
1. INTRODUÇÃO
A audição é um dos principais sentidos que per-
mite a interação do indivíduo com o mundo, portanto,
a identificação de perdas auditivas deve acontecer o
mais precoce possível, visando minimizar alterações
no desenvolvimento de fala, linguagem, psicossocial
e emocional.
Um dos maiores desafios no diagnóstico auditivo
precoce é a identificação da dessincronia auditiva
(DA). A DA pode ser encontrada em adultos e crian-
ças. É uma doença caracterizada pelo comprometi-
mento da função auditiva periférica com preservação
da integridade das células ciliadas externas (CCE)1.
Anatomicamente, a DA gera perda da sincronia
na condução nervosa, muito provavelmente relacio-
nada a uma alteração da mielinização das fibras. Sua
localização precisa não está definida e pode diferir
nos diversos casos, mas acredita-se estar nas células
ciliadas internas (CCI), nas sinapses entre as CCI e
o nervo auditivo e no próprio nervo ou, ainda, em
várias dessas estruturas2.
A preservação da emissão otoacústica (EOA) e
do microfonismo coclear (MC) na DA é considerada
uma evidência de que células ciliadas da cóclea apre-
sentam função normal nesta desordem1,3, uma vez que
o MC é gerado pela participação conjunta das células
ciliadas internas e externas4 e sua ausência é compa­
tível com alteração na função das células ciliadas.
25
Ilka do Amaral Soares
Pedro de Lemos Menezes
Otávio Gomes Lins
O MC é um potencial de corrente alternada
que ocorre durante a estimulação sonora e reproduz
fielmente as características de forma e frequência da
mesma, reflete o movimento da membrana basilar
e sua origem está ligada à alteração de corrente in-
tracelular, funcionando como “motor” contrátil das
CCE. É um fenômeno que não envolve sinapses, ou
seja, ocorre dentro da escala média, antes das sinapses
das células ciliadas com o nervo auditivo5. Seu regis-
tro aparece antes da onda I no registro do PEATE e
mantém sua latência mesmo quando a inten­sidade
do estímulo é diminuída6.
Desde a sua descoberta, o papel do MC na
audição tem gerado muitos estudos. Inicialmente,
achava-se que o mecanismo envolvido em sua geração
serviria para estimular as terminações nervosas do
nervo coclear, porém diferente dos impulsos neurais,
não apresenta período de latência. Atualmente, o MC
é considerado anterior ao impulso neural7.
O MC geralmente é avaliado por meio do Poten-
cial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE)
ou da eletrococleografia (EcoG). Seu registro atraiu
novo interesse após a identificação da dessincronia
auditiva (DA).
A EcoG é uma ferramenta importante de diag-
nóstico para a confirmação da DA, uma vez que os po-
tenciais pré-sinápticos (MC e potencial de somação) e
pós-sinápticos (potencial de ação composto) podem
ser analisados separadamente devido à proximidade
253
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
dos eletrodos de registro nos campos geradores,
enquanto o PEATE fornece informações limitadas
sobre as atividades nervosas e células ciliadas auditivas
devido à distância dos eletrodos para estes geradores,
o que leva a pequenas amplitudes de registro8.
A EcoG é considerada o melhor método para a
avaliação dos potenciais cocleares e neurais, podendo
ser registrado de forma invasiva (com eletrodo tim-
pânico) ou não invasiva, com eletrodo posicionado
no conduto auditivo externo (CAE). Essa técnica
analisa o receptor coclear de maneira mais precisa e
possibilita melhor visualização do potencial de ação
composto (PAC), que representa a onda I do PEATE7.
Entretanto, poucos estudos referem a aplicabilidade
dessa técnica no diagnóstico da DA9,10.
Porém, tanto o PEATE quanto a EcoG dependem
da interpretação do examinador, o que pode, muitas
vezes, dependendo de a qualidade do registro difi-
cultar o diagnóstico, por esse motivo, esse estudo se
propôs desenvolver uma técnica objetiva de registro
e avaliação do MC, por meio da resposta evocada
auditiva de estado estável (REAEE).
As REAEE são potenciais evocados repetitivos
cujos componentes de frequência se mantêm constan-
tes ao longo do tempo11. O estímulo utilizado são tons
puros modulados em frequência, seu registro pode
ser feito com o paciente acordado, em sono natural
ou sedado. A captação ocorre por meio de eletrodos
não invasivos fixados na região da cabeça.
A facilidade de registro e a objetividade na iden-
tificação das respostas, por meio de procedimentos
estatísticos padronizados, estão tornando a REAEE
uma técnica cada vez mais utilizada, por acrescentar
informações essências para a escolha de uma conduta
terapêutica e reabilitadora eficaz em pacientes com
alterações auditivas12-15.
Contudo, é preciso investigar a influência que
os parâmetros envolvidos na realização da técni-
ca REAEE tem no resultado final do exame. Esses
parâmetros são: frequência portadora, frequência
moduladora, seja ela isolada ou combinada, tipo de
estímulo, derivação dos eletrodos, tempo de estimu-
lação ou as técnicas de processamento utilizadas para
tratar o sinal do eletroencefalograma (EEG) e detectar
a resposta ao estímulo16,17.
2. MICROFONISMO COCLEAR E
ELETROCOCLEOGRAFIA
O sistema auditivo nos possibilita escutar os
sons18. A cóclea, assim como um microfone, leva as
254
variações de pressão do ar causadas pelos sons em
potencial elétrico da membrana das células ciliadas .
Essas variações de pressão são transduzidas em dis-
paros de potenciais de ação pelas células ganglionares,
e pelos seus axônios até o sistema auditivo central. O
eletrococleograma registra a atividade elétrica sincrô-
nica gerada na cóclea e parte inicial do nervo auditivo
enquanto transforma os sons em impulsos nervosos19.
Ao aproximar os eletrodos de registro dos cam-
pos geradores, maior será a captação da amplitude das
respostas. Portanto, ao registrar potenciais próximos
ao promontório, as respostas serão cerca de 5 vezes
maiores que na membrana do tímpano, até 10 vezes
maiores que no conduto auditivo externo e até 30
vezes maiores na mastoide ou no lóbulo20.
O microfonismo coclear (MC), o potencial de
somação (PS) e o potencial de ação composto (PAC)
constituem a Eletrococleografia (ECoG). O MC repre-
senta a soma dos campos elétricos gerados pelos movi-
mentos do potencial de membrana de todas as células
ciliadas causadas pelos sons, sendo gerado, sobretudo,
pelas células ciliadas das regiões basais da cóclea21,
que representa a medida direta da função das células
ciliadas. O PS tem sua origem duvidosa, podendo ser
causado pela assimetria do MC e a despolarização da
região basal das células ciliadas e processos periféricos
das células ganglionares. Já o PAC representa a soma
dos campos elétricos produzidos pelos potenciais de
ação das células ganglionares ativadas pelos sons20.
Por ser um microfone, o MC reproduz a pola-
ridade do estímulo sonoro, enquanto o PS e o PAC
não alteram a polaridade. Ao aumentar a frequência
de estimulação, a amplitude do PAC tende a diminuir,
enquanto a amplitude do MC e do PS praticamente
não se alterada. Ao estimular uma frequência alta, o
PAC apresenta amplitude reduzida, possibilitando
melhor visualização do MC e do PS. Entretanto, vale
salientar que o mascaramento com ruído de banda
larga extingue o PAC sem alterar o MC e o PS, pois
atrapalha o disparo sincrônico de potenciais de ação
sem alterar o potencial receptor. Portanto, ao avaliar
o potencial evocado auditivo na presença de mas-
caramento suficiente para eliminar a percepção do
estímulo, é possível registrar o MC e o PS sem o PAC.
Porém, para avaliar pacientes com DA por meio
da ECoG , é necessário aplicar um protocolo apro-
priado. Deve-se utilizar o estímulo tone burst, e as
polaridades rarefação e condensação devem ser usadas
para confirmar a inversão do registro, confirmando,
assim, a presença do MC. Devem-se utilizar fones de
 Parte II – Cap. 25  •  AVALIAÇÃO DO MICROFONISMO COCLEAR DE ESTADO ESTÁVEL  |
inserção nos registros para a confirmação da resposta
biológica, permitida por meio do bloqueio do seu
tubo, o que descarta a possibilidade de gravação de
artefato elétrico nesses registros7.
3. MICROFONISMO COCLEAR E
EMISSÕES OTOACÚSTICAS
As EOA são sons de baixa intensidade gerados
na cóclea e captadas no meato acústico externo. São
gerados a partir da vibração da cóclea normal (células
ciliadas externas), de maneira espontânea ou por esti-
mulação sonora, são retransmitidas de forma eferente,
passando pela orelha média e captadas no meato acús-
tico externo. Assim como o MC, as EOA também são
geradas nas células ciliadas externas e por esse motivo
encontram-se presentes em indivíduos normais22.
A presença de respostas das EOA e ausência
ou alteração grave do PEATE são um sinal patogno-
mônico da DA, porém, vários estudos mostram que
com o passar dos anos e a evolução da DA, a EOA
pode desaparecer. Alguns pesquisadores sugerem que
essa ausência da EOA pode ocorrer devido à falta de
estímulo no nervo auditivo deficiente23. Outros acre-
ditam que o uso de prótese auditiva pode causar um
traumatismo induzido por ruído nas células ciliadas
externas2. A perda secundária de EOA dificulta a
identificação da DA e contribui para a subestimação
de sua prevalência.
Outra avaliação que pode ser realizada a partir
das EOA é o efeito de supressão, que ocorre como re-
sultado da ativação da via eferente medial descendente
do feixe olivococlear. Pacientes com DA apresentam
EOAT (Emissões Otoacústicas Transientes) presentes
e ausência de supressão24.
4. MICROFONISMO COCLEAR
E POTENCIAL EVOCADO
DE TRONCO ENCEFÁLICO
(PEATE)
O PEATE avalia a integridade da via auditiva
desde o nervo auditivo até o tronco encefálico e
ocorre durante os 8 milissegundos (ms) após o estí-
mulo1. Os resultados obtidos são interpretados por
meio do tempo despendido entre o estímulo sonoro
oferecido e o aparecimento das cinco deflexões po-
sitivas, as ondas I, II, III IV e V e o intervalo entre
elas, denominados Latências Absolutas e Latências
Interpicos respectivamente25.
É analisado por meio da morfologia, latência
e amplitude das ondas, da relação da amplitude das
ondas I e V, da relação latência/amplitude, do limiar
de resposta eletrofisiológica, dos intervalos interpicos
e da comparação binaural26.
O exame do PEATE é considerado muito efi-
ciente no diagnóstico de disfunções neurológicas e
de déficits periféricos, além de apresentar boa sen-
sibilidade e especificidade para diferenciar a afecção
do nervo auditivo da afecção coclear27,28.
Mudanças nas características do clique podem
influenciar no diagnóstico, trazendo novos dados so-
bre o funcionamento auditivo, como a inversão da po-
laridade, que ajuda na visualização do microfonismo
coclear; e a alteração da frequência de apresentação
do clique, que facilita a análise da sincronia neural29.
Os pacientes com DA podem apresentar MC
mais longo, que pode ser confundido com uma possí-
vel resposta do nervo auditivo no PEATE. Ao inverter
a polaridade do estímulo, a resposta também será
invertida no caso de MC, porém essa mudança não
altera a polaridade se for resposta do nervo auditivo.
Esse método sempre deve ser usado como forma de
sensibilização do exame e detecção de respostas mais
NOVAS APLICAÇÕES
confiáveis22.
No PEATE, para assegurar que as respostas ob-
tidas são realmente neurofisiológicas auditivas e não
de artefatos elétricos, é ideal utilizar o procedimento
de bloquear o tubo plástico do fone de inserção e,
assim, confirmar a presença do MC1.
O PEATE não obtém uma análise tão detalhada
do MC quanto a ECoG, pois, na maioria das vezes,
o estímulo utilizado é o clique, entretanto, de acordo
com a literatura para melhor análise da amplitude e
morfologia do MC, o tone burst é o estímulo mais
indicado30.
5. MICROFONISMO COCLEAR/
DESSINCRONIA AUDITIVA
O termo neuropatia auditiva foi utilizado pela
primeira para definir um grupo de pessoas com sinto-
mas auditivos, mas que tinham em comum o funciona-
mento normal da cóclea apesar de apresentar alteração
da função do nervo coclear1, além de características
clínicas de dificuldade de compreensão das palavras,
255
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
principalmente em ambientes ruidosos, apesar de res-
ponder a estímulos sonoros em alguns casos.
Entretanto, alguns anos depois sugeriram que
o termo neuropatia auditiva fosse substituído por
dessincronia auditiva, uma vez que o nervo coclear
nem sempre está lesado. Apresas de os dois termos
continuarem sendo utilizados em trabalhos cien-
tíficos, o recomendado atualmente é dessincronia
auditiva (DA)1,5.
O diagnóstico é feito por meio de exames au-
diométricos e eletrofisiológicos, sendo encontrados,
em geral, limiares auditivos elevados, discriminação
de fala incompatível com os limiares tonais, reflexo
acústico quase sempre ausente, emissões otoacústicas
(OEA) presentes e PEATE ausente ou muito alterado,
porém com aparecimento do MC robusto, eviden-
ciado no próprio PEATE ou na ECoG, sugerindo
função normal das células ciliadas externas porém
com distúrbio da condução neural1,6,31,32. Outro dado
encontrado em exames seria a ausência da supressão
eferente da EOA por estímulo transiente (EOAT)
com apresentação de ruído bilateral, contralateral
ou ipsilateral31.
Atualmente, alguns estudos relacionam a DA
com mutações genéticas, bem documentadas com
provas de padrões de herança recessiva, dominan-
te e mitocondriais, e ocorrência de perda auditiva
sindrômica e não sindrômica. Um exemplo é o gene
otoferlina, cujas mutações estão associadas à DA.
A otoferlina desempenha um papel importante na
libertação de neurotransmissores na sinapse entre as
CCI e nervo auditivo32,33. A DA também é relatada em
lactentes com fatores de risco que incluem hipoxia e
hiperbilirrubinemia6.
Apesar de ter sido considerada inicialmente
bastante rara, estima-se, que a DA compreenda 5 a
15% de todas as crianças com perda auditiva sensorio-
neural33-35. A maioria destes indivíduos apresenta DA
bilateral36. Os adultos podem ser identificados com
a desordem mais tardiamente, quando os sintomas
se tornam aparentes em relação a outros sintomas e
porque eles são muitas vezes os usuários AASI34.
É possível que esses dados estejam subestimados,
uma vez que as OEA podem desaparecer ao longo do
tempo por falta de estímulo do nervo auditivo ou pelo
uso de aparelhos de amplificação sonora individual
(AASI)37. Segundo a literatura, um terço das crianças
acometidas pela DA perdem a EOA, o que dificulta
diagnostico diferencial entre a perda sensorial e a
DA38. Portanto, o desenvolvimento de novos métodos
256
clínicos poderia refinar o diagnóstico diferencial da
surdez sensorial, neural ou ambas7. Os testes de função
coclear, particularmente o MC, precisam fazer parte
do protocolo de Triagem Auditiva Neonatal (TAN)
em todas as crianças com PEATE ausentes ou altera-
dos, auxiliando o diagnóstico da DA6. Nos casos de
ausência da EOA, a presença do MC poderia substituir
a evidência do funcionamento normal das células
ciliadas no diagnóstico da DA, ressaltando apenas
que a presença da EOA indica função normal das
CCE, enquanto a presença do MC demostra também
a participação das células ciliadas internas (CCI)39.
Diante de tantas dificuldades, o diagnósti-
co, a adaptação de AASI e a indicação para o im-
plante coclear de crianças com DA demoram mais
quando comparadas a crianças com perda auditiva
sensorioneural40.
Estudos enfocando os aspectos neurais da perda
auditiva têm fornecido muitas evidências de que a pri-
vação auditiva pode ter efeitos adversos na maturação
do sistema auditivo central, mas esses efeitos podem
ser evitados se o tratamento adequado for fornecido
no momento certo. Portanto, fatores maturacionais
também devem ser considerados em indivíduos com
DA, a fim de compreender melhor a patologia e poder
oferecer a melhor opção de intervenção para aqueles
que sofrem destes distúrbios36.
6. RESPOSTA EVOCADA
AUDITIVA DE ESTADO
ESTÁVEL
As respostas evocadas auditivas de estado está-
vel (REAEE) são respostas eletrofisiológicas a tons
modulados em amplitude, frequência ou fase, que
podem ser registradas por eletrodos de superfície,
tal como os demais potenciais evocados corticais ou
de tronco cerebral. As REAEE são ondas contínuas
periódicas eliciadas por tons contínuos, que podem
ser de amplitude ou frequência modulada41. Estes
potenciais podem ser gerados por uma ampla gama
de frequências de modulação42.
As REAEE podem ser evocadas por tons contí-
nuos modulados em amplitude. Assim, uma vez que
os registros são fiéis à frequência de modulação da
amplitude, a apresentação simultânea de tons com
modulações diferentes torna-se possível. As REAEE
por amplitude modulada (AM) ocorrem em geral a
partir de taxas de modulação entre 70 e 110 Hz, pois
não são afetadas pelo sono natural ou induzido. Outras
 Parte II – Cap. 25  •  AVALIAÇÃO DO MICROFONISMO COCLEAR DE ESTADO ESTÁVEL  |
técnicas de modulação podem, ainda, ser empregadas,
como a técnica de frequência modulada (FM) ou a
técnica mista (AM/FM)43-45.
As vantagens da aplicabilidade das REAEE são:
podem ser registradas até 10 a 20 dB acima dos li-
miares fisiológicos usando portadoras de 0,5; 1; 2 e 4
kHz; podem ser registradas em lactentes e durante o
sono; reproduzem audiogramas comportamentais em
pessoas com audição normal ou perda auditiva; são
simples de analisar, pois utilizam estimativas clara-
mente definidas do sinal e do ruído, pois ao ocorrerem
no domínio da frequência fica mais fácil distingui-los
através de promediação e técnicas estatísticas bem
definidas como o teste F e o T2; podem ser avaliadas
pelo menos quatro frequências por orelha, diferindo
uma oitava entre si, além de poderem ser testadas si-
multaneamente; os resultados podem ser apresentados
em forma de um audiograma convencional e o teste
pode ser automatizado43. Outra vantagem definida
envolve: níveis de saída maiores, que estendem o
campo de avaliação para perdas de graus maiores37.
A fisiologia da REAEE se diferencia na cóclea,
onde o som causa polarização e despolarização das
CCI, mas apenas a despolarização produz potenciais
de ação nas fibras nervosas auditivas, assim a saída
da cóclea contém um padrão retificado do estímulo
acústico. Em relação ao potencial microfônico gerado
pelas células ciliadas externas, sua captação torna-se
possível devido à não linearidade da sua curva de
disparo de resposta. Neste caso, o som também causa
polarização e despolarização nas células ciliadas exter-
nas, porém há assimetria entre polarização (potencial
positivo) e despolarização (potencial negativo), sendo
o potencial negativo mais abrupto e com disparo de
menor amplitude46,47. Este padrão de retificação faz
com que a resposta gerada por um tom contínuo,
modulado em amplitude, possa ser detectada como
um pico espectral na frequência de modulação41.
Por serem respostas provenientes do tronco
encefálico, podem permitir o desenvolvimento de
uma técnica específica de captação do MC da mesma
forma que os PEATE, sendo mais uma alternativa de
avaliação do potencial microfônico.
7. MICROFONISMO COCLEAR DE
ESTADO ESTÁVEL
Um estímulo auditivo de estado estável habi-
tualmente utilizado é construído modulando-se a
amplitude de um tom puro a uma frequência entre
80 e 110 Hz48. A membrana basilar responde a este
som modulado em amplitude em determinada região,
com energia na frequência espectral do tom e na
sua frequência de modulação. Porém, a energia na
frequência de modulação aparecerá apenas durante
o processo de transdução do estímulo pela cóclea20.
As oscilações de pressão sonora são transforma-
das pela cóclea em oscilações do potencial de membra-
na das células ciliadas, conectando as células ciliadas
à membrana basilar e seus estereocílios à membrana
tectória causando um movimento da membrana
basilar de um lado para o outro em resposta à dobra
dos estereocílios das células ciliadas. Pois, ao mover
os estereocílios para cima, ocorre despolarização da
membrana da célula ciliar, porém quando ocorre o
movimento para baixo, acontece hiperpolarização
da membrana e a liberação de um neurotransmissor
(possivelmente o Glutamato) pela região pré-sináptica
da célula ciliar. Nesse momento, ocorre o disparo
de potenciais de ação e ao longo dos seus axônios
no nervo auditivo em direção ao núcleo coclear do
tronco encefálico20.
As células ciliadas externas são capazes de trans-
duzir o som em oscilações do seu potencial de mem-
brana, e de mudar ativamente seu comprimento em
resposta a mudanças do seu potencial de membrana,
que trabalham como um sistema ativo amplificador e
NOVAS APLICAÇÕES
sintonizador, aumentando a sensibilidade e a seletivi-
dade de frequência do receptor coclear, especialmente
a estímulos de baixa intensidade.
Essas oscilações do potencial de membrana das
células ciliadas não são necessariamente a cópia fiel do
estímulo auditivo. Ocorre como uma transdução não
linear que introduz novos componentes de frequência
no sinal transduzido. Estímulos de baixa intensidade
não alteram a magnitude desse potencial, porém, ao
aumentar a intensidade do estímulo, a sua magnitude
aumenta, tendendo a alcançar o máximo. Essa trans-
dução é compressiva e assimétrica, começando antes
e sendo mais rápida durante a hiperpolarização da
membrana da célula ciliar (Figura 1).
O sinal transduzido de energia na frequência
de modulação ocorre exatamente por meio da com-
pressão assimétrica, energia inexistente anterior-
mente48. Portanto, o MC será composto pela energia
na frequência espectral do som e na frequência
de modulação. O sinal é retificado após a sinapse
entre a célula ciliar e a célula ganglionar, causando
mais energia na frequência de modulação. A figura
2 apresenta um exemplo do que ocorre durante a
transdução coclear.
257
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Despolarização
Potencial receptor
Modíolo

Movimento do estereocílio
Figura 1 – Função transdutora, compressiva e assimétrica das células ciliadas.

Célula Ciliar
Compressão Assimétrica

Sinapse com
Célula Ganglionar
Retificação Completa
SAÍDA

ENTRADA
Estímulo
SAÍDA

Microfonismo ENTRADA

FFT Cocelar Respostas

Neurais
FFT
Portadora Modulada FFT
MC por
Seguimento
MC por de Frequência Respostas Neurais
Seguimento por Seguimento de
de Envelope Envelope e de Frequência
95 Hz 1000 Hz

95 Hz 1000 Hz

95 Hz 1000 Hz
Portadora: 1000 Hz Modulação: 95 Hz

Figura 2 – Exemplo da transdução da cóclea de um estímulo modulado em amplitude. As colunas apresentam respectivamente:
o estímulo, a célula ciliar, o MC, a sinapse entre a célula ciliar e a célula ganglionar e as respostas neurais. Acima aparece o sinal do
domínio do tempo e abaixo no domínio da frequência. Na lateral esquerda aparece o tom modulado em amplitude. FFT (Fast Fourier
Transform): Transformada Rápida de Fourier.

258
 Parte II – Cap. 25  •  AVALIAÇÃO DO MICROFONISMO COCLEAR DE ESTADO ESTÁVEL  |
8. REGISTRO DO
MICROFONISMO COCLEAR
DE ESTADO ESTÁVEL
Para o registro do MCEE, o estudo teve a apro-
vação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFPE, com
parecer número 728.902, em que foram analisados os
registros de 26 voluntários de ambos os gêneros. Todos
com limiares auditivos menores que 25 dBNA para as
frequências de 250 a 8000 Hz. A idade dos indivíduos
avaliados variou entre 18 e 59 anos [média: 35,4 anos,
desvio-padrão (DP) = 10,43 anos].
O teste iniciou após a limpeza da pele com a
pasta NUPREP e a colocação dos eletrodos, com a
derivação: eletrodo-terra na clavícula direita, eletro-
do-referência G2 no lóbulo contralateral e o eletrodo
ativo G1 no CAE da orelha a ser analisada. O eletrodo
utilizado dentro do CAE foi o Gold TTE25 Tip Trode
Electrode 13 mm (Figura 3), os demais foram eletrodos
descartáveis da marca Meditrace 200.
A escolha da derivação, como ilustra a figura 4,
visou à captação mais adequada do MC, uma vez que
os campos elétricos gerados pelo gânglio espiral, nervo
auditivo e núcleo coclear são também transversais,
apontando para a orelha contralateral. Os campos elé-
tricos gerados pelo lemnisco lateral e córtex auditivo
são verticais, apontando para o vértex. A derivação
transversal utilizada minimiza a captação de campos
verticais, usualmente de amplitudes bem maiores que
os campos transversais49.
O eletrodo ativo no CAE garantiu uma resposta
mais robusta, pois o eletrodo se encontra próximo ao
Figura 3 – Gold TTE25 Tip Trode Electrode 13 mm, eletrodos
descartáveis da marca Meditrace 200.
centro gerador − “a cóclea”. O MC obtido a partir de
gravações no promontório é reconhecido como um
forte potencial50, originário principalmente a partir
da ativação das CC localizadas na região mais basal
da cóclea, com as CCE que contribuem essencial-
mente para a produção de uma resposta51. A avalia-
ção de outros potenciais evocados como o PEATE e
EcoG com o eletrodo ativo inserido no CAE também
apresenta o registro da resposta do MC com maior
amplitude1,7,8,52,53.
A produção do estímulo e o registro e a análise
das respostas foram realizados utilizando-se um
sistema MASTER (Multiple Auditory Steady-State
Response) de pesquisa16, acoplado ao Audiômetro
AC33 Interacoustc. Todos os testes foram realizados
com fone de inserção EAR. Tone 3, dentro da cabine
acústica, climatizada, que seguiu as recomendações
da ANSI 3.1 – 1991.
O número máximo de varreduras utilizadas
foi 36 para a obtenção do valor de p < 0,05. Quando
atingido o nível de significância esperado, o mesmo
foi confirmado em pelo menos 2 varreduras subse-
quentes. A coleta foi interrompida na presença de alta
taxa de estímulos rejeitados. Observar nas figuras 6 a
8 os exemplos dos registros realizados.
Foram usados estímulos de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz modulados na mesma frequência de 95 Hz
NOVAS APLICAÇÕES
e apresentados simultaneamente à orelha esquerda a
intensidades de 60, 70 e 80 dBNPS. Assim como visto
na literatura, as respostas neurais foram reduzidas
pela estimulação em ritmos rápidos – 95 Hz54 − e
suprimidas pela apresentação do estímulo em pre-
sença de ruído branco ipsilateral com intensidade
Figura 4 – Derivação utilizada no registro do MCEE. Eletrodo
ativo no canal auditivo, eletrodo-referência no lóbulo contralateral
e eletrodo-terra na clavícula direita.
259
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Figura 5 – Modelo que ilustra a captação do MC, com estímulo combinado de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, estimulando as células
ciliadas da cóclea. Na ausência e presença do mascaramento ( ), onde as respostas neurais são suprimidas restando o MC.

Figura 6 – MCEE registrado na frequência portadora de 2 KHz, Figura 7 – MCEE registrado na frequência portadora de 500 a
frequência moduladora de 95 Hz e com intensidade de 8 0dB- 4000 Hz, combinada, frequência moduladora de 95 Hz e com
NPS na orelha esquerda. Com uso do mascaramento ipsilateral. intensidade de 80 dBNPS na orelha esquerda. Com uso do
mascaramento ipsilateral.

260
 Parte II – Cap. 25  •  AVALIAÇÃO DO MICROFONISMO COCLEAR DE ESTADO ESTÁVEL  |
Figura 8 – MCEE registrado na frequência portadora de 500 a
4000 Hz, combinada, frequência moduladora de 95 Hz e com
intensidade de 80 dBNPS na orelha esquerda. Com uso do
mascaramento ipsilateral e clipado.
suficiente para impedir a percepção do estímulo pelo
voluntário1. Os registros foram obtidos na presença e
ausência de mascaramento.
Esse modelo (Figura 5) demostra como ocor-
re a transdução assimétrica compressiva liberando
energia na frequência de modulação (componente de
seguimento de envelope do MC). Na sinapse com as
células ganglionares, haverá retificação completa do
sinal transduzido e liberação de mais energia na fre-
quência de modulação20. A resposta captada é a soma
do MC, das repostas neurais e do ruído produzido
pelo cérebro, músculos da cabeça e outras fontes31.
Para comprovar a captação da resposta do MC, a
apresentação do estímulo foi realizada na presença
do mascaramento ipsilateral, a fim de extinguir a
captação das respostas neurais.
Experimentos usando o mascaramento ipsila-
teral demonstraram que as respostas são realmente
originarias do MC1,49. A redução da resposta causada
pelo mascaramento resulta na mudança de latência
neural, mas não nas respostas sensoriais31.
Para afastar qualquer possibilidade da interfe-
rência de artefatos elétricos e garantir a discriminação
entre respostas neurofisiológicas auditivas genuínas
também foi utilizada a técnica de bloquear o tubo
do fone “clipar ” (saída do estímulo acústico), dessa
forma a resposta desapareceu em todos os casos,
confirmando que os dados obtidos eram realmente do
MC. Porém, ao clipar o tubo de inserção, é preciso ter
cuidado para não mover o transdutor ou os eletrodos,
pois, isso mudaria a resposta e poderia introduzir
elementos de incerteza na interpretação da presença
do MC3,37,53,55.
As amplitudes das respostas foram maiores na
condição sem mascaramento e crescem com o au-
mento da intensidade do estímulo. Uma análise de va-
riância (ANOVA) multifatorial de medições repetidas
mostrou interação significativa (F (2,10) = 11.686, p
= 0,002) entre condição (com e sem mascaramento) e
intensidade do estímulo (60, 70 e 80 dBNPS). A análise
post-hoc (Fischer LSD) mostrou amplitudes significa-
tivamente maiores das respostas sem mascaramento
nas intensidades de 70 e 80 dBNPS. As amplitudes
em 80 dBNPS foram significativamente maiores que
as amplitudes em 70 e 60 dB, em ambas as condições.
A diferença entre as amplitudes das repostas em 70 e
60 dBNPS alcançou significância apenas na condição
sem mascaramento. O p crítico considerado foi 0,05.
Esse experimento demonstrou que o componente
de seguimento de envelope do MC obtido com um
estímulo de estado estável constituído de tons audíveis
modulados em amplitude pode ser registrado e anali-
sado no domínio da frequência20.
Com intensidades baixas e moderadas, apenas
células ciliadas próximas da região da membrana basilar
estimulada pela frequência da portadora são ativadas,
pois a cóclea atua como um filtro passa-banda. Quan-
do a intensidade ultrapassa 70 dBNPS, a cóclea passa
a atuar como um filtro passa-baixo e células ciliadas
situadas bem acima da frequência portadora são esti-
NOVAS APLICAÇÕES
muladas. A soma das variações de potenciais de mem-
brana das células ciliadas ocorreria mais efetivamente
nas regiões basais de alta frequência da membrana
basilar devido à maior sincronia entre os potenciais43.
As frequências portadoras apresentam ampli-
tudes maiores nas frequências médias (1000 e 2000
Hz), decrescendo significativamente nas baixas (500
Hz) e altas frequências (4000 Hz), atribuindo esse
comportamento à diminuição do tempo de ativação
da membrana basilar, em cada ciclo de estimulação
por frequências altas. No caso das frequências porta-
doras baixas, embora o tempo de ativação seja maior,
os neurônios respondem a fases diferentes de modo
que a superposição das respostas seja atenuada56.
Ao estimular o ouvido, uma “onda viajante”
forma-se na membrana basilar da cóclea. Esta onda
viajante terá maior amplitude em determinada região
ao longo da membrana basilar, relacionada diretamen-
te à frequência portadora. Ao diminuir a frequência
do estímulo, diminui também o pico da amplitude
da onda viajante, que atravessa da base para o ápice
da cóclea. Tons de alta frequência estimulam prin-
cipalmente as regiões basais, enquanto tons de fre-
quência mais baixos estimulam regiões mais apicais,
261
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
estimulando, assim, populações diferentes de células
ciliadas internas43.
Para verificar os efeitos da frequência portadora
no MC de estado estável, utilizamos tons de 500, 1000,
2000 e 4000 Hz, modulados a 95 Hz, apresentados
independentemente à orelha esquerda de dez volun-
tários, com intensidade de 80 dBNPS. Estes estímulos
também foram apresentados em conjunto, como no
experimento anterior. As mesmas condições de regis-
tro do experimento anterior foram utilizadas, porém
apenas na condição com mascaramento.
A amplitude da resposta cresce com a frequência
portadora (500 Hz < 1000 Hz < 2000 Hz < 4000 Hz).
A amplitude da resposta ao estímulo combinado é
maior que a amplitude da resposta ao estímulo de 4000
Hz, porém é menor que a soma das amplitudes dos
estímulos isolados. A análise de variância (ANOVA)
simples de medições repetidas foi significativa (F (4,4)
= 7.284, p = 0,0002). A análise post-hoc (Fischer LSD)
mostrou amplitudes significativamente maiores das
respostas ao estímulo combinado que aos estímulos
isolados. A amplitude da resposta ao estímulo de 4000
Hz é significativamente maior que aos estímulos de
1000 e 500 Hz.
A maior amplitude do componente de seguimen-
to do envelope do MC para portadoras de frequências
mais elevadas pode relacionar-se a que as células
ciliadas do segmento basal da membrana basilar
(ativadas pelas frequências altas) serem estimuladas
mais sincronicamente do que as células ciliadas do
segmento apical (ativadas pelas frequências baixas).
Além disto, elas se situam mais próximas ao eletrodo
de registo. Com intensidades de estimulação eleva-
das, tons de baixa frequência estimularão também
regiões de alta frequência da cóclea, porém o possível
ganho de amplitude pela maior área estimulada da
membrana basilar será anulado pelo cancelamento
causado pela diferença de fase entre diferentes regiões
da membrana basilar.
As frequências portadoras apresentam amplitu-
des maiores nas frequências médias (1000 e 2000 Hz),
decrescendo significativamente nas baixas (500 Hz)
e altas frequências (4000 Hz). Esse comportamento
é atribuído à diminuição do tempo de ativação da
membrana basilar, em cada ciclo de estimulação por
frequências altas. Portanto, ao utilizar frequências
portadoras baixas, embora o tempo de ativação seja
maior, os neurônios respondem a fases diferentes de
modo que a superposição das respostas é atenuada56.
A amplitude da resposta ao estímulo combinado
foi maior que as respostas aos estímulos isolados.
262
Esta amplitude foi menor que a soma algébrica das
amplitudes das respostas aos estímulos isolados, pois
a soma das amplitudes das ondas viajantes da mem-
brana basilar é vetorial, e não modular20.
A frequência portadora pode ser avaliada de
forma isolada ou combinada (vários estímulos apre-
sentados a uma orelha ou a ambas). O estímulo
combinado demonstra o potencial para reunir mais
informações em um curto período, acelerando, assim,
o tempo de teste42. A apresentação combinada não
causa diminuição da amplitude, em uma ou ambas as
orelhas, desde que as frequências portadoras estejam
separadas por pelo menos uma oitava49.
Para avaliar o efeito da frequência de modula-
ção nas respostas, foi realizado outro experimento,
apresentando tons de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz
modulados nas frequências de 95 Hz, 130, 160, 190 e
220 Hz e exibidos conjuntamente à orelha esquerda
de dez voluntários, a uma intensidade de 80 dBNPS.
Foram captadas respostas significativas com
frequências de modulação até 220 Hz. Porém, a
amplitude da resposta decresceu significativamente
com frequências de modulação acima de 160 Hz.
A análise estatística de variância (ANOVA) simples
de medições repetidas foi significativa (Fv (4,4) =
3.304, p = 0,0210) e a análise post-hoc (Fischer LSD)
mostrou amplitudes significativamente maiores para
os estímulos modulados em 95, 130 e 160 Hz que em
190 e 220 Hz20.
As amplitudes das respostas auditivas neurais de
seguimento de envelope possuem um pico de maior
amplitude em torno de 40 Hz e outro de menor ampli-
tude, iniciando em torno de 80 Hz e prolongando-se
até cerca de 200 Hz, porém podem ser obtidas até
cerca de 500 Hz em indivíduos jovens57.
Em torno de 25 e 70 Hz, as amplitudes são muito
baixas e difíceis de serem distinguidas do ruído. Estes
efeitos da frequência da modulação na amplitude da
resposta estão relacionados a características dos gera-
dores neurais do tronco encefálico e córtex auditivo,
provavelmente uma combinação de superposição de
respostas transientes ao início de cada ciclo de mo-
dulação e da atividade de populações neuronais, res-
pondendo especificamente ao envelope do estímulo.
A amplitude da resposta diminuiu com o aumen-
to da frequência moduladora, provavelmente porque
a resposta do MC é gerada na base da cóclea, região
responsável pelas altas frequências, em que a sincronia
é maior. Os estudos em animais mostraram que o MC
gravado a partir da janela redonda é originado por
geradores localizados na base da cóclea21.
 Parte II – Cap. 25  •  AVALIAÇÃO DO MICROFONISMO COCLEAR DE ESTADO ESTÁVEL  |
A versão retificada do tom modulado em am-
plitude tem um componente espectral na frequência
na qual o tom foi modulado (ausente no estímulo
original). Este componente representa a transdução
do estímulo pela cóclea e, por isso, pode ser utilizado
para avaliar a sensibilidade da cóclea a este estímulo43.
9. CONCLUSÃO
O MC é uma resposta periférica, não neural,
mediada por meio do potencial de membrana das
células ciliadas. Sua latência é muito pequena, da or-
dem de microssegundos. As principais geradoras do
MC, as células ciliadas externas possuem capacidade
contrátil e fazem parte de um complexo sistema ativo
envolvendo a membrana tectória, a membrana basilar
e as células ciliadas internas20.
A técnica para o registro de uma versão de estado
estável do microfonismo coclear apresenta caracte-
rísticas promissoras para o estudo do microfonismo
coclear e diagnóstico diferencial da dessincronia audi-
tiva. Seu registro pode ser realizado nas intensidades
de 60 a 80 dBNPS. A frequência portadora ideal para
seu registro é 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, combinadas,
enquanto a frequência moduladora ideal para seu
registro é de 95 Hz.
Embora o MC possa melhorar a sensibilidade e
especificidade de identificação desordens auditivas,
tem havido um número limitado de estudos que
investigam o MC nos seres humanos. A escassez
de pesquisas com registros de MC pode ser devida,
em parte, à variabilidade que ocorre com as ampli-
tudes em orelhas normais e anormais, bem como à
dificuldade técnica de separar o MC do artefato de
estímulo58.
O MCEE por ser, contudo, um procedimento
recente, espera-se que esse estudo possa não só mos-
trar seu valor no diagnóstico de alterações cocleares,
mais também contribuir num futuro próximo para o
diagnóstico rápido e preciso da DA, implantar esta
nova técnica aos protocolos de programas de triagem
auditiva neonatal, uma vez que pode ser registrado
durante o sono.
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NOVAS APLICAÇÕES
265
 Parte III

Avaliação dos Potenciais

Evocados Miogênicos
Vestibulares

Potenciais evocados miogênicos

vestibulares
26 | Fisiologia do potencial evocado miogênico
vestibular cervical
27 | Potencial evocado miogênico vestibular ocu-
lar no diagnóstico otoneurológico
28 | Potencial evocado miogênico vestibular pelo
ramo inferior e seus pontos de captação
29 | Potencial evocado miogênico vestibular pelo
ramo superior e seus pontos de captação
30 | Potencial evocado miogênico vestibular e
envelhecimento

FISIOLOGIA DO POTENCIAL EVOCADO
MIOGÊNICO VESTIBULAR CERVICAL
1. INTRODUÇÃO
O potencial miogênico evocado vestibular
(VEMP) é um potencial de média latência que avalia
a resposta muscular decorrente de estimulação au-
ditiva. A origem deste potencial é nas células senso-
riais da mácula sacular1,2. Em particular, o potencial
vestibular miogênico cervical (cVEMP) é um teste
promissor, que avalia a função vestibular através de
um reflexo vestibulocervical inibitório captado nos
músculos do corpo em resposta à estimulação acústica
de alta intensidade. Para que o reflexo ocorra, faz-se
necessária a integridade da mácula sacular, do nervo
vestibular inferior, dos núcleos vestibulares, das vias
vestibuloespinhais e do músculo efetor3-5.
O presente capítulo tem como objetivo esclarecer
a fisiologia do cVEMP para elucidar o percurso do
reflexo vestibulocervical e a descontração muscular
em outras musculaturas.
2.  SISTEMA VESTIBULAR
O Sistema Vestibular (SV) (Figura 1) apresenta-
-se em sistema de tubos e câmaras ósseas, localizado
na parte petrosa do osso temporal, o chamado labirin-
to ósseo. Dentro do SV encontram-se tubos e câmeras
membranosas, o chamado labirinto membranoso6.
26
Ana Carolina Rocha Gomes Ferreira
Euclides Maurício Trindade Filho
Kelly Cristina Lira de Andrade
Pedro de Lemos Menezes
O labirinto membranoso, por sua vez, é com-
posto pelo aparelho vestibular e pela cóclea6. Este
labirinto é preenchido por endolinfa e, em sua volta,
por perilinfa, composto em sua porção anterior pela
cóclea; em sua porção intermediária, por duas estru-
turas arredondadas, o sáculo e o utrículo, também
denominados órgãos otolíticos. Por fim, na região pos-
terior, pelos canais semicirculares (CSC): horizontal,
anterior e posterior7-9.
O SV é um órgão sensorial responsável pela
detecção do movimento do corpo7-9, em especial, da
cabeça, em relação ao espaço, além do controle da pos-
tura corporal e dos movimentos do corpo e dos olhos,
que contribui para a manutenção do equilíbrio7,8.
Estes cinco órgãos sensoriais: os três canais se-
micirculares, o sáculo e o utrículo, são responsáveis
pela percepção da aceleração angular e linear da ca-
beça. Cada um dos cinco órgãos receptores possuem
células ciliadas responsáveis pela movimentação da
cabeça, segundo os sinais vestibulares9,10. Tais sinais
são transportados a partir das células ciliadas ao
tronco encefálico por ramos do nervo vestibuloco-
clear. Os corpos celulares do nervo vestibular estão
localizados no gânglio vestibular de Scarpa, situado
dentro do canal auditivo interno. Quanto à inervação,
o nervo vestibular superior inerva a região dos canais
anteriores e do utrículo, enquanto o nervo vestibular
inerva o canal posterior e o sáculo9.
269
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Figura 1 − Estrutura do sistema vestibular periférico. Fonte: Oliveira, p. 18.(Disponível: Oliveira, AC de. Estudos dos potenciais miogê-
nicos vestibulares de estado estável. Ribeirão Preto: USP/Faculdade de Medicina, 2010).
Por fim, os órgãos vestibulares detectam a ace-
leração da cabeça devido à inércia de seu conteúdo
interno, que resulta em forças nas suas células ci-
liadas6,10. Como exemplo, uma situação simples de
rotação no plano de um canal semicircular. Quando
a cabeça começa a rotacionar, a membrana e os la-
birintos ósseos movem-se junto com ela por causa
de sua inércia; no entanto, a endolinfa fica atrás do
labirinto membranoso circundante, girando, assim,
no canal em direção oposta à da cabeça6.
2.1. Cóclea
É a parte auditiva da orelha interna10. É uma
cavidade em forma de espiral no labirinto ósseo, que
faz 2,5 voltas em torno do seu eixo11. A componente
central da cóclea é o órgão de Corti, denominado
órgão sensorial da audição, sem muita contribuição
com o equilíbrio. Em contrapartida, os canais semi-
circulares e os órgãos otolíticos são partes integrantes
do mecanismo do equilíbrio9,11.
2.2. Órgãos Otolíticos: Utrículo e
Sáculo
Os dois órgãos otolíticos, o sáculo e o utrículo,
são responsáveis não apenas pela detecção da rotação
de cabeça, mas também pela aceleração linear, ou seja,
a orientação estática da cabeça relativa à gravidade.
Cada órgão mede cerca de 3 mm, situado no labirinto
membranoso6. As células ciliadas de cada órgão estão
dispostas de forma grosseiramente elíptica e chamada
270
de mácula6,9. Nos humanos, o utrículo contém apro-
ximadamente 30.000 células ciliadas, enquanto no
sáculo contém 16.0006,12.
O utrículo é maior em relação à mácula, e ocupa
a parte superior do vestíbulo7-9. O sáculo possui forma
globular e se localiza no recesso esférico, próximo da
cóclea. Sua cavidade não se comunica diretamente com
a do utrículo, e na parte anterior do sáculo encontra-se
a mácula, especificamente a mácula sacular, os quais
recebem os filamentos saculares da parte vestibular
do nervo craniano VIII6,8. Quanto a sua inervação, o
nervo vestibular superior inerva os canais superior e
horizontal do utrículo, enquanto o nervo vestibular
inferior inerva o canal posterior e o sáculo9,13.
Os feixes das células ciliadas otolíticas estendem-
-se para uma folha gelatinosa, denominada membrana
otolítica, que cobre toda a mácula. Nesta membrana
encontramos finas partículas densas de carbonato de
cálcio, chamado otoconia, que dão origem aos otólitos.
O movimento destas células ocorre devido às acele-
rações lineares e à gravidade, que exercem forças de
cisalhamento. Esta deformação resulta em deflexão
dos cílios (ou estereocílios) das células ciliadas, alte-
rando a atividade do nervo vestibular para sinalizar
aceleração linear devido ao movimento de translação
ou gravidade6.
Para mais esclarecimentos, faz-se necessário
compreender a posição das células ciliadas e a sua
movimentação nos órgãos otolíticos. Quando o corpo
encontra-se em posição ereta, a mácula sacular apre-
senta-se em posição verticalizada e a utricular, hori-
zontalizada. Todavia, as células ciliadas representam
 Parte III – Cap. 26  •  FISIOLOGIA DO POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR CERVICAL  |
todas as orientações possíveis dentro do plano de cada
mácula, mas as máculas são orientadas verticalmente
em planos quase parassagitais. Os sáculos são, por-
tanto, especialmente sensíveis a acelerações verticais,
incluindo a gravidade. Determinadas células ciliadas
saculares também respondem a acelerações no plano
horizontal, em particular no eixo anteroposterior6.
Quanto ao utrículo é organizado para detectar
a inclinação da cabeça7-9. Suas células ciliadas no
epitélio do utrículo têm feixes de cílios apicais que
se projetam na membrana otolítica. Os feixes destes
cílios são polarizados, mas são orientados em direções
diferentes. Assim, quando a cabeça está inclinada, a
força gravitacional na otoconia dobra cada feixe de
cílios da célula ciliada em direção particular. Quando
a cabeça é inclinada na direção do eixo de polaridade
de uma célula ciliada, isto é, em direção ao cílio maior,
essa célula despolariza e excita o aferente. Quando a
cabeça é inclinada na direção oposta, a mesma célu-
la hiperpolariza e inibe o aferente (Figura 2). Desta
forma, gera transdução do estímulo mecânico para
o impulso nervoso, pois a inclinação dos cílios altera
a permeabilidade da membrana da célula sensorial,
provocando fluxo de íons de potássio para o interior
da célula, a diminuição do potencial de membrana
negativa e, consequentemente, despolarização com
formação do potencial gerador. Este potencial gera-
dor dependerá da intensidade do estímulo e, quanto
maior seu valor, determinará o aparecimento de uma
frequência de descarga de impulsos maior nos axônios
das células nervosas da mácula6.
Otoconia
Membrana otolítica
Quinocílio
Secção vertical
da mácula utricular
Cabeça ereta
Figura 2 − Funcionamento dos órgãos otolíticos.
Fonte: Blog Bio Portuglal. (Disponível:http://bioug.blogspot.com.br/2012/12/audicao-e-equilibrio-nos-vertebrados.html).
Em relação à cabeça em posição vertical, a mácu-
la utricular estará em posição horizontal e em repouso,
não havendo estimulação efetiva, pois os cílios estarão
verticalizados, sem forças tangenciais atuando neles.
Neste caso, ocorre descarga de impulsos espontâ-
nea, de repouso nos axônios, que se ligam às células
sensitivas. Na mácula sacular, devido a sua posição
verticalizada, estará ocorrendo estimulação efetiva.
Isto porque os otólitos atraídos pela força gravitacional
provocam deslocamento das membranas otolíticas em
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
relação ao epitélio sensorial da mácula6.
Deste modo, todas as posições da cabeça podem
ser captadas pelos axônios das máculas, que enviam
estas informações a várias localizações cerebrais6,10.
Estas informações provocam movimentos reflexos
que permitem adaptação da posição do tronco e dos
membros em relação à posição da cabeça, man­tendo,
assim, o equilíbrio. O sistema otolítico associado
a proprioceptores dos músculos, articulações, re-
ceptores cutâneos e visuais permite a regulação do
equilíbrio estático do corpo6,12.
Em suma, o movimento humano geralmente
desencadeia um complexo padrão de excitação e
inibição em diferentes órgãos receptores de ambos
os labirintos. Ou seja, dependendo da direção da
inclinação das células ciliadas, pode ser excitatória
ou inibitória, e qualquer orientação da cabeça gera
uma combinação de estímulos aos utrículos e sáculos
de ambas as orelhas6. Estas estruturas constituem os
órgãos receptores responsáveis pela transdução do
estímulo mecânico em impulso nervoso6-8.
Estereocílio
Células
ciliadas
Seção deslocada
da mácula utricular
Cabeça curvada
para a frente
271
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Por fim, no que compete à estimulação para de-
sencadear o VEMP cervical, esta ocorre inicialmente
na mácula sacular, por ser mais sensível à estimulação
auditiva, devido a sua proximidade anatômica com
a cóclea, em comparação com os outros órgãos do
sistema vestibular14.
2.3. Canais Semicirculares
Os CSC são responsáveis pelo sentido de mo-
vimentação da cabeça; todavia, os órgãos otolíticos
(o utrículo e o sáculo) são responsáveis pelo sentido
de movimentação linear, também chamada transla-
ção1,9,12, visto que a gravidade é uma aceleração linear,
como também no senso de orientação, ou inclinação
da cabeça relativa à gravidade6.
Os CSC têm formato de anéis são constituídos
de três estruturas, denominados horizontal, anterior
e posterior, dispostas ortogonalmente entre si9,10. No
interior encontra-se endolinfa; sendo assim, devido à
lei da inércia, cada movimento de cabeça, e por con-
sequência do canal semicircular, provoca inicialmente
um movimento da endolinfa no sentido contrário. As
duas extremidades de cada um dos CSC terminam no
utrículo, enquanto uma delas é aberta e promove uma
comunicação entre CSC e utrículo, a outra apresenta
uma dilatação denominada ampola. A ampola contém
uma estrutura, a cúpula, composta por uma substância
gelatinosa. Esta comunicação com o utrículo é fechada
pela cúpula6,13.
Na região ampolar, há também um espessamento
epitelial denominado crista ampolar, a qual contém
as células ciliadas, e estão localizadas logo abaixo da
cúpula. Como visto anteriormente, as células cilia-
das mantém os seus cílios embebidos na substância
gelatinosa, e seus movimentos de deflexão da cúpula
levam à inclinação dos cílios15.
Os cílios possuem canais iônicos bastante per-
meáveis ao potássio que se encontram parcialmente
abertos quando a cabeça se encontra em posição or-
tostática em repouso, de forma que mesmo na ausên-
cia de estímulos ambientais, o nervo vestibular possui
uma taxa basal de disparos de potenciais de ação. O
movimento dos cílios em direção ao quinocílio leva
ao aumento do influxo de potássio, por meio do esti-
ramento da membrana, provocando despolarização.
Por outro lado, o movimento dos cílios em direção
ao cílio menor provoca o fechamento dos canais, cau-
sando hiperpolarização do potencial de repouso do
receptor. Essa alteração na atividade eletrofisiológica
modula a quantidade de neurotransmissor liberado
272
na fenda sináptica e, consequentemente, a resposta
dos neurônios ganglionares que integram o nervo
vestibular e posteriormente para o tronco encefálico,
núcleos vestibulares13.
3.  REFLEXOS VESTIBULARES
Os reflexos vestibulares representam uma classe
de reflexos posturais. Como a rotação da cabeça ativa
os receptores sensoriais nos canais sensoriais, além de
gerar movimentos oculares, os impulsos sensoriais
para os núcleos vestibulares resultam em reajustes
posturais6.
Como visto anteriormente, a via primária para
os reflexos de equilíbrio inicia nos nervos vestibulares,
onde são excitados pelo sistema vestibular5,6,10. Esta via
passa para os núcleos vestibulares e para o cerebelo,
depois são enviados sinais para os núcleos reticulares
do tronco encefálico e para a medula espinhal através
dos tratos vestibuloespinhais e reticuloespinhais. Os
sinais para a medula controlam a inter-relação entre
facilitação e inibição dos muitos músculos antigravi-
tacionais Desta forma, controlam automaticamente
o equilíbrio6.
O reflexo vestibuloespinhal é responsável por
manter a postura do corpo e estabilização da cabeça com
movimentos musculares compensatórios em resposta à
atividade sensorial aferente dos canais semicirculares e
máculas sacular e utricular. O desencadeamento desse
estímulo gera descontração muscular central por um
período muito breve (de poucos milisegundos)7.
Já o reflexo vestíbulo-ocular é responsável pela
resistência que o corpo exerce no sistema vestíbulo-
-ocular para compensar o movimento da cabeça. Há
três reflexos vestíbulos-oculares diferentes. O vestíbu-
lo-ocular rotacional compensa a rotação da cabeça e
recebe sua entrada predominantemente dos canais se-
micirculares. O reflexo vestíbulo-ocular translacional
compensa o movimento linear da cabeça. O terceiro
reflexo é a resposta ocular de contrarrolamento, que
compensa a inclinação da cabeça no plano vertical6,16.
4. 
cVEMP: DO ESTÍMULO À VIA
NEURAL
O cVEMP ocorre por um potencial elétrico
registrado no músculo em resposta a estimulação
vestibular. O músculo efetor padrão é o esterno-
cleidomastóideo3,5,14,17,18. O reflexo também pode ser
 Parte III – Cap. 26  •  FISIOLOGIA DO POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR CERVICAL  |
desencadeado por estimulação galvânica, que ocorre
no processo mastoideo e que atua diretamente nas
descargas aferentes primárias da parte distal do nervo
vestibular e dos núcleos vestibulares. Na configura-
ção binaural e bipolar, ao aplicar o estímulo elétrico
em ambos os processos mastóideos, as aferências
vestibulares do lado negativo (cátodo) são excitadas
e as do lado positivo (ânodo) são inibidas, alterando
o potencial de repouso. O estímulo alcança os tratos
medulares descendentes vestibuloespinhal e reticu-
Desta forma, a mácula é ativada pelo estímulo
sonoro, gerando um potencial elétrico que segue pelo
trajeto do nervo vestibular inferior, núcleo vestibular
lateral, trato vestibuloespinal e, finalmente, neurônio
motor ipsilateral da musculatura cervical. Os núcleos
vestibulares estão localizados na ponte, situados no
assoalho do IV ventrículo e se dividem em: medial,
inferior, lateral e superior5,13,22.
O núcleo vestibular lateral recebe respostas pro-
venientes da estimulação da via ipsilateral; contudo,

POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES

loespinhal, gerando uma resposta eletromiográfica
relacionada à postura, que pode ser captada por meio
de eletrodos de superfície19,20.
Quanto ao local estimulado, a mácula sacular é
estimulada por meio de estímulos sonoros, visto que
esse órgão otolítico mantém propriedade auditiva,
pois apresenta vestígios de células embrionárias da au-
dição. Assim, podem ser utilizados fones supra-aurais
ou fones de inserção para a estimulação por via aérea
ou vibrador ósseo, no processo mastóideo. Contudo,
estímulos por via óssea são utilizados na presença de
alterações da orelha externa e/ou média1,5.
Quanto ao tipo e frequência do estímulo, o mais
frequente é o tone burst nas frequências de 250, 500,
750, 1000 e 2000 Hz. Contudo, a estimulação mais
efetiva ocorre nas frequências mais baixas21.
as informações provenientes do lado oposto (via
contralateral) atingem os núcleos vestibulares superior
e medial. As fibras oriundas desses núcleos seguem
pelo trato vestibuloespinhal (TVE) lateral e medial,
através da medula, e caminham para os núcleos mo-
tores cervicais, as quais podem atingir o XI par do
nervo craniano e, assim, desencadear a descontração
do músculo esternocleidomastóideo (Figura 3)5,16,18.
O XI par do nervo craniano, também chamado
nervo acessório, é exclusivamente motor e constituído
pela reunião de duas raízes bem diferentes: uma bulbar
e outra medular. A raiz bulbar nasce na raiz caudal do
núcleo ambíguo e a raiz medular nasce do corno ante-
rior dos primeiros cinco ou seis segmentos medulares
cervical, que penetra no crânio pelo forame magno.
A raiz medular, o nervo espinhal propriamente dito,

Núcleo Vestibular Trato Vestibuloespinhal Lateral

Superior
Gânglio
Lateral Nervo Vestibular
Medial Vestibular
Inferior

Sáculo

Trato Vestibuloespinhal Lateral

Figura 3 − Caminho neural do VEMP. Fonte: Oliveira, p. 27 (Disponível: Oliveira AC de. Estudos dos potenciais miogênicos vestibulares
de estado estável. Ribeirão Preto: USP/Faculdade de Medicina, 2010).

273
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
inerva o músculo esternocleidomastóideo e a parte Tal fato pode se evidenciado em outros estudos
superior do trapézio. Uma lesão do espinhal medular que obtiveram a resposta do cVEMP nos membros
repercute em fraqueza dos seguintes movimentos: superiores26 e inferiores27,28.
rotação da cabeça para o lado saudável; abaixamento
dos ombros; ergue o músculo omoplata para fora e
na elevação dos ombros11,23.
5. CAPTAÇÃO DO cVEMP EM
Sendo assim, a via demonstrada pela maioria
OUTRA MUSCULATURA
dos estudos com o cVEMP justificaria o relaxamento Cherchi e colaboradores investigaram a cap-
do músculo esternocleidomastóideo através nervo tação do cVEMP no músculo do tríceps. Para esta
craniano em seu XI par pela via medular. finalidade, utilizaram um estímulo tone burst de 500
Hz em 90 dB, e estimulação galvânica em indivíduos
4.1. Trato Vestibuloespinhal que não apresentassem qualquer comorbidade que
alterasse a resposta reflexa ao estímulo acústico. Os
O percurso do TVE, que se divide em lateral e indivíduos ficaram em uma posição que favoreceu
medial, o qual tem a origem no núcleo vestibular la- o nível de contração muscular tônica e os eletrodos
teral, descende ipsilateralmente pelo funículo ventral foram posicionados no terço médio de cada músculo
da medula e termina nos interneurônios associados tríceps (Figura 4)26.
com grupos de neurônios motores mediais. O TVE Em todos os casos, pelo menos duas formas de
lateral excita os neurônios que inervam os músculos onda de resposta foram obtidas, a partir do tríceps
extensores e os músculos da parte proximal do mem- ipsilateral ao estímulo acústico, e do tríceps contra-
bro. Os impulsos excitatórios que vão ao encontro do lateral ao estímulo. Este experimento mostrou que,
núcleo vestibular lateral são provenientes dos canais para ambos os casos, obteve-se resposta do cVEMP
semicirculares e dos órgãos otolíticos, e os estímulos dos lados ipsilateral e contralateral26.
inibitórios provem das células de Purkinje, da região
do vérmix anterior do córtex cerebelar24. Estas célu-
las são os únicos neurônios do cerebelo capazes de
transmitir impulsos eferentes formados no córtex
cerebelar25.
A função importante do TVE lateral é auxiliar
nos ajustes posturais após acelerações angulares e
lineares da cabeça. Ademais, o TVE medial origina-se
do núcleo vestibular medial, desce pelo funículo ven-
tral da medula para os níveis cervicais e torácicos mé-
dios, finalizando no grupo de interneurônios mediais.
Os estímulos sensoriais do labirinto proveem, na sua
maioria, dos canais semicirculares. Por esta razão, essa
via é responsável pelos ajustes da cabeça em resposta às
acelerações angulares. Este trato causa contrações dos
músculos do pescoço, que se opõem ao movimento
induzido, chamado reflexo vestibulocólico24.
Conforme já explanado, a via do TVE resulta na
comunicação final em nível medular pelos interneurô-
nios. Por sua vez, os interneurônios têm a função de
conectar um neurônio sensitivo a um motor, ou seja,
informar o relaxamento ou a inibição da ação mus-
cular24. Sendo assim, a resposta acústica do cVEMP
pode ocorrer em outros músculos do corpo e de forma Figura 4 − Músculo tríceps. Fonte: Site: Dreamstime (Disponível:
https://fr.dreamstime.com/illustration-stock-le-triceps-muscles-
simultânea. Todavia, a ação de relaxamento é curta e -des-muscles-d-anatomie-d-isolement-sur-le-blanc-l-illustr-d-
não promove a queda do corpo. -image71505291).

274
 Parte III – Cap. 26  •  FISIOLOGIA DO POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR CERVICAL  |
Quanto à justificativa da via neural, resulta da
estimulação do sáculo a sons fortes, que gera um sinal
que percorre a via do nervo vestibular inferior para
o núcleo vestibular lateral. Em seguida , percorre a
medula espinhal, possivelmente TVE e sinapses em
interneurônios, e os neurônios motores que iner-
vam os músculos somáticos27, fato este explanado
anteriormente.
Rudissil e Hain pesquisaram o músculo gas-
trocnêmio como músculo efetor. Os pes­quisadores
utilizaram o estímulo tone burst de 500 Hz em 90
dB em indivíduos que não apresentassem qualquer
comorbidade que alterasse a resposta do estímulo
acústico. Os indivíduos permaneceram em uma pos-
tura que contraísse ambos os músculos (Figura 5). As
respostas foram obtidas no gastrocnêmio, nos lados
ipsilateral e contralateral ao estímulo acústico, com
a presença de duas ondas bifásicas (P1-N1 e P2-N2).
As respostas foram menores e mais tardias do que
as do SCM. Por fim, concluíram que um potencial
miogênico evocado acusticamente pode ser utiliza-
do no músculo da perna usando o mesmo estímulo
que é rotineiramente usado para obter um potencial
miogênico evocado vestibular27.
Gastrocnêmio
Figura 5 − Músculo gastrocnêmio.
Fonte: Site: Seja­fi (Disponível: http://www.kikos.com.br/sejafit/
seja-fit-explica-o-que-sao-os-gastrocnemios/
Outro estudo pesquisou as reações posturais
evocadas no aparelho vestibular e sua modulação
e transmissão através do caminho do reflexo espi-
nhal em homens. Para esta finalidade, foi utilizada
estimulação galvânica bilateralmente nos proces-
sos mastóideos. Os indivíduos ficaram em pé para
promover o estado de contração muscular, com a
cabeça virada para um dos lados e em movimento de
balanço. O procedimento utilizado foi o método do
condicionamento do reflexo H do músculo sóleo. A
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
eletromiografia foi registrada no músculo quadríceps
e no músculo tibial anterior por meio da inibição dos
motoneurônios do sóleo. A pesquisa concluiu que os
sinais vestibulares convergem para os interneurônios
espinais provenientes de ações inibitórias28.
A via neural do VEMP nos músculos da perna
pode ser justificada pelo fato de que os impulsos
também são enviados para o membro inferior através
da via vestibuloespinhal. O referido estudo relata que,
embora não seja absolutamente conclusivo, a resposta
também possui origem vestibular, visto que a presença
de potenciais ipsilaterais e contralaterais sugerem que
a mesma ocorre por meio de caminhos não cruzados
na medula espinhal, ou que se cruzam ao nível das
células do corno anterior27.
Poucos estudos têm sido realizados na tentativa
de mapear as regiões do cérebro que são ativadas
pelas respostas do VEMP. Um estudo realizado com
estímulos tone bursts na frequência de 500 Hz, em
intensidades de 90 a 120 dBNPSppe (nível de pressão
sonora pico a pico equivalente), observou ativação
de regiões vestibulares e auditivas do córtex cerebral,
como o córtex pré-motor, o giro temporal inferior
e medial, algumas regiões da área de Brodmann e,
também, áreas tipicamente auditivas, como o córtex
auditivo primário. No entanto, ainda não há consenso
em relação às regiões corticais que sofrem estimulação
durante a captação do VEMP, o que justifica a necessi-
dade de novos estudos de imagem e com ressonância
magnética funcional29.
6.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
A literatura atual do VEMP, de modo geral,
aborda a sua intervenção em doenças, ou seja, no
diagnóstico de diversas alterações vestibulares. No
entanto, o conhecimento da fisiologia do cVEMP
torna-se fundamental para esclarecer não só a doença,
mas também a potencialidade do referido exame.
275
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
O presente capítulo elucidou que o percurso do
VEMP não se restringe ao XI par do nervo craniano,
mas sim pelo TVE, que possibilita a comunicação em
nível medular pelos interneurônios, que por sua vez
conecta um neurônio sensitivo a um motor, e informa
sobre o relaxamento muscular.
Novas pesquisas são necessárias para esclarecer o
caminho neural percorrido pelo VEMP, com estudos
de imagem e com aplicabilidade em outros músculos
como resposta efetora.
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 Parte III – Cap. 26  •  FISIOLOGIA DO POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR CERVICAL  |
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POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES

277

POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR
OCULAR NO DIAGNÓSTICO OTONEUROLÓGICO
1. INTRODUÇÃO
O método convencional de registro do poten-
cial miogênico evocado vestibular (VEMP) envolve
a mensuração da atividade eletromiográfica (EMG)
por meio de eletrodos de superfície posicionados no
músculo esternocleidomastóideo ativado, com regis-
tro do reflexo vestibulocervical, denominado VEMP
cervical (cVEMP). Entretanto, pesquisas recentes têm
demonstrado que o VEMP pode ser registrado na
musculatura extraocular, utilizando-se eletrodos de
superfície posicionados próximo aos olhos. Esse tipo
de captação denomina-se VEMP ocular (abreviado
para oVEMP) e tem como manifestação o reflexo
vestíbulo-ocular.
O oVEMP é capaz de obter informações antes
inacessíveis no sistema vestibular e, dessa forma, é
importante como procedimento complementar para
um diagnóstico otoneurológico adequado.
2. ORIGEM DAS RESPOSTAS DO
oVEMP
Estudos anteriores sugerem que o oVEMP é
vestibular em origem, e não é influenciado pelo
funcionamento da cóclea e do nervo facial; contu-
do, não existe consenso quanto à origem exata e ao
27
Aline Cabral de Oliveira
Pedro de Lemos Menezes
caminho neural1,2. Esse potencial não é decorrente
de uma resposta do movimento ocular, mas sim
miogênica em natureza, e surge a partir do reflexo
vestíbulo-ocular1,3,4.
Ainda existem controvérsias a respeito da origem
otolítica do oVEMP desencadeado por estímulos por
via aérea (VA), se este seria um registro das respostas
do sáculo e/ou do utrículo. Contudo, existe concor-
dância de que os oVEMP são mediados pela divisão
superior do nervo vestibular. Em pacientes com neuri-
te vestibular superior (NVS), os oVEMP por VA estão
ausentes, enquanto os cVEMP encontram-se normais.
Já a neurite vestibular inferior é caracterizada pela
presença de oVEMP e ausência de cVEMP5-7.
A hipótese de que os oVEMP por VA são me-
diados por aferências utriculares baseia-se princi-
palmente em dois argumentos. Primeiro, o oVEMP
depende do nervo vestibular superior, que contém
fibras utriculares; enquanto os aferentes saculares
predominam do nervo vestibular inferior. Em se-
gundo lugar, as projeções dos otólitos aos músculos
extraoculares originam-se do utrículo. Todavia, am-
bos os argumentos podem ser questionados. Todos
os aferentes do utrículo passam pelo nervo vestibular
superior; enquanto as fibras saculares percorrem
ambas as divisões do nervo vestibular. Em outras pa-
lavras, o nervo vestibular superior inerva não apenas
o utrículo, mas também a porção anterior do sáculo
279
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
e os canais semicirculares horizontal e anterior, e o
nervo vestibular inferior inerva o canal semicircular
posterior e a maioria do sáculo8. A mediação pelo
nervo vestibular superior não é, portanto, indicativo
do órgão final envolvido.
As ligações neurais sáculo-oculares são fracas
quando comparadas com as ligações utrículo-ocula-
res9, sugerindo que as projeções otólito-oculares do-
minantes devem ser, de fato, provenientes do utrículo.
Dessa forma, os aferentes dos otólitos das máculas
utriculares e saculares respondem sensivelmente aos
estímulos por VA e VO10-11. No entanto, as projeções
motoras do sáculo para o sistema ocular são bastan-
te fracas, enquanto existem fortes conexões neurais
utrículo-oculares e sáculo-cervicais apontando para
o sáculo como origem dos cVEMP e para o utrículo
como origem dos oVEMP12.
Em contraste ao oVEMP por VA, já está esta-
belecido que os oVEMP por via óssea são mediados
pelo utrículo. Em pacientes com neurite vestibular
superior, os oVEMP contralaterais estão diminuídos
ou ausentes13,14. Uma vez que a divisão superior do
nervo vestibular contém principalmente aferências
utriculares, os resultados indicam que os oVEMP por
VO são mediados pelo utrículo. O nervo vestibular
superior, no entanto, não contém apenas fibras utricu-
lares, mas também saculares. No entanto, os impulsos
de vibração aplicados à mastóide na direção lateral
ativam, preferencialmente, aferências utriculares, uma
vez que os receptores utriculares respondem melhor
às acelerações no plano horizontal2.
A via neural dos otólitos para os músculos extra­
oculares reflete o reflexo vestíbulo-ocular (RVO).
O oVEMP é uma manifestação deste reflexo, sendo
assim estabelecido que os oVEMP apresentam origem
miogênica15.
Desta forma, o reflexo vestíbulo-ocular se origina
no sistema vestibular e termina em núcleos motores.
Em contraste, esta via se estende aos músculos ocula-
res e também pode ser ativada por estímulos acústicos.
O músculo oblíquo inferior é o local de escolha para a
captação desse potencial, por ser o mais superficial dos
seis músculos extraoculares responsáveis pelos movi-
mentos dos olhos, e apresenta uma via contralateral
de estimulação2. A estimulação contralateral resulta
em maiores amplitudes de resposta do oVEMP, visto
que a via vestíbulo-ocular é naturalmente cruzada1,9,
enquanto o cVEMP apresenta, em grande parte, uma
resposta ipsilateral.
280
3. CAMINHO NEURAL E
TRAÇADO DO oVEMP
Apesar de ainda existirem controvérsias quanto
a via neural do oVEMP, para estímulos por VA, a
hipótese mais fundamentada é a de que o potencial
desencadeado no sáculo ative as fibras do nervo vesti-
bular inferior, atravesse o canal auditivo interno para
formar o trato vestibular, o qual chega aos núcleos
vestibulares no tronco encefálico16. Após a estimu-
lação dos núcleos vestibulares, este impulso nervoso
segue para o fascículo longitudinal medial, onde em
algum momento ocorre a decussação, terminando
nos núcleos oculomotores, nos nervos oculares e,
finalmente, nos músculos oculares17. Esses núcleos
enviam impulsos ascendentes aos núcleos oculomo-
tores, cerebelo, córtex e hipotálamo16 (Figura 1).
O traçado obtido no oVEMP (Figura 2) consiste
em uma forma de onda bifásica, em que o primeiro
pico tem deflexão negativa (N) na latência de 10 mi-
lissegundos (N1), seguida por um pico positivo com
latência média de 15 milissegundos, denominado
P11,2. Alguns autores13 denominam de potencial N10
o primeiro pico negativo que ocorre entre 7-11 ms,
seguido por um pico positivo em torno de 12-16 ms,
referido como P16.
Alguns autores relatam que das duas ondas do
oVEMP, apenas a N10 encontra-se ausente em pa-
cientes com alteração vestibular e presente em sujeitos
com perda auditiva e função vestibular normal, o que
sugere que as ondas posteriores possam estar envol-
vidas com componentes não vestibulares18.
Walther et al.19 desenvolveram uma represen-
tação gráfica para melhor interpretação clínica dos
exames oVEMP. Esta representação, denominada
VEMPogram, pode ser utilizada em todos os exames
VEMP (Figura 3).
4. PARÂMETROS DE
ESTIMULAÇÃO E REGISTRO
DO VEMP OCULAR
As condições de estimulação e registro dos
oVEMP assemelham-se às comumente utilizadas para
os cVEMP. Podem ser utilizados estímulos acústicos
de forte intensidade, por VA ou VO1,20,21. A ativação do
reflexo para a captação o oVEMP é melhor quando são
utilizados estímulos transmitidos por VA , apresenta
 Parte III – Cap. 27  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR OCULAR NO DIAGNÓSTICO OTONEUROLÓGICO  |

POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES

Estímulo Tempo (ms)

Figura 1 − Caminho neural do oVemp. Fonte: Rosengren S, Welgampola M, Colebatch J. Vestibular evoked myogenic potentials:
past, present and future. Clin Neurophysiol., v.121, p. 636-651, 2010.

1 µV
N1

Figura 2 − oVEMP evocado por meio de estímulo tone burst P1

por via aérea. 10 20 30 40 50 60 70 80ms

AC oVEMP Burst [4/s]

DE
[μV] [μV]
n 10 = 11.9 ms n 10 = 11.9 ms
p 15 = 15.5 ms
500 Hz LD15 = 12 ms 500 Hz p 15 = 15.5 ms
Amp = 5.4 μV 100 dB NAn LD15 = 02 ms 100 dB NAn Amp = 5.4 μV
AR = 45 %

12.2 12.2

10 10

5 5

12 12

p 15 n 10 n 10 p 15

[μV] 12,5 12,35 11,35 13,25 [n4]

14,3 15,3 10,26 11,35 12,55 16,2 18,3 17,3

Figura 3 − VEMPogram interpretação clínica dos exames oVEMP.

281
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
alta reprodutibilidade e maior simetria que a ativação olhar ascendente, condição que aumenta a amplitude
por vibração óssea22. do oVEMP15,28. Os oVEMP podem ser registrados
Os tone bursts são mais efetivos que os cliques a partir de outros locais ao redor dos olhos1, no
para a captação do oVEMP, uma vez que estímulos entanto, a origem das respostas nestas posições não
de frequência grave proporcionam respostas mais foi confirmada. As respostas registradas abaixo dos
amplas, e são necessárias menores intensidades de es- olhos parecem ser as mais confiáveis e apropriadas
tímulos, sendo a frequência de 500 Hz (por VA) a mais para uso clínico, particularmente durante o olhar
efetiva3, evitando a transferência de energia acústica superomedial, momento em que o músculo oblíquo
desnecessária para a cóclea. Tanto os estímulos por inferior é ativado3,32.
VA quanto por VO demonstram maior sensibilidade
para tons graves1,23. Os oVEMP são afetados pela direção do olhar, e
as amplitudes aumentam com o olhar superomedial
Em comparação com os oVEMP obtidos em
(olhar para cima)28-30. Dessa forma, a padronização
resposta a estímulos por VA, os oVEMP por VO apre-
sentam maiores prevalências de resposta e maiores da orientação do olhar é necessária para a análise de
amplitudes em indivíduos saudáveis24,25. Em indiví- resultados de estudos individuais e para a geração de
duos com perda auditiva condutiva, os oVEMP por dados normativos. A influência do olhar nos oVEMP
VO apresentam-se, normalmente, sem alterações; é atribuída ao músculo oblíquo. Durante o olhar su-
enquanto os oVEMP por VA estão afetados. Na otite peromedial (Figura 4), este músculo se aproxima da
média crônica, por exemplo, os oVEMP por VO estão pele, e sua atividade tônica aumenta, o que resulta em
frequentemente ausentes, enquanto os oVEMP por amplitudes de oVEMP aumentadas17. Em contraste,
VO podem ser registrados25. Portanto, a ausência de os oVEMP são geralmente ausentes durante o olhar
oVEMP por VA, em tais distúrbios, deve ser conside- para baixo28.
rada como decorrente da perda auditiva condutiva27.
Os oVEMP podem ser obtidos por meio de
estímulos mono ou binaurais27. Foram encontrados li-
miares normais iguais a 80/90 dBNAn para tone bursts
de 500 Hz, por VA23,27 e são utilizados de 100 a 250
estímulos, com taxas de estimulação que variam entre
3 e 5 Hz1,23. A intensidade de estímulo é comumente
escolhida e deve ser de 130 dBNPSp ou 100 dBNAn,
e a perda auditiva condutiva deve ser considerada28-30.
Os oVEMP podem ser registrados por meio de
estimulação acústica monoaural ou binaural simul-
tânea, revelando não haver diferenças entre esses
registros. A maioria dos autores, entretanto, prefere
a estimulação monoaural27.
Os VEMP oculares são registrados por meio
de eletrodos de superfície posicionados próximo
aos olhos e representam a sincronia da atividade
eletromiográfica extraocular associada ao reflexo
vestíbulo-ocular (RVO)18,28,31. Figura 4 – Ativação do oVEMP com ativação muscular durante
o olhar para cima.
Dado que os eletrodos colocados ao redor dos
olhos normalmente se sobrepõem a mais de um mús-
culo extraocular, a atividade superficial registrada é Outro fator importante a ser considerado no
a soma da atividade total de músculos próximos, de registro do oVEMP é o local escolhido para o posi-
modo que as respostas registradas sob os olhos duran- cionamento dos eletrodos. O eletrodo ativo deve ser
te o olhar superomedial parecem ser dominadas pelo colocado nos músculos extraoculares imediatamente
oblíquo inferior1,4,15,18. O ventre do músculo oblíquo abaixo do olho contralateral ao estímulo; o eletrodo-
inferior está mais próximo da superfície que o reto -referência deve ser posicionado 1-2 cm abaixo do ati-
inferior, e sua atividade tônica aumenta durante o vo, no rosto, e o eletrodo-terra, na fronte29 (Figura 5).

282
 Parte III – Cap. 27  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR OCULAR NO DIAGNÓSTICO OTONEUROLÓGICO  |
Figura 5 – Montagem dos eletrodos para a captação do oVEMP
com ativação muscular durante o olhar para cima.
Após a colocação dos eletrodos, verifica-se a
impedância destes, a qual deve ser menor que 5.000
Ω. E, assim, segue-se com a captação do potencial, o
que deve ser submetido a um processo de filtragem,
com filtros passa-banda que variam de 5 a 500 Hz28,
1 a 1000 Hz27 e 5 a 300 Hz4, os quais objetivam a eli-
minação de artefatos e interferências.
5. RELEVÂNCIA CLÍNICA DO
oVEMP
Dentre as principais aplicações clínicas do
oVEMP, temos: diagnóstico da doença de Meniére
(DM), da neurite vestibular (NV), do schwannoma
vestibular e da síndrome da deiscência do canal se-
micircular superior (SDCSS)33.
A DM é uma desordem da orelha interna carac-
terizada por ataques de vertigem, zumbido e perda
auditiva coclear, definida como uma síndrome idio-
pática da hidropse endolinfática34. Um estudo clínico,
realizado com 37 pacientes diagnosticados com DM,
observou oVEMP com menores taxas de respostas,
amplitudes diminuídas e limiares mais elevados no
grupo-teste quando comparado com os indivíduos
sem essa doença35.
Em sujeitos com DM, pode-se observar no regis-
tro dos ouvidos afetados que os oVEMP são anormais
em 65% quando evocados por estímulos por VA e em
25% quando evocados por VO. No mesmo estudo, os
cVEMP por VA apresentaram-se anormais em 45% e,
por VO, em 25% das orelhas afetadas36. Dessa forma,
verificou-se neste estudo que os cVEMP por VA es-
tavam alterados na fase anterior da DM, enquanto os
oVEMP por VA e os testes calóricos encontravam-se
alterados em fases posteriores37.
Não são apenas as orelhas afetadas em pacientes
com DM que apresentam anormalidades do VEMP,
mas também as orelhas não afetadas. Os oVEMP e
cVEMP alterados (evocados por VA) foram encon-
trados em 40% e 15% das orelhas não afetadas res-
pectivamente36. Os VEMP por VO, no entanto, não
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
estavam alterados. O surgimento de oVEMP por VA
em orelhas não afetadas de pacientes com DM revelou
taxas de resposta diminuídas, amplitudes reduzidas
e limiares mais altos quando comparados com indi-
víduos saudáveis, mas as anormalidades nas orelhas
afetadas por DM foram ainda mais proeminentes35.
Pode-se especular que as alterações encontradas
nos VEMP em orelhas não afetadas podem indi-
car hidropisia endolinfática assintomática na orelha
contralateral.
Kantner e Gurkov34 relataram que os oVEMP
por VA, na DM, apresentaram alteração quanto à
sensitividade por frequência e variabilidade quanto
às amplitudes e taxas de resposta, a depender dos di-
ferentes estágios da doença, da influência dos ataques
e da característica flutuante da doença.
A neurite vestibular (NV) é definida como perda
unilateral da função vestibular associada à vertigem,
com ausência de sintomas auditivos. A NV envolve,
principalmente, a divisão superior do nervo vestibular,
mas também pode afetar os nervos vestibulares supe-
rior e inferior juntos ou, raramente, apenas o inferior38.
Em pacientes com NV superior, os oVEMP
contralaterais, em resposta a estímulos por VA e VO,
estão ausentes, enquanto os cVEMP estão normais.
Em contraste, a neurite vestibular inferior é caracteri-
zada pela presença de oVEMP e ausência de cVEMP,
revelando o nervo vestibular superior como mediador
de oVEMP5,6,7,13,14. Esses achados foram utilizados para
argumentar sobre o utrículo como origem de oVEMP
evocados por VA e VO. Em um estudo que investigou
133 pacientes com neurite vestibular superior, a ra-
zão de assimetria do oVEMP (ponto de corte 46,5%)
apresentou sensibilidade de 0,9, especificidade de 0,8
e precisão diagnóstica de 94% em termos de predizer
o lado afetado14.
Mais recentemente, o oVEMP foi utilizado no
diagnóstico da síndrome de deiscência de canal su-
perior (SDCSS)31,39-41, a qual é causada pela perda da
cobertura óssea que sobrepõe o canal semicircular
283
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
superior. Um estudo recente observou que as ampli-
tudes do oVEMP são mais sensíveis e específicas que
os limiares do cVEMP para o diagnóstico da SDCSS,
e os resultados dos limiares do cVEMP mostraram
sensibilidade e especificidade entre 80-100% para o
diagnóstico de SDCSS, enquanto as amplitudes do
oVEMP apresentaram sensibilidade e especificidade
maiores que 90%43.
Na SDCSS, os oVEMP são caracterizados por
amplitudes significativamente maiores e limiares me-
nores39. Neste estudo, as amplitudes do oVEMP por
VA maiores do que 5 µV foram medidas em 7 das 10
orelhas com SDCSS, mas em nenhum dos controles
saudáveis, revelando sensibilidade de 0,7 e especifi-
cidade de 1,0 neste pequeno grupo de pacientes com
SDCSS. Os limiares diferenciam os pacientes com
SDCSS de indivíduos saudáveis, particularmente,
quando se utilizam estímulos por VA. Após a cirurgia
corretiva da SDCSS, os limiares normalizam31. As
amplitudes contralaterais são ampliadas em ambos
os oVEMP e cVEMP evocados por VA e VO, com
presença de correlação significativa entre o tamanho
da deiscência e as amplitudes do oVEMP41.
A SDCSS também provoca alteração na sensibi-
lidade de frequência, sendo observados oVEMP com
maiores amplitudes de respostas para frequências de
1000 Hz e 2000 Hz, enquanto cVEMP, com maiores
amplitudes de resposta para 250 Hz. Há evidências
de que a SDCSS provoca aumento na admitância
acústica para a orelha interna, promovendo predo-
minantemente estimulação para baixas frequências
e resultando em maior ativação de aferentes vestibu-
lares. No entanto, os oVEMP não demonstraram a
mesma sensibilidade para baixas frequências como
os cVEMP. Desta maneira, especulou-se que a sensi-
bilidade de frequências do oVEMP pode estar alte-
rada devido ao envolvimento de aferentes dos canais
semicirculares que não respondem à estimulação
acústica em indivíduos saudáveis, mas que respondem
ao som na SDCSS. O nível de contribuição dos canais
semicirculares, bem como as propriedades e sensibi-
lidade acústica dos seus aferentes, para os oVEMP,
são desconhecidos43.
Enquanto as amplitudes e limiares de VEMP
são afetados, significativamente, em pacientes com
SDCSS, a latência e a morfologia não são, o que indica
que o sistema vestibular central não é afetado nessa
desordem44.
No schwannoma vestibular, os cVEMP foram
relatados como anormais em cerca de 80% das orelhas,
284
com presença de associação entre a diminuição da am-
plitude do cVEMP e o aumento no tamanho do tumor.
Além disso, foram relatadas latências prolongadas de
cVEMP, que foram atribuídas à compressão tumoral
do tronco encefálico e do trato espinhal vestibular,
mas também à compressão da bainha de mielina do
nervo vestibular inferior, resultando em desmielini-
zação do nervo. Os oVEMP por VO mostraram-se
reduzidos ou ausentes em 75 a 86% dos pacientes.
Não foi encontrada qualquer correlação significativa
entre os resultados dos exames de oVEMP e cVEMP, o
que aponta para diferentes origens destes potenciais45.
6.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
Recentemente, os oVEMP foram descritos e
adicionados à bateria de testes otoneurológicos como
uma nova ferramenta para o registro do reflexo vestí-
bulo-ocular. Os oVEMP representam a atividade do
músculo extraocular em resposta a estimulação dos
otólitos por meio de estímulos sonoros por VA ou
VO. Em resposta à estimulação vestibular, a atividade
eletromiográfica dos músculos extraoculares pode ser
registrada através de eletrodos de superfície colocados
abaixo do olho contralateral. Os oVEMP são suscetí-
veis de refletir predominantemente a função utricular,
enquanto os cVEMP avaliam a função sacular. Assim,
as medidas dos oVEMP e cVEMP, em adição às provas
calóricas e ao head impulse testing, fornecem uma
avaliação mais aprofundada do sistema vestibular e
permite uma avaliação rápida, eficaz e de baixo custo
da função otolítica. Com o aumento crescente do uso
do oVEMP em desordens vestibulares periféricas e
centrais como, por exemplo, no diagnóstico da doen-
ça de Meniére (DM), da neurite vestibular (NV), do
schwannoma vestibular e da síndrome da deiscência
do canal semicircular superior (SDCSS), os oVEMP
têm se tornado uma nova ferramenta de diagnóstico
promissora para avaliar a função utricular.
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POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO
RAMO INFERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO
1.  UMA BREVE INTRODUÇÃO
O Potencial Evocado Miogênico Vestibular (Ves-
tibular Evoked Myogenic Potential − VEMP) é um teste
clínico que avalia a resposta muscular decorrente de
estimulação auditiva de alta intensidade, especial-
mente da mácula sacular. Tal resposta é ofertada por
meio de um reflexo dissináptico vestibulocervical
inibitório captado nos músculos do corpo em resposta
a esta estimulação. Esse arco-reflexo está envolvido
na manutenção do equilíbrio corporal, portanto,
pode ser utilizado para avaliação da função vestibular,
especificamente do sáculo, nervo vestibular inferior,
núcleo vestibular, trato vestibuloespinhal e/ou nervo
acessório espinhal. De forma mais simples, o VEMP
refere-se às diferenças de potencial elétrico registradas
do músculo em resposta à estimulação vestibular.1-5
Em 1992, Colebatch & Halmagyi6 realizaram
a primeira descrição do VEMP, após indução do
potencial miogênico no músculo esternocleidomas-
tóideo (ECM) por meio de um clique sonoro, sendo
tal resposta denominada VEMP cervical (cVEMP).
Atualmente, o cVEMP pode ser definido como o
potencial elétrico gerado a partir do músculo ECM,
resultado de uma alteração transitória da atividade
deste músculo, representada por um curto período de
inibição da atividade muscular e conseguinte ativação
desta5. Estudos mais recentes vêm mostrando que o
28
Maria Eduarda Di Cavalcanti Alves de Souza
Aline Tenório Lins Carnaúba
Pedro de Lemos Menezes
VEMP também pode ser gerado a partir de múscu-
los extraoculares, como o músculo oblíquo inferior,
em resposta a sons de elevada intensidade através
do reflexo vestíbulo-ocular (RVO), sendo, portanto,
denominando VEMP ocular (oVEMP).7,8
Assim, enquanto o cVEMP avalia a via vestibular
ipsilateral descendente, ou seja, o nervo vestibular
inferior, o oVEMP avalia a via vestibular superior e
a via contralateral ascendente, ou seja, o nervo vesti-
bular superior9. É interessante ressaltar que a técnica
de realização do cVEMP e oVEMP combinados gera
informações que permitem avaliar o todo o sistema
vestíbulo cólico, por isso, na grande maioria das vezes
são utilizados como testes complementares.7,8
Ambos são os mais empregados na prática diá-
ria, mas ainda se encontram facilmente na literatura
variações na metodologia e interpretação dos resul-
tados coletados, o que limita a comparação de dados
de cVEMP e de oVEMP, além de tornar confuso seus
usos na prática clínica. Por tais motivos, em 2004 foi
estabelecido por meio de uma diretriz intitulada: Inter-
national guidelines for the clinical application of cervical
vestibular evoked myogenic potentials: An expert con-
sensus report, os requisitos mínimos de interpretação
do cVEMP na clínica e para fins de diagnóstico5. Já
para o oVEMP, até o presente momento, não há uma
diretriz estabelecida com todos os padrões a serem
seguidos para realização do teste, porém alguns estudos
287
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
sugerem para produção de melhores respostas: o local
de colocação dos eletrodos7,10, o estímulo utilizado7 e
a direção do olhar do sujeito em teste.7,11,12
É crescente o número de pesquisas realizadas
no âmbito dos potenciais miogênicos evocados ves-
tibulares, sendo possível observar diversos registros
da utilização do VEMP adquirido por outros tipos
de estímulos, além da geração de potenciais a partir
de diferentes músculos do corpo. Portanto, o obje-
tivo deste capítulo é explanar de forma detalhada,
baseada na literatura vigente, os diversos estímulos
e músculos utilizados para realização do teste, bem
como a aplicação do VEMP na prática clínica, nestas
diversas circunstâncias.
2. OS DIVERSOS REGISTROS DO
VEMP
2.1. VEMP Ocular (oVEMP)
A realização de alguns estudos indicou a presen-
ça de potenciais evocados miogênicos vestibulares na
Figura 1 – O caminho oVEMP presumido, constituído pelo aferente vestibular primário, possivelmente o fascículo longitudinal medial
e os núcleos e nervos oculomotores. MLF − fascículo longitudinal medial; VNC − complexo nuclear vestibular. Fonte: Rosengren,
Welgampola, Colebatch13.
288
musculatura periorbital, sendo, portanto, intitulados
de oVEMP.11,12
O oVEMP é um potencial de latência curto,
registrado a partir de eletrodos de superfície estreita-
mente espaçados situados perto dos olhos, composto
por respostas miogênicas extraoculares síncronas
associadas ao RVO ativadas por estimulação sono-
ra11,13. Isto ocorre pela ativação do nervo e núcleo
vestibular, sendo transmitidos possivelmente através
do fascículo longitudinal mediano, aos núcleos e
nervos oculomotores e aos músculos extraoculares.
Devido à força do arco reflexo vestíbulo-ocular, as
respostas extraoculares são facilmente registradas
e possuem potencial de diagnóstico promissor13. A
figura 1 mostra o caminho do oVEMP.
Na literatura, recomenda-se que para a realização
do oVEMP sejam promediados de 100 a 250 estímulos
tone bursts na frequência de 500 Hz, utilizando a taxa
de estimulação de 3 a 5 Hz e a janela para análise de 50
milissegundos (ms) na intensidade de 95 dB. Deve ser
utilizado um filtro passa-banda, configurado entre 5 e
500 Hz, 1 a 1000 Hz, e 3 a 500 Hz. Indica-se que os ele-
trodos positivos sejam colocados na pálpebra inferior
Nervo Oculomotor
MLF
VNC Nervo
Vestibular
 Parte III – Cap. 28  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO INFERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
de cada olho, com eletrodos de referência situados 1
a 2 cm abaixo destes, e o eletrodo-terra colocado no
esterno. A impedância do eletrodo deve ser inferior
a 7 kΩ7,14. Apesar de esta ser a referência mais atual,
o quadro 1 sinaliza outros autores e suas respectivas
recomendações para a realização do oVEMP, e o
quadro 2 elenca os parâmetros de estimulação sonora
conduzida por via aérea e via óssea, recomendados
também para o oVEMP.
amplitude do oVEMP é amplamente influenciada pela
direção do olho, sendo maior quando o indivíduo olha
para cima, menor quando olha para frente e eliminada
quando olha para baixo, por isso, a instrução durante
a realização do procedimento é que o indivíduo olhe
para cima (≥ 2 metros dos olhos) e fixe o olhar em
um ponto, pois as respostas são de maior amplitu-
de quando o sujeito olha nesse sentido7,14,16. Esses
potenciais consistem uma série de picos positivos e
negativos, geralmente iniciando com um pico negativo

POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES

Ainda sobre a metodologia e o protocolo para em aproximadamente 10 ms (n10) e um pico positivo
a realização do oVEMP, é importante ressaltar que a em 15 ms (p15)14,17.

Quadro 1 – Parâmetros de gravação recomendados para oVEMP, segundo alguns autores.

Mccaslin, Jacobson15 Rosengren, Welgampola, Felipe, Kingma7

Colebatch13
Número de canais 2 (respostas medianas infraorbitá- – –
rias ipsilaterais ou contralaterais)
Ganho de amplificação 30.000 a 50.000 vezes 50.000 a 100.000 vezes –
Filtros passa-baixo 500-1000 Hz 10 kHz –
Filtro passa-alto 1-10 Hz 5 Hz-1 kHz 5-500 Hz
1-1000 Hz
3-500 Hz
Tempo de varredura 100 ms 10-20 ms (antes do estímulo) 50 ms
50-70 ms (após estímulo)
Rejeição de artefatos Ligado Ligado –
Número de varreduras 150 100-500 100-250
Eletrodo ativo Linha mediana infraorbitária Margem orbital abaixo do cen- Pálpebra inferior de
tro do olho cada olho
Eletrodo-referência 3 cm abaixo do eletrodo-referência 1,5-3,0 cm abaixo da bochecha 1 a 2 cm abaixo do
ou queixo eletrodo-referência
Eletrodo-terra Testa Esterno ou queixo Esterno

Quadro 2 – Parâmetros de estimulação sonora conduzida por via aérea e via óssea, recomendados para oVEMP.

Parâmetros sugeridos para a estimulação sonora conduzida por via aérea

Frequência 500 Hz
Duração –
Intensidade 95 dB
Taxa de estimulação 5,1/s
Parâmetros são sugeridos para estimulação óssea
Frequência 500 Hz
Duração 6 ms
Derivação de eletrodo Mastoide ou glabela
Intensidade máxima Pico de 150 dB
Fonte: McCaslin, Jacobson15.

289
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Na prática clínica, verificou-se que o exame pode
ser utilizado como um possível teste de screening para
a Síndrome da Deiscência do Canal Semicircular
Superior (SDCSS)14, além de auxiliar na obtenção
de informações sobre lesões do tronco encefálico, já
que foi observado atraso na latência do oVEMP em
indivíduos com esclerose múltipla18,19.
2.2. VEMP Cervical (cVEMP)
O cVEMP, como já definido, é um potencial
eletrofisiológico inibitório de curta latência, utilizado
na avaliação do sistema vestibular através da eletro-
miografia do músculo ECM estimulado por vibração
óssea ou estímulo sonoro. É uma manifestação do re-
flexo vestibulocólico, resultante da ativação do núcleo
e do nervo vestibular inferior, trato vestibuloespinhal
medial, núcleo e nervo acessórios e músculo ECM (Fi-
gura 2), portanto, é um exame utilizado para analisar
o funcionamento de tais estruturas13.
Segundo as diretrizes internacionais5 para a
aplicação clínica de potenciais miogênicos evocados
vestibulares cervicais, os parâmetros de gravação e
estimulação do cVEMP estão listados nos quadros 3
e 4 respectivamente.
No exame do cVEMP, é registrada uma onda bifá-
sica, na qual o pico inicial é positivo, sendo denominado
como p13, e o segundo pico, negativo, denominado n23.
Neste exame são avaliados três parâmetros principais:
a latência de p13 e de n23 e a amplitude do potencial
bifásico, p13n235.

Figura 2 – Via presumida para o cVEMP evocado por som, consistindo no aferente vestibular primário, no trato vestibuloespinhal
medial (MVST) e no nervo espinal acessório (NEA) e músculo esternocleidomastóideo (ECM). CNV − complexo nuclear vestibular;
NA − núcleos ambíguos. Fonte: Rosengren, Welgampola, Colebatch13.

290
 Parte III – Cap. 28  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO INFERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
Quadro 3 – Parâmetros de gravação recomendados para A aplicação do cVEMP na prática clínica é
cVEMP. do­cumentado por vários autores na literatura. Lu
Número de canais 1* ou 2 & Young20 mostraram que em pacientes portadores
herpes zoster oticus (síndrome de Ramsay Hunt), que
Ganho de amplificação 5000 vezes pode ser tomado como um tipo específico de neurite
Filtros passa-baixo 5-30 Hz vestibular, os cVEMP não apareceram em mais de
50% dos indivíduos, sugerindo que o envolvimento
Filtro passa-alto 1.000-3.000 Hz
do nervo vestibular inferior é mais comum neste
Taxa de amostragem 2.500-10.000 Hz** grupo quando comparado com outras neurites ves-
tibulares agudas. Outros estudos mostram também

POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES

Tempo de varredura 100ms
que em orelhas de schwannoma vestibular (VS), os
Rejeição de artefatos Desligado cVEMP de estimulação sonora conduzida por ar
Número de varreduras 100-250 estão ausentes ou diminuídos em amplitude em até
80% dos casos21,22. Na doença de Ménière, o cVEMP
Ponto médio ao terço su-
Eletrodo ativo
perior do músculo ECM
de estimulação sonora conduzida por ar está ausente
em 55% das orelhas afetadas, e sua ausência está
Eletrodo-referência Junção esternoclavicular correlacionada à perda auditiva de baixa frequência23.
Eletrodo-terra
Frente ou parte superior Em um estudo das respostas musculares cer-
do peito vicais induzidas por estimulação elétrica do nervo
Fonte: Papathanasiou5.*Se um canal for o ECM ipsilateral à orelha
infraorbitário, Di Lazarro et al.24 mostraram que as
estimulada; **A taxa de amostragem deve ser sempre pelo menos respostas dos músculos ECM e trapézio (TRP) eram
duas vezes a configuração filtro passa-alto. diferentes. Para comparar estas respostas, o estudo

Quadro 4 – Parâmetros de estimulação sonora conduzida por vias aérea e óssea, recomendados para cVEMP.

Parâmetros sugeridos para a estimulação sonora conduzida por via aérea

400-600 Hz
Tone burst
Ou outras frequências se o ajuste estiver sendo avaliado) ou cliques de 0,1 ms
Duração do estímulo tone burst Até 7 ms
Nível sonoro 120-135dB, máximo 140 dB
Idealmente não deve ser mais do que equivalente a um som contínuo de 85 dB
LAeq**
durante 8 horas
Taxa de estimulação 5 Hz
* A estimulação unilateral é menos ruidosa e permite a detecção tanto de respostas não cruzadas (p13, n 23) quanto
também cruzadas. Isso também significa que o nível de contração pode ser otimizado para um único (ipsilateral) ECM.
Parâmetros sugeridos para a estimulação óssea
Frequência sonora 100-500 Hz ou impulsivo (p. ex., martelo de tendão ou estímulo semelhante)
Derivação de eletrodo Mastoide ou aplicação na testa
Intensidade máxima Pico de 150 dB (pico = 31,6 N)
A segurança deste tipo de estimulação óssea não foi formalmente investigada e esta deve ser considerada apenas
como recomendação provisória.
Fonte: Papathanasiou5.

**O LAeq é formalmente definido na norma ISO como a energia sonora total ponderada ‘’A’’ fornecida ao ouvido durante um determi-
nado período e é o meio comum pelo qual a exposição sonora cumulativa é medida. O “A” refere-se à ponderação de frequência (isto
é, filtragem), mas também são usadas as ponderações C e lineares.5

291
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
examinou o VEMP no TRP em vários pacientes com
lesões unilaterais seletivas e totais das vias aferentes
vestibulares ou vestibulococleares secundárias à oto-
neurocirurgia. Ainda nesse contexto, Ferber-Viart et
al.25 realizaram um estudo com o intuito de diferenciar
as respostas aferentes cocleovestibulares das respostas
do TRP. Portanto, três grupos de pacientes foram dis-
tinguidos com: i) dano aferente cocleovestibular total;
ii) dano coclear, mas vias vestibulares intactas; e iii)
dano vestibular, mas vias cocleares intactas.
Para a captação do VEMP no músculo trapézio,
os eletrodos ativos foram posicionados simetricamen-
te nos TRP direito e esquerdo, a 2,5 cm do processo
espinhoso da sexta vértebra cervical, os eletrodos de
referência na porção medial da linha da clavícula e o
eletrodo-terra, no ponto central da fronte. Os sujeitos
foram sentados com a cabeça inclinada para a frente,
o queixo no manúbrio esternal, de modo a dar ao
TRP a tensão necessária para registrar a resposta2,25.
Na literatura também se encontra outra maneira
de captação deste potencial miogênico, sugerindo
que o paciente deve permanecer sentando com a
bolsa do esfigmomanômetro colocada no encosto
de sua cadeira, a qual servirá para verificar a força
empregada pelo paciente durante o exame. Esta for-
ça está intrinsecamente relacionada ao aumento da
contração do músculo trapézio, a qual proporciona
potencialização na captação deste potencial. Assim,
bombeia-se uma pequena quantidade de ar na bolsa e
depois pressiona-se a cabeça contra esta (em direção
ao encosto da cadeira) até o mostrador do manômetro
indicar o valor típico de 20 mm de mercúrio, que deve
ser controlado pelo paciente de forma a manter este
valor constante26.
2.3. VEMP sural (leg VEMP)
Com a ascensão das pesquisas em potenciais
evocados miogênicos vestibulares, outros pontos de
captação começaram a ser pesquisados, como “leg
VEMP”, sendo encontrado na literatura brasileira a
nomenclatura VEMP sural27.
O tríceps sural consiste no conjunto de músculos
que compõe a parte posterior da perna, é formado
pelos músculos gastrocnêmio (cabeças medial e la-
teral) e pelo músculo sóleo. Sendo os dois primeiros
responsáveis pelo movimento de flexão do joelho e
flexão plantar do tornozelo, sendo esta última função
auxiliada pelo sóleo28. A figura 3 ilustra os componen-
tes do tríceps sural.
292
gastrocnêmios
(gêmeos) sóleo
Figura 3 – Anatomia do músculo tríceps sural (músculos: gas-
trocnêmios e sóleo). Fonte: www.anatomiaonline.com. Acesso
em 25/1/2017.
Alguns registros na literatura datam a década
de 1990 e buscavam o uso de estimulação galvânica
vestibular* em membros inferiores para comparar
com os resultados encontrados na eletromiografia
(EMG). O estudo de Britton et al.29 utilizou na extre-
midade inferior o músculo sóleo para esta verificação
e observou-se que a estimulação galvânica apresentou
respostas mais proeminentes quando ele era usado
para manter a estabilidade postural, apresentando
respostas menores quando os sujeitos tocaram ligeira-
mente algum suporte fixo ou abriram os olhos. Além
disso, é sugerido que possivelmente haja a utilização
de uma via descendente para a condução de impul-
sos para baixo da medula espinhal com velocidade
comparável à do componente de condução rápida
do trato corticoespinhal para a produção da resposta.
Em 1997, Watson & Colebatch30 utilizaram a
estimulação galvânica unilateral das vias vestibulares
aferentes, sendo as respostas da EMG registradas no
sóleo de indivíduos normais e em indivíduos com
história prévia de neurectomia vestibular unilateral.
Os resultados alcançados propõem que tais respos-
tas são vestibulares-dependentes, uma vez que não
apareceram na EMG com a estimulação unipolar no
lado do nervo seccionado.
Com a conjuntura apresentada e tendo como
hipótese que a obtenção de respostas confiáveis do
* É uma intervenção neural nãoinvasiva32. É fornecida
por uma fonte de corrente controlada por meio de um
interruptor e uma bateria que geralmente não excede 9 V.
A corrente é administrada transcutaneamente em níveis
de 1mA, que atinge aferências vestibulares, modulando
o disparo neural33.
 Parte III – Cap. 28  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO INFERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
VEMP em regiões abaixo do pescoço poderiam agre-
gar valor nas avaliações das vias vestibulocólicas e
potencialmente auxiliar em diagnósticos de algumas
doenças, como vertigem, Rudsill & Hain31 buscaram
verificar a possibilidade de se obter VEMP a partir
do músculo gastrocnêmio(“leg VEMP”).
Este estudo contou com a participação de onze
indivíduos saudáveis, sendo sete mulheres e quatro
homens, com a média de idade de 28 anos e que apre-
sentaram normalidade no cVEMP. Considerou-se o
teste normal quando a assimetria foi inferior a 33%
usando a fórmula de Jongkee’s31.
Posteriormente, foi obtida uma gravação de dois
canais a partir do músculo gastrocnêmio utilizando
o equipamento de potenciais evocados auditivos
Navigator Pro (Bio-Logic Systems Corp, Mundelein,
IL, USA). As respostas foram obtidas pela média da
atividade eletromiográfica do gastrocnêmio durante a
contração usando metodologia semelhante à utilizada
no estudo de Young et al.**, que registraram respostas
de cVEMP, descrito no tópico cVEMP (item 1.2). Os
pontos que foram modificados referem-se ao uso do
filtro “passa-banda”, que fora configurado entre 10 e
1500 Hz, ao invés de 30 e 3000 Hz, um maior número
de estímulos para cada teste, sendo fornecido 400 ao
invés de 200 e uma janela mais longa (106,6 ms em
vez de 50 ms)31.
Para a realização do teste, os sujeitos mantive-
ram-se descalços e ficaram em pé sobre um terreno
plano com os pés paralelos e na largura dos ombros.
Durante a ocorrência dos estímulos acústicos, os
** O estudo de Young et al.34 teve como objetivo estabelecer
uma indicação para hidropisia sacular por meio do teste
VEMP. Para tanto, utilizou-se o músculo ECM, o qual
foi ativado bilateralmente por meio da manutenção da
cabeça elevada na posição supina durante todo o exame.
O eletromiograma de superfície foi registado por um
eletrodo de prata/cloreto de prata de 0,9 cm de diâmetro
fixado unilateralmente na metade superior do músculo
ECM, já o eletrodo-referência foi colocado no esterno
superior. No exame de VEMP foram promediados 200
estímulos short tone burst na frequência de 500 Hz, taxa
de estimulação em 50,0 estímulos/s na intensidade de
95 dB, apresentados por meio de fones de inserção (TIP
300, Nicolet, Madison, WI). Foi utilizado um filtro passa-
-banda, configurado entre 30 e 3000 Hz (Spirit, Nicolet),
sendo a taxa de repetição de estimulação de 5 Hz. Dois
testes consecutivos foram realizados na mesma orelha
para verificar a reprodutibilidade, e os resultados foram
apresentados como média na resposta final. As latências
de pico da onda I (p13) e da onda II (n23) e da amplitude
de pico I a pico II foram medidas para a avaliação.
sujeitos ficaram nas pontas dos pés, olhando em linha
reta com os olhos fechados. A orelha esquerda foi a
primeira a ser estimulada para todos os sujeitos, quan-
do obtidos os registros suficientes (entre duas e seis
respostas, a depender da forma da onda); o mesmo
procedimento foi realizado na orelha direita31.
Os eletrodos não inversores (NI), eletrodos
positivos, foram colocados nos músculos gastroc-
nêmios direito e esquerdo; já os eletrodos inversores
(I), eletrodos negativos, no maléolo mediano direito e
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
esquerdo; e o eletrodo-terra, no maléolo lateral direito
ou esquerdo31. As posições utilizadas para a colocação
dos eletrodos estão expostas na figura 4.
Para realização do cVEMP, utilizou-se a mesma
metodologia descrita para o registro do “leg VEMP”,
modificando apenas a promediação de estímulos
de 400 para 200 estímulos por segundo. Os sujeitos,
durante os estímulos acústicos, foram mantidos na
posição supina com a cabeça elevada fora da mesa. Os
eletrodos de superfície foram colocados na “barriga”
dos músculos ECM direito e esquerdo e na borda
superior do esterno31.
A tabela 1 mostra o número de músculos que
exibiram cada um dos potenciais analisados (P1, N1,
P2, N2 e P3). Os P2 e N2 foram os potenciais mais
confiáveis.
NI
I
TERRA
Figura 4 – Posicionamento dos eletrodos para a realização do
“leg VEMP”. NI: Eletrodo não inversor; I: Eletrodo inversor. Fonte:
Rudsill & Hain31.
293
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Tabela 1 – Incidência dos cinco componentes da resposta
gastrocnêmica.
N = 22 P1 N1 P2 N2 P3
Ipsilateral
Presença 7 10 18 17 5
Ausência 15 12 4 5 17
Contralateral
Presença 12 14 15 16 5 em níveis fixos acima do limiar de VEMP de cada
Ausência 10 8 7 6 17
Fonte: Rudsill & Han .
31
De acordo com os resultados encontrados, os
autores demonstram que um potencial evocado pode
ser registrado a partir do gastrocnêmio usando os
mesmos estímulos e parâmetros do cVEMP. As res-
postas encontradas são significativamente mais longas
em latência e menores em amplitude que o cVEMP, e
a presença dessa resposta na perna ipsilateral e con-
tralateral ao ouvido estimulado sugere que a resposta
viaja através de caminhos cruzados e não cruzados na
medula espinhal.31
Ainda nesse mesmo ano, mas ao contrário do
estudo anterior, Rosegren, Halmagyi e Colebatch14
contaram com a participação de pacientes que apre-
sentavam a Síndrome da Deiscência do Canal Semi-
circular Superior (SDCSS). O estudo teve o propósito
de investigar o comportamento das respostas de EMG
de membro inferior evocadas pelo som e o balanço
postural, uma vez que tais pacientes normalmente
apresentam reflexos vestibulares evocados pelo som.
Tal estudo contou com a participação de dois grupos,
sendo o primeiro composto por oito indivíduos, sendo
quatro homens e quatro mulheres, com uma média de
idade de 60,5 anos e que apresentavam os sintomas da
SDCSS, sintomas vestibulares evocados pelo som (fe-
nômeno de Tullio***) e reflexos vestibulares também
evocados pelo som; e já o grupo-controle continha o
mesmo número de participantes, sendo três homens
e cinco mulheres, na faixa etária média de 57,6 anos.
Para a realização do VEMP, os sujeitos foram
posicionados em decúbito dorsal em uma cadeira,
com o encosto inclinado (30º) e levantaram a cabeça
*** O fenômeno de Tullio refere-se a movimentos oculares
desencadeados por um som intenso e verifica-se em casos
de fístula perilinfática, traumatismo craniano e colestea-
toma com erosão de canal semicircular e fenestração35.
294
para ativar os músculos ECM. A EMG retificada****
foi monitorada para assegurar que as contrações
musculares fossem semelhantes entre os ensaios. Os
limiares de VEMP foram obtidos, reduzindo a inten-
sidade em passos de 3 ou 6 dB nos sucessivos ensaios
e foram precisos a 3 dB. Além disto, os limiares de
VEMP foram utilizados como referência, e a inten-
sidade de estímulo foi posteriormente estabelecida
indivíduo. Para esse exame, foram promediados 100-
256 estímulos tone burst na frequência de 500 Hz,
apresentados por meio de fones de inserção (TDH 49,
Telephonics Corp., Farmingdale, NY, USA) e sendo
a taxa de repetição de estimulação de 5 Hz. Como
resultados, verificou-se que o VEMP esteve presente
em ambos os grupos, sendo o limiar médio maior
no grupo-controle. Não houve diferenças estatísticas
entre os grupos em relação à intensidade, a latência
de p13 ou n23 nem na contração do músculo ECM14.
Para a verificação do estímulo vestibuloespinhal,
foram promediados estímulos tone burst na frequên-
cia de 500 Hz, mas com maior duração (20 ms) para
aumentar a probabilidade de produzir respostas nos
membros inferiores29. Todos os sujeitos foram es-
timulados a 15 dB acima do limiar do VEMP, e os
pacientes com SDCSS também foram estimulados
em intensidades maiores (+25, +35 e +45 dB), a
intensidade era aumentada, dependendo do limiar
do VEMP e a tolerância do estímulo. Durante cada
ensaio, os sujeitos ficaram com os olhos fechados, os
pés juntos e inclinados para a frente para ativar os
músculos sóleos.14
A estimulação de cada orelha envolveu dois
momentos, com a cabeça girada em 90º para a es-
querda e para a direita. Para cada momento, foram
promediados 128 estímulos com polaridade alternada
a uma taxa de 3 Hz. A estimulação vestibular galvânica
(GVS) foi realizada através de eletrodos autoadesivos
de 20 cm², cortados em placas eletrocirúrgicas (1180,
3 M, St. Paul, EUA), revestidos com gel de eletrodo
e fixados nas mastoides com fita adesiva e uma ban-
dagem elástica. Os estímulos foram gerados por um
circuito personalizado e fornecido com o cátodo no
lado afetado e o ânodo, no lado oposto. Outras con-
dições de estimulação foram as mesmas já descritas.14
**** A eletromiografia retificada consiste em tomar o valor
absoluto do sinal EMG, ou seja, rebater as fases negativas
(ful-wave) ou remover os valores negativos do sinal bruto
(half-wave).36
 Parte III – Cap. 28  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO INFERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
Os eletrodos de registro e de referência foram
colocados a uma distância de 6-8 cm sobre os mús-
culos sóleos, bilateralmente, com o eletrodo ativo
fixado superiormente. A EMG retificada foi registada
durante 300 ms a partir dos primeiros 50 ms, antes
do início do estímulo utilizando a taxa de amostra-
gem de 5 kHz. As respostas EMG de curta e média
latências foram registradas bilateralmente, mas foram
medidas apenas a partir do sóleo contralateral à ro-
tação da cabeça. As respostas do sóleo à estimulação
sonora não estiveram uniformemente presentes em
nenhum dos grupos, mas a amplitude do reflexo de
curta latência mostrou-se significativamente menor
no grupo-controle. Quanto às respostas posturais,
estas foram coletadas apenas nos pacientes que apre-
sentavam a doença e não sofreram influência efetiva
do estímulo.14
Tais resultados mostram que ambos os reflexos
estudados (vestibulocólicos e vestibuloespinhais)
evocados pelo estímulo auditivo de forte intensidade
são expressos de uma forma mais ampla nos pacientes
com SDCSS. Em ambos os casos, a amplitude aumen-
tada é devida aos níveis mais elevados de estimulação
em relação ao limiar vestibular que podem ser alcan-
çados nestes pacientes.14
Considerando-se os dois últimos estudos elen-
cados, observa-se que leg VEMP apresenta respostas
diferentes em relação à latência (maior) e amplitude
(menor) quando comparado ao cVEMP, e que in-
divíduos com doenças auditivas, especificamente
a deiscência do canal superior, apresentam maior
amplitude e menor latência quando comparados
com indivíduos saudáveis, submetidos aos mesmos
testes de potenciais. Embora sejam achados interes-
santes que podem acrescentar valor nas avaliações
das vias vestibulocólicas e auxiliar em diagnósticos
de algumas doenças, como exemplificado, reforça-se
a necessidade da realização de mais trabalhos que
Quadro 5 – Diferenças dos parâmetros para realização do VEMP sural (leg VEMP).
Britton, Day, Brown,
Rothwell, Thompson,
Mardsen29
Tipo de estimulação Estimulação galvânica
utilizada
Latência encontrada no Componente precoce:
momento da resposta 62±2,4 ms
Componente tardio:
115±5,2 ms
Fonte: Autoria própria, 2017.
possam padronizar as técnicas utilizadas, caracterizar
completamente o processo e trazer respostas a vários
questionamentos ainda presentes.
2.4. VEMP Tríceps Braquial (Sound
Evoked Triceps Myogenic
Potentials − SETMP’S)
O tríceps braquial é um músculo que anato-
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
micamente está localizado na região posterior do
braço, e que desempenha uma importante função
junto com o músculo ancôneo, que é a promoção do
movimento de extensão do braço. Tal músculo possui
três cabeças: longa, lateral e medial, sendo a inserção
comum das cabeças no olecrano, como podem ser
vistas na figura 5.37
Considerando este contexto, relatos na literatura
mostram que desde a década de 1990, alguns pes-
quisadores já buscavam estudar potenciais evocados
miogênicos no tríceps empregando a estimulação
galvânica. Os principais resultados encontrados suge-
riram que o aparecimento respostas reflexas poderia
ser provocado pela ativação do sistema vestibular38
e que, assim como visto para o músculo sóleo, o
tríceps braquial também apresentou respostas mais
relevantes quando o mesmo era usado para manter a
estabilidade postural.29
Em 2009, Cherchi et al.39 realizaram um traba-
lho com o objetivo de esclarecer se havia ou não a
possibilidade de ser obtido um potencial miogênico
evocado no tríceps braquial a partir de um estímulo
sonoro. Para tanto, contou com a participação de de-
zoito voluntários, sendo onze mulheres e sete homens,
que apresentavam média de idade de 27 anos, sem
história prévia de perda auditiva, presença de zumbido
e vertigem ou uso de medicamentos supressores do
sistema vestibular.
Watson & Colebatch30 Rudsill & Hain31 Rosegren,
Halmagyi,
Colebatch14
Estimulação galvânica Estimulação Estimulação
unilateral galvânica galvânica
Curta latência (Transmas- Ipsilateral:
toide unipolar): 52,73 ± 4,31 ms
53± 5,3ms Contralateral:
49,45±2,76 ms
295
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
Músculo infraespinhal
Músculo redondo menor
Músculo redondo maior
Músculo tríceps braquial
(cabeça longa)
Músculo tríceps braquial
(cabeça medial)
Figura 5 – Anatomia do músculo tríceps braquial e suas três cabeças: longa, medial e lateral. Fonte: www.anatomiaonline.com.
Acesso em 25/1/2017.
Inicialmente, foram realizados três experimen-
tos. O primeiro contou com cinco pacientes do gênero
feminino para a obtenção do cVEMP. Este teste foi
feito utilizando a metodologia semelhante à utiliza-
da no estudo de Young et al.34, descrito no tópico do
cVEMP (item 1.2). Todos os participantes apresen-
taram resposta no ECM. Em seguida, foi obtido em
cada sujeito o potencial miogênico evocado no tríceps
braquial (SETMP’S) a partir de estímulo sonoro39.
Para a realização do teste, os sujeitos perma-
neceram com os pés na largura dos ombros, braços
estendidos para frente, com as mãos no nível dos
ombros (dedos apontando para cima), cotovelos fle-
xionados a 160º e a cabeça virada para frente. Cada
mão pressionava contra um único transdutor de
pressão montado na parede (Pelouze Digital Receiving
Scale − Modelo PEL4010)39. A distância dos pés do
sujeito da parede foi ajustada até que o transdutor
de pressão montado na parede registrasse 10 libras
(4,54 kg) para manter um nível consistente de ativa-
ção tônica do tríceps porque a amplitude do VEMP
obtida em outros músculos é proporcional em nível
de tônico de contração muscular40. A ilustração das
296
Músculo tríceps braquial
(cabeça lateral)
posição adotadas pelos sujeitos da pesquisa podem
ser visualizadas na figura 6.
Para a obtenção do potencial miogênico evocado
no tríceps braquial a partir de um estímulo sonoro,
foram colocados dois canais ativos de eletrodos no
terço médio de ambos os tríceps braquiais, outros
dois eletrodos-referência foram posicionados na parte
distal do olecrano em cada um dos lados, e um eletro-
do-terra foi colocado na região da testa39. A disposição
dos eletrodos encontra-se ilustrada na figura 7.
A metodologia utilizada para este primeiro
momento foi similar à utilizada por Rudisill & Hain31,
quando descreveram o VEMP sural, sendo modificada
para o uso no tríceps braquial. Foram promediados
400 estímulos tone burst na frequência de 500 Hz,
durante 12,0 ms, sendo a taxa de estimulação em
4,3 estímulos/s na intensidade de 95 dBNA (nível de
audição) (nível de pressão sonora de 132 dB), por um
tempo de 106,6 ms, apresentados por meio de fones de
inserção ER 3A. Foi utilizado um filtro passa-banda
configurado entre 10 e 1500 Hz.
Observou-se o aparecimento de pelo menos duas
formas de ondas a partir do tríceps ipsilateral e do
 Parte III – Cap. 28  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO INFERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
A B
Figura 6 – Posições do sujeito para a realização do VEMP tríceps braquial (SETMP’S). Fonte: Cherchi et al.39
contralateral em resposta ao estímulo acústico. As res-
postas foram registradas em um software de potenciais
evocados Bio-Logic Navigator Pro (Bio-Logic Systems
Corp, Mundelein, IL, USA) e foram combinadas em
média ponderada a partir da qual se mediram as la-
tências e amplitudes das primeiras ondas positivas e
negativas, P1 (positiva) e N1 (negativa)39.
Os resultados do primeiro experimento sugeri-
ram que a resposta do SETMP contralateral havia sido
mais forte do que o ipsilateral. Visando caracterizar o
SETMP colateral, foi realizado o segundo experimento
desse estudo. Para este, treze sujeitos (sete mulheres e
seis homens) mantiveram a cabeça virada para frente
e o corpo inclinado para o lado, apoiando-se com o
braço esticado lateralmente e o cotovelo dobrado
em 160º. A distância entre o sujeito e a parede foi
novamente ajustada até que o transdutor de pressão
montado na parede medisse 4,54 kg (Figura 6B). No
terceiro experimento, os sujeitos do experimento
anterior assumiram uma postura estável enquanto
empurravam lateralmente contra um peso de 4,54 kg,
que não era relevante para o equilíbrio (Figura 6C)39.
Por fim, diante dos resultados encontrados após
os três experimentos, conclui-se que em indivíduos
saudáveis o estímulo acústico monofônico pode pro-
duzir um potencial miogênico no músculo tríceps,
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
10 kg
C
sendo esta resposta denominada SETMP. Embora a
amplitude da resposta SETMP seja menor do que a
do cVEMP, a resposta é similar em ambos os lados
(bilateralização da resposta), diferente do apresentado
pelo cVEMP, mas semelhante ao VEMP sural.31,39
Tomando como referência os três trabalhos
identificados na temática dos potenciais evocados no
músculo tríceps braquial, o quadro 6 lista os principais
parâmetros utilizados em cada um dos trabalhos.
Dentre as aplicações clínicas do SETMP lista-
das na literatura estão: uso do mesmo em situações
em que o cVEMP não pode ser obtido, como em
pacientes com dor no pescoço ou com limitações de
movimento na região; pode também ajudar a avaliar
lesões da medula espinhal cervical, uma vez que os
caminhos atravessam a medula espinhal cervical;
e, por fim, pode contribuir para a compreensão de
por que algumas lesões da medula espinhal cervical
parecem estar associadas a sintomas vestibulares.39
É importante ressaltar que as respostas vestibula-
res evocadas nos músculos posturais (p. ex. o músculo
sóleo), ao contrário do cVEMP, são dependentes de
alguns fatores e só conseguem ser evocados ao se
executar uma tarefa de equilíbrio e, portanto, são
modulados por visão, informações proprioceptivas e
complexidade da tarefa.29,30
297
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA

Figura 7 – Posicionamento dos eletrodos para a realização do VEMP tríceps braquial (SETMP’S). Fonte: Cherchi et al.39

Quadro 6 – Diferenças dos parâmetros para a realização do VEMP tríceps braquial (SETMP’S) documentados na literatura
1990-2009.

Baldissera, Cavallari, Britton, Day, Brown, Roth- Cherchi et al.39

Tassone38 well, Thompson, Mardsen29
Tipo de estimulação Estimulação galvânica Estimulação galvânica Estimulação acústica
utilizada
Tipo de eletromiografia EMG retificada2 EMG retificada EMG não retificada3
(EMG) utilizada
Latência do P1* 35-45 ms 30-35 ms 36,83 ± 8,42 ms
*Latência encontrada para o primeiro momento da resposta (P1). Fonte: Autoria própria, 2017.

3.  OUTROS ACHADOS amplitudes do VEMP aumentariam conforme maior

Considerando-se todo o embasamento teóri-
co elencado, Naranjo, Allum, Inglis e Carpenter41
propuseram em seu estudo medir as alterações nas
amplitudes dos VEMP obtidos a partir do pescoço,
dos músculos dos membros superiores e inferiores
durante uma atividade com a ameaça induzida pela
altura. Sabendo-se que os VEMP fornecem rastrea-
mento confiável e robusto para avaliar caminhos
vestibuloespinhais que se estendem a todos os níveis
da medula espinhal (Figura 8), a hipótese de que as
ameaça, e se correlacionariam com mudanças no
medo, ansiedade, excitação e confiança.
Foram incluídos 28 indivíduos saudáveis, os
mesmos permaneceram em pé sobre uma plataforma
elevada a 0,8 m e 3,2 m do solo. A eletromiografia de
superfície foi registrada nos músculos ECM ipsilate-
ral, bíceps braquial (BB), músculo flexor carpi radial
(FCR), sóleo (SOL) e músculo gastrocnêmio media-
no (MG). A estimulação foi realizada por meio de
estímulos short tone burst (4 ms). Após o controle da
atividade muscular de fundo, as amplitudes de VEMP

298
 Parte III – Cap. 28  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO INFERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
foram comparadas entre alturas e correlacionadas com
mudanças na ansiedade, medo e excitação do estado.41
Ao final do estudo verificou-se que a amplitude
do VEMP aumentou significativamente em ECM (9%)
e SOL (12,7%) com o aumento da altura superficial.
Estes aumentos modestos na amplitude do VEMP ECM
foram significativamente correlacionados à ansiedade
e confiança e aqueles para o SOL foram significativa-
mente correlacionados com ansiedade e medo.41
Desta maneira, os resultados demonstram que
4.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
O apanhado teórico elencado neste capítulo
demonstra os vários pontos de captação já utilizados
para a realização desse teste clínico, em diversos estu-
dos, mostrando de um lado, a diversidade de músculos
utilizados para tal e as aplicações do VEMP na prática
clínica, seja como possível teste de screening e de diag-
nóstico de algumas doenças; fornecendo informações
sobre lesões do tronco encefálico, da medula espinhal

POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES

além de todas as aplicações na prática clínica já
elencadas na literatura, o VEMP também pode ser
utilizado para testar simultaneamente diferentes vias
vestibuloespinhais durante a postura. Uma vez que
o medo e a ansiedade são prevalentes com distúr-
bios vestibulares, eles devem ser considerados como
potenciais fatores contribuintes para as medidas de
resultado clínico vestibular.41
cervical e de outras estruturas envolvidas; demons-
trando a situação das vias vestibulocólicas; além de
poder contribuir para a compreensão do porquê que
algumas lesões da medula espinhal cervical parecem
estar associadas a sintomas vestibulares. Por outro
lado, desperta interesse para o esclarecimento de
alguns pontos elencados e que ainda não apresentam
respostas claras, bem como a realização do VEMP

Núcleo vestibular

SVN Nervo V Superior

LVN Sáculo
Nervo V Inferior
Gânglio

MVN
IVN Aparelho vestibular

MVST
LVST

cVEMP

armVEMP

legVEMP

Figura 8 – Caminhos do VEMP. As respostas obtidas a partir do músculo esternocleidomastóideo (ECM) ipsilateral (cVEMP) origi-
nam-se no sáculo e são transmitidas a partir dos núcleos vestibulares medianos através do trato vestibuloespinal medial. As respostas
obtidas a partir de músculos ipsilaterais nos membros superiores (arm VEMPs) e inferiores (leg VEMPs) originam-se no sáculo e são
transmitidas a partir do núcleo vestibular lateral através do trato vestibuloespinal lateral. SVN– núcleo vestibular superior; LVN – núcleo
vestibular lateral; MVN – núcleo vestibular medial; IVN – núcleo vestibular inferior; MVST – trato vestibuloespinal medial; LVST – trato
vestibuloespinal lateral. Fonte: Naranjo, Allum, Inglis, Carpenter.41

299
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
em outros grupos musculares, beneficiando a área
estudada, os profissionais envolvidos, os portadores
de doenças e assim, o progresso da ciência.
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301
 29
POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO
RAMO SUPERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO
Christiane Cavalcante Feitoza
Pedro de Lemos Menezes

1. INTRODUÇÃO outro lado, o utrículo seria responsável pela aceleração

no plano horizontal, como condução em um carro,
O potencial evocado miogênico vestibular ou seja, uma vez que a mácula utricular detecta o
(VEMP) é uma medida de registro da atividade ele- movimento, o cérebro envia a mensagem ao reflexo
tromiográfica (EMG) modulada por estimulação de vestíbulo-ocular (RVO) que vai manter a acuidade
aferentes vestibulares com estímulo acústico, galvâni- visual, mesmo o indivíduo estando em movimento3-5
co ou vibração, que avalia as vias de transmissão sináp- (Figura 1).
tica dos órgãos otolíticos humanos, compostos pelo
sáculo e utrículo, para vários grupos musculares1-3.
Para o VEMP cervical (cVEMP), a resposta é
um potencial de relaxamento medido no músculo
esternocleidomastóideo ipsilateral contraído, e reflete
a via vestibulocólico, enquanto para o VEMP ocular
(oVEMP), a resposta é um potencial excitatório medido
a partir, normalmente, do músculo oblíquo inferior
contralateral, que representa as vias otolítico-oculares1,2.
Embora ambos os testes tenham sido reconheci-
dos como testes do órgão de otólito, o cVEMP parece
refletir as funções do sáculo, e o oVEMP registra as Figura 1 − Desenho esquemático anatômico do órgão
vestibulococlear.
funções do utrículo. Alguns estudos com experiências
anatômicas e fisiológicas em animais sugeriram que o
sáculo é responsável pela aceleração no plano vertical, 2. DESCRIÇÃO DA VIA DO VEMP
ou seja, quando o sáculo está intacto, o indivíduo OCULAR
estaria confortável, indo para cima e para baixo em
um elevador, pois o reflexo vestibuloespinal (RVE) O RVO é responsável pela estabilização da vi-
mantém a postura e a marcha, e o reflexo vestibulo- são na retina durante os movimentos da cabeça e
cólico (RVC) mantém a estabilidade da cabeça. Por do corpo, por isso, estímulos não fisiológicos, como

303
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
sons de forte intensidade, podem provocar movi-
mentos reflexos oculares na região. Essa informação
do utrículo estimula os seis músculos extrínsecos do
olho, sendo a mácula utricular dividida em diferen-
tes regiões funcionais, e cada uma é capaz de gerar
estímulos para um determinado músculo ocular, ou
seja, os insumos excitatórios utriculares dirigem-se
aos músculos oblíquo superior, reto superior e reto
medial ipsilateralmente e aos músculos oblíquos e
retos inferiores do lado contralateral, ilustrados na
figura 2.4,6-8
O oVEMP reflete as funções da via vestíbulo-
ocu­lar a partir dos núcleos vestibulares que se proje-
tam para o núcleo oculomotor contralateral através
do fascículo longitudinal medial contralateral (MLF)9.
Tal resposta é gerada a partir do sistema vestibular pe-
riférico, representando uma modulação da atividade
eletromiográfica (EMG) nos músculos extraoculares
e mostra a maior amplitude quando registrada no
olho contralateral quando o olhar está para cima,
e os estímulos são sons de forte intensidade de 500
Hz ou vibração óssea de 250 Hz, respectivamente.
A diferença nas melhores frequências entre os dois
estímulos pode originar-se da diferença nos órgãos
finais (sáculo ou utrículo), preferencialmente ativada
por cada estímulo (Figura 2)10.
Figura 2 − Desenho esquemático da via neurológica do oVEMP.
304
3. TÉCNICA DE OBTENÇÃO DO
REGISTRO DO VEMP OCULAR
Para a obtenção do registro do oVEMP, o indi-
víduo deve estar sentado em uma cadeira reclinável
confortável. A montagem de eletrodos descartáveis
de cloreto de prata é realizada colocando-os infraor-
bitalmente em cada olho (abaixo 1 cm do olho) e os
eletrodos-referência são colocados inferiormente
ao eletrodo ativo, isto é, 3 cm abaixo da órbita. O
eletrodo-terra dever ser colocado em Fpz, conforme
a figura 311.
Num estudo de coorte realizado para descrever
as características normais do oVEMP em indivíduos
estratificados por idade, ao se avaliar a confiabilidade
teste-reteste do oVEMP e determinar se a contami-
nação de referência ocorre usando uma derivação de
eletrodo de referência infraorbital recomendada, a
impedância individual dos eletrodos foi de 10 kOhms
e a impedância dos intereletrodos, 5 kOhms. Ao gravar
o oVEMP, os sujeitos foram sentados e instruídos a
manter a cabeça na linha média e olhar para um alvo
posicionado a 30o para cima na linha média. Esta
posição dos olhos foi mantida durante 20-30 s, o que
permitiu a aquisição de 100-150 amostras por análise.
Os estímulos para as gravações do oVEMP foram
apresentados de forma monoaural através de fones de
inserção. Os estímulos consistiram em tons de 500 Hz,
 Parte III – Cap. 29  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO SUPERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
Figura 3 − Desenho esquemático do posicionamento dos
eletrodos para a capitação do oVEMP.
a uma taxa de 5,1 estímulos/s. Todos os pacientes
foram primeiramente apresentados com estímulo
de 95 dB. Os autores sugeriram que essa montagem
contamina a gravação oVEMP e propuseram uma
alternativa para reduzir essa contaminação colocando
o eletrodo-referência mais longe do eletrodo ativo, ou
seja, no queixo, o que aumentou a resposta do oVEMP
entre 18 e 43%12.
4. MÉTODO PARA REGISTAR O
VEMP CERVICAL E O VEMP
OCULAR SIMULTÂNEOS
Para o registro simultâneo dos potenciais evoca-
dos miogênicos vestibulares cervical e ocular, o ele-
trodo ativo pode ser posicionado na metade superior
do músculo esternocleidomastóideo e referenciado à
extremidade medial da clavícula e para o registro dos
reflexos do oVEMP no músculo contralateral inferior
oblíquo do olho, o eletrodo ativo é posicionado o mais
próximo possível da margem inferior da pálpebra em
linha reta com a pupila, com o eletrodo-referência
posicionado cerca de 2 cm abaixo, e o eletrodo terra
é colocado sobre o manúbrio esternal, como ilustrado
na figura 41,2.
Os indivíduos devem ser instruídos a olhar
para cima em um alvo visual que pode ser colocado
aproximadamente 30° acima do nível dos olhos.
Para o oVEMP, o EMG não retificado ipsilateral e
contralateral será registrado infraorbitalmente, com
o eletrodo ativo posicionado apenas inferior à mar-
gem infraorbital. Dadas as projeções excitatórias do
utrículo para os músculos oculares inferiores contra-
laterais5 e a proximidade do eletrodo ativo para este
músculo, pensa-se que o oblíquo inferior domina a
resposta oVEMP1.
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
Figura 4 − Desenho esquemático da colocação dos eletrodos
para o registro simultâneo dos VEMP ocular e cervical.
5.  APLICAÇÕES CLÍNICAS
5.1. Deiscência do Canal Superior
(DCS)
A deiscência do canal superior (DCS) caracteri-
za-se por uma abertura anormal na parte petrosa do
osso temporal sobre o canal semicircular superior.
Esta abertura cria uma terceira janela na orelha inter-
na, que pode produzir sinais e sintomas vestibulares e
auditivos. Os sintomas vestibulares e auditivos podem
incluir vertigem e tontura em resposta a alterações so-
noras e/ou de pressão (sinais de Tullio e/ou Hennebert
respectivamente), desequilíbrio crônico, autofonia, hi-
peracusia condutiva óssea e zumbido pulsátil. Alguns
pacientes podem ter uma combinação dos sintomas
citados. O diagnóstico da DCS inclui exame físico,
testes audiométricos, imagem por meio de tomografia
computadorizada (TC) de alta resolução e o VEMP.2
Taylor et al.1 identificaram os potenciais evo-
cados miogênicos vestibulares cervicais e oculares
(cVEMP e oVEMP) com estímulos (250-2000 Hz)
em 14 pacientes com DCS e 32 controles saudáveis.
Para os cVEMP, a frequência mais comum nas orelhas
de controle (48,2%) foi de 500 Hz; para oVEMP, foi
de 1000 Hz (51,8%). Encontrou-se interação signifi-
cante entre idade e frequência, com uma mudança
para maior afinação de frequência em indivíduos
mais velhos. O ajuste do cVEMP e do oVEMP na
DCS foi caracterizado por alargamento das curvas
de amplitude e de afinação do limiar. A tendência de
os cVEMP sintonizarem as frequências mais baixas
em relação ao oVEMP foi aumentada na DCS. As
diferenças nas frequências ótimas do cVEMP e do
oVEMP, demonstradas em 57,1% de orelhas intactas
e 81,3% em orelhas deiscentes, implicaram diferenças
no recrutamento de células ciliadas geradoras desses
305
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
dois reflexos. As amplitudes de oVEMP correspon-
dentes à idade proporcionaram excelente separação
entre as orelhas com DCS e de controle. Embora as
amplitudes de cVEMP se sobreponham entre as ore-
lhas deiscentes e de controle, foi conseguida melhor
separação utilizando um estímulo de 2 kHz. A DCS
está associada a uma amplificação das curvas de sin-
tonia do VEMP, com o cVEMP mantendo um viés
de baixa frequência e oVEMP demonstrando maior
realce de alta frequência. Os resultados sugeriram que
o oVEMP possui excelente sensibilidade na detecção
de DCS para frequências de tone burst de tonalidade
de 250 Hz a 2 kHz, desde que dados de controle com
correspondência de idade estejam disponíveis. Para
clínicas sem acesso a uma ampla gama de controles
ou para aqueles que dependem de dados do cVEMP,
a inclusão de um estímulo de 2 kHz de alta frequência
poderia ajudar a melhorar a detecção de DCS.1
5.2. Doenças Neurodegenerativas
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica
e debilitante, que afeta o sistema nervoso central, cujo
curso clínico, com seus quase incontáveis sintomas
associados, apresenta-se como um desafio na área
médica.
As lesões de EM podem prejudicar as respostas
do VEMP, afetando os fascículos vestibulares, nú-
cleos vestibulares, cerebelo e suas eferências, todos
envolvidos na retransmissão e no processamento dos
sinais vestibulares.
Partindo desse pressuposto, Crnosija e colabora-
dores13 validaram o escore do VEMP como a medida
da disfunção do tronco encefálico em pacientes com
os primeiros sintomas de EM na síndrome clini-
camente isolada e investigaram a relação entre os
resultados do VEMP e da MRI do tronco encefálico,
em 121 pacientes, com idade média de 32,5 anos,
com diagnóstico de síndrome clinicamente isolada de
EM, com pelo menos uma lesão de desmielinização
maior que 3 mm na MRI do cérebro e/ou da medula
espinal. O VEMP foi realizado após 35 dias, em média,
da MRI e do diagnóstico. Os estímulos foram cliques
acústicos de 1 ms de duração, com intensidade de
130 dB e frequência de estimulação de 1 Hz, em duas
séries de 50 ensaios/tentativas para casa orelha. Os
oVEMP e cVEMP foram analisados para latência,
razão de assimetria do bloco de condução e ampli-
tude. Os primeiros resultados compararam o escore
do VEMP em pacientes com e sem sinais e sintomas
clínicos envolvendo o tronco encefálico, e os segundos
306
estabeleceram quais parâmetros do VEMP melhor
correlacionam as anormalidades clínicas com MRI.
Os resultados mostraram que pacientes com sinais de
envolvimento do tronco encefálico durante o exame
neurológico (com Escores do Sistema Funcional do
Tronco Encefálico – Brainstem Functional System
Score/FBSFS > 1) tiveram maior escore no oVEMP
comparado com pacientes sem sinais de envolvimento
do tronco encefálico. Um modelo binário de regressão
logística mostrou que pacientes com lesão no tronco
encefálico na MRI são 6.780 vezes mais propensos a
terem um BSFS > 1 e correlações significativas foram
encontradas entre envolvimento clínico do tronco
encefálico e lesões de ponte e tronco encefálico na
MRI, com respostas de latências prolongadas e/ou
ausentes no VEMP.  Os autores concluíram que o
escore do VEMP é uma ferramenta de valor na avalia-
ção do tronco encefálico em pacientes com esclerose
múltipla precoce.
Esse estudo reforça a importância do diagnós-
tico precoce da EM, com ênfase na aplicabilidade do
VEMP nas doenças neurodegenerativas. O escore
utilizado pelos autores sinaliza alterações na via de
todo o tronco encefálico como um preditor de lesões
em estágio inicial da doença.
5.3. Doença de Meniére
Prosper Ménière descreveu a Doença de Ménière
(DM) em 1861, mas um teste diagnóstico com alta
especificidade e sensibilidade ainda não foi desenvol-
vido, e os achados histológicos não estão diretamente
relacionados aos sintomas e curso clínico. Em 1995,
a Academia Americana de Otorrinolaringologia −
Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) propôs
critérios diagnósticos da MD e um sistema de estadia-
mento baseado na função auditiva medida pelo limiar
de tom puro a 0,5, 1,0, 2,0 e 3,0 kHz. Os pacientes com
DM apresentam audição flutuante e vertigem, sendo
importante identificar danos irreversíveis entre os
sintomas flutuantes.
Um teste de função vestibular que reflete perda
funcional em DM é claramente necessário. Como o
otólito está anatomicamente próximo à cóclea, existe a
possibilidade de que sua perda funcional possa ocorrer
logo após a perda funcional da cóclea.
Okuno et al.14 relataram a incidência de hidropi-
sia endolinfática em cada região do labirinto. Foram
examinados 22 ossos temporais de pacientes com DM
falecidos. Os autores relataram hidropisia coclear em
todos os ossos temporais; 86,5% tinham hidropisia
 Parte III – Cap. 29  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO SUPERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
sacular, 50% tinham hidropisia utricular e 36,4%
tinham hidropisia no canal semicircular.
Como os potencias oVEMP refletem a função
otolítica, estudos buscam a avaliação sistêmica da
função otolítica na DM. Chen et al.15 avaliaram a
diferença entre as variáveis cVEMP e oVEMP entre
pacientes com DM e controles normais, bem como
entre pacientes com DM precoce e tardio. Em 30 pa-
cientes com DM unilateral e 30 indivíduos saudáveis
(como controles normais), os com oVEMP foram
realizados usando estímulos de tonalidade de 500 Hz.
Os testes de VEMP foram repetidos 3 vezes em cada
sujeito para garantir a confiabilidade e reprodutibili-
dade das respostas. Os VEMP foram definidos como
presentes ou ausentes. O VEMP anormal foi definido
pela falta de resposta do VEMP.
No grupo-controle, as respostas anormais de
cVEMP e oVEMP foram detectadas em 6,67 e 3,34%
respectivamente. Em pacientes com DM (20 com DM
em estágio inicial, 10 com DM em fase tardia), as res-
postas anormais de cVEMP e oVEMP foram detectadas
em 40 e 16,7% respectivamente. Mais pacientes com
DM mostraram respostas anormais com oVEMP em
comparação com o grupo controle (p < 0,05).
Aumento da ocorrência de gravações anormais
do cVEMP e do oVEMP apareceu em pacientes com
DM, possivelmente como resultado de hidropisia
do otólito. Os cVEMP foram mais frequentemente
anormais em pacientes com DM em comparação com
oVEMP, sugerindo que a disfunção sacular pode ser
mais comum do que a disfunção utricular15.
5.4. Novas Perspectivas
Diante do pressuposto, ampla aplicabilidade do
oVEMP vem sendo considerada. Dentre essas, a cap-
tação do VEMP em outros grupos musculares pode
vir corroborar com meios de auxiliar de diagnóstico
e prognóstico, como nos músculos da mastigação:
masseter e temporal, para doenças como as desordens
temporomandibulares.
5.5. Captação de Potenciais
Evocados no Músculo Masseter
Há longa história de respostas reflexas ao som
nos músculos cranianos (região pós-auricular, frontal,
orbicular, milo-hióideo, temporal e masseter), mas es-
tas sempre foram atribuídos à ativação das aferências
cocleares e não vestibulares.
Em 2003, Deriu et al.16 demonstraram que a ati-
vação elétrica de insumos vestibulares pode provocar
reflexos de curta duração nos músculos masseteres,
porém a questão é saber se o som também pode evocar
reflexos vestibulares nesses músculos.
Para esta finalidade, investigaram os efeitos in-
duzidos por estímulo cliques de forte intensidade no
EMG da fibra muscular massetérica retificada e não
retificada, bem como as unidades motoras isoladas
nos músculos masseteres, em 18 indivíduos saudáveis.
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
As respostas ao estímulo foram, então, comparadas
com o reflexo vestibulomassetérico e com o reflexo
vestibulocólico induzido. Cliques unilaterais (0,1 ms, 3
Hz, 70-100 dBNAn), emitidos durante uma contração
estável do masseter evocaram respostas bilaterais que
pareciam consistir de 2 componentes com base no
limiar, latência e sua aparência retificada no EMG.
A resposta de limiar mais baixa apareceu como uma
onda p16 (início 11-13 ms) no EMG não retificado
e correspondeu com um período de 10 a 12 ms de
inibição no EMG retificado. Cliques de maior inten-
sidade recrutaram uma resposta p11 anterior no EMG
não reprogramado (início 7,0-9,2 ms) que, às vezes,
apareceu como aumento inicial no EMG retificado
antes da supressão. A amplitude da onda p11 escalou
com o nível EMG de fundo e foi assimetricamente
modulada por 30° de inclinação de todo o corpo. O
limiar da onda p11/n15 precoce em masseter foi o
mesmo que o limiar para os reflexos vestibulocóli-
cos induzidos por clique. As gravações unitárias de
unidades motoras demonstraram que as respostas no
masseter correspondiam a um período de silêncio em
queima de unidade iniciada mais cedo e que durou
mais tempo a 100 dB do que a 80 dB. Sugeriram que
os cliques altos induzam dois reflexos de latência
curta parcialmente sobrepostos na EMG do músculo
masseter: uma resposta p11/n15 de origem vestibular
e uma resposta p16/n21 do reflexo acústico16.
5.6. Captação dos Potenciais
Evocados Miogênicos
Vestibulares Oculares com
Vibração Aplicada nos Dentes
Sabe-se que a qualidade e amplitude da vibração
que induz o oVEMP depende das características dos
estímulos.
Um estudo recente investigou se o método de vi-
bração para induzir os oVEMP poderia ser melhorado
por meio da aplicação de vibração diretamente nos
307
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
dentes, e como as respostas do oVEMP por vibração
induzida dependem da duração da vibração aplicada17.
Nesse estudo, foi utilizado um vibrador manual
para produzir pips de vibração de 100 Hz para os
dentes através de uma mordida personalizada ou a
outras partes da cabeça, em 10 participantes. Os po-
tenciais de oVEMP foram registrados em resposta à
vibração em três direções ortogonais e cinco estímulos
de durações entre 10-180 ms. As respostas do oVEMP
foram analisadas em termos do pico de latência, da
amplitude pico a pico e da qualidade do traço. Foram
registrados como resultados que os estímulos de du-
ração mais longa produziram respostas do oVEMP de
maior duração, enquanto os estímulos de duração de
um ciclo produziram respostas de menor amplitude
e menor qualidade do que as durações de estímulo
mais longas. Dessa forma, os autores concluíram que
a aplicação da vibração através dos dentes usando
uma barra de mordida é um meio eficaz de produzir
oVEMP, e que uma relação positiva entre a duração
do estímulo e a resposta é consistente com a noção de
que o oVEMP induzido pela vibração é uma resposta
oscilatória ao movimento da cabeça, ao invés de ser
uma simples resposta reflexa que ocorre quando o
estímulo excede um limiar de estimulação.
6.  CONSIDERAÇÕES FINAIS
O oVEMP aplicado isoladamente ou associado
a outros exames de potenciais miogênicos mostra-se
promissor como exame complementar no auxílio de
diagnóstico de várias doenças, dentre elas a Deiscência
do Canal Superior (DCS), doenças neurodegenerati-
vas como a esclerose múltipla, doença de Meniére e
doenças musculares que acometam os músculos da
face, como o masseter e o temporal nas desordens
temporomandibulares.
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 Parte III – Cap. 29  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR PELO RAMO SUPERIOR E SEUS PONTOS DE CAPTAÇÃO  |
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POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES

309

POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO
VESTIBULAR E ENVELHECIMENTO
1. INTRODUÇÃO
Neste capítulo serão apresentadas informações
sobre o Potencial Evocado Miogênico Vestibular
(VEMP) e bem como discutidos os aspectos relevantes
do envelhecimento e sua repercussão nas alterações
do equilíbrio corporal. Também serão apresentados
meios (VEMP e vHIT) de avaliação do sistema ves-
tibular, e como eles podem ser utilizados como testes
diagnósticos para alterações de equilíbrio no idoso.
Como também apresentada a reabilitação vestibular
e sua importância como meio método terapêutico
utilizada nas disfunções vestibulares.
2. ENVELHECIMENTO
O envelhecimento populacional é um fenômeno
mundial. O aumento da proporção da população ido-
sa ocorre de forma rápida e abrupta principalmente
nos países em desenvolvimento, como o Brasil, que
envelhece a passos largos. As alterações na dinâmica
populacional são claras, inequívocas e irreversíveis,
exigindo uma adaptação de todos os segmentos sociais
para atender as novas demandas que este fenômeno
acarreta sem perder de vista a busca na melhoria da
qualidade de vida do idoso. Desde os anos 1940, a
população idosa vem apresentando as taxas mais altas
30
Augusto César Alves de Oliveira
Lidianne Moreira Sales Veloso
Kelly Cristina Lira de Andrade
Pedro de Lemos Menezes
de crescimento populacional. Com isso, ocorre mu-
danças no perfil de morbimortalidade da população,
o que gera preocupação com a qualidade de vida e o
bem-estar dos idosos1,2.
O envelhecimento biológico é um processo na-
tural, dinâmico, progressivo e irreversível que provoca
no organismo alterações bioquímicas, morfológicas,
fisiológicas e funcionais, onde há alterações na fun-
ção orgânicas e dos sistemas do corpo, tornando-o
vulnerável a doenças. Em decorrência do envelhe-
cimento populacional, é necessário pensar na saúde
dessa população. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) preconiza o conceito de saúde com uma visão
mais ampla do indivíduo, visando o mais completo
bem-estar físico, mental e social e não apenas a au-
sência de enfermidade3,4.
Segundo dados do Censo 2010, a população
de 60 anos ou mais de idade, era de 20,5 milhões
de pessoas, representado uma proporção de 10,8%.
A expectativa do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE) é de que a população com mais
de 60 anos de idade seja aproximadamente 26,8% da
população geral até o ano de 20605.
Durante o processo de envelhecimento, em
decorrência da redução da eficácia de um conjunto
de processos fisiológicos, ocorre um decréscimo do
sistema neuromuscular, verificando perda da massa
311
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
muscular, debilidade do sistema muscular, diminuição
da flexibilidade, da força, da resistência e da mobilida-
de articular, fatores que por decorrência, determinam
limitação da capacidade de coordenação e de controle
do equilíbrio corporal6.
A manutenção do equilíbrio corporal é um pro-
cesso complexo que depende da integração dinâmica
dos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo (Figura
1), que detectam as oscilações posturais do corpo e ge-
ram respostas compensatórias para o sistema muscular,
assim corrigindo e ajustando o equilíbrio corporal7.
SISTEMA
VESTIBULAR
EQUILÍBRIO
CORPORAL
SISTEMA SISTEMA
VISUAL PROPRIOCEPTIVO
Figura 1 − Equilíbrio corporal: integração dos sistemas vestibular,
visual e proprioceptivo.
As informações sensoriais são integradas no
Sistema Nervoso Central (SNC), que organiza as
informações sensoriais e se encarrega do controle e
planejamento motor, desencadeando o reflexo vestí-
bulo-ocular (RVO) e o reflexo vestibuloespinal (RVE)
adequados para manutenção do equilíbrio corporal. O
equilíbrio corporal é um dos fatores determinantes de
um envelhecimento ativo, uma vez que as consequên-
cias do desequilíbrio são devastadoras, costumam ser
graves e podem até levar a óbito8.
A perda de equilíbrio corporal é uma condição
física associada à senescência por vários motivos, como
a perda de massa muscular, diminuição da resposta
reflexa, diminuição da flexibilidade e de força mus-
cular, dificuldade de marcha, mobilidade reduzida,
diminuição da acuidade visual, além da prevalência
de doenças vestibulares. Fatores psicológicos como
depressão e ansiedade também têm sido associados
ao medo de cair em idosos9.
O sistema vestibular é responsável pela manuten-
ção do equilíbrio corporal, tendo função de fornecer
informações sobre as acelerações angulares da cabeça
312
nos diversos planos do espaço e movimentos corpó-
reos lineares. Qualquer falha neste sistema resulta em
sensações desagradáveis como: náuseas, vertigens,
desequilíbrio e nistagmo10,11.
3.  ALTERAÇÕES VESTIBULARES
3.1. Definição
As alterações vestibulares, clinicamente caracte-
rizadas por tontura, vertigem, desequilíbrio corporal,
instabilidade à marcha e/ou quedas estão entre as quei-
xas mais comuns na população idosa. Os primórdios
da reabilitação vestibular datam de 1945, em que o
médico Cawthorne submeteu soldados lesados após
a 2ª Guerra Mundial, que apresentavam problemas
de tonturas devido a traumatismos12.
3.2. Etiologia
As alterações vestibulares resultam de um con-
flito sensorial entre as informações vindas da visão,
do labirinto e do sistema proprioceptivo, em que o
cérebro passa a receber informações errôneas sobre
a posição do corpo no espaço, tendo a sensação de
mal-estar, como se estivesse rodando, flutuando ou
caindo, apesar de estar parado. Podem ter vários fa-
tores responsáveis pelo aparecimento dos sintomas,
como arteriosclerose, diabetes, alteração vascular,
hipertensão, infecções por vírus e bactérias, alterações
do metabolismo e hormonais, uso de drogas ototóxi-
cas, traumatismos, hábitos alimentares inadequados,
vida sedentária e estresse8.
3.3. Tipos
A disfunção vestibular pode ter localização
periférica e/ou central. Quando periférica, podem
surgir vertigem e outros tipos de tontura combina-
das com perda de audição, zumbido, sensação de
pressão ou desconforto no ouvido e manifestações
neurovegetativas. Quando central, as tonturas podem
coexistir com ataxia, diplopia, paresia ou paralisia
facial, disartria, disfagia, fraqueza, incoordenação de
movimentos, distúrbios de motricidade e sensibilida-
de, entre outros sintomas neurológicos13.
3.4 Métodos Avaliativos
A avaliação das alterações vestibulares é uma eta-
pa muito importante para a definição do diagnóstico.
 Parte III – Cap. 30  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR E ENVELHECIMENTO  |
Pacientes com queixas como vertigem, alterações de
equilíbrio, hipoacusia e zumbido são candidatos a
uma avaliação otoneurológica, que se constitui de
anamnese detalhada, exame físico completo, exames
laboratoriais, radiológicos, audiométricos, eletronis-
tagmografia e provas rotatórias. O objetivo dessa ava-
liação consiste em identificar se existe algum distúrbio
dos sistemas relacionados ao equilíbrio, diferenciá-los
entre centrais e periféricos, grau de acometimento,
etiologia e prognóstico. O grande elemento semio-
lógico do labirinto é o nistagmo, e sua avaliação é de
fundamental importância diagnóstica14.
4. ALTERAÇÕES VESTIBULARES
NO IDOSO
No idoso, o desequilíbrio é um problema muito
prevalente e está associado a problemas como: dege-
neração das células sensoriais da orelha interna, perda
de neurônios, perda de fibras nervosas, problemas
nas articulações (sistema proprioceptivo) e fraqueza
muscular. Tais alterações têm como principal com-
plicação a queda, associada ao declínio da função
física que acompanha o envelhecimento do indivíduo,
no âmbito funcional, devido a diminuição ou perda
da habilidade de desempenhar as atividades de vida
diárias (AVD). Não só a queda, mas também o medo
de cair, provoca restrição das atividades físicas e so-
ciais, repercutindo negativamente na vida do idoso,
com perda da independência, aumento do sedenta-
rismo, perda da capacidade funcional e favorece o
aparecimento de sintomas de depressão, angústia,
ansiedade e ataques de pânico, medo de sair sozinho
e isolamento social15,16.
As desordens do sistema vestibular podem gerar
problemas emocionais, físicos e incapacidades para
performance das AVD do idoso. As principais formas
de tratamento das disfunções vestibulares são me-
dicamentosas, cirúrgicas e reabilitação vestibular17.
O desenvolvimento de biotecnologia que auxilie
no diagnóstico e de marcadores de efetividade de
terapia nas alterações vestibulares no idoso se mostra
cada vez mais relevante do ponto de vista científico
e social, uma vez que poderá auxiliar no tratamento
precoce de tais alterações, contribuindo com isso para
qualidade de vida deste indivíduo, prevenindo o risco
de quedas e oferecendo informações que possibilitem
a segurança do idoso. A incorporação de novas tecno-
logias é uma alternativa importante para melhorar a
qualidade de vida do idoso. Um desses avanços é o uso
do Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP).
5. POTENCIAL MIOGÊNICO
EVOCADO VESTIBULAR
(VEMP) E ENVELHECIMENTO
A avaliação do sistema vestibular é fundamental
para o tratamento de pessoas com distúrbios de equi-
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
líbrio18. Até bem pouco tempo, só se conseguia avaliar
partes bem específicas do sistema vestibular, porém
com os recentes avanços na tecnologia, amplia-se a
capacidade de avaliar a função dos órgãos otolíticos
através de VEMP19.
A utilização do Potencial Miogênico Evocado
Vestibular comumente conhecido como VEMP, sigla
em inglês para Vestibular Evoked Miogenic Potencial,
vem se tornando uma realidade. Trata-se de um po-
tencial de média latência, que consiste em respostas
miogênicas evocadas por estimulação sonora que
ativa a mácula sacular, o nervo vestibular inferior, as
vias vestobuloespinhais descendentes e os neurônios
motores do músculo20-22. Portanto, avalia a função
vestibular através de um reflexo dissináptico vesti-
bulocervical inibitório captado em qualquer músculo
ipsilateral do corpo humano em resposta à estimula-
ção acústica de forte intensidade da mácula sacular,
registrando as respostas evocadas por eletromiografia
de superfície sobre a musculatura cervical23,24.
Os primeiros estudos da aplicação do VEMP
datam da década de 1960, realizados por Bickford e
colaboradores. Porém foi nos anos 90 que surgiram
mais trabalhos científicos sobre o tema, como o de
Colebatch e colaboradores, em 1992, que investigaram
pela primeira vez o VEMP no músculo esternoclei-
domastóideo. Em 1994, os mesmos pesquisadores
verificaram que este potencial seria dependente da
integridade do sistema otolítico vestibular, apontando
para as primeiras evidências da possibilidade de sua
utilização como teste para o diagnóstico de afecções
no sistema vestibular25.
Posteriormente, respostas miogênicas semelhan­
tes foram obtidas em outros grupos musculares,
como na musculatura extraocular, no tríceps e no
gastrocnêmio. O VEMP, então, passa a ser conhecido
conforme o local em que é captado o potencial evo-
cado: i) VEMP cervical (cVEMP) para os registros no
músculo esternocleidomastóideo; ii) VEMP ocular
(oVEMP) para o registro no músculo extraocular; iii)
VEMP tríceps (tVEMP) para os registros no músculo
313
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
tríceps; e iv) VEMP gastrocnêmio (gVEMP) para os
registros no músculo gastrocnêmio26.
O VEMP investiga se o órgão vestibular está
hipersensível ao som (causada por algumas doenças
da orelha interna) e se existem alterações no sáculo,
no nervo vestibular ou no núcleo vestibular22.
A atividade eletromiográfica de diversos mús-
culos do corpo humano, em especial dos cervicais, é
captada por meio de eletrodos de superfície27. Este
reflexo é ativado mediante uma estimulação sonora e
baseia-se na relação existente entre o sistema cocleo-
vestibular e a musculatura cervical anterior21.
As respostas do VEMP têm sido clinicamente
investigadas em condições patológicas severas, como
tumor do acústico (neurite vestibular), doença de
Meniére, esclerose múltipla22,28.
Na análise das respostas de VEMP, devem ser
considerados principalmente os parâmetros de ampli-
tude e latência. As ondas eletromiográficas do registro
do potencial de ação, captadas no VEMP de maneira
geral no músculo esternocleidomastóideo, habitual-
mente, se definem pelas seguintes características21,29:
‰‰ latência: tempo que transcorre desde a estimu-
lação acústica até o aparecimento do valor mais
positivo ou negativo das ondas;
‰‰ morfologia da onda;
‰‰ amplitude pico a pico ou a diferença de valores
entre o ponto mais positivo de uma onda e o
mais negativo de outra.
Naturalmente, o organismo se prepara para
restabelecer o equilíbrio por meio do processo de
compensação vestibular, que é um processo de adapta-
ção e plasticidade do SNC dependente das aferências
sensoriais intactas restantes e de algumas estruturas
de integrações centrais, como os núcleos vestibulares
e o cerebelo30. Porém, no indivíduo idoso, esse pro-
cesso está comprometido pelo envelhecimento das
estruturas envolvidas, retardando esse processo de
compensação.
O conhecimento sobre o mecanismo de ação e a
acurácia do VEMP como teste diagnóstico tem sido
ampliado. Com isso já se evidenciam suas vantagens
(exame objetivo, confiável, não invasivo, de baixo
custo, fácil execução, rápido e sem desconforto para
o paciente) e desvantagens (necessidade de padro-
nização do exame, não só na população adulta, mas
também na população idosa)19.
Partindo desse pressuposto, surgem questiona-
mentos se o VEMP poderia ser aplicado clinicamente
314
para a avaliação do funcionamento do sistema ves-
tibular como um todo e, consequentemente, dos
músculos responsáveis pelo equilíbrio. Com isso
poderia ser usado como auxílio no diagnóstico de
alterações musculares, monitorização do tratamento
de pacientes com alterações de equilíbrio provenientes
de alterações musculares após período de fortale-
cimento e/ou reabilitação vestibular, prevenindo e
antecipando o risco de quedas. Em estudo recente de
revisão sistemática com meta-análise de estudos sobre
VEMP31, percebeu-se, de acordo com os achados, que
o componente de latência (tanto do VEMP ocular,
quanto de VEMP cervical) estava mais atrasado nos
idosos do que nos adultos jovens. Para os autores, tal
atraso poderia estar associado à redução do número
de neurônios com o avanço da idade, que acarretaria
no núcleo vestibular implicações importantes que
poderiam ter relação com a deterioração do equilíbrio
em idosos.
6. REABILITAÇÃO VESTIBULAR
NO IDOSO
O mecanismo de equilíbrio requer um influxo
sensorial adequado do sistema visual, “vestibular,
proprioceptivo” para a sua manutenção. Os princi-
pais mecanismos reflexos envolvidos: RVO (reflexo
vestíbulo-ocular), que tem nos canais semicirculares,
responsável pela estabilização da imagem durante a
movimentação cefálica; RVE (reflexo vestibuloes-
pinal) responsável por manter a postura do corpo e
estabilização da cabeça com movimentos musculares
compensatórios em resposta à atividade sensorial
aferentes dos canais semicirculares e mácula sacular
e utricular32,33.
A terapia de reabilitação vestibular é um método
de tratamento complementar, não invasivo, que atua
no sistema vestibular e potencializa a neuroplasticida-
de do SNC, promovendo a recuperação do equilíbrio
corporal, acelerando e estimulando os mecanismos
naturais de compensação, adaptação e habituação,
com isso, melhorando o equilíbrio corporal e a qua-
lidade de vida13,32,34.
A reabilitação vestibular baseia-se em programas
de exercícios com os olhos, a cabeça e o corpo ou em
manobras físicas específicas, associados à mudança de
hábitos e esclarecimentos sobre o desequilíbrio, obje-
tivando modificar o sistema de controle postural por
meio da experiência de diferentes ambientes visuais
com estímulos congruentes e que geram conflitos;
 Parte III – Cap. 30  •  POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR E ENVELHECIMENTO  |
diminuir a tontura e a instabilidade corporal; e aumen-
tar a estabilização do olhar e o controle postural para
melhorar a competência e o bem-estar na realização
de AVD20.
Os objetivos principais da reabilitação vestibular
são: promover a estabilização visual e aumentar a
interação vestibulovisual durante a movimentação
da cabeça; proporcionar melhor estabilidade está-
tica e dinâmica nas situações de conflito sensorial;
e diminuir a sensibilidade individual por meio de
exercícios físicos específicos e repetidos, que ativam
os mecanismos de plasticidade neuronal no SNC na
resolução de conflito sensorial em idosos com tontura
e desequilíbrio corporal13,17,35.
A reabilitação vestibular envolve estimulações
visuais, proprioceptivas e vestibulares, com o objeti-
vo da melhora do equilíbrio global, da qualidade de
vida e a restauração da orientação espacial por meio
de exercícios que estimulam mecanismo centrais de
neuroplasticidade conhecidos como adaptação, habi-
tuação e substituição para a obtenção da compensação
vestibular17,20,30,35.
‰‰ Adaptação – é a capacidade do SNC de restabe-
lecer o equilíbrio corporal e orientação espacial
por meio de mecanismos desencadeados pelo
deslocamento da imagem na retina durante a
movimentação da cabeça, adaptando-se aos
estímulos sensoriais apresentados.
‰‰ Habituação − é o processo de recuperação da
atividade da função vestibular decorrente da
estimulação por meio de exercícios repetitivos,
em que o labirinto reage adequadamente aos
estímulos.
‰‰ Substituição − é a capacidade do SNC de substi-
tuir a função vestibular deficiente por mecanis-
mos sensoriomotores com o intuito de recuperar
a estabilidade do campo visual.
As alterações vestibulares em idosos têm como
principal complicação a queda. As quedas também es-
tão associadas ao declínio funcional, com diminuição
ou perda da habilidade de desempenhar ou cumprir
as AVD. Neste contexto, a reabilitação vestibular tem
sido evidenciada como um recurso terapêutico impor-
tante para o tratamento de alterações do equilíbrio e
tonturas no idoso por agir fisiologicamente no sistema
vestibular, visando reduzir informações conflitantes
da movimentação da cabeça. Com isso, estimula a or-
ganização sensorial, melhora a estabilização postural,
reduzindo risco de quedas, fragilidade e limitações
funcionais e sociais20,36.
7. VÍDEO HEAD IMPULSE TEST
(vHIT)
O avanço das tecnologias vem proporcionando
a oferta de novas técnicas diagnósticas e terapêuticas
direcionadas às disfunções vestibulares, contribuindo
POTENCIAIS EVOCADOS MIOGÊNICOS VESTIBULARES
para melhorias na qualidade de vida da população
idosa. Dentre estas novidades está o vídeo head im-
pulse test (vHIT).
O vHIT é um teste não invasivo, de fácil apli-
cação e interpretação na prática clínica do impul-
so de velocidade de movimentação cefálica por
vídeo-oculografia37,38.
A estabilização do olhar quando ocorrem movi-
mentos da cabeça só é possível devido ao reflexo ves-
tíbulo-ocular (RVO), que é responsável por estabilizar
a imagem na retina durante movimentos rápidos da
cabeça. Em algumas condições patológicas, e com
o avançar da idade, podem ocorrer alterações, que
comprometem a função vestibular. Com isso haverá
um movimento de olho (sacadas) corretivo durante
ou após o impulso cefálico38.
O vHIT é um equipamento, em formato de
óculos, com sensores que captam a movimentação da
cabeça e dos olhos, fornecendo informações do fun-
cionamento dos canais semicirculares. Ele consegue
detectar a ocorrência de sacadas compensatórias, que
indicam alteração na função vestibular38.
8. CONCLUSÃO
Cada vez mais, para fazer frente ao aumento da
população idosa e propiciar meios que lhes garanta
um envelhecimento saudável e ativo é que o desenvol-
vimento e a incorporação de novos meios diagnóstico
sempre representa um avanço no tratamento das alte-
rações vestibulares, que, em última análise, resultam
na melhoria na qualidade de vida das pessoas.
Por esta razão e pela complexidade anatômica e
fisiológica dos sistemas que integram o nosso equi-
líbrio, o VEMP é um exame relevante, com grande
aplicabilidade e importância clínica para o melhor
entendimento da etiopatogenia das doenças vestibu-
lares, ampliando o arsenal diagnóstico e terapêutico,
proporcionando qualidade de vida ao idoso.
315
 |  TRATADO DE ELETROFISIOLOGIA PARA A AUDIOLOGIA
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