DETECÇÃO E ANÁLISE DE

ACIDENTES E FALHAS
Prof. Manuel Salomon Salazar Jarufe
FALHA?????
Quando o componente de um sistema (homem,
equipamento, etc.) executa inadequadamente uma
função ou deixa de executá-la, dizemos que esse
componente falha.
Entendendo a origem ou causa da falha podemos
eliminá-las, reduzir sua frequência ou neutralizar
os seus efeitos

Após a emergência
Situações das falhas
Durante a emergência
Tipos de falha
Temos:

a falha humana e

a falha da máquina
TIPOS DE FALHA HUMANA

-Falha técnica
-Falha inconsciente
- Falha consciente
-Falha de omissão ou descuido
-Falha na missão
-Falha por ato ou ação estranhos
-Falha involuntaria
-Falha composta
Tipos de falha humana
(responsável por quase a totalidade das falhas)
Compreende:

a) Falha técnica Cometida por falta de

recursos adequados para exercer a função
b) Falha inconsciente Decorre da ação de
mecanismos mentais e automáticos.
- Situações de rotina – desatenção
-Situações de elevada exigência – fadiga e
estresse
- Situações de emergência – confusão
(reversão ao estereótipo da população)
O que as sequências de letras têm em comum?

1.AABBCC 3.BGJOP 5.KLMNT 7.DQUCG

2.AEFHI 4.ACEGI 6.KKLLM 8.LNPRT

Tratamento das falhas inconscientes
-Projeto de interfaces homem-máquina
- Projeto ergonômico do posto de trabalho
- Organização do trabalho e treinamento

c) Falha consciente
Provocada pela adoção de procedimentos alternativos que
envolvem maiores riscos que o procedimento padrão

Causas / mecanismos das falhas conscientes

- Atitude
Predisposição interna para determinado comportamento ,
resultante de valores, crenças, comportamentos, etc.
- As consequências do comportamento

ANTECEDENTE COMPORTAMENTO CONSEQUÊNCIA

- Cultura organizacional

A cultura local ou organizacional exerce forte influência

sobre o comportamento. Um indivíduo tem necessidade
de ser aceito e aceita o comportamento do grupo.
- Falha de omissão ou descuido
O trabalhador deixa de fazer uma ação / atividade por
esquecimento ou descuido

Medidas/ações para as falhas conscientes e por omissão/

descuido

-Estabelecer com clareza padrões e objetivos (devem ser

realistas para evitar que sejam desmoralizados)

-Estabelecer com clareza as prioridades, reduzindo conflitos

entre padrões
- Estabelecer responsabilidades

-Projetar sistemas de produção que eliminem possibilidades de

adoção de comportamentos inseguros

- Criar consequências imediatas, certas e positivas para o

comportamento seguro, e consequências imediatas, certas e
negativas para o comportamento inseguro
-Falha na missão

O trabalhador não tem a competência e/ou

formação necessária para executar sua
função adequadamente
-Medida/ ação: Treinamento

-Falha por ato ou ação estranhos

Quando um indivíduo alheio ao setor realiza

um ato ou ação indevida / sem autorização

_Medida/ação: controlar o acesso ao sistema

-Falha involuntária

O trabalhador erra na sequência das ações ou no

momento de realizá-la. Também acontece a confusão
na identificação de objetos e/ou interpretação de
fenômenos. Isto acontece principalmente pelo excesso
de informação.
- Medida/ação: reprojetar o posto de trabalho com
mecanismos que minimizem a possibilidade de falha.

- Falha composta
A grande maioria de falhas são compostas. Quando
dizemos que uma falha é de determinado tipo,
devemos entender que esse é o fator predominante
2.2 Falha do equipamento
a) Falha Técnica-
Quando o equipamento não é capaz de exercer a missão
requerida. Este tipo de falha não tem participação
direta do homem. Causas:
- O equipamento não foi projetado para a função
ou projetado deficientemente
- As condições de trabalho são diferentes das de
projeto
-Equipamento em estado falho
b) Falha por eventos indesejados
O equipamento tem falhas que se manifestam
esporadicamente(ex. mau contato elétrico)
Alguma condição de trabalho varia de forma
esporádica ( ex. matéria prima, clima, umidade, etc)

Tratamento das falhas da máquinas:

Projeto adequado; manutenção, revisão/controle do
sistema.