Trab +Cabeça+e+Pescoço+-+TIREOIDE

Doenças da Tireóide
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Introdução
A tireóide é uma glândula localiza na porção
anterior do pescoço e responde pela
produção de hormônios como
Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4) que
atuam na digestão, crescimento e
metabolismo.
Alterações na produção de tais hormônios
levam à manifestações clínicas de
hipotireodismo ou hipertireoidismo.
Tireóide
Anatomicamente a
glândula tireóidea é
dividida em dois lobos
ligados por um istmo.
Recebe vascularização
superior e inferiormente.
Tem relação topográfica

com os nervos laríngeos
recorrentes, artérias
carótidas e veias
jugulares lateralmente a
ela e traquéia
posteriormente à
mesma.
Tireóide MIT=Monoiodotirosina
DIT=Diiodotirosina
Fisiologia-Hormonogênese Tg=Tireoglobulina
Circulação Célula Epitelial Folicular Colóide
I- Peroxidase
Na+ I-
lisossomas
Desiodinase
MIT e DIT
T3 e T4 T3 e T4
MIT + DIT = T3 (Triiodotironina)

DIT + DIT = T4 (Tiroxina)
Tireóide
Regulação Hormonal
Doenças Tireoidianas
Distúrbios Funcionais
– Hipotireoidismo
– Hipertireoidismo
Distúrbios Inflamatórios
– Tireoidites
Nódulos de tireóide
Bócio
Câncer de tireóide
Distúrbios Funcionais
Hipotireoidismo
E
Hipertireoidismo
(Doença de Graves e Adenoma Tóxico)
Hipotireoidismo
Origem primária: - ↑ TSH
- ↓ T3 e T4
• Ausência congênita de tireóide, remoção cirúrgica, destruição
(autoimune, radiação ou infiltrativa).
• Deficiência de iodo, defeitos enzimáticos e inibição por drogas
(amiodarona, lítio e tionamidas).
• 5% dos indivíduos, mais comum em mulheres com idade
avançada
• Causa - Países subdesenvolvidos ausência de Iodo, pode
levar a bócio endêmico e cretinismo
- Países desenvolvidos  tireoidite de Hashimoto.
Hipotireoidismo
Origem secundária: - ↓TSH
- ↓ T3 e T4
• Diminuição de TRH e TSH por tumores, irradiação e
inflamação hipotalâmicas ou massas, radiação, cirurgia ou
infecção hipofisárias.
• Resistência ao hormônio tireoidiano
• Menos de 1% dos casos
• Metástases hipofisárias de neoplasias malignas primárias e
nas mulheres infarto provocado por hemorragias no momento
do parto (Sd. Sheehan).
Hipotireoidismo
Quadro Clínico
• Ganho de peso • Mulheres podem desenvolver
• Letargia puberdade precoce, monorréia,
• Fadiga amenorréia e galactorréia
• Rouquidão •Bradicardia
• Constipação • Hipotensão diastólica
• Fraqueza
• Mialgias • Hipotermia moderada
• Parestesias • Bulhas cardíacas distantes
• Pele seca e perda de cabelos • Déficits cognitivos
• Unhas quebradiças
• Edema difuso • Reflexos tendinosos
profundos lentificados
Hipotireoidismo
Diagnóstico
• Confirma-se com níveis de TSH elevados (nl de 0,5 a
4,5 mUI/L), níveis de T4 confirmam origem primária e
caracteriza a gravidade
• Avaliação de anticorpos antitireoidianos
(antiperoxidase – antiTPO) para causa autoimune
Diagnósticos diferenciais
• Níveis elevados de TSH podem indicar recuperação
de doença sistêmica grave, insuficiência renal e
insuficiência adrenal
• Artrites, doenças musculares inflamatórias
Hipotireodismo
Tratamento
• Reposição hormonal tireoidiana evitando

tireotoxicose por iatrogenia
• Levotiroxina sódica (tiroxina) é a droga de escolha

independente da origem do hipotireoidismo
(1,8μg/kg/dia para adultos)
• Tratar complicações
Hipertireoidismo
Etiologia
• Doença de Graves
• Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)/Bócio Multinodular
• Hipertireoidismo induzido por Iodo (amiodarona)
• Adenoma hipofisário secretor de TSH / Gestacional (hCG)
• Produção Ectópica de Hormônio (raro)
• Tireoidites (viral /bacteriana /autoimune)
• Hormônio Tireoidiano Exógeno (drogas / alimentos)

Hipertireoidismo
Quadro Clínico
Hipertireoidismo
Diagnóstico
• É baseado na anamnese, exame físico e avaliação
laboratorial
Exame Físico
• Aferição do peso, pressão arterial e frequência cardíaca
• Inspeção da parte anterior do pescoço
• Palpação da tireóide (determinação do tamanho,
consistência e presença de nodularidade)
• Exame neuromuscular
• Exame ocular (na busca de exoftalmia ou outros sinais de
oftalmopatia)
• Exame dermatológico
• Exame cardiovascular Departamento de Cirurgia
Hipertireoidismo
Exames Laboratoriais
• Dosagem de TSH (< 0,1 mIU/L)
• T4 livre
• T3 livre
• Dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) –
diagnóstico etiológico
• Captação de iodo radioativo (I131) – diagnóstico e cálculo
da dose terapêutica
Importante para estabelecer o diagnóstico diferencial!
Doença de Graves
Epidemiologia
• Causa mais comum de hipertireoidismo
• Maior incidência entre 30 e 60 anos
• Afeta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2%
dos homens
Doença de Graves
Fisiopatologia
• O receptor do TSH (TSHR) constitui o auto-antígeno
primário da doença de Graves, pois sofre estimulação
por anticorpos específicos;
• Caracterizada pela presença de bócio difuso,
tireotoxicose, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia
infiltrativa (mixedema pré-tibial).
• O hipertireoidismo e o fenômeno infiltrativo podem
ocorrer juntos ou isoladamente.
Doença de Graves
Tratamento
• Medicamentoso (DAT – drogas antitireoidianas)
• Cirúrgico (tireoidectomia)
• Iodo Radioativo (I 131)
Doença de Graves
Drogas Antitireoidianas
• Usado em casos de bócio pequeno, crianças,
adolescentes e gestantes
• Propiltiouracil e metimazol – classe das tionamidas
• Inibição da síntese de T3 e T4 nas células foliculares
• Possibilidade de remissão da doença
Doença de Graves
• Metimazol
– Dose única diária
– Raros efeitos colaterais em dose menor que 20 mg
– 7,1% dos pacientes apresentam efeitos colaterais
(0,1% com agranulocitose)
• Propiltiouracil
– Escolha para gestantes/lactantes e para hipertireoidismo
grave
– Dose habitual: 30 mg/dia
– 3,3% de chances de efeitos colaterais
(0,4% de agranulocitose)
Doença de Graves
• Antagonistas β–adrenérgicos
(propanolol/atenolol)
– Tratamento dos sintomas da tireotoxicose
– taquicardia, palpitação, tremor, diaforese, retração

palpebral e ansiedade
• Bloqueadores de canal de cálcio

(diltiazem/verapamil)
– utilizados nos casos de contra indicação ao uso de
antagonistas β–adrenérgicos
Doença de Graves
Iodo Radioativo (I 131)
• Melhores índices custo/eficácia
• Redução do volume glandular
• Pode induzir hipotireoidismo iatrogênico transitório ou

permanente
• Dose: 5 mCi para bócios menores que 30g, 10mCi para

bócios entre 30-60g e 15 mCi para bócios maiores que
60g
Doença de Graves
• Contra indicações
– Gestante ou lactante
– Baixos níveis de captação de I131
– Presença de nódulo malígno
– Oftalmopatia grave (pode-se associar glicocorticóides

quando houver oftalmopatia)
– Recusa do paciente ao tratamento
Doença de Graves
Tireoidectomia
• Indicações
– Crianças e gestantes com efeitos colaterais às
medicações antitireoidianas
– Não aderência ao tratamento, que desejam tratamento

definitivo ou recusa do iodo radioativo
– Bócios volumosos
– Nódulo tireoidiano suspeito de malignidade
Doença de Graves
• Técnica
– Incisão cervical 1 a 2 cm acima da clavícula
– Dissecção entre músculo platisma e fáscia
– Incisão fáscia cervical na linha média (desde margem
superior cartilagem tireóide até manúbrio)
– Retração e divisão músculos esterno-hioideo e
esternotireóideo
– Dissecção digital da tireóide e fáscia adjacente
– Ligadura veias tireoidianas médias
– Isolar nervo laringeo superior do polo superior e ligar vasos
– Dissecar lobo inferior até identificar artéria tireoidiana
inferior e nervo laringeo recorrente. Ligar artéria próximo ao
lobo para assegurar vascularização paratireóides.
– Dreno de sucção contínua
Doença de Graves
• Complicações
– Hipoparatireoidismo
– Paralisia de cordas vocais – lesão do nervo

laríngeo recorrente
Adenoma Tóxico
Fisiopatologia:
• Geralmente, inicia como um nódulo ou múltiplos, já
existentes, que aumenta de tamanho, adquirindo
autonomia e passa a produzir hormônio fora do
controle normal do organismo.
Epidemiologia:
• Maior incidência aos 60 anos;
• Mais comum em mulheres;
• Ocorre em 20% dos pacientes portadores de
nódulos antigos.
Adenoma Tóxico
Diminuição de TSH e aumento da T3/T4
Tratamento
• Propiltiouracil
• Metimazol
• Iodo radioativo
Distúrbios Inflamatórios
Tireoidite
• Sub-aguda (de Quervain)
• Sub-aguda pós-parto
• Aguda
• Induzida por Drogas
• Crônica
Tireoidite
Tireoidite Sub-aguda (de Quervain)
• Causa mais comum de dor tireoidiana e mais
prevalente em mulheres (média de 40 a 50 anos)
• Caracterizada por tireoidite de células gigantes, tem
etiologia viral (caxumba, adenovírus, influenzae,
entre outros), apresenta-se com tireóide edemaciada
e dor com irradiação para garganta, ouvidos e
mandíbula.
• Apresenta diagnóstico diferencial com outras
tireoidites. Quase sempre o paciente tem
recuperação completa.
• Trata-se com AINH e corticosteróides.
Tireoidite
Tireoidite Sub-aguda pós-parto
• Por inflamação indolor e auto-imune da tireóide no

primeiro ano pós-parto levando a tireotoxicose
transitória seguida de hipotireoidismo.
• Diagnóstico por vezes são erroneamente
interpretados pois consideram-se as queixas comuns
no pós-parto, mas pode ser detectado observando-
se a flutuação dos níveis de TSH nas diversas fases
e tem diagnóstico diferencial com Graves.
• Trata-se com β-bloqueadores e, se necessário,
reposição de tiroxina.
Tireoidite
Tireoidite Aguda (Supurativa)
• Condição rara e desencadeada por infecção
bacteriana, fúngica, micobactérias. Não bacterianas
acometem geralmente imunodeprimidos.
• Cursam com febre, dor tireoidiana, calor e eritema
locais, disfagia e abscesso.
• Diagnóstico é feito com achados clínicos, exames de
imagem (US), punção aspirativa e cultura. O
tratamento se dá por drenagem e antibiótico terapia.
Tireoidite
Tireoidite induzida por drogas
Amiodarona
• Rica em iodo e usada para tratamento de arritmias.
• Em uso crônico causa distúrbios de auto-regulação
tireoidiana em resposta ao excesso de iodo e promoção
de resposta autoimune induzindo tireotoxicose. A droga
diminui a ação de enzima da síntese de hormônios
tireoidianos.
• O tratamento é feito com levotiroxina, monitorização de
anticorpos e níveis de TSH, T3 e T4
Lítio
Causa em alguns casos aumento de anticorpos anti-tireóide
proporcionando hipotireoidismo.
IFN-α
Induz aumento de anticorpos
Tireoidite
Tireoidite Crônica (Hashimoto)
• Apresenta aumento da glândula e cursa com

hipotireodismo.
• O Diagnóstico é feito através de achados clínicos,
presença de anticorpos específicos (anti-peroxidase
e anti-tireoglobulina) e exames de imagem que
mostrem destruição glandular.
• Trata-se com levotiroxina.
Tireodite
Tireoidite Crônica (Hashimoto)
Predisposição Genética
↑ Resposta Imune Anticorpos-Ativação
Fatores Ambientais (Linf. T, linf. B, Th2 e citocinas IL4 e IL5) de complemento,
(stress, infecção, drogas) Cels. NK, Th1
Dano Celular
Macroscopia Citologia Histologia

Nódulo de tireóide
• Os nódulos são áreas de crescimento exagerado,
formando “caroços”, que se diferenciam do restante da
tireóide e podem ser de vários tamanhos , uni ou
multinodulares e benignos ou malignos.
• É geralmente assintomático
• Sintomas locais: disfagia, dispnéia, rouquidão,

compressão da artéria carótida e dos vasos da base e
dor.
• Associados ao hipo ou ao hipertireoidismo.
• Benignos: múltiplos e estão associados a disfunções da
tireóide.
• Malignos: sexo masculino; idade <20 ou > 70 anos;

presença de sintomas locais; história de radioterapia
externa no pescoço; presença de linfadenopatia cervical.
• Objetiva classificação do nódulo.
• Usa-se: anamnese, exame físico, exame laboratorial

(TSH, T4 livre e total, anticorpos específico), exames
complementares (USG + Doppler, PAAF, RX, TC, RM)
• Tireoidectomia total ou parcial (Padrão Ouro).
• Iodoterapia (iodo-131)
• Radioterapia
Bócio
• É o termo que designa o aumento do volume da glândula
tireóide.
• Atáxico ou simples (82% dos casos);
• Mergulhante;
• Intratorácico (tireóide ectópica);
• Dismórfico (falha genética das enzimas da

hormogiogênese).
Bócio
• O diagnóstico e o tratamento devem ser orientados

assim como foi descrito anteriormente em nódulos da
tireóide.
Câncer de Tireóide
• Embora a grande prevalência de nódulos de tireóide, o
carcinoma de tireóide representa 1% de todas as neoplasias
malignas
• É a neoplasia endócrina mais comum
• É 3 – 4 vezes mais comum em mulheres
• A mortalidade é baixa e a sobrevida é grande
• Nos carcinomas diferenciados o crescimento é lento
• O carcinoma anaplásico é um dos tumores de mais alta

malignidade
Classificação
• Papilífero
• Folicular
• Medular
• Anaplásico
Carcinoma papilífero
• 70 – 80% dos casos
• 2 – 3 vezes mais em mulheres
• O achado é um nódulo com crescimento muito lento
• Em 20 – 80 % é multicêntrico com disseminação linfática
intra glandular
• Em 30 % é bilateral
• Disseminação linfática para linfonodos cervicais
• Raramente dão metástases à distância
• Apresentam os psamomas que são células hialinizadas ou
necróticas com depósito de cálcio
Carcinoma Folicular
• 15 – 20 % dos casos
• É mais freqüente em regiões com carência de Iodo
• Maior incidência na quinta década
• Se apresentam como um nódulo
• 15 – 20 % o diagnóstico é feito a partir do encontro de uma
metástase
• Raramente dão metástase cervical
• Podem ser minimamente ou amplamente invasivos
• Têm disseminação hematogênica para pulmões, ossos,
fígado e cérebro
Carcinoma Medular
• 5 – 8 % dos casos
• Originado das células para foliculares secretoras de
calcitonina
• É bastante agressivo e a sobrevida em 10 anos ocorre em
menos de 50% dos casos
• Podem ter extensão local para linfonodos, músculos
adjacentes e traquéia
• Disseminação à distância por via linfática ou hematogênica
• Tem a calcitonina como marcador e podem cursar com
diarréia
• 80 % forma esporádica
• 20 % forma familiar associada a neoplasia de outras
glândulas (MEN)
Neoplasias Endócrinas Múltiplas
• MEN I : Pituitária-Paratireóide-Pâncreas
• MEN IIa: Carcinoma Medular
Feocromocitoma
Adenoma de Paratireóide
• MEN IIb: Carcinoma Medular
Feocromocitoma
Neuromas Múltiplos
Carcinoma Medular
• QUANDO SE ESTABELECE O DIAGNÓSTICO DE

CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE TEMOS QUE
BUSCAR OUTRAS ANORMALIDADES ENDÓCRINAS E
PESQUISAR FAMILIARES
• INVESTIGAR COM DOSAGEM DE CALCITONINA BASAL

OU PÓS ESTÍMULO COM PENTAGASTRINA
Carcinoma Anaplásico
• 1 – 3 % dos casos
• Geralmente acima dos 60 anos
• Muito agressivo e de crescimento muito rápido levando à

disfagia e disfonia
• Metástases regionais e à distância
• Sobrevida de 6 -12 meses
• Péssimo prognóstico
Diagnóstico Clínico
• Disfagia
• Dificuldade respiratória
• Rouquidão
• Dilatação das veias do pescoço
• Dor
• Além dos sintomas locais, podem ocorrer sinais e
sintomas de Hipotireoidismo ou de Hipertireoidismo
• Nódulos palpáveis durante exame físico de tireóide
-TSH; T3/T4 livre; globulina ligadora da tiroxina
Exames Complementares
-US; TC; RNM; Cintilografia e Biópsia
Tratamento do Carcinoma Diferenciado
Fatores Prognósticos
• IDADE: Alto risco < 16 e > 45 anos
• TAMANHO: > 3,5 cm pior
< 1,5 cm melhor
• METÁSTASE: - Ganglionar não piora
- À distância piora
• Tratamento cirúrgico
• Tireoidectomia total
• Após 30 dias cintilografia cervical
• Dose terapêutica de 131 I
• Levotiroxina em dose supressiva
Seguimento
• Seguimento com dosagens de TSH e Tireoglobulina
• Manter TSH suprimido
• Tireoglobulina suprimida
• Se tireoglobulina > 5 ng/ml fazer pesquisa de corpo inteiro
• Em casos de metástases: Dose terapêutica de 131I
• Uso de TSH recombinante
Tratamento de Outras Formas

• CARCINOMA MEDULAR: Cirurgia com esvaziamento
ganglionar cervical
• CARCINOMA ANAPLÁSICO: Tratamento paliativo;

traqueostomia
Referências
•LADENSON,PAUL;KIM,MATTHEW.Tireóide.In:GOLDMAN, Lee;AUSIELO,Dennis.
(Ed.).Cecil medicina.23.es.Rio de Janeiro:Elsevier,2009.cap.244,p.1955-1972.
•Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Hipertireoidismo. Projeto
Diretrizes do CFM/AMB, 2006. Disponível
em:http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/25-Hipertireoidismo.pdf
•http://www.authorstream.com/Presentation/Esteban-35007-Tireoidites-CM-2006-
Classifica-o-Tireoidite-Linfoc-tica-Cr-nica-Hashimoto-Subaguda-TLS-Tireodite-as-
Entertainment-ppt-powerpoint/
•http://www.scribd.com/doc/6542060/Fisiologia-Tireoide
•http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_tireoide.pdf
GRUPO 1
Leonardo de Almeida Azevedo RA: 0701009
<leoaaz@hotmail.com>
George Marinho Pereira RA: 0701040
<georgegeraldi@hotmail.com>
Fábio dos Santos Barbosa RA: 0701078
<questbar@yahoo.com.br>
Luiz Felipe Teodoro RA: 0801070
<lfelipeft@gmail.com>

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Doenças da Tireóide

Tem relação topográfica

Circulação Célula Epitelial Folicular Colóide

MIT + DIT = T3 (Triiodotironina)

• Reposição hormonal tireoidiana evitando

• Levotiroxina sódica (tiroxina) é a droga de escolha

• Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)/Bócio Multinodular

• Hipertireoidismo induzido por Iodo (amiodarona)

• Adenoma hipofisário secretor de TSH / Gestacional (hCG)

• Produção Ectópica de Hormônio (raro)

• Tireoidites (viral /bacteriana /autoimune)

• Hormônio Tireoidiano Exógeno (drogas / alimentos)

Importante para estabelecer o diagnóstico diferencial!

• Iodo Radioativo (I 131)

• Propiltiouracil e metimazol – classe das tionamidas

• Inibição da síntese de T3 e T4 nas células foliculares

• Possibilidade de remissão da doença

– taquicardia, palpitação, tremor, diaforese, retração

• Bloqueadores de canal de cálcio

• Melhores índices custo/eficácia

• Redução do volume glandular

• Pode induzir hipotireoidismo iatrogênico transitório ou

• Dose: 5 mCi para bócios menores que 30g, 10mCi para

– Baixos níveis de captação de I131

– Presença de nódulo malígno

– Oftalmopatia grave (pode-se associar glicocorticóides

– Recusa do paciente ao tratamento

– Não aderência ao tratamento, que desejam tratamento

– Nódulo tireoidiano suspeito de malignidade

– Paralisia de cordas vocais – lesão do nervo

• Por inflamação indolor e auto-imune da tireóide no

• Apresenta aumento da glândula e cursa com

Macroscopia Citologia Histologia

• Sintomas locais: disfagia, dispnéia, rouquidão,

• Associados ao hipo ou ao hipertireoidismo.

• Malignos: sexo masculino; idade <20 ou > 70 anos;

• Objetiva classificação do nódulo.

• Usa-se: anamnese, exame físico, exame laboratorial

• Tireoidectomia total ou parcial (Padrão Ouro).

• Atáxico ou simples (82% dos casos);

• Intratorácico (tireóide ectópica);

• Dismórfico (falha genética das enzimas da

• O diagnóstico e o tratamento devem ser orientados

• É a neoplasia endócrina mais comum

• É 3 – 4 vezes mais comum em mulheres

• A mortalidade é baixa e a sobrevida é grande

• Nos carcinomas diferenciados o crescimento é lento

• O carcinoma anaplásico é um dos tumores de mais alta

• QUANDO SE ESTABELECE O DIAGNÓSTICO DE

• INVESTIGAR COM DOSAGEM DE CALCITONINA BASAL

• Geralmente acima dos 60 anos

• Muito agressivo e de crescimento muito rápido levando à

• Metástases regionais e à distância

• Sobrevida de 6 -12 meses

Tratamento de Outras Formas

• CARCINOMA ANAPLÁSICO: Tratamento paliativo;

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