Objetivo

• Estudo longitudinal, exploratório que visa descreer o curso da qualidade

de vida autorreferida,funcionamento emocional, funcionamento físico e
intensidade dos sintomas ao longo do tempo em pacientes com câncer
que recebem cuidados paliativos.
 Ideias
Introdução
principai • Notas
SOCIAL E EMOCIONAL EVOLUEM
COM A PROGRESSÃO DOENÇA
s
QV, FUCIONALIDAE, VIDA

Modernas técnicas de tratamento, elevam o aumento de sobrevida mesmo

em portadores de câncer incurável, contudo o aumento de sobrevida pode
coexistir com prejuízos na vida social e emocional dos pacientes paliativos
quando sintomas como ansiedade, humor deprimido, fadiga, dispinéia e
anorexia estão mal gerenciados ao longo da trajetória da doença

• Sumário
Entender a evolução da progressão dos sintomas em pacientes
paliativos ao longo da doenças significa melhores resultados para
os pacientes
 Métod
os
• Estudo multicêntrico , envolvendo 30 centros de cuidados paliativos em 10
países durante dois anos . (Centros eram hospitais, 4 hospices, um lar de
idosos, 1 home care de cuidados paliativos)

• Os critérios de inclusão :
• câncer avançado, incurável, confirmado por evidências radiológicas,
histológicas, citológicas ou operatórias;
• idade ≥ 18 anos;
• matriculados em um programa de cuidados paliativos;
• Ter sido submetido a uma avaliação de Cuidados paliativos
• TCLE
Métodos
• Critério de Exclusão
• ser tratado com intenção curativa;
• distúrbios psiquiátricos;
• comprometimento cognitivo grave ou problemas de linguagem;
• morte iminente;
• ou incapacidade de comparecer devido a razões médicas, sociais ou
geográficas.
 Métodos
Coleta formulário de relatório de caso sobre dados médicos preenchidos por prestadores de serviços
de saúde (HCP-CRF) e pelo autorrelato dos participantes sobre saúde e sintomas (paciente-CRF).
As duas CRFs foram concluídas mensalmente (3-5 semanas) por um período mínimo de três meses ou
até a morte ou abandono do estudo.

• O HCP-CRF :. Diagnóstico primário de câncer, comorbidades, tratamento anticâncer e medicamentos.

Um registro retrospectivo da data da morte foi realizado em cada centro de estudo em fevereiro de
2014, aproximadamente seis meses após a última inclusão no estudo.

• O CRF do paciente : sociodemográficas : idade, sexo, estado civil, situação de vida e educação
(coletados na linha de base) e perguntas sobre qualidade de vida (QV) e intensidade dos sintomas.

• As variáveis ​de interesse : QV geral, funcionamento emocional (EF), funcionamento físico (PF) e
sintomas relacionados ao câncer, avaliados pela versão em cuidados paliativos do Questionário de
Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (IBPC). QLQ-C15-
PAL
Métodos
• O QLQ-C15-PAL -- 1item referente à QV geral;
• 1 escala EF (quatro itens: dois itens extras sobre depressão do EORTC QLQ-C30 completo foram adicionados aos
dois itens originais);
• escala de PF (três itens);
• escala de dor (dois itens);
• uma escala de fadiga (dois itens);
• e cinco itens únicos (náusea / vômito, dispnéia, insônia, perda de apetite, constipação).

Os pacientes responderam a uma escala Likert de quatro pontos de 1 (nada) a 4 (muito), exceto pelo item sobre
QV geral, que foi avaliado em uma escala numérica de sete pontos de 1 (muito ruim) a 7 ( excelente).

• As pontuações da escala foram calculadas seguindo o EORTC QLQ-C30 Scoring Manual

• Após a padronização por transformação linear, as pontuações variam de 0 a 100.
• Pontuações mais altas na QV geral e nas escalas de funcionamento representam maior QV e níveis mais altos de
funcionamento.
• Escores mais altos de sintomas indicam sintomas mais graves
 Métodos
Akaike -Busca encontrar um padrão
para o comportamento das medidas no
tempo e identificar os fatores que
influenciam este padrão.

• Software SPPSS
• Dados ausentes  igual manual pontuação IBPC ou seja : metade da escala
preenchida, usa se a média para completar os dados ausentes, menos da
metade respondida – zera-se a escala
• Analise multinível  uso de medidas repetidas em hospitais para
QV,sintomas e Funcionalidade. Como as medidas foram coletadas em
tempos diferentes foi incluída linha de tempo na entrada do paciente no
estudo até o óbito
• Usaram critério de AKAIKE – para selecionar estruturas e covarianças mais
apropriada para ajustar os dados
Resultados- Características da amostra

• N na linha de base 1739 pessoas de 12 países diferentes.

• idade média de 65,9 anosDistribuição uniforme por sexo

• Tipos de câncer : órgãos digestivo (30,4%) e respiratório (19,8%) e câncer de mama

(16,5%).

• Tratamento: Na inclusão, 41,4% QT, enquanto 40,6% não estavam em tratamento.

• Local A maioria das pessoas foi incluída em unidades de cuidados paliativos

hospitalares (46%) e departamentos de oncologia geral (34,5%
 1063 pacientes
• Do total da amostra, 1090 (62,7%) pessoas morreram durante o período de acompanhamento.
• A data confirmada da morte não estava disponível para 27 participantes 1090-27 = 1063;
• 68 % dos sobreviventes deste n de 1063 pessoas morreram em 6 meses após inclusão
 Resultados- Estudo prospectivo
• Mensurou qualidade de vida e intensidade dos sintomas ao longo do tempo
• A amostra diminuiu de 1739 participantes na linha de base para
• a 1138 (65,4%) no mês 1,
• 857 (49,3%) no mês 2,
• 632 (36,3%) no mês 3,
• 452 (26%) no mês 4,
• 378 (21,7%) no mês 5,
• 255 (14,7%) no mês 6,
• 66 (3,8%) no mês 7 e
• 42 (2,4%) no mês
• ≥8; assim, três quartos da amostra haviam morrirdo no mês 4 (Fig 1).
 Resultados-
Estudo prospectivo
•Resultados- Estudo Retrospectivo
• Análise retrospectiva: Desfecho morte e covariaveis
• qualidade de vida
• intensidade dos sintomas longo do tempo em relação à morte
 GRADUAÇÃO
DIFERENTE
NOS ESTUDOS RETROSPECTIVOS
ESTAVEIS
ESTUDOS
PROSPECTIVOS > 6 MESES
<QV +
< FUNCIONAMENTO +
SINTOMAS 5-3 MESES
EXCETO < QV ++
FUNCIONALI NAUSEAS E
DADE VOMITOS < FUNCIONAMENTO ++

QV

0-2 meses
< QV +++
< FUNCIONAMENTO ++
Resultados- Resumindo
• Em análises PROSPECTIVA : QV , FUNCIONALDADE , SINTOMAS- exceto náusea / vômito -
permaneceram geralmente estáveis ​ao longo do tempo.
• Em análises RETROSPECTIVA: os pacientes 2 a 0 meses antes da morte relataram escores de
QV , Funcionalidade significativamente mais baixos do que os 5 a 3 meses antes da
morte, que, por sua vez, pontuaram menos do que aqueles ≥ 6 meses antes da morte,
sugerindo declínio progressivo.
• O funcionamento emocional permaneceu inicialmente inalterado, mas diminuiu nos últimos
meses.
• Dor, fadiga e perda de apetite mostraram um aumento estável na intensidade em relação à
morte.
• Dispnéia, insônia e constipação aumentaram de 5 a 3 para 2 a 0 meses antes da morte.
• Náuseas / vômitos só aumentaram quando comparados aqueles ≥6 meses antes da morte
com aqueles 2–0 meses antes da morte.
Discussão
• 1º ensaio multicêntrico que envolve QV, funcionalidade, Sintomas
• Uma análise prospectiva de toda a amostra do estudo mostrou
estabilidade geral para QV, FE, FP e sintomas da linha de base durante
todo o período do estudo (≥ 8 meses de acompanhamento).
• Na análise retrospectiva dos participantes que faleceram durante o
acompanhamento revelou uma deterioração significativa em relação
à morte para QV, FP, dor, fadiga e perda de apetite ao comparar
subamostras transversais de pacientes
 Discussão
• Lynn e Adamson (2003) -o câncer em geral tende a seguir uma trajetória de um longo
período de estabilidade clínica. Neste sentido, os indivíduos geralmente mantêm
conforto e funcionamento relativamente normal por um tempo substancial,
mostrando apenas um rápido declínio nas últimas semanas antes da morte, contudo
este dado não exclui a possibilidade de os sintomas à medida que a morte se
aproxima, porque essa análise também incluiu pacientes que ainda estavam vivos no
final do período de acompanhamento

• Porém a intensificação dos cuidados paliativos para aliviar o sofrimento e aumentar o

conforto pode ter impedido maior deterioração da QV e retardado ou estabilizado a
progressão dos sintomas com o tempo.
 Discussão
• Na análise retrospectiva revela que a deterioração da QV, da FP e de três
sintomas proeminentes (dor, fadiga, perda de apetite) não ocorre apenas
no final da vida (na fase terminal), mas tornaram-se visíveis já
relativamente cedo, cerca de 5 a 3 meses antes da morte.

• Impressionante foi que a FE não diminuiu significativamente entre o

meses só com 2 a 0 meses antes da morte. É possível que os pacientes
experimentem uma mudança de enfrentamento ou uma resposta
emocional atrasada ao reconhecer as mudanças ou desafios físicos
 Discussão
• Mudanças emocionais podem ocorrer em diferentes momentos e
intensidades ao longo da trajetória da doença. O sofrimento psicológico
em pacientes com câncer pode levar a resultados adversos, como pior
QV e sobrevivência, é essencial o reconhecimento e o gerenciamento
oportuno do sofrimento.
 Discussão
• Os achados são consistentes com as evidências disponíveis, sugerindo que a QV, o
funcionalidade e a angústia mudam em diferentes taxas em diferentes momentos no
tempo, e esse declínio tende a espiralar para baixo mais rapidamente nos últimos meses
ou semanas de vida ('queda terminal ')
• Além disso, é interessante notar que a dor, fadiga e perda de apetite não foram apenas os
três sintomas que começaram a deteriorar-se mais cedo, mas também foram os sintomas
mais graves (ou seja, os maiores escores médios) nos três períodos de tempo antes da
morte.
• Náusea / vômito foi relativamente o sintoma menos grave, um resultado consistente com
pesquisas anteriores que mostram que náusea e vômito geralmente são menos incômodos
e ocorrem com menos frequência em pacientes com doença avançada do que outros
sintomas como dor, fadiga e dispnéia também em populações de cuidados paliativos
Discussão- Pontos fracos
• O primeiro diz respeito à representatividade da amostra.
• Grande variação na organização e prestação de serviços de cuidados paliativos
e nas características dos pacientes (por exemplo, locais primários de tumores,
estágios e regimes de tratamento) em toda a Europa.
• Critérios populacionais claros serão essenciais em pesquisas futuras para
facilitar a comparação de resultados entre diferentes estudos e países
• Uma segunda questão notável é que os dados foram relativamente escassos
nos últimos meses do estudo
• Terceiro, é possível que os participantes com os piores níveis de funcionalidade
não tenham sido incluídos no estudo, o que pode ter resultado em uma
subestimação da qualidade de vida e na experiência dos sintomas. (PS???)
Discussão- Pontos fracos
• O presente estudo foi de natureza exploratória e não avaliou fatores
associados à QV, funcionamento e sintomas ao longo do tempo.
• Seria interessante para pesquisas futuras investigar o que caracteriza
pacientes com diferentes níveis de sintomatologia (por exemplo, baixo,
médio, alto) em diferentes momentos antes da morte.
• Do ponto de vista clínico, pode ser valioso distinguir entre os sintomas
que são menos difíceis de controlar por medicamentos à medida que
a morte se aproxima
 Consenso de nutrição oncológica- INCA 2015

• Ressalta-se que, em pacientes com expectativa de vida igual ou menor que

90 dias, a TNE deve ser indicada quando há risco nutricional ou presença
de desnutrição, devendo o paciente apresentar performance status (PS)
menor ou igual a três ou KPS ou PPS maior ou igual a 30%.

• A TNP pode ser indicada para o paciente com doença avançada e

impossibilidade total ou parcial do uso do TGI, como em obstruções
intestinais malignas ou presença de fístulas intestinais. Contudo, não é
uma via de escolha para pacientes com expectativa de vida igual ou menor
que 90 dias e com capacidade funcional igual ou menor que 50%
 Consenso de nutrição oncológica- INCA
2015
• O desmame da TNO ocorrerá quando a ingestão alimentar for > 70%
das necessidades nutricionais por no mínimo três dias consecutivos. A
TNE será descontinuada quando o paciente puder utilizar
exclusivamente a via oral e a TNP será suspensa quando houver a
possibilidade de utilização do TGI.
• Todos os dados da monitoração da terapia nutricional serão
norteados de acordo com os parâmetros consensuados do Quadro 3 e
devem ser registrados no prontuário.