Capítulo 28

Terapia
Nutrológica
Enteral e
Parenteral
Julio Sérgio Marchini
Isolda Prado
Antonio Carlos Iglesias
Fernando B Chueri
Vivian M M Suen
Paciente crítico: CUIDADO
• Exame clínico sugestivo de Marasmo
emagrecimento
ingestão de nutrientes diminuida
perda de nutrientes aumentadas
fistulas digestiva
queimado
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL
• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor
anasarca
ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)
perda protéica aumentadas
sangramento
oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado)
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia < 3 g/dL
Paciente crítico: CUIDADO
• Exame clínico sugestivo de Marasmo
emagrecimento
ingestão de nutrientes diminuida
perda de nutrientes aumentadas
fistulas digestiva
queimado
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL

• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor

anasarca
ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)
perda protéica aumentadas
sangramento
oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado)
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia < 3 g/dL
Paciente crítico: CUIDADO

• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses

• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias
• ↓ potássio, fósforo e magnésio
• Qualquer sinal de doença crítica:
febre
anorexia
apatia
perdas anormais de nutrientes
etc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônia
• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)
• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)
• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial
• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral


Paciente crítico: CUIDADO
• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses
• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias
• ↓ potássio, fósforo e magnésio

• Qualquer sinal de doença crítica:

febre
anorexia
apatia
perdas anormais de nutrientes
etc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônica
• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)
• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)
• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial
• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral 
Paciente crítico: CUIDADO
• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses
• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias
• ↓ potássio, fósforo e magnésio
• Qualquer sinal de doença crítica:
febre
anorexia
apatia
perdas anormais de nutrientes
etc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônica

• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)

• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)

• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial

• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

Tempo trânsito < 15 minutos

D-xilose < 4g/5 horas

Gordura fecal >10 g/dia

Via de Alimentação

parenteral
Ou
enteral
Terapia nutricional parenteral
Via de acesso:

cateterização venosa profunda

controle radiológico obrigatório
via única e exclusiva

curativos com técnica asséptica

nunca usar mesma via para verificar PVC

na presença de febre suspeitar de contaminação

Via de administração
Complicações

1. Metabólicas
2. Técnicas
3. Infecciosas
{

Sakamoto, Marchini e cols Medicina (RP): 32, 478-85, 1999

Unamuno, Marchini, 2002
Paciente cirúrgico

Terapia nutrológica
Paciente

Consciente
ou não
Paciente

Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias
 Paciente

Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias
 Paciente que chega na urgência
Consciente ou não

Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias.
Se...

Cuidado com infusão

de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
 Paciente que chega na urgência
Consciente ou não

Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias

Cuidado com infusão

de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
24- 48 horas
Solução de glicose 50%
Solução de glicose 50%

3900 mOsmol
 Solução de glicose 50%

50 g glicose
100 mL =>
400 kcal = 1672 kJ
3900 mOsmol
 Solução de glicose 50%

50 g glicose
100 mL =>
400 kcal = 1672 kJ
3900 mOsmol

Cuidado com a bula.

as vezes "glicose hidratada"
1 g = 3,4 kcal
 Solução de glicose 50%

50 g glicose
100 mL =>
400 kcal = 1672 kJ
3900 mOsmol

Cuidado com a bula.

as vezes "glicose hidratada"
1 g = 3,4 kcal
24- 48 horas
Paciente
Paciente

Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias
 Paciente

Qualquer outro
Trauma Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias
 Paciente, primeiras 24 horas

Qualquer outro
Trauma Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias

Evitar hipoglicemia
Manter hidratação
Corrigir distúrbios eletrolíticos
 Paciente

Qualquer outro
Trauma Primeiro:
Condições cardio-
respiratórias

Evitar hipoglicemia
Manter hidratação
24- 48 horas
Corrigir distúrbios eletrolíticos
Evitar hipoglicemia
Evitar hipoglicemia

Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea
 Evitar hipoglicemia

100 g /dia
ou
400 kcal Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea
 Evitar hipoglicemia

100 g /dia
ou
400 kcal Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea

Efeitos colaterais, agudos,

secundários a hipoglicemia são
mais graves que os devido a
hiperglicemia
 Evitar hipoglicemia

100 g /dia
ou
400 kcal Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea

Efeitos colaterais, agudos,

secundários a hipoglicemia são
mais graves que os devido a hiperglicemia 24- 48 horas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

Água de oxidação
= 300 mL
Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

Água de oxidação
= 300 mL
Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas

Perdas:
Fístulas
Diurese, etc
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

Água de oxidação
= 300 mL
Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas

Perdas: 24- 48 horas

Fístulas
Diurese, etc
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Na e K
são observados
com mais freqüência
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Cuidado especial
com os
intracelulares Na e K
são observados
com mais freqüência
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Cuidado especial
com os
intracelulares Na e K
são observados
com mais freqüência

Mg (200-300 mg/d)
P (800-1000 mg/d)
Ca (800-1000 mg/d)
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Cuidado especial
com os
intracelulares Na e K
são observados
com mais freqüência

Mg (200-300 mg/d)
P (800-1000 mg/d) 24- 48 horas
Ca (800-1000 mg/d)
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Por exemplo:
correção de
hipofosfatemia
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Estimar défict
pela volemia
e oferecer 1/3 dose/12horas
Por exemplo:
e reavaliar
correção de
hipofosfatemia
 1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Estimar défict
pela volemia
e oferecer 1/3 dose/12horas
Por exemplo:
e reavaliar
correção de
hipofosfatemia

Soluções de:
fosfato de Na 24- 48 horas
fosfato de K
Sulfato de Magnésio DARROW
Composição: Cada ml contém:
Sulfato de magnésio 7H2O 0,1232 g.
Água para injeção q.s.p.

Apresentação: Amp. plást. c/10 ml.

Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?

 MgSO4.7H2O (MOLsal = 246)
MOLsal(g)  QQelemento(g) 246  0,250
 QQsal(g)  2,562 g MgSO 4.7 H 2O
MOLelemento(g) 24

QQsal ( g ) 2,562 g
 VOLUMEsal ml  20,79  20 ml
ConcentraçãoSolução(g/ml) 0,1232 (g/ml)

• Quantos mls para fornecer 250 mg de

Magnésio?
MOLsal(g)  QQelemento( g ) 246 (g)  0,250( g )
 VOLUMEsolu ção ml  20,79  20 ml
MOLelemento(g)  ConcentraçãoSolução(g/ml) 24 (g)  0,1232 (g/ml)
 MgSO4.7H2O (MOLsal = 246)
• Quantos mEq de Mg++ equivalem a 250 mg de
Mg++?

QQelemento( g )  valência do elemento

 Eqelemento
MOLelemento(g)

0,250( g )  2
 0,02083 Eqelemento  20,83  21 mEqelemento
24 (g)
Pós 24/48 horas
Pós 24/48hs

Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
maior que 7 dias
Pós 24/48 horas

Iniciar
terapia
nutricional via parenteral
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
maior que 7 dias
Pós 24/48 horas

Iniciar
terapia
nutricional via parenteral
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
maior que 7 dias

Fazer cálculos
usando peso
atual do paciente
(iniciar com metade)
Pós 24/48 horas

Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
 Pós 24/48 horas

Avaliar estado nutricional:

1- Exame físico, edema
2- IMC
Previsão:
3- Albumina sérica
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
 Pós 24/48 horas

Avaliar estado nutricional:

1- Exame físico, edema
2- IMC
Previsão:
3- Albumina sérica
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias

Considerar, por exemplo:

IMC > 18 kg/m2
jejum e reavaliar em 24 horas
Pós 24/48 horas

Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
 Pós 24/48 horas

Avaliar estado nutricional:

1- Exame físico, edema
2- IMC
Previsão:
3- Albumina sérica
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias

Considerar, por exemplo:

IMC 15 - 18 kg/m2
Albumina > 3,5 g/dL
jejum e reavaliar em 24 horas
 Pós 24/48 horas

Avaliar estado nutricional:

1- Exame físico, edema
2- IMC
Previsão:
3- Albumina sérica
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias

Considerar, por exemplo:

IMC 15 - 18 kg/m2
Albumina < 3,0 g/dL
Iniciar Nutrição Parenteral
 Pós 24/48 horas

Avaliar estado nutricional:

1- Exame físico, edema
2- IMC
Previsão:
3- Albumina sérica
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias

Considerar, por exemplo:

Iniciar Nutrição
Parenteral
(quanto pior o estado nutriconal mais
precoce a indicação de parenteral)
 Pós 24/48 horas da urgência

Sem suspeita de
de má-absorçao
(ausência de esteatorréia, etc)
Previsão:
Possibilidade imediata
de uso do tubo
digestivo

1- Dieta via oral

2- Sondas gástricas
3- Sondas enterais
Pós 24/48 horas da urgência

Pacientes jovens,
com função
motora gástrica
preservada
 Pós 24/48 horas da urgência

Sondas
gástricas Pacientes jovens,
com função
motora gástrica
preservada

Iniciar 200 mL 3/3horas.

Antes da segunda infusão
verificar resíduo (se > 100 mL, repensar)
Pós 24/48 horas

Pacientes idosos,
ou com função
motora gástrica
comprometida
 Pós 24/48 horas

Sondas
enterais (terceira-quarta
porção duodeno) Passar a
sonda até o estomago, usar estimulador de
peristaltismo gástrico e verificar posição 4 Pacientes idosos,
horas após . ou com função
motora gástrica
comprometida

Iniciar 300 mL, gota a gota,

em 12 horas. Reavaliar ritmo de
infusão, diarréia, vômitos, peristaltismo
 Pós 24/48 horas

Primeiro dia:
verificar aceitação.
Só prescrever não é
suficiente Dietas via oral

6 refeiçõs /dia
 Pós 24/48 horas

Se
comprometimento
de digestão/absorção
Dietas por sonda
dietas pré-digeridas

Sem comprometimento
de digestão/absorção
dietas integrais
 Pós 24/48 horas

Modificar conforme
a patologia
de base
Dietas via oral
ou
Enteral
ou
Parenteral

Hepatopatas
Nefropatas
......
 Pós 24/48 horas

1- Oferta Calórica
2- Oferta Protéica
3- Balanço hídrico
4- Minerais/vitaminas Qualidade

Quantidade

Necessidades
diferente de
Recomendação
 Pós 24/48 horas

Iniciar o
Cálculo
pela oferta
calórica Qualidade

Quantidade

Oferecer o suficiente
para cobrir o gasto basal
(se necessário prolongar solicitar
especialista)
 Gasto energético de pacientes
1 g proteína consome 966,3 ml O2 produz 773, 9 ml CO2 CR=0,801

1 g gordura consome 2019,3 ml O2 produz 1427,3 ml CO2 CR=0,707

1 g açúcar consome 828,8 ml O2 produz 828,8 ml CO2 CR=1,0

1 g N2, urina: consome 5939,0 ml O2 produz 4757,0 ml CO2 CR=0,801

Gasto energético total = E

E = 4,825 x Vo2 (L/min) e CR estimado de 0,82

E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min)

E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min) - 2,17 x Nu (g/min)

Suen, Marchini e cols. Medicina (RP) 31: 13-21, 199
 Implicações respiratórias da terapia nutricional
• C6H12O6 + 6O2 = 6CO2 + 6H2O
• CO2 / O2 = 1
• 1 kcal  187 mL O2 e 187 mL CO2

• CH3(CH2)14COOH + 23O2 = 16CO2 + 16H2O

• CO2 / O2  16/23  0,7
• 1 kcal  240 mL O2 e 166 mL CO2

• e se ocorre lipogenese a
partir de glicose
– 4glicose + 1O2  1 ac. palmítico + 8CO2 + 4H2O
Picos febris
Cultura de sangue central e periférica
Parar a terapia nutricional
Remover cateter????

Origem da infecção
Origem da infecção
conhecida desconhecida

Cateter
Extra cateter Condição Clínica

Instável
Tratar e
reiniciar parenteral
Tratar e
"BLOQUEAR" reiniciar parenteral
(14-21 dias)

Remover cateter?? Reiniciar parenteral

Monitorização da terapêutica

Na, K, glicemia = diariamente até estabilização => semanal

Demais eletrólitos = valor basal e semanal.

Uréia e creatinina = valor basal e cada quinze dias.

Indicadores função hepática = basal e mensal.

Esta terapia nutricinal
dura 24- 48 horas

Oferta calórica exclusiva

0

-5
Nitrogênio
Urinário
-10

-15
0 25 50 100
Kcal dia / 24 a 48 horas