Carcinoma

Urotelial

Abner Partala, Ingrid

Kleisnchmitt, Lara
Antonelli, Leonardo Peres,
Mariana Viecelli
• As pelves renais, os
ureteres, a bexiga e a
uretra são revestidos por
urotélio. Abaixo da
mucosa estão a lâmina
própria e, ainda mais
profundamente, a
muscular própria
(músculo detrusor), que
constitui a parede da
bexiga.
 O que é o câncer das vias excretoras
• É uma doença na qual células tumorais são encontradas na camada
que reveste internamente as vias excretoras. Esta camada é
denominada urotélio, e reveste também o interior da bexiga urinária.
Desta forma, toda a urina produzida pelos rins ficará em contato com
o urotélio até que seja eliminada.

• A presença constante de urina nas vias excretoras expõe o urotélio

às diversas substâncias que são filtradas pelos rins e que,
eventualmente, poderão ser carcinogênicas (propiciam alterações
celulares, tornando-as cancerosas) para o tecido urotelial.

• O câncer das vias excretoras comporta-se de forma semelhante quer

envolva os cálices e pelves renal ou ureteres, já que estes estão
revestidos por um mesmo tecido.
Epidemiologia

• O câncer da bexiga representa aproximadamente 7% dos

cânceres e 3% das mortes por câncer nos Estados Unidos. A
vasta maioria dos cânceres da bexiga (90%) é de carcinomas
uroteliais.
• O carcinoma da bexiga é mais comum nos homens do que nas
mulheres, mais nos países industrializados do que naqueles em
desenvolvimento e mais na zona urbana do que na rural.
• Cerca de 80% dos pacientes têm idades entre 50-80 anos.
• Os carcinomas de células escamosas representam cerca de 3-7%
dos cânceres da bexiga nos Estados Unidos, mas são muito mais
comuns em países onde a esquistossomose urinária é endêmica.
• Tipicamente apresentam queratinização
extensa e quase sempre estão associados a
irritação e infecção crônica da bexiga. Os
adenocarcinomas da bexiga são raros e
histologicamente idênticos aos
adenocarcinomas vistos no trato
gastrointestinal.
• Alguns surgem dos resquícios do úraco na
cúpula da bexiga ou em associação com a
metaplasia intestinal extensa
 Fisiopatologia
• O câncer da bexiga, com raras exceções, não é hereditário.
Alguns dos fatores mais comuns implicados na causa do
carcinoma urotelial incluem consumo de cigarros, vários
carcinogênicos ocupacionais e infecções pelo Schistosoma
haematobium em áreas endêmicas, como o Egito.
• Os cânceres que ocorrem em cenário infeccioso de
schistosoma surgem em meio a uma inflamação crônica
que.
• Em um modelo para a carcinogênese da bexiga, foi
proposto que o tumor é iniciado pela deleção dos genes
supressores de tumor 9p e 9q, o que leva à formação de
tumores papilares superficiais, alguns dos quais podem,
então, adquirir mutações no TP53 e rumar à invasão.
Fisiopatologia
• Uma segunda via, possivelmente iniciada pelas mutações
no TP53, leva primeiro ao carcinoma in situ e, depois, com a
perda do cromossomo 9, progride para invasão.
• As alterações genéticas subjacentes nos tumores
superficiais incluem mutações no receptor do fator de
crescimento de fibroblastos 3 (RFCF3) e a ativação da viaRas
(de fato, o câncer da bexiga foi uma das primeiras
neoplasias humanas encontradas que apresentam
mutações no oncogene Ras), ao passo que os tumores
menos comuns que invadem a camada muscular
frequentemente sofrem mutações de perda de função
envolvendo o TP53 e o RB, o gene supressor de tumor do
retinoblastoma.
Lesões

• Duas lesões distintas precursoras do

carcinoma urotelial são reconhecidas.
• A mais comum é o tumor papilar não invasivo.
A outra precursora é o carcinoma in situ (CIS).
Em cerca da metade dos pacientes com câncer
vesical invasivo, nenhuma lesão precursora é
encontrada. Em tais casos, presume-se que a
lesão precursora tenha sido coberta pelo
componente invasivo de alto grau
 Tipos
• As neoplasias uroteliais papilares não invasivas
apresentam variação de atipias e são
classificadas de modo que reflitam seu
comportamento biológico.
 Classificação

O mais comum sistema

de graduação classifica
os tumores em:
• Papiloma;
• Neoplasias uroteliais
papilares de baixo
potencial de
malignidade
(NUPBPM);
• Carcinoma urotelial
papilar de baixo grau; e
• Papiloma urotelial
papilar de alto grau
• Essas neoplasias papilares exofíticas
devem ser distinguidas do papiloma
urotelial invertido, que é inteiramente
benigno e não está associado a risco
aumentado de carcinoma subsequente.
• O CIS é definido pela presença de células
citologicamente malignas no interior do
urotélio plano como o carcinoma
urotelial papilar de alto grau, as células
tumorais do CIS não têm coesão. Isso
leva ao derramamento de células
malignas na urina, onde podem ser
detectadas por citologia. O CIS é
comumente multifocal e, às vezes,
envolve a maior parte da superfície da
bexiga ou se estende ao ureter e à uretra.
• Sem tratamento, 50-75% dos casos de CIS
progridem para câncer invasivo da camada
muscular. O câncer urotelial invasivo associado ao
câncer urotelial papilar (geralmente de alto grau)
ou ao CIS pode invadir superficialmente a lâmina
própria ou se estender mais profundamente pelo
músculo subjacente. A subestimação da extensão
da invasão em espécimes de biópsia é um
problema significativo. A extensão da invasão e da
disseminação (estadiamento) no momento do
diagnóstico inicial é o mais importante fator de
prognóstico. Quase todos os carcinomas uroteliais
infiltrantes são de alto grau.
 Sintomas

• O sintoma principal é a hematúria. Contudo, este é um

sintoma inespecífico, e pode ocorrer em diversas outras
doenças, benignas ou malignas.
• Outro sintoma observado é a dilatação das vias excretoras
determinada pela obstrução da passagem da urina, e a
consequente retenção desta no sistema coletor, decorrente
da presença do tumor. Essa situação pode ser identificada
incidentalmente durante um exame ultrassonográfico do
abdômen, solicitado para avaliar algum outro sintoma que o
paciente possa vir a apresentar.
 Riscos
• Estatísticas recentes confirmam que o câncer das vias excretoras são
relativamente raros.

• Entre os tumores das vias excretoras, 75% deles acometem a pelves ou os

cálices renais, e apenas 25% são ureterais. São mais frequentes nos homens,
mas as mulheres acometidas pela doença costumam evoluir de forma mais
sombria.

• Um dos principais fatores desencadeantes da doença é o fumo, sendo que o

risco será maior conforme o número de anos que o indivíduo fumar.

• O uso crônico do analgésico fenacetina e da erva Aristolochia fangchi, utilizada

para emagrecimento, estão nitidamente relacionadas ao desenvolvimento
desta doença.
 Diagnóstico
• Exames radiológicos:
Urografia excretora, tomografia computadorizada) ou
ultrassonografia, com a finalidade de avaliar as vias
excretoras.
• A presença de alterações radiológicas ou
ultrassonográficas: ureteroscopia com objetivo de
confirmar a doença e coletar material para estudo das
características do tumor.
• Citologia urinária na tentativa de identificar células
tumorais que se desprenderam do tumor.
 Tratamento
• Dependerá de diversos fatores, como tamanho da lesão,
comprometimento do local envolvido, características das células
tumorais, condições de saúde, idade, etc. Eles serão são definidos nos
exames realizados previamente.
• A maioria desses tumores é tratado através da retirada do rim e do
ureter envolvidos (nefroureterectomia), já que, comumente, a doença
compromete difusamente o urotélio.
• Nos tumores do ureter bastante próximos à bexiga, o rim poderá ser
preservado, situação que obriga a reinserir novamente na bexiga o
restante do ureter não comprometido.
• Também é possível, em casos excepcionais, o tratamento por
endoscopia.
• O uso de quimioterapia fica destinado àqueles tumores que já se
espalharam para outros órgãos (metástases).
 Carcinoma invasivo
• Cistectomia Radical
• O carcinoma urotelial invasivo de bexiga é uma doença
potencialmente letal, requer tratamento agressivo e menos de 15%
dos pacientes sobrevivem dois anos se não tratados. Os objetivos
do tratamento são a prevenção de recorrência local ou distante e
oferecer sobrevida longa, com boa qualidade de vida. A cistectomia
radical permanece como a opção de escolha para tumor de bexiga
com invasão da camada muscular. Confirmada a invasão muscular
após a ressecção transuretral, a cistectomia deve ser realizada o
mais breve possível. Há evidência de que uma demora maior do
que três meses entre a ressecção transuretral e a cistectomia altera
o estadiamento, piorando o prognóstico.
• As taxas de sobrevida total e livre de doença
relacionam-se significativamente com o estadio
patológico e a condição dos linfonodos pélvicos. A
cistectomia radical em pT2-pT3a oferece controle
local e aumento de sobrevida. Nestes estadios, com
linfonodos negativos, a sobrevida livre de doença em
5 e 10 anos pode chegar, nas melhores séries, a 85% e
82%, respectivamente. Em pT3b e pT4, caem para
58% e 55%, respectivamente, e, havendo linfonodos
comprometidos, para 35% e 34%. Nos casos de
doença loco-regional ou metastática, a cistectomia
pode ser indicada com finalidade paliativa.
• O procedimento padrão consiste em
linfadenectomia pélvica bilateral associada à
cistoprostatovesiculectomia, no homem, e à
exenteração pélvica anterior, na mulher, o que
inclui útero, tubas uterinas, ovários, bexiga,
uretra e parede vaginal anterior. O objetivo é
realizar uma ampla ressecção, incluindo toda a
gordura perivesical e tecidos adjacentes, para
se obter margens cirúrgicas negativas.
• A linfadenectomia recomendada consiste na
remoção de todos os linfonodos situados na
porção distal das artérias ilíacas comuns,
hipogástricas, obturadoras e ilíacas externas, o
que resulta em 10 a 14 linfonodos. Há
evidência fraca de que o resultado relacionado
à recidiva local e sobrevida é proporcional ao
número de linfonodos removidos, mesmo que
não comprometidos2(C).
• Cistectomia Parcial
• A cistectomia parcial pode ser feita em casos
excepcionais e sempre acompanhada de linfadenectomia
uni ou bilateral. Em série recente, foi realizada em 6,2%
dos tumores invasivos de bexiga, sendo indicações
restritas a tumor único, ausência de carcinoma in situ,
não recidivados e em local passível de ressecção. Os
resultados são semelhantes aos da cistectomia radical,
com a vantagem da preservação da bexiga. É opção
válida para tratamento de tumores em divertículos 3(C).
 Referências
• https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar
ttext&pid=S0104-42302008000400008
• https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospit
al/especialidades/nucleo-avancado-urologia/P
aginas/tumor-urotelial.aspx
• Robbins & Cotran - Patologia - Bases
Patológicas das Doenças 8ª ed. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 2010.
BRASILEIRO-FILHO, G. e cols.