NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA

POR
Lucas Silva Dias
OBJETIVOS

DIFERENCIAR COMA DE OUTRAS PATOLOGIAS

DEFINIR O ESTADO DE COMA E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

ENTENDER A ESCALA DE COMA DE GLASGOW E SUAS APLICAÇÕES

RACIOCINAR COM CASOS CLÍNICOS

DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO

CONCLUSÕES
CASO 1

PACIENTE É TRAZIDO POR DESCONHECIDOS SENDO QUE FOI

ENCONTRADO NA RUA DESMAIADO. OS ACOMPANHANTES DA VÍTIMA
NÃO SABEM INFORMAR QUANDO E PORQUE A VÍTIMA PERDEU A
CONSCIÊNCIA. O PACIENTE TEM 50KG, MASCULINO, 1,78, ROUPAS
SUJAS, APRESENTA ODOR DE ALCOOLISMO. ENCONTRA-SE APNEICO,
SEM PULSOS, TEMPERATURA DE 35,5ºC, TEMPO DE ENCHIMENTO
CAPILAR DE 13S, EXTREMIDADES CIANÓTICAS E RÍGIDAS.
1. Qual o diagnóstico?
2. Qual a conduta?
CASO 1

PACIENTE É TRAZIDO POR DESCONHECIDOS SENDO QUE FOI ENCONTRADO NA

RUA DESMAIADO. OS ACOMPANHANTES DA VÍTIMA NÃO SABEM INFORMAR
QUANDO E PORQUE A VÍTIMA PERDEU A CONSCIÊNCIA. O PACIENTE TEM
50KG, MASCULINO, 1,78, ROUPAS SUJAS, APRESENTA ODOR DE ALCOOLISMO.
ENCONTRA-SE APNEICO, SEM PULSOS, TEMPERATURA DE 35,5ºC, TEMPO DE
ENCHIMENTO CAPILAR DE 13S, EXTREMIDADES CIANÓTICAS E RÍGIDAS.
PACIENTE ALCOLISTA CRÔNICO, DESNUTRIDO, ESTÁ EM HIPOTERMIA E JÁ APRESENTA RIGOR MORTIS
1. Qual o diagnóstico? = MORTE
2. Qual a conduta? = SOLICITAR FUNERÁRIA
CURTO PRAZO
EPIDEMIOLOGIA

• NO BRASIL, ESTIMA-SE QUE 1-2% DAS CONSULTAS EM PA, CORRE

´SPONDEM A PACIENTES COM ALTERAÇÃO DE NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA.
• A PREVALÊNCIA DE ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA É MAIOR
EM IDOS E EM PACIENTES HOSPITALIZADOS, SENDO QUE 22% DELES
APRESENTAM DELIRIUM
• O COMA METABÓLICO É A CAUSA MAIS FREQUENTE DE ALTERAÇÕES
DE NÍCEL DE CONSCIÊNCIA.
• AS PRINCIPAIS CAUSAS DE ORIGEM ESTRUTURAL DE COMA SÃO AVC
H, HEMATOMAS SUBDURAIS E VAC-I DE TRONCO.
ESTUDO
ELE ESTÁDA
EMPELE
COMA?

TENTAR ACORDÂ-LO!!!
DEFINIÇÃO

O estado de coma é definido como um estado de inconsciência do qual

o indivíduo não consegue emergir nem apresentar reação espontânea a
estímulos externos.
FOTOTIPOS
OBJETIVOS
NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA
Entre o estado de vigília ou plena consciência e o estado comatoso, no qual o paciente perde
completamente a capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o
circunda, é possível distinguir diversas fase intermediárias em uma graduação, cujo principal elemento
indicativo é o nível da consciência.
A ESCALA DE
COMA DE
GLASGOW É O
MEIO
OBJETIVO DE
SE OBTER O
NÍVEL
CORRETO DE
CONSCIÊNCIA.
PUPIL SCORE
FOTOTIPOS

2018
• ALÉM DA RESPOSTA MOTORA, VERBAL E OCULAR, FOI ADICIONADO O
ESCORE PUPILAR QUE SE TRATA DE UM SUBTRAÇÃO DO VALOR DA
ECG TRADICIONAL DEPENDENDO DO ESTADO DAS PUPILAS.
PUPIL SCORE
FOTOTIPOS
ONDE ESTIMULAR?

1. LEITO UNGUEAL
2. FOSSA POPLÍTEA
3. MUSCULATURA DO TRAPÉZIO
4. FOSSA AXILAR
5. INCISURA SUPRAORBITAL
6. GLABELA
7. ESTERNO
8. TENDÃO DE AQUILES
ONDE ESTIMULAR?

1. LEITO UNGUEAL
2. FOSSA POPLÍTEA
3. MUSCULATURA DO TRAPÉZIO
A estimulação esfregando os nós dos dedos no esterno é
4. FOSSA AXILAR fortemente desencorajada; pode causar hematomas e as
respostas podem ser difíceis de interpretar.
5. INCISURA SUPRAORBITAL
6. GLABELA
7. ESTERNO
8. TENDÃO DE AQUILES
COMO DESCREVER?
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DUVIDAS?
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A PARTIR DE QUANTOS ANOS PODEMOS APLICAR A ESCALA DE COMA

DE GLASGOW EM CRIANÇAS?
• 5 ANOS
• 7 ANOS
• 9 ANOS
• 10 ANOS
• 12 ANOS
DUVIDAS?
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A PARTIR DE QUANTOS ANOS PODEMOS APLICAR A ESCALA DE COMA

DE GLASGOW EM CRIANÇAS?
• 5 ANOS
• 7 ANOS
• 9 ANOS
• 10 ANOS
• 12 ANOS
DUVIDAS?
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A ESCALA DE COMA DE GLASHOW É USADA APENAS PARA OS CASOS

DE TRAUMA?
• VERDADE
• MENTIRA
DUVIDAS?
FOTOTIPOS

A ESCALA DE COMA DE GLASHOW É USADA APENAS PARA OS CASOS

DE TRAUMA?
• VERDADE
• MENTIRA
DUVIDAS?
FOTOTIPOS

DE QUANTO EM QUANTO TEMPO DEVEMOS REALIZAR A ECG EM UM

PACIENTE COM ECG<15?
• A CADA 1 HORA
• A CADA 2 HORAS
• A CADA 30 MINUTOS
• A CADA 90 MINUTOS
DUVIDAS?
FOTOTIPOS

DE QUANTO EM QUANTO TEMPO DEVEMOS REALIZAR A ECG EM UM

PACIENTE COM ECG<15?
• A CADA 1 HORA
• A CADA 2 HORAS
• A CADA 30 MINUTOS
As observações devem ser realizadas e registradas a cada
• A CADA 90 MINUTOS meia hora até que o GCS igual a 15 seja alcançado. Se GCS =
15 observar: meia hora por 2 horas, então 1 hora por 4
horas, então 2 horas depois disso; Se o paciente com GCS
igual a 15 piorar a qualquer momento após o período inicial
de 2 horas, as observações devem reverter para meia hora.
DUVIDAS?
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QUAL O SCORE QUE INDICA NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO?

•4
•5
•7
•8
•9
DUVIDAS?
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QUAL O SCORE QUE INDICA NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO?

•4
•5
•7
•8
•9
DUVIDAS?
FOTOTIPOS

QUAL O SCORE MÁXIMO E MÍNIMO DA ESCALA DE COMA DE

GLASGOW PS?
•1
•2
•3
•4
DUVIDAS?
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QUAL O SCORE MÁXIMO E MÍNIMO DA ESCALA DE COMA DE

GLASGOW PS?
•1
•2
•3
•4
DUVIDAS?
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CURTO PRAZO
ELE ESTÁ EM COMA?
CURTO PRAZODIAGNÓSTICA
ABORDAGEM
CASO 2

PACIENTE FAZ ATIVIDADE FÍSICA INTENSA DIARIAMENTE. TRATA-SE DE UM ATLETA

MARATONISTA DE ALTO RENDIMENTO, QUE SE HIDRATA DURANTE TODA A PROVA EM
HORÁRIOS PRÉ DEFINIDOS. AO FINAL, ELE INGERE CERCA DE 2L DE GATORADE PARA SE
REIDRATAR. CERCA DE 30 MINUTOS DEPOIS DA SUA REIDRATAÇÃO PERDEU A CONSCIÊNCIA
E CHEGA AO PRONTO ATENDIMENTO. NA AVALIAÇÃO, AS SUAS PUPILAS ENCONTRAM-SE
NÃO REAGENTES, E O PACIENTE NÃO REAGE NEM AO ESTIMULO VERBAL E NEM AO
ESTIMULO ÁLGICO. A TEMPERATURA CORPORAL APRESENTA-SE A 36,7ºC, ENCONTRA-SE
HIDRATADO, COM PULSOS SIMÉTRICOS, FC=65 BPM, FR=10IRPM, PA=140X78MMHG.
1. Qual é o diagnóstico?
2. A sua esposa é maratonista e mantem as mesmas práticas que seu marido. Qual conselho você daria a ela?
3. Explique a fisiopatologia do caso.
CASO 2

PACIENTE FAZ ATIVIDADE FÍSICA INTENSA DIARIAMENTE. TRATA-SE DE UM ATLETA

MARATONISTA DE ALTO RENDIMENTO, QUE SE HIDRATA DURANTE TODA A PROVA EM
HORÁRIOS PRÉ DEFINIDOS. AO FINAL, ELE INGERE CERCA DE 2L DE GATORADE PARA SE
REIDRATAR. CERCA DE 30 MINUTOS DEPOIS DA SUA REIDRATAÇÃO PERDEU A CONSCIÊNCIA
E CHEGA AO PRONTO ATENDIMENTO. NA AVALIAÇÃO, AS SUAS PUPILAS ENCONTRAM-SE
NÃO REAGENTES, E O PACIENTE NÃO REAGE NEM AO ESTIMULO VERBAL E NEM AO
ESTIMULO ÁLGICO. A TEMPERATURA CORPORAL APRESENTA-SE A 36,7ºC, ENCONTRA-SE
HIDRATADO, COM PULSOS SIMÉTRICOS, FC=65 BPM, FR=10IRPM, PA=140X78MMHG.
1. Qual é o diagnóstico? HIPONATREMIA AGUDA GRAVE APÓS EXERCÍCIO
2. A sua esposa é maratonista e mantem as mesmas práticas que seu marido. Qual conselho você daria a ela?
3. Explique a fisiopatologia do caso.
O exercício prolongado leva a:
• Vasoconstricção esplâncnica
• Aumento do ADH
• Vasodilatação esplâncnica
• Absorção de grande quantidade de água livre
• Hiponatremia aguda grave
CASO 2

PACIENTE FAZ ATIVIDADE FÍSICA INTENSA DIARIAMENTE. TRATA-SE DE UM ATLETA

MARATONISTA DE ALTO RENDIMENTO, QUE SE HIDRATA DURANTE TODA A PROVA EM
HORÁRIOS PRÉ DEFINIDOS. AO FINAL, ELE INGERE CERCA DE 2L DE GATORADE PARA SE
REIDRATAR. CERCA DE 30 MINUTOS DEPOIS DA SUA REIDRATAÇÃO PERDEU A CONSCIÊNCIA E
CHEGA AO PRONTO ATENDIMENTO. NA AVALIAÇÃO, AS SUAS PUPILAS ENCONTRAM-SE NÃO
REAGENTES, E O PACIENTE NÃO REAGE NEM AO ESTIMULO VERBAL E NEM AO ESTIMULO
ÁLGICO. A TEMPERATURA CORPORAL APRESENTA-SE A 36,7ºC, ENCONTRA-SE HIDRATADO, COM
PULSOS SIMÉTRICOS, FC=65 BPM, FR=10IRPM, PA=140X78MMHG.
1. Qual é o diagnóstico? HIPONATREMIA AGUDA GRAVE APÓS EXERCÍCIO
2. A sua esposa é maratonista e mantem as mesmas práticas que seu marido. Qual conselho você daria a ela? NÃO SE
HIDRATAR EM PERÍODOS PRÉ DETERMINADOS. BEBER ÁGUA APENAS QUANDO HÁ SEDE.
3. Explique a fisiopatologia do caso.
• HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA
• EDEMA CEREBRAL
AGUDO
• HERNIAÇÃO DE
UNCUS
• MORTE
CASO 3

PACIENTE, 29 ANOS, MASCULINO, É TRAZIDO AO PS COM FERIMENTOS PROFUNDOS EM PERNA DIREITA E

BRAÇO DIREITO. TRATAM-SE DE ESCORIAÇÕES APARENTEMENTE PROFUNDAS, COM SANGRAMENTO ATIVO E
VENOSO. AO REALIZAR A EXPOSIÇÃO (TIRAR A ROUPA DO PACIENTE), PACIENTE APRESENTA URETRORRAGIA E
ESCORIAÇÕES LEVES NAS COSTAS E EM NÁDEGAS. APRESENTA-SE ORIENTADO E LÚCIDO EM TEMPO E ESPAÇO.
É REALIZADO UM ACESSO VENOSO E COLOCADO UM SORO FISIOLÓGICO PARA CORRER DE 250ML. APÓS
1HORA DA ENTRADA DO PACIENTE NO PS, O MÉDICO COMEÇOU A SUTURAR OS FERIMENTOS. APÓS A
ANESTESIA NO SEGUNDO FERIMENTO COM 15ML DE LIDOCAÍNA A 1% PACIENTE TEM QUEDA DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA, FICANDO TORPOROSO, SONOLENTO, DESORIENTADO, RESPONDENDO APENAS A ESTÍMULOS
DOLOROSOS E A FORTES ESTÍMULOS SONOROS. TODOS OS SINAIS VITAIS MONITORADOS ESTÃO NORMAIS. O
PACIENTE NÃO APRESENTA NENHUM INDÍCIO DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA.

1. Qual a conduta?
2. Qual hipótese diagnóstica?
CASO 3

PACIENTE, 29 ANOS, MASCULINO, É TRAZIDO AO PS COM FERIMENTOS PROFUNDOS EM PERNA DIREITA E

BRAÇO DIREITO. TRATAM-SE DE ESCORIAÇÕES APARENTEMENTE PROFUNDAS, COM SANGRAMENTO ATIVO E
VENOSO. AO REALIZAR A EXPOSIÇÃO (TIRAR A ROUPA DO PACIENTE), PACIENTE APRESENTA URETRORRAGIA E
ESCORIAÇÕES LEVES NAS COSTAS E EM NÁDEGAS. APRESENTA-SE ORIENTADO E LÚCIDO EM TEMPO E ESPAÇO.
É REALIZADO UM ACESSO VENOSO E COLOCADO UM SORO FISIOLÓGICO PARA CORRER DE 250ML. APÓS
1HORA DA ENTRADA DO PACIENTE NO PS, O MÉDICO COMEÇOU A SUTURAR OS FERIMENTOS. APÓS A
ANESTESIA NO SEGUNDO FERIMENTO COM 15ML DE LIDOCAÍNA A 1% PACIENTE TEM QUEDA DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA, FICANDO TORPOROSO, SONOLENTO, DESORIENTADO, RESPONDENDO APENAS A ESTÍMULOS
DOLOROSOS E A FORTES ESTÍMULOS SONOROS. TODOS OS SINAIS VITAIS MONITORADOS ESTÃO NORMAIS. O
PACIENTE NÃO APRESENTA NENHUM INDÍCIO DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA.

1. Qual a conduta? PEDIR TOMOGRAFIA

2. Qual hipótese diagnóstica? HEMATOMA EXTRADURAL
CONCLUSÕES

• COMA É UMA ENTIDADE SINDRÔMICA QUE ESTARÁ PRESENTE EM

ALGUM MOMENTO DA VIDA DO GENERALISTA.

• É PRECISO SABER INVESTIGAR POSSÍVEIS CAUSAS DE REBAIXAMENTO

DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.

• AS CAUSAS DE COMA PODEM SER ESTRUTURAIS OU METABÓLICAS.

• O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DEVE SER ANALISADO USANDO A ESCALA DE

COMA DE GLASGOW CORRETAMENTE.
OBRIGADO!