ESCLEROSE MÚLTIPLA

Dr. Paulo Diniz da Gama

Conjunto Hospitalar de Sorocaba
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Esclerose Múltipla

Cortesia do Prof Mark Freedman

 Esclerose Múltipla

• Doença inflamatória crônica do sistema nervoso

central.

• Primeiro descrito por Charcot e Vulpian em 1866.

• Caracteriza-se pela disseminação de placas

escleróticas no cérebro e medula espinal levando a
inúmeros sintomas.

Compston A. The story of Multiple Sclerosis in McAlpine’s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000 ; 343 : 905-14.
 Os Primeiros Sintomas da
EM

fraqueza 40%
perda visual 22%
incontinência
urinária visão dupla 12%

alterações ataxia cerebelar 15%

sensitivas 21%

Matthews B. Symptoms and signs of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Potenciais Desencadeantes
da Esclerose Múltipla

Predisposição Genética

Agente infeccioso Fatores ambientais

Resposta imunológica anormal EM

Gilden et al. Lancet Neurol. 2005;4:195; Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938.
 Susceptibilidade à Esclerose Múltipla

Sexo Idade de início Raça

razão : 3F/1M 30 - 40 anos Alto Europeus Nórdicos,
risco US Caucasianos,
Canadenses
Incidência

30 Australianos
25 Brancos Sul Africanos
20 e Americanos
15 Europeus do Sul
10
5 Negros Africanos
Baixo
0 Orientais
10 20 30 40 50 60 70 risco
Décadas

Compston A. Genetic susceptibility to Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Fatores genéticos

• Parente de primeiro grau de paciente com EM, o

risco absoluto de desenvolver EM é:
- < 5%
- = 20 a 40 vezes o risco da população em geral
• Em gêmios monozigóticos: o risco é maior que
(31%) do que gêmios dizigóticos (5%)

• Presença do alelo HLA-DR2 eleva o risco de EM

Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000 ; 343 : 938-52.
 Adesão: possíveis
mecanismos
Fatores genéticos e
ambientais Astrócito

Célula endotelial

ATIVAÇÃO

Cel T autoreativa Matrix metalo proteases

Circulação sistêmica
(penetração)
Barreira hêmato- Moléculas de adesão ADESÃO
encafálica
(VCAM-1, ICAM-1 + E selectina)
Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
 Possíveis mecanismos da
inflamação
QUEBRA DA BARREIRA
HEMATOENCEFÁLICA Célula endotelial

Cel T autoreativa
Ativada célula apresentadora
de antígeno

Classe II MHC
TNF Ag putativo da EM
IFN Cel T CD4+ TCR
Cel Th1 CD4+
IFNIL 1,
IFN IL 4, IL 10

Macrófago IL 12
cel Th2 CD4+

Injúria mediada por citocinas INFLAMAÇÃO

Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
 Desmielinização: possíveis
mecanismos
INJÚRIA ANTICORPOS
Auto-anticorpos MEDIADA

Neurônio INJÚRIA IMUNO

MEDIADA
Complemento
Macrófago
cel T CD8+
restrita a classe I

HC classe I

Axônio
Oligodendrócito Mielina

Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
Esclerose Múltipla

Diagnóstico
 Exame do líquido cefalorraquidiano

• Aumento leve de proteinas (0,5-0,7g/l)

•Pleiocitose moderada (10-20 células/cm3)

• Aumento dos níveis de IgG

• Bandas Oligoclonais ( > 85%)

Mc Donald I. Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed London: Churchill Livingstone 1998.
 Diagnóstico
Eletrofisiológico

Potencial Evocado EM definitiva EM suspeita

Anormal em Anormal em

Visual 90 % 70 %

Auditivo 50-75 % 25 %

Somatosensorial 80% 20 %

Mc Donald I.Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
RNM atividade pesada em T2 na EM

• Altamente sensível na detecção de

lesões
de EM
• Falta de especificidade
histopatológica
• Correlação moderada com a
incapacidade clínica

Cortesia do Dr Claudio Gasperini

RNM Pesada em T1 com Gadolíneo

• Inflamação
• Sensibilidade na detecção da
atividade clínica
• Correlação com a recidiva
• Correlação com EDSS?
• Valor predictivo
• Efeito do tratamento

Cortesia do Dr Claudio Gasperini

 Critérios para diagnóstico na
imagem
BPF como indicador de atrofia cerebral

Homem 35 anos Mulher 36 anos Mulher 43 anos

controle sadio EM-RR (2 anos) EM-SP (19 anos)
BPF 0.87 BPF 0.85 BPF 0.71
Z score = 0 Z score = -2,6 Z score = -20.8
Z score=number of standard deviation units from the mean of healthy controls.
Rudick et al. Neurology 1999; 53 (8): 1698-1704.
 Critérios para diagnóstico na
imagem

História natural da atrofia cerebral na EM

Imagem adquirida no curso de 7 anos de um mesmo paciente portador de EM

 Diagnóstico diferencial da EM
Desordens metabólicas Síndromes genéticas
 Desordem do metabolismo da vitamina B12,  Paraparesia e ataxias hereditárias,
 Leucodistrofia  Atrofia ótica de Leber, etc.

Doenças autoimunes
Lesão da fossa posterior e da coluna
 Sindrome de Sjögren, doença de Behcets vertebral
 Degenerações espinocerebelares, etc.
 Malformação de Arnold Chiari
Infecção  Espondilose e outras patologias vertebrais
 HIV e mielopatia associada ao HTLV 1,
 Doença de Lyme, Sífilis, etc. Neoplasias
Transtornos psiquiátricos  Tumor da medula espinal, linfoma do SNC,
 Sindromes paraneoplásicas
 Transtorno conversivo, simulação

Desordens vasculares Outras doenças desmielinizantes

 Fistula dural espinal arteriovenosa,  Neuromielite ótica,
 Hemangioma cavernoso, microangiopatia, etc.  ADEM
Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
 Avaliação da Progressão da Incapacidade

Limiar de
Inflamação Perda Axonal Incapacidade

Tempo (anos)
 Tipos de progressão da doença
Surtos e Remissões Primariamente Progressiva
10 %

Secundariamente Progressiva Progressiva Recorrente

<5%

Adapted from Waubant L.E. et al. Pathophysiology of Multiple Scerosis Lesions. Science and Medicine 1997 ; 4 (6): 32-41.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
 Escala Expandida do Status de Incapacidade (EDSS)

Restrito ao leito Morte

Restrito a cadeira de rodas

Necessidade de assistência
para andar
Aumento da limitação
na capacidade de andar

Mínima
incapacidade
Exame
neurológico
normal

Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.

 Esclerose Múltipla

Tratamento e Manejo
 Terapia da Esclerose Múltipla

Neurologista
Fisiatra e Fisioterapia
Oftalmologista

Cuidados
Multidisciplinares Enfermeira

Clínico Geral
Fonoaudiologia
Assistente Social
Compston A. Treatment and management of multiple sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
Esclerose Múltipla

A Terapia do Surto
 Corticoesteróides

• Acelera a melhora dos sintomas.

• Não interfere na progressão da doença.
• Aceitável não tratar pequenos surtos.
• Aceitável a via IV ou VO.
• Aceitável pulsos periódicos.

Revisão dos Consensos para o Tratamento da Esclerose Múltipla,

Apresentado no VI Bctrims Annual Meateeng, Belo Horizonte MG, 2005

 Administração de Costicoesteróides

• Corticoesteróides IV ou oral— em altas doses —

- Metilprednisolona 1,0 gr IV 1 x dia / 3 - 5 dias
- Prednisona 20 mg VO 4 x dia / 7 - 10 dias
- Dexametasona 4 mg VO 4x dia / 7 - 10 dias

Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.

3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Esclerose Múltipla

A Terapia Imunomoduladora
 Interferons

• AVONEX® Interferon Ia 30 g 1x / semana IM

• REBIF® Interferon Ia 22 e 44 g 3x / semana SC

• BETAFERON® Interferon Ib 250 g dias alternados SC

GOODIN DS, FROHMAN EM, GARDANI GPS, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology 2002;58:169-178.
 Acetato de
Glatiramer

•Acetato de Glatiramer Copaxone®

 Imunossupressore
s

• Mitoxantrone 12 mg/m2 20 – 30 mg/mes IV

140 – 160 mg/m2 dose máxima
• Azatioprina 2,5 mg/kg/dia 50 mg 8/8hs VO

• Ciclofosfamida 800mg/m2 – 2 gr/mes IV

50gr dose máxima
• Metrotexate 7,5mg/1x/semana VO

GOODIN DS, FROHMAN EM, GARDANI GPS, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology 2002;58:169-178.
 Imunossupressore
s

• Fumarato de dimetila Tecfidera ®

• Teriflunomida Albagio ®

• Fingolimode Gilenya ®
 Imunossupressores
Anticorpos Monoclonais

• Natalizumabe Tysabri ®
• Alemtuzumabe Campath ®
• Rituximabe Mabthera ®
• Ocrelizumabe. Ocrevus ®
• Ofatumumabe. Kesimpta
• Cladribina. Mavenclad ®
 • Imunoglobulinas 200 mg/kg/mes

• Plasmaferese Formas graves

GOODIN DS, FROHMAN EM, GARDANI GPS, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology 2002;58:169-178.
O conhecimento não pesa

Dona Floriza