➡ Sistema Tegumentar

O sistema tegumentar é o limite do nosso organismo com o meio externo.

Também separa e protege nosso meio interno do externo, permitindo essa interação
com o ambiente. Exerce função contra os agentes biológicos, químicos e físicos,
nos protegendo dos efeitos da radiação ultravioleta e desidratação. Este sistema
possui receptores sensoriais tornando possível a percepção do calor, frio, tato,
pressão e dor, além de regular a temperatura corporal. Participa ativamente da
produção de vitamina D, pois ao ser exposto à radiação ultravioleta, produz
moléculas capazes de se transformar nesta vitamina. Por fim, quantidades
pequenas de metabólitos são excretadas através da pele e das glândulas.

🔹 Composição do Sistema Tegumentar

O sistema tegumentar é composto pela pele, pelos, glândulas e unhas. A
pele é considerada o maior órgão do corpo humano e é formada por inúmeras
células e estruturas. Sua divisão é composta por duas camadas interdependentes:
epiderme e derme. Alguns autores também se referem a uma terceira camada
denominada hipoderme, conhecida como tela subcutânea.

✔A derme é formada por uma espessa camada de tecido conjuntivo, que é

apoiada na epiderme. Ela também faz contato com a hipoderme. Suprida por vasos
sanguíneos, nervos e vasos linfáticos, é na derme que também encontramos as
fibras reticulares, elásticas e de colágeno.

Esta camada também é subdividida em papilar, que é mais superficial, e

camada reticular, mais profunda. A camada papilar forma as papilas dérmicas, que
vão até a nossa epiderme e são responsáveis por constituir as pegadas e
impressões digitais. Sua estrutura é formada por tecido conjuntivo frouxo.
Já a camada reticular, a camada mais profunda, contém uma rede de fibras
elásticas e colágenas, formadas por tecido conjuntivo irregular denso. É a principal
camada fibrosa da derme, é resistente em muitas direções, responsável por formar
a rede de fibras de colágeno.
✔A epiderme é constituída por um epitélio estratificado pavimentoso
queratinizado, é divida por quatro ou cinco camadas interdependentes, não possui
vasos sanguíneos e sua nutrição provém da derme. Como podem ver na imagem
abaixo, a epiderme é formada por cinco camadas interdependentes. A primeira e
mais profunda é o estrato basal, seguida do estrato espinhoso, estrato granuloso,
estrato lúcido e estrato córneo.

No estrato basal ocorre a mitose celular, formam-se novas células que se

multiplicarão encaminhando-se até a periferia ou estrato córneo, que é a última
camada.
Ao se multiplicarem, as células do estrato basal levam em torno de 21 a 28
dias para chegar até o estrato córneo. Por conta disso, ao chegar lá já são células
mortas com envelope proteico rígido, contendo queratina e lipídeos.
Essas células chegam até a camada mais superficial ricas em queratina e
formam uma barreira na pele para impedir que agentes externos adentrem o
organismo e, da mesma forma, que os agentes internos saiam. Essa barreira vai
evitar a desidratação. Diante do processo, a renovação celular do estrato córneo
demora cerca de 14 dias para se renovar.
A pele é a barreira primária do corpo contra agressões físicas e microbianas
patógenos, representa um ambiente único no qual as células imunológicas
interagem com as células da pele para manter a homeostase do tecido e induzir o
sistema imunológico.
A pele é composta por epiderme, derme e tela subcutânea. Bactérias
comensais, fungos e vírus, que vivem na pele, têm efeitos benéficos na proteção
contra patógenos e na cicatrização das feridas.
 A epiderme é composta por células epiteliais altamente especializadas
conhecidas como queratinócitos. Eles são continuamente reabastecidos a partir de
apenas uma camada de queratinócitos basais que se dividem frequentemente. As
células mortas chamadas corneócitos que estão na camada mais externa são
amplamente responsáveis pela função de barreira da pele.
Na derme, células conhecidas como fibroblastos secretam fibras de elastina e
colágeno, que firmam uma densa matriz extracelular.
Os capilares sanguíneos irrigam a derme, enquanto o fluído linfático é
drenado através dos vasos linfáticos para os linfonodos, especialmente estruturas
imunológicas, nas quais as células imunológicas são ativadas após o patógeno
encontrá-las.
Diversas e funcionalmente especializadas, as células imunes povoam a pele.
Na epiderme, um subconjunto de células dendríticas chamadas de células de
Langerhans, amostra de antígeno. Elas projetam dendritos para cima, em direção à
camada epitelial, e amostra de antígenos bacterianos, como toxinas. As células de
Langerhans parecem ser anti-inflamatórias e ativadoras, dependendo do contexto.
Células dendríticas na derme são altamente eficientes na captura das células
mortas. E apresentam antígenos como: alguns vírus, patógenos intracelulares ou
peles associadas ao auto antígeno, às células T. Se as células dendríticas forem às
sentinelas imunes, as células T são os efeitos imunobiológicos.

➡Tipos de pele
A dermatologista Baumann criou um método que caracteriza a pele em 16
categorias de acordo com a hidratação, sensibilidade, pigmentação e tendência de
enrugar. Essa classificação irá nortear o objetivo de nossa conduta terapêutica.
Lembrando que é imprescindível a clareza do objetivo para elencar os
procedimentos mais adequados. Por exemplo, se eu for tratar uma pele seca, irei
utilizar ativos hidratantes durante a limpeza de pele. O ideal é que o paciente leve o
formulário para casa e responda com calma. A partir daí é possível definir o tipo de
pele. É preciso ficar atento aos pacientes com casos de hiperpigmentação; dê
preferência a ativos que possuam eficácia despigmentante.
🔹 Mas o que é pele seca?
A pele seca, ou xerose, é caracterizada por um aspecto opaco, geralmente
possui cor branca acinzentada e aspecto áspero. Alguns fatores contribuem para o
surgimento deste tipo de pele, como níveis inadequados de: lipídios, sebo, fator de
hidratação natural, aquaporinas, entre outros.

🔹 E a pele oleosa?
Já a pele oleosa caracteriza-se pelo sebo produzido pelas glândulas
sebáceas, contendo ésteres de cera, colesterol e esqualeno. Ocorre por conta da
produção excessiva de sebo, deixando aspecto oleoso.

🔹 Pele sensível
A pele sensível tem como principal característica a barreira epidérmica frágil.
Você perceberá ao fazer a avaliação do paciente queixas como vermelhidão com
facilidade, ardência, rubor, etc. Baumann dividiu a pele sensível em quatro subtipos:
- pele com propensão à acne, seja com comedões abertos ou fechados;
- subtipo rosácea, onde a queixa principal são o rubor e a vermelhidão;
- pele irritável, propensa a desenvolver pinicação ou queimação;
- e o subtipo alérgico, propenso a desenvolver escamação, prurido ou eritema.

🔹 Pele resistente
A pele resistente possui uma barreira mais robusta, o paciente costuma
reagir muito bem em tratamentos com ácidos ou outros ativos. Além disso, protege
a pele contra agentes alérgicos e irritantes.

🔹 Pele pigmentada ou não pigmentada

Outra classificação está relacionada à pigmentação da pele. De acordo com
sua cor, podemos identificar propensão ou não à pigmentação. Essa categoria se
enquadra nas alterações dermatológicas bem como: hiperpigmentação
pós-inflamatória, efélides, melasmas, lentigos solares, entre outros.

🔹 Pele enrugada
Nesta classificação entramos na questão do envelhecimento intrínseco e extrínseco.
O intrínseco acontece de forma natural, é fisiológico. Enquanto que o extrínseco é
influenciado por fatores externos como exposição solar, tabagismo e má
alimentação. Esses fatores podem ser evitados e tratados, retardando o processo
de envelhecimento, mantendo a pele mais firme e evitando as rugas. Infelizmente o
envelhecimento natural ainda não pode ser prevenido ou evitado.

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Atualmente a indústria de cosméticos oferece vasta quantidade de produtos e

cuidados com a pele visando objetivos diferentes como redução, eliminação de
sintomas desagradáveis, restauração, reforço, fortificação, entre outros.
Diante disso, tanto os pacientes quanto nós, profissionais da saúde,
acabamos nos sentindo perdidos diante de tantas informações relacionadas a esses
produtos. Antes de escolher um ativo ou produto é preciso ter em mente o objetivo e
os efeitos de cada um. Identifique o que a sua pele está precisando através da
avaliação inicial, conheça a fisiopatologia da afecção e então elenque os cuidados
necessários.
Contudo, considere que a pele se mantém exposta ao meio externo
diariamente, gerando inúmeras agressões. Por conta disso, os cuidados
relacionados à higienização, nutrição e proteção devem fazer parte da rotina.

➡ Objetivos da Limpeza de Pele

Os principais objetivos da limpeza de pele são:
- Remoção de sujidades;
- Remoção de sebo e suor;
- Retirada de células mortas e outras substâncias indesejadas;
- Eliminação ou redução de sintomas desagradáveis como prurido, ardor ou pele
sensível;
- Hidratação da pele muito ressecada;
- Restauração de peles danificadas;
- Promoção de bem-estar e sensação agradável ao paciente.

➡ Objetivos e formulações para acne

A acne possui hiperqueratinização, aumento da produção de sebo,
inflamação e proliferação de bactérias como Cutibacterium acnes ou
Propionibacterium acne. Tendo isso em mente podemos estabelecer os objetivos
para essa conduta: diminuir hiperqueratinização, regular a produção de sebo,
reduzir a inflamação e eliminar a proliferação das bactérias.
A partir destes objetivos sugere-se três formulações de sabonete líquido para
utilização na prática clínica. Essa formulação também pode ser utilizada em home
care, contudo é preciso aumentar o pH.
📍 Por seu potencial queratolítico, o ácido glicólico promove o turnover celular e
diminui a hiperqueratinização. Possui funções anti-inflamatórias e também está
relacionado à Propionibacterium acne.
📍 Outra formulação tem ácido glicólico a 5% e ácido salicílico a 3%, contendo
ativos queratolíticos. O ácido salicílico também possui características já citadas
acima, por isso atua na diminuição da produção de sebo e queratinização, inibe a
proliferação de bactérias e o processo inflamatório.
📍 A terceira formulação é composta por ácido glicólico, ácido salicílico e
gluconolactona, atuando como ativo hidratante para peles que ficam sensíveis. O
paciente deve ser bem avaliado quando a sensibilidade da pele, sugiro que o pH
varie entre 4 e 4,5.
📍 Por fim, uma formulação específica pode ser utilizada ao fim da limpeza de pele:
niacinamida 2% e D-pantenol 1%. Deve ser aplicada após a limpeza e antes do
protetor solar.

➡ Eletroterapia associada à Limpeza de Pele

Pensando nos outros objetivos possíveis, vamos falar da associação com a
eletroterapia. Apesar de não possuir muita evidência científica, a alta frequência
pode ser associada. O artigo High frequency equipment promotes antibacterial
effects dependent on intensity and exposure time publicado em 2018 aborda a ação
bactericida da técnica. Podemos elencar a alta frequência após a extração de
pacientes com acne.
O laser de baixa intensidade é muito bem descrito pela literatura. Nesse
caso, os comprimentos de onda são 658 nm. Com alto potencial anti-inflamatório, o
laser vermelho e o led azul possuem nível de evidência científica para seu efeito
bactericida. O indicado é utilização de 12 joules.
 O artigo Low-level laser (light) therapy (LLLT) in skin: stimulating, healing,
restoring, publicado em 2014, se refere às luzes vermelha e azul utilizadas de forma
combinada para um efeito sinérgico no tratamento de Propionibacterium acnes.

Uma vez que a porfirina é exposta a luz visível, principalmente a luz azul,
torna-se quimicamente ativa transferindo-se para estado excitado, resultando na
formação de radicais livres reativos e oxigênio.
Esse efeito causa danos à membrana Propionibacterium acnes, logo
propõe-se que a luz vermelha exerça seus efeitos através da redução da
inflamação. Quando temos bem claros os objetivos da limpeza de pele e
conhecemos a fisiopatologia de cada afecção podemos elencar recursos mais
eficazes.
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➡ Passos para a limpeza de pele

Para realizar a limpeza de pele precisamos seguir alguns passos. O primeiro
deles é a higienização.
📍Caso o paciente chegue na clínica utilizando maquiagem, protetor solar ou
qualquer produto na pele é preciso passar pela higienização. Podemos utilizar
água micelar ou demaquilante, sempre nos lembrando das características da pele
da paciente para não acentuá-las. Todas as condutas e passos da limpeza de pele
devem ser orientados por seus objetivos iniciais.
📍O segundo passo é a esfoliação, que pode ser física ou química. Um exemplo é
utilizar um esfoliante manipulado ao invés da microdermoabrasão quando a pele for
mais sensível. Caso opte por utilizar a microdermoabrasão, pode realizar duas
passadas para retirar as células mortas, mas sem agredir a pele.
📍Seguindo a prática, o terceiro passo é a emoliência, para facilitar o próximo
passo que é a extração. Após a extração, outros recursos podem ser elencados
para ter bons resultados. Por exemplo, para diminuir a inflamação pode-se utilizar
laser de baixa intensidade, o laser vermelho 658 nm pode ser uma boa alternativa.
📍Outra opção é o LED azul na faixa de 470 nm, podendo ser utilizado em conjunto
com o laser vermelho, pois haverá efeito anti-inflamatório e bactericida. Caso tenha
que optar pelo laser de baixa intensidade e a alta frequência, sugiro o laser. A alta
frequência não possui muito embasamento científico, dificultando o estabelecimento
de parâmetros eficazes. O LED pode ser utilizado em intensidade de 12 joules.
Um exemplo: paciente possui hiperprodução de sebo e já está em tratamento
com ativos home care, tornando a pele um pouco ressecada. Por conta disso,
elencamos Niacinamida 2% e D-pantenol 1%, muito eficientes na regularização da
produção de sebo, além de proporcionar hidratação para a pele.
📍Por fim, mas não menos importante, o paciente deve sair da clínica com o
protetor solar. O paciente precisa estar ciente da importância do uso do protetor
solar, principalmente quando a queixa é acne e lesões inflamatórias, evitando assim
hiperpigmentações futuras.
O artigo Studying the efficacy of a new radical treatment for acne vulgaris
using a surgical technique foi publicado em 2019, seu tema principal é a extração da
acne, discutindo a necessidade ou não da extração em pacientes com acne
inflamatória.
Os autores acreditam que a acne é um corpo estranho. De acordo com os
estudos, diversos pacientes perceberam que ao realizar o tratamento home care
com ácidos ou em clínicas, não tinham 100% de eficácia.
Ainda em tratamentos com antibióticos, pacientes não demonstraram
melhoras dos sintomas. Diante disso, desenvolveram uma técnica de retirada do
corpo estranho. Fisiologicamente, concluiu-se que é preciso retirar o sebo de dentro
da pele, confira nas imagens abaixo a melhora nos resultados.
Por outro lado, o paciente não poderá realizar a extração em casa, pois pode
provocar uma contaminação maior, deixando a lesão ainda pior. É assim que
ocorrem as hiperpigmentações pós-inflamatórias e as cicatrizes de acne. Oriente
seu paciente a não realizar a extração em casa.
➡ Prática
Para iniciar é preciso preparar a paciente, colocar touca e a faixa, além de
cobrir a região do colo da paciente para não sujar a roupa. Aqui na clínica utilizamos
babadores descartáveis.
Certifique-se de que a faixa não está machucando a paciente e que ela está
confortável. Como mencionado anteriormente, o primeiro passo é a higienização.
Pergunte à paciente se ela está utilizando algum produto na pele. Se a resposta for
positiva, utilize demaquilante ou água micelar. Caso contrário, pode iniciar com o
sabonete líquido.
Saliento que a limpeza de pele deve ser realizada após a análise da ficha de
avaliação. Aquela ficha citada na primeira aula, que o paciente responde em casa e
retorna para a clínica.
O ideal é que o questionário seja enviado antes da limpeza de pele, para que
você já conheça as características da pele do paciente e possa providenciar os
ativos necessários para a limpeza. No caso da paciente modelo, citada acima,
utilizaremos um sabonete com Ácido Glicólico 10% com pH 4,5.

🔹 Higienização
Para este primeiro passo utilizaremos gaze, mas você também pode utilizar
algodão. Pode-se higienizar com sabonete e gaze, pois a textura da gaze ajudará a
realizar uma pequena esfoliação.
Após molhar a gaze e aplicar o sabonete, passaremos em todo o rosto.
Como a formulação do sabonete possui um pouco de ácido, questione
constantemente a paciente quanto a desconfortos, ardência, entre outros sintomas.
Faça movimentos circulares ou de vai e vem, lembrando-se de higienizar
também a região da papada. Caso prefiram, também podem fazer movimentos
apenas com os dedos, principalmente se a pele da paciente for sensível.
Para retirada do sabonete sugere-se utilizar gaze. Passe a gaze embebida
com água em toda região até que a remoção completa do sabonete seja feita.

🔹 Esfoliação
 O próximo passo é a esfoliação, aplicando um pouco de esfoliante em todo o
rosto da paciente. Um exemplo de esfoliante é o de semente de apricot. Após
espalhar, faça movimentos para retirada de células mortas que ficam depositadas
na última camada da pele.
Tenha cuidado com as peles mais sensíveis, faça movimentos por alguns
minutos sem lesionar a pele do paciente. Para finalizar essa etapa, retire o
esfoliante com uma gaze, gosto de iniciar a remoção com uma gaze seca para
facilitar. Antes de retirar o restante, troque as luvas para que não haja excesso de
esfoliante, agora sim utilize água.

🔹 Emoliência
Após a retirada, aplica-se o ativo emoliente que também é manipulado.
Confira a formulação. O emoliente pode ser utilizado com base em creme ou líquido,
converse com sua farmacêutica e escolha a melhor base para seu tratamento.
Com o ativo em base líquida podemos utilizar máscaras desidratadas ou
algodão em camadas. Potencializando o efeito emoliente com algodões nas áreas
de interesse para extração. Coloque o algodão na cubeta deixando-o de molho com
o ativo líquido enquanto aplico o ativo em creme na pele do paciente. Divida as
camadas de algodão e coloque nas áreas de interesse.
O tempo ideal de ação do emoliente é de 15 a 20 minutos. Caso passe o
tempo e você ainda esteja com dificuldades para extração, deixe um pouco mais,
assim você evitará agressões à pele.
Passado o tempo, remove-se o emoliente e inicia-se a extração. Utilize uma
gaze com água, mas se preferir pode remover o produto conforme for realizando a
extração. Lembrando-se de fazer a assepsia do local com álcool 70% antes de
iniciar a extração.

🔹 Extração
A extração pode ser realizada de diversas formas, sendo manual ou com
utilização de extratores. Também pode-se utilizar a lupa, manuseando-a de acordo
com a preferência, facilitando a retirada de comedões e espinhas.
É imprescindível que tenha em mãos uma gaze com álcool 70% para auxiliar
na limpeza. Na região do nariz a extração ocorre de forma semelhante às outras
partes da face. Por fim, realize a extração nos demais locais.
🔹 Conduta associada
Após o término, vamos elencar um recurso que nos auxilie a diminuir o processo
inflamatório e possua efeito bactericida. Uma ótima opção é o laser de baixa
intensidade, uma combinação do LED azul e do laser vermelho, ciclando a
intensidade em 12 joules. O laser vermelho no comprimento de onda de 658 nm e o
azul na faixa de 470 nm. Para aplicação, coloque uma gaze nos olhos e os óculos
de proteção.
A aplicação deve ser realizada nem muito próxima nem muito longe da pele.
Aplique em toda área onde houve extração, aguardando os 12 joules de
intensidade, pois esse parâmetro nos dará o tempo necessário.
Se a pele da paciente ficou sensibilizada, pode-se utilizar o ativo calmante,
podendo deixar agir por 15 a 20 minutos. Após a ação, retire-o com gaze e água.
Finalizando a limpeza de pele, aplique um ativo em creme com Niacinamida
2% e D-pantenol 1% para regular a produção de sebo e promover a hidratação. Por
último, o protetor solar.
Lembre-se que os passos da limpeza podem ser alterados de acordo com
seus objetivos, elencando condutas dentro da limpeza tornando o tratamento mais
eficaz.