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Irene Kreutz

Profilaxia de lceras por presso e Terapia Tpica em


Leses de Pele: Manual Bsico

Cuiab - MT
EdUFMT
2007

I. A PELE HUMANA
A pele o maior rgo do nosso organismo e tambm o nico que est constantemente
exposto s adversidades do tempo. um rgo complexo e apresenta variaes de aspecto,
raciais, individuais e regionais. indispensvel para a vida humana e participa de muitas funes
vitais do organismo, alm de formar uma barreira entre os rgos internos e o meio externo. Muitas
patologias podem estar acompanhadas de manifestaes dermatolgicas.
fundamental, portanto, que o profissional conhea os diversos aspectos relacionados
pele para que tenha subsdios para estabelecer um plano de preveno e tratamento de leses
cutneas.
1. 1. Caractersticas bsicas da pele
a. Cor
A cor da pele determinada por variveis como: raa, exposio ao sol e variveis
fisiolgicas tais como: capilares e plexos venosos superficiais que do um tom mais avermelhado
pele; melanina que d os tons amarelos, marrom e negro; melanide e caroteno que promovem um
pigmento amarelo. H pessoas que apresentam um grau normal mais avermelhado da pele,
revelando o estado dos capilares mais superficiais, outras apresentam um estado normal de pele
mais plida devido quantidade e profundidade dos capilares geneticamente determinados. No
entanto, palidez, rubor ou colorao azulada anormais da pele podem significar desordens
sistmicas ou locais.
A colorao da pele varia segundo a raa e, no indivduo, conforme a regio do corpo,
sendo influencivel tambm pelas condies do meio. maior a pigmentao nos rgos genitais
e vizinhanas, arolas mamrias e nas partes expostas luz. No albino h ausncia de pigmento
melnico, que no indivduo de raa negra existe em quantidade mxima. O pigmento melnico
oferece proteo contra a radiao solar, sendo os albinos desprovidos desse meio natural de
defesa. Alteraes de cor da pele so comuns, e grande nmero de afeces assim se evidencia.
Dentre estas, as dependentes dos pigmentos cutneos so denominadas de discromias.
b. Umidade
A umidade e lubrificao da pele podem ser sentidas passando-se as polpas digitais sobre
ela. A umidade da pele o resultado de secreo das glndulas sudorparas e pode ser mais
nitidamente percebida quando aumentada a sua funo por estmulo da ansiedade, calor excessivo
ou aumento da atividade fsica.
Uma pele seca pode resultar de um ou mais fatores tais como:
. Hidratao cutnea diminuda;
. Diminuio da funo das glndulas sudorparas;
. Remoo excessiva do sebo (substncias lubrificantes naturais) da pele;
. Exposio constante ao sol ou frio;
. Uso de substncias qumicas na pele;
. Envelhecimento.
c. Textura
A textura da pele depende da lubrificao que recebe das glndulas sebceas e da
presena ou no de escamas, calos ou outras leses. Uma pele em condies normais deve se
apresentar suave. A pele, continuamente exposta ao sol ou frico, provavelmente apresentar-se-
spera.
d. Temperatura
A dilatao dos vasos cutneos aumenta a quantidade e o fluxo sangneo resultando em
um aumento na temperatura da pele. A vasoconstrio diminui a temperatura da pele. O edema

tambm diminui a temperatura, pois aumenta a distncia entre a superfcie da pele e os vasos
cutneos. Para avaliar a temperatura da pele, pode-se colocar o dorso dos dedos em contato com
a mesma e em seguida a outra superfcie, para comparar.
e. Elasticidade e turgescncia
A elasticidade da pele determinada pela presena de fibras elsticas no tecido
subcutneo. Com o aumento da idade, a perda da elasticidade leva a uma pele enrugada e solta.
A turgescncia da pele reflete a quantidade de lquido dentro e entre as clulas, ou seja, a
hidratao da pele. A elasticidade e a turgescncia podem ser testadas com a pele do trax
anterior, abdome ou interior do antebrao. Levanta-se uma prega da pele, deixando-a retornar
sua posio normal e observa-se a rapidez com que retorna. Um retorno rpido denota boa
turgescncia e elasticidade da pele.
f. Espessura
A espessura varivel segundo a regio anatmica, idade e sexo. O tegumento mais
espesso na face posterior do pescoo regio palmo-plantar. mais fino na mulher e na criana.
No mesmo indivduo menos espesso no dorso dos ps e mos, face anterior do pescoo,
antebrao e brao, seios, plpebras, escroto. Quando a espessura aumenta, a pele se torna
calosa, o que ocorre nas superfcies atritadas com freqncia. Na falta de atrito, o espessamento
pode resultar de processo patolgico seja nas regies palmar e plantar (ceratodermia) seja em
outras reas (liquenificao, infiltrao ou espessamento na lepra, leishmaniose, carcinoma
metasttico). grande o nmero de afeces que aumentam a espessura da pele. Menos
freqentes so as que a diminuem.
g. A presena de plos
Os plos existem em grande extenso do tegumento; no so encontrados nas regies
palmar e plantar e parte dos genitais externos. No couro cabeludo, superclios e clios, so grossos
e fortes j antes da puberdade. Em outras reas, so mais finos, curtos e delicados.
1. 2. Anatomia e histologia da pele
A pele humana composta por trs camadas distintas que compreendem a epiderme, a
derme ou crion e a hipoderme ou tecido subcutneo. flexvel, elstica e rgida em algumas
reas.
a. Epiderme
A epiderme a camada mais superficial e mais fina da pele, de origem ectodrmica, apresentase constituda de clulas epiteliais dispostas em camadas; a mais fina das camadas, avascular
e recebe os elementos nutritivos do plasma circulante nos espaos intercelulares, oriundo dos
capilares da derme. De estrutura puramente celular, apresenta quatro camadas que so de fora
para dentro: crnea, granulosa, espinhosa ou malphigiana e basal ou germinativa.
b. Derme
A derme ou crion se localiza logo abaixo da epiderme, a camada mais espessa da pele, deriva
da mesoderme e formada de estroma conjuntivo, no qual se encontram vasos sangneos e
linfticos, nervos e suas terminaes, glndulas sebceas e sudorparas, e elementos celulares.
c. Hipoderme
A hipoderme ou subcutneo a terceira camada, caracterizada pela presena de tecido gorduroso.
Sua poro mais externa se entremeia com a derme profunda e pode ser a sede das pores
secretoriais das glndulas apcrifa ou crinas, plos, alm de vasos e nervos. O tecido gorduroso,
alm de depsito nutritivo de reserva, atua funcionalmente tambm no isolamento trmico e na
proteo mecnica contra traumatismos externos.

1.2. Principais funes da pele: impedir a perda excessiva de lquidos, prevenir a absoro de
substncias pelos tecidos, manter a temperatura corprea, barreira contra infeces, sistetizar vit C
com exposio aos raios solares, agir como rgo dos sentidos.
a. Proteo
A pele constitui a barreira efetiva de proteo dos demais rgos, da ao dos agentes fsicos,
qumicos ou biolgicos externos. A pele espessada das palmas das mos e plantas dos ps
protege contra os efeitos do trauma constante que ocorre nessas reas. A epiderme
relativamente impermevel maioria das substncias qumicas, e tal propriedade cutnea que
lhe permite funcionar como uma barreira eficaz de proteo. Segundo Tagliavini (1995, p.15), o
elevado contedo de cidos graxos insaturados e esterificados no filme hidrolipdico contribui para
impedir o desenvolvimento de microrganismos patognico sobre a superfcie cutnea, intervindo
em alguns casos diretamente no metabolismo bacteriano, e concorre para formar, junto com o pH
cido, uma barreira antimicrobiana e antimictica.
b. Equilbrio da gua
A pele impede a perda excessiva de gua, eletrlitos e outras substncias do meio interno,
mantendo um ambiente homeosttico e impedindo o ressecamento dos tecidos subcutneos.
Quando a pele lesada, como ocorre, por exemplo, nas queimaduras graves, podem ser
rapidamente perdidas grandes quantidades de fluidos e de eletrlitos, o que pode inclusive induzir
a um colapso circulatrio, choque e morte. Por outro lado, a pele no completamente
impermevel gua, e pequenas quantidades de gua se evaporam continuamente da superfcie
cutnea - o que chamamos de perspirao insensvel.
c. Termorregulao corporal
Os dois principais mecanismos de termorregulao so a circulao e a sudorese. Pela sudorese e
constrio ou dilatao dos vasos da derme, a pele processa o controle da temperatura orgnica.
O calor produzido pelo organismo durante o processo de metabolizao dos alimentos para
fornecer energia dissipado primariamente atravs da pele. Sob condies normais, a produo
do calor metablico exatamente balanceada pela perda de calor, e a temperatura interna do
corpo mantida constantemente em aproximadamente 37C. A rapidez da perda de calor depende
da temperatura da superfcie da pele que, por sua vez, funo do fluxo sangneo cutneo. A pele
ricamente suprida de vasos sangneos, que transportam o calor a partir do centro do corpo. O
fluxo sangneo desses vasos controlado principalmente pelo sistema nervoso simptico. Um
aumento no fluxo sangneo cutneo resulta na liberao de mais calor e uma rapidez maior da
perda pelo corpo. Por outro lado, o decrscimo do fluxo sangneo decresce a temperatura cutnea
e ajuda a conservar o calor para o corpo. Quando a temperatura corporal comea a decrescer,
como ocorre em um dia frio, h uma constrio vascular cutnea e reduo da perda de calor.
A sudorese outro processo pelo qual o corpo pode regular a velocidade da perda de calor. A
sudorese aumentada quando a temperatura do corpo comea a elevar-se.
d. Percepo/sensibilidade
A pele a sede sensorial para percepo do calor, frio, dor e tato. Os receptores nervosos
localizados na pele so sensveis dor, ao tato, temperatura e presso.
e. Secreo
Os restos metablicos eliminados pela sudorese no tm valor como funo de excreo. A
secreo sebcea importante para a manuteno da higidez da pele, particularmente da camada
crnea, evitando a perda de gua. O sebum tem propriedades antifngicas e antibacterianas,
alm de conter substncias precursoras da vitamina D.
f. Metabolismo

A sntese da vitamina D ocorre na pele na presena da luz solar, pela ao dos raios ultravioleta.
Esta vitamina participa no metabolismo do clcio e do fsforo e importante na mineralizao dos
ossos.
g. Comunicao
Alm das funes biolgicas, estruturais, funcionais e fisiolgicas, a pele humana tambm funciona
como um rgo de comunicao e identificao. A pele da face, por exemplo, especialmente
importante para identificao da pessoa e exerce um papel importante na nossa auto-imagem.
Portanto, injrias da pele podem resultar no s em conseqncias funcionais e fisiolgicas, mas
podem interferir na auto-imagem. Como rgo de comunicao, a pele facial, em conjunto com os
msculos, capaz de expresses de alegria, de tristeza e de aborrecimento. A sensao do toque
tambm pode transmitir sensaes de conforto, afeto, amizade e amor.
1. 4. Principais fatores que alteram as caractersticas da pele
a. Idade
A idade um importante fator na alterao das caractersticas da pele. As principais alteraes na
pele das pessoas mais velhas consistem em diminuio da espessura da derme em cerca de 20%,
desidratao, enrugamento, pigmentao desigual e uma variedade de leses proliferativas.
A pele idosa, do mesmo modo que outros sintomas do envelhecimento, apresenta perda da
capacidade funcional. As funes afetadas incluem a reposio celular, a funo de barreira, a
percepo sensorial, a termorregulao e a produo de suor e de sebo.
Enfim, a pele idosa empreende muitas alteraes fisiolgicas em associao ao processo normal
de envelhecimento. O resultado maior dificuldade de cicatrizao de leses e a crescente
vulnerabilidade s leses e a certas doenas. Os problemas cutneos so comuns entre pessoas
mais velhas.
b. Exposio ao sol
O excesso de exposio da pele radiao ultravioleta pode ocasionar a acelerao no processo
normal de envelhecimento da pele. A exposio prolongada e excessiva da pele radiao
ultravioleta pode induzir a um profundo pregueamento na velhice, acelerao da perda de
elasticidade, aumento do risco de leses benignas e o desenvolvimento de cnceres de pele tais
como carcinoma de clulas da camada basal ou escamosas e melanoma maligno.
c. Hidratao
A hidratao da pele normalmente feita atravs da secreo do sebo. Inmeros fatores podem
afetar a hidratao da pele, entre eles a umidade relativa do ar, a remoo do sebo e a idade.
Esses fatores aumentam a perda de gua da pele levando ao ressecamento e escamao.
d. Uso de sabo e outras substncias qumicas
A lavagem da pele ou o banho com sabes alcalinos reduz a espessura da camada e o nmero de
clulas do stratum corneum. Geralmente, os sabes emulsificam a camada de lipdeos existentes
na pele e os removem juntamente com a flora permanente e transitria. Agentes como o lcool, o
ter e a acetona podem levar a uma remoo de lipdios ou desidratao da pele.
e. Status Nutricional
A integridade de uma pele sadia pode ser mantida com um adequado consumo na dieta de
protenas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais. Quando a pele est danificada, um
aumento no consumo de algumas substncias como vitamina C, para a formao de colgeno,
pode ser positivo.

f. Uso de medicamentos
Diversos medicamentos so conhecidos por seus efeitos nocivos sobre a pele. Um dos
mais estudados o corticosteride que, sabe-se, interfere na regenerao da epiderme e sntese
de colgeno. Reaes de fotossensibilidade podem tambm ser ocasionadas por medicamentos.
Entre as categorias de medicamentos que podem afetar a pele esto os antibacterianos, antihipertensivos, analgsicos, anti-histamnicos, agentes antineoplsicos, diurticos, agentes
hipoglicmicos, contraceptivos orais. A flora bacteriana da pele pode ser alterada com o uso de
antibacterianos, esterides administrados oralmente, e hormnios. Analgsicos, anti-histamnicos e
agentes antiinflamatrios no esterides podem alterar a reao inflamatria.
II. FORMAS DE CLASSIFICAO DAS FERIDAS
Ferida uma ruptura na continuidade de qualquer estrutura corporal, interna ou externa,
causada por meios fsicos ou outros.
As feridas podem ser classificadas da seguinte forma: de acordo com a causa, de acordo
com a presena ou ausncia de ruptura no tecido superficial, de acordo com o mecanismo de
leso, de acordo com o grau de contaminao, de acordo com o comprometimento tecidual.
2.1. De acordo com a causa
a) Ferida acidental: ocorre acidentalmente, sem uma inteno prvia. Geralmente ocorre
em condies spticas tendo mais riscos de se tornar infectada.
b) Ferida intencional: produzida com uma finalidade especfica, geralmente em condies
asspticas. Ex.: a ferida feita durante uma cirurgia.
2. 2. De acordo com a presena ou ausncia de ruptura no tecido superficial
a) Ferida fechada: no existe ruptura na pele ou mucosas. Tais feridas so freqentemente
causadas por golpes diretos, trao ou desacelerao, forte rotao ou flexo, ou ao muscular
direta. Ex.: contuses, fraturas no expostas, inciso cirrgica suturada.
b) Ferida aberta: envolve a destruio de pele ou mucosa e a exposio dos tecidos
subjacentes. Ex.: cortes, perfuraes, queimaduras.
2. 3. De acordo com o mecanismo de leso
a) Ferida tipo arranhadura ou escoriao: ocorre como resultado de frico ou atrito.
uma ferida superficial na quail as camadas externas da pele ou mucosas esto lesadas ou
arrancadas. Ex.: a esfoladura que a criana faz quando cai de joelhos.
b) Ferida contusa: ocorre como resultado do golpe de um instrumento sem corte, como por
exemplo um martelo. caracterizada por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema, sem
rompimento da pele.
c) Ferida cortante: ocorre como resultado de leso por instrumento afiado. Ex. ferida feita
pelo bisturi durante a cirurgia. As bordas da ferida so uniformes.
d) Ferida lacerada: aquela onde os tecidos so rasgados; suas bordas so recortadas e
irregulares. Ex.: corte por serra ou arame farpado.
e) Ferida penetrante: ocorre como resultado da penetrao de um instrumento nos tecidos
do corpo. Um exemplo a ferida causada por bala de arma de fogo.
f) Ferida perfurante ou puntiforme: causada por instrumento pontiagudo, como um
prego ou arame. O bisturi ocasionalmente usado pelo mdico para conseguir uma ferida
perfurante e promover a drenagem dos tecidos. O termo ferida perfurante tambm serve para
descrever uma ferida aberta resultante da ruptura ou perfurao na superfcie da pele e tecidos
subjacentes por mordida de animal ou picada de inseto.
g) Queimadura

2. 4. De acordo com o grau de contaminao


a) Ferida limpa: aquela que no contm microrganismos patognicos. Normalmente uma
ferida feita sob condies asspticas, como por exemplo uma inciso cirrgica, considerada
limpa.
b) Ferida limpa-contaminada: aquela na qual o trato respiratrio, digestivo, genital ou
urinrio so atingidos, porm em condies controladas.
c) Ferida contaminada: aquela com presena de microrganismos patognicos. As feridas
decorrentes de acidentes so consideradas contaminadas at que se consiga provar o contrrio.
d) Ferida infectada: aquela que apresenta um processo infeccioso. Se os microrganismos
patognicos em uma ferida contaminada so virulentos e esto presentes em quantidade
suficiente, evidencia-se um processo infeccioso.
IMPORTANTE: Nenhuma ferida cutnea completamente estril. A pele e as mucosas, em
seu estado normal, so habitadas por alguns microrganismos. Esses microrganismos normalmente
no so patognicos. A ausncia de virulncia e a disperso geralmente ajudam a prevenir o
desenvolvimento de um processo infeccioso.
2. 5. De acordo com o comprometimento tecidual
a) Ferida superficial: a ferida na qual somente a epiderme foi lesada
b) Ferida de espessura parcial: aquela em que a epiderme e parte da derme esto
destrudas
c) Ferida de espessura total: aquela em que a epiderme e a derme encontram-se
totalmente destrudas, podendo tambm haver leso nos msculos ossos.
2.6. De acordo com a evoluo
a) Feridas agudas: so as feridas recentes, que tm um tempo de cicatrizao mais curto,
no ultrapassando, em mdia trs semanas (Candido, 2001), respondem rapidamente ao
tratamento e cicatrizam sem maiores complicaes. Geralmente so traumticas, como cortes,
abrases, laceraes, queimaduras ou outras. (DEALEY, 1996)
b) Feridas crnicas: So leses que no cicatrizam facilmente, e tm mais probabilidade
de aparecer em pessoas idosas ou em indivduos com problemas sistmicos mltiplos. (DEALEY,
1996). Para Cndido (2001), podem s.er includas nesta categoria, as feridas que ultrapassam um
tempo de cicatrizao de cerca de trs semanas. So exemplos de feridas crnicas a maioria das
lceras por presso e as lceras de membros inferiores e as feridas fngicas.
III. FISIOLOGIA DA CICATRIZAO
Alm de conhecer as caractersticas bsicas da pele, necessrio tambm que o
profissional conhea a fisiologia da cicatrizao para estar fundamentado cientificamente quando
da sua interveno no tratamento das leses de pele.
3. 1. Fases do Processo de Cicatrizao
Vrios processos celulares e acelulares esto envolvidos no processo de reparao tecidual
como a regenerao celular, proliferao celular e produo de colgeno.
Sempre que ocorre leso em algum tecido do corpo, a resposta localizada do organismo o
processo inflamatrio. Assim, o incio da cicatrizao mostra evidncia desse processo.
O processo de cicatrizao pode ser dividido em trs fases, porm importante lembrar que
estas no ocorrem de maneira estanque, uma aps a outra, mas podem estar concomitantemente
presentes na leso:
a. Fase Inflamatria ou Exsudativa: esta fase em mdia de 48 a 72 horas e corresponde
ativao do sistema de coagulao sangnea e liberao de vrios mediadores, tais como fator

de ativao de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina, entre outros. Como


resultado da leso nas clulas, os capilares se dilatam na rea de injria. O volume sangneo na
rea aumenta, mas a velocidade do fluxo diminui. O sangue traz leuccitos e plasma que formam
um exsudato na rea lesada. Nessa ocasio, as clulas lesadas se desintegram e verifica-se algum
edema devido ao tamponamento dos linfticos pela fibrina. Durante esta fase, a ferida se acha
normalmente coberta por uma rede de fibrina, que depois absorvida. Temos ento, nessa fase, o
aparecimento dos sinais prodrmicos da inflamao: dor, calor, rubor e edema. Uma terapia tpica
inadequada pode levar a um prolongamento da reao inflamatria, retardando o processo de
cicatrizao.
b. Fase de Fibroplasia ou Proliferativa: nesta fase ocorre formao de capilares novos e
brotos endoteliais linfticos na rea da ferida. A fibroplasia resulta na formao de tecido de
granulao (um tecido conjuntivo); a seguir ocorre a epitelizao. A ferida se apresenta uma
colorao vermelha, devido presena dos novos capilares no tecido de granulao, e a rea
frgil e sensvel. Dealey (1996), lembra que os topos dos arcos capilares fazem com que a
superfcie tenha uma aparncia granular e Poe essa razo esse tecido chamado de tecido de
granulao. importante ressaltar que as paredes dos arcos capilares so bem finas, o que torna
a superfcie frgil e sensvel, sendo facilmente lesada, o que explica porque as feridas com tecido
de granulao sangram com facilidade. A ferida ir diminuir de tamanho medida em que a
cavidade vai sendo preenchida com tecido novo e se contrai para dentro.
c. Fase de Contrao, maturao ou remodelao: ocorre cicatrizao pelos fibroblastos
aps o trmino da fibroplasia. Os capilares e os brotos endoteliais linfticos no tecido novo
desaparecem e a cicatriz se contrai. medida em que o epitlio nas margens da ferida comea a
se dividir rapidamente, a margem se torna ligeiramente elevada e adquire uma colorao azuladarsea. Quando o epitlio se espalha pela superfcie da ferida, a margem fica plana. O novo tecido
epitelial branco rosado. (DEAKEY, 1996)
3. 2. Formas de Cicatrizao
Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar: por primeira inteno, por
segunda inteno ou por terceira inteno.
a. Cicatrizao por Primeira Inteno: esse tipo de cicatrizao ocorre quando as bordas
so apostas ou aproximadas; quando a ferida suturada, cicatriza sem infeco ou separao das
bordas. Apresenta pouco tecido de granulao e dele resulta uma cicatriz pequena. Na maioria das
incises cirrgicas, as bordas da ferida so suturadas bem juntas, e a cicatrizao ocorre por
Primeira Inteno.
b. Cicatrizao por Segunda Inteno: quando as bordas da ferida no so aproximadas.
Como conseqncia, forma-se uma grande quantidade de tecido de granulao durante o
processo. A cratera da lcera precisa ser preenchida pelo crescimento de tecido novo. um
processo lento, e a cicatriz resultante grande.
c. Cicatrizao por Terceira Inteno: a combinao da cicatrizao por Primeira e
Segunda Inteno: a ferida inicialmente deixada aberta e depois suturada, ou abre-se aps uma
sutura e precisa ser ressuturada. Forma-se uma quantidade considervel de tecido de granulao
neste tipo de cicatrizao.
A cicatrizao portanto um processo complexo e sistmico que exige que o
organismo ative, produza e iniba um nmero considervel de componentes celulares e
moleculares que se organizam com o objetivo de contribuir para o processo de restaurao.
Entender o processo cicatricial conceber que sua evoluo esta relacionada a uma
srie de fatores locais e sistmicos que podem contribuir positiva ou negativamente na sua

evoluo fisiolgica, alm disso o cuidado externo


importante

dispensado leso um fator

que pode prejudicar ou colaborar com o trabalho que o organismo se prope a realizar.
Assim, nossa proposta ser de mostrar para aqueles que se propem a tratar de
feridas que alm dos conhecimentos adquiridos em sua formao acadmica, do
conhecimento
dos materiais hoje existentes e disponveis no mercado extremamente necessrio que ele
compreenda o processo da fisiologia da cicatrizao e de todas as etapas que envolvem o
reparo tissular, pois isto contar para um correto diagnstico e escolha correta da cobertura
que se pretende usar para o tratamento da leso e restabelecimento da pele.
(Mara Blanck ) http://ice-mac.org/pdf/colectanea/14.pdf
3. 3. Principais Fatores que afetam o processo de Reparo Tecidual
A eficcia e o tempo de cicatrizao de uma leso de pele dependem de fatores locais e
sistmicos, podendo ser citados como fatores importantes os seguintes: extenso da leso/grande
perda tissular, tecidos desvitalizados e corpos estranhos no leito da ferida, ao fibrinoltica
deficiente, temperatura corporal/temperatura no leito da ferida, tenso de oxignio, ressecamento
do leito da ferida, exsudato excessivo, agentes qumicos, agentes fsicos, deficincias nutricionais,
desidratao, distrbios metablicos, distrbios hematolgicos, fatores relacionados idade
avanada, suprimento sangneo deficiente, hormnios, edema, infeco, terapia de radiao,
algumas drogas, administrao de drogas anticoagulantes, terapia tpica inadequada, localizao
anatmica da leso, tempo entre a ocorrncia da leso e o tratamento, abuso de
lcool/fumo/drogas, catabolismo, estado emocional etc.
IV. LCERAS POR PRESSO
As lceras por presso(UP) e seu tratamento, segundo Wienke (1993), vm sendo descritas
na literatura especializada h dois sculos. Elas representam uma ameaa no cuidado a indivduos
com a mobilidade restringida ou com doenas crnicas e idosos e ainda hoje so um dos grandes
problemas de enfermagem.
Freqentemente UP adquiridas no hospital podem prolongar o tempo de internao do
cliente, retardar a sua recuperao e aumentar o risco de complicaes. Alm disso, pessoas com
UP freqentemente necessitam de hospitalizao devido a complicaes como infeces, spsis
ou necessidade de um debridamento ou reparao cirrgica, como por exemplo, uma cirurgia
plstica. Podemos citar tambm os prejuzos profissionais e de convvio social e familiar, pois a
presena da lcera poder retardar a retomada do seu ritmo normal de vida.
Ao mesmo tempo em que sabemos que os recursos destinados sade esto bastante
escassos, vemos que o tratamento de UP extremamente oneroso, contando-se desde os
materiais gastos no tratamento, medicamentos, assistncia de enfermagem, suporte nutricional,
eventuais cirurgias e outros.
Dealey (1996) considera impossvel calcular o custo real das UP, pois, segundo a autora, h
o custo no revelado em termos de dor e sofrimento.
Para Camaru & Camargo (1971), do ponto de vista do cliente, alm da necessidade de se
manter acamado, devemos considerar o aspecto espoliante, doloroso e desconfortvel da
presena de escaras, e o aspecto posterior, esttico que corresponde s retraes cicatriciais,
alm do que, segundo Bryant (1992), um significativo ndice de mortalidade associado a UP.
Embora se tenha, atualmente, conhecimentos cada vez mais avanados sobre o tema, o
que resulta em um preparo maior dos profissionais envolvidos no processo de cuidar, assim como,

produtos mais eficazes para profilaxia de UP, h que se considerar dois aspectos que certamente
corroboram para que as instituies de sade tenham uma clientela com mais fatores de risco,
quais sejam: as gradativas mudanas na pirmide populacional em que observa-se um
envelhecimento da populao e os avanos da tecnologia em sade que permite a sobrevida cada
vez maior de indivduos com graves problemas de sade, bem como permite a realizao de
procedimentos complexos, os quais aumentam os fatores de risco de UP.
4.1. Terminologia
Inmeros termos so utilizados para definir as lceras por presso, como: escara, escara de
decbito, escara de presso, lcera de decbito, lcera de presso.
Neste texto, optamos pela definio lcera de presso. Segundo Bryant (1992), este termo
o mais aceito porque mais preciso e descritivo. Ainda segundo a autora, o termo lcera de
decbito no preciso porque no denota a destruio tissular associada a leses por presso e
tambm porque estas leses resultam de outras posies alm da deitada, como na posio
sentada.
Existem na literatura, inmeras definies dessas leses, como por exemplo a de Bryant
(1992) que define lceras por presso como reas localizadas de necrose tissular que tendem a se
desenvolver quando tecidos moles so comprimidos entre uma proeminncia ssea e uma
superfcie externa por um longo perodo.
4.2. Fisiopatologia das lceras por presso
As mudanas fisiopatolgicas tissulares que ocorrem na formao das UP formam uma
seqncia de eventos. A apresentao clnica pode variar da no-reverso do eritema para
equimose e ento para a necrose franca.
A obstruo dos capilares a partir de uma presso aplicada externamente gera uma
isquemia tissular localizada (hipxia). Se a presso cessar em um curto perodo, o sangue retorna
e a irrigao cutnea normalizada. Este fenmeno conhecido como hiperemia reativa, um
mecanismo compensatrio atravs do qual os vasos sangneos na rea de presso dilatam,
ocorrendo um aumento temporrio no fornecimento de sangue para a regio, numa tentativa de
reverter o episdio de isquemia.
A no-reverso da hiperemia um importante sinal de prejuzo no suprimento sangneo e
sugestivo de iminncia ou ocorrncia de dano tissular.
a. Etiologia
A etiologia da lcera de presso a isquemia dos tecidos causada pelas foras de
compresso e cisalhamento.
A principal causa de UP o excesso de presso no tecido. Em condies normais, as
pessoas utilizam um mecanismo de defesa quando deitadas ou sentadas, modificando
constantemente suas posies, procurando transferir para outras reas corporais a ao da
compresso. Uma vez aliviada a presso, a circulao se refaz e a sensao de cansao
desaparece.
As leses podem comprometer a epiderme, a derme, o tecido adiposo, o tecido muscular,
as aponeuroses e os ossos.
b. Fatores mecnicos causadores de lceras por presso
PRESSO
Descrita na literatura como o maior fator causador de lcera de presso. No entanto,
diversos fatores exercem um papel na determinao de presso necessria para a formao da
lcera. O efeito patolgico da excessiva presso nos tecidos pode ser atribudo a: intensidade da
presso, durao da presso e tolerncia do tecido.

Intensidade da presso

Quando a presso aplicada externamente excede a presso capilar, o capilar oclui e,


conseqentemente, ocorre uma hipxia nos tecidos. O metabolismo celular normal depende da
recepo de nutrientes e eliminao de metablitos e dixido de carbono. Com o bloqueio
circulatrio por tempo prolongado, causado pela presso, ocorrem alteraes patolgicas
irreversveis nos tecidos, e sua morte sobrevm, resultando na formao da lcera de presso.
Em condies normais, um excesso de presso aplicado sobre um tecido no
necessariamente resulta em isquemia. As pessoas sadias com sensibilidade normal mudam de
posio em resposta ao desconforto causado pela ocluso dos capilares e a hipxia tecidual.
Infelizmente, processos patolgicos como a leso medular impedem a pessoa de reconhecer ou
responder a esse desconforto. A hipxia tecidual pode ocorrer e evoluir para uma anxia dos
tecidos e morte celular.

Durao da presso

A durao da presso um fator importante que influencia o efeito nocivo da presso e


precisa ser considerado ao lado da intensidade da presso. Existe uma relao inversa entre a
intensidade e a durao da presso no desenvolvimento de isquemia tissular. Assim, uma presso
pouco intensa por um longo perodo pode causar danos ao tecido, assim como uma presso de
alta intensidade por um curto perodo. Veja figura n 1.
Husain apud Bryant (1992), ressalta a importncia da relao entre a durao e a
intensidade da presso. O autor concluiu que uma presso de 100 mmHg aplicados em msculos
de ratos por um perodo de 2 horas foi suficiente para produzir apenas alteraes microscpicas no
msculo; no entanto, essa mesma presso aplicada durante 6 horas, foi suficiente para produzir
uma completa degenerao muscular.
Figura n. 1 - Grfico demonstrativo da relao entre intensidade e durao da presso:
P resso
O c lu s o d o v a s o
H ip x ia tis s u la r
P a lid e z
A lv io d a
p resso

P e r s is t n c ia
d a p resso
lc e r a d e
p resso

H ip e r e m ia
r e a tiv a

I s q u e m ia
tis s u la r

P io r a d e
p e rfu s o
E dem a
tis s u la r

R e s o lu o
da
h ip x ia

E x tr a v a s a m e n to
c a p ila r
( p e r m e a b ilid a d e )

R e s o lu o

A c m u lo
de
c a ta b lito s
A c m u lo d e
p r o te n a n o
in te r stic ia l

F o n t e : B R Y A N T (1 9 9 3 ) , p . 1 1 4 .

Tolerncia tissular

A tolerncia tissular o terceiro fator determinante do efeito patolgico da presso


excessiva e representa a condio ou integridade da pele e estruturas de sustentao, o que
influencia a habilidade da pele em retribuir presso aplicada. A compresso do tecido contra
estruturas sseas e a conseqente isquemia podem ser evitadas com uma eficiente redistribuio
da presso.

CISALHAMENTO
Segundo Bryant (1992), o cisalhamento foi descrito pela primeira vez como um fator
causador de UP, em 1958. O cisalhamento causado pela ao recproca da gravidade e do atrito.
Ocorre uma fora paralela pele que o resultado da gravidade que faz com que o corpo
escorregue para baixo; e a resistncia corporal (atrito) entre o corpo do indivduo e a superfcie da
cama ou cadeira. Por exemplo, quando a cabeceira da cama est elevada, a ao da gravidade faz
o corpo escorregar para os ps da cama. Entretanto, a resistncia gerada pela superfcie da cama
tende a tentar manter o corpo na posio. O que de fato fica no lugar a pele, enquanto que o
peso do esqueleto continua levando o corpo para baixo. Ocorre ento a formao de uma prega
cutnea que ocasiona ocluso de vasos sanguneos levando isquemia da rea por eles irrigada,
alm do que pode ocorrer rompimento de tecidos subcutneos e de pequenos vasos que compem
a microcirculao da pele, provocando hematoma ou pstula e morte celular.
Figura n. 2 - O cisalhamento - fora mecnica que contribui para o desenvolvimento de
lcera de presso.

Fonte: WIENKE, V. K. Dekubitus: Entscheiden ist die Profilaxe. p. 4, 1993.

FRICO
A frico ocorre quando duas superfcies so movidas uma contra a outra. Resulta em leso
por atrito superfcie cutnea. um fator muito importante no desenvolvimento de UP, porque ela
age em conjunto com a gravidade no cisalhamento. Individualmente, sua capacidade de causar
danos na pele se limita epiderme e superficialmente derme.
Na forma mais suave, a frico causa uma abraso na epiderme e derme, semelhante a
uma queimadura leve. Este tipo de leso se desenvolve mais freqentemente em pessoas agitadas
ou com exacerbao da motricidade involuntria, com manifestaes contnuas de contraes
musculares. O atrito contnuo de determinadas superfcies corporais sobre a superfcie da cama ou
cadeira pode ocasionar leses.
A frico pode ocorrer tambm quando, durante uma mudana de posio, o indivduo
arrastado sobre o colcho ou outra superfcie ao invs de ser levantado.

Quando a frico age juntamente com a gravidade, no entanto, o efeito desses dois fatores
sinrgico, e o resultado o cisalhamento. No possvel haver cisalhamento sem frico; no
entanto, possvel haver frico sem que signifique a ocorrncia de cisalhamento.
Alm desses fatores desencadeadores que so relacionados a um agente fsico, existem
alguns fatores desencadeadores ou condies predisponentes locais ou sistmicos, intrnsecas ao
indivduo, que sero descritos a seguir.
c. Fatores que predispem formao de UP
DEFICINCIA NUTRICIONAL
inegvel que uma adequada nutrio necessria para diminuir o risco de leses
cutneas e para uma adequada cicatrizao de feridas. Bryant (1992) cita numerosos estudos que
apontam a nutrio deficiente como um importante fator no desenvolvimento de UP.
Uma deficincia protica severa leva a uma maior suscetibilidade dos tecidos a leses
quando expostos presso local. Alm disso, ocorre uma diminuio da resistncia a infeces na
hipoproteinemia, devido ao efeito no sistema imune. A anemia um importante fator, e qualquer
hipxia tissular ou reduo no suprimento sangneo causado pela compresso levar mais tempo
para ser corrigida.
Certas deficincias, particularmente vitaminas A, C e E, podem contribuir na formao de
UP. A deficincia de vitamina A retarda a reepitelizao, a sntese de colgeno e a coeso celular. A
deficincia de vitamina C compromete a produo de colgeno e a funo do sistema imunolgico
e resulta em fragilidade capilar. Deficincia de vitamina E pode levar a um aumento na
concentrao de radicais livres txicos nos tecidos.
IDADE AVANADA
Inmeras mudanas ocorrem na pele e estruturas subjacentes de pessoas idosas, como:
diminuio do tecido subcutneo, da elasticidade, da hidratao; resposta inflamatria diminuda, e
outros. Com estas mudanas, a capacidade dos tecidos moles em distribuir a presso sem
comprometer a circulao, est diminuda. Estas mudanas associadas a outras mudanas
caractersticas da idade que ocorrem no organismo, tornam a pele mais vulnervel presso,
cisalhamento e atrito.
PESO CORPORAL INADEQUADO
Segundo Souza (1988), todo desvio substancial do peso ideal pode aumentar o risco de
lcera de decbito. Assim, a pessoa magra, com reduo do tecido subcutneo e massa muscular,
apresenta pequeno acolchoamento entre a pele e o osso adjacente, aumentando a suscetibilidade
do efeito da presso. Por outro lado, o indivduo obeso fica com maior superfcie corporal em
contato com o leito, distribuindo melhor a presso; porm, pelo fato do maior peso, est sujeito a
uma maior presso, alm de a obesidade dificultar a circulao, podendo tambm, em muitos
casos, apresentar maior dificuldade de movimentao. Os indivduos obesos so difceis de serem
deslocados pelos profissionais, ocorrendo o risco, de serem arrastados ao invs de levantados
durante a mobilizao, o que aumenta o risco de frico e cisalhamento. Um outro problema,
segundo Dealey (1996), que a umidade do indivduo obeso proveniente do suor pode ficar retida
entre camadas de gordura, provocando macerao da pele. Essa macerao pode agravar os
efeitos da frico.
MOBILIDADE COMPROMETIDA, IMOBILIDADE
Como j foi discutido anteriormente, o movimento uma defesa natural do organismo
contra a presso. Entretanto, h determinados tipos de afeces ou condies que, apesar de no
afetarem a sensibilidade ou mesmo o sistema vascular, podem reduzir ou abolir esses movimentos
afetando a capacidade de aliviar a presso.. Podemos citar como exemplo os indivduos
politraumatizados; em aparelhos gessados; com conteno; os que sofreram cirurgia de grande

porte, durante o ato cirrgico quando o indivduo fica imvel em uma mesa cirrgica ou no psoperatrio devido aos efeitos do anestsico, das medicaes analgsicas, da dor, de drenos,
infuses; e outros que permanecem longos perodos numa mesma posio. Existem os casos de
deficincia ou perda da sensibilidade e conseqente perda dos reflexos de proteo, como nos
paraplgicos ou tetraplgicos, comatosos, portadores de esclerose mltipla, diabetes e outras
doenas cnico-degenerativas, que tambm tm grande risco de desenvolver UP. At mesmo a
sedao, o uso de drogas como hipnticos, ansiolticos, antidepressivos, opiceos ao reduzir os
movimentos espontneos, pode representar um fator predisponente na formao de UP.
CONDIES CLNICAS DESFAVORVEIS
O edema, a caquexia e presena de infeces em geral, com quadros de hipertermia e
tendncia desidratao, diminuem a resistncia orgnica, favorecendo a incincia das UP.
Os distrbios vasculares perifricos so fatores importantes, pois afetam o suprimento
sangneo da pele, aumentando sua vulnerabilidade aos efeitos da presso. Indivduos em estado
de choque e os comatosos, devido insuficincia vascular perifrica e a hipotenso, tambm so
considerados de risco.
As bactrias tendem a se localizar no lugar da compresso, devido ao aumento da
permeabilidade capilar e, depois da presso aliviada, esta infeco local pode prejudicar a
circulao, precipitando a isquemia. Segundo Comar & Camargo (1971), pode se iniciar ento um
crculo vicioso, ms condies clnicas lceras, piora das condies clnicas...
Outras condies consideradas predisponentes so: anemia,
tuberculose, alcoolismo crnico, artrite reumatide.

doenas cardacas,

HIGIENE CORPORAL DEFICIENTE


As ms condies de higiene corporal so por todos ns conhecidas como causas de
leses de pele. A presena de impurezas, secrees, excrees e umidade (pode ser na cama, na
cadeira) so fatores muito importantes na formao de leses de pele. preciso considerar
tambm a qualidade do material usado para fazer a higiene, bem como a adequada remoo de
sabes ou produtos utilizados, cujos resduos tambm podem causar danos pele.
Muitas vezes as ms condies de higiene corporal esto associadas presena de
migalhas, dobras, remendos, bordados e umidade das roupas, aumentando ainda mais o efeito
negativo sobre a pele. Estes elementos podem atuar irritando a pele e/ou favorecendo a
multiplicao de microrganismos e, conseqentemente, aumentando o risco de infeco.
Muitas doenas e outros estados, freqentemente, modificam as caractersticas da pele,
como j foi abordado anteriormente, exigindo, portanto, cuidados especiais de higiene corporal.
UMIDADE EXCESSIVA NA PELEL
A presena de urina e/ou fezes em contato com a pele macera-a, pela sua ao qumica,
alm do que, a umidade constante, que pode tambm ser decorrente de sudorese, torna a pele
mais adesiva, aumentando o risco da frico e dos efeitos do cisalhamento. H tambm, nesses
casos, uma predisposio no desenvolvimento de infeco devido s condies favorveis
proliferao de microrganismos.
PELE SENSVEL
Camar & Camargo (1971) citam como predisponentes formao de UP aquelas pessoas
que, independentemente de intercorrncias, tm a pele muito sensvel, e o contato de algum
material, por exemplo adesivo, pode les-la.
MANUSEIO/POSICIONAMENTO INADEQUADO DO INDIVDUO

O manuseio incorreto do indivduo pelos profissionais pode ocasionar leses de pele.


Tcnicas de levantamento como puxar, arrastar ou empurrar o indivduo podem causar frico e
levar ao cisalhamento. A forma de colocar a comadre ou papagaio e o seu tempo de permanncia,
podem levar a leses cutneas. O posicionamento da pessoa, sem a preocupao de atenuar a
presso em reas de apoio, tambm aumenta o risco de desenvolvimento de leses. Indivduos
que permanecem um tempo prolongado em mesas cirrgicas ou de exames sem que se atenue a
presso em algumas reas, pessoas portando traes ou aparelhos gessados, podem desenvolver
lceras por presso em certas reas, no somente pela imobilidade, mas por ao dos prprios
aparelhos.
d. reas de maior incidncia das UP
As superfcies corporais mais prximas de proeminncias sseas, com pouco ou nenhum
tecido adiposo, so as mais comumentemente sujeitas formao de UP. A figura 3 mostra as
regies do corpo de maior risco de desenvolvimento de UP e o percentual relativo a sua freqncia
de ocorrncia por regio corporal.
Os locais de proeminncias sseas so as reas de maior propenso formao de UP,
porque o corporal concentrado nessas reas em caso de imobilizao em superfcie rgida. As
pessoas que possuem atrofia do tecido subcutneo e muscular tm maior risco de sofrer
compresso dos tecidos moles e capilares.

Fig. 3 - Regies de ocorrncia mais comum de UP

O C C IP I T A L
1%

O R ELH A
Q U E IX O
0 ,5 %

ESC PU LA
0 ,5 %
P R O T U B E R N C IA S
E S P IN H A IS
1%
C O TO VELO
3%
SAC R O
23%

C R IS T A IL A C A
4%
TR O C N TER
15%

S Q U IO
24%

JO E LH O
6%
C R IS T A P R -T IB IA L
2%

M AL O LO
2%

CALCAN H AR
8%
D E C B IT O
VEN TR AL

D E C B IT O
D O R SAL

P O S I O
S EN TAD O

D E C B IT O
LATER AL

Fonte: BRYANT (1992), p. 111.

4. 3. Classificao das UP de acordo com o comprometimento


tecidual
Estgio I
A primeira manifestao de sofrimento de uma rea corporal o eritema causado pela
compresso prolongada e/ou pela frico da pele sobre uma superfcie.
Nesta fase, h uma vasodilatao e descarga de histamina nos capilares. um mecanismo
de defesa do organismo, sinalizando que est havendo uma presso excessiva sobre a rede
capilar. Uma vez que a fora de compresso transferida para outra rea pela mudana de
posio, a circulao se restabelece graas normalizao da tenso das paredes capilares. O
estgio I se caracteriza pelo comprometimento da epiderme apenas com a formao de eritema
que no desaparece com o alvio da presso, no havendo, porm, perda tecidual.
Estgio II
Nesta fase ocorre edema, caracterizado pelo acmulo de fluidos na regio, rubor e calor. H
um bloqueio da funo capilar e, portanto, do fluxo sangneo em atingir a epiderme. Assim, ocorre
leso com perda parcial de pele envolvendo epiderme e/ou derme (abraso, bolha ou leso rasa).
Estgio III
A leso classificada em estgio III se caracteriza por leso da derme, epiderme e do tecido
subcutneo, entretanto no comprometen
do a fscia muscular.
Estgio IV

Uma leso em estgio IV apresenta perda total de tecido com extensa destruio, necrose,
estendendo-se para as estruturas subjacentes, podendo atingir msculos, ossos, ligamentos,
tendes e assim por diante.
Brunner & Suddarth (1993) alertam para o fato de que a leso cutnea pode representar apenas 'a
ponta do iceberg', devido a que uma pequena lcera superficial pode sobrepor-se a uma grande
rea corroda. O aparecimento de exsudato purulento ou odor ftido sugere uma infeco. Com
uma lcera de presso extensa, bolsas profundas de infeco esto freqentemente presentes.
4.4. Programa institucional de profilaxia de lceras por presso
A implantao de um Programa Institucional de profilaxia de UP, deve ser precedida de um
diagnstico institucional , caracterizando a clientela atendida na instituio determinando a
incidncia e prevalncia dos riscos de UP dessa clientela.
As medidas preventivas devem visar em primeiro lugar ao abrandamento ou, se possvel,
eliminao dos fatores predisponentes. Neste momento, percebe-se claramente a importncia de
uma criteriosa avaliao pelo profissional; por isso fundamental que este esteja sempre
atualizado sobre os recursos mais eficazes e eficientes disponveis no mercado.
Alm disso, para uma interveno profiltica eficaz e eficiente, necessrio uma
abordagem multidisciplinar, o que conseguido atravs de um trabalho conjunto de todos os
profissionais da equipe de sade.
4.4.1. Estabeler medidas gerais e de suporte material
Quando se tem como objetivo a implementao de um programa amplo na instituio,
primordial que sejam estabelecidas algumas medidas gerais e que sejam providenciados materiais,
produtos e equipamentos necessrios implementao das aes estabelecidas no programa.
A padronizao das medidas profilticas no mbito institucional uma medida importante, o
que no elimina a necessidade do plano individualizado para cada indivduo, ao contrrio, os
cuidados profilticos devem ser planejados, implementados e modificados de acordo com os
fatores individuais de cada cliente.
4.4.2.Identificar os Indivduos de risco
A identificao dos Indivduos de risco fundamental para o estabelecimento de um
programa de preveno de UP em uma instituio, clnica ou setor. Isso exige uma avaliao do
indivduo com a mxima urgncia ao chegar na instituio.
Outro ponto importante identificar o grau de risco que a pessoa apresenta em relao a
cada fator especfico, para que o profissional possa, prontamente, instituir as medidas profilticas
de forma individualizada. A avaliao do risco pode ser eficientemente conseguida atravs de
anamnese, exame fsico, aplicao de escalas de risco especficas (figura 4); anlise de
documentos como exames e relatrios.
No difcil perceber, ento, que o conhecimento do profissional e o uso de instrumentos
apropriados, como por exemplo as escalas de avaliao de risco de Norton, Braden e Gosnell, para
levantamento de dados so fundamentais para identificar quais os clientes que podem vir a
desenvolver UP. Pode ser til a adoo de um sistema de vigilncia com busca ativa,
semelhana daquele adotado pelos Servios de Controle de Infeo Hospitalar.
Uma vez que o plano de reduo ou eliminao da presso est implementado, a eficcia
da interveno dever ser avaliada constantemente. Por exemplo, dentro de 24 horas a diminuio
do eritema dever ser evidente. Alm disso, a no-progresso e o no-desenvolvimento de nova
isquemia tecidual so fatores determinantes, caso contrrio, uma reavaliao da interveno
fundamental.

Figura 4 Escala de Braden

4.4.3. Determinar e implementar os cuidados profilticos para eliminar ou minimizar os efeitos


negativos dos fatores de risco
Uma interveno precoce torna-se fundamental no trabalho de profilaxia de UP. A
identificao dos fatores (intrnsecos ou extrnsecos) que classificam o indivduo como de risco
para o desenvolvimento de UP, , em si, insuficiente para prevenir as leses. A qualificao dos
riscos deve servir de base para identificar as medidas que podero eliminar ou minimizar os efeitos
negativos dos fatores de risco identificados.
O profissional precisa primeiramente determinar quais os fatores de risco presentes em
cada indivduo, individualmente.
Sendo a presso o maior fator causador das UP, a reduo ou eliminao desse fator
essencial. Por exemplo, para uma pessoa que necessita ficar sentada em cadeira por longos
perodos, preciso que se usem mecanismos para reduzir a presso nesta posio. necessrio
avaliar tambm a coexistncia de fatores causadores de UP, para um mesmo indivduo.
Para a determinao e instituio das medidas e cuidados profilticos para determinado
indivduo, alm das condies que a instituio oferece ou a cobertura do plano de sade, o
profissional pode considerar a possibilidade de colaborao do cliente e/ou familiares aquisio de
materiais/produtos adequados.

Alm da utilizao de materiais e equipamentos para o alvio da presso, importante


tambm manter os lenis esticados e evitar dobras, remendos, migalhas e outros em contato com
a pele. O profissional precisa identificar quais so os pontos de maior presso, pois essas
informaes vo nortear a sua interveno para promover o alvio da presso.
A circulao mais lenta na posio de decbito e deve ser estimulada atravs de
movimentos, exerccios ativos e passivos e massagens, porm no se deve massagear reas com
salincias sseas ou com hiperemia.
fundamental que se faa uma inspeo freqente da pele, o que permite um
reconhecimento precoce das alteraes cutneas indicativas de iminente ruptura da pele.
Promover uma boa perfuso e hidratao da pele assim como identificar e corrigir fatores
nutricionais e de hidratao, so medidas necessrias para a eficcia do plano profiltico.
A utilizao correta e adequada de produtos para higiene corporal um aspecto que deve
merecer bastante ateno, pois os resduos qumicos decorrentes do uso e remoo inadequada
de sabes podem provocar leses na pele.
Um manuseio adequado do indivduo durante os procedimentos como colocao de
comadre, banho, mudanas de decbito, transporte, dentre outros, pode evitar leses.
Um freqente reposicionamento do indivduo medida conhecida e recomendada h muitos
anos, com o objetivo de prevenir a ocluso capilar, isquemia tissular e conseqentemente as UP.
No entanto, o reposicionamento isoladamente no reduz a intensidade da presso, reduzindo
apenas o que considerado o elemento mais crtico na formao da lcera, que a durao da
presso.
Como a presso de ocluso capilar varia conforme a pessoa e o local pressionado, a
freqncia do reposicionamento para prevenir a isquemia varivel e desconhecida. Alm disso,
existem outros fatores que influem na freqncia do reposicionamento; portanto, o
reposicionamento isoladamente no suficiente para prevenir a isquemia.
Para os indivduos que no podem ser reposicionados com a freqncia necessria para
profilaxia de UP, devero ser adotadas outras medidas de alvio da presso.
A utilizao de materiais/produtos para proteo local a pele medida muito eficiente,
minimizando a presso nos locais de maior risco.
O controle rigoroso da umidade da pele deve merecer ateno especial como os cuidados
higinicos, o controle das incontinncias, o controle do exsudato proveniente de feridas e o controle
da umidade proveniente da transpirao.
Uma medida fundamental para reduzir ou eliminar a presso de contato com a pele em
alguma rea corporal o uso de produtos, materiais e equipamentos com estas propriedades.
Os materiais para alvio da presso esto disponveis no mercado em vrios tipos, modelos,
e tamanhos, apresentados como equipamentos completos ou materiais complementares para
utilizao sobre as superfcies que ficam em contato com o indivduo ou ento, na forma de
protetores locais, utilizados especialmente sobre reas corporais em que existem proeminncias
sseas.
Esses produtos reduzem a rea de presso nas proeminncias sseas atravs da
maximizao do contato e redistribuio do peso em uma rea maior.
Alm de proporcionar conforto e reduo da presso, alguns materiais tambm levam
reduo do cisalhamento e frico, controle da umidade e massagem. Para o uso correto e efetivo
desse tipo de materiais, fundamental que o profissional tenha conhecimento adequado de suas
indicaes, contra-indicaes, vantagens e desvantagens. Alm disso, necessrio que toda a equipe seja adequadamente treinada para o correto uso
dos materiais.
4.4. 4. Educao

A educao continuada um componente importante para o sucesso de um programa


institucional de profilaxia de lceras por presso e deve incluir:
. a orientao individualizada a clientes e acompanhantes durante a internao e por ocasio da
alta, favorecendo a compreenso sobre a importncia das medidas profilticas, estimulando a
participao ativa no tratamento e preparando-os para o seguimento dos cuidados aps a alta;
. a educao continuada dos profissionais da equipe multidisciplinar;
. a criao de grupos multidisciplinares de estudo e pesquisa;
e deve favorecer:
. o intercmbio profissional;
. o trabalho multidisciplinar como garantia de que todas as variveis do programa profiltico sejam
abordadas com a devida competncia;
. a uniformizao da linguagem e das condutas no mbito institucional;
. o estabelecimento de uma cultura de preveno entre os profissionais;
4.4.5. Pesquisa, documentao e divulgao de dados
A coleta, registro e divulgao de dados estatsticos uma das partes fundamentais na
implementao efetiva de um Programa Institucional de Profilaxia de UP.
O registro completo, fidedigno e minucioso dos dados necessrio e serve de fonte de
dados para proporcionar uma viso global a todos os membros da equipe multidisciplinar sobre a
implementao das aes. Serve tambm de fonte de pesquisa, seja para informao ou para o
desenvolvimento cientfico e tecnolgico.
A divulgao de dados estatsticos importante especialmente permite uma viso global a
todos os envolvidos servindo de base para a avaliao da eficcia e eficincia do Programa.

4.5. O positivo e o negativo dos materiais para profilaxia de lceras por presso1
Categorias de Materiais de Proteo
Segundo Bryant (1992), os materiais de proteo podem ser categorizados como:
a) Dispositivos redutores ou atenuantes de presso: So dispositivos que reduzem a
presso a um nvel inferior presso necessria para a ocluso capilar. As indicaes para seu
uso so para prevenir as solues de continuidade na pele de pessoas que no podem ser
movimentadas; para prevenir um aumento da macerao da pele; e para promover a cicatrizao
em indivduos que j tiveram a pele lesada.
b) Sistemas dinmicos ou estticos: Os sistemas dinmicos normalmente funcionam com
mecanismo eltrico de insuflao e desinsuflao, alternando os pontos de presso. Os materiais
estticos reduzem a presso, distribuindo o peso em uma grande superfcie. Para este tipo de
dispositivos, normalmente so usados materiais como espuma, gel, gua e alguns materiais
insuflveis com ar.
c) Conforme o tipo de mecanismo, como: colches sobrepostos ou outras coberturas,
camas especiais e materiais protetores da pele.
- Coberturas
As coberturas so materiais utilizados por cima da estrutura j existente e normalmente
utilizada pelo indivduo. Um exemplo desses materiais so as almofadas utilizadas por cima do
1

Parte de trabalho apresentado no VI ENFTEC So Paulo, 1998.

assento normal da cadeira ou os colches, usados por cima da superfcie do colcho j existente
na cama do cliente. Um fator que pode ser limitador para o uso desses materiais o aumento da
altura do colcho ou outras superfcies j existentes. Podem ser divididos em estticos e
dinmicos, ou oferecer as duas opes, podendo o mesmo material ser programado para o modo
esttico ou o modo dinmico, conforme cada caso.
a. Coberturas estticas
ESPUMA
As coberturas de espuma so usadas h muitos anos e provavelmente so as mais
difundidas em nosso meio. A cobertura de espuma, seja colcho, almofada, seja outro modelo de
material, um sistema esttico e tem o objetivo de reduzir a presso. Normalmente apresentam
circunvolues em uma de suas faces, a qual deve ser voltada para o lado do corpo do indivduo.
Algumas caractersticas da espuma so importantes de serem observadas, principalmente a altura
da base do colcho (medida da base inferior at o incio das circunvolues) e a densidade (reflete
a capacidade da espuma em suportar o peso corporal). Podemos citar algumas vantagens do
material de espuma, como: baixo custo, fcil manuseio, baixo peso, disponvel em vrios tamanhos
e modelos, no requer manuteno, no tem risco de perfurao com agulhas ou materiais de
trao e outras. Como desvantagens, podemos citar: aumento da altura da cama; pode aumentar o
calor e dificultar a perspirao; baixa durabilidade; necessita protetores impermeveis em alguns
casos.
GUA
Os colches de gua foram por muito tempo usados para reduzir as superfcies de presso.
Vrios estudos demonstraram que este sistema promove uma reduo da presso, eliminando os
pontos de presso. Por outro lado, apresenta problemas que podem representar limitaes para o
seu uso, como: a movimentao da gua dificulta os procedimentos como ressuscitao
cardiopulmonar, mudana de posio, higienizao, transferncia do indivduo; podem ocorrer perfuraes do colcho acidentalmente;
necessria uma manuteno para evitar a proliferao de microrganismos; o material pesado
para deslocar; no possvel elevar a cabeceira (exceto se o colcho for compartimentado); requer
um aquecedor de gua para manter a temperatura ideal; requer um mtodo de enchimento
adequado; no adequada para algumas pessoas em fase de reabilitao. Como vantagens,
temos principalmente que o colcho de gua um material disponvel e de fcil acesso para a
comunidade e um material de fcil limpeza.
GEL
Os materiais base de gel so constitudos de silicone ou outros gis que promovem uma
flutuao, reduzindo a presso. Esto disponveis em diversos tamanhos e modelos como
almofadas, colches e outros. So materiais prticos, de fcil limpeza e manuteno, no so
danificveis por perfuraes; so de alta durabilidade. Podemos citar como fatores limitantes o seu
alto custo; o seu peso (so materiais pesados) e a falta de um dispositivo para controle da
umidade. O seu uso mais freqente tem sido na forma de almofada em cadeiras de rodas.
AR
Dispositivos estticos inflveis: so capas adequadas para reter o ar e que podem ser
conectadas a um compressor com capacidade de determinar um nvel apropriado de presso.
Estes materiais esto disponveis no mercado em diversos tamanhos para uso em cadeiras,
camas, mesas de cirurgia e outros. O volume de ar injetado pode ser determinado em funo do
peso corporal e deve ser conferido periodicamente. Esses dispositivos estticos inflveis so
considerados redutores de presso e so indicados para pessoas que podem mudar de posio
sozinhas.
b. Coberturas dinmicas

Constituem os colches e almofadas com alternao de insuflao. O sistema dinmico de


reduo de presso consiste na introduo de ar em intervalos regulares dentro de
compartimentos, promovendo insuflao e desinsuflao. O objetivo do uso da insuflao alternada
prevenir a presso constante contra a pele em um mesmo local e aumentar o fluxo sangneo,
criando reas de alta presso e reas de baixa presso. Existem modelos com ar que apresentam
pequenos orifcios para escape de ar, o que promove um suave movimento de ar na pele e, dessa
forma, previne a umidade excessiva. So materiais de fcil manuseio e limpeza por ser material
impermevel, so leves, durveis, de fcil manuteno; o compressor de alta durabilidade.
Permitem rpida desinsuflao em caso de emergncias. Como desvantagens, podemos citar:
risco de serem danificados acidentalmente; requerem um compressor; a sesso de
insuflao/desinsuflao pode incomodar o cliente, assim como o rudo do compressor; requerem
energia eltrica para funcionamento; os tubos de ar podem se desconectar em alguns modelos;
requerem manuteno; necessrio treinamento para us-lo eficazmente.
- Camas especiais
As camas especiais para uso na profilaxia de UP so materiais que apresentam sistemas
embutidos para reduo de presso, no necessitando de materiais adicionais para esse fim,
usadas em substituio s camas habituais. So apresentadas em diversos modelos, tipos de
materiais utilizados e sistemas de funcionamento. Podemos citar a cama giratria, a cama de gua,
a cama de baixa perda de ar, e a cama de ar fluido.
a. Camas de gua
So camas que possuem tanque de gua coberto com capa impermevel. A pessoa flutua
na capa da superfcie, ocorrendo reduo na presso de interface do colcho com o corpo.
Uma das principais desvantagens dessas camas o peso. So camas muito pesadas,
difceis de deslocar; dificultam a mobilizao da pessoa no leito; podem provocar enjo em alguns
indivduos; no so adequadas para alguns clientes em fase de reabilitao. Como vantagens,
podemos citar os seguintes benefcios: substituem a cama habitual; no aumentam a altura do
colcho por no ser um material adicional; so teis para indivduos com mdio a alto risco de
desenvolvimento de UP.
b. Camas giratrias
A maioria dessas camas controlada eletronicamente, e algumas podem ser programadas
para executar as operaes periodicamente. Permitem diversos tipos de movimentos para mudar o
cliente de decbito, facilitando o trabalho da equipe de enfermagem.
Como pontos positivos dessas camas temos que elas substituem a cama habitual, no
representando material adicional. Podem ser utilizadas em indivduos com alto risco para UP e so
prticas para utilizao no domiclio.
Temos como desvantagens seu alto custo inicial, em alguns casos seu tamanho maior do
que o da cama normal. Podem ser pouco prticas ou at contra-indicadas para indivduos que
necessitam de aparelhos ou esto recebendo infuses, podendo ocorrer desconeces quando
no houver um acompanhamento adequado.
c. Camas de ar
Cama de baixa perda de ar: possui um sistema de bolsas de ar que perdem
constantemente uma quantidade controlada de ar, nas quais o indivduo apoiado. A estrutura da
cama articulada e controlada eletronicamente, o que permite que a pessoa se movimente com
facilidade.
Cama de ar fluido: possui um sistema embutido de esferas de cermica movimentadas
constantemente por um sistema de ar circulante. Isso garante presses de interface bem baixas,
fazendo com que a pessoa flutue. Este modelo de cama tem alta indicao em unidades de
tratamento intensivo (UTI), para indivduos com queimaduras ou outras leses graves.

Como principais vantagens destas duas categorias de camas especiais, podemos citar os
seguintes benefcios: substituem a cama habitual; no aumentam a altura do colcho por no ser
um material adicional; proporcionam economia de tempo da enfermagem; so de fcil limpeza e
desinfeco; so indicadas para pessoas de alto risco de desenvolvimento de UP e indivduos
difceis de serem movimentados; so teis para tratamento, no domiclio, de pessoas seriamente
incapacitadas. Como desvantagens, podemos citar que essas camas especiais representam um
custo inicial elevado; necessitam de energia eltrica para funcionamento; necessrio treinamento
para us-las eficazmente; requerem manuteno.
- Materiais e produtos para a proteo local da pele
Uma outra forma de prevenir UP o uso de materiais ou produtos aplicados diretamente na
pele, especialmente em reas de atrito ou com proeminncias sseas. So exemplos, as placas de
hidrocolide, placas de resina sinttica, placas de hidrogel, espumas especiais, filmes de
poliuretano, materiais descartveis feitos de no-tecido. Alm de proporcionar conforto e reduo
de presso, alguns desses materiais tambm tm a propriedade de levar reduo do
cisalhamento e frico e de controle da umidade.
Consideraes
Atualmente existe uma diversidade cada vez maior de produtos, materiais e equipamentos
destinados profilaxia de UP. No entanto, apesar de existirem essas inmeras alternativas com
indicaes variadas, a opo por um determinado produto dever ser baseada em diagnstico
individual. Desta forma, indiscutvel a importncia do conhecimento pelo profissional da
especificao completa e das propriedades de cada material que se pretenda utilizar nessa
profilaxia.
Estudos que abordam de forma didtica a caracterizao desses materiais, constituem-se
em importantes subsdios que auxiliam o profissional na opo pelo material mais adequado para
cada caso.
V. TERAPIA TPICA PARA FERIDAS ABERTAS
5.1. Breve resumo histrico do cuidado com feridas
No comeo do sculo XX (em 1920), Alexander Fleming sugeriu uso de anti-spticos para
cicatrizao de feridas. Durante muitas dcadas, esta foi a teraputica mais utilizada, uma vez
provado que a presena de infeco no leito da ferida prejudica ou at impossibilita a cicatrizao.
Posteriormente, questionou-se o uso desses produtos para tratamento tpico de feridas, sendo que
podem acarretar toxicidade ao tecido cicatricial neoformado. Entretanto, o uso de anti-spticos para
o tratamento de feridas ainda hoje bastante difundido entre os profissionais da sade,
provavelmente devido ao longo perodo em que estes acreditaram nos anti-spticos como a melhor
alternativa na promoo da cicatrizao das leses. Desta forma, encontramos muitos enfermeiros
e mdicos indicando como nico tratamento o uso de anti-spticos e cobertura da ferida com
compressa seca.
Apesar de Fleming ter descoberto a penicilina em 1929, sua produo industrial foi iniciada
somente em 1940. O emprego do antibitico representou uma nova contribuio ao tratamento de
feridas, sendo considerado como um importante coadjuvante que complementa o tratamento
dessas leses. No entanto, atualmente, da mesma forma como no caso dos anti-spticos, discutese sua toxicidade para as clulas neoformadas do tecido cicatricial, quando utilizado localmente, e
o risco do surgimento de uma flora de microrganismos resistentes no leito da ferida.
Ainda na segunda metade deste sculo, preconizava-se a exposio das leses de pele ao
ar, pois se acreditava que a exposio da ferida esfriava a superfcie, impedia o acmulo de
umidade, impedia a colonizao bacteriana e encorajava o crescimento da nova pele.
Acreditava-se tambm que curativos oclusivos favoreciam o crescimento bacteriano e a
putrefao.

Muitas vezes as feridas eram expostas ao sol ou eram utilizados lmpadas e outros
materiais para secar as leses no intuito de favorecer a cicatrizao.
Embora seja possvel observar, ainda hoje, a adoo de prticas que promovem o
secamento da ferida, estas vm sendo abandonadas gradativamente nas ltimas dcadas. A
umidade, segundo Field & Kerstein (1994), no mais o inimigo para uma efetiva e eficiente
cicatrizao. Ao contrrio, Winter, em 1962, realizou um estudo comparativo utilizando pelculas
semipermeveis para tratar feridas provocadas em pele de porcos, comparando a evoluo de
feridas expostas ao ar com as feridas cobertas com pelcula semipermevel.
CONCLUSO de Winter: ambiente mido (ambiente fisiolgico) ambiente favorvel cicatrizao, pois evita ressecamento e desidratao do tecido
neoformado.
Atualmente j existem inmeras pesquisas demonstrando que a cicatrizao ocorre mais
rpida e eficazmente em meio mido, sendo que a prtica de manter as leses em meio seco
favorece a formao de crosta, o que dificulta o movimento das clulas, prejudicando assim o
processo de cicatrizao. A sntese de colgeno tambm facilitada e aumentada em meio mido,
o que, alm de acelerar a cicatrizao, aumenta a fora tnsil das cicatrizes. (LEAPER, 1991;
GOTTRUP, 1991)
Alm das pelculas semipermeveis introduzidas por Winter, existem atualmente outros
produtos que permitem a manuteno de um meio FISIOLOGICAMENTE adequado cicatrizao no
leito da ferida e estes, muitas vezes possuem associadas outras propriedades, como a participao
ativa no processo de cicatrizao, a capacidade de absoro do excesso de exsudato e a
capacidade de alvio da presso exercida por fatores externos, na superfcie da leso.
Para o estabelecimento do tratamento de uma lcera de presso, ou qualquer outra leso,
fundamental que primeiramente o profissional faa uma avaliao criteriosa da leso, para ento
tomar a conduta mais adequada. Mas importante lembrar que, assim como cada lcera deve ser
considerada individualmente, essa mesma leso sofre modificaes em suas caractersticas,
necessitando de contnuas reavaliaes e replanejamento do tratamento. Nesse momento fica
muito evidente a necessidade e importncia de um profundo conhecimento do profissional sobre o
assunto, como tambm o seu empenho em acompanhar a evoluo da leso.
Em primeiro lugar, quando temos uma lcera de presso instalada, importante evitar que
essa leso progrida; portanto, deve-se minimizar ou eliminar os fatores causadores, conforme est
descrito no item de profilaxia deste trabalho. Da a grande importncia que deve ser dada s
medidas preventivas, visto que elas devero estar presentes em todas as fases de cuidados
relacionados s UP, ou seja, inclusive na fase de tratamento.
Ressaltamos a importncia de um trabalho multidisciplinar, e cabe ao enfermeiro trocar
informaes com os demais profissionais que podero participar no tratamento das leses, como
por exemplo o nutricionista e o mdico.
Assim como em um projeto de preveno de UP, o seu tratamento tambm requer o
estabelecimento de um programa de cuidados, educao e treinamento do pessoal, do cliente e
acompanhantes.
Existem atualmente inmeras opes de materiais e produtos para o tratamento de leses
de pele. A escolha do produto adequado para tratamento deve ser decorrente da avaliao do
indivduo e da leso, estabelecendo-se ento os objetivos desse tratamento, em funo,
principalmente, das caractersticas da leso e do estgio em que ela se encontra, ou seja, quais
estruturas esto envolvidas; e outros aspectos como o quadro clnico do indivduo e a presena ou
no de infeco ou de tecidos desvitalizados.
O princpio bsico dever ser o de proporcionar um ambiente ideal para a cicatrizao, no
utilizar materiais, produtos ou tcnicas que prejudiquem o processo de reparo tecidual e, na medida
do possvel, utilizar produtos que promovam uma acelerao do processo de cicatrizao.

5.2. Finalidades do tratamento de uma ferida


Promover e acelerar a cicatrizao da soluo de continuidade.
Ambiente ideal no leito da ferida para que ocorra a cicatrizao
. Livre de tecido invivel ou material estranho (tecido necrosado, clulas mortas, sujeira);
. Superfcie mida;
. Sem excesso de exsudato;
. Sem infeco clnica;
. Sem espao morto;
. Sem barreira mecnica;
. Temperatura adequada no leito da ferida - em torno de 37C;
. Nutrio adequada no leito da ferida;
. O2 adequado no leito da ferida;
. pH adequado no leito da ferida;
. Presena de elementos ativos essenciais ao processo de cicatrizao.
5.3. Objetivos da Terapia Tpica
Os objetivos, quando se realiza uma terapia tpica na ferida, podem ser:

Remover corpos estranhos;


Livrar a ferida de partculas e de txicos contaminadores de feridas;
Favorecer a hemostasia;
Comprimir, sustentar ou imobilizar;
Auxiliar na aproximao das bordas;
Proteger a leso contra traumas;
Proteger a leso contra contaminao e prevenir a infeco;
Favorecer o ambiente mido. Limitar a evaporao (evitar desidratao das clulas, evitar a
formao da crosta);
Favorecer as trocas gasosas;
Medicar localmente. Manter medicamentos em contato direto com a ferida;
Absorver ou drenar exsudato (livrar o leito da ferida do excesso de exsudato e evitar que o
exsudato escorra na pele, macerando-a);

Realizar desbridamento qumico e favorecer o desbridamento autoltico;


Preencher depresses;
Manter a temperatura ideal no leito da ferida (isolamento trmico);
Limitar o movimento dos tecidos adjacentes;
Diminuir ou eliminar a dor local;
Fornecer elementos ativos para o processo de cicatrizao;
Proporcionar conforto fsico e psicolgico (diminuir a ansiedade).

5.4. Caractersticas dos curativos


Quanto aderncia
. aderentes;
. pouco aderentes;
. no aderentes.
Quanto ocluso

. no oclusivo (aberto);
. oclusivo (fechado);
Quanto permeabilidade do material
. permevel;
. semipermevel;
. impermevel.
Quanto compresso
. no compressivo: o suficiente para manter o contato com a ferida;
. compressivo: curativo cujo objetivo manter compresso sobre a leso de continuidade,
geralmente para promover a hemostasia, evitando o sangramento ou a formao de hematomas.
Com irrigao
. Nos ferimentos com infeco dentro da cavidade, ou fstula, com indicao de irrigao
com soluo salina ou outros. A irrigao pode ser feita com seringa, podendo-se usar cateteres.
Com drenagem
Nos ferimentos profundos com grande quantidade de exsudato, podem-se colocar drenos,
tubos, cateteres ou bolsas coletoras.
5.5. Princpios bsicos para a realizao de terapia tpica
. Realizar o procedimento com tcnica assptica;
. Utilizar materiais e produtos esterilizados;
. Utilizar pinas ou luvas esterilizadas para realizar o procedimento;
. Realizar o curativo comeando do local mais limpo na direo do mais contaminado. Nas
feridas cirrgicas com rea de sutura sem drenagem, a pele ao redor da inciso considerada
mais contaminada que a rea por cima da sutura, enquanto que nas feridas abertas, a rea
considerada mais contaminada a do leito da ferida;
. De um modo geral, nas feridas cirrgicas, quando no houver exsudao, recomendado
deixar a inciso descoberta a partir de 24 a 48 horas aps a cirurgia.
Pontos importantes ao realizar tratamento de feridas
. Respeitar as questes ticas e legais no que se refere a experincias, procedimentos e
utilizao de substncias qumicas ou farmacolgicas em pessoas.
. Adotar um mtodo sistemtico;
. No perder de vista o indivduo como um todo. Conhecer a etiologia da leso e no se
esquecer do lado humano;
Neste sentido, Cndido (2001), coloca que no tratamento de feridas, as atenes devem
ser votadas ao cliente. Devemos procurar entender a dinmica da vida de cada um, indo ao
encontro da humanizao de nossas atividades. No podemos permitir que o cliente conviva
eternamente com a doena, ou seja, com a ferida.
. Estabelecer um plano individualizado;
. Lembrar que a cicatrizao um processo sistmico;
. Saber escolher o tratamento adequado para cada caso levando em conta os aspectos
sistmicos e locais, os objetivos do tratamento e os recursos disponveis;

. Avaliar freqente e criteriosamente e acompanhar a evoluo da leso, replanejando o


tratamento sempre que necessrio;
. Ficar atento a sinais e sintomas de infeco ou reaes locais;
. No cobrir com material impermevel uma leso infectada;
. No utilizar materiais que desfiam ou soltam fiapos;
. O material ou produto no deve ser traumtico para os tecidos e no deve ser aderente
ferida, permitindo a sua remoo sem provocar leso do tecido neoformado.
. Evitar a contaminao e a infeco cruzada.
. No deixar a ferida descoberta por um perodo muito longo para diminuir o risco de
resfriamento e evitar que o leito da ferida seque.
. Dar o destino adequado ao lixo gerado durante o procedimento.
Importante: Em leses recentes, especialmente aquelas provocadas acidentalmente e com
sujidade, pode ser adequado o uso de sabo com pH fisiolgico ou neutro no primeiro atendimento,
para facilitar a remoo da sujeira e prevenir infeco posterior principalmente por germes
anaerbios como os clostrdios. Porem, a utilizao de sabo por si s no garante uma limpeza
eficiente, sendo que o mais importante a lavagem abundante com gua ou soluo fisiolgica. O
seguimento/ acompanhamento do cliente investigando sinais e sintomas de infeco anaerbia
fundamental nessas leses.
5.6. Mtodo sistemtico na terapia tpica em ferida aberta
Coleta de dados
A coleta de dados, via de regra, realizada atravs de anamnese, exame fsico e consulta a outras
fontes de dados como pronturio, exames e outros documentos, sendo fundamentais os seguintes
componentes:
. Avaliao das condies clnicas gerais do indivduo, a funo crdio-pulmonar, o estado
nutricional e de hidratao, a terapia medicamentosa que est fazendo uso, presena de outras
doenas ou infeces; o estado emocional, condies de sono e repouso, presena/ausncia de
dor no local da ferida ou em outra regio do corpo.
. Histrico da leso, etiologia, se aguda ou crnica, tratamentos j realizados, tempo de
realizao do tratamento atual, questes relacionadas auto-estima, relacionamento familiar e
social, medo, rejeio, problemas profissionais, crenas e tabus, bem como a situao scioeconmica.
. Descrio da leso: formato da leso (forma, se tem cavidade ou se plana), localizao
anatmica, estruturas anatmicas envolvidas, condies do leito da ferida ( fases de cicatrizao
presentes, presena de tecido de granulao, presena de corpos estranhos ou tecidos inviveis
como os necrosados ou o excesso de fibrina, presena de tneis ou fstulas, resultados de cultura
ou bipsia para investigar infeco local), quantidade, odor e aspecto do exsudato.
. Descrio das condies das bordas da leso e regio perilesional mais ampla: formato e
condies das bordas da leso (se so planas ou elevadas; epitelizadas, se esto retradas;
colorao, hiperemia, isquemia, macerao, fissuras, sangramento, calosidade, crostas,
descamao, edema e outros), condies da pele da regio perilesional mais ampla: colorao
( hiperpigmentao), hiperemia, equimose, hematomas, edema, calosidades indurao indicando
lipodermoesclerose; macerao, fissuras, descamao, eczema, condies de hidratao,
presena de prurido, dor e outros.
. Mensurao da leso: Esta uma etapa importante para o acompanhamento da evoluo da
leso. Deve-se utilizar medidas objetivas sendo que o tipo e a periodicidade da mensurao dever
ser determinada especificamente para cada caso. Pode-se utilizar mtodos como a planimetria,
decalque, instilao de lquidos, moldes, fotografia e outros.

Aparncia da ferida: h classificao da ferida pela cor do tecido encontrado no leito da ferida
(Vermelho, Amarelo ou Preto), sendo Vermelho o tecido limpo, com tecido de granulao

saudvel; Amarelo o tecido fibrtico e Preto o tecido necrosado.


Mensurao da ferida: em feridas rasas usa-se a avaliao bidimensional, em profundas a

tridimensional. Tambm pode-se utilizar um todos os casos, rguas, desenhos, fotos, moldes e
instilao de fludos. As medidas devem ser tomadas pela mesma pessoa e com a mesma tcnica.
Localizao anatmica: observa-se este fator para identificar problemas como o risco de
contaminao na regio sacra, problemas de mobilidade em MMII (membros inferiores). Tambm

avalia-se o tipo de curativo adequado para cada regio.


Exsudato: observa-se a variao conforme o processo de cicatrizao. Avalia-se cor, volume,

consistncia e odor.
Leito da ferida: avalia-se a viabilidade tissular, presena de corpos estranhos, sinus, fstulas e as

fases de cicatrizao.
Infeco: observa-se a presena de sinais clnicos de infeco e faz-se a avaliao laboratorial por

bipsia ou cultura do local.


Bordas: avalia-se a presena de epitelizao, necrose e isquemia.
rea perifrica: atentar para cor, integridade, umidade e alteraes presentes.
Aps a avaliao criteriosa da ferida, necessrio a escolha do curativo adequado para a leso. Para essa
escolha leva-se em conta os princpios bsicos do tratamento de feridas, que so:

Determinao do diagnstico
Consiste em avaliar os dados identificando os fatores causadores, os fatores intervenientes atuais
e a demanda de assistncia de enfermagem.
Realizao do plano teraputico individualizado
Nesta etapa importante:
. Estabelecer objetivos reais e factveis
. Estabelecer as aes para eliminar ou minimizar os fatores causadores e de risco
. Promover suporte sistmico
. Promover uma abordagem interdisciplinar
Implementao
. Seguir o plano de cuidados
. Garantir a participao da equipe interdisciplinar
. Realizar educao continuada da equipe interdisciplinar
. Realizar educao/orientao dos clientes e familiares como forma de ampliar sua compreenso
favorecendo a colaborao no tratamento
. Coletar dados continuamente
Avaliao
Questes a levantar durante a avaliao da eficcia do processo de assistncia:

. Os objetivos foram atingidos? Ocorreu uma evoluo positiva da leso? A terapia tpica adotada
foi adequada?
. A terapia foi executada conforme planejada? Houve continuidade no tratamento?
. Ocorreram fatos novos?
Realizar registro claro e minucioso como forma de fornecer dados tambm para a avaliao dos
demais profissionais da equipe interdisciplinar e possibilitando a retroalimentao do processo de
cuidar.
5.7. Procedimentos tcnicos para realizao de terapia tpica
A realizao de terapia tpica em ferida aberta pressupe a utilizao de tcnica assptica,
independente do estado de colonizao/infeco da leso. Implica tambm na adoo de
precaues padro com uso de equipamento de proteo individual (EPI) conforme a necessidade
para cada caso.
Retirada do Curativo Antigo
Este um momento importante no processo de terapia tpica, especialmente para se
verificar a adequao da cobertura absorvente utilizada anteriormente. Assim, se observarmos
extravasamento de exsudato na faixa de fixao ou na superfcie externa da cobertura, podemos
concluir que ser necessrio adotar um mtodo mais eficaz de absoro do exsudato como alterar
a quantidade ou a qualidade do material absorvente, ou aumentar a freqncia de substituio do
curativo.
. Utilizar produtos para remoo de fitas adesivas aderidas pele, preferencialmente leo,
gua ou soluo fisiolgica. Evitar a utilizao de produtos contendo ter, acetona, benzina ou
similares.
. Utilizar pinas ou luvas para proceder remoo.
. Se o material utilizado como curativo primrio estiver aderido ao leito da ferida, deve-se ter
muito cuidado ao remov-lo, para minimizar ou evitar o traumatismo ao tecido de granulao.
prudente irrigar abundantemente com soluo fisiolgica morna at que este se desprenda.
Limpeza da ferida
. Proceder limpeza da pele perilesional por frico leve utilizando gaze e soluo
fisiolgica morna, iniciando da rea mais distal em direo ao leito da ferida.
. Irrigar toda a extenso do leito da ferida com SF, preferencialmente morna, em forma de
jatos, utilizando seringa de 20 ml com agulha 40X12/30 X 8; ou o prprio frasco ou bolsa de SF ou
seno pressionando o recipiente contendo soluo fisiolgica com agulha adaptada ou no.
Em relao limpeza da ferida Hess (2002) lembra que alguns profissionais de sade
recomendam limpar apenas as superfcies em torno das feridas limpas, pois o exsudato da ferida
contem fatores de crescimento, nutrientes e clulas em proliferao que ajudam na cicatrizao.
. Podem-se utilizar produtos especialmente formulados para limpeza de feridas e que
possuam ao seletiva.
. Pode-se utilizar gua oxigenada para a remoo de crostas de sangue ou sangue
coagulado de ferida recente.
. Secar as bordas da ferida e a pele perilesional.
. No secar o leito da ferida.
Importante: Os anti-spticos, ao mesmo tempo que tm um efeito bactericida e
bacteriosttico, podem causar tambm leso das clulas neoformadas no processo de cicatrizao
da ferida e favorecer o surgimento de infeces secundrias. Seu uso, portanto, deve ser evitado,

exceto produtos especialmente formulados e que no causam danos ao tecido de granulao,


exercendo um efeito seletivo. Quando utilizados na pele devem possuir as seguintes caractersticas
bsicas: a) atividade germicida sobre a flora cutnea sem irritao da pele ou mucosas; b) no
provocar reaes alrgicas ou queimaduras; c) possuir baixo teor de toxicidade
Debridamento
a remoo de tecidos inviveis. A retirada de tecidos desvitalizados e detritos do leito da
ferida de suma importncia, pois estes materiais se constituem em substratos para colonizao e
posterior infeco, principalmente por bactrias anaerbicas.
Em muitos casos, quando os tecidos necrosados so removidos, a ferida parece aumentar
de tamanho, mas na verdade, o seu tamanho real estava mascarado pela presena desses
tecidos. Por isso, na avaliao de ferida com essas caractersticas importante lembrar que elas
podem ser mais extensas e profundas do que aparentam.
O debridamento pode ser realizado de diversas maneiras:
. Debridamento Mecnico: conseguido por meio de procedimento cirrgico, por presso de
jatos de lquidos, ou frico.
O debridamento por frico um mtodo no seletivo porque pode danificar tambm o
tecido sadio que encontra-se prximo ao tecido necrosado.
O debridamento cirrgico a maneira mais rpida de se remover os tecidos inviveis, mas
nem sempre a maneira mais adequada e at mesmo pode ser contra-indicada em certos casos.
Este tipo de debridamento deve ser realizado somente por profissionais mdicos habilitados ou
outros profissionais com formao especfica para tal e autorizao da entidade profissional
competente.
. Debridamento Qumico: pode ser o debridamento enzimtico, realizado atravs da
aplicao de enzimas proteolticas, fibrinolticas e/ou colagenolticas diretamente sobre o tecido
desvitalizado como por exemplo a papana, a colagenase, a estreptoquinase, a estreptodornase ou
outras. fundamental eleger um produto de ao seletiva quando existir tecido de granulao no
leito da ferida a ser tratada.
. Debridamento Autoltico: o debridamento realizado pelo prprio organismo. facilitado
pelo meio mido, onde ocorre a digesto das clulas mortas pelas prprias enzimas presentes no
leito da ferida . Para tanto, pode-se utilizar produtos que proporcionam essa condio como os
hidrocolides, hidrogis, cidos graxos essenciais, dentre outros.
. Debridamento biolgico: realizado com larvas vivas.. Debridamento biolgico:
realizado com larvas vivas.
Proteo da pele perilesional
Ao realizar a terapia tpica fundamental que seja dada uma ateno especial pele em
volta da ferida. Esta pode sofrer danos por diversos fatores como reao algica a produtos e fitas
adesivas, a ao do exsudato que drena da ferida, a remoo freqente de fitas adesivas, uso de
produtos abrasivos para remoo de fitas adesivas, uso de antisspticos que provocam seu
ressecamento, limpeza no adequada favorecendo o acmulo de sugidade e clulas mortas que
favorecem a colonizao bacteriana, umidade excessiva que provoca macerao, dentre outros.
. A proteo da pele perilesional pode ser realizada por meio a aplicao de produtos com
pH bsico, como aqueles contendo hidrxido de alumnio; produtos que formam uma barreira fsica
como as placas de hidrocalide ou resina sinttica ou pomadas contendo xido de zinco; ou
produtos contendo cidos graxos essenciais que so constituintes naturais da barreira epidrmica.

. Esta proteo dever ser realizada conforme a necessidade, levando-se em considerao


a quantidade de exsudao da ferida e o produto escolhido para a terapia tpica, no sendo
necessria em todos os casos.
Deve-se aplicar uma fina camada do produto espalhando-o com o dedo ou com algum
instrumento como a esptula de madeira, numa extenso que dever ser definida para cada caso,
deixando livre apenas a o leito da ferida onde dever agir o produto escolhido para o tratamento.
Escolha e aplicao do produto de tratamento
Para se atingir uma boa eficcia e eficincia nesta etapa necessrio um preparo
adequado do profissional que determina e executa o procedimento.
Uma regra bsica na escolha do produto no utilizar como curativo primrio produtos ou
materiais que desfiam ou soltam fiapos ou que sejam aderentes ao tecido de granulao, quando
este est presente no leito da ferida.
Freqentemente no utilizado o mesmo produto desde o incio at o final do tratamento.
O produto deve ser escolhido considerando-se os objetivos que se pretende atingir com a
terapia tpica, a disponibilidade do produto na instituio ou possibilidade de compra pela
instituio ou compra extra-institucional pelo cliente, sem deixar de considerar, como lembra
Dealey (1996), outros fatores que envolvem o tratamento, como o ambiente onde essa terapia
tpica ser realizada ou onde o indivduo permanecer aps (instituio ou domiclio), o que vai
exigir a avaliao do produto por exemplo quanto ao tempo de permanncia, possibilidade de troca
fora do ambiente hospitalar, troca/manuseio do produto por indivduos sem formao profissional
especfica, alm da disponibilidade do cliente ou familiares e as condies ambientais no domiclio.
A escolha do produto tambm ser influenciada por fatores como a localizao anatmica
da leso condies de atividade do indivduo, apresentao, formato, adaptao, tolerncia,
conforto, facilidade para aplicao, dentre outros.
Outra questo importante na eleio do produto o seu custo, o que exige uma avaliao
complexa, uma vez que o que deve ser considerado o custo global do tratamento e no o custo
unitrio do material/produto. O custo referente ao tempo gasto pelos profissionais e gastos com
materiais diversos envolvidos na terapia, devem ser adequadamente calculados. Na relao custobenefcio devero ser considerados uma srie de dados subjetivos no quantificveis como o
tempo de cicatrizao, o desgaste psicolgico do indivduo e seus familiares em tratamentos muito
longos, dentre outros.
Fixao da cobertura
Para fixao dos materiais e produtos no auto-adesivos ou que necessitam de fixao
adicional, devem ser escolhidos materiais e adotadas tcnicas que garantam a permanncia da
cobertura adequadamente no lugar. Podem ser utilizadas fitas adesivas, mas devem-se preferir
outros materiais como ataduras de algodo ou crepe, cintas, malhas ou redes de fixao
especficas. Quando usar fitas adesivas, preferir as hipoalergnicas e as menos agressivas
possveis pele. Evitar o uso de esparadrapo diretamente na pele.
Cuidados importantes na fixao da cobertura com faixas
a aplicao de uma faixa com o objetivo de:
- envolver, conter e proteger as partes lesadas;
- manter curativos e talas (apenas profissional mdico);
- facilitar a circulao venosa atravs de compresso;
- imobilizar membros.
Observaes:
- O enfaixamento deve ser feito sempre da parte distal para a proximal;
- Atentar para garroteamento sobre a ferida;
- No iniciar ou terminar o enfaixamento sobre a ferida;

- Em lceras venosas o enfaixamento dever ser feito do p at o joelho;


- Em lceras arteriais o enfaixamento no dever ser compressivo.. Inspecionar previamente a pele
de toda a rea a ser coberta pelo enfaixamento, fazendo limpeza e hidratao quando necessrio,
e tendo o cuidado para no aplicar a faixa diretamente na pele lesada.
. Aplicar a faixa iniciando na parte distal e prosseguindo em direo parte proximal do
corpo, de modo a favorecer o retorno venoso.
. Aplicar a faixa de maneira uniforme, evitando dobras, de modo a no restringir a circulao
sangunea.
. Utilizar a tcnica mais adequada para garantir melhor fixao e minimizar o risco de
posterior deslocamento da faixa, especialmente em casos de movimentao da rea enfaixada.
. Tomar cuidado para que o enfaixamento no comprometa os movimentos articulares.
. Evitar compresso excessiva para no comprometer o retorno venoso e para no exercer
presso excessiva sobre o leito da ferida formando barreira mecnica.
. Investigar sinais e sintomas nas extremidades do membro enfaixado, tais como: palidez,
eritema, edema, cianose, sensao de formigamento, dormncia, dor; que podem ser evidncias
de garroteamento.
5.8. Alguns Materiais/Produtos utilizados na terapia tpica em leses de pele
5.8.1. Papana
. A papana um complexo ensmico contido no ltex do vegetal Carica papaya, formado
por enzmicos proteolticos e peroxidases.
. comercializada na forma liofilizada, ou na forma de gel ou cremes contendo papana.
. utilizada em vrias reas, como, por exemplo, na indstria txtil para a fabricao de
sedas; na indstria alimentcia no amaciamento de carnes; na indstria qumica em alguns testes
laboratoriais; na fabricao da borracha; na indstria farmacutica na composio de
medicamentos digestivos, dentre outros. Mais recentemente, a papana est sendo utilizada no
tratamento clnico de leses de pele.
. Atravs da literatura, constata-se que o primeiro estudo sobre a utilizao de papana em
tratamento clnico de leses de pele, documentado no Brasil, foi realizado pela enfermeira Lina
Monetta.
Principais aes/propriedades da papana
- proteoltica: esta propriedade justifica sua ao eficiente no debridamento de tecidos
desvitalizados e ao bacteriosttica e bactericida sobre bactrias de parede protica.
- fibrinoltica: destri a fibrina que muitas vezes representa um corpo estranho no leito da
ferida. Provoca uma diluio da rede de fibrina dos cogulos, podendo provocar sangramentos por
essa razo, no interferindo, no entanto, nos fatores de coagulao.
- debridante: liquefaz o tecido desvitalizado, pela ao proteoltica e fibrinoltica.
- bacteriosttica e bactericida: provoca a morte de bactrias atravs do rompimento da
parede celular, especialmente aquelas de parede predominantemente protica.
- antiinflamatria: alguns autores constataram em seus estudos que com o uso da papana
ocorre uma reao inflamatria menos intensa, com reduo do edema. O emprego da papana na
cicatrizao por segunda inteno tem grande valor teraputico, pois ajuda na remoo do
exsudato inflamatrio e dos restos necrticos. Alm disso, facilita a contrao e a juno dos
bordos da ferida, aproximando-a da estrutura original. (MONETTA, 1998)

- aumenta a fora tnsil das leses e acelera a cicatrizao: estudos comprovam que a
fora tnsil das feridas tratadas com soluo de papana maior quando comparada ao grupo
controle. Sendo a fora tnsil da ferida dependente da quantidade e qualidade do colgeno
presente, verificou-se tambm que a papana acelera a cicatrizao. (MONETTA, 1998)
- Auxilia no processo cicatricial atravs do alinhamento dos fibroblastos e acelera a
reconstruo tecidual, segundo estudo histolgico de Sanches-Neto (1991).
IMPORTANTE: A papana no age na clula humana sadia devido ao da antiprotease
plasmtica alfa 1-antitripsina, que impede a ao das proteases nos tecidos saudveis. (FLINDT,
1978, apud MONETTA, 1998) importante lembrar que nos tecidos desvitalizados e nas bactrias
esta antiprotease no existe, portanto ocorre a ao da papana nesses tecidos de natureza
protica.
Utilizao de papana no tratamento de leses de pele
. A papana pode ser encontrada pura em p ou na polpa do mamo verde, podendo ser
utilizada em forma de gis contendo papana ou solues preparadas com o p ou aplicando-se a
polpa do mamo verde ralada diretamente na leso.
Procedimentos para utilizao da polpa de mamo verde ralada
- Utilizar luvas e materiais esterilizados para preparar a polpa.
- Preparar a polpa imediatamente antes de realizar o curativo.
- Lavar o mamo com gua e sabo, sec-lo e descasc-lo, preferencialmente com faca de
plstico.
- Ralar a polpa com ralador no metlico colocando-a em recipiente tambm no metlico (vidro,
plstico, porcelana)., para evitar a oxidao da papana.
- Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da ferida com jatos de soluo
fisiolgica morna.
- Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
- Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
- Cobrir o leito da ferida com a polpa de mamo ralada, preenchendo depresses se houver.
- Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumao de algodo ou outros).
Obs.: A polpa do mamo verde ralada, alm de conter grande quantidade de celulose que
benfica para a leso, tem uma ao adstringente, o que alguns consideram que possa auxiliar no
processo de contrao da leso.
Procedimentos para utilizao de soluo de papana
- Cuidados no armazenamento: o p deve ser mantido protegido da luz (em recipiente
opaco) e sob refrigerao.
- Cuidados com substncias oxidantes: o ferro, o iodo e o oxignio provocam oxidao da
papana.
- Utilizar papana purificada em p e gua bidestilada para diluio. A soluo fisiolgica e
outras substncias podem descaracterizar o stio ativo da papana.
- Preparar a soluo de papana imediatamente antes de utiliz-la, pois uma vez diluda, a
enzima comea a perder sua estabilidade.
- Preparar a soluo na concentrao adequada para cada caso.
- Utilizar materiais no metlicos para o preparo da soluo.

- Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da leso com jatos de
soluo de papana ou soluo fisiolgica morna.
- Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
- Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
- Embeber gazes na soluo de papana, colocando-as sobre a ferida, preenchendo
depresses, se houver.
- Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumao de algodo ou outros).
ou
- Utilizar soluo de papana para a limpeza da ferida e cobrir com coberturas como placa
de hidrocolide, gaze com carvo ativado e prata, ou outros.
Concentrao da soluo de papana
A concentrao da soluo de papana a ser utilizada depender de uma avaliao
individualizada para cada caso. No entanto, nossa experincia mostra que podem ser tomados
como base os seguintes parmetros:
. Leses com necrose: em torno de 8 - 10 %;
. Leses com exsudato purulento: em torno de 4 - 6 %;
. Leses com tecido de granulao: em torno de 2 %.
Procedimentos para utilizao de gel ou creme contendo papana
- Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da ferida com jatos de
soluo fisiolgica morna.
- Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
- Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
- Aplicar o gel ou creme, preenchendo depresses, se houver.
- Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumao de algodo ou outros).
Para todos os casos
importante realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica, para evitar
a macerao da pele devido acidez do exsudato resultante da dissoluo de tecido necrosado e
rompimento de bactrias que liberam toxinas de pH baixo. Devemos sempre lembrar que as bordas
da leso possuem clulas epiteliais recentes ou clulas em fase de epitelizao e contrao, o que
lhes confere uma caracterstica de intensa fragilidade.
A freqncia de substituio dos curativos depende da resposta da ferida, considerandose necessria quando o curativo estiver saturado.
IMPORTANTE: Lembrar que a manipulao excessiva da ferida contra-indicada, principalmente
devido ao seu resfriamento e conseqente demora para que o processo de cicatrizao possa
retornar ao normal.
5.8.2. cidos Graxos Essenciais (AGEs)
Embora existam pesquisas de profissionais de outros pases abordando o uso de AGE na
terapia tpica de leses de pele, importante citarmos os estudos da enfermeira brasileira Vnia

Declair, onde esta descreve as indicaes desse produto tanto na profilaxia de UP quanto no
tratamento de leses de pele de diferentes etiologias2. (DECLAIR, 1994; 1996; 1997)
Os AGEs so lipdios
farmacologicamente ativas.

formados

de

cadeias

de

carbono.

So

substncias

Principais aes/propriedades dos AGEs


Os AGEs esto naturalmente presentes na pele humana, sendo o cido linoleico o maior
componente lipdico no extrato crneo normal gorduroso e tambm o maior constituinte da barreira
epidrmica, sendo vital para a resistncia da pele gua (ELIAS & BROWN, 1980, apud DECLAIR,
s/d). Assim, temos a importante participao dos AGEs para conferir pele a funo de barreira.
. Promovem quimiotaxia dos leuccitos e a neo-angiognese.
. Estimulam a formao de tecido de granulao atravs de sua ao quimiottica e
promovem diferenciao epidrmica acelerando assim o processo de cicatrizao.
. Os AGEs so de grande importncia na manuteno da integridade cutnea e auxiliam na
preveno de ulceras de presso. (DECLAIR, 1997)
. Declair (1997) indica o uso tpico de AGEs em celulites, pois segundo a autora estes
ajudam no combate ao S. aureus e na cicatrizao das leses abertas, alem de proporcionar bemestar ao cliente.
. Indicados tambm para preveno de leses de pele pois equilibram a membrana celular.
. Por serem altamente emolientes, mantm a umidade no leito da ferida, favorecendo o
debridamento autoltico.
. O uso de AGEs na terapia tpica de leses de pele no apresenta contra-indicaes,
podendo ser aplicados em leses infectadas ou no.
Procedimentos para utilizao de produto base de AGEs
. Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da leso com jatos de
soluo fisiolgica morna ou, quando o produto for aplicado na pele, faz-lo aps banho.
. Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
- Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
. Irrigar a leso com o produto contendo AGEs ou embeber gazes com o produto e aplicar
no leito da ferida, preenchendo depresses. O produto pode ser aplicado tambm nas bordas e
regio perilesional.
. Em alguns casos, especialmente quando existe grande quantidade de tecido de
granulao e/ou pouco exsudato, pode ocorrer a aderncia da gaze de algodo ao leito da ferida,
apesar da oleosidade do produto que contm os AGEs. Neste caso, pode-se optar pelo uso, como
cobertura primria, de gaze em tecido rayon ou outro material no aderente.
. Cobrir com cobertura absorvente.
. Substituir o curativo uma vez ao dia ou sempre que necessrio. Dependendo da
quantidade de exsudato, pode-se optar por substituir apenas a cobertura secundria a cada 24
horas, aplicando os AGEs, procedendo limpeza da leso com soluo fisiolgica morna a cada
48 horas. Este procedimento, quando julgado adequado para determinado caso, ajuda a evitar o
resfriamento excessivo do leito da ferida, um dos fatores que retardam o processo de cicatrizao.
5.8.3. Produtos base de Alginatos
So produtos derivados do cido algnico que provm de algas marinhas marrons. So
apresentados em forma de placas ou tiras.
2

Ver bibliografia deste manual.

Principais aes/propriedades dos Alginatos


. Promovem a substituio de ons de clcio presentes na sua composio, com os ons de
sdio presentes no exsudato purulento, removendo, assim, o exsudato e os microorganismos do
leito da ferida, formando um gel macio. Este gel mantm um microambiente fisiologicamente mido
na superfcie da ferida, o qual promove a formao de tecido de granulao e a rapidez da
epitelizao. Os alginatos promovem uma rpida absoro e tm alto poder de absoro.
. Tm um leve poder hemosttico.
. Indicados para feridas com muita exsudao.
. No so indicados para feridas com pouca ou nenhuma exsudao, pois sem presena de
umidade no ocorre a formao do gel, e o produto pode aderir ao leito da ferida promovendo um
ressecamento podendo tornar difcil sua remoo na substituio do curativo, o que pode causar
danos ao tecido de granulao.
Procedimentos para utilizao de produtos base de alginatos
. Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da leso onde sero
aplicadas as fitas ou a placa, com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
. Se houver necessidade, realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
. Selecionar o tipo de alginato conforme cada caso.
. Em alguns casos, indicado umedecer o produto antes de aplic-lo, para facilitar a
formao do gel.
. Aplicar o produto diretamente na ferida. Preencher depresses, se houver, com o modelo
em forma de fitas. Quando usar a placa, sobrep-la pele adjacente ferida, cortando-a ou
dobrando-a, se houver necessidade.
. Cobrir com cobertura absorvente.
. Substituir o curativo sempre que houver necessidade de substituio da cobertura
secundria, definida pela quantidade de exsudato drenado da ferida.

5.8.4. Hidrocolides
. So produtos inertes, formados basicamente por pectina e carboximetilcelulose sdica. As
placas contm tambm gelatina, e algumas possuem uma camada externa de espuma de
poliuretano ou outras espumas, que ajudam a lhes conferir a propriedade de reduo da presso
na pele no local onde so aplicadas.
. So apresentados em forma de placa (mais fina ou mais espessa), gel, ou pasta. A placa
pode apresentar bordas com adesivo ou no.
. As placas so mais indicadas quando h a possibilidade de sua permanncia por um longo
perodo.
Principais aes/propriedades dos hidrocolides
. O hidrocolide interage com o exsudato da ferida, formando um gel macio que cria um
ambiente mido que facilita a liquefao e remoo de tecidos necrticos (debridamento autoltico)
e favorece o processo de cicatrizao. Esse gel possui um odor caracterstico.
. Tem baixa capacidade de absoro, portanto, a placa somente deve ser utilizada em
leses com pouca ou nenhuma exsudao.

. As placas representam uma barreira contra a contaminao externa, so impermeveis


gua, so flexveis, adaptando-se aos contornos anatmicos. Podem ser usadas para profilaxia de
leses de pele, principalmente nas reas de proeminncias sseas. Protegem contra frico e
ajudam a aliviar a presso local. So contra-indicadas para feridas infectadas por germes
anaerbios.
. No aconselhvel a utilizao da placa de hidrocolide em casos de exposio ssea,
devido necessidade de avaliao frequente para investigar osteomielite, inviabilizando, desta
forma, a utilizao da placa.
grande risco de
Procedimentos para utilizao de produtos base de hidrocolides
. Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da leso onde ser
aplicado o produto, com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
. Quando da utilizao da placa, selecionar o tamanho adequado ou recort-la conforme a
necessidade, ultrapassando em cerca de trs centmetros o leito da ferida. A placa somente dever
ser utilizada quando no houver necessidade de proteo perilesional com outro produto.
. Quando da utilizao do gel ou pasta, tomar o cuidado para no aplicar uma quantidade
excessiva, pois pode ocorrer extravasamento e macerao das bordas da leso e da pele
perilesional. Sempre realizar proteo da pele perilesional atravs de barreira fsica ou qumica.
Preencher cerca de 3/4 da cavidade da ferida ou aplicar uma fina camada de gel ou pasta, quando
se tratar de uma ferida plana. Cobrir com placa de hidrocolide ou cobertura absorvente.
. A placa aderente pele e no-aderente ferida, no necessitando de curativo
secundrio. Possui uma camada externa impermevel. Pode ser fixada nas bordas com fita
adesiva hipoalrgica ou pode-se fazer enfaixamento, para maior segurana de fixao.
. A freqncia de substituio dos curativos varivel, dependendo da quantidade de
exsudato da ferida, podendo a placa permanecer por vrios dias (no mximo 7 dias).
5.8.5. Hidrogis
. So gis hidroativos feitos de goma de co-polmero, sendo a sua estrutura composta por
alto percentual de gua.
. So apresentados em forma de placa ou como gel amorfo em recipientes para aplicao
na ferida.
. As placas possuem um filme transparente impermevel na sua superfcie externa, so
flexveis, adaptando-se aos contornos anatmicos e representam uma barreira contra a
contaminao externa.
. Os gis amorfos so mais prticos para os casos de feridas com cavidade ou reas
corporais em que a adaptao da placa fica mais difcil.
Principais aes/propriedades dos hidrogis
. Possuem alto poder de reidratao da leso, razo pela qual so indicados para uso em
leses decorrentes de queimaduras.
. Possuem baixa capacidade de absoro, portanto, a placa somente deve ser utilizada em
leses de baixa ou nenhuma exsudao.
. Usados com o objetivo de manter as condies ideais de umidade, favorecendo o
debridamento autoltico: digesto das clulas mortas pelas prprias enzimas que esto no leito da
ferida.
. So no aderentes.

. As placas representam uma barreira contra a contaminao externa. So impermeveis


gua. So contra-indicados para feridas infectadas por germes anaerbios.
. Proporcionam alvio da dor, pois banham e protegem as terminaes nervosas.
Procedimentos para utilizao de hidrogis
. Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da leso onde ser
aplicado o produto, com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas no secar o leito da ferida.
. Aplicar a placa de hidrogel fazendo a sua fixao de maneira adequada ou aplicar gel
amorfo apenas no leito da ferida (no nas bordas), tendo o cuidado de no aplicar uma quantidade
excessiva para evitar extravasamento e conseqente macerao da pele perilesional. Preencher
cerca de 3/4 da cavidade da ferida ou aplicar uma fina camada de gel quando se tratar de uma
ferida plana.
. Quando da utilizao do fel amorfo, tomar o cuidado para no aplicar uma quantidade
excessiva, pois pode ocorrer extravasamento e macerao das bordas da leso e da pele
perilesional; realizar proteo perilesional atravs de barreira fsica ou qumica. necessrio a
aplicao de cobertura secundria absorvente e sua posterior fixao.
. A substituio do curativo varivel, dependendo da quantidade de exsudato produzido
pela ferida, podendo o produto permanecer por at trs dias.
5.8.6. Gaze de carvo ativado e prata
. uma cobertura composta de uma almofada de falso tecido, contendo em seu interior um
tecido de carvo ativado impregnado com sulfato de prata em sua superfcie.
Principais aes/propriedades do produto
. Tem ao bactericida, devido presena do sulfato de prata
. O carvo ativado age num processo de adsoro: processo eltrico atravs do qual
consegue remover o exsudato do leito da ferida no deixando-o retornar.
. Reduz odores desagradveis ao remover atravs do processo de adsoro os restos
celulares e bactrias que causam odor ftido.
. Necessita de cobertura secundria para absoro do exsudato.
. Indicado especialmente para feridas infectadas, com odor ftido e com exsudao.
. No indicado para feridas limpas e pouco exsudativas, pois pode aderir ao tecido de
granulao.
Procedimentos para utilizao da gaze de carvo ativado e prata
. Nunca cortar a gaze.
. Proceder limpeza da pele perilesional e, aps, fazer a limpeza da leso onde ser
aplicada a gaze, com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar as bordas e a regio perilesional, mas no secar o leito da ferida.
. Realizar proteo perilesional atravs de barreira fsico ou qumico.
. Pode-se impregnar a gaze com soluo fisiolgica ou gua esterilizada antes de aplica-la
na ferida.
. Na maioria dos casos, necessrio aplicar primariamente um produto no aderente, para
evitar a aderncia da gaze de carvo ativado e prata ao tecido de granulao presente no leito da

ferida. Neste caso, preciso tomar cuidado de assegurar que o mecanismo de ao da gaze no
seja comprometido pelo outro produto, como por exemplo pelo excesso de substncia oleosa da
camada de contato.
. Aplicar a gaze de carvo ativado e prata, preenchendo depresses, se houver.
. Aplicar cobertura absorvente, fixando-a adequadamente.
. Freqncia de substituio do produto: a gaze de carvo ativado e prata pode permanecer
na ferida por um perodo de at 7 dias, dependendo da quantidade de exsudato. A cobertura
secundria, no entanto, dever ser substituida de acordo com a necessidade.
5.8.7. Filmes transparentes semipermeveis
So pelculas de poliuretano, hipoalergnicas e com permeabilidade seletiva: permeveis
ao vapor e impermeveis a contaminantes exgenos. So transparentes e flexveis.
Principais aes/propriedades do produto
. No tm capacidade absorvente.
. Protegem a ferida da contaminao externa, reduzindo o risco de infeco.
. Podem facilitar o debridamento autoltico.
. So adaptveis aos contornos anatmicos.
. Indicados para feridas limpas, estgio I de leses de pele, abrases, suturas, rea doadora
de enxerto etc.
. Tm a funo de segunda pele.
. Permitem visualizao para acompanhamento da leso por serem transparentes.
. So auto-adesivas, aderindo apenas pele seca e no ferida.
. Mantm a umidade natural, prevenindo a desidratao do tecido e banhando as
terminaes nervosas, diminuindo a dor.
. Protegem contra o aumento da macerao da pele, por causa da frico ou ao qumica.
. Contra-indicados em feridas infectadas ou exsudativas.
. Devem ser utilizadas nos casos em que possam permanecer por vrios dias, pois nas
primeiras 24 horas sua remoo pode ser dolorosa.
Procedimentos para utilizao de filmes transparentes
. Proceder limpeza da pele perilesional e fazer a limpeza da leso onde ser aplicado o
filme, com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar as bordas e a regio perilesional, mas no secar o leito da ferida.
. Escolher o material de tamanho adequado ou seno recort-lo no tamanho e formato
desejado, deixando que ultrapasse cerca de 2-4 cm a rea lesada
. Aplicar o filme conforme instrues do produto.
. No necessita de cobertura secundria e nem fixao.
. A freqncia de substituio varivel, dependendo da evoluo da ferida, podendo
permanecer at sete dias, quando no ocorrer processo exsudativo.
. Para a remoo do fillme deve-se levantar delicadamente suas extremidades e puxar no
sentido oposto da ferida at que descole da pele.
5.8.8. Pelcula Celulsica

uma pelcula de polissacardeos, sintetizada por uma bactria do gnero Acetobacter.


Adere leso mas no contm adesivo.
Principais aes/propriedades do produto
. Tem a funo de substituto da pele.
. Mantm o leito da ferida mido, possui permeabilidade seletiva, permitindo transpirao e
passagem de gases e impedindo a entrada de fluidos e microrganismos, protegendo a leso de
contaminaes exgenas.
. Reduz a perda de eletrlitos e protenas.
. Protege as terminaes nervosas, reduzindo a dor.
. biodegradvel, no txica, no pirognica.
. semitransparente, permitindo a visualizao da ferida.
Procedimentos para utilizao da pelcula celulsica
. Proceder limpeza da pele perilesional e fazer a limpeza da leso onde ser aplicada a
pelcula, com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar as bordas e a regio perilesional, mas no secar o leito da ferida.
. Escolher a pelcula do tamanho adequado ou recort-la para que a leso fique
completamente coberta com uma margem de cerca de um centmetro alm da rea cruenta.
. Aplicar a pelcula cuidadosamente, utilizando uma gaze umedecida com soro fisiolgico.
Fazer leves compresses sobre a pelcula do centro para a periferia, removendo todas as bolhas
de ar. Se vrias pelculas forem necessrias, sobrepor suas bordas em cerca de um centmetro.
. Deixar a pelcula secar, evitando que o local seja movimentado.
. aconselhvel utilizar alguma forma de proteo da rea tratada, como, por exemplo, a
bandagem, para evitar remoo acidental da pelcula.
. Se o processo de cicatrizao ocorrer normalmente, sem ocorrncia de infeco local, ou
se no houver muita exsudao, a pelcula poder permanecer at a completa epitelizao da
leso, quando ento ela se desprender.
. A pelcula deve ser removida quando ocorrer grande quantidade de exsudao, pois ela
no permanecer aderida ferida.
. Para remoo, umedecer a pelcula e proceder remoo.
5.8.9. Bandagem compressiva Bota de Unna
. A Bota de Unna consiste em uma bandagem compressiva flexvel (ou inelstica?) feita com uma
atadura embebida em uma pasta no solidificvel.
. A pasta de Unna pode apresentar algumas variaes em sua composio sendo que
normalmente composta por xido de zinco, glicerina,
. indicada para tratamento de lceras venosas de perna e lceras de outras etiologias no
infectadas; para reduo de edema linftico, eczema, tromboflebite, dentre outras.
contra-indicada nas lceras arteriais e lceras vasculares mistas
. contra-indicada em leso infectadas, pois proporciona um ambiente hipxico favorecendo o
desenvolvimento de germes anaerbicos.
. A bandagem compressiva somente deve ser aplicada na perna totalmente sem edema.
Principais aes/propriedades do produto

. A bandagem compressiva tem a finalidade de previnir a estase venosa e o edema dos membros
inferiores, favorecendo o retorno venoso, a perfuso perilesional e no leito da ferida e
conseqentemente a cicatrizao da leso.
. Por ser flexvel, facilita a movimentao do membro e dos msculos da perna que auxiliam no
retorno venoso.
. Permite a deambulao podendo o indivduo, muitas vezes, manter o exerccio da sua atividade
profissional, porm precisa ter alguns cuidados como fazer momentos de repouso para evitar
edema.
Procedimentos para aplicao da bota de Unna
. Proceder lavagem do p do membro a ser tratado, com gua e sabo se for necessrio.
. Realizar inspeo cuidadosa em todo membro, inclusive da regio interdigital.
. Proceder limpeza da pele perilesional em toda a extenso que ser abrangida pela bota
e fazer a limpeza da leso com jatos de soluo fisiolgica morna.
. Secar todo o membro, mas no secar o leito da ferida.
. Aplicar no leito da ferida, o produto mais adequado para cada caso lembrando que este
dever ser um produto que possa permanecer por longo perodo sem substituio, ou seja, at o
momento de substituio da bota.
. Proceder ao enfaixamento com a atadura impregnada em pasta no solidificvel, iniciando
pela base do p, cobrindo a regio calcnea. Enfaixar o membro at a altura desejada (geralmente
at a altura do joelho) promovendo presso uniforme sem deixar rugas.
. Aplicar atadura seca, a qual pode ser elstica para uma maior compresso.
. Proceder fixao da atadura com fita adesiva.
. A bota trocada habitualmente uma vez por semana ou a critrio do profissional
responsvel.
VI. CONSIDERAES ESPECIAIS SOBRE AS CARACTERSTICAS DE ALGUNS PRODUTOS
PVP-I POVIDONA- IODO
. Possui concentrao de 10% , contendo 1% de iodo livre
. um iodforo largamente utilizado nos servios de sade. indicada na antissepsia da
pele ntegra e de mucosas para realizao de cirurgias e outros procedimentos invasivos como por
exemplo cateterismo vesical.
. um potente antimicrobiano, possuindo ao bactericida, fungicida, virucida e
turberculinicida.
. Sua ao poder ser reduzida na presena de matria orgnica, como por exemplo, o
exsudato da ferida.
. Pode ter efeito nefrotxico e alterar a funo tireiodiana quando absorvida.
. Pode provocar sensibilizao em indivduos alrgicos a iodo.
. Tem efeito citotxico para fibroblastos.
. Diminui a fora tnsil da ferida.
. Prejudica a microcirculao da ferida em processo de cicatrizao.
. Provoca ressecamento no leito da ferida.

CLOROHEXIDINA
. eficaz contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, tendo maior efetividade sobre
as Gram-positivas. Tem ao sobre vrus lipoflicos e alguns fungos.
. indicada na antissepsia da pele ntegra e de mucosas para realizao de cirurgias ou
outros procedimentos invasivos como por exemplo cateterismo vesical.
. Possui baixa toxicidade para clulas vivas.
. A matria orgnica presente no leito da ferida diminui sua eficcia.
. Pode promover a seleo de flora no leito da ferida.
ACAR
. Possui ao bactericida e bacteriosttica conseguida pela hiperosmolaridade.
. A hiperosmolaridade causa desidratao no leito da ferida.
. Exige troca freqente para a manuteno de um ambiente hiperosmolar e
conseqentemente seu efeito bactericida.
. A troca frequente provoca o resfriamento da leso, o que prejudicial ao processo de
cicatrizao.
. Quando deixa de manter o ambiente hiperosmolar pode se transformar em meio de cultura
para microrganismos.
. abrasivo quando aplicado sob forma de cristais no leito da ferida.
. atrai vetores como formigas, abelhas e baratas.

ANTIBITICOS USO TPICO


. Os antibiticos, para serem usados na terapia tpica devem ser especialmente formulados
para uso tpico, no devendo ser utilizados sob outras apresentaes.
. Podem ser absorvidos sistemicamente quando aplicados no leito da ferida, podendo
provocar toxicidade.
. Podem ser citotxicos e irritantes aos tecidos neoformados, causando fibrose, inibindo a
proliferao capilar e impedindo o crescimento de clulas epidrmicas.
. Em ferida profunda existe a dificuldade de o produto abranger todo o leito da ferida.
. Corre-se o risco de no ser planejada e observada uma periodicidade adequada de
aplicao para cada caso.
Existe grande risco de ocorrer desenvolvimento de microrganismos resistentes, dificultando
a cicatrizao da leso.
PERXIDO DE HIDROGNIO H2O2
. A gua oxigenada, devido sua grande instabilidade, decompe-se facilmente em gua e
oxignio, quando exposta ao da luz, do calor ou da catalase presente nos tecidos do corpo
humano.
. Possui efeito oxidante, provocando destruio de bactrias anaerbicas por oxidao.
. eficiente na remoo de cogulos sanguneos e crostas de sangue.

. Sua propriedade antimicrobiana bastante limitada in vivo , pois a matria orgnica anula
seu efeito.
. Possui ao detergente mecnica devido rpida liberao de bolhas de O2..
. Tem efeito citotxico para fibroblastos, causando danos ao tecido de granulao.
. Pode provocar embolia ou enfisema sub-cutneo quando aplicado sob presso ou instilado
em cavidades.
PERMANGANATO DE POTSSIO
. fotosensvel
. Possui efeito secante e oxidante
. Seu efeito antissptico leve
. A presena de sangue reduz sua ao.
. Possui ao adstringente.
. Em concentraes elevadas pode provocar queimaduras na pele.
. Pode causar manchas na pele, dificultando a avaliao das reais condies dessa regio.
HIPOCLORITO DE SDIO
. Utilizado como antissptico
. Tem efeito cumulativo.
. A matria orgnica como pus, sangue ou gazes, anula seu efeito.
. Provoca mudanas morfolgicas dos neutrfilos, fibroblastos e clulas endoteliais.
. Retarda o desenvolvimento de colgeno.
Inibe a migrao celular na presena de agentes quimiotticos.
. Causa danos microcirculao da ferida.
. Pode provocar irritao na ferida e regio perilesional, podendo prolongar a fase
inflamatria do processo de cicatrizao da ferida, provocando um retardo no processo de reparo
tecidual.
GLOSSRIO

Dermatite Ocre
complicaes causadas pelas varizes
A dificuldade que o sangue tem para retornar para o corao nos
casos de varizes, acaba gerando o que chamamos de estase
sangunea.
A Estase Sangunea provoca uma srie de alteraes nos membros inferiores,
principalmente na parte mais distal.
Ocorre migrao para a pele de elementos do sangue, e que acabam se fixando
em locais onde no deveriam estar.

A presena de ferro, derivado da hemoglobina do sangue, acaba por dar um


aspecto escuro, enferrujado na pele da perna ou tornozelo, chamada
"Dermatite Ocre".

lcera arterial
Origem: Wikipdia, a enciclopdia livre.

A lcera arterial uma leso isqumica (deficincia da circulao do sangue numa parte do organismo) causada
pela insuficincia arterial, mais frequentemente est relacionada com a aterosclerose (caracterizado pela presena
de ateroma (depsito localizado de lipdios, carboidratos, componentes do sangue, tecido fibroso e clcio).

http://www.steticlin.com.br/dermatite_ocre.asp
VII. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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