REGISTROS DA ENFERMAGEM

Disciplina: Introdução à Enfermagem

 Prontuário
Conceito

O prontuário é um conjunto de
documentos que contêm informações
do cliente sobre seu processo saúde-
doença e que possibilita análise
estatística (EACHERN P. 245).
 Prontuário
Conceito
Resolução 1331/89CFM

É um meio pelo qual os membros da equipe se

comunicam sobre as necessidades e a evolução

do paciente, as terapias individuais, a educação

do paciente e o planejamento de alta.

 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Como deve ser o prontuário?

LEGÍVEL E
CLARO E PRECISO ATUALIZADO

PARA GARANTIR A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA CONTINUADA

 PRONTUÁRIO COMPLETO
 Número de identificação do prontuário;
 Dados de identificação pessoal do
paciente;
 Data do ingresso;
 Antecedentes pessoais e familiares,
história da doença atual e exame físico
(anamnese);
 PRONTUÁRIO COMPLETO
 Diagnóstico provisório e final;
 Tratamento médico e/ou cirúrgico;
 Exames complementares de diagnóstico;
 Evolução da doença;
 Relatórios (médicos, enfermagem e toda
equipe);
 Relatório SSVV.
 O PRONTUÁRIO E SUAS
Serviço de apoio
IMPORTÂNCIAS a diagnóstico e
terapia

FUN ÇÕES DO PRON TU ÁRIO

Assistência SADT

Pesquisa e Ensino PRONTUÁRIO

DO PACIENTE

Indicadores
Epidemiológicos
Administração Legal
 Prontuário: Para o paciente

Representa para o paciente

o grande instrumento de
defesa, em caso de possíveis
prejuízos e de
reinvindicações de direitos
perante o médico, o hospital
e os poderes públicos.
 Prontuário: Para o Médico

Representa um instrumento de
grande valia para o diagnóstico
definitivo e um tratamento
eficiente. É talvez o único
documento para a defesa de sua
atividade profissional, quando
sob acusação de negligência,
imperícia, imprudência e/ou erro
médico.
Prontuário: Para o Hospital

Como responsável pela guarda e

conservação do prontuário
representa credibilidade na
assistência oferecida, propicia a
existência de protocolos terapêuticos,
racionalizando e otimizando os
recursos destinados a assistência,
além de colaborar na defesa do
hospital perante os poderes públicos,
quando um cliente reivindicar seus
direitos.
Prontuário: Para o o ensino e
pesquisa
É praticamente impossível realizar pesquisas
e ensino – seja de ensino médio, graduação
ou pós-graduação em qualquer das ciências
da saúde, sem a utilização de prontuários,
isto é quando os mesmos são preenchidos
adequadamente. Em geral nos hospitais de
ensino – sejam eles hospitais escola e/ou
universitários há a cultura de preenchimento
adequado de prontuários, justamente para
facilitar o ensino e a pesquisa.
Prontuário: Para a equipe

O acompanhamento do paciente por várias

pessoas da equipe assistencial, com rodízio de
profissionais em função das escalas de
trabalho, preconiza o preenchimento
adequado do prontuário, para facilitar a
assistência, racionalização de custos e
acompanhamento adequado.
 Prontuário: Para a Enfermagem

A equipe de
enfermagem merece
destaque, pois as
anotações por parte da
equipe da enfermagem
são a diretriz para a
conduta de todos os
profissionais de saúde.
 PARA SAÚDE PÚBLICA

A principal informação para traçar o perfil epidemiológico de

uma cidade, de uma região ou de um estado, está nos
prontuários. Os instrumentos de controle sobre a execução
de programas de saúde – estão nos prontuários.

Os indicadores de saúde são extraídos os prontuários. Enfim

para um planejamento e controle de ações de saúde, seja no
micro hospital ou no macro – cidade ou região ou até mesmo
estado.
PARA DEFESA DE TODOS

Todos os órgãos de justiça e proteção do

consumidor valem-se dos prontuários para dar
andamento aos processos, em qualquer esfera de
governo – municipal, estadual ou federal, e para
tanto são designados peritos, que fazem a
peritagem do prontuário.

A perícia em prontuários é feita por médicos.

Podem ser nomeados peritos de outras categorias

profissionais, desde que estes respeitem o sigilo
profissional e as informações de diagnóstico.
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE
REFERÊNCIAS SOBRE REGISTROS NO
CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM 311/2007

DAS RELAÇÕES COM Á PESSOA, FAMÍLIA E COLETIVIDADE.

RESPONSABILIDADES E DEVERES.

Art. 25 - Registrar no prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de

cuidar.

PROIBIÇÕES

Art. 32 – Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança da pessoa.

Art. 35 - Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.

DAS RELAÇÕES COM OS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM, SAÚDE E OUTROS.

RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 41 – Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência.

PROIBIÇÕES
Art. 42 – Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam
assinadas por outro profissional.
 DIRETRIZES JUSTIFICATIVA AÇÃO CORRETA

Não apague, PRONTUÁRIO

não use corretor ortográfico, DO PACIENTE (Potter
Os registros ficam ilegíveis: 2005) Trace apenas uma linha sobre o erro,
pode parecer
não risque os erros cometidos durante que você tentava ocultar ou desfigurar escreva a palavra erro acima dele e assinale
o registro. dados. seu nome ou rubrica. Então registre
corretamente os dados.

Não escreva comentários retaliativos ou de Esses comentários podem ser usados Registrar somente descrições objetivas
crítica sobre os pacientes, ou cuidados como provas de comportamento sobre os comportamentos de pacientes; os
prestados por outros profissionais de antiprofissional ou má qualidade de comentários dos pacientes devem ser
saúde. cuidado. colocados em “aspas”.

Corrija todos os erros imediatamente Erro em registros leva a erros nos Evite a pressa ao concluir um registro;
cuidados. tenha certeza da informação está correta.

Registre todos os fatos Os registros devem ser precisos e Sempre tenha certeza de que os dados
confiáveis. baseiam-se em fatos: não suponha.

Nunca deixe espaços em brancos nas Outra pessoa pode adicionar informações Registre em seqüência, linha por linha, se
anotações de enfermagem incorretas nesses espaços em branco. deixar algum espaço em branco, trace uma
linha e assine seu nome no final.

Registre todos os dados de forma legível Registros ilegíveis podem causar erros e
em caneta preta. processos; tinta não pode ser apagada; os
registros com caneta preta ficam legíveis
nas fotocópias ou microfilmagens.

Se uma prescrição não estiver clara, Se você implementar prescrição sabendo Nunca registre “médico errou”. Em vez
registre que buscou esclarecimento. que elas são incorretas, você estará sujeito disso, registre que “ Dr. Fulano de tal foi
a processo da mesma forma que o médico chamado para esclarecer a prescrição do
prescreveu. analgésico”.
 DIRETRIZES
Registre dados apenas para si.
Evite utilizar generalizações, frases
feitas como “estado de saúde inalterado ou
“teve um bom dia”
Inicie cada registro coma hora, e
termine com a sua assinatura e cargo.
Mantenha em segredo sua senha para
registros em computador
JUSTIFICATIVA
Você é responsável pelas informações
que registra no prontuário.
Informações específicas sobre o caso
ou o estado de saúde do paciente podem
ser acidentalmente apagadas se a
informação é escrita com termos vagos.
Assegura que a seqüência correta de
eventos é registrada; assinaturas registram
que é responsável pelo cuidado realizado.
Mantém a segurança e o sigilo
(confidencialidade).
AÇÃO CORRETA
Nunca registre para terceiros (exceção
: se um profissional de saúde não se
encontra presente no dia e telefone
relatando informações que precisam ser
registradas, inclua o nome da fonte da
informação no registro e que a informação
foi fornecida por telefone).
Use descrições de cuidado concisas e
completas.
Não espere até o final do dia para
registrar alterações importantes que
ocorreram várias horas antes; lembre-se de
assinar cada registro.
Quando estiver acessando os dados
do computador (logado), não o abandone
para evitar que terceiros o acessem sem
autorização.
 5 PASSOS PARA TER UM REGISTRO DE
QUALIDADE...

FACTUAIS

Informações descritivas e objetivas sobre o que

o profissional vê, sente e cheira. O uso de interferências sem
dados factuais não é aceitável porque eles podem ser mal
interpretados. Termos vagos como : parece, aparentemente, não é
aceitável, sugerem que o profissional esteja expressando a sua
opinião. Ex. CORRETO . Paciente apresenta cianose em MMII.
 5 PASSOS PARA TER UM REGISTRO DE
QUALIDADE...

PRECISOS

O uso de palavras exatas gera precisão.

Por ex. : uma descrição como : “Bebeu 360ml de água” é mais precisa
que a descrição “Paciente bebeu uma quantidade adequada de líquido”.
Outro ex.: Ferida tem 5 cm de comprimento sem vermelhidão,
secreção ou edema. É mais preciso que a ferida grande está
melhorando. Atenção com a semelhança de nomes: Ex; Enema e Edema;
disfagia ou disfasia; ou digitoxina ou digoxina.
 5 PASSOS PARA TER UM REGISTRO DE
QUALIDADE...

COMPLETOS

Paciente expressa dor aguda e palpitante localizado ao longo da face lateral do

tornozelo direito, que se iniciou aproximadamente a 15 minutos, após entorse
do pé na escada. O paciente classifica a dor como 8 numa escala de 0 a 10.
A dor aumenta com o movimento e diminui com a perna elevada. Pulsos
pediosos bilateralmente iguais. Circunferência do tornozelo direito 1 cm
maior que o esquerdo. Aplicado compressa de gelo. Paciente informa que a
dor diminuiu com o gelo. Classifica a dor como 6 numa escala de 0 a 10.
Notificado ao médico Dr. Fulano de Tal.
 O que é necessário para ter
um registro de qualidade?
ATUAIS

Registros pontuais são essenciais no cuidado contínuo de paciente.

Tipos de ocorrências que devem ser comunicadas imediatamente incluem :

• Sinais Vitas; (P,TA, FR, FC, T).

• Administração de medicamentos;
• Preparação para exames diagnósticos ou cirurgias;
• Alteração no estado do paciente
• Quem foi notificado ? (familiares, médicos, enfermeiro, gerente).
• Internação; transferência; alta ou morte;
• Cuidado para uma alteração súbita de um paciente.
 5 PASSOS PARA TER UM REGISTRO DE
QUALIDADE...

ORGANIZADO

O profissional deve realizar os registros de uma forma lógica

e organizada. Um registro organizado descreve a dor do
paciente. A avaliação do profissional, as intervenções e as
respostas do paciente.
 G E M
M A
FER
E EN
S D
Õ E
TA Ç
N O
A

Quando anotar?

- Admissão, transferência, alta, óbito

-Na realização de qualquer cuidado
-Alteração do estado de saúde
-Nas rotinas das unidades
Relembrando !!!
Questões a Serem Anotadas:
 Alteração do estado clínico do paciente;
 Queixas;
 Descrição Geral das condições fisiológicas e psicológicas do
paciente;
 Testes, procedimentos ou cirurgia programada;
 Novas terapias ou líquidos Endovenosos;
 Diurese presente? Qual aspecto? Amarelo claro, alaranjado, cor
de coca-cola, hematúrica, piúria, presença de sedimentos?
 Evacuações: Presente no período? Ausente? Em que período (há
quantos dias)? Quais as características das fezes? Pastosa, semi-
pastosa, semi-liquida. Característica marrom, esbranquiçada,
enegrecida.
Questões a Serem Anotadas:
 Medicamentos usados e seus efeitos;
 Como você adquiriu esses dados? Paciente ou
através de acompanhantes?
 Mantém Venóclise? Onde (MSE ou MSD)?
Periférica ou Central?
 Mantém Sonda nasogástrica? Vesical?
 Recebe Nutrição parenteral?
 Apresente Traqueostomia, jejunostomia,
ostomia?
 Entubado ou não?
 Questões a Serem
Anotadas:

 Anotar sobre o tipo de banho.

 Anotar sobre alimentação (desjejum, almoço,

jantar). Aceitou total ou parcial?

 Reação do paciente a tratamentos e assistência.

 Todos os cuidados de enfermagem realizados no

paciente.
 Roteiro para anotações de
Enfermagem
1. Nível de consciência
 Consciente: Ativo, com raciocínio lógico, Respondendo a
estímulos verbais;
 Inconsciente: Acamado, prostrado, não respondendo a
estímulos verbais e dolorosos, sem movimentos oculares
espontâneos.

2. Grau de Orientação
 Orientado: Reponde a perguntas de Forma lógica. Ex: Dia,
local em que se encontra.
 Desorientado: Não responde corretamente as perguntas de
forma lógica, confuso.
 Roteiro para anotações de
Enfermagem
3. Comportamento Emocional

 Agitado;
 Agressivo de forma verbal ou motora;
 Deprimido, entristecido, choroso;
 Alegre, eufórico;
 Calmo, tranqüilo;
 Poliqueixoso.
 Roteiro para anotações de
Enfermagem
4. Condições físicas apresentadas:
 Lesões, Hematomas, Algias, dor.

5. Respiração
 Espontânea, eupneíco, bradpneíco, com cateter de oxigênio,
traqueostomizado, entubado;
 Mecânico, uso de aparelhos a volume ou a pressão, entubado.

6. Condições de Movimentação
 Acamado: Mantendo repouso no leito parcial ou total
 Deambulando: com ou sem dificuldade ou auxilio ou uso de aparelhos;
 Restrição no leito: Por problemas de agitação ou neurológico.
 Roteiro para anotações de
Enfermagem
7. Alimentação
 Aceita: Come bem;
 Aceita parcialmente: deixa restos no prato;
 Não aceita.

8. Pele
 Integridade: a pele esta integra ou não ressecada;
 Coloração: pálido, corado, cianótico, ictérico.
 Roteiro para anotações de
Enfermagem
9. Sinais Vitais
 Descrever os parâmetros de anormalidade referentes a
T/P/R/PA/Dor.
 Ex: Hipertenso, febril, taquicárdio, dispnéico.
10. Eliminações
 Fezes: aspecto, consistência, odor, etc
 Urina: aspecto, cor cheiro, se por sonda ou espontânea
 Roteiro para anotações de
Enfermagem

11. Queixas/Refere
 Descrever: algias, prurido, pirose, náuseas, tontura
12. Exames
 Quais ele deve fazer, quais estão agendados e quais são
os preparos .
13. Identificação
 Nome legível com COREN do profissional que realizou a
anotação
EXEMPLO DE UMA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM REALIZADO PELO
ADMISSÃO EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA ENFERMEIRO

Paciente B.S.R., masculino, 24 anos, negro, brasileiro, manobrista, evangélico,

solteiro, natural Rio de Janeiro, morador de Pernambués, deu entrada na
emergência com queixa de “dor no pé da barriga”, informa ainda que há 3 dias,
quando trabalhava, teve um desconforto em todo abdômen associado a diarréia,
náuseas e febre. Procurou o posto médico da empresa onde trabalha, onde
recebeu o diagnóstico de intoxicação alimentar (sic), com prescrição de
antipirético e analgésico para melhora da febre e dor abdominal. Hoje,
apresentou dor abdominal localizada em fossa ilíaca direita, associada à febre,
vômitos e inapetência, tornando-o incapacitado para realizar suas atividades
laborativas. Ao exame físico o paciente encontra-se lúcido, orientado no tempo e
espaço, com fáceis de dor intensa, hipocorado ++/++++, anictérico e
acianótico. O exame torácico apresenta: expansibilidade preservada em ambos os
hemitórax, percussão clara e timpânica, to, murmúrios vesiculares presentes em
ambos os hemitórax;. O abdômen apresenta-se distendido, com peristalse
ausente, timpânico, rígido, doloroso à palpação superficial de fossa ilíaca direita e
profunda, descompressão súbita dolorosa em fossa ilíaca direita (sinal de
Blumberg), e dor ao deslocamento de ar para o ceco (Sinal de Rovsing), ausência
de visceromegalias palpáveis. Relata diurese normal e seus MMSS e MMII não
apresentam nenhuma alteração. Sinais vitais: PA: 120 x 80mmHg; FC: 110 bpm;
FR: 22 Irpm; T: 38,3°C.
 EXEMPLO DE UMA ANOTAÇÃO DE Tec.
Enfermagem
ENFERMAGEM NA ADMISSÃO

Em 25.05.09 - 09:00H - Admitida na unidade de clínica cirúrgica

para tratamento cirúrgico de histerectomia, proveniente do
ambulatório, acompanhada de sua filha, deambulando,
comunicativa, calma. Trouxe RX de abdômen, exames de
laboratório e USG de abdômen. Refere ser hipertensa, faz uso
de Adalat 10 mg, 2 vezes ao dia, tabagista há 20 anos. Nega
cirurgia anterior, diabetes, alergias, e uso de drogas. Apresenta
moderado sangramento vaginal e algia em região supra púbica.
PA 120x80 mmHg, FR 24 rpm; T 36oC; FC 86 bpm. Joana da
Silva Coren-Ba 567 Técnica de Enfermagem.
• MOZACHI, Nelson- O Hospital: Manual da ambiente hospitalar. 7º
ed.Curitiba: os Autores, 2007.

• Manual do Técnico e auxiliar de enfermagem

/ Coordenação de Idelmina Lopes de Lima. Et al. 8. ed. Ver.
E ampl Goiania 2007.