5ª Etapa - Avaliação

• É o registro realizado após a avaliação do estado geral do paciente.

• Tem como objetivo nortear o planejamento da assistência a ser prestada e

informar o resultado das condutas implementadas.

• A evolução mostra os efeitos, as repercussões e as

consequências doscuidados prestados.
• Indica a suspensão, manutenção e necessidade de suspensão dos cuidados
propostos.
Evolução de enfermagem

• É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do

paciente, constam os problemas novos identificados, um resumo
sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a
serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Profª Drª Rosemeire Sartori de
Albuquerque
Evolução de Enfermagem
Para adquirir conhecimento é preciso estudar, mas para
adquirir sabedoria, é preciso observar.
Marilyn vos Savant

Chave para
excelência no
oferecimento de
cuidados de saúde
 Cuidados...

1. A cor da tinta deve ser padronizada pela instituição.

2. O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para ocultar o registro não

é permitido, por suas implicações legais.

3. Em caso de engano na anotação usar a palavra “digo” entre vírgulas. Se o

texto for extenso escrever ao lado da anotação em letra tipográfica e maior
que a cursiva “SEM EFEITO”.

4. Termos como gírias, clichês e rótulos devem ser evitados a não ser em uma
citação direta do cliente ou familiar.
 Cuidados...

5. De acordo com a Resolução COFEN 191/1996, ao término da anotação deve

constar nome do profissional e a anotação da sigla COREN procedida da
Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do
número de inscrição e da categoria da pessoa por sigla (TE, AE) separados os
elementos por hífen.

6. Para estagiários de enfermagem, antes do nome segue a sigla “EST” seguida

da sigla da instituição de ensino.

7. Não pular linhas de uma anotação para outra nem deixar espaços em branco
ou passar traços entre o final da anotação e o nome do profissional.

8. Evitar jargões: passou bem o plantão, sem queixas, sem intercorrências,

dormiu bem....
REGISTROS DE ENFERMAGEM

Os registros dos profissionais de enfermagem são fontes de

informações relevantes e imprescindíveis para o acompanhamento dos
níveis de qualidade e segurança da assistência de enfermagem.
Assim, os profissionais de enfermagem devem primar pela qualidade
dos registros/documentação, garantido que ao realizá-los, adotem uma
metodologia que sustente a fidedignidade da coleta dos dados para se
estabelecer a qualidade ou não dos indicadores avaliados.
REGISTROS DE ENFERMAGEM

• Os registros no prontuário do cliente (pessoa, família ou

coletividade) devem ser estruturados a partir de um resumo
mínimo de dados e o uso das terminologias de enfermagem,
de modo a contribuir com a construção de indicadores de
qualidade para uma maior segurança dos cuidados
prestados.
• Data e hora;
• DIH (Dia de Internação Hospitalar);
• Tipo de tratamento HD (hipótese de diagnóstico);
• Nível de consciência, orientação e condição de movimentação);
• Dieta – tipo, via e aceitação;
• Eliminações – diurese e evacuação;
• Queixas do cliente;
• História da doença;
• Exame físico, conexões ao paciente e alterações que pode avaliar;
• SSVV (Sinais vitais);
• Procedimentos realizados;
• Carimbo e assinatura.