HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Francisco Santos

Índice
01 Hemorragia digestiva: Classificação
02 Hemorragias digestivas: Formas de apresentação
03 Hemorragia digestiva baixa
04 Hemorragia digestiva baixa: Etiologia
05 Hemorragia digestiva baixa: Diagnóstico e Tratamento
06 Fatores de mau prognóstico em HD
07 Algoritmo de abordagem na HDB
08 Score de Oakland
01 Tipos de Hemorragia digestiva

Segundo a localização:
• Alta
• Média
• Baixa
02 HD: Formas de Apresentação

• Hematemeses
• Melenas
• Hematoquézia
• Rectorragia
• Sangue oculto nas fezes
• Anemia ferropénica
• Sinais de instabilidade hemodinâmica
03 Hemorragia Digestiva Baixa
• Localização: distal á válvula ileo-cecal

• Compreende hemorragias do cólon, reto e ânus

• Menor incidência que a HDA

• Menor gravidade que a HDA

• Resolução espontânea na maioria dos casos

• Mortalidade <5%

• Incidência aumenta com a idade

 04 HDB: Etiologia
• A etiologia da HDB é muito extensa e pode dividir-se segundo causas erosivas ou inflamatórias, vasculares,
neoplásicas, traumáticas ou outras, podendo até mesmo ser de causas desconhecidas.
Erosivas/Inflamatórias Vasculares Neoplásicas Traumáticas Outras
Trauma abdominal Fissuras anais
Diverticulose Hemorróidas Cancro colo-retal inferior

Colite infecciosa Isquémia Cancro anal Trauma ano-retal Úlceras

Colite isquémica e rádica Angiodisplasia Pólipos Causa iatrogénica

DII idiopática Varizes retais

Alterações na
Doença de Crohn
coagulação
Diarreia invasiva ou Fístula
inflamatória aortoentérica
Lesões de
Dieulafoy
04 HDB: Etiologia
04 HDB: Etiologia
DIVERTICULOSE

• Os divertículos são herniações da mucosa - mais frequentes no cólon esquerdo.

• Hemorragia diverticular: 3-5% dos doentes com diverticulose - mais comum no cólon direito.
• Hematoquézia súbita, indolor, ocasionalmente maciça e autolimitada.
• Resolução espontânea em 80% dos casos.
• Recidiva em 15-25% a longo prazo.
• História: doente idoso, com história de consumo de AINEs ou aspirina.
04 HDB: Etiologia
DIVERTICULOSE
04 HDB: Etiologia
DOENÇA INFLAMATÓRIA
Colite isquémica
• Diminuição do fluxo sanguíneo intestinal  hipoxia da mucosa
– Vasos intramurais afetados  Hematoquézia geralmente indolor ou com dor/desconforto desfasada.
– Oclusão de grandes vasos  Hematoquézia + dor abdominal.
• Pode atingir todo o cólon, ainda que afete mais o ângulo esplénico e junção rectossigmóidea.
• Mais frequente em: Doentes > 60 anos (90%); Cirurgia major; DPOC; IC; Ileostomia.
• DD com DII e colite infeciosa.

Colite rádica
• Lesão aguda induzida pela radiação (<6 semanas)
o Dor abdominal, diarreia, urgência rectal, hemorragia.
• Lesão crónica induzida pela radiação (>9-14 meses)
o Hemorragia ativa (<5%), telangiectasias rectais, diarreia, mal estar.
04 HDB: Etiologia
DOENÇA INFLAMATÓRIA
Colite isquémica Colite rádica
04 HDB: Etiologia
CAUSA VASCULAR
Hemorróidas
Internas (acima da linha pectínea)
• Hematoquézia sem dor;
• Dor mais comum se houver prolapso.
Externas
• Dolorosas;
• Prurido;
• Hemorragia.
04 HDB: Etiologia
CAUSA VASCULAR
Angiodisplasia

• Vasos da submucosa tortuosos e dilatados em que as células epiteliais não contêm

músculo liso.
 Mais frequente no cólon direito e cego
• Podem dar hemorragia manifesta ou oculta; tipicamente intermitente e de baixo volume.
• Apresentação mais frequente: sangue oculto nas fezes + anemia ferropénica + sem
instabilidade hemodinâmica associada.
• Idade avançada > 60 anos (associado à degeneração da parede dos vasos).
 04 HDB: Etiologia
CAUSA NEOPLÁSICA
• Adenocarcinomas ou pólipos
• Doentes >50 anos
• Sintomas
– Anemia microcítica ferropénica (perdas hemorrágicas lentas).
– Fadiga, anorexia, emagrecimento, alteração de hábitos intestinais.
– Fezes vermelho acastanhado ou melenas: provável origem no cólon ascendente
– Hematoqúezia aguda (20%)
• Fezes vermelho vivo: provável origem no cólon descendente
05 HDB: diagnóstico e tratamento
1º: Avaliação da estabilidade hemodinâmica
FC e Pressão Arterial

2º: Estratificação e Avaliação do risco

História Clínica
Exame objetivo
Exames complementares de diagnóstico
 05 HDB: Diagnóstico e tratamento
Exames complementares de diagnóstico

Hematologia, bioquímica, função hepática, tipagem do sangue e estudo da coagulação.

Se doente se encontra estável Colonoscopia nas próximas 24h

• Ressuscitação Hemodinâmica
Se doente não se encontrar hemodinamicamente estável • Correção dist. da Coagulação
• Procura da origem da hemorragia

NOTA: no caso de doente hemodinmicamente instável, deve ser pesquisada HDA por aspirado nasogástrico ou EDA
05 HDB: Diagnóstico e tratamento
Exames complementares de diagnóstico

• Colonoscopia
• Angiografia
• Cintigrafia com eritrócitos marcados Tc-99
• Angio-TC abdominal
• Cápsula endoscópica
• Enteroscopia (HDA e HDM)
05 HDB: Diagnóstico e tratamento
Exames complementares de diagnóstico

Colonoscopia

• Permite a visualização de todo o colon até ao cego;

• Elevada sensibilidade e especificidade;
• Primeiras 24h;
• Preparação com 4-6L PEG, 3-4h;
• Valor diagnóstico e terapêutico:
 Identificar sede de hemorragia
 Hemostase
 Biópsia
 05 HDB: Diagnóstico e tratamento
Exames complementares de diagnóstico
Angiografia
• Hoje em dia cada vez mais utilizado como 1ª linha de tratamento de hemorragia GI aguda em todo o
intestino delgado e colón devido à sua sensibilidade (30-50%) e especificidade (100%).
• Detetam lesões que sangram profusamente – velocidade ≥ 0.5 mL/min
• Objetivo? Impedir o fluxo de sangue num determinado vaso ativamente sangrante sem afetar a integridade
e oxigenação dos tecidos.
• Geralmente não tem complicações e quando as há são pouco evidentes.
• O sucesso depende da experiência do radiologista de intervenção:
– Embolização supra-seletiva e sempre o mais distal possível
– Evitar dissecção e vasoespasmo
– Antes de embolizar, garantir que se está no lúmen (espaço sub-intimal)
– Material embolizante adequado
– Papel Angio-TC
05 HDB: Diagnóstico e tratamento
Tratamentos
• Dependem da causa hemorrágica
Hemorragia diverticular (causa mais frequente)
• Conservador: antiespasmódicos, fluidoterapia, dieta rica em fibras;
• Hemóstase endoscópica quando hemorragia ativa (diminui a probabilidade de recidiva);
• Angiografia se hemorragia persistente;
• Ressecção cirúrgica apenas em hemorragias severas e recorrentes (colectomia segmentar).

Hemorróidas
• Alterações do estilo de vida (aumento do consumo de fibra e água);
• Terapêutica médica: Analgésicos e corticóides (ex: lidocaína, hidrocortisona);
• Técnicas minimamente invasivas: Laqueação elástica; Esclerose; Coagulação a laser; Crioterapia.
• Cirúrgico: Hemorroidectomia.
05 HDB: Diagnóstico e tratamento
Tratamentos
• Dependem da causa hemorrágica

Angiodisplasia
• Fotocoagulação endoscópica (laser com árgon, clips)
• Ressecção cirúrgica (doentes refratários)
Pólipos e cancro do colón
• Cirurgia de ressecção, tratamento endoscópico;
• Radioterapia anti-hemorrágica se irressecável
06 Fat. de mau prognóstico em HD
• Idade >60 anos
• Instabilidade hemodinâmica
• Hb <10g/dL na fase aguda
• Observação de sangue ao toque retal
• Necessidade de múltiplas transfusões de concentrado eritrocitário
• História prévia de diverticulose e angiodisplasia
• Creatinina elevada
07 Algoritmo de abordagem HDB
07 Score de Oakland

• >8 Hemorragia Major: Internamento hospitalar

• <8 Hemorragia Minor: Doente HD estável, sem necessidade
de transfusão
 Bibliografia
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