Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Corticosterides
Corticides
OU
Pregnenolona
ACTH
Cortisol
Sono
25 120 100 80 60 10 40 5 20 0 0
Almoo Lanche Jantar Jantar Lanche Lanche Lanche Lanche Caf da manh Caf da manh
ACT
20 15
12:00
12:00 12:00
16:00
16:00 16:00
20:00
20:00 20:00
24:00
24:00 24:00
04:00
04:00 04:00
08:00
08:00 08:00
12:00 0
12:00 12:00
140
CH2OH C
17
HO
11 1 2 10 3 19 19 9
12 12 13 13 14 14 8 7
O OH
16 16 1
CH3
F
6 6
CH3
METABOLISMO DO CORTISOL
Taxa de secreo diria do cortisol em adultos normais:
10 s 2,7 mg/24hs (4,5 - 15,5 mg/24hs) Metabolizao heptica
n n = 20 acientes = 20 acientes
0 30 20 0
Peq ena cir rgia Peq ena cir rgia Gran e cir rgia Gran rgia
Horas
Dias
Mecanismo de ao
Os corticidesse ligam a receptores situados no citoplasma de praticamente todas as clulas. Aps a ligao com os receptores dos corticides dentro das clulas, eles atuam de trs maneiras:
Efeito direto no genoma Efeito indireto no genoma Efeito no ligado ao genoma
Mecanismo de ao
Efeito direto no genoma:
o complexo corticide-receptor de corticide desloca-se para o interior do ncleo celular, onde se liga ao DNA e promove a transcrio de certos segmentos de DNA. Como conseqncia haver a formao de RNA-mensageiros apropriados, responsveis pela sntese de enzimas e outras protenas especficas que iro alterar a funo daquela clula.
Mecanismo de ao
Efeito indireto no genoma:
nessa situao no h necessidade da interao direta do complexo corticide-receptor de corticide com o DNA celular para a ocorrncia da transcrio gnica. H interao com outros fatores de transcrio. Essa ao ocorre em nveis sricos de cortisol mais baixos do que os necessrios para transcrio por ligao direta com o DNA.
Mecanismo de ao
Efeito n o ligado ao genoma:
algumas aes dos corticides ocorrem muito mais rapidamente do que o esperado para a sua ao sobre a transcrio dos genes. Essas aes parecem ser mediadas por receptores de membrana e alguns receptores citoplasmtico/nucleares. Essa via de ao do corticide parece influenciar diversas funes celulares, incluindo apoptose, funo imune e rpida inibio da secreo do ACTH.
S CBG
(Instvel)
R
Dmero
Ncleo
MECANISMO DE AO ESTERIDE
S S R R ERG Cromati a S R Transcrio ranscrio mRNA alto p so molecular R mRNA maduro S S Citoplasma Protena
BIOTRANSFORMAO E E IMINAO
Hepatcito:
reduo da dupla ligao reduo dos grupos cetnicos conjugao com cido glicurnico
Tornam-se inativos e hidrossolveis sendo eliminados pelos rins. Cortisol 17-OH-cetosterides urinrios Cortisol e andrgenos 17 Cetosterides urinrios
osteopenia e osteoporose
GLICOCORTICIDES SINTTICOS
Diferenas entre os vrios GC sintticos resultam de alteraes estruturais na molcula do esteride que afetam sua biodisponibilidade, incluindo: absoro gastrintestinal ou parenteral meia-vida plasmtica e metabolismo heptico, adiposo e nos tecidos-alvo habilidade de interagir com o receptor GC e modular a transcrio dos genes GCresponsivos
GLICOCORTICIDES SINTTICOS
Certas modificaes alteram a reatividade cruzada do esteride com o receptor mineralocorticide, aumentando ou reduzindo sua atividade mineralocorticide
GLICOCORTICIDES SINTTICOS
Outras alteraes aumentam ou diminuem a solubilidade em gua, favorecendo sua gua, administrao parenteral (IV) ou ampliando sua potncia tpica, respectivamente tpica, insolveis, Outras alteraes formam sais insolveis, de absoro lenta dos dpsitos IM
GLICOCORTICIDES SINTTICOS
Transporte e Circulao:
maioria liga-se minimamente ligaTranscortina (ou CBG - corticosteroidcorticosteroidbinding globulina) ligam-se referencialmente albumina ligam circulam principalmente na forma livre (no ligados)
F O O O CH3 O
Cortisol
Cortisona
Metilprednisolona
Betametasona Dexametasona
CH2 OH C OH HO O OH
CH2 OH C HO O OH O
CH2 OH C O OH HO
CH2 OH C O OH
F O O O O
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
Fludrocortisona
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Metabolismo de Frmacos
MeiaMeia-Vida Plasmtica:
MeiaMeia-Vida Biolgica:
tempo necessrio para um orgo ou tecido eliminar 50% de uma substncia radioativa administrada. Corresponde ao tempo de disponibilidade do frmaco ao nvel do tecido, e reflete a durao da sua ao ou efeito teraputico.
Durao da ao teraputica
curta curta intermediria intermediria intermediria intermediria prolongada prolongada
* Cortisol (HC) 90 Cortisona 30 * Prednisona 60 Prednisolona 200 Metilprednisolona 180 Triamcinolona 300 Betametasona 100 - 300 * Dexametasona 100 - 300
Tabela de Equivalncia
Frmaco Potncia Antiinflamatria
1 0,8 4 4 5 5 2020-30 2020-30
Dose Equivalente(mg)
20 25 5 5 4 4 0,75 0,75
Intera
Droga:
Anfotericina B Diurticos depletores de potssio Digitlicos Vacinas com vrus atenuados Hormnio de Crescimento
Estrgenos:
aumentam produo de CBG (transcortina)
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Os Glicocorticides so utilizados em teraputica por suas aes
CORTICOTERAPIA
Sistmica: oral, parenteral, pulsoterapia Tpica: pele, mucosas, inalatria Infiltrativa: intraarticular e outras
Leucotrienos
CORTICOSTERIDES
Outros mediadores do processo inflamatrio e da resposta alrgica:
Aminas vasoativas plasmticas Radicais livres derivados do oxignio Proteases Citocinas
Participao celular:
Neutrfilos Mastcitos Plaquetas Eosinfilos Moncitos Linfcitos
MASTCITO
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Corticosterides ligam-se a receptores especficos ligamglico (GC) ou mineralocorticides (MC). Ao GC ou MC do corticosteride depende da afinidade maior ou menor por estes receptores. Efeito teraputico ideal de um corticosteride: mxima atividade antiinflamatria, antialrgica e imunossupressora mnima atividade retentora de sdio e flidos
Corticoterapia Sistmica
O uso teraputico prolongado de glicocorticides resulta em: Efeitos colaterais sistmicos
Supresso do eixo hipotlamo-hipfisehipotlamo-hipfiseadrenal (HHA)
Pacientes com histria e/ou estigmas de uso prolongado de glicocorticides, devem ser suplementados quando em situa es de stress
Considera es gerais uanto ao manuseio dos Corticosterides Tomando como base a Prednisona:
Doses eqivalentes a u 40 mg/dia (8 vezes o nvel fisiolgico), por mais de uma semana resultam em supresso do eixo HHA; Doses < 20 mg/dia promovem supresso do eixo HHA somente aps 30 dias de uso;
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indica es teraputicas
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indica es teraputicas
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
Doenas Oftalmolgicas:
Uvete aguda Conjuntivite alrgica Coroidite Neurite ptica / retrobulbar
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
Doenas Pulmonares:
Asma brnquica Pneumonia aspirativa Preveno da sndrome do desconforto respiratrio da criana Sarcoidose
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
Doenas Dermatolgicas:
Dermatite atpica Dermatoses Dermatite seborrica Pnfigo Micose fungide Xerose Lquen simples crnico (neurodermatite localizada)
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
Doenas Neurolgicas:
Edema cerebral (tumores, TCE, infeces) Trauma raquemedular Esclerose mltipla
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
Doenas Infecciosas:
Septicemia por gram-negativos ? Meningite tuberculosa e por Hemophilus influenzae Ocasionalmente til na supresso da inflamao excessiva de alguns processos infecciosos: Mononucleose infecciosa severa
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
Doenas Hematolgicas:
Anemia hemoltica adquirida Anemia hemoltica autoimune Prpura alrgica aguda Prpura trombocitopnica idioptica Leucemia Mieloma mltiplo
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
Doenas Gastrintestinais:
Doena inflamatria do intestino Sprue no tropical Necrose heptica subaguda ? Hepatite alcolica
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Indicaes teraputicas
CORTICOTERAPIA SISTMICA
Corticoterapia Sistmica
A suspenso do tratamento com glicocorticides pode resultar em: Quadro de insuficincia adrenocortical
Sndrome da retirada ou deprivao de corticosterides
Corticoterapia Sistmica
Suspenso abrupta de terapia com GC pode resultar em crise adrenal aguda:
Hipotenso e choque Desidratao Nusea e vmito Fraqueza e apatia Confuso mental Hipertermia Taquicardia Anorexia Hipoglicemia Desorientao
Corticoterapia Sistmica
Fatores que influenciam na supresso do eixo HHA: Dose total do GC a ser usada:
Baixa x Alta Tempo de tratamento: Curto x Prolongado Fracionamento da dose: nica x Mltipla
Corticoterapia Sistmica
Fatores que influenciam na supresso do eixo HHA: Horrio da administrao:
Manh x Noite Freqencia: Alternada x Diria Durao da ao: Curta x Intermediria x Longa
Corticoterapia Sistmica
Dose
(mg/dia)
Cortisol (HC)
Prednisona Betametasona Prednisolona Dexametasona 4-6 5 - 15 15 - 40 40 - 100 0,5 - 0,7 0,6 - 2 2-6 6 - 16
Reposio 12 - 20
Corticoterapia Emergencial
Dose (mg/IV) Cortisol (HC) 400 - 2.000 MetilMetilBetametasona Prednisolona Dexametasona 80 - 400 20 - 100
Macia
Indicaes: Processos inflamatrios e alrgicos agudos graves, com risco de vida; insuficincia adrenal aguda (crise adrenal); edema cerebral e compresso medular; quimioterapia para cncer.
(Thygeson, 1985)
1 ano
+ ++ +++
dias alternados
(qualquer dose)
Sinais indicam probabilidade de supresso do eixo HHA: : rara; +/: alguns; +:muitos; ++: maioria; +++: todos +/ ++: +++:
Considera es gerais uanto ao manuseio dos Corticosterides Tomando como base a Prednisona, o tempo de recuperao do eixo HHA:
pode variar de 2 meses a 1 ano, se usadas doses ano, u 40 mg/dia, por perodos > 3 meses mg/dia, no est bem estabelecido, se usadas doses estabelecido, < 20 mg/dia, por perodos de 2 a 4 semanas mg/dia,
Corticoterapia Sistmica
Semelhanas entre Sndrome da Retirada ou Deprivao de Corticosterides e Insuficincia Adrenocortical Secundria:
Letargia e astenia Emagrecimento Descamao de pele Artralgia e mialgia Hipotenso ortosttica Anorexia Nuseas Hipertermia Tonturas Hipoglicemia
1/5 da dose 1/4 da dose 1/4 da dose por 2 semanas por 2 semanas por 1 semana
Estigmas cushingides (fcies em lualuacheia, pletora facial, obesidade central, giba, acne, pele fina e frgil, estrias violceas) Irregularidade menstrual, impotncia Hipocalemia, alcalose metablica
ALTERAES NEUROPSQUICAS:
Irritabilidade, euforia (labilidade emocional), insnia, psicoses, dependncia aos glicocorticides
DISFUNO HIPOFISRIA/GONADAL:
Alteraes menstruais, diminuio da libido, impotncia, hipotiroidismo, interrupo do crescimento e nanismo (crianas)
Sistema Cardiovascular:
Corticoterapia Sistmica
Preveno dos efeitos colaterais Cuidados dietticos (respeitar condies
gerais do paciente e a doena de base):
Dieta hipocalrica com reduo do contedo de lpides e carboidratos Aumentar ingesta protica (suplementao) Reduzir contedo de sal (NaCl) Suplementar clcio e potssio
Corticoterapia Sistmica
Preveno dos efeitos colaterais Cuidados dietticos (respeitar condies
gerais do paciente e doena de base):
Fisioterapia e atividade fsica programada Medicamentos: hipoglicemiantes orais ou insulina, anti-hipertensivos, vitamina D, antialendronatos, anabolizantes
Corticosterides e Osteoporose
Avaliar a presena de fatores de risco associados: Sexo feminino Origem caucasiana Baixa estatura Menopausa Tabagismo Sedentarismo
Corticosterides e Osteoporose
Preveno e tratamento da osteoporose, durante tratamento com glicocorticides:
o atividade fsica o ingesta clcio Estrgenos Bisfosfonatos Exerccios Vitamina D Anabolizantes Tiazdicos
Corticosterides e Miopatia
Comprometimento maior da musculatura proximal Degenerao de fibras musculares do tipo II Piora do quadro em presena de hipocalemia Preveno e tratamento: Fisioterapia
Corticosterides e Hipertenso
Vasoconstrio e o Resistncia Vascular Perifrica:
o substrato e atividade da renina: o nveis de angiotensina II q degradao de catecolaminas (COMT): o concentrao de noradrenalina q sistemas vasodilatadores: q cininas e prostaglandinas o reatividade vascular aos vasoconstritores
Corticosterides e Hipertenso
o Volume plasmtico e o Dbito cardaco:
o fluxo de fluidos do intra para o extravascular: o volume extracelular e plasmtico q atividade enzimas metabolizadoras (redutase do anel A e 11 -HSD): o atividade mineralocorticide o atividade da medula adrenal (PNMT): o concentrao de adrenalina
Table 32110. Supplementary Measures to Minimize Undesirable Metabolic Effects of Glucocorticoids - Monitor caloric intake to prevent weight gain. - Restrict sodium intake to prevent edema and minimize hypertension and potassium loss. - Provide supplementary potassium if necessary. - Provide antacid, H2 receptor antagonist, and/or H+,K+-ATPase inhibitor therapy. - Institute alternate-day steroid schedule if possible. - Patients receiving steroid therapy over a prolonged period should be protected by an appropriate increase in hormone level during periods of acute stress. A rule of thumb is to double the maintenance dose.
Table 32110. Supplementary Measures to Minimize Undesirable Metabolic Effects of Glucocorticoids - Minimize osteopenia by - Administering gonadal hormone replacement therapy: 0.625 1.25 mg conjugated estrogens given cyclically with progesterone, unless the uterus is absent; testosterone replacement for hypogonadal men - Ensuring high calcium intake (should be approximately 1200 mg/d) - Administering supplemental vitamin D if blood levels of calciferol or 1,25(OH)2 vitamin D are reduced - Administering bisphosphonate prophylactically, orally or parenterally, in high-risk patients
Obesidade Osteoporose Miopatia Intolerncia aos carboidratos Manifestaes psiquitricas Cicatrizao difcil
Stress prolongado Gravidez Etilismo ativo Depresso Obesidade severa Anorexia nervosa Resistncia a glicocorticides
Dose ALTA de Prednisona 40-100 mg/dia 40USO CURTO: Proc. inflamatrios e alrgicos agudos graves; imunossupresso; dose de ataque em transplantes; analgesia e quimioterapia em cncer USO INTERMEDIRIO: Recidiva de processos inflamatrios graves ou degenerativos; imunosimunossupresso; iminncia de rejeio de transplantes USO PROLONGADO (raramente utilizado): Proc. inflamatrios graves, rebeldes ou resistentes
Corticoterapia sistmica
Corticoterapia sistmica
Dose MDIA de Prednisona 15 - 40mg/dia
USO CURTO: Processos inflamatrios e alrgicos agudos leves e moderados USO INTERMEDIRIO: Exacerbao de processos inflamatrios e alrgicos; perodos de stress em reposio hormonal USO PROLONGADO: Manuteno de processos crnicos inflamatrios ou degenerativos; controle de imunossupresso de transplantes
Corticoterapia Sistmica
Dose BAIXA de Prednisona 5 - 15 mg/dia
USO CURTO: Adjuvante no tratamento de processos infecciosos e inflamatrios agudos leves USO INTERMEDIRIO: Adjuvante no tratamento de processos infecciosos e inflamatrios crnicos leves USO PROLONGADO: Reposio hormonal; controle e manuteno de processos crnicos e quiescentes