Fisioterapia Aplicada às Disfunções

Ginecológicas e Obstétricas

Atuação fisioterapêutica
no parto e pós-parto
Profa. Me. Bruna Bologna Catinelli
 PARTO VAGINAL X PARTO CESÁREA

bebê nasce de maneira

Parto vaginal espontânea, entre 37 e 42
semanas, pela via vaginal

Procedimento cirúrgico
que consiste na incisão
Parto cesárea
abdominal e do útero para
retirada do feto

A MELHOR VIA DE PARTO É AQUELA QUE É MELHOR

PARA A MÃE E PARA O FETO!!!
 PARTO VAGINAL X PARTO CESÁREA

Altas taxas de intervenções:

◦ Episiotomia ◦ Cesariana

◦ Ocitocina ◦ Aspiração
Naso-faringeana
 PARTO VAGINAL X PARTO CESÁREA

● O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em números de

cesarianas

● Organização Mundial de Saúde (OMS): taxa de realização de

cesárea deve ser até 10%

● Brasil: do total de partos, envolvendo rede pública e planos de

saúde, 55,5% são cesáreas

- Planos de saúde: cesáreas representam 84,76% dos partos,

sendo que deste total, 56% foram realizados antes do início do
trabalho de parto
Via de nascimento deve ser uma opção da mulher e da
família, e não uma imposição do médico
 PARTO VAGINAL X PARTO CESÁREA

Critérios para recomendação de cesárea

1. Cesariana perimortem: quando a gestante se encontra em
estado grave. Realizada com o objetivo de salvar o feto ou a mãe

2. Parto em apresentação pélvica: deve ser realizada apenas após

38 semanas, sugerindo esperar o início do trabalho de parto

3. Placenta prévia e placenta acreta: cesariana programada

4. HIV: cesárea nas 38 semanas de gestação, evitando o trabalho

de parto

5. Herpes: indicação de cesariana se a gestante está com infecção

ativa ou teve infecção no 3º trimestre
PARTO VAGINAL X PARTO CESÁREA
 PARTO VAGINAL X PARTO CESÁREA

● Parto prematuro

● Feto pequeno para idade NÃO HÁ INDICAÇÃO

gestacional ROTINEIRA DE
REALIZAÇÃO DE
● Hepatite B CESÁREA NESSES
CASOS, NEM PARA
● Hepatite C PREVENÇÃO DE
TRANSMISSÃO DO
● Parto cesariano para VÍRUS
laqueadura
 DIRETRIZES NACIONAIS DE
ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL

As diretrizes clínicas baseadas em evidências fornecem uma

ferramenta adequada de consulta para os profissionais na sua
atividade diária, sendo potentes aliadas na tomada de decisões
 DIRETRIZES NACIONAIS DE
ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL
 FISIOLOGIA DO PARTO

O parto é caracterizado por contrações da

musculatura lisa miometrial, com o objetivo de
dilatação do colo uterino e expulsão do feto

Quiescência Ativação Estimulação Involução

 FISIOLOGIA DO PARTO

Fases do parto (etapas miometriais) Características

Quiescência Ausência de respostas a agentes que
determinam a contratilidade uterina

Ativação Últimas 6 a 8 semanas de gestação;

aumento da expressão proteica
relacionada à contração; modificações
no colo uterino (encurtamento e
amadurecimento)

Estimulação Contrações regulares associadas a

dilatação do colo uterino

Involução Involução do útero mediado pela

ocitocina
 FISIOLOGIA DO PARTO

Papel do feto no trabalho de parto

 FISIOLOGIA DO PARTO

Trabalho de parto

Quando as contrações uterinas se tornam

rítmicas, com pelo menos duas contrações de
25 seg em um período de 10 minutos

3 fases: Dilatação, Expulsão e Dequitação

 FISIOLOGIA DO PARTO

Primeira fase ou Dilatação

● Inicia-se com contrações dolorosas, cuja ação é a modificação da

cérvice uterina

● Dilatação completa: 10 cm → permitir a passagem fetal

● Dilatação do orifício externo no colo uterino: ampliar o canal de

parto e completar a continuidade entre útero e vagina

Fase latente X Fase ativa

 FISIOLOGIA DO PARTO

Primeira fase ou Dilatação

 FISIOLOGIA DO PARTO

Segunda fase ou Expulsão

● Inicia-se com a dilatação cervical completa e termina com a

expulsão do feto

● Duração variável: 3h para nulíparas e 2h para multíparas

● Aspecto mais importante a ser avaliado: vitalidade fetal

● Duração longa dessa fase: aumento nas taxas de infecção

puerperal, laceração de terceiro e quarto graus, hemorragia pós
parto

● Mudança de posição materna: menor alteração na FC fetal e de

necessidade de episiotomias
 FISIOLOGIA DO PARTO

Terceira fase ou Dequitação

● Útero expele a placenta após a expulsão fetal

● Ocorre entre 10 min e 1h após o parto

● Após essa fase, inicia-se o período de observação:

- Primeira hora após o nascimento

- Volume de sangramento uterino da paciente e contratilidade

uterina

- Hemorragias após o parto são uma das principais causas de

morte
FISIOLOGIA DO PARTO
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

● Momento do parto: sentimento de angústia, medo, fantasias →

gestantes se sentem despreparadas para esse momento

● Brasil: altas taxas de cesarianas desnecessárias, resultantes

da escolha do médico e da permissão das pacientes, por
desconhecimento ou déficit de informação

Ajudar as gestantes a
Profissional da
compreenderem que elas
saúde
são protagonistas do parto

COMO O FISIOTERAPEUTA PODE ATUAR?

 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

● Informações individuais, em grupos ou com o parceiro

● Cartilhas explicando as fases do parto, ítens necessários para levar

à maternidade, posições que a parturiente pode adotar no momento
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Atuação da Fisioterapia nas maternidades deve ser respaldada

no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento

1. Resgatar as características fisiológicas e naturais do nascimento

2. Permitir e incentivar a presença de acompanhante durante o parto
3. Permitir que a mulher tenha liberdade para caminhar, mover-se e
adotar posições que quiser
4. Permitir acesso de doula ou profissional de apoio ao parto
5. Empregar de modo limitado (apenas quando benefícios são
maiores que os riscos): cesarianas, episiotomia, fórceps, indução
do parto
6. Utilizar métodos não farmacológicos para diminuição da dor
7. Estimular contato pele a pele logo após o parto
8. Incentivar o aleitamento materno
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Atuação do alívio da dor, suporte físico

fisioterapeuta e posicionamento

Será que a maioria das maternidades inclui o fisioterapeuta

no quadro de profissionais envolvidos no trabalho de parto?

RECURSOS FARMACOLÓGICOS PARA ANALGESIA

X
RECURSOS NÃO FARMACOLÓGICOS PARA ANALGESIA
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Primeira fase do trabalho de parto

Respiração lenta
Massagem Termoterapia
e profunda

Imersão em
Acupuntura Aromaterapia
água

Técnicas devem ser empregadas de

Livre
acordo com a preferência da
posicionamento
gestante
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Primeira fase do trabalho de parto

 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Primeira fase do trabalho de parto

 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Primeira fase do trabalho de parto

● Dilatação a
partir de 3 cm
● Inclinação
anterior do
tronco
● Contranutação
sacral
● Sentada ou em
pé
● Favorece a
passagem do
feto no estreito
superior da
pelve
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Primeira fase do trabalho de parto ● Dilatação de 8-

10 cm
● Nutação sacral
● Sentada ou em
pé
● Abdução de
MMII
● Rotação
externa de
coxofemoral
● Favorece a
passagem do
feto no estreito
inferior da
pelve
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
TRABALHO DE PARTO

Segunda fase do trabalho de parto

● Ideal: a força expulsiva realizada pela parturiente deve ser

espontânea, no momento em que houver contrações

● Não é aconselhável solicitar o puxo antes de ocorrer a dilatação

completa de 10 cm

Auxiliar a mulher a perceber e

Fisioterapeuta movimentos que ajudam nas
contrações e relaxam MAP

Posições verticais, de cócoras, decúbito lateral ou em 4

apoios: têm se mostrado mais vantajosas para facilitar a
passagem do bebê
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO

Inicia-se ao final do parto e

termina quando os órgãos
Puerpério
retornam ao estado não
gravídico

● Pós-parto imediato: 1º ao 10º dia

● Pós-parto tardio: 11º dia ao 40º dia

● Pós-parto remoto: a partir do 41º dia

Pós-parto imediato: as mais importantes alterações

fisiológicas
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO

MODIFICAÇÕES NO PUERPÉRIO

Fechamento Diminuição da
Involução do
gradual do colo espessura do
útero
uterino endométrio

Aleitamento: Regressão de
Sangramento /
amenorreia de 8 edema vaginal e
secreção vaginal
a 12 meses perineal

Recuperação da Grau de proteção Diminuição do

parede anticonceptiva
volume
abdominal em 6
sanguíneo
semanas
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO IMEDIATO

COMO O FISIOTERAPEUTA PODE ATUAR NESTA FASE?

1. Identificação dos fatores de risco obstétricos para ocorrência de

DAP, como IU, IF e prolapsos de órgãos pélvicos

2. Restabelecimento de funções do sistema cardiorrespiratório

3. Orientações posturais e ergonômicas

4. Incentivo ao aleitamento materno

 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO IMEDIATO

AVALIAÇÃO

● Coletar informações, como dados pessoais, história pregressa e

atual

● Descrição do parto (duração das fases do trabalho de parto,

peso do RN, uso de fórceps, episiotomia)

● Questionar a puérpera sobre desconfortos

● Avaliação dos sinais vitais, respiratória

● Avaliação do abdome
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO IMEDIATO

AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

● Laceração 1º grau: lesão de mucosa

● Laceração 2º grau: musculatura perineal, mas não envolve

esfíncter anal

● Laceração 3º grau: lesão envolvendo esfíncter anal externo

● Laceração 4º grau: lesão envolvendo esfíncter anal externo e

mucosa retal

10% das lacerações são de 3º e 4º graus e podem

contribuir para incontinência fecal
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO IMEDIATO

AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

● Conhecimento das estruturas

do corpo

● Exercícios no pós-parto para

reabilitar o AP e prevenir
futuras disfunções

● Avaliação do AP deve ser

realizada independente da
via de parto → gestação por
si só já é fator de risco para
DAP
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO IMEDIATO

CONDUTA

● Exercícios respiratórios: respiração diafragmática, respiração lenta

e profunda associando a contração de musculatura abdominal

● Estimular a deambulação, especialmente para incentivar

movimentos peristálticos

● Exercícios de MMII para estimular a circulação e prevenir formação

de trombos

● Crioterapia: dor vaginal ou no local da episiotomia

● Orientações ergonômicas no puerpério

 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO IMEDIATO

CONDUTA
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO IMEDIATO

CONDUTA
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

● Nesta fase, algumas das principais queixas são: dermatológicas,

musculoesqueléticas, posturais e do assoalho pélvico

Fadiga Dor lombar Dor perineal

Incontinência Disfunção
Amamentação
urinária sexual
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

AVALIAÇÃO

Anamnese Exame físico

● Queixas principais ● Avaliação postural

● Hábitos de vida, atividade física
● Hábitos miccionais e intestinais
● Função sexual
● História obstétrica, intercorrências
● IU e IF
● Disfunções musculoesqueléticas
● Diástase e flacidez abdominal
● Cicatriz (parto cesárea)
● Edemas
● Assoalho pélvico e DMAP
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

AVALIAÇÃO

A tendência é diminuir após o parto, mas a diástase persiste em

cerca de 33% das gestantes, 12 meses após o parto
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Exercícios isométricos para

fortalecimento abdominal até o 3º
mês após o parto
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Cinesioterapia global para diminuição de desconfortos,

fortalecimento de musculatura abdominal, de MMSS,
MMII, condicionamento físico
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Estrias:

● Laser: estimula a produção

de colágeno

● Microagulhamento

● Peeling
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

● Drenagem linfática manual na região abdominal para diminuição de

edemas, especialmente aqueles resultantes da cesárea
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Constipação intestinal:
● Massagem intestinal

● Treino do horário de evacuação

● Posicionamento no ato evacuatório

● Propriocepção e treino muscular do assoalho pélvico

● Incentivar prática de exercício físico

● Ingestão de alimentos ricos em fibras + líquidos

 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
PUERPÉRIO REMOTO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Prolapsos de Incontinência
IUE e IUM
órgãos pélvicos fecal

TREINAMENTO MUSCULAR DO
ASSOALHO PÉLVICO
 VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

◦ Recusa de atendimento;
◦ Intervenções e procedimentos médicos não necessários;
◦ Agressões verbais.

Sofrer algum tipo de violência obstétrica é realidade para 1 em cada

4 mulheres no Brasil, segundo o estudo
“Mulheres brasileiras e gênero nos espaços público e privado”, feito pela
Fundação Perseu em 2018. O termo violência obstétrica se refere aos
diversos tipos de agressão a mulheres gestantes, seja no pré-natal,
no parto ou pós-parto, e no atendimento de casos de abortamento.
 VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

VIOLÊNCIA POR NEGLIGÊNCIA:

◦ Negar atendimento ou impor dificuldades para que a gestante

receba os serviços que são seus por direito.

Essa violência ocasiona uma peregrinação por atendimento durante o

pré-natal e por leito na hora do parto. Ambas são bastante perigosas
e desgastantes para a futura mãe. Também diz respeito a privação do
direito da mulher em ter um acompanhante, o que é protegido por lei
desde de 2005.
 VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

VIOLÊNCIA FÍSICA:
◦ Práticas e intervenções desnecessárias e violentas, sem o consentimento da
mulher.
◦ Lavagem intestinal (além de dolorosa e constrangedora, aumenta o risco de
infecções);
• Privação da ingestão de líquidos e alimentos;
• Ruptura artificial da bolsa;
• Raspagem dos pelos pubianos;
• Imposição de uma posição de parto que não é a escolhida pela mulher;
• Não oferecer alívio para a dor, seja natural ou anestésico;
• Episiotomia e uso de fórceps sem indicação clínica;
• Imobilização de braços ou pernas;
• Manobra de Kristeller (o procedimento foi banido pela Organização Mundial de
Saúde, em 2017).
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
 VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

VIOLÊNCIA VERBAL:

◦ Comentários constrangedores,
ofensivos ou humilhantes à
gestante. Seja inferiorizando a
mulher por sua raça, idade,
escolaridade, religião, crença,
orientação sexual, condição
socioeconômica, número de filhos
ou estado civil, seja por
ridicularizar as escolhas da
paciente para seu parto, como a
posição em que quer dar à luz.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARACHO, Elza. Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher. Grupo GEN, 2018.

BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal.

2017

BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação

cesariana. 2016