Liga da Dor FFFCMPA

Princpios em Semiologia da Dor

Magali Santos Lumertz

Anamnese
Trazer de volta mente todos os fatos relacionados com a doena e com a pessoa doente. Identificao Queixa Principal Histria da Doena Atual (HDA) Antecedentes Pessoais e Familiares Hbitos de Vida e Condies Scio-econmicas e Culturais Reviso de Sistemas (ou Interrogatrio Sintomatolgico)

Identificao
Nome Idade Sexo Cor branca Cor parda Cor (raa) Cor preta Estado civil Profisso Local de trabalho (SN) Naturalidade Residncia/Procedncia Outros (SN)

 G.R.V., 49 anos, feminina, branca, casada, mdica, natural de Cachoeira do Sul e procedente de Porto Alegre.

Queixa Principal
Registro conciso do que levou o paciente a procurar o mdico.

-Palavras do paciente -Objetivo -Recusar rtulos diagnsticos  Dor aguda.

Histria da Doena Atual (HDA)

No o registro puro e direto das informaes do paciente, mas a interpretao destas pelo mdico. Caractersticas semiolgicas da dor:
Localizao (paciente aponta rea e mdico anota conforme nomenclatura) Irradiao Qualidade ou carter algia = dor Intensidade Durao Relao com funes orgnicas (ex. dor torcica - relao com respirao) Evoluo Fatores desencadeantes ou agravantes Fatores atenuantes Manifestaes concomitantes

Histria da Doena Atual (HDA)

 Novembro/04: dor em clica, de leve intensidade (nota 5) em flanco e fossa ilaca E, sem irradiao, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestaes concomitantes, indiferente a alteraes de posio e aliviada com uso de tylenol 750mg, bolsa de gua quente e repouso. Episdio durou cerca de 2 horas.  Maro/05: dor repentina semelhante de nov/04, porm de moderada intensidade e com alvio espontneo. Aps, houve hematria macroscpica. Permaneceu com tontura e calafrio. Acorda por dor fortssima (nota 9), em clica, em flanco E, com irradiao anterior para fossa ilaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitao e polaciria. Alvio parcial desse episdio ao uso de buscopan e utilizao de bolsa de gua quente. Nos dias seguintes (1 semana), permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan de 6/6h, tylenol 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).

Antecedentes Pessoais e Familiares

Antecedentes pessoais (Histria Mdica Pregressa - HMP): Fisiolgicos: gestao e nascimento; dentio; engatinhar e andar; fala; desenvolvimento
fsico; controle de esfncteres; aproveitamento escolar; puberdade; menarca; caractersticas do ciclo menstrual; sexualidade.

Patolgicos:
- Doenas prvias (infncia e vida adulta); - Medicamentos em uso; - Alergias e imunizaes; - Cirurgias e internaes prvias; - Traumatismos.

Antecedentes Pessoais e Familiares

ITU de repetio na infncia; Amigdalectomia com 1 ano e 7 meses; Pneumonia na infncia e quando adulto; 3 partos normais; Ligadura tubria aos 39 anos; Nega alergias, HAS, DM, dislipidemia e quaisquer outras comorbidades.  Em uso de Farmaton h 2 meses.      

Antecedentes Pessoais e Familiares

Antecedentes familiares (Histria Familiar - HF):
Estado de sade ou motivo do bito (e idade) dos pais, irmos, cnjuge e filhos do paciente. Doentes na famlia e natureza da enfermidade. Histria familiar de diabetes, hipertenso arterial, cncer, doenas alrgicas, varizes, etc. doenas com carter familiar comum Paciente com doena de carter hereditrio, pesquisar genealogia.

 Pai com histria de nefrolitase. Tio com neoplasia renal em dilise (histria prvia de litase renal). Av e pais com HAS. Av com Ca de tero. Av falecido por Ca de esfago. Irm falecida por leucemia.

Hbitos de Vida e Condies Scio-econmicas e Culturais

Alimentao; Habitao; Ocupao atual e ocupaes anteriores; Atividades fsicas; Vcios; Condies scio-econmicas; Condies culturais; Vida conjugal e ajustamento familiar.

Tabagismo: quantidade? A quanto tempo? Alcoolismo: quantidade ingerida? Tipo de bebida? Uso de txicos/drogas?

Nega etilismo e tabagismo. Pratica musculao (3x/sem). Reduzida ingesta lquida.

Reviso de Sistemas
Complemento da HDA. Registrar os sintomas negados tambm. 1) Sintomas gerais; 2) Cabea e pescoo; 3) Trax; 4) Abdome; 5) Sistema genitourinrio; 6) Sistema hemolinfopoitico; 7) Sistema endcrino; 8) Metabolismo 9) Coluna vertebral e extremidades; 10) Sistema nervoso; 11) Exame psquico e avaliao das condies emocionais (SN).

Reviso de Sistemas
1) Sintomas gerais:
Febre Astenia (sensao de fraqueza) Fadiga (sensao de cansao) Alterao de peso Sudorese (eliminao abundante de suor) Calafrios Prurido (sensao desagradvel que provoca o desejo de coar)

2) Cabea e pescoo: Crnio, face e pescoo

Cefalia (dor de cabea)

Olhos
Diplopia (viso dupla) Escotomas (manchas campo visual)

Reviso de Sistemas
2) Cabea e pescoo: Ouvidos
Otorria (secreo auditiva) Vertigem (sensao de rotao) Epistaxe (hemorragia nasal) Halitose (mau hlito)

Nariz e cavidades paranasais

Rinorria (corrimento nasal)

Cavidade bucal e anexos

Sialose (produo excessiva de saliva)

Faringe
Disfagia (dificuldade de deglutir) Odinofagia (dor ao deglutir) Pigarro (ato de raspar a garganta)

Laringe
Disfonia (alterao da voz)

Tireide e paratireides
Bcio (aumento de volume glandular tireideo)

Vasos e linfonodos
Adenomegalias (crescimento de linfonodos)

Reviso de Sistemas
3) Trax: Parede torcica Mamas Traquia, brnquios, pulmes e pleura
Dispnia (dificuldade para respirar) Ortopnia (dispnia ao decbito) Hemoptise (eliminao de sangue dos brnquios ou pulmes pela boca)

Diafragma e mediastino Corao e grandes vasos

Palpitao (percepo incmoda dos batimentos cardacos) Sncope (perda sbita e transitria da conscincia - desmaio)

Esfago
Pirose (sensao de queimao retroesternal - azia)

Reviso de Sistemas
4) Abdome: Parede abdominal Estmago
Hematmese (vmito com sangue)

Intestino Delgado
Esteatorria (aumento de gordura nas fezes)

Clon, reto e nus

Tenesmo (dor acompanhada por desejo de defecar)

Fgado e vias biliares

Ictercia (colorao amarelada da pele e das mucosas)

Pncreas

Reviso de Sistemas
5) Sistema genitourinrio: Rins e vias urinrias
Disria (mico com sensao de dor, desconforto ou queimao) Polaciria (aumento da freqncia miccional) Poliria (aumento do volume miccional - >2,5L/dia) Oligria (diurese <400mL/dia) - Anria (diurese <100mL/dia)

rgos genitais masculinos

Priapismo (ereo persistente, dolorosa, sem desejo sexual)

rgos genitais femininos

Menarca (primeira menstruao) Amenorria (ausncia de menstruao em mais de 3 ciclos) Menorragia (perda excessiva de sangue durante a menstruao) Dispareunia (dor durante o coito)

Reviso de Sistemas
6) Sistema hemolinfopoitico:
Petquias (hemorragia puntiforme em pele e mucosas) Equimoses (hemorragia em placa em pele e mucosas)

7) Sistema endcrino
Polidipsia (aumento do consumo de lquidos sede)

8) Metabolismo 9) Coluna vertebral e extremidades

Artralgia (dor articular) Mialgia (dor muscular)

10) Sistema nervoso

Parestesia (alterao da sensibilidade) Paresia (alterao da motricidade)

11) Exame psquico e avaliao das condies emocionais (SN)

Reviso de Sistemas
 Geral: sobrepeso e astenia. Nega nuseas e vmitos, lombalgia, sudorese e febre;  Cardaco e respiratrio: nega taquicardia e taquipnia;  Gastrointestinal: nega histria de diarria crnica;  Urinrio: nega hist. prvia de litase renal. Demais, HDA;  Ginecolgico: menstruaes irregulares e de alto fluxo (hipermenorria).

Exame Fsico
Orientado, muitas vezes, pela anamnese. INSPEO (observao) PALPAO PERCUSSO AUSCULTA (uso de estetoscpio) Geral Especfico

Geral
Aspecto geral Atitude (fscies) Estado nutricional Nvel de conscincia, ateno, orientao, memria Peso e altura Clculo do IMC Freqncia respiratria e cardaca Presso arterial Temperatura

REG, LOC, MUC, acianticas e anictricas. Peso: 93 kg. Altura: 1,83 m. IMC: 27,77 kg/m2. P.A.: 130x90. T.: 36C. F.R.: 20 mpm.

Especfico
Cabea  Trax  Corao  Abdome Genitourinrio Respiratrio: MVUD, sem rudos adventcios. Cardaco: BNF, RR, 2T, sem sopros. Abdominal: no realizado. Genitourinrio: punho-percusso lombar positiva E e ponto ureteral E positivo.

Hipteses Diagnsticas
    Nefrolitase; ITU; Anomarlidades ginecolgicas; Lombalgia.

Solicitam-se exames de imagem e laboratoriais, se necessrio.

= Diagnstico e Conduta Teraputica

Bibliografia
PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedutica Mdica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001. Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica, 1a ed. So Paulo, Sarvier, 2002.