Fisioterapia 2006

Brasil Ano 7 - no 1
Janeiro / Fevereiro de 2006

ISSN 1518-9740
Traumato
Mastectomia e amplitude de movimento do ombro Risco de trombose venosa profunda Osteoartrite do joelho e fortalecimento do quadrceps
Fisioterapia
Ultra-som
Conformidade e manuteno dos equipamentos
Infeco
Agentes patognicos em eletrodos de borracha Staphylococcus aureus em servios de fisioterapia
Respiratrio
Mobilidade torcica durante a gestao Amplitude traco-abdominal em indivduos jovens Fisioterapia e bipap ps cirurgia cardaca
www.atlanticaeditora.com.br
Brasil Ano 7 - no 2
Maro / Abril de 2006

ISSN 1518-9740
Traumato
Instabilidade patelofemoral Alongamento msculos isquiotibiais
Anatomia
Sndrome do piriforme
Fisioterapia
Lombalgia
Lombalgia e gestao Isostretching e lombalgia crnica Quebec Back Pain Disability Scale
Respiratrio
EMG em portadores de distrofinopatias
Ultra-som
Interao com os tecidos biolgicos
Brasil Ano 7 - no 3
Maio / Junho de 2006

ISSN 1518-9740
Cardiorespiratrio
Lupus eritematoso sistmico Capacidade vital em crianas Fora muscular respiratria em idosos
Fisioterapia
Traumato-ortopedia
Leses msculo-esquelticas e ginstica rtmica Alongamento e fora dos isquiotibiais
Sude da mulher
Fisioterapia na sala de parto
Paralisia cerebral
Fisioterapia em crianas com paralisia cerebral Estimulao eltrica neuromuscular na paralisia espstica
Brasil Ano 7 - no 4
Julho / Agosto de 2006

ISSN 1518-9740
Postura
Lombalgia em motoristas de nibus Postura sentada da criana escolar Sintomas osteomusculares em professores
Fisioterapia
Sade da mulher
Fora muscular do perneo Fatores de risco da incontinncia urinria
Hidroterapia
Temperatura, freqncia cardaca e presso arterial
Esporte
Treinamento respiratrio em atletas de natao
Brasil Ano 7 - no 5
Setembro / Outubro de 2006

ISSN 1518-9740
Paralisia cerebral
Equoterapia e encefalopatia espstica Estimulao eltrica neuromuscular em paralisia cerebral Estilo de vida e paralisia cerebral
Fisioterapia
Traumato
Leses msculo-esqueltico por arma de fogo Flexo do joelho e alongamento do fmur pelo mtodo de Ilizarov
Gravidez
Adaptaes fisiolgicas do perodo gestacional
Ergonomia
Fisioterapia preventiva na avaliao ergonmica de um escritrio
Profisso
H preferncia pelo sexo do fisioterapeuta para a terapia?
Brasil Ano 7 - no 6
Novembro / Dezembro de 2006

ISSN 1518-9740
Fisiologia
Fora de preenso e lateralidade em crianas
Fisioterapia
Ergonomia
Anlise qualitativa da postura esttica Condio Ergonmica dos postos de trabalhos Interveno da fisioterapia em funcionrios de indstria txtil
Dermato
Vacuoterapia no fibro edema gelide
Acupuntura
Acupuntura para pacientes com hrnia de disco lombar Acupuntura na reabilitao da terceira idade
Fisioterapia Brasil
(vol.7, n1 janeiro/fevereiro 2006 - 1~80)
EDITORIAL Seis anos de revista e muito trabalho pela frente, Jean-Louis Peytavin ................................................................................................... 3 ASSOCIAO Criao da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher - ABRAFISM, Cristine Homsi Jorge Ferreira ................................................................................................................................................................................ 4 ARTIGOS ORIGINAIS Mobilidade torcica e presses respiratrias mximas durante a gestao, Ftima Caromano, Eliane Sayuri, Cludia Marchetti Vieira da Cruz, Juliana Monteiro Candeloro, Juliana Schulze Burti, Luciana Zazyki de Andrade ............................................................................................................................................. 5 Efeitos siolgicos da sioterapia respiratria convencional associada aplicao de BiPAP no ps-operatrio de cirurgia cardaca, Kamilla Tays Marrara, Aline Marques Franco, Valria Amorim Pires Di Lorenzo, Fernanda Negrini, Srgio Luzzi ...................................................................... 8 Ocorrncia de bioagentes patognicos nos eletrodos utilizados na Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea nos servios de sioterapia da Baixada Fluminense RJ, Jos Tadeu Madeira de Oliveira, Antnio Neres Norberg, Fbio dos Santos Borges, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Ingrid Jardim de Azeredo Souza, Rafael Jardim de Azeredo Souza, Ailton da Silva Gonalves, Betnia Martins Alhan de Oliveira, Fabiano Sanches Guerra ......................................................................... 14 Risco de trombose venosa profunda em pacientes traumatoortopdicos hospitalizados, Luciano Pereira de Oliveira, Vagner Wilian Batista e S .................................................................................................................................. 18 Ocorrncia de Staphylococcus aureus em sioterapeutas que atuam em clnicas e hospitais de Governador Valadares MG, Daniel de Assis Santos, Mariane Cndida Medeiros Oliveira, Liliane Lisboa Oliveira, Ludmila Reis Milardi, Sabrina Ferreira Almeida, Lgia Jordo Valentim, Bartira Pereira Neves, Mario Antonio Barana, Ruiz Angelo Ventura da Silva ........................................................................................... 22 Medida da amplitude traco-abdominal como mtodo de avaliao dos movimentos do trax e abdome em indivduos jovens saudveis, Audrey Borghi-Silva, Renata Gonalves Mendes, Elisabeth Santos Silva, Higia L. Paulucci, Paula C. Picchi, Valria Amorim Pires Di Lorenzo ................................................................. 25 Anlise da amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas submetidas a um programa de exerccios e alongamentos musculares, Ana Cristina da Nbrega Marinho, Alexsandro Alcantara de Macedo ........................................................................................................................................................................ 30 Comparao dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumico em ratos, Lvia Ribeiro de Assis, Alexandre Marcio Marcolino, Carlos Eduardo Pinldi, Rodrigo Paschoal Prado, Fbio Lourencin, Lydia Masako Ferreira ................................................................... 36 Comportamento do lactato sanguneo de pacientes com sndrome isqumica aguda nas 48 horas de internao na unidade coronariana submetidos reabilitao cardaca fase I, Cintia Godinho Junqueira, Regina Roque da Glria, Slvia Mesquita, Miguel Houri Neto ....................................................................... 40 Correlao entre estresse e dor em pilotos de helicpteros do Grupamento de Radio Patrulha Area da Polcia Militar na cidade de So Paulo, Kelly Cristina Diniz, Tabajara de Oliveira Gonzalez, Joo Pedro Arantes, Emlio Luiz Santana Panhosa, Cezar Gallettii Jnior ........................................... 44 REVISES Fatores que interferem na reabilitao prottica de idosos amputados de membros inferiores, Jnea Mara Gonalves Moraes, Daniele Sirineu Pereira, Gisele de Cssia Gomes, Leani Souza Mximo Pereira................................. 49 O exerccio fsico e a regenerao muscular, Fabiana Elisa Toressan Faria, Viviane Balisardo Minamoto ..................................... 55 Importncia da conformidade dos equipamentos de ultra-som teraputico com a NBR-IEC 1689, Elton Antnio Valentini, Carlos Dias Maciel, Nivaldo Antonio Parizotto ................................................................................................... 59 Osteogenese imperfeita caractersticas clnicas, moleculares e tratamento, Gabriela Pinheiro Rebouas Martins, Marcus Vinicius Amaral, Henrique Douglas Melo Coutinho ....................................................... 66 ESTUDOS DE CASO Distroa muscular intermediria entre Duchenne e Becker, Elaine Maria Bueno da Silva, Thas Helena Brunheroto Nucci, Cristina Iwabe, Maria da Graa Baldo Deloroso ................................................................................... 69 Benefcios de um programa de fortalecimento excntrico do quadrceps no tratamento da osteoartrite de joelho, Andressa Souza Milagres, Igor Magalhes e Souza, Johnathan O. Coura Pereira, Roger Duarte da Paz, Flvia Maria Campos de Abreu .................................................................................................................................... 73 NORMAS DE PUBLICAO ................................................................................................................................................................... 79 EVENTOS .......................................................................................................................................................................................................... 80
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006
Fisioterapia Brasil
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Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade
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Editorial Seis anos de revista e muito trabalho pela frente
Jean-Louis Peytavin, editor
A sua revista Fisioterapia Brasil entra no stimo ano de existncia, com mais de 400 artigos j publicados, e mais de 1000 artigos na lista de espera. No h dia que no recebemos artigos e agradecemos por sua conana e pela qualidade, cada vez melhor, dos trabalhos enviados. Diante desta enorme produo dos fisioterapeutas brasileiros, vamos tentar, com a sua ajuda, desenvolver os nossos servios. Em primeiro lugar, estamos aumentando a cada ano o nmero de pginas, para publicar cada vez mais artigos. So quase 500 pginas por ano, e em breve 600 e mais. Estamos tambm melhorando o procedimento de avaliao dos trabalhos, com os mais renomados professores das universidades brasileiras. Temos de agradecer aqui a todos os membros do conselho cientco da revista que no poupam o seu tempo para redigir pareceres documentados e de grande interesse para os autores. Rero-me em particular a Jos Rubens Rebelatto, Dirceu Costa e Tnia de Ftima Salvini, da Ufscar, a Ftima Caromano, da USP, sem esquecer Esperidio Elias Aquim do Paran, ou ainda nosso amigo Mario Antnio Barana de Uberlndia, nem todos os revisores annimos que nos ajudam a construir uma revista que seja o espelho da pesquisa em sioterapia.
Nosso objetivo publicar o melhor da produo e criar ferramentas teis para a consulta e pesquisa. Por isso, estamos reformando o nosso site, para apresentar, de uma maneira eciente, os artigos, os autores e os temas. Est demorando um pouco, mas estar pronto em breve. Todos os assinantes recebero uma senha para consultar vontade os arquivos da revista e dos congressos. No se desesperem se o seu artigo no est ainda publicado, estamos trabalhando para enviar uma resposta a todos. Do seu lado, ajudem-nos respeitando as normas de publicao e diminuindo o comprimento dos artigos: quanto mais curtos, mais tm chances de serem publicados rapidamente, e tambm mais chances tm de serem lidos... Estamos tambm preparando outras publicaes e edies, para utilizar o melhor possvel o material que recebemos, com o objetivo de criar pouco a pouco uma verdadeira enciclopdia da sioterapia nacional. Com a sua ajuda e suas assinaturas, conseguimos construir, em seis anos, uma revista independente, hoje indispensvel. Temos ainda muito trabalho pela frente, para torn-la uma revista de nvel internacional e representativa da variedade dos temas de pesquisa da sioterapia, que cresce, a cada ano, na rea das cincias da sade. Mas acreditamos que no vamos esperar mais seis anos para chegar l.
Associao Criao da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM)

Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher
A sade das mulheres um importante indicador da sade de uma nao. Isso porque, historicamente, tm sido atribudos s mulheres os cuidados com os demais membros da famlia, e porque estas representam o maior contingente de cuidadoras formais na rea da sade. Alm disso, as mulheres necessitam de cuidados especicamente voltados sua sade reprodutiva, que devem incluir desde a possibilidade de escolher e utilizar um mtodo contraceptivo, at uma assistncia multiprossional de qualidade na gestao, parto, puerprio e climatrio. Essas so algumas das razes que justicam a necessidade de programas especcos de sade da mulher. Nesse sentido, diversos esforos mundiais tm sido empreendidos para melhorar os indicadores de sade da mulher, envolvendo tambm a sioterapia. Um exemplo importante a International Organization of Physical Therapy in Women s Health (IOPTWH), um subgrupo da World Confederation of Physical Therapy (WCPT) que tem como objetivos difundir e incentivar a prtica clnica e a pesquisa em sioterapia na sade da mulher, alm de incentivar a criao de outros grupos no mundo. No Brasil, sioterapeutas de todo o pas reunidos em assemblia que ocorreu no XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia em So Paulo, no dia 07/10/2005, criaram a Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM). O encontro comeou com o discurso da secretria geral da WCPT, Dra. Brenda Myers, que falou sobre a importncia das associaes para o crescimento da sioterapia. Os principais objetivos desta nova associao foram declarados na sua criao e so: encorajar a promoo Sade da Mulher; promover a cooperao entre os sioterapeutas que trabalham na rea de Sade da Mulher; encorajar a melhora na assistncia sioteraputica prestada em Sade da Mulher; contribuir para denir o papel da sioterapia em Sade da Mulher no mbito pblico e privado; facilitar o aprimoramento da prtica sioteraputica em Sade da Mulher atravs da troca de informaes em mbito nacional e internacional; difundir o
papel da sioterapia em Sade da Mulher junto aos sioterapeutas, outros prossionais da rea da sade e comunidade leiga atravs da promoo de fruns, debates, campanhas, simpsios e congressos; encorajar a pesquisa cientca e colaborar para o desenvolvimento de novos conhecimentos na rea de Sade da Mulher; colaborar para ampliao e preservao do mercado de trabalho do sioterapeuta na rea de Sade da Mulher; buscar apoio e cooperao com associaes nacionais e internacionais que tenham objetivos semelhantes, e ainda incentivar a criao de uma especialidade na rea de sioterapia, em Sade da Mulher. Esses objetivos s sero concretizados se houver uma participao crescente dos sioterapeutas que atuam na rea de Sade da Mulher na vida associativa. A diretoria da ABRAFISM, eleita por unanimidade, agradece a conana e est extremamente motivada a trabalhar para que os sioterapeutas possam ocupar o seu espao e contribuir, com suas habilidades e competncias, para uma melhor qualidade de vida e sade das mulheres brasileiras.
Diretoria da ABRAFISM
Cristine Homsi Jorge Ferreira (SP) Vice-presidente: Elza Baracho (MG) Secretria Geral: Andra Marques (SP) Diretora Cientca: Adriana Moreno (SP) Diretora de Defesa Prossional: Elaine Caldeira Guirro (SP) Diretora Tesoureira: Maria Cristina Cortes Carneiro Meirelles (SP) Diretora de Comunicao: Pollyana Drea (BA) Diretora Cultural: Telma Chiarapa (MS) Conselheira Consultiva: Dbora Bevilaqua Grossi (SP) Presidente: Para informar-se sobre como se tornar um membro da ABRAFISM, envie e-mail para abrasm@yahoo.com.br
Artigo original Mobilidade torcica e presses respiratrias mximas durante a gestao

Thoracic mobility and maximum breathing pressures during the pregnancy
Ftima Caromano, D.Sc.*, Eliane Sayuri**, Cludia Marchetti Vieira da Cruz**, Juliana Monteiro Candeloro**, Juliana Schulze Burti***, Luciana Zazyki de Andrade*** *Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP, Laboratrio de Fisioterapia e Reatividade Comportamental do Curso de Fisioterapia da USP (LaFi-ReaCom) **Fisioterapeuta e Pesquisadora Voluntria do LaFi ReaCom, ***Graduanda do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Resumo
A sioterapia atua no preparo fsico/funcional da mulher durante o perodo gestacional e na recuperao ps-parto. Parte essencial das intervenes sioteraputicas inclui a reeducao respiratria, que deve ser adaptada para as diferentes fases deste perodo. Com o objetivo em compreender melhor as alteraes funcionais respiratrias decorrentes da gestao, este estudo analisou as presses inspiratria e expiratria mximas e toracometria num grupo de 200 mulheres, sendo 150 gestantes divididas em trs grupos, 50 no primeiro trimestre de gestao, 50 no segundo trimestre e 50 no terceiro trimestre de gestao, sendo que 50 mulheres no gestantes formaram o grupo controle. Encontrou-se que a diminuio da mobilidade torcica e das presses respiratrias ocorre a partir do primeiro trimestre, aumentando com o desenvolver da gravidez e dependente dos reajustes hormonais e das adaptaes biomecnicas.
Palavras-chave: gestao, respirao, avaliao e sioterapia.
Abstract
Physical therapy prepares pregnants during pregnancy and after delivery. A essential part of the physical therapy interventions includes the respiratory reeducation that have to be adapted to the different phases of this period. Aiming a better comprehension of the respiratory changes that occurs during pregnancy, the objective of this study was to analyse maximal inspiratory and expiratory pressures in a group of 200 women. In this group 150 women were pregnant and 50 not pregnant. In the pregnant group, 50 were in the rst trimester, 50 in the second and 50 in the third trimester. It was found that decrease of the thoracic mobility and breathing pressures starts from the rst trimester, increases with the development of the pregnancy and is dependent of hormonal readjustment and biomechanical adaptations.
Key-words: pregnancy, breathing, evaluation, physical therapy.
Introduo
A gravidez provoca grandes mudanas no organismo a m de prepar-lo para implantar, formar e desenvolver uma nova vida durante a gestao. No primeiro trimestre ocorrem diversas alteraes endcrinas, sendo que o elemento bsico para tais alteraes a placenta, que sintetiza vrios hormnios com funes prprias durante a gestao, como a gonadotropina corinica (HCG), a somatotropina placentria, a tireotropina placentria, os estrgenos, a progesterona
e os andrgenos. A tireide, o pncreas, a supra-renal e a hipse tambm tm suas atividades aumentadas nesta fase, alterando o metabolismo materno e, desta forma, fazendo com que corao, rins e pulmes trabalhem de forma mais intensa [1]. Quanto s alteraes cardiopulmonares, o aumento da progesterona, particularmente, provoca uma diminuio na tenso alveolar, podendo haver congesto tissular e hipersecreo no trato respiratrio superior, alm de diminuio na presso diastlica logo no incio da gestao, devido
Recebido 10 de maio de 2004; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Ftima Caromano Curso de Fisioterapia da USP, Laboratrio de Fisioterapia e Reatividade Comportamental, Rua Cipotnea, 51 Cidade Universitria da USP 05360-000 So Paulo SP, E-mail: fcaromano@uol.com.br.
diminuio na resistncia vascular perifrica. Como h um aumento de 15 a 20% no consumo de oxignio, somado a um estado natural de hiperventilao (pela maior necessidade de O2 na gestao e pela sensibilizao do centro respiratrio na medula pela progesterona), o trabalho respiratrio aumenta, podendo-se observar dispnia durante exerccios leves logo nas primeiras semanas. Ocorrem alteraes biomecnicas na funo dos arcos costais (estimuladas por hormnios) que precedem o crescimento uterino, observado pelo aumento progressivo do ngulo subcostal, que desloca as costelas para cima e para fora e pelo aumento dos dimetros torcicos ntero-posterior e transverso em cerca de dois a trs centmetros cada (a circunferncia torcica total aumenta de 5 a 7 cm). Devido s alteraes na posio das costelas o diafragma eleva-se aproximadamente quatro centmetros. Curiosamente, a freqncia respiratria no se altera, mas ocorre um aumento da incurso da respirao; o volume corrente e a ventilao por minuto aumentam, mas a capacidade pulmonar no se altera ou diminui [2]. No segundo trimestre, o crescimento do beb que se alimenta pela placenta prevalece. Ocorre um aumento na atividade da tireide materna, o que eleva ainda mais o metabolismo e a prolactina produzida pela hipse dobra de quantidade. Pode continuar ocorrendo dispnia pela inadequao entre a demanda e a resposta ventilatria e podem surgir palpitaes quando a gestante faz exerccios fsicos de baixa a moderada intensidade, j que sua freqncia cardaca de repouso apresenta uma mdia de 15 batimentos por minuto a mais que a da mulher no grvida [3]. No terceiro trimestre a expanso do tero impede a descida total do diafragma durante a inspirao, sendo que, perto do parto, este msculo pode elevar-se at quatro centmetros ou mais. A presso que o feto faz para cima pode deslocar as costelas, aumentando o permetro costal inferior da me de 10 a 15 cm e aumentando o ngulo subcostal. Nessa fase da gestao a excurso respiratria ca limitada nas bases dos pulmes e tornase mais ativa no pice e na regio medial, o que aumenta ainda mais a diculdade de respirar no nal da gravidez [2]. A relaxina torna as articulaes costocondrais mais mveis, tornando mais comum a ocorrncia de dores, contuses e at rompimentos [4]. Durante toda a gestao as glndulas mamrias so estimuladas pelos hormnios de forma a aumentar seu volume, adaptando-se para o perodo de lactao. Esse aumento no volume da mama por um aumento da massa, causa uma resistncia mobilidade na parte superior anterior do trax, dicultando ainda mais as inspiraes, principalmente na postura de decbito dorsal [5]. Do ponto de vista biomecnico, ocorre um aumento da base de sustentao para compensar o deslocamento corporal anterior provocado pelo tero aumentado. A maioria das grvidas refere dores nas costas e pode-se observar um aumento na lordose lombar [4]. Esta adaptao modica o posicionamento das inseres dos pilares posteriores do msculo diafragma, diminuindo sua ecincia biomecnica.
H aumento na volemia e, em conseqncia, na pr-carga cardaca devido ao aumento da freqncia cardaca e ao aumento no condicionamento das bras cardacas em resposta aos estrgenos, visando melhorar a irrigao uterina [6]. As paratireides da me passam a car maiores e mais funcionantes nesse perodo para suprir as necessidades fetais de clcio. A prolactina dobra de quantidade novamente e as concentraes de HCG e progesterona caem quando se aproxima o perodo do parto para que possam ocorrer as contraes uterinas e a conseqente expulso do feto [1]. Quando se iniciam as contraes h um reexo neuroendcrino que, via medula e hipotlamo, leva liberao de ocitocina que auxilia na dilatao para o parto (por meio das contraes) e na contrao das clulas mioepiteliais em volta das arolas mamrias para que haja ejeo do leite para a amamentao [5]. Verica-se que, desde a concepo, ocorrem mudanas siolgicas e biomecnicas que alteram a funo respiratria da gestante, no existindo na literatura ndices que quantiquem os efeitos das alteraes nas presses inspiratria e expiratria na mobilidade do trax.
Objetivo
Frente ao colocado, este estudo se prope a avaliar a mobilidade torcica em trs fases gestacionais, utilizando a mensurao da toracometria e das medidas das presses respiratrias mximas.
Material e mtodos
Foram selecionadas 200 mulheres, com biotipos semelhantes e faixa etria entre 18-25 anos. As participantes foram divididas em quatro grupos: 50 no grvidas (controle NG), 50 gestantes na primeira quinzena do terceiro ms de gestao (grupo 1 G1), 50 mulheres na primeira quinzena do sexto ms de gestao (grupo 2 G2) e 50 participantes na primeira quinzena do nono ms de gestao (grupo3 G3). Para a mensurao da toracometria, foram utilizados um manuvacumetro e ta mtrica. As participantes foram gestantes que eram acompanhadas no Departamento de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, sendo que todas deveriam ser saudveis, sem nenhuma complicao, estarem na primeira gestao, com biotipo e faixa etria semelhantes. Todas foram convidadas e assinaram um termo de consentimento ps-informado sobre o estudo. As gestantes e as mulheres do grupo controle foram submetidas a mensuraes de toracometria utilizando a tcnica de cirtometria dirigida [7], quando foram coletadas medidas de trs regies: axilar, processo xifide e ltimos arcos costais, durante bipedestao. As mulheres eram orientadas a expirar profundamente, e o sioterapeuta realizava a primeira medida, depois faziam a inspirao profunda para a realizao da
segunda medida. Em seguida calculava-se a diferena entre as duas medidas. O procedimento era repetido trs vezes, utilizando-se para o estudo a maior das trs medidas. Em seguida, realizava-se as medidas das presses inspiratria e expiratria mximas, com as mulheres em postura sentada, por meio de manovacumetro. Tambm foram coletadas trs medidas em cada teste e, para efeito de estudo, utilizou-se a maior das trs medidas. Entre cada coleta de medida foi feito um intervalo de trs minutos para repouso. Foi realizada anlise estatstica descritiva e teste t de Student.
nal da gravidez, em funo da compresso do diafragma desencadeada pelo crescimento do feto. Tambm interessante observar que a presso inspiratria mxima a medida que diminui de forma mais acentuada, o que explica a diculdade para respirar durante a realizao de pequenos a mdios esforos no nal da gestao.
Tabela III - Valores das mdias das diferenas das cirtometrias em inspirao profunda e expirao profunda.
Grupos No gestante - NG Grupo 1 - G1 Grupo 2 - G2 Grupo 3 - G3 Axilar 8,1 0,5 6,2 0,8 5,4 1,3 5,1 2,0 Xifidea 6,9 0,8 5,3 0,3 4,8 1,1 4,5 1,8 Abdominal 1,2 1,2 0,7 0,3 0,5 0,9 0,3 1,2
Resultados e discusso
No foi encontrada diferena estatisticamente signicativa (p < 0,005) na idade e altura entre os quatro grupos e, como esperado, encontrou-se diferena signicativa de peso entre os grupos em funo do ganho de peso durante a gestao. Os dados mostram que os grupos estudados eram semelhantes quanto idade, altura e peso no grupo NG (Tabela I).
Tabela I - Valores das mdias de idade, peso e altura nos quatro grupos estudados.
Grupo No gestante - NG Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Idade 23,5 1,9 22,9 2,1 23,1 1,2 23,3 1,8 Peso 52,6 3,9 53,1 5,0 61,7 7,8 63,2 5,3 Altura 1,57 0,02 1,57 0,03 1,55 0,05 1,56 0,03
Como pode ser observado na Tabela III, a mobilidade torcica da populao estudada era predominantemente axilar. A diminuio da expansibilidade diminuiu em aproximadamente um tero nas regies axilar e xifide, quando comparamos os quatro grupos e, chama a ateno o fato da mobilidade dos ltimos arcos costais, no grupo G3, ser um quarto do valor encontrado no grupo NG, demonstrando o efeito biomecnico que ocorre em funo da expanso do volume abdominal em direo caixa torcica.
Concluso
Os achados so compatveis com as informaes sobre as modicaes impostas gestante pelas alteraes orgnicas que ocorrem a partir do primeiro trimestre. Desta forma, os programas de atividade fsica a serem elaborados para esta populao devem considerar os exerccios compatveis com a sobrecarga imposta, a possibilidade de execuo de movimentos compensatrios durante o perodo de gestao, especialmente de musculatura respiratria, o treinamento das posturas de repouso e o controle voluntrio da respirao, dentro do padro respiratrio mais funcional para a gestante.
Vericou-se que a mobilidade torcica, nos trs segmentos avaliados e as presses inspiratria e expiratria mximas diminuram de forma signicativa (p < 0,005) entre os grupos NG e G1, G1 e G2 e, G2 e G3, demonstrando uma sobrecarga orgnica que se inicia no primeiro trimestre, decorrente principalmente das alteraes hormonais e cardiocirculatrias e, que se acentuam com o desenvolvimento do feto e conseqente compresso biomecnica do corao e pulmes associada com a mudana dos ngulos de origem e insero dos msculos respiratrios (Tabela II e III).
Tabela II - Valores das mdias da PIMx (presso inspiratria mxima) e PEMx (presso expiratria mxima) nos quatro grupos estudados.
Grupos Presso Inspiratria Mxima -81,2 15,1 -54,6 12,6 -41,7 9,3 -33,9 10,9 Presso Expiratria Mxima +80,9 23,9 +52,7 13,6 +47,6 11,0 +41,5 12,4
Referncias
1. Peixoto S. Pr-Natal. 2 ed. So Paulo: Manole; 1981. 2. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos Fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole; 1998. 3. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. 7 ed. So Paulo: Livraria Santos; 1997. 4. Tedesco JJA. A grvida. Suas indagaes e as duvidas do obstetra. So Paulo: Atheneu; 2000. 5. Martins JAP. Manual de obstetrcia. 1 Fisiologia. So Paulo: EDUSP; 1982. 6. Guyton e Hall. Fisiologia humana e o mecanismo das doenas. 6 ed. So Paulo: Guanabara Koogan; 2000. 7. Caromano FA, Durigon OFS, Landaburu C, Pardo MS. Estudo comparativo de duas tcnicas de avaliao da mobilidade torcica em mulheres jovens e idosas saudveis. Fisioter Bras 2003;4(5):349-52.
No gestante - NG Grupo 1 - G1 Grupo 2 - G2 Grupo 3 - G3
Pode-se observar na Tabela II que a alterao mais signicativa nas presses respiratrias mximas ocorre no primeiro trimestre de gestao, desfazendo o mito de que a gestante vai apresentar maior diculdade para respirar somente no
Artigo original Ocorrncia de bioagentes patognicos nos eletrodos utilizados na Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea nos servios de sioterapia da Baixada Fluminense RJ
Occurrence of pathogenic bioagents on electrodes used in Transcutaneous Nerve Stimulation in physical therapy services in Baixada Fluminense RJ
Jos Tadeu Madeira de Oliveira, M.Sc.*, Antnio Neres Norberg, D.Sc.*, Fbio dos Santos Borges, M.Sc.*, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.*, Ingrid Jardim de Azeredo Souza**, Rafael Jardim de Azeredo Souza***, Ailton da Silva Gonalves****, Betnia Martins Alhan de Oliveira*****, Fabiano Sanches Guerra****** *Docentes da Universidade Iguau, **Docente da Universidade Iguau, Especialista em Fisioterapia Cintica Funcional, ***Docente da Universidade Iguau, Especialista em Fisioterapia Cintica Funcional, ****Farmacutico graduado pela Universidade Iguau, *****Farmacutica graduada pela Universidade Iguau, Especialista em Parasitologia, ******Iniciao cientca da Universidade Iguau
Resumo
A Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) uma corrente de baixa intensidade, onde o contato entre o eletrodo e a pele so mecanismos indispensveis da tcnica teraputica. Os eletrodos so constitudos de borracha siliconizada, acoplados superfcie cutnea com o uso de um gel eletricamente condutivo. Esses eletrodos de tamanho e marcas diversicadas, utilizados em pacientes, foram submetidos frico longitudinal com o auxlio de um suabe, em um tempo mximo de duas horas e foram semeados em meio de cultura Brewer e Sabouraud. O crescimento obtido foi repicado para meios de cultura Agar-sangue, Agar-hipertnicomanitol e meio seletivo para Pseudomonas e Staphylococcus. As colnias foram identicadas por caracteres culturais e provas bioqumicas de identicao, atravs de sistema BioMerieux Vitek. O crescimento fngico foi identicado por caracteres morfolgicos, culturais, provas bioqumicas e morfolgicas quando necessrias. Os resultados demonstraram 59,5 % de positividade nas amostras avaliadas para a presena de agentes fngicos e bacterianos. Sugere-se uma necessidade de preveno da transmisso de bioagentes por contato, e melhoria na qualidade do atendimento em sioterapia.
Palavras-chave: bioagentes patognicos, eletrodos.
Abstract
The transcutaneous Nerve Stimulation (TNS) is a low intensity current where contact between electrode and skin are indispensable mechanisms of therapy. The electrodes are made of silicone rubber coupling to cutaneous surface using a electrically conductive gel. These electrodes of size and mark diversied used in patients, were submitted to longitudinal friction with support of a swab, in maximum time of two hours and were seed in Brewer and Sabouraud medium. The growth obtained was transplanted to Agar-blood media, Agar-hipertonic-manitol and selective medium to Pseudomonas and Staphylococcus. The colonies were identied by characters of culture and biochemical proof of identication through the BioMerieux Vitek system. The fungal growth was identied by morphological characters, cultural, biochemical and morfological proof when necessary. The results showed 59,5 % of positivity in evaluated samples for the presence of fungal and bacterium agents. Its suggested necessity of preventing bioagents transmission by contact and advance in attendance quality in physical therapy.
Key-words: Pathogenic bioagents, electrodes.
Introduo
Durante sculos, a estimulao eltrica vem sendo utilizada para o alvio da dor. Na Grcia, enguias eltricas foram utilizadas pelos antigos egpcios no tratamento de
leses e dores de cabea [1]. Em Roma, um escravo de nome Antero, emancipado pelo Imperador Tibrio, passeava s margens do rio Tibre, tropeou em um peixe eltrico e curou-se de sua crise de gota. Fatos histricos relataram outras situaes. William Gilbert, no sculo XVI
Artigo recebido em 3 de agosto de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Jos Tadeu Madeira de Oliveira, Av. Mirandela, 1354 casa 02 Centro 26520-099 Nilpolis RJ, Tel: (21) 37617152/9614-8940, E-mail: tadeumadeira@bol.com.br
considerado pai da eletroterapia moderna, Joham Jottob Krugger, em 1744, e Jean Louis Jalbert tambm utilizaram a eletricidade como recursos teraputicos e novos adventos impulsionaram a eletroterapia como conhecimento cientco. O reconhecimento da eletroterapia como recurso oriundo da eletricidade esttica e a corrente galvnica que surgiu aps a Revoluo Francesa mostram a evoluo deste procedimento teraputico [2]. Na dcada de 60, aps a publicao da Teoria da Comporta por Melzack & Wall em 1965, os aparelhos de estimulao eltrica passaram a ser utilizados no controle da dor [2]. A Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) uma corrente de baixa intensidade onde o contato entre o eletrodo e a pele so mecanismos indispensveis na tcnica teraputica. Esses dados foram raticados por Kitchen & Basin [3]. Os eletrodos so constitudos de borracha siliconizada com impregnao de carbono. Tais eletrodos so reutilizveis, geralmente acoplados superfcie cutnea com o uso de um gel eletricamente condutivo. Existem outros tipos de eletrodos disponveis, porm Nolan relatou que os eletrodos de borracha-silicone so mais ecazes e economicamente viveis [4]. Jadassohn [5] observou uma reao eczematosa em paciente medicado com iodofrmio, utilizado como cicatrizante. Alguns dias aps, j com a melhora do quadro clnico, o autor reaplicou iodofrmio no tegumento do paciente, obtendo intensa reao eczematosa. No V Congresso Alemo de Dermatologia, Jadassohn comunicou sua observao, relatou que os agentes externos, chamados de contactantes representam uma grande fonte de contaminao. Andrade et al. [6] relataram que o meio hospitalar, incluindo o ar, a gua e as superfcies inanimadas que cercam o paciente, guardam ntima relao com as infeces hospitalares, podendo proporcionar focos de contato e de transmisso. Apesar das principais causas de infeco hospitalar estarem relacionadas com a susceptibilidade do doente infeco e com os mtodos de diagnstico e teraputicos, no se pode deixar de considerar os aspectos de assepsia e de higiene do ambiente hospitalar. Muitos recursos para se evitar a ocorrncia do problema vm sendo utilizados. O Center for Disease Control [7] referiu que as organizaes de sade tm desenvolvido normas de assepsia e higiene hospitalar. Schaefer [8] raticou que essas normas so universais porque devem ser aplicadas a todos os doentes, em todos os tipos de tratamentos e para todos os instrumentos e equipamentos. Os protocolos propostos atribuem nfase especial s barreiras de proteo contra os microrganismos. Segundo Russo et al. [9], a crescente incidncia de doenas transmissveis conduz necessidade de uma conscientizao sobre os riscos reais de contaminao das mais diversicadas formas teraputicas, dentre elas em especial a sioterapia.
Sabe-se que, em termos de sioterapia, pouco se conhece sobre os aspectos microbiolgicos que envolvem esta atividade, fato que despertou receio e apreenso sobre o mecanismo de se identicar focos de contato e de transmisso de agentes patognicos, dentre elas os causadores de dermatite de contato, com registros em outros pases, evidenciando-se a necessidade de reconhecer a situao para estabelecermos uma abordagem mais especca com resultados mais concretos.
Material e mtodos
Foram coletadas 24 amostras para pesquisa nos servios de sioterapia, situados na regio da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, no perodo de maio a julho de 2002. A anlise dos materiais foi realizada no laboratrio de microbiologia e imunologia do programa de mestrado em cincias biolgicas da Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Iguau. Os eletrodos condutores de eletroestimulao, de tamanho e marcas diversicadas utilizados em pacientes, foram submetidos frico longitudinal na superfcie horizontal com o auxlio de um suabe embebido em soluo salina (cloreto de sdio 0,9 %). No tempo mximo de duas horas aps a coleta foram semeadas em meio de cultura de Brewer e Sabouraud. O meio de Brewer foi incubado em estufa a 37 C por 24 horas. O crescimento obtido foi repicado para meios de cultura Agar-sangue, Agar-hipertnico-manitol e meio seletivo para os gneros Pseudomonas e Staphylococcus. As colnias desenvolvidas foram identicadas por caracteres culturais e provas bioqumicas de identicao, atravs do sistema BioMerieux Vitek. O crescimento fngico no meio de Sabouraud foi identicado por caracteres morfolgicos, culturais e provas bioqumicas quando necessrias.
Resultados
Das 24 amostras dos eletrodos de borracha siliconizada carbonizada de eletroestimulao analisadas, 59,5 % apresentaram a ocorrncia de agentes bacterianos e/ou agentes fngicos, nos servios de sioterapia por municpios pesquisados na regio da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro. Encontrou-se uma freqncia mais elevada para os bioagentes fngicos (42,5 %), enquanto que os bacterianos apresentaram 17,0 % (Tabela I). De acordo com a ocorrncia de agentes bacterianos nos eletrodos de eletroestimulao, foi encontrada uma freqncia igualmente distribuda entre Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (Tabela II). Na ocorrncia de agentes fngicos, houve uma freqncia bem distribuda de acordo com a seguinte ordem: Alternaria spp. 4,25 %, Aspergillus spp. 8,5 %, Cladosporium spp. 4,25 %, Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %, Nigrospora spp. 4,25 %, Sporothrix spp. 4,25 % (Tabela III).
10 Tabela I - Distribuio de bioagentes bacterianos e fngicos em 24 amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulao, utilizados nos servios de sioterapia por municpios pesquisados.
Municpios Agentes bacterianos N Belford Roxo Mesquita Nova Iguau Japer Queimados So Joo de Meriti Totais 00 02 01 01 00 00 04 (%) 00 8,5 4,25 4,25 00 00 17,0 Agentes fngicos N 02 04 00 02 02 00 10 (%) 8,5 17,0 00 8,5 8,5 00 42,5 Totais N 02 06 01 03 02 00 14 (%) 8,5 25,5 4,25 12,75 8,5 00 59,5
Tabela II - Ocorrncia de agentes bacterianos por gnero e espcies em 24 amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulao, utilizados nos servios de sioterapia.
Gnero e especies Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Totais N 02 02 04 (%) 8,5 8,5 17,0
Tabela III - Ocorrncia de agentes fngicos por gnero e espcies em 24 amostras coletadas nos eletrodos de Eletroestimulao, utilizados nos servios de sioterapia pesquisados.
Gnero e especies Alternaria spp Aspergillus spp Candida albicans Cladosporium spp Nigrospora spp Penicillium spp Sporothrix schenckii Totais N Amostras + 01 02 02 01 01 02 01 10 (%) 4,25 8,5 8,5 4,25 4,25 8,5 4,25 42,5
Discusso
Lima et al. [10] relataram que grande parte das infeces cutneas causada por fungos e bactrias, estando estas isoladas ou em conjunto. Enfatiza-se a possibilidade da ocorrncia de infeco hospitalar, no somente pela existncia de bioagentes patognicos, mas pela suscetibilidade do indivduo infeco independente dos aspectos de limpeza do ambiente e respectivos equipamentos. Schaefer [8] relatou a importncia das normas universais de assepsia, desinfeco e esterilizao para todos os pacientes, instrumentos e equipamentos como forma de controle de infeco e biossegurana, chamando-nos a ateno para a realizao de um estudo mais especco voltado sioterapia.
Santos [11] corroborou com Rey [12], quando disse que a alta umidade entre diversos segmentos corporais suporta a atividade e o crescimento de grande quantidade de bactrias, fungos e leveduras. Em nossos estudos, das 24 amostras dos eletrodos de borracha siliconizada carbonizada de eletroestimulao analisadas, houve uma freqncia de 59,5 % de agentes bacterianos e/ou fngicos, conrmando a necessidade de conscientizao dos prossionais de sioterapia sobre os riscos de contaminao por microrganismos. Silva [13] deniu que a infeco implica a colonizao de clulas, tecidos ou cavidades corporais do hospedeiro, enquanto que a colonizao indica a presena do microrganismo sem causar doena. Diaz & Rojas [14] alertaram para o fato de que todas as superfcies, principalmente as horizontais, devem ser limpas, pois a fora de gravidade facilita a produo e proliferao de microrganismos veiculadores de contaminao e infeco. Rey [12] relatou que a pele apresenta uma microbiota, com predomnio de espcies do gnero Staphylococcus aureus, alm de bacilos gram-negativos, representados principalmente por enterobactrias. A freqncia de positividade nos eletrodos de eletroestimulao em nosso estudo para agentes bacterianos apresentou-se menor que para agentes fngicos (17,0 % e 42,5 %, respectivamente). Com relao aos agentes bacterianos, foi encontrada uma freqncia igualmente distribuda entre Pseudomonas aeruginosa (50 %) e Staphylococcus aureus. Adams et al. [15], Levy et al. [16], Santos et al. [17], Santos et al. [18] e Gould [19] raticaram que o Staphylococcus aureus, enquanto um dos membros patognicos da microbiota do homem, encontrado em inmeras partes do corpo, como fossas nasais, mos, garganta, intestino, e principalmente pele e mucosas. O mesmo foi descrito por Zaits et al. [20] quanto aos elementos fngicos, citando a candidose como ubqua e a Candida albicans como integrante desta microbiota. E este microorganismo pode ser transmitido de pessoa para pessoa, atravs do contato direto ou indireto [21,22]. Morrinson et al. [23], Hosking et al. [24], Jantunem et al. [25], Verscharaegen et al. [26], Wald et al. [27] evidenciaram que as infeces por Aspergillus representam a segunda causa mais comum de infeco por fungos em pacientes. Cahill [328], ao realizar bipsias de pele com aspergilose cutnea por Aspergillus niger, conrmou sua patogenia colocando a pele contaminada como transmissor e a gua como veiculadora do patgeno, o que ratica a possibilidade de as placas eletrocondutoras serem mediadoras destes patgenos com a pele. Enquanto que Austwich & Longbottom [29] se referiram a uma outra espcie, o Aspergillus fumigatus, como sendo de importncia clnica nas infeces e alergias. Nossos estudos apontaram para uma freqncia bem distribuda de agentes fngicos na seguinte ordem: Alternaria spp. 4,5 %, Aspergillus spp. 8,5 %, Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %, Cladosporium spp. 4,25 %, Nigrospora spp. 4,25 % e Sporothrix spp. 4,25 %. Frampton [1] alertou sobre a irritao cutnea durante a aplicao prolongada, fazendo-se necessria a limpeza da rea a serem aplicados os eletrodos a m de evitar essas irritaes.
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Frampton [1] raticou que a resposta alrgica aos eletrodos, ta adesiva, ou ao gel representam o principal problema aplicao do TENS. A Organizao Mundial de Sade (OMS/ WHO) considera as parasitoses como elementos de mxima importncia nas cincias da Sade. Baseados nessas informaes, Madeira-Oliveira et al. [30] relataram a relevncia da incluso da disciplina de parasitologia na formao acadmica de sioterapia, da qual pouco se conhece sobre os aspectos microbiolgicos que envolvem a prtica teraputica. O resultado da pesquisa aponta para a necessidade de um protocolo de assepsia ecaz destes eletrodos, nos servios de sioterapia, promovendo o bem estar fsico e a integridade dos pacientes.
Concluso
Registra-se na regio da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, nos servios de sioterapia, a ocorrncia de bioagentes patognicos nos eletrodos de borracha siliconizada com impregnao de carbono, utilizados na eletroanalgesia transcutnea. Entre as amostras analisadas, 59,5 % conferiram positividade de patgenos com predominncia dos elementos fngicos em 42,5 % e bacterianos em 17 %. Levanta-se a suposio de que a freqncia de microrganismos patognicos nos eletrodos associados a microbiota cutnea do homem, baixa do sistema imune e tcnica inadequada de aplicao promovam a ocorrncia de possveis doenas dermatolgicas. Considerando-se a anlise dos resultados, relata-se a necessidade da realizao de tcnica assptica na regio cutnea de aplicao da eletroanalgesia no homem e nos eletrodos. Faz-se necessrio um cuidado preventivo e de biossegurana no que se refere prtica sioteraputica em relao a bioagentes patognicos. preciso, tambm, que se d continuidade na pesquisa com fundamentao na investigao dos bioagentes patognicos na abordagem sioteraputica, identicando procedimentos apropriados para desinfeco dos eletrodos e da pele.
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Artigo original Efeitos siolgicos da sioterapia respiratria convencional associada aplicao de BiPAP no ps-operatrio de cirurgia cardaca
Physiological effects of the conventional respiratory physical therapy associated to BiPAP in post cardiac surgery
Kamilla Tays Marrara*, Aline Marques Franco*, Valria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.**, Fernanda Negrini, M.Sc.***, Srgio Luzzi**** *Graduandas do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Araraquara UNIARA, **Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFSCar, ***Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Araraquara UNIARA, ****Mdico cirurgio da equipe de cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Araraquara
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar as alteraes da funo pulmonar pela Fora Muscular Respiratria (FMR-PImax e PEmax), Capacidade Vital (CV), Freqncia Respiratria (FR) e Oxigenao (SpO2) do pr-operatrio ao 1 ps-operatrio (PO) e deste pr-alta; e vericar a eccia da Fisioterapia Respiratria Convencional (FRC) associada Ventilao no-invasiva (BiPAP) no PO de cirurgia cardaca. Incluiu-se 27 pacientes, 12 tratados com FRC associada BiPAP (Grupo1-G1) e 15 com FRC (Grupo2G2), com avaliao das variveis citadas no pr-operatrio, 1PO, 3PO e pr-alta. Para a anlise utilizou-se Friedman ANOVA e Mann-Whitney (p 0,05). Quanto a FMR, apenas G1 aumentou signicativamente do 1PO para pr-alta, e os valores de PImax apresentaram-se signicativamente maiores que G2. Em ambos os grupos, a CV aumentou signicativamente do 1 para o 3PO, mas apenas G1 mostrou valores da pr-alta prximos ao pr-operatrio. A oxigenao aumentou do 3PO pr-alta para ambos, mas apenas o G1 aproximou-se dos valores do pr-operatrio. Quanto FR, apenas o G1 reduziu signicativamente no PO. A FRC associada BiPAP mostrou-se mais eciente do que a FRC isolada, no aumento da FMR, CV e oxigenao, e na reverso da FR, apesar dos valores no terem sido recuperados completamente at a pr-alta.
Palavras-chave: ventilao no-invasiva, cirurgia cardaca, sioterapia respiratria, funo pulmonar.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the pulmonary function alterations by the Respiratory Muscular Force (RMF- MIP and MEP), Vital Capacity (VC), Breathing Frequency (BF) and Oxigenation (SpO2) from the Pre-operation to the 1st post-operation (PO) and from that one to the pre-discharge; and to verify the efciency of the Conventional Respiratory Physical Therapy (CRP) associated to the Non-invasive ventilation (BiPAP) in the cardiac surgery PO. 27 patients were included; 12 of them were treated with FRC associated to the BiPAP (Group 1-G1) and 15 with FRC (Group 2-G2). These patients were evaluated in the pre-operation ,1st PO, 3rd PO and pre-discharge as for the mentioned variables. To the analysis were used Friedman ANOVA and Mann-Whitney (p 0,05). As for the RMF, only G1 increased signicantly from the rst PO to the pre-discharge, and the values of MIP were signicantly bigger than G2. In both groups, the VC increased signicantly from the 1st to the 3rd PO, but only G1 presented pre-discharge values near to the pre-operation. The oxigenation increased from the 3rd PO to the pre-discharge for both, but only the G1 came near to the preoperation values. As for RF, only the G1 decreased signicantly in the PO. In conclusion, the CRF associated to the BiPAP seemed be more efcient than the isolated CRF, in the RMF increasing, VC and oxigenation, and in the RF reversion, despite of the values have not been completely recuperated until the pre-discharge.
Key-words: non-invasive ventilation, cardiac surgery, respiratory physical therapy, pulmonary function.
Introduo
A cirurgia cardaca predispe a alteraes sistmicas que demandam cuidados especcos no Ps-Operatrio
(PO) [1]. Dentre essas alteraes destacam-se o tempo de Circulao Extra-Corprea (CEC), uso de anestsicos, dor ps-operatria, medo, presena de fatores de risco, entre outros, sendo comum ocorrer mudanas no padro respira-
Artigo recebido em 4 de junho de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Kamilla Tays Marrara, Av. Filomeno Rispoli, 179 Parque Santa Marta 13564-200 So Carlos SP, Tel.: (16) 33762559, E-mail: kamillatm@bol.com.br
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trio, incoordenao muscular e diminuio na complacncia pulmonar devido s alteraes nas propriedades mecnicas do pulmo e da parede torcica. A anestesia est associada a efeitos deletrios sobre a funo pulmonar, sendo que a alterao do padro respiratrio, que se torna supercial, e a disfuno diafragmtica causam a hipoventilao alveolar, reduo da resposta ventilatria e hipoxemia. As alteraes siolgicas e mecnicas somam-se para diminuir a funo pulmonar e a Fora Muscular Respiratria (FMR), de maneira a comprometer a recuperao do paciente no PO de cirurgia cardaca, pois a manuteno adequada da FMR essencial para a ventilao pulmonar e para a facilitao da desobstruo das vias areas [2]. A anormalidade na mecnica pulmonar aps cirurgia cardaca caracterizada por um padro restritivo com reduo da Capacidade Vital (CV) e da Capacidade Residual Funcional (CRF) [3]. A CV est geralmente reduzida a aproximadamente 40% dos valores properatrios, durante um perodo de no mnimo dez a quatorze dias [4,5]. Para preveno e tratamento dessas complicaes ps-operatrias, a Fisioterapia Respiratria Convencional (FRC) tem sido amplamente utilizada, demonstrando ser to eciente quanto outras tcnicas de expanso pulmonar, recuperando a funo pulmonar. Os pacientes que receberam FRC associada Ventilao No-Invasiva (VNI) por dois nveis de presso positiva (BiPAP) [6], tambm apresentaram diminuio signicativa da incidncia dessas complicaes, em comparao aos pacientes que no realizaram qualquer abordagem sioteraputica [7-9]. O uso da VNI reduz o trabalho respiratrio e aumenta a complacncia do sistema respiratrio por reverter microatelectasias do pulmo e, tanto o padro respiratrio restritivo, como a hipoxemia no podem ser prevenidos, mas modicados [10], sem mudana nos ndices de FMR [9,11], no dependendo do esforo do paciente para gerar inspiraes profundas. Sendo assim, apresenta uma vantagem em relao a outros mtodos, principalmente em PO imediato, no qual o paciente pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspirao mxima, promovendo aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares [12]. tambm vericado que a utilizao de VNI, por pelo menos dois a trs dias aps a cirurgia, leva a efeitos bencos na funo pulmonar e ndices de oxigenao [7]. Tendo em vista o nmero de complicaes que ocorrem no PO de cirurgia cardaca e os efeitos bencos da FRC associada BiPAP constatados na literatura, justica-se a realizao deste estudo, contribuindo com maior nmero de trabalhos cientcos que fundamentem a associao desta tcnica de ventilao como forma de reverso das complicaes ps-operatrias. Os objetivos deste estudo foram avaliar as alteraes da funo pulmonar do pr-operatrio para o 1 PO e vericar a evoluo das medidas de FMR, CV, Freqncia Respiratria (FR) e Oxigenao (SpO2) no 1 PO at a pr-alta, vericando a eccia da aplicao de BiPAP na diminuio das alteraes da mecnica pulmonar frente ao ato cirrgico.
Material e mtodos
Foram avaliados 40 pacientes, com idade mdia de 58,1 9,06 anos, submetidos a cirurgia cardaca eletiva de revascularizao do miocrdio com inciso mediana e CEC realizada no Hospital Santa Casa de Misericrdia de Araraquara, dos quais 13 no concluram o protocolo de tratamento devido a instabilidade hemodinmica, arritmias no-controladas e desistncia do tratamento no PO. Todos os pacientes assinaram um Termo de Consentimento mediante orientaes sobre o protocolo proposto, em atendimento resoluo 196/96 do CNS, e este estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Centro Universitrio de Araraquara. Foram excludos os pacientes submetidos a cirurgia de emergncia, baixo nvel de compreenso e idade inferior a 50 anos. Os pacientes foram selecionados e agrupados randomicamente em dois grupos, compondo um Grupo 1 (G1) com 12 pacientes, tratado com FRC associada a aplicaes de BiPAP (duas vezes ao dia, com durao de 30 minutos cada aplicao), e Grupo 2 (G2) com 15 pacientes, tratado com FRC, duas vezes ao dia. As avaliaes foram realizadas no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e pr-alta, sendo que no pr-operatrio os pacientes receberam informaes sobre os procedimentos cirrgicos e sioteraputicos a serem executados nos diferentes perodos de sua recuperao (perodo de internao), sendo todos submetidos a uma avaliao clnica na qual constavam os dados pessoais, antropomtricos, diagnstico mdico, antecedentes pessoais, dados relacionados cirurgia, alm de medidas especcas como: FMR (PImax e PEmax), CV, FR e SpO2. A FMR foi obtida com um manovacumetro da marca Ger-Ar escalonado em cmH2O, segundo metodologia proposta por Black&Hyatt [13]. Para a realizao da manobra o paciente foi instrudo a realizar um esforo inspiratrio mximo aps expirao completa para a mensurao da Presso Inspiratria Mxima (PImax). Da mesma forma, o paciente foi instrudo a realizar um esforo expiratrio mximo ao nal de uma inspirao mxima para a mensurao da Presso Expiratria Mxima (PEmax). Para a obteno da CV utilizou-se um Ventilmetro de Wright da marca Omedha, e o paciente foi instrudo a inspirar profundamente e expirar lentamente, atravs de um bucal, at soltar todo ar, utilizando clipe nasal. A FR foi mensurada pelos movimentos da caixa torcica durante os ciclos respiratrios realizados em um minuto. A SpO2 foi obtida de forma no invasiva atravs do oxmetro de pulso porttil 1001 acoplado a um dos dedos do paciente, indicador ou anular, sendo vericado sem utilizao de mscara de oxignio e antes da aplicao de BiPAP. Essas medidas especcas foram obtidas de forma padronizada pelo mesmo examinador, com o paciente sentado de forma confortvel. Aps a realizao da cirurgia cardaca, os pacientes receberam o tratamento proposto de acordo com o seu grupo, sendo que a FRC constava de exerccios
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Figura 1 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PImx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. *p 0,05; **p < 0,01.
respiratrios diafragmticos associados movimentao ativa e/ou ativo-assistida nos membros superiores, mobilizao de membros inferiores, manobras desobstrutivas, auxlio da tosse e tcnicas reexpansivas. A aplicao de BiPAP foi utilizada na modalidade espontnea, ciclada em dois nveis de presso positiva, com um nvel pressrico durante a inspirao (IPAP) de 8 a 12 cmH2O e um nvel pressrico durante a expirao (EPAP) de 4 a 6 cmH2O. Para cada varivel estudada foi realizado o clculo das Mdias e dos Desvios Padres e aplicada a anlise de Friedman ANOVA (p 0,05) entre as situaes, e a anlise Mann-Whitney para comparao dos grupos quanto ao ndice de Ganho do 1 PO pr-alta ( =((Pr-alta 1PO)/1PO*100) ).
Resultados
A Tabela I mostra as caractersticas antropomtricas, demogrcas, clnicas e cirrgicas dos pacientes envolvidos neste estudo para G1 e G2. As guras 1, 2, 3 e 4 ilustram o comportamento dos valores de FMR (PImax e PEmax), onde se pode constatar uma queda signicativa entre o properatrio e o 1 PO tanto para G1 como para G2. Apenas para o G1 (FRC + BiPAP) houve aumento signicativo dos valores do 1 PO para pr-alta, sendo este aumento observado a partir do 3 PO. Quando comparado o ndice de Ganho, em percentual, do 1 PO para pr-alta hospitalar, nos diferentes protocolos utilizados, observou-se que o G1 apresentou valores de PImax signicativamente maiores do que os do G2, sendo que para PEmx, o ndice de Ganho entre os grupos no se mostrou signicativo. No que se refere a CV, as guras 5 e 6 demonstram os resultados obtidos entre as fases pr-operatrio e pr-alta, sendo observado, do pr-operatrio para 1 PO, diminuio signicativa dos valores, tanto para G1 como para G2, e um aumento signicativo de 1 para 3 PO, mas apenas o grupo tratado com FRC associada BiPAP mostrou valores de pr-alta prximos aos de pr-operatrio. Quando comparados G1 e G2, quanto ao ndice de Ganho de 1 PO para pr-alta hospitalar, foi observado que no houve diferena signicativa entre eles.
Tabela I - Caractersticas antropomtricas, clnicas e cirrgicas em mdia e desvio padro dos pacientes estudados.
Variveis G1 G2
Figura 2 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PImx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.
Figura 3 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PEmx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. *p 0,05; **p < 0,01.
Idade (anos) 58,7 8,5 57,7 9,76 Sexo 11 homens / 1 mulher 11 homens / 4 mulheres Peso (kg) 76,6 14 67,00 11,3 Altura (m) 1,70 0,11 1,64 0,07 ndice de massa corprea 24,22 25,00 Tempo total de cirurgia (horas) 3,08 0,6 2,95 0,65 Tempo de perfuso (min) 71,75 10,96 77,81 26,35
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Figura 4 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PEmx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.
15 Figura 7 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel SpO2 no properatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. *p 0,05; **p < 0,01.
Figura 5 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel CV no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. **p<0,01.
Em relao oxigenao, vericou-se reduo signicativa dos valores de pr-operatrio 1 PO para ambos os grupos, assim como um aumento tambm signicativo de 3 PO pr-alta, mas apenas os resultados do grupo tratado com FRC associada BiPAP aproximaram-se dos valores do properatrio, como pode ser vericado nas guras 7 e 8. No que se refere ao ndice de Ganho, em percentual, para SpO2 entre G1 e G2, do 1 PO para pr-alta, no foi observada alterao signicativa. Quanto FR, no foram observados valores signicativos entre as situaes de pr-operatrio pr-alta, tanto para G1 como G2, mas em relao ao ndice de Ganho do 1 PO para pr-alta, comparando-se ambos os grupos, vericou-se reduo signicativa dos valores no grupo tratado com FRC associada BiPAP, em comparao ao grupo tratado com FRC isolada, como pode ser vericado na Tabela II.
Figura 8 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel SpO2 no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.
Figura 6 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel CV no properatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.
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Tabela II - Presso Inspiratria Mxima e Freqncia Respiratria mdia, Delta de PImx e da FR do 1 PO Pr-alta para G1 e G2.
PImx mdia 1 PO G1 G2 28,4 14,8 39,2 12,7 Pr-alta 55,6 27,7 42,4 16,8 FR mdia 1 PO 21,2 4,9 20 3,1 PImx Pr-alta 18,1 3,0 21,5 2,6 48,4 15,4* -2,37 43,4 -11,9 16,6* 14,9 21,5 FR
Valores expressos em Mdia e Desvio Padro; PImx mdia no 1 PO e pr-alta de cirurgia cardaca, em cmH2O; FR mdia no 1 PO e pr-alta de cirurgia cardaca, em rpm; PImx = Delta de PImx ((Pr-alta 1 PO)/1 PO * 100); e FR = Delta de FR; *p < 0,05-Mann-Whitney.
Discusso
Este estudo investigou os efeitos da cirurgia cardaca associada CEC, com relao funo pulmonar em pacientes submetidos a rotina de FRC associada BiPAP e FRC isolada. Com relao a FMR, observou-se que a cirurgia cardaca associada CEC produz prejuzos sobre a mecnica respiratria, reduzindo, assim, a capacidade dos msculos inspiratrios e expiratrios em gerar tenso suciente para vencer o trabalho imposto, por desvantagem mecnica ou por dor ps-operatria. Tm sido constatados valores menores de PImx e PEmx em relao aos valores pr-operatrios nos pacientes em PO de cirurgia cardaca [14], estando esta diminuio relacionada ao trauma que os msculos respiratrios so submetidos durante esse procedimento cirrgico e ao aparecimento de alta taxa de complicaes pulmonares [15] e, apesar desses valores aumentarem com o passar dos dias da recuperao, no retornam aos valores pr-operatrios at oito semanas aps a ocorrncia da cirurgia [1,2,16]. Neste estudo vericou-se que, mesmo com uma reduo dos valores de FMR (PImx e PEmx) do pr-operatrio para o 1 PO, para ambas as variveis, apenas o G1 (FRC associada a BiPAP) apresentou aumento do 1 PO pr-alta hospitalar. Quanto CV, em alguns estudos, como o de Matte et al. [17], quando se associou aplicao de BiPAP FRC, observou-se aumento dos valores desta varivel, assim como os apresentados neste estudo, sendo que os valores de pr-alta aproximaram-se dos vericados no pr-operatrio. A utilizao de BiPAP leva a um menor trabalho da musculatura respiratria e aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares, no necessitando do esforo do paciente para gerar inspiraes profundas [12]. Em relao oxigenao, os resultados apresentados por Ferreira et al. [7], Matte et al. [17] e Ingwersen et al. [18] demonstraram melhora dos valores de SpO2 com a utilizao de FRC associada BiPAP, assim como os resultados apresentados por Joris et al. [19] em PO de gastroplastia, sendo que este resultado tambm pde ser vericado neste estudo, observando-se que os valores da pr-alta mostraramse bem prximos dos valores do pr-operatrio. Sugerindo que o aumento da Oxigenao deveu-se ao aumento da Presso Parcial de Oxignio (PaO2), da relao V/Q, da
relao PaO2/FiO2, diminuio do shunt pulmonar e da diferena alvolo-arterial, apesar destas variveis no terem sido estudadas. No que se refere a FR observada neste estudo, vericou-se menores valores para o grupo tratado com FRC associado BiPAP quando comparado ao grupo tratado apenas com FRC na pr-alta hospitalar, estando de acordo com os resultados apresentados por Matte et al. [17], devendo-se maior abertura alveolar e melhora da complacncia. Alguns autores relatam que a efetividade da VNI depende do ajuste adequado dos parmetros do ventilador, sendo que para BiPAP utiliza-se presso inspiratria xada entre 8 e 12 cmH2O, enquanto a expiratria varia de 4 a 6 cmH2O, e para tais nveis pressricos obteve-se ganho dos valores de CV e SpO2 [7,17], assim como os resultados observados neste estudo, em que ambas as variveis na pr-alta mostraram valores prximos aos do pr-operatrio. Este estudo apresentou algumas limitaes, tais como nmero de pacientes avaliados em cada grupo e o nmero e tempo de aplicaes dirias de BiPAP, assim como controle das complicaes no PO pela anlise radiogrca; e a ausncia de um grupo controle (sem tratamento). Entretanto, em nosso estudo, todos os pacientes foram tratados, seguindo uma rotina estabelecida pelo setor de sioterapia.
Concluso
Em concluso, foi vericado que os pacientes submetidos a cirurgia cardaca associada CEC apresentaram prejuzos sobre a funo pulmonar, e a utilizao da FRC associada BiPAP aplicada aos pacientes no PO de cirurgia cardaca foi ecaz no ganho de FMR (PImx) e no aumento da CV e oxigenao, assim como na reverso da FR. Observandose, dessa forma, maior ecincia quando a FRC associada a BiPAP do que quando aplicada isoladamente, porm os valores basais de funo pulmonar no foram recuperados completamente at a pr-alta hospitalar.
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Artigo original Risco de trombose venosa profunda em pacientes traumato-ortopdicos hospitalizados

Risk of deep-vein thrombosis in hospitalized orthopedic patients
Luciano Pereira de Oliveira*, Vagner Wilian Batista e S, M.Sc.** *Acadmico do 8 perodo do Curso de Fisioterapia, Centro Universitrio Moacyr Sreder Bastos, **Fisioterapeuta - MSB, UCB, UNIGRANRIO, Hospital Estadual Rocha Faria RJ
Resumo
A trombose venosa profunda (TVP) um transtorno comum em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles em fase ps-operatria, restritos ao leito e imobilizados. O objetivo deste estudo foi identicar e classicar o risco para desenvolvimento de TVP nos pacientes internados na enfermaria de traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria (HERF) - Rio de Janeiro. Foi utilizado o delineamento de estudo epidemiolgico descritivo, prospectivo, aleatrio, de prevalncia, por um perodo de quatro meses (maio/2003 a agosto/2003). A coleta de dados baseou-se no protocolo de prolaxia de TVP modicado. A amostra foi composta por 96 pacientes, 53 do sexo feminino e 43 do sexo masculino masculino, com idade variando de 04 a 97 anos; (mdia de 54,4 24,1; p < 0,05). Dos 96 pacientes, 8 (8%) foram classicados no risco baixo, 44 (46%) no risco mdio e 44 (46%) no risco alto para desenvolvimento de TVP. Identicou-se alta prevalncia (92%) para o risco de desenvolvimento de TVP na amostra estudada.
Palavras-chave: trombose venosa profunda, prevalncia, pacientes hospitalizados, traumato-ortopedia.
Abstract
Deep vein thrombosis (DVT) is a common disease in hospitalized patients, mainly in postoperative ones and immobilized. The aim of this study was to identify and to classify the risk for development of DVT in patients hospitalized in orthopedic inrmary of the Rocha Faria Hospital (RFH) RJ-Brazil. It was a descriptive, prospective and prevalence study for a period of four months (2003/may to 2003/aug). The collection of data was based on the protocol of DVT prophylaxis modied. The sample was composed for 96 patients, 53 female and 43 male, with age varying of 04 to 97 years old; (average of 54,4 24,1; p < 0.05). 8 patients (8%) were classied in low risk, 44 (46%) in intermediate risk and 44 (46%) in high risk for DVT development. It was concluded that exists high prevalence (92%) for DVT development in the studied sample.
Key-words: deep vein thrombosis, prevalence, hospitalized patients, orthopedic diseases.
Introduo
A trombose venosa profunda (TVP) uma condio na qual um cogulo forma-se no interior de uma veia profunda, geralmente dos membros inferiores e mais raramente dos membros superiores, apresentando predominantemente brina e hemcias com quantidade varivel de plaquetas e leuccitos [1]. Este trombo pode tomar propores capazes
de ocluir totalmente a passagem de sangue pelo vaso acometido, o que levaria a uma recanalizao vascular, fato contribuinte para o no aparecimento de sinais e sintomas como dor local e edema distal em at 50% dos pacientes [2-5]. A TVP um transtorno grave, de difcil diagnstico [5,6] e com alta incidncia na populao feminina, principalmente nas idosas onde h um maior risco, abrangendo todas as etnias [7]. Porm, outros estudos [8,9] tm demonstrado que
Artigo recebido em 28 de setembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Luciano Pereira de Oliveira, Condomnio Fazenda Mombaa, 05 km 481 BR 101, 23900-000 Angra dos Reis RJ, Tel: (21)9447-1243, E-mail: oliveira.lp@uol.com.br.
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adolescentes e crianas com idade inferior a 12 anos, assim como neonatos, apresentam igual risco para desenvolverem TVP, despertando a ateno quanto presena real do risco em todas as faixas etrias. As complicaes da TVP constituem alto risco para a vida do paciente. A mais temida a embolia, provocada pelo desprendimento do trombo de uma veia proximal. Este desprendimento de trombo perigoso, pois capaz de ocluir totalmente um vaso sangneo de pequeno calibre no pulmo. A esse fenmeno d-se o nome de tromboembolia pulmonar (TEP), condio de custo oneroso para seu tratamento, que apresenta alta incidncia em pacientes hospitalizados e identicada como causa de mortes [2,10-14]. Possibilidades teraputicas farmacolgicas, fsicas e cirrgicas tm sido utilizadas para tratar a TVP. No entanto, a preveno a melhor estratgia para os pacientes internados [15,16]. Segundo o consenso estabelecido no V Frum Nacional da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular SBACV [17], sobre Prolaxia da TVP e Tromboembolismo Pulmonar, a prolaxia recomendada a todos os pacientes, clnicos ou cirrgicos hospitalizados, bem como para aqueles em domiclio, que necessitem permanecer acamados por tempo prolongado. O mtodo de escolha, fsico e/ou farmacolgico, determinado de acordo com a classicao do risco de cada paciente em baixo, mdio ou alto, de sua condio clnica e da disponibilidade dos diferentes mtodos em cada hospital. consenso que todos os pacientes hospitalizados devam comear a deambular precocemente, seja qual for o risco para desenvolvimento de TVP [17-19]. No entanto, esse mtodo fsico nem sempre possvel, devido s condies clnicas apresentadas pelo paciente, principalmente os restritos ao leito. Dessa forma, torna-se indispensvel a presena de um
sioterapeuta para acompanhar de perto a evoluo de cada paciente hospitalizado, bem como para prescrever e implementar o mtodo fsico mais adequado para cada caso. A alta prevalncia de distrbios traumato-ortopdicos, principalmente fraturas dos membros inferiores com indicaes cirrgicas, documentada por S [20] nas enfermarias de traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria HERF, levou-nos a questionar se os pacientes internados nas diversas clnicas deste hospital apresentariam risco para desenvolverem TVP, e se a armativa fosse verdadeira, qual seria o ndice de risco para desenvolvimento de TVP nesta populao. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi identicar e classicar o risco para desenvolvimento de TVP nos pacientes internados na enfermaria de traumato-ortopedia do HERF - RJ.
Material e mtodos
A populao pesquisada contou com indivduos internados na enfermaria de traumato-ortopedia do HERF, oriundos de diversas regies do Estado do Rio de Janeiro, com as mais variadas condies traumato-ortopdicas, no perodo de maio a agosto de 2003. A amostra foi composta por 96 indivduos (n = 96), dos quais 53 (55%) eram do sexo feminino e 43 (45%), do sexo masculino, com mdia de idade 54,4 4,8 anos (p < 0,05). O delineamento de estudo foi o epidemiolgico descritivo, prospectivo, randomizado de prevalncia. Para a coleta dos dados, utilizou-se um formulrio padro onde constava o nome do paciente, idade, sexo, peso, altura, diagnstico mdico, etiologia e procedimento mdico prescrito e o protocolo de prolaxia de TVP de Bastos et al. [21], obedecendo aos critrios de risco propostos na IV Conferncia de Consenso de Terapia Antitrombtica [22], como demonstra a Figura 1.
Figura 1 - Formulrio padro utilizado para coleta de dados e classicao de risco de TVP [21].
Nome Diagnstico Fatores de Risco: Idade > 40 anos Idade > 65 anos* Infeco grave Variz de grosso calibre Grande queimadura Obesidade (IMC 30) Anticoncepcional oral **Alto risco: Idade Sexo Peso (kg) Altura (m) IMC Clnica: Etiologia Sndrome nefrtica Infarto agudo Miocrdio TVP/EP + 2 anos Doena autoimune Restrio ao leito > 5h* Imobilizao Anestesia geral Cirurgia prolongada + 60` Trauma grave* Trauma AVE ICC TRM** Outros Classificao do risco: BAIXO (0 a 1 ponto) MDIO (2 a 4 pontos) ALTO (5 ou mais pontos) Leito:
Proc. Teraputico Eclmpsia Pr-eclmpsia Puerprio Neoplasia Ilete regional Retocolite ulcerativa Diabetes
Grande cirurgia ortopdica quadril/joelho Prostectomia trans. / grande cirurgia p/ cncer Traumatismo raquimedular
Trombofilia (sndrome pr-trombtica) TVP/EP a menos de 2 anos
Legenda: IMC ndice de Massa corporal; TRM Traumatismo Raquimedular; AVE Acidente Vascular Enceflico; ICC Insuficincia Cardaca Congestiva; TVP/EP Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar
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A utilizao do protocolo dada da seguinte forma: para cada fator de risco assinalado conta-se 1 ponto, para os fatores de risco marcados por um asterisco (*) conta-se 2 pontos. Ento, o somatrio de todos os fatores de risco assinalados determina se o paciente em questo pertence a uma classe de risco baixo, se for somado zero ou 1 ponto; risco mdio, se somarem 2 a 4 pontos; ou alto, se a pontuao for igual ou maior a 5 pontos. Os fatores de risco: Grande cirurgia ortopdica quadril/joelho, Prostectomia trans./Grande cirurgia p/cncer, Traumatismo raquimedular, Trombolia -Sndrome pr-trombtica e TVP/EP (Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar a menos de dois anos) so considerados fatores de alto risco. Os dados foram coletados por sioterapeuta, semanalmente, diretamente do pronturio e por entrevista com o paciente ou o seu responsvel. No foram solicitados exames complementares com o objetivo de avaliar todas as condies patolgicas contidas no formulrio padro. Somente foram assinaladas as patologias diagnosticadas que constavam no pronturio do paciente, ou relatadas pelo prprio paciente ou familiar. Toda fratura fechada foi considerada como pertencente ao fator de risco trauma, enquanto que as fraturas expostas, os politraumatismos e as amputaes (cirrgica ou traumtica) foram considerados como fator de risco trauma grave. As infeces de ps-operatrio e as pseudoartroses infectadas pertenceram ao fator de risco infeco grave. Determinou-se um tempo de restrio no leito em cinco horas tendo como base o estudo de Campos [23], pois o fator de risco Restrio prolongada no leito contida no protocolo de Bastos [21] no contemplava tal informao. O item Traumatismo raquimedular (TRM), foi acrescido de dois asteriscos (**) para indicao direta de alto risco de desenvolvimento de TVP.
Ao nal de cada avaliao, obteve-se a identicao da classe de risco para desenvolvimento de TVP do paciente. O risco baixo teve a menor prevalncia, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco mdio e alto, houve uma equivalncia na prevalncia, para ambos, de 44 (46%).
Tabela 1 - Distribuio da amostra nos principais fatores de risco de TVP avaliados em 96 pacientes internados nas enfermarias de traumatoortopedia do HERF.
Fatores de risco Freqncia 83 52 48 36 35 12 12 9 7 5 6 2 2 1 1 1 % 86,46 54,17 50,00 37,50 36,46 12,50 12,50 9,38 7,29 5,21 6,25 2,08 2,08 1,04 1,04 1,04
Trauma Imobilizao Restrio ao leito > 5h Idade > 65 anos Idade entre 40 e 65 anos Cirurgia prolongada > 60 minutos Outros Trauma grave Diabetes Infeco grave Anestesia geral Obesidade Grande cirurgia ortopdica Quadril/Joelho Sndrome nefrtica Infarto Agudo do Miocrdio Acidente Vascular Enceflico
A gura 2 ilustra a distribuio da amostra na classicao de risco para desenvolvimento de TVP.

Figura 2 - Distribuio percentual da classicao de risco de desenvolvimento na amostra estudada.
Dos 96 pacientes avaliados, 25 (26 % 9%, p < 0,05) apresentavam idade abaixo dos 40 anos; 35 (36,5 % 10% p < 0,05) entre 40 e 65 anos; e 36 (37,5 % 10%, p < 0,05) pacientes acima de 65 anos. O trauma, incluindo o trauma grave, foi o fator de risco que mais esteve presente nas avaliaes. Noventa e dois pacientes (95,8% 4%, p < 0,05) tiveram conrmado o diagnstico de fratura. Tal condio contribuiu para a alta freqncia de imobilizaes (54 % 10%, p < 0,05) e restries ao leito por um tempo maior que 5 horas (50% 10%, p < 0,05). A Tabela I demonstra a distribuio da amostra de acordo com os fatores de risco e freqncia das condies. O tempo mdio dos procedimentos cirrgicos realizados nos pacientes foi de duas horas, contadas a partir da sedao. Portanto, estes pacientes j possuam risco baixo de desenvolvimento de TVP.
Os resultados obtidos neste estudo so semelhantes aos encontrados por Bergqvist et al. [24], realizado no Hospital Geral de Malmo, na Sucia, para preveno de trombose venosa profunda aps cirurgia. Os autores identicaram uma incidncia menor que 10%, para o risco baixo, enquanto que para o risco mdio esse nmero elevou-se, atingindo uma incidncia de 10 a 40% e para o risco alto de 40 a 80%.
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10. Lindbland B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism veried by necropsy over 30 years. BMJ 1991;302:709-11. 11. Kottke FJ, Lehmann JF. Tratado de medicina fsica e reabilitao de Krusen. 4a ed. So Paulo: Manole; 1994. Vol. 2. p.898-9. 12. Dusilek COL, Melek I, Guilherme CE, Iurkiv R. Prolaxia de tromboembolismo diagnstico de 200 pacientes internados em um hospital geral. Rev Bras Ter Intensiva 2000;12(1):24-7. 13. Maffei FHA et al. Contribuio ao estudo da incidncia e anatomia patolgica do tromboembolismo pulmonar em autpsias. AMB Rev Assoc Med Bras 1980;26(1):7-10. 14. O`Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia avaliao e tratamento. 2a ed.. So Paulo: Manole; 1993. p.635-6. 15. THRIFT (Thromboembolic Risk Factors) Consensus Group. Risk and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992;305:567-74. 16. Clagett GP, Anderson FA, Levine MN, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992;102(4):391S. 17. Evangelista SSM et al. Prolaxia da trombose venosa profunda e da tromboembolia pulmonar. In: V Frum Nacional da SBACV. Frum Brasil SBACV edio especial; 1999. p.25-8. 18. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3a ed. So Paulo: Manole; 1998. p. 622-4. 19. Lowe GDO et al. Risco e prolaxia de tromboembolia venosa em pacientes hospitalizados. Comit de consenso sobre os fatores de risco tromboemblicos (THRIFT). BMJ 1992;305:56774. 20. S VWB. Distrbios ortopdicos e traumatolgicos: anlise prospectiva de 732 casos em enfermaria de ortopedia. Fisioter Bras 2003;4(4):239-42. 21. Bastos M et al. A brazilian registry establishing risk factors for venous thromboembolic events and use of thromboprophylaxis in hospitalized and surgical patients. Blood 2001;98(11):265A. 22. Clagett GP et al.. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995;108(4suppl):312S-34. 23. Campos W. Trombose venosa profunda ocupacional. SBACV. Boletim informativo regional So Paulo 2001;(15). 24. Bergqvist D, Lowe GDO, Berstad A et al. Prevention of venous thromboembolism after surgery: a review of enoxaparin. Br J Surg 1992;79:495-8.
Concluso
O risco baixo para desenvolvimento de TVP teve a menor prevalncia, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco mdio e alto, houve uma mesma prevalncia, para ambos, de 44 (46%), estando o trauma, a idade avanada, a imobilizao e a restrio ao leito associados diretamente com o alto risco para desenvolvimento de TVP, seja no paciente hospitalizado ou domiciliado. Estudos futuros devem abordar aes teraputicas e prolticas para reduo do risco de desenvolvimento de TVP em pacientes hospitalizados ou domiciliados.
Referncias
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Artigo original Ocorrncia de Staphylococcus aureus em sioterapeutas que atuam em clnicas e hospitais de Governador Valadares Minas Gerais
Staphylococcus aureus occurrence in physical therapists of Governador Valadares Minas Gerais
Daniel de Assis Santos*, Mariane Cndida Medeiros Oliveira**, Liliane Lisboa Oliveira**, Ludmila Reis Milardi**, Sabrina Ferreira Almeida**, Lgia Jordo Valentim**, Bartira Pereira Neves**, Mario Antonio Barana***, Ruiz Angelo Ventura da Silva**** *Doutorando em Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, **Acadmicos de sioterapia Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, ***Doutor em Motricidade Humana Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, ****Mestre em Fisioterapia Centro Universitrio do Tringulo UNITRI
Resumo
Trinta prossionais sioterapeutas foram selecionados para vericar o estado de portador de Staphylococcus aureus na mucosa nasal. A coleta foi realizada por meio de um swab esterilizado que, posteriormente foi inserido em um tubo contendo caldo de enriquecimento. Para o isolamento e identicao utilizaram-se as provas bioqumicas manita, Dnase, catalase e coagulase. Vericou-se que todos os indivduos pesquisados eram portadores de uma espcie de estalococo, sendo que 52% eram portadores de S. aureus, 43% de S. epidermidis e 5% possuam S. saprophyticcus. Fatores como idade, sexo, rea de atuao prossional, internaes prvias e uso de medicamentos no inuenciaram de forma signicativa os resultados obtidos (p<0,05). O presente estudo demonstrou que a maioria dos prossionais pesquisados possua S. aureus na mucosa nasal. O estado de portador assintomtico desse microrganismo pelos sioterapeutas pode apresentar risco potencial de transmisso aos pacientes por eles atendidos.
Palavras-chave: Staphylococcus aureus, portador assintomtico, sioterapeuta.
Abstract
Thirty physical therapists from Governador Valadares (Southeast of Brazil) were selected to investigate the nasal carrier occurrence of Staphylococcus aureus. Specimens for culture were collected from the nares with cotton swabs. The nasal swabs were cultured on enrichment broth. After that, culture was transferred to manitol salt agar, Dnase agar and citrated serum to identify the isolates. Our data revealed that all investigated professionals were nasal carrier of one Staphylococcus specie (52% - S. aureus; 43% - S. epidermidis; 5% - S. saprophyticcus). Conditions as age, sex, place of work, medicine use and previous diseases didnt signicantly inuence obtained results (p<0.05). This work demonstrated that the majority of investigated professionals was nasal carriers of S. aureus, and there is a transmission risk of the microorganism to their patients.
Key-words: Staphylococcus aureus, nasal carrier, physical therapist.
Introduo
O gnero Staphylococcus compreende patgenos comuns ao homem e outros animais, os quais, ocasionalmente, provocam doenas que representam risco vida. As infeces estafiloccicas correspondem, na maioria das vezes, a condies comuns da pele de ferimentos. A maioria dessas doenas decorre de transferncia de esta-
filococos presentes na microbiota normal de indivduos infectados, porm assintomticos, para um indivduo susceptvel [1,2]. Os estalococos so cocos gram-positivos, no formadores de esporos, resistentes ao dessecamento, sendo prontamente disseminados pelas partculas de poeira presentes no ar e na superfcie. Trs so as espcies de Staphylococcus que apresentam importncia para o homem: Staphylococcus saprophyticcus, Staphylo-
Recebido 17 de fevereiro de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Daniel de Assis Santos, Laboratrio de Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce, E-mail: danielassisantos@yahoo.com. br
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coccus epidermidis e Staphylococcus aureus. Embora todas essas espcies possam ser encontradas na microbiota normal do trato respiratrio (especialmente narinas e garganta) e pele, elas so potencialmente patognicas, sendo que a espcie S. aureus est relacionado s doenas humanas com maior freqncia [1,3]. As bactrias acima mencionadas, principalmente S. aureus, causam uma variedade de doenas, incluindo acne, piodermite, furnculos, pstulas, impetigo, pneumonia, osteomielite, endocardite e artrite. Certas linhagens so responsveis pela Sndrome do Choque Txico (SCT), que se caracteriza por febre alta, vmitos, diarrias, e ocasionalmente, o bito. Alm disso, pode ocorrer a contaminao do alimento por uma toxina produzida pelo S. aureus, que depois de ingerida, promove um aumento da permeabilidade intestinal, podendo levar a graves diarrias e vmitos. A espcie S. epidermidis freqentemente responsvel por infeces de indivduos submetidos a cateter endovenoso, enquanto que S. saprophyticus pode provocar condies infecciosas no trato urinrio [1]. Indivduos hgidos podem ser portadores e, na maioria dos casos, esses estafilococos no provocam doenas. As crianas so freqentemente infectadas durante a primeira semana de vida por meio de contato com a me ou outro indivduo com quem mantenha contato prximo. Condies infecciosas graves ocorrem quando a resistncia do hospedeiro encontra-se debilitada em decorrncia de alteraes hormonais, enfermidades imunossupressoras (como a AIDS), ferimentos, tratamento com esterides ou outras drogas que comprometam o sistema imune [1]. O uso indiscriminado de antibacterianos resulta em uma seleo natural de linhagens resistentes de estalococos, principalmente S. aureus, que possui uma grande capacidade de adquirir resistncia aos antibiticos (2). As infeces hospitalares causadas por isolados resistentes aos antimicrobianos ocorrem com maior freqncia nos indivduos debilitados. Dessa forma, os pacientes se contaminam com estalococos oriundos dos prossionais hospitalares, dentre estes, sioterapeutas, os quais podem ser portadores assintomticos. Embora algumas infeces adquiridas na comunidade possam ser tratadas com penicilina, as amostras de S. aureus causadoras de doenas devem ser analisadas individualmente quanto susceptibilidade e resistncia aos frmacos antibacterianos [1]. A preveno de infeces estaloccicas problemtica, uma vez que muitos indivduos so portadores assintomticos e pelo fato de algumas doenas, como a acne, poderem ser transmitidas pelo simples contato com os dedos contaminados. Em ambientes hospitalares, tais como alas cirrgicas e berrios, os prossionais infectados por S. aureus devem ser excludos ou tratados com drogas antibacterianas de uso tpico e, ou sistmico, a m de erradicar a condio de portador [1,2]. difcil impedir a disseminao dos
estalococos de uma pessoa para outra e procedimentos simples como coberturas de superfcies cutneas expostas por meio de feridas cirrgicas podem minimizar o risco de contaminao [4]. O presente trabalho teve, como principal objetivo, a averiguao do estado de portador nasal assintomtico de bactrias do gnero Staphylococcus em prossionais sioterapeutas que atuam em diferentes centros, clnicas e hospitais na cidade de Governador Valadares, Minas Gerais. A anlise do perl de portador importante, pois pode auxiliar na preveno da disseminao, do prossional para seus pacientes, de S. aureus.
Material e mtodos
Foram selecionados 30 prossionais sioterapeutas, sendo 23 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, que atuam em diferentes centros, clnicas de sioterapia e hospitais de Governador Valadares em Minas Gerais, para vericar a ocorrncia de S. aureus na mucosa nasal. Informaes como rea de atuao prossional, uso de medicamentos e internaes prvias foram anotadas para posterior anlise de correlao com os resultados dos testes de identicao dos isolados. Os prossionais foram submetidos a um swab nasal que foi, imediatamente, inserido em um tubo contendo caldo de enriquecimento. Em seguida os tubos foram incubados a 37C por um perodo de 24 horas. Decorrido o perodo de incubao, foram executados o isolamento e a identicao das espcies de Staphylococcus segundo Oplustil et al. [5]. O isolamento foi feito pela transferncia de uma pequena alquota do caldo de enriquecimento para gar manita, que foi incubado a 37C por 24 horas. As colnias obtidas foram submetidas s provas bioqumicas Dnase, coagulase e catalase. A leitura dos resultados foi executada visualmente e, por observao do conjunto das provas bioqumicas, os isolados foram classicados em S. aureus, S. epidermidis ou S. saprophyticus. A anlise da correlao dos resultados de portador assintomtico em relao ao sexo, idade, rea de atuao, internaes prvias e uso de medicamentos foi realizada por meio do teste no-paramtrico de Wilcoxon. Um valor de p < 0,05 foi considerado como estatisticamente signicativo.
Resultados
Foi vericado que 100% dos indivduos pesquisados possuam, em sua microbiota nasal, uma espcie de Staphylococcus, sendo que em 52% a espcie identicada foi S. aureus, em 43% foi S. epidermidis e em 5% foi S. saprophyticcus, como demonstra a Figura 1. A anlise estatstica revelou que nenhum dos parmetros analisados (idade, sexo, rea de atuao prossional, internaes prvias e uso de medicamentos) inuenciou de forma signicativa os resultados observados (p<0,05).
24 Figura 1 - Ocorrncia de espcies de Staphylococcus nos prossionais sioterapeutas pesquisados.
portador nasofarngeo assintomtico constitui a fonte mais freqente desses microrganismos. Esse fato demonstra existir um risco potencial para os pacientes atendidos por sioterapeutas portadores do microrganismo, principalmente se os prossionais atuarem em reas ou locais nos quais predominem pacientes imunocomprometidos. Alm da simples determinao do estado de portador assintomtico, seria desejvel a determinao do perl de susceptibilidade e resistncia a drogas antibacterianas das bactrias isoladas para que uma interveno teraputica com o intuito de eliminar o estado de portador fosse corretamente selecionada, evitando casos de falha da teraputica, reduzindo a possibilidade da seleo de mutantes resistentes do microrganismo e, conseqentemente, diminuindo o risco de contaminao de pacientes.
Discusso Concluso
No h, disponvel na literatura da rea, qualquer trabalho objetivando a determinao do estado de portador assintomtico de S. aureus em prossionais sioterapeutas. Dessa forma, o presente estudo pioneiro no que diz respeito populao analisada e os dados aqui apresentados so, adiante, comparados aos resultados obtidos por pesquisadores que executaram a deteco da bactria em questo em populaes diversas. Cole et al. [6], buscando identicar fatores que determinassem o estado de portador de S. aureus vericaram, pesquisando jovens universitrios, que a ocorrncia foi maior em homens, diferindo dos dados aqui apresentados em que a anlise estatstica revelou no haver diferena estatisticamente signicativa entre homens e mulheres. Alm disso, a freqncia da ocorrncia aqui encontrada (52% dos indivduos possuam S. aureus na microbiota nasal) foi superior quela vericada por Cole et al. [6], que foi de 27%. Bischoff et al. [7] obtiveram resultados semelhantes aos de Cole et al. [6], classicando 29% dos indivduos pesquisados como portadores de S. aureus. Por outro lado, Pena et al. [8], em experimentos similares aos realizados no presente estudo, pesquisaram 71 pacientes em hemodilise e averiguaram a ocorrncia de S. aureus em 55%, semelhante ao valor aqui apresentado (52%). Ao estudar 250 pacientes portadores de piodermite, Nagaraju et al. [9] isolaram S. aureus de 80,8%, conrmando a etiologia dessa condio e reforando o fato de que a mesma pode ser transmitida por meio de portadores assintomticos do microrganismo. A deteco de S. aureus realizada em prossionais da sioterapia e demais prossionais de sade deveria ser executada rotineiramente, visto que a bactria se encontra colonizando uma parte considervel da populao mundial como mencionado acima (27% a 80,8%). Segundo Murray et al. [4], a disseminao dos microrganismos resistentes aos antibiticos muito difcil de se controlar, pois o estado de Concluindo, estudos de determinao da ocorrncia de S. aureus em prossionais da sade, no s em sioterapeutas, so ainda necessrios para conrmar os dados aqui apresentados e alertar a comunidade sobre as condies causadas por esse microrganismo, conscientizando sobre a possibilidade de preveni-las.
Referncias
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Artigo original Medida da amplitude traco-abdominal como mtodo de avaliao dos movimentos do trax e abdome em indivduos jovens saudveis
Thoracoabdominal amplitude as evaluation method of thorax and abdomen movement in healthy young individual
Audrey Borghi-Silva, D.Sc.*, Renata Gonalves Mendes**, Elisabeth Santos Silva**, Higia L. Paulucci**, Paula C. Picchi**, Valria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.*** *Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos, Laboratrio de Fisioterapia Cardiovascular UFSCar, **Alunas do Curso de Fisioterapia da UNIARA, ***Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos, Laboratrio de Eletromiograa e Espirometria, UFSCar, Trabalho referente iniciao cientca do curso de Fisioterapia do centro universitrio de Araraquara UNIARA
Resumo
Introduo: A medida da amplitude traco-abdominal (ATA), por meio da cirtometria, um mtodo utilizado para avaliar os movimentos do trax e abdome de pacientes submetidos reabilitao pulmonar, durante intervenes teraputicas e cirrgicas. Objetivos: Padronizar a medida de expansibilidade traco-abdominal por meio da cirtometria de indivduos jovens saudveis, realizando-a por trs examinadores diferentes, em dias alternados. Mtodo: Foram estudados 100 indivduos jovens saudveis, com 20,8 2 anos, sendo 50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino. A medida da ATA foi realizada durante 3 inspiraes e expiraes mximas nos pontos da prega axilar, processo xifide e cicatriz umbilical, por meio de ta mtrica, por trs examinadores diferentes, em dias alternados, considerando a maior medida para anlise. Resultados: No foram observadas diferenas estatisticamente signicativas pela ANOVA entre as medidas. O padro respiratrio costal foi predominante, em ambos os sexos, entretanto, este maior no sexo feminino (p < 0,05). Concluso: Pela padronizao da medida da amplitude dos movimentos traco-abdominais proposta neste estudo, foi possvel vericar que esta metodologia mostrou-se convel na avaliao sioteraputica quando obtida por diferentes examinadores.
Palavras-chave: amplitude traco-abdominal, sioterapia, cirtometria.
Abstract
Introduction: The thoracoabdominal amplitude measurement, by cirtometry, is a method that has been used to evaluate the thoracoabdominal movements of patients submitted to the pulmonary rehabilitation, during therapeutical interventions and surgeries. Objectives: To standardize the thoracoabdominal expansibility measurement by cirtometry in health young individual realized by different examiners on alternate dates. Method: One hundred individual, with 20,8 years, being 50 men and 50 women, were studied. The thoracoabdominal amplitude measurement was realized, during 3 maximal inspirations and expirations, at the axillary fold, xiphoid process and umbilical scar, using a tape measure by 3 different examiners on alternate dates, it has being considered the highest measure to the analysis. Results: No were observed by ANOVA signicant statistical differences among the three examiners measures. The respiratory pattern presented costal predominance in both sexes, but it was higher in the female sex, p < 0,05. Conclusion: By measurement standardization of the thoracoabdominal amplitude proposed in this study was possible observed that this methodology was reliable in the physiotherapeutic evaluate when obtained by different examiners.
Key-words: thoracoabdominal amplitude, physical therapy, cirtometry.
Recebido 30 de maro de 2005; aceito 5 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Audrey Borghi e Silva, Av. Caetano Mirabelli, 79, 13564-210 So Carlos SP, Tel: (16) 270-8607, E-mail: audreybs@uol. com.br
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Introduo
A medida das amplitudes de movimento do trax e abdome tem sido amplamente utilizada na avaliao de diversas patologias e durante intervenes teraputicas. Por meio do estudo da mobilidade traco-abdominal, Silva et al. [1] observaram importantes repercusses da cirurgia abdominal sobre os msculos respiratrios. Na cirurgia cardaca, Pires et al. [2] e Garcia et al. [3] esta avaliao permitiu detectar a disfuno diafragmtica, bem como a efetividade do treinamento muscular respiratrio nestes pacientes. Em indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Maciel et al. [4] avaliaram os efeitos da administrao do broncodilatador pela mobilidade traco-abdominal, e Aliverti et al. [5] estudaram a cinemtica da caixa torcica e volumes compartimentais durante o exerccio. J outro estudo [6] vericou estes movimentos antes e aps episdios agudos de asma. Os efeitos do envelhecimento [7] e da obesidade [8] na mobilidade torcica tambm foram estudados, bem como o comportamento da parede torcica durante a respirao em repouso [9] Na literatura tm sido propostos alguns mtodos de mensuraes das amplitudes de movimento do trax e abdome. Segundo Manczurc et al. [10] a pletismograa pode mensurar parmetros respiratrios to conveis quanto um sistema de pneumotacgrafo, porm no to acessvel devido ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para sua realizao. Martuci et al. [11] realizaram um estudo para estabelecer a congurao da parede torcica em sujeitos normais respirando livremente ou contra uma carga resistiva, utilizando um magnetmetro. Por meio de radiogramas simples de trax, Pires et al. [2] mensuraram a amplitude de movimento hemidiafragmtico na incidncia pstero-anterior e De Groot et al. [9]. avaliaram os movimentos da parede torcica utilizando um analisador automtico (ELITE). Alm desses mtodos de avaliao das amplitudes do trax e do abdome, a medida por meio da cirtometria tambm tem sido utilizada para quanticar tais amplitudes de movimentos [8], sobretudo aps a realizao de intervenes teraputicas [12] e cirrgicas [3,13]. A partir da cirtometria, nas fases da inspirao e expirao mximas, so obtidos os valores de expansibilidade e retrao dos movimentos traco-abdominais [14] com a utilizao de ta mtrica. Este mtodo tem sido proposto devido a seu baixo custo, facilidade em sua execuo e tambm como forma de denir o padro respiratrio de determinadas populaes [8]. Nas avaliaes sioteraputicas a cirtometria tem sido utilizada para investigar a inuncia de tcnicas sobre as amplitudes de movimento do trax e abdome, em vrias patologias. Costa et al. [8] avaliaram os efeitos da Reeducao Funcional Respiratria (RFR) em indivduos obesos por meio das medidas de fora muscular respiratria (FMR) e cirtometria e observaram aumento na FMR e nas amplitudes traco-abdominais desses indivduos aps RFR.
Jamami et al. [12] avaliaram os efeitos da Reabilitao Pulmonar (RP) em 22 pacientes com DPOC utilizando a espirometria simples, teste de caminhada, oximetria de pulso e alm disso, foi proposta a avaliao da cirtometria e do ndice de amplitude, por meio de clculo matemtico. Os resultados demonstraram que o programa de RP promoveu melhora na tolerncia ao exerccio e expansibilidade traco-abdominal dos pacientes estudados. Apesar de vrios autores estudarem as amplitudes tracoabdominais, por meio da cirtometria, e pelo fato desta ser utilizada na prtica de avaliao sioteraputica, ainda perdura a necessidade de padronizao, bem como da comprovao cientica de sua conabilidade enquanto mtodo de avaliao, especialmente por depender exclusivamente de critrio individual de quem coleta as medidas, sujeito a erro de interpretao. Nesse sentido e com o objetivo de minimizar possveis erros metodolgicos, este estudo se props a padronizar a obteno da medida de expansibilidade traco-abdominal por meio da cirtometria de indivduos saudveis, realizada por trs examinadores diferentes em dias alternados.
Material e mtodo
Para a realizao deste estudo foram avaliados 100 voluntrios com idade entre 18 a 25 anos, sendo 50 indivduos do sexo feminino e 50 do sexo masculino, que consentiram em participar desta pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da Instituio. Foram excludos os voluntrios que apresentaram patologias respiratrias, deformidades torcicas ou neurolgicas ou que no concluram o procedimento experimental. A tabela 1 apresenta as caractersticas individuais dos sujeitos estudados.
Tabela I - Caractersticas dos indivduos estudados quanto idade, peso, altura e IMC e resultados estatsticos (Teste t) entre o sexo masculino e feminino.
Masculino (n = 50) Idade (anos) Peso (kg) Altura(m) IMC (kg/m2) 20,6 3,6 73,3 14,5 1,73 0,2 23,1 4,1 Feminino (n = 50) 20,5 3,4 54,25 9,2* 1,60 0,2* 20,1 3,3*
Valores expressos em Mdia DP *Diferena significativa . (p<0,05).
A medida da amplitude traco-abdominal foi obtida por meio da cirtometria, utilizando-se uma ta mtrica, escalonada em centmetro (cm), sendo esta realizada por 3 diferentes examinadores diferentes e em dias alternados. Esta medida foi realizada horizontalmente em trs nveis: axilar, xifoidiano e abdominal. Na regio axilar os examinadores colocaram a ta mtrica logo abaixo da prega axilar, tomando o cuidado para que esta casse rmemente posicionada em uma linha reta, a partir da prega em questo. A seguir, os examinadores orientaram o voluntrio para
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que realizassem uma inspirao mxima e logo aps uma expirao mxima, sem direcionar o ar para uma ou outra regio especca, deixando que a ta percorresse seus dedos durante a manobra. Em seguida, de maneira semelhante, os examinadores vericaram a amplitude xifoidiana, tomando como ponto de referncia borda inferior do apndice xifide e por ltimo vericaram a amplitude abdominal tendo a cicatriz umbilical como base. Para todas as medidas a ta mtrica foi rmemente colocada sobre o trax ou abdome, sem folgas e nem apertada em demasia, permitindo mobilidade durante a medida. Todos os examinadores receberam as orientaes quanto aos pontos de referncias que deveriam ser tomados como base durante as medidas. Em cada ponto de referncia foram realizadas 3 inspiraes e expiraes mximas sob o comando de voz dos examinadores. Os voluntrios foram examinados na posio ortosttica, com o trax desnudo e foram orientados a inspirar e expirar profundamente, sendo anotados os 3 valores de inspirao e expirao mximas em cada ponto, bem como as diferenas obtidas entre a inspirao e expirao. Entretanto, para a anlise dos dados foi considerado o maior valor obtido das 3 medidas realizadas. Os resultados obtidos foram utilizados para calcular o ndice de Amplitude (IA), proposto por Jamami et al. [13] com a nalidade de atenuar as diferentes dimenses de trax e abdome para a amostra estudada, atravs da seguinte frmula:
Em que, INS = valor da cirtometria durante a inspirao mxima e EXP = valor da cirtometria durante a expirao mxima. Os resultados obtidos foram agrupados em tabelas, em mdia e desvio-padro e ilustrados em gura. Para anlise estatstica dos dados, foi utilizada a anlise de varincia (ANOVA) para mais de 2 situaes pareadas. Quando foram constatadas diferenas, foi aplicado o teste de Duncan para diferenciar as situaes ou grupos. Para avaliar as diferenas entre o sexo masculino com o feminino foi utilizado o teste t Student no pareado. Utilizou-se como nvel de signicncia p < 0,05.
Resultados
Na tabela I, onde esto apresentadas as caractersticas dos indivduos quanto idade, peso, altura e IMC, separados por sexo, foram constatadas diferenas signicativas dessas variveis, com exceo da idade, entre o sexo masculino e feminino (73,3 14,5 versus 54,2 9,2 kg; 1,73 0,2 versus 1,60 0,2 metros; e 23,1 4,1 versus 20,1 3,3 do IMC, respectivamente). Os resultados em mdia e desvio padro das amplitudes de movimento axilar, xifoidiano e abdominal, obtidas na inspirao e na expirao mxima, bem como a diferena entre a inspirao e a expirao, para o sexo masculino e feminino esto apresentados na tabela II.
Tabela II - Mdias e desvios-padro dos valores das amplitudes axilar, xifoidiano e abdominal na inspirao e expirao, bem como dos ndices de amplitude (IA).
Amplitude Insp 85,6 5,1 78,1 5,2 75,7 6,8 Feminino Exp 80,9 5,2 74,6 5,7 76,1 6,8 IA 4,7 1,8 3,5 1,4 -0,4 1,8 Insp 100,9 6,8 93,0 5,7 83,4 8,5 Masculino Exp 95,7 7,3 88,7 6,5 84 8,3 IA 5,1 2,2 4,3 1,6 -0,7 2,6
Axilar Xifoidiana Abdominal
Insp: inspirao Exp: expirao IA: ndice de amplitude
Nas tabelas III (sexo masculino) e IV (sexo feminino) esto relacionadas s mdias e desvios padres dos ndices de amplitude obtidos dos diferentes examinadores, onde se observou pela ANOVA que no houve diferena signicativa entre eles.
Tabela III - Mdias e desvios-padro dos valores dos ndices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal no sexo masculino e resultados estatsticos entre os examinadores.
IA Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA 8,3 3,8 7,2 3,8 -0,9 5,2 7,8 4,3 7,3 2,9 -1,1 4,9 NS NS NS
Tabela IV - Mdias e desvios-padro dos valores dos ndices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal do sexo feminino e resultados estatsticos entre os diferentes examinadores.
IA Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA 8,7 3,4 7,6 3,1 -1,2 7,3 8,5 3,3 7,1 2,8 -0,9 4,8 NS NS NS
Axilar 8,4 3,2 Xifoidiana7,0 3,0 Abdominal-0,9 3,6
*Diferenas entre os examinadores (p<0,05), NS No significativo.
Axilar 7,8 3,6 Xifoidiana7,2 2,9 Abdominal-1,2 4,7
Os dados referentes aos ndices de amplitude esto demonstrados na tabela V na qual pode ser observada diferena signicativa para o sexo feminino quando comparado com o sexo masculino somente para o IAax (8,5 0,1 versus 8,0 0,3 respectivamente), com p < 0,05.
28 Tabela V - Mdias e desvios-padro dos valores dos ndices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal para o sexo masculino e feminino.
IA Axilar Xifoidiana Abdominal Feminino 8,5 0,1 7,2 0,2 -0,89 0,3 Masculino 8,0 0,3 7,3 0,1 -1 0,09 Teste t * NS NS
Alm disso, quanto ao comportamento da mobilidade traco-abdominal entre o sexo masculino e feminino, ilustrado na gura 1, pode-se constatar diferenas estatisticamente signicantes entre os IAax e IAxif quando comparados ao IAabd. Porm o IAax e o IAxif no foram diferentes entre si.
Figura 1 - Diferenas entre os ndices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal no sexo feminino e masculino.
Discusso
A medida da amplitude dos movimentos traco-abdominais tem sido utilizada como mtodo de avaliao sioteraputica da mobilidade e/ou amplitude, bem como da imobilidade ou rigidez torcica e abdominal, durante os movimentos respiratrios. Estudos tm propostos diferentes mtodos de mensurao das amplitudes traco-abdominais, porm muitos deles, no so acessveis devido a seu alto custo e necessidade de avaliadores treinados para execuo das medidas. O presente estudo abordou a cirtometria, que um mtodo bastante acessvel, considerando seu baixo custo com a utilizao de apenas uma ta mtrica e a facilidade de realizao. Apesar da cirtometria ser um instrumento bastante utilizado na prtica clnica, no foram encontrados estudos sobre
a padronizao deste mtodo, bem como da comprovao cientica de sua conabilidade enquanto mtodo de avaliao, o qual pode estar sujeito a erros interindividuais. Alm disso, carece de estudos avaliando a mobilidade traco-abdominal de uma populao de jovens saudveis. O presente estudo analisou a aplicao deste mtodo em voluntrios jovens de 18 a 25 anos e saudveis e a partir dos resultados, pode-se constatar que a medida de amplitude traco-abdominal por meio da cirtometria mostrou ser um mtodo convel, uma vez que no foram encontradas diferenas entre os examinadores. Alm disso, pode-se constatar que em ambos os sexos houve maior mobilidade/expansibilidade da regio axilar (padro respiratrio costal), e maior tendncia do padro respiratrio apical no sexo feminino. McArdle et al. [15] constataram que aproximadamente 70% da expanso pulmonar so devidos ao aumento antero-posterior e 30% so devidos ao movimento diafragmtico, justicando a expanso reduzida do abdome em relao ao trax nos indivduos avaliados neste estudo. Diversos estudos tm utilizado a medida da amplitude traco-abdominal por meio da cirtometria como um mtodo avaliao da evoluo clnica de pacientes submetidos a intervenes na rea de sioterapia respiratria. Sampaio [16] observou que o treinamento fsico e muscular respiratrio modicou o padro respiratrio de pacientes asmticos e Jamami et al. [12] e Silva [17] observaram que aps programa de interveno sioteraputica na RP de pacientes com DPOC, houve uma melhora do padro respiratrio desses pacientes com aumento da expansibilidade traco-abdominal. Outros estudos que utilizaram esta medida como mtodo de avaliao tambm podem ser citados, realando a grande utilidade e importncia deste estudo na padronizao do mtodo. Costa et al. [8] estudaram que a obesidade leva a importantes alteraes da funo pulmonar e que a reeducao funcional respiratria levou a aumentos dos IA. Garcia et al. [3] observaram que o treinamento muscular respiratrio proporcionou aumento das amplitudes de movimento do trax em pacientes submetidos cirurgia cardaca. J Maciel et al. [4] relataram aumento da expansibilidade, aps a aplicao de broncodilatador em pacientes com DPOC e Cardoso et al.[18] observaram redues da expansibilidade do trax em pacientes parkinsonianos, quando comparados com indivduos no-parkinsonianos.
Concluso
Finalizando, conclumos, por meio dos resultados obtidos neste estudo, que a cirtometria traco-abdominal um mtodo simples, barato e convel de avaliao da mobilidade/expansibilidade traco-abdominal e dos ndices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal. Alm disso, foi possvel constatar que a cirtometria, quando realizada de forma padronizada, mostrou-se um mtodo convel de avaliao
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das amplitudes traco-abdominais de indivduos saudveis na faixa etria estudada, quando utilizada por diferentes examinadores. No entanto, este estudo remete a necessidade de futuras pesquisas, sobre a eccia da cirtometria em relao a outros mtodos de avaliao das amplitudes de movimento traco-abdominal, bem como em diferentes populaes.
Referncias
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Artigo original Anlise da amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas submetidas a um programa de exerccios e alongamentos musculares
Motion range analysis of shoulder in women with mastectomy after exercises and stretching program
Ana Cristina da Nbrega Marinho*, Alexsandro Alcantara de Macedo** *Professora Visitante da Universidade Estadual da Paraba, Doutoranda em Cincias da Sade pela UFRN, **Graduado no Curso de Fisioterapia pela UEPB, Ps Graduado em Recursos Cinesioteraputicos pela UFPB
Resumo
A retirada da mama tende a desencadear muitos problemas subseqentes cirurgia. Diante disso, este trabalho teve como objetivo analisar a amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas, antes e aps a prtica de um programa cinesioteraputico. Participaram deste estudo 10 mulheres que fazem parte do servio de sioterapia da Fundao Assistencial da Paraba (FAP), da cidade de Campina Grande-PB. O programa foi realizado no perodo de Outubro a Dezembro de 2004, com freqncia de 2 vezes por semana, num total de 16 sesses. Os dados apontaram que todas as pacientes apresentaram diminuio da amplitude de movimentos antes da realizao do programa cinesioteraputico, para os movimentos de exo e abduo, e que aps a realizao do mesmo, os movimentos de exo e abduo apresentaram melhora na amplitude de movimento em 100% das pacientes. Para o movimento de exo, 80% das pacientes passaram a apresentar uma diferena de 0-10 e, para o movimento de abduo, 90% tambm apresentaram uma diferena em relao ao lado contralateral cirurgia, de 0-10, aprovando a importncia e eccia de um programa de exerccios e alongamentos, que vem melhorar a qualidade de vida da paciente mastectomizada.
Palavras-chave: cncer de mama, mastectomia, amplitude de movimento, cinesioterapia.
Abstract
The breast withdrawal causes many subsequent problems to the surgery. Ahead of this, the aim of this study was to analyze the range of motion of women shoulder with mastectomy, before and after a physical therapy program. Ten women participated to this study which are part of the service of Physical Therapy of the Assistencial Foundation of the Paraba (FAP), of the city of Campina Grande-PB. The program was carried through the period of 2004 october to december, twice a week, with a total of sixteen sessions. The data pointed out that all the patients presented reduction of the motion range before the physical therapy program, for the movements of exion and abduction, and after the program, the flexion abduction movements improved in 100% of the patients. To the exion movement, 80% of the patients presented a difference of 0-10 and for the movement of abduction, 90% also the surgery presented a difference in relation to the other side, of 0-10, approving the importance and effectiveness of a program of exercises and stretching, that comes to improve the quality of life of the patient with mastectomy.
Key-words: breast cancer, mastectomy, range motion, kinesitherapy.
Artigo recebido em 30 de maro de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Ana Cristina da Nbrega Marinho, rua Adiel Valdivino, 102 Centenrio 58108-025 Campina Grande PB, Tel: (83) 3211135, E-mail: anacrnm@hotmail.com
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Introduo
O cncer de mama representa, hoje, a primeira causa de morte de cncer entre as mulheres brasileiras. No Brasil, h a tendncia de aumento do nmero de morte pela doena em mulheres com idade inferior a 49 anos. Estimativas do INCA (Instituto Nacional de Cncer) indicam que so esperados cerca de 30.000 casos novos e 7.000 mortes por ano no pas, sendo que nos ltimos 20 anos houve um aumento da incidncia de 68% [1]. De acordo com Gomes e Gomes [2], esta a forma mais freqente de cncer entre mulheres com idade superior a 40 anos e, segundo as estatsticas, sua incidncia aumenta a cada ano, principalmente nos pases em desenvolvimento. Apesar dos avanos no tratamento, a retirada da mama, ou mastectomia, continua sendo empregada em muitos casos. Este procedimento cirrgico visa, alm da preveno da disseminao da doena, um melhor ndice de sobrevida destas pacientes. Contudo, a ablao desta parte do corpo pode trazer danos psicolgicos, sociais e complicaes que afetam o bem-estar e auto-estima da mulher. O sucesso nos resultados do tratamento de cncer de mama pode ser obtido por diversas formas teraputicas como a cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia, desses a cirurgia continua sendo o principal recurso teraputico para desempenhar a funo de controle locorregional da doena, prevenindo a sua disseminao [3]. Os tratamentos do cncer de mama vm sofrendo signicativas mudanas, como tcnicas mais conservadoras, estticas e menos agressivas e mutiladoras. As cirurgias de mama levam a alteraes funcionais, sociais e psicolgicas na paciente, modicando sua auto-estima. Portanto, a reabilitao funcional no s se faz necessria, como fundamental [4]. Segundo Kisner e Colby [5], as alteraes na amplitude articular do ombro do lado envolvido surgem como uma das seqelas de grande incidncia neste grupo, alm da dor, linfedema e aderncias na parede torcica, e inuenciam e interferem na vida diria e na qualidade de vida da mulher mastectomizada. Portanto, de suma importncia que o sioterapeuta que ir lidar com casos de mulheres que foram submetidas a mastectomia, tenha conscincia das modicaes que esse tipo de cirurgia ir causar nessas mulheres, e de como estas podero interferir na qualidade de vida das mesmas. A fisioterapia, utilizando recursos especficos (fsicos e naturais), desempenha um papel fundamental nesta nova etapa da vida da paciente, por representar um conjunto de possibilidades teraputicas fsicas suscetvel de intervir desde a recuperao funcional da cintura escapular e membros superiores at a profilaxia de complicaes como a retrao, aderncia cicatricial, fibrose, linfedema, que so responsveis pela dificuldade da paciente em realizar suas AVDs.
Material e mtodos
Marconi e Lakatos [6] referem que a pesquisa uma atividade voltada para a soluo de problemas, atravs do emprego de processos cientcos. A pesquisa parte de uma dvida ou problema e, com o uso do mtodo cientco, busca uma soluo ou resposta. Tomando por base esses conceitos, realizamos esta investigao do tipo descritiva, analtica, de carter exploratrio com abordagem qualiquantitativa. De acordo com a nalidade deste estudo, pode-se dizer que esta pesquisa de carter exploratrio com abordagem qualiquantitativa, pois tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torn-lo mais explcito ou a constituir hipteses [7]. Tambm pode ser dita como uma pesquisa descritiva, pois tem como objetivo primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno ou, ento, o estabelecimento de relaes entre variveis. Participaram da populao de estudo 10 pacientes mastectomizadas que fazem parte do servio de sioterapia da Fundao Assistencial da Paraba (FAP), da cidade de Campina Grande-PB. Para traar o perl do grupo, as informaes foram coletadas a partir da utilizao de um questionrio, por meio da tcnica de entrevista semi-estruturada e de contedo no-disfarado, com perguntas fechadas. Para anlise da amplitude de movimento, foi utilizado um gonimetro simples, que serviu como fonte de registro e quanticao das eventuais alteraes na amplitude de movimento do ombro homolateral, posteriormente cirurgia, antes e aps o programa cinesioteraputico proposto. Inicialmente foi realizada a seleo dos indivduos que assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, caso concordassem com os requisitos da pesquisa. Aps a formao do grupo, primeiro foi aplicado um questionrio contendo questes relacionadas ao perl do grupo e foi feita uma avaliao da amplitude de movimento do ombro, com a utilizao do gonimetro. Na segunda fase da pesquisa, foi elaborado e aplicado um protocolo de tratamento cinesioteraputico (com exerccios e alongamentos musculares), voltados pra ganho de amplitude articular do ombro (Anexo 1). O programa foi realizado em grupo, durante os meses de outubro a dezembro, num total de 16 sesses, sendo 2 vazes por semana, 30 minutos por sesso. Em uma terceira fase, todas as pacientes foram submetidas a uma nova avaliao e os foram dados analisados e comparados com os obtidos antes da realizao das 16 sesses. Para coleta dos dados necessrios, foram adotados os princpios ticos da privacidade e do anonimato necessrios pesquisa envolvendo seres humanos, dispostos na resoluo 196/96 do Conselho Nacional da Sade [8], que visa assegurar aos participantes da pesquisa, informaes, anonimato, privacidade e o livre consentimento. Os dados foram transportados para planilhas e armazenadas no programa Software Excel, distribudos e avaliados atravs das freqncias absolutas e relativas e apresentados sob forma de tabelas e quadros.
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Resultados
Aqui sero apresentados e, simultaneamente analisados, os dados desta pesquisa na seguinte seqncia: caractersticas scio-econmico-demogrcas das pacientes; tipos de cirurgia; fatores de risco; tratamentos complementares; diferena do grau de amplitude de movimento do ombro homolateral com o contra-lateral cirurgia.
Caractersticas scio-econmico-demogrficas
Tabela I - Distribuio percentual das caractersticas scio-econmicodemogrcas das pacientes com diminuio da amplitude de movimento do ombro, que foram submetidas a mastectomia.
Idade 30-40 41-50 51-60 + 60 Estado civil Solteira Casadas Vivas Grau de instruo Sem instruo Ensino Fundamental Ensino Mdio Profisso Dona de casa Costureira Agente administrativo Agricultora Renda 1-3 SM Procedencia Campina Grande Outras cidades da Paraba Outro estado Cor Branca Negra f 1 2 2 5 5 4 1 4 5 1 6 1 1 2 10 4 6 0,0 9 1 % 10 20 10 50 50 40 10 40 50 10 60 10 10 20 100 40 50 0,0 90 10
recebem poucas informaes e tendem a sofrer de problemas de sade, dentre estes destaca-se o cncer de mama. Vale ressaltar que muitas no tinham o conhecimento sobre a percepo dos benefcios e barreiras a respeito da prtica do auto-exame, alm de existirem tambm preconceitos e timidez de algumas mulheres no que se refere realizao de visitas mdicas, aumentando as chances de aparecimento da doena e dicultando seu possvel tratamento. Verica-se, quanto prosso, que a maioria das pacientes estudadas referia ser dona de casa (60%). Dados semelhantes a esses foram encontrados no estudo de Davim et al. [10], que observaram que, dentre as 109 mulheres por ele pesquisadas, 66% referiram ser donas de casa. De acordo com a Tabela I, das 10 mulheres entrevistadas, 4 (40%) residiam na cidade de Campina Grande e 6 (60%) residiam em outras cidades da Paraba. Este fato reside na idia de que Campina Grande uma cidade plo para tratamento de sade de pessoas vindas de outras localidades da Paraba. Pode-se ressaltar que todas as pacientes entrevistadas tinham renda familiar mensal entre 1 e 3 salrios mnimos (100%). Marinho et al. [11] encontraram dados, em seu estudo, referentes baixa renda familiar (67,1%). possvel que esses resultados estejam relacionados situao demogrca das usurias, uma vez que o maior contingente de entrevistadas tem baixa renda familiar, baixo nvel educacional e so provenientes de outras cidades, como foi citado anteriormente. Pessoas em condies scio-econmicas desfavorveis tm maior diculdade de acesso ao sistema de sade e, conseqentemente, esto expostas ao diagnstico tardio de varias doenas, inclusive o cncer de mama. Pode-se, ainda, identicar que h uma maior prevalncia nas mulheres de cor branca (90%), visto que s uma (10%) mulher de raa negra participou desta pesquisa. Estes dados semelhantes tambm foram encontrados nos estudos de Panobianco e Mamede [12], os quais observaram que, das 17 mulheres submetidas cirurgia de mama por cncer, 16 delas (94,1%) eram brancas e uma da raa negra (5,9%).
Tipo de cirurgia realizada

De acordo com a Tabela II pode-se vericar que a maioria (6-60%) das pacientes mastectomizadas que zeram parte do presente estudo foi submetida a mastectomia radical modicada do tipo Madden. Segundo Schwartz et al. [13], este tipo de cirurgia indicado nos tumores de at 3,0 cm, e consiste na remoo da glndula mamria, com preservao dos msculos peitoral maior e menor, alm do esvaziamento axilar nos trs nveis e linfonodos interpeitorais. Estudos realizados por Orikassa e Brito [14] encontraram dados contraditrios, onde a maioria (40%) das pacientes foi submetida a mastectomia radical simples, seguida de 32% das pacientes que se submeteram a mastectomia radical modicada do tipo Madden. Os primeiros procedimentos cirrgicos em oncologia mamria, descritos por Halsted, so amplos e mu-
Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)
De acordo com a Tabela I, observa-se que a maioria das pacientes estudadas tinha idade superior a 60 anos (50%). Segundo Leal [9], a incidncia de cncer de mama aumenta com a idade, isso porque o envelhecimento desencadeia mudanas celulares que elevam a sua suscetibilidade a transformao maligna, alm do fato das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco preditores do cncer. Com relao ao grau de escolaridade observa-se que apenas uma paciente (10%) concluiu o ensino mdio. Por essas mulheres terem baixa instruo de ensino, geralmente
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tiladores e, apesar das perspectivas de cura, muitas vezes no so os mais justicveis pelas seqelas psicofsicas deixadas. Segundo Chaves [15] e Gof [16] alm do melhor resultado esttico, a sobrevida das pacientes submetidas s cirurgias conservadoras, combinadas com as teraputicas complementares, tem-se mostrado equnime e funcionalmente superior nos casos potencialmente curveis, sobretudo nos estgios iniciais da doena, quando comparadas sobrevida daquelas submetidas ao tratamento radical. Porm, importante realizar uma seleo criteriosa do fator de segurana ao se optar por uma dessas tcnicas.
Tabela II - Distribuio percentual por tipo de cirurgia das pacientes mastectomizadas.
Tipo de Cirurgia realizada Mastectomia radical Modificada a Patey Mastectomia radical Halsted Mastectomia radical Modificada a Madden Quadrantectomia Total f 1 2 6 1 10 % 10 20 60 10 100
irms e lhas de mulheres com cncer de mama apresentam um risco 3 vezes maior de desenvolver esta patologia, e um risco 5 vezes maior quando as pacientes apresentam doena bilateral. Por m, um risco superior a 50 vezes em relao s irms de pacientes com cncer da mama cujas mes tambm eram afetadas. Isso denota a inuncia do fator hereditrio prognosticador da neoplasia, conrmado pelo resultado da tabela.
Quadro I - Distribuio percentual por fatores de risco das pacientes mastectomizadas.
Fatores de risco Etilismo Tabagismo Uso anticoncepcional Cncer de mama na famlia Obesidade f 0,0 2 5 5 1 % 0,0 20 50 50 10
Tempo de cirurgia
Tabela III - Distribuio percentual por tempo de cirurgia das pacientes mastectomizadas.
Tempo de cirurgia 0-2 3-5 +6 Total f 7 3 0 10 % 70 30 0 100
Com relao ao papel dos anticoncepcionais no desenvolvimento dos tumores malignos da glndula mamria, h opinies divergentes. Porm, estudos mais recentes tm mostrado que o uso prolongado de anticoncepcionais orais em pacientes que apresentaram a primeira gestao muito cedo, e que tiveram uma menarca um tanto precoce, em pacientes com ciclos onovulatrios do tipo hiperrestrognico e em mulheres na pr-menopausa que fazem uso prolongado da plula, coloca estas pacientes no grupo de alto risco para o desenvolvimento do cncer de mama.
Tratamentos complementares
Quadro II - Distribuio percentual por tratamentos complementares das pacientes mastectomizadas.
Tratamentos complementares Quimioterapia Radioterapia No fez tratamento f 9 9 1 % 90 90 10
No que se refere ao tempo de cirurgia, a maioria das pacientes estudas (7-70%) encontrava-se no primeiro ao segundo ano de ps-operatrio e 3 (30%) estavam no terceiro ao quinto ano. Para Prado [17], esses perodos so de grande importncia para o enfrentamento das diculdades decorrentes do procedimento cirrgico, pois no decorrer deles que as mulheres encontram maior diculdade para alcanar toda a amplitude de movimento do brao do lado operado, como tambm para incorporar procedimentos de autocuidado, preveno de bloqueio articular e alteraes posturais.
Fatores de risco
Observa-se, no quadro I, que 5 pacientes (50%) tinham histria de cncer de mama na famlia, e 5 (50%) zeram uso de plulas anticoncepcionais. De acordo com Leal [9], o histrico familiar evidente. Alguns autores demonstram que
O Quadro II mostra o percentual dos tratamentos complementares realizados pelos indivduos do grupo estudado. Nove pacientes (90%) foram submetidas a tratamento de quimioterapia e radioterapia. Estudos de Panobianco e Mamede [12] esto em sintonia com dados obtidos no presente estudo, visto que, das 17 mulheres estudadas em sua pesquisa, 14 (82,3%) tambm foram submetidas a esses tipos de tratamentos complementares. De acordo com Magalhes, Erlich e Erlich [18], grandes passos foram dados no sentido teraputico, como a quimioterapia adjuvante, que aumenta a sobrevida livre da doena, sendo que em alguns casos pode-se falar at mesmo em cura;
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a quimioterapia neoadjuvante aumenta em cerca de 20% as chances de sobrevida livre da doena por 5 anos nos estgios iniciais e dobra na doena localmente avanada. Segundo Magalhes, Erlich e Erlich [18], a radioterapia representa uma arma importante no combate ao cncer, por que ela possui grande capacidade de destruir clulas malignas remanescentes no leito tumoral com alta eccia. Schlwartz et al. [13] relatam que a adio da radioterapia no tratamento do cncer tem reduzido signicativamente a incidncia de recidiva locorregional, potencializando a sobrevida e a qualidade de vida dessas mulheres. Porm, a radiao pode causar brose no cavo axilar, destruindo os linfticos e contribui para o acmulo de linfa no membro homolateral. A mobilidade da articulao glenoumeral pode ser podada pelo peso do membro linfedematoso e tambm pela fraqueza ps-operatria dos msculos da cintura escapular [5].
Diferena de grau de amplitude de movimento antes do programa cinesioteraputico.

Tabela IV - Distribuio percentual por diferena de grau de amplitude de movimento, do ombro homolateral em reao ao contra-lateral cirurgia, antes do programa cinesioteraputico.
Diferena em graus da ADM Flexo f 0 || 10 11 || 20 21 || 30 31 || 50 Total 5 3 1 1 10 % 50 30 10 10 100 Movimentos analisados Extenso f 10 0 0 0 10 % 100 0 0 0 100 Abduo f 9 1 0 0 10 % 90 10 0 0 100
Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)
apresentaram diminuio entre 0 e 10, isso implica dizer a extenso foi o movimento que sofreu menor diminuio aps a retirada da mama. Para o movimento de abduo, a Tabela IV mostra que 9 (90%) pacientes apresentaram uma diferena de 0 a 10 e apenas 1 (10%) apresentou diminuio de 11 a 20, em comparao com o ombro contra-lateral cirurgia. Ainda analisando a Tabela IV, percebe-se que todas as pacientes avaliadas antes do programa cinesioteraputico proposto na pesquisa apresentaram diminuio da amplitude de movimento do ombro homolateral cirurgia, para os movimentos de exo, extenso, abduo, sendo que houve uma diminuio mais signicativa para o movimento de exo. Comparando os dados da Tabela IV com os dados da tabela III, observa-se que ocorreu diminuio na amplitude de movimento do ombro envolvido na cirurgia, mesmo estando as pacientes em um ps-operatrio bastante tardio (3 a 5). Esses dados confrontam com os resultados encontrados em um estudo feito pelo Hospital Universitrio de St. Vincent, em Dublin, na Irlanda, onde foi vericado, atravs do gonimetro, que as pacientes mastectomizadas estudadas por eles apresentaram diminuio da amplitude de movimento do ombro envolvido, notadamente na primeira semana aps a cirurgia, com retorno ao normal em at 6 meses. Porm, os dados do presente estudo corroboram com um estudo mais recente feito no Ambulatrio de Mastologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de Uberlndia, no qual, com utilizao da biofotogrametria computadorizada, vericou-se que a amplitude de movimento do ombro envolvido cou comprometida mesmo aps 6 meses de cirurgia [19]. Estes dados sugerem que o prossional de sioterapia deve estar inserido dentro da equipe de prossionais que tratam essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser feito no apenas no ps-operatrio imediato, e sim at mesmo aps 6 meses de cirurgia.
De acordo com a Tabela IV, para o movimento de exo, 5 (50%) pacientes apresentaram uma diferena entre 0 e 10, 3 (30%) de 11 a 20, 1 (10%) de 21 a 30, e apenas 1 (10%) apresentou diferena de 31 a 50, isso sempre em comparao ao lado contra-lateral cirurgia. Esses dados esto em consonncia com os resultados do estudo feito no departamento de cirurgia do Hospital St. Elizabeth, na Holanda, onde, das 148 pacientes mastectomizadas, 12% apresentaram uma diferena de mais de 20 na exo do ombro homolateral cirurgia, em comparao com o lado contra-lateral [19]. Barana et al. [19] avaliaram a morbidez e a limitao da amplitude de movimento, onde foi comprovada a diminuio da exo do ombro envolvido em 4% das pacientes mastectomizadas. Em relao ao movimento de extenso, verica-se na Tabela IV que 10 (100%) pacientes envolvidas na pesquisa
Diferena de grau de amplitude de movimento aps o programa cinesioteraputico.

A Tabela V mostra que, depois de executado o programa cinesioteraputico proposto, todas as pacientes tiveram ganho de amplitude de movimento para o movimento de exo, 80% das pacientes apresentaram uma diferena de 0 a 10 no ombro homolateral em relao ao ombro contra-lateral cirurgia, ou seja, antes, 5 pacientes apresentaram essa diferena e aps o trmino do programa esse nmero aumentou para 8. Quanto ao movimento de extenso, no ocorreu alterao signicativa aps as 16 sesses, em comparao ao incio do programa cinesioteraputico. J para o movimento abduo ocorreu ganho de amplitude aps as 16 sesses (100% das pacientes passaram a apresentar uma diminuio entre 0 a 10, comparando o ombro envolvido e o ombro contra-lateral cirurgia).
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Tabela V - Distribuio percentual por diferena de grau de amplitude de movimento, do ombro homolateral em relao ao contra-lateral cirurgia, aps o programa cinesioteraputico.
Dif. graus ADM Flexo 0 || 10 11 || 20 21 || 30 31 || 50 Total f 8 1 1 0 10 % 80 10 10 0 100 Movimentos analisados Extenso f 10 0 0 0 10 % 100 0 0 0 100 Abduo f 10 0 0 0 10 % 100 10 0 0 100
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9. Leal CS. Diagnstico clnico do cncer de mama. In: Chaves E. Cncer de mama diagnstico, tratamento e prognstico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 10. Davim RMB et al. Auto-exame de mama: conhecimento de usurias atendidas no ambulatrio de uma maternidade escola. Rev Latinoam Enfermagem 2003;11(1). 11. Marinho LAB, Costa-Gurgel MS, Cecatti JG et al. Conhecimento, atitude e prtica do auto-exame das mamas em centros de sade. Rev Sade Pblica 2003;37(5). 12. Panobianco MS, Mamede MV. Complicaes e intercorrncias associadas ao edema de brao nos trs primeiros meses ps mastectomia. Rev Latinoam Enfermagem 2002;10(4). 13. Schwartz SI et al. Princpios de cirurgia. 6a ed. Rio de Janeiro; 1996. 14. Orikassa RM, Brito MAP. A ao da sioterapia em pacientes em ps-operatrio de mastectomia prevenindo as complicaes [monograa]. Ja: Faculdades Adamantinenses Integradas; 2003. 15. Chaves E. Cncer de mama diagnstico, tratamento e prognstico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 16. Gof FS. Bases anatmicas, siopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 4a ed. So Paulo: Atheneu; 1996. 17. Prado MA. A prtica da atividade fsica em mulheres submetidas cirurgia de cncer de mama: percepo de barreiras e benefcios. [citado 2004 nov 29]. Disponvel em: URL: http://www. scielo.php.br 18. Magalhes MAF, Erlich DH, Erlich R. Quimioterapia citotxica no cncer de mama. In: Chaves E. Cncer de mama diagnstico, tratamento e prognstico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 19. Barana MA, et al. Avaliao da amplitude de movimento do ombro em mulheres mastectomizadas pela biofotogrametria computadorizada. Rev Bras Cancerol 2003;50(1). 20. Dias M. Recuperao funcional de membro superior em pacientes ps mastectomia radical modicada. [citado 2004 jan 12]. Disponvel em: URL: http://www.udesc.br/ced/pos/sioterapia/mirella.htm
Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)
Em um estudo realizado pelo Centro de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON), onde foi utilizado tambm o gonimetro para anlise da amplitude do ombro, foram encontrados dados semelhantes ao presente estudo. Para o movimento de exo e abduo, aps 10 sesses de sioterapia, em 4 sesses, as pacientes recuperaram 80% da funo do ombro envolvido [20].
Concluso
Estes dados sugerem que o prossional de sioterapia deve estar inserido na equipe de prossionais que tratam essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser feito no apenas no ps-operatrio imediato, e sim at mesmo aps 6 meses de cirurgia. De acordo com dados literrios, todas as pacientes mastectomizadas sofrem complicaes no ps-cirrgico imediato e tardio e, caso no sejam tratadas, h um retardo na recuperao, dicultando o retorno s atividades de vida diria. A diminuio da amplitude de movimento uma destas complicaes, e geralmente s tratada por meio de procedimentos sioteraputicos, em especial atravs da prtica de exerccios e alongamentos.
Anexo 1
Programa cinesioteraputico adaptado de Camargo e Marx 1- Flexo anterior do brao; 2- Abduo do brao; 3- Extenso do brao; 4- Rotao interna e externa dos ombros; 5- Elevao simultnea e relaxamento dos ombros; 6- Inclinao da cabea; 7- Elevao alternada dos ombros; 8- Mos apoiadas sobre o queixo, abertura dos cotovelos o mximo possvel e abaix-los at tocarem entre si; 9- Mos apoiadas sobre o queixo, cotovelos abertos, colocar as mos sobre a cabea e a partir da elevao dos ombros; 10- Extenso total dos braos, depois apoiar mos sobre a cabea e inclinar os braos alternadamente; 11- Mo sobre a cabea, elevar lentamente at extenso total do brao; 12- Mos apoiadas por trs da nuca, cotovelos abertos, em seguida fech-los e abri-los; 13- Inclinao do tronco, abduo do brao, com as mos entrelaadas; 14- Flexo anterior total dos braos, com inclinaes laterais (usar basto).
Referncias
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Artigo original Comparao dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumico em ratos
Comparison of the 904 nm and 670 nm diode lasers in the viability of random skin ap
Lvia Ribeiro de Assis*, Alexandre Marcio Marcolino*, Carlos Eduardo Pinldi M.Sc.**, Rodrigo Paschoal Prado M.Sc.**, Fbio Lourencin, M.Sc***, Lydia Masako Ferreira, D.Sc. **** *Graduado em Fisioterapia pelo Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES-FAFICA, **Docente do IMES-FAFICA, Professor da Ps-Graduao Latu Sensu de Especializao em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica, Universidade de So Marco, Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitao e Medicina do Esporte - Webtvinterativa, ***Docente da Universidade Paulista, campus de So Jos de Rio Preto, ****Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM e Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica Reparadora da UNIFESP - EPM
Resumo
O presente estudo teve como objetivo comparar a eccia do laser diodo (904 nm) e do laser diodo (670 nm) na viabilidade do retalho cutneo randmico em ratos. Este se constituiu de 36 ratos da linhagem Wistar, distribudos ao acaso em 3 grupos de 12 animais cada. O retalho cutneo randmico foi realizado com as medidas de 10 x 4 cm, com uma barreira plstica interposta entre o mesmo e o leito doador. O Grupo 1 (controle) foi submetido a uma simulao de tratamento de radiao. O Grupo 2 submeteu-se a radiao do laser diodo (904 nm). O Grupo 3 recebeu a radiao laser diodo (670 nm). Foi utilizada a tcnica pontual com contato, em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho com densidade de energia de 16 J/cm2 imediatamente aps a operao e nos 4 dias subseqentes. As porcentagens da rea de necrose de todos os grupos foram avaliadas no 7 dia ps-operatrio com o mtodo de Gabarito de papel. Obtivemos como resultado no Grupo 1 mdia de rea de necrose de 48 %; o Grupo 2 - 37 % e o Grupo 3 - 27 %. Aps a anlise estatstica, os resultados mostraram que os grupos experimentais obtiveram valores estatisticamente signicativas em comparao ao grupo controle e que, o Grupo 3 apresentou uma menor rea de necrose (p < 0,001). Conclumos que a radiao laser diodo foi ecaz no aumento da viabilidade do retalho cutneo randmico em ratos sendo que a radiao laser diodo 670 nm (G3) foi a mais ecaz no aumento da viabilidade do retalho cutneo randmico em ratos comparado ao grupo 1 e grupo 2.
Palavras-chave: terapia a laser de baixa intensidade, retalho cirrgico, necrose, ratos.
Abstract
The aim of this study was to compare the role of AsGa (904 nm) diode laser irradiation and GaAlAs (670 nm) diode laser irradiation in the viability of random skin ap in rats. Were used 36 Wistar rats, weighed and randomly divided in 3 groups with 12 rats in each group. The random skin ap was performed measuring of 10 x 4 cm, with a plastic sheet interposed between the ap and the donor site. The Group 1 (control) underwent sham irradiation. Group 2 was submitted to diode laser (AsGa) irradiation and Group 3 was submitted to diode laser (GaAlAs) irradiation. The laser irradiation was used with the punctual contact technique with target tissue on a point at 2,5 cm cranial from the ap base immediately after the surgery and for the four subsequent days, and the energy density was 16 J/cm2. The percentage of necrotic area of the three groups was calculated at the seventh postoperative day through a paper template method. Results: The Group 1 obtained the average necrotic area of 48%, the Group 2 - 37 % and the Group 3 - 27 %. After the ANOVA test, the results showed that all experimental groups obtained values statistically signicant compared to the control group, and the group 3 was the best group compared all groups of this study (p < 0,001). Conclusion: The laser irradiation was efcient in increasing random skin ap viability in rats and the diode laser irradiation GaAlAs (group 3) was the most efcient in increasing random skin ap viability in rats compared to the group 1 and the group 2.
Key-words: laser therapy low level, skin ap, necrosis, rats.
Recebido 3 de maio de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereos para correspondncia: Rodrigo Paschoal Prado, rua Rio Grande do Sul, 801 Higienpolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 97175734, E-mail: paschoalrp@hotmail.com; Carlos Eduardo Pinldi, rua Aracaj, 1352 Vila Santo Antnio 15801-250 Catanduva SP, Tel: (17) 35248203, E-mail: cepinldi@hotmail.com.
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Introduo
Os retalhos cutneos so utilizados com grande freqncia em todos os ramos da cirurgia plstica, porm a isquemia continua a ser a principal complicao dessas intervenes, podendo levar a necrose tecidual e a um insucesso no tratamento [1]. Em funo disso, pesquisas esto voltadas melhora do aporte sangneo para os mesmos, diminuindo assim a condio isqumica e prevenindo a necrose [2-5]. Recentemente, surgiram pesquisas utilizando o laser de baixa intensidade e estas merecem destaque pelos resultados satisfatrios e pela facilidade de aplicao, no entanto h ainda incerteza sobre sua eccia nos procedimentos com retalhos cutneos [6,7], principalmente em relao a qual comprimento de onda seria mais ecaz. Dessa forma, esse trabalho teve por objetivo investigar o efeito dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumicos em ratos.
Os retalhos foram elevados a partir da fscia profunda dos msculos e continham a fscia supercial, panculo carnoso e pele (Figura 2).
Figura 2 Retalho cutneo randmico de base cranial elevado.
Fonte: Dados do Autor
Materias e mtodos
Utilizou-se 36 ratos (Rattus norvegicus: var. albinus, Rodentia, Mammalia), adultos, com cerca de 3 meses de idade, pesando entre 280 gramas a 310 gramas, machos pesando 260 a 320 gramas, da linhagem Wistar, sendo estes distribudos randomicamente em 3 grupos de 12 animais cada. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica da Faculdade de Medicina de Catanduva. Os animais do estudo foram anestesiados, por via intraperitoneal, com uma associao eqitativa de cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepam, em uma dose total de 50 mg/kg. Aps a anestesia, foi realizada a depilao digital no dorso do animal. Logo aps, foi realizado um retalho de base cranial, com 10 cm de comprimento e 4 cm de largura no dorso dos animais. O retalho teve como limites os ngulos inferiores das escpulas e os ossos superiores da cintura plvica [8] (Figura 1).
Figura 1 Retalho planejado (10 x 4 cm).
Um lme plstico foi interposto entre o retalho e o leito doador, impedindo a revascularizao do retalho por meio dos vasos do leito [9,10]. A seguir, suturou-se o retalho com pontos separados simples de o de nilon monolamentar 4-0 na mesma posio original (rea doadora), com a distncia de 1 cm entre os pontos (Figura 3) [4].
Figura 3 - Retalho suturado aps a interposio da barreira plstica.
Imediatamente aps o procedimento operatrio, os animais do Grupo 1 (controle) mantiveram-se anestesiados por mais 30 minutos, quando submeteram-se simulao do tratamento laser diodo, o grupo 2 submeteu-se a uma radiao do laser diodo 904 nm e o grupo 3 recebeu a radiao do laser diodo 670 nm. Foi utilizada a tcnica pontual com contato em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho. A radiao laser foi realizada imediatamente aps a operao e nos 4 dias subseqentes, no mesmo horrio e com densidade de energia de 16 J/cm2 [11]. Durante a realizao da aplicao do laser, foi utilizado um molde plstico sobre o retalho para a demarcao do ponto
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referente aos grupos (Figura 4). Foi utilizado um equipamento laser com comprimento de onda 904nm, potncia de 15 mW rea do feixe de 0,125 cm2 no grupo 2 e no grupo 3 o laser diodo de onda 670 nm, potncia de 30 mW e rea do feixe de 0,07 cm2.
Figura 4 - Local da irradiao laser.
No entanto h ainda incerteza sobre qual comprimento de onda seria mais ecaz nos procedimentos com retalhos cutneos [6,7].
Tabela I - Porcentagem da rea de necrose no stimo dia ps-operatrio.
Animal 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Mdia Grupo 1 57 48 47 50 45 46 48 42 51 49 46 52 48 Grupo 2 44 39 49 52 38 35 40 30 34 41 33 11 37 Grupo 3 34 29 19 35 31 2 30 32 22 28 24 30 27
A porcentagem de rea de necrose dos retalhos foi vericada, no stimo dia aps a operao, por meio do mtodo do gabarito de papel [12]. O limite entre o tecido vivel (pele macia, rsea, quente e com plos) e o necrosado (pele rgida, escurecida, fria e sem plos) foi demarcado nos animais com caneta esferogrca diretamente no retalho. Um molde de todo o retalho foi desenhado, onde se delimitou a rea necrosada da rea vivel do retalho e logo aps foi recortado em papel transparente vegetal, sendo a seguir aferido em balana de preciso (erro de 0,0001 g). Foi recortada deste fragmento tambm, apenas a rea correspondente necrose do retalho que tambm foi aferida. Em seguida foi aplicada a seguinte frmula:
porcentagem de rea = peso do gabarito de papel de necrose do retalho x 100 de necrose do retalho peso do gabarito de papel da rea total do retalho
G3< G2< G1 Teste ANOVA p<0,001 G1- Grupo 1 (Controle) G2- Grupo 2 (904 nm) G3- Grupo 3 (670 nm)
Resultados
A porcentagem das reas de necrose foram as seguintes: Grupo 1 (48%), Grupo 2 (37%) e Grupo 3 (27%). Foi utilizado o este ANOVA para a realizao dos resultados sendo que os grupos experimentais foram estatisticamente signicativos comparados ao grupo controle, sendo que o Grupo 3 o que obteve uma menor rea de necrose do retalho cutneo comparado aos demais grupos do estudo.
Discusso
Atualmente vrios sioterapeutas e mdicos utilizam o laser de baixa intensidade na prtica clnica em lceras venosas, por presso e diabticas, objetivando um aumento da microcirculao e do uxo sanguneo, acarretando uma cicatrizao mais rpida e ecaz [13-16]
Em virtude deste conhecimento, resolveu-se pesquisar os efeitos deste aumento de uxo sangneo causado pela irradiao laser na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumico, utilizado com grande freqncia principalmente nas operaes plsticas reconstrutoras. O rato foi escolhido, como modelo experimental, devido s facilidades de obteno, de manipulao laboratorial e por ter sido utilizado em diversos experimentos semelhantes [4-7] O modelo de retalho cutneo que evolui com isquemia em sua poro distal, com as medidas de 10 x 4 cm, proposto e aceito consensualmente desde 1965 por McFarlane et al. [8], foi escolhido para o experimento por se tratar de um retalho bem denido no estudo da isquemia e por ser uma linha de pesquisa muito estudada no Programa de Ps-graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP-EPM, apresentando uma porcentagem de necrose entre 25 a 50% a partir de sua poro distal, apesar que em 5,7% dos casos de retalhos isqumicos no ocorre necrose signicativa [4,5]. Para garantir e padronizar o grau de isquemia adotou-se a conduta de interpor um lme plstico entre o retalho e o leito doador, para impedir a revascularizao do retalho por meio dos vasos do leito, conforme proposto por Ugland [9] e revisto por Kaufman et al. [10]. A rea de necrose do retalho foi avaliada no 7 dia psoperatrio por meio do mtodo do gabarito de papel. Este mtodo foi eleito tambm, devido ampla utilizao na literatura pesquisada, e tambm por ser de rpida e fcil execuo, com uma margem de erro de apenas 5% [12].
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Os resultados deste estudo demonstraram que o laser diodo foi ecaz no aumento da viabilidade do retalho cutneo isqumico e que o grupo 3 foi o que obteve uma menor rea de necrose comparado aos outros grupos experimentais (p < 0,001). A tcnica de aplicao deste estudo foi a pontual com contato [11,13,17] em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho [17], utilizando um molde plstico para padronizar o local de aplicao [8], sendo que a aplicao foi realizada imediatamente aps o ato operatrio e nos 4 dias subsequentes [17]. A dosimetria utilizada no estudo foi de 16 J/cm2 baseado em Kami et al. [11] sendo que este utilizou o laser diodo com comprimento de onda de 830 nm. Sugerimos a partir deste estudo que novas pesquisas sejam realizadas com esses mesmos comprimentos de onda, podendo ser diversicado o local de aplicao, nmero de pontos e dosimetria.
Concluso
A radiao laser de baixa intensidade foi ecaz na viabilidade do retalho cutneo em ratos, sendo que a radiao 670 nm (grupo 3) mostrou-se o mais eciente comparados aos demais grupos.
Referncias
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Artigo original Comportamento do lactato sanguneo de pacientes com sndrome isqumica aguda nas 48 horas de internao na unidade coronariana submetidos reabilitao cardaca fase I
Behaviour of sanguineous lactate in pacients with acute ischemic syndrome among 48 hours of in-patient (phase I) cardiac reabilitation in coronary unit
Cintia Godinho Junqueira*, Regina Roque da Glria*, Slvia Mesquita**, Miguel Houri Neto, D.Sc.*** *Fisioterapeutas e preceptoras da residncia em sioterapia pneumofuncional do hospital Biocor, especialistas em sioterapia pneumofuncional e em exerccios fsicos aplicados reabilitao cardaca e populaes especiais, **Fisioterapeuta do Hospital Vera Cruz, especialista em sioterapia pneumofuncional e em exerccios fsicos aplicados reabilitao cardaca e populaes especiais, ***Professor de Bioestatstica no Mestrado em Cincia da Sade - Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC-MG)
Resumo
Avaliou-se a inuncia do exerccio precoce ps Sndrome Isqumica Aguda (SIA) no nvel do lactato sanguneo, nas 48 horas de evoluo dos pacientes em unidade coronariana. Foram medidos 12 indivduos com idade mdia de 69,4 12,7 anos, sendo 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, submetidos anlise laboratorial por coleta de amostra sangunea, antes e aps a reabilitao cardaca na fase 1, segundo o protocolo estabelecido pelo American College of Sports Medicine (ACSM), dentro das 48 horas da admisso na referida unidade. No houve diferena signicativa (p < 0,05) dos nveis de lactato obtidos no perodo de 48 horas da admisso ps SIA, demonstrando que o exerccio fsico precoce na fase aguda desta sndrome impediu o pico do lactato em torno das 48 horas de evoluo.
Palavras-chave: lactato sanguneo, reabilitao cardaca, miocrdio, infarto.
Abstract
Was evaluated the effect of early exercise post Acute Ischemic Syndrome (AIS) on the level of the blood lactate within 48 hours of evolution of patients in the coronary unit. The data collection, which included 12 AIS patients, 69,4 12,7 years old, being 8 males and 4 females, subject to laboratorial analyses by means of blood sample collection before and after the cardiac rehabilitation in phase 1, in compliance with the protocol established by American College of Sports Medicine (ACMS), within the 48 hours of admission in the mentioned unit. There was no signicant difference (p < 0,05) on the levels obtained in the period of 48 hours of admission post AIS showing that the early exercise in the acute phase of this syndrome prevented the lactate peak close to the 48 hours of evolution.
Key-words: sanguineous lactate, cardiac rehabilitation, myocardium, heart attack.
Artigo recebido em 15 de julho de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Regina Roque da Glria, Rua Desembargador Alfredo de Albuquerque, 20/502 Santo Antnio 30330-250 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3297-8872, E-mail: reginaroque@terra.com.br
41 Tabela I - Idade, sexo e evoluo individual dos pacientes.

Pacientes Idade (anos) 79 71 82 81 71 49 47 69 82 78 70 54 Sexo Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Evoluo Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Introduo
A Sndrome Isqumica Aguda representa o evento decorrente de uma diminuio do aporte de oxignio ao miocrdio, em carter agudo, ocasionando graus variados de sofrimento, que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor grau. Compreende a angina instvel e o infarto agudo do miocrdio. O diagnstico da SIA baseia-se no quadro clnico de dor precordial, alteraes eletrocardiogrcas do segmento ST e alteraes enzimticas [1,2]. A isquemia cardaca leva a um acmulo de metablitos e liberao de enzimas que existem no tecido, em nveis elevados. Esses marcadores isqumicos so teis para auxiliar tanto no diagnstico quanto no prognstico dos pacientes com IAM. So mensuradas as enzimas creatinoquinase-MB (CK-MB), a mioglobina, a troponina I e a desidrogenase ltica (LDH). A evoluo no tempo dos marcadores bioqumicos de leso miocrdica varivel de acordo com cada enzima. A LDH apresenta uma elevao em torno de 12 a 18 horas, pico entre 24 a 48 horas e normalizao em torno de 10 dias, tornando-se, assim, um marcador importante para avaliar os benefcios do exerccio sobre a evoluo dos pacientes nesta fase, havendo prazo para se iniciar a reabilitao cardaca por apresentar um pico mais tardio [3,4]. De acordo com a Organizao Mundial de Sade, a reabilitao cardaca parte integrante da teraputica cardiolgica. Um programa de exerccios fsicos supervisionados deve ser iniciado to logo o quadro do paciente se estabilize. A mobilizao precoce tem o objetivo de reduzir os efeitos deletrios do repouso prolongado no leito, evitar complicaes pulmonares, osteomusculares e vasomotoras e ainda controlar as alteraes psicolgicas e promover reduo da permanncia hospitalar [5-9]. O exerccio de leve intensidade pode favorecer o stio de liberao de lactato pelos msculos, fgado, intestino e pele, ou seja, diminuir a concentrao de lactato e assim promover o equilbrio entre a sua produo e remoo [10]. Em uma situao de isquemia, em que est havendo um desequilbrio, o exerccio pode contribuir para a remoo do lactato, minimizando os efeitos deletrios de sua concentrao aumentada, nesta fase precoce da SIA O objetivo deste estudo foi avaliar a inuncia do exerccio precoce ps SIA no curso do lactato sanguneo nas 48 horas de evoluo dos pacientes.
Material e mtodos
A coleta de dados abrangeu o perodo de junho a agosto de 2004, incluindo uma amostra de 12 pacientes com idade mdia de 69,4 12,7 anos, sendo 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, realizado no Hospital Biocor, em Nova Lima, MG, conforme demonstra a Tabela I.
Considerando a SIA como o evento decorrente de uma diminuio do aporte de oxignio ao miocrdio, em carter agudo, ocasionando graus variados de sofrimento, que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor grau, foram includos no estudo os pacientes admitidos na Unidade Coronariana, com presena de pelo menos 2 dos seguintes critrios: 1) histria clnica de dor, 2) alterao ECG, 3) alterao enzimtica; que evoluram sem complicaes clnicas e/ou hemodinmicas como recorrncia de dor, edema agudo de pulmo, arritmias e interveno mecnica. Esses pacientes foram submetidos anlise laboratorial por coleta de amostra de sangue arterial e venoso, por canulao arterial braquial ou venosa; tendo sido colhidas amostras de acordo com o protocolo de admisso do UCO nas 48 horas. As amostras foram avaliadas pelo aparelho gasmetro ABL 735 Radiometer Copenhagem. Os pacientes foram submetidos reabilitao cardaca na fase 1 aps 6 a 12 horas da admisso, logo que se apresentassem estveis clnica e hemodinamicamente, sendo monitorizados por eletrocardiograa direta contnua. O programa de exerccios seguiu o protocolo estabelecido no hospital, baseado no American College of Sports Medicine (ACSM) e supervisionado diretamente pelo sioterapeuta. O protocolo estabelece atividades de baixa intensidade, com gasto calrico entre 1,5 a 3 METS, proporcional ao metabolismo utilizado para as atividades habituais dirias. O programa foi realizado duas vezes ao dia com durao em torno de 15 minutos, e inclui exerccios de mobilizao ativa de membros superiores e membros inferiores e intensidade limitada pela variao da freqncia cardaca. A progresso foi graduada da posio supina a ortosttica e pelo nmero de repeties. Os critrios utilizados para interromper a sesso foram a queixa do paciente de cansao ou dor, a variao da freqncia cardaca de 20 bpm e alterao eletrocardiogrca.
Resultados
A anlise estatstica foi feita atravs do teste de pareamento fundamentado no teste t de Student para uma probabilidade de erro de 5% (p < 0,05).
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A tabela II mostra os parmetros bioqumicos de lactato admisso e aps as 48 horas de evoluo.

Tabela II - Nveis individuais de lactato na admisso e aps 48 horas.
Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Lactato Admisso 8 9 13 11 10 20 13 12 8 19 9 24 13,00 5,24 48 horas 8 11 14 16 10 11 15 15 9 12 9 18 12,33 3,20
O intervalo de conana da mdia (IC) dos desvios de lactato (0,16 1,2545), por apresentar uma amplitude de variao que contm o valor zero, indica a no signicncia dos nveis dessa substncia no perodo de 48 horas, sendo expresso pela equao:
IC = Onde: X = Valor mdio das diferenas individuais; T = Constante obtida da tabela T de student para: = nvel de erro para 5%; GL = 11 graus de liberdade; s = desvio padro associado mdia das diferenas; n = nmero amostral.
Discusso
Este estudo demonstra que a variao no signicativa do lactato, devido reabilitao precoce, evitou que no se atingisse o seu pico usualmente esperado, o que se explica pela remoo mais rpida e ecaz do cido ltico por oxidao nos msculos esquelticos e cardaco, com exerccios de baixa intensidade, minimizando os efeitos do acmulo de lactato sanguneo. Na reviso da literatura, no h descrio de trabalhos que relacionem os efeitos do exerccio sobre o lactato na reabilitao cardaca fase 1, mas h vrias citaes na fase 2 [11-13]. A energia para a funo normal da clula em condies de repouso e de exerccio obtida predominantemente pela via aerbica, atravs do sistema ATP-CP, onde a oxidao da glicose ou glicognio produz ATP pelo ciclo de Krebs. Sabe-se ainda que, em condies de anaerobiose, a falta de
oxignio ativa a enzima LDH que reduz o cido pirvico em cido ltico [14,15]. O metabolismo da glicose, sem a presena de oxignio, como ocorre na isquemia miocrdica, produz cido ltico, que o produto nal do metabolismo anaerbio ltico. O infarto agudo do miocrdio o resultado de um foco de isquemia tecidual causada por uma perfuso tissular inadequada. Portanto, o uxo arterial baixo, baixa reteno de oxignio e presena de gliclise anaerbia caracterizam a isquemia miocrdica [16]. Essa situao resulta em privao de oxignio acompanhada de remoo inadequada de metablitos, e como a hipxia inibe o metabolismo aerbio, as reservas intracelulares de ATP podem car depletadas. A hipxia decorrente da isquemia miocrdica tambm afeta a produo de energia pelo miocrdio, devido ao acmulo de metablitos txicos e acidose. Estes metablitos resultam em desvio parcial da produo de ATP aerbia habitual para o tipo anaerbio menos caracterstico; utilizando o metabolismo dos carboidratos como o combustvel predominante e um acentuado aumento na produo de cido ltico. Numa situao normal, o corao protegido contra a fadiga pela enzima LDH, que transforma o cido ltico produzido em pequena quantidade, em cido pirvico. Entretanto, durante a isquemia, esse processo invertido, sendo importante o equilbrio entre a produo e a remoo do lactato. A remoo do lactato ocorre pelo ciclo de Cori, tamponamento e utilizao por outras clulas, como musculares, esquelticas e cardacas [17,18]. Sabendo que o exerccio de leve intensidade pode favorecer o stio de liberao de lactato pelos msculos, fgado, intestino e pele, ou seja, que o objetivo do exerccio diminuir a concentrao de lactato e assim promover o steady-state entre a produo e a remoo do lactato, e sabendo que numa situao de isquemia miocrdica est havendo um desequilbrio, presume-se que o exerccio possa contribuir na remoo do lactato nesta fase precoce da SAI [19]. O cido ltico oxidado aps o exerccio, ou seja, ele convertido em cido pirvico e utilizado como substrato pelo corao e pelo msculo esqueltico, sendo a remoo do cido ltico mais rpida quando realizado um exerccio leve contnuo, do que quando na recuperao em repouso. Isto seria explicado pelo fato de o exerccio leve aumentar a oxidao do cido ltico pelo msculo que est trabalhando. Estima-se que a intensidade ideal de exerccio para promover a remoo do cido ltico seja de cerca de 30-40% do VO2 mximo, e que exerccios de intensidade mais elevada poderiam acarretar um aumento na produo de cido ltico e, conseqentemente, impedir a sua remoo. Possivelmente, o treinamento promoveria um uxo sanguneo melhorado para o fgado, permitindo uma remoo aumentada de lactato. Vrios trabalhos publicados na literatura cientca demonstram os efeitos bencos do exerccio sobre o metabolismo dos indivduos [20].
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Estudos com lactato marcado metabolizado por animais concluram que a oxidao a principal via de sua eliminao no repouso (40-50% do lactato produzido) e nos exerccios leves (55-87% do lactato produzido). Em outro estudo com pacientes ps IAM, antes e aps reabilitao cardaca por 3 semanas, concluram que este perodo foi eciente para causar adaptaes, evidenciadas pelo decrscimo da FC e PA sistlica, bem como reduo no cido ltico [21]. Assim, com base nos trabalhos publicados na fase 2 e 3 da reabilitao cardaca [22,23], armando que o treinamento fsico tem como um de seus objetivos diminuir a concentrao de lactato progressivamente ao longo dos dias, e sabendo que a remoo do lactato comea a ocorrer durante o exerccio e pode durar at mais de 60 minutos aps a interrupo do exerccio, observa-se que, ainda na fase 1 da reabilitao cardaca, ocorrem resultados bencos do exerccio sobre a concentrao de lactato sanguneo nos pacientes ps SIA [21,24].
Concluso
A partir dos resultados obtidos neste estudo, em que no houve a variao signicativa do lactato no curso das 48 horas aps a SIA, no atingindo o pico de seus valores como seria esperado de acordo com a literatura, conclui-se que a reabilitao cardaca na fase 1, alm dos benefcios comprovados para auxiliar a recuperao dos pacientes e para a reduo da morbimortalidade cardiovascular, contribui tambm para melhor remoo do lactato. Os resultados encontrados, apesar de obtidos com nmero amostral estatisticamente sustentvel, indicam que uma pesquisa desta natureza seja feita com um maior nmero de pacientes para que se dena uma mdia mais prxima do universo populacional e a real instabilidade da resposta medida.
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Artigo original Correlao entre estresse e dor em pilotos de helicpteros do Grupamento de Radio Patrulha Area da Polcia Militar na cidade de So Paulo
Correlation between stress and pain related by helicopters pilots from the Military Police Flying Group in the city of So Paulo
Kelly Cristina Diniz*, Tabajara de Oliveira Gonzalez**, Joo Pedro Arantes***, Emlio Luiz Santana Panhosa****, Cezar Gallettii Jnior***** *Jornalista prossional pela Universidade de Taubat (UNITAU), Graduanda de Fisioterapia pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), **Coordenador de estgio supervisionado na rea Musculoesqueltica e Professor de Fisioterapia Preventiva (UMC), Mestre em Cincias da Sade, ***Professor no curso de Educao Fsica (UMC), Mestre em Psicologia pela PUCCAMP, ****Major Comandante do Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe), *****Capito Mdico do GRPAe, Chefe Seo Sade do GRPAe
Resumo
Este estudo teve como objetivo avaliar a correlao entre estresse e dor musculoesqutica em pilotos comandantes de helicpteros do Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe), unidade Campo de Marte, na cidade de So Paulo. O estudo foi realizado com a participao de 15 pilotos voluntrios, que responderam a dois questionrios: o Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp, devidamente autorizado, e o Inventrio de Dor de Wisconsin adaptado. As informaes obtidas foram analisadas pela estatstica descritiva linear coeciente de correlao de Pearson (r). Os resultados mostraram alta taxa de desconforto musculoesqueltico relacionado ao trabalho (60%). Entre os sintomticos, a prevalncia de dor foi 34,4% em ombro, seguido da coluna lombar (25%). Entre os sintomticos de estresse (40%), 33% apresentavam-se na fase de resistncia e 7% quaseexausto, com sintomatologias prevalentes psicolgicas (57%). A anlise linear descritiva, pelo Coeciente de Correlao de Pearson, demonstrou alta correlao (r = 0,90) entre estresse e ocorrncia de dor entre esses prossionais. Os resultados sugeriram que a prosso possui riscos ocupacionais de leso musculoesqueltica.
Palavras-chave: dor musculoesqueltica, pilotos de helicpteros; estresse.
Abstract
The aim of this study was to assess stress level presented by helicopter pilots from the Military Police Group of Flying from the State of So Paulo (GRPAe), in the city of Sao Paulo, and correlated with musculosketal pain prevalence. Fifteen commandants pilots participated in this study, asking two questionnaires: Lipps Symptom Inventory of Stress to Adults (ISSL), properly authorized, and the Wisconsin Adapted Inventory of Pain. Data were analyzed by linear descriptive statistics Coefcient of Correlation of Pearson (r). The results indicated a high prevalence rate of symptoms among helicopters pilots (60%). The prevalence of pain involved the shoulder (34,4%) and the lumbar spine (25%). Among those who presented signs of stress (40%), 33% was in the resistance phase and 7% presented almost-exhaustion phase, with psychological symptomatology of stress prevailed (57%). The Coefcient of Correlation of Pearson was 0,90. The results indicated occupational risks for the musculoskeletal system.
Key-words: musculosketal pain, helicopters pilots, stress.
Introduo
O trabalho dos pilotos de helicpteros do Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe) incorpora muito dos fatores desencadeantes
e/ou agravantes do estresse no ambiente de trabalho descritos na literatura [1]. O estresse denido como uma mobilizao qumica coordenada do corpo humano para atender demanda de adaptao do organismo frente a uma situao ameaadora
Recebido 21 de setembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Kelly Cristina Diniz, Av. Jos Benedito Braga, 514/01 Vila Mogilar 08773-020 Mogi das Cruzes SP, Tel: (11) 46991460 / 8165-1323, E-mail:llydiniz@terra.com.br / diniz.k@bol.com.br
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da homeostase, seja a natureza do estressor real ou imaginrio. Dessa maneira, um elevado estado de ansiedade, que caracterizado como um sintoma de estresse, pode inuir na habilidade cognitiva devido reduo do nvel de concentrao na execuo de tarefas [2]. Padro postural sedentrio, ou trabalho sentado na maior parte do tempo, estado de alerta constante em atividades de risco de morte e contatos com situaes de tragdia so comuns no meio de trabalho da PM [3]; somando-se atividade de pilotagem, a complexidade de tarefas num ambiente de velocidade e temporalidade acentuam as presses dirias de servio. No desempenho de suas atividades areas, principalmente, os pilotos de helicpteros esto submetidos a uma postura muscular esttica e assimtrica, de tenses contnuas durante o tempo de vo. Nessa atitude postural, sob vibraes constantes, quadros dolorosos podem ser desencadeados em regies musculares e/ou osteotendneas adjacentes a coluna vertebral [4]. Contudo, a dor musculoesqueltica pode ser exacerbada por fatores pessoais, que dizem respeito forma com que o indivduo interage com o meio em que trabalha; episdios constantes de tenso emocional por fatores individuais e/ou sobrecarga de trabalho podem gerar o estresse ocupacional, que se caracteriza por desconfortos orgnicos sintomticos, perda de desempenho prossional e falta de motivao [5]. Numa abordagem atual de investigao das causas dos acidentes areos, envolvendo o complexo homem-meiomquina, o estresse apontado como fator de inuncia na gnese e/ou no contexto do acidente [6]. Esse fato dinamizou o conceito de segurana de vo no meio aeronutico atravs da repercusso e conscientizao do assunto; contudo, segurana no signica ausncia de risco. Segundo ltimo relato estatstico disponvel pelo Departamento de Aviao Civil (DAC), no ano de 2003, foram registrados 18 acidentes com helicpteros civis homologados, o que corresponde a 26% do total da aviao civil considerando um aumento de 125% em relao a 2002, que consta de oito ocorrncias. Ainda, segundo dados do DAC, entre os anos de 1990 a 2000, as investigaes sobre acidentes aeronuticos em toda a aviao apontam a falha operacional como resultado de erro de julgamento do piloto em 42% como o maior ndice estatstico. As novas tecnologias oferecem muitas maneiras capazes de melhorar os ndices de segurana de vo dos sistemas de preveno j bastante seguros, apesar do rpido crescimento do trfego nas ltimas dcadas. Porm, os erros por fator humano representam desaos difceis de superar, uma vez que o homem no pode ser programado para no errar [7].
Materiais e mtodos
Foram voluntrios desse estudo 15 pilotos comandantes de vo de helicpteros, no Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe), unidade Campo de Marte, na cidade de So Paulo,
sendo todos do sexo masculinos, casados e com formao universitria, com idades entre 34 e 47 anos (38,8 3,38), tempo de trabalho na Instituio entre 3 e 216 meses (133,2 59,43), tempo de vo semanais entre 3h e 30 horas (8 7,6) e tempo de vo catalogados na CIV (Caderneta Individual de Vo) entre 800h e 4.000 horas (2.278 1.210). Do turno de trabalho, 86,6% operam em categoria mista (diurno e noturno) e 13,33% apenas em diurno. Foram utilizados dois questionrios para a coleta de dados: o ISSL - Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp [8], com sua devida autorizao, e o Inventrio de Dor de Wisconsin [9] adaptado pela pesquisadora e analisado pelo seu orientador. O ISSL identica a sintomatologia que o indivduo apresenta, avaliando se ele possui sintomas de estresse, o tipo de sintomas existentes (se somticos ou psicolgicos) e a fase de estresse em que se encontra. O questionrio composto de trs partes que se referem respectivamente s trs fases do estresse: alerta, resistncia e exausto. O ISSL pode ser requisitado e avaliado to somente por prossional da rea da sade com formao no curso especco, sendo esse desenvolvido e promovido pela prpria criadora do instrumento, na cidade de Campinas (SP). A autorizao para a realizao da pesquisa foi requisitada por Carta de Solicitao, ao Major Comandante Ocial do GRPAe, unidade Campo de Marte, seguida de uma cpia do Projeto de Pesquisa. Aps a aprovao do Projeto de Pesquisa pelo Comit de tica da UMC, a entrega dos questionrios foi feita por intermdio de um Tenente Psiclogo da corporao, sendo esse responsvel eleito pelo Capito Mdico da Corporao. Aps o reconhecimento do Termo de Consentimento e mediante a assinatura da Declarao do Voluntrio, cada participante recebeu uma cpia do Termo de Consentimento e uma outra da Declarao de sua participao voluntria. A coleta dos dados foi estabelecida para dia e horrio prdeterminados pelo Major Comandante Ocial da Corporao aps serem reunidos todos os instrumentos em data instituda aos pilotos para a entrega do material. O dados obtidos foram organizados em planilhas do software Excel, considerando o nvel de signicncia de 0,05 ndice compatvel com as cincias contemporneas na rea da sade para garantir a validade do resultado da pesquisa e assegurar a conabilidade do saber geral, utilizando-se para a anlise estatstica o coeciente de correlao de Pearson. Este clculo foi realizado para determinar a correlao linear entre Estresse e Dor. O coeciente r varia de -1 a +1, com o valor 0 (zero) signicando que as duas variveis no variam em conjunto.
Resultados
Dos 15 participantes, 60% relataram ter sentido algum tipo de dor ou desconforto musculoesqueltico relacionado
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ao trabalho, enquanto 40% eram assintomticos de dor. O Grco 1 apresenta o porcentual de sintomas relatados pelos sujeitos sintomticos por regio corporal, na qual se obteve maior concentrao dos sintomas nos membros superiores (53,3%), onde a regio de ombros prevaleceu com 34,4%. Em membros inferiores, a concentrao foi de 50% com destaque para a regio de coluna lombar (25%).
Grco 1 - Porcentual dos sintomas de desconfortos musculoesquelticos apontados por regies corporais.
a fase alerta; e a fase de quase-exausto foi singular sob o aspecto da sintomatologia psicossomtica do indivduo participante.
Grco 3 - Porcentual dos sujeitos em cada fase do estresse, segundo critrio diagnstico do ISSL.
O Grco 4 retrata a sintomatologia de estresse prevalente encontrada entre os sujeitos sintomticos. A natureza psicolgica dos principais achados sugere o desgaste mental da prosso, uma vez que todos os sujeitos sintomticos de estresse referiram algum tipo de dor. Porm, cabe ressaltar que dos sintomticos de dor nem todos tinham estresse. Quanto intensidade de dor na ltima semana, 20% citaram como forte, 20% como moderada e outros 20% como fraca (Grco 2). Sendo a dor fraca caracterizada pelo apontamento de uma nica regio; j para as intensidades moderada e intensa pelo menos duas regies foram citadas no diagrama do corpo humano. Dos assintomticos de dor/desconforto na ltima semana (40%), a presena de dor aps um dia de trabalho se deu em regio lombar (70%) ou em regio de ombros (30%), encontrando-se as regies apontadas unicamente. Dos sintomticos de dor na ltima semana, porm sem sintomas de estresse, a prevalncia de dor deu-se 66,6% em ombros e lombar concomitantes com variaes apenas em intensidades, e 33,3% apenas em ombro, no havendo apontamento nico para lombar.
Grco 2 - Porcentual das diferentes intensidades de dor caracterizadas pelos pilotos na ltima semana. Grco 4 - Sintomatologia predominante apresentada pelos pilotos com estresse positivo.
O grco 5, considerando-se nesse estudo os valores numricos: 1 = no tem estresse; 2 = resistncia; e 3 = quase exausto, a correlao para estresse e dor na ltima semana foi positiva moderada (r = 0,61), ou seja, os sintomticos de estresse relataram algum tipo de dor musculoesqueltica.
Grco 5 - Correlao entre nvel de estresse e percepo de dor (EVA) presente na ltima semana.
O Grco 3 demonstra o diagnstico do estresse por caracterizao da fase em que se encontram o sujeitos sintomticos, sendo que 60% dos participantes do estudo no apresentaram estresse, enquanto 40% situaram-se de forma prevalente na fase de resistncia. No houve registro para
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O maior ndice de correlao desse estudo deu-se no grupo sintomtico de estresse e de dor (r = 0,90) em relao ao tempo de trabalho no GRPAe como piloto de helicptero, como demonstra o Grco 6. Vale salientar que nesse grupo comportam-se os sujeitos, entre os quais, com maior experincia de trabalho de atividade area.
Grco 6 - Correlao entre tempo de trabalho (meses) e escala de dor (EVA) referida na ltima semana.
O Grco 7 monstra as alteraes gerais para melhor visualizao da presena de qualquer alterao no desempenho das AVDs na ltima semana, tanto em sujeitos sintomticos de dor como em assintomticos.
Grco 7 - Caracterizao em alteraes, total ou parcial, nos desempenhos das AVDs na ltima semana.
Discusso
As prevalncias encontradas nessa investigao suportam as hipteses levantadas na literatura [7, 10, 11] no tocante as inuncias dos fatores de riscos ocupacionais na higidez dos pilotos de helicpteros, repercutindo, assim, na qualidade de vida desses trabalhadores e, conseqentemente, na segurana de vo. Os fatores associados ao estresse tambm foram consistentes com os achados nesses estudos, incluindo fatores importantes como tempo de carreira, idade e aspectos da organizao do trabalho como a produtividade. Dentre as regies corporais mais acometidas nos sujeitos sintomticos de dor aps um dia de trabalho esto as regies
de coluna cervical, citados ombros e pescoo com 47% das queixas, e a coluna lombar (25% das queixas). Essas regies foram tambm identicadas como relevantes em outro estudo [12], acrescentando-se os sintomas de membro inferior (3,1% das queixas de dor em regies de tornozelos e ps), que se destacou nesse estudo com taxa semelhante ao das queixas em regies de punhos e mos (3,1%). Aparentemente, o desconforto ou dor nas regies de colunas cervical (ombros e pescoo) e lombar so decorrentes das posturas adotadas por esses prossionais durante a atividade de pilotagem do helicptero. Na maior parte do tempo da atividade area, os tripulantes de comando mantm o cotovelo direito em exo e sem apoio para o antebrao, submetido posio neutra para preenso do cclico. Alm disso, ocorre uma contrao isomtrica dos msculos do pescoo, coluna vertebral e membro superior, visando a estabilizao do brao, de maneira a permitir que os movimentos precisos da mo sejam realizados. Tambm, para manter o olhar sobre o painel de instrumentos, acomodando ainda o suporte capacete de proteo, a manuteno da postura esttica dos segmentos corporais proximais cabea requer considervel nvel de contrao muscular isomtrica, o que predispe a ocorrncia de fadiga e desconforto muscular nessa regio [12-15]. Uma outra possibilidade para a ativao muscular novoluntria isomtrica a atividade muscular exercida com a nalidade de estabilizar a cabea, ombros e braos, visando permitir os movimentos de punhos e mos. Essa ativao muscular contnua gera mudanas metablicas locais que podem levar a um padro reexo de propagao da dor [1,16]. Por meio desse mecanismo, medida que as bras comeam a se tornar fatigadas, outras bras em cadeia so ativadas reexamente, que tambm sero sobrecarregadas em decorrncia da alta demanda fsica e cognitiva do trabalho. No que diz respeito s variveis envolvendo tempo de exposio ao trabalho (anos de prosso, horas de vo CIV), estresse e dor na ltima semana, a correlao signicativa de 0,90 demonstra que nveis de estresse nas fases de resistncia e quase-exausto desencadeiam sintomas psicossomticos. Contudo, a correlao moderada entre estresse e dor na ltima semana (r = 0,61), demonstra que dor e estresse podem ou no estar presentes concomitantemente. Ou seja, nos sujeitos assintomticos de estresse (60%), trs sujeitos no relataram qualquer tipo de dor na ltima semana (33,3%); outros trs (33,3%) no referiram dor na ltima semana, porm, a memria subjetiva da dor, aps um dia de trabalho, indicou duas citaes para dor lombar e uma para regio dos ombros. J os assintomticos de estresse, porm, com dor na ltima semana (33,3%), relataram diferentes intensidades da dor, sendo as regies lombar e cervical as mais indicadas. Nos sujeitos sintomticos de estresse (40%), todos referem qualquer tipo de dor na ltima semana. Embora a sintomatologia psicolgica de estresse foi prevalente no grupo em fase de resistncia, o sujeito na fase de quase-exauto
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apresentou igualmente sinais fsicos e psicolgicos de estresse. Entre esses sujeitos esto os relatos de dor referida, em regies de cabea, mos, abdominal, coxa, trceps sural e ps, comumente indicados no questionrio de Wisconsin. Portanto, considera-se uma evidncia desse estudo que as fases de resistncia e de quase-exausto, que se caracterizam por sintomatizao de alteraes siolgicas decorrentes da percepo de um agente estressor, por um perodo superior a uma semana, demonstrando uma incapacidade psico-comportamental de enfrentamento da situao ou do agente de estresse e/ou uma sobrecarga orgnica devido alta demanda cognitiva [7]. O fato de no haver nesse estudo a caracterizao da fase alerta de estresse pode ser um indicativo de que os sujeitos assintomticos de estresse, porm com memria da dor aps um dia de trabalho, apresentem essa qualicao transitria. Pois, a fase de alerta caracterizada por sintomas alarmes de cansao que regridem aps um perodo de repouso, restabelecendo-se, assim, a homeostase. Contudo, essa possibilidade no uma armativa dessa anlise. O estresse tal qual compreendido na literatura trata-se de um processo, abrangendo esferas do complexo social-individual, ou seja, a forma com que o sujeito age e interage em seu ambiente de convvio com o outro e consigo mesmo. A fase de alerta pode ser caracterizada como o instante em que o organismo percebe o agente estressor e ativa o sistema de luta ou fuga, reagindo com a liberao de adrenalina pelo Sistema Nervoso Autnomo Simptico, desencadeando hiper-ventilao, taquicardia e elevao da presso arterial. Na fase de resistncia, h uma latncia do agente estressor com o organismo, que utiliza as reservas de energia adaptativa, caracterizando falta de concentrao, mal-estar e dvidas quanto a si mesmos, tornando o indivduo mais suscetvel a doenas. A fase de quase-exausto qualica o organismo enfraquecido, com manifestaes de algumas patologias no to graves, com baixa energia adaptativa demanda do trabalho [17].
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Concluso
Portanto, esse estudo sobre o trabalhador piloto de helicptero reporta ao estresse no ambiente de trabalho como uma desordem psicosiolgica, de natureza cumulativa, em face ao desempenho das tarefas e uma sensao de indisposio s altas exigncias da atividade prossional. A correlao aprecivel desse estudo (r = 0,90) para os itens dor e tempo de trabalho no GRPAe aponta para a relao estresse e dor no ambiente de trabalho, comprovando que quanto mais tempo de prosso, tanto maior apresentam-se a prevalncia e a intensidade de sintomas dolorosos musculoesquelticos.
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Reviso Fatores que interferem na reabilitao prottica de idosos amputados de membros inferiores
Aspects that inuence the prosthetic rehabilitation of elderly lower limb amputee
Jnea Mara Gonalves Moraes*, Daniele Sirineu Pereira*, Gisele de Cssia Gomes, M.Sc.**, Leani Souza Mximo Pereira, D.Sc.*** *Fisioterapeutas pela Universidade Federal de Minas Gerais, **Prof Assistente do Departamento de Fisioterapia da UFMG, ***Prof Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG
Resumo
Amputaes de membros inferiores (AMI) tm relevante impacto na capacidade funcional e na qualidade de vida dos idosos. O uso da prtese por pacientes geritricos pode promover maior independncia e aumento da expectativa de vida. Entretanto, a reabilitao prottica de idosos com AMI tarefa complexa, em que vrios fatores devem ser considerados. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura sobre os fatores que interferem na reabilitao prottica de idosos com AMI. Os fatores reportados na literatura, com impacto na reabilitao de idosos com AMI, foram: idade, nvel e tipo de amputao, comorbidades, cicatrizao, reamputaes, condies fsicas, psicolgicas e cognitivas. Orientaes pr e ps-operatrias, cuidados com o coto e a escolha da prtese tambm interferem no sucesso da reabilitao. De acordo com a literatura, inmeros fatores podem interferir na protetizao do idoso com AMI. Contudo, o sucesso na reabilitao pode ser alcanado desde que as propostas teraputicas considerem as caractersticas peculiares dessa populao.
Palavras-chave: idoso, amputao, reabilitao, prteses.
Abstract
Lower limb amputation (LLA) represents a signicant impact to the elderly functional capacity, with consequences in their quality of life. The use of prosthesis for geriatric patients provides them with a greater independence and improved life expectancy. However, the prosthetic rehabilitation of elderly with LLA is a complex task, with several aspects that should be considered. The aim of this study was to make a literature review about the aspects that inuence the prosthetic rehabilitation of the elderly with LLA. The aspects reported in the literature which have impact on the elderly with LLA rehabilitation were: age, level and type of amputation, co-morbidities, scarring, reamputation, physical, psychological and cognitive conditions. Pre and post surgery recommendations, caring of the stump and the selection of the prosthesis also inuence the rehabilitation success. In accordance with the literature, innumerable aspects can inuence the prosthetization of elderly with LLA. However, success in rehabilitation can be achieved provided the therapeutic approaches take into account the particularities of this population.
Key-words: aged, amputation, rehabilitation, prostheses.
Introduo
O fenmeno de crescimento da populao idosa brasileira acompanhado por um aumento na prevalncia de doenas crnico-degenerativas [1,2]. Neste contexto, as vasculopatias perifricas assumem um lugar de destaque entre as causas de incapacidade e bito em idosos, sendo apontadas pela literatura
como as principais responsveis pelas amputaes de membros inferiores (AMI) nestes indivduos [2-4]. As AMI representam um importante impacto scio-econmico, com diminuio da capacidade funcional, de socializao e conseqentemente, da qualidade de vida do indivduo [5-8]. Alm disso, o mito de que idosos no possuem perspectiva de protetizao acaba conduzindo-os inatividade e ao declnio funcional.
Artigo recebido em 15 de dezembro de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Daniele Sirineu Pereira, Rua Rio de Janeiro, 1186/1704 Centro 30160-041 Belo Horizonte MG, Tel: (31)32245923/8821-1228, E-mail: danisirineu@yahoo.com.br
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Embora o prognstico do idoso amputado seja permeado por uma alta taxa de mortalidade, vrios estudos tm demonstrado otimismo em relao reabilitao funcional desses pacientes aps a amputao [6,9-12], mesmo que as metas sejam menos ambiciosas. A utilizao de dispositivos protticos por pacientes geritricos promove maior independncia funcional, autonomia e aumento da expectativa de vida dos idosos com AMI [13-15]. Entretanto, necessrio considerar a complexidade do processo de reabilitao prottica (RP) de um idoso, pois geralmente, alm da amputao, outras comorbidades esto presentes nesses indivduos [3,13,16,17]. O presente estudo teve como objetivo fazer uma reviso bibliogrca sobre os fatores que interferem na RP de idosos submetidos AMI.
Material e mtodos
As bases eletrnicas de dados Medline, Lilacs e Scielo foram pesquisadas, com busca restrita ao perodo de 1993-2004. As palavras-chave utilizadas foram elderly, amputation, lower limb, rehabilitation, prosthetic. A busca restringiu-se a artigos publicados em ingls e portugus, cujas pesquisas fossem realizadas com humanos de faixa etria acima de 60 anos de idade. A seleo dos artigos foi realizada por meio dos seguintes critrios: 1. populao: idosos amputados de membros inferiores; 2. etiologia da amputao: vasculopatia perifrica, uma vez que a maioria das amputaes na populao geritrica ocorre devido s mesmas; 3. tipo de amputao: unilateral ou bilateral; 4. nvel da amputao: transtibial, transfemural ou desarticulao do quadril; 5. desfecho investigado: nfase no processo de reabilitao. Foram encontrados 58 artigos cientcos, sendo includos 35 pela concordncia com os critrios denidos, dentre eles ensaios clnicos experimentais ou quasi-experimentais, estudos transversais e relato de caso.
Resultados
Para que um programa de reabilitao tenha sucesso, o idoso deve passar por uma avaliao pr-operatria minuciosa em que condies clnicas, como situao fsica e mental, e condies scio-econmicas do indivduo devem ser consideradas. A anlise de tais fatores contribui no s para determinar o melhor nvel de amputao, mas para estabelecer objetivos realistas para reabilitao [16]. Os fatores reportados na literatura que podem interferir, com grande impacto, na reabilitao de idosos com AMI foram a idade elevada, o nvel e tipo de amputao, a integridade da pele, a presena de comorbidades, reamputaes, alm do declnio das condies fsicas, psicolgicas e cognitivas [9,13,14,17,18]. A idade encontra-se fortemente relacionada presena de comorbidades e motivao, variveis que interferem no resultado da reabilitao do idoso [7].
Ao investigar a inuncia da idade avanada na RP de amputados, Kerstein et al. [19] vericaram que esta se relacionou com nveis mais altos de amputao, incidncia de amputaes bilaterais e maior tempo necessrio para a reabilitao. Sakuma et al. [11] constataram que a maioria dos amputados idosos capazes de deambular com a prtese era 10 anos mais jovem, em comparao queles que no conseguiram a marcha. Flecher et al. [20] identicaram a idade avanada como um preditor negativo para o sucesso com prtese, enquanto Bilodeau et al. [10] observaram que a utilizao do dispositivo prottico decresce com a idade. Entretanto, mesmo o aumento da idade sendo apontado como um dos principais fatores que interferem na RP, ele sozinho no contra-indicao para tal [3,9,11]. Em um estudo de caso, duas idosas com mais de 90 anos, com amputao transtibial por doena vascular perifrica (DVP), conseguiram marcha comunitria, apesar de infeces recorrentes do coto e comprometimentos circulatrios severos [12]. Em relao aos tipos de AMI, unilateral ou bilateral, Sakuma et al. [11], considerando a capacidade de deambular com a prtese, encontraram taxas de sucesso de 78% nas amputaes transtibiais bilaterais e de 15% nas transfemorais bilaterais. De Fretes et al. [21] reportaram que 80,6% dos amputados bilaterais foram protetizados ainda no hospital. J em um estudo brasileiro, Diogo [22] vericou que 58% dos idosos com AMI unilateral foram protetizados, contra 22% dos idosos com AMI bilateral, sendo que nestes ltimos a dependncia funcional foi maior. O nvel de amputao aparece como um dos parmetros mais fortes para obteno de sucesso com a prtese [9,13,18,20]. No estudo de Leung et al. [13], do grupo considerado sucesso na RP, 76% eram amputados transtibiais e apenas 20%, amputados transfemorais. Em uma anlise prospectiva sobre o sucesso da RP de 116 idosos com AMI, 100% dos amputados transtibiais foram protetizados, sendo que destes, 73% deambulavam com a prtese por tempo integral. Em contraste, 73% dos indivduos amputados transfemorais colocaram a prtese, e destes apenas 50% deambulavam com a prtese por tempo integral. A taxa de protetizao dos amputados bilaterais neste estudo foi de 83%, sendo que 27% destes utilizavam a prtese por tempo integral [9]. Em um estudo com 241 pacientes idosos com AMI, no ocorreu relao entre o nvel de amputao e a existncia ou no de diabetes, nvel de atividade de vida diria (AVD), mobilidade e cognio no perodo pr-operatrio [4]. Nveis de amputao acima do joelho associaram-se a um risco maior de quedas [23], baixa conana no equilbrio e menor mobilidade prottica em relao queles com amputaes abaixo do joelho [24]. Estudos relatam correlao negativa entre o nmero de comorbidades e maiores nveis de independncia na deambulao e sucesso no uso da prtese [13,17,25]. Na literatura, os fatores associados ao insucesso na RP foram doenas
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cardiopulmonares e cerebrovasculares; alteraes visuais e comprometimento cognitivo [9,14,26]. Entretanto, Steimberg et al. consideram que a protetizao do idoso apenas seria contra-indicada quando essas comorbidades esto em estgio severo o suciente para impor rgidas limitaes na tolerncia ao esforo [27]. No se observou vnculo entre a presena de diabetes com o processo de adaptao com a prtese e o desempenho funcional entre indivduos com AMI [7,14], assim como no foram constatadas diferenas na prevalncia do nvel de amputao e na presena de comorbidades entre amputados diabticos e no diabticos [8]. Davis et al. [16] referem que as contraturas da articulao do joelho dicultam e podem, at mesmo, impossibilitar o uso da prtese, corroborando com o estudo de Fletcher et al. [20], em que as contraturas em exo tambm constituram um fator para o insucesso no uso da prtese. O estudo de Melchiorre et al. [25], ao avaliar o ndice de independncia funcional e o tempo de reabilitao de amputados de etiologia vascular e traumtica, no demonstrou diferena entre os dois grupos. Do mesmo modo, a causa da amputao no afetou o tempo gasto na reabilitao em estudo de Scremin et al. [28]. A integridade da pele do membro residual exerce inuncia relevante na colocao da prtese [9,14,20]. McWhinnie et al. [14] relatam que a m cicatrizao do coto ocorreu em 25% dos pacientes amputados abaixo do joelho, enquanto que no houve problemas de cicatrizao nas AMI acima do joelho. J em um estudo de Scremin et al. [28], o maior tempo para a cicatrizao se associou mais idade do que causa da amputao. A presena de infeco e lceras no coto foi descrita como fator relacionado ao atraso na adaptao da prtese [11,14], falha na RP [9] e menor funcionalidade no momento da alta da reabilitao [25]. A ocorrncia de reamputaes em idosos com AMI tambm um fator relevante na RP desses indivduos, sendo apontada como um dos motivos para o insucesso no uso da prtese [18,20]. Estudos demonstram que, aps 5 anos de amputao de causa vascular, o risco de se perder o membro contralateral de 20 a 50% [3], enquanto a taxa de reamputao, aps 8 anos, para um nvel mais alto, foi de 44% e de 66%, considerando tambm a perda do membro contralateral [29]. McWhinnie et al. [14] vericaram que o nmero de reamputaes foi maior entre os pacientes diabticos quando comparado aos pacientes no diabticos. A presena de fatores como idade, sexo, dor residual, gangrena, diabetes, doena isqumica do corao, tabagismo e reconstruo vascular prvia no inuenciaram a independncia com a prtese [7,30,31]. J o VO2 mx mostrou-se relevante preditor da capacidade funcional e do sucesso na RP de amputados por DVP [32]. Campbell e Ridler [33] encontraram o nvel de mobilidade e a independncia no perodo anterior amputao como bons preditores para indicar o uso da prtese por pacientes com AMI devido DVP.
Tambm indicadas na literatura como fatores fundamentais no sucesso da RP, so as orientaes dadas aos pacientes antes e aps a cirurgia de AMI. Diogo [34] menciona que orientaes quanto higiene, realizao adequada do curativo e enfaixamento, posicionamento e exerccios so procedimentos essenciais para o bom preparo do coto, visando colocao da prtese. A escolha adequada da prtese outro aspecto importante ao se iniciar a RP. Critrios como idade, peso, nvel de amputao, estado geral do coto, condies fsicas, nvel de atividade fsica, ocupao do paciente, ambiente de moradia e trabalho, condies econmicas, a aparncia do dispositivo prottico, assim como as peculiaridades de cada indivduo devem ser consideradas no momento da protetizao [35,36]. A observao de todos estes critrios facilita a adaptao e a aquisio da prtese [35]. Outro fator que parece interferir no uso da prtese a utilizao da cadeira de rodas (CR), pelo idoso, como primeira opo para a locomoo. O uso da CR entre os idosos com AMI muito comum, mesmo em indivduos com condies de iniciar a marcha com andador ou muletas. Tal fato leva o paciente a acomodar-se, no desenvolvendo sua habilidade para a marcha e posterior protetizao [37,38]. Em um estudo de Bilodeau et al. [10], o fato de o indivduo possuir CR no contribuiu para o menor uso da prtese. A experincia de quedas, o medo de cair e a falta de conana no prprio equilbrio so prevalentes entre indivduos comunitrios com AMI [23,24]. Entretanto, Miller et al. [24] vericaram que a baixa conana no prprio equilbrio foi o nico fator que afetou a mobilidade com a prtese e o nvel de participao social. A experincia com quedas e o medo de cair no exercem inuncia signicativa na mobilidade prottica [24].
Discusso
Mesmo que a reabilitao de idosos com AMI apresente inmeras diculdades, um percentual signicativo desses pacientes pode obter sucesso com a RP, tornando-se independente na deambulao com a prtese, no auto cuidado e, assim, retornar vida comunitria. Atualmente, a taxa de sucesso na RP de idosos varia entre 30 e 60%, dependendo principalmente do nvel da amputao [9,29]. Quanto mais proximal a amputao, maior o gasto energtico para deambulao com a prtese, dicultando o seu uso pelos idosos. Tal diculdade ocorre pela prevalncia de doenas cardiopulmonares e a baixa tolerncia ao exerccio na populao geritrica. Dessa forma, idosos com AMI proximais obtm menor sucesso na deambulao com a prtese, pois o esforo exigido durante a marcha pode exceder a sua capacidade fsica [9,11,32]. Alm disso, a perda do joelho aumenta a demanda energtica, diminui a propriocepo, o equilbrio e a ecincia da marcha [39]. A preservao do joelho, portanto, importante
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para a RP, pois diminui o gasto energtico e, biomecanicamente, minimiza as alteraes do centro de massa, que ocorrem durante a marcha e as transferncias [39]. Apesar da reserva cardiopulmonar muitas vezes limitar a capacidade de deambulao do idoso com a prtese, necessrio considerar os outros benefcios proporcionados pelo uso da mesma, como a realizao de atividades de vida diria bsicas, garantindo um mnimo de funcionalidade para o paciente. Bilodeau et al. [10] constataram que 83% dos idosos com AMI estavam satisfeitos com a prtese, mesmo aqueles com baixo nvel de atividade. Alm disso, o dispositivo prottico promove melhor imagem corporal, ajudando-os a desenvolver conana em suas habilidades fsicas [10]. Nos estudos revisados, as comorbidades encontradas como principais preditores de insucesso foram doenas cardiopulmonares e alteraes cognitivas [9,11,19,27]. Alguns autores so de opinio que os idosos com comorbidades no esto aptos protetizao, enquanto para outros, a gravidade da comorbidade o que determina se o paciente candidato ou no protetizao [14,20,27]. Dessa forma, no existe na literatura um consenso sobre a maneira de se identicar com clareza um candidato potencial para colocao da prtese. Isso rearma a necessidade de uma avaliao criteriosa sobre as reais condies de sade do idoso amputado para se descartar a possibilidade de protetizao. Os achados de Miller et al. [24] acerca da baixa conana no equilbrio em amputados de membro inferior tambm sugerem que tal condio deve receber ateno especial no processo de reabilitao. Um programa constitudo por atividades que desenvolvam fora, coordenao e equilbrio pode aumentar ou, at mesmo, restabelecer a conana do indivduo em seu equilbrio, promovendo maior funcionalidade e participao social. A presena de contraturas constitui um problema especial no processo de RP, podendo se desenvolver antes mesmo da amputao e, em muitos casos, torna-se um fator impeditivo para colocao da prtese. Todavia, as contraturas so evitveis atravs do posicionamento adequado do membro acometido e da abordagem sioteraputica, medidas que podem ser implementadas precocemente, antes mesmo da amputao. Ainda que a diculdade de protetizao em idosos amputados bilaterais seja maior, esta no uma condio que contra-indica o uso de prtese nesta populao. Considerando todos os fatores que interferem no uso da prtese, a percentagem de idosos amputados bilaterais protetizados bastante signicativa. Um ponto em comum em todos os estudos foi o uso de dispositivos de auxlio marcha por estes pacientes, fato que pode ter contribudo para o sucesso da reabilitao desses indivduos. Outro fator que inuencia negativamente a reabilitao de idosos com AMI o grande nmero de reamputaes nesses indivduos [11,18,20]. Atualmente, o que parece acontecer a opo por uma amputao primria proximal, mesmo que
a protetizao de um idoso amputado transfemoral seja mais difcil. De acordo com os estudos revisados, isto ocorre, principalmente, para se evitar reamputaes e conseqentemente maior tempo de internao e declnio funcional. Adunsky et al. [4] reportam que a opo por uma amputao proximal resultado de um alto grau de comprometimento e gravidade das doenas vasculares nos idosos e da alta incidncia de infeces no coto no ps-operatrio. Estudos indicam que a amputao primria em um nvel proximal aumenta a chance de sucesso na recuperao no perodo ps-amputao e a relacionam a uma menor necessidade de reamputao [11,30]. O aumento da idade tambm se mostrou como um fator relevante na reabilitao de idosos com AMI [10,20,28]. No entanto, apesar das provveis diculdades, o idoso de idade mais avanada com AMI no est fadado ao fracasso na colocao de uma prtese. Resultados positivos na reabilitao prottica de pacientes geritricos, em muitos estudos, conrmam que a idade avanada como fator isolado no contra-indicao para o uso da prtese [9,11,12]. Contudo, para o sucesso na protetizao de indivduos idosos imprescindvel um enfoque amplo e especco que respeite o tempo e as limitaes dos mesmos. Em alguns estudos, foi encontrada relao entre idade e tempo necessrio para reabilitao [19,28], evidenciando que o idoso exige um tempo maior para obter sucesso com a prtese. Segundo Scremin et al. [28], tal achado mostra o grande investimento necessrio para que o idoso chegue a um nvel de independncia satisfatrio, o que s pode ser obtido atravs da internao do paciente ou de tratamento ambulatorial intensivo. Assim, uma reabilitao bem feita um ponto chave para o sucesso no uso da prtese por um amputado de membro inferior, principalmente se este um idoso com mltiplos acometimentos. Fletcher et al. [20] relataram que de 199 pacientes idosos, 74% daqueles com amputao unilateral, reabilitados em uma clnica especializada, obtiveram sucesso com a prtese, em contraste com 9% que no receberam reabilitao especializada. Adunsky et al. [4], ao encontrarem resultados insatisfatrios quanto a protetizao de idosos com AMI, consideraram que o tempo para a reabilitao foi insuciente e que a soluo seria um perodo maior de treinamento funcional. De acordo com a literatura, existe uma grande probabilidade de sucesso na protetizao de pacientes geritricos. Entretanto, a indicao de prtese para esses pacientes no deve ser generalizada, sendo necessrio o conhecimento dos fatores que interferem na protetizao e no uso da prtese, ponderando custo/benefcio, para realizao de uma reabilitao mais realista e sem tentativas frustrantes. Sobretudo, torna-se evidente a necessidade de uma equipe multidisciplinar experiente e bem treinada envolvida no processo de reabilitao do idoso amputado. Os demais fatores, como integridade da pele, hbitos sociais, nvel de mobilidade e independncia anteriores
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amputao, orientaes recebidas no pr e ps-operatrio, quedas e medo de cair e demais condies fsicas, psicolgicas e cognitivas so achados muitas vezes isolados que no permitem concluses quanto ao seu real impacto na RP dessa populao.
Concluso
A variedade de instrumentos e denies utilizadas nos estudos para denir a adaptao com a prtese, o sucesso na reabilitao e demais variveis constituram uma diculdade para a comparao entre os resultados e a determinao da relevncia dos fatores que interferem signicativamente na reabilitao de idosos com AMI. O que existe uma grande similaridade dos achados e uma tendncia dos resultados em favor da presena de comorbidades, idade, reamputaes, tipo e nvel de amputao como os principais fatores que interferem na protetizao de idosos com AMI.
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Reviso O exerccio fsico e a regenerao muscular

The exercise and the muscle regeneration
Fabiana Elisa Toressan Faria*, Viviane Balisardo Minamoto, D.Sc.** *Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, **Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba
Resumo
Um dos mais importantes avanos no tratamento das leses musculoesquelticas provm da compreenso de que o incio rpido da atividade pode promover a recuperao da funo, enquanto o tratamento desta com repouso prolongado poder retardar a recuperao, desfavorecendo a regenerao muscular. Esta reviso objetiva estabelecer os mecanismos envolvidos na regenerao muscular e apresentar resultados de estudos relacionados ao efeito da mobilizao no tratamento das leses musculares. Os estudos apresentados recomendam a prtica do exerccio fsico para auxiliar o processo de regenerao muscular, embora algumas variveis como tempo de incio, durao, intensidade e tipo de exerccio devam ser alvos de pesquisas futuras.
Palavras-chave: leso muscular, mobilizao, imobilizao, regenerao.
Abstract
One of the best advance in the treatment of skeletal muscle injuries are related to the knowledge that exercise is important to improve muscle healing, while the use of inactivity can impair the healing process. The aim of this review is to present the mechanisms involved in the muscle regeneration and also to show the results of studies related to the effect of mobilization in the treatment of these muscle injuries. The studies suggest to use the physical exercise to improve the muscle regeneration process, although some variables such as the early or late onset, duration and intensity of exercise and the type of exercise should be studied in more detail.
Key-words: muscle lesion, mobilization, immobilization, muscle regeneration.
Introduo
As leses musculares representam um grande nmero de leses esportivas, prossionais e recreacionais. Estas leses ocorrem atravs de vrios mecanismos que variam do trauma direto, incluindo lacerao e contuso muscular, at leses indiretas associadas distenso, isquemia e disfunes neurolgicas [1]. O diagnstico e o tratamento inapropriado dessas leses podem comprometer a participao do atleta no treinamento e na competio. Deste modo, no surpresa que prossionais da rea de medicina esportiva estejam empenhados em descobrir como favorecer e acelerar a recuperao de leses musculares. Nestas circunstncias, a questo da imobilizao x mobilizao ps-leso apresenta crescente ateno, tanto na prtica clnica quanto em pesquisas experimentais.
Um dos mais importantes avanos no tratamento das leses musculoesquelticas provm da compreenso de que o incio rpido da atividade pode promover a recuperao da funo, enquanto o tratamento desta com repouso prolongado poder retardar a recuperao desfavorecendo a regenerao muscular [2]. Entretanto, algumas variveis como intensidade, durao e incio do exerccio ainda merecem estudos, pois existe divergncia na literatura em relao ao melhor protocolo de exerccio realizado aps leso muscular. Sendo assim, a m de apresentar o efeito da mobilizao no tratamento das leses musculares, este artigo de reviso primeiramente estabelece os mecanismos envolvidos na regenerao muscular e posteriormente apresenta resultados de estudos relacionados ao uso da mobilizao em msculos previamente lesados.
Artigo recebido em 15 de abril de 2005; aceito em 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Viviane Balisardo Minamoto, Curso de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba, Rodovia do Acar, Km 156 Campus Taquaral 13417-530 Piracicaba SP, Tel: (19) 3124 1558, Fax (19) 3124 1659, E-mail: vbminamo@unimep.br
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Para isso, foi realizada uma busca na base de dados Medline (palavras-chaves utilizadas: skeletal muscle injury, mobilization, immobilization, healing process), no perodo de 1985 a 2003, complementada com a busca de estudos citados nessas referncias bibliogrcas.
Regenerao muscular
O msculo esqueltico capaz de notvel regenerao aps leso. Diferentes eventos ocorrem para ativar a completa regenerao muscular: fagocitose de fragmentos musculares, revascularizao, ativao, proliferao e diferenciao de clulas precursoras musculares e reinervao [3]. Nos modelos experimentais de leso muscular, a natureza da leso determina a extenso na qual a revascularizao, fagocitose, reinervao e miognese devem ocorrem para regenerar o msculo [4]. Com exceo da fagocitose das bras fragmentadas, os eventos celulares e moleculares que ocorrem aps leso so semelhantes aos que ocorrem durante a miognese do embrio. Inicialmente, a leso causa dissoluo do sarcolema que leva a rpida necrose da bra muscular, com posterior aumento do nmero de clulas inamatrias no local da leso, sendo estas as principais caractersticas histopatolgicas observadas na fase inicial do trauma muscular [5]. Assim, a fase inicial da leso muscular acompanhada pela ativao de clulas inamatrias e miognicas. Pesquisas recentes revelam que fatores liberados pelo msculo lesado ativam clulas inamatrias intramusculares, que promovero sinais quimiotticos para clulas inamatrias oriundas da circulao [5]. Os neutrlos so as primeiras clulas inamatrias a invadir o msculo lesado, liberando bradicinina, prostaglandina e histamina, causando vasodilatao e aumentando a permeabilidade dos pequenos vasos [6], aumentando em quantidade de 1-6 horas aps a leso e permanecendo presentes poucas horas aps a leso [5,7]. Aps a inltrao de neutrlos (~48h), os macrfagos tornam-se as clulas inamatrias predominantes no local da leso. Essas clulas mononucleares inltram-se no local para fagocitar o tecido lesado, condio importante para a regenerao muscular [8], ativar e regular a atividade mittica das clulas miognicas [5,7], alm de liberar fatores de crescimento aps a leso [9,10]. A degenerao seguida pela ativao do processo de reparo muscular. A proliferao celular um evento necessrio para a regenerao muscular. A expanso das clulas miognicas promove uma fonte suciente de novos mioncleos para o reparo muscular. As clulas miognicas diferenciam-se e fundem-se s bras lesadas para reparo e/ou formao de novas miobras [5]. As clulas miognicas responsveis pela regenerao so as clulas satlites (CS), inicialmente descritas por Mauro [11]. Elas fazem parte de uma populao de clulas com grande atividade mitognica que contribui para o crescimento muscular ps-natal, reparo das bras musculares danicadas
e manuteno do msculo esqueltico adulto. Foram assim denominadas por sua localizao anatmica na periferia de bras musculares multinucleadas maduras. So clulas indiferenciadas e mononucleadas, cuja membrana basal est em continuidade com a membrana basal da bra muscular. Enquanto o tecido muscular esqueltico mantm-se livre de agresses, as CS permanecem em estado de quiescncia (repouso). Entretanto, em resposta a estmulos como crescimento, remodelao ou trauma, as CS so ativadas, proliferam-se e expressam marcadores da linhagem miognica. Essas clulas se fundem a bras musculares j existentes ou se fundem CS vizinhas para gerar novas bras musculares [12]. A revascularizao fator importante para o sucesso e formao de nova bra muscular aps uma severa leso, levando nutrientes e oxigenao aos tecidos adjacentes para o reparo do tecido [9,13,14]. Deste modo, se a leso levar a um comprometimento vascular, o processo regenerativo ser mais lento, devido ao retardo da fagocitose pelas clulas inamatrias [15]. Alm do suprimento sanguneo, a integridade da lmina basal tambm importante no sucesso da regenerao, servindo como base para a formao do novo miotubo (precursor das miobrilas) e o desenvolvimento mnimo de brose [8]. Resumindo, para que acontea a regenerao, o tecido muscular passa por trs fases. A primeira a de destruio ou inamatria aguda (zero a sete dias), a qual caracterizada por formao de hematoma, necrose miobrilar e reao celular inamatria. A segunda a fase de reparo ou proliferativa (sete a vinte e um dias), a qual consiste de fagocitose do tecido necrosado, regenerao das miobrilas, produo do tecido conectivo de cicatrizao e crescimento capilar. J a terceira e ltima fase, de remodelao ou maturao (aps vinte e um dias), caracteriza-se pela maturao das miobrilas, contrao e reorganizao do tecido de cicatrizao e restaurao da capacidade funcional muscular [13,16].
O exerccio e a regenerao muscular

O rpido e completo reparo do tecido muscular lesado objetivo bvio, principalmente em caso de leses em atletas, justicando as tentativas experimentais para se encontrar um tratamento vivel que favorea o reparo do msculo. Durante muito tempo, a imobilizao foi utilizada para o tratamento das leses musculares, sendo que na prtica clnica os membros lesados so imobilizados por tempo suciente para resultar em atroa das miobrilas. Vrios fatores podem afetar a severidade da atroa, assim como idade, sexo, durao da imobilizao, tipo de bra predominante no msculo, grupo muscular e posio em que o msculo imobilizado [17]. Alm da atroa, reduo da fora e exibilidade muscular, a imobilizao resulta em risco de nova leso [18], brose intramuscular, perda de capilares, e vrias alteraes histoqumicas e bioqumicas [16], sendo que as alteraes mais notveis ocorrem durante a primeira semana de imobilizao [19].
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Atualmente, os efeitos deletrios da imobilizao so bem enfatizados e a mobilizao tem sido favorecida como forma de tratamento, sendo sua superioridade, em relao imobilizao, documentada em vrios estudos clnicos [20,21]. Deste modo, bem estabelecido que o tratamento que utiliza a mobilizao importante para a regenerao da bra muscular e para reativar a propriedade tnsil original do msculo. A mobilizao provoca aumento do nmero de miotubos, rpido e intenso crescimento dos capilares, formao e orientao do tecido de cicatrizao e ganho da fora tnsil. Alm disso, a fora tnsil provida do exerccio provoca alinhamento dos miotubos, transmitindo fora de contrao aos miobroblastos no tecido de cicatrizao, guiando o direcionamento e crescimento das miobras [6,18]. Entretanto, trabalho prvio realizado por Sayers & Clarkson [22] avaliou o efeito da mobilizao x imobilizao aps leso muscular, no sendo encontrada diferena muscular funcional entre os dois protocolos de tratamento. Esses autores vericaram se exerccios leves poderiam resultar ou no em favorecimento da funo dos msculos exores do cotovelo, previamente lesados por exerccio excntrico. O exerccio leve empregado foi um regime de atividade diria que promoveu aumento na atividade muscular sem induzir leses adicionais. Os indivduos submeteram-se a quatro dias de exerccio dirio de duas sries de 25 movimentos de exo-extenso do cotovelo em toda amplitude de movimento, em velocidade lenta, cadncia constante, com perodo de repouso de dois minutos entre as sries. Ambos os tratamentos, exerccios leves e imobilizao, dois regimes de tratamento opostos, resultaram no favorecimento da recuperao da fora isomtrica mxima. Entretanto, os exerccios leves ainda reduziram os ndices de dor muscular nos quatro primeiros dias do experimento quando comparado ao grupo imobilizado, que apresentou exacerbao do quadro lgico. Sendo assim, mesmo no havendo diferena da fora muscular entre os dois regimes de tratamento utilizados, o exerccio mostrou-se mais eciente do que a imobilizao em relao aos sintomas relacionados com a leso muscular. Em outro estudo, Saxton & Donnely [23] mostraram que o exerccio concntrico leve, realizado durante 4 dias aps leso por exerccio excntrico mximo nos exores do antebrao, teve benefcios tanto na recuperao da fora muscular quanto no alvio da dor quando comparado ao grupo controle. Pesquisando tambm os efeitos de contraes concntricas leves na leso muscular, porm no msculo quadrceps femoral, Sorichter et al. [24] empregaram os exerccios no dia anterior a leso e aps duas horas, durando at 9 dias da carga excntrica. Baseados em imagens obtidas por ressonncia magntica, marcadores inamatrios e creatina quinase (CK), eles observaram que as contraes concntricas adicionais no tiveram efeito signicativo na leso muscular, sugerindo que o exerccio concntrico leve no acelera e nem prejudica o processo de regenerao muscular.
A intensidade do exerccio tambm foi alvo de estudos. Trabalho prvio mostra que as contraes excntricas leves foram utilizadas como forma de tratamento durante o perodo de recuperao ps-leso em exores e extensores do cotovelo [25]. O exerccio teve incio no dia posterior leso, durante 14 dias. O grupo no exercitado apresentou dor e fraqueza muscular, alteraes na exibilidade articular e aumento dos nveis da CK no sangue. O grupo exercitado apresentou menores alteraes em todos os parmetros citados, sugerindo que a prtica do exerccio excntrico leve aps leso foi benca para a recuperao muscular. Do mesmo modo, exerccio de alta intensidade, como o exerccio excntrico mximo [26] foi empregado aps leso muscular, tambm induzida pelo exerccio excntrico. Neste trabalho a eletromiograa, entre outros marcadores de leso muscular, foi utilizada para analisar a resposta muscular aps exerccio. O autor concluiu que uma segunda srie de exerccios excntricos mximos realizados aps trs dias no aumenta a leso e no retarda a recuperao, mesmo sendo esta srie de exerccios mais extenuante que a inicial. Estudos prvios utilizando o exerccio excntrico mximo apresentaram resultados similares, demonstrando que existe uma adaptao carga, observada pela reduo nos indicadores de leso muscular (fora, amplitude de movimento, dor, edema e circulao de protenas no sangue) [27,28]. Uma outra varivel bastante questionada em relao mobilizao a determinao do incio do retorno atividade ps-leso muscular. Embora muitos atletas e no atletas defendam a continuidade da atividade na presena de dor muscular, no sabido se esta prtica ir exacerbar a leso ou favorecer a recuperao da funo muscular. Baseado em evidncias clnicas, existem fortes evidncias de que o melhor tratamento por meio da mobilizao aquele no qual a atividade inicia-se aps curto perodo de imobilizao, variando de um a cinco dias ps-trauma, seguido ento de mobilizao [18]. A maioria dos autores revela que a mobilizao imediatamente aps a leso pode causar novas rupturas e fraqueza do tecido na rea lesada, devendo ser evitada nos primeiros dias aps a leso [18,21]. Estudos de Lehto et al. [29] e Clancy & Clarkson [30] sugerem que uma reduo na atividade entre 3 a 5 dias benca na recuperao da funo muscular. Entretanto, esses resultados no foram encontrados por Gregory et al. [31]. Neste estudo, os autores compararam o resultado da atividade no reparo da contuso muscular resultante do trauma mecnico no tibial anterior do rato, empregando quatro regimes de exerccio: corrida ou natao, sendo iniciadas imediatamente (aps 1 hora) e aps 72 horas da induo da leso. O grupo controle no se exercitou. Em relao a durao das atividades, a corrida foi realizada em uma esteira com inclinao de 10, a 25m/min, por 15 minutos, e a natao foi realizada com a mesma durao, utilizando-se carga equivalente a 2% do peso corporal para evitar a utuao durante o exerccio. Os animais exercitaram-se entre 1 e 32 dias. O processo
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de resoluo da contuso muscular foi analisado por meio da contagem manual de eritrcitos, leuccitos e bras colgenas. Os autores concluram que a corrida com incio imediato o regime que mais favoreceu o processo de reparo da contuso muscular. Embora o emprego de qualquer regime de atividade tenha sido melhor que a no atividade, o incio imediato mostrou favorecer o processo de reparo da contuso e a corrida demonstrou resultados superiores natao.
Concluso
Os estudos disponveis limitam maiores consideraes a respeito da mobilizao por no existir uma variedade de pesquisas utilizando os mesmos protocolos de induo de leso ou mtodos para anlise do processo de reparo muscular. Entretanto, os estudos apresentados mostram que, na maioria das vezes, a mobilizao um mtodo muito favorvel e ecaz para o tratamento de leses musculares, tanto para a diminuio da dor quanto para a recuperao funcional do msculo. Deste modo, com base nos relatos apresentados, o exerccio fsico, recurso comum utilizado como parte do tratamento sioteraputico, deve ser recomendado para o auxlio no processo de regenerao muscular, embora algumas variveis como tempo de incio, durao, intensidade e tipo de exerccio devam ser alvos de pesquisas futuras.
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Reviso Importncia da conformidade dos equipamentos de ultra-som teraputico com a NBR-IEC 1689
The importance of equipments accordance of therapeutic ultrasound with the NBR-IEC 1689
Elton Antnio Valentini*, Carlos Dias Maciel, D.Sc.**, Nivaldo Antonio Parizotto, D.Sc.*** *Mestrando, Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de So Carlos (EESC), Universidade de So Paulo (USP), So Carlos, So Paulo, **Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de So Carlos (EESC), Universidade de So Paulo (USP), So Carlos, So Paulo, ***Laboratrio de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos, So Paulo
Resumo
O ultra-som um aparelho muito utilizado na prtica clnica em sioterapia. Estudos referentes a sua eccia nas mais variadas doenas tratadas pela sioterapia so freqentemente publicados, adotando os mais variados parmetros acsticos possveis com o equipamento ultra-snico para efetivar o tratamento. Do mesmo modo, muitos trabalhos com o intuito de caracterizar o campo acstico produzido por este equipamento, bem como avaliao deste campo acstico foram realizados. Grande parte dos trabalhos realizados com avaliao de equipamentos de ultra-som mostra que a maioria deles apresenta um ou mais parmetros fora de calibrao. O escopo deste artigo alertar sobre a importncia da calibrao e familiarizar o sioterapeuta com a NBR-IEC 1689, que a norma em vigncia no Brasil, que prescreve sobre o desempenho e os mtodos de medio de campo acstico de aparelhos de ultra-som teraputico com faixa de freqncia de 0,5 a 5 MHz.
Palavras-chave: instrumentao, normas, tcnicas de sioterapia, ultra-som.
Abstract
The ultrasound is a much used device on physical therapy clinical practice. Studies on its efcacy in a large group of diseases treated by physical therapy are frequently published, adopting many possible acoustic parameters with the ultrasonic equipment to obtain the cure. In a similar way many works that intend to characterize the acoustic eld produced by this device, as well as the evaluation of ultrasound equipments show that most part of them brings two or more parameters out of the calibration. The scope of this paper is to advise the physical therapist on the importance of the calibration and the importance of this familiarization in accordance with the NBR-IEC 1689, which is the nowadays standard in Brazil that prescribes the performance and methods of measurement of acoustic eld for therapeutic ultrasonic devices with frequency band from 0.5 to 5 MHz.
Key-words: instrumentation, standard, physical therapy technics, ultrasound.
Introduo
Dizer que o ultra-som uma modalidade teraputica freqentemente utilizada na prtica da sioterapia uma minimizao da realidade. Pesquisas revelam nmeros incontestveis de sua importncia na clnica. De acordo com Daniel & Rupert [1], nos Estados Unidos, 72,1% dos prossionais quiropratas entrevistados usam ultra-som em suas clnicas, j entre os sioterapeutas o uso de 94%, segundo Lindsay [2].
Segundo Roebroeck et al. [3] no Canad 94% dos sioterapeutas utilizam esta modalidade. Aproximadamente 54% dos atendimentos particulares britnicos e 20% dos atendimentos no National Health Service envolvem o uso do ultra-som [4]. Na Austrlia 90% dos sioterapeutas tem acesso ao ultra-som, e 80% deles o usam diariamente [5]. Apesar desta grande utilizao, os mecanismos pelo qual o ultra-som produz efeitos teraputicos so bastante controversos. Speed [6] diz que estudos in vitro demonstram numero-
Recebido 2 de agosto de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Carlos Dias Maciel, Universidade de So Paulo-USP, Escola de Engenharia de So Carlos, Rua Trabalhador Sancarlense, 400, 13560-000 So Carlos SP, Tel: (16) 3373-9350, E-mail:maciel@sel.eesc.usp.br
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sos mecanismos (estimulao no reparo pelos broblastos, sntese do colgeno, regenerao tecidual, consolidao de fratura ssea), mas in vivo estes mecanismos so de difcil reproduo e visualizao. J Ter Haar [7] diz que apesar deste elevado uso, h uma escassez de trabalhos clnicos cientcos na rea de ultra-som para sioterapia, fazendo com que os tratamentos sejam determinados em grande parte empiricamente. Gam & Johannsen [8] em uma anlise de pesquisas sobre a eccia do ultra-som, comentam que o principal problema destas pesquisas est na metodologia utilizada (tempos de aplicao variados, parmetros com valores variados, falta de especicao de parmetros, falta de descrio se os aparelhos estavam calibrados). Da mesma maneira Van der Windt et al. [9] descrevem problemas metodolgicos nas pesquisas sobre os mecanismos de ao do ultra-som. Uma das formas de minimizar estes problemas metodolgicos conhecer os parmetros que efetivamente caracterizam o campo acstico. Mas tambm de nada adianta conhecer os parmetros e no se ter certeza se o equipamento utilizado est calibrado. Sendo assim a discusso sobre a eccia do ultra-som teraputico no tratamento de leses deve comear com a preocupao se os aparelhos utilizados esto ou no calibrados. Para descobrir se o aparelho de ultra-som est calibrado necessrio avaliar o campo acstico gerado pelo transdutor. Para isto, muitas tcnicas podem ser usadas. A norma vigente no Brasil para avaliao de campo acstico a NBR-IEC 1689. Neste sentido, conhecer a NBR-IEC 1689 dar o primeiro passo para estudar os efeitos do ultra-som pra utilizao clnica em condies adequadas. Na NBR-IEC 1689 so especicados mtodos e caracterizao do desempenho da sada de equipamento de Fisioterapia baseado em ensaios de referncia de rotina. Tambm especica as caractersticas a serem declaradas pelo fabricante de equipamentos ultra-snicos para Fisioterapia; prescries para o desempenho e segurana do campo ultra-snico gerado pelo equipamento de Fisioterapia; critrios de aceitao para aspectos de desempenho de equipamento ultra-snico de Fisioterapia. No intuito de apresentar a NBR-IEC 1689, sero descritos os parmetros que devem ser avaliados de acordo com a norma, que tambm so um importante subsdio para o conhecimento do campo acstico gerado pelo aparelho de ultra-som. Em seguida sero descritos os dois mtodos propostos pela norma para a avaliao e caracterizao do feixe ultra-snico. Por m sero apresentados alguns trabalhos realizados nas ltimas dcadas que procuraram avaliar a calibrao dos aparelhos utilizados em sioterapia.
Parmetros a serem avaliados pela NBR-IEC 1689

Os parmetros avaliados pela NBR-IEC 1689 podem ser divididos nos que esto relacionados com o feixe no tempo e aqueles que esto relacionados com o feixe no espao.
Os parmetros temporais e espectrais so: a freqncia de trabalho acstica, durao de pulso, perodo de repetio, fator de operao, potncia de sada declarada, intensidade efetiva, intensidade mxima do feixe e forma de onda de modulao. J os parmetros espaciais so: a rea de radiao efetiva (ARE), relao de no uniformidade do feixe (RNF) e tipo de feixe. O ultra-som transmitido na forma de onda longitudinal, onda transversal ou de onda de superfcie. No tecido biolgico a principal forma de propagao a longitudinal, onde a agitao das partculas se d paralelamente direo de propagao da onda, constituindo zonas de compresso e rarefao. Nas zonas de compresso ocorre um aumento da presso em relao ao equilbrio. Nas zonas de rarefao ocorre uma diminuio na presso em relao ao equilbrio. As ondas ultra-snicas apresentam caractersticas dos demais tipos de ondas, como o comprimento, a amplitude, o perodo e a freqncia [10]. A freqncia de uma onda de ultra-som o nmero de vezes que se repetem zonas de compresso ou zonas de rarefao por segundo. Sua unidade Hertz (Hz) sendo utilizados os valores KHz (1000 Hz) e MHz (1.000.000 Hz). A freqncia do transdutor depende da freqncia de ressonncia da cermica piezoeltrica localizada no cabeote do transdutor ultra-snico. Piezoeletricidade a propriedade de alguns tipos especiais de cristais, responsvel pela produo de polarizao eltrica quando h aplicao de uma presso mecnica proporcional. O efeito oposto tambm observado, a gerao de uma deformao mecnica devido a uma polarizao eltrica [11]. medida que a cermica piezoeltrica do cabeote se desloca para frente e para trs, forma uma onda ultra-snica que se propagar no tecido [12]. A freqncia de ressonncia da cermica piezoeltrica est intimamente relacionada com os materiais que a compe e com a espessura da cermica. Quando o ultra-som est sendo transmitido no modo pulsado, h interrupes freqentes na gerao da onda acstica. Desta forma ocorrem no meio irradiado intervalos de tempo onde ocorrem mudanas de presso (deslocamento da onda) e intervalos de tempo onde a presso permanece inalterada (Figura 1). O intervalo de tempo que ocorre estes aumentos e diminuies na presso do meio a durao do pulso. No perodo de repetio de pulso considera-se o intervalo de tempo onde ocorrem as mudanas de presso no meio (pulso ultra-snico) e o intervalo de tempo em que a presso permanece inalterada. Pode-se denir perodo de repetio de pulso o valor absoluto do intervalo de tempo aps o qual ocorrem as mesmas caractersticas de uma forma de onda peridica, sendo o valor de referncia igual a soma da amplitude da presso mnima e 10% da diferena entre as amplitudes das presses mnima e mxima [13].
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Na utilizao do modo pulsado h, portanto dois tipos de freqncias a serem consideradas, a freqncia de onda (f) e a freqncia de repetio de pulso (fr) [14]. O fator de operao a relao entre a durao do pulso e o perodo de repetio do pulso.
Figura 1 - Esquema da durao de pulso e perodo de repetio do pulso.
Quando uma onda sonora se propaga no meio, ela transmite energia. A potncia de um aparelho de ultra-som a quantidade de energia ultra-snica gerada em um intervalo de tempo, expressa em Watts. Quando se refere potncia de pico, fala-se do mximo pico de presso da onda sonora em um intervalo de tempo. J quando se fala em potncia mdia, so todas as oscilaes na presso divididas pelo intervalo de tempo transcorrido; a potncia mdia sempre vai ser menor que a potncia de pico. Observando a gura 1, a potncia mdia pode diminuir quando se aumenta o tempo de pulso desligado, mantendo o perodo de repetio do pulso e a durao de pulso. Mas aumentando-se a durao de pulso e mantendo-se o perodo de repetio do pulso, aumenta-se a potncia mdia. A potncia de sada declarada pode ser mensurada utilizando-se uma balana de fora de radiao. Neste caso tem-se a potncia mdia. Para a avaliao da potncia devem-se ajustar os controles do aparelho de forma que este produza a mxima potncia de sada no cabeote aplicador. Esta potncia avaliada em todos os valores de tenso de rede permitida, pois, dependendo da qualidade da rede eltrica utilizada no aparelho de ultra-som, a potncia de sada pode variar com a variao de tenso. Alm disto a norma tambm pede que se varie a tenso 10% acima e abaixo das tenses nominais permitidas, para avaliar como se comporta a potncia de sada no cabeote aplicador. A NBR-IEC 1689 permite uma variao de 20% entre a potncia de sada declarada no aparelho e a potncia que o aparelho est produzindo. Intensidade acstica a energia (E) que atravessa uma rea (S) em um intervalo de tempo (t), expressa em Watts/ cm2 [4]. Sendo assim, medindo-se um pico de presso ou pico de potncia, em um ponto de rea muito pequena tem-se uma
intensidade de pico espacial e pico temporal (Intensity spacial peak and temporal peak ISPTP). J se a medida for em uma rea grande, com um intervalo de tempo maior onde teremos a mdia de presso ou a potncia mdia, obtm-se uma intensidade mdia espacial e mdia temporal (Intensity spacial avarege and tempotal avarege ISATA). Para obter-se a intensidade mdia espacial e pico temporal (Intensity spacial avarege and temporal peak ISATP) deve-se medir a intensidade em um pico de presso ou pico de potncia em uma rea grande. Quando se deseja uma intensidade de pico espacial e mdia temporal (Intensity spacial peak and temporal avarege ISPTA) a aquisio dos dados se d em um ponto de rea muito pequena num intervalo de tempo grande o suciente para se adquirir a mdia das presses ou ento a potncia mdia. O campo de um disco piezoeltrico circular complexo. Nas proximidades do transdutor h muitos picos e vales de presso espalhados de maneira desordenada. medida que se afasta do transdutor, o padro do campo se torna mais uniforme [15]. A regio prxima ao transdutor conhecida como campo prximo ou zona de Fresnel; a regio para alm do campo prximo o campo distante, ou zona de Fraunhoffer [12].
Figura 2 - Ilustrao conceitual da distribuio de intensidade e do feixe ultra-snico (modicado de Wells [15]).
Devido a esta complexidade do campo prximo importante caracterizar no campo acstico as intensidades de pico espacial e pico temporal, que a intensidade que, quando muito alta, pode ser lesiva ao tecido. Se adquirirmos apenas intensidades de mdia espacial e mdia temporal ignora-se os picos de presso que esto presentes no campo acstico. Quando se avalia o campo acstico atravs dos mtodos sugeridos pela NBR-IEC 1689 tem-se condies de localizar estes pontos de intensidade de pico espacial e pico temporal, pois as medidas so realizadas pontualmente pelo hidrofone (transdutor, com rea de recepo muito pequena, que produz sinais eltricos em resposta a sinais acsticos lanados na gua pelo cabeote de ultra-som). A intensidade efetiva obtida da relao da potncia de sada declarada pela rea de radiao efetiva. Esta intensidade no pode ser maior que 3,0 W/cm2. A rea de radiao efetiva do cabeote aplicador (ARE) a regio na face do transdutor que realmente emite campo ultra-snico. Esta rea no igual rea da face do cabeote
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aplicador e nem sempre igual rea da cermica piezoeltrica, pois quando a cermica vibra, as estruturas prximas a ela tambm vibram, podendo emitir energia ultra-snica. Este efeito conhecido como efeito de borda. Segundo a NBR-IEC 1689 para se ter o conhecimento da rea de radiao efetiva necessrio descobrir a rea de seo transversal do feixe de cada um dos quatro planos da varredura. A rea de seo transversal do feixe (ASTF) a regio no plano varrido que contm 75% da energia total do feixe ultra-snico. Aps a vericao da rea de seo transversal nos quatro planos varridos faz-se uma regresso linear do plano mais distante da face do transdutor at a face do transdutor e encontra-se a rea de radiao efetiva do cabeote aplicador (Figura 3).
Figura 3 - Aquisio da rea de radiao efetiva do cabeote aplicador.
Ao se realizar um corte transversal no eixo axial do feixe ultra-snico ser visualizado o tipo de feixe produzido pelo transdutor de ultra-som, que pode ser colimado, divergente ou convergente (Figura 5). No caso de um feixe colimado a intensidade mdia mantm-se quase inalterada quando o feixe est se afastando do transdutor. No feixe convergente a intensidade mdia aumentar e atingir o mximo ao chegar no foco. No caso de um feixe divergente a intensidade mdia diminui quando o feixe se afasta do transdutor. O tipo de feixe ideal para transdutores de sioterapia o colimado, onde teoricamente a intensidade mdia se mantm inalterada.
Figura 5 - Tipos de feixe. (a) colimado; (b) convergente; (c) divergente.
Realizando um corte transversal no campo acstico gerado pelo cabeote aplicador de ultra-som espera-se que o formato deste campo seja um crculo perfeito. Na realidade o formato do campo normalmente no um crculo perfeito. Esta irregularidade na forma do feixe num corte transversal e a variao das intensidades ao longo do feixe chamada de no-uniformidade do feixe (Figura 4). Quanto menor a relao de no-uniformidade, ou seja, quanto mais circular o feixe num corte transversal, mais simtrico ser o feixe. A relao de no uniformidade do feixe a relao entre o quadrado da presso acstica ecaz mxima e a mdia espacial do quadrado da presso acstica ecaz, tomada sobre a rea de radiao efetiva. A NBR-IEC 1689 diz que transdutores de ultra-som para sioterapia devem ter uma RNF 8.
Figura 4 - Corte transversal no campo ultra-snico mostrando a nouniformidade do feixe.
A forma de onda de modulao como se apresenta a onda acstica ao observar vrios pulsos e traada uma envoltria por um tempo sucientemente longo para incluir toda informao acstica signicativa na onda modulada por amplitude. Podem ser encontrados vrios tipos de forma de onda, entre elas forma retangular, dente de serra, irregular, contnua e triangular (Figura 6).
Figura 6 - Formas de onda de modulao. (a) dente de serra, (b) retangular, (c) triangular.
Metodologia para a avaliao do campo acstico

Para as tcnicas de varredura global e varredura de linha ou diametral so necessrios um tanque acstico, um hidrofone e um cabeote aplicador de ultra-som.
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O tanque acstico deve estar cheio de gua desgaseicada para evitar a cavitao das ondas ultra-snicas. O tamanho deste tanque deve ser sucientemente grande para permitir a imerso tanto do cabeote quanto do hidrofone. O hidrofone um transdutor que produz sinais eltricos em resposta a sinais acsticos lanados na gua pelo cabeote de ultra-som. Este hidrofone deve estar em um suporte que permita movimentao no mnimo em trs graus de liberdade (Fig.7). O elemento ativo do hidrofone deve ter um raio mximo de 0.5 mm quando a freqncia do transdutor menor ou igual a 3 MHz [12]. O transdutor que ir ser avaliado tambm deve ter um suporte com trs graus de liberdade de movimentao (Figura 7). Tanto os suportes do hidrofone e do cabeote quanto as paredes do tanque acstico deve ser bons ou revestidos de bons absorvedores de energia ultra-snica para que ocorra o mnimo de reverberao.
Figura 7 - Graus de liberdade do transdutor e do hidrofone.
do ponto central. Aps a varredura desta linha gira-se o cabeote do ultra-som 45 e varre-se outra linha, at completar quatro linhas que se cruzam no ponto central de alinhamento. Estas quatro linhas dividiro o plano em oito reas iguais, e deve conter no mnimo 50 passos cada linha. Aps a aquisio destes pontos calcula-se a rea de seco transversal do feixe. Repete-se o procedimento nos outros trs planos. Neste procedimento o hidrofone s precisar de dois graus de liberdade para realizar a varredura.
Figura 8 - Esquema da varredura de linha ou diametral.
Na varredura global o hidrofone varrer quatro planos paralelos face do cabeote (Figura 7). Para a aquisio dos quatro planos desloca-se o hidrofone em uma linha perpendicular face do transdutor, chamada de eixo de alinhamento, at o mais distante possvel desta face. O hidrofone deslocado novamente em direo a face do transdutor at encontrar o primeiro pico de presso acstica, que se refere a fronteira entre o campo distante e o campo prximo, neste stio se localizar um plano de varredura, com os outros trs se localizando entre este plano e a face do cabeote. Todas as varreduras globais devem ser grades quadradas com o ponto central no eixo de alinhamento do feixe. A varredura no deve ter um movimento contnuo, mas deve ser realizada em passos discretos com os valores de tenso ecaz ou de pico medidos a cada passo. O tamanho do passo deve estar entre 0,5 mm e 1,0 mm, e no maior que 2,0 mm. E o nmero de pontos da varredura deve ser no mnimo 100, uma matriz 10x10. Na varredura de linha ou diametral os procedimentos para a aquisio dos quatro planos de medio so iguais varredura global. O ponto central ou comum das quatro varreduras de linha deve encontrar-se no eixo de alinhamento do feixe. No plano a ser varrido, o hidrofone desloca-se no eixo Y, passando pelo ponto central que est localizado no eixo de alinhamento, captando os sinais em uma linha de varredura. Esta linha deve ter o mesmo nmero de pontos de cada lado
Nos dois mtodos para a avaliao, os dados so coletados pontualmente, nos dando a real aparncia do campo acstico, principalmente nos mostrando a localizao das regies de pontos quentes (picos de presso e intensidade), que podem causar leses teciduais quando muito altas.
Resultados de trabalhos que realizaram a avaliao do campo acstico de transdutores de ultra-som para fisioterapia
Nas ltimas trs dcadas muitos trabalhos, em vrias partes do mundo, foram realizados no sentido de analisar campo acstico gerado por aparelho de ultra-som para sioterapia. Fipe e Parnell [16] mediram, conforme a IEC 150, a rea de radiao efetiva, a potncia de sada e a intensidade de 18 equipamentos. Destes, 78% estavam operando fora da tolerncia especicada. Este trabalho foi realizado na Austrlia. No Canad, Snow [17] avaliou a potncia de sada, a freqncia e o temporizador de 26 equipamentos. Observou que 81% dos equipamentos tinham nveis de potncia variando 20% do indicado no painel, 27% estavam com o temporizador sem exatido. A freqncia foi considerada inaceitvel em apenas 1 aparelho. Tambm no Canad, Ross et al. [18] testaram 89 equipamentos. Os parmetros avaliados foram potncia, intensidade, exatido do temporizador e freqncia. Observaram que 78%
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tinham erros extrapolando 20% da potncia especicada. No parmetro intensidade, 63% dos aparelhos estavam fora da tolerncia de 20%. O temporizador de 23% dos equipamentos estava fora de padronizao, e 13% das unidades estavam com freqncia fora do limite de 5%. Na Holanda, Hekkenberg et al. [19] examinaram a intensidade, a rea de radiao especca, a potncia e a relao de no uniformidade do feixe de 28 aparelhos. Vericaram que 79% dos aparelhos no atendiam completamente aos limites de tolerncia. Lloyd e Evans [20] mediram 67 cabeotes Reino Unido. Avaliaram intensidades de 0,25; 0,50; 1,00 e 2,00 W/cm2. Dos cabeotes testados, 59% estavam fora do limite de tolerncia de 30%. Na Esccia, Pye e Milford [21] analisaram 85 aparelhos de ultra-som, vericando os parmetros de potncia acstica de sada, freqncia, tempo de pulso e exatido do temporizador. A potncia estava fora do limite de tolerncia de 30% em 69% das unidades. Todos os equipamentos estavam dentro da tolerncia de 5% para a freqncia. A exatido do temporizador estava fora do especicado no painel do aparelho em 87% dos equipamentos. Artho et al. [22] testaram nos Estados Unidos 83 unidades de ultra-som usados em clnicas. Os equipamentos foram analisados em 4 intensidades diferentes (0,5; 1,0; 1,5 e 2,0 W/cm2) usando freqncia de 1 MHz no modo contnuo. Os parmetros medidos foram a potncia de sada e preciso do temporizador. Dos equipamentos testados 39% estavam com potncia de sada fora do limite de tolerncia de 20%, e 52% estavam com o temporizador funcionando incorretamente. No Brasil dois trabalhos apresentam avaliao de campo acstico gerados por aparelhos de ultra-som. Em Piracicaba, So Paulo, Guirro et al. [23] analisaram a potncia em 31 equipamentos. Nas intensidades de 0,1; 0,2; 0,5; 0,8; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 e 3,0 W/cm2, na freqncia de 1.0 MHz. Nenhum dos equipamentos avaliados condizia com as especicaes dos fabricantes. No Rio de Janeiro, Ishikawa [24] realizou a avaliao de 33 aparelhos de servios pblicos e privados daquela cidade. Foram avaliados todos os parmetros pedidos pela NBR-IEC 1689. De todos os equipamentos avaliados, nenhum atendeu completamente a norma.
Discusso
A avaliao de campo acstico gerado por aparelho de ultra-som uma preocupao mundial. Apesar das diferenas de metodologia utilizadas nos trabalhos citados encontramos resultados que podem ser relacionados entre si. Em todos os trabalhos, a maioria dos aparelhos estava fora do limite de tolerncia. No exterior a mdia de aparelhos que estavam fora do limite de tolerncia de 69%, um ndice muito alto. Se os parmetros estiverem abaixo do limite inferior de tolerncia, pode no ocorrer efeito nenhum, acarretando em perda
de tempo e de dinheiro. J, o que pior, se os parmetros estiverem acima dos limites de tolerncia, os riscos de leso tecidual so muito grandes. Num trabalho realizado por Cunha et al. [25], cujos resultados mostram que apenas alterando o modo de emisso do ultra-som de pulsado para contnuo, o que produz um acmulo de calor no stio da aplicao, houve piora no desempenho deste mtodo para reparao do tendo em ratos. Estes dados demonstram o quanto devemos nos preocupar com alteraes nos parmetros de emisso de um equipamento de ultra-som na rea de Fisioterapia [25]. No Brasil esta realidade ainda mais preocupante. Nos dois trabalhos citados nenhum dos aparelhos conseguiu atender totalmente as especicaes exigidas. O trabalho de Ishikawa [24], que avaliou todos os parmetros pedidos pela norma, encontrou problemas como a falta de especicao de alguns parmetros no manual de alguns equipamentos, parmetros abaixo do limite de tolerncia, parmetros acima do limite de tolerncia e parmetros que constavam na norma e no eram produzidos pelo aparelho. Apesar do tema j ser debatido h muito tempo e muitos acharem que j um assunto esgotado, enquanto os equipamentos continuarem sendo avaliados e apresentarem problemas, os usurios desta tecnologia continuaro perdendo tempo, dinheiro e principalmente pondo sua integridade fsica em risco. Utilizando o sistema de medicina baseada em evidncias, Robertson e Baker [26] mostraram que h pouca evidncia sobre a efetividade clnica do ultra-som ativo comparado com o placebo no tratamento da dor e de leses musculoesquelticas, alm do reparo de tecidos moles. Muitos dos equipamentos utilizados nestes trabalhos no referem se haviam sido submetidos a uma calibrao ou checagem da intensidade de emisso do campo ultra-snico. Apesar disso, a preocupao com a segurana e conabilidade dos equipamentos tem sido uma constante atravs da histria da utilizao clnica do ultra-som teraputico [27]. O fato de continuar havendo uso no controlado dos equipamentos como se encontra na atualidade, de tal forma que a norma existe, mas no h mecanismos de controle sobre o cumprimento integral das normas por parte das empresas e principalmente por parte dos prossionais que fazem uso desta ferramenta de trabalho, certamente haver uma grande perda de investimentos na rea de atendimento da sade da populao. Isso decorre pelo fato de que muitos prossionais acham que esto efetuando seus tratamentos corretamente, mas os seus clientes no esto recebendo aquilo que foi planejado para atuar sobre o alvo do tratamento. O aspecto tico se agrava ainda mais sob esta tica.
Concluso
A tecnologia de ultra-som muito utilizada na rotina clnica do sioterapeuta. E a correta calibrao dos aparelhos
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haria Eltrica]. Londrina: Universidade Estadual de Londrina; 2003. Ter Haar G. Princpios eletrofsicos. In: Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10 So Paulo: Manole; 1998. p. 2330. ABNT - Associao Brasileira de Normas e Tcnicas. NBR-IEC 1689: Ultra-som- Sistemas de Fisioterapia- Prescries para o desempenho e mtodos de medio na faixa de freqncias de 0,5 MHz a 5MHz. Rio de Janeiro: ABNT, 1998. Bassoli DA. Avaliao dos efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade na regenerao de msculos esquelticos com vistas aplicabilidade em clnica sioteraputica. [Dissertao]. So Carlos: USP Programa de Interunidades em Bioengenharia EESC; 2001. Wells PNP. Biomedical ultrasonics. Londres: Academic Press; 1977. Fype MC, Parnell SM. The importance of measurement of effective transducer radiating area in the testing and calibration of therapeutic ultrasonic instruments. Health Phys 1982;43:37781. Snow CJ. Ultrasound therapy units in Manitoba and Northwestern Ontario: performance evaluation. Physiotherapy Canada 1982;34:185-9. Ross RN, Sourkes AM, Sandeman JM. Survey of ultrasound therapy devices in Manitoba. Health Phys 1994;47:595-601. Hekkenberg RT, Oosterbaan WA, Van Beekum W T. Evaludation of ultrasound therapy devices. Physiotherapy 1986;72:3905 Lloyd JJ, Evans JA. A calibration survey of Physiotherapy ultrasound equipment in North Wales. Physiotherapy 1998;74:5661. Pye SD, Milford C. The performance of ultrasound physiotherapy machines in Lothian Region, Scotland, 1992. Ultrasound Med Biol 1994;20:347-59. Artho PA, Thyne JG, Warring BP et al. A calibration study of therapeutic ultrasound unids. Phys Ther 2002;82:257-63. Guirro R, Serro F, Elias D, Bucalon A J. Calibration of Acoustic Intensity of Therapeutic Ultrasound Equipment in use in the City of Piracicaba. Rev Bras Fisioter 1997;2: 35-7. Ishikawa NM. Avaliao de Equipamentos de Ultra-som para Fisioterapia Segundo a Norma NBR IEC 1689 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro COPPE; 2001. Cunha A, Vidal BC, Parizotto NA The effect of therapeutic ultrasound on repair of the Achilles tendon (tendo calcaneus) of the rat. Ultrasound Med Biol 2001;27: 1691-6. Robertson VJ; Baker KG A review of therapeutic ultrasound: Effectiveness studies. Physical Therapy 2001;81:1339-50. Nyborg WL Biological effects of ultrasound: Development of safety guidelines. Ultrasound Med Biol 2000;26:911-64.
de ultra-som fundamental para a ecincia dos mesmos no tratamento das diferentes leses. Trabalhos com avaliao de campo acstico gerado por aparelhos de ultra-som mostram que a maioria dos equipamentos utilizados na clnica apresenta problemas na calibrao. A correta calibrao dos equipamentos de ultra-som a base para a compreenso dos mecanismos de ao deste como uma modalidade teraputica ecaz. Pois de nada adianta conhecer os parmetros que caracterizam o campo acstico e os mecanismos de ao do ultra-som no reparo de leses se os aparelhos no estiverem corretamente calibrados. Por isto importante que o sioterapeuta conhea o equipamento que est em suas mos, e conhea a norma vigente, adquirindo assim subsdios para reivindicar que os aparelhos estejam de acordo com o exigido, para a sua segurana e segurana de seu paciente.
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Referncias
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Reviso Osteogenese imperfeita caractersticas clnicas, moleculares e tratamento

Osteogenesis imperfecta treatment, clinical and molecular traits
Gabriela Pinheiro Rebouas Martins*, Marcus Vinicius Amaral**, Henrique Douglas Melo Coutinho, M.Sc.*** *Discente, Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte FMJ, **Discente, Universidade Federal do Cear UFC, ***Docente, Universidade Regional do Cariri, URCA
Resumo
Osteognese imperfeita (OI) um distrbio hereditrio na formao ssea, que resulta principalmente em fragilidade ssea. Possui uma grande variabilidade fenotpica, que segue desde um leve aumento na incidncia de fraturas a fraturas intrauterinas e morte no perodo perinatal. Mutaes nos genes COL1A1 ou COL1A2 que codicam respectivamente as cadeias pro1(I) e pro2(I) do colgeno tipo I so responsveis por mais de 90% dos casos de OI. Nesta artigo so revisadas as variantes clnicas e moleculares bem como as perspectivas de tratamento mais atuais utilizadas para OI. Foi realizada uma reviso na bibliograa especializada utilizando os bancos de dados internacionais Scielo, Lilacs, Highwire e Pubmed. A busca pela terapia gnica trs grandes perspectivas com relao cura para OI.
Palavras-chave: Osteognese imperfeita, COL1A1, COL1A2, colgeno tipo I.
Abstract
Osteogenesis imperfecta is a heritable disorder of bone formation with bone fragility being the major clinical feacture. It exhibits a broad range of phenotype variability, ranging from light increase in the incidence of the fractures to multiple fracturing in uteru and perinatal death. Mutations in either the COL1A1 or COL1A2 that encode the chains pro1(I) and pro2(I) of type I collagen are responsible for more than 90% of the cases of OI. In this article is revised the clinical and molecular variants as well as the more current perspectives of treatment for OI. It was made a review using the especialized bibliography disponible in the international databanks Scielo, Lilacs, Highwire and Pubmed. The search for the gene therapy introduces great perspectives with relation to the cure for OI.
Key-words: osteogenesis imperfecta, COL1A1, COL1A2, collagen type I.
Introduo
Osteognese imperfeita (OI) um distrbio hereditrio no metabolismo do colgeno I, comprometendo generalizadamente o tecido conjuntivo [1]. uma doena heterogenia que resulta principalmente em fragilidade ssea, mas tambm pode ocorrer esclera azulada, dentinognese imperfeita, e perda auditiva [2]. Exibe uma abrangncia com relao severidade clnica, variando de mltiplas fraturas intra-tero e morte perinatal, a estatura adulta normal com baixa incidncia de fraturas [3]. atualmente classicada em sete tipos baseados em apresentaes clnicas e arquitetura ssea. Mutaes nos genes do colgeno I (COL1A1 e COL1A2) esto comumente associadas osteognese imperfeita, mas no sendo considerado um pr-requisito para o diagnstico, pois as novas formas de
OI (tipos V, VI, VII) no esto associadas com defeitos nos genes do colgeno I [3]. Mais de 200 mutaes diferentes que afetam a sntese ou a estrutura do colgeno tipo I j foram encontradas em pacientes com OI. A heterogeneidade clnica desta doena reete uma heterogeneidade ainda maior em nvel molecular [4,5,6]. Por muito tempo, o tratamento da OI limitou-se s medidas conservadoras, com mnima atividade fsica e eventuais correes cirrgicas das deformidades. Ultimamente, no entanto, o uso dos bifosfonatos, componentes inibidores da reabsoro ssea, como tratamento para OI mudou a qualidade de vida dos pacientes [7]. Por ser uma doena gentica considerada incurvel, terapias celulares e terapias gnicas esto sendo investigadas como potencial tratamento [9].
Recebido 9 de novembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Henrique Douglas Melo Coutinho, Universidade Federal da Paraba UFPB, Centro de Cincias Exatas e da Natureza CCEN, Departamento de Biologia Molecular DBM, Laboratrio de Biologia Molecular E Ecologia LABIME 58051-900 Joo Pessoa PB, E-mail: hdouglas@zipmail.com.br, h-douglas@bol.com.br
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Osteognese imperfeita e sua diversidade clnica

Uma grande gama de variaes clnicas j foi reconhecida, desde a forma letal perinatal at apenas um leve aumento na freqncia de fraturas. A heterogeneidade clnica pode ser explicada pelo menos em parte, pela heterogeneidade allica: os fentipos variam de acordo com a cadeia do protocolgeno I que est afetada, e de acordo com o tipo e a localizao da mutao no lcus [6]. O sistema de classicao de Sillence divide a OI em quatro tipos (I a IV) priorizando para analise dessa classicao a arquitetura ssea. As novas formas de OI (tipos V a VII), baseando-se apenas em apresentaes clnicas poderiam estar todas includas no tipo IV de OI [3]. O tipo I a forma mais branda, no sendo deformante e resultando em pacientes com estatura normal e tipicamente apresentando esclera azulada. Fraturas no so comumente observadas no nascimento sendo mais comuns durante o desenvolvimento infantil e decrescendo aps a puberdade [3], dividida em dois subtipos A e B baseado na presena ou ausncia de dentinognese imperfeita [10]. O tipo II a forma mais severa sendo letal no perodo perinatal. Pacientes com OI tipo II mostram severas deformidades nos ossos longos, trax e fraturas intra-tero. Insucincia pulmonar a principal causa de morte. Aproximadamente 60% dos afetados morrem no primeiro dia de vida e 80% morrem no primeiro ms principalmente por infeces ou insucincia cardaca congestiva [10]. O tipo III uma rara doena autossmica recessiva caracterizada por moderada a severa fragilidade ssea. a mais severa forma compatvel com a sobrevivncia aps o perodo perinatal [7]. Fraturas intrauterinas, deformidade ssea, baixa estatura e face triangular so caractersticas de pacientes com OI tipo III [9]. O tipo IV clinicamente o grupo mais diverso na classicao de Sillence e engloba todos os pacientes que no se encaixam nos tipos (I a III). O fentipo pode variar de severo a brando, com os pacientes mais severamente afetados apresentando fraturas no nascimento, sofrendo moderada deformidade esqueltica e adquirindo baixa estatura [3].
protena precursora, o pr-colgeno tipo I [13]. A molcula de pr-colgeno tipo I formada por duas cadeias pro1(I) codicadas no cromossomo 17 e uma cadeia similar mais distinta, de pro2(I) codicada no cromossomo 7 [6]. A via desde a seqncia de DNA at a protena nal de colgeno I envolve muitas etapas. A complexidade desta via cria muitas oportunidades para erros, na replicao, transcrio, traduo ou modicao ps-traducional, que podem causar a doena [13].
Natureza das mutaes

Diversas mutaes tm sido descobertas nos dois genes do colgeno tipo I, (COL1A1 e COL1A2), e esto sendo tabuladas nos arquivos das mutaes do colgeno humano [3,8]. Aproximadamente 95% dos casos de OI so causados por mutaes heterozigotas dominante nos genes COL1A1 e COL1A2 [14]. A maioria das mutaes que causam a doena de ao dominante [6], como citado a cima, mas algumas so recessivas, por exemplo, as mutaes que causam OI tipo III, que so freqentemente do tipo sentido trocado nos cdons da glicina [6]. Estudos do colgeno I tem revelado dois tipos de defeitos, pacientes com OI leve (tipo I) tem uma reduo na produo de colgeno [1], que est associada com mutaes que resultam na interferncia da sntese de mRNA por um alelo COL1A1, levando metade a sntese de colgeno I [10], sendo caracterizado como efeito quantitativo, pacientes com a forma moderada ou severa de OI produzem uma estrutura anormal do colgeno I, caracterizando um defeito qualitativo [1]. Cerca de 85% das mutaes so descritas como uma simples mudana de nucleotdeo, responsvel pela substituio da glicina na tripla hlice, estas mutaes afetam a propagao e o dobramento da protena, Na matriz extracelular ela pode afetar o processamento do pr-colgeno ou interferir na relao colgeno-colgeno, ou ainda a interao colgeno-protena da matriz extracelular [10]. Outras mutaes incluem substituies sem sentido nos cdons da arginina ou glutamina, e uma variedade de mutaes em ntrons [3]. Cdons nalizadores prematuros, pequenos trechos de insero ou deleo (em geral de 1 ou dois pares de bases) ou mutaes de stio de corte constituem a maioria das mutaes [6].
Estrutura normal do colgeno e sua relao com a osteogenese imperfeita

Algumas caractersticas do colgeno tipo I normal so essenciais na avaliao da patogenia da doena [6]. a maior protena da matriz extracelular da pele, ossos, tendes e muitos outros tecidos conjuntivos [11], trata-se de uma protena trimrica (tendo trs subunidades) com uma estrutura tripla hlice [3]. codicada por dois genes: COL1A1 e COL1A2, localizados no brao longo do cromossomo 17 (17q21. 31-17q22.05), e no cromossomo 7 (7q21.3-7q22.1) respectivamente [12]. Tem sua formao a partir de uma
Gentipo x fentipo
A relacionamento entre gentipo e fentipo em OI ainda est incompletamente entendido. Em geral, defeitos qualitativos so mais severos que os defeitos quantitativos. Dentre as mutaes estruturais do colgeno uma ampla variedade de caractersticas fenotpicas tem sido detectada [10]. Existem algumas razes para explicar estas variaes [3]. Primeiro, a tripla hlice do colgeno no uma estrutura uniforme [3], e o papel bioqumico da cadeia onde ocorreu a mutao tambm uma importante variante [10]. Segundo, as conseqncias intracelulares das mutaes no so constantes. Finalmente,
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as mutaes genticas no ocorrem isoladamente, mas outros fatores podem inuenciar na resistncia ssea. Estes fatores podem ser devidos a variaes ambientais nutricionais ou genticas entre os diferentes indivduos, e provavelmente explica o fato de algumas mutaes comumente observadas poderem ser associadas com uma grande variedade de fentipos [3].
Tratamento
Historicamente, o tratamento tem sido limitado a vitaminas, suplementos hormonais, analgsicos para aliviar as dores sseas crnicas, a deteco rpida de fraturas, uso de apoios ortopdicos e hastes intramedulares pra prevenir a deformidade progressiva [5]. Terapias farmacolgicas tm sido usadas com pouco sucesso. Agentes usados na terapia farmacolgica incluem, clcio, or, calcitonin, esterides anablicos e magnsio. Recentemente, entretanto, o uso dos bifosfonatos em crianas com OI vem mostrando alguns efeitos na reduo da incidncia de fraturas [9]. Os bifosfonatos possuem componentes sintticos que so anlogos ao pirofosfato, um inibidor endgeno da reabsoro ssea [5]. Administraes endovenosas de bifosfanatos, desenvolvida no comeo dos anos 90, estavam dentro dos primeiros agente que proporcionavam aos pediatras uma oportunidade para tratar crianas com OI [1]. Dentre os efeitos bencos j relatados da terapia com bifosfonatos em OI esto, o aumento da densidade mineral ssea, diminuio da taxa de fraturas, normalizao do metabolismo sseo e signicativa reduo nas dores sseas, e conseqente melhoramento na qualidade de vida [5]. Terapias com bifosfonatos no so a cura para a OI, pois embora melhore a resistncia ssea aumentando a qualidade de vida do paciente, no corrigi os defeitos genticos [3]. A perspectivas sobre a possibilidade de cura pela terapia gnica vm aumentando a cada dia. Terapia gnica consiste na introduo de um gene em uma clula com o m de obter um efeito teraputico [13], entretanto, utiliza-la para OI um grande desao, pois a maioria das mutaes do tipo dominante negativa, e apenas fornecer o gene normal sem suprimir o gene mutante pode no causar um benefcio signicante. Em contraste em algumas mutaes onde ocorre apenas a perda de funo, onde um alelo no expresso ou ausente, podem ser bem susceptveis terapia gnica, pois a introduo de cpias funcionais dos genes seria suciente para a correo [9]. Muitas pesquisas esto sendo feitas com relao terapia gnica para OI, mais ainda no existe um protocolo com eccia comprovada. Com o advento da terapia gnica surgiro novas perspectivas para melhorar a qualidade de vida das pessoas com OI, preciso lembra que essa busca recm se inicia.
fragilidade ssea e possvel morte. Esta alterao gentica ocorre em uma frequncia de 1/10000 ou 1/12000. Devido ao fato de ser uma malformao gentica, os mecanismos de tratamento ainda no so denitivos, sendo esta uma das reas de expectativa de ao da terapia gnica. De qualquer forma, atualmente existem diversos mtodos bioqumicos e moleculares tanto para diagnosticar durante o pr-natal, logo aps o nascimento ou o risco de incidncia deste problema. Uma vez detectado, os prossionais que trabalham na rea de ortopedia (tanto mdicos quanto sioterapeutas) devem indicar aos pais cuidados respiratrios e precauo contra danos sseos, alm do tratamento com suplementao alimentar e a base de bifosfonatos.
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Concluso
A OI representa um conjunto de alteraes genticas que afetam a estrutura ou a sntese do colgeno tipo I, acarretando
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Estudo de caso Distroa muscular intermediria entre Duchenne e Becker

Intermediate muscular dystrophy between Duchenne and Becker
Elaine Maria Bueno da Silva*, Thas Helena Brunheroto Nucci*, Cristina Iwabe, M.Sc.**, Maria da Graa Baldo Deloroso, M.Sc.*** *Fisioterapeutas graduadas pelo Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas, **Fisioterapeuta graduada pela USP, especialista em neurologia infantil Unicamp, docente do curso de sioterapia Uniararas, supervisora do curso de sioterapia Unip Campinas, ***Fisioterapeuta graduada pela Unimep, docente do curso de sioterapia Uniararas e Faca/Catanduva
Resumo
As miopatias so caracterizadas por distrbios bioqumicos nas bras musculares, decorrentes de alterao na produo e funo de protenas musculares (distrona). Dentre os principais tipos de distroa muscular, destacam-se a distroa muscular de Duchenne e a distroa muscular de Becker. Existe, porm, uma forma intermediria de miopatia com caractersticas intermedirias entre Duchenne e Becker. O objetivo deste trabalho foi relatar o caso de um indivduo do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnstico de distroa intermediria entre Duchenne e Becker. Inicialmente foi realizada anamnese com o responsvel e avaliao do sujeito quanto fora muscular e, posteriormente, avaliao funcional de acordo com a escala de Vignos. O sujeito apresentou atraso e diculdade na aquisio de algumas atividades motoras como car de p e marcha; aos seis anos de idade apresentou incio dos sintomas com quedas freqentes; aos nove anos apresentou diculdade na deambulao, aumento da lordose lombar, dcit de equilbrio, fraqueza muscular e diminuio da funcionalidade, principalmente de membros inferiores. O quadro clnico da distroa intermediria semelhante distroa muscular de Duchenne, porm com incio um pouco mais tardio, assemelhando-se distroa muscular de Becker.
Palavras-chave: distroa muscular de Duchenne, distroa muscular de Becker, distroa muscular intermediria.
Abstract
The myopathy is characterized by biochemical deciencies in muscle tissue due to alteration in the production and function of muscle proteins (dystrophin). Among the main types of muscular dystrophy they are distinguished Duchenne muscular dystrophy and Becker muscular dystrophy. It exists, however, one intermediate form of myopathy with intermediate characteristics between Duchenne and Becker. The objective of this study was to relate the case of an individual male, nine years old, with diagnosis of intermediate dystrophy between Duchenne and Becker. Initially it was done anamneses with tutors, then it was analysed muscle strength and functional evaluation with Vignos scale. The subject demonstrated delay and difculty in the acquisition of some motor activities like standing and gait; frequent falls at six years; at nine years, difculty in the gait, increase of lumbar lordosis, balance decit, muscular weakness and reduction of the functionality, mainly of lower limbs. In conclusion, the clinical process of the intermediate dystrophy is similar to the Duchenne muscular dystrophy, however with delay in the onset, it is similar to Becker muscular dystrophy.
Key-words: Duchenne muscular dystrophy, Becker muscular dystrophy, intermediate muscular dystrophy.
Introduo
Dentre as principais doenas neuromusculares, pode-se citar a Distroa Muscular de Duchenne (DMD), a Distroa Muscular de Becker (DMB) e, atualmente, tem-se observado um tipo intermedirio a estas duas, com caractersticas semelhantes.
A DMD e DMB formam um conjunto de miopatias degenerativas, geneticamente determinadas (doena ligada ao sexo), ocasionando a falta de uma protena muscular denominada distrona. Tal dcit resulta em fragilidade muscular com incluso de brose e gordura entre as bras musculares, as quais se tornam incapazes de responder aos estmulos do sistema nervoso central que chegam at o ms-
Artigo recebido em 20 de outubro de 2004; aceito em 5 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Profa. Cristina Iwabe, Rua Sacramento, 1091/32 Centro 13023-185 Campinas SP, E-mail: cristinaiwabe@uniararas.br
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culo e, conseqentemente, de se contrarem. Acomete todos os grupos musculares de bras estriadas, caracterizando-se por degenerao, necrose, variaes de forma e volume (bras atrcas e hipertrcas), aumento dos ncleos centrais das bras musculares e interposio progressiva de conjuntivo e tecido gorduroso entre elas [1]. Na DMD, a criana apresenta aparente desenvolvimento motor normal, porm, por volta dos trs anos de idade, inicia histria de quedas freqentes, marcha digitgrada e diculdade para subir e descer escadas. Ao se levantar do cho, utiliza-se de uma manobra caracterstica, denominada levantar de Gower [2,3]. A perda progressiva da fora muscular geralmente simtrica, iniciando nas regies proximais dos membros, progredindo para regies distais. O desequilbrio na ao da musculatura, perda da fora muscular e a ao da gravidade podem ocasionar deformidades articulares, como escolioses, que prejudicam o alinhamento postural do indivduo. Outro sinal caracterstico a pseudo-hipertroa de trceps sural (panturrilha), quadrceps, glteo e deltide, devido ao acmulo de gordura entre as bras musculares, e tambm ocorre o aumento da lordose lombar durante a marcha [2,3]. Por volta dos sete a oito anos de idade, a criana perde a capacidade de deambulao, sendo necessria a locomoo na cadeira de rodas. Geralmente, progridem para bito durante a segunda ou terceira dcada de vida, em conseqncia da imobilidade geral, principalmente da musculatura respiratria. H rigidez da parede torcica, microatelectasia pulmonar, aspirao e diculdade para eliminao das secrees, devido capacidade reduzida de tossir [3-5]. As anormalidades cardacas podem ser detectadas precocemente, logo ao nascimento, aumentando com a idade, at que esteja presente em todos os pacientes aos 18 anos. Em relao parte cognitiva, acreditava-se antigamente que essas crianas apresentassem inteligncia normal, mas diversos autores descreveram decincia cognitiva e apatia, em porcentagem signicativa, desses pacientes [3]. A DMB uma forma de miopatia menos grave do que a DMD, sendo seu curso tambm progressivo, porm de incio mais tardio e lento, iniciando-se aproximadamente na adolescncia, podendo ocasionar a perda de capacidade de locomoo na segunda ou terceira dcada de vida [6]. A cardiomiopatia pode ocorrer em cerca de 50% dos indivduos, da mesma forma que a instalao das deformidades articulares e escolioses, as quais podem surgir mais tardiamente do que na DMD. O bito raro antes de 21 anos, ocorrendo geralmente prximo dos 40 anos ou devido s complicaes respiratrias e cardacas. O quadro clnico da DMB apresenta variabilidade muito maior que a do tipo Duchenne, tanto no surgimento dos primeiros sinais, como na evoluo da doena. Assim, comum encontrarmos em uma mesma famlia, indivduos afetados pela DMB que apresentam diferentes graus de comprometimento [4]. Tanto para o diagnstico da DMD, quanto para DMB so utilizados os exames laboratoriais (anlise da creatinafos-
foquinase CK, DNA), eletromiograa (EMG) e a bipsia muscular [7]. A forma intermediria de miopatia um tipo raro de doena neuromuscular, com caractersticas motoras semelhantes DMD e DMB, porm no h base literria suciente para a sua descrio. Desse modo, o objetivo desse trabalho relatar o caso raro de um indivduo com distroa muscular intermediria e, atravs da descrio do caso clnico, sero acrescentadas a seguir as principais caractersticas encontradas nesse tipo de distroa.
Material e mtodos
Foi analisado no setor de pediatria da clnica de sioterapia do Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas, um sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnstico clnico de distroa muscular intermediria. Inicialmente, foi realizada anamnese com o responsvel, a m de vericar dados da gestao e parto, as principais etapas do desenvolvimento neuromotor, o incio dos sintomas e os exames laboratoriais para diagnstico. Aps a anamnese, o sujeito foi avaliado segundo a cha de avaliao sioteraputica da Clnica de Fisioterapia da Faculdade Hermnio Ometto - Uniararas, no setor de pediatria, quanticando a fora de grupos musculares de membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII), e a avaliao funcional de MMSS e MMII, segundo a escala modicada de Vignos et al. [8] (quadro I).
Quadro I - Escala de avaliao funcional de Vignos et al. [8]
Grau 1: Caminha e sobe escadas sem necessitar de ajuda Grau 2: Anda e sobe escadas com ajuda do corrimo Grau 3: Caminha e sobe escadas lentamente, apoiando-se no corrimo. Grau 4: Anda sem ajuda e se levanta da cadeira, mas no consegue subir escadas. Grau 5: Anda sem ajuda, mas no capaz de levantar-se da cadeira ou de escalar degraus. Grau 6: Caminha somente com ajuda de aparelhos ortopdicos longos para membros inferiores. Grau 7: Caminha com auxilio de aparelhos ortopdicos longos para os membros inferiores, mas precisa de ajuda para equilibrar-se. Grau 8: Mantm-se em p com auxilio dos aparelhos ortopdicos, porm no consegue andar, nem mesmo com ajuda. Grau 9: Confinada cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo vencem a ao da gravidade. Grau 10: Confinada cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo no conseguem vencer a ao da gravidade.
Resultados
Sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, segundo o relato da me, lho adotivo, sendo o primeiro lho da me biolgica, no apresentando nenhum caso dessa patologia
71 Tabela II - Avaliao da capacidade funcional no indivduo com Distroa Muscular Intermediaria segundo escala de Vignos et al. [8]
Membros MMSS MMII Grau de funcionalidade 3 2
na famlia. Nasceu de parto normal, a termo, peso de 2,5 kg, apresentando parada cardiorrespiratria ao nascimento, permanecendo internado por sete dias na unidade de terapia intensiva, evoluindo sem seqelas motoras. Em relao ao desenvolvimento motor, apresentou atraso no sentar sem apoio, no engatinhou, iniciou aos nove meses a postura de p com apoio e aos dois anos a marcha independente. Aos seis anos, apresentou quedas freqentes, alteraes na postura em p, com dcit de equilbrio, base alargada, alm de iniciar a marcha digitgrada. Aos nove anos, apresentou diculdade para subir e descer escadas, com maiores dcits de fora e equilbrio, principalmente em MMII, aumentado a diculdade para deambulao independente. Em relao fora muscular, apresenta fraqueza muscular mais acentuada nos msculos proximais dos MMII comparados com os MMSS (Tabela I).
Tabela I - Anlise da fora muscular em MMSS e MMII no indivduo com Distroa Muscular Intermediria.
Msculo MMSS Flexor de ombro Extensor de ombro Abdutor de ombro Adutor de ombro Rotador interno Rotador externo Pronador Supinador Flexor de cotovelo Extensor de cotovelo Flexor de dedos Extensor de dedos Flexor de punho Extensor de punho MMII Flexor de quadril Extensor de quadril Abdutor de quadril Adutor de quadril Rotador interno Rotador externo Flexor do joelho Extensor do joelho Dorsiflexor tornozelo Flexor plantar tornozelo Flexor de dedos Extensor de dedos Grau de fora muscular
Para conrmao do diagnstico clnico foi realizado o exame laboratorial de CK (945 US/ml, com valores normais de aproximadamente 40 US/ml para idade at 14 anos) e clnico de DNA, observando deleo molecular no gene da distrona, compatveis com o diagnstico de Distroa Muscular Progressiva Xp21, o qual abrange tanto a DMD quanto a DMB. Devido ao resultado dos exames laboratoriais e anlise do quadro clnico demonstrado pelo sujeito, o qual no apresenta caractersticas compatveis isoladamente com a DMD ou com a DMB, foi caracterizada a Distroa Muscular Intermediria.
Discusso
Atravs do caso relatado, pode-se observar que o primeiro sintoma a ser observado na Distroa Muscular Intermediria assemelha-se a DMD, o qual se caracteriza por incio da marcha digitgrada e quedas freqentes [5]. Porm, nessa forma de distroa intermediria, o indivduo apresentou incio dos sintomas aos seis anos de idade, ou seja, em perodo mais tardio do que a DMD, pois esta inicia seus primeiros sintomas entre 3-5 anos de idade e aos sete ocasiona a perda da capacidade de andar. Por outro lado, apresenta incio precoce para caracterizar DMB, onde os primeiros sintomas so mais lentos, mantendose a marcha inalterada at os 15 anos de idade [6]. Para realizao do diagnstico clnico, pode ser realizado o teste enzimtico de CK, no qual o indivduo no incio da DMD geralmente apresenta o ndice de CK at 50 vezes elevado [2], fato observado no sujeito analisado. Pode ser realizado tambm o exame de DNA, o qual pode ser utilizado para identicao da localizao anormal do gene em Xp21 e que so particularmente teis em conjunto com o teste de CK srica para o diagnstico clnico [5]. Segundo estudos de Leito et al. [1], 60 a 70% dos indivduos diagnosticados como DMD ou DMB apresentam uma deleo molecular no gene da distrona, caracterstica observada no indivduo do nosso estudo, o qual apresentou exame compatvel com distroa muscular progressiva Xp21. Essa denominao abrange as distroas musculares, tanto do tipo Duchenne, como do tipo Becker, que so doenas genticas de herana recessiva ligada ao cromossomo X, e que afeta indivduos do sexo masculino. Devido escassez na literatura, deve-se valorizar principalmente a descrio clnica e os achados dos testes de gentica molecular para realizao do seu diagnstico clnico. Calcula-se que aproximadamente 15% dos pacientes que recebem inicialmente o diagnstico de DMD apresentam incio do acometimento motor tardiamente ou evoluem com acometimento moderado [6].
4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 3 3
Em relao avaliao funcional de MMSS e MMII vericou-se maior grau de funcionalidade nos MMSS (Tabela II).
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Em relao ao quadro motor do sujeito, vericou-se incio da fraqueza muscular na regio proximal dos membros, principalmente em MMII, concordando com relatos de Burns e Macdonald [3]. A marcha do indivduo analisado tambm apresenta alteraes semelhantes DMD, como oscilaes laterais do tronco, abduo do membro inferior ipsilateral, devido fraqueza do glteo mdio, aumento da exo do quadril, a m de compensar a fraqueza dos msculos dorsiexores de tornozelo. Tais caractersticas manifestam-se medida que a fora muscular dos membros diminui [3]. Em alguns casos de DMD pode-se observar atraso no desenvolvimento motor [2], fato tambm observado no nosso estudo, no qual o sujeito apresentou atraso nas aquisies de posturas altas como sentar, car de p e andar. Em relao capacidade funcional, nas distroas musculares, os MMSS tendem a manter a sua capacidade funcional por mais tempo do que os MMII, porm, devido ao incio da fraqueza muscular mais proximal (cintura escapular), o indivduo apresenta diculdade para manipulao e preenso de objetos, conseqente falta de estabilidade proximal [3]. Essa caracterstica foi observada no nosso estudo, o qual o indivduo apresentou maior grau de funcionalidade em MMSS. Essa maior funcionalidade do MMSS deve-se principalmente ao maior grau de fora muscular apresentado pelo indivduo, alm de no apresentar deformidades articulares. Isso demonstra que a manuteno do comprimento ideal do msculo possibilita maior gerao de fora e, conseqentemente, maior uso do membro [9,10]. A fora de contrao muscular (tenso) gerada pelo msculo quanticada pela freqncia de disparos dos neurnios motores alfa e proporcional ao nmero de bras extra-fusais estimuladas por este neurnio motor [7,9,10]. Para que o msculo possa gerar contrao ativa mxima, necessrio tambm que se encontre em um comprimento ideal (comprimento de repouso) que corresponde posio na qual o msculo deve agir com fora e ecincia. A tenso gerada pelo msculo pode cair se esse comprimento for inferior ou exceder o de repouso, pois, se for maior, haver menos ligaes cruzadas de actina e miosina disponvel para interagir e, se for menor, ocorrer interferncia entre as molculas, porque a sobreposio muito grande. Portanto, alteraes posturais podem mudar esse comprimento de repouso e diminuir a capacidade do msculo de gerar tenso [10]. A fraqueza muscular no apenas resulta em perda do movimento ou de estabilidade de uma determinada articulao, mas tambm gera um estado de desequilbrio muscular que afeta todos os grupos musculares referentes produo de movimentos coordenados [10]. Desse modo, a fraqueza muscular encontrada nos msculos proximais dos membros do indivduo pode afetar a produo de fora dos msculos adjacentes, alterando assim a sua funcionalidade, caracterstica observada nos MMII do sujeito. Alm disso, importante que os msculos mantenham seu comprimento de repouso ideal, a m de possibilitar a gerao de fora.
Concluso
Devido variabilidade de tipos de doenas neuromusculares, importante conhecer e identicar todas as caractersticas clnicas de cada patologia a m de possibilitar o diagnstico e tratamento preciso. Devido s caractersticas clnicas encontradas, principalmente o incio dos sintomas motores, a Distroa Muscular Intermediria apresenta quadros motores semelhantes DMD, porm com incio dos sintomas no perodo entre a DMD e DMB, ou seja, aproximadamente aos seis anos de idade. A evoluo motora tende a seguir os mesmos sintomas relatados para a DMD e DMB, com perda progressiva da fora muscular, da capacidade funcional, at atingir a perda da deambulao independente, locomovendose em cadeira de rodas, porm em idades intermedirias quelas relatadas para a DMD e DMB. Devido probabilidade de acometimento cardaco e perda progressiva de bras musculares, como nos demais tipos de distroa, o bito pode ser ocasionado devido insucincia respiratria associada. O diagnstico deve ser realizado com base nos exames laboratoriais, clnicos, mas, principalmente, no conhecimento prvio das demais patologias neuromusculares e na anlise do quadro motor do indivduo. O tratamento sioteraputico deve ser iniciado o mais precocemente possvel, a m de prevenir a instalao de deformidades articulares, retardar a perda da fora muscular e aperfeioar a capacidade respiratria e funcional do indivduo, da mesma forma j relatada nos casos de DMD e DMB. necessrio, portanto, o conhecimento das caractersticas da patologia a m de propor o tratamento teraputico adequado, considerando sempre a evoluo da prpria patologia.
Referncias
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Estudo de caso Benefcios de um programa de fortalecimento excntrico do quadrceps no tratamento da osteoartrite de joelho
Benets of an eccentric strengthening program of the quadriceps in the treatment of knee osteoarthritis
Andressa Souza Milagres*, Igor Magalhes e Souza**, Johnathan O. Coura Pereira*, Roger Duarte da Paz*, Flvia Maria Campos de Abreu*** *Fisioterapeuta Graduado na Universidade Presidente Antnio Carlos UNIPAC, Barbacena MG, **Fisioterapeuta, Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade -GDLAM, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana-LABHIM RJ, ***Fisioterapeuta Graduada na UEMG, Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade-GDLAM, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana-LABHIM RJ, Docente Titular de Fisioterapia Aplicada Geriatria UNIPAC
Resumo
O presente trabalho foi realizado atravs da seleo de um individuo idoso portador de osteoartrite de joelho, no qual foram utilizados para conrmao da patologia o diagnstico mdico, o exame radiolgico e a sintomatologia clnica. Foram realizados um total de 36 sesses de sioterapia exclusivamente de alongamento esttico e fortalecimento excntrico do quadrceps femoral, com freqncia de trs sesses por semana, com durao mdia de 50 minutos cada sesso. Foram utilizadas as escalas de fora manual, goniometria passiva, perimetria, ndice algo-funcional de Lequesne e escala de Cincinnati, para mensurao, com obteno de ganhos signicativos, demonstrados em forma de grcos. Devemos considerar que apesar de haverem possveis variveis nesta pesquisa por ter sido realizada somente com uma amostra, conclumos que o exerccio excntrico de quadrceps femoral produz uma melhora substancial no quadro lgico e incapacitante em indivduos portadores de osteoartrite de joelho, resultando em uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: idoso, osteoartrite, exerccio excntrico, qualidade de vida.
Abstract
The current work was performed through the selection of an elderly individual with knee osteoarthritis, conrmed by medical diagnostic, radiology examination, and clinical symptoms. A total of 36 physical therapy sessions exclusively of static stretching and eccentric strengthening of the femoral quadriceps were performed, with a frequency of three sessions per week, with an average duration of 50 minutes each session. The manual force scales, the passive goniometry, perimetry, Lequesne index and Cincinnati scale used for mensuration with signicant gains, shown in graphs were also performed. We should consider that although there might be possible variables in this research, since it was performed only with one person, we concluded that the eccentric exercise of femoral quadriceps produces a substantial improvement in the algic and disability process in patients with knee osteoarthritis, resulting in a better quality of life.
Key-words: elderly, osteoarthritis, eccentric exercise, quality of life.
Introduo
Segundo dados do IBGE, no ano de 2030 o Brasil ter a sexta populao mundial em nmero absoluto de idosos [1,2]. Ao longo da segunda metade do sculo XX, os idosos, a velhice e o processo de envelhecimento humano vm
ganhando espaos cada vez maiores no cenrio nacional, alcanando o verdadeiro pice gerontolgico em sua ltima dcada [3,4,5]. A osteoartrite, tambm denominada doena degenerativa articular, uma patologia muito freqente que envolve degenerao da cartilagem, remodelagem do osso subcondral, crescimento excessivo de osso nas margens articulares,
Recebido 18 de maio de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Igor Magalhes e Souza, Av. Joo Monlevade, 498 B Pioneiros 36420-000 Ouro Branco MG, Tel: (31)3741-3869 /97318363 ou (32)3331-1911, E-mail: igaosio@zipmail.com.br
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derrame articular e espessamento da sinvia ou da cpsula articular [6]. Esta patologia est associada a alteraes nas bras de colgeno, proteoglicanas, na sntese de condrcitos, na hidratao e nas propriedades mecnicas da cartilagem afetada. comum a ocorrncia da osteoartrite em articulaes que sofrem maior descarga de peso corporal, como os joelhos. Os primeiros sintomas so dor, rigidez matinal, diminuio ou perda de movimento, crepitaes, edema, fraqueza e espasmos musculares [7,8,9]. Se existir movimento, na articulao acometida, o osso subcondral torna-se esclertico, e se no existe movimento considervel, o osso e toda a musculatura adjacente sofre atroa. Tambm comum estarem presentes reas de foco de sinovite crnica secundria, caracterizada por inltrado de linfcitos, em casos de osteoartrite mais avanados [10,11,12]. A osteoartrite uma doena multifatorial, dentre as causas incluem-se fatores genticos, metablicos, enzimticos, biomecnicos, sexo feminino, e idade avanada. Existem diferenas na patognese entre homens e mulheres. Nas mulheres a osteoartrite est associada obesidade ou estresse articular e freqentemente bilateral, enquanto nos homens ocorre por trauma ou leso, sempre unilateralmente[13,14]. Na ltima dcada, cientistas e siologistas do exerccio tm intensicado e focalizado as pesquisas em relao ao treinamento de fora para pessoas idosas, com o objetivo de minimizar ou reverter reduo da fora muscular relacionada com a idade [15,16]. Nos exerccios isotnicos excntricos ocorre um tipo de sobrecarga muscular dinmica que geram tenso e alongamento muscular quando aplicada a uma fora externa e ocorrem em muitas funes dirias tais como, abaixar o corpo contra a gravidade e descer escadas, alm de proporcionar uma maior fonte de absoro de choque. Acredita-se que as contraes musculares excntricas forneam uma maior quantidade de fora ao msculo do que as contraes concntricas. Em relao contrao isomtrica, as contraes excntricas geram uma maior quantidade de tenso no msculo, alm de um menor consumo de oxignio e energia [17]. A realizao de exerccios fsicos pela populao idosa de fundamental importncia quando considerarmos seus benefcios para aumentar a independncia funcional [18]. O presente estudo visa realizar um programa de fortalecimento com exerccios exntricos em ambos os joelhos em uma idosa de 75 anos, buscando a minimizao do quadro lgico, melhora da fora muscular, melhora da A.D.M. e melhora da qualidade de vida nos aspectos psicolgicos, emocionais e funcionais.
Material e mtodos
O presente trabalho foi realizado atravs da seleo de um individuo portador de osteoartrite de joelho, no qual foram utilizados para conrmao da patologia o diagnstico
mdico, o exame radiolgico, a idade, o sexo e sintomatologias clnicas. Nos critrios de incluso, constam: idade mnima de 70 anos, bom estado mental, lucidez e cooperao ao tratamento, presena de edema, dor e crepitaes no joelho, presena de limitao funcional no joelho, fraqueza muscular em membros inferiores, conrmao de osteoartrite de joelho pela visualizao dos sinais caractersticos no RX. Nos critrios de excluso, constam: presena de patologias graves, como cncer, cardiopatias e doenas pulmonares. O tratamento foi realizado no IMAF (Instituto Mauro Alcides Ferreira) na cidade de Barbacena MG, tendo incio no dia 15/03/2004 com trmino no dia 25/06/2004. Os materiais utilizados no estudo foram: gonimetro (marca ISP), ta mtrica, tornozeleira de 1 e de 2 kg, esgmomanmetro (marca Solidor), estetoscpio (marca Rappaport Premium), Escala de Pontuao de Cincinnati, ndice Algo-Funcional de Lequesne para artrose de joelho e Escala de Fora Manual. Na avaliao inicial foi constatado tratar-se de um indivduo independente em suas atividades dirias, porm com certas restries, onde suas principais queixas eram a dor freqente nos joelhos, onde tambm interferia na qualidade do sono noturno, fraqueza em membros inferiores no caminhar, subir escadas e agachar-se. Foram observadas a presena de crepitaes em ambos os joelhos, edema no joelho esquerdo, hipotroa muscular em todos os msculos do membro inferior bilateralmente, com maior acometimento do lado esquerdo onde possua um maior grau de artrite. No aspecto psicolgico, trata-se de um paciente sedentrio, depressivo, ansioso, com pouca atividade social e pouco comunicativa. Atravs da avaliao pelo teste de graduao manual de fora muscular, foram detectados pequenos dcits no grau de fora muscular dos msculos do membro inferior, com exceo dos msculos adutores do quadril, exor dos dedos e extensor dos dedos, bilateralmente. Tambm foram detectadas alteraes na exibilidade e no equilbrio, com maior nfase no membro inferior esquerdo, detectado atravs da anlise da goniometria. A anlise do trosmo muscular tambm foi realizada bilateralmente, atravs da perimetria. Foram utilizadas as escalas de ndice-Algo Funcional de Lequesne, para artrose de joelho e Escala de Pontuao de Cincinnati. O ndice-Algo Funcional de Lequesne compreende um questionrio administrado ao paciente com perguntas relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua utilizao representa um importante auxilio na avaliao das aes teraputicas a serem seguidas. Em cada sesso foram realizadas trs sries de dez repeties para cada exerccio, com um total de 36 sesses sioteraputicas, com uma freqncia de trs sesses por semana, com durao mdia de 50 minutos cada sesso. A cada doze sesses foram feitas reavaliaes idnticas primeira para se observar evoluo da paciente.
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Os sinais vitais foram monitorados no incio e no nal de cada sesso, sendo eles formados pela medio da presso arterial, freqncia cardaca e freqncia respiratria. A partir dos dados encontrados na avaliao inicial, estabeleceu-se um programa de treinamento baseado no ganho de fora e endurance muscular para o msculo quadrceps femoral, na inteno de minimizar os efeitos limitantes causados por uma osteoartrite de joelho presente. Ao nal da avaliao foram reunidas todas as informaes colhidas e planejado o tratamento sioteraputico dando incio assim ao tratamento a seguir: alongamento esttico dos msculos quadrceps, squio tibiais, trceps sural e tibial anterior, bilateralmente (3 sries de 20 segundos cada), exerccio ativo resistido isotnico excntrico para quadrceps, 1 comeando com uma tornozeleira de 1 kg, evoluindo para uma tornozeleira de 2 kg ao nal do tratamento, para retorno de extenso de joelho (paciente sentada na maca com os MMII pendentes, sem realizar a contrao concntrica de quadrceps, sendo realizado passivamente pelo terapeuta); 2 com resistncia manual para o movimento de retorno de exo de joelho, com o quadril a 90 de exo e estabilizado, paciente em decbito dorsal (resistncia executado pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento); 3 com resistncia manual para o movimento de retorno de exo de joelho e quadril, paciente em decbito dorsal (resistncia executada pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento).
dos abdutores de quadril esquerdo receberam inicialmente grau 3 de fora muscular e o grupo do lado direito grau 4; o grupo dos adutores de quadril receberam inicialmente grau 5 de fora; o grupo dos dorsiexores do tornozelo receberam grau 3 de fora; o grupo dos plantiexores do tornozelo receberam grau 4 inicialmente e bilateralmente na escala manual de fora. Na reavaliao nal, depois de 36 sesses realizadas, o grupo dos exores de quadril mantiveram grau 5 de fora bilateralmente; o grupo dos extensores de quadril mantiveram com grau 4 de fora; o grupo dos abdutores de quadril mantiveram grau 5 de fora bilateralmente; o grupo dos adutores de quadril mantiveram grau 5 de fora bilateralmente; o grupo dos extensores do joelho direito permaneceu com grau 5, e o joelho esquerdo permaneceu em grau 4; o grupo dos exores de joelho direito evoluram para grau 5, e o grupo esquerdo manteve grau 4 de fora; o grupo dos dorsiexores do tornozelo direito evoluiu para grau 5 de fora e o grupo do lado esquerdo evoluiu para grau 4 de fora; o grupo dos plantiexores evoluram para grau 5 de fora.
Grco I - Escala manual de fora muscular
Os resultados seguintes foram baseados em uma comparao entre os dados obtidos na primeira avaliao, antes da execuo do tratamento proposto, e os dados da avaliao ps-tratamento. Ao nal do programa observou-se uma melhora no aspecto psicolgico do indivduo. Existe uma relao entre a sade dos idosos e relacionamentos sociais, onde se pode observar, uma melhor sade no idoso quando ele se encontra envolvido com a sociedade [19,20]. Houve uma melhora signicativa no quadro da paciente atravs do teste de graduao manual da fora e a progresso da carga nos exerccios de fortalecimento. No teste de graduao manual de fora muscular houve um aumento no escore obtido. Mesmo se tratando de um teste subjetivo, este um teste vlido e reconhecido, por isso foram tomadas algumas precaues para que certas inuncias externas no interferissem no tratamento, sendo elas: a avaliao inicial e reavaliaes seguintes foram realizadas por um mesmo avaliador; o avaliador no teve acesso aos resultados obtidos na avaliao anterior durante a reavaliao. Os membros inferiores, que representaram o alvo do programa de treinamento obtiveram melhora nos graus de fora em todos os grupos musculares. Os grupos dos msculos extensores e exores do quadril e do joelho receberam inicialmente grau 3 de fora na escala manual de fora; o grupo
Existem recentes pesquisas que apontam que os indivduos idosos podem beneciar-se dos exerccios aumentando no s a resistncia e a fora muscular, mas tambm o equilbrio e a mobilidade, causando uma signicativa reduo nos riscos de quedas e leses, melhorando a capacidade funcional total. Com o envelhecimento, a perda de fora maior em membros inferiores do que superiores, j que estes permanecem mais ativos. Treinamento fsico pode no restaurar tecidos que j foram destrudos, mas geram uma certa proteo contra um nmero de doenas crnicas relacionadas ao envelhecimento. O mais importante maximizar as funes siolgicas do organismo que ainda permanecem preservadas [21,22,23]. Devemos levar em conta o ganho signicativo em relao carga imposta durante a primeira e a ultima sesso, que obteve um aumento de 100% nesta carga o que nos leva a concluir um ganho expressivo de fora muscular, pois do contrrio no conseguiramos aumentar esta carga em to pouco tempo de treinamento.
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Houve uma melhora signicativa na amplitude de movimento (A.D.M.) dos membros inferiores da paciente sendo mensurada atravs da goniometria passiva. Os dados relatados a seguir correspondem diferena entre a avaliao inicial e a nal, apesar de terem sido realizadas a goniometria em cada reavaliao. No grupo muscular dos exores de quadril do lado direito houve um ganho de 20% na A.D.M. e do lado esquerdo o ganho foi de 25%; o grupo dos extensores de quadril do lado direito teve um ganho de 80% e do lado esquerdo de 100%; no grupo dos abdutores de quadril direito houve um ganho de 55% e no lado esquerdo houve um ganho de 50%; no grupo dos adutores de quadril direito houve um ganho de 35% e do lado esquerdo houve um ganho de 27%; no grupo dos exores de joelho direito houve um ganho de 22% e do lado esquerdo houve um ganho de 19,5%; no grupo dos extensores de joelho no houve alterao; no grupo dos dorsiexores do tornozelo direito houve um ganho de 33% e do lado esquerdo houve um ganho de 60%; no grupo dos plantiexores do lado direito houve um ganho de 50% e do lado esquerdo houve um ganho de 42%.
Grco II - Gonimetria.
amplitude de movimento, maior facilidade nas atividades de desgaste, pois serve como um sinalizador para os msculos que esto prestes a serem utilizados, melhora na conscincia corporal, ativa a circulao e auxilia na liberao de movimentos bloqueados por tenses emocionais [24]. Um aspecto importante na sade fsica a integridade do sistema msculo esqueltico que formado por trs componentes bsicos: fora muscular, resistncia e exibilidade. Se houver um comprometimento de um desse trs componentes a adaptao msculo esqueltica tambm estar comprometida e poder causar um grande impacto na sade e bem estar deste indivduo. Portanto, realizar programas de treinamento que incluam estes trs componentes de grande valor para uma manuteno da qualidade da sade [24,25]. Na avaliao inicial foram realizadas medidas mtricas, atravs da perimetria, sendo elas infra e supra-patelar. Na avaliao nal constatou-se um pequeno ganho no trosmo muscular de todo o membro inferior bilateralmente, principalmente no msculo quadrceps femoral, mesmo no sendo o objetivo principal do treinamento. Mas tambm sabemos que inevitvel um ganho de fora muscular, sem obtermos um ganho de trosmo muscular, por menor que seja. Sempre que a contrao muscular encontrar uma resistncia ir ocorrer uma tenso em todas as estruturas do msculo. Esse aumento na tenso estimula os mecanismos de hipertroa, hiperplasia e proliferao conjuntiva. A hipertroa o maior causador de aumento de volume dos msculos e consiste no acmulo de protena contrtil nas bras brancas e vermelhas. J a hiperplasia muscular consiste no aumento do nmero de bras. A proliferao do tecido conjuntivo funcional do msculo, camadas formadas pelo endomsio, perimsio e epimsio apresentam uma pequena contribuio para o volume muscular [26]. Em relao aos ganhos obtidos, na medida infra-patelar do joelho direito houve um ganho de 11% e no joelho esquerdo de 13%; na medida supra-patelar houve um ganho de 3% bilateralmente. Conclui-se ento que, apesar da pequena diferena encontrada no resultado pr e ps-teste em ambos membros inferiores, houve um pequeno ganho no trosmo muscular do msculo quadrceps femoral.
Grco III - Perimetria.
Os alongamentos so importantes elos contra uma vida sedentria, onde se mantm os msculos mais exveis, preparando-os para o movimento e ajudando na mudana de uma vida de inatividade para uma vida mais ativa e demonstra que estes devem ser realizados de forma correta, pois podero trazer mais prejuzos do que benefcios [14]. Os alongamentos podem ser realizados antes e depois das atividades causando uma manuteno da exibilidade e ajudando na preveno de leses. Entre outros benefcios, na prtica do alongamento encontra-se reduo das tenses musculares, sensao de relaxamento, melhora da coordenao motora pela facilitao dos movimentos, aumento na
77 Grco V - Escala de Cincinnati.
O sistema de classicao mais utilizado atualmente na dor e capacidade funcional de um indivduo portador de uma osteoartrite de joelho o ndice Algo-Funcional de Lequesne, onde avalia as condies fsico-funcionais do paciente e a gravidade da leso, alm de avaliar a dor ou incmodo, a capacidade de distncia mxima de marcha e a diculdade da vida cotidiana, como por exemplo subir e descer escadas ou agachar-se completamente. O escore varia entre 1 e 24 pontos, proporcionando uma classicao da gravidade da osteoartrite em leve, moderada, grave, muito grave e extremamente grave [10]. O ndice-Algo Funcional de Lequesne, compreende um questionrio administrado ao paciente com perguntas relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua utilizao representa um importante auxilio na avaliao das aes teraputicas a serem seguidas [27].
Grco IV -ndice Algo-funcional de Lequensne.
Conclumos assim que houve um ganho considervel na Escala de Pontuao de Cincinnati onde foram avaliadas as caractersticas de dor e capacidade funcional, entre outras.
Concluso
importante ressaltar que se torna cada vez mais necessrio uma melhor qualidade de vida na populao idosa, visto que em 2030 o Brasil ter a sexta populao mundial em nmero absoluto de idosos, o que nos fora cada vez mais a buscar por conhecimentos e pesquisas sobre as patologias que geram a incapacidade funcional e os possveis tratamentos desses indivduos. Diante disso, obteve-se resultados satisfatrios atravs do programa de fortalecimento muscular excntrico do quadrceps femoral no tratamento da osteoartrite de joelho em uma idosa de 75 anos. Com os resultados pode-se concluir haver um grande benefcio com o programa de alongamento esttico e exerccio excntrico para se obter ganho no fortalecimento muscular, na exibilidade e na hipertroa muscular, ou seja, na capacidade funcional total deste indivduo. Outros fatores importantes visveis nos benefcios do programa de exerccios realizado foram melhora no fator psicolgico, no nvel de ansiedade, no quadro de depresso e um maior convvio social. Deve-se considerar que apesar de haverem possveis variveis nesta pesquisa por ter sido realizada somente com uma amostra, foram alcanados os objetivos principais do estudo, onde se conclui que o exerccio excntrico de quadrceps femoral produz uma melhora substancial no quadro lgico e incapacitante em indivduos portadores de osteoartrite de joelho, resultando em uma melhor qualidade de vida. importante que sejam realizadas mais pesquisas sobre o programa de fortalecimento exclusivamente excntrico, buscando uma maior populao, de forma randomizada, na busca de uma comprovao cientca sobre os efeitos siolgicos presentes ao nal do programa de exerccio excntrico.
No ndice Algo-Funcional de Lequesne obteve-se um ganho de 94% em relao primeira e ltima avaliao realizada. Na avaliao inicial, obteve-se uma pontuao na escala igual a 17,5 pontos, sendo que na ltima avaliao obteve-se um escore de 9,0 pontos. Conclumos que houve um ganho signicativo no quadro lgico e capacidade funcional da paciente pesquisada, quando avaliada pela escala em questo. O Cincinnati Rating System possui a pontuao mxima de 100 pontos onde o escore de 95 a 100 pontos considerado excelente, 84 a 94 bom, 65 a 83 razovel e 64 ou menos pontos insatisfatrio. O questionrio Cincinnati vivel para ser usado como mtodo de acompanhamento e documentao de um tratamento realizado e apresenta-se sensvel s alteraes dos sintomas dos pacientes com o passar do tempo [28]. Na Escala de Pontuao de Cincinnati obteve-se um aumento de 292% no escore total do joelho direito, onde na avaliao inicial tinha-se um valor de 28 pontos na escala e na avaliao nal obteve-se 82 pontos. Porm no joelho esquerdo obteve-se um ganho de 345 % com valor inicial de 22 pontos e 76 pontos na avaliao nal.
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Normas de publicao Fisioterapia Brasil

A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientcos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especicaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que ca entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser noticado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modicaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientco, limitando-se unicamente ao estilo literrio. 1. Artigos originais So trabalhos resultantes de pesquisa cientca apresentando dados originais de descobertas com relaa a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 guras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograa: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrcas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientco, novidade, interesse prossional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto. 2. Reviso So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Fisioterapia, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 3. Atualizao ou divulgao So trabalhos que relatam informaes geralmente atuais sobre tema de interesse dos prossionais de Fisioterapia (novas tcnicas, legislao, por exemplo) e que tm caractersticas distintas de um artigo de reviso. 4. Estudo de caso So artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um mtodo ou problema atravs de exemplo. Apresenta as caractersticas do indivduo estudado, com indicao de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 5. Comunicao breve Esta seo permitir a publicao de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observaes, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentrios a trabalhos j editados na revista, com condies de argumentao mais extensa que na seo de cartas do leitor. PREPARAO DO TEXTO 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as guras em arbico, e envie de acordo com as especicaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grca 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliograa. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identicar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Pgina de apresentao A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualicao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suciente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao denitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suciente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio nanceiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no nal do artigo, antes as referncias, em uma seco especial. 6. Referncias As referncias bibliogrcas devem seguir o estilo Vancouver denido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrcas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Consulte o texto completo das Normas em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br
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Calendrio de eventos
2006
Maro 20 a 25 de maro 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itlia Informaes: congressi@effetti.it 22 de maro Evidence-Based Cognitive Rehabilitation New Orleans, Estados Unidos Informaes: info@cforums.com Abril 6 a 9 de abril Reatech V Feira Internacional de tecnologias em reabilitao e incluso Centro de Exposies Imigrantes, So Paulo Informaes: www.cipanet.com.br 28 de abril a 1 de maio 40 Encontro Nacional de Atividade Fsica, Fisioterapia e Nutrio Poos de Caldas, MG Tel: (35) 3222-2344 Maio 12 a 14 de maio II Congresso Goiano de Fisioterapia Castros Park Hotel, Goinia, GO Informaes: cgofisio@terra.com.br 25 a 27 de maio XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do Estado de So Paulo XII Simpsio de Fisioterapia Campos do Jordo, SP Informaes: www.socesp.org.br Junho 15 a 18 de junho 19 Congresso paulista de Educao Fsica Jundia, SP Tel: (11) 4587-9611 23 a 25 de junho Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia Manual Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro Informaes: Tel.:(21) 9449-0372 bruna@rygy.com.br 29 de junho a 1 de junho Cardiovascular Prevention 2006 Setting up a Rehabilitation Clinic Sophia-Antipolis, France Informaes: sdeambrosis@escardio.org Setembro 6 a 9 de setembro 13 Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp, Curitiba, PR Informaes: www.sifr2006.com.br 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogot, Colmbia Informaes: congresoclafk@ascofi.org.co 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU, So Paulo, SP Informaes: www.escoliose.fst.br E-mail: nepebiomec@uol.com.br Tel: (11) 3283 1157 Outubro 6 a 9 de outubro V CONNEFI Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical, Manaus, AM Organizao: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informaes: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030, www.soamfi.org. 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informaes: werner@medicongress.com
Fisioterapia Brasil
(vol.7, n2 maro/abril 2006 - 81~164)
EDITORIAL Sobre verdades e mentiras nas publicaes cienticas, Marco Antonio Guimares da Silva........................................................ 83 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliao do ensino-aprendizagem em ventilao mecnica nos cursos de sioterapia no Paran, Erica Fernanda Osaku, Heitor Silvrio Lopes, Esperidio Elias Aquim .......................................................................................... 84 Incidncia de patologia respiratria em portadores de reuxo gastroesofgico, Eloisa Aparecida Nelli, Ana Beatriz de Lima Poloni, Carolise Bonilha, Alceu Sergio Trindade Junior ............................................. 87 Variaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme e sua relao com a sndrome do piriforme, Luciany Everardo Atencio Santamara Fagundes, Fbio Urbini Carnevalli, Osvaldo Pelozo Jnior, Silvio Antnio Garbelotti Jnior ......................................................................... 90 Aspectos clnicos e anatomopatolgicos da reparao de defeito osteocondral experimental da cabea umeral de ces, aps aplicao de laser a diodo de arsenieto de glio, Cristina Boock de Souza Rodrigues, Ricardo Junqueira Del Carlo, Celber Ren Limonge, Betnia de Souza Monteiro, Lisandra Cristina Perez Pinheiro, Antnio Jos Natali, Taise Domingues de Souza ............................................................................................................................ 95 Isostretching no tratamento da lombalgia crnica, Paola Moreira Lopes, Thais Cristina Mackert, Moacir Chien-Min Haruo Yau, Ligia Maria Facci .................................................................................... 99 Comportamento das foras de reao do solo na marcha em condies de instabilidade patelofemoral, Fernanda Ishida Corra, Joo Carlos Ferrari Corra, Jos Lus Martinelli, Marco Antnio Arajo, Eduardo Filoni, Jos Augusto Peres ........................................................................ 104 Anlise histomorfomtrica e funcional do miocrdio de ratos wistar submetidos ao esforo fsico crnico, Cynthia Kalls Bachur, Jos Alexandre Bachur, rica Carolina Campos ........................................................................................................................... 109 Efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento, Lais Mara Siqueira das Neves, Carolina Alice Bragiola, Rodrigo Paschoal Prado, Carlos Eduardo Pinldi .................................................................................. 113 Utilizao da EMG de superfcie como mtodo de anlise de fora muscular e funo respiratria em portadores de distronopatias, Ana Ins Gonzlez, Andreza Del Castanhel, Clarissa Martinelli Comim, Karina Oliveira de Souza, Lisiane Tuon ...................................................... 118 Validao da adaptao e modicao do Quebec Back Pain Disability Scale, Vanessa Ferreira Brder, Dbora Feliciano de Oliveira, Estlio Henrique Martin Dantas, Marco Antnio Guimares da Silva ............................................................................................................................................. 124 REVISES Caractersticas da produo cientca de sioterapia relacionada sade coletiva, Paulo Frazo, Carla Costa ............................................................................................................................................................ 132 Tratamento da lombalgia na gestao, Cristine Homsi Jorge Ferreira, Ana Carolina Rodarti Pitangui, Ana Mrcia Span Nakano ........................................................................................................ 138 Mecanismos de interao do ultra-som teraputico com tecidos biolgicos, Joo Luiz Quagliotti Durigan, Karina Maria Cancelliero, Michel Silva Reis, Carolina Nglio Kalil Dias, Denis Rafael Graciotto, Carlos Alberto da Silva, Maria Luiza Ozores Polacow.................................. 142 Efeitos siolgicos da massagem para bebs, Cludia Marchetti Vieira da Cruz, Ftima Aparecida Caromano ....................................................................................................................................................... 149 Eccia dos exerccios de Tai Chi Chuan na preveno do risco de quedas em idosos, Ftima de Lima Paula, Edmundo de Drummond Alves Junior, Marco Antonio Orsini Neves, Jlio Guilherme Silva, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos. ..................................................................................................... 155 ESTUDO DE CASO Avaliao pr e ps-tratamento sioteraputico na disfuno temporomandibular, Juliana de Paiva Tosato, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez ..................................................................................................... 159 NORMAS DE PUBLICAO ............................................................................................................................................... 162 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 164
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006
Fisioterapia Brasil
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Ilustrao da capa: Msculos da mo, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Sobre verdades e mentiras nas publicaes cienticas
Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.

marco@atlanticaedu.com.br
Uma das mais coerentes denies de mtodo que conheo, dada por Descartes, nos diz que O mtodo a arte de se organizar uma srie de diversos pensamentos, seja para descobrir algo que se ignora seja para levar a algum alguma coisa que j se conhece. No cabe ao criador do racionalismo cartesiano a primazia de ser o nico na sistematizao metodolgica, mas ele consegue sintetizar magistralmente, com poder de conciso jamais visto, a dinmica da construo e do ciclo de continuidade da pesquisa cientica. Sabemos, todos os que trabalhamos com a investigao cientica, que o apoio oferecido pelos trabalhos daqueles que nos precederam e que se encontram publicados nos peridicos so imprescindveis e constituem um dos pilares da construo cientica. Tenho, nos julgamentos que fao como examinador de teses de Doutorado ou de dissertaes de mestrado, procurado utilizar ao mximo as idias contidas na denio descartiana. Anal, o doutorando ao fazer a defesa de sua tese, deve com o trabalho escrito e com a defesa oral, demonstrar que soube levantar a literatura pertinente e que foi capaz de, baseando-se nestas consultas, realizar, sem vieses, o seu projeto de pesquisa. Finalmente, esse doutorando, deve contextualizar a construo de sua tese no documento escrito, de modo a se adequar formatao acadmica exigida. Poderamos ser muito felizes e executar o nosso trabalho inicial de seguir, sem preocupao, as pistas deixadas por outros investigadores, caso no existissem duas situaes, talvez mais presentes do que imaginemos, no nosso cotidiano laboral, e que so: os equvocos cometidos por aqueles que pensam que sabem fazer investigao cientica; e a adulterao de dados, em sua maioria, cometida pelos que sabem fazer a pesquisa. J tive oportunidade de, em outros editoriais, falar sobre os que, por desconhecerem metodologia da pesquisa, nos
levam, como pesquisadores, a ter muitssima cautela quanto s interpretaes dos resultados e concluses contidos nas pesquisas que fazem. O problema dessas pesquisas equivocadas e publicadas no se circunscreve regionalizaes e alcana indiscriminadamente um parque editorial mundial que rene os mais variados peridicos, incluindo-se a, tambm, os de grande impacto. Eu diria que esses pesquisadores estariam transmitindo uma verdade relativamente absoluta, j que a possibilidade de estejam errados existe. Por outro lado, de vez em quando, a imprensa noticia fraudes em investigaes cienticas que acabam por tornarse, dependncia da importncia da pesquisa, em grandes escndalos. O ltimo desses escndalos de que se tem notcia recente foi a fraude cometida por um investigador, praticamente um heri em seu pais, que manipulou os dados de suas pesquisas com o DNA e contou para a comunidade cientica uma grande mentira. A Science, revista escolhida pelo pesquisador para desova de sua mentira, se retratou e tomou a providncia de exigir dos pesquisadores, a partir de agora, os detalhes de suas contribuies ao estudo e, ainda, que os autores assinem declarao de veracidade das concluses encontradas. A questo de solicitar do investigador uma declarao assinada da veracidade de seus procedimentos, sob meu ponto de vista, no resolve. No soluciona o problema levantado, simplesmente porque o pesquisador mentiroso acaba por convencer-se de que diz a mais pura das verdades, passando a acreditar em sua mentira; algumas vezes, no tendo sequer conscincia da falsa situao em que vive. Aqui, a mentira, acaba sendo absolutamente relativa e pode, em alguns casos, passar por verdade. S nos resta, como editores e leitores, esperar que a decncia triunfe ao menos no campo cientco, e que as verdades contadas pelos nossos pares sejam verdades absolutamente absolutas.
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil
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Artigo original Avaliao do ensino-aprendizagem em ventilao mecnica nos cursos de sioterapia no Paran
Assessment of mechanical ventilation training in physical therapy schools of Paran
Erica Fernanda Osaku*, Heitor Silvrio Lopes**, Esperidio Elias Aquim*** *Professora da UNIOESTE, mestranda em Engenharia Biomdica CEFET-PR, **Professor do curso de ps-graduao do CPGEI, CEFET-PR, doutor em engenharia eltrica, ***Professor da UTP, Unifor, Uniandrade, UNB, doutor em sioterapia pela Universidade de Buenos Aires
Resumo
Com o crescente interesse dos sioterapeutas em se especializar e trabalhar na rea de sioterapia respiratria, torna-se necessrio uma formao acadmica mais completa. Durante a formao destes futuros prossionais observa-se que o tempo de estgio em uma Unidade de Terapia Intensiva , em geral, insuciente para adquirir os conhecimentos sucientes sobre ventilao mecnica. Alm disto, realizar na Universidade a prtica do funcionamento de um ventilador mecnico invivel por falta de infra-estrutura. Devido a estas diculdades, o aluno termina sua formao acadmica com pouco conhecimento e embasamento sobre ventilao mecnica. Este estudo mostra que realmente existe um dcit em relao ao ensino e aprendizado dos alunos de sioterapia, no que diz respeito ventilao mecnica.
Palavras-chave: ventilao mecnica, ensino.
Abstract
With the increasing interest of physical therapists in specializing and working in the area of respiratory physical therapy, a more complete academic instruction has become increasingly necessary. During the instruction of these future professionals, it has been observed that the time of training in an Intensive Care Unit is general insucient to acquire the sucient knowledge of ventilation mechanics. Besides, to practice the use of a mechanical ventilator in the University is unviable since there is lack of infrastructure. Because of these diculties, the student nishes their academic instruction with little knowledge and basing on mechanical ventilation. This study shows that there is a decit in the process of teaching mechanical ventilation to physical therapy students.
Key-words: mechanical ventilation, teaching.
Introduo
O processo de ensino-aprendizagem dentro de uma sala de aula, especialmente na rea da sioterapia aplicada pneumologia (sioterapia pneumofuncional), tem sido comprometido pela diculdade de se dispor in loco de aparelhos de ventilao mecnica (pelo seu alto custo e necessidade de infra-estrutura adequada). Alm disto, o tempo de estgio nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde o aluno tem contato direto com estes dispositivos, , em geral, de 7 a 15 dias, sendo um tempo bastante exguo para um aprendizado efetivo do assunto.
Por outro lado, nestes ltimos anos, houve uma crescente conquista de espao do prossional de Fisioterapia dentro das Unidades de Terapia Intensiva. Com conhecimentos de anatomia, siologia respiratria e domnio dos princpios de ventilao mecnica, o sioterapeuta dedicado a esta especialidade tem conquistado o respeito e trazido contribuio equipe-multidisciplinar da UTI, a exemplo do que ocorre em outros pases desenvolvidos [1]. O crescimento em ritmo acelerado da sioterapia na rea da Terapia Intensiva tem levado a uma maior atuao dos prossionais junto aos pacientes submetidos ventilao mecnica. Neste meio h a preocupao de que este crescimento conti-
Recebido 13 de abril de 2004; aceito em 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Erica Fernanda Osaku, UNIOESTE, Clnica de Fisioterapia, Rua Universitria 2069, Jardim Universitrio 85814110 Cascavel PR; E-mail: erfernanda@aol.com
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nue acontecendo em slidas bases ticas e tcnico-cientcas, conscientes do papel frente multi e interdisciplinaridade que envolve a assistncia ventilatria mecnica [2]. Hoje, o sioterapeuta atua no amplo gerenciamento do trabalho da respirao e todas as atividades correlatas para otimizao da funo ventilatria e utiliza todas as variveis de modos de ventilao como recurso teraputico [2]. Cabe aos novos prossionais que esto entrando no mercado de trabalho, a consolidao deste espao conquistado, o que exige, ainda na fase de formao, recursos metodolgicos que facilitem a assimilao dos conhecimentos buscados. Esta pesquisa tem como objetivo vericar a extenso dos conhecimentos de alunos de graduao em sioterapia no contedo de ventilao mecnica, vericando-se as respostas obtidas atravs de um questionrio. Com isto, pretende-se oferecer subsdios a professores e coordenadores de curso para que possam melhor adequar a formao acadmica s demandas prossionais dos egressos. Observa-se tambm que h um interesse em melhorar o ensino e a aprendizagem em todas as reas da sioterapia como, por exemplo, no artigo de Caromano et al. [3].
O grco 1 mostra os resultados do interesse dos alunos em relao a temas pertinentes sioterapia respiratria. Observa-se que a maioria dos assuntos foi considerada muito interessante, destacando-se a reabilitao pulmonar e os recursos manuais da sioterapia respiratria. Estes destaques provavelmente se justicam em funo dos recursos disponveis para as aulas tericas e prticas destes assuntos nas instituies. O aluno tem condies de realizar, durante os estgios, uma reabilitao pulmonar dentro das clnicasescola, pois o material necessrio para esta atividade (bicicleta ergomtrica, bastes, bolas, esgnomanmetros, etc) disponvel na maioria das instituies. E em relao aos recursos manuais, cabe ao professor ensinar a maneira correta de realizar as manobras.
Grco 1 - Grau de interresse.
Material e mtodos
H, atualmente no Estado do Paran, cerca de 24 instituies que oferecem o curso de sioterapia. Destas 24 instituies, 10 formaro sioterapeutas no ano de 2003, pois as demais ainda no tm alunos no 4o ano. Em 2003, foram registrados no CREFITO-8 (Paran) 641 novos sioterapeutas (recm-formados em 2002 ou que zeram transferncia de outros CREFITOs) [4]. Foi realizada uma pesquisa em 8 instituies do Paran para vericar a extenso dos conhecimentos e o interesse dos alunos do 4o ano em relao disciplina de sioterapia aplicada pneumologia e, mais especicamente, em relao ao contedo de ventilao mecnica. Em todas as instituies envolvidas, os alunos do 4o ano tiveram a disciplina de sioterapia aplica pneumologia (ou equivalente) no 3 ano, em 2002. Um questionrio foi elaborado e aplicado aos alunos durante os meses de maro e abril de 2003, sendo que um total de 401 alunos respondeu o questionrio. Este questionrio continha perguntas gerais e especcas de ventilao mecnica. Foi elaborado de forma que no existisse ambigidade nas respostas e de maneira que algumas das perguntas tivessem ligaes entre elas. A coleta de dados foi feita em um nico dia para cada instituio, sendo realizada pela mesma pessoa.
1 Reabilitao Pulmonar 3 Ausculta Pulmonar 4 Ventilao Mecnica 5 Inaloterapia e Oxigemoterapia 7 Incentivadores e Espirometria 8 Drenagem Postural
2 Recursos Manuais da Fisio. Resp. 6 - Avaliao e Exame Fsico
Em seguida, questionou-se o grau de conhecimento dos alunos de acordo com os assuntos apresentados. No grco 2, observa-se que a maioria dos alunos tem pouco conhecimento em todos os assuntos. Em particular, as maiores carncias so em ventilao mecnica e nos incentivadores e espirometria, onde 77% dos entrevistados julgam ter pouco conhecimento. Na maioria das instituies, observou-se que o contedo de ventilao mecnica ministrado com aulas tericas ou, em alguns poucos casos, com aulas demonstrativas.
Grco 2 - Grau de conhecimento.
Na primeira pergunta do questionrio, referente disciplina de sioterapia aplicada pneumologia, vericou-se que 94% dos alunos consideram a disciplina interessante, 80% gostam e 75% a consideram difcil.
1 Ventilao Mecnica 2 Incentivadores e Espirometria 3 Drenagem Postural 4 Inaloterapia e Oxigenoterapia 5 Reabilitao Pulmonar 6 Ausculta Pulmonar 7 Avaliao e Exame Fsico 8 Recursos Manuais
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Quanto ao grau de diculdade dos assuntos ministrados em aula, em geral os alunos os consideram de diculdade mediana, porm, como mostra o grco 3, a ventilao mecnica foi considerada o assunto mais difcil. Este resultado tambm se justica pelo fato j citado anteriormente, a falta de aulas demonstrativas com ventiladores mecnicos e a prpria prtica dentro de uma UTI, supervisionada pelo professor, que ocorre somente no 4 ano.
Grco 3 - Grau de diculdade.
Concluso
Atravs desta pesquisa, foi possvel vericar que h uma falha quanto ao ensino do assunto ventilao mecnica, e que este tambm considerado um assunto realmente difcil. Atravs dos dados obtidos, constatou-se que os alunos egressos dos cursos de sioterapia saem da universidade com pouco conhecimento e prtica insuciente em ventilao mecnica. possvel que este dcit possa reetir diretamente na vida prossional destes futuros sioterapeutas. A formao do sioterapeuta no assunto de ventilao mecnica, quando ministrado na disciplina de sioterapia aplicada pneumologia (ou equivalente), incompleta, pois, em geral, a teoria apresentada sem a prtica . Sabe-se que o contedo de ventilao mecnica aprofundado em cursos de ps-graduao, porem importante que durante a formao acadmica os alunos tenham uma exposio adequada a este assunto, para que concluam o curso estando aptos a desempenhar suas atribuies prossionais plenas. Pode-se observar que o assunto ventilao mecnica para a grande maioria dos alunos entrevistados realmente difcil de aprender, sendo, de fato, um assunto complexo. Atravs deste trabalho espera-se que, de alguma forma, os professores das disciplinas relacionadas e os coordenadores de curso considerem readequar a carga horria do assunto ventilao mecnica s necessidades efetivas do prossional de sioterapia. Tambm se evidencia a necessidade de infra-estrutura para melhor sustentar os cursos de sioterapia, no que diz respeito a este assunto.
1- Ventilao Mecnica 2 Incentivadores e Espirometria 3 Ausculta Pulmonar 4 Reabilitao Pulmonar
5 Inaloterapia e Oxigenoterapia 6 Avaliao e Exame Fsico 7 Recursos Manuais 8 Drenagem Postural
Especicamente a respeito do grau de conhecimento dos alunos sobre ventilao mecnica, 45% acham que regular, 29% acham que fraco e 3% consideram que no tm nenhum conhecimento, conforme mostrado no grco 4. importante observar que menos de dos alunos (22%) consideram seu conhecimento do assunto bom ou timo. Comparando os resultados do grco 4 com o item 1 do grco 2 (que se refere ventilao mecnica), observase que os resultados das respostas so os mesmos, ou seja, somando-se esta porcentagem do grco 4 (regular, fraco, nenhum), obtm-se 77% que podemos considerar com pouco conhecimento, como j mostrado no grco 2. Tambm foi questionado se, atravs do contedo de ventilao mecnica ministrado em sala de aula, os alunos se julgavam em condies de elaborar o plano de tratamento para um paciente em UTI. A maioria, 94% dos alunos, respondeu que no. Esta resposta j era esperada, pois os resultados anteriores mostraram que os alunos possuem pouco conhecimento do assunto, sendo este considerado um dos mais difceis para o aprendizado, devido s diculdades j relatadas.
Grco 4 - Conhecimento em ventilao mecnica.
Agradecimentos
A todos os alunos que voluntariamente participaram da pesquisa. s instituies e aos coordenadores dos cursos de sioterapia que colaboraram e participaram da pesquisa.
Referncias
1. Emmerich J. Suporte ventilatrio contemporneo. 1a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. 2. Duarte A. Recursos sioteraputicos durante a ventilao cerebral. [citado 2003 jun 10]. Disponvel em URL: http://www. sioterapia.com.br 3. Caromano FA, Cunha MG, Pardo MS, Silva JM. Ensino de hidroterapia na graduao estabelecendo objetivos. Fisioter Bras 2002;3(4):237-41.
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Artigo original Incidncia de patologia respiratria em portadores de reuxo gastroesofgico

Incidence of respiratory disease in patient with gastroesophageal reux
Eloisa Aparecida Nelli*, Ana Beatriz de Lima Poloni**, Carolise Bonilha**, Alceu Sergio Trindade Junior, D.Sc.*** *Responsvel do Setor de Fisioterapia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP, **Fisioterapeutas Graduadas na Universidade do Sagrado Corao e Bolsistas da FUNDAP no HRACUSP, Bauru-SP, ***Professor Titular do Departamento de Cincias Biolgicas, Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo e Setor de Fisiologia do HRAC-USP
Resumo
O objetivo do presente estudo foi vericar a incidncia de pneumonia aspirativa ou outra patologia respiratria decorrente do reuxo gastroesofgico, tendo por nalidade principal vericar a eccia do tratamento sioteraputico como rotina no Hospital de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP). Foram analisados 80 pronturios de pacientes tratados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Desses, 26 eram portadores de reuxo gastroesofgico e pneumonia aspirativa, e 54 apresentaram reuxo com outros comprometimentos respiratrios. O tratamento sioteraputico desses pacientes incluiu mudanas posturais no leito, tcnicas de higiene brnquica e reexpanso pulmonar como tapotagem, vibrao, terapia respiratria manual passiva (TEMP), exerccios passivos e ativos. Observamos, em todos pacientes, melhora no desconforto respiratrio com base na avaliao peditrica e sioteraputica. Estes dados sugerem que a sioterapia deve ser includa na rotina de tratamento desses pacientes.
Palavras-chave: reuxo gastroesofgico, pneumonia, pediatria.
Abstract
The objective of this retrospective study was to verify the incidence of aspiration pneumonia or other respiratory diseases induced by gastroesophageal reux disorder (GERD) and eciency of physical therapy. Medical records from 80 patients treated for aspiration pneumonia in the Intensive Care Unit at the Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo (HRAC-USP) were analyzed. Data about age and socioeconomic status (SES) were collected. Out of the 80 patients, 26 presented aspiration pneumonia and 54 presented other respiratory disease. Physical therapy included postural change in bed and technics for bronchial hygiene and expansion such as apping, vibration, taping, active and passive exercises. We observed signicant improvement in respiratory discomfort motor development with basis in pediatric and physical therapy assessment. We suggest that physical therapy must can be included in the treatment of these patients.
Key-words: physical therapy, gastroesophageal reux, pneumonia, paediatrics.
Introduo
Uma das patologias mais freqentes associadas s dismorfologias craniofaciais no HRAC/USP o reuxo gastroesofgico (RGE) que ocorre principalmente no primeiro ano de vida da criana. Sua associao com vrias complicaes ligadas ao aparelho digestivo fato amplamente conhecido. A
ateno se volta tambm para as manifestaes que ocorrem fora do aparelho digestivo, como as pulmonares, cardacas e faringolaringeanas. Dentre estas, as mais discutidas so as complicaes pulmonares [1]. A associao de RGE a problemas pulmonares muitas vezes no detectada, o que leva o paciente a apresentar a doena por um longo perodo, sem receber o tratamento adequado.
Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Eloisa A. Nelli, Setor de Fisioterapia do HRAC-USP, Rua Silvio Marchione 3-20, Vila Universitria 17012-900, Bauru SP, E-mail: elonelli@centrinho.usp.br
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Alm disso, o paciente ca sujeito a internaes hospitalares freqentes e prolongadas, o que faz aumentar muito a morbidade e mortalidade [1]. O RGE um processo inamatrio de causa qumica, iniciando-se na mucosa do esfago, atingindo todas as camadas de sua parede, sendo conceituado como uxo retrgrado e repetido do contedo gstrico para o esfago. freqente em crianas por imaturidade de alguns componentes da barreira anti-reuxo, apresenta, na maioria dos casos, evoluo benigna e caracterizado pela presena de regurgitaes e vmitos [2]. O RGE pode ser classicado como siolgico, primrio, secundrio, patolgico e oculto. O siolgico (regurgitaes) mais comum nos primeiros meses de vida prolongando-se at o quarto ms, diminuindo aps a introduo de dieta semi-slida e adoo de postura mais ereta pela criana. O primrio resulta de distrbio funcional da juno gastroesofgica e o secundrio associa-se a condies especcas como estenose congnita do esfago, fstula-esofgica, atresia do esfago, distrbio da deglutio, estenose hipertrca do piloro, lcera gstrica ou duodenal, pncreas anular, pseudo-obstruo intestinal, alergia alimentar (protena do leite de vaca), infeces urinrias, parasitoses intestinais, doena gentico-metablicas, asma, brose cstica e alteraes do sistema nervoso central [3]. Deve-se suspeitar do reuxo gastroesofgico patolgico e oculto quando os vmitos e regurgitaes no melhoram aps os seis meses de vida, no respondem a medidas posturais e dietticas, e quando esto presentes repercusses clnicas como reduo do crescimento, sintomas e sinais sugestivos de esofagite como choro excessivo, irritabilidade, distrbio do sono, agitao, dor abdominal, anemias, hemorragias digestivas, manifestaes respiratrias (broncoespasmo, pneumonias de repetio) e otorrinolaringolgicas como laringites, sinusites, otites e outras. Estas manifestaes respiratrias podem ser causadas por trs mecanismos: aspirao de quantidades signicativas do contedo gstrico (macroaspirao) para as vias areas superiores e pulmes, causando pneumonias de aspirao, mais comum em crianas que apresentam distrbios de deglutio; aspirao de pequenas quantidades do contedo gstrico (microaspirao), ocasionando reaes inamatrias secundrias; e acidicao intratraqueal que por estmulo de terminaes nervosas, pode desencadear broncoespasmo [3]. As pneumonias aspirativas so processos geralmente agudos que comprometem os alvolos, brnquios e espao intersticial [4], tornando a parede alveolar e os espaos alveolares edemaciados. A pneumonia causa hipxia por duas razes: o lquido tende a preencher os alvolos dicultando a ventilao, e as membranas desses tornam-se to espessas que no permitem a difuso do oxignio [5]. Aps prescrio peditrica inicia-se o tratamento sioteraputico com estimulao motora, adequao da postura no leito e terapia respiratria.
O objetivo do presente estudo foi vericar, em indivduos com comprometimento respiratrio provocado por RGE, a eccia do tratamento sioteraputico e a implantao dos procedimentos como rotina de protocolo no atendimento desses casos no HRAC/USP.
Materiel e mtodos
Foram analisados 80 pronturios de pacientes internados com diagnstico de RGE associado a pneumonia aspirativa e outras patologias respiratrias no perodo de 1997 a 2001, durante o qual foram submetidos s seguintes tcnicas de interveno sioteraputica: 1. Posicionamento da criana em decbito ventral no leito [6] com elevao de 30 a 45 graus, por meio de um suporte em madeira revestido de espuma e plstico, com sela para apoiar a regio pubiana. 2. Estimulao motora global com mudanas de decbito, e mobilizao de membros superiores e inferiores, na tbua de decbito. 3. Terapia respiratria segundo Azeredo [7]: 3.1 - Tapotagem: Percusso torcica realizada com as mos em concha produzindo uma freqncia aproximada de 6Hz sobre o trax. 3.2 - Vibrao: Movimentos rpidos e rtmicos realizads com as mos espalmadas, acopladas com certa presso no trax com freqncia aproximada de 12Hz a 16Hz. 3.3 - Terapia Expiratria Manual Passiva (TEMP): Posiciona-se as mos espalmadas bilateralmente, ntero-lateralizadas abaixo dos mamilos, comprimindo o trax nos dois teros nais da expirao, proporcionando aumento no tempo expiratrio. 3.4 - Manobra de Presso Negativa: Posicionamento das mos de maneira semelhante ao TEMP, para maior negativao durante o ato inspiratrio. Tais manobras permitem o desprendimento e o deslocamento das secrees de regies perifricas para as reas centrais, objetivando a expectorao e aspirao. 3.5-Aspirao Traqueo-Brnquica: Procedimento invasivo, mecnico e simples, para pacientes com diculdade em expelir secrees pulmonares voluntariamente.
Foram avaliados 80 pronturios, dos quais 32% (26 casos) apresentavam RGE associado a pneumonia aspirativa e 68% (54 casos), RGE com outro tipo de comprometimento respiratrio, como broncoespasmo, atelectasia, insucincia respiratria e outros. A anlise dos pronturios mostrou que a aplicao da sioterapia descrita no item mtodo proporcionou melhora no quadro pulmonar, oferecendo ao paciente um conforto
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respiratrio com menos gasto energtico, auxiliando a expectorao, facilitando a ventilao pulmonar. Estudos evidenciaram que a interveno da sioterapia pulmonar pode contribuir na reduo do nmero de ocorrncia de pneumonia em crianas [8]. Outros estudos so necessrios para investigar os efeitos da sioterapia respiratria segundo posies corporais [9]. No HRAC pudemos observar que a melhor posio para se evitar o RGE o decbito ventral e elevado de 30 a 45 em perodo contnuo, tanto para o estado acordado quanto para o adormecido, pois a gravidade ajuda a diminuir os episdios de reuxo mantendo assim o contedo gstrico longe do crdia, sendo que no ocorre aumento da presso intrabdominal.
Referncias
1. Meyer R, Fischer GB. Associao entre reuxo gastro-esofgico e quedas da saturao transcutnea de oxignio da hemoglobina em lactentes com doena ventilatria obstrutiva crnica. J Pediatr 2001;77:89-95. 2. Raia AA. Esfago-estmago-duodeno. So Paulo: Savier; 1979. 3. Norton RC, Penna FJ. Reuxo gastro-esofgico. J Pediatr 2000;76:218-24. 4. Benca MGA, Cardoso ICRA, Leocdio Filho G, Vieira CB, Chamone CB. Importncia do diagnstico laboratorial das pneumonias bacterianas agudas na infncia. Rev Bras Anal Clin 1998;30:159-60. 5. Guyto AC, Hall JE. Insucincia respiratria: siopatologia, diagnstico e oxigenoterapia. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de siologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 453-61. 6. Meyers WF, Herbst JJ. Eectives of positioning therapy for gastroesophageal reux. Pediatrics 1982;69:768-72. 7. Azeredo CAC. Fisioterapira desobstrutiva bronco pulmonar (FDBP). Rio de Janeiro: Atheneu; 1981. 8. Brunetto AF, Paulim E. Importncia da sioterapia pulmonar no tratamento de pneumonias em crianas. Fisioter Mov 2002;15:39-45. 9. Ribeiro MAGO, Cunha MLC, Etchebehere ECC, Camargo EE, Ribeiro JD, Condino-Neto A. Efeito da cisaprida e da fisioterapia respiratria sobre o refluxo gastroesofgico de lactentes chiadores segundo avaliao centilogrca. J Pediatr 2001;77:393-400.
Concluso
Pudemos concluir que fundamental a interveno sioteraputica nos portadores de RGE para acelerar o restabelecimento do quadro pulmonar, aumentando a permeabilidade das vias areas, diminuindo o gasto metablico e otimizando as condies motoras. Entretanto, como estes pacientes cam em decbito elevado por longos perodos, outros aspectos devem ser avaliados, especialmente aqueles relacionados s diferentes etapas do desenvolvimento motor. Assim, um outro protocolo a ser montado o de treinamento e orientaes aos pais e cuidadores, com o objetivo de restaurar e reabilitar todas as funes da criana portadora de RGE.
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Artigo original Variaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme e sua relao com a sndrome do piriforme
Anatomical variations between the sciatic nerve and piriformis muscle and relation to piriformis muscle syndrome
Luciany Everardo Atencio Santamara Fagundes*, Fbio Urbini Carnevalli**, Osvaldo Pelozo Jnior, M.Sc.***, Silvio Antnio Garbelotti Jnior, M.Sc.**** *Fisioterapeuta, Ps-graduando em Acupuntura no Centro de Estudos de Acupuntura e Terapias Alternativas, CEATA, **Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia pela UniFMU, Especialista em Fisioterapia Desportiva pela Unimep e Mestrando em Engenharia Biomdica pela UniVAP, ***Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitrio So Camilo, UniFMU, ****Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitrio So Camilo, UniFMU e UniFieo
Resumo
A Sndrome do Piriforme caracterizada pela compresso do nervo isquitico quando este emerge da pelve. Ainda no existe consenso sobre o diagnstico clnico devido semelhana com outras afeces da regio lombar. O objetivo deste trabalho estudar as variaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme e sua possvel relao com a sndrome do piriforme. Foram, estudadas 104 regies glteas, de ambos os lados, de cadveres adultos de ambos os sexos. Observamos trs tipos de relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, sendo: Tipo 1, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico, passando sob o msculo piriforme; Tipo 2, quando o nervo isquitico emerge dividido, com a parte bular comum atravessando o meio do ventre do msculo piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior deste msculo; e Tipo 3, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico passando acima da margem superior do msculo piriforme. Com isso, conclumos que a presena de variaes anatmicas do nervo isquitico com o msculo piriforme um fator possivelmente relacionado com o aparecimento da sndrome do piriforme, sendo assim, importante conhec-las e consider-las tanto no momento do diagnstico clnico, complementar, quanto no tratamento.
Palavras-chave: msculo piriforme, nervo isquitico, sndrome do piriforme, nervo tibial.
Abstract
The Piriformis Muscle Syndrome is characterized by a sciatic nerve compression when emerges from pelvis. There is no consensus on clinical diagnosis as it is similar to other problems that aect the spine. The aim of this study was to observe the anatomical variation among the sciatic nerve and the piriformis muscles and their possible relation with the piriformis muscle syndrome. So, there were studied 104 gluteus parts from adult cadavers, men and women, previously both-sided dissected. We have observed three types of relation between the sciatic nerve and the piriformis muscles, as follows: Type 1 when the sciatic nerve emerges as the only stem and passes under the piriformis muscle; Type 2 when the sciatic nerve emerges and is shared with the common bular portion which crosses the middle of the piriformis muscles venter and the tibial portion, passing down the inferior muscles edge; and Type 3 when the sciatic nerve emerges as the only stem and passes up to the superior piriformis muscle edge. Therefore we concluded that the presence of the anatomical variations for the sciatic nerve and the piriformis muscle is possibly related to the piriformis muscle syndrome, and it is important to know them well and consider them for the clinical or additional diagnosis and the treatment as well.
Key-words: sciatic nerve, piriformis muscle, piriformis muscle syndrome, nerve tibial.
Recebido 14 de fevereiro de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Luciany E. A. Santamara Fagundes, Rua Plnio do Amaral, 143, Jd. da Sade 04288-160 So Paulo SP, Tel: (11)5062-9246, E-mail: luchiany@hotmail.com
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Introduo
Yeoman [1] em 1928 foi o primeiro a descrever o msculo piriforme como fator etiolgico de isquiatalgia (ciatalgia) e lomboisquiatalgia (lombociatalgia). Robinson [2] em 1947 caracterizou e denominou a compresso do nervo isquitico pelo msculo piriforme como sendo a Sndrome do Piriforme. Esta compresso pode ocorrer devido a traumas, contraturas ou hipertroa do msculo piriforme, apresentando sinais e sintomas clnicos como dor unilateral na regio na gltea, especialmente sobre a inciso isquitica maior e o msculo piriforme; parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna e entre outros fatores, como dor palpao [3,4]. A incidncia desta sndrome na populao de apenas 6% , sendo mais comum no sexo feminino do que no sexo masculino [5]. Apesar da baixa incidncia relatada na literatura cientica [5] a Sndrome do Piriforme, tem sido muito estudada [6-10] devido importncia clnica, principalmente pela falta de um diagnstico especco, sendo considerado um diagnstico clnico confuso [2-5,7,9,11,12] pela semelhana desta sndrome com outras causas de isquiatalgia e lomboisquitalgia, sendo em alguns casos, considerado diagnstico diferencial quando h comprometimento regio lombar sem causa aparente ou justicada [3,7] . Para muitos autores, este tm sido o motivo para o estudo de novas tcnicas de diagnstico e tratamento especcos para a sndrome do piriforme [6-9,13]. Entre o nervo isquitico e o msculo piriforme existem variaes anatmicas muito estudadas, e alguns autores tm relacionando esta condio com a sndrome do piriforme [7,11,14,15,16]. A presena de variaes anatmicas na relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, pode estar relacionadas com o aparecimento da sndrome do piriforme, principalmente quando houver dcits neurolgicos motores e/ou sensitivos.
Os tipos de relaes anatmicas encontradas foram fotografados com cmera digital Sony FD 73/75 Mavica. Os resultados obtidos foram submetidos a tratamento estatstico descritivo, atravs da porcentagem entre as variaes anatmicas encontradas e o nmero total de casos estudados, e entre as variaes anatmicas encontradas e o nmero de casos do lado direito e do lado esquerdo respectivamente.
Resultados
Observamos trs tipos de relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme (Grco 1), sendo: tipo 1, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico, passando debaixo do msculo piriforme, em 87,5% dos casos (Figura 1); tipo 2, quando o nervo isquitico emerge dividido, com a parte bular comum atravessando o meio do ventre do msculo piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior deste mesmo msculo, em 11,54% dos casos (Figura 2); e Tipo 3, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico passando acima da margem superior do msculo piriforme, em 0,96% dos casos (Figura 3).
Grco I - Relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme: variaes anatmicas.
Figura 1 - Demonstrao da relao normal entre o msculo piriforme e o nervo isquitico. TIPO 1: P = Msculo Piriforme; N.I. = Nervo isquitico.
Material e mtodo
O estudo foi realizado nos Laboratrios de Anatomia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Laboratrio de Anatomia do Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU) e Laboratrio de Anatomia do Centro Universitrio So Camilo (UNISC). Foram estudados 104 regies glteas de cadveres de indivduos adultos brasileiros, previamente dissecadas, de ambos os lados e ambos os sexos. Foram observadas em cada uma das peas, as topograas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, analisando as possveis variaes anatmicas existentes nesta relao. Os dados foram colhidos atravs de esquema realizados segundo o tipo de variao anatmica encontrada, e agrupados em tabelas numerais crescente.
Figura 2 - Demonstrao de variao anatmica onde observamos o nervo bular comum perfurando o msculo piriforme e o nervo tibial passando por debaixo da margem inferior deste msculo. TIPO 2: P = Msculo Piriforme; F = Ramo Fibular Comum; T = Ramo Tibial.
92 Figura 3 - Demonstrao do nervo isquitico passando por cima do msculo piriforme. TIPO 3: P = Msculo Piriforme; N.I. = Nervo Isquitico.
Na relao entre os antmeros e os tipos de variaes anatmicas encontradas, observamos para o lado direito Tipo 1 em 84% dos casos; Tipo 2 em 16% dos casos, e Tipo 3 em 0% dos casos. Para o lado esquerdo, Tipo 1 em 90,7% dos casos; Tipo 2 em 7,4% dos casos, e Tipo 3 em 1,85% dos casos (Grco 2 e 3). O lado direito apresentou-se com maior nmero de variaes anatmicas em relao ao lado esquerdo, com um total de 8 direita e 5 esquerda.
Grco II - Lado direito em relao ao nmero de variaes anatmicas.
Grco III - Lado esquerdo em relao ao nmero de variaes anatmicas.
Discusso
Trabalhos descrevendo a etiopatogenia, etiologia, sinais e sintomas, assim como o diagnstico e o tratamento da Sndrome do Piriforme tm sido amplamente divulgados na literatura cientca [2,3,7,8,10,11,12,17]. O diagnstico para a sndrome do piriforme tem sido um dos principais motivos dos estudos destas estruturas. Durrani
& Winnie [3] enfatizaram que o diagnstico meramente clnico, j que sem um exame clnico apropriado, o diagnstico pode se tornar incerto. Outros autores relatam que o diagnstico clnico controverso [4,7,12,13] e continua sendo devido falta de critrios especcos de diagnstico [12,13]. Segundo Spinner et al. [10] isto se deve em grande parte por demonstrar pouco ou nenhum achado clnico no exame clnico. Segundo Rodrigue & Hardy [4], o diagnstico complicado pelas variabilidades etiolgicas da sndrome, sendo que em alguns casos estas no so muito claras. O diagnstico tornou-se complicado tambm pela semelhana com outras causas de isquiatalgia, embora a sndrome do piriforme seja relativamente rara. Em alguns casos a sndrome do piriforme considerada diagnstico diferencial ou de excluso; isto quando no quadro clnico apresenta-se dor isquitica ou na regio lombar, mas no exame clnico e complementar no existe comprometimento lombosacral [3,6,7,13]. Os avanos das tcnicas de imagens entre elas a Tomograa Computadorizada (TC) e a Ressonncia Nuclear Magntica (RNM), tem contribudo para tornar o diagnstico da Sndrome do Piriforme mais especco [8,9,13]. Segundo Rossi et al. [13], o papel da RNM limitava-se a determinar outras causas de isquiatalgia, mas, sendo utilizada especicamente na regio plvica, pode ser til no diagnstico da sndrome do piriforme, por evidenciar anomalias no msculo piriforme e nervo isquitico. A relao entre o msculo piriforme e o nervo isquitico, tm sido estudada por diversos autores e em alguns casos tm se relacionado diretamente as variaes anatmicas encontradas nesta relao com a sndrome do piriforme [14,15,16,18]. Pecina [15] encontrou em 6,15 % dos casos variaes anatmicas na qual o ramo bular comum, passava entre as partes tendinosas do msculo piriforme e considerou esta variao como sendo signicante para o desenvolvimento da sndrome do piriforme. Segundo Titelman [17], a ocorrncia deste tipo de variao, predispem a irritao do nervo e consequentemente a dor. Por sua vez Fishman et al. [7] relatam que improvvel que variaes anatmicas sejam responsveis pela sndrome do piriforme, porque no teste de prolongao do reexo H, com a coxa em exo, aduo e rotao medial, o ramo tibial comprometido com maior freqncia e severidade que o ramo bular comum. Isso acontece apesar do ramo bular comum apresentar-se com maior porcentagem como variao anatmica. importante ressaltar que Fishman et al. [7] no relatam o tipo de variao anatmica do ramo bular comum. Como visto, as variaes anatmicas do nervo isquitico tem sido muito descritas na literatura cientca, especicando a relao do nervo isquitico e seus ramos bular comum e tibial com o msculo piriforme; sendo assim importante relacion-las com a sndrome do piriforme porque, uma vez
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presente, tanto a contrao [5], como o alongamento excessivo do msculo piriforme poder levar a compresso do nervo isquitico ou seus ramos, apresentando assim, sinais e sintomas especcos. Na maioria dos casos o nervo isquitico, emerge como tronco nico abaixo do msculo piriforme, com incidncia entre 70,2 % [18] a 93,85 % [15] dos casos. Os nossos resultados mostram que em 87,5% dos casos, apresenta-se este tipo de topograa, concordando com os resultados de Anson & Macway (89,1%), Anderson (87,5%), Agur (87%) e Gabrielli (86,3%) [18]. Sugerimos que se apresentando este tipo de topograa e associando-se com um trauma na regio gltea, levando a inamao do msculo piriforme e consequentemente, a compresso do nervo isquitico; a probabilidade de desenvolver a sndrome do piriforme com dcits neurolgicos motores e/ou sensitivos, poderia ser maior. J que isto comprometer o nervo isquitico por inteiro, assim tambm como seus ramos bular e tibial. Na coxa, o nervo isquitico comporta-se como um nervo essencialmente motor e emite ramos musculares que inervam, pelo seu componente tibial, os msculos semitendneos, semimembranceo, a cabea longa do bceps femoral e a poro extensora do adutor magno. E pelo seu componente bular comum inerva, a cabea longa do bceps femoral. Na perna, o nervo bular comum, separado do nervo isquitico, divide-se nos nervos bular supercial e bular profundo, encarregados em geral da atividade motora dos msculos da regio lateral e anterior da perna, e da sensibilidade da pele da regio posterior da perna e regio dorsal e lateral do p. Ainda na perna o nervo tibial, j totalmente dividido do nervo isquitico, inerva em geral, para a atividade motora, os msculos da regio posterior da perna e regio plantar do p, e leva a sensibilidade da pele a regio lateral medial e plantar do p, incluindo a regio do calcanhar [19]. Uma vez comprometido o nervo isquitico, os sinais e sintomas poderiam se tornar de acordo com a inervao descrita. A dor na regio gltea poderia ser causada pela prpria inamao ou espasmo do msculo piriforme, como descrito por Jankiewicz et al. [8]. Quando h dcit neurolgico a atroa gltea presente em alguns casos, poderia ser derivada no s da dor ou desuso, mas principalmente pela compresso no nervo glteo inferior, como descrito por Gabrielli et al. [14]. A parestesia ou a dor na regio posterior da coxa presente em alguns casos [10], poderia ocorrer devido compresso do nervo cutneo posterior da coxa que tambm passa por debaixo do msculo piriforme [20]. A parestesia ou a dor da regio lateral da perna e dorsal do p, poderia ser pelo comprometimento sensorial do nervo bular comum, incluindo os seus ramos. Os dcits neurolgicos motores como a diculdade para caminhar, como descrita em alguns casos [10], poderia ocorrer, pelo comprometimento do nervo glteo inferior, responsvel pela inervao do msculo glteo mximo, e
indispensvel para a marcha, como descrito por Gabrielli et al. [14,16]. Esta diculdade para caminhar, poderia ser causada tambm, pelo comprometimento dos msculos da regio posterior da coxa, inervados pelo nervo isquitico, cuja funo em geral, a exo da perna [20]. O dcit da dorsiexo do p poderia ser observado pelo comprometimento do nervo bular comum, como de seus ramos. A variao anatmica na qual o ramo bular comum emerge, perfurando o ventre do msculo piriforme, enquanto o nervo tibial passa por debaixo da margem inferior deste msculo, apresenta-se na literatura com incidncia entre 7,1% a 34% dos casos [18]. Nossos resultados mostram que em 11,54% dos casos estudados, existe este tipo de variao concordando com os resultados de Anderson (12%), Agur (12,5%), Gabrielli et al. (11,2%) [18]. Sugerimos, que apresentando-se este tipo de variao anatmica, a probabilidade de desenvolver a sndrome do piriforme e est apresentar dcit neurolgico motores e/ou sensitivos, poderia existir, porque uma vez o msculo piriforme contraindo, hipertroando ou inamando, levaria em primeiro lugar a compresso do ramo bular comum, desencadeando provavelmente sinais e sintomas, de acordo com a funo motora e sensitiva do ramo bular comum e seus componentes ou divises, como descrito anteriormente. Pecina 15], enfatizou que variaes anatmicas deste tipo poderiam levar ao desenvolvimento da sndrome do piriforme, quando o alongamento do msculo piriforme, poderia comprimir o ramo bular comum, entre as partes tendinosas deste msculo. Nossos dados demostram ainda, um tipo de variao anatmica na qual o nervo isquitico emerge como tronco nico passando por cima do msculo piriforme, em 0,96% dos casos. Este tipo de variao anatmica foi considerado inicialmente hipottica por Beaton & Anson, e logo relatadas por Lee & Tsai em (2,98%), Anderson (0,5%), Agur (0,5%), Chiba (2%), dos casos estudados, respectivamente [18]. Sugerimos, que nos casos de apresentar-se este tipo de variao anatmica, a probabilidade de desenvolver a sndrome do piriforme com dcit neurolgicos motores e/ou sensitivos, relativamente menor. J que nestes casos, seria mais difcil a compresso do nervo isquitico pelo msculo piriforme. Mas mesmo assim, devem-se tomar em conta outros possveis fatores etiolgicos da sndrome do piriforme. No encontramos outros tipos de variaes anatmicas relatadas na literatura cientca, como aquela na qual o nervo isquitico emerge como tronco nico, perfurando o msculo piriforme, como descrita por Beaton & Anson em (0,8%), Anson & Macvay (0,2%) e Lee & Tsai (1,8%) [18] dos casos. Outro tipo de variao anatmica no encontrada por ns, aquela na qual, o ramo bular comum passa por cima do msculo piriforme, enquanto o ramo tibial passa por debaixo deste msculo; como descrita por Beaton & Anson em
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5. Pace JB, Nagle D. Piriformis syndrome. West J Med 1976;124:435-9. 6. Beatty RA. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery 1994;34:512-4. 7. Fishman LM et al. Piriformis syndrome diagnosis, treatment and outcome a 10 years study. Arch Phys Med Rehabil 2002;73:295301. 8. Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The appearance of the piriformis muscle syndrome in computed tomography and magnetic resonance imaging: a case report and review of the literature. Clin Ortho 1991;262:205-9. 9. Mullin V, Rosayro M, Quint D. Mechanism of action caudal steroids for piriformis syndrome. Anesth Analg 1998;86:680. 10. Spinner RJ, Thomas NM, Kline GD. Failure of surgical descompression for a presumed case of piriformis syndrome: case report. J Neurosurg 2001;94:652-4. 11. Hernndez C. Sndrome del msculo piriforme. Reumatologia 1994;10:129-32. 12. Parziale JR et al. The piriformis syndrome. Am J Orthop 1996;25:819-23. 13. Rossi P, Cardinali P, Serrao M, Parisi L, BiancoF, Bac S. Magnetic resonance imaging ndings in piriformis syndrome: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:519-21. 14. Gabrielli C, Ambrsio JD, Prates JC, Olave E. Relaes topogrcas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme. Rev Bras Cien Morfol 1994;11:8-12. 15. Pecina M. Contribution to the ethiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat 1979;105:181-7. 16. Gabrielli C, Olave E, Mandolia E, Rodrigues CFS. Trayecto del nervio glteo inferior asociado a la divisin alta del nervio isquitico. Rev Chil Anat 1997;15: 79-83. 17. Titelman R. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery 1994;35:545. 18. Garbelotti SA Jr, Pelozo O Jr. A variao anatmica da relao entre o msculo piriforme e o nervo isquitico como fator etiolgico da sndrome do piriforme. Rev Fisiot UniFMU 2003;2. 19. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas de Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2001. 20. Willians P et al. Gray Anatomia. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1995.
(2,1%), Testut & Latarjet (1%), Anson & Macvay (0,7%) e Lee & Tsai (4,2%), dos casos respectivamente [18]. Um tipo de variao anatmica, na qual o ramo tibial perfura o msculo piriforme, enquanto o ramo bular comum passa por debaixo deste, foi descrita somente por Chiba [18], apresentando-se apenas em 4% dos casos. Em quanto incidncia de variaes anatmicas entre o lado direito e esquerdo; os nossos resultados sugerem que o lado direito mais varivel que o lado esquerdo (8 direita e 5 esquerda), concordando com Gabrielli et al. [14,16], em que encontraram 6 direita e 2 esquerda. Como visto, a relao anatmica entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, apresenta diversos tipos de variaes anatmicas, as quais poderiam estar relacionadas com a sndrome do piriforme, principalmente se houver comprometimento neurolgico motores e/ou sensitivos.
Concluso
A presena de variaes anatmicas da relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme um fator possivelmente relacionado com o desenvolvimento da sndrome do piriforme, principalmente quando houver dcit neurolgico motores e/ou sensitivos, sendo assim, importante conhec-las e consider-las no momento do diagnstico clnico e complementar, assim como no momento da determinao entre o tratamento cirrgico ou o conservador.
Referncias
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Artigo original Aspectos clnicos e anatomopatolgicos da reparao de defeito osteocondral experimental da cabea umeral de ces, aps aplicao de laser a diodo de arsenieto de glio
Effects of gallium arsenate diode laser application on articular cartilage experimental defect in dog umeral head
Cristina Boock de Souza Rodrigues, M.Sc.*, Ricardo Junqueira Del Carlo, D.Sc.**, Celber Ren Limonge***, Betnia de Souza Monteiro****Lisandra Cristina Perez Pinheiro*****, Antnio Jos Natali, D.Sc.******, Taise Domingues de Souza, M.Sc.******* *Fisioterapeuta, Mestre em Medicina Veterinria, **Mdico Veterinrio, Pesquisador CNPq, Professor Titular, Orientador Programa de Ps-graduao em Medicina Veterinria da Universidade Federal de Viosa (UFV), ***Fisioterapeuta, Especialista em osteopatia, mestrando em Medicina Veterinria (UFV), ****Mdica Veterinria, m estranda em Medicina Veterinria (UFV), *****Graduanda Medicina Veterinria (UFV), bolsista PIBIC/CNPq, ******Licenciado em Educao Fsica, Professor Adjunto (UFV), *******Mdica Veterinria, Professora Assistente, Universidade de Vila Velha
Resumo
Foi avaliada, por meio de exames clnicos e antomopatolgicos, a inuncia do laser a diodo de arsenieto de glio (As-Ga) na reparao articular da cabea umeral de 36 ces aps osteocondroplastia experimental. O laser determinou efeito analgsico logo aps a sua aplicao, melhorou a deambulao aps 21 dias e potencializou a reparao.
Palavras-chave: laserterapia, cartilagem articular, leso osteocondral.
Abstract
The inuence of Gallium-Arsenate (As-Ga) diode laser on the repairing process of dog humeral heads after experimental osteochondroplasty was assessed by clinical and anatomopathological examinations. The laser provided analgesic eect immediately after its application, improved lameness after 21 days and had a great repairing potential.
Key-words: laser therapy, articular cartilage, osteochondral defect.
Introduo
A cartilagem articular uma estrutura complexa que absorve choque durante o movimento articular [1]. Sua nutrio deriva do lquido sinovial produzido pela membrana sinovial e, em menor grau, da difuso de substratos sanguneos que cursam atravs do osso subcondral [2]. O lquido sinovial tambm responsvel pela lubricao das superfcies deslizantes [1-3]. As leses superciais da cartilagem articular, que no envolvem o osso subcondral, possuem pouca capacidade
intrnseca de reparao, por se tratar de um tecido desprovido de irrigao sangnea e, portanto, dependente da vascularizao proveniente da medula ssea para que ocorra migrao de clulas mesenquimais, responsveis pelo processo de cicatrizao [4-6]. Aps leses, o tecido de reparao tende a se tornar cartilaginoso, mas permanece com caractersticas brosas, e sua natureza biomecanicamente importante [7]. Mesmo quando histologicamente semelhante cartilagem hialina, difere da cartilagem articular normal, bioqumica e biomecanicamente [8] e, freqentemente, a longo prazo, so observadas extensas
Recebido 8 de abril de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ricardo Junqueira Del Carlo, Departamento de Veterinria, Universidade Federal de Viosa, 36570-000 Viosa MG, E-mail: ricarlo@ufv.br
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alteraes degenerativas, iniciando-se com brilao supercial da cartilagem de reparao e posterior formao de ssuras, ocorrendo ainda diminuio na celularidade e perda da anidade tintorial pela safranina O [5]. Os efeitos sioterpicos do laser de baixa potncia esto fundamentados na sua ao vasodilatadora pr-capilar e capilar, que melhora a circulao e aumenta a oxigenao, o aporte de nutrientes e a retirada de catablitos. Tambm promove modicaes na presso hidrosttica, favorecendo a reabsoro de edemas. Alm disso, inibe a sntese de prostaglandinas, eleva o limiar da dor, estimula a produo de endornas, restabelece a homeostase celular e atua positivamente sobre a regenerao tecidual pela elevao do metabolismo [9]. O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de exames clnicos e antomopatolgicos, a inuncia do laser a diodo de arsenieto de glio (As-Ga) na reparao da cartilagem articular da cabea umeral de ces aps osteocondroplastia experimental.
Materiais e mtodos
Foram utilizados 32 ces adultos, machos e fmeas, clinicamente sadios, sem raa denida, pesando entre 10 e 20 kg, provenientes do canil experimental do Departamento de Veterinria da Universidade Federal de Viosa. Aps procedimentos rotineiros pr-operatrios e de anestesia geral, a articulao escpulo-umeral esquerda de todos os ces foi abordada, conforme estabelecido por Piermattei [10]. Aps inciso da cpsula articular, realizou-se a rotao medial e extenso do membro, que resultou na exposio da poro caudal da cabea do mero. Com auxlio de um punch de biopsia circular de seis milmetros de dimetro, foi delimitado um defeito na cartilagem articular. O tecido cartilaginoso circunscrito foi removido por meio de uma perfuratriz eltrica, na velocidade de 2000 rpm, sob irrigao contnua com soluo ringer-lactato. A profundidade do defeito criado foi a espessura completa da cartilagem articular, at penetrar o osso subcondral, evidenciando sangramento. As bordas da leso foram mantidas perpendiculares em relao superfcie articular e a articulao foi lavada com soluo de ringer-lactato para remoo de pequenos fragmentos cartilaginosos. Em seguida, a cpsula articular e os planos cirrgicos foram suturados. Nas primeiras 24 horas aps a interveno cirrgica a articulao operada foi imobilizada por uma bandagem de Velpeau [11], e os animais mantidos em baias individuais. Posteriormente, os ces foram transferidos para canis coletivos (quatro ces/canil), recebendo rao comercial (Biriba Guabi S/A) e gua vontade. Os animais foram medicados com enrooxacina (Duotril 10% - Duprat) (10 mg/kg/s.c. a cada 24 horas), imediatamente antes e durante cinco dias aps a cirurgia, e cetoprofeno (Profenid injetvel Aventis) (1,1 mg/kg/s.c. a cada 24 horas) por trs dias, aps a cirurgia. Os 32 ces foram distribudos aleatoriamente em dois grupos experimentais. Os 16 ces do Grupo controle (GC)
foram separados em quatro subgrupos de quatro animais (C1, C2, C3 e C4), submetidos somente ao procedimento cirrgico e avaliados antes da cirurgia e durante sete, 21, 35 e 60 dias aps a cirurgia, respectivamente. Os 16 ces do Grupo tratado (GT) tambm foram separados em quatro subgrupos de quatro animais (T1, T2, T3 e T4), e submetidos ao procedimento cirrgico, porm neste grupo foi realizada aplicao do laser As-Ga. A primeira aplicao foi feita no primeiro dia de ps-operatrio e as seguintes sempre com intervalo de 48 horas, at atingirem sete, 21, 35 e 60 dias, de acordo com o subgrupo experimental, submetidos a trs, sete, 12 e 20 sesses, respectivamente. As aplicaes de laser As-Ga foram realizadas com um aparelho (Laser Infra-Red 904 KLD, Biossistemas Equipamentos Eletrnicos Ltda) de 45 W (watts) de potncia mxima e comprimento de onda de 904 nm, na dose de 4 J/cm2 por ponto. O animal foi colocado em decbito lateral direito e aps a identicao do acrmio esquerdo, o membro torcico esquerdo foi estendido e rotacionado medialmente cando paralelo coluna vertebral. Um ponto cranial, outro caudal e o ltimo ventral em relao ao acrmio foram irradiados em cada animal, com a extremidade da caneta do laser, em contato com a pele, posicionada de modo a incidir perpendicularmente ao defeito. Clinicamente os animais foram avaliados quanto a presena ou ausncia de claudicao e presso de apoio dos membros operados. Para anlise da claudicao, foram submetidos a caminhadas dirias, sendo que no grupo tratado a avaliao foi feita antes e aps a aplicao do laser. A mensurao da presso de apoio do membro torcico esquerdo foi realizada uma vez antes do procedimento cirrgico e diariamente aps a cirurgia nos animais dos grupos controle e tratado, utilizando uma balana de preciso digital e um tablado de madeira de altura igual ao do piso da balana. O procedimento foi realizado por um nico observador. Ao atingir o perodo para avaliao previsto para cada subgrupo (sete, 21, 35 ou 60 dias), os animais de GC e GT foram sacricados. A articulao escpulo-umeral operada foi dissecada e avaliada macroscopicamente, quanto conformao e ao aspecto do preenchimento do defeito. A anlise estatstica foi feita por meio de anlise de varincia da regresso (para avaliao da presso de apoio dos membros de GC e GT) e o teste t foi feito para avaliar a presso de apoio antes e aps a aplicao do laser. Foi adotado o nvel de signicncia de at 5%. A avaliao de claudicao foi descritiva.
Na avaliao clnica do GT, todos os animais apresentaram durante a primeira sesso de aplicao do laser (primeiro dia ps-operatrio), a rea operada edemaciada e dolorosa manipulao. Todavia 48 horas aps a cirurgia (durante a segunda sesso), os animais permitiram a manipulao do
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membro operado. Resultados similares a esses tambm foram observados no GC nos primeiros dias ps-operatrios. No quesito claudicao, foi observado que os animais do C1 e T1 comportaram-se de forma semelhante. Enquanto, os animais dos subgrupos T2, T3 e T4, comparados com o subgrupo controle respectivo, apoiaram mais precocemente o membro operado. Resultados similares foram descritos por Lobato [1], ao assegurar que o laser, clinicamente, diminuiu os sinais inamatrios e a dor, permitindo melhor desempenho e maior amplitude de movimento. Pela anlise de varincia da regresso, vericou-se uma relao funcional entre a recuperao dos animais, medida pela variao na presso de apoio e o tempo de tratamento ps-operatrio. Tal relao aplicou-se tanto para o grupo tratado como para o controle (Figuras 1 e 2).
Figura 1 - Grco de regresso do ndice de presso, medido em porcentagem, em funo dos dias decorridos aps a cirurgia, para o subgrupo C4.
** significativo a 1% pelo teste t.
Figura 2 - Grco da regresso do ndice de presso, medido em porcentagem, em funo dos dias decorridos aps a cirurgia, para o subgrupo T4.
** significativo a 1% pelo teste t.
Embora tenha havido signicncia para a regresso nos dois grupos, os coecientes de determinao apresentaram-se baixos, o que indica baixa adequabilidade do linear simples para aquelas situaes ou, ainda, um ajuste inadequado em apenas parte do tempo em que os animais foram expostos recuperao. Esperava-se uma taxa de recuperao maior, ao longo do tempo, para o grupo tratado, devido ao efeito analgsico do laser [12], mas foi vericado que os modelos lineares ajustados para ambos os grupos foram estatisticamente idnticos. Tal armao foi vericada pela signicncia do coeciente de correlao (R) entre os resduos resultantes das duas equaes, o que indicou que esses modelos proporcionaram desvios iguais para cada ponto considerado da varivel tempo. Isto foi aplicado para todos os subgrupos controle e tratado. Pode-se inferir tambm que o mtodo de avaliao, balana de preciso e tablado, no permitiu a avaliao precisa da presso de apoio, que variava em funo de movimentos do animal, como abanar da cauda, posio da cabea dentre outros. O teste t para dados pareados demonstrou, em mdia, que a presso de apoio aps a aplicao do laser foi maior do que a medida imediatamente antes, caracterizando efeito analgsico imediatamente aps a laserterapia, conforme demonstrado em coelhos por Burr [1] e Piermattei e Flo [13]. A anlise macroscpica realizada aps o sacrifcio mostrou melhor preenchimento do defeito nos animais do GT, comparados com o GC, ao longo do tempo (Figura 3). O defeito dos animais C1 e T1, aos sete dias, permaneceu com as bordas denidas e regulares, com o fundo preenchido por material de colorao vermelho escuro, semelhante a cogulo sangneo. Nos animais do C2, aos 21 dias, o tecido de reparao que preenchia o defeito apresentou colorao rsea-avermelhada e as bordas mantiveram-se denidas. No T2, as bordas do defeito apresentaram-se irregulares e arredondadas e o preenchimento foi uniforme, porm sem atingir a superfcie articular e o tecido de reparao assumiu colorao esbranquiada a rsea. Nos animais do C3, aos 35 dias, os defeitos apresentavamse com as bordas irregulares e arredondadas. O preenchimento do defeito aconteceu de forma incompleta, com tecido de reparao amarelado a rseo. No T3 as bordas do defeito estavam arredondadas, com preenchimento at as proximidades da superfcie articular, por um tecido de colorao rseo-esbraquiado. Nos animais do C4, aos 60 dias, o preenchimento da falha no alcanou o nvel da superfcie da cartilagem articular normal, as bordas da leso mantiveram-se irregulares e o tecido de reparao tinha colorao esbranquiada a rsea, com alguns pontos amarelados. No T4, em trs animais, as bordas permaneceram arredondadas, a falha estava preenchida por tecido de colorao esbranquiada a rsea at a proximidade da superfcie articular. Em um animal o preenchimento da falha foi total e se deu por tecido semelhante a cartilagem.
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Os resultados foram semelhantes aos obtidos por Souza [14] que observou, em falhas osteocondrais no joelho de coelhos, preenchimento parcial aps duas semanas, evoluindo para preenchimento completo as quatro e sete semanas aps o procedimento cirrgico, na maioria dos animais. Por outro lado, Hurtig et al. [4] observaram pequena reparao um ms aps a criao de falhas osteocondrais em eqinos. Mas, aps quatro meses, observaram um tecido rseo recobrindo o fundo, porm sem preenchimento at o nvel da superfcie articular, o que aconteceu somente aos 9 meses. Esses achados indicam que o processo de reparao de falhas osteocondrais pode variar de espcie para espcie, podendo tambm ser inuenciado pelo tamanho, formato e localizao do defeito. Tambm existe variao individual, conforme observado em um animal do T4, cujo preenchimento do defeito atingiu o nvel da superfcie articular.
Figura 3 - Aspecto macroscpico da falha osteocondral da cabea do mero de ces sacricados nos diferentes tempos ps-operatrios (PO). C1 (7 dias), preenchimento da falha com cogulo. T1 (7 dias), material de preenchimento semelhante ao C1. C2 (21 dias), defeito preenchida com tecido de colorao rsea-avermelhada. T2 (21 dias), melhor preenchimento do que C2. C3 (35 dias), preenchimento ainda incompleto com tecido amarelado a rseo. T3 (35 dias) preenchimento incompleto por tecido de reparao esbranquiado a rseo. C4 (60 dias), preenchimento incompleto por tecido de reparao esbranquiado a rseo. T4 (60 dias), tecido semelhante cartilagem remanescente preenchendo o defeito.
Concluso
Com base nos resultados do presente estudo, conclui-se que o laser a diodo de arsenieto de glio aplicado aps osteocondroplastia da cabea do mero, em ces, apresentou efeito analgsico logo aps a sua aplicao; melhorou deambulao aps 21 dias e potencializou a reparao do defeito.
Referncias
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Artigo original Isostretching no tratamento da lombalgia crnica

Isostretching as treatment for chronic low back pain
Paola Moreira Lopes*, Thais Cristina Mackert*, Moacir Chien-Min Haruo Yau*, Ligia Maria Facci, M.Sc.** *Fisioterapeutas graduados no Centro Universitrio de Maring CESUMAR, **Fisioterapeuta graduada na Universidade Estadual de Londrina, Especialista em Morfosiologia Aplicada Reabilitao e Educao Corporal, Docente do Centro Universitrio de Maring CESUMAR
Resumo
A lombalgia um mal que atinge milhares de pessoas, tornandose responsvel por limitaes das atividades funcionais e comprometimento da qualidade de vida. Diante da grande variabilidade de mtodos teraputicos utilizados para o tratamento de tal afeco e da pouca fundamentao cientca para o mtodo Isostretching, objetivou-se avaliar os benefcios alcanados nos pacientes submetidos tcnica. Foram selecionados 20 pacientes, sendo 11 mulheres e 9 homens, tendo como queixa principal lombalgia crnica. Estes se submeteram a 12 sesses da tcnica, trs vezes semanais. Ao incio e ao trmino do tratamento foram utilizados vrios instrumentos de avaliao para vericar melhora da dor, da qualidade de vida, da fora muscular de abdominais e extensores de coluna e exibilidade. Foram encontrados benefcios estatisticamente signicantes com relao a todos os aspectos investigados na maioria dos pacientes. No presente estudo, vericou-se a eccia teraputica do mtodo Isostretching na melhora da dor e de exibilidade de pacientes com dor lombar crnica.
Palavras-chave: coluna lombar, reabilitao, dor.
Abstract
The low back pain aects thousands of people and may cause limitation of functional activities and quality of life. Due to great variety of therapeutic methods of treating this disease, and the few scientic studies about the Isostretching method, the aim of this study was to evaluate improvement of patients submitted to this method. The sample was composed by twenty patients, eleven women and nine men with chronic low back pain. They were submitted to twelve Isostretching sessions, three times a week. Several methods of evaluation were used, at the beginning and at the end of treatment, in order to verify pain improvement, quality of life, abdominal muscle and column extensors strength and exibility. Most patients showed a statistically signicant improvement in all methods evaluated. In this study, therapeutic ecacy of Isostretching method was veried for improvement in pain and exibility in patients with chronic low back pain.
Key-words: low back, rehabilitation, pain.
Introduo
A queixa de lombalgia, denida por dor na coluna lombar, apresenta na sociedade atual prevalncias surpreendentes, acometendo cerca de 70% a 85% da populao em algum momento da vida [1]. importante ressaltar que o termo lombalgia no pode ser considerado diagnstico, devendo-se estabelecer a causa para denir a melhor modalidade teraputica [2]. Sendo este um mal que atinge milhares de pessoas, suas conseqncias so econmica e socialmente visveis: o principal responsvel por limitaes das atividades funcionais em
pessoas com menos de 45 anos, a terceira causa mais comum de procedimentos cirrgicos; apresenta um tero dos gastos nanceiros referentes a todas as doenas msculo-esquelticas, e est relacionado, hoje, a mais de 2% dos afastamentos de trabalho todo ano [3,4]. A dor na coluna lombar pode ser causada por estresse postural prolongado, carga excessiva ou repetida durante o trabalho, aplicao de foras dinmicas anormais sobre o corpo esttico ou dinmico, ou ainda por movimentos sbitos e inesperados que impem estresses mecnicos sobre o corpo [5]. Alm disso, pelo fato da regio lombar ser o segmento mais mvel da coluna vertebral, e tambm o que
Recebido 8 de junho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288- zona 5, caixa postal 974, 87015-250 Maring PR, E-mail: facci@wnet.com.br
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suporta maior peso corporal, justica-se a grande incidncia de queixas com relao a ela. Vrios mtodos teraputicos podem ser utilizados no tratamento da lombalgia, tais como: eletrotermoterapia, massoterapia, trao lombar, alongamentos realizados de maneira esttica, balstica, passiva e por facilitao neuro-muscular proprioceptiva, dispositivos para compresso abdominal e lombar, acupuntura, quiropraxia, tai-chi-chuan e hidroterapia [6-11]. Num estudo comparativo realizado por Silva [7], observou-se que o tratamento ativo da lombalgia obteve maior xito, reduzindo a dor e melhorando a resistncia lombar em relao ao passivo. O tratamento multidisciplinar inclui procedimentos fsicos, acompanhamento psicolgico e ocupacional, podendo apresentar resultados bastante positivos, como reduo da dor e melhora da capacidade funcional dos pacientes [12]. Partindo do princpio que uma das principais causas da dor lombar a alterao postural [5], o mtodo Isostretching, tcnica de reeducao postural criada na Frana por Bernard Redondo [13], vem atualmente sendo indicado para o tratamento de pacientes com tal queixa. Rui [14] vericou a utilizao do Isostretching sobre as alteraes posturais de uma paciente mastectomizada. Os resultados obtidos com vinte sesses demonstraram melhora da postura, porm, a avaliao atravs de fotograa simples, sem padronizao ou fotogrametria, no constituiu um instrumento convel para aplicao clnica. Germiniani et al. [15] e Beloube et al. [16] obtiveram signicativa melhora no tratamento de alteraes posturais, na exibilidade muscular, na reduo das curvaturas exacerbadas, na melhora da simetria dos segmentos corporais e, conseqentemente, da esttica corporal, com a aplicao do Isostretching. Pessoa [17] selecionou pacientes com alteraes posturais em desenvolvimento e outros com alteraes j instaladas. Foi aplicado o mtodo Isostretching como complemento da sioterapia tradicional, sendo duas sesses tradicionais e uma do mtodo, por semana. A cada ms, a avaliao postural realizada inicialmente era repetida, totalizando 2 meses de tratamento. Seus resultados estatsticos foram bastante positivos, no entanto, por ter sido aplicado em associao com a sioterapia convencional, no se pde caracterizar a eccia exclusiva do mtodo. As principais indicaes para a sua aplicao contemplam quadros lgicos crnicos e alteraes da coluna vertebral [15], sendo importante ressaltar que, na prtica, pacientes com dor aguda, na maioria das vezes, no suportam executar os exerccios. Martins [18] utilizou o Isostretching para analisar as modicaes de percepo corporal, aplicando-se o teste de Askevold. Dos dez pacientes includos no estudo, apenas trs concluram o protocolo de dez sesses e freqncia semanal de duas vezes. Ao nal do tratamento, dois pacientes obtiveram melhora na construo de sua imagem corporal. Como no estudo citado anteriormente, o nmero de perdas
foi muito grande, interferindo diretamente na aceitabilidade dos resultados do estudo, e deixando lacunas para a prtica clnica. Foram encontrados estudos sobre os efeitos do Isostretching em pacientes com escoliose. Oliveiras & Souza [19] utilizaram a tcnica associada a manipulaes osteopticas em seis pacientes durante oito meses (58 sesses). Foram vericadas redues de encurtamentos nas cadeias musculares anterior e inspiratria, alterao do apoio plantar e reduo do ngulo de Cobb em quatro dos seis pacientes. Apesar do perodo de tratamento ter sido maior, o fato de se utilizar outra tcnica associada mascarou o resultado do estudo e, alm disto, estes no foram estatisticamente signicativos (p > 0,05). Em um estudo de caso, S & Lima [20] aplicaram onze sesses de Isostretching em um indivduo do sexo masculino de treze anos, com diagnstico de escoliose idioptica. Atravs de anlise por fotograas padronizadas, vericaram-se resultados pouco signicativos em relao simetria corporal, porm diminuio das retraes vertebrais pelo mtodo de Nash & Moe e manuteno do ngulo de Cobb. Alm disso, foram importantes as alteraes de exibilidade avaliadas pelos testes de sentar-alcanar, de cadeias musculares e de elevao da perna reta. A dor em coluna, tambm avaliada neste estudo por uma escala de desconforto, apresentou discreta melhora. Apesar da pouca fundamentao cientca sobre a utilizao do mtodo Isostretching em pacientes com alteraes e queixas em coluna vertebral, notam-se excelentes resultados nas escassas referncias encontradas e na prtica clnica. O objetivo deste estudo vericar a evoluo de pacientes lomblgicos crnicos submetidos tcnica de Isostretching em diferentes aspectos.
Material e mtodos
O estudo foi realizado na Clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), na cidade de Maring PR. Foram selecionadas chas de encaminhamento de indivduos, de ambos os sexos, maiores de dezoito anos, que procuraram o ambulatrio de sioterapia tendo como queixa principal dor crnica na regio lombar, de diferentes diagnsticos clnicos, ou mesmo sem denio do mesmo. Aps entrar em contato com os pacientes e esclarec-los da metodologia do estudo, os que concordaram em participar, voluntariamente, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excludos aqueles que tinham sido submetidos a procedimento cirrgico recente (nos ltimos seis meses), os que estavam em tratamento sioteraputico, aqueles que se apresentavam em quadro agudo da dor, e os que no concordaram em participar do estudo. Aps a seleo, os pacientes foram avaliados por uma sioterapeuta, atravs de uma cha pr-elaborada, que continha vrios instrumentos de avaliao. Para o desfecho da dor, foram utilizados a Escala Visual Anloga (EVA), o questionrio Roland Morris (RM) e o item Dor do questionrio SF-36.
101 Quadro II - Caractersticas dos pacientes includos no estudo.

Pacientes selecionados Pacientes includos Homens Mulheres Raa Branca Negra Outra IMC Sedentrios Tempo do incio da queixa Idade 36 20 9 11 75% 20% 5% 28,3 kg/m em mdia 80% 50% h mais de 18 meses 50 anos em mdia
A qualidade de vida foi avaliada, atravs do questionrio SF-36 [21]; para exibilidade foram utilizados os testes de Schober e Index-cho; e a fora muscular de abdominais e de extensores da coluna foram avaliados atravs de prova de funo manual. Os indivduos includos no estudo receberam 12 sesses de sioterapia, com freqncia de trs vezes por semana e durao de 45 minutos. As sesses de Isostretching foram realizadas em grupos de at seis pacientes, sendo utilizados colchonetes, bolas e bastes para as variaes da tcnica. Os pacientes foram orientados a apresentarem-se com roupa apropriada para a prtica dos exerccios. O estudo seguiu um protocolo de atendimento xo, que se adaptava s diculdades de cada paciente (Quadro I).
Quadro I - Protocolo de exerccios executados nas sesses de Isostretching.
Postura Quantidade de execues Em p Sentado Deitado Relaxamento com msica 2 2 2 5 minutos Acessrios utilizados Bastes Bastes e bolas bolas msica
Na primeira sesso, os pacientes receberam as instrues bsicas do mtodo, que incluram: expirao profunda prolongada, isometria de quadrceps, abdominais e glteos, depresso escapular e reticao das curvaturas, atravs de autocrescimento. Nas posturas com ngulo de quadril fechado (exo de quadril), incentivou-se a anteverso, e nas posturas com ngulo de quadril aberto (quadril neutro), incentivou-se a retroverso, como preconiza o autor da tcnica Isostretching. A presso arterial e a freqncia cardaca de todos os pacientes foram vericadas nas quatro fases do tratamento, devido ao fato de se encontrarem no grupo de pacientes hipertensos controlados. A presso arterial foi aferida no incio, meio e m dos exerccios e aps o relaxamento, enquanto a freqncia cardaca foi vericada no incio da sesso e aps o trmino de cada posio.
Os dados do estudo foram analisados, estatisticamente, atravs do Teste de Hipteses, em que se utilizou o Teste de Wilcoxon para dados pareados, sendo considerados signicantes os valores de p menores que 0,05 (5%). A anlise da varivel dor revelou reduo estatisticamente signicativa nos trs instrumentos utilizados comparando os indivduos do incio ao nal do tratamento (p-valor 0,00292 para SF-36 0,000857 para EVA e 0,00045 para RM). importante salientar que na avaliao da dor, realizada atravs do SF-36, quando os valores aumentavam, ocorreu melhora de qualidade de vida e, conseqentemente, reduo do quadro lgico. Na escala visual anloga (EVA), instrumento que tambm avaliou a dor, ocorre o inverso, ou seja, a reduo dos valores signica melhora do quadro (gura 1). Os efeitos do mtodo comearam a ser observados e relatados pelos pacientes a partir da oitava semana, podendo ser concludos ao nal do tratamento. Dos 20 pacientes reavaliados, porm, apenas dois tiveram piora do quadro lgico nos trs parmetros avaliados, representando apenas 10% de piora entre os participantes.
Figura 1 - Comparao dos resultados iniciais e nais dos instrumentos de avaliao da dor.
Resultados
Foram selecionados 36 indivduos para participarem do presente estudo. No entanto, por intercorrncias pessoais, como indisponibilidade de tempo e para a freqncia nas sesses, 16 pacientes foram excludos ao incio da execuo do protocolo. Dos 20 participantes avaliados e reavaliados, 11 eram do sexo feminino e 9 do sexo masculino, e com faixa etria variando entre 27 e 74 anos (mdia de 50 anos), sendo 80% sedentrios (Quadro II). A maioria (80%) no apresentava diagnstico clnico denido. Pde-se vericar um aumento de pelo menos um (1) cm de estatura em 7 (35%) dos pacientes tratados (Tabela III). Analisando as variaes de exibilidade de coluna antes e aps a execuo do tratamento, obteve-se melhora em 8 dos pacientes na execuo do teste de Schober Dorsal, em 11 no teste de Schober Lombar, e em 11 destes no teste Index-cho, sendo que neste ltimo instrumento dois dos pacientes que j apresentavam valor mximo (0 cm de distncia do cho) este valor se manteve (Tabela I).
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Tabela I - Anlise das variaes de exibilidade de coluna e estatura nos pacientes submetidos ao tratamento.
Mdia Schober Dorsal (cm) Schober Lombar (cm) Index-cho (cm) Estatura(cm) Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final 30,80 30,88 14,57 15,08 15,66 11,75 1,60 1,61 Mediana 31,00 31,00 14,00 15,00 17,0000 12,00 1,61 1,61 Valor mnimo 27,00 27,00 12,00 13,00 0,00 0,00 1,47 1,49 Valor mximo 34,00 34,00 21,00 19,00 35,00 33,00 1,78 1,78 Desvio Padro C.Variao (%) 1,40 1,87 2,05 1,53 12,47 10,84 0,086 0,084 4,54 6,06 14,05 10,17 79,66 92,27 5,36 5,19
Tabela II - Anlise descritiva da qualidade de vida atravs do SF-36.

N Capacidade funcional Aspectos fsicos Inicial Final Inicial Final Dor Inicial Final Estado geral sade Inicial Final Vitalidade Inicial Final Aspectos sociais Inicial Final Aspectos emocionais Inicial Final Sade mental Inicial Final 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Mdia 40,25 49,50 15,00 40,00 27,10 44,40 67,00 74,35 54,25 65,25 46,25 74,63 24,98 46,65 57,65 69,60 Mediana 37,50 50,00 0,00 12,50 31,00 41,00 72,00 77,00 50,00 77,50 37,50 83,75 0,00 33,30 60,00 72,00 Min 10,00 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25,00 25,00 0,00 0,00 0,00 12,50 0,00 0,00 24,00 24,00 Max 90,00 100,00 100,00 100,00 61,00 84,00 97,00 100,00 90,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 92,00 96,00 Variance 409,14 786,58 881,58 2000,00 223,46 570,36 430,53 332,66 721,78 719,67 972,04 854,79 1270,97 1566,92 501,19 532,88 Desvio padro 20,23 28,05 29,69 44,72 14,95 23,88 20,75 18,24 26,87 26,83 31,18 29,24 35,65 39,58 22,39 23,08 C.Variao (%) 50,25 56,66 197,94 111,80 55,16 53,79 30,97 24,53 49,52 41,11 67,41 39,18 142,69 84,86 38,83 33,17
A qualidade de vida representa importante conseqncia da eccia do tratamento. Com relao aos resultados demonstrados sobre este desfecho, vericados com a aplicao do SF-36, o aumento da pontuao dos pacientes revelou melhora, estatisticamente signicativa (mediana inicial de 143,74 e nal de 150,49 p-valor = 0,0056), com a execuo do protocolo do estudo (Tabela II). A avaliao da fora muscular de abdominais e extensores de coluna, realizada atravs de prova de funo manual, revelou resultados salientes tanto no primeiro quanto no segundo aspecto. Tais resultados indicam que 100% dos participantes obtiveram alguma melhora na fora muscular dos referidos msculos.
Discusso
Nesta pesquisa foi vericado aumento de estatura de pelo menos um centmetro em 35% dos pacientes, parmetro este no avaliado em estudos prvios, porm saliente muitas vezes na prtica clnica. Este achado pode ser relacionado ao
estmulo de reticao das curvaturas associado e s posturas de autocrescimento. A melhora da fora muscular de abdominais e extensores de coluna foi vericada atravs de prova de funo manual, instrumento que freqentemente revela discordncia de resultados entre avaliadores. Deste modo, no pde ser considerada um achado cienticamente relevante. Com relao alterao da postura, esta no foi vericada na aplicao deste protocolo, no se podendo relacionar com vrios estudos que demonstraram melhora neste aspecto [14-17]. Os resultados deste estudo tambm no puderam ser comparados aos de Oliveiras & Souza [19] e de S & Lima [20], no aspecto modicao de curva escolitica, e ao de Martins [18], que vericou alterao de percepo corporal. A exibilidade demonstrou relevante melhora neste grupo de pacientes, achado condizente com os trabalhos de Germiniani et al. [15], Beloube et al. [16], Oliveiras & Souza [19] e de S & Lima [20]. Em nenhum destes estudos, porm, foi vericada signicncia estatstica nos resultados, alm de no
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ter havido, tambm, compatibilidade entre os instrumentos avaliados. Os trabalhos de Pessoa [17] e Oliveiras & Souza [19] foram realizados com a aplicao do Isostretching associado outra interveno. Desta forma, os resultados nais positivos no podem ser relacionados apenas execuo do mtodo devido inuncia da outra tcnica aplicada, concomitantemente. Os estudos citados previamente, desta forma, no podem ser diretamente comparados com este trabalho, pela falta de padronizao nos instrumentos de avaliao utilizados, pelas amostras de pacientes no serem semelhantes, e tambm por apresentarem diferentes objetivos.
Concluses
No presente estudo, vericou-se a eccia teraputica do mtodo Isostretching na melhora da qualidade de vida, da dor, da fora muscular, da exibilidade, e at mesmo da estatura, em pacientes com lombalgia crnica. Os efeitos positivos sobre o quadro doloroso, objetivo principal nos pacientes com lombalgia crnica, ocorreram, provavelmente, devido melhora dos demais aspectos analisados. Todos estes benefcios tm inuncia direta sobre a qualidade de vida dos indivduos. O nmero de sesses estipuladas foi pequeno, sendo ainda extremamente interessante vericar os efeitos de protocolos prolongados. Alm disso, poderia ser relevante acompanhar os pacientes aps o tratamento por determinado perodo para se conrmar se os benefcios alcanados com a execuo da tcnica seriam mantidos. Devido ao xito encontrado nos resultados, conclui-se que a aplicao deste mtodo merece avaliao de diferentes desfechos, para que, assim, seja possvel certicar-se dos provveis benefcios alcanados pelo mesmo. Para que tais resultados aconteam necessrio o conhecimento profundo da tcnica, bom comando verbal, empenho, disponibilidade do paciente e tempo para aprender a realizar as posturas de forma correta e ecaz. Finalmente, importante ressaltar que, independente do mtodo escolhido para o tratamento de qualquer alterao msculo-esqueltica, a viso globalizada do paciente deve ser enfocada para que sua qualidade de vida e a eccia do mtodo sejam sempre enfatizadas.
Referncias
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Artigo original Comportamento das foras de reao do solo na marcha em condies de instabilidade patelofemoral
Behavior of the ground reaction forces in the gait in conditions of patelofemoral instability
Fernanda Ishida Corra*, Joo Carlos Ferrari Corra D.Sc.**, Jos Lus Martinelli**, Marco Antnio Arajo**, Eduardo Filoni**, Jos Augusto Peres** *Universidade do Vale do Paraba UNIVAP, Centro Universitrio Nove de Julho - UNINOVE , **Centro Universitrio Nove de Julho UNINOVE
Resumo
Qualquer condio que perturbe o controle motor adequado, maturao do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, fora muscular preservada, estrutura e composio ssea apropriadas, alm de propriocepo intacta, poder provocar uma marcha dita patolgica, podendo trazer uma decincia primria para a marcha ou criar mecanismos compensatrios secundrios para que esta mantenha uma funo til. A instabilidade patelofemoral uma condio patolgica, a qual implica em perda da funcionalidade da marcha. O presente estudo teve como objetivo analisar a existncia de um padro comum das variveis da fora reao do solo, durante a realizao da marcha em aclive e declive, em 10 voluntrios saudveis (grupo controle). Como tal questo foi armativamente respondida, buscamos vericar a possibilidade de identicao de alteraes dessas variveis tambm durante a marcha em 10 voluntrios com instabilidade patelofemoral (grupo patolgico). Os dados da fora de reao do solo foram coletados utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented Kistler, que consiste de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas plataformas de fora. Foram estudados os valores do primeiro e segundo pico de fora vertical mxima (Fy1 e Fy2), fora vertical mnima (Fymin), alm da taxa de aceitao do peso. O padro dessas variveis durante a marcha em voluntrios saudveis e com instabilidade patelofemoral no demonstrou diferena estatisticamente signicativa, por meio do teste T de Student a 5% de probabilidade dos resultados obtidos. Portanto, ao considerar os resultados obtidos nesse estudo, pode-se concluir que tais variveis no so viveis para sua utilizao no diagnstico precoce da instabilidade patelofemoral.
Palavras-chave: fora reao do solo, instabilidade patelofemoral, marcha, esteira rolante.
Abstract
Any condition that disturb the adequate motor control, central nervous system maturation, adequate range of movement, preserved muscular strength, appropriate bone structure and composition, besides intact proprioception, can result in a pathological gait, leading to primary damage in gait or creating secondary compensatory mechanisms to keep an utile function. The patellofemoral instability is a pathological condition which leads to a gait functionality loss. The present study had as objective to analyze the existence of a common pattern of the ground reaction forces variables, during gait in acclivity and declivity, in 10 healthy volunteers (control group). As such question was armatively responded, we aimed in verifying the possibility of identication of these variables also during gait in 10 volunteers with patellofemoral instability (pathologic group). The ground reaction forces data were collected using the Gaitway Instrumented Kistler system, which consists in a treadmill (Trotter) with two force platforms. Were studied the values of the rst and second maximal vertical force peak (Fy1 e Fy2), minimal vertical force (Fymin), and the weight acceptation rate. These variables pattern during gait in healthy volunteers and with patellofemoral instability have not shown statistically signicant dierences, by the Student test in a probability of 5% of the obtained results. So, considering the obtained results, we can conclude that such variables are not useful in early diagnostic of patellofemoral instability.
Key-words: ground reaction force, patellofemoral instability, gait, treadmill.
Recebido 29 de junho de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra, Rua Professor Francisco Galvo Freire, 163 Urbanova II 12244-479 So Jos dos Campos SP, Tel: (12) 3949-2516, E-mail: jcorrea@uninove.br
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Introduo
A anlise da marcha humana um dos recursos utilizados em sioterapia para se encontrar tanto alteraes ortopdicas quanto neurolgicas. Para uma compreenso completa dessas alteraes, faz-se necessrio o estudo por completo e profundo da chamada marcha normal, que constitui a base de comparao entre o comportamento normal e patolgico. As plataformas de fora medem as foras reao do solo que fornecem um sinal eltrico proporcional fora aplicada. Estas foras so divididas nas suas componentes ortogonais, e seus grcos gerados em funo do tempo. Para comparao com padres, as foras reao do solo so normalizadas e registradas como porcentagem do peso corpreo [1]. Katoulis et al. [2] descreveram que a marcha normal resultante da correlao harmnica entre a ao coordenada das funes nervosas, musculares e esquelticas. Os pr-requisitos para a integridade dessa harmonia so um controle motor adequado, maturao do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, fora muscular preservada, estrutura e composio ssea apropriadas, alm de propriocepo intacta [3]. Quaisquer condies que perturbem esses pr-requisitos podero resultar em uma marcha dita patolgica, podendo trazer um prejuzo primrio na marcha ou criar mecanismos compensatrios secundrios para que esta mantenha uma funo til [4]. A instabilidade patelofemoral uma condio patolgica na qual o restabelecimento da marcha signica maior funcionalidade para o paciente [5]. Surge, ento, a necessidade do estudo do comportamento biomecnico da marcha de tais indivduos, o qual pode otimizar o processo de diagnstico e posteriormente a prpria reabilitao. Especicamente, este trabalho pretendeu estudar o comportamento das variveis biomecnicas, atravs da anlise da variao da fora reao do solo do membro inferior dominante, inter-sujeitos, durante o ciclo completo da marcha, dos voluntrios saudveis para comparao com voluntrios portadores de instabilidade patelofemoral durante 10 ciclos completos das marchas realizadas em aclive e declive, as quais, segundo Insall [5], tendem a desencadear os sinais de instabilidade da patela, em virtude da maior requisio do aparelho extensor associada falta de estabilizao esttica, principalmente dos cndilos femorais. Assim, a questo responder primeiramente qual o comportamento das foras reao do solo, frente atividade funcional da marcha em aclive e declive, atividade esta que tende a desencadear sinais e sintomas inerentes instabilidade patelofemoral em indivduos portadores desta doena. Uma vez essa questo respondida, deve-se, na existncia de um comportamento comum para indivduos saudveis, vericar se o mesmo apresenta alteraes na presena de indivduos com instabilidade patelofemoral, podendo esta ser identicada precocemente (diagnstico) com as variveis aqui estudadas.
Respondendo a estas questes, a reabilitao sioteraputica ter ganhado uma importante contribuio, visto que a base terica para as disfunes articulares que determina a teraputica, tornando-a mais ecaz, ainda mais quando o diagnstico precoce realizado.
Material e mtodos
Participaram deste trabalho, realizado no Laboratrio de Biodinmica do Centro Universitrio Nove de Julho UNINOVE, 10 voluntrios saudveis, sendo 5 homens e 5 mulheres, com idade mdia de 20,9 ( 2,07) anos; e 10 voluntrios com diagnstico prvio de instabilidade patelofemoral bilateralmente, mdia de idade de 21,7 ( 3,4) anos. Os voluntrios realizaram duas atividades funcionais: marcha em aclive de +3 e declive de -3 (inclinaes estas sucientes para desencadear comportamentos identicadores da instabilidade patelofemoral conforme estudo piloto realizado anteriormente), durante as quais foram obtidos dados da fora reao do solo, do membro dominante. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (segundo a resoluo CNS 196/96, do Conselho Nacional de Sade, de 10/10/96). Os voluntrios foram informados da possibilidade de se retirarem da pesquisa em qualquer fase da mesma, sem penalizao alguma, antes mesmo de lerem e assinarem o termo de consentimento para participao da pesquisa clnica. Ao chegarem no local do exame, os voluntrios considerados saudveis eram submetidos a um questionrio [6], o qual constou de identicao e informaes que traduzissem o estado funcional da articulao do joelho de todos os voluntrios, com o objetivo de selecionar somente os voluntrios que apresentassem a articulao do joelho sem comprometimentos siolgico e patolgico. Tambm foram submetidos ao teste de exibilidade, os msculos do quadrceps femoral, estando todos os voluntrios dentro dos parmetros aceitveis [7]. J os voluntrios tidos como patolgicos no seguiam o protocolo descrito acima, visto que estes j possuam um diagnstico prvio de instabilidade patelofemoral, uma vez que foram encaminhados, aps avaliao, por um mdico ortopedista ao Laboratrio para que participassem do trabalho. Portanto, foi realizado apenas um exame na articulao do joelho simplesmente como forma de conrmao do diagnstico, excluindo principalmente outro tipo de patologia no desejada, como por exemplo, a condromalcia [6]. Ao nalizar a fase informativa (aplicao do questionrio e termo de consentimento), foi dada ao voluntrio uma orientao, sobre as atividades funcionais a serem executadas durante a coleta dos dados, bem como da nalidade do trabalho. Foi permitido aos voluntrios andar livremente durante 3 minutos pela esteira rolante instrumentada com duas plataformas de fora, para que se acostumassem com todos os aparatos necessrios para o experimento, onde a velocidade
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006 Figura 1 - Representao da fora reao do solo (vertical), onde descrito o movimento evidenciando algumas caractersticas: a) t; b) Fy1; c) t Fy1; d) Fy2; e) t Fy2; f ) Fymin; g) t Fymin; h) taxa de aceitao do peso; i) impulso; j) perodo de duplo apoio; k) perodo da passada.
da marcha foi regulada igualmente a m de estabelecer uma cadncia normal para todos os voluntrios estudados, como discutido no trabalho de White et al. [8], que compararam o coeciente de variao (CV) da fora reao do solo vertical de 6 passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois a cada 3 minutos por 21 minutos, reportando um CV mais baixo a 3 minutos, recomendando no coletar antes dos 2 minutos iniciais de habituao. Os dados da fora de reao do solo foram coletados utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented Kistler, que consiste de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas plataformas de fora. Estas plataformas de fora so baseadas em quatro transdutores piezoeltricos, dispostos a uma distncia de 350 mm do eixo transversal e 210 mm do eixo longitudinal da plataforma. Cada transdutor possui um cristal piezoeltrico sensvel presso exercida na direo vertical. Foi utilizado um conversor A/D de 12 bits de resoluo e o sinal da fora de reao do solo foi amostrado em uma freqncia de 1000 Hz, e ltrado com ltro Butterworth de 4 ordem digital com freqncia de corte de 5 Hz. A plataforma no permite apenas a anlise das foras verticais de reao do solo, como tambm a extrao do tempo de contato do p com o solo, do tempo de transio, ritmo e categoria das passadas, parmetros do tempo de apoio, comprimento de passos e medida do peso corpreo, alm da anlise matemtica dos dados. Para a adaptao esteira, o voluntrio caminhou sobre ela livremente em uma velocidade determinada subjetivamente pelo prprio voluntrio. A amostragem da fora reao do solo foi coletada durante as 10 passadas do voluntrio durante o funcionamento contnuo da esteira.
Resultados
Atravs da fora reao do solo foram obtidos valores referentes fora vertical do membro dominante durante o ciclo completo da passada, como forma de padronizarmos a coleta dos dados, visto as duas articulaes patelofemorais dos voluntrios serem afetadas pela doena. As tabelas I e II representam os valores mdios e desviospadro analisados do padro inter-sujeitos, do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em aclive de +3 e declive de -3, respectivamente.
Tabela I - Valores mdios com respectivo desvios padro e valor de p (teste T de Student) 5% de probabilidade das 10 passadas de cada um dos 10 voluntrios, totalizando 100 dados mensurados para cada varivel analisada da fora reao do solo (vertical), do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em aclive.
Variveis Grupo saudvel Grupo patolgico 1,11 0,03 1,12 0,02 0,96 0,05 0,05 ** 0,65 ** Valor - p
Anlise dos dados

Para a anlise dos dados foram selecionados, para cada srie temporal da fora reao do solo: a) os valores do primeiro pico de fora vertical mxima (momento de contato do calcanhar no solo - Fy1); b) segundo pico de fora vertical mxima (retirada do p - Fy2); c) fora vertical mnima (Fymin); d) diferena entre a fora vertical mxima (Fy1) e a fora vertical mnima (Fymin); e) valor da inclinao da curva de fora at o seu primeiro pico superior, denominado taxa de aceitao do peso (valor mximo da fora vertical passiva dividido pelo tempo decorrido at esse valor ser alcanado) (gura 1). Os dados relacionados a Fy1, Fy2, e Fymin foram normalizados pelo peso corporal do voluntrio, e expressos pela unidade N/kg. Os valores mdios da fora reao do solo foram submetidos ao teste T de Student (duas populaes independentes). O tratamento estatstico foi realizado nos programas Excel (Microsoft) e Matlab v. 6.0 (Mathworks), e o tratamento matemtico foi realizado nos programas Matlab v. 6.0 (Mathworks) e Origin v. 6.0 Professional (Microcal Software).
Pico da fora vertical mxima (Fy1 x PC*) 1,06 0.01 Pico da fora vertical mxima (Fy2 x PC*) 1,02 0,02 Fora vertical mnima (Fymin x PC*) 0,85 0,01 Diferena entre a Fy1 e a Fymin 1,24 0,11 1,15 1,16 Taxa de aceitao do peso 9,19 0,25 7,38 0,39
* onde PC significa Peso Corporal ** no significante
0,05 ** 0,06 ** 0,05 **
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A comparao dos valores mdios, para cada varivel estudada entre os dois grupos analisados neste estudo para a marcha realizada em aclive, foi feita atravs do teste T de Student, segundo o qual temos que p > 0,05, ento aceitamos a hiptese de nulidade, ou seja, a mdia das variveis entre os grupos saudvel e patolgico, quando da marcha realizada em aclive, no mostrou diferena estatisticamente signicativa. J para a marcha realizada em declive, as variveis estudadas podem ser visualizadas na tabela II.
Tabela II - Valores mdios com respectivo desvios padro e valor de p (teste T de Student) 5% de probabilidade das 10 passadas de cada um dos 10 voluntrios, totalizando 100 dados mensurados para cada varivel analisada da fora reao do solo (vertical), do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em declive.
Variveis Grupo saudvel Grupo patolgico 1,21 0,03 1,17 0,03 0,87 0,04 1,39 0,24 7,42 0,52 Valor - p
(Fy1 x PC*) 1,19 0,04 Pico da Fora vertical mxima (Fy2 x PC*) 1,13 0,02 Fora vertical mnima (Fymin x PC*) 0,75 0,02 Diferena entre a Fy1 e a Fymin 1,58 0,16 Taxa de aceitao do peso 7,84 0,64
* onde PC significa Peso Corporal ** no significante
0,06 ** 0,05 ** 0,07 ** 0,06 ** 0,06 **
Observando a tabela II, temos que p > 0,05, ento tambm aceitamos a hiptese de nulidade para essas variveis quando da marcha realizada em declive, no havendo diferena estatisticamente signicativa entre os grupos saudvel e patolgico. Portanto, todas as variveis dinmicas estudadas no apresentaram diferenas estatisticamente signicativas entre os grupos estudados durante as duas marchas eleitas neste estudo.
Discusso
Muitos autores, entre eles Dingwell et al. [9] e Wank, Frick, Schmidtbleicher [10], destacam algumas vantagens da utilizao da esteira rolante com a nalidade de anlise da marcha, ns clnicos e de reabilitao, entre elas: o maior controle de fatores ambientais envolvidos na coleta dos dados, tal como a velocidade, facilidade no acoplamento e manuseio do equipamento de coleta dos dados ao voluntrio, alm de permitir o registro de sucessivos ciclos da marcha sem a necessidade de realizar vrias tentativas para se obter um nmero representativo de ciclos. J Wank, Frick, Schmidtbleicher [10] destacam que as diferenas mecnicas entre piso xo e esteira rolante podem ser devidas diferena de informao visual, auditiva e vestibular que o voluntrio recebe sobre esta. Estas informaes
so de fundamental importncia para a manuteno do equilbrio e estabilidade durante a marcha e, conseqentemente, podem causar uma alterao na regulao do padro do movimento, resultando em diferenas cinemticas entre esses dois ambientes. White et al. [8] adotaram um critrio para estabelecer quando o voluntrio estaria habituado nova condio e, a partir desse critrio, estabeleceu-se o tempo necessrio para adaptao esteira rolante antes de iniciar a aquisio dos dados. Os autores estudaram o CV das curvas de fora reao do solo vertical de 6 passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois a cada 3 minutos por 21 minutos. Observaram que os maiores valores correspondentes aos CVs foram os dos primeiros 30 segundos de coleta e dos 9 minutos; e os menores foram obtidos aos 3 minutos. Dessa forma, adotaram 3 minutos como tempo de prtica prescrita antes da aquisio dos dados e recomendam no coletar antes dos 2 minutos iniciais de habituao. Conforme o trabalho descrito acima, os voluntrios do grupo saudvel e do grupo patolgico, antes mesmo de serem coletados os dados deste estudo, andaram por 3 minutos sobre a esteira para que houvesse um perodo de habituao signicativo e que posteriormente no interferisse no padro da marcha coletada para anlise. Aps esse perodo de habituao, a cadncia para a marcha eleita para cada voluntrio independentemente deu-se atravs da avaliao subjetiva do prprio voluntrio, quando este referia estar adaptado velocidade, a qual estaria muito prxima de sua cadncia normal de marcha. Mesmo que a metodologia aplicada para a escolha da cadncia da marcha visasse favorecer a ocorrncia de diferenas entre os voluntrios, isto na prtica no ocorreu, sendo que todos os voluntrios adotaram uma velocidade para a marcha muito prxima a 1 m/s, sem ocorrer diferenas signicativas. A forma das curvas produzidas pela fora reao do solo encontradas em nosso estudo tpica daquelas reportadas na literatura [11]. A fora vertical tem caractersticas de curva com dois picos. A primeira, chamada de fora passiva, relacionada com a aceitao do peso (weight acceptance), quando a velocidade descendente do corpo est sendo freada (ou seja, acelerao descendente do centro de massa do corpo). A segunda curva, dita fora ativa, devida ao impulso (pusho) e demonstra que o centro de massa est sendo acelerado ascendentemente, aumentando a velocidade ascendente. Na anlise dos resultados para a marcha do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em aclive, encontrou-se valor muito prximo entre os dois grupos, mas sem que houvesse diferenas estatisticamente signicativas. Apesar do referido, cabe ressaltar que a fora mnima aumentou no grupo com instabilidade patelofemoral. Deexes signicativamente menores, nos voluntrios com instabilidade patelofemoral, podem indicar uma inecincia do aparelho locomotor em reduzir cargas durante o mdio apoio ao longo do ciclo completo da marcha [12]. Outra varivel que tambm sofreu alterao, independente-
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mente da diferena estatstica encontrada no referir signicncia, foi a taxa de aceitao do peso, que diminuiu, em virtude talvez da menor amplitude do pico de fora mxima ativa ou mesmo do maior tempo necessrio para alcanar este mesmo pico, valores que determinam o coeciente desta varivel. Desta forma, pode-se acreditar que os voluntrios tidos como patolgicos busquem uma forma de aumentar a estabilidade, compensando a instabilidade articular e a displasia muscular, mas nada que rera existir uma quebra no padro de controle motor observado inicialmente no grupo saudvel (controle), para as variveis da fora reao do solo analisadas. Segundo Nordin e Frankel [13], para que um indivduo possa ter uma marcha normal, faz-se necessria uma combinao de fatores mecnicos (incluindo estruturais), neurolgicos, cognitivos e perceptuais. Os pr-requisitos para a integridade desses fatores so um controle motor adequado, maturao do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, fora muscular preservada, estrutura e composio ssea apropriadas, alm de propriocepo intacta. O ciclo da marcha uma seqncia perfeitamente orquestrada de eventos eltricos e mecnicos que culminam na propulso coordenada do corpo atravs do espao. O ciclo da marcha deveria ser visto como um esforo coordenado entre o sistema nervoso, o sistema muscular e o sistema esqueltico. Nesse sentido, as aes musculares so muito mais complexas, de maneira que a noo de que os msculos simplesmente se contraem e causam rotaes nas articulaes incorreta e simplicada [14]. Para todas as variveis biomecnicas analisadas por ns neste estudo, no encontramos nada que indicasse um padro biomecnico instvel nos voluntrios portadores de instabilidade patelofemoral durante a marcha realizada em aclive e declive. Dingwell et al. [9] relataram que a variabilidade indicativa da instabilidade do padro de controle motor, e esta pode ser uma provvel hiptese para a diferena encontrada neste estudo no ser estatisticamente signicativa. Dingwell et al. [15] e White et al. [8] discutiram que um ambiente restritivo, tal como a marcha em esteira rolante, poderia produzir um padro locomotor extremamente reprodutivo e com baixa variabilidade em sua execuo. Este fato talvez possa se aplicar em nosso estudo, mas como no realizamos a anlise destas variveis em piso xo, devido falta de equipamentos disponveis para tal estudo, no teremos como responder a esta questo.
padres de variao sem diferenas signicativas, para o grupo saudvel, tanto para a marcha realizada em aclive, quanto para a marcha realizada em declive, o que permite a utilizao de tais variveis como indicadores para uma alterao do aparelho locomotor (diagnstico). Porm, com as variveis obtidas nesse estudo, observou-se no haver diferenas de um padro da fora reao do solo que demonstrassem qualquer quebra da estabilidade biomecnica nos voluntrios com instabilidade patelofemoral, em comparao ao grupo com voluntrios saudveis, no sendo vivel o diagnstico precoce da instabilidade patelofemoral atravs das variveis analisadas neste estudo.
Referncias
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Concluso
Da anlise das variveis biomecnicas experimentalmente investigadas neste estudo, quando da marcha realizada em aclive e declive em uma esteira rolante, podemos concluir que a metodologia empregada neste estudo permitiu uma anlise convel dos resultados, possibilitando uma anlise simultnea e sincronizada dos parmetros observados. Portanto, as variveis analisadas da fora reao do solo mantm
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Artigo original Anlise histomorfomtrica e funcional do miocrdio de ratos wistar submetidos ao esforo fsico crnico
Histomorphometric and functional analysis of the myocardium of wistar rats submitted to chronic physical effort
Cynthia Kalls Bachur, M.Sc.*, Jos Alexandre Bachur, M.Sc.**, rica Carolina Campos*** *Docente da Disciplina de Fisioterapia Cardiolgica, Supervisora de estgio na disciplina de Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial na Universidade de Franca SP, **Docente da Disciplina de Fisioterapia Traumatologia e Patologia, Supervisor de estgio na disciplina de Fisioterapia Traumatolgica na Universidade de Franca SP, Diretor do curso de Fisioterapia da Universidade de Franca, ***Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiolgica
Resumo
O esforo fsico crnico conhecido por induzir uma srie de adaptaes morfo-funcionais no sistema cardiovascular. As alteraes funcionais podem ser observadas atravs do tempo mdio de realizao de um determinado protocolo de esforo fsico com intensidade e durao pr-denidas ou no, como o de esforo fsico exaustivo a 6% de sobrecarga corporal que foi utilizado neste estudo para avaliao funcional. Alm das alteraes funcionais, modicaes anatmicas cardacas como um aumento na massa ventricular, podem ser observadas, dependendo dos padres de intensidade, durao e freqncia do esforo fsico crnico. Para analisar-se estas referidas alteraes adaptativas, o esforo fsico realizado em gua por ratos um bom modelo experimental. Este trabalho foi realizado com o objetivo de se analisar as possveis respostas adaptativas decorrentes do esforo fsico crnico breve, por quatro semanas, sob diferentes intensidades mximas, relativas s sobrecargas corprea de 2%, 4% e 6%. Na anlise morfomtrica no houve alterao morfolgica signicativa em nenhum dos grupos estudados. Os resultados obtidos em funo do esforo fsico exaustivo indicaram um perl adaptativo funcional do sistema cardiovascular signicativo dos animais submetidos ao esforo fsico crnico com sobrecarga mxima de 6 %.
Palavras-chave: esforo fsico, sobrecarga, morfologia, corao.
Abstract
Chronic physical eort is known for inducing a serie of morphofunctional adaptations at the cardiovascular system. The functional alterations can be observed through the average realization time of a determined physical eort protocol with pre-dened, or not, intensity and duration, with tone of exhaustive physical eort at 6% of body overcharge, which was used in this study for functional evaluation. Besides the functional alterations, heart anatomic alterations like increase of ventricular muscle mass, we can observe, depending on the intensity, duration and frequency patterns of chronic physical eort. The physical eort made by rats inside the water is a good experimental model to analyze these adaptive alterations. This study was realized with the intention of analyzing the possible adaptive answers resulting from brief chronic physical eort, for four weeks, under dierent maximum intensities, related to body overcharges of 2%, 4% and 6%. At the morphometric analysis there was no signicant alteration in any of the studied groups. The results obtained due to the exhaustive physical eort indicated a signicant adaptive functional prole of the cardiovascular system in animals submitted to chronic physical eort with maximum overload of 6%.
Key-words: physical effort, overload, morphology, heart.
Introduo
O esforo fsico intensivo e prolongado induz a adaptaes cardiovasculares que permitem ao corao um desempenho siolgico excepcional [1,2]. Como conseqncia do esfor-
o fsico vigoroso praticado durante longos perodos, essas adaptaes provocam uma variedade de alteraes funcionais e anatmicas, que podem se situar fora dos limites da normalidade e cujo signicado clnico e prognstico tem sido objeto de intensa discusso [3]. As modicaes importantes
Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006. Endereo para correspondncia: Cynthia Kalls Bachur, Universidade de Franca - Clnica de Fisioterapia / Departamento de Reabilitao Cardiovascular, Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitrio 14404-600 Franca SP, Tel: (16)3711-8720/9967-7016, E-mail: jabachur@unifran.br
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geradas no sistema cardiovascular atravs do exerccio fsico bem orientado so : aumento do VO2 mx; reduo da freqncia cardaca concomitante ao aumento do volume sistlico; reduo do nvel das catecolaminas sangneas e urinrias (provavelmente por diminuio do tnus simptico); aumento de enzimas oxidativas, de capilares e de bras de encurtamento lento (vermelhas) e elevao do glicognio muscular; melhor tolerncia ao esforo fsico; aumento da capacidade aerbia; melhora do transporte de O2 devido maior densidade de capilares; reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio (MVO2); reduo da presso arterial sistlica e diastlica de repouso; aumento de HDL-colesterol; reduo de triglicrides e de LDL-colesterol; aumento da tolerncia glicose; aumento da motivao para perda de peso; reduo da ansiedade e da depresso[4]. Estudando os efeitos do esforo fsico crnico sobre a performance cardaca [5], vericaram que o corao hipertroado dos ratos treinados desenvolveram, em diferentes nveis de presso diastlica nal, tenso signicativamente maior do que o corao dos animais do grupo controle, e que as alteraes associadas ao exerccio resultaram em maior capacidade miocrdica para executar o trabalho mecnico. As adaptaes do sistema cardiovascular durante o exerccio constituem um dos exemplos mais interessantes dos mecanismos de controle dos processos siolgicos bsicos. Os mecanismos responsveis pelo controle da funo cardiovascular durante o esforo fsico so o exemplo tpico de processo siolgico multifatorial com funes redundantes, que permitem ao sistema operar de maneira sempre efetiva nas mais diversas circunstncias [6]. O aumento da capacidade de trabalho do miocrdio visa garantir o dbito cardaco frente a uma sobrecarga com menor consumo de oxignio. Tal situao pode ser encarada como adaptativa. Ser benca enquanto durar a adaptao da atividade funcional demanda aumentada [7]. Considerando o mecanismo de adaptao do corao sobrecarga de trabalho, justica-se o empenho na criao de modelos experimentais que visam explicar os mecanismos envolvidos na sua gnese e manuteno. Este estudo tem como objetivo analisar o comportamento adaptativo do miocrdio frente ao esforo fsico crnico realizado sob protocolo de intensidades progressivas (leve, moderada e intensa), associado performance funcional e morfomtrica frente ao esforo fsico exaustivo.
Delineamento experimental
Para se conhecer comparativamente o comportamento adaptativo do miocrdio ao esforo fsico crnico realizado sob trs diferentes nveis de intensidade (leve, moderada e intensa), foi necessrio trs grupos , alm do grupo controle, compostos de 08 animais cada grupo. O esforo fsico crnico foi realizado pelo perodo de 04 semanas, em uma frequncia de 05 vezes por semana com durao de 30 minutos. Porm, a progressividade da implementao da sobrecarga corprea (SCC), para a determinao da intensidade, em cada um dos grupos de estudo, se deu da seguinte maneira (Figura 1):
Figura 1 - Progressividade da implementao da sobrecarga corprea (SCC), para a determinao da intensidade, em cada um dos grupos de estudo.
- Grupo I, controle, os animais foram mantidos em repouso, sob cuidados de higiene e alimentao; - Grupo II, os animais foram submetidos ao esforo fsico durante as 04 semanas com 2% de SCC; - Grupo III, os animais foram submetidos ao esforo na primeira semana com 2% de SCC e, nas segunda, terceira e quarta semanas com 4% de SCC; - Grupo IV, os animais foram submetidos ao esforo fsico na primeira semana com 2% de SCC, na segunda com 4% e nas terceira e quarta semanas com 06% de SCC.
Esforo fsico crnico

O esforo fsico crnico foi realizado em tanque de material sinttico de polietileno com 100 cm de comprimento, 70 cm de largura e 80 cm de altura, contendo gua numa profundidade de 50 cm, de maneira que impossibilitavam que os animais apoiassem sua cauda no fundo dos mesmos durante sua movimentao. A gua era mantida numa temperatura de 31 1C por uma resistncia eltrica submersa acoplada a um termostato. Os animais foram submetidos ao esforo em sesses com durao de 30 minutos, numa freqncia de 05 vezes por semana, durante um ms, e com uma intensidade progressiva
Material e mtodos
Foram utilizados 32 ratos machos da raa Wistar (Rattus norvegicus, Hannover, var. albina), pesando inicialmente 392 g em mdia. Estes animais foram mantidos em gaiolas plsticas (no mximo 03 ratos por gaiola), em sala climatizada com controle de temperatura (entre 24C 28C), luminosidade (ciclo de 12 horas claro, 12 horas escuro) com gua e rao fornecidas ad libitum.
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a cada semana atravs da implementao de sobrecarga corprea de 2%, 4% e 6%, sendo estes pesos xados no tronco dos animais, na regio infra-axilar. As sobrecargas foram constitudas de fragmentos de chumbo envolvidos por tas de esparadrapo com um elstico, sendo as medidas feitas em balana digital. Os animais eram pesados semanalmente, para que a sobrecarga corprea fosse adequada individualmente. Este procedimento foi iniciado sempre no mesmo horrio. Todos foram submetidos ao experimento aps um perodo de jejum de 08 horas. Aps o trmino das sesses de natao, os animais foram enxugados em sala com temperatura controlada de 25C e colocados novamente nas suas respectivas gaiolas.
parao entre as mdias empregou-se o Teste de Sche, ao nvel de signicncia de = 0,05. Os dados so apresentados como mdia aritmtica desvio padro da mdia. A adaptabilidade funcional est representada pela capacidade mxima, expressa em minutos, de realizao do esforo fsico exaustivo com intensidade relativa a 6% de sobrecarga corprea para todos os animais. De acordo com os dados demonstrados na gura 2, a capacidade de realizao deste referido protocolo de esforo fsico, aps o perodo de estimulao, apresentada pelos animais de grupo IV e do grupo III foram signicativamente maiores em relao ao grupo I (controle). Porm, a mdia obtida junto aos animais do grupo II no foi signicativamente em relao ao grupo controle.
Figura 2 - Capacidade mxima de realizao do esforo fsico exaustivo com 6% de SCC dos grupos : G I - controle, o qual no foi submetido ao esforo fsico crnico; G II - representando os animais estimulados somente com SCC de 2%, durante todo o perodo; G III - grupo de animais submetidos ao esforo fsico crnico com sobrecarga corprea progressiva de 2% e 4%; e o G IV composto pelos animais submetidos ao esforo fsico crnico com SCC de 2%, 4% e 6%.
Esforo fsico exaustivo

Ao nal do perodo experimental de quatro semanas, os ratos foram mantidos em repouso por 48 horas, novamente pesados individualmente, e logo aps submetidos a um esforo exaustivo, com sobrecarga corprea de 6% para todos os animais. O tempo de natao foi determinado pela capacidade de adaptao funcional de cada animal, obtendo respostas diferentes em tempos de esforo. Foi observado tempo de exausto mxima quando os animais cavam submersos no fundo do tanque em tempo superior 08 segundos. Aps o limite pr-determinado, os animais eram retirados e submetidos ao sacrifcio.
Coleta de material
Os animais foram sacricados imediatamente aps a realizao do esforo fsico exaustivo, por inalao contnua de ter etlico puro por 1 minuto com o intuito de sedao e posteriormente a uma induo de pneumotrax. No momento do sacrifcio foi realizada a laparotomia mediana para a retirada do corao. O rgo cardaco foi retirado, lavado em soluo a 0,9% de cloreto de sdio (sol. salina) e, xados em soluo de formol a 10% durante 24 horas. O procedimento histolgico foi realizado de forma habitual, corados com Hematoxila Eosina (HE), para posterior anlise morfomtrica. Para anlise morfomtrica, as imagens da lmina foram captadas utilizando uma cmera JVC-TK1270 com uma lente macro de 55 mm. Em seguida elas passam por um processo de binarizao onde realizado a deteco dos objetos por limiar de espectros de cor RGB e feito a separao da ala superior do ventrculo direito e a ala inferior do ventrculo esquerdo, dando as medidas de espessura de cada raio e feito a mdia de raios.
G I = G II; G I < G III e G I < G IV ; G II = G III e G III < G IV; G III = G IV, de acordo com o teste de Scheff (a= 0,05).
Quanto adaptabilidade morfolgica, no houve diferena signicativa em relao espessura ventricular direita e esquerda entre os grupos II, III e IV em relao ao grupo controle - G I.
Discusso
Sabe-se que o esforo fsico determina estmulos signicativos para o desenvolvimento da assim chamada hipertroa ventricular esquerda siolgica. Porm, as alteraes estruturais resultantes do esforo fsico crnico dependem, ao menos parcialmente, da natureza ou tipo do esforo fsico realizado [8]. A hipertroa siolgica pode ser desencadeada por uma determinada sequncia de estmulos tidos siolgicos, como os decorrentes do esforo fsico realizado em gua ou em esteira rolante [9]. Esse tipo de hipertroa se desenvolve com a melhoria da atividade contrtil do miocrdio, no produzindo as alteraes deletrias, comuns nas hipertroas de natureza patolgica, podendo ser considerada como uma adaptao
Resultados
Os resultados da morfometria foram analisados estatisticamente atravs da Anlise de Varincia (ANOVA), e a com-
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biolgica fundamental do msculo a uma maior carga de trabalho [10]. Estudos feitos atravs de medidas ecocardiogrcas, observaram rpido aumento da massa ventricular esquerda no incio dos treinamentos [11]. A durao do esforo fsico crnico afeta a estrutura do corao, porm, vrios estudos no relataram qualquer mudana nas dimenses cardacas com o treinamento a curto prazo, embora houvesse uma melhoria signicativa tanto no VO2 mx. quanto na resposta do corao ao exerccio submximo [12]. Assim, como neste ltimo relato, no foi observada a ocorrncia signicativa de hipertroa cardaca de corrente do protocolo proposto neste estudo, podendo estar relacionada principalmente s sobrecargas corpreas utilizadas em funo do perodo de durao (30 minutos). Ou seja, o protocolo proposto no sobrecarregou funcionalmente o corao, de forma suciente para que tal remodelao estrutural se zesse signicativamente presente. Porm, apesar da inexistente modicao morfolgica, observou-se que, a performance dos grupos III e IV, foi signicativamente maior em relao ao grupo controle (gura 2), diferentemente do ocorrido com o grupo II.
Referncias
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Concluso
Os resultados obtidos no presente estudo, sugerem que o esforo fsico crnico com natao foi eciente para promover adaptaes funcionais no sistema cardiovascular, sendo necessrio uma sobrecarga corprea maior que 2% do peso corporal. Os dados conrmam que para esse tipo de protocolo utilizado, no houve aumento signicativo da massa ventricular, sendo a metodologia para avaliar hipertroa ventricular inecaz.
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Artigo original Efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento
Effect of duration of static stretching on the exibility of the hamstring muscles in a short stretching program
Lais Mara Siqueira das Neves*, Carolina Alice Bragiola*, Rodrigo Paschoal Prado, M.Sc**, Carlos Eduardo Pinldi, M.Sc*** *Fisioterapeuta, Graduada no Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA, **Fisioterapeuta, Docente de Cinesioterapia e Prtese e rtese da Faculdade de Santa Giulia e Professor de Fisiologia II do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA, ***Fisioterapeuta, Professor de Fisioterapia Geral II do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA
Resumo
O objetivo desse estudo foi analisar o efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento. Atravs de um teste da exibilidade dos msculos isquiotibiais, foram escolhidas 40 voluntrias na faixa etria de 18 a 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA. Estas foram divididas em quatro grupos de dez, sendo o grupo 1 - grupo controle, o grupo 2 - alongamento esttico por 15 segundos, o grupo 3 - alongamento esttico por 1 minuto e o grupo 4 - alongamento esttico por 3 minutos. As voluntrias dos grupos 2, 3 e 4 foram submetidas ao alongamento durante cinco dias consecutivos. Estas voluntrias foram avaliadas atravs do teste de exibilidade dos msculos isquiotibiais com gonimetro antes do alongamento e no quinto dia, ou seja, no ltimo dia de alongamento. Aps a anlise estatstica atravs dos testes Anova e Tukey, os resultados mostraram que houve diferena estatisticamente signicativa (p < 0,05) entre os grupos, exceto quando comparados o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3.
Palavras-chave: msculos isquiotibiais, exibilidade, alongamento esttico.
Abstract
This study aimed to analyze the eect of duration of static stretching in the exibility of the hamstring muscles in a short stretching program. Through a exibility test of the hamstring muscles, forty women volunteers, aged between 18 and 25 years old, were chosen from IMES/FAFICA (Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva). These volunteers were divided into four groups of ten people. Group 1 - control group, group 2 - static stretching for 15 seconds, group 3 - static stretching for 1 minute and group 4 - static stretching for 3 minutes. The volunteers from groups 2, 3 and 4 were submitted to stretching during 5 consecutives days. These volunteers were evaluated through the exibility test of the hamstring muscles with a goniometer before the stretching and in the fth day, in other words, the last day of stretching. After the statistic analysis of the Anova and Tukey tests, the results showed that there is a signicative dierence (p < 0,05) between the groups, except when the group 1 was compared with group 3 and group 2 with group 3.
Key-words: hamstring muscles, exibility, static stretching.
Introduo
O alongamento uma das tcnicas mais utilizadas na sioterapia para se obter um aumento na amplitude de movimento (ADM) por meio do aumento da exibilidade muscular. Atua na diminuio do tnus, encurtamento e espasmo muscular, e utilizado para preparar a musculatura antes dos exerccios fsicos, para evitar leses musculares [1-5].
Existem diversos tipos de alongamento, sendo os mais utilizados: o alongamento ativo, passivo, balstico, facilitao neuromuscular proprioceptiva e esttico [6,7]. O alongamento esttico o mais utilizado para se obter aumento da exibilidade e relaxamento muscular [8]. Hoje no h um consenso sobre a durao e freqncia do alongamento, quando se refere ao aumento da exibilidade muscular. O alongamento no se torna ecaz, quando
Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Rodrigo Paschoal Prado, Rua Rio Grande do Sul, 801, Higienpolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 9717-5734, E-mail: paschoalrp@hotmail.com
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utilizado por menos de 6 segundos, mas eciente quando utilizado de 15 a 30 segundos com um nmero maior de repeties [9,10]. Madding et al. [10] concluram em um estudo que o alongamento por 15 segundos to ecaz quanto o de 2 minutos, enquanto outros autores, como Bandy, Iron e Briggler [11] concluram que o alongamento por 30 e 60 segundos mais ecaz do que o alongamento por 15 segundos para o aumento da exibilidade, no havendo diferena entre os alongamentos de 30 e 60 segundos. Para aumentar ou manter a exibilidade, um indivduo sedentrio deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e manter o alongamento pelo maior tempo possvel [4,12,13]. Com base em estudos, surgiu a idia de elaborar uma pesquisa com o propsito de determinar a durao do alongamento esttico para aumentar a exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento.
Material e mtodos
Foi utilizado um gonimetro da marca CARCI com marcao em graus (), para a avaliao da amplitude de movimento dos msculos isquiotibiais das voluntrias no incio do estudo (antes do incio do protocolo de alongamento) e um dia aps o ltimo dia de alongamento (no trmino do estudo). Para realizao do alongamento esttico uniforme foi adotado um sistema com duas polias e uma corda, onde uma extremidade estava xada no tornozelo do membro inferior esquerdo e a outra extremidade com um peso de 7 (sete) kg [14]. Durante o alongamento, as voluntrias permaneciam deitadas em uma maca e xadas a esta por duas faixas elsticas (Thera-band) da cor ouro, sendo uma faixa colocada no joelho direito e a outra no quadril, para assegurar o posicionamento adequado para o alongamento, evitando qualquer movimento compensatrio (Figura 1).
Figura 1 Sistema de alongamento.
Quarenta estudantes femininas com idade entre 18 e 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA foram selecionadas para participar deste estudo. As voluntrias leram e assinaram um termo de consentimento que as informava sobre os procedimentos do estudo e seus direitos. As voluntrias declararam que no estavam envolvidas em nenhum programa de exerccios de alongamento muscular ou qualquer outra atividade e se comprometeram a no realizar nenhuma dessas atividades durante o estudo, para no inuenciar no resultado deste. O controle especco das voluntrias inclua uma cha de avaliao da qual faziam parte: idade, leses musculares e contra-indicaes para o uso de alongamento muscular. Para participar do estudo, as voluntrias tinham que exibir mais que 20 de perda de ADM (amplitude de movimento) no teste utilizado para a seleo e avaliao da exibilidade. Fizeram parte dos critrios de incluso: perodo de 3 meses sem realizar qualquer tipo de alongamento (sedentria); mais do que 20 de perda de ADM; e idade entre 18 e 25 anos. Dentro dos critrios de excluso esto: leses nos msculos isquiotibiais nos ltimos 6 meses; perda menor que 20 de ADM; e cirurgias prvias em lombar ou nas articulaes de quadril, joelho e tornozelo. Este estudo obteve aprovao do Comit de tica da Faculdade de Medicina de Catanduva. Para a avaliao das voluntrias foi utilizado um teste de exibilidade dos msculos isquiotibiais, onde a voluntria era posicionada em decbito dorsal, xando o joelho direito e o quadril com faixas elsticas (Thera-Band). Um pesquisador posicionava o quadril e o joelho esquerdos a 90 de exo. O outro pesquisador posicionava o gonimetro no joelho esquerdo, adotando como ponto de referncia (eixo) o cndilo lateral do fmur, o brao xo paralelo superfcie lateral do fmur dirigido para o trocanter maior do fmur e o brao mvel paralelo face lateral da fbula dirigido ao malolo lateral [15]. Neste momento o pesquisador pedia voluntria que estendesse ativamente o joelho esquerdo at o ponto em que comeasse a sentir um leve desconforto nos msculos isquiotibiais. Foi considerada a exo do joelho esquerdo a 90 como posio inicial e a extenso completa do joelho esquerdo a 0 (Figura 2).
Figura 2 - Teste.
Fonte: Dados do Autor.
115 Tabela II - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento, durante 15 segundos.
Voluntrias Antes Aps
Aps a seleo das quarenta voluntrias, estas foram divididas atravs de sorteio em quatro grupos de dez. O grupo 1 (G1) no foi submetido ao alongamento esttico, sendo apenas grupo controle. O grupo 2 (G2) realizou alongamento esttico durante 5 dias consecutivos com a durao de 15 segundos. O grupo 3 (G3) realizou alongamento esttico durante 5 dias consecutivos com a durao de 1 minuto. O grupo 4 (G4) realizou alongamento esttico durante 5 dias consecutivos com a durao de 3 minutos. As voluntrias foram submetidas ao alongamento esttico, durante 5 dias consecutivos (uma semana), atravs do sistema de polias e na durao estipulada em seu grupo. As avaliaes da exibilidade dos msculos isquiotibiais (ADM) foram realizadas antes do inicio do protocolo de alongamento e um dia aps o ultimo alongamento, ou seja, no sexto dia. Aps a coleta dos dados, foi utilizado o teste de Anlise de Varincia (ANOVA) para vericar se houve diferena signicativa entre os grupos [16].
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
38 30 38 38 48 40 50 42 34 40
46 42 38 48 42 54 48 50 50 42
Resultados
So apresentados, a seguir, nas Tabelas I, II, III e IV, os valores encontrados antes do estudo e em seu trmino, de cada grupo, relacionados ao teste de exibilidade dos msculos isquiotibiais.
Tabela I - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento no grupo-controle.
Voluntrias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tabela III - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento, durante 1 minuto.
Voluntrias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes 36 38 32 44 46 32 46 40 44 54
Aps 42 44 40 48 52 40 54 44 38 50
Antes 42 42 36 42 40 36 35 20 42 42
Aps 38 42 36 40 40 36 42 20 40 38
Tabela IV - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento, durante 3 minutos.

Voluntrias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes 48 40 38 42 32 30 32 48 34 38
Aps 60 60 62 60 58 48 58 68 48 50
As mdias do ganho de exibilidade dos msculos isquiotibiais foram: Grupo 1: - 1,9 graus, grupo 2: 7,8 graus, grupo 3: 6 graus e Grupo 4: 19 graus. Atravs dos testes Anova e Tukey, observou-se diferena estatisticamente signicativa entre os grupos (P < 0,001), com exceo quando comparados o grupo 1 (controle) com o 3 (1 minuto) e o grupo 2 (15 segundos) com o 3 (1 minuto). Sendo que o grupo 4 (3 minutos) foi mais ecaz em comparao aos demais grupos experimentais.
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Discusso
Para realizar o alongamento, deve-se primeiramente avaliar qual o objetivo e a capacidade do indivduo, para selecionar qual o tipo de alongamento mais adequado. A preferncia dos msculos isquiotibiais para o estudo foi devido sua tendncia a sofrer encurtamento com o sedentarismo [2,4,9] e, apesar das mulheres apresentarem maior exibilidade do que os homens, optou-se por utiliz-las, devido populao de estudo conter um nmero abundante de mulheres. Atualmente, h muita controvrsia em relao durao e freqncia do alongamento, quando se refere ao ganho de exibilidade muscular. O alongamento no se torna ecaz, quando utilizado por menos de 6 segundos, mas eciente, quando utilizado de 15 a 30 segundos, com um nmero maior de repeties [9,10,17]. As recomendaes quanto durao da manuteno do alongamento esttico variam de um mnimo de 15 segundos a um mximo de 60 segundos [9-11,18]. Infelizmente, alguns autores colheram dados antes e aps uma sesso de alongamento em apenas um dia e no forneceram evidncias quanto durao mais ecaz para atividades de alongamento que ocorrem por mais de um dia (por exemplo semanas), para serem utilizadas na prtica clnica. Segundo um estudo, foi utilizado alongamento passivo de 15 segundos, 45 segundos e 2 minutos na mesma intensidade nos msculos abdutores de quadril em indivduos saudveis, sendo demonstrado que o alongamento de 15 segundos foi to efetivo quanto o de 2 minutos [10]. Outro estudo com o objetivo de comparar duas doses ideais de alongamento, sendo 4 repeties de 18 segundos de alongamento, e 1 repetio de 30 segundos na musculatura isquiotibial, teve como resultado um ganho na amplitude de movimento nas duas doses de alongamento [19]. J outros autores relatam na literatura que para haver um aumento ou manter a exibilidade, um indivduo sedentrio deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e manter o alongamento pelo maior tempo possvel [4,12,13]. Foram examinadas diferentes duraes de alongamento esttico, executando-os 5 dias por semana durante 6 semanas. Foram examinados os efeitos do alongamento dos msculos posteriores da coxa em diferentes perodos de tempo, incluindo a comparao de grupos que efetuaram o alongamento por 15, 30 e 60 segundos e um grupo que no fez o alongamento. Os resultados indicam que 30 e 60 segundos de alongamento esttico foram mais ecazes em aumentar a exibilidade dos msculos posteriores da coxa que 15 segundos ou absolutamente nenhum alongamento. No foi encontrada nenhuma diferena entre 30 e 60 segundos de alongamento, indicando que os dois perodos tinham um efeito igual sobre a exibilidade [9,11].
As controvrsias entre esses estudos foram o motivo da pesquisa sobre o efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento. Nesse estudo, foram utilizadas as duraes de 15 segundos e 1 minuto de alongamento, por serem tempos utilizados na prtica clnica diariamente; e o tempo de 3 minutos para observao, pois segundo alguns autores como Halbertdsma, Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold [12]; Hericson et al. [13], quanto maior o tempo em alongamento maior o ganho de exibilidade. E, com o tempo de 3 minutos, pde-se vericar que as voluntrias iniciaram a sensao de formigamento nesse tipo de alongamento. A utilizao de um curto programa de alongamento, ou seja, durante 5 dias consecutivos, foi para vericar se haveria um ganho rpido na amplitude de movimento. Com isso, este estudo pde comprovar que quanto maior o tempo em alongamento maior o ganho de exibilidade, concordando com os estudos de alguns autores como Halbertdsma, Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold [12]; Hericson et al. [13]. Segundo Doretto [20], isso ocorre devido presena dos rgos Tendinosos de Golgi, que ajudam a impedir a fora excessiva durante a contrao muscular e alongamento. Eles emitem impulsos em resposta tenso criada no msculo ao se contrair ou em resposta tenso, quando o msculo distendido passivamente. Eles possuem um limiar de excitabilidade muito alto, sendo assim, quando so ativados, tanto na contrao quanto no alongamento excessivo, seus impulsos so deagrados e alcanam a medula atravs da bra Ib, onde estabelecem sinapse inibitria com o motoneurnio Alfa que est deagrado em excesso e sinapse facilitadora para o opositor. Com isso, eles protegem o msculo contra uma tenso excessiva [20].
Concluso
De acordo com os valores obtidos com os testes Anova e Tukey, pde-se concluir que houve diferena estatisticamente signicativa entre os grupos, com exceo de quando foi comparado o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3. Sendo que o grupo 4 (com maior tempo de alongamento) foi mais ecaz comparado aos demais grupos experimentais.
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Artigo original Utilizao da EMG de superfcie como mtodo de anlise de fora muscular e funo respiratria em portadores de distronopatias
Use of EMG of surface as method of analysis of strength muscular and breathing function in patients with muscular dystrophy
Ana Ins Gonzlez*, Andreza Del Castanhel*, Clarissa Martinelli Comim*, Karina Oliveira de Souza*, Lisiane Tuon M.Sc.** *Acadmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), **Fisioterapeuta, Professora Mestre em Cincias da Sade com concentrao em Neurocincia, Professora da Disciplina de Fisioterapia Neurolgica do curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC)
Resumo
As distronopatias compreendem as Distroas Musculares de Duchene (DMD) e Becker (DMB), sendo caracterizadas por degenerao progressiva dos msculos esquelticos, iniciando nas cinturas escapular, plvica e tronco, com perda de fora muscular, deformidades e perda da deambulao. Estes pacientes possuem diferena signicante em relao aos valores de fora muscular e dados da funo respiratria em comparao com valores considerados de normalidade. O objetivo deste estudo foi analisar a eccia da utilizao de tcnicas de avaliao da fora muscular de forma manual e eletromiograa como exame convel na identicao da evoluo de degenerao destes pacientes, bem como comparao dos valores de funo respiratria e eletromiograa com ndices de normalidade. Demonstrou-se que os testes de fora muscular manual comparados com os resultados de eletromiograa so subjetivos e, os valores de Pemax so inferiores a Pimax, sendo signicativa a fraqueza expiratria. Com isto, os tratamentos e prognsticos sioteraputicos se tornam mais dedignos.
Palavras-chave: distroa muscular, fora muscular, eletromiograa, funo respiratria.
Abstract
The dystrophy diseases includes Muscular Dystrophy of Duchenne (DMD) and Becker (DMB), being characterized by progressive degeneration of the skeletal muscles, beginning in the scapula waist, pelvic and trunk, with loss of strength muscular, deformities and loss of the ambulation. These patients have signicant dierence in relation to the values of muscular strength and breathing function data in comparison with considered values of normality. The objective of this study was to analyze the eectiveness of the manual techniques used to the muscular strength evaluation and the electromyography as reliable exam in the identication of the evolution of degeneration of these patients, as well as comparison of the values of breathing function and electromyography with normality indexes. It was demonstrated that the tests of manual muscular strength compared with the electromyographic results are subjective and the values of Pemax are inferior to Pimax, being signicant the expiratory weakness. So, the treatments and prognostics of hysical therapy become more trustworthy.
Key-words: muscular dystrophy, muscular strenght, electroneurography, respiratory function.
Introduo
As distronopatias compreendem a Distroa Muscular de Duchene (DMD) e a Distrofia Muscular de Becker (DMB), caracterizadas por uma desordem recessiva, ligadas ao cromossomo X, causando distrbios de carter gentico na regio Xp21, acometendo msculos cardaco e esqueltico
[1]. Esta alterao provoca uma deleo no gene responsvel pela produo de uma protena citoesqueltica denominada distrona, que tem a funo de manter as propriedades mecnicas da clula muscular, a exibilidade e a integridade que necessria durante a contrao e relaxamento das bras musculares [2]. Esta protena encontra-se ausente na DMD e de forma parcial na DMB, caracterizando as formas mais
Recebido 20 de setembro de 2005; aceito em 25 de fevereiro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Lisiane Tuon, Rua Antnio Santa Helena 94, Centro 88960-000 Sombrio SC, E-mail: lisiane@contato.net
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severa e mais leve, respectivamente, onde ambas apresentam sinais e sintomas semelhantes, porm, com um tempo de evoluo diferenciado [3]. A DMD e a DMB acometem exclusivamente meninos, sendo que a me a portadora do gene e responsvel pela transmisso gentica do mesmo. A DMD apresenta uma taxa de incidncia de 1 a cada 3.500 meninos nascidos vivos, e a DMB de 1,7 a 5,5 a cada 100.000 [1,2,4,5,6]. A DMD uma doena progressiva, na qual ocorre a substituio do tecido muscular por tecidos broso e adiposo, acometendo inicialmente a cintura escapular, plvica e tronco. Por volta dos dois anos de idade, pode ser observada fraqueza branda dos msculos da cintura plvica, e em alguns casos, distrbios da marcha, no entanto, os sinais e sintomas se tornam evidentes entre trs e cinco anos de idade [7]. Ao mesmo tempo se pode observar como sinal caracterstico a hipertroa dos msculos da panturrilha (pseudo-hipertroa), acompanhada da perda funcional dos msculos extensores do quadril [8]. Em razo da atroa precoce dos msculos abdutores do quadril, principalmente glteo mdio, os portadores se tornam incapazes de manter a pelve nivelada, sendo responsvel pelo Sinal de Trendelenburg [6]. A fraqueza progressiva, bem como os encurtamentos musculares, principalmente dos plantiexores, normalmente limitam o paciente cadeira de rodas entre 11 e 13 anos de idade [8]. Conforme a doena progride, os problemas respiratrios vo se agravando, sendo responsveis por mais de 90% dos bitos. Acredita-se que a fraqueza destes msculos se inicie por volta dos setes anos de idade, tornando-se evidente entre dez e doze anos, ou seja, na idade onde a capacidade de deambulao perdida [6,9,10]. Nas distronopatias os intercostais externos e acessrios so os primeiros msculos a serem acometidos, ocasionando uma reduo da expanso do gradil costal, aprofundando-se sua fraqueza medida que a doena evolui [11]. No entanto, dos msculos acessrios da respirao o esternocleidomastoideo inicialmente o mais acometido [12]. Com a fraqueza muscular progressiva e a reduo da expanso do gradil costal estes pacientes acabam por desenvolver um distrbio de carter restritivo [11]. Dos msculos respiratrios, o diafragma que permanece por mais tempo funcional, acabando tambm afetado pela fraqueza muscular progressiva [12]. Ao mesmo tempo os msculos abdominais so acometidos, onde sua fraqueza pode ser a causa de bito mais freqente, pois leva a uma reduo na capacidade de tosse, tornando-a inefetiva, favorecendo ao acmulo de secrees e possveis complicaes respiratrias [11,12]. O diagnstico das distronopatias tem incio atravs da percepo dos sinais e sintomas na idade em que a patologia geralmente manifesta-se com evidncias, ou seja, por volta dos 3 anos de idade. No entanto, a conrmao diagnstica depende de testes especcos, como: bipsia muscular, mensurao dos nveis de creatina-fosfoquinase na corrente sangunea atravs de testes bioqumicos, anlise de DNA e
eletroneuromiograa [13]. A eletroneuromiograa (EMG) essencial na investigao de distrbios neurognicos e miopticos, onde a miopatia identicada por potencias musculares de curta durao e pequena amplitude durante a contrao voluntria [13,14]. Segundo estudos, a EMG pode ser utilizada para a investigao da caracterizao do curso da DMD, quando a quanticao investigada e associada com pacientes de mesma idade [15]. A EMG pode ser realizada com a colocao de eletrodos de superfcie ou eletrodos de agulha. Os eletrodos de superfcie so colocados sobre a pele, e so mais efetivos se um meio de contato eletroltico for colocado entre o eletrodo e a pele. Estes so utilizados quando os tecidos excitveis circundam uma rea ampla [16]. Sabe-se que as avaliaes eletrodiagnsticas podem auxiliar no estudo clnico e a estabelecer um diagnstico do paciente, ajudando aos prossionais da rea da sade em suas avaliaes, no planejamento do programa de tratamento e no manejo dos pacientes [17,18]. O presente estudo tem como objetivo, analisar a eccia da utilizao de tcnicas de anlise de fora muscular de forma manual em pacientes portadores de distronopatias e a necessidade da utilizao de estudos eletromiogrcos como forma dedigna na identicao da evoluo da degenerao desta patologia, e a comparao de dados de PImax, PEmax cirtometria, espirometria e EMG na musculatura respiratria (intercostais externos e esternocleideomastoideo), com valores considerados de normalidade a m de proporcionar um prognstico mais exato.
Materiais e mtodos
A amostra do presente estudo foi composto por oito pacientes portadores de distronopatias, todos do sexo masculino, com idade mdia de 17,1 6,7, dos quais sete eram portadores de DMD e um portador de DMB. Foi utilizado tambm um grupo controle de voluntrios saudveis, entre alunos do Colgio de Aplicao e acadmicos da Universidade do Extremo Sul Catarinense-UNESC, pareados em sexo e idade com os pacientes da amostra. Os 15 sujeitos da amostra foram divididos em trs grupos distintos: o grupo A composto pelos pacientes com DMD (7), o grupo B pelo paciente com DMB (1), e o grupo C pelos indivduos do grupo controle (7), devendo-se levar em considerao que um mesmo sujeito controle foi utilizado para dois pacientes, por estes possurem a mesma idade. Para a realizao do estudo todos os sujeitos rmaram por si ou seus pais um termo de consentimento, aprovando sua incluso no estudo, sendo o projeto aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa - CEP da UNESC. Foram includos no estudo todos os pacientes portadores de distronopatias, com diagnstico mdico de DMD ou DMB, conrmado por exame de creatinafosfoquinase, bipsia muscular, e de DNA. Restariam excludos da amostra aqueles que
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aps avaliao inicial se encontrassem com valores de presso inspiratria mxima inferior -30cmH2O, indicando estgio avanado da patologia e possvel fadiga muscular respiratria. A coleta dos dados foi realizada nas salas de estudos eletromiogrcos e avaliao cardio-pneumofuncional, ambas localizadas na Clnica de Fisioterapia da UNESC, na cidade de Cricima-SC, nos meses de maro a junho de 2005. Os pacientes foram submetidos a uma avaliao sioteraputica, a eletromiograa nos msculos gastrocnmio, glteo mdio, intercostais externos e esternocleidomastoideo, e a prova de funo pulmonar (espirometria). Na avaliao, a fora muscular foi quanticada atravs da graduao estabelecido pela Medical Research Council [19]; as presses inspiratrias e expiratria mximas mensuradas com a utilizao do aparelho manovacumetro da marca Suporte, com medidas de -150 a +150 cm H2O; e o uxo expiratrio mximo mensurado com a utilizao do aparelho Peak-Flow da marca Airmed, podendo obter medidas de at 850 l/min. Os encurtamentos musculares, foram avaliados e classicados de acordo com Gross [20], atravs da anlise da restrio da amplitude de movimento. A cirtometria, foi realizada atravs de duas medidas, sendo uma a nvel axilar e a outra xifoideana, onde aps calculada a diferena entre as inspiraes e expiraes, estas foram comparadas com valores normais compreendidos entre 5 e 7 cm. Os valores goniomtricos aps mensurados foram comparados os graus de normalidade para cada movimento articular estabelecido para o estudo, segundo descries de Palmer [19], j os reexos foram avaliados e graduados de acordo com a escala proposta por Meythaler [21]. Realizou-se tambm a eletromiograa nos msculos citados anteriormente, com o equipamento System do Brasil, apresentando 8 canais de entradas analgicas, tendo para anlise dos dados o programa AqDados para Windows, possuindo um conversor do tipo analgico-digital, com faixa de entrada entre -2500uV e + 2500uV, freqncia de amostragem de 1000Hz com 5 bits, amplicador diferencial com faixa de 80 a 100 dB e ltros de passagem alta de 20Hz e de passagem baixa de 500Hz. Foram dispostos dois eletrodos de superfcie na regio muscular identicada como sendo a de maior atividade por recrutamento de bras musculares, localizada atravs de palpao muscular no momento em que os pacientes e controles realizavam uma contrao do tipo isomtrica mxima do msculo desejado, em uma distncia de aproximadamente 1 cm entre os eletrodos. Para a anlise, o paciente era colocado em posies onde os msculos tivessem que realizar uma contrao do tipo isomtrica, com o uso de tiras de tecido, xadas com velcro, sendo que os abdutores e intercostais tinham que realizar o movimento contra a gravidade, e o gastrocnmio e esternocleidomastoideo com gravidade eliminada, mantendo-se a contrao por 6 segundos nos msculos intercostais externos, aps apnia inspiratria, e por 10 segundos no restante dos msculos. Os valores de RMS (root mean square) em mV foram utilizados para anlise, que, segundo Lindemman [22] podem ser utilizados como mtodo
de avaliao da atividade siolgica dos msculos e determinao de seu nvel de recrutamento e fora muscular. A espirometria foi realizada atravs do aparelho Vitatrace VT 130 SL, com software Spiromatic 3.2, com teste de Capacidade Vital Forada (CVF). Os pacientes foram posicionados em frente ao aparelho, sendo instrudos a, aps uma inspirao profunda mxima, realizarem uma expirao forada e mxima dentro do prolongador acoplado ao aparelho, com os lbios serrados e colocao de clipe nasal, mantendo esta por no mnimo seis segundo de durao. Os resultados obtidos utilizaram as informaes prprias dos pacientes quanto a idade, peso e altura dos pacientes. O grupo controle foi avaliado apenas atravs do uso da eletromiograa, para posterior comparao entre os trs grupos distintos. Ao nal, os dados de RMS foram analisados e avaliados pelo programa de estatstico SpSS 10.0 para Window, e colocados no programa Excel para construo de grcos.
Resultados
Segundo informaes colhidas dos pais dos pacientes portadores de distronopatias, a mdia de idade de incio dos sinais clnicos e sintomas encontra-se nos 5,7 anos 4,2, tendo sido conrmado o diagnstico por volta dos 7 4,5 anos de idade. O incio do tratamento sioteraputico ocorreu, em mdia, aos 10,8 8,3 anos de idade, com durao de aproximadamente 5 anos. Em relao ao tipo de tratamento sioteraputico, 85% da amostra encontrava-se realizando tratamento motor e respiratrio, e 25% apenas realizava somente sioterapia motora. Os valores de mdia da fora muscular de gastrocnmio e glteo mdio dos pacientes de distronopatias esto expressos na Figura 1, bem como a relao desses valores com o valor de referncia da Medical Research Council [19], que gradua o teste de fora muscular em uma escala de 0 a 5, variando de ausncia de contrao at contrao que vence uma resistncia considerada mxima, sendo que a comparao dos valores dos pacientes com grupo controle para forca muscular manual, descritos na Figura 1, demonstraram diferena estaticamente signicativa (p < 0,05). Segundo Lindeman [22] a EMG de superfcie pode ser utilizada para indicar dados do mecanismo siolgico da mudana de fora em pacientes com doena muscular quando comparados com um grupo controle.
Figura 1 - Mdia da fora muscular de membros inferiores de pacientes com distronopatias e valores de referncia.
121 Figura 4 - Mdia dos valores de EMG de intercostais externos e esterno-cleidomastoideo.
Os valores de EMG desses mesmos msculos, quando comparados com os valores obtidos do grupo controle, no foram estatisticamente diferentes, como demonstrado na Figura 2, em uma escala de 0 a 150 mV (mximo de atividade eltrica detectada em ambos os grupos) (p > 0,05).
Figura 2 - Mdia dos valores de EMG de gastrocnemio e glteo mdio dos pacientes com distronopatias e controle.
Discusso
A observao dos sinais clnicos e sintomas, bem como o diagnstico das patologias, se deram em idades avanadas, sendo este resultado conrmado por um estudo brasileiro realizado, o qual refere que o diagnstico das DMD e DMB esto sendo conrmados em idade mais prximas da perda da deambulo do que do incio da observao dos sintomas [23]. Da mesma forma o tratamento sioteraputico acabou por iniciar-se tardiamente, sendo que o tratamento dos pacientes com distronopatias deve iniciar assim que o diagnstico for estabelecido, permitindo a prolongao da atividade funcional [14]. Na amostra, realizado tratamento respiratrio e motor em 85,7% dos pacientes, este dado favorece valores semelhantes entre o grupo de pacientes, permitindo uma anlise mais dedigna em comparao com o grupo controle. Na comparao entre os valores de fora muscular de gastrocnmio e glteo mdio com a escala da Medical Research Council (MRC) [20], foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas, indicando ao sioterapeuta a utilizao desta como meio de avaliao do processo evolutivo de pacientes portadores de distronopatias [6]. No entanto, exames bioqumicos e de eletromiograa podem identicar modicaes da massa muscular funcionante e potenciais de ao e servem para acompanhar a evoluo da doena, sendo mais ecazes em comparao com a utilizao de testes manuais [22,24]. Com isto vericou-se que os dados obtidos na eletromiograa dos pacientes, quando comparados com grupo controle, no apresentaram diferenas signicativas, em relao aos msculos glteo mdio e gastrocnmio, demonstrando que a avaliao de fora muscular manual um mtodo subjetivo para quanticar o nvel de funo e recrutamento muscular em pacientes com DMD e DMB, assim como na determinao de seu prognstico. Quanto menor o nmero de bras musculares recrutadas am de promover uma contrao muscular, menor ser a quantidade de potenciais de ao e, consequentemente, haver uma queda na produo de forca muscular. Nos valores de Pimax no houve diferenas estaticamente signicativa entre os pacientes e controles, e esses resultados
Os nveis de Pimax e Pemax mensurados dos pacientes, mostram-se inferiores, quando comparados aos valores de normalidade de acordo com a idade de cada paciente. No entanto, somente a Pemax demonstrou diferena signicativa, sendo estes valores visualizados na Figura 3 (p < 0,05). Os valores de Peak-Flow, tambm indicaram obstruo ao uxo areo, sendo sua mdia de 261,5 l/min.
Figura 3 - Mdia dos valores de PIMAX e PEMAX dos pacientes com distronopatias e valores de referncia.
A cirtometria apresentou diferena estaticamente signicativa quando comparados os resultados dos pacientes com grupo controle, baseados na referncia de Azeredo [25] (p < 0,05). Quando comparados os resultados da EMG dos pacientes nos msculos intercostais externos e esternocleidomastoideo, com o grupo controle, no obteve-se diferena estaticamente signicativa (p > 0,05), como apresenta a Figura 4. Na espirometria, 83% dos pacientes apresentaram Distrbio Ventilatrio Restritivo, onde seis apresentaram grau 1, dois grau 3 e um grau 4, e somente um paciente apresentou Distrbio Ventilatrio Obstrutivo grau 2. Dois pacientes no apresentaram uxo expiratrio suciente para manuteno de seis segundos durante o teste.
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podem ter decorrido do fato dos pacientes includos realizarem tratamento sioteraputico respiratrio, constantemente, com nfase na musculatura inspiratria avaliada, no permitindo que a fraqueza muscular respiratria caracterstica da doena evolua de forma acentuada. No entanto, a fora muscular expiratria mostrou-se alterada, com valores reduzidos em relao aos valores considerados normais para a idade de cada paciente, quando avaliados controles baseando-se na tabela de Azeredo [25,26], e esses achados resultam de que, em muitas doenas neuromusculares, os msculos expiratrios podem estar mais comprometidos que os msculos inspiratrios [27], devendo tambm receberem maior ateno durante os tratamentos sioteraputicos a m de evitar o curso acentuado da doenca. A cirtometria axilar e xifoidiana apresentaram-se com valores reduzidos em relao ao normal entre 5-7 m, demonstrando comprometimento de intercostais externos [11]. Na eletromiograa dos msculos intercostais externos e esternocleidomastideo no houve diferenas signicativas em relao ao grupo controle, contradizendo a armao de que estas musculaturas seriam as inicialmente acometidas, gerando reduo no nmero de bras musculares e, consequentemente, diminuiao da capacidade de recrutamento muscular e reduao de fora [6], iniciando por volta dos sete anos de idade [10], onde a idade mnima da amostra foi de 9 anos. Os pacientes com doena neuromuscular, via de regra, desenvolvem defeito restritivo, com reduo da CPT, resultado de uma combinao de fatores, como: imobilidade geral, musculatura respiratria deciente, rigidez da parede torcica, diminuio da capacidade de tossir e eliminar secrees [28]. A espirometria pode-se apresentar como resultados distrbios ventilatrios restritivos ou obstrutivos, sendo que os distrbios obstrutivos so encontrados nos estgios nais da doena [29]. Atravs dos dados obtidos, detectou-se que os msculos intercostais externos e esternocleidomastoideo mantiveram-se com valores de fora muscular semelhantes ao grupo controle, como tambm quando comparados os valores de EMG de gastrocnmio e glteo mdio, atravs dos valores de RMS. No entanto, procura-se a determinao da diferena do processo evolutivo entre os grupos musculares respiratrios e de membros inferiores, sendo estes primeiramente acometidos.
documentar atravs de potencias de ao o nvel de recrutamento das bras musculares no momento da produo da contrao muscular, evidenciando de forma mais dedigna o real comprometimento muscular nesta patologia, ao mesmo tempo, evitando o constrangimento e decepo por parte dos pacientes toda vez que tenham que realizar o teste de forca muscular manual, pois acabam por perceber sua perda de forca gradativa. Os valores de Pemax inferiores aos de Pimax demonstraram que provavelmente h pouca preocupao dos sioterapeutas com a musculatura expiratria no protocolo de tratamento, j que, como citado anteriormente, todos realizavam fortalecimento para musculatura inspiratria, no entanto, deveria ser dada maior importncia ao seu treinamento, pois o enfraquecimento da musculatura expiratria responsvel pela maior parte dos bitos precoces desses pacientes. Ao nal desse trabalho percebe-se que se necessita de mais estudos, visando poder-se responder qual a correlao da evoluo de degenerao dos msculos distais com a musculatura respiratria. Assim teremos parmetros de evoluo da degenerao dos msculos, podendo se eleger tcnicas sioteraputicas mais objetivas, contribuindo para o aumento da sobrevida dos pacientes.
Referncias
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Concluso
Atravs desta pesquisa demonstrou-se que os testes de fora muscular manual quando comparados com os resultados da EMG mostram-se subjetivos. Os dados da EMG de superfcie apresentam maior conabilidade na anlise do padro de fora muscular e determinao do estgio de evoluo destas patologias. A maior conabilidade de caracterizao dos nveis de forca muscular por procedimentos de eletromiograa de superfcie se deve pelo fato deste poder

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Artigo original Validao da adaptao e modicao do Quebec Back Pain Disability Scale
Validation of the adaptation and modication of the Quebec Back Pain Disability Scale
Vanessa Ferreira Brder* , Dbora Feliciano de Oliveira**, Estlio Henrique Martin Dantas, D.Sc. *** Marco Antnio Guimares da Silva D.Sc.**** *Especialista em Traumato-Ortopedia Funcional, UCB, Mestranda em CMH, UCB, RJ, **Mestranda em CMH, UCB, ***Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana - LABIMH UCB, ****Professor Titular UFFRJ
Resumo
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi determinar a validade e reprodutilidade do questionrio Quebec Back Pain Disability Scale adaptado e modicado. Mtodos: A amostra foi constituda por 20 motoristas de nibus urbano (mdia = 32,5 anos) que responderam o questionrio do incio do estudo e aps 8 dias por um 1 avaliador. A reprodutibilidade do questionrio foi determinada depois de 8 dias por um 2 avaliador. Utilizou-se tcnicas de estatstica descritiva (mdia, mediana, desvio-padro, erro-padro e coeciente de variao). Para anlise inferencial foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para anlise da normalidade e a correlao de Spermam para vericar a correlao entre as variveis, com um nvel de conana de p < 0,05. Resultados: A correlao de Spearman foi signicante e alta, com signicncia estatstica (p < 0,05). Concluso: A utilizao do questionrio pode ser utilizada como parmetro para a avaliao da incapacidade de motoristas de nibus urbano com dor lombar.
Palavras-chave: lombalgia, questionrio, motorista de nibus.
Abstract
Objective: The objective of the present study was to determine the validity and reliability of the questionnaire Quebec Back pain Disability suitable and modied Scale. Methods: The sample was constituted by 20 drivers of urban bus (average = 32,5 years) that they had answered the questionnaire of the beginning of the study and after 8 days for one 1 appraiser. The reliability of the questionnaire was determined after 8 days for one 2 appraiser. One used techniques of descriptive statistics (average, medium, shunting line-standard, error-standard and coecient of variation). For inferential analysis it was used the test of Kolmogorov-Smirnov for analysis of normality and the correlation of Spearman to verify the correlation between the variable, with a condence level of p < 0,05. Results: The correlation of Spearman was signicant and high, with statistic signicance (p < 0,05). Conclusion: The use of the questionnaire can be used as parameter for the evaluation of the incapacity of urban bus drivers with lumbar pain.
Key-words: low back pain, questionnaire, bus driver.
Introduo
Lombalgia a segunda causa mais comum para a procura de cuidados mdicos, chegando a 30% das consultas ortopdicas e a 50% dos pacientes atendidos na sioterapia. considerado o segundo maior problema mdico nas sociedades industriais modernas, em termos de absentesmo e diminuio da produtividade. Sua inuncia scio-econmica vasta, sendo uma das maiores causas de ausncia ao trabalho e levando, inclusive, aposentadoria precoce [1].
Moraes et al. [2] completa que uma dor localizada na regio lombar de incio insidiosa, vaga ou muito intensa. O seu diagnstico difcil devido a inmeros fatores; entre eles traumas mecnicos, caractersticas psicossociais e comportamentais, tipos de ocupao, tipo e local de atividade fsica, os quais podem levar a uma disfuno ou algia na regio lombar. Walters [3] complementa ainda que estes fatores podem ser caracterizados em termos de sua magnitude e tempo, tais como freqncia, repetio, durao e exposio.
Recebido 15 de dezembro de 2005; aceito em 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Vanessa Ferreira Brder, Rua Aleijadinho, 274/201, Cidade Nobre 35162-352 Ipatinga MG, Tel: (31) 99296820, E-mail: vanessa.breder@ig.com.br
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Considervel tempo e esforo tm sido gastos no desenvolvimento de uma interveno ecaz para reduzir a incapacidade e custos associados com leses ocupacionais apesar desta natureza no especca [4]. Dados estatsticos indicam que 35% a 48% da populao mundial com idade entre 20 a 29 anos, e 15% das pessoas com idade de 15 a 20 anos referem ter tido lombalgia [5]. O custo anual da lombalgia (despesas de sade, indenizaes, jornadas de trabalho perdidas) nos Estados Unidos estimado em dezenas de bilhes de dlares [3]. Essa desordem da coluna lombar responsvel por aproximadamente 25% das queixas trabalhistas e resulta em um ou mais dias de trabalho perdido para 25 milhes de americanos a cada ano [6]. Por tudo isso cada vez se torna importante estabelecer um mtodo objetivo para identicar a prevalncia de lombalgia em motoristas de uma empresa de nibus urbano para se estabelecer uma relao entre lombalgia, horas de trabalho na postura sentada e fatores psicossociais, j que se tem observado nesta classe um grande nmero de dias perdidos de trabalho por desordens musculoesquelticas. A escolha de um ou outro mtodo de mensurao da dor lombar est relacionada com o nmero de indivduos a serem analisados, o custo e a incluso de diferentes idades. Quando a preocupao for alcanar grandes grupos populacionais, instrumentos de preciso, fcil aplicao e de baixo custo so fundamentais [7]. O conhecimento assim produzido fornecer uma base racional para auxiliar a escolha das intervenes a serem implementadas, em funo da situao encontrada. Dishman e Steihardt [8] citam como requerimentos mnimos para um instrumento de coleta de informaes, a validade das medidas realizadas, como tambm a no interferncia com os padres habituais de comportamento. Dessa forma o estudo teve como objetivo determinar a validade e reprodutilidade do questionrio Quebec Back Pain Disability Scale adaptado e modicado em uma amostra de motoristas de nibus urbano que permitir a possibilidade de realizar um levantamento da prevalncia de lombalgia em motoristas urbano em qualquer parte do mundo.
o sigilo das informaes, assim como a ausncia de identicao do funcionrio, alm da no permanncia do chefe no local de aplicao dos questionrios. Este procedimento tem a nalidade de assegurar o mximo de dedignidade nas respostas. Alm disso, foi tambm elaborado um Termo de Informao empresa na qual se realizou a pesquisa, com os mesmos itens do termo de participao consentida. Foram excludos os indivduos que estavam afastados por algum motivo, que no fossem moradores de Ipatinga, que no exerciam o cargo de motorista dentro da empresa, que responderam os questionrios incompletos e tambm aqueles que se recusaram a responder o questionrio por algum motivo.
Procedimentos
O processo de validao do questionrio comeou em agosto de 2005 quando passou por uma anlise de um painel de cinco doutores especialistas no assunto para que sua validade fosse vericada, utilizando-se o mtodo de face validity [10], isto , se ele realmente mede o que se prope a medir. Aps esta vericao, tendo sido aceito o instrumento como vlido, por unanimidade, dois avaliadores deram incio aos procedimentos de avaliao. Os questionrios foram aplicados em forma de autoaplicao, correspondente a semana usual ou habitual do indivduo. Estes foram respondidos pelo mesmo sujeito em 4 visitas: inicial (visita 1 pelo 1 avaliador e visita 2 pelo 2 avaliador) e nal (visita 3 pelo 1 avaliador e visita 4 pelo 2 avaliador), aps um intervalo de um dia entre a visita 1 e 2 e a visita 3 e 4, j entre a visita 1 e 3 e entre a visita 2 e 4 no mnimo de 5 dias e no mximo 8 dias de intervalo. Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo, esclarecendo sua importncia em benefcio dos prprios pesquisados. Alm disso, estes assinaram um termo de consentimento de participao, o qual continha tambm os objetivos e procedimentos da pesquisa. Informou-se, ainda, sobre a importncia da veracidade das respostas do questionrio e que s o autor da pesquisa tomaria conhecimento das mesmas. Sendo assim, alguns motoristas aceitaram participar, respondendo as perguntas do instrumento para vericao do mesmo, que conforme Kiss, para se determinar cienticidade de um protocolo de testagem necessrio observncia dos seguintes critrios: validade, dedignidade, objetividade, padronizao de instrues e, preferencialmente, padres. Validade o grau no qual um teste realmente mede o que se destina a medir. Esta contm a evidncia relacionada com o contedo (face validity ou logical validity), a evidncia relacionada com critrios (validade estatstica ou validade correlacional) e a evidncia relacionada com o constructo (construct validity). Esta ltima pode fornecer evidncia adicional para a validao por evidncia relacionada com critrios [10]. Segundo Thomas e Nelson [11], a dedignidade o grau de consistncia do teste. Reete o grau em que a medida livre de erros intra-avaliao.
Material e mtodos Amostra

A amostra foi constituda por 20 indivduos adultos, do sexo masculino, voluntrios, residentes na Regio do vale do Ao, no Estado de Minas Gerais. O presente trabalho atendeu as Normas para a Realizao de Pesquisa em Seres Humanos, resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade de 10/10/1996 (Brasil, 1996). Todos os participantes do estudo concordaram em assinar o Termo de Participao consentida (contendo objetivo e justicativa do estudo, procedimento de avaliao e carter de voluntariedade da participao do sujeito). Foi garantido
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Para Morrow et al. [10], objetividade o grau de reprodutibilidade do teste por diversos aplicadores. Reete o nvel que a medida pode ser afetada por erros inter-avaliadores. Padronizao de instrues ou protocolo caracteriza-se por envolver a descrio do teste, com sua fonte de referncia original, sua validade, dedignidade para o grupo e objetividade, bem como detalhes do objetivo, da descrio e das condies de realizao do teste, incluindo local, vestimenta, formas de motivao para obteno de resultados reais, cuidados a serem tomados e os erros mais freqentes a serem evitados [12]. Padres ou parmetros de normalidade so, segundo a mesma autora, valores obtidos atravs de amostras especcas da populao, variando de acordo com idade e sexo. Sua nalidade possibilitar a avaliao dos resultados obtidos no teste em funo da distribuio normal dos escores.
igual ou superior a 25,00%, caso contrrio ser a mdia. O erro padro determina a disperso entre diverso amostras, a estimativa ser considerada alta quando for maior que 3,5%. [13]. Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para anlise de homogeneidade e a partir do resultado optou-se pela correlao de Sperman para vericar a correlao entre as variveis independentes (ndice de fatores psicossociais e horas trabalhadas) e dependentes (ndice de Prevalncia) e a correlao r intra-avaliador e inter-avaliador, atravs do programa SPSS 10.0 for Windows. O estudo admitiu o nvel de p < 0,05 para a signicncia estatstica.
Resultados
Os resultados descritivos referentes as variveis: ndice de prevalncia, ndice psicossocial e horas trabalhadas do primeiro avaliador, esto a seguir na tabela I e II A tabela I se refere primeira avaliao do primeiro avaliador e a tabela II se refere a segunda avaliao do primeiro avaliador.
Tabela I
IP1.1 Prevalencia Mdia 7,99 Erro padro 0,66 Mediana 6,00 Desvio padro 2,96 Curtose -0,53 Assimetria 0,99 Mnimo 5,14 Mximo 14,28 n 20 CV% 37,08 IPS1.1 Psicossocial 2,11 0,07 2,11 0,32 -0,85 0,29 1,67 2,78 20 15,26 IHT1.1 Horas trabalhadas 6,32 0,49 5,55 2,19 3,41 1,58 3,13 12,95 20 34,57
Instrumentos
O questionrio Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado possui 23 questes e foi dividido em 4 partes: dados pessoais, descrio da atividade, questes psicossociais, e perguntas relacionadas a dor lombar (anexo). Atravs dessas perguntas foram criados 3 indicadores: indicador de horas trabalhadas, de fatores psicossociais e de prevalncia, para formulao dos ndices. Os ndices foram calculados por um processo de normatizao entre as questes, para estimular um valor em escores paras as variveis qualitativas. O indicador de horas trabalhadas consistia das questes 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 e os valores variaram de 0 a 21. Para esse indicador foi criado um ndice: IHT: 2.1 + (0,62 x 2.2) + (5,3 x 2.3) + (7 x 2.4)
4
onde IHT o ndice do QBPDS em escores O indicador de fatores psicossociais consistia de nove questes: 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7A, 3.7B e 1.1. Para este indicador trabalhou-se com o ndice abaixo: IPS: 3.1+ 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5 + 3.6 + 3.7A + 3.7B + 1.1.
9
Tabela II
IP1.2 Prevalencia Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Curtose Assimetria Mnimo Mximo n CV% 7,91 0,67 6,00 3,00 0,53 1,28 5,14 15,28 20 37,94 IPS1.2 Psicossocial 2,11 0,07 2,17 0,31 -0,76 0,29 1,67 2,67 20 14,69 IHT1.2 Horas trabalhadas 6,48 0,67 5,55 2,98 1,82 1,43 3,55 14,28 20 45,97
Posteriormente foi criado o indicador de Prevalncia, a qual as questes 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 , 4.9 e 4.10 fazem parte do indicador abaixo: IP: (0.4 x 4.1) + (30 x 4.2) + 4.3 + (10 x 4.4) + (30 x 4.5) + (30
x 4.6) + (30 x 4.7) + (1,37 x 4.8) + (30 x 4.9) + (6 x 4.10) 10
Anlise estatstica
Inicialmente empregou-se a anlise descritiva, atravs da qual forma estimadas as medidas de localizao (Mdia e Mediana) e disperso (Desvio Padro, erro padro e Coeciente de Variao). A mediana a melhor estimativa de tendncia central sempre que o coeciente de variao for
Observando-se a tabela I e II, verica-se que as variveis IP1.1 e IHT1.1; e IP1.2 e IHT1.2 apresentaram uma alta disperso (cv > 25,00%) tendo a mediana como melhor medida
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de tendncia central, ou seja, a mediana representa melhor o grupo estudado. Observa-se que o grupo no apresentou proximidade com a distribuio normal em relao a estas variveis (p < 0,05) As mdias do 1 e 2 avaliador esto muito prximas, mostrando assim uma boa tendncia na sua aplicabilidade. O desvio padro dos ndices do 1 e 2 avaliador foram baixos, signicando assim uma maior concentrao das respostas. Os resultados descritivos referentes as variveis: ndice de prevalncia, ndice psicossocial e horas trabalhadas do segundo avaliador esto, a seguir, na tabela III e IV. A tabela III se refere primeira avaliao do segundo avaliador e a tabela IV se refere segunda avaliao do segundo avaliador.
Tabela III
IP2.1 IPS2.1 IHT2.1 Prevalencia Psicossocial Horas trabalhadas Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Curtose Assimetria Mnimo Mximo n CV% 7,94 0,67 6,00 2,98 0,43 1,21 5,14 15,28 20 37,48 2,06 0,07 2,06 0,33 -0,68 0,45 1,67 2,78 20 16,08 6,04 0,56 5,30 2,51 1,98 1,40 3,13 12,95 20 41,63
Na tabela V esto os resultados da distribuio da normalidade pelo mtodo de Kolmogorov-Smirnov, para vericar a homogeneidade da amostra [13].
Tabela V - Teste Kolmogorov-Smirnov.
IP N z (KS) p-valor 80 3,102 IPS 80 1,164 0,000 IHT 80 1,899 0,133
0,001
A Test distribution is Normal. B Calculated from data.
Observando-se a tabela V, verica-se que o grupo no apresentou proximidade com a distribuio normal em relao a varivel IP e IHT, ou seja, a distribuio de dados (mdia, mediana e moda) no est no mesmo ponto, j com relao a varivel IPS ocorreu distribuio normal. Na tabela VI esto os resultados da estatstica inferencial relativa ao coeciente de correlao de Spearman entre os ndices IP, IPS e IHT do primeiro avaliador.
Tabela VI
Correlao de Spearman IP1.1 IPS1.1 r p-valor IHT1.1 r p-valor IP1.2 r p-valor IPS1.2 r p-valor IHT1.2 r p-valor N Intra-avaliador IPS1.1 IHT1.1 IP1.2 IPS1.2
Tabela IV
IP2.2 IPS2.2 IHT2.2 Prevalncia Psicossocial Horas trabalhadas Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Curtose Assimetria Mnimo Mximo N CV% 7,96 0,67 6,00 3,02 0,34 1,21 5,14 15,28 20 37,92 2,10 0,07 2,17 0,32 -1,04 0,10 1,67 2,67 20 15,25 6,64 0,63 5,80 2,80 2,73 1,61 3,55 14,28 20 42,15
0,186 0,433 -0,029 -0,351 0,903 0,129 ,993(**) 0,231 -0,042 0,000 0,328 0,859 0,164 ,865(**) -,599(**) 0,211 0,490 0,000 0,005 0,371 0,213 -0,408 ,701(**) 0,197 -,626(**) 0,366 0,075 0,001 0,404 0,003 20 20 20 20 20
Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Observando as tabelas III e IV podemos perceber que os resultados esto prximos das tabelas I e II. Como por exemplo, temos as variveis IP2.1 e IHT 2.1; e IP2.2 e IHT 2.2 que tambm apresentaram uma alta disperso tendo assim a mediana como melhor medida de tendncia central. As mdias do 1 e 2 avaliador tambm esto muito prximas, mostrando assim uma boa tendncia na sua aplicabilidade.
A partir dos resultados encontrados na tabela VI, observase que ocorreu uma correlao alta entre IP1.2 e IP1.1; IPS1.2 e IPS1.1; IHT1.2 e IHT1.1 e estatisticamente signicativa para p < 0,05. A correlao entre IPS1.2 e IHT1.1 foi classicada como mdia, tambm estatisticamente signicativa (p < 0,05). Na tabela VII esto os resultados da estatstica inferencial relativa ao coeciente de correlao de Sperman entre os ndices IP, IPS e IHT do segundo avaliador.
128 Tabela VII

Correlao Intra-avaliador de Spearman IP2.1 IPS2.1 IPS2.1 R 0,051 p-valor 0,832 IHT2.1 R -0,205 p-valor 0,387 IP2.2 R 1,000(**) p-valor 0,000 IPS2.2 R 0,105 p-valor 0,658 IHT2.2 R 0,142 p-valor 0,552 N 20
IHT2.1
IP2.2
IPS2.2
-0,249 0,290 0,051 -0,205 0,832 0,387 ,885(**) -,469(*) 0,000 0,037 -0,434 ,568(**) 0,056 0,009 20 20
A partir dos resultados encontrados na tabela VII, observa-se que ocorreu uma correlao perfeita entre IP2.2 e IP2.1. A correlao entre IPS2.2 e IPS2.1 foi alta pra p < 0,05 e a correlao entre IHT2.2 e IHT2.1 foi mdia, mas estatisticamente signicativa para p<0,05. A correlao entre IPS2.2 e IHT2.2 foi classicada como mdia alta, tambm estatisticamente signicativa (p < 0,05). Na tabela VIII houve a aplicao do procedimento estatstico da correlao de Spearman para vericao da objetividade e da dedignidade do instrumento interavaliadores.
0,105 0,658 0,142 -,601(**) 0,552 0,005 20 20
Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Tabela VIII - Correlao de Spearman

IP1.1 IP2.1 r p-valor IPS2.1 r p-valor IHT2.1 r p-valor IP2.2 r p-valor IPS2.2 r p-valor IHT2.2 r p-valor N ,998(**) 0,000 0,051 0,832 -0,209 0,375 ,998(**) 0,000 0,105 0,658 0,143 0,547 20 IPS1.1 0,176 0,458 ,959(**) 0,000 -0,252 0,283 0,176 0,458 ,840(**) 0,000 -0,334 0,15 20 IHT1.1 -0,035 0,884 -0,441 0,052 ,793(**) 0,000 -0,035 0,884 -,624(**) 0,003 ,700(**) 0,001 20 IP1.2 ,987(**) 0,000 0,087 0,714 -0,249 0,291 ,987(**) 0,000 0,147 0,535 0,125 0,598 20 IPS1.2 0,156 0,512 ,860(**) 0,000 -,501(*) 0,024 0,156 0,512 ,977(**) 0,000 -,594(**) 0,006 20 IHT1.2 0,208 0,379 -,500(*) 0,025 ,551(*) 0,012 0,208 0,379 -,648(**) 0,002 ,930(**) 0,000 20 Resultados Correlao alta Correlao alta Correlao Mdia alta Correlao alta Correlao alta Correlao alta
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Na tabela VIII, a correlao entre as variveis foram altas para p < 0,05. A correlao entre IHT2.1 e IHT1.1 foi classicada como mdia alta, mas estatisticamente signicativa para p < 0,05.
Discusso
As pesquisas sobre dor lombar [1,2,14-17] procuram questionrios que venham levantar a prevalncia desta na populao de uma forma geral. O seu diagnstico difcil devido a inmeros fatores. Dentre os problemas que surgiram durante a realizao do estudo da validade e reprodutibilidade que poderiam ter interferido nos resultados encontrados pode-se citar o fato de a amostra ter sido selecionada por
convenincia, no sendo representativa da populao brasileira como um todo, porm isto no descaracteriza o estudo em virtude dos resultados terem sido consistentes. Alguns questionrios tiveram de ser desconsiderados para anlise de reprodutibilidade por ultrapassar o tempo de 8 dias. Houve diculdade de interpretao de algumas perguntas do questionrio, especialmente identicar o que signica pausas no seu trabalho e atividades nas horas vagas ou de lazer; diculdade da maioria dos sujeitos em estimar, nos casos dos que possuem dor, como esta em seu pior momento, suave ou moderada, alguns sujeitos tentaram pular algumas questes ou dar respostas contraditrias. O estudo de Matsudo et al. [7], que validou o questionrio internacional de atividade fsica, teve limitaes semelhantes
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ao estudo corrente, como por exemplo a interpretao de algumas perguntas. O questionrio Quebec Back Pain Disability Scale tambm foi adaptado e validado por Santos [18] com o objetivo de identicar tambm a prevalncia de lombalgia e fatores associados. A autora, assim como o presente estudo, eliminou algumas perguntas do original com a nalidade de reduzir o questionrio. Tais modificaes se efetivaram conforme Thomas e Nelson [11] acreditam eles que questionrios mais curtos so mais ecazes do que os longos. Cita-se a seu crdito a colocao de Borg e Gall [19], os quais, em uma anlise de 98 estudos de questionrio, mostrara que, em mdia, cada pgina adicionada a um questionrio reduziu o nmero de retorno em 0,5%. Santos [20] e Moraes [2] utilizaram tambm o mesmo questionrio: Quebec Back Pain Disability Scale, validado e adaptado para seu estudo. J Werneke e Hart [21], para levantar a prevalncia de lombalgia em pacientes utilizaram o Oswestry Low Back Questionnaire. Jacob et al. [14] utilizou o Modied Roland e Morris disability Scale e Elders e Burdort [17] utilizou o Nordic questionnaire, tambm com o mesmo objetivo. Brox [22] igualmente, utilizou como instrumento em seu estudo um questionrio, mas este no deixou claro sobre sua validade, levando ento em dvida a conabilidade de seus resultados. Silva et al [23] utilizou em seu estudo um questionrio pr codicado com questes fechadas para levantar a prevalncia de lombalgia e freqncia na qual os entrevistados trabalhavam sentado, em p, agachado, deitado e ajoelhado. No deixam claro em seu estudo tambm sobre a validade do instrumento. De acordo com De Luca [24] diferentes fatores prejudicaram a coluna, entre os quais prolongadas posturas estticas. De Vitta [25] testemunhou os dados da presente pesquisa por meio de um levantamento bibliogrco, elaborado de 1988 a 1992, em que enquadrou algumas situaes cotidianas, entre as quais, a manuteno da postura sentada ou em p por perodos prolongados, como agressores das estruturas musculoesquelticas da coluna lombar e conseqentemente, consideradas com fatores determinantes da lombalgia. As questes psicossociais, foram avaliadas, em 5654 trabalhadores industriais, por Morken et al. [26] tambm atravs de um questionrio. Mas no foi deixado claro em seu estudo se o instrumento foi validado. Segundo Nyland [27], questionrios auto administrados o mtodo mais comum para estabelecer a prevalncia de lombalgia. Os sujeitos participantes do corrente estudo no apresentaram nenhuma objeo durante a execuo do questionrio. Esse dado sugere a aceitao e aplicabilidade do mesmo para motoristas de nibus. Alm disso, o seu tempo de execuo rpido, o que eleva a praticidade do teste. Dessa forma pos-
sibilita estabelecer um instrumento que se prope identicar a prevalncia de lombalgia. Para tal, os valores do coeciente de correlao so importantes para sua validao. Santos [28] encontrou uma excelente correlao na validao de seu questionrio. Esse estudo obteve uma correlao de 0,77 e 0,97 para clareza e 0,98 para a validade. Para Kiss [12], uma correlao acima de 0,7 considerada suciente para a validao de um teste. Sendo assim, os resultados encontrados para o valor de r do questionrio satisfazem o objetivo do estudo.
Concluso
O questionrio Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado, um instrumento com coecientes de validade e reprodutibilidade similares a de outros instrumentos, com a vantagem de ser rpido, prtico e possibilitar levantamentos de grandes grupos populacionais, representando uma tima alternativa para comparaes.
Recomendaes
Para pases em desenvolvimento, as formas auto-aplicveis parecem ser mais teis do que as entrevistas pessoais. O resultado desta investigao, auxiliar, como instrumento terico, acadmico e mesmo prtico, no processo de formao integral e harmnico do ser humano.
Referncias
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QUESTIONRIO
O questionrio que voc agora recebe, destina-se a obter alguns dados que nos permitir elaborar um programa de educao para a sade para seu prprio benefcio. Solicitamos, portanto, sua ateno em preenche-lo adequadamente. Agradecemos sua valiosa colaborao. I. DADOS PESSOAIS 1.1.Escolaridade: ( ) 1o. grau incompleto ( 1.2. Idade: _______ anos
) 1o. grau completo (
) 2o. grau (
) superior
II. DESCRIO DA ATIVIDADE 2.1. H quanto tempo voc trabalha como motorista? ( ) menos de 2 anos ( ) entre 2 e 4 anos ( ) entre 4 e 7 anos ( ) mais de 7 anos 2.2. Quantas horas por dia voc trabalha? ( ) menos de 8 horas por dia ( ) entre 8 e 12 horas por dia ( ) mais de 12 horas por dia 2.3. Existem pausas no seu trabalho? ( ) Sim - Quantas? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + de 3 ( ) No 2.4. Em que posio voc fica nestas pausas? ( ) sentado ( ) parado em p ( ) andando III. QUESTES PSICOSSOCIAIS: 3.1. Voc est satisfeito com o seu trabalho? ( ) Sim ( ) No 3.2. Tem um bom relacionamento dentro do ambiente de trabalho? ( 3.3. Possui muitos amigos fora do ambiente de trabalho? ( ) nenhum ( ) poucos ( ) suficiente ( ) muitos
) Sim
) No

3.4. Qual a sua atividade nas horas vagas (de lazer)? _____________________________________ Quantas vezes por semana? ( ) nenhuma ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais 3.5. Quais das opes abaixo melhor caracteriza seu humor? ( ) Normal ( ) Ansioso ( ) Tristeza freqente ( ) Irritao fcil 3.6. Prtica atividade fsica regularmente? ( ) Sim - Quantas vezes por semana? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais ( ) No 3.7. No final da jornada de trabalho voc se sente: A. Fisicamente: ( ) Bem ( ) Cansado ( ) Pouco cansado ( ) Muito cansado B. Mentalmente: ( ) Bem ( ) Cansado ( ) Pouco cansado ( ) Muito cansado PARA RESPONDER A ESTAS PERGUNTAS, CONCENTRE-SE APENAS NA REGIO LOMBAR (COSTAS), IGNORANDO AS OUTRAS PARTES DO CORPO. 4.1. Voc sente alguma dor, desconforto, na regio lombar (parte baixa das costas)? ( ) Sim - Qual a durao da dor? __________________ horas ( ) No 4.2. Voc j sofreu algum acidente/doena envolvendo a regio lombar? ( ) Sim ( ) No 4.3. Qual a freqncia da dor ? ( ) No sinto dor ( ) Diria ( ) Semanal ( ) Mensal 4.4. Como a dor em seu pior momento? ( ) Nenhuma ( ) Suave ( ) Moderada ( ) Intensa 4.5. Voc sentia dor antes de trabalhar com motorista? ( ) Sim ( ) No 4.6. Voc teve que trocar de atividade/funo por causa de dor na regio lombar? ( ) Sim ( ) No 4.7. As dores na regio lombar reduziram suas atividades nos ltimos 12 meses? ( ) Sim ( ) No 4.8. Por quanto tempo voc ficou impedido de realizar suas atividades devido s dores lombares nos ltimos 12 meses? ( ) 0 dias ( ) 1 a 7 dias ( ) 8 a 15 dias ( ) mais de 15 dias 4.9. Voc sentiu dor na regio lombar nos ltimos 7 dias? ( ) Sim ( ) No 4.10. Voc est fazendo algum tratamento atualmente? ( ) Sim Qual? ( ) Fisioteraputico ( ) Medicamentoso ( ) Ambos ( ) Outros - Qual? ______________________ ( ) No
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Reviso Caractersticas da produo cientca de sioterapia relacionada sade coletiva

Characteristics of the scientic production of physical therapy related to public health
Paulo Frazo, D.Sc.*, Carla Costa** *Professor do Programa de Ps Graduao (Mestrado) em Sade Coletiva da Universidade Catlica de Santos, **Graduada em Fisioterapia pela Universidade Santa Ceclia, Aluna do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Catlica de Santos
Resumo
O objetivo deste trabalho foi identicar a produo cientca em Fisioterapia relacionada Sade Coletiva no perodo entre 2000 e 2002. Os dados coletados foram obtidos atravs de tcnica de busca na base de dados do Medline. Para a apurao dos resultados foram utilizados os aplicativos Microsof Excel 2002 e Epi-Info 6.04b. O contedo foi analisado segundo as seguintes variveis: temas relacionados Sade Coletiva, tipo de estudo, pblico-alvo ao qual os trabalhos se destinavam e instrumentos de pesquisa utilizados. Pela anlise dos dados, observou-se um aumento no nmero de artigos publicados relacionando Fisioterapia e Sade Coletiva no perodo tratado. Entre as tcnicas de pesquisa mais empregadas destacaram-se os estudos transversais e o uso de questionrios. Foram encontrados artigos demonstrando a importncia do sioterapeuta na equipe de sade, com ntida viso interdisciplinar. Concluindo, podemos perceber que a produo cientca nesta rea ainda recente e pequena, mas signicativa no conjunto de artigos indexados na especialidade.
Palavras-chave: sade pblica, sioterapia, conhecimento.
Abstract
The aim of this study was to identify the scientic production in physical therapy related to Public Health in the period 2000 to 2002. The data were collected through search in Medline database. To reach the results, the programs Microsoft Excel 2002 and EpiInfo 6.04b were used. The content was analyzed according to the following variables: themes, referring to collective health, kind of study, target public to which the studies were addressed to, and the necessary research instruments. The results have shown that there is an increase in the number of published articles, that relate physical therapy and collective health in the period mentioned. Among the most used research techniques we may emphasize the transversal studies and the use of questionnaires. It was found articles that show the importance of the physical therapist in the health team, showing a clear interdisciplinary view. As a conclusion, we are able to notice that the scientic production in this area is still recent and reduced in number, although meaningful in the set of articles indexed in the specialty.
Key-words: physical therapy, public health, knowledge.
Introduo
Desde os primrdios da humanidade, fontes de luz, gua, calor, eletricidade, massagens e exerccios fsicos tm sido utilizados com nalidades teraputicas. Esta prtica, inicialmente intuitiva e emprica, foi ao longo do tempo se fundamentando e se aperfeioando at atingir o status de atividade cientca, passando a ser denominada Fisioterapia [1]. No Brasil, os primeiros servios de sioterapia datam do perodo compreendido entre 1879 e 1883, culminando com
a regulamentao da prosso em 1969 [2]. Ao sioterapeuta atribuda a competncia para elaborar diagnstico sioteraputico (avaliao fsico-funcional), prescrever com base em sua avaliao, tcnicas sioteraputicas e a indicao do melhor momento para a alta do paciente. Dessa forma, a atividade do sioterapeuta pode produzir signicativo impacto na qualidade de vida do indivduo. Embora o sioterapeuta esteja sendo identicado com freqncia na execuo de procedimentos preventivos em vrios campos de atuao da assistncia individual, as possibilidades
Recebido 24 de maro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Paulo Frazo, Programa de Ps-Graduao (Mestrado) em Sade Coletiva da Universidade Catlica de Santos, Rua Carvalho de Mendona 144 - 4 andar 11070-906 Santos SP Tel/Fax: (13)3205-5578, E-mail: pafrazao@usp.br
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de insero dessa prosso no campo da Sade Coletiva ainda no esto claramente denidas. Entretanto, considerando os processos de reforma do setor sade, no Brasil e em outros pases [3], essas possibilidades podem estar atravessando um perodo de expanso. Esses processos de reforma vm exigindo, alm de transformaes estruturais, nanceiras e organizacionais, a redenio dos papis e das funes essenciais da Sade Coletiva [4]. No mundo contemporneo, para elevar os nveis de sade da populao, so exigidas atividades que transcendam a noo de Estado e incluam tambm a sociedade, e aes que no se limitem apenas conduo de servios dirigidos preveno das doenas e promoo da sade, mas compreendam tambm atribuies relativas regulao e organizao de servios de assistncia curativa individual para assegurar a eqidade no acesso e a qualidade da ateno sade. Com o desenvolvimento dos sistemas de sade no mundo e a busca da integralidade da ateno [5,3], condies tm sido geradas para uma maior interao entre a sioterapia e a Sade Coletiva. Essa interao se manifesta mais visivelmente no campo dos servios de sade. O nmero de pessoas que necessitam do sioterapeuta est aumentando rapidamente e somente uma minoria tm recebido servios de reabilitao apropriados. A proviso dos servios de sioterapia insuciente para as necessidades da maioria dos pases e novos modelos de oferta de servios precisam ser desenvolvidos para alcanar as necessidades de uma proporo mais elevada da demanda. A maioria dos pases em desenvolvimento apresenta nmero insuciente de prossionais para atuar em nvel local. A razo sioterapeuta/populao nos pases desenvolvidos de 1:1400 comparada com uma estimativa de 1:550 mil habitantes nos pases em desenvolvimento [6]. No Brasil, a criao do Sistema nico de Sade em 1988, inaugurou um novo perodo no qual tem sido observada expanso das unidades de servios e reorientao dos programas de sade. Eventos tcnico-cientcos [7,8], conferncias de sade [9,10] e dirigentes [11,12] tm reiterado a necessidade da incluso de sioterapeutas nas equipes e o desenvolvimento de aes de sioterapia nos nveis primrio [13], secundrio e tercirio de ateno sade. Nas ltimas trs dcadas, vrios programas de Ps-Graduao em Sade Coletiva foram criados em nosso pas. O perl da demanda e dos egressos, antes concentrado na categoria mdica, vem sendo ocupado por outras prosses [14-16], entre as quais a sioterapia. Estudos sobre a produo cientca so relevantes porque fornecem um mapeamento das contribuies, necessidades e desaos relacionados gerao de novos conhecimentos, podendo subsidiar a orientao de programas de ps-graduao [17]. Contudo, pouca informao cientca existe sobre as caractersticas da produo cientca em sioterapia relacionada Sade Coletiva. O objetivo deste estudo foi identicar o volume e as caractersticas dos artigos publicados sobre sioterapia relacionada Sade Coletiva a m de traar um perl da
produo cientca, segundo as reas temticas e os tipos de estudos publicados.
Material e mtodos
A produo cientca sobre Fisioterapia relacionada Sade Coletiva (F-SC) foi identicada mediante a realizao de um levantamento [18], tomando-se como unidades de anlise artigos cientcos publicados em peridicos. Os dados coletados foram obtidos empregando tcnicas de busca no Medline, base de dados bibliogrcos da National Library of Medicine, mantida pelo National Institute of Health, com sede em Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Sua cobertura inclui artigos originais de investigao cientca, artigos de reviso, cartas, editoriais e estudos de caso (no inclui captulos de livros, resumos e resenhas de livros) nas reas biomdicas, de enfermagem, odontologia, medicina veterinria e cincias ans. Contm todas as citaes publicadas no Index Medicus e no International Nursing Index e abrange atualmente mais de 4.600 peridicos internacionais, publicados em mais de 70 pases, cadastrados segundo critrios de excelncia na base PubMed. Tambm foi consultada a base eletrnica Lilacs (Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade). Para identicar os artigos, foi empregado o descritor Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave dos registros publicados. Aps essa operao especca, procedeu-se uma busca mais renada com a nalidade de selecionar artigos indexados relacionados Sade Coletiva mediante a presena dos descritores Physical Therapy (Specialty) and Public Health nas palavras-chave do registro. No Lilacs foram usados os seguintes descritores: Fisioterapia e Sade Pblica. Essa explorao inicial mostrou um nmero muito pequeno de artigos indexados nos anos noventa contendo a combinao de descritores empregada. Por essa razo, os procedimentos analticos descritos a seguir foram adotados apenas para os artigos publicados no perodo de 2000 a 2002. Para esse perodo de tempo, os resumos dos artigos foram transcritos para um arquivo eletrnico. O contedo foi analisado segundo as seguintes variveis: temas relacionados Sade Coletiva, tipo de estudo, o pblico alvo ao qual os trabalhos se destinavam e os instrumentos de pesquisa utilizados. Os continentes nos quais as pesquisas foram realizadas tambm foi alvo de exame. Para ns de pesquisa caracterizamos seis continentes: Amrica do Norte, Amrica Latina, Europa, frica, sia e Oceania. Os dados foram transcritos para uma planilha eletrnica no aplicativo Excel 2.000. O produto da apurao foi expresso na forma de tabelas e grcos. Alguns resultados foram comparados conforme o ano de publicao.
Resultados
Em primeiro lugar, torna-se importante ressaltar que a base de dados LILACS no foi utilizada porque durante
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pesquisa realizada na mesma, com o emprego dos descritores Sade Pblica e Fisioterapia, nenhum artigo foi encontrado. Na base de dados Medline, os resultados permitiram identicar 97 artigos publicados em 54 revistas indexadas. Em 17 deles no havia apresentao de resumos. Os peridicos com maior quantidade de artigos (>3) publicados foram Physical Therapy; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; The Australian Journal of Physiotherapy; Journal of Allied Health; Journal of Interprofessional Care. O emprego apenas do descritor Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave do registro permitiu a identicao de 199 ttulos de artigos publicados entre os anos de 2000 e 2002. Nesse conjunto foram identicados 92 artigos indexados com ambos os descritores sioterapia e Sade Coletiva. O nmero de trabalhos relativos sioterapia em geral e o nmero de publicaes com a presena dos descritores Fisioterapia e Sade Coletiva foram comparados nos anos 2000, 2001 e 2002 (Figura 1). Observou-se uma tendncia de crescimento das publicaes do segundo tipo, cuja proporo elevou-se de cerca de 14,3% em 2000, para 38,6% em 2001 e 51,1% em 2002.
Figura 1 - Evoluo em percentual do nmero de artigos indexados no Medline com descritores Fisioterapia e Sade Coletiva, em relao ao descritor Fisioterapia no perodo de 2000 a 2002.
pesquisas foram oriundas da Amrica do Norte, 40,7% da Europa, 12,3% da Oceania, e o restante 2,5% da frica e Amrica Latina. Do continente asitico nenhum artigo foi encontrado.
Tabela I - Distribuio do nmero de artigos na interface Fisioterapia + Sade Coletiva indexados no Medline segundo o tipo de estudo.
Estudo Transversal survey Controlado Reviso da literatura Grupo focal / Pesquisa-ao Longitudinal Observacional Estudo de avaliao Estudo de caso / Relato de experincia Clnico Estudo comparativo Estudo exploratrio No informado Total N 32 21 13 5 5 2 2 2 1 1 1 85 % 37,5 24,6 15,3 5,9 5,9 2,4 2,4 2,4 1,2 1,2 1,2 100,0 % Cum. 37,5 62,1 77,4 83,3 89,2 91,6 94,0 96,4 97,6 98,8 100,0
Nota: Multicntricos = 3 (controlados = 2 + survey = 1)
Dos 59 resumos com a descrio do nmero de sujeitos que participaram da pesquisa, 27,1% utilizaram menos que 30 participantes. A mesma proporo correspondeu aos intervalos de 30 a 100 e de 101 a 300 sujeitos. Em apenas 11 trabalhos, participaram mais de 300 sujeitos (Figura 2).
Figura 2 - Percentual de artigos na interface Fisioterapia-Sade Coletiva indexados no Medline segundo o nmero de sujeitos do estudo.
Participaram da produo dos artigos, 299 pesquisadores, numa mdia de 3,15 pesquisadores por artigo (desvio-padro = 2,03). Apenas um trabalho apresentou autoria institucional e 17 (17,9%) foram publicados por somente um autor. Quarenta e nove artigos (51,6%) foram publicados por 2 a 3 pesquisadores e o restante (30,5%) apresentou a participao de quatro ou mais especialistas. Dos artigos pesquisados, a maioria (94,8%) foi publicada no idioma ingls. Dos 80 trabalhos com resumo disponvel, 34 (42,50%) empregaram metodologia qualitativa, 11(13,75%) quantitativa e 35 (43,75%), ambas. Na Tabela I apresentada a distribuio dos artigos, segundo os diferentes tipos de estudo. Pode-se observar o predomnio de estudos transversais (37,5%), controlados (24,6%) e de reviso da literatura (15,3%) sobre os demais tipos. No que se refere aos pases de origem das investigaes, 81 resumos apresentaram a informao: 44,5% das
Quanto aos temas de Sade Coletiva investigados, observou-se maior ocorrncia de artigos ligados avaliao de programas, tecnologias, procedimentos, substncias (30,6%). Dos 82 artigos cujo resumo foi possvel identicar o tema, 16 estavam relacionados participao do sioterapeuta na equipe de sade, incluindo a importncia do seu conhecimento para outras reas de interesse da sade numa ntida perspectiva interdisciplinar. Outros temas de interesse dos pesquisadores estavam ligados ao ensino de graduao, ao planejamento e administrao de sistemas e servios de sade,
135 Tabela III - Distribuio do pblico-alvo ao qual os artigos indexados no Medline e utilizados para a realizao deste trabalho foram direcionados.
Pblico Alvo Fisioterapeutas/atuao em reas diversas Fisioterapeutas e outros profissionais no mdicos da sade Pacientes com patologias diversas Estudantes da rea da sade Mdicos de especialidades diversas Idosos Administradores Cardiopatas Dirigentes de cursos de graduao Adolescentes Adultos saudveis Prtica profissional Total N % % Cum.
e organizao e satisfao no trabalho, incluindo aspectos ligados ao aprimoramento prossional e ao desenvolvimento de recursos humanos (Tabela II).
Tabela II - Distribuio dos artigos indexados no Medline, na interface Fisioterapia + Sade Coletiva de acordo com a rea temtica.
Tema Freq. % F.A.
40 10 9 9 4 3 2 2 2 1 1 1 84
47,5 11,9 10,7 10,7 4,8 3,6 2,4 2,4 2,4 1,2 1,2 1,2 100,0
47,5 59,4 70,1 80,8 85,6 89,2 91,6 94,0 96,4 97,6 98,8 100,0
Avaliao de procedimentos / substncias / tecnologias / programas 25 30,6 Fisioterapeuta na equipe de sade e outras reas 16 19,5 Ensino de graduao (relao professor-aluno) 8 9,8 Planejamento / Administrao 6 7,3 Organizao e satisfao no trabalho / Recursos Humanos /Aprimoramento profissional 6 7,3 Sade do trabalhador na prtica da fisioterapia 5 6,1 Critrios de deciso clnica / Prtica baseada em evidncia 5 6,1 Aferio de eventos 3 3,7 Biotica 2 2,4 Economia em sade 2 2,4 O papel dos fisioterapeutas na pesquisa 1 1,2 Aderncia dos pacientes ao tratamento na ft 1 1,2 Fisioterapia na doena de Parkinson 1 1,2 Qualidade de asilos 1 1,2 TOTAL 82 100,0
30,6 50,1 59,9 67,2 74,5 80,6 86,7 90,4 92,8 95,2 96,4 97,6 98,8 100,0
Tabela IV - Distribuio dos tipos de instrumentos de pesquisa utilizados para a realizao dos artigos, indexados pelo Medline, na interface Fisioterapia + Sade Coletiva.
Instrumento Freqncia 28 12 9 6 2 2 1 1 1 1 1 1 1 66 Percentual 42,6 18,2 13,6 9,1 3,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 100,0 % Cum.
No que concerne ao pblico-alvo das publicaes, a maior parte teve como foco os sioterapeutas e sua atuao em diversas reas da sade (47,5%). Uma parcela menor foi composta de artigos dirigidos relao dos sioterapeutas com prossionais da sade no mdicos (11,9%). Pacientes com diversas patologias (10,7%) e estudantes da rea da sade (10,7%) tambm estavam inseridos no pblico-alvo ao qual os artigos foram direcionados (Tabela III). Para a realizao de seus trabalhos, os pesquisadores se valeram de uma ampla gama de instrumentos de pesquisa, sendo que a utilizao de questionrios foi a tcnica de observao mais comumente empregada (42,6%). Tambm se destacou o uso de tcnicas da prtica clnica (18,2%), seguidas pela realizao de entrevistas (13,6%). Os questionrios postais tambm zeram parte dos instrumentos utilizados pelos pesquisadores, no estando agrupados aos questionrios comuns por representarem um modo diferente de emprego do instrumento e tambm por ter uma representatividade importante (9,1%) dentro do contexto global de todos os instrumentos utilizados (Tabela IV).
Questionrio Prtica clnica Entrevistas Questionrio postal Coleta de dados e treina/o Escalas de dor / analgica Aplicativo Entrevista por telefone Estudo de um caso Grupo focal Registros hospitalares Testes em aparelhos Testes psicolgicos Total
42,6 60,8 74,4 83,5 86,5 89,5 91,0 92,5 94,0 95,5 97,0 98,5 100,0
Discusso
Os resultados apresentados foram obtidos a partir do exame de resumos de artigos indexados no Medline. A maioria das investigaes foi produzida na Amrica do Norte e na Europa. importante ressaltar a ausncia de artigos indexados na base Lilacs. Esse aspecto pode ser indicativo da falta de problematizao de questes de pesquisa abrangendo as duas reas de conhecimento na literatura latino-americana em cincias da sade. Por essa razo, entre outras, as infor-
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maes geradas devem ser consideradas como uma primeira aproximao que permitiu identicar algumas tendncias de carter geral na produo cientca de sioterapia relacionada sade coletiva, gerada nos pases mais desenvolvidos. Na rea de sioterapia, Cusatis-Neto & Ferraz [17] divulgaram estudo similar analisando 63 resumos publicados no ano de 2001 no peridico Fisioterapia Brasil. Procedimentos metodolgicos semelhantes para investigar a produo cientca sob esse enfoque tambm foram empregados por pesquisadores de outras reas [19-22]. Para aqueles interessados em melhor compreender as caractersticas dessa produo, a abordagem aqui efetuada, limitada aos aspectos quantitativos, deve ser complementada pela reviso e anlise qualitativa dos artigos completos envolvendo, de um lado, os problemas e os resultados das pesquisas, e de outro, a discusso realizada pelos autores, incluindo o alcance de suas implicaes para a Fisioterapia em Sade Coletiva. A produo cientca, como qualquer rea ou setor de atividade humana, prtica histrica e social que implica, simultaneamente, a eleio de determinados objetos de estudo e problemas de investigao; a delimitao do campo de investigao das diferentes disciplinas cientcas e a aceitao, consciente ou inconscientemente, de modelos tericos ou paradigmas de explicao de determinadas classes de fenmenos. Os interesses das agncias de fomento e dos pesquisadores variam conforme o tempo e o lugar e, portanto, no esto isolados do contexto onde se inserem [23]. No sculo XX ocorreram transformaes signicativas nas condies de vida em determinadas regies do planeta, decorrentes dos modelos de desenvolvimento social e econmico engendrados em cada regio. Esses modelos produziram modicaes instaurando processos de industrializao e de migrao populacional com importantes repercusses na urbanizao, na fecundidade e no meio ambiente. Essas transformaes econmicas e sociais tm produzido forte impacto no padro de distribuio das taxas de morbi-mortalidade, na estrutura etria das populaes, e vm exigindo mudanas nas caractersticas da resposta de cada sociedade aos problemas de sade coletiva [24,25]. Entre as caractersticas da resposta, nota-se o fortalecimento do enfoque sistmico e a busca de uma maior racionalizao das aes e servios de sade sob os princpios da integralidade e da eqidade [3,5]. Nos pases mais desenvolvidos, a busca de respostas a essas exigncias tem criado condies para a implementao de programas e aes de sade, que envolvem diferentes reas de conhecimento e atuao prossional. Entre essas reas, destacam-se as aes de sioterapia em programas de promoo da sade e preveno das doenas; de geriatria em casas de idosos e centros de convivncia; de reabilitao de traumatizados e outros tipos de pacientes em unidades de internao hospitalar e de atendimento domiciliar; e de sade ocupacional nos ambulatrios mdicos de empresas. A elevao da proporo de trabalhos contendo os descrito-
res Fisioterapia e Sade Coletiva em relao ao universo de trabalhos de Fisioterapia enquanto rea de especialidade pode estar reetindo esse fenmeno, no qual a atuao prossional em equipes, programas e sistemas de sade, ao contrrio do exerccio autnomo ou isolado, favorece a identicao de problemas de investigao sob o enfoque interdisciplinar, aspecto destacado por especialistas de ambas as reas [17,30,31]. Neste ponto, trabalhos relativos avaliao de programas, tecnologias, procedimentos, substncias (30,6%) e participao do sioterapeuta na equipe de sade (19,5%), incluindo a importncia do seu conhecimento para outras reas de interesse da sade, apresentaram maior freqncia. Em nosso pas, alguns trabalhos publicados em peridicos de circulao nacional ensejaram essas tendncias [13,2629]. A maioria dos trabalhos foi publicada sob a responsabilidade de dois ou mais autores, resultado semelhante ao observado por Cusatis-Neto & Ferraz [17]. Esse fato corrobora o fenmeno da coletivizao do trabalho e expressa uma certa modernizao da atividade cientca descrita por analistas da produo em sade [20]. Embora os pesquisadores tenham empregado uma ampla gama de instrumentos de pesquisa, presentes no universo de abordagens qualitativas e quantitativas, para a realizao de seus trabalhos, a tcnica de observao mais mencionada foi o uso de questionrios (42,6%), provavelmente pela facilidade e rapidez na obteno dos dados que muitos pesquisadores reconhecem em sua aplicao [32,33].
Concluso
Do exposto, e levando em considerao as limitaes inerentes a este tipo de estudo, pode-se concluir que a produo cientca de Fisioterapia relacionada Sade Coletiva recente e pequena, mas signicativa no conjunto de artigos indexados na especialidade. Embora algumas tendncias temticas genricas possam ser identicadas, vericou-se elevada disperso envolvendo vrios objetos de estudo ligados direta e indiretamente Sade Coletiva.
Agradecimentos
Os autores agradecem o auxlio da sioterapeuta Renata Martho na identicao e classicao dos artigos e ao Prof. Dr. Luiz Carlos Morrone pelas crticas e sugestes.
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Reviso Tratamento da lombalgia na gestao

Treatment of low back pain in pregnancy
Cristine Homsi Jorge Ferreira, D.Sc.*, Ana Carolina Rodarti Pitangui**, Ana Mrcia Span Nakano, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Coordenadora Acadmica do Curso de Especializao em Fisioterapia na Sade da Mulher da Universidade de Ribeiro Preto UNAERP, **Fisioterapeuta, Especialista em Sade da Mulher na Universidade de Ribeiro Preto UNAERP, ***Enfermeira, Professora da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo - USP.
Resumo
A lombalgia gestacional um sintoma de dor, de origem multifatorial e no totalmente elucidada, que acomete em torno de 50% das gestantes. Durante muitos anos, esta manifestao clnica vem sendo negligenciada por muitos prossionais da rea da sade, talvez por ser considerada como uma queixa inerente ao perodo gestacional. No entanto, recentemente, este sintoma parece receber uma maior ateno por parte dos estudiosos, por estar exercendo um enorme impacto socioeconmico. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura cientca acerca da lombalgia na gestao e identicar as medidas teraputicas utilizadas no seu tratamento. Nesta reviso foi observada a necessidade do reconhecimento da importncia da lombalgia gestacional por todos os prossionais da sade, bem como o desenvolvimento de novas opes teraputicas viveis neste perodo.
Palavras-chave: gravidez, lombalgia, tratamento, dor plvica posterior.
Abstract
Low back pain is a symptom of pain, of multifatorial origin and not totally elucidated that attacks around 50% of pregnant women. During many years, this clinical manifestation has been neglected by many health professionals, perhaps because it is considered an inherent complaint the pregnancy period. However, recently, this symptom has received a better attention by researchers, due to the huge socioeconomic impact. The objective of this study was literature review about low back pain in pregnancy, and identify the therapeutic measured used in its treatment. In this review observed the need of the recognition of the importance of low back pain, by all health professionals, as well as the development of new viable therapeutic options in this period.
Key-words: pregnancy, low back pain, treatment, posterior pelvic pain.
Introduo
Na ltima dcada, vrios estudos vericaram a alta incidncia, em torno de 50%, da lombalgia na gestao [1-4]. A preocupao no nova: j em 1899, Cantin apud Ostgaard [5] salientava, em sua tese, que a lombalgia era uma das manifestaes clnicas mais negligenciadas durante o perodo gestacional. Recentemente, esta queixa parece receber uma ateno maior por parte dos estudiosos, talvez porque a lombalgia represente queda na produtividade e na qualidade de vida da gestante, exercendo nos dias de hoje um enorme impacto socioeconmico, devido existncia de um nmero muito
maior de mulheres que trabalham fora de casa, se comparado com o que ocorria h algumas dcadas atrs [6-8]. A lombalgia na gestao no representa, na realidade, nenhum tipo de doena da coluna lombar, mas, sim, um sintoma de origem multifatorial ainda no totalmente elucidado [5]. Apesar de sua origem continuar obscura, as hipteses mais discutidas se concentram nas modicaes biomecnicas, hormonais e vasculares, prprias do perodo gestacional. No existem provas cientcas sucientes de que modicaes biomecnicas, hormonais ou vasculares possam causar, isoladamente, a lombalgia na gestao, no se sabendo por que metade das mulheres a desenvolve [9,10].
Recebido 21 de julho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ana Carolina Rodarti Pitangui, Av. Portugal, 2580 casa 32 Santa Cruz 14020-380 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 3916-1167, E-mail: carolinapitangui@yahoo.com.br
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At hoje, praticamente no existem estudos que se aprofundem na correlao entre a lombalgia na gestao com outros determinantes que no as modicaes siolgicas que ocorrem neste perodo [11]. Talvez isso tenha contribudo para que esta seja considerada, por muitos, inerente ao perodo gestacional, no necessitando a adoo de nenhuma medida de alvio. Fast et al. [2] constataram que quando as gestantes procuravam seus mdicos referindo lombalgia, na maioria dos casos no era oferecido tratamento algum e, freqentemente, o mdico chegava a dizer que a lombalgia na gestao era normal e at esperada, quando alguma teraputica era instituda, optava-se pelo uso de analgsicos. Fung et al. [12] vericaram que entre 109 mulheres que sofriam de lombalgia apenas 6 procuraram solues fora do consultrio do obstetra. A busca por solues pelas gestantes fora dos consultrios obsttricos se torna difcil se este prossional no visualiza a importncia desta queixa. Isto porque a gestao um perodo em que a mulher geralmente prioriza o bem estar do feto e se o obstetra, que o prossional de referncia para ela, no julgar importante a adoo de medidas de alvio, dicilmente haver a adeso a qualquer programa que pretenda amenizar esta manifestao. O sioterapeuta um prossional que tem todos os pr-requisitos para avaliar e tratar os casos de lombalgia na gestao, para tanto, existe a necessidade do reconhecimento da importncia deste sintoma, por todos os prossionais da rea da sade, bem como da difuso, discusso e maiores estudos sobre a eccia das opes teraputicas viveis neste perodo. Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo revisar a literatura cientica acerca da lombalgia na gestao, com intuito de identicar as medidas teraputicas utilizadas no seu tratamento.
Material e mtodos
Para realizao desse estudo de reviso foram selecionados artigos publicados entre os anos de 1987 a 2003 em peridicos indexados nas bases de dados Lilacs, Medline e Current Contents publicados em ingls, francs, espanhol e portugus que tratassem da lombalgia especca do perodo gestacional de origem msculo-esqueltica ou de causa idioptica que persiste ou se agrava durante a gestao. Ao todo, foram includos neste trabalho 25 artigos, sendo 2 selecionados na base de dados Lilacs, 21 na base de dados Medline e 2 na base de dados Current Contents.
Freqentemente, para o tratamento da dor lombar utiliza-se a teraputica medicamentosa. Entretanto, esta se torna limitada pela prpria gestao, j que as drogas usualmente prescritas para a lombalgia no possuem dados conhecidos a respeito dos riscos fetais [13,14]. Por isso, existe uma
busca por recursos sioteraputicos no farmacolgicos, que aliviem este sintoma sem colocar em risco o bem estar materno e fetal. Em 1991, Jacobson [15] props uma srie de exerccios especficos para gestantes que apresentavam lombalgia, visando o relaxamento e alongamento da coluna lombar sobrecarregada pelo excesso de peso, e ainda exerccios de fortalecimento da musculatura abdominal. Esses exerccios basearam-se naqueles que normalmente so utilizados para lombalgia crnica fora do perodo gestacional [13,16-18]. Walde apud Hainline [17] identicou vrios fatores de alvio da lombalgia entre um grupo de gestantes. Segundo este autor, todos tm uma lgica comum: a postura contemplada, as posies so mudadas e a tenso lombar evitada. As seguintes medidas, que esto listadas em ordem decrescente em efetividade, foram descritas como tendo sido de alvio para as gestantes: 1- colocar uma almofada ou suporte atrs das costas quando sentadas; 2- passar da postura em p ou sentada para deitada; 3- mudar de p para sentada; 4- banho de gua quente; 5- colocar uma bolsa de gua quente nas costas; 6- mudar de deitada ou sentada para em p; e 7- caminhar. Hainline [17] concluiu que, embora estas recomendaes sejam bastante genricas, o ponto importante que as mulheres grvidas que sofrem de lombalgia devem estar dispostas a tentar manobras simples de alvio da dor. Apesar dos exerccios, mtodos de relaxamento e orientaes sobre as posturas mais adequadas na realizao das atividades de vida diria, tipo de mobilirio entre outras, serem indicadas genericamente como medidas teraputicas por vrios autores, Ostgaard et al. [19] preconizaram a utilizao de um tratamento individualizado e diferenciado, que se baseou na classicao clnica da lombalgia em dor lombar ou dor plvica posterior. A dor lombar foi descrita como sendo um sintoma presente previamente gestao, que provavelmente retornaria durante a gravidez. Suas caractersticas clnicas foram descritas pela presena de dor de carter constante, pouca diculdade durante a marcha e em postura esttica, reduo da amplitude de movimento da coluna lombar, dor a palpao da musculatura paravertebral e teste para provocao da dor plvica posterior negativo. A dor plvica posterior seria uma lombalgia especca do perodo gestacional de carter intermitente, com irradiao para um ou ambos os glteos. Diferentemente da dor lombar, no possui alteraes na mobilidade da regio lombar, provoca dor durante a marcha, em postura esttica e a palpao da regio gltea. Apresenta teste para provocao da dor plvica posterior positivo. O teste de provocao da dor plvica posterior foi realizado com o paciente em supino, tendo uma das pernas exionadas a 90 de quadril e joelho. Estabilizou-se a espinha ilaca ntero-superior do lado oposto. Com as mos sobre o joelho, realizou-se uma leve presso longitudinal ao fmur. O teste foi considerado positivo em referncia de dor. Os resultados
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demonstraram uma especicidade de 80% e sensibilidade de 81%. As medidas teraputicas utilizadas no tratamento da dor lombar consistiram em reeducao postural, cinesioterapia, exerccios de relaxamento, orientaes ergonmicas e das atividades de vida diria. No entanto, no tratamento da dor plvica posterior, realizou-se exerccios respiratrios, uso de cinto abdominal no elstico, tcnicas de relaxamento, orientaes ergonmicas e das atividades de vida diria. Alguns autores tm relatado bons resultados com o uso de tcnicas de manipulao para os casos de lombalgia na gestao que preencham os critrios diagnsticos de subluxao sacroilaca [18,20,21]. Daly et al. [20] realizaram manipulao rotacional em 11 gestantes com lombalgia que preenchiam os critrios diagnsticos para subluxao da articulao sacroilaca e vericaram que 91% delas tiveram alvio da dor e no apresentaram mais os sinais clnicos caractersticos de subluxao sacroilaca. Em um estudo de caso realizado recentemente por Requejo et al. [22], foi proposta a utilizao de um protocolo modicado para o tratamento da lombalgia gestacional. Inicialmente, dividiu-se a terapia em 2 etapas que foram realizadas em 4 sesses. A 1 sesso teve como objetivo a diminuio da dor e o relaxamento muscular, utilizando compressas quentes na regio lombar, mobilizaes suaves nos tecidos, nos processos espinhosos de T11 e T12, e movimentos ativos de extenso da coluna lombar. A 2 teraputica ocorreu 5 dias depois da 1 e enfatizou as mesmas intervenes, acrescidas de alongamento de exores de quadril. Aps o perodo de 3 dias, ocorreu a 3 sesso, onde foi realizado o tratamento anterior, associado a exerccios abdominais, auto-alongamento de exores de quadril e agachamento na parede com a coluna em posio neutra. Aps 3 dias, ocorreu a 4 sesso, que constou das atividades realizadas nas intervenes anteriores associadas reeducao postural, instrues ergonmicas e programa de exerccios para serem realizados em casa. Thomas et al. [23], tendo em vista o alvio da lombalgia noturna que acomete um grande nmero de gestantes, compararam a utilizao de 2 tipos de travesseiros como suporte para o abdome da grvida. Um dos travesseiros utilizados era comum e o outro foi especialmente desenhado para se encaixar melhor embaixo do abdome da grvida, possuindo um dos lados mais no em forma de cunha e recebeu o nome de Ozzllow. Participaram do estudo 92 gestantes, cada uma serviu de controle para si, utilizando durante uma semana o travesseiro normal e uma semana o travesseiro Ozzlow. Em relao impresso das gestantes sobre a utilidade dos 2 travesseiros na preveno ou alvio da lombalgia, 34% delas acharam que a utilidade do travesseiro comum variava de moderado excelente, enquanto que em relao ao travesseiro Ozzlow, 62% consideraram sua utilidade variando de moderado a excelente. Os autores concluram que a simples medida de dar suporte ao abdome gravdico em decbito lateral pode ser benca para um nmero aprecivel de gestantes.
Kihlstrand et al. [7] realizaram um estudo prospectivo com 129 mulheres, dividindo-as em 2 grupos, onde vericaram a diminuio da intensidade da dor lombar durante a gestao e do nmero de afastamentos de trabalho nas pacientes que realizaram exerccios na gua. Os exerccios foram oferecidos 1 vez por semana, durante 1 hora, com atividades apropriadas ao perodo gestacional e tcnicas de relaxamento. Recursos como a massoterapia, hidroterapia e acupuntura so mencionados como sendo possivelmente ecazes no alvio da lombalgia na gestao, porm, ainda no existem estudos formais sobre os seus benefcios, o que sugere a necessidade de novas pesquisas que venham elucidar o valor teraputico dos mesmos nesta situao especca [24,25].
Concluses
O ponto de partida para que sejam desenvolvidas e avaliadas condutas teraputicas especcas para as gestantes com lombalgia gestacional passa irremediavelmente pela conscientizao dos prossionais de sade de que esta uma importante morbidade, que desenvolvida por um nmero considervel de gestantes, no devendo, portanto, ser ignorada. A gestao apontada como um fator que limita o tratamento medicamentoso da lombalgia, o que refora a necessidade da atuao sioteraputica baseada no conhecimento que este prossional detm sobre os recursos mais apropriados e efetivos neste perodo.
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Reviso Mecanismos de interao do ultra-som teraputico com tecidos biolgicos

Mechanisms of therapeutical ultrasound interaction with biological tissues
Joo Luiz Quagliotti Durigan*, Karina Maria Cancelliero**, Michel Silva Reis***, Carolina Nglio Kalil Dias****, Denis Rafael Graciotto*****, Carlos Alberto da Silva******, Maria Luiza Ozores Polacow, D.Sc.****** *Mestrando em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, **Doutoranda em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFScar, ***Mestrando em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFScar, ****Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, *****Fisioterapeuta, Universidade Paranaense UNIPAR, ******Professor Doutor do Programa de Ps-Graduao da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP
Resumo
O objetivo desse trabalho foi revisar os mecanismos e interaes do ultra-som teraputico nos diversos tecidos biolgicos. Para isso, foram consultadas as bases de dados Medline, Pubmed, e Peridicos da Capes com as seguintes palavras-chaves: ultra-som teraputico, reabilitao, sioterapia, tecidos biolgicos. Foram abordados os aspectos fsicos do recurso incluindo os mecanismos trmicos e no trmicos, alm da sua inuncia sobre a temperatura e circulao, sntese de colgeno, proliferao celular e reparao tecidual, sistema tegumentar e seus anexos, efeitos em processos inamatrios e aplicaes de baixa intensidade. Apesar da freqente aplicao na sioterapia, o ultra-som um recurso fsico ainda controverso quanto alguns dos seus efeitos e suas interaes com o meio biolgico. Alm disso, em algumas aplicaes especcas, os estudos ainda so escassos. Neste sentido, ca evidente a necessidade de mais investigaes para determinar parmetros fsicos adequados e as suas interaes com o meio biolgico.
Palavras-chave: ultra-som teraputico, reabilitao, sioterapia, mecanismos de interao.
Abstract
The objective of this work was to review the mechanisms and interactions of the therapeutic ultrasound in various biological tissues. For this, were consulted Medline, Pubmed and Capes databases with the following key-words: therapeutic ultrasound, rehabilitation, physiotherapy, biological tissues. The physical aspects of the resource included the thermal and non thermal mechanisms, besides its inuence on the temperature and circulation, collagen synthesis, cellular proliferation and tissue repairing, tegumentar system and its annexes, eect in inammatory processes and applications of low intensity. Despite the frequent use in the physical therapy, the ultrasound is still controversial as a physical resource related with some of its eect and its interactions with the biological environment. Moreover, in some specic applications, the studies still are scarce. In this direction, it is evident the necessity of more investigations to determine adequate physical parameters and their interactions with the biological environment.
Key-words: therapeutic ultrasound, rehabilitation, physiotherapy, interaction mechanisms.
Introduo
O ultra-som (US) uma forma de energia mecnica transmitida transcutaneamente por ondas de presso acstica de alta freqncia em organismos biolgicos. Ondas acsticas so vibraes organizadas das molculas ou tomos de um meio capaz de favorecer a sua propagao, podendo este ser gasoso, liquido ou slido. A onda sonora audvel pelo apa-
relho auditivo humano quando possui freqncias na faixa de 20 Hz a 20 kHz e ondas acima desse limite, no audveis, so denominadas ultra-snicas [1]. Em 1917, ocorreu a primeira prtica do US, com a criao de sonares para a deteco de submarinos. Porm, foi no nal da dcada de 40 e incio da de 50 que se conseguiu, com sucesso, a primeira aplicao do US na rea biolgica, sendo que a partir da a sua evoluo progrediu rapidamente [2].
Recebido 1 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Karina Maria Cancelliero, Rua Gomes Carneiro, 875 Centro 13400-530 Piracicaba SP, E-mail: karca@terra.com.br
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Atualmente, a energia ultra-snica est entre as mais utilizadas pelo sioterapeuta, para auxiliar o tratamento das mais diversas disfunes dos tecidos moles, incluindo contraturas articulares, tendinites, bursites, espasmos msculos-esquelticos e dor [3]. Ademais, uma quantidade considervel de trabalhos laboratoriais tem sido realizada com o objetivo de esclarecer seus efeitos sobre os tecidos biolgicos [4]. Assim, este artigo tem como objetivo revisar os mecanismos e interaes do ultra-som teraputico nos tecidos biolgicos. Para tanto, foi consultado as bases de dados Medline, Pubmed, e Peridicos da Capes, no perodo de 1968 a 2004, tendo como nfase as respostas dos tecidos biolgicos promovidas pela utilizao do ultra-som teraputico. Foram levantadas as informaes dos ltimos trinta anos, tendo como palavras-chave os termos: ultra-som teraputico, reabilitao, sioterapia; mecanismos de interao. Uma vez chado, observando as informaes de maior relevncia, e organizado por assunto (mecanismos de interao, efeitos sobre a temperatura, circulao, angiognese, sntese de colgeno, proliferao celular, reparao tecidual, efeitos no sistema tegumentar e em processos inamatrios), o material foi utilizado para a redao do artigo.
Mecanismos de interao com tecidos biolgicos

A ao do US depende de muitos fatores fsicos e biolgicos, tais como intensidade, tempo de exposio, estrutura espacial e temporal do campo ultra-snico e estado siolgico do objeto. A interao deste grande nmero de variveis diculta a compreenso exata do mecanismo de ao do US na interao com os tecidos biolgicos [5]. Os mecanismos fsicos pelos quais o US induz respostas clinicamente signicativas nos tecidos biolgicos so classicados como trmicos e no trmicos, ou mecnicos [1,6]. Esses mecanismos e seus subseqentes efeitos esto diretamente relacionados com os parmetros fsicos do US, com o tempo e a tcnica de aplicao e podem ter seus efeitos potencializados conforme os parmetros utilizados. Desse modo, o US contnuo caracteriza-se pela forte produo de calor, que tambm est presente no pulsado, porm de forma reduzida, devido s interrupes regulares na propagao da onda [7].
A elevao da temperatura tecidual produzida atravs da absoro da energia ultra-snica pode trazer benefcios atravs de uma vasodilatao local ou at queimar os tecidos irradiados. A magnitude do aquecimento depender de alguns fatores como: tipo de US (contnuo ou pulsado), intensidade, tempo de aplicao, freqncia, tamanho da rea tratada, profundidade do tecido, absoro (tecidos altamente proticos absorvem energia mais do que os tecidos com alto teor de gordura), propriedades de dissipao e resfriamento tecidual [9,10]. Os efeitos fisiolgicos provenientes do aquecimento tecidual, que podem produzir aumento do uxo sanguneo e da atividade metablica; aumento da extensibilidade do colgeno em estruturas tais como tendes, ligamentos e cpsulas articulares; alvio da dor e diminuio do espasmo muscular [6,11]. Por outro lado, nas enfermidades associadas a transtornos vasculares, um aumento da temperatura associado com o efeito mecnico do US pode promover um efeito adverso [12], e cuidados devem ser tomados para que no ocorram alguns efeitos mecnicos indesejveis, como a cavitao transiente que inevitavelmente podem acompanhar as dosagens que promovem os efeitos trmicos [6]. Assim, a prevalncia do efeito trmico do US sobre os mecanismos ocorre somente nas intensidades superiores a 1 W/cm2, no modo continuo, nas freqncias de 1 ou 3 MHz, embora no existem dados cientcos ou clnicos que justiquem a utilizao do US com intensidades acima de 1 W/cm2, visto que intensidades mais elevadas podem ser lesivas [7].
Mecanismos no-trmicos
Os efeitos no trmicos do US so obtidos pelo microuxo acstico e pela cavitao [7]. Microuxo corresponde a movimentos unilaterais que ocorrem em udos submetidos a um campo ultra-snico. Esses movimentos originam foras e tenses que podem modicar a posio de partculas intra e extra-celulares ou mesmo a congurao normal das clulas, e conseqentemente podem afetar a atividade celular [1,6,11]. Desse modo, o microuxo pode alterar organelas celulares e membranas de maneira reversvel ou irreversvel, dependendo de sua magnitude. O microuxo pode ter seu valor teraputico uma vez que sua ao facilita a difuso atravs de membranas. Dependendo do tipo de clula, a alterao inica produzida pode desenvolver modicaes na motilidade, sntese ou secreo celular, que podem acelerar o processo de reparo [6]. J cavitao a formao e pulsao de bolhas de gs ou de vapor no interior dos udos, como resultado das mudanas de presso no campo acstico, induzidas pelas ondas do US. A cavitao pode ser estvel ou transitria, sendo que a primeira decorrente de uma vibrao estvel, em resposta s alteraes de presso regularmente repetidas, enquanto que a segunda transitria ocorre quando h alteraes irregulares
Mecanismo trmico
Os efeitos trmicos do US ocorrem devido converso de energia cintica em energia trmica pelos tecidos. Para se ter um efeito teraputico, a temperatura tecidual deve ser mantida entre 40 e 45 graus, pelo menos 5 minutos [6]. Um aquecimento muito lento e suave permite o resfriamento e dissipao pelo uxo sanguneo eliminando as possibilidades de efeitos teraputicos promovidos pelo aquecimento. Nesse sentido, caso ocorra um aquecimento muito rpido e excessivo, dor e necrose trmica podem ocorrer [8].
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de presso e altas temperaturas na regio da bolha colapsada e pode desintegrar localmente os tecidos e levar produo de radicais livres [13]. O reparo de tecidos produzidos pela onda ultra-snica, atravs de modicaes na permeabilidade da membrana celular para os ons de clcio e sdio que provocam a sntese de protenas atribudo a cavitao estvel. As membranas celulares tornam-se mais permeveis, devido aos movimentos unidirecionais do uido em campo ultra-snico, e as organelas podem se alterar devido s foras de radiao [11]. Dyson [6,7] relacionou os efeitos siolgicos de: degranulao de clulas de sustentao; alteraes na funo da membrana celular, aumento dos nveis intracelulares de clcio; estimulao da atividade dos broblastos, resultando num aumento da sntese protica, da angiognese, da permeabilidade vascular e da tenso elstica do colgeno aos mecanismos no trmicos.
durante 5 minutos, iniciando 24 horas aps a leso, por 10 dias consecutivos. Os resultados mostraram que no houve diferenas signicativas na rede vascular, sugerindo que o US no provoca mudanas no padro vascular.
Efeitos sobre a sntese de colgeno, proliferao celular e reparao tecidual

Embora os mecanismos no sejam ainda perfeitamente conhecidos, h evidncias demonstrando a inuncia do US na reparao tecidual, pelas modicaes provocadas na permeabilidade da membrana das clulas. Trabalhos sugerem que estes efeitos ocorram devido cavitao [18]. Dinno et al. [19], referem que o US produz modicaes hemodinmicas microvasculares, aumentando a perfuso e o tecido de granulao, estimulando assim a reparao. Com o objetivo de estudar os efeitos do US no processo de cicatrizao de tendes rompidos, Roberts et al. [20] aplicaram US pulsado, na intensidade de 0,8 W/cm2 e freqncia de 1 MHz, por 5 minutos, cinco vezes por semana, durante seis semanas. Os resultados mostraram que, nos animais submetidos ao tratamento com o US, no houve cicatrizao dos tendes, enquanto que no grupo controle os tendes cicatrizam espontaneamente. Concluram que o US, no protocolo proposto, tem efeitos deletrios sobre a cicatrizao tendinosa. Stevenson et al. [21] relataram que no houve alterao na formao de cicatriz, nem na resistncia ruptura de tendes exores de galinha seccionados, suturados e irradiados diariamente, por 20 dias consecutivos, com US na freqncia de 3MHz e intensidade de 0,75 W/cm2. Turner et al. [22] estudaram o efeito do US na cicatrizao de tendes exores, utilizando o mtodo subaqutico, iniciando a irradiao 7 dias aps a leso e sutura, com intensidade de 1,0 W/cm2, trs vezes por semana durante 5 semanas, e no encontraram diferenas signicativas na resistncia, nem na amplitude do movimento produzido. Por outro lado, Enwemeka [23] avaliou a acelerao do processo de cicatrizao em tendes aquileanos de coelhos, tenotomizados e irradiados com US contnuo na freqncia de 1MHz e intensidade de 1 W/cm2, por 9 dias. Os tendes removidos foram submetidos a testes mecnicos que demonstraram o aumento na capacidade de absoro de energia do lado tratado, sugerindo acelerao do processo de cicatrizao. Resultados semelhantes foram mostrados por Jackson et al. [24], que usaram o US contnuo na intensidade de 1,5 W/cm2 para o tratamento de rupturas parciais do tendo aquileano de ratos, pelo o mtodo subaqutico de irradiao, em sesses de 4 minutos de durao, diariamente nos oito primeiros dias. Foi constatado que houve aumento simultneo da fora dos tendes e da sntese de colgeno. Os efeitos do US sobre o processo de cicatrizao de tendo exores em galinhas, no modo pulsado de 3MHz de
Efeitos teraputicos do US
Na sioterapia, o US tem sido utilizado no tratamento de diversas patologias e seus efeitos sobre os tecidos tm sido objeto de investigaes a m de elucidar a sua inuncia em compostos orgnicos e em estruturas biolgicas [14].
Efeitos sobre temperatura, circulao e na angiognese

Draper et al. [15], num estudo experimental em coelhos, compararam a taxa de aumento da temperatura na regio medial do trceps sural, utilizando freqncia de 1MHz e 3MHz. As temperaturas foram medidas em duas profundidades para cada uma das freqncias, sendo 2,5 e 5,0 cm para 1MHz e 0,8 e 1,6 cm para 3MHz, com doses de 0,5, 1,0, 1,5,e 2,0 W/cm2, em aplicaes de 10 minutos de durao. A temperatura tecidual foi medida a cada 30 segundos, mas no foram encontradas diferenas signicativas para os vrios parmetros utilizados, embora o aquecimento tenha ocorrido de forma mais rpida com a freqncia de 3MHz. Hogan et al. [16] investigaram a possibilidade de haver aumento do fluxo sanguneo em tecidos isqumicos de msculos de ratos, quando irradiados com US pulsado, na freqncia de 1 MHz e com intensidades de 1,25 a 10,0 W/ cm2, por 5 minutos, em dias alternados, por 1 ou 3 semanas. Os resultados mostraram diferenas signicativas entre estimulao aguda e crnica do msculo, com ligeira constrio das arterolas, mas a repetio da exposio intensidade de 2,5 W/cm2 melhorou o uxo sanguneo. Young & Dyson [12] referem aumento na formao de vasos sanguneos na fase mais precoce de reparao com uso do US. Em contra partida, Menezes & Volpon [17] observaram os efeitos do US na vascularizao, aps leso muscular do reto femoral em coelhos, utilizando US no modo pulsado (50%), com freqncia de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2,
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freqncia e intensidade de 0,8 W/cm2 em sesses de 3 minutos, durante 10 dias, na fase precoce de cicatrizao num grupo (7 dias aps a leso) e na fase tardia no outro (24 dias aps a leso) foram referidos por Gan et al. [25]. Os resultados mostraram um aumento da amplitude do movimento, bem como, em nvel microscpico, alinhamento mais regular do colgeno produzido e diminuio do inltrado inamatrio, sendo que esses dois ltimos achados foram mais pronunciados no grupo de tratamento na fase precoce, sugerindo que o US pode ter efeitos bencos sobre a cicatrizao tendinosas, principalmente quando aplicado na fase precoce. Ramirez et al. [26] investigaram os efeitos do US na sntese de colgeno e proliferao celular usando cultura de broblastos derivados do tendo de aquiles de ratos recm-nascidos. Seus resultados apontaram aumento da a sntese de colgeno e diviso celular durante os perodos de proliferao celular. Doan et al. [27] utilizaram o US em gengiva humana in vitro e vericaram que o uso no modo pulstil (1 MHz) nas intensidades 0,1 e 0,4 W/cm2 induziram a proliferao celular, produo de colgeno, formao ssea e angiognese. Cunha et al. [28] demonstraram que o uso do US em ratos aps tenotomia do tendo de aquiles estimula a formao de tecido de reparao, aumentando a sntese de colgeno, com melhor agregao e alinhamento das bras de colgeno no eixo do tendo. Estes resultados foram encontrados com o uso do US no modo pulstil (freqncia de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2, por 5 minutos, durante 14 dias consecutivos), sendo que no modo contnuo com os mesmos parmetros no foram encontrados resultados bencos no tecido de reparao destes tendes. Christine et al. [29] estudaram o tendo de Aquiles de ratos com objetivo de avaliar os efeitos do US sobre as suas propriedades estrutural e atuao funcional no processo de reparo. Os tendes foram hemi-secionados cirurgicamente e tratados com um US de 1MHz contnuo divididos em dois grupos tratados, onde um deles recebeu 1 W/cm2 por 4 minutos de irradiao ultra-snica e outro de 2 W/cm2 por 4 minutos. Os autores concluram que tanto 1 W/cm2 quanto 2 W/cm2 de intensidade estimula o processo de reparo de tendo. Porm, Barnett et al. [13], alertam para a ocorrncia de danos biolgicos em altas intensidades de irradiao ultra-snica. As bras musculares esquelticas foram estudadas por Rantanen et al. [30], aps leso do msculo gastrocnmio de ratos sobre os efeitos do US. A velocidade de regenerao muscular nos animais tratados no modo pulsado foi comparada com o grupo controle, utilizando tcnicas de imunohistoqumica e morfometria. Foi encontrado que a proliferao de clulas satlites foi bastante signicativa (96%) com o uso do US modo pulstil durante os primeiros estgios de reparao em comparao com o grupo controle. Desse modo, Dyson et al. [6] concluem que o US usado na fase aguda de uma leso, pode estimular a liberao de agentes quimiotxicos e a degranulao celular. J durante a fase de proliferao celular, que se inicia aproximadamente
no terceiro dia aps a leso, os broblastos expostos a nveis teraputicos de US seriam estimulados a sintetizar maior quantidade de colgeno, que a protena brosa que confere resistncia trao aos tecidos, possibilitando, assim, um tecido cicatricial mais forte e elstico. Baseando-se nesses efeitos, acredita-se que o US possa melhorar a cicatrizao tecidual, conferindo propriedades mecnicas mais adequadas ao tecido mole cicatrizado.
Efeitos no sistema tegumentar e seus anexos

Na dcada de 60, ocorre o relato sobre o uso do US em leses nas orelhas de coelhos, sendo o tratamento iniciado no 14 dia aps a leso, com o uso de diversas formas e diferentes intensidades de aplicao do US. Os autores concluram que o US acelera a cicatrizao com os melhores resultados correm na fase inicial [31]. Posteriormente, Dyson & Suckling [32], utilizaram o US em lceras varicosas no membro inferior de pacientes, no modo pulstil, 3 MHz, 0,2 W/cm2, por 5 minutos, com uma reduo signicativa do tamanho das leses. Da mesma maneira Roche & West [33] referem que o uso do US na periferia de lceras varicosas, na freqncia de 3 MHz, 1 W/cm2, durante 5 minutos, em reas menores que 5 cm2, apresentaram resultados signicativos, com reduo da rea das lceras. Com relao aos efeitos bencos do US no tratamento de queimaduras em ratos, Cambier & Vanderstraten [34] no encontraram efeitos estimulantes do US no modo continuo (0,3 W/cm2), nem no modo pulstil (0,25 W/cm2), discordando da aplicao clnica do US na cicatrizao de queimaduras. Young & Dyson [35] que analisaram os efeitos do US em leses de total pele em ratos, utilizando o modo pulstil, 0,75 ou 3 MHz, 0,1 W/cm2, por 5 dias, encontraram maior tecido de granulao, leuccitos, macrfagos e broblastos no grupo tratado que no grupo controle. Aps 7 dias havia uma diferena signicativa de celularidade entre os grupos, sugerindo que o US nos parmetros utilizados pode ser usado para acelerar o processo inamatrio e a proliferao celular. Byl et al. [36] realizaram leses na pele de porcos e aplicaram o US contnuo (1 MHz, 1,5 W/cm2, por 5 minutos) e o US pulstil (1 MHz, 0,5 W/cm, por 5 minutos), sendo que signicativa diferena na cicatrizao foi encontrada somente aps 10 dias de tratamento. Em 2002, Aynaci et al. [37] referem ter realizado o primeiro estudo sobre os efeitos do US na cicatrizao de enxerto sseo pediculado em msculo, na coluna vertebral. Foram utilizados 20 coelhos, sendo o recurso aplicado durante 20 minutos a partir do terceiro dia ps-operatrio com uma freqncia de 1,5 Mhz no modo pulsado. Os coelhos foram sacricados aps 6 semanas de cirurgia, onde foi observada uma acelerao da reparao ssea, com aumento da velocidade e qualidade da fuso espinha.
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Efeitos do US de baixa intensidade

O pioneiro no estudo do US pulsado de baixa intensidade como estimulador osteognico foi Duarte que, baseando-se nas propriedades eltricas do tecido sseo (piezoeletricidade), investigou o uso desse US na consolidao de fraturas sseas em coelhos. Por meio da rea do calo formado e das anlises histolgicas e radiogrcas, concluiu-se que o US acelerou a formao do calo sseo e obteve em seu experimento ganho de tempo na consolidao de fraturas de coelhos, sob estmulo do US, na ordem de 50% [38]. Logo em seguida foi realizada uma investigao clnica, em que o uso da estimulao ultra-snica do calo sseo foi avaliado em 27 pacientes portadores de pseudartrose e ou retardo de consolidao de fraturas. O ndice de cura obtido foi de 70% nas pseudartroses do tipo hipertrco. Nestes casos, houve ntida neoformao ssea, com aumento e reforo do calo periostal, acompanhado do fechamento progressivo da falha ssea [39]. O estudo de Heckman et al. [40], randomizado, duplocego, avaliou o efeito do US na cura de fraturas corticais, sendo examinadas 67 fraturas de tbia. Os critrios clnico e radiogrco mostraram uma diminuio de 154 para 96 dias (38%) no tempo de cura de fraturas do grupo tratado com US ativo comparando-se com o grupo no tratado (placebo). Kristiansen et al. [41], tambm realizaram um grande estudo randomizado, duplo-cego, para testar a eccia do US pulsado de baixa intensidade na reduo do tempo de consolidao de fraturas distais do rdio de 60 pacientes. No grupo placebo demorou em mdia 98 dias para ocorrer a consolidao da fratura enquanto o grupo tratado com US necessitou de apenas 61 dias em mdia, ou seja, uma diminuio de 38% no tempo de consolidao como encontrado no estudo de Heckman et al. [40]. O mecanismo especco pelo qual o US pulsado de baixa intensidade acelera o reparo sseo contnua tema de especulaes cientcas; no entanto, em termos de mecanismos fsicos, o US pode exercer uma fora mecnica nas clulas de tecidos moles no local da fratura [42]. Existem evidncias que campos eltricos variveis, com freqncia semelhante aquela do US utilizado em estimulao de crescimento sseo, produzem aumento na incorporao de clcio inico intracelular em culturas de clulas sseas, atravs da ativao de canais de transporte de clcio do tipo L (sensveis variao de tenso eltrica) presentes na membrana plasmtica [43]. Mais tarde, foi determinado que os canais de transporte de clcio do tipo L tambm so mecano-sensveis, ou seja, respondem a estmulos mecnicos [44].
al. [45], pesquisaram os seus efeitos na osteoartrite de joelho em 34 pacientes, sendo que os voluntrios foram divididos em dois grupos: tratados com US contnuo com intensidade mxima tolerada de at 2,5 W/cm2 e controle. Os autores concluram que no havia diferenas signicativas entre os grupos estudados. Tambm foi observado, que o US foi efetivo na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inamatrias agudas, fato no observado nas disfunes inamatrias crnicas [46]. Um fato a se destacar que diversos estudos mostram que o US no possui benefcios em humanos com osteoartrite de joelho, mas a maioria deles no possui metodologia convel [3,47]. O US tambm demonstrou no possuir efeitos antiinamatrios em modelos experimentais de artrite. Goddard et al. [48], submeteram recipientes contendo Mycobacterium tuberculosis ao US de baixa intensidade com freqncia de 1,5 MHz e com antiinamatrio no-esteroidal urbiprofen, do 0 ao 4 dia. Os autores demonstraram que no houve diferena signicativa na qualidade e na quantidade do inltrado inamatrio entre o grupo tratado com o US e o grupo controle, porm houve diferena signicativa entre o grupo tratado com urbiprofen e o controle. Pereira et al. [49], avaliaram a evoluo do edema de pata em ratos tratados atravs do US contnuo com intensidade de 0,2 W/cm2 apreciado ao tratamento farmacolgico (indometacina). Os autores observaram que o US no foi capaz de reduzir o edema das patas posteriores dos ratos artrticos, mas a associao do US com a indometacina foi capaz de inibir o edema. Esses estudos coincidem com os resultados apresentados por Durigan et al. [50], que observou a evoluo do edema de pata em ratos Holtzman adultos artrticos, tratados atravs do US pulsado com freqncia de 1 MHz, recorte de 20% e intensidade mdia de 0,4 W/cm2 associado ao tratamento farmacolgico. Os resultados sugerem que o US no foi capaz de reduzir o edema e que somente o tratamento farmacolgico e a sua associao com o US foram capazes de reduzir o edema das patas posteriores. Conforme descrito na literatura, os efeitos do US em processos inamatrios crnicos ainda permanecem obscuros, existindo a necessidade de mais estudos para o entendimento dessa questo.
Concluso
Embora de aplicao corrente na sioterapia, o ultra-som um recurso fsico ainda controverso, quanto alguns dos seus efeitos e as suas interaes com o meio biolgico. Alm disso, em algumas aplicaes especcas os estudos ainda so escassos. Neste sentido, ca evidente a necessidade de mais investigaes para determinar parmetros fsicos adequados e as suas interaes com o meio biolgico.
Efeitos em processos inflamatrios

literatura conitante quando se estuda os efeitos do US em processos inamatrios crnicos em humanos. Falconer et
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Reviso Efeitos siolgicos da massagem para bebs

Physiological effects of the baby massage
Cludia Marchetti Vieira da Cruz*, Ftima Aparecida Caromano** *Fisioterapeuta formada pela USP, **Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade de So Paulo
Resumo
A utilizao da massagem como recurso teraputico descrita desde os primrdios da nossa civilizao. Ela produz efeitos sobre os sistemas nervoso, mioarticular e cardiopulmonar. O sioterapeuta detm, entre outros, os conhecimentos referentes fundamentao e s tcnicas de massagem. Classicamente a massagem vem sendo prescrita aos adultos como recurso teraputico. Recentemente, sua utilizao e efeitos bencos em crianas e bebs vm sendo pesquisados. Com interesse nos conhecimentos referentes utilizao da massagem no tratamento de bebs e crianas, foi realizado um levantamento bibliogrco dos ltimos trinta anos, em quatro bases de dados, a partir do qual se analisou criticamente cada texto encontrado, inclusive captulos de livros, considerando-se a fundamentao, descrio das tcnicas e efeitos siolgicos da massagem para bebs e crianas descritos.
Palavras chaves: sioterapia, siologia, massagem, criana.
Abstract
The utilization of massage as a therapeutic resource is described since the beginning of our civilization. It produces eects over the nervous, muscle-skeleton and cardiac-respiratory systems. The physical therapist uses knowledge concerning bases and technics of massage and others. Classically massage has been prescribed for adults as a therapeutic resource and recently is being explored for its utilization and benecial eects in children and infants. With interest to the knowledge concerning the utilization of massage for treatment of infants and children, it has been done a literature review of the last thirty years, in four databases, where each text was critically analyzed, inclusively chapters of books, considering the bases, technical descriptions and physiological eects of massage for infants and children.
Key words: physical therapy, physiology, massage, child.
Introduo
A massagem descrita e utilizada como recurso teraputico desde os primrdios da nossa civilizao. Classicamente a massagem vem sendo prescrita aos adultos e, mais recentemente, sua utilizao e efeitos bencos em crianas e bebs vm sendo pesquisados. No entanto, pouco material didtico foi publicado referente aos efeitos siolgicos da massagem para bebs e crianas. Em funo deste fato, este artigo tem como objetivo apresentar uma reviso bibliogrca atualizada sobre este tema.
abordam o tema e dez artigos, sendo que, posteriormente, realizou-se uma seleo considerando-se somente os textos escritos com base em estudos realizados com um mnimo de rigor cientco.
Os efeitos da massagem para bebs em diferentes rgos e sistemas
Individualidade das reaes cutneas e massagem

A pele o mais sensvel de nossos rgos, primeiro meio de comunicao e mais eciente protetor, pois todo corpo recoberto pela pele, at mesmo a crnea dos olhos recoberta por uma camada modicada de pele [1].Tanto a pele quanto o sistema nervoso originam-se da mais externa das trs camadas de clulas embrinicas, a ectoderme (que tambm se diferencia em cabelo, dentes e nos rgos dos sentidos do olfato, paladar, audio, viso e tato) [11,7]. Segundo Boigey [4], o
Mtodo
Foi realizada uma reviso bibliogrca dos ltimos trinta anos em quatro bases (Biological, Medline, LILACS e PsycINFO) alm de busca pessoal junto a sioterapeutas que atuam em pediatria. Desta busca resultaram doze livros que
Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ftima Aparecida Caromano, Curso de Fisioterapia da USP, Laboratrio de Fisioterapia em Comportamento, Rua Cipotnea, 51 Cidade Universitria USP 05360-000 So Paulo SP, Tel: (11)30917451, E-mail: fcaromano@uol.com.br
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revestimento cutneo representa individualidade biolgica. Diferenas morfolgicas e constitucionais, adquiridas ou hereditrias, asseguram os caracteres reacionais variveis de um indivduo para o outro. Cada pele reage de maneira diferente s excitaes exteriores. O sioterapeuta deve considerar sempre que a espessura dos tegumentos diferente de acordo com as regies do corpo e de acordo com a idade, ou seja, a pele da criana mais na do que a do adulto, e esta ltima mais na que a dos idosos. Esta espessura ainda varivel de um sexo para o outro, ela maior no homem do que na mulher. A massagem ou outras estimulaes diversas, agindo sobre o tegumento externo inuencia as funes da pele, que apesar de mltiplas e variadas, podem ser agrupadas em funes de proteo, informao e regulao profunda, sendo tais funes, diretamente subordinadas ao sistema nervoso central [3]. A pele um aparelho sensorial, sede do sentido ttil, o mais extenso de todos, representa uma imensa terminao nervosa exposta, por isso torna-se a origem de reexos profundos cuja importncia fundamental. Embora o tato, a presso e a vibrao sejam freqentemente classicados como sensaes distintas, eles so, todos detectados pelos mesmos tipos de receptores. As nicas diferenas entre esses trs tipos de sensao so [2]: a. A sensao ttil, que geralmente causada pela estimulao de receptores tteis na pele ou em tecidos imediatamente abaixo da pele; b. A sensao de presso que, por via de regra, resulta da deformao de tecidos mais profundos e, c. A sensao vibratria, que advm de sinais sensitivos rapidamente receptivos, porm algum dos mesmos tipos de receptores como os destinados ao tato e presso so utilizados. Nos ltimos anos, estudos tm conrmado a evidncia de que a pele teria uma funo imunolgica [2,5]. Foi descoberto que a camada mais externa da pele, a epiderme, produz uma substncia que indistingvel imunoquimicamente da timopoetina (hormnio da glndula timo), que est ativa na diferenciao de linfcitos T - responsveis pela imunidade celular. Existem milhares de linfcitos T individualmente diferentes, cada um deles capaz de reagir a um antgeno especco e destru-lo [2]. Segundo Montagu [1], nos ltimos anos comeou-se a considerar os efeitos da estimulao ttil alterando as respostas siolgica e bioqumica. Em seu livro Tocar - o signicado humano da pele, o autor rene vrias pesquisas realizadas sobre de que maneira o tocar ou o no tocar produzem efeitos no organismo. Dentre os experimentos citados, dois chamam a ateno ao demonstrar a funo imunolgica da pele - um feito com macacos da espcie Macaca radiata e outro com a espcie Macaca nemestrina, nos quais os macacos, depois de se separarem de suas mes por duas semanas, sofreram uma supresso em seu funcionamento imunolgico, sendo que, aps serem devolvidos s mes, seus
corpos retornaram a um nvel normal de proliferao de linfcitos. Em seu livro, Nielsen [6] refere que a massagem facilita uma maior resistncia contra as doenas, pois um corpo que no precisa lutar contra o estresse reserva mais energia para lidar com as infeces normais. Segundo Klaus [5], o sentido do tato ativado bem antes do nascimento, uma vez que os bebs esto cercados e em contato com uidos e tecidos quentes desde o incio da vida fetal. Aps o nascimento, eles continuam a gostar de proximidade, de calor e de consolo ttil, alm de responderem a outros aspectos do tato, tais como variaes de temperatura, de textura, de presso e de dor.
Massagem e vasomotricidade
Os vasos subcutneos contm mais de um quarto da quantidade total de sangue. Aos impulsos vasoconstritivos de origem simptica sucedem-se sem trgua os impulsos vasodilatadores, causados por reexos antidrmicos no ponto de partida sensitivo. O sistema nervoso, provavelmente por meio do sistema simptico, contribui para o estmulo reexo nos vasos sangneos das partes consideradas; ou seja, os vasos dentro do sistema muscular ou em outros lugares, provavelmente, so esvaziados durante a massagem no apenas por serem comprimidos, mas tambm pela ao reexa [3]. Segundo Wood e Becker [7], o efeito reexo do deslizamento supercial melhora a circulao cutnea, especialmente o uxo sangneo nas veias superciais e vasos linfticos, facilita tambm a troca de uidos do tecido, aumenta a nutrio dos tecidos e remove os produtos da fadiga ou inamao. Conforme armado por Cassar [8], ocorre uma melhora na circulao sangnea e no retorno venoso, alm de um aumento no volume sangneo e uma queda na viscosidade sangnea, na contagem de hematcrito e na viscosidade plasmtica [9,10]. Uma hiptese a de que a massagem afeta a reologia sangnea pelo mecanismo de hemodiluio, que denida como um aumento no volume de plasma sangneo. Outro conceito alternativo a hemodiluio ocorrer pela hiperemia reativa que se segue massagem. Outra teoria a de que a melhora na circulao seria obtida pela manuteno mecnica dos msculos que teria o efeito de descongestionar microvasos, de modo que o uido plasmtico estagnado dentro desses vasos seria reintroduzido na circulao geral. Costuma-se observar o desaparecimento momentneo de edemas mecnicos das paredes abdominais e dos membros inferiores em seguida a uma sesso de massagem [4]. A massagem pode favorecer a reabsoro do lquido dos edemas e dos extravasamentos, ou mesmo colocar em equilbrio regies perifricas com decincia ou estase circulatria [11,12].
Massagem e funes hormonais

Boigey [4] informa que Lewis foi o primeiro a demonstrar que toda excitao da pele libera um hormnio tissular
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- a substncia H - que, a exemplo da histamina, provoca a vasodilatao dos capilares; e que, para outros autores, no entanto, a substncia ativa liberada na pele sob inuncia da massagem bem semelhante da colina e estimularia mais particularmente o sistema parassimptico. A colina liberada pela massagem faz sentir sua ao profundamente, isto , na altura dos msculos esquelticos, cujo tnus diminui quando acrescido de uma leso qualquer. Assim, a massagem deveria a uma inuncia hormonal o fato de provocar a diminuio das contraturas musculares. O relaxamento profundo supostamente aumenta a estimulao parassimptica, e parece que, quanto mais relaxado o indivduo torna-se durante e aps a massagem, maior a estimulao. O hipotlamo controla a maior parte do sistema nervoso autnomo e o integra ao sistema endcrino. A massagem diminui os estados de hiperalgesia. Trata-se de uma ao da colina, que um estimulante do sistema parassimptico. Assim, uma ampla e direta excitao dos tegumentos libera acetilcolina ou histamina. No entanto, este fenmeno mais complexo do que parece, pois a liberao de produtos hormonais por segmentos anatmicos da pele provoca fenmenos histamnicos variveis de acordo com cada indivduo, com o estado de sua neurotonia e de seu equilbrio neurovegetativo [12].5 Na prtica, o que se observa uma tenso muscular e pontos dolorosos provocados pela alterao do metabolismo local. Esta alterao em nvel muscular gera um ciclo conhecido como ciclo dor-tenso, onde, para proteger a regio dolorida, o indivduo imobiliza segmentos corporais, aumentando a tenso muscular no mesmo, provocando mais dor e, assim, sucessivamente. Tem sido sugerido que a massagem ajuda a romper o ciclo da dor por seus efeitos mecnicos e reexos e pela melhora na circulao [4,12]. A massagem leve, supercial, atua na dessensibilizao da pele aumentando, momentaneamente, a circulao; a massagem vigorosa, profunda, quando realizada por tempo prolongado, provoca no indivduo massageado um estado de cansao e relaxamento, com queda da presso arterial [4,8,9,12]. As respostas s amplas excitaes dos tegumentos, transmitidas por via nervosa e humoral so innitamente variveis em sua intensidade de acordo com os indivduos. Assim, a ao teraputica em matria de massagem deve ser realmente precisa, delicada e graduada [12]. Weininger [13] descobriu que ratos machos acariciados durante trs semanas aps seu desmame no 23o dia, tinham um peso mdio, aos 44 dias de vida, 20 gramas a mais do que os animais do grupo controle, que no tinham recebido o mesmo tratamento. Alm disso, o crescimento e as temperaturas retais dos acariciados foram mais intensicados do que o dos outros - sugerindo uma possvel alterao no ritmo metablico desses animais. Quando estes foram submetidos a estmulos estressantes (imobilizao e absoluta privao de alimento e gua por 48 horas) e autopsiados imediatamente depois, os ratos acariciados mostraram menos leses nos
sistemas cardiovascular e gastrintestinal do que os animais no acariciados. Para crianas internadas em unidades de terapia intensiva, foi demonstrado que a manipulao de bebs aumenta a saturao de oxignio e com o decorrer do tempo, facilita o ganho de peso [11,14]. Foi demonstrado que uma massagem suave e rme, por 15 minutos, trs vezes ao dia, em bebs prematuros, resulta em um ganho de peso aproximado de 50% (aparentemente como resultado de um nvel mais elevado de hormnios gastrintestinais, os quais, por sua vez, aumentam a superfcie de absoro dos intestinos para os nutrientes do leite) e em um desempenho melhor em testes de controle motor e de envolvimento com as pessoas, alm de receberem alta 6 dias antes [5]. Danos cardiovasculares e outros, causados ao organismo em virtude de estresse prolongado, como Hans Selye e outros demonstraram em abundncia, podem ser considerados produto terminal da atuao do hormnio ACTH (adrenocorticotrpico) um dos hormnios secretados pela glndula pituitria que atua sobre o crtex da glndula adrenal para provocar sua secreo de cortisona. Na realizao dos exames nos ratos encontraram mudana radical no funcionamento hipotalmico, implicando na reduo ou inibio de descargas simpticas macias em resposta a um estmulo de alarme (e, portanto, menor produo de ACTH pela pituitria). Resumindo o processo, concluram que os animais acariciados responderam com uma maior ecincia funcional na organizao de todos os sistemas do corpo, sendo que os demais animais foram, em todos os sentidos, menos aptos a enfrentarem ataques e leses oriundos do meio ambiente [13]. Algumas substncias neuroendcrinas tm sua produo inuenciada pela massagem. Segundo Fritz [12], so elas: Dopamina: inuencia a atividade motora que envolve o movimento (especialmente o movimento delicado aprendido, como o de escrever), a seleo consciente(capacidade de concentrar a ateno) e o humor em termos de inspirao, intuio de possibilidade, alegria e entusiasmo. Efeitos opostos so resultantes de baixos nveis de dopamina. A massagem parece aumentar o nvel de dopamina disponvel no corpo. Serotonina: permite que uma pessoa mantenha um comportamento adequado - regula o humor, ateno a pensamentos e efeitos calmantes, reduz a irritabilidade, envolve a saciedade, modula o ciclo de sono/viglia. Acredita-se que a massagem aumenta o nvel disponvel de serotonina Epinefrina/adrenalina e norepinefrina/noradrenalina: a epinefrina ativa mecanismos de excitao no corpo e a norepinefrina funciona mais no crebro. So substncias qumicas da ativao, excitao, do alerta e do alarme e em todos os comportamentos e funes de excitao simptica. Os baixos nveis destas substncias tornam o indivduo moroso, sonolento e com baixa reatividade. Parece que a massagem tem um efeito regulador sobre estas substncias
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por meio da estimulao ou inibio do sistema nervoso parassimptico, ou seja, dependendo da resposta do SNA, a massagem pode despertar uma pessoa com facilidade e aliviar a fadiga ou pode acalmar uma outra que est furiosa, pois inicialmente o toque estimula o sistema nervoso simptico; aps quinze minutos, em mdia, com uma estimulao sustentada que ocorre o engajamento das funes parassimpticas Encefalinas / endornas: so levantadores de nimo que do suporte saciedade e modulam a dor. A massagem aumenta os nveis destas substncias. Ocitocina: hormnio relacionado aos sentimentos de atrao e de tomar conta, bem como durante a gravidez e a lactao. A massagem tende a aumentar o nvel disponvel desta substncia Cortisol: este e outros glucocorticides so hormnios produzidos pelas glndulas supra-renais e tm sido relacionados a sintomas e doenas associadas ao estresse, inclusive estados de imunidade suprimida, perturbaes do sono e aumentos no nvel da substncia P. A massagem reduz os nveis destas substncias. Hormnio do crescimento: promove a diviso celular e, em adultos, atua nas funes de regenerao e reparao de tecido. mais ativo durante o sono. A massagem dinamiza, de maneira indireta, a disponibilidade deste hormnio, encorajando o sono e reduzindo o nvel de cortisol. A produo deste hormnio foi observada em bebs que foram tocados [5].
Ao da massagem sobre o sistema nervoso

O aumento nas funes autnomas seguido por uma reduo se a massagem for diminuda ou encerrada. Ao pressionar um ponto (acupresso) ocorre liberao de analgsicos do prprio corpo e as substncias qumicas de toda a classe da endorna (alterando o humor) que estimulam respostas parassimpticas de restaurao e contentamento. A estimulao do sistema nervoso perifrico pode produzir analgesia por induo de efeitos inibidores neurosiolgicos e neurohumorais no mecanismo espinal da comporta [8,12]. Pesquisas sugerem que o desenvolvimento de analgesia depende da estimulao de pontos especcos no msculo que correspondem a certos tipos de receptores musculares. Ento, se a massagem ativar esses pontos numa intensidade suciente, as bras de dimetro grande podem ser estimuladas impulsionando o mecanismo da comporta e a analgesia por hiperestimulao. Pode-se dizer que as sensaes da massagem chegam mais rapidamente ao crebro, e as sensaes de dor so bloqueadas porque a comporta est fechada [8]. Nos casos de espasticidade (hipertonia dos msculos, que causa movimentos rgidos e descoordenados, resultantes de leses no motoneurnio superior), paralisias (suspenso temporria ou a perda permanente da funo com freqente reduo nas sensaes ou fraqueza dos movimentos volunt-
rios), a massagem tem o efeito de aliviar a tenso nos msculos e estir-los (por um curto perodo de tempo no caso da espasticidade), e de aumentar a circulao local e sistmica, alm de nutrir o msculo, eliminar as toxinas presentes no sistema e proporcionar um toque carinhoso. Em pacientes com seqela de acidente vascular enceflico (AVE), auxilia na restaurao das sensaes, reduz a rigidez dos msculos, diminui qualquer espasmo dos vasos sangneos, reduz o estresse e oferece apoio emocional aos pacientes [8]. Estudos de Sullivan [15] tm demonstrado as respostas da massagem local na mudana no nvel da atividade do motoneurnio espinal em sujeitos sem decincia neurolgica. Nestes estudos foram investigados os efeitos da massagem na atividade do motoneurnio espinal, atravs das mudanas mensuradas na amplitude do reexo-H, uma medida indireta da excitabilidade do motoneurnio. O teste de reexo de Homann (reexo-H) mede a atividade eltrica em sua superfcie tecidual, ou seja, uma medio da excitabilidade do trajeto do reexo espinhal. O reexo-H registrado foi obtido do mesmo msculo antes, durante e depois da massagem. A amplitude do reexo-H foi marcadamente reduzida durante o perodo da massagem em comparao com aquela obtida antes ou depois da massagem. Este achado foi interpretado como indicativo de uma reduo (inibio) da atividade do motoneurnio [12]. O uso da tcnica do reexo-H fornece uma medida satisfatria da excitabilidade do motoneurnio. A reduo da excitabilidade do motoneurnio (como evidenciado pelo decrscimo na amplitude do reexo-H) observada durante a massagem fornece evidncias maiores dos efeitos inibitrios de uma srie de estmulos perifricos [12]. A massagem, provavelmente, fornece um input sensorial multidimensional capaz de excitar um nmero de receptores diferentes. A massagem ativa os receptores cutneos e profundos do msculo. O papel do fuso muscular e do rgo tendinoso de Golgi deve ser conrmado. O fato de que a inibio foi observada somente durante a massagem de determinado msculo, conrma a especicidade da resposta e sugere que o estmulo e os receptores ativados durante a massagem so especcos do msculo que est sendo massageado [4,8,12]. Assim, os resultados no podem ser extrapolados para sujeitos neurologicamente decientes, por exemplo, sujeitos que manifestam hiperatividade muscular reexa [12].
Respostas musculoesquelticas e viscerais massagem

Para Walker [16], o tronco e os ombros precisam estar completamente livres e relaxados para que a respirao acontea com facilidade e num ritmo normal. Deste modo, indiretamente, a massagem sobre a caixa torcica, mobiliza as articulaes costovertebrais e condroesternais e evita assim a rigidez das pequenas articulaes, pois a elasticidade dos msculos e a exibilidade das articulaes que permitem o pleno funcionamento dos pulmes e a livre circulao do
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sangue nas veias. E este ritmo pode mudar se os canais de respirao estiverem bloqueados ou o peito congestionado. Nielsen [6] refere que a massagem estimula a respirao e circulao sangunea devido ao relaxamento dos ombros e do trax tornando a respirao mais profunda e regular, propiciando maior oxigenao do sangue, com isso, estimulando a circulao. A diminuio na tenso leva transmisso de um nmero reduzido de impulsos simpticos para os msculos involuntrios do trato respiratrio e, medida que as contraes musculares tornam-se mais fracas, os msculos relaxam, repousam e as vias areas se abrem [12]. A cavidade abdominal contm rgos ocos muito importantes tais como o estmago, duodeno e rgos macios como o fgado, pncreas, etc; alm disso, contm quase a quarta parte do volume sangneo do corpo, ou seja, cerca de dois litros de sangue. Por isso, pode-se facilmente compreender porque a circulao geral pode ser ativada pela massagem abdominal. Dentro do abdome, cada vscera est ligada a estruturas adjacentes e/ou ao peritnio por ligamentos ou pela fscia [5]. Ento, qualquer tenso ou aderncia nessas estruturas de tecido mole pode inibir os movimentos da vscera e reetir no funcionamento de outras estruturas. Por sua ao sobre os tecidos conjuntivos, a massagem pode auxiliar na mobilidade das vsceras [12]. Alm dos efeitos circulatrios, existem outros como os efeitos sobre o sistema nervoso, a diurese - que aumentada qualitativamente e quantitativamente. A massagem linftica aplicada para ajudar a descongestionar reas de edema, em particular a parte inferior do abdome e ajudar o sistema imunolgico, que tende a estar enfraquecido [8,12,16]. A digesto pode ser benecamente inuenciada pela ao desta massagem. A massagem movimenta os contedos do estmago para o duodeno e acelera, assim a exonerao do intestino combatendo a constipao crnica [17]. Para Nielsen [6] a massagem estimula a digesto, elimina gazes e diminui clica devido ao relaxamento do trato gastrintestinal. Este estmulo feito digesto decorre de trs fatores: excitao direta, ao sobre a circulao e inuncia nervosa [4]. um consenso que a massagem melhora a circulao para as vsceras e causa, de forma reexa, a contrao dos msculos lisos e provvel que, direta ou indiretamente, a massagem ative as secrees glandulares no trato gastrintestinal. Cabe ressaltar, no entanto, que a massagem no abdome contra-indicada nos casos de enterite (inamao que atinge o intestino delgado e que pode se estender para o duodeno, estmago, jejuno e leo) que uma condio que melhora rapidamente em adultos, mas pode ser fatal em bebs [12]. As regies dorsal e lombar so regio que apresentam grandes msculos, como o trapzio e o grande dorsal. A massagem estimulante desta regio excita os msculos dorsais e lombares superciais e, indiretamente exerce inuncia sobre os msculos escapulares. A massagem sobre esta regio atua como eciente estimulante nervoso pela excitao reexa que exerce sobre a medula e a cadeia simptica dorsal e lombar;
alm de trazer efeitos sedativos sobre o sistema nervoso central e descongestiona e relaxa os msculos dorsais. Alem disso, evita a fadiga, relaxa e alonga os msculos intercostais, mantendo as costelas mveis [12]. Ao nascer, o beb tem pouca fora nesses msculos e a coluna permanece curvada (como na posio fetal mantida no tero). Massagear os msculos das costas pode estimular o beb quanto ao ganho de extenso necessrio para adquirir a posies sentada e em p [12]. Walker [16] refere que durante os primeiros meses de vida, os bebs se recuperam de sua posio fetal e para isso esticam os msculos, abrem as articulaes e coordenam os movimentos, portanto a massagem fundamental nesta fase, uma vez que proporciona uma fora de coeso que ajuda a coordenao muscular e prepara o beb para executar atividades e habilidades fsicas de forma coordenada. A massagem sobre os membros inferiores tem por principal efeito mobilizar grande massa sangnea na direo do corao. Tambm atua sobre a massa sangnea representada pelo sangue venoso e pela linfa que empurrada para cima, na direo da raiz dos membros. Alm disso, a massagem dos membros atua sobre grandes e potentes grupos musculares estimulando sua funo e sua atividade, no sentido de uma maior capacidade funcional. Ao aumentar a circulao nos msculos, a massagem tem o efeito de drenar os metablitos incluindo cido lctico e gua [12].
Concluso
Pode-se vericar que a massagem produz efeitos sobre os diferentes sistemas e rgos do nosso corpo, que desencadeiam benefcios teraputicos signicativos ainda pouco explorados na prtica clnica do sioterapeuta que atua com recm-nascidos e crianas. Alguns poucos estudos nos direcionam para programas educacionais elaborados para gestantes ou cuidadores, como babs, avs e supervisoras de creches. Desta forma, a massagem, que um recurso simples e pouco oneroso, pode ser utilizado pelos pais e/ou cuidadores para produzir efeitos salutares e preventivos junto aos bebs saudveis, ou ainda, ser um implemento importante na teraputica de bebs ou crianas portadores de disfunes ou doenas.
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Reviso Eccia dos exerccios de Tai Chi Chuan na preveno do risco de quedas em idosos
The efcacy of Tai Chi Chuan for preventing falls in eldery
Ftima de Lima Paula*, Edmundo de Drummond Alves Junior, D.Sc.**, Marco Antonio Orsini Neves, M.Sc. *** Jlio Guilherme Silva****, Dionis Machado*****, Victor Hugo Bastos, M.Sc.****** *Especialista em Gerontologia e GeriatriaUFF, **Doutor em Educao Fsica UFRJ, ***Professor Pesquisador FESO, Mestre em Sade Coletiva-UFRJ, ****Professor Pesquisador FESO Doutorando em Sade MentalIPUB/UFRJ, *****Professora Pesquisadora FESO Mestranda em Sade Mental IPUB/UFRJ, ******Professor Pesquisador UNIABEU / FESO Mestre em Motricidade Humana UCB / Doutorando em Sade Mental IPUB/UFRJ
Resumo
A prtica dos exerccios de Tai Chi Chuan tem sido muito divulgada e inmeras pesquisas buscam um melhor embasamento terico-conceitual para a fundamentao de seus possveis benefcios no controle postural e, conseqentemente, na preveno dos mecanismos de quedas em idosos. Por meio de reviso da literatura, vericou-se a relao existente entre a realizao de tais atividades no equilbrio e postura em idosos. Inmeras pesquisas fornecem resultados signicativos relacionados reduo dos episdios de quedas, de pessoas que se submeteram aos programas especcos envolvendo os exerccios de Tai Chi Chuan. Pode-se concluir que as atividades investigadas so bencas para os idosos, particularmente no que se refere ao controle postural. Os exerccios de Tai Chi Chuan que envolvem equilbrio, mobilidade e controle postural em idosos, devem ser especcos e respeitar as particularidades relacionadas ao nvel de estabilidade funcional desses indivduos.
Palavras-chave: Tai Chi Chuan, quedas, controle postural, idosos, reabilitao.
Abstract
Tai Chi Chuan exercises have been divulged and many researches aimed a better theoretician basement of their benets for prevention of falls in elderly. Through the literature the authors veried an association of their exercises and balance. A greater number of studies have been demonstrated the reduction of falls in elderly who practice Tai Chi Chuan. These exercises are useful particularly in postural control. They involve balance, mobility and postural control and must be specic to each particularity of functional stability in elderly.
Key-words: Tai Chi Chuan, falls, postural control, elderly, rehabilitation.
Introduo
A progresso da idade contribui para alteraes nos parmetros de equilbrio devido s mudanas do controle postural em diversos nveis [1]. Estudos tm demonstrado que indivduos idosos apresentam uma diminuio da excitabilidade do sistema vestibular, decorrente de uma reduo do nmero de clulas localizadas no utrculo, sculo e canais semicirculares, estruturas do sistema vestibular [2,3]. Outros trabalhos tm evidenciado uma reduo da atividade no sistema somestsico
em decorrncia de modicaes estruturais progressivas, alm da lenticao da freqncia de disparos nos receptores musculares, levando reduo nos mecanismos proprioceptivos e nas respostas exteroceptivas cutneo-plantares em idosos [4-6]. O sistema visual tambm afetado pela progresso da idade, principalmente no que se refere diminuio da percepo dos movimentos. Inmeros autores relatam que as decincias do sistema visual inuenciam diretamente o controle postural, pois as aferncias visuais realizam conexes diretas com o sistema vestibular e cerebelo [7-10]. Em casos
Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Victor Hugo Bastos, Rua Silva Teles, 30 A/208 Andara 20541110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2572 7766 ou (21) 8166 8013, E-mail: victorhvbastos@yahoo.com.br
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de decincias nesses circuitos, a seqncia dos movimentos car comprometida, prolongando o tempo de reao em atividades funcionais especcas [11-14]. As eferncias motoras tambm so comprometidas, pois os mecanismos neurognicos levam perda de massa muscular e diminuio do nmero de unidades motoras, ocasionando, conseqentemente, uma diminuio da fora muscular e exibilidade [15]. Estas modicaes siolgicas inerentes progresso da idade tendem a causar perturbaes nas respostas motoras. Tais perturbaes podem ocorrer tanto no ajuste quanto no controle postural e resultam em decincias nas reaes de equilbrio e proteo. Este quadro predispe a ocorrncia de episdios de queda. Os exerccios de Tai Chi Chuan promovem resultados expressivos na melhora da velocidade das respostas proprioceptivas, reduo do risco de quedas, aumento do controle postural, melhora da segurana e maior independncia funcional para deambulao e demais atividades de vida diria [16-20]. O objetivo deste estudo foi rever a literatura cientca nas bases de dados, Pubmed, MedLine, Lilacs e Scielo trabalhos relacionados prtica do Tai Chi Chuan em indivduos idosos. Foram utilizadas as palavras chaves Tai Chi Chuan, quedas, controle postural, idosos, reabilitao.
Nos pases ocidentais, cerca de 30% dos idosos sofrem quedas pelo menos uma vez ao ano, sendo que 10% destes idosos apresentam idade superior a 80 anos. Dois teros dos idosos que sofrem quedas apresentam casos de recidiva num perodo de seis meses aps o primeiro episdio. Nos pases orientais a freqncia de quedas em idosos menor, cerca de 15% dos idosos caem uma vez ao ano e apenas 7,2% apresentam recidiva [21-25]. Segundo dados obtidos por meio do manual Guideline for the prevention of falls in older persons [26], enquanto as leses acidentais ocupam a quinta posio entre as principais causas de morte envolvendo a populao idosa, as quedas so responsveis por aproximadamente 66% das mortes resultantes das leses acidentais. No Brasil pelo menos 30% da populao idosa sofre episdios de queda pelo menos uma vez ao ano. A participao das quedas na mortalidade proporcional por causas externas cresceu signicativamente nos ltimos anos em nosso pas, provocando um grande declnio funcional nas atividades de vida diria e atividades funcionais, com aumento do risco de institucionalizao [27]. A queda pode ser denida como um evento multifatorial, onde esto envolvidas: dcit de equilbrio, alteraes na marcha e no sistema sensrio-motor, alm de fatores ambientais. Os fatores de risco relacionados s quedas em idosos podem ser classicados como extrnsecos e intrnsecos. Os extrnsecos so potencialmente inuenciados por fatores ambientais, tais como iluminao inadequada, superfcies desniveladas, degraus e obstculos diversos. Os fatores intrnsecos esto relacionados s alteraes resultantes da prpria progresso da
idade, alm de determinados processos patolgicos. Dentre as alteraes patolgicas podemos destacar: hipotenso postural, crise hipertensiva, sncope vaso-vagal, insucincia vrtebrobasilar, demncia, neuropatia perifrica, parkinsonismo e doena pulmonar obstrutiva crnica [27]. A deteriorao do sistema sensorial afeta a estabilidade postural nos idosos, provocando uma diminuio na capacidade de recuperao posio inicial, aps a perda do equilbrio [28]. Partindo do princpio que os mecanismos proprioceptivos sofrem um processo de declnio com a progresso da idade, alm de sua importncia para a manuteno da postura e do equilbrio, faz-se necessria a busca de informaes que reforcem a prtica dessas atividades na populao idosa. Alguns autores associam a alta incidncia de transtornos do equilbrio e quedas em idosos aos distrbios provenientes das alas proprioceptivas [29]. Novos temas esto emergindo no intuito de reforar a idia de que as intervenes voltadas maximizao da funo siolgica so de extrema eccia na preveno dos distrbios relacionados ao equilbrio e postura [30-31]. Um programa voltado para a preveno requer uma apreciao da complexa interao dos mltiplos fatores etiolgicos e de risco que podem ocasionar as quedas [32]. A prtica dos exerccios de Tai Chi Chuan tem sido considerada benca no que diz respeito melhora das condies gerais de equilbrio, controle motor e postural em idosos [33-37]. Alguns autores armam que tais atividades do nfase percepo consciente dos movimentos corporais e pressupem que a prtica repetida tende a provocar um desenvolvimento mais apurado dos mecanismos proprioceptivos conscientes [38-39]. Estudos envolvendo a prtica motora mostram que conforme a atividade repetida ocorre melhoria nas variveis comportamentais, ou seja, o sujeito executa a tarefa de maneira mais gil e precisa. Alteraes nestas variveis sugerem aprendizagem e evidenciam alteraes plsticas decorrentes da xao da tarefa motora [40-41]. Alguns autores, no intuito de vericar quais componentes de um programa de exerccios so mais ecazes na reduo do risco de quedas, realizaram vrias abordagens de tratamento variando em freqncia, intensidade e durao. Os resultados indicaram que os exerccios de Tai Chi Chuan, em associao com treinamentos de fora, equilbrio e resistncia, fornecem condies satisfatrias na diminuio do risco de quedas em idosos [42]. Um estudo envolvendo a mensurao da estabilidade esttica e dinmica por meio de uma plataforma computadorizada comparou os resultados entre os grupos de idosos praticantes e no-praticantes de Tai Chi Chuan. A plataforma registrou dois parmetros: a estabilidade mxima (oscilao do corpo) e a medida da oscilao do tornozelo em relao ao quadril. Os resultados mostraram que no houve diferena signicativa quanto ao equilbrio esttico de idosos praticantes e no-praticantes de Tai Chi Chuan. Porm, em testes mais complexos (oscilao do campo visual e oscilao da base de suporte), o grupo dos indivduos que praticavam o Tai Chi
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Chuan apresentou melhores resultados na medida de estabilidade mxima. Os autores acreditam que tais resultados estejam relacionados ativao de ajustes posturais antes e aps a ocorrncia de movimentos e reaes de equilbrio e proteo, diretamente associados marcha [33]. Outro estudo observou por seis meses a eccia de um programa de Tai Chi Chuan na diminuio do nmero e risco de quedas em idosos. Os participantes foram divididos em dois grupos. O primeiro era composto por indivduos que realizaram um programa baseado nos movimentos de Tai Chi Chuan (grupo experimental) com uma freqncia de trs vezes semanais, enquanto o segundo, por indivduos que realizaram somente atividades de alongamento (grupo controle) com freqncia similar. No nal do sexto ms de interveno, os autores constataram uma reduo signicativa no nmero de quedas e nas seqelas decorrentes das quedas no grupo experimental. Alm disso, neste grupo, o risco de quedas foi 55% menor quando comparado ao controle. Os resultados obtidos se mantiveram por um perodo de seis meses aps o trmino do estudo [43]. Desta forma, parece que o programa de Tai Chi Chuan mostrou-se eciente na reduo do nmero, risco e receio de quedas, alm de melhorar o equilbrio e desempenho fsico em indivduos sicamente inativos, com idade igual ou superior a setenta anos. Pesquisa buscando determinar os efeitos dos exerccios de Tai Chi Chuan em mulheres idosas realizou um programa com durao de trs meses e freqncia de duas sesses semanais. Os resultados demonstraram melhora em relao ao equilbrio, mobilidade funcional e reduo do receio de quedas na populao estudada. Segundo o trabalho, tais exerccios podem ser considerados indicados para mulheres idosas, desde que respeitem a individualidade de cada participante [34]. consenso que a queda um evento de causa multifatorial de alta complexidade teraputica e de difcil preveno, exigindo dessa forma uma abordagem multidisciplinar. O objetivo manter a capacidade funcional dos indivduos, entendendo esse novo conceito de sade particularmente relevante para os idosos como a manuteno plena das habilidades fsicas e mentais, proseguindo com uma vida independente e autnoma. [27,44].
sistema msculo-esqueltico, reduzindo os riscos de quedas. Os exerccios de Tai Chi Chuan tm recebido considervel ateno e esto sendo utilizados como complementares nas abordagens voltadas para dcits de equilbrio. Estudos publicados sobre a utilizao desta tcnica demonstram que ela diminui o risco de quedas, e que os exerccios realizados melhoram o equilbrio postural.
Referncias
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Concluso
Com base na literatura pesquisada conclui-se que com a progresso da idade existe uma deteriorao signicativa do equilbrio em indivduos idosos, tornando-os suscetveis a episdios de quedas e perda da independncia funcional. Os dcits apresentados esto relacionados ao equilbrio e podem ser tratados, por meio de programas de exerccios especcos, por um prossional especializado. De acordo com a literatura, um nmero considervel de estudos randomizados tem demonstrado que os programas de exerccios realizados durante a fase ativa de interveno melhoram o equilbrio e o
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Estudo de caso Avaliao pr e ps-tratamento sioteraputico na disfuno temporomandibular

Assessment of pre and post physical therapy in temporomandibular dysfunction
Juliana de Paiva Tosato*, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, D.Sc.** *Fisioterapeuta, **Professora e Supervisora de Estgio na UMC, Coordenadora da Ps-Graduao em Terapia Manual na UMC
Resumo
Um sinal comumente observado nas disfunes temporomandibulares a limitao na movimentao mandibular. Com isso, este estudo objetivou avaliar o tratamento sioteraputico em um paciente com limitao na abertura bucal. Para isso, um paciente do sexo masculino, 21 anos, passou por avaliao sioteraputica, na qual constatou-se diminuio da amplitude de movimento mandibular, deexo direita, tenso na musculatura mastigatria e alterao cervical. Aps avaliao, iniciou-se o tratamento sioteraputico, que foi realizado em quatro sesses. Aps o tratamento, vericou-se ganho signicativo da abertura bucal (r = 0,97), da lateralidade direita e esquerda (r = 0,70; r = 0,92), o que demonstrou a efetividade do tratamento no paciente estudado.
Palavras-chave: articulao temporomandibular, deexo mandibular, disfuno temporomandibular.
Abstract
A common sign observed in temporomandibular dysfunctions is the limitation of mandibular movement. Thus, the objective of this study was to assess the physical therapy in a patient with mouth opening limitation. For such, one male patient, 21 years old, underwent the physiotherapeutic assessment, in which was noted a decrease in mandibular range of motion, deection to the right, masticatory musculature tension and cervical alteration. After the assessment, physiotherapeutic treatment initiated, performed in four sessions. It was observed after treatment a signicative mouth opening gain (r = 0,97), right and left lateralization (r = 0,70; r = 0,92), which demonstrated the eectiveness of the physical therapy on the studied patient.
Key-words: Temporomandibular joint, physical therapy, mandibular dysfunction.
Introduo
A articulao temporomandibular (ATM) constitui a ligao mvel entre o osso temporal e a mandbula [1]. uma articulao do tipo sinovial, que se interrelaciona anatmica e cinesiologicamente com as articulaes adjacentes e da coluna cervical [2]. Entre as superfcies sseas da ATM tem-se um disco articular, que separa o espao articular em um compartimento superior e um inferior, no permitindo contato direto das estruturas sseas, melhorando a estabilidade da articulao. Tal tecido brocartilaginoso destitudo de vasos sanguneos e
bras nervosas em sua parte central, e ricamente vascularizado e inervado na periferia [2,3]. O disco articular pode apresentar-se deslocado, caracterizando uma relao anormal do disco e da cabea da mandbula. Grossmann [5] coloca que h duas categorias bsicas dessa artropatia: deslocamento anterior do disco com reduo, no qual aparece estalido na abertura e no fechamento bucal, associado a um desvio da mandbula durante seu abaixamento para o lado comprometido (a mandbula desalinha no incio da abertura e posteriormente realinha); e deslocamento anterior do disco sem reduo, caracterizado por limitao na abertura da boca, e deexo mandibular para o lado
Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Juliana de Paiva Tosato, Rua Jacarand, 232 Condomnio Arujazinho IV 07400-000 Aruj SP, Tel.: (11)46541840, E-mail: julianadepaivatosato@ig.com.br
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comprometido no seu abaixamento (a mandbula desalinha e mantm-se assim at o trmino da abertura bucal). Muitos estudos demonstram que a Disfuno Temporomandibular (DTM) apresenta etiologia multifatorial [5]. As alteraes no posicionamento do disco articular podem ser um dos fatores predisponentes ao aparecimento de sinais e sintomas. Um sinal comumente observado nos deslocamentos do disco articular, assim como na disfuno temporomandibular de outras origens, a limitao na movimentao mandibular. Para o aumento de amplitude de movimento de abertura bucal, foi visto na literatura a utilizao da interveno cirrgica para um ganho funcional [1,3]. Israel e Roser [6] apresentam em seu estudo, aps um acompanhamento de 7,5 meses ps-operatrios, um ganho mdio de abertura mandibular de 5,9 mm. O tratamento sioteraputico j foi estudado em disfunes temporomandibulares de origem miognica por Biasotto-Gonzalez [7], atravs de uma anlise eletromiogrca. Em seu estudo, a massoterapia inuenciou positivamente no tratamento dos pacientes. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o pr e o ps-tratamento sioteraputico, em um paciente com deexo mandibular e limitao na abertura bucal.
(volante cervical), mobilizao unilateral da ATM, exerccio de lngua no palato, destrao da ATM bilateral, mobilizao para deslocamento anterior do disco sem reduo, exerccios de lateralidade, exerccios de abertura com resistncia. Aps o tratamento proposto, vericou-se ganho signicativo da amplitude de movimento mandibular (Tabela I).
Sesso Avaliao 1 sesso 2 sesso 3 sesso 4 sesso Pearson Abertura 27 32 36 38 40 0,977 Lat D 8 10 10 10 10 0,707 Lat E 5 8 8 10 10 0,926
Aps as mensuraes realizadas na avaliao e ao trmino de cada sesso, foi calculado o grau de correlao entre as variveis colhidas. Para se medir e avaliar o grau de relao existente entre as duas variveis aleatrias foi utilizado o Coeciente de Correlao de Pearson [10]. Para o clculo deste coeciente utilizou-se a seguinte frmula:
Material e mtodos
Paciente do sexo masculino, 21 anos, procurou o servio de sioterapia com queixa de limitao na abertura bucal h cinco meses. Na avaliao sioteraputica, constatou-se diminuio da amplitude de movimento mandibular, sendo esta mensurada com paqumetro. Vericou-se abertura de 27 mm; lateralidade direita de 8 mm, e esquerda de 5 mm. Na avaliao dinmica, notou-se presena de deexo direita, sugerindo uma hiptese diagnstica de deslocamento anterior de disco sem reduo. Na palpao, observou-se tenso na musculatura mastigatria (predominantemente em masseter direito e temporal esquerdo, em esternocleidomastoideo, e trapzio superior), e maior sensibilidade em pterigideo lateral direito. Na avaliao da ocluso, segundo Angle [8], vericou-se classe I (normocluso). A avaliao da coluna cervical foi realizada segundo o mtodo Maitland, sendo observado bloqueio em C3 e C5, com rotao de C3 e C5 direita e limitao da rotao direita. Aps avaliao, iniciou-se o tratamento sioteraputico, com o objetivo de ganhar amplitude de movimento mandibular, diminuir a tenso da musculatura mastigatria e melhorar a postura cervical. Foram realizadas quatro sesses, em duas semanas. Durante as terapias utilizou-se massoterapia, trao cervical, pompagem cervical, mobilizao cervical pelo Mtodo Maitland [9]
O campo de variao do Coeciente r situa-se entre -1 e +1, sendo que sua interpretao depende do valor numrico e do sinal. Foi utilizado o valor de alfa () igual a 0,05 no teste estatstico para rejeitar a hiptese de nulidade. Este objetivou vericar se com o passar do tratamento, houve aumento da amplitude dos movimentos mandibulares. Analisando as medidas obtidas no decorrer do tratamento, notou-se ganho signicativo na amplitude da abertura bucal (r = 0,97), na lateralidade direita (r = 0,70) e na lateralidade esquerda (r = 0,92).
Discusso
As disfunes temporomandibulares apresentam origem multifatorial, e as alteraes capazes de interferir na Articulao Temporomandibular so diversas, uma vez que a ATM vulnervel tanto a fatores intrnsecos como extrnsecos [11,12]. Silva [5] expe que no possvel reconhecer um nico fator etiolgico desencadeante de DTM, sendo que esta originada por associao entre fatores psicolgicos, estruturais e posturais, que desequilibram a ocluso dentria, os msculos mastigatrios e a articulao temporomandibular em si. No caso aqui exposto, vericou-se alterao articular e muscular. Sendo assim, a busca de medidas teraputicas que acelerem a recuperao do paciente de grande valia. A sioterapia apresenta diversos recursos capazes de diminuir a dor, melhorar a condio muscular, ganhar amplitude de movimento e
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4. Grossmann E. Deslocamento anterior do disco. Tratamento clnico ou cirrgico? In: Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2003; So Paulo. Anais. So Paulo: Simbidor; 2003. p.217-8. 5. Silva FA. Tratamento das alteraes funcionais do sistema esto matogntico. Rev Assoc Paul Cir Dent 1993;47(3):1055-62. 6. Israel HA, Roser SM. Patient response to temporomandibular joint arthroscopy: preliminary ndings in 24 patients. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(6):570-3. 7. Biasotto-Gonzalez DA. Electromyographic study of patients with mastigatory muscles desorders, physiotherapy treatment (massage). Brazilian Journal of Research 2004;3(10). 8. Angle EH. Classication of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-64. 9. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English KAY. Manipulao vertebral de Maitland. 6a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p.480. 10. Savalle WPM. Anatomia do aparelho mastigatrio. In: Steenks MH, Wijer A. Disfunes da articulao temporomandibular do ponto de vista da sioterapia e da odontologia. So Paulo: Santos; 1996. 11. Andrade Filho EF, Martins DMFS, Neto MS, Toledo Jnior CS, Pereira MD, Ferreira LM. Fraturas do cndilo mandibular: anlise clnica retrospectiva das indicaes e do tratamento. AMB Rev Assoc Med Bras 2003;49(1):54-9. 12. Landulpho AB, Silva WAB, Silva FA. Anlise dos rudos articulares em pacientes com disfuno temporomandibular tratados com aparelhos interoclusais. JBA 2003;03(10):112-7. 13. Jagger RG. Mandibular manipulation of the anterior disc displacement without reduction. J Oral Rehabil 1991;18(6):497500. 14. Zafar H. Integrated jaw and neck function in man: studies of mandibular and head-neck movements during jaw openingclosing tasks. Swed Dent J Suppl 2000;143:1-41.
adequar a funcionalidade mandibular. No paciente em questo, o tratamento sioteraputico foi signicativamente benco, devido principalmente ao ganho de abertura bucal funcional sem dor em pouco tempo, quando comparado ao de outros estudos. Jagger [13] tratou doze pacientes atravs de manipulao mandibular, apresentando ganho de oito milmetros na abertura bucal. Israel e Roser [6] obtiveram aumento de 5,9 milmetros de abertura bucal, em sete meses e meio, com 24 pacientes que passaram por artroscopia da ATM. Alm disso, o mau posicionamento da coluna cervical inuencia diretamente na face, agindo na relao entre o maxilar superior e a mandbula [1,14] o que justica a importncia de se tratar tambm a coluna cervical do paciente com disfunes temporomandibulares. No caso aqui exposto, a interveno na coluna cervical atravs do mtodo Maitland [9] teve grande contribuio para a recuperao da funo mandibular, que foi obtida em pouco tempo.
Concluso
Frente aos resultados obtidos, notou-se ganho signicativo da abertura bucal, sem dor, o que demonstrou a efetividade do tratamento sioteraputico no paciente estudado.
Referncias
1. Rocabado M. Biomechanical relationship of the cranial cervical and hyoid regions. Cranio 1983;1:47. 2. Okeson JP. Fundamentos de ocluso e desordens temporomandibulares. So Paulo: Artes Mdicas; 1992. 3. Friedman MH, Weisberg J. Articulao temporomandibular. In: Gould A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993.
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A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientcos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especicaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que ca entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser noticado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modicaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientco, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
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Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Captulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e nal, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo:
(Abstract, Key-words)
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Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
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Abril 28 de abril a 1 de maio 40 Encontro Nacional de Atividade Fsica, Fisioterapia e Nutrio Poos de Caldas, MG Informaes: (35) 3712-7000, E-mail: info@enaf.com.br Maio 12 a 14 de maio II Congresso Goiano de Fisioterapia Castros Park Hotel Goinia, GO Informaes: cgofisio@terra.com.br 13 e 14 de maio Conceito Bobath no Tratamento da Hemiplegia Ministrante: Dr. Monika Mller Hotel Flrida Rio de Janeiro, RJ Informaes: CAPEMS capemssaude@yahoo.com.br Jorge Gomes (21) 9606-2633 25 a 27 de maio XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do Estado de So Paulo XII Simpsio de Fisioterapia Campos do Jordo, SP Informaes: www.socesp.org.br Junho 2 a 4 de junho IV Simpsio Carioca de Fisioterapia Hotel Glria Rio de Janeiro, RJ Informaes: www.rbcfisioterapia.com.br Tel: (21)3273-2210 15 a 18 de junho 19 Congresso Paulista de Educao Fsica Jundia, SP Informaes: (11) 4587-9611 23 a 25 de junho Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia Manual Hotel Gloria, Rio de Janeiro Informaes: (21) 9449-0372, bruna@rygy.com.br 29 de junho a 1 de julho Cardiovascular Prevention 2006 / Setting up a Rehabilitation Clinic Sophia-Antipolis, France Informaes: sdeambrosis@escardio.org Julho 10 a 15 de julho XII Encontro nordestino dos estudantes de fisioterapia Centro de Convenes Macei, AL Informaes: suporte@eneefisio.com Informaes: Comunic Eventos, (82) 3325-3468/33257590 Setembro 6 a 9 de setembro 13 Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp Curitiba, PR Informaes: www.sifr2006.com.br 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogot, Colmbia E-mail: congresoclafk@ascofi.org.co 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU So Paulo, SP Informaes: www.escoliose.fst.br, nepebiomec@uol.com.br, (11) 3283-1157 Outubro 6 a 9 de outubro V CONNEFI Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical Manaus AM Organizao: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informaes: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030, www.soamfi.org. 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informaes: werner@medicongress.com 24 a 27 de outubro I Congresso Internacional de reabilitao neuromusculoesqueltica e esportiva Hotel Rio Othon Palace, Rio de Janeiro Informaes: www.congresocirne.com.br, (21) 2233-0506
(vol.7, n3 maio/junho 2006 - 165~244)

EDITORIAL Tudo bem, mas nada presta ou a lgica do sem sentido, Marco Antonio Guimares da Silva .............................................. 167 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliao da capacidade vital pela ventilometria em crianas saudveis do sexo masculino de 7 a 11 anos, Beatriz Vidotto Imhof, Daniel Benedet Juk, Gisele Cristina de Souza, Giselle Fernanda Quintino Beckert, Lilian Cristina Cruz, Mariane Bernardes, Rodrigo Vielmo Brocca, Karen Muriel Simon, Marta Fioravanti Carpes ............................................................................................................................ 168 Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade lombar em universitrios, Mario Antonio Barana, Mrcio Vincius Batista Mendes, Gustavo Simes Barbosa, Hugo Machado Sanchez, Ruiz ngelo Ventura Silva, Frederico Pereira Montes, Kellen Gonalves Garcia, Thase Cristina Davi de Miranda, Cristiane Marques Batista Makhoul, Eliane Gouveia de Morais, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa ................................................................................................. 172 A incidncia da doena de Parkinson em idosos na assistncia de condutas e comportamentos motores em domiclios do Rio de Janeiro, Ana Luzia Batista Gis, Heron Beresford ................................................................ 177 Avaliao cardiorespiratria em mulheres com lupus eritematoso sistmico, Leandra Gonalves Lima, Marcos Aurlio Ogando de Oliveira .................................................................................................... 181 Avaliao de dois modelos de tbua proprioceptiva com dois tipos de apoios por meio da eletromiograa de superfcie, Flvio Boechat Oliveira, Roger Hungria de Paula, Carlos Gomes de Oliveira, Estlio H M Dantas .......................................................................................................................... 187 Anlise comparativa da fora muscular respiratria entre idosas institucionalizadas e no institucionalizadas, Rodrigo Polaquini Simes, Marco Antonio Auad, Jadiane Dionsio, Marisa Mazzonetto .......................................................................................................................................... 191 Efeitos de um treinamento de alongamento sobre a fora dos msculos isquiotibiais, Fernanda Corbellini, Marcelo La Torre, Mnica de Oliveira Melo, Cludia Tarrag Candotti .................................................... 197 Avaliao do pico de torque excntrico e concntrico dos msculos rotadores do ombro em tenistas juvenis, Joo Ricardo M. dos Santos, Mrcio C. Antonelo, Rafael de Barros S. Coelho, Ricardo Takahashi, Fbio V. Serro................................................................................................... 204 Inuncia da sioterapia nas alteraes motoras em crianas com paralisia cerebral, Andria Pedrosa Mota, Joo Santos Pereira ................................................................................................................................. 209 Importncia da interveno sioteraputica precoce na correo da incontinncia urinria masculina ps-prostatectomia, Carina Trzia Kakihara, Ubirajara Ferreira, Nelson Rodrigues Netto Jr ............................................................................................................................ 213 Repercusso atual das leses msculo-esquelticas sofridas pelas ginastas durante suas carreiras na ginstica rtmica, Raquel Petry, Elirez Silva ..................................................................................................... 219 Estimulao e aquisio do controle cervical e do rolar por meio do mtodo Halliwick associado ao conceito Bobath, em crianas com atraso motor, Pamela Falco dos Santos, Mrcia Cristina Bauer Cunha, Renata Calhes Franco .......................................................................... 224 REVISO Atuao do sioterapeuta na sala de parto normal, Tain Colombo Santos, Mirna Souza dos Anjos ....................................... 229 ESTUDO DE CASO Efeito da estimulao eltrica neuromuscular em paciente com paralisia cerebral do tipo espstica, Mrio Oliveira Lima, Srgio T. T. de Freitas, Fernanda Ppio Silva Lima, Charli Tortoza, Rodrigo Alvaro Brando Lopes-Martins ............................................................................................................. 235 NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................240
Fisioterapia Brasil
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho cientfico Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
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Ilustrao da capa: Msculos do membro inferior, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Tudo bem, mas nada presta ou a lgica do sem sentido

O trmino de um curso de graduao ou de ps-graduao, a insero no mercado de trabalho, o reconhecimento de nossa competncia ou a conquista de algo que espervamos nos trazem bons sentimentos. No, necessariamente, vivemos felizes; entretanto, diante de algumas satisfaes que incorporamos ao nosso cotidiano, consideramo-nos pessoas felizes ou emocionalmente neutras. E assim podemos viver toda uma vida, levando... Por outro lado, a dura realidade do contexto social, traduzida por uma violncia urbana altamente exacerbada, por corrupes em todas as esferas, pelo des-trato da coisa pblica, pelo descaso e incompetncia dos polticos e governantes, deveria nos dar razes sucientes para anularmos qualquer motivo para sermos felizes ou mesmos para encararmos os fatos com neutralidade. O sim de nossa aquiescncia a um aparente ou real conforto, gerado por aes bem sucedidas no plano pessoal, e o no da recusa ou o imobilismo para criar e gerar aes pblicas que detenham a quantidade de aes ruins, cometidas na sociedade em que vivemos, nos torna protagonistas de um cotidiano capaz de superar at mesmo o absurdo retratado nas peas teatrais de um Ionesco ou de um Becket. Perdemos a capacidade de reexo e vivemos em estado de verdadeira catatonia social, como rs submetidas intoxicao de um poderoso veneno neurotxico de uma serpente; imobilizadas e espera de serem digeridas pelas enzimas do vil rptil. Perdemos, tambm, a capacidade de construir sistemas simblicos ou sistemas de pensamento que possam subverter nossas necessidades bsicas e criar necessidades no existentes na natureza. Restou-nos, apenas, a condio apresentada por qualquer animal, a de apossarmo-nos da realidade j existente e adaptarmo-nos mesma para sobreviver. A nossa realidade acabou por enviar para a mais distante galxia a idia piagetiana construtivista da concepo da formao
da inteligncia e os correlatos substratos psicanalticos para a construo do conhecimento. A lgica a ferramenta da coerncia, e parece que, no presente caso, subvertemos a lgica ao aceitar a real contradio, acima citada, entre o plano pessoal e coletivo. No temos coerncia; logo, no possumos lgica. O atomismo lgico (investigao lgica da realidade, defendida pelos lsofos do Crculo de Viena, especialmente Wittgenstein) no consegue oferecer substrato para entender tal situao, e tampouco a metafsica (que admite certos a priori da mente) tambm o consegue. Nesse sentido, em um plano abstrato, podemos nos consolar com o texto de Lewis Carrol (Charles Dogson) 18321898. Sua mais famosa obra Alice no pas das maravilhas um conto fantstico com direito a todos os personagens clssicos de contos infantis (caminhos inusitados, plulas mgicas, animais falantes etc). Mas a importncia de Alice resulta da dupla originalidade: a de ser um conto, em que o mais importante no o que acontece, e sim o que se fala; um conto em que o autor-poeta superado, ou melhor, auxiliado pelo professor-matemtico, interessado na metalinguagem, que utiliza a transgresso lgica como uma terapia hipntica. Alice pretende chegar lgica por meio da incoerncia e do absurdo. A obra de Carrol uma excelente e ldica iniciao ao mundo da lgica, atravs da demonstrao de falcias, de contradies, de incongruncias e paradoxos. Lamentvel saber que a obra que escrevemos diariamente, com as tintas das omisses e incoerncias, s tem nos conduzido a uma nica lgica: a lgica do sem sentido. A esta altura, voc, que conseguiu chegar ao m desta leitura, deve estar se perguntando: mas que diabos tem a ver o tema levantado neste artigo com um peridico de sioterapia ? Eu diria que nada tem a ver, que no faz sentido, que totalmente ilgico. Fazer sentido, ter lgica! necessrio?
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Artigo original Avaliao da capacidade vital pela ventilometria em crianas saudveis do sexo masculino de 7 a 11 anos
Evaluation of the vital capacity by ventilometry in healthy male children 7 to 11 years old
Beatriz Vidotto Imhof*, Daniel Benedet Juk*, Gisele Cristina de Souza*, Giselle Fernanda Quintino Beckert*, Lilian Cristina Cruz*, Mariane Bernardes*, Rodrigo Vielmo Brocca*, Karen Muriel Simon**, Marta Fioravanti Carpes*** *Acadmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, **Fisioterapeuta, Professora orientadora do Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, ***Fisioterapeuta, Professora coorientadora do Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI
Resumo
Com o crescimento, a funo respiratria na criana revela modicaes ntidas da funo pulmonar. Com o objetivo de avaliar a capacidade vital e relaciona-la com o peso, estatura e idade em crianas do sexo masculino na faixa etria de 7 a 11 anos que freqentavam uma escola particular em Itaja, SC, foi coletado o valor da capacidade vital (CV), atravs da ventilometria, o peso e a estatura. O valor mdio da capacidade vital foi 2,38 litros 0,11. O coeciente de correlao simples da estatura em relao a CV foi de r = 0,694; idade em relao a CV, r = 0,644; peso em relao a CV, r = 0,642. O coeciente de correlao simples evidenciou que os volumes pulmonares tm relao com as variveis estatura, idade e peso. A estatura a varivel que mais interfere em volumes pulmonares e apesar de escassa, a literatura disponvel conrmou um volume normal para esta faixa etria.
Palavras-chave: capacidade vital, ventilometria, crescimento.
Abstract
With growing, the childs respiratory function shows clear modications in the pulmonary function. Aiming the evaluation of the vital capacity and relating it to the weight, size and age in male, private-school students between 7 and 11 years old in Itaja, SC Brazil, the vital capacity was collected with the use of ventilometry, the weight and height. The average value of the vital capacity (VC) was 2,38 liters 0,11. The simple correlation coecient of the height in relation to VC was r = 0,694, age in relation to VC, r = 0,644 and weight in relation to VC, r = 0,642. The simple correlation coecient made evident that the pulmonary capacity is related to the size, age and weight. The height is what mostly interferes in pulmonary capacity and the bibliography available, in spite of being rare, conrmed it as a normal capacity for such ages.
Key-words: vital capacity, ventilometry, growing.
Introduo
A funo bsica do sistema respiratrio prover o organismo com oxignio e dele remover produtos metablicos como o gs carbnico. Esta funo de constante renovao de ar assegurada pelo movimento do trax [1,2]. O trax constitudo, pelo esterno, pelas costelas e por cartilagens condroesternais, todas revestidas e intercaladas por msculos esquelticos. Expande-se na fase inspiratria
com a contrao dos msculos inspiratrios, e retrae-se na fase expiratria com ao das foras elsticas do parnquima pulmonar e participao de msculos expiratrios numa expirao forada [3]. Durante a inspirao, a ao muscular inspiratria provoca um aumento das dimenses vertical e horizontal da caixa torcica, diminuindo, portanto, a presso intrapleural, que passa a ser mais negativa, de -5 cm H2O para 7 cm H2O, assim, esta negatividade da presso intrapleural faz com que
Recebido 14 de junho de 2004; aceito 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Karen Muriel Simon, Rua Nakle Francisco, 343, Centro 88330-000 Piarras SC, Tel: (47) 9102-2731, E-mail: kamusi@ccs.univali.br
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os alvolos se expandam, mobilizando uma quantidade de volume de ar para o seu interior [4,5]. Esta dinmica da caixa torcica e do parnquima pulmonar, que consiste em aumentar os volumes inspiratrios, relativa quantidade de fora gerada pelos msculos inspiratrios, denomina-se de complacncia total do sistema respiratrio e pode ser alterada por distrbios que afetam a complacncia pulmonar, da parede torcica ou ambas [1,2,6]. Ferreira [7] armou que a expansibilidade torcica tem uma relao positiva quando relacionada as medidas de fora muscular (Pimax e Pemax). Com o mximo movimento da caixa torcica, seguida de expirao total, tem-se uma mobilidade mxima, fornecendo um volume de ar para os pulmes, denominado de capacidade vital [1,2,4,5]. importante ressaltar que a complacncia torcica e pulmonar sofre alteraes desde o nascimento at o envelhecimento. Arma Marcondes [8] que estas transformaes anatmicas, tornam-se muito mais intensa na fase do estiro da criana e Mallozi [9] cita que no perodo dos 6 aos 18 anos aproximadamente, a relao crescimento pulmonar e seus ganhos em volumes pulmonares apresenta um aumento progressivo das dimenses lineares e funo pulmonar. Ao nascimento, o dimetro antero-posterior e transverso dos arcos costais com a coluna vertebral so praticamente perpendicular; com o crescimento, passam a ter uma angulao oblqua e quando a partir dos sete anos de idade, o trax assemelha-se ao do adulto. Essas transformaes anatmicas proporcionam uma melhor biomecnica torcica e melhor ventilao pulmonar [10]. Durante o crescimento, tambm ocorrem alteraes biolgicas que implicam em crescimento corporal, da caixa torcica, viscera pulmonar e vias areas. Shepherd [11] arma que, da primeira infncia idade adulta, o nmero de alvolos e bronquolos aumenta em dez vezes, e a superfcie alveolar em vinte vezes, assim a funo respiratria da criana revela modicaes ntidas quer do volume de ventilao pulmonar, quer da capacidade vital e da capacidade mxima respiratria. E, segundo Pryor et al. [12] este crescimento das vias areas vai at aproximadamente oito anos de idade. Existem diversos fatores que modicam a funo pulmonar. Dentre eles tem-se a estatura, idade, peso; o sexo, raa, localizao geogrca, atividade fsica, o fumo, a posio do corpo [13]. Estenne et al. [14] em seu estudo analisou a diferena da idade e da posio postural na dinmica a torcica e abdomediafragmtica. Vericando que os homens tem geralmente capacidade vital pulmonar maior que as mulheres, indivduos altos e magros tambm apresentam a capacidade vital maior que os obesos, e os adultos, volumes pulmonares maiores que as crianas. Em 1995, Chowgule et al. [15] observou a funo pulmonar em crianas indianas normais, que mostrava uma correlao linear positiva com a estatura e idade em relao a capacidade vital forada. A capacidade vital mdia foi de
2,54 litros para a populao masculina de dez anos de idade, estatura de 150 cm e peso de 40 kg. Vijayan et al. [16] encontrou uma capacidade vital de 2,59 litros, tambm em crianas de 10 anos de idade e 150 cm de estatura. Em 2000, Vijayan et al. [16], analisou a funo pulmonar em crianas indianas de 7 a 19 anos de idade. A mdia de capacidade vital foi de 2,43 0,07 litros. Para esta amostra houve uma correlao Capacidade Vital Forada em geral mais alta com a estatura seguido de peso e idade. Gondwe et al. [17] observaram em 85 crianas africanas de estatura mdia 125 cm uma capacidade vital de 1,49 0,25 litros. Para a populao brasileira no estudo de Mallozi [9] a mdia da CV em crianas do sexo masculino, de 7 a 11 anos de idade, foi de 2,068 litros; com limite inferior e superior da estatura respectivamente de 110 cm e 147 cm. Diante destas informaes, demonstra-se que as variveis: estatura, idade e peso so fatores de variao volumtrica durante o crescimento. Assim, torna-se necessria uma avaliao fsica respiratria considerando as funes vitais de ventilao e respirao desempenhada pelos pulmes em crianas [10,18]. Para registro dos volumes e capacidades pulmonares, pode ser utilizado a ventilometria, um recurso de fcil acesso e fcil interpretao dos resultados. A tcnica de ventilometria registra no marcador do ventilmetro, a quantidade de ar mxima que possvel expelir dos pulmes aps uma inspirao mxima [19]. realizado atravs de uma manobra de capacidade vital forada, com o intuito de avaliar a capacidade dos pulmes de moverem rapidamente grandes quantidades de ar [4]. Este trabalho objetivou vericar a capacidade vital e relacionar esta em relao a estatura, peso e idade, em crianas saudveis do sexo masculino com faixa etria entre 7 e 11 anos, em uma instituio particular de ensino fundamental em Itaja-SC.
Material e mtodo
O estudo da funo pulmonar em crianas saudveis do sexo masculino de faixa etria de 7 a 11 anos, foi aprovado pela comisso de tica em pesquisa da Universidade do vale de Itaja, resoluo196;96. O estudo foi realizado no Colgio Salesiano Itaja, situado no municpio de Itaja SC, no perodo de 1 maro a 31 de maio de 2003. A populao abrangeu 123 indivduos do sexo masculino, matriculados de 1 a 8 sries, na instituio citada anteriormente. O critrio de incluso consistiu em ser voluntrio, saudvel, sexo masculino, idade entre 7 e 11 anos, com estatura entre 1,20 cm e 1,60 cm e peso entre 25 e 50 kg, no possuir nenhuma patologia respiratria e ortopdica diagnosticada e ter o termo de consentimento assinado pelo responsvel.
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006 Grco 2 - Regresso da capacidade vital em funo da idade.
O critrio de excluso compreendeu os meninos que eram incapacitados de colaborar ou entender o procedimento, o no comparecimento da criana, ou at mesmo alguma alterao diagnosticada na data em que se procedeu a coleta. Tratou-se de uma pesquisa censitria com o grupo selecionado conforme os critrios de incluso e excluso. Os materiais utilizados foram: Ventilmetro e clip nasal. Ficha de coleta de dados. O procedimento para a coleta consiste em: indivduo em sedestao, com o trax desnudo, posio vertical e os membros superiores ao longo do corpo. Foi solicitado para que os participantes zessem uma expirao mxima partindo de uma inspirao profunda. Utilizou-se um clip nasal para que no houvesse escape de ar pelo nariz e vericou-se a capacidade vital pela ventilometria. A estatura e o peso foram vericados com os indivduos em posio ortosttica, em uma balana Bankart, para medidas em centmetros e quilogramas, respectivamente. Os dados foram coletados sempre pelo mesmo examinador. Para anlise estatstica foi utilizado o teste de correlao simples da capacidade vital em funo da estatura , peso e idade e o teste t para as correlaes, considerando a correlao estatisticamente signicativa com p < 0,05.
A relao da estatura e do peso com a capacidade vital esto representados nos grcos 3 e 4.
Grco 3 - Regresso da capacidade vital em funo da estatura
Resultados
Entre os 121 indivduos do sexo masculino inicialmente selecionados para estudo, foram excludos 30 indivduos da anlise de dados sendo 26 por apresentarem patologias respiratrias e 4 por terem mais de 11 anos e iniciarem a fase do estiro. Assim foram analisados a amostra 91 dos 121 indivduos, que cumpriram todos os critrios de incluso previamente denidos no termo de consentimento. Os dados de capacidade vital e mobilidade torcica foram obtidos na postura sentada. A mdia de idade foi de 8,96 1,32 anos, a mdia de peso foi de 33,23 7,07 kg e a mdia de estatura foi de foi de 1,37 0,08 m, nos indivduos estudados. A mdia da capacidade vital em relao a diferentes idades est apresentada no Grco 1, a relao capacidade vital e idade est no Grco 2.
Grco 1 Capacidade vital em diferentes idades.
Grco 4 - Regresso da capacidade vital em funo do peso.
Discusso
A ventilao pulmonar um fator primordial na siologia do sistema respiratrio, assim, de grande importncia que um indivduo tenha uma perfeita ventilao pulmonar. Para isso necessrio que haja integridade das estruturas da caixa torcica e parnquima pulmonar, caso contrrio na presena de deformidades da parede torcica, doenas
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neuromusculares pode ocorrer um comprometimento da funo respiratria. Em relao ao crescimento pulmonar e seus ganhos em volumes pulmonares, vericamos pela equao de regresso que houve um aumento progressivo das dimenses lineares e funo pulmonar para esta faixa etria, comportamento semelhante ao observado por Mallozi [9]. O volume pulmonar representado pela varivel capacidade vital, aumenta em 0,047 litros para cada ano de idade na faixa etria de 7 a 11 anos (Grco 2), demonstrando assim a inuencia da idade, com o crescimento, na funo pulmonar. Como a idade, a estatura e o peso tambm inuenciaram no aumento de capacidade vital. Para cada centmetro que se ganha de estatura tem-se um ganho de 0,096 litros de capacidade vital (Grco 3). Para cada kg que se aumenta tem-se um ganho de 0,015 litros de capacidade vital (Grco 4). Similar a idia de Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15], este estudo mostrou uma correlao positiva da capacidade vital quando associado a idade, estatura e peso (Grcos 2, 4 e 5) na populao de meninos de 07 a 11 anos. A correlao para esta faixa etria foi maior, para capacidade vital, quando relacionada a estatura (r = 0,694) (p < 0,05); a correlao para as variveis idade e peso foi respectivamente (r = 0,644) (p < 0,05); (r = 0,642) (p < 0,05), armando assim a forte inuencia da estatura nos volumes pulmonares. Para as diferentes idades no houve diferena signicativa para capacidade vital, as crianas apresentavam mdias de estatura e capacidade vital semelhantes, permanecendo dentro de uma faixa etria em que as dimenses e funes pulmonares permaneciam lineares, no sendo vericado, ento, a fase de estiro nestes indivduos. A mdia da capacidade vital encontrada neste estudo nas crianas em sedestao foi de 2,38 litros 0,11; inferior a mdia encontrada em estudos realizados por Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15], em crianas do sexo masculino de 10 anos de idade, estatura de 150 cm e peso de 40 kg. isso devido a participao de uma amostra, no presente estudo, com idades inferiores a dez anos e segundo Shepherd [11] a funo respiratria da criana revela modicaes ntidas do volume durante o crescimento. Para apenas a amostra de dez anos de idade estatura e peso respectivamente 145centimetros e 36,55 kg este estudo encontrou uma capacidade vital mdia de 2,52 0,35 litros, indo ao encontro aos autores Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15]. A mdia de volume encontrado em nosso estudo foi inferior a mdia encontrada por Vijayan et al. [16], isto devido a utilizao de amostra com idades superiores a onze anos e diferentes sexos. Gondwe et al. [17] observaram uma capacidade vital para uma amostra de raa negra que foi inferior ao nosso estudo. Segundo o consenso de espirometria [13] h modicaes das estruturas anatmicas e ganho de volumes pulmonares pelas variveis sexo e idade e raa. Foi sugerido que os volumes pulmonares tem uma diminuio de at 10 a 15% na raa negra.
Para a populao brasileira no estudo de Mallozi [9] a mdia da CV em crianas do sexo masculino e 7 a 11 anos de idade foi inferior ao nosso estudo. O autor trabalhou com uma amostra da cidade de So Paulo que tinha uma mdia inferior de estatura, quando comparada nossa amostra.
Concluso
O coeciente de correlao simples evidenciou que a capacidade vital tm relao com as variveis estatura, peso e idade, com correlao estatisticamente signicativas. A estatura foi a varivel que mais interferiu em volumes pulmonares. A capacidade vital observada para esta faixa etria e comparado a outros autores normal.
Referncias
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Artigo original Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade lombar em universitrios
Correlational study between low back pain and lumbar lordosis in students
Mario Antonio Barana*, Mrcio Vincius Batista Mendes**, Gustavo Simes Barbosa***, Hugo Machado Sanchez****, Ruiz ngelo Ventura Silva*****, Frederico Pereira Montes**, Kellen Gonalves Garcia***, Thase Cristina Davi de Miranda***, Cristiane Marques Batista Makhoul******, Eliane Gouveia de Morais**, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa******* *Fisioterapeuta, Doutor em Motricidade Humana, docente do Programa de Ps-graduao (Mestrado em Fisioterapia) da UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, **Fisioterapeuta, graduado na UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, especialista em acupuntura, ***Fisioterapeuta, graduado na UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, ****Fisioterapeuta, Mestrando em Fisioterapia pela UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, bolsista CAPES, *****Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia pela UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, ******Fisioterapeuta, docente do curso de Esttica da UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, *******Engenheiro Eletricista, Mestrando em Eletrnica de Potncia pela UFU - Universidade Federal de Uberlndia
Resumo
A lombalgia uma patologia que acomete 80% da populao em alguma poca da vida, sendo uma queixa comum a ambos os sexos. Posto isto, objetivou-se no presente estudo correlacionar dor lombar com a concavidade lombar em universitrios do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI. A amostragem foi composta de 100 voluntrios (85 mulheres e 15 homens), sedentrios, com dor lombar, na faixa etria entre 18 a 35 anos, nos quais foram aplicados cha de avaliao com critrios de incluso e excluso. Como instrumento de avaliao utilizou-se a escala analgica visual da dor e o cifolordmetro para quanticao da curvatura lombar. Atravs da anlise estatstica vericou-se que no houve correlao entre a lombalgia e a curvatura lombar e que, no transcorrer da idade a dor lombar evidencia-se, para ambos os sexos. Alm disso, vericou-se haver uma tendncia do sexo feminino apresentar a concavidade lombar maior que o sexo masculino.
Palavras-chave: dor lombar, curvatura lombar, cifolordmetro.
Abstract
The low back pain is a pathology that acquires 80% of the population at some time of the life, being one common complain to both the sex. Was aimed in the present study to correlate lumbar pain with the lumbar concavity in students of the University Center of Triangle UNITRI. The sampling was composed of 100 volunteers (85 women and 15 men), sedentary, with lumbar pain, 18-35 years old, in which had been applied evaluation with criteria of inclusion and exclusion. As evaluation instrument were used scales analogical visual scale of pain and cipholordometer for quantication of the lumbar bending. Through the statistical analysis, it was veried that does not exist correlation between low back pain and lumbar bending and that lumbar pain is increasing with age for both the sex. Moreover, it was veried to have a trend of the feminine sex to present a bigger lumbar concavity that the masculine sex.
Key-words: low back pain, lumbar lordosis, cipholordometer.
Recebido 15 de dezembro de 2004; aceito 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Mario Antonio Barana, UNITRI - Centro Universitrio do Tringulo: Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Bairro Gvea 38411-106 Uberlndia MG, E-mail: barauna@unitri.edu.br, Mrcio Vincius Batista Mendes, mviniciusmendes@uol.com.br
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Introduo
A lombalgia ou sndrome dolorosa lombar denida como uma dor localizada na regio lombar [1]. Geralmente, identica-se dor, aumento de temperatura e espasmo muscular na regio lombar bem como diminuio do tronco e dor irradiada para os segmentos corporais inferiores [2]. Esta uma das doenas mais comuns do mundo ocidental, afetando aproximadamente 80 a 85% da populao em uma determinada poca de sua vida [3]. De acordo com Hall [4], a lordose denida como uma acentuao da curvatura lombar, resultando de um desequilbrio entre o fortalecimento dos msculos lombares e o enfraquecimento dos msculos abdominais. Segundo Cailliet [5] no foi ainda estabelecido um valor angular limite para lordose lombar. O seu valor siolgico, medido da L1 a L5, de 40. Para Tribastone [6], ca entre os 25 e os 45, quanticao esta obtida atravs da radiograa da coluna em projeo sagital (perl). Muitos so os fatores que desencadeiam as degeneraes das estruturas lombares, condies doentias, tais como diabetes, doenas vasculares, o tabagismo, podem acelerar o processo degenerativo destas estruturas. A relao entre a degenerao do disco intervertebral e a lombalgia no esta claramente entendida. Parece que a alterao na propriedade da estrutura do disco, sensibiliza os nervos terminais por liberao de mediadores qumicos, e tumores neurovasculares dentro dos discos degenerados, e isto pode contribuir para o desenvolvimento da dor lombar [7]. As mudanas posturais tambm so fatores de risco para dores lombares, sendo que posturas incorretas criam estresses nos ligamentos e msculos da coluna vertebral afetando a curvatura lombar da coluna [8]. Segundo Nourbakhsh & Arab [9] a lombalgia est relacionada inecincia dos msculos extensores da coluna, exores e adutores do quadril e abdominal, que por sua vez inuenciam na lordose lombar. Ainda, apesar da contribuio de muitos estudiosos de varias reas das Cincias da Sade acerca dor, Posso [10] relatou a diculdade de deni-la, avali-la e quantic-la, sendo que a quanticao da dor pode ser obtida atravs das escalas unidirecionais, dentre elas, a escala analgica visual graduada. Desta forma, Nunes [11] descreve sobre a diculdade do diagnstico da dor lombar em muitos casos. A identicao exata do tecido envolvido praticamente impossvel. Mesmo com toda tecnologia, vrios casos cam com diagnstico inadequado e ou incerto. Corraborando ainda sobre esta explanao Bouter et al. [12] arma que este um fato que vem sendo presenciado por vrios sioterapeutas na prtica clinica, no havendo explicaes concretas. Por isto, e devido a grande diculdade em obter-se um diagnstico com um resultado preciso, nos deparamos com a necessidade de correlacionar o acometimento das dores lombares com o aumento da concavidade lombar, utilizando
o ciforlodmetro como mtodo de avaliao, diagnstico e porque no, de prognstico, pois dentro da prtica cinesiofuncional, sioterapeutas e outros prossionais da rea da sade procuram explicaes e observaes ainda no fundamentadas com relao ao diagnstico especco da dor lombar.
Material e mtodos
Participaram do estudo 100 universitrios (85 mulheres e 15 homens), sedentrios compreendidos na faixa etria entre 18 a 35 anos e dor lombar de origem no-traumtica que assinaram um termo de consentimento informado. No participaram deste estudo universitrios que apresentassem patologias mio-esquelticas, fumantes, diabetes, doenas de fundo neurolgico, discrepncia de membros inferiores maior que 2 cm, leso discal e espondilite anquilosante. Como instrumentao foi elaborada uma cha de avaliao, enfatizando registros tais como: idade, curso, presena de dor lombar, quanticao na escala analgica visual de dor, pratica de atividades fsicas, mediante o afastamento das hipteses da excluso j mencionadas. Os voluntrios masculinos apresentavam-se sem camisa e as mulheres com vestimenta adequadas para as mensuraes da curvatura lombar. A concavidade lombar foi quanticada atravs do cifolordmetro (Figura 1). Este aparelho foi desenvolvido por Barana [13] patenteado no INPI sobre o PI 9905389-6 e serve para registrar em molde as curvaturas da coluna no plano sagital, isto , as cifoses e lordoses, atravs de uma haste xa na vertical de alumnio de 39x58 mm, tem 1,97 cm de altura e conta com 39 hastes horizontais com seco transversa de polegada e 40 cm de comprimento, as quais so mveis, indeformveis e eqidistantes uma da outra a cada 4 cm. Tambm faz parte da composio deste instrumento uma plataforma de apoio ortosttico regulvel, com 73x56 cm, em piso de borracha anti-derrapante [14].
Figura 1 - Cifolordmetro.
Fonte: Lab. Anlise do Movimento UNITRI.
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Para quanticao da dor foi utilizada a Escala Anloga Visual de Dor - EAVD. Na primeira etapa da quanticao da dor foi apresentado ao voluntrio uma linha de dez centmetros de comprimento (horizontal), traada sobre um papel, com um tem em cada extremidade, mas sem nenhuma referncia. O voluntrio indica por uma marca, o ponto onde situa a dor no instante presente. O participante da amostragem nunca deve rever o que fez anteriormente: a cada mensurao apresenta-se a ele uma outra escala em branco. Na segunda etapa, sem que o voluntrio veja, o sioterapeuta atribui um valor entre 0 a 10 marca feita (0 = sem dor) (10 = pior dor imaginvel). O sioterapeuta mensura o ponto demarcado com uma rgua [14]. Para mensurao da lordose seguiram-se 3 passos. Com os voluntrios em trajes apropriados e descalos realizou-se a palpao das vrtebras lombares e demarcao com lpis dermatogrco dos pontos referentes a T12, L3 e S1. Feito isto, o voluntrio foi posicionado no cifolordmetro em posio ortosttica com os ps paralelos, calcanhares alinhados, olhar no horizonte, membros superiores relaxados e alinhados ao tronco. Em seguida, foi feita a demarcao da curvatura lombar no cifolordmetro (Figura 2). Importante salientar que foi realizada uma nica mensurao de 5 segundos para evitar que o voluntrio oscilasse no instrumento e alterasse as curvaturas vertebrais [14]. Posteriormente, quanticouse a concavidade lombar a partir da unio de trs pontos, no papel, referentes aos processos espinhosos de T 12, L 3 e S1, formando um ngulo que foi mensurado atravs do transferidor [14].
Figura 2 - Demarcao da curvatura lombar no cifolordometro.
Resultados
Com o objetivo de verificar a existncia ou no de correlaes signicantes entre os valores das variveis peso, dor lombar e ngulo da curvatura lombar foram analisados atravs do Coeciente de Correlao de Pearson [15]. A varivel idade, no entanto, por no apresentar distribuio normal dos valores, foi analisada atravs do Coeciente de Correlao por Postos de Spearman, um teste no-paramtrico [16]. Ambos com nvel de signicncia de 0,05, em uma prova bilateral. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela I, foi encontrada correlao positiva signicativa entre os valores das variveis dor lombar e idade. Isto signica que, medida que a idade aumenta, a dor lombar aumenta, tambm medida em que a idade diminui, a dor lombar diminui, tambm.
Tabela I - Valores de rs e das probabilidades a eles correspondentes, encontradas quando da aplicao dos Coecientes de Correlao, aos valores das variveis: idade, peso, dor lombar e ngulo.
Variveis analisadas Dor lombar x ngulo Dor lombar x peso Dor lombar x idade ngulo x peso ngulo x idade Peso x idade
(*) p < 0,05
Valores de rs -0,1165 -0,0115 0,2034 -0,1824 0,0362 0,0789
Probabilidades 0,248 0,909 0,042* 0,069 0,721 0,435
Com interesse em vericar a existncia ou no de correlaes signicantes entre a presena/ausncia de sedentarismo e os valores das medidas de dor lombar e do ngulo, foi aplicado o Coeciente de Contingncia C [16], aos dados em questo. Isto, porque a varivel sedentarismo apresenta-se em escala nominal. Ao nvel de signicncia de 0,05 em uma prova bilateral. Para a aplicao do Coeciente de Contingncia C, necessrio que se aplique antes o teste do Qui-Quadrado (2). Se o valor do 2 encontrado for maior do que o valor crtico do 2, de acordo com a tabela, aplica-se o Coeciente de Contingncia C. Em caso contrrio, o Coeciente no pode ser aplicado. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela II, no foram encontradas correlaes signicantes entre as variveis analisadas.
Tabela II - Valores de X2 e de C, obtidos quando da aplicao do teste do Qui-Quadrado e do Coeciente de Contingncia C, s freqncias de respostas positivas/negativas, referentes ao sedentarismo, e s medidas de dor lombar e de ngulo.
Variveis analisadas Sedentarismo x Dor lombar Sedentarismo x ngulo lombar Valores de 2 1,63 0,18 Valores de C xxxxxxx xxxxxxx
Fonte: Lab. Anlise do Movimento - UNITRI.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI. Para o tratamento estatstico utilizou-se o Coeciente de Correlao Pearson, Coeciente de Correlao por Postos de Spearman, Qui-Quadrado e o Teste t de Student ao nvel de signicncia de 5%.
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Com o intuito de vericar a existncia ou no de diferenas signicantes entre os resultados obtidos por elementos do sexo masculino e elementos do sexo feminino, foi aplicado o teste t de Student [15], s medidas das variveis: idade, peso, dor lombar e ngulo. O nvel de signicncia foi estabelecido em 5% em uma prova bilateral. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela III, foram encontradas diferenas signicantes entre os valores da varivel peso, sendo que as medidas obtidas pelos elementos do sexo masculino foram mais elevadas do que as obtidas pelos elementos do sexo feminino.
Tabela III - Probabilidades associadas aos valores de p, encontradas quando da aplicao do teste t de Student aos valores das variveis: idade, peso, dor lombar e ngulo, obtidas com sujeitos do sexo masculino e do feminino.
Variveis analisadas Idade Peso Dor lombar ngulo lombar
(*) p < 0,05
Valores de p 0,3105 0,000* 0,256 0,051
Discusso
A avaliao da lordose lombar pela cifolordometria mostrou-se ecaz e de fcil aplicabilidade como vericado em outros estudos [14,17]. A avaliao pelo cifolordmetro no invasiva, de baixo custo, ocupa pequeno espao fsico e no necessita de preparao especica do ambiente para seu funcionamento, alm disso, no traz prejuzos sade do individuo [18]. O exame radiogrco um exame bastante utilizado para avaliao das curvaturas vertebrais, no entanto, a radiao ionizante deste tipo de avaliao traz prejuzos a sade das pessoas, o que levou muitos estudos a enfatizarem a aplicao de mtodos no invasivos na avaliao das curvaturas vertebrais, para possibilitar reavaliaes constantes de indivduos com patologias da coluna torcica e acompanhamento peridico dos indivduos assintomticos [19,14]. Schuler et al. [20] avaliaram a lordose lombar atravs da radiograa pelo mtodo de Cobb e pelo mtodo computadorizado e concluram que os valores encontrados em ambos os mtodos foram similares, no entanto seu estudo objetivou comparar tcnicas de mensurao para preparao cirrgica, sendo assim este seria invivel para acompanhamento por perodo de tempo mais prolongado devido o efeito cumulativo da radiao, j o mtodo proposto no presente trabalho altamente indicado para o acompanhamento de patologias ou tratamento. Quando se comparou o valor da idade, peso, do ndice da Escala Analgica Visual da Dor e ngulo da curvatura lombar entre homens e mulheres, vericou-se diferena signicativa
apenas do peso, sendo os indivduos da amostra do sexo masculino mais pesados que as do sexo feminino. No entanto, este aumento do peso nos homens no foi indicativo para o aumento da dor lombar ou da angulao da curvatura como era de se esperar, j que estas variveis no se correlacionaram, no entanto, Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar de 56 indivduos e vericaram esta se mostrou maior nas mulheres, entretanto isto pode ser em razo da amostra em seus estudos ser menor comparado ao presente estudo. Norton et al. [22] avaliaram a curvatura lombar de indivduos de ambos os sexos com lombalgia dividido em 4 subtipos, comparando com pessoas sem a patologia, e concluram que houveram diferenas na curvatura lombar entre os subtipos de lombalgias, mas no houve diferena entre o grupo com a patologia e sem a patologia, o que vem legitimar o presente trabalho que tambm avaliou ambos os sexos e no vericou correlao entre a concavidade lombar e lombalgia. Korovessis et al. [23] avaliaram as curvaturas vertebrais de 3441 crianas com idade variando entre 9 e 15 anos atravs do cifmetro e no encontraram correlao entre a dor lombar e, curvatura, peso e idade, o que vem conrmar a eccia metodolgica proposta no presente estudo, visto que avaliou-se um menor nmero de voluntrios e os resultados encontrados em ambos trabalhos foram os mesmos. Nos estudos de George et al. [24] vericaram 475 mulheres idosas Afro-descendentes atravs do mtodo radiolgico e do exame clnico, e averiguaram que o grau de lordose no est associado a dor lombar, alm de questionarem a validade do exame clnico. Assim sendo, enfatiza a validade do nosso estudo para a populao estudada, que no caso foi de estudantes universitrios brasileiros em faixa etria produtiva. Idosos apresentam fuso das vrtebras L4-L5 e L5-S1 que contribuem para o aumento da lordose [20], posto isso, o presente estudo avaliou apenas adultos jovens que apresentam menor probabilidade de fuso vertebral do que idosos. Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar em 27 indivduos com dor lombar e 29 sem a dor atravs da ressonncia nuclear magntica e concluram que a idade no inuenciou na curvatura lombar, que a curvatura lombar no se correlacionou com a dor lombar em ambos os sexos. Estes achados so semelhantes aos do presente estudo no que se refere ausncia de correlao entre dor lombar e curvatura, mas difere quando se comparou a curvatura lombar e idade, pois o presente estudo revelou que a curvatura aumenta com o decorrer da idade. Tal fato explica-se, por ter-se avaliado no presente trabalho adultos jovens sem grande variao de faixa etria, o que no ocorreu nos estudos do autor supra-citado. Murata et al. [25] comparam a curvatura lombar em indivduos com 10 anos de diferena de idade e constataram que a curvatura lombar diferenciou-se em mdia 10 graus entre os grupos analisados, contudo a populao estudada foi a populao local japonesa que sabe-se ter diferenas morfolgicas com a brasileira, avaliada no presente trabalho,
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10. Posso MBS. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu; 1999. 11. Nunes CV. Lombalgia e lombociatalgia: diagnostico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI; 1989. 12. Bouter LM, Van Tulder MW, Koes BW. Methodologic issues in low bck pain research in primary care. Spine 1998;23(18):201420. 13. Barana MA. Estudo comparativo entre a avaliao do equilbrio esttico de indivduos amputados de coxa e no amputados [Tese] Lisboa, Portugal: Universidade Tcnica de Lisboa; 1997. 14. Adorno MLR. Avaliao cinesiolgica das curvaturas lombar e torcica das gestantes atravs do cifolordmetro e da fotogrametria computadorizada e sua correlao com a dor lombar [Dissertao]. Uberlndia: Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI); 2001. 15. Graner EA. Estatstica. So Paulo: Melhoramentos; 1966. 16. Siegel S. Estatstica no-paramtrica, para as cincias do comportamento. So Paulo: McGraw-Hill do Brasil; 1975. 17. Ferreira STS. Estudo comparativo da concavidade lombar de mulheres com 35 semanas de gestao e em purperas [Dissertao]. Uberlndia: Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI); 2003. 18. Bustamante JCF. Avaliao da convexidade torcica atravs da cifolodormetria. [Dissertao]. Uberlndia: Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI); 2002. 19. Caine MP, Mcconnell AK, Taylor D. Assessment of spinal curvature: an evaluation of the exicurve and associated means of analysis. Int J Rehabil Res 1996;19:271-8. 20. Schuler TC, Subach BR, Branch CL, Foley KT, Burkus JK. Lumbar Spine Study Group. Segmental lumbar lordosis: manual versus computer-assisted measurement using seven dierent techniques. J Spinal Disord Tech 2004;17(5):372-9. 21. Murrie VL, Dixon AK, Hollingworth W, Wilson H, Doyle TA. Lumbar lordosis: study of patients with and without low back pain. Clin Anat 2003;16(2):144-7. 22. Norton BJ, Sahrmann SA, Van Dillen FL. Dierences in measurements of lumbar curvature related to gender and low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34(9):524-34. 23. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z. Correlation between backpack weight and way of carrying, sagittal and frontal spinal curvatures, athletic activity, and dorsal and low back pain in schoolchildren and adolescents. J Spinal Disord Tech 2004; 17(1):33-40. 24. George SZ, Hicks GE, Nevitt MA, Cauley JA, Vogt MT. The relationship between lumbar lordosis and radiologic variables and lumbar lordosis and clinical variables in elderly, AfricanAmerican women. J Spinal Disord Tech 2003;16(2):200-6. 25. Murata Y, Utsumi T, Hanaoka E, Takahashi K, Yamagata M, Moriya H. Changes in lumbar lordosis in young patients with low back pain during a 10-year period. J Orthop Sci 2002;7(6):618-22.
e que o objeto de interesse para os pesquisadores e clnicos do nosso pas. Evcik & Yucel [8] estudaram 50 pacientes com dor lombar crnica e 50 pacientes com dor lombar aguda atravs de exame radiogrco e concluram que os pacientes com lombalgia crnica apresentaram maior angulao na coluna lombar inferior. Em comparao com o presente estudo importante relatar que no distinguiu-se neste se a patologia era aguda e crnica, e ainda que a mensurao da curvatura foi realizada entre T 12 e S 1 no separando a curva em alta ou baixa, desta forma, acredita-se haver uma maior validade, pois a dor lombar pode ser de etiologia da coluna lombar como um todo e no apenas da coluna lombar superior ou inferior.
Concluso
Pode-se concluir mediante os resultados obtidos atravs pela anlise estatstica que nas condies experimentais do presente estudo que, o contorno da curvatura lombar, obtida pela cifolordometria, no apresentou correlao signicante com a lombalgia. Conclui-se ainda, que a dor lombar aumenta com o decorrer da idade. No presente trabalho, vericou-se que a cifolordometria um mtodo dedigno e de fcil manuseio para a quanticao das curvaturas da coluna vertebral, desta forma, podendo ser utilizado como um instrumento de auxilio diagnstico e prognstico, possibilitando um acompanhamento em peridicas reavaliaes sem malefcios a sade do indivduo.
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Artigo original A incidncia da doena de Parkinson em idosos na assistncia de condutas e comportamentos motores em domiclios do Rio de Janeiro
Incidence of the Parkinson disease in elderly in the attendance of conducts and motor behaviors in residences of Rio de Janeiro
Ana Luzia Batista Gis*, Heron Beresford, D.Sc.**
*Fisioterapeuta, Mestrando em Cincias da Motricidade Humana(UCB), **Doutor em Filosoa, Professor Titular da Universidade Castelo Branco e Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Resumo
Tendo em vista a alta incidncia da Doena de Parkinson DP em pessoas idosas, o aumento da populao idosa no mundo e a indicao da sioterapia domiciliar como forma ecaz de atendimento aos no-auto-sucientes, o presente estudo teve como objetivo vericar a incidncia da DP no grupo de idosos em atendimento de sioterapia domiciliar para estabelecer a faixa de idade em que a sioterapia domiciliar foi mais realizada. A amostra foi de 620 pacientes, sem excluso. Os resultados mostraram que dos 620 pacientes investigados, 27 apresentaram a DP como principal diagnstico, e o ndice resultante de 4,35%; quanto sioterapia domiciliar realizada concentrou-se na faixa de 80 a 89 anos. Os resultados mostraram-se compatveis com os de pesquisas relatadas na literatura da rea, o ndice resultante considerado signicativo e apontou que a demanda de sioterapia domiciliar na DP est concentrado na faixa etria de 80 a 89 anos. Mediante o estudo realizado recomenda-se que no Brasil a falta de acesso da maioria da populao idosa ao atendimento domiciliar tanto na rede pblica quanto na rede suplementar deve ser corrigida para suprir a demanda destes idosos, e priorizar a reabilitao precoce.
Palavras-chave: idoso, doena de Parkinson, sioterapia domiciliar.
Abstract
With the high incidence of the Disease of Parkinson (DP) in elderly people, the increase of this population in the world and the indication of the home physical therapy as eective form of service, the aim of this study was to verify the incidence of DP in the elderly group in service of home physical therapy to establish the range of age for what the home physical therapy was more used. The sample was of 620 patients, without exclusion. The results showed that of the 620 investigated patients, 27 presented DP as main diagnosis, and the index resulting as 4.35% ; the home physical therapy was concentrated on the range of 80 to 89 years. In conclusion, the results were compatible with the literature of the area, the resulting index is considered signicant and it pointed that the demand of home physical therapy in DP is concentrated in the age group from 80 to 89 years. It is recommended that in Brazil the lack of access of most of the senior population to the home service in the public service like in the private service should be corrected to supply the demand of these senior, and to improve the precocious rehabilitation.
Key-words: elderly, Parkinson disease, home physical therapy.
Introduo
O crescente envelhecimento das populaes na maioria dos pases um fenmeno apontado em numerosos estudos [1]. No Brasil, o aumento da expectativa de vida e a reduo da taxa de natalidade modicaram rapidamente o perl de-
mogrco do Pas. Os dados do ltimo Censo do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica IBGE apontam 14,5 milhes de pessoas com mais de 60 anos (representando 8,8% do total da populao brasileira), em 2000 [1,2]. Se o comportamento do crescimento desta populao no mudar, em 2025 a populao de idosos dever quase dobrar de tamanho,
Recebido 18 de dezembro de 2004; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Ana Luzia Batista Gis, Rua Alexandre Calaza, 256 Graja 20560-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2577-7071, E-mail: anagoessio@globo.com
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chegando a 34 milhes de pessoas, o que representar 14% de nossa populao [2,3,4,5]. Como conseqncia lgica dessas modicaes no quadro demogrco, os idosos ganharam uma maior visibilidade social, e um novo sentido para a velhice comeou a se delinear. Exemplo disso so as determinaes legais contidas na Poltica Nacional do Idoso (lei n. 8.842/94), que dene a atuao do governo em reas especcas, entre elas a sade, para que sejam promovidas a autonomia, a integrao e a participao dos idosos na sociedade. importante salientar que, alm das transformaes demogrcas, o Brasil vem passando por uma transio epidemiolgica que alterou signicativamente seu quadro de morbimortalidade: em menos de 40 anos, as enfermidades crnicas, tpicas de faixas etrias mais avanadas e com custos diretos e indiretos mais elevados, substituram as doenas infectocontagiosas, prprias de uma populao mais jovem [6]. Ao pesquisar a questo da terceira idade no Brasil, Ramos [7] refere que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos uma doena crnica, e uma signicativa minoria (10%) possui, no mnimo, cinco destas patologias; comenta ainda que os idosos investigados apresentaram patologias associadas ao envelhecimento, que eram de cunho neurolgico em 89,5% dos casos, e reumatolgico em apenas 10,5% deles. A Doena de Parkinson (DP) a segunda principal causa neurolgica de decincia em adultos, e pacientes idosos com DP geralmente usam muitos e diversos servios de hospital, o que pode ser entendido pela necessidade especial dos seus complicados estgios [8]. A incidncia da DP, de origem idioptica, aumenta cerca de dez vezes na populao acima de 60 anos [9]. uma doena de indivduos idosos, com uma idade de pico entre 55 e 66 anos [10]. Afeta aproximadamente um milho de indivduos nos Estados Unidos, e a segunda doena neurodegenerativa mais comum, depois da Doena de Alzheimer [9]. Acomete aproximadamente 1% dos indivduos acima dos 65 anos de idade [10] e 2,6% da populao de 85 anos [11]. O envelhecimento , portanto, segundo Langston [12], um fator de risco na DP. A pesquisa de Caird [13] conrma que a incidncia da DP aumenta com a idade. Na Esccia, o ndice dessa patologia de 46,6 por 100.000 pessoas com idade de 40 a 49 anos, de 254 por 100.000 pessoas com 6069 anos, e de 1.924,5 por 100.000 pessoas com mais de 80 anos [14]. Em qualquer localidade, 74% das pessoas com DP tm mais de 70 anos de idade, e a mdia de incio de 65,3 anos. Somente uma em sete pessoas tem o diagnstico com menos de 50 anos. Jones & Godwin-Austen [15] evidenciam em seu trabalho que a DP demonstra forte relao com a fase do envelhecimento, e ainda complementam que no foram encontradas diferenas na prevalncia no que se refere a sexo e a classe social, que no parecem afetar a incidncia. Stern [16] no encontrou na prevalncia da DP diferenas relacionadas ao sexo e classe
social; no houve tambm diferenas geogrcas. Porm, as anlises dos dados de mortalidade e de grandes estudos familiares sugerem um componente gentico com exposio a um agente ambiental causador no inicio da vida. De acordo com Langston [12], fatores ambientais apresentam relao com a DP, especialmente em zonas industrializadas. Estudos epidemiolgicos relatados por Limongi [17] demonstraram maior incidncia da DP, em populaes expostas a pesticidas e a gua de poo contaminada, relacionada com toxinas ambientais. Uma anlise de sobrevivncia mostrou um tempo mais curto de vida (P < 0,001) para pacientes com DP. 53% dos atestados de bitos desses pacientes deram a DP como causa bsica ou de contribuio de morte. Nesse trabalho foi vericado um aumento signicativo em mortes por pneumonia [18]. Estudos evidenciam que em perodos iguais de durao da doena, os pacientes com acometimento de DP de idade avanada (78 anos ou mais velho) obtiveram maior perda da motricidade do que os pacientes de meia-idade. Os ndices mais altos foram para a rigidez [19]. Os sintomas motores da DP so o foco da farmacoterapia, mas os sintomas no-motores (demncia, psicose, ansiedade, insnia, perturbaes e disfuno do humor) podem ser to perturbadores quanto os outros aspectos da doena [20]. A evoluo da doena leva incapacidade, agravando os problemas com a marcha e com a fadiga [21], aumentando o risco de quedas, at levar restrio ao leito. A DP tratada com levodopa, e a resposta inicial em geral muito graticante. Porm, o tratamento a longo prazo pode ter respostas clnicas menos satisfatrias. Entretanto, estudos demonstram que muitos dos declnios no desempenho neurolgico podem ser revertidos ou estabilizados com a reabilitao [22,23]. Neste contexto, a sioterapia domiciliar deve ser recomendada, sabendo-se que, a princpio, para ser mais efetiva, a terapia mais intensa deve ser instituda precocemente [24]. Considerando a alta incidncia da DP em pessoas idosas e a indicao da sioterapia domiciliar como maneira ecaz de atendimento aos no-auto-sucientes, reduzindo tambm os altos custos com internao hospitalares, o presente estudo tem como objetivo vericando a incidncia da DP no grupo de idosos em atendimento de sioterapia domiciliar, comparando se o percentual de pacientes acometidos pela DP conrma os nveis de incidncia dessa doena relatados pela literatura. Com isso, espera-se contribuir para a produo de conhecimento sobre o envelhecimento no Brasil. Pesquisas epidemiolgicas como a do presente estudo podero, quando associadas a outros microlevantamentos, compor uma fotograa regional que ajude a traar o perl do idoso e as prevalncias dos seus problemas de sade nas diferentes regies do Pas, subsidiando o planejamento, a execuo e a avaliao das aes de proteo e reabilitao dos nossos idosos.
179 Tabela II - Distribuio da idade dos 27 pacientes da sioterapia domiciliar.

70-79 anos 80-89 anos 90-99 anos Indeterminado* Total 05 (19%) 13 (48%) 07 (26%) 02 (7%) 27
Material e mtodos
Trata-se de uma pesquisa de epidemiologia, com enfoque no registro de morbidade [25]. O mtodo adotado descritivo, e no existe grupo controle para se comparar os resultados. Os dados foram levantados no Arquivo de Pronturios de um Servio de Fisioterapia localizado na cidade do Rio de Janeiro, cobrindo o perodo de 1999 a 2002. No tendo ocorrido a excluso de qualquer pronturios pertencentes a este perodo, a amostra deste estudo foi constituda por 620 indivduos com idade de 60 anos ou mais, de ambos os sexos, encaminhados pela clnica mdica ao atendimento de sioterapia domiciliar por apresentarem diculdades de locomoo ou por estarem restritos ao leito.
*Dois pronturios no especificavam a idade do paciente.
Discusso
Verica-se que os resultados aqui apresentados corroboram o que diz a literatura da rea: estudos citados por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17] apontaram 100 a 150 casos de DP numa populao geral de 100.000 habitantes. Usando o referencial de 150 casos, temos o percentual de 0,15 % de ndice usando como amostra a populao em geral. Outro estudo, sobre a incidncia da DP na Esccia, citou 1924,5 casos de DP por 100.000 em pessoas com mais de 80 anos [14]. Essa relao mostra um percentual de 1,92 % em idosos acima de 80 anos. Comparada com os dados comentados por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17], esta pesquisa evidenciou um aumento de casos de DP numa proporo doze vezes maior, levando a sugerir que esse aumento esteja relacionado especicidade da amostra (idade). A comparao da pesquisa citada por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17] com a presente pesquisa evidenciou um aumento dos achados de DP numa proporo 29 vezes maior. A comparao da pesquisa de Mutch et al. [14] com a presente pesquisa evidenciou um aumento dos achados de DP numa proporo 2,26 vezes maior, levando a sugerir que o ndice de 4,35% encontrado na presente pesquisa esteja relacionado especicidade maior da amostra: idade e incapacidade (idosos com diculdades de locomoo ou restritos ao leito e em tratamento de sioterapia domiciliar). Sendo assim, os achados corroboram pesquisas anteriores e demonstram que o total de 27 idosos, embora numericamente represente uma amostra pequena, de fato se revela nesta pesquisa como representativa e signicativa diante da especicidade da amostra abordada neste estudo. Relatos de outros pesquisadores fecham o feito da presente pesquisa quando concluem que a DP acomete aproximadamente 1% dos indivduos acima dos 65 anos de idade [27,28] e 2,6% da populao de 85 anos [22], demonstrando que o envelhecimento um fator de risco na DP. Os resultados apresentados no Grco 2 so tambm compatveis com estudos de Langston [12]. Caird [13] e Diederich et al. [19], que atestaram maior perda da motricidade em pacientes com mais de 78 anos de idade. A partir dessa faixa etria se encontram os nveis mais severos de fragilidade, acentuando-se as incapacidades ocasionadas pela evoluo da DP instalada nas dcadas anteriores. So estes os idosos que mais necessitam de sioterapia domiciliar, seja para manuteno ou reeducao da
Resultados
A anlise dos pronturios e dos pareceres sioteraputicos peridicos e padronizados neles contidos permitiu, entre outras, as seguintes constataes diretamente relacionadas ao objetivo do presente estudo. Dos 620 pacientes idosos atendidos pela sioterapia domiciliar no perodo de 1999 a 2002, vinte sete (27) apresentaram a DP como principal diagnstico, o que equivale a 4,35% em relao s demais doenas apontadas na Tabela I.
Tabela I - Distribuio do diagnstico dos 620 pacientes da sioterapia domiciliar.
Gonartrose Doena de Parkinson Fraturas AVC AVE Artralgias Diversas Doenas Resporatrias Mal de Alzheimer DPOC Paralisia Outros* Total 10 (1%) 27 (4.35%) 94 (12%) 111 (14%) 127 (16%) 50 (6%) 90 (11%) 20 (2%) 31 (4%) 19 (2%) 228 (28%) 807
*Obs: O total de diagnsticos (807) foi maior que o nmero de sujeitos da amostra (620) porque muitas vezes os pronturios registravam mais de um diagnstico para o mesmo paciente.
Com relao idade dos 27 pacientes que apresentaram a DP como principal diagnstico, vericou-se que a faixa que vai dos 80 aos 89 anos apresentou o maior nmero de pacientes: treze (13), correspondendo a 48% do total (Tabela II). Os pronturios no registraram tratamento de sioterapia domiciliar em pacientes com menos de 70 anos.
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Concluso
Pode-se concluir que a DP apresenta alta incidncia entre o grupo de idosos investigado, e que a demanda pelo servio de sioterapia domiciliar requisitada principalmente na faixa de idade de 80 a 89 anos, provavelmente devido fragilidade causada pelo avano da perda funcional e pela evoluo dos agravos da DP. A reabilitao neurolgica no envelhecimento complexa, necessitando de uma abordagem multidisciplinar com prossionais de sade com conhecimento geritrico para que se possa fazer frente sua heterogeneidade. O atendimento domiciliar de sioterapia tem na sua essncia a aproximao maior com o paciente e com seus valores, facilitando uma melhor e mais ampla abordagem teraputica em geriatria. No Brasil, a falta de acesso da maioria da populao idosa ao atendimento domiciliar uma realidade que merece ser divulgada para ser corrigida, pois um dos fatores que impedem a reabilitao mais precoce e, conseqentemente, mais efetiva, como preconizam vrios autores por meio de trabalhos que constituram a literatura consultada neste trabalho.
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Artigo original Avaliao cardiorespiratria em mulheres com lupus eritematoso sistmico
Cardiorespiratory evaluation in women with systemic lupus erythematosus

Leandra Gonalves Lima*, Marcos Aurlio Ogando de Oliveira**
*Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Franca, **Mdico Reumatologista do Hospital Regional, Franca, SP, Trabalho originado no Departamento de Fisioterapia da Universidade de Franca (UNIFRAN)-SP
Resumo
Objetivo: Avaliar a capacidade aerbia estimada, atravs do teste de caminhada de 6 minutos (TC6), juntamente com a anlise da funo pulmonar em mulheres com Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Mtodos: Participaram do estudo 17 pacientes do sexo feminino, com idade entre 16 a 50 anos, tempo de doena superior a 12 meses. Todas as pacientes preencheram os critrios de classicao do American College of Rheumatology para LES e se encontravam na fase inativa da doena, constatada pelo ndice de atividade da doena (SLEDAI). A avaliao pulmonar foi feita com base em parmetros de funo pulmonar e a capacidade submxima ao exerccio pela aplicao do TC6. Resultados: Na funo pulmonar pode-se observar que a Presso Expiratria Mxima e a Capacidade Vital Forada apresentaram valores inferiores, com alterao signicativa de 23,57% e 33,3% respectivamente, quando comparados a valores preditos. A Presso Inspiratria Mxima e o Pico de Fluxo Expiratrio, no apresentaram alterao estatstica. No TC6 os valores obtidos foram inferiores aos preditos, mdia de 46,26%. Concluso: Anlises da populao estudada demonstram que mulheres com LES apresentam um condicionamento fsico limitado, contribuindo para nveis baixos de atividade aerbia, o que pode ser constatado por valores inferiores no TC6 e nos testes de funo pulmonar.
Palavras-chave: lupus eritematoso sistmico, condicionamento cardiovascular, teste de seis minutos, teste funo pulmonar.
Abstract
Objective: To evaluate the estimate aerobic capacity, throught a 6 minute walk test (6MW), along with analysis of pulmonary function in women with systemic lupus erythematosus (SLE). Methods: 17 female patients participated in the study, age 16-50 years, body mass index (BMI) < 30 kg/m2, time of disease > 12 months. Every patient satised the diagnostic criteria of the American College of Rheumatology for SLE, and were in the inactive phase of the disease, checked by the index of activity of the disease (SLEDAI). The pulmonary evaluation was made based on analysis of pulmonary function tests and the submaxim capacity of exercise for application of the 6MW. Results: In analysis of pulmonary function tests it could be observed that the maximal expiratory pressure (PeMax) and the Forced Vital Capacity (FVC), presented inferiors values than predicted ones, with signicant alteration of 23,57% and 33,3% respectively, when compared with predicted values. The maximal inspiratory pressure (PiMax) and the expiratory Peak Flow did not present signicant alteration. In the 6MW, the values obtained were smaller predicted ones, average 46,26% (p < 0,05). Conclusion: Analyses of the studied population demonstrate that women with SLE, present a limited physical conditioning, contributing for low levels of aerobic activity, what can be shown by smaller values of 6MW and pulmonary function tests.
Key-words: systemic lupus erythematosus, cardiovascular conditioning, 6 minutes walk test, pulmonary function test.
Introduo
O Lupus Eritematoso Sistmico (LES), uma doena inamatria crnica, de etiologia desconhecida, que acomete o tecido conjuntivo, est associada produo de anticorpos reativos e antgenos nucleares, citoplasmticos e de membrana
celular, bem como da deposio de imunocomplexos xadores de complemento [1,2,3]. Apesar da etiologia ser desconhecida, acredita-se que o desencadeamento da doena seja multifatorial com a predisposio do hospedeiro (gentica e/ou hormonal), inuncia viral e ambiental. Sabe-se que familiares tem maior chance
Recebido 11 de julho de 2005; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Leandra Gonalves Lima, Rua Joaquim Telo, 302 Centro 37750-000 Machado MG, E-mail: leandra_machado@ hotmail.com
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de apresentar o LES ou outras doenas auto-imunes. Existe uma alta concordncia em gmeos monozigticos [1,2]. H maior predomnio no sexo feminino (9:1), embora seja menos marcante quando se inicia antes da puberdade ou na mulher idosa [4], ocorre em todas as raas, embora seja mais freqente em negros. A incidncia anual nos EUA de 27,5/milho para mulheres brancas e 75,4/milho para mulheres negras [1,2]. Na populao geral a prevalncia de uma em 2.500 pessoas. A incidncia anual global de aproximadamente seis novos casos por 100.000 pessoas, para a populao de alto risco [5]. Em 1971, o American College of Rheumatology props critrios para diagnstico do LES, que foram revisados em 1982 e 1997 [6]. Para ser diagnosticado o LES, o paciente deve apresentar quatro ou mais critrios, que so: eritema malar, leso cutnea discide, fotossensibilidade, lcera oral, artrite, serosite (pleurite ou pericardite), doena renal (proteinria ou cilindrria), doena neurolgica (convulso ou psicose), doena hematolgica (anemia hemoltica e/ou leucopenia e/ ou linfopenia e/ou trombocitopenia), alteraes imunolgicas (anti-DNA positivo, anti-Sm positivo, anticorpos antifosfolipdio IgG e/ou IgM em nveis anormais, clula LE positiva ou teste para slis falso positivo) e anticorpos antinucleares em ttulo aumentado [6]. O LES, apresenta manifestaes clnicas polimrcas, que podem comprometer vrios sistemas principalmente msculoesqueltico, tegumentar, respiratrio, cardaco e nervoso debilitando a resistncia fsica e a qualidade de vida. Queixas gerais como adinamia, febre, mal-estar, perda de peso e fadiga so freqentes na fase ativa da doena, podendo o doente lpico apresentar algumas dessas manifestaes, mas no necessariamente todas [3,7]. Por mecanismos ainda no muito claros, o LES tem contribudo para que esses pacientes apresentem menos energia [3,8] interferindo no desempenho das atividades de vida diria [3]. Diante destes fatos e levando em considerao os altos ndices de eventos cardiopulmonares nesta patologia, nosso objetivo foi avaliar e discutir a capacidade aerbia estimada atravs de um teste de esforo submximo e a anlise da funo pulmonar em mulheres com Lupus Eritematoso Sistmico.
Material e mtodos
Foram includos neste estudo, aps consentimento informado e esclarecido, 17 pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistmico (LES), sexo feminino, com idade variando de 16 a 50 anos, com mdia de 33,8 anos, ndice de massa corprea (IMC) menor que 30 kg/m2, tempo de doena igual ou acima de 12 meses, cuja mdia foi de 81,11 meses. Com relao raa, 64% das pacientes eram caucasianas, 24% eram negras e 12% eram mulatas. Todas as pacientes preencheram quatro ou mais critrios de classicao do LES, de acordo com o American College of Rheumatology e no se encontravam em atividade clnica. A
atividade da doena foi avaliada de acordo com o ndice de atividade da doena (SLEDAI), segundo Hawker [9]. Todas aquelas que possuram condies que limitassem a capacidade fsica e /ou locomoo, capacidade cognitiva atrapalhando a performance durante o teste de caminhada e as que no consentiram foram excludas do estudo. Nenhuma das pacientes includas no estudo estava participando de programas de treinamento ou condicionamento fsico. Na anlise da funo pulmonar, avaliamos Capacidade Vital Forada (CVF), mensurada pelo Espirmetro (Bulth Type), sendo solicitado uma inspirao mxima at a Capacidade Pulmonar Total (CPT) e uma expirao mxima at o volume residual. A Presso Inspiratria Mxima (PiMax) foi mensurada pelo Vacumetro (Gerar), sendo necessria uma expirao at volume residual seguida de uma inspirao mxima. A Presso Expiratria Mxima (PeMax) mensurada pelo Pressmetro (Gerar), consistia de uma inspirao at a CPT seguida de uma expirao mxima. As narinas foram ocludas em ambas por um nose clip, respirando somente por um bocal acoplado ao manovacumetro e o Pico de Fluxo mensurado pelo Peak Flow Meter (Assess), neste a anlise foi realizada por uma inspirao at a CPT seguida por uma expirao rpida e intensa. Cada medida foi analisada quatro vezes, e considerou-se o maior valor, que foi comparado a valores preditos de acordo com idade, sexo e altura propostos pelas equaes de Cherniack e Manfreda [10] para a CVF, Black e Hyatt [11,12] para a PiMax e PeMax e Leiner [13] para a avaliao do Peak Flow. A capacidade submxima ao exerccio foi avaliada pela aplicao do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6), e o resultado obtido foi comparado com valores preditos pela equao de Enright e Sherril [14]. Antes do incio e logo aps o trmino da caminhada foram vericados: Presso arterial (B&D), Freqncia Cardaca (oximetro Onyx), Freqncia respiratria (visualmente pelo nmero de incurses por minuto), Saturao de oxignio (Onyx), e o nvel de tolerncia ao esforo (Escala Subjetiva modicada de Borg). O teste foi conduzido em um corredor fechado, sem aclive ou declive, com curso de 10 metros de distncia, tendo marcao metro a metro. As pacientes foram instrudas a andar nesse trajeto de 10 metros, caminhando o mais rpido possvel, o tempo foi cronometrado com um cronmetro (Casio), sendo ento possvel anlise da distncia percorrida em 6 minutos. Das 17 pacientes que participaram do teste, 9 foram escolhidas por sorteio, e incentivadas verbalmente, a cada 30 segundos, com frases como: Voc esta indo bem, Vamos l. Nas demais pacientes (8), no foi dado nenhum incentivo verbal. O teste de caminhada seria suspenso caso a presso arterial sistlica alcanasse valores menores que 90 mmHg ou maiores que 150 mmHg, presso arterial diastlica superior a 100 mmHg, saturao de oxignio inferior a 90%, e ou condies de fadiga que atrapalhassem a performance durante o teste.
183 Figura 3 - Comparao dos valores mdios obtidos e previstos para a PiMax.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Franca. Para anlise estatstica foram utilizados o Teste da Diferena das Mdias e o Teste da Variao Percentual. O nvel de signicncia considerado foi p < 0,05.
Resultados
Na avaliao da funo pulmonar observamos, que a Capacidade Vital Forada (CVF) das 17 pacientes com LES, mostrada na Figura 1, apresentavam valores inferiores aos esperados, cerca de 33,3% do total (p < 0,05), quando comparados a valores preditos, de acordo com sexo, idade e altura propostos pela equao de Cherniack e Manfreda [10]. Na Presso Expiratria Mxima tambm houve alterao signicativa, mdia de 23,57% inferior ao esperado (Figura 2). No houve alterao signicativa quando analisados os valores de Presso Inspiratria Mxima, sendo que a mdia prevista foi 70,12 e a mdia obtida 69,94 (Figura 3). Na mensurao do Pico de Fluxo Expiratrio no houve diferena signicativa, tendo o predito uma mdia de 422,43 enquanto o obtido obteve mdia de 390,00.
Figura 1 - Comparao dos valores mdios obtidos e previstos na CVF.
Apenas duas pacientes possuam patologias associadas ao LES, sendo que uma apresentava hipertenso pulmonar e a outra hipertenso arterial sistmica. Estas obtiveram resultados inferiores s demais pacientes. Quando avaliada a funo pulmonar da paciente com hipertenso pulmonar, obtivemos valores menores em 30% para a CVF, 35,7% para PiMax, 73,8% para PeMax e 58% para o Peak Flow quando comparados a valores referenciais. Na paciente com hipertenso arterial sistmica os valores tambm foram signicantemente inferiores ao previsto em 32% da CVF, 33,7% na PiMax, 47,7% na PeMax e 60,2% no Peak Flow, quando comparados a valores referenciais de acordo com a idade, sexo e altura. Foi detectada diferena signicativa nos resultados obtidos pelo teste de caminhada de 6 minutos nas mulheres com LES avaliadas, quando comparadas a valores referenciais preditos pela equao de Enright e Sherril [14], tendo mdia de 46,26%, menores que os esperados (p< 0,05), como mostra a Figura 4.
Figura 4 - Comparao dos valores obtidos e previstos no TC6 em 17 mulheres com LES.
Figura 2 - Comparao dos valores mdios obtidos e previstos para a PeMax.
Quando analisamos freqncia cardaca, freqncia respiratria e o Borg pode-se observar diferena entre o incio e o nal do teste de caminhada, com valores de 24,60%,
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25,20% e 112,96% respectivamente (p < 0,05). Na saturao de oxignio no houve diferena signicativa entre os valores mdios obtidos no incio e no nal do teste de caminhada, com reduo de apenas 1,78% (Tabela I).
Tabela I - LES: Parmetros relacionados aos perodos pr e pscaminhada.
Parmetro FC FR SpO2 Borg Pr N 17 17 17 17 Ps Mdia 109,9 23,2 0,9 6,7 DP P 19,7 < 0,05 2,6 < 0,05 0,01 NS 2,9 < 0,05
N Mdia DP 17 88,2 15,5 17 18,5 2,7 17 0,9 0,03 17 3,1 2,6
Resultados expressos em mdia e desvio- padro da Freqncia Cardaca, Freqncia Respiratria, Saturao de Oxignio e valores da Escala Subjetiva de Borg.
Durante o teste de caminhada, 8 pacientes das 17 interromperam o teste antes de completar os seis minutos, devido presena de fadiga muscular em membros inferiores. No observamos diferena signicativa entre o grupo de pacientes estimuladas quando comparados com o grupo de pacientes no estimuladas verbalmente p > 0,05.
Discusso
Com a generalizao dos mtodos de imagem no invasivos, cada vez mais ateno vem sendo dada s alteraes cardacas e pulmonares em pacientes com LES, sendo estes considerados como rgos alvo freqentemente atingidos pela doena. Manzi et al. [15]. observaram risco 52 vezes maior de as mulheres com LES desenvolverem doena coronariana na faixa etria entre 35 e 44 anos, quando comparadas a controles normais de mesma faixa etria, mostrando a precocidade de eventos coronarianos nestas pacientes. O sistema cardiovascular e pulmonar tem como funo principal manter o processo de respirao celular. Desta forma, a utilizao de um teste de esforo para avaliar o consumo de oxignio e a eliminao de gs carbnico de forma direta uma maneira de aferir no s a integridade desses sistemas, mas tambm as adaptaes a eles impostas durante a realizao de exerccios [3]. Em nosso estudo vericamos que o teste de caminhada de 6 minutos foi um mtodo satisfatrio para estimar a capacidade aerbia de pacientes com LES. Segundo Enright e Sherril [14]. o padro do teste de seis minutos foi includo juntamente com outros testes para determinao de fatores de risco para doenas cardiopulmonares. Para Minor et al. [16]. a evoluo preliminar do teste submximo para estimar a capacidade aerbia na mulher com doena reumtica, indica ter uma excelente conana e poderia provar ser um mtodo estvel de acessar a capacidade aerbia nesta populao.
O teste de caminhada passou a ser utilizado como medida do desempenho para exerccios em programas de reabilitao [17]. H, todavia, necessidade de padronizao na metodologia, especialmente quanto ao tipo e intensidade do incentivo dado ao paciente durante sua realizao. Na nossa experincia, constatamos que pacientes portadoras de LES obtiveram no teste de caminhada, valores signicantemente inferiores aos valores preditos pela equao de Enright e Sherril [14]. Em mdia de 46,26% menores que os esperados (p < 0,05), sugerindo ento um condicionamento fsico limitado nestas pacientes, diferentemente do estudo de Fujita et al. [1]. que mostrou que a capacidade submxima ao exerccio encontrava-se dentro dos padres de normalidade. Os nossos resultados conrmam com dados j publicados por Tenche et al. [18], que pacientes com LES apresentam uma maior desabilidade fsica, contribuindo para nveis baixos de treinamento aerbio. A tolerncia ao exerccio em pacientes com LES pode estar diminuda por mltiplos fatores, sendo eles comprometimento pleuropulmonar, cardaco, descondicionamento fsico pela natureza crnica da doena, com hipotroa e fraqueza muscular pela presena de hipertenso arterial sistmica com ou sem doena coronariana associada, artrite em membros inferiores, osteonecrose e neuropatia perifrica [3,19]. Em 1993, Winslow et al. [20]. estudaram a relao entre aspectos hemodinmicos e capacidade de exerccio em pacientes com LES. Nesse estudo, 18 pacientes com LES e hipertenso arterial pulmonar foram comparados a 10 controles sadios. Os autores observaram que a tolerncia ao exerccio estava signicativamente diminuda por causa da resposta hemodinmica alterada durante o exerccio, decorrente do aumento da resistncia vascular pulmonar, e que essa baixa tolerncia poderia estar relacionada fadiga, queixa comum entre os pacientes com LES. O primeiro estudo abordando condicionamento fsico em pacientes com LES data de 1989, um estudo piloto realizado na Universidade de Havard, com um grupo de 23 pacientes utilizando como ergmetro a bicicleta ergomtrica concomitante com a avaliao ergoespiromtrica [3]. O segundo estudo foi publicado em 1995 pelo mesmo grupo, onde autores avaliaram a fadiga, a depresso e a tolerncia ao exerccio em pacientes com LES, durante o teste ergomtrico. Estes observaram melhora da capacidade aerbia, fadiga e depresso aps trs meses de treinamento [3]. Ainda em 1995, Sakauchi et al. [21]. constataram baixa capacidade aerbica para o exerccio em pacientes com LES, tendo como causa o aumento insuciente do pulso de oxignio durante o exerccio incremental. Essa reduo seria decorrente do aumento insuciente do volume sistlico e/ou da diferena arteriovenosa em pacientes com LES durante o exerccio, considerando que o pulso de oxignio corresponde ao volume de oxignio extrado pelo tecido perifrico por
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batimento cardaco, justicando sua correlao com o volume de ejeo sistlica. Estudos tm demonstrado o efeito do aprendizado em relao ao teste da caminhada, principalmente se repetidos em curto espao de tempo [17,22]. Observamos que no houve diferena signicativa quando comparamos o grupo das mulheres estimuladas verbalmente com o grupo das no estimuladas (p > 0,05), constatando assim, que pacientes incentivadas no apresentam melhor desempenho que as no incentivadas. Em nosso protocolo, as frases de incentivo padronizadas buscaram sempre melhorar e no manter o desempenho do paciente, que sempre era acompanhado por um orientador. Constatamos um aumento da freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial e Borg quando comparados no incio e no nal do teste de caminhada de 6 minutos, mantendo valores dentro dos parmetros de normalidade (p < 0,05). Esse acrscimo, ocorre pois durante o exerccio, a freqncia cardaca aumenta linearmente com o consumo de oxignio, e a formao de dixido de carbono exige um aumento proporcional na ventilao pulmonar aumentando assim a freqncia respiratria, e o aumento da presso arterial se deve ao aumento do dbito cardaco [23]. Na saturao de oxignio no foi observada alterao signicativa p > 0,05. Brando et al. [22] mostrou em seu estudo que a intensidade de percepo do esforo (Borg), pode ser modicada pelo exerccio, sexo e idade. Com isso verica-se que o exerccio pode aumentar os nveis na escala subjetiva de Borg. Visto que o sistema pulmonar freqentemente atingido pelo LES, avaliamos os comprometimentos pulmonares atravs da realizao de testes de funo pulmonar. Martinez et al. [24], em 2004, relata que o estado funcional dos pulmes de pacientes lpicos, mesmo sem histria de comprometimento pulmonar, revelou um padro restritivo com diminuio da capacidade vital, capacidade pulmonar total e diminuio da difuso de CO2, ao lado de hiperventilao, hipoxemia, hipocapnia e aumento signicativo da diferena alvolo- arterial do oxignio. As alteraes dos testes de funo pulmonar ocorrem freqentemente em pacientes com LES, mesmo quando no h atividade da doena, sintomas respiratrios e alteraes ao exame radiogrco do trax [7]. No existem estudos longitudinais que correlacionem anormalidades seriadas nas provas de funo pulmonar com achados de lavado broncoalveolar ou com achados histolgicos [7]. O diafragma pode apresentar inabilidade para gerar presso normal por fraqueza, diminuio da excurso diafragmtica ou imobilidade devido a possveis adeses pleurais [7,25]. A funo pulmonar anormal bem menos comum se o paciente assintomtico. Segundo Barreto et al. [7], em um estudo realizado por Silberstein et al., mais de 88% dos pacientes com LES, mostraram ter a funo pulmonar anormal.
Em nosso estudo, vericamos alteraes nos testes funo pulmonar quando comparamos valores obtidos com os previstos que foram avaliados por equaes de acordo com idade, sexo e altura. A CVF mensurada por um espirmetro porttil, foi signicantemente menor que o predito p < 0,05. O que discorda dos resultados encontrados por Fujita et al. [1]. no qual demonstraram que os valores de CVF apresentavam -se dentro dos padres de normalidade em pacientes com LES. Quando a CVF encontra-se em valores inferiores ao predito em indivduos com padro restritivo, pode ser resultado de um aumento na quantidade ou no tipo de colgeno ou em qualquer doena que afete a funo de fole da parede torcica ou a distensibilidade do tecido pulmonar [26]. Na musculatura respiratria a fora mensurada atravs de presses respiratrias mximas (PiMax e a PeMax), a velocidade de contrao atravs do uxo areo alcanado, e o encurtamento muscular atravs da variao do volume pulmonar [27]. A PeMax, tambm obteve signicncia de 23,57% quando comparado o obtido com o predito pela equao de Black [11]. diferentemente da PiMax, onde no houve signicncia estatstica p < 0,05. A anlise do pico de uxo expirado, tambm no revelou signicncia estatstica, no detectando assim presena de um processo bronco-obstrutivo. Gibson et al. [25] estudaram a funo diafragmtica e o envolvimento pulmonar em 30 pacientes com LES, e observaram um aumento nas taxas de anormalidades em relao aos testes de funo pulmonar. Em 7 dos pacientes com menor volume pulmonar as medidas de curva de volume pressrico esttico e a presso respiratria mxima indicou uma restrio de volume extra pulmonar. Em 4 pacientes houve grandes anormalidades da funo diafragmtica.
Concluso
Ao vericarmos a literatura sobre este tema, parece no haver um consenso, embora o presente estudo concorde com a maioria dos autores. Entretanto estudos adicionais so necessrios devido escassez de trabalhos encontrados. Neste trabalho vericamos que o teste de caminhada submxima (TC6), parece ser um mtodo vlido e de fcil execuo para estimar a capacidade aerbia em mulheres com LES, e que o teste quando realizado com incentivo no demonstra valores signicantemente maiores. A anlise da populao estudada demonstra que pacientes com LES apresentam valores inferiores aos esperados no teste de esforo submximo, quando comparados com os previstos, assim como a presena de comprometimento pulmonar atravs dos resultados obtidos nos testes de funo pulmonar. Podemos concluir assim, que seja vivel para estas pacientes a realizao de uma adaptao cardiopulmonar no sentido de reduzir os efeitos inerentes da prpria patologia de base e portanto melhorar a qualidade de vida.
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Artigo original Avaliao de dois modelos de tbua proprioceptiva com dois tipos de apoios por meio da eletromiograa de superfcie
Assessment of two model of disk training in two different bases of support through surface electromyography
Flvio Boechat Oliveira*, Roger Hungria de Paula*, Carlos Gomes de Oliveira**, Estlio H M Dantas***
*Programa de Ps-graduao Strictu Senso em Cincia da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco, **Instituto de Cincias da Atividade Fsica NUICAF/RJ, ***Professor titular do PROCIMH Universidade Castelo Branco RJ
Resumo
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo eletromiogrco de superfcie da musculatura tibial anterior e gastrocnmio, face medial, durante a utilizao de dois modelos de tbua de equilbrio, em dois diferentes apoios. Para tanto foram utilizadas dois modelos de tbua proprioceptiva (T1 e T2), iguais na base de apoio para os ps, porm diferentes no seu contato com o solo. Os 05 (cinco) indivduos, utilizados no teste, foram posicionados em apoio bipodal, sendo captado o sinal eletromiogrco em dois momentos, um com os ps mais separados e outro com os ps mais prximos. Os resultados obtidos evidenciaram maior atividade mioeltrica no msculo gastrocnmio, comparativamente com o msculo tibial anterior, durante os testes tanto com os ps mais prximos quanto mais afastados, em ambas as tbuas. Esta diferena cou mais evidente na probabilidade 90%, tanto para a separao menor entre os ps (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215). Ao se considerar a separao entre os ps, T1 produziu diferena signicativa em tibial anterior, com os ps mais separados para a probabilidade 50% (p = 0,0346) e probabilidade 90% (p = 0,0398) e, para gastrocnmio na probabilidade 90% (p = 0,0216).
Palavras-chave: eletromiograa de superfcie, sioterapia, propriocepo, tbua de equilbrio.
Abstract
The purpose of this study is to make a surface electromyography research of the anterior tibialis muscle, and gastrocnemium medial face, during the utilization of two models of disk training, in two dierent bases of suport. For this matter it was used two models of disk training (T1 and T2) used to proprioceptive training, identical in the foot base, however, dierent in its contact with the oor. The 05 (ve) individuals treated in this test, were positioned in two foot support, having the electromyography sign captured in two moments; one with the feet more apart and the other with the feet more joined. The results obtained during the test evidencied of greater myoelectric activity for the gastrocnemium muscle, compared to the anterior tibialis muscle, either with the feet more joined or apart, in both disk training. The dierence was more evident in the 90% probability, either for the minor distance between the feet (p = 0.0345), or the greatest (p = 0.0215). Considering the distance between the feet, T1 produces signicant dierence in the anterior tibialis with the feet more separated with the 50% probability (p = 0.0346) and 90% probability (p = 0.0398) and, as for gastrocnemium with the 90% probability (p = 0.0216).
Key-words: Surface electromyography, physical therapy, proprioception, disk training.
Introduo
O tratamento sioteraputico de um indivduo, aps leso de membros inferiores, principalmente em joelho e tornozelo, seja desportista ou no, freqentemente realizada atravs da execuo de exerccios que objetivam o restabelecimento
da funo, a melhora da fora muscular e/ou a melhora da propriocepo. Esta ltima, por sua vez, nada mais do que a percepo consciente da posio em que se encontram determinados segmentos corporais no espao, que permite a manuteno da harmonia corporal em seus segmentos e dos segmentos em relao ao espao [1]. Exerccios que
Recebido 15 de julho de 2005; aceito 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Roger Hungria de Paula, Rua Dr. Costa Reis, 103 Centro 36750-000 Palma MG, Tel: (32) 3446 1323, E-mail: palmamg@terra.com.br, Flvio Boechat Oliveira, E-mail: siolagos@ig.com.br
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buscam a melhora da propriocepo, normalmente inicia-se primeiramente por execues com apoio dos membros em superfcie rme, depois numa superfcie macia como uma espuma e por m, em uma base reduzida e instvel, como a tbua proprioceptiva [2-5]. Ashton-Miller et al. [6] questionam o efeito que determinados exerccios, como os realizados em tbua de equilbrio, tem sobre duas modalidades clssicas de propriocepo, que so: percepo do posicionamento do membro e a capacidade de perceber ou reagir a um estmulo, neste caso o movimento articular. Entretanto, os exerccios para treinamento de propriocepo esto entre os mais ecientes na recuperao de pacientes acometidos de leso de membro inferior, notadamente na toro de tornozelo, apesar de o mecanismo que redunda em tal problema no estar ainda bem estabelecido. Freeman et al., apud [7], propuseram que a instabilidade ocorre pela falta de coordenao motora, aps a leso, sendo que na presena de edema articular, no h instabilidade apenas por dcit de controle motor, mas tambm por alterao da presso intra-articular, causando distrbio na conduo aferente pela leso nos ligamentos. Assim, na presena de leso ligamentar, a estabilidade estaria comprometida no s pela leso no ligamento mas, tambm, pelo retardo que ocorre nas informaes processadas pelos mecanorreceptores musculares para disparar o reexo miottico, sendo este o primeiro mecanismo a reagir ao estmulo, que normalmente de aproximadamente 40 msec [4]. O treinamento com o disco ou tbua de equilbrio (TE), foi desenvolvido para que houvesse a reabilitao dessas estruturas que so lesionadas e vrios protocolos e modelos de TE esto disponveis no mercado. As TE variam em largura, formato, podem ser quadrada, retangular ou redonda e variam tambm a forma como mantm a base de apoio com o solo. Apesar desse mtodo de reabilitao ser amplamente difundido, pouco se conhece acerca das respostas siolgicas e/ou proprioceptivas durante sua utilizao. O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo piloto para avaliar a atividade eltrica dos msculos gastrocnmico e tibial anterior durante exerccios proprioceptivos realizados em dois diferentes modelos de tbua de equilbrio.
Os indivduos foram posicionados sobre a tbua em apoio bipodal, primeiro com os ps posicionados com o maior afastamento, com uma distncia de 30 cm entre os ps segundo delimitao feita na tbua, depois com os ps mais prximos,com uma distncia de 10 cm, tambm dentro de demarcaes. Depois foram estimulados a tentarem manter o equilbrio sobre a tbua, sem apoio para as mos. Todos foram testados primeiro na tbua T1, depois na tbua T2.
Tabela I - Caractersticas individuais. Idade (anos); estatura (m) e massa (kg).
Indivduo I1 I2 I3 I4 I5 Idade 27 26 34 26 39 Estatura (m) 1,73 1,90 1,70 1,73 1,80 Massa (kg) 69 102 81 74 91
Materiais e mtodos
Cinco indivduos voluntrios saudveis do sexo masculinos, destros, participaram deste estudo e suas caractersticas so apresentadas na tabela I. Dois modelos de tbuas de equilbrio denominadas T1 e T2, neste estudo, foram utilizadas durante os testes, sendo ambas construdas com a parte superior, nas quais os ps so apoiados, de formato quadrado, medindo 50 cm de lado. A tbua T1 possui o ponto de apoio com o solo em forma de um semicilindro deitado, medindo 30 cm de comprimento e 10 cm de dimetro e a tbua T2 tem o ponto de apoio em forma de uma semi-esfera com 7,5 cm de dimetro.
Os exames da ao musculares foram realizados por apreciao do registro da eletromiograa de superfcie (EMG) dos msculos investigados no membro direito de cada indivduo. Para tanto, inicialmente, os indivduos tiveram a regio, sobre a qual seriam xados os eletrodos, limpa com lcool. Os eletrodos foram ento xados sobre o ventre dos msculos tibial anterior (TA) e gastrocnmio medial (GT). Os eletrodos de medida eram distanciados de 2,5 cm e posicionados em relao ao ventre muscular de acordo metodologia recomendada na literatura [8]. O eletromigrafo utilizado foi o ME3000P8 e os sinais EMG de ambos os msculos foram registrados simultaneamente em tempo real, por um notebook, depois de amostrados na freqncia de 1000 Hz, atravs do software ME3000P8. Inicialmente, cada eletromiograma foi convertido em valores RMS (Root Mean Square), calculados sobre janelas consecutivas de 100 ms. Uma primeira anlise do EMG foi desenvolvida para comparar as atividades mioeltricas obtidos em cada teste. Para tanto, foram calculadas as probabilidades 10% (P10), 50% (P50) e 90% (P90) de acordo como metodologia proposta para avaliao do estado de estresse a que uma musculatura est submetida [2], bem como a mdia do RMS por meio da estimativa da funo de probabilidade acumulada, partindo da ordenao de todos os valores do RMS de cada msculo e teste em ordem crescente [9, 2]. Alm disso, cada sinal RMS foi ltrado em passa-baixa com freqncia de corte em 10 Hz (Butterworth, 3a ordem), com o intuito de investigar a existncia de padro de ao muscular durante cada teste. Foram utilizados os testes estatsticos Friedman 2- way ANOVA e Wilcoxon para dados pareados com nvel de signicncia de 0,05.
Resultados
De uma forma geral a identicao de um padro de ativao mioeltrica, para o GT e TA, no foi evidente, con-
189 Figura 3 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do RMS do msculo TA de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).
siderando todos os testes. Quatro indivduos apresentaram caractersticas de ao que parece indicar a ao de agonista e antagonista atuando em fases inversas na atividade do TA e GT, sendo que tais caractersticas caram mais evidentes somente nos testes com a tbua T2 e com menor afastamento entre os ps, conforme o observado com o sujeito 1 (Fig. 1).
Figura 1 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG ltrado (10 Hz), dos msculos TA (preto) e GT (cinza) nos testes com as tbuas A) T1 (separao menor); B) T2 (separao menor); C) T1 (separao maior); D) T2 (separao maior). Dados relativos ao Sujeito #1.
Tambm foi observada em quatro dos cinco indivduos maior atividade com os ps mais separados para o msculo GT (Fig. 4).
Figura 4 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do EMG do msculo GT de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).
Apesar deste padro de ao, a atividade do GT pareceu estar presente durante todo o teste, mesmo nos perodos de ao mais intensa do TA, enquanto que, a desse ltimo, mostrou-se bem baixa durante a maior parte do tempo e com presena de picos bem caractersticos. O outro indivduo apresentou uma caracterstica mais semelhante a da presena de coativao simultnea de ambos os msculos, mas mantendo tambm a tendncia de presena de picos de ao de TA bastante evidente (Fig. 2).
Figura 2 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG ltrado (10 Hz) do TA (preto) e GT (cinza) nos testes com as tbuas A) T1 (separao menor); B) T2 (separao menor); C) T1 (separao maior); D) T2 (separao maior). Dados relativos ao Sujeito #3.
Com respeito probabilidade 50% as intensidades mais altas no GT e TA caram distriubudas entre os testes, sem tendncia denida (Fig. 5 e Fig. 6). Resultados similares foram observados tambm para a probabilidade 10% e a mdia.
Figura 5 - Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do msculo TA de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).
Com relao comparao da atividade entre os testes, a nica tendncia observada em todos os indivduos foi a da existncia de maior atividade mioeltrica no TA, nos testes desenvolvidos na tbua T1 e com os ps mais separados, conforme revelado pela probabilidade 90% (Fig. 4) da funo de distribuio de probabilidade acumulada (FDPA).
190 Figura 6 Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do msculo GT de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).
Comparando as tbuas em separao menor, o msculo TA mostrou-se mais ativos com a tbua T2, com apenas um indivduo (sujeito 1), com resultado diferente dos demais. Este estudo pioneiro, que os resultados trazem controvrsias quanto ao que se acredita. As implicaes clnicas dos resultados da tbua de equilbrio na reeducao proprioceptiva a restaurao da funo ou alterao das experincias de percepo atravs de um novo programa neuromotor.
Concluso
Embora este estudo tenha tido carter exploratrio dada a escassez de estudo na rea de pesquisa, os resultados aqui encontrados permitem concluir que existe diferena de ao muscular, entre dois modelos de tbua utilizadas no treinamento de propriocepo, informao de grande importncia para nortear o protocolo de tratamento. Portanto, deve-se avaliar que tipo de tbua deve-se utilizar, de acordo com a fase evolutiva do paciente.
Os testes estatsticos corroboraram algumas das tendncias observadas pois, na comparao entre as tbuas revelaram, que para o TA, a probabilidade P10% foi maior na T1 nos testes com os ps mais separados (p = 0,0398) e, para o GT em T2, na probabilidade 90%, tanto para a separao menor entre os ps (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215). Quanto a comparao entre as separaes entre os ps, considerando ambas as tbuas, apenas T1 produziu diferena signicativa, quando, para o TA, a maior separao entre os ps produziu maior atividade para as probabilidades 50% (p = 0,0346) e 90% (p = 0,0398) e, para o GT, para a probabilidade 90% (p = 0,0216).
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Discusso
No presente estudo, investigamos, atravs da eletromiograa de superfcie, a atividade dos msculos TA e GT, quando voluntrios realizaram exerccios proprioceptivos em dois modelos de tbua de equilbrio, mantendo os ps mais afastados e mais prximos. Nos artigos investigados no encontramos nenhum estudo similar. Os envoltrios lineares observados no sinal EMG evidenciaram que o msculo GT manteve-se em atividade durante todo o tempo de registro dos exerccios, mostrando sua participao ativa na manuteno do equilbrio, atuao esta mais evidente do que no TA, esse se mostrou com maior atividade na tbua T2, com os ps mais prximos. Os resultados obtidos da probabilidade 90% mostraram maiores picos de atividade na tbua T1 para o msculo TA, em maior separao para os ps, em todos os indivduos testados. Isto signica maior atividade deste msculo nesta posio, ao contrrio do que se poderia pensar, pois com os ps mais prximos a base de equilbrio diminui, sendo esperado maior diculdade nesta posio e a tbua T1 possui o ponto de apoio com o solo em forma de um semicilindro deitado, que promove deslocamentos apenas em um sentido, equanto a T2 promove uma maior possibilidade de deslocamentos, j que o contato uma esfera. preciso fazer esta considerao aqui.
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Artigo original Anlise comparativa da fora muscular respiratria entre idosas institucionalizadas e no institucionalizadas
Comparative analysis of respiratory muscle strength between elderly institutionalized and non institutionalized
Rodrigo Polaquini Simes*, Marco Antonio Auad**, Jadiane Dionsio***, Marisa Mazzonetto**** *Fisioterapeuta, Estagirio voluntrio do Laboratrio de Fisioterapia Cardiovascular da Universidade Federal de So Carlos UFSCar, Aluno do curso de especializao em Fisiologia do Exerccio da Universidade Federal de So Carlos, **Fisioterapeuta, Aluno do Curso Avanado em Ortopedia do Hospital das Clnicas FMUSP, Fisioterapeuta da Clnica Lage, So Paulo SP, ***Fisioterapeuta, Aluna do curso de especializao em Neuropediatria da UFSCar, ****Fisioterapeuta, docente na disciplina sioterapia aplicada a cardiologia e pneumologia e coordenadora do curso de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco, campus VIII, Descalvado SP
Resumo
Objetivos: Avaliar se h diferenas na fora muscular respiratria (FMR), vericada atravs da presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxima (PEmx) com o avanar de cada dcada a partir dos 60 at 89 anos, tanto em idosas institucionalizadas como no institucionalizadas, e comparar os valores entre estes dois grupos. Metodologia: Foram estudadas 105 mulheres com idade entre 60 e 89 anos (50 no institucionalizadas e 55 institucionalizadas), sendo excludas pneumopatas, praticantes de atividade fsica regularmente, fumantes e ex-fumantes. Todas realizaram o teste de manovacuometria em posio sentada, sendo previamente demonstrado as manobras a serem realizadas, sustentando-as em seu mximo por aproximadamente um segundo, e aps trs repeties o maior valor obtido foi o registrado. Utilizou-se o teste t Student com p < 0,05. Resultados: Reduo na FMR foi encontrada com o avanar de cada dcada a partir dos 60 anos, sendo os valores tanto da PImx como da PEmx signicativamente menores nas idosas institucionalizadas quando comparado com as no institucionalizadas da mesma dcada. Concluso: A menor FMR nas idosas institucionalizadas, pode estar relacionado com o menor nvel de atividade destes indivduos em suas rotinas dirias, acelerando o processo de perda de massa muscular respiratria.
Palavras-chave: fora muscular respiratria, presso inspiratria mxima, presso expiratria mxima, idoso.
Abstract
Objectives: To evaluate dierences in the respiratory muscle strength (RMS), veried through the maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) with advancing of each decade from the 60 until 80 years old, in elderly women institutionalized and non institutionalized, and to compare the values between two groups. Methods: 105 women with age between 60 and 89 years had been studied (50 non institutionalized and 55 institutionalized), being excluded individuals with respiratory diseases, regularly practitioners of physical activity, smokers and former smokers. All had been submitted to the manovacuometry test in seated position, being previously demonstrated the correct maneuvers to be carried through, and had been sustained for at least one second, and after three repetitions the highest value was the registered one. Test t Student with p < 0,05 was used. Results: Reduction in the RMS was found with advancing of each decade after 60 years, being the values of the PImx and PEmx signicantly lesser in the elderly institutionalized when compared with non institutionalized of the same decade. Conclusion: The lesser RMS in the institucionalized elderly, can be related with the decrease in activity level of these individuals in their daily routines, speeding up the loss process of respiratory muscular mass.
Key-words: respiratory muscle strength, maximal inspiratory pressure, maximal expiratory pressure, elderly.
Recebido 1 de agosto de 2005; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Rodrigo Polaquini Simes, Av. Paulo VI, 474 Jardim Cruzeiro do Sul 13572-140 So Carlos SP, Tel: (16) 33752540, E-mail: rpssimoes@yahoo.com.br
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Introduo
Tcnicas para avaliar a fora da musculatura respiratria (FMR) so amplamente utilizadas por poder identicar possveis fraquezas, fadiga ou at falncia dos msculos respiratrios [1]. A mensurao da FMR pode ser avaliada atravs da presso subatmosfrica que estes msculos so capazes de gerar. Sendo portanto, a presso inspiratria mxima (PImx) a maior presso que pode ser gerada durante a inspirao forada, contra uma via area ocluda; e a presso expiratria mxima (PEmx) a maior presso que pode ser desenvolvida durante um vigoroso esforo expiratrio contra uma via area ocluda [2]. A PEmx uma medida que indica a fora dos msculos abdominais e intercostais, j a PImx indica a fora do principal msculo inspiratrio, o diafragma [3]. A medida da FMR atravs da PImx e PEmx tem sido considerada desde as dcadas de 60 e 70, como um mtodo simples, prtico, rpido e no invasivo [3,4], avaliando no s a FMR de indivduos saudveis, como tambm de pneumopatas [5] e de pacientes com patologias neuromusculares [6]. Com o progressivo avano da idade, mudanas nas propriedades fsicas do pulmo e da caixa torcica so inevitveis, tais como alteraes na quantia e na composio dos componentes dos tecidos conjuntivos do pulmo, como a elastina, colgeno e proteoglicanos [7]. Quanto a parede do trax, esta sofre progressivo enrijecimento devido a calcicao das costelas e das articulaes vertebrais [8,9]. As alteraes nas propriedades fsicas do pulmo do idoso, reetem em algumas mudanas nos volumes e capacidades pulmonares. O volume residual (VR) aumentado devido s modicaes nas propriedades elsticas do pulmo, levando a uma ligeira reduo na capacidade vital (CV), e aumento na capacidade residual funcional (CRF). A CRF determinada pelo equilbrio entre a tendncia natural do pulmo para retrair e a tendncia contrria da parede do trax para expandir [8,10]. Com o envelhecimento, aumento das curvaturas da coluna vericado, acentuando portanto a cifose da poro
Tabela I - Caractersticas antropomtricas das participantes.
N Grupo 1 (No Institucionalizadas) 1A (60 - 69 anos) 1B (70 - 79 anos) 1C (80 - 89 anos) Grupo 2 (Institucionalizadas) 2A (60 - 69 anos) 2B (70 - 79 anos) 2C (80 - 89 anos) 17 15 18 17 18 20 Idade (anos) 64,64 2,28 74,53 2,35 84,77 2,34 64,76 2,53 74,55 2,35 85,30 2,38
torcica, que juntamente com as mudanas nas propriedades do pulmo e da parede torcica, podem causar aumento do dimetro ntero-posterior (AP), chamado de ensema senil [6]. A alterao postural e da estrutura da caixa torcica, promove encurtamento da cadeia inspiratria, que segundo Souchard compreendida pelos msculos peitoral menor, escalenos, intercostais externos e o diafragma, com isso o pulmo tem menor volume de ar corrente [11]. Todas estas alteraes siolgicas citadas anteriormente so prprias do processo de senescncia, e promovem um declnio na funo respiratria geral dos idosos [12]. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho avaliar se h diferenas na fora muscular respiratria vericada atravs da PImx e PEmx com o avanar de cada dcada partir dos 60 at os 89 anos, tanto em idosas institucionalizadas como no institucionalizadas, e comparar os valores entre estes dois grupos.
Materiais e mtodos
Foram estudadas 105 mulheres com idade entre 60 e 89 anos (mdia de 74,75 2,37 anos), sendo estas divididas em dois grupos: Grupo 1: No institucionalizadas, constitudo de 50 mulheres separadas em trs subgrupos: 1A) No institucionalizadas com idade de 60 a 69 anos (N = 17); 1B) No institucionalizadas com idade entre 70 e 79 anos (N = 15); e 1C) No institucionalizadas com idade entre 80 e 89 anos (N = 18). Grupo 2: Institucionalizadas, constitudo de 55 mulheres separadas em trs subgrupos: 2A) Institucionalizadas com idade entre 60 e 69 anos (N = 17); 2B) Institucionalizadas com idade entre 70 e 79 anos (N = 18); e 2C) Institucionalizadas com idade entre 80 e 89 anos (N = 20). A coleta de dados das idosas institucionalizadas, foi realizada em trs asilos localizados na cidade de So Carlos-SP e trs na cidade de Descalvado-SP. A Tabela I mostra as caractersticas antropomtricas individuais das participantes estudadas, com relao idade, peso, altura e ndice de massa corprea (IMC), em mdias e desvios padro.
Peso (kg) 73,25 3,89 62,83 2,90 64,15 3,53 65,53 2,87 64,30 3,62 60,45 3,45
Altura (m) 1,65 0,10 1,58 0,05 1,61 0,04 1,63 0,09 1,60 0,07 1,59 0,05
IMC (Kg/m2) 26,90 1,21 25,16 2,32 24,74 1,65 24,66 2,73 25,11 3,15 23,91 1,85
N: nmero de participantes; Kg: quilogramas; m: metros;
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Foram selecionadas para participar deste estudo mulheres com faixa etria entre 60 e 89 anos, no praticantes de atividade fsica regularmente, sem qualquer problema respiratrio agudo ou crnico, com peso entre a faixa de classificao de normal (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2) a sobrepeso (IMC de 25 a 29,9 kg/m2) segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), no fumantes nem ex-fumantes, sem qualquer alterao na regio torcica e/ou abdominal como retraes cutneas ou desvios estruturais acentuados na coluna, que possam alterar a dinmica respiratria. Para obteno dos valores da presso inspiratria e expiratria mxima, foi utilizado um manovacumetro (Critical Med, Indstria Brasileira) do tipo anaeride, com intervalo operacional de 0 a +300 cmH2O para presses expiratrias e 0 a -300 cmH2O para presses inspiratrias. Os sujeitos foram orientados a ficarem em posio sentada e com uma postura adequada. Foi realizado uma demonstrao de como deveria ser efetuada a manobra anteriormente a realizao pelo prprio sujeito, logo aps foi colocado um clip nasal no participante, e este com o bocal entre os dentes e com os lbios bem fechados em torno do mesmo para no permitir escape de ar, realizava a manobra de inspirao forada partir do volume residual (VR), repetindo-a trs vezes com intervalo de um minuto entre cada repetio. Posteriormente foi realizado a expirao forada partir da capacidade pulmonar total (CPT), utilizando a
mesma metodologia aplicada na manobra de inspirao. Para a obteno dos valores da PImx e da PEmx, os indivduos sustentavam a manobra de esforo respiratrio em seu mximo durante aproximadamente um segundo [2], o maior valor obtido das trs repeties em cada manobra, foi o valor registrado. Vale ressaltar que a manovacuometria foi realizada em todos indivduos por um nico avaliador, e sob comando verbal homogneo. Os dados foram organizados de tal forma a possibilitar a aplicao das anlises estatsticas, a m de vericar se houve diferenas signicativas dos valores entre os dois grupos e intragrupos, para tal, foi utilizado o programa Data Analysis and Technical Graphics Origin 6.0, com anlise atravs do Teste t de Student para duas amostras com nvel de signicncia p < 0,05.
Resultados
Os resultados foram analisados de acordo com as variveis estudadas, calculando a mdia dos valores obtidos em cada subgrupo dos dois grupos (no institucionalizadas e institucionalizadas), e posteriormente foi comparado os valores encontrados da PImx e da PEmx entre os subgrupos de cada grupo, ou seja, os valores de ambas variveis entre o subgrupo com faixa etria de 60 a 69 anos com o de 70 a 79 anos, e este ltimo com o de 80 a 89 anos, tanto entre os subgrupos de institucionalizadas como os de no institucionalizadas (Tabela II).
Tabela II - Presso inspiratria e expiratria mxima das institucionalizadas e no institucionalizadas. ++Signicncia (p < 0,05) entre institucionalizadas e no institucionalizadas do mesmo subgrupo. Signicncia (p < 0,05) entre os subgrupos de 60 - 69 anos e 70 - 79 anos em cada grupo. +Signicncia (p < 0,05) entre os subgrupos de 70 - 79 anos e 80 - 89 anos em cada grupo.
No institucionalizadas Idade (anos) 60 - 69 70 - 79 80 - 89 Institucionalizadas PEmx (cmH2O) 63,82 13,75 50,00 6,26 44,16 9,88 PImx (cmH2O) 44,11 14,23++ 33,88 8,40++ 32,50 10,39++ PEmx (cmH2O) 40,58 15,73++ 33,33 10,78++ 28,50 15,34++
PImx (cmH2O) 66,17 15,73 55,66 8,83 49,72 8,12+
PImx: dada em valores negativos; PEmx: dada em valores positivos.
Foi vericado uma reduo progressiva com o avanar de cada dcada em ambas variveis (Figura 1 e 2), sendo que em relao aos valores de PImx, diferena no signicativa foi encontrada apenas quando comparado os valores do subgrupo de 70 a 79 anos com o de 80 a 89 anos do grupo de institucionalizadas (Figura 1); j em relao aos valores de PEmx, diferena signicativa foi encontrada apenas com o comparativo entre o subgrupo de 60 a 69 anos com o de 70 a 79 anos do grupo de no institucionalizadas (Figura 2).
Figura 1 - Reduo progressiva da PImx das no institucionalizadas e institucionalizadas. * Diferena signicativa (p < 0,05) entre o subgrupo de 60-69 e 70-79 anos; ** diferena signicativa (p < 0,05) entre o subgrupo de 70-79 e 80-89 anos.
194 Figura 2 - Reduo progressiva da PEmx das no institucionalizadas e institucionalizadas. * Diferena signicativa (p < 0,05) entre o subgrupo de 60-69 e 70-79 anos.
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006 Figura 5 - Comparao dos valores de PImx e PEmx em cmH2O entre o grupo de mulheres institucionalizadas e no institucionalizadas, de faixa etria de 80 a 89 anos. * Diferena signicativa (p < 0,05).
Discusso
Quando comparado os valores da PImx e PEmx das no institucionalizadas de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos, e 80 a 89 anos com as institucionalizadas da mesma faixa etria, foi vericado uma diminuio signicativa (p < 0,05) no grupo de mulheres institucionalizadas, como demonstrado nas guras 3, 4 e 5 respectivamente.
Figura 3 - Comparao dos valores de PImx e PEmx em cmH2O entre o grupo de mulheres institucionalizadas e no institucionalizadas, de faixa etria de 60 a 69 anos. * Diferena signicativa (p < 0,05).
Figura 4 - Comparao dos valores de PImx e PEmx em cmH2O entre o grupo de mulheres institucionalizadas e no institucionalizadas, de faixa etria de 70 a 79 anos. * Diferena signicativa (p < 0,05).
Os resultados do nosso estudo sugerem que tanto a PImx como a PEmx sofrem alteraes com a idade, sendo a diminuio de ambas variveis vericadas com o avanar de cada dcada partir dos 60 anos at os 89 anos. Essa reduo nos valores, so indcios que perda da fora da musculatura respiratria ocorre devido ao processo de envelhecimento, evidenciando um declnio na funo respiratria geral, que segundo Rea et al. [13] se inicia aproximadamente na terceira dcada de vida. Estes nossos resultados corroboram com os encontrados por Vincken et al. [14] e Enright et al. [15], que tambm encontraram correlao negativa entre os valores das presso respiratrias mximas e a idade, porm so contrrios aos resultados obtidos por Mcelvaney et al. [16] e Bruschi et al. [17], que no encontraram inuncia da idade sobre os valores pressricos. As redues da PImx e da PEmx, podem ser explicadas pelas alteraes siolgicas prprias do processo de senescncia, como as mudanas na composio do tecido pulmonar e da caixa torcica, que acarretam em diminuio da massa e da ecincia da musculatura respiratria, consequentemente diminuindo a complacncia e aumentando o trabalho respiratrio [8,9]. As alteraes nos volumes e capacidades pulmonares que ocorrem nos idosos tambm tem inuncia em sua musculatura respiratria. O volume residual aumentado, ocasionando reduo na capacidade vital e elevao na capacidade residual funcional; essas mudanas acarretam em aumento no volume pulmonar, reetindo em importante encurtamento da musculatura inspiratria [10], e consequentemente diminuindo a fora desta musculatura, j que segundo Grossman et al. [18], quando um msculo perde sua exibilidade normal sua relao comprimento-tenso estar alterada, ocasionando incapacidade do mesmo de produzir um pico de tenso adequado, desenvolvendo fraqueza com retrao. As alteraes do VR e da CPT, podem inuenciar os valores da PImx e PEmx, j que estes so gerados em baixos volumes pulmonares (VR) e altos volumes pulmonares (CPT)
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respectivamente, portanto, estas adaptaes siolgicas podem contribuir para a associao da idade com o declnio dos valores pressricos inspiratrios e expiratrios [2]. Segundo Enright et al. [15] a idade tem uma forte correlao negativa com a FMR, ou seja, com o avanar da idade os indivduos tem menor fora dos msculos respiratrios, fato este segundo o autor, devido regresso da massa muscular que ocorre no diafragma e musculatura respiratria acessria, tal como a diminuio da resposta desses msculos a um mesmo nvel de estimulao neural. Um outro fato relatado por Neder et al. [2], que nos indivduos idosos h um aumento na complacncia do compartimento abdominal, podendo ocorrer dissipao da presso gerada durante a expirao forada, repercutindo em reduo da PEmx esttica. Alguns estudos vericando a PImx, relatam que sua anlise de forma comparativa entre ambos os sexos, apresentam diferenas signicativas, na qual os homens tem valores cerca de 30% maior que as mulheres da mesma idade [17,19,20]. Arora et al. [21] relatam o fato de alteraes no peso corporal afetar a massa muscular do diafragma. Segundo Schoenberg et al. [22], a melhora na funo pulmonar pode ocorrer aps pequeno aumento do peso corporal, sendo que o efeito respiratrio atribudo ao aumento na fora da musculatura respiratria. Em um trabalho realizado por Kantarci et al. [23], os autores avaliaram quantitativamente o movimento do msculo diafragma em indivduos saudveis com diferentes IMC; eles encontraram em seus resultados menor movimento diafragmtico nos sujeitos com peso abaixo do normal, quando comparado com indivduos com peso normal, sobrepeso, e obesos. Apesar da reduo progressiva dos valores da PImx e PEmx com o avanar de cada dcada, diferena no signicativa foi vericada entre os valores da PImx das institucionalizadas de 70 a 79 com as de 80 a 89 anos, como tambm entre os valores da PEmx das idosas no institucionalizadas desta mesma faixa etria. Este fato pode estar relacionado ao limitado nmero da amostra, pois talvez com uma maior populao de estudo, signicncia estatstica poderia ser encontrada. O fato das redues dos valores da PEmx das idosas institucionalizadas no serem signicativas entre os grupos etrios, pode estar relacionado a j acentuada reduo da fora muscular respiratria presente nestas idosas, no havendo grandes modicaes com o avanar das dcadas. Outro fato encontrado em nossos resultados foi uma diminuio signicativa quando comparado os valores da PImx e PEmx entre as idosas institucionalizadas e no institucionalizadas da mesma dcada, sugerindo que h menor fora tanto da musculatura inspiratria como da expiratria em idosas institucionalizadas. Este fato possivelmente devido ao menor nvel de atividade desses indivduos em suas rotinas dirias, sendo que grande perodo do dia passam na posio deitada e sentada, e caminham e/ou realizam alguma atividade
em curtos perodos, acelerando o processo de perda de massa muscular, que possivelmente ocorre no s nos msculos respiratrios como tambm na musculatura perifrica. Este processo de perda, citado em alguns trabalhos na literatura [2, 15], os quais relatam que a inatividade fsica promove perda tanto da massa muscular perifrica, como tambm da musculatura respiratria. Essa correlao entre nvel de atividade fsica e fora muscular respiratria e perifrica, foi estudada no trabalho de Powers & Criswell [24], no qual os autores relatam que h evidncias que a atividade fsica dinmica est associada a um aumento na fora e na capacidade de resistncia, tanto dos msculos perifricos como tambm dos msculos respiratrios, sendo atribuda aos exerccios. Auad et al. [25] avaliando a fora de preenso palmar de 107 idosos de 60 a 79 anos praticantes de atividade fsica, concluram em seu trabalho que tanto os homens quanto as mulheres de 70 a 79 anos, tem fora de preenso menor que os indivduos do mesmo sexo com idade de 60 a 69 anos, sugerindo que perda da fora de preenso ocorre com o avanar da idade mesmo em idosos praticantes de atividade fsica. Em um trabalho tambm realizado com idosos por Enright et al. [15], os autores vericaram correlao positiva quando comparado os valores de preenso palmar e fora muscular respiratria desses indivduos. Neder et al. [2], tambm relataram uma positiva e signicante associao entre a fora muscular perifrica (medida atravs dos extensores do joelho) e a fora da musculatura respiratria (medida atravs da PImx e PEmx), ou seja, os indivduos com menor fora na musculatura extensora do joelho, tambm apresentavam proporcionalmente efetiva diminuio nos valores das presses respiratrias mximas. Apesar dos resultados encontrados em nosso trabalho, maiores estudos se fazem necessrios em relao a FMR em indivduos institucionalizados, havendo necessidade de intervenes diretas e indiretas relacionadas a fora muscular respiratria atravs de maior atividade msculo-esqueltica geral em suas rotinas dirias, desacelerando o processo de perda da FMR, promovendo melhora na funo respiratria e evitando complicaes diretamente relacionadas a essa diminuio de fora.
Concluso
Com base nos resultados, podemos concluir que com o avanar da idade h diminuio nos valores das presses respiratrias mximas, tanto nas idosas institucionalizadas como nas no institucionalizadas com faixa etria entre 60 e 89 anos. Entretanto h uma reduo signicativa nos valores das institucionalizadas quando comparado com as no institucionalizadas, sugerindo acentuada perda de fora tanto da musculatura inspiratria como da expiratria neste grupo.
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Artigo original Efeitos de um treinamento de alongamento sobre a fora dos msculos isquiotibiais
Effects of stretching training on the force of hamstring muscles

Fernanda Corbellini*, Marcelo La Torre*, Mnica de Oliveira Melo*, Cludia Tarrag Candotti, D.Sc.** *Acadmicos do Curso de Educao Fsica da Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS, ** Profa Dra do Curso de Fisioterapia e do Curso de Educao Fsica da Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS
Resumo
Com o objetivo de vericar os efeitos dos exerccios de alongamento muscular sobre a capacidade de produo de fora dos isquiotibiais, durante contrao isomtrica, doze indivduos, divididos em grupo controle (n = 6) e grupo experimental (n = 6) foram submetidos a trs procedimentos de avaliao: fora muscular, avaliao neuromuscular e amplitude de movimento, com um intervalo de quatro semanas entre as avaliaes. Durante este perodo o grupo experimental participou de um treinamento de alongamento passivo para os msculos isquiotibiais. Os resultados indicaram que houve diferenas signicativas somente para o grupo experimental entre o pr e ps-experimento, onde os sujeitos apresentaram maiores magnitudes para as variveis fora e exibilidade. Os resultados de eletromiograa mostraram que no houve diferenas signicativas para ambos os grupos, entre o pr e ps-experimento. Este resultados permitem concluir que o treinamento de alongamento passivo promoveu efeito positivo sobre a capacidade de produo de fora, durante contrao isomtrica.
Palavras-chave: goniometria, fora, exibilidade, alongamento passivo.
Abstract
The aim of this study was to verify the eects of muscle stretching exercises on the capacity of force production of harmstrings, during isometric contraction. The sample was composed of twelve subjects, 6 from control group and 6 from experimental group. They were submitted to evaluations of muscular force, electromyography and amplitude of movement, with interval of four weeks between them. During this period, the experimental group participated of a passive stretching training. The results indicated that had signicant dierences in the experimental group between pre and post-experiment, where the subjects showed greaters magnitudes of force and exibility. The results of electromyography did not indicate signicant dierences for both groups between pre and post-experiment. It was conclude that the passive stretching training promoted positive eect on the capacity of force production, during isometric contraction.
Key-words: goniometer, force, exibility, passive stretching.
Introduo
A performance humana oriunda de inmeros fatores interdependentes, tais como fora, velocidade, resistncia, coordenao e exibilidade. A exibilidade uma qualidade fsica na qual, por ao voluntria, os movimentos so executados na sua amplitude angular mxima, por articulao ou conjunto de articulaes, dentro dos limites morfolgicos e sem risco de leses [1,2]. Alguns estudos tm demonstrado que indivduos com boa exibilidade possuem menor risco
de sofrer leses nas estruturas msculo-articulares, alm de desenvolverem positivamente o sistema motor e manter uma boa postura [1,3]. No entanto, geralmente a exibilidade vista somente como parte da rotina de treino de indivduos praticantes de uma atividade fsica regular e no como um fator que pode inuenciar suas atividades da vida diria (AVDs) e, portanto beneciar sua qualidade de vida. Parece ser consensual que a prtica regular de exerccios resistidos promove um aumento da exibilidade quando realizados em grandes amplitudes articulares [2,3,4] e, que
Recebido 19 de julho de 2005; aceito 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Cludia Tarrag Candotti, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Curso de Fisioterapia, Av. Unisinos, 950 Cristo Rei 93022-000 So Leopoldo RS, Tel: (51) 59-11122 ramal:2203, E-mail: candotti@unisinos.br; fecorbe@yahoo.com.br
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exerccios de alongamento promovem, entre outros benefcios, a preveno de leses e dores musculares de efeito tardio [4]. A grande freqncia de problemas e leses musculares e articulares, dores lombares e limitaes na participao em atividades esportivas/recreativas so conseqncias da reduzida exibilidade [5,6]. Desse modo, entende-se que particularmente importante o indivduo apresentar boa exibilidade na coluna lombar, bem como bom nvel de alongamento da musculatura isquiotibial, j que esta condio parece estar associada menor incidncia de leses lombares crnicas. No obstante, se a coluna lombar for solicitada alm da sua amplitude normal ou se houver restrio na amplitude de movimento da articulao coxo-femoral, no sentido de causarem um bloqueio articular, ou ainda, se a musculatura isquiotibial apresentar-se encurtada, podero ocorrer leses, resultantes da forte extensibilidade muscular (ou estiramento) muscular e diculdades nas AVDs [3,7]. A procura por uma atividade fsica que resulte em um ganho de fora ocorre freqentemente com objetivo esttico, de lazer ou competitivo. Considerando que tanto a exibilidade quanto a fora so componentes da aptido fsica relacionados sade, entende-se que o ideal seria desenvolver o treinamento de ambas capacidades motoras paralelamente [7]. Infelizmente, geralmente, somente o trabalho de fora desenvolvido, muitas vezes em restritas amplitudes de movimento, aumentando as chances de provocar uma instabilidade msculo-articular, pois a musculatura que no treinada na amplitude total do movimento, quando solicitada a realizar um movimento mais amplo, no resiste tenso e acaba sendo lesionada [3,7]. A negligncia para o desenvolvimento da exibilidade em relao fora est comumente associada a crena de que o ganho de fora promovido pela musculao, por exemplo, seria prejudicado pelo treinamento da exibilidade. Para desmisticar essa crena entende-se necessrio o desenvolvimento de um estudo que avalie o efeito da exibilidade sobre a fora muscular. Especula-se que o treinamento de exibilidade no interfere negativamente no ganho de fora. Atualmente tcnicas de alongamento constituem o mtodo mais utilizado para desenvolver a exibilidade, pois resultam em inmeros benefcios para a sade, como: a diminuio do risco de leses msculo-articulares, a reduo ou eliminao dos ndulos musculares, a melhora da circulao sangunea, desenvolvimento da coordenao, entre outros [5]. Desse modo, entende-se que, atravs de exerccios de alongamento, a amplitude de movimento beneciada, tanto em movimentos esportivos como nas AVDs. Inmeros testes so utilizados para avaliar a exibilidade, tais como mensurao da ADM das articulaes, utilizando gonimetros ou exmetros. O trabalho de alongamento envolve processos musculares, como as modicaes no comprimento da bra muscular, que resulta no aumento do nmero de sarcmeros em srie e deformaes nos tendes, fscias e ligamentos, possibilitando o aumento da sua extensibilidade
[8]. Alm disso, aspectos intermuscular, como a atividade dos msculos agonistas e antagonistas e, intramuscular, como o aumento da permeabilidade da membrana celular em resposta ao estmulo mecnico que transmitido para a matriz extracelular ao iniciar o alongamento devem ser considerados, pois fazem parte destes processos musculares [9,10]. Desta forma pensa-se que os resultados do treinamento de alongamento poderiam ser avaliados com um mtodo no utilizado convencionalmente, a eletromiograa de superfcie (EMG) conjuntamente com a goniometria. Assim, o objetivo deste estudo foi vericar os efeitos dos exerccios de alongamento muscular sobre a capacidade de produo de fora dos msculos isquiotibiais, durante contrao isomtrica.
Materiais e mtodos
A amostra foi constituda por doze indivduos, do sexo feminino, que apresentavam restrio da amplitude de movimento (ADM) da articulao coxo-femoral. Os indivduos apresentavam idade mdia de 27,6 5,4 anos, estatura mdia de 164 0,6 cm e massa corporal mdia de 57,45 4,83 kg. Foi considerado normal uma ADM de 90 graus para a coxo femoral [11]. Todos os indivduos eram praticantes de musculao e assinaram um termo de consentimento declarando-se de acordo com sua participao voluntria no estudo e cientes de que poderiam retirar-se da investigao a qualquer momento, se assim o desejassem. Os indivduos foram divididos em dois grupos, grupo controle (n = 6) e grupo experimental (n = 6). Este estudo ocorreu em trs fases: (1) pr-experimento, (2) experimento e (3) ps-experimento. Nas fases de pr e psexperimento foram realizadas avaliaes de fora muscular, de ADM e de EMG com os indivduos de ambos os grupos. Na fase de experimento foi realizado um treinamento de exibilidade somente com o grupo experimental. Durante o desenvolvimento do estudo, todos os indivduos, de ambos os grupos, continuaram sua prtica de musculao normalmente, que consistia de um treinamento resistido, com intensidade moderada de 10 a 12 repeties, com freqncia de trs dias por semana [12]. Durante um perodo de quatro semanas, trs dias por semana [5], foi desenvolvido um treinamento de exibilidade, com trs exerccios de alongamento passivo. Os exerccios de alongamento foram repetidos 10 vezes cada [13], com durao de 60 segundos cada vez, totalizando uma sesso de 30 minutos [5]. No primeiro exerccio, o indivduo foi posicionado em decbito dorsal sobre um colchonete, mantendo a coluna lombar reticada e os membros inferiores estendidos em contato com o colchonete. O exerccio consistiu na elevao de um dos membros inferiores estendido at a ADM mxima do indivduo. O p foi mantido relaxado para evitar a ao do gastrocnmio no joelho, pois se esta articulao estiver retrada, a dorsiexo do p far com que o joelho exione, interferindo assim no alongamento dos isquiotibiais [11]. O
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segundo exerccio foi realizado com o indivduo na posio sentada sobre o colchonete, com os membros inferiores estendidos e unidos. O exerccio consistiu na exo do tronco do indivduo, de forma que mantivesse as curvaturas siolgicas da coluna, para que no ocorresse qualquer inuncia no alongamento dos msculos isquiotibiais, uma vez que o encurtamento destes msculos pode ser compensado pelo aumento da curvatura da regio torcica da coluna vertebral [5]. O terceiro exerccio foi realizado com o indivduo na posio sentada sobre o colchonete, com os membros inferiores estendidos e afastados. O exerccio consistiu na exo do tronco do indivduo frente, com o cuidado de manter as curvaturas siolgicas da coluna vertebral durante todo o tempo de alongamento. O protocolo de avaliao consistiu na realizao de trs contraes voluntrias mximas (CVM) dos isquiotibiais, com durao de cinco segundos cada e com intervalo de dois minutos entre cada CVM. Os indivduos foram posicionados em decbito ventral, mantendo os joelhos estendidos, tendo seu tornozelo direito preso a uma cinta (Figura 1a). Foi solicitado que realizassem a tentativa de exo do joelho, realizando a maior fora isomtrica possvel. Nesta avaliao foram coletados simultaneamente sinais de fora e EMG com uma taxa de amostragem de 2000 Hz para cada canal.
Figura 1 - (a) Postura durante a avaliao da fora muscular, (b) Clula de carga, (c) posicionamento dos eletrodos.
foi avaliada em um estudo prvio, onde seis indivduos, no integrantes da amostra, foram submetidos ao protocolo de avaliao, em dois momentos distintos, chamados de teste e reteste, com intervalo de uma semana entre eles. Os valores RMS mdios, obtidos no teste e reteste, foram submetidos a dois procedimentos estatsticos: (1) teste t pareado para vericar se existia diferena entre eles e (2) teste de Correlao de Pearson para vericar a associao entre os sinais de teste e reteste. Os resultados do estudo piloto demonstraram que no houve diferena signicativa (p > 0,05) entre os valores RMS mdios do teste e do reteste, bem como apresentaram coecientes de correlao fortes (r = 0,9) e signicativos, para ambos os msculos. Para a avaliao da ADM da exo do quadril, foi utilizado um gonimetro manual, sendo o indivduo posicionado em decbito dorsal, sobre um colchonete. Foi realizado o teste de comprimento muscular dos isquiotibiais biarticulares [11]. A coluna lombar, o sacro e o membro inferior esquerdo eram mantidos rmemente em contato com o colchonete. O avaliador elevava o membro inferior direito, mantendo o joelho estendido e o p relaxado. O centro do eixo do gonimetro foi alinhado sobre o trocanter maior do fmur da articulao do quadril, usando como referncia, o trocanter maior do fmur. No incio da ADM, o brao proximal do gonimetro foi alinhado ao longo da linha mdia da pelve do indivduo e o brao distal alinhado com a linha mdia lateral do fmur, usando como referncia, o epicndilo femoral. Na mxima ADM a leitura do ginimetro era realizada (Figura 2).
Figura 2 - Avaliao da ADM com gonimetro manual.
Para a aquisio dos sinais de fora foi utilizada uma clula de carga de 2000 N (Alfa Instrumentos Eletrnicos Ltda, So Paulo) (Figura 1b), conectada a um computador Pentium 200 MHz com 64 Mb Ram, dotado de um conversor A/D (EMG System do Brasil Ltda, So Jos dos Campos). A aquisio dos sinais EMG foi realizada com um eletromigrafo de 16 canais (EMG System do Brasil, Ltda) e com o software AqDados (Lynx Tecnologia Eletrnica Ltda), utilizando-se um computador do tipo Pentium 200 MHertz com 64 MB RAM, dotado de um conversor A/D (EMG System do Brasil, Ltda). Foram utilizados dois pares de eletrodos de superfcie na congurao bipolar, colocados longitudinalmente sobre o ventre dos msculos semitendneo e cabea longa do bceps da coxa (Figura 1c). Para a captao do sinal EMG foram observados rigorosamente todos os procedimentos recomendados pela Sociedade Internacional de Eletrosiologia e Cinesiologia [14,15]. A reprodutibilidade do sinal EMG
O processamento dos sinais de fora e EMG foi realizado utilizando-se um sistema de aquisio de dados (SAD) (verso 2.61.07mp, 2002). Os sinais de fora foram ltrados com um ltro media mvel passa baixa (freqncia de corte de 10 Hz). Foram utilizados os valores de pico de fora (F1, F2 e F3) em cada CVM e foi calculado o pico de fora mdio (Fm) das trs CVM. Para os sinais de EMG foi utilizado o ltro passaalta (freqncia de corte de 20 Hz). Aps a ltragem, o sinal EMG foi analisado no domnio do tempo, a partir do root mean square (valor RMS), em intervalos de um segundo (2000 pontos, janelamento de Hamming). Para a normalizao da amplitude do sinal EMG foi utilizado como critrio o valor RMS mximo (valor de pico) atingido, em cada msculo, entre as trs CVM, expresso em porcentagem (100%).
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Os valores de fora, RMS e ADM foram submetidos a tratamento estatstico utilizando o software SPSS 10.0. Como a normalidade dos dados foi conrmada (teste Shapiro-Wilk) foram realizados os testes: teste t simples para vericar diferenas signicativas entre os grupos controle e experimental no perodo de pr-experimento e o teste t pareado para vericar diferenas signicativas entre o pr e ps-experimento, para os grupos controle e experimental. O nvel de signicncia foi p < 0,05.
femoral e semitendneo foram semelhantes para ambos os grupos. Desse modo, os resultados da avaliao neuromuscular dos msculos isquiotibiais demonstraram que a atividade mioeltrica no apresentou diferenas signicativas para ambos os grupos entre o pr e ps-experimento (p < 0,05).
Tabela III - Mdia e desvio padro do valor RMS normalizado dos msculos bceps femoral e semitendneo, no pr e ps-experimento, para os grupos controle e experimental.
Controle Pr Bceps femoral 32,5 5,9 Semitendneo 35,0 2,7 Ps 32,2 5,0 32,9 6,4 Experimental Pr Ps
Resultados
Os resultados de fora (F1, F2, F3 e Fm) e exibilidade (ADM) obtidos no pr-experimento demonstraram que os indivduos de ambos os grupos apresentavam semelhantes valores para estas variveis (p = 0,06 e p = 0,07, respectivamente). Os valores mdios de fora e ADM obtidos nas fases de pr e ps-experimento, para os grupos controle e experimental podem ser observados na Tabela I. Quando comparados os valores de fora e exibilidade obtidos entre o pr e ps-experimento, os resultados indicaram diferenas signicativas para o grupo experimental (Tabela II), que apresentou maiores magnitudes para ambas as variveis aps o treinamento de exibilidade.
Tabela I - Mdia e desvio padro da fora (N) e da exibilidade (graus) apresentada pelos indivduos dos grupos controle e experimental, no pr e ps-experimento.
Pr-experimento ADM F1 F2 F3 Fm Controle 86 2,6 254 71 256 67 269 73 260 70 Experimental 82 5,9 183 28 198 51 191 38 191 36 Ps-experimento Controle 87 2,4 251 69 242 74 243 80 246 74 Experimental 95 3,5 228 41 227 43 231 40 229 41
30,5 7,7 34,0 5,4 35,5 2,3 47,6 6,3
Discusso
O objetivo deste estudo foi vericar os efeitos dos exerccios de alongamento muscular sobre a capacidade de produo de fora. Assim, pode-se observar na Tabela II que as variveis fora e exibilidade no se modicaram signicativamente para o grupo controle, entre o pr e ps-experimento. Entretanto, o grupo experimental apresentou diferenas signicativas em ambas variveis. Como antes do incio do experimento ambos os grupos no diferiam entre si, este resultado sugere que o treinamento de exibilidade teve uma inuencia positiva sobre o ganho de fora dos isquiotibiais. Qualquer programa de treinamento para desenvolver a exibilidade visa deformaes positivas nos componentes plsticos (tendes, ligamentos e fscias) dos msculos encurtados. Esses so compostos em grande parte por colgeno, o qual proporciona muita fora e pequena extensibilidade devido a consistncia de suas ligaes cruzadas [16]. Por outro lado, um encurtamento muscular pode ser caracterizado por deformaes negativas nos componentes plsticos, como por exemplo, o espessamento da fscia (um tecido conectivo que une ossos aos elementos contrteis), devido ao maior nmero de ligaes de colgeno, o que torna o tecido mais rgido, menos elstico e mais propenso a leso [5]. Assim, esse espessamento da fscia afeta a amplitude dos movimentos. Programas de exibilidade tm sido desenvolvidos com objetivo de melhorar a amplitude dos movimentos, sendo o alongamento muscular um dos procedimentos mais utilizados [4,5]. Dentre as diversas tcnicas de alongamento, a tcnica de alongamento passivo, amplamente utilizada [17]. Nesta tcnica duas variveis podem ser manipuladas: a tenso muscular e o tempo de permanncia no exerccio de alongamento. No presente estudo, a tenso foi controlada, subjetivamente, pela refncia do indivduo, que verbalizava a amplitude mxima do movimento. O tempo de permanncia foi estipulado em 60 segundos. Na literatura tem
Tabela II - Valores p obtidos na comparao das variveis fora e exibilidade entre pr e ps-experimento para os grupos controle e experimental.
Controle ADM F1 F2 F3 Fm 0,08 0,26 0,15 0,18 0,16 Experimental 0,00* 0,02* 0,07 0,04* 0,02*
*diferena significativa p < 0,05.
Na Tabela III so apresentados os resultados obtidos com a avaliao neuromuscular nas fases de pr e ps-experimento, para os grupos controle e experimental. Pode-se observar que os valores RMS normalizados mdios dos msculos bceps
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sido referido que o tempo de permanncia dos exerccios de alongamento passivo para desenvolver a exibilidade deve ser mantido entre 30 e 60 segundos [2,5,18]. Alguns estudos tm demonstrado que quando os msculos isquiotibiais so submetidos a alongamentos com tempo de permanncia inferior a 30 segundos no ocorrem diferenas signicativas na exibilidade [1,2,5,9,19,20]. Do ponto de vista prtico, encurtamentos musculares geram limitaes, em geral, tais como: compresso de bras nervosas, prejuzo das tcnicas nas habilidades atlticas, diminuio da capacidade de trabalho, do lazer e aumento da fadiga local. Acredita-se que o aumento da exibilidade e portanto, da amplitude dos movimentos em torno das articulaes, contribui para reverter os efeitos negativos do encurtamento muscular que, por sua vez, parece promover uma melhora da fora quando desenvolvido paralelamente ao trabalho resistido. Estudos tm demonstrado que o aumento no comprimento da bra muscular durante o alongamento est associado a um aumento no nmero de sarcmeros em srie em toda a extenso das bras musculares. Como os comprimentos dos lamentos de actina e miosina permanecem constantes, a adaptao dos msculos para um comprimento funcional diferente do comprimento de repouso acaba por envolver a produo ou remoo de sarcmeros a m de manter o correto comprimento do sarcmero em relao ao msculo inteiro, em resposta ao treinamento do alongamento [5,15,21,22]. A avaliao neuromuscular fornece indiretamente informaes siolgicas a cerca do processo de aumento de fora. Estas informaes siolgicas incluem aspectos intermusculares como a ao dos msculos agonistas e antagonistas e os aspectos intramusculares, como o recrutamento e sincronismo de unidades motoras e a velocidade e taxa de disparo dos potenciais de ao durante a contrao, os quais demonstram a adaptabilidade do sistema neuromuscular ao treinamento de fora [9,10]. No presente estudo, a ativao neuromuscular no apresentou diferenas signicativas para ambos os grupos entre o pr e ps-experimento. Especula-se, portanto, que a melhora da fora no foi decorrente de adaptaes neuromusculares e sim, devido a adaptaes mecnicas dos componentes plsticos. Pesquisas mostram que o alongamento uma maneira de induo hipertroa, pois proporciona o aumento na produo de protenas contrteis, no nmero de sarcmeros em srie e em paralelo [8]. Outra possibilidade que o ganho de fora apresentado pelos indivduos do grupo experimental possa ter tido sua origem no aumento da produo do hormnio IGF-1, pois ao trabalhar fora e exibilidade, paralelamente, a sntese deste hormnio do crescimento pode crescer em at quarenta vezes [23]. Assim, se um dos fatores que resultou no ganho de fora muscular se deu atravs de alteraes hormonais, possvel que a EMG no se altere, pois essa tcnica informa a atividade eltrica do msculo e no as respostas hormonais, decorrentes do treinamento de fora. Especula-se tambm que a no ocorrncia de
adaptaes neuromusculares, como demonstraram os resultados do presente estudo, talvez possa ser explicada por dois fatores: (1) o perodo de tempo insuciente de treinamento de alongamento (quatro semanas) e (2) o fato dos indivduos do estudo j serem praticantes de atividades fsicas antes do experimento. Com relao ltima armao, segundo Fleck & Kraemer [12] indivduos treinados apresentam um percentual baixo de mudanas siolgicas e adaptaes neuromusculares se comparados a indivduos iniciantes. Tem sido documentado que exerccios resistidos com o objetivo de hipertroa promovem o aumento da exibilidade quando realizados em grandes amplitudes articulares e que uma exibilidade bem desenvolvida auxilia no ganho de fora [2,4,12]. Infelizmente, diversos mitos ainda persistem, em ambientes de academia, quando se discute o desenvolvimento simultneo de fora e exibilidade, sendo que a crena de que um deprime o outro a maior causa de discusses. A exibilidade de uma articulao dependente do seu nvel de utilizao. Por isso, o treinamento de exerccios de resistncia em indivduos no-atletas pode favorecer a melhoria dos nveis de exibilidade, uma vez que as articulaes, at ento pouco utilizadas e, provavelmente, encurtadas, passaro a receber um estmulo progressivo que acarretar adaptaes positivas a mdio e longo prazo [24]. A hipertroa muscular, resultante do trabalho com peso, aumenta o dimetro das bras musculares, e essa seco transversa volumosa proporciona maiores condies de extensibilidade muscular e, conseqentemente, de desenvolvimento da exibilidade [2,4,7]. Assim, exerccios de resistncia e alongamento devem ser trabalhados paralelamente para que possam ser evitados desequilbrios no organismo [25]. Exerccios de fora que exigem toda a amplitude articular podem causar stress e dor se o indivduo no apresentar uma boa exibilidade [6]. Portanto, considera-se importante observar a primeira das trs leis bsicas do culturismo e treinamento de fora, ou seja, antes de desenvolver a fora muscular, deve-se desenvolver a exibilidade articular [4,26]. Entende-se assim que, desenvolver a fora e a exibilidade de forma equilibrada, torna-se a condio ideal para a sade e qualidade de vida em indivduos no-atletas. Tem sido documentado que tanto a fora como a exibilidade decrescem signicativamente com a idade e que esta perda pode ser amenizada com a prtica de atividade fsica regular. Entretanto, estudos mostram que em relao exibilidade, a reduo desta ocorre principalmente devido ao desuso e realizao de movimentos com pequenas amplitudes articulares e no ao processo de envelhecimento [4,5,20]. Algumas pesquisas tm demonstrado que estmulos adequados de treino de fora e de exibilidade em idosos, promovem ganhos destas variveis similares ou at superiores aos encontrados em jovens [27]. Desse modo, o desenvolvimento de um treinamento de fora e exibilidade para idosos parece contribuir signicativamente para a manuteno da aptido fsica, seja na sua sade em geral, como nas capacidades funcionais, otimizando suas atividades dirias e melhorando sua
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qualidade de vida [28,29]. O desenvolvimento da fora e da exibilidade pode ainda estar relacionado com as AVDs, pois por exemplo, uma determinada funo prossional pode no s requerer uma fora especca, em uma amplitude articular tambm especca, mas tambm a conservao daquele nvel de atividade durante todo o dia de trabalho [7]. Assim, os encurtamentos musculares adaptativos resultantes da funo prossional podem reduzir a exibilidade e aumentar a tenso muscular [30]. Desta forma, exerccios de fora e alongamento, para o corpo todo, fornecem estabilidade msculo-articular, alm do relaxamento muscular. A avaliao da exibilidade da articulao coxo-femoral atravs da goniometria tem sido amplamente utilizada [14,25], bem como o teste de comprimento muscular dos isquiotibiais biarticulares de Kendall [14]. Outros mtodos de quanticao da exibilidade, como o que utiliza o teste de sentar e alcanar [1,31], o exmetro [24] ou o exiteste [6] tambm so referidos na literatura. No presente estudo, optou-se pela goniometria porque a medida da posio da articulao e da ADM das extremidades com um gonimetro universal so, geralmente, consideradas de conabilidade boa e excelente [32], o que imprescindvel em um estudo de pr e ps-experimento, onde busca-se comparar os resultados obtidos. A avaliao da fora, no pr e ps-experimento, foi realizada atravs de contrao isomtrica. No obstante, todos os indivduos eram praticantes de musculao, ou seja, desenvolviam um trabalho de fora atravs de contrao dinmica. Desse modo, talvez os resultados de fora, obtidos pela CVM, no sejam representativos da fora resultante de uma contrao dinmica, mais usualmente requerida nas atividades dirias. Entretanto, para vericar se o treinamento de exibilidade inuenciava o ganho de fora, era necessria a obteno de uma medida de fora, independente do tipo de contrao. Outros estudos tambm utilizaram contraes isomtricas para avaliar o ganho de fora e obtiveram resultados signicativos, indicando que o treinamento de exibilidade inuenciou positivamente a fora [18,20].
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Concluso
Os resultados demonstram que o treinamento de alongamento passivo, com permanncia de sessenta segundos, promoveu efeito positivo sobre a capacidade de produo de fora, durante contrao isomtrica. Alm disso, os resultados tambm demonstraram que o treinamento de alongamento passivo promoveu melhora na exibilidade da articulao coxo-femoral, diminuindo o encurtamento dos msculos isquiotibiais apresentado pelos indivduos.

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Artigo original Avaliao do pico de torque excntrico e concntrico dos msculos rotadores do ombro em tenistas juvenis
Evaluation of eccentric and concentric peak torque in shoulder rotator muscles of young tennis players
Joo Ricardo M. dos Santos*, Mrcio C. Antonelo**, Rafael de Barros S. Coelho**, Ricardo Takahashi**, Fbio V. Serro, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos, SP **Fisioterapeuta, ***Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), Disciplina de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar o pico de torque excntrico e concntrico dos msculos rotadores mediais (RM) e laterais (RL) do ombro dominante e no dominante, em jogadores de tnis. Alm disso, foi avaliada a relao entre o pico de torque excntrico pelo concntrico para RM/RL e RL/RM. Sete voluntrios (16 1,73) foram avaliados. A avaliao foi realizada no dinammetro isocintico Biodex 3. As contraes excntricas e concntricas foram realizadas a 60 e 180 /seg. No houve diferena signicativa entre o ombro dominante e o no dominante para a relao entre o pico de torque excntrico pelo concntrico para RM/RL e RL/RM (p > 0,05). O pico de torque concntrico dos RM e o pico de torque excntrico dos RL do ombro dominante foi estatisticamente maior que do ombro no dominante (p < 0,01). Os resultados deste estudo sugerem uma adaptao da fora dos msculos rotadores do ombro decorrentes da prtica do tnis.
Palavras-chave: pico de torque, ombro, manguito rotador, isocintico.
Abstract
The objective of this study was to compare the eccentric and concentric peak torque of the medial (MR) and lateral (LR) rotator muscles of dominant and non-dominant shoulders, in tennis players. Moreover, the eccentric-to-concentric peak torque ratio for the MR/LR and LR/MR was evaluated. Seven participants (16 1.73) were evaluated. The evaluation was realized on a Biodex 3 isokinetic dynamometer. The eccentric and concentric contractions were realized at 60 deg/second and at 180 deg/second. The eccentric-to-concentric peak torque ratio for the MR/LR and LR/MR, between dominant and non-dominant shoulder, was not statistically signicant (p > 0.05). The concentric peak torque of the MR and eccentric peak torque of the LR for the dominant shoulder were statistically higher than that of non-dominant shoulder (p < 0.01). The results of this study suggest an adaptation of the shoulder rotator muscles strength resulting from tennis practice.
Key-words: peak torque, shoulder, rotator cuff, isokinetic.
Introduo
O tnis o mais popular de todos os esportes de raquete, sendo que o nmero de jogadores, nos ltimos 20 anos, aumentou signicativamente. Estima-se que nos Estados Unidos dois milhes de pessoas joguem tnis a cada ano, e o nmero de participantes em competies cada vez maior [1]. Um nmero crescente de pr-adolescentes e adolescentes inicia a prtica o tnis. Esse grupo apresenta um particular problema quanto a leses no esporte; em geral, atletas jovens
possuem uma reduzida potncia muscular e um menor nvel de condicionamento, podendo sofrer diferentes tipos e padres de leso [1]. Em relao s leses que acometem tenistas em geral, o movimento do saque, por ser de natureza repetitiva no esporte e ser realizado com o membro superior acima da cabea, merece particular ateno [2,3]. O movimento do saque pode ser dividido em 5 fases: rotao, levantamento, acelerao, desacelerao e execuo. A primeira fase (rotao) a de preparao para o saque, que
Recebido 16 de agosto de 2005; aceito 15 de abril de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Fbio V. Serro, Universidade Federal de So Carlos UFSCar, Departamento de Fisioterapia, Rod. Washington Lus, km 235, 13565-000 So Carlos SP, Tel: (16) 3351-8754, E-mail: fserrao@power.ufscar.br
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termina com a bola saindo da mo do tenista. O levantamento a fase onde o tenista ir armazenar energia potencial para o saque. Inicia com predomnio da contrao concntrica de rotadores laterais e termina com contrao excntrica de rotadores mediais, desacelerando o movimento e armazenando energia potencial necessria para a posterior contrao concntrica, na fase de acelerao. Na terceira fase (acelerao), ocorre a contrao concntrica de rotadores mediais visando o contato da raquete com a bola. A quarta fase (desacelerao) envolve a contrao excntrica de rotadores laterais para desacelerar o movimento do saque. Em geral, as foras de desacelerao so duas vezes maiores que as de acelerao, mas agem por um perodo de tempo mais curto (40 milissegundos). A fase de execuo representa o momento em que o corpo movimenta-se para diante com o brao reduzindo, efetivamente, as foras de afastamento aplicadas ao ombro [4]. Uma decincia na contrao excntrica de rotadores mediais na fase de levantamento e, principalmente, de rotadores laterais na fase de desacelerao, pode comprometer a estabilidade articular e predispor o ombro a leses [4,5,6]. Grande parte dessa demanda repetitiva, em que exposto o atleta de tnis durante o saque, colocada sobre a articulao do ombro. Assim, essa articulao a mais freqentemente afetada no membro superior, com a inamao de msculos do manguito rotador sendo o tipo de leso mais comum em tenistas de todos os nveis [1]. O manguito rotador do ombro possui a funo de rodar o mero e fazer a depresso da cabea umeral [7], evitando o impacto com o arco coracoacromial [8]. O equilbrio entre os msculos do manguito rotador essencial para manuteno da estabilidade e da permanncia da cabea do mero na cavidade glenide [7,9]. No entanto, o desequilbrio entre esses msculos vem sendo considerado como uma possvel causa de leses por sobrecarga em tenistas [7,10,11]. O ndice da relao antagonista por agonista tem sido utilizado para avaliar o equilbrio entre os msculos do manguito rotador. Chandler et al. [7], avaliando 25 tenistas universitrios (11 homens e 13 mulheres), estudaram a relao entre o pico de torque concntrico de rotadores laterais por mediais. Os resultados, expressos em porcentagem, foram de 60,5 para velocidade de 60/seg e 64,9 para 300/seg, no membro superior dominante. Para o membro no dominante, os valores foram de 70,3 para 60/seg e 68,8 para 300/seg. A comparao entre o membro dominante e o no dominante, para essa relao, no mostrou diferena signicativa. Embora vrios estudos tenham avaliado a relao de fora entre os msculos rotadores do ombro durante a contrao concntrica, poucos analisaram a relao antagonista excntrico por agonista concntrico [5,6]. A observao da relao concntrica entre antagonistas pode oferecer importantes informaes quanto fora muscular. Porm, pode no aproximar da verdadeira funo muscular exigida no movimento do saque e, logo, deixar de observar importantes desequilbrios musculares.
Assim, dado o alto potencial de leses vericadas no manguito rotador de tenistas, a grande importncia do equilbrio de fora muscular entre os msculos rotadores do ombro e a ausncia de estudos na literatura envolvendo a anlise da relao antagonista excntrico por agonista concntrico para essa populao de atletas, que se justica a ateno desse estudo para obteno dessa relao. O presente estudo tambm tem o intuito de comparar o pico de torque concntrico e excntrico dos msculos rotadores mediais e laterais do ombro, entre o membro dominante e no dominante.
Material e mtodos
Participaram desse estudo 7 voluntrios do sexo masculino (16 1,73 anos). Todos os voluntrios eram atletas juvenis de tnis, com freqncia de treinamento de no mnimo 5 vezes por semana e disputavam competies regularmente. Seis voluntrios apresentavam o membro superior dominante direito e apenas um o esquerdo. Todos os voluntrios do estudo e os responsveis por esses foram esclarecidos quanto aos procedimentos a serem realizados e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme Resoluo CSN 196/96. O pico de torque concntrico e excntrico foi avaliado por meio de um dinammetro isocintico Biodex Multi Joint Sistem 3. Um cicloergmetro de membros superiores da marca Saratoga Access & Fitness foi utilizado para a realizao de um aquecimento, previamente avaliao isocintica. Para auxiliar no posicionamento do membro superior do voluntrio, na avaliao isocintica, foi utilizado um gonimetro universal da marca Carci. Todos os voluntrios foram submetidos a uma avaliao isocintica nos modos concntrico e excntrico para a obteno do pico de torque bilateral dos msculos rotadores mediais e laterais do ombro. Antes da avaliao isocintica foi realizado um aquecimento em cicloergmetro de membros superiores durante 5 minutos, sem carga. Alm disso, foi feita a calibrao do dinammetro isocintico conforme orientao do fabricante. Aps o aquecimento o voluntrio foi posicionado na cadeira do dinammetro e estabilizado com cintos de conteno, colocados diagonalmente sobre o trax e horizontalmente sobre a pelve. O voluntrio foi posicionado com o ombro em abduo de 60 e exo de 30 (plano da escpula), e o cotovelo em exo de 90. O antebrao foi xado ao brao de alavanca do dinammetro pela colocao de velcros. O eixo mecnico de rotao (eixo mecnico do brao de resistncia) foi alinhado ao olcrano. Para auxiliar no posicionamento do membro superior do voluntrio, foi utilizado o gonimetro universal. A amplitude de movimento avaliada consistiu de 30 de rotao medial e 70 de rotao lateral, totalizando uma amplitude de movimento de 100. Tanto para o modo concntrico quanto para o excntrico a posio inicial do teste foi de 30 de rotao medial.
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Para a avaliao isocintica, em ambos os membros superiores e para ambos os modos de contrao, foram realizadas 5 contraes mximas na velocidade angular de 60/seg e 10 contraes mximas a 180/seg, com um perodo de repouso de 2 minutos entre cada velocidade. A determinao do membro superior a ser avaliado primeiro foi feita de forma aleatria, por sorteio; porm a velocidade de 60/seg foi sempre avaliada anteriormente 180/seg. Previamente realizao da avaliao, em cada velocidade e em cada modo de contrao, os voluntrios foram instrudos quanto atividade que executariam. Com o intuito de familiarizao com o exerccio proposto, foram feitas 3 contraes submximas. Entre a familiarizao e a avaliao foi permitido 2 minutos de repouso. Os voluntrios foram avaliados, inicialmente, no modo concntrico, seguido do modo excntrico. Um tempo de repouso de 15 minutos foi dado entre os modos. Anteriormente aplicao do teste foi vericado se os dados apresentavam distribuio normal. Para a comparao da relao antagonista excntrico por agonista concntrico, entre o membro superior dominante e o no dominante, e do pico de torque para a contrao concntrica e excntrica, entre o membro dominante e o no dominante, foi utilizado o teste t de Student.
O pico de torque concntrico dos msculos rotadores mediais foi signicativamente maior no membro superior dominante quando comparado ao no dominante, nas duas velocidades angulares (p < 0,01). Entretanto, no houve diferena signicativa (p > 0,05) na comparao entre o pico de torque excntrico dos msculos rotadores mediais entre o membro dominante e o no dominante (Fig. 2).
Figura 2 - Valores mdios e desvio padro do pico de torque concntrico (Conc) e excntrico (Exc) dos msculos rotadores mediais na velocidade de 60/seg e 180/seg, do membro superior dominante e no dominante.
** = p<0,01; Teste t de Student.
Resultados
A comparao entre o membro superior dominante e o no dominante para a relao entre o pico de torque de contrao excntrica dos msculos rotadores mediais pela concntrica dos msculos rotadores laterais no mostrou diferena signicativa (p > 0,05) nas duas velocidades angulares (60/seg e 180/seg). Para a mesma relao, entre os msculos rotadores laterais por rotadores mediais, tambm no foi encontrada diferena signicativa (p > 0,05) entre o membro dominante e o no dominante, nas duas velocidades angulares (60/seg e 180/seg) (Fig. 1).
Figura 1 - Valores mdios e desvio padro da relao entre o pico de torque excntrico por concntrico dos msculos rotadores mediais do ombro (RM) por rotadores laterais (RL) e de rotadores laterais por rotadores mediais, envolvendo o membro superior dominante (D) e o no dominante (ND).
O pico de torque excntrico dos msculos rotadores laterais foi signicativamente maior no membro superior dominante quando comparado ao no dominante, nas velocidades angulares de 60/seg (p < 0,05) e 180/seg (p < 0,01). Entretanto, no houve diferena signicativa (p > 0,05) na comparao entre o membro dominante e o no dominante para o pico de torque concntrico dos msculos rotadores laterais, nas duas velocidades angulares avaliadas (Fig. 3).
Figura 3 - Valores mdios e desvio padro do pico de torque concntrico (Conc) e excntrico (Exc) dos msculos rotadores laterais na velocidade de 60/seg e 180/seg, do membro superior dominante e no dominante.
* = p<0,05; ** = p<0,01; Teste t de Student.
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Discusso
O presente trabalho um estudo inicial sobre a avaliao da relao do pico de torque excntrico por concntrico dos msculos rotadores do ombro para atletas juvenis de tnis. A obteno de um ndice para essa relao poderia servir como parmetro de normalidade para o retorno ao esporte ps-leso em atletas com faixa etria e prtica esportiva prximas ao grupo estudado. Nesse estudo foram utilizadas as velocidades angulares de 60/seg e 180/seg. A menor velocidade foi escolhida de acordo com a maioria dos artigos encontrados que envolviam avaliao isocintica [6,7] A velocidade de 180/seg foi utilizada para no colocar em risco a integridade do ombro dos voluntrios, j que tambm foi realizada a avaliao no modo excntrico e esse, em altas velocidades, no recomendado. A posio de 60 de abduo e 30 de exo (plano da escpula) do ombro foi utilizada pois proporciona maior segurana aos voluntrios, j que permite uma melhor coaptao da cabea do mero com a cavidade glenide, alm de melhor suprimento vascular para o msculo supra-espinhal [12]. Quanto relao antagonista por agonista, os valores encontrados para a relao entre o pico de torque excntrico de rotadores laterais por concntrico de rotadores mediais do ombro no membro dominante, foram de 1,39 para a velocidade de 60/seg e de 1,47 para a velocidade de 180/seg. Para a mesma relao, no membro superior no dominante, foram encontrados os valores de 1,42 para 60/seg e 1,48 para 180/seg. Scoville et al. [5], avaliando 75 atletas universitrios, todos praticantes de beisebol, voleibol, handebol ou esportes de raquete, com mdia de idade de 19,7 anos, tambm se voltaram para a obteno dessa relao. Neste estudo foi observado, para a relao entre o pico de torque excntrico de rotadores laterais por concntrico de rotadores mediais do ombro, na velocidade de 90/seg, os seguintes valores: 1,08 para membro dominante e 1,05 para membro no dominante. A diferena quanto aos esportes praticados pelos voluntrios do estudo de Scoville et al. [5] com os do presente estudo pode ser um fator que contribuiu para a no concordncia de valores. Alm disso, no estudo de Scoville et al. [5], os voluntrios realizaram a contrao concntrica de rotadores mediais logo aps a contrao excntrica dos mesmos. Isso pode ter contribudo para um maior pico de torque concntrico dos rotadores mediais, em funo do ciclo alongamento-encurtamento, o que contribuiria para o menor ndice encontrado por esses autores. Wang & Cochrane [6], avaliando 16 atletas de voleibol, encontraram, para essa mesma relao, os valores de 0,96 para a velocidade de 60/seg e 1,17 para 180/seg, no membro dominante. Para o membro no dominante, foram encontrados os valores de 1,22, para a velocidade de 60/seg e 1,42, para a velocidade de 180/seg. Porm, apesar de termos usado as mesmas velocidades angulares, no estudo de Wang
& Cochrane [6] a relao foi calculada a partir da mdia do torque, o que pode explicar a no semelhana de valores com nosso estudo. Para a relao do pico de torque excntrico de rotadores mediais por concntrico de rotadores laterais do ombro, foram encontrados os valores de 1,40 para a velocidade de 60/seg e 2,30 para a velocidade de 180/seg no membro dominante. Para o membro no dominante foram obtidos os valores de 1,40 e 1,90 para as velocidades de 60/seg e 180/seg, respectivamente. Scoville et al. [5] encontraram para o membro dominante e o no dominante, velocidade angular de 90/seg, os valores de 2,39 e 2,15, respectivamente. Os valores encontrados em nosso estudo para o membro dominante na velocidade de 180/seg aproximam-se desses. Porm, os resultados obtidos para a velocidade de 60/seg apresentam-se expressivamente menores. A diferena na velocidade angular utilizada para a avaliao pode ser um fator que contribuiu para tal discordncia. Quanto maior a velocidade, menor o pico de torque concntrico. Assim, a menor velocidade utilizada em nosso estudo (60/seg) pode ter permitido um maior pico de torque concntrico, o que contribuiria para a diminuio do ndice. Alm disso, como citado anteriormente, a diferena nos esportes praticados pelos voluntrios dos dois estudos, pode ter aumentado as diferenas observadas. Quanto comparao das relaes antagonista excntrico por agonista concntrico, entre o membro dominante e o no dominante, os resultados do presente estudo no mostraram diferena signicativa em nenhuma das velocidades avaliadas. Codinne et al. [9], avaliando 51 sujeitos distribudos em quatro grupos de atletas, sendo um desses de tenistas, mdia de idade de 25,7 anos, tambm no observaram diferena signicativa entre o membro dominante e o no dominante para a relao entre o pico de torque concntrico de rotadores mediais por rotadores laterais. Apesar da concordncia quanto comparao bilateral, o estudo de Codinne et al. [9] analisou a relao entre antagonistas apenas pelo modo concntrico de contrao. No foram encontrados estudos realizando a comparao entre o membro dominante e o no dominante quanto relao entre msculos antagonistas de rotao do ombro para o pico de torque excntrico pelo concntrico. Assim, devido a maior aproximao da relao antagonista excntrico por agonista concntrico com a especicidade do esporte, nesse caso com o saque do tnis, sugerimos que novos estudos sejam realizados com o intuito de obter essa relao em um nmero maior de sujeitos. Os resultados desse estudo tambm demonstraram que o pico de torque concntrico dos rotadores mediais e o pico de torque excntrico de rotadores laterais do ombro foi signicativamente maior no membro dominante em relao ao no dominante, em ambas as velocidades. Um fato que pode explicar a diferena observada pode ser a prtica repetitiva do esporte e, principalmente, do movimento repetitivo do saque realizado por estes atletas durante treinos e competies. O
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movimento do saque, como j citado anteriormente, envolve forte contrao concntrica dos msculos rotadores mediais do ombro para promover maior velocidade da bola, alm de forte contrao excntrica dos msculos rotadores laterais para desacelerar o movimento e estabilizar a articulao glenoumeral [1]. Logo, isso pode ter contribudo para o maior pico de torque excntrico dos rotadores laterais e concntrico dos rotadores mediais no membro dominante. Esses dados tambm podem explicar o fato de no ter havido diferena signicativa entre o membro dominante e o no dominante para a relao do pico de torque excntrico de rotadores laterais por concntrico de rotadores mediais, j que foi observado maior pico de torque no membro dominante para ambas as variveis, tendendo manuteno do ndice. Em um estudo de Chandler et al. [7], onde foram avaliados 11 homens e 13 mulheres, todos universitrios praticantes de tnis, foram observados resultados similares aos nossos quanto comparao bilateral do pico de torque concntrico de rotadores mediais e laterais do ombro, na velocidade de 60/seg, com o pico de torque dos msculos rotadores mediais signicativamente maior no membro dominante. Por outro lado, os resultados do presente estudo no demonstraram diferenas signicativas na comparao entre o membro dominante e o no dominante quanto ao pico de torque da contrao concntrica de rotadores laterais e excntrica de rotadores mediais. Isso concorda com os resultados encontrados por Chandler et al. [7]. Uma possvel explicao para esses resultados se deve ao fato de que apesar das contraes concntricas dos rotadores laterais e excntricas dos rotadores mediais tambm serem repetitivas na prtica do tnis, principalmente na fase de levantamento do saque, essas contraes no precisam ser to fortes quanto as contraes concntricas dos rotadores mediais e excntricas dos rotadores laterais nas fases de acelerao e desacelerao do saque, respectivamente. Uma limitao do presente estudo diz respeito ao tamanho da amostra. Assim, sugerimos que estudos futuros da relao antagonista excntrico por agonista concntrico, com uma maior amostra e com outras faixas etrias, sejam realizados para que possamos obter parmetros mais concretos para o retorno seguro do atleta ao esporte.
Concluso
Os resultados desse estudo, nas condies experimentais utilizadas, permitem concluir que no houve diferena signicativa entre o membro dominante e o no dominante para a relao entre o pico de torque excntrico dos rotadores mediais pelo concntrico dos rotadores laterais, bem como excntrico dos rotadores laterais pelo concntrico dos rotadores mediais. Alm disso, o pico de torque concntrico dos rotadores mediais e o pico de torque excntrico dos rotadores laterais do membro dominante foi maior que o do membro no dominante, sugerindo uma adaptao da fora dos msculos rotadores do ombro decorrente da prtica do tnis.
Referncias
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Artigo original Inuncia da sioterapia nas alteraes motoras em crianas com paralisia cerebral
Inuence of physical therapy in motor alterations in children with cerebral palsy
Andria Pedrosa Mota*, Joo Santos Pereira, D.Sc.** *Mestranda do PROCIMH Universidade Castelo Branco (UCB), **Doutor em Neurologia pela UNIFESP, Professor do PROCIMH Universidade Castelo Branco (UCB)
Resumo
A paralisia cerebral uma patologia neurolgica que apresenta alteraes de tnus muscular, tendo como conseqncia posturas inadequadas podendo levar a deformidades, alm de movimentos anormais que interferem na aquisio correta das funes motoras durante as etapas de desenvolvimento. A anormalidade do tnus muscular presente na paralisia cerebral favorece o surgimento de problemas relacionados coordenao motora inuenciando nas alteraes do equilbrio e dicultando o controle postural. Esta pesquisa tem como objetivo vericar as alteraes motoras presentes em crianas com paralisia cerebral com hemiparesia espstica em relao ao equilbrio e a coordenao motora, e a inuncia da sioterapia na melhora deste quadro motor. Para tal, utilizamos o teste de procincia motora de Bruininks-Oseretsky, em duas etapas: pr-teste, onde se analisou as diculdades de equilbrio e coordenao motora antes de iniciarmos o trabalho com a sioterapia; e ps-teste, realizado aps o trabalho de sioterapia. Adotou-se para analise estatstica o teste de Wilcoxon, com p < 0,05. Analisando os resultados, vericou-se que a sioterapia inuencia na melhora do equilbrio com p = 0,014, a na coordenao motora com p = 0,015. Conclui-se que a sioterapia tem importante papel na melhora do equilbrio e da coordenao motora, pois, promove o desenvolvimento de habilidades motoras bsicas favorecendo a reabilitao.
Palavras-chave: sistema motor, equilbrio, coordenao motora, paralisia cerebral.
Abstract
The cerebral palsy is a neurological pathology with alterations of muscular tonus, and consequently inadequate positions resulting in deformities, beyond abnormal movements that interfere with the correct acquisition of the motor functions during the stages of development. The tonus muscular abnormality in cerebral palsy favors the onset of problems related to the motor coordination inuencing in balance and postural control. The aim of this study was to verify the motor alterations in children with cerebral palsy with spastic hemiparesis in relation to balance and motor coordination, and the inuence of the physical therapy in the improvement of this motor picture. For such, we used the test of motor prociency of Bruininks-Oseretsky, in two stages: pre-test, where was analyzed the diculties of balance and motor coordination before initiating the physical therapy; e post-test, after the physical therapy. The test of Wilcoxon was adopted for analyzes statistics, with p < 0.05. Analyzing the results, it was veried that the physical therapy inuenced in the balance improvement with p = 0.014, in the motor coordination with p = 0.015. In conclusion, the physical therapy is important in the improvement of balance and motor coordination, therefore, it promotes the development of basic motor abilities favoring the rehabilitation.
Key-words: motor system, balance, motor coordination, cerebral palsy.
Recebido 25 de novembro de 2005, aceito 15 de junho de 2006. Endereo para correspondncia: Andria Pedrosa Mota, Rua Paschoal Demarques, 75 Bairro Dornelas 36880-000 Muria MG, E-mail: andreiapmota@bol.com.br
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Introduo
Paralisia cerebral (PC), ou encefalopatia crnica no progressiva da infncia (ECI), decorre de leso comprometendo o sistema nervoso central na sua fase de maturao funcional e estrutural [1] ocorrida nos perodos pr, peri e ps-natal, onde as causas mais provveis citados na literatura so: genticas, infeco intra-uterina, prematuridade, baixo peso ao nascimento, hipxia e isquemia perinatal, sendo que diversos fatores de risco interagem, sugerindo que a paralisia cerebral seja conseqncia de um acometimento cerebral multifatorial no se encontrando uma causa especca [2]. Segundo Papasian & Afonso [3], as sndromes motoras mais freqentes na paralisia cerebral so: a tetraplegia ou tetraparesia espstica com predomnio em membros inferiores, a diplegia espstica e a hemiplegia ou hemiparesia espstica. Podemos ainda encontrar outras formas de apresentao clnica tais como: hipotnica, atetica, distnica e coreiforme, alm da ataxica, que embora rara, surge aps comprometimento cerebelar [4]. O quadro clnico da paralisia cerebral caracterizado por uma disfuno predominantemente sensrio-motora, com alteraes do tnus muscular, da postura e da movimentao voluntria e movimentos involuntrios [1], podendo ser ou no acompanhada por distrbios na linguagem, viso, audio e mentais, alm de epilepsia e hidrocefalia [5]. As alteraes motoras presentes na criana com paralisia cerebral so resultante de leso de estruturas suprasegmentares que controlam a postura e os movimentos. As estruturas mais afetadas so as sensitivo-motoras, nos neurnios da rea periventricular, gnglios da base, ncleo rubro, substncia negra, tronco cerebral e cerebelo. Estas leses supra-segmentares produzem comprometimento na funo dos motoneurnios inferiores do tronco cerebral e da medula espinhal que inervam os msculos estriados e msculos lisos. Com isto ocorrem alteraes no controle do tnus e fora muscular, com aparecimento de alteraes do movimento, assim como persistncia e aumento dos reexos posturais primitivos, promovendo posturas e movimentos reexos anormais [3]. A anormalidade do tnus muscular presente na paralisia cerebral favorece o surgimento de problemas relacionados coordenao motora, j que o movimento visa em sua essncia, a regulao do tempo de execuo e a graduao de atividades exercidas por grupos musculares mltiplos. Este distrbio na coordenao motora da paralisia cerebral resulta em ruptura na ativao, na seqncia e na regulao do tempo, produzindo anormalidades no movimento funcional, e como conseqncia, inuenciando nas alteraes do equilbrio dicultando o controle postural [6]. Sendo assim, o propsito deste estudo era vericar o grau de diculdade existente em relao ao equilbrio esttico e dinmico e a coordenao motora em crianas com paralisia cerebral, visto que as diculdades no desempenho motor cons-
tituem, em sua maior parte, a queixa principal das crianas e dos pais [1]. Portanto, a promoo do desenvolvimento destas habilidades pode ser denida como objetivo a ser alcanado, uma vez que o principal objetivo da sioterapia consiste em treinar estas crianas com paralisia cerebral que apresentam disfuno motora para a realizao de atividades essenciais para sua vida diria [6,7].
Materiais e mtodos
O universo do estudo foi composto por 44 crianas com diagnstico de paralisia cerebral que freqentam uma instituio para crianas excepcionais localizada no Municpio de Muria no Estado de Minas Gerais. Destas apenas sete crianas foram selecionadas de acordo com critrios de incluso e excluso previamente determinados. Os critrios adotados para incluso foram: crianas com quadro de paralisia cerebral com hemiparesia espstica, faixa etria entre 5 11 anos de idade, independente de sexo, freqentadoras assduas do setor de sioterapia da instituio, decincia mental leve. Foram excludas do estudo crianas com decincia motora acentuada, decincia mental moderada ou grave e deformidades que impedissem de realizar os exerccios propostos no teste no qual seriam avaliadas. Este estudo obedeceu resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, realizando-se aps a seleo uma reunio com pais ou responsveis para inform-los dos objetivos da pesquisa, participando do mesmo somente as crianas autorizadas aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. As crianas selecionadas realizaram a anamnese, sendo em seguida avaliadas atravs do teste de procincia motora de Bruininks-Oseretsky (TPMBO), utilizado para avaliar a funo motora em crianas. Utilizou-se subtestes 2 e 3 do TPMBO, relacionados ao equilbrio esttico e dinmico e a coordenao motora bilateral. O estudo foi realizado em um local livre de distraes, sendo identicado antes de sua aplicao o dimidio corporal com comprometimento motor (hemiparesia) resultante da paralisia cerebral, com intuito de se ter maior ateno durante a realizao do teste, evitando-se deste modo erros de interpretao na avaliao dessas crianas. Atravs da avaliao vericou-se o grau de diculdade motora existente nas crianas, considerando o escore mximo de 32 pontos para o teste de equilbrio e 20 pontos para o de coordenao motora, sendo estes valores estabelecidos no TPMBO. A seguir as crianas foram acompanhadas pelo setor de sioterapia por 12 semanas, onde se realizou o tratamento sioterpico duas vezes por semana, por trinta minutos. Durante as sesses de sioterapia as crianas foram incentivadas a realizar atividades que exigiam coordenao motora, equilbrio, agilidade, destreza, alm de correo postural, mobilizaes e alongamentos com a nalidade de melhorar seu desempenho em relao s tarefas funcionais,
211 Tabela II - Resultado do teste nal das performances de equilbrio e coordenao motora obtido atravs do teste de procincia motora de Bruininks-Oseretsky ( N = 7).
Participante Pontuao ref. ao equilbrio % de Pontuao pontuao ref. a em relao coord. ao equilbrio motora 37,5 31,2 37,5 28,1 34,3 28,1 31,2 4/20 pontos 5/20 pontos 4/20 pontos 3/20 pontos 4/20 pontos 5/20 pontos 3/20 pontos % de em pontuao relao a coord. motora 20,0 25,0 20,0 15,0 20,0 25,0 15,0
atravs do posicionamento e exerccios adequados destinados a desenvolver a musculatura do dimidio comprometido pela leso. Ao trmino do programa as crianas foram novamente avaliadas, atravs do mesmo teste TPMBO, sendo os resultados analisados e comparados com o intuito de vericar se ocorreu alguma alterao no quadro motor aps a interveno soteraputica, sendo adotado para anlise estatstica o teste de Wilcoxon, considerado-se como nvel de signicncia p < 0,05.
Resultados
Do total de 44 crianas com diagnstico de paralisia cerebral, sete com hemiparesia espstica foram selecionadas para este estudo, correspondendo a 15,9% da populao avaliada, sendo quatro do sexo feminino e trs crianas do sexo masculino. Deste total quatro apresentavam comprometimento do dimdio corporal esquerdo. Considerando-se o desempenho motor inicial dessas crianas com hemiparesia espstica, observou-se que os valores obtidos na avaliao preliminar em relao a varivel de equilbrio esttico e dinmico atravs do teste (TPMBO) mostrou pontuao inferior a 32% dos acertos nas atividades realizadas por estas crianas, com variaes de 7 a 10 para um total de 32 pontos do teste. J em relao coordenao motora, os dados obtidos demonstraram maior diculdade em sua execuo, sendo os resultados foram encontrados inferiores a 20% dos acertos para as atividades realizadas, variando a pontuao de 1 a 4 em um total de 20 pontos para na realizao do teste, como demonstrado na Tabela I.
Tabela I - Resultado do teste inicial das performances de equilbrio e coordenao motora obtido atravs do teste de procincia motora de Bruininks-Oseretsky ( N = 7).
Participante Pontuao ref. ao equilbrio % de Pontuao pontuao ref. a em relao coord. ao equilbrio motora 31,2 25,0 31,2 21,8 31,2 25,0 25,0 2/20 pontos 3/20 pontos 3/20 pontos 1/20 pontos 2/20 pontos 4/20 pontos 2/20 pontos % de em pontuao relao a coord. motora 10,0 15,0 15,0 5,0 10,0 20,0 10,0
A B C D E F G
12/32 pontos 10/32 pontos 12/32 pontos 9/32 pontos 11/32 pontos 9/32 pontos 10/32 pontos
Observou-se a presena de melhora em relao aos resultados obtidos na avaliao anterior. Comparando-se os resultados obtidos atravs do TPMBO, em relao ao equilbrio esttico e dinmico e a coordenao motora bilateral antes e aps a sioterapia, utilizando-se como anlise estatstica o teste de Wilcoxon, vericou-se que a sioterapia exerce inuencia sobre o equilbrio e a coordenao motora na amostra estudada, apresentando resultado estatisticamente signicativo para p < 0,05, conforme descrito na Tabela III.
Tabela III - Comparao dos resultados obtidos sobre o equilbrio e a coordenao motora antes e aps a realizao da sioterapia.
Pr-teste (Md) Equilbrio Coordenao motora 8,00 2,00 Ps-teste (Md) 10,00 4,00 P-valor 0,014 0,015
Legenda: Md = mediana; *p <0,05
Discusso
Observou-se, neste estudo, que a hemiparesia no uma das alteraes motoras mais freqente na paralisia cerebral, estando presente em apenas 15,9% do total de crianas estudadas. Papasian & Afonso [3] ao realizar estudos sobre a eccia das medidas teraputicas empregadas no tratamento de crianas com paralisia cerebral, atravs de reviso bibliogrca, observou que a hemiplegia ou hemiparesia se encontrava em terceiro lugar, estando a tetraplegia espstica em primeiro lugar e a diplegia espstica em segundo. J Stokes [8] relacionou a incidncia da hemiplegia com a provvel etiologia, sugerindo que esta se encontra em segundo lugar quando a paralisia cerebral ocorre em crianas prematuras. Atravs de um levantamento bibliogrco constando de trinta e trs artigos extrados dos sites da Bireme, Lilacs e Pubmed, Pato et al. [2] observou que maioria dos estudos faz referncia aos fatores de risco, no relacionando os distrbios motores. Ainda
A B C D E F G
10/32 pontos 8/32 pontos 10/32 pontos 7/32 pontos 10/32 pontos 8/32 pontos 8/32 pontos
Atravs destes dados vericamos acentuada diculdade motora nas crianas com PC hemiparticas para ambos os testes realizados. Aps o programa de sioterapia, foi novamente aplicado o teste (TPMBO), obtendo-se os resultados demonstrados na Tabela II.
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nesta reviso, os autores vericaram que no havia diferena signicativa quanto ao acometimento entre os sexos, o mesmo encontrado neste estudo. Alteraes do tnus muscular um dos sinais mais freqentes entre os distrbios motores encontrados em crianas com paralisia cerebral [9,5]. O estudo realizado por Iwabe & Piovesana [9] em relao ao tnus muscular na paralisia cerebral tetrapartica, vericou que este interfere tanto na amplitude e qualidade, como na freqncia dos movimentos executados, exigindo estratgias compensatrias para aumentar a estabilidade articular. Neste estudo as alteraes do tnus muscular eram simtricas, embora, predominantes nos membros inferiores. Tem-se observado que as alteraes no tnus dicultam a realizao dos exerccios propostos para o equilbrio e coordenao motora no inicio do programa de sioterapia. A interveno precoce no tratamento de reabilitao visa principalmente a prtica de atividades que exijam a participao do corpo inteiro, como observado na recuperao do equilbrio e coordenao motora [7]. Utilizou-se neste estudo para vericar o comprometimento motor encontrado em crianas com paralisia cerebral nas atividades dirias envolvendo equilbrio e coordenao motora, os subtestes 2 e 3 do teste de procincia motora de BruininksOseretsky (TPMBO) em duas etapas: pr-teste, onde foram identicadas as diculdades encontradas pelas crianas antes de iniciarem o programa de sioterapia e o ps-teste, realizado no nal do estudo com o propsito de vericar a inuncia da atividade soteraputica sobre essas alteraes. No pr-teste, vericou-se a diculdade em relao ao equilbrio nas sete crianas, com rendimento inferior a 32% e nas atividades de coordenao motora os resultados de seis crianas foram inferiores a 20%, porcentagem obtida considerando a pontuao total do teste, conforme Tabela II. Aps os exerccios realizados durante a sioterapia, as crianas foram reavaliadas atravs do mesmo teste e obteve-se resultados mais satisfatrios do rendimento na realizao das atividades motoras. Observou-se, ao comparar-se as mdias do pr-teste e do ps-teste, atravs da analise estatstica de Wilcoxon, melhora signicativa no equilbrio (p = 0,014) e coordenao motora (p = 0,015), utilizando-se como ndice de signicncia estatstica p < 0,05. Diante destes resultados, percebeu-se a necessidade de avaliar as disfunes motoras presente nas crianas com paralisia cerebral para que se estabelea uma meta de trabalho com resultados mais ecazes. Considerando as diculdades predominantes em cada criana neste estudo, estas vm de encontro ao principal objetivo da sioterapia que consiste em treinar crianas com alteraes motoras para a realizao de atividades essenciais a sua vida diria [7].
De acordo com os resultados obtidos neste estudo, sugerese que as crianas com paralisia cerebral devam participar de um programa sioteraputico com maior solicitao de sua capacidade motora, devendo o mesmo ser implantado nas instituies que atendam esta populao.
Concluso
Conclui-se, portanto, que crianas com quadro de paralisia cerebral hemipartica espstica apresentam limitaes funcionais em atividades que exijam equilbrio e coordenao motora, sendo este importante indicador para determinao do programa sioteraputico de recuperao motora nas atividades a serem desenvolvidas. Entende-se assim a inuncia da sioterapia na reabilitao e sua importncia em criar oportunidades para o desenvolvimento de habilidades motoras bsicas nessas crianas como: correr, saltar, pular, rolar, arremessar, entre outras. Assim atravs do movimento estas crianas com decincia podem vivenciar novas experincias, favorecendo os ajustes posturais necessrios e inuenciando em seu desenvolvimento motor. A complementao deste estudo com uma populao maior dever raticar os resultados encontrados.
Referncias
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Artigo original Importncia da interveno sioteraputica precoce na correo da incontinncia urinria masculina ps-prostatectomia
Importance of early physical therapy in correction of postprostatectomy incontinence

Carina Trzia Kakihara*, Ubirajara Ferreira, D.Sc.**, Nelson Rodrigues Netto Jr, D.Sc.***
*Supervisora do Estgio em Fisioterapia Neurolgica da Universidade Paulista, Campus Anchieta, So Paulo e Mestranda em Cincias da Sade pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, **Professor Associado de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM- Unicamp), **Professor Titular de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM- Unicamp)
Resumo
Introduo: O presente trabalho teve como objetivo avaliar a importncia do tempo de incio da sioterapia em pacientes que sofreram algum tipo de procedimento cirrgico na prstata, resultando em incontinncia urinria. Material e Mtodos: Vinte pacientes com diagnstico de perda urinria decorrente da prostatectomia radical ou resseco transuretral da prstata foram avaliados com pad test e nmero de fraldas utilizadas diariamente. Todos eles foram submetidos a doze sesses de sioterapia, utilizando cinesioterapia e eletroestimulao, uma vez semanalmente. Posteriormente, foram reavaliados por meio de pad test e nmero de fraldas. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo era composto por dez pacientes que iniciaram a sioterapia nos primeiros seis meses de ps-operatrio; o segundo grupo de dez pacientes que iniciaram o tratamento sioteraputico, aps o sexto ms da interveno cirrgica. Resultados: Observou-se que tanto no primeiro grupo como no segundo houve uma diferena estatisticamente signicante quanto ao pad test inicial em relao ao nal. Quanto ao nmero de fraldas, ocorreu diferena signicante somente no primeiro grupo, mostrando uma diminuio signicante no nmero de fraldas. Concluso: O tratamento com cinesioterapia e com eletroestimulao permitiu concluir que a sioterapia foi efetiva, com melhora signicativa da incontinncia urinria. Aps a sioterapia,ocorre melhora na classicao da incontinncia, com relao ao pad test e diminuio do nmero de fraldas utilizadas pelos pacientes prostatectomizados. A reduo do nmero de fraldas utilizadas pelos pacientes do primeiro grupo foi maior do que aquela apresentada pelos pacientes do segundo grupo.
Palavras-chave : incontinncia urinria, prostatectomia, resseco transuretral da prstata, sioterapia.
Abstract
Background: The objective of the work was to evaluate the importance of time to start physical therapy in patients who underwent some kind of surgery in prostate, resulting urinary incontinence. Material and methods: Twenty patients with diagnosis of urinary loss after radical or trans-urethral prostatectomy were evaluated with pad test and number of pads used daily. All of them were submitted in twelve physical therapy sessions, using kinesiotherapy and electrical stimulation, once a week. Subsequently, the patients were reevaluated with pad test and number of pads used daily. The patients were divided in two groups: the rst was composed of ten patients who initiated the physical therapy in six months of post-operation; the second group of ten patients who initiated the physical therapy, after six months of surgery. After the analysis of the obtained data, it was observed that the both the rst group of the second group there were one statistical signicative dierence as much as initial pad test in relation last. As many as number of pads, the test of signal showed a signicative dierence only in the rst group, displaying a signicative decrease of number of pads. Conclusion: The treatment with kinesiotherapy and electric stimulation allowed conclude that the physical therapy was eective, with signicant improvement of urinary incontinence. After the physical therapy, improved the incontinence classication, showed in pad test and diminution in pads number. The reduction of number of pads used by patients of the rst group was greater than the second group.
Key-words: urinary incontinence, prostatectomy, transurethral resection of prostate, physical therapy.
Recebido 24 de novembro de 2005; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Carina Trzia Kakihara, Rua Padre Machado, 584/61 Sade 04127-001 So Paulo SP, Tel: (11) 557509, E-mail: carinatk@ig.com.br
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Introduo
No homem adulto, as causas mais importantes de incontinncia urinria so as leses iatrognicas decorrentes de cirurgias prostticas. Dentre as mais comuns, esto a resseco transuretral da prstata (RTU), a prostatectomia aberta e a prostatectomia radical [1]. Existe uma grande discrepncia na literatura sobre a incidncia da incontinncia ps-prostatectomia. Isto pode ser explicado pela denio e graduao diferente da incontinncia, pelo tempo de seguimento e pelos mtodos utilizados para avaliao do paciente [2]. Altas taxas de incontinncia so detectadas (87%) quando se utiliza o estudo urodinmico rigoroso em pacientes psprostatectomia radical [3]. A incontinncia urinria por insucincia esncteriana pode ocorrer aps as cirurgias prostticas, em especial a prostatectomia radical pois estas podem promover reduo signicativa do esfncter urinrio masculino [4]. A incidncia de incontinncia aps 3 meses da prostatectomia radical varia de 17% at 54% e aos 6 meses, de 5% at 38% [5]. A maioria dos pacientes recupera a continncia urinria espontaneamente nos primeiros 6 meses aps a cirurgia. Uma parcela menor a recupera entre 6 meses e 12 meses e, aps esse perodo, adicionalmente apenas 3% a readquirem [2]. De acordo com Sengler e Grosse [6], no ps-operatrio, justica-se um atendimento educativo e informativo. A reeducao propriamente dita deve comear entre 1 e 2 meses de ps-operatrio [6]. Um estudo realizado por Chang et al. [7] com 50 pacientes com diagnstico de incontinncia urinria ps- prostatectomia transuretral, avaliou os efeitos dos exerccios do assoalho plvico que eram iniciados logo aps a retirada do cateter de Foley. Os primeiros 25 homens formavam o grupo controle e os prximos 25 faziam parte do grupo que realizou tais exerccios. Na concluso, os autores relataram que os exerccios do assoalho plvico fornecem ajuda na reduo da freqncia da mico e melhoram os sintomas da perda urinria em homens, nas primeiras 4 semanas aps a cirurgia. Essa melhora pode ser devida ao aumento da fora das contraes dos msculos do assoalho plvico. Meaglia et al. [8] realizaram estudo com 27 pacientes que apresentavam incontinncia urinria entre 5 e 198 meses aps prostatectomia radical, perineal ou prostatectomia transuretral. Durante o estudo que teve seguimento de 1 a 17 meses, foram avaliados 20 pacientes que realizaram exerccios perineais. A melhora no nmero de episdios de perda em todo grupo foi de 56,6%.Vinte cinco por cento pararam de utilizar fraldas e 2 pacientes se tornaram continentes. Esse trabalho mostrou que o treino comportamental com estimulao verbal para pacientes com incontinncia persistente pode melhorar a continncia. Nos casos de insucincia esncteriana pura de grau leve pode-se utilizar o tratamento conservador, como proteo com
absorventes, clampe peniano, eletroestimula-o, exerccios de Kegel, biofeedback, e drogas alfa-agonistas. Na insucincia esncte-riana pura de grau moderado ou nos casos em que o tratamento conservador falhou, pode-mos utilizar a injeo de substncias periuretrais [9]. Na incontinncia de etiologia mista (insucincia esncteriana associada a disfuno vesical), deve-se tentar corrigir primeiramente a disfuno vesical. Uma vez conseguida, passa-se correo da insucincia esncteriana [2]. Considerando-se que no h unanimidade na literatura com relao ao tempo ideal de incio da sioterapia nos pacientes com incontinncia urinria aps as cirurgias prostticas, este estudo se props a observar se um programa sioteraputico precoce, ou seja, com incio nos primeiros seis meses de ps-operatrio, poderia apresentar melhores resultados se comparado com outros pacientes que receberam o mesmo tipo de tratamento sioteraputico, mas com incio mais tardio, isto , aps seis meses da cirurgia.
Material e mtodos
Foram includos no presente estudo 20 pacientes com histrico de incontinncia urinria decorrente de cirurgias na prstata (prostatectomia radical ou resseco transuretral da prstata), na faixa etria compreendida dos 45 anos aos 72 anos. Foram excludos os pacientes com incontinncia urinria que apresentavam infeco urinria e os que apresentavam implantes metlicos ou marcapasso. O programa fisioteraputico foi realizado no Ambulatrio de Urologia da Universida-de Estadual de Campinas (Unicamp), uma vez por semana, por um perodo de 3 meses, totalizando 12 sesses, com durao de 30 minutos cada. Os pacientes foram ensinados a realizar a cinesioterapia em casa. Os exerccios eram feitos diariamente, perfazendo um total de 90 contraes dirias do msculo elevador do nus nas posies em decbito dorsal, decbito lateral, sentado e em p. Em cada sesso com a fisioterapeuta, foi utilizada a eletroestimulao com eletrodo anal durante 20 minutos. Nos pacientes que apresentavam incompetncia esncteriana no exame urodinmico, foi utilizado de 35 Hz at 50 Hz de freqncia, pois na reeducao perineal, a eletroestimulao para fortalecer os msculos utiliza uma corrente de tenso mdia nula alternada ou bifsica com uma freqncia de 35 Hz at 50 Hz. As bras rpidas so estimuladas a partir de 35 Hz, de forma tima com 50 Hz. J nos pacientes que apresentavam disfuno vesical no exame urodinmico, foi utilizado freqncia de 8 Hz at 10 Hz., pois para a inibio do detrusor, preciso uma corrente de tenso mdia nula alternada ou bifsica com uma freqncia de 8 Hz at 10 Hz. As bras lentas so estimuladas de forma tima com uma corrente de 10 Hz. As reavaliaes foram realizadas aps o trmino das 12 sesses, nas quais foram aplicados os mesmos parmetros de
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avaliao no incio do tratamento, como pad test e nmero de fraldas utilizadas. O pad test classica a incontinncia de acordo com a quantidade de urina perdida aps a realizao de uma atividade fsica, que consiste em: andar 30 minutos, subir 20 degraus, descer 20 degraus, sentar e levantar 10 vezes, tossir 10 vezes, correr durante 1 minuto, jogar e pegar um objeto no cho 5 vezes, e lavar as mos em gua por um minuto. A perda de urina de 1 a 10 gramas classica a incontinncia como leve; de 11 a 50 gramas como moderada; de 51 a 100 gramas como severa; mais de 100 gramas como muito severa. Todos os pacientes foram submetidos avaliao urodinmica antes do incio do tratamento sioteraputico. No primeiro grupo, oito pacientes zeram prostatectomia radical
Tabela I - Caracterizao dos pacientes do primeiro grupo.
Paciente nmero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cirurgia prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical resseco transuretral prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical resseco transuretral
e dois pacientes zeram resseco transuretral da prstata. Quanto aos exames urodinmicos, no primeiro grupo, cinco pacientes tinham instabilidade detrusora e os outros cinco tinham insucincia esncteriana. J no segundo grupo, todos os pacientes zeram prostatectomia radical, sendo que destes, quatro tinham instabilidade detrusora e seis tinham insucincia esncteriana. No primeiro grupo, inicialmente havia quatro pacientes com incontinncia muito severa, dois pacientes com incontinncia severa, um paciente com incontinncia moderada e trs pacientes com incontinncia leve, como mostra Tabela I. No segundo grupo, inicialmente havia 3 pacientes com incontinncia severa, dois pacientes com incontinncia moderada e cinco pacientes com incontinncia leve, como mostra Tabela II.
Estudo urodinmico hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora insuficincia esfincteriana hiperatividade detrusora insuficincia esfincteriana insuficincia esfincteriana insuficincia esfincteriana insuficincia esfincteriana hiperatividade detrusora
Sintoma urge-incontinncia urge-incontinncia urge-incontinncia incontinncia de esforo urge-incontinncia incontinncia de esforo incontinncia de esforo incontinncia de esforo incontinncia de esforo urge-incontinncia
Tabela II - Caracterizao dos pacientes do segundo grupo.

Paciente nmero 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Cirurgia prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical Estudo urodinmico insuficincia esfincteriana insuficincia esfincteriana hiperatividade detrusora insuficincia esfincteriana insuficincia esfincteriana insuficincia esfincteriana hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora insuficincia esfincteriana Sintoma incontinncia de esforo incontinncia de esforo urge-incontinncia incontinncia de esforo incontinncia de esforo incontinncia de esforo urge-incontinncia urge-incontinncia urge-incontinncia incontinncia de esforo
Para avaliarmos dentro de cada grupo diferena entre o nmero de fraldas antes e aps o tratamento sioteraputico vericamos se houve ou no diminuio do nmero de fraldas. Na avaliao de possveis diferenas quanto ao pad test usamos o teste de Wilcoxon [10]. Na avaliao de possveis diferenas entre os grupos tanto para o nmero de fraldas quanto para o pad test, usamos o teste de Mann-Whitney. Neste caso, no usamos a varivel
diferena em valor absoluto pois nmeros iguais podem apresentar percentagens diferentes. Por essa razo, denimos a varivel %, onde: % = valor inicial valor nal X 100. valor inicial O nvel de rejeio para a hiptese de nulidade foi xado sempre em um valor menor ou igual a 0,05 (5%). Quando o teste estatstico apresentou signicncia usamos um asterisco (*)
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Para caracteriz-la, caso contrrio, isto , no signicante, usamos N.S.
Resultados
A partir da anlise da evoluo dos pad test, observou-se que no primeiro grupo, sete pacientes tiveram reduo da quantidade de urina perdida no segundo pad test e trs pacientes mantiveram a mesma quantidade de perda de urina no segundo pad test como mostra Tabela III. O resultado da anlise estatstica com relao ao pad test do primeiro grupo, antes e aps o tratamento sioteraputico, mostra que houve melhora estatisticamente signicante. No segundo grupo, dos dez pacientes avaliados com o pad test, sete pacientes tiveram reduo na quantidade de urina perdida no segundo pad test e trs pacientes mantiveram a mesma quantidade de urina perdida no segundo pad test, como mostra tabela IV. No pad test do segundo grupo, tambm houve melhora estatisticamente signicante da avaliao (antes) para a segunda avaliao (aps 12 sesses).
A partir da anlise do nmero de fraldas, notou-se que no primeiro grupo, apenas um paciente no usava fralda. Assim, dos nove pacientes que usavam fraldas, todos apresentaram reduo do nmero de fraldas, como mostra Tabela III. O resultado da anlise estatstica com relao ao nmero de fraldas do primeiro grupo, antes e aps o tratamento sioteraputico, mostra que houve diferena estatisticamente signicante. No segundo grupo, um paciente usava uripen e um paciente no usava fralda. Assim, dos oito pacientes que usavam fraldas, cinco pacientes apresentaram reduo do nmero de fraldas, enquanto trs pacientes continuaram utilizando o mesmo nmero de fraldas, como mostra Tabela IV. Apesar de no ocorrer diferena estatisticamente signicante com relao ao nmero de fraldas antes e aps a sioterapia no segundo grupo, a maioria dos pacientes do segundo grupo apresentaram diminuio da quantidade de fraldas utilizadas aps este tipo de tratamento.
Tabela III - Caracterizao dos pacientes do primeiro grupo antes do incio da sioterapia e aps dois meses de sioterapia e resultados do pad test e nmero de fraldas.
Paciente nmero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Idade (anos completos) 67 64 45 56 61 74 58 65 69 69 Incio da fisioterapia (meses aps a cirurgia) 2 2 2 4 6 6 6 6 6 6 Primeiro Pad Test (G) e nmero de fraldas 490 5 145 5 200 4 135 5 60 no usava fralda 65 4 25 3 5 2 10 3 10 3 Segundo Pad Test (G) e nmero de fraldas 90 3 40 3 10 2 60 3 10 no usava fralda 30 3 20 2 5 1 10 2 10 1 Classificao incontinncia no primeiro Pad Test e no segundo Pad Test Muito severa Severa Muito severa Moderada Muito severa Leve Muito severa Severa Severa Leve Severa Moderada Moderada Moderada Leve Leve Leve Leve Leve Leve
Resultado da Estatstica com relao ao pad test: Teste de Wilcoxon Z calculado = -2,366*, p = 0,018; Resultado da Estatstica com relao ao nmero de fraldas: N = 9; X = 0; p = 0,004*.Obs: O paciente 5 no entrou neste teste pois ele no usava fralda.
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Tabela IV - Caracterizao dos pacientes do segundo grupo antes do incio da sioterapia e aps dois meses de sioterapia e resultados do pad test e nmero de fraldas.
Paciente nmero 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Idade (anos completos) 69 71 67 68 72 67 57 72 65 56 Incio da fisioterapia (meses aps a cirurgia) 10 meses 2 anos 3 anos 3 anos 3 anos 2 anos 2 anos 8 meses 8 meses 3 anos Primeiro Pad Test (G) e nmero de fraldas 10 1 10 1 85 uripen 5 3 30 2 90 5 5 2 5 no usava fralda 75 3 40 2 Segundo Pad Test (G) e nmero de fraldas 5 1 10 1 75 uripen 5 2 5 1 15 1 5 no usava fralda 0 no usava fralda 65 2 10 2 Classificao incontinncia no primeiro Pad Test e no segundo Pad Test Leve Leve Leve Leve Severa Severa Leve Leve Moderada Leve Severa Moderada Leve Leve Leve Sem perda de urina Severa Severa Moderada Leve
Resultado da Estatstica com relao ao pad test: Teste de Wilcoxon Z calculado = -2, 375*, p= 0,018; Resultado da Estatstica com relao ao nmero de fraldas: N = 8; X = 3; p = 0,363 N.S. Obs: O paciente 13 no entrou neste teste pois ele usava uripen e o paciente 18 no usava fralda.
Discusso
Embora a funo do msculo esncteriano pode se recuperar espontaneamente aps um ms da prostatectomia, a cinesioterapia pode intensicar a recuperao da continncia durante as primeiras semanas. Em pacientes que so submetidos a prostatectomia radical, aps um perodo inicial rpido de melhora, a incontinncia continua a melhorar at seis meses [11]. Para Srougi [12], os riscos de incontinncia urinria so proporcionais experincia da equipe mdica e elevam-se um pouco nos pacientes com mais de 70 anos. Logo aps a remoo da sonda aplicada na cirurgia, um nmero razovel de pacientes apresenta o problema, mas as perdas urinrias normalizam-se em quase todos os casos ao cabo de seis meses. Quando isso no ocorre, os especialistas prescrevem medicaes (imipramina, sertralina, efedrina) ou indicam sioterapia para fortalecer o esfncter da uretra e os msculos da bacia. Os casos mais graves so corrigidos com esfncter articial. Outros autores, como Chang et al.[7]e Sengler e Grosse [6] armam que a sioterapia para esses pacientes deve ser iniciada nas primeiras quatro semanas aps a prostatectomia transuretral. Para Sengler e Grosse [6], a reeducao pode
se iniciar entre 1 a 2 meses do ps-operatrio com o uso da cinesioterapia e eletroestimulao. Tanto no primeiro grupo quanto no segundo grupo houve uma diferena estatisticamente signicante quanto ao pad test inicial em relao ao nal. Quanto ao nmero de fraldas, o teste do sinal mostrou uma diferena signicante apenas no primeiro grupo. Nota-se pelos resultados que a sioterapia precoce tem o seu valor pois a queda do nmero de fraldas foi signicante, o que acontece tambm quando a sioterapia iniciada tardiamente.
Concluso
A sioterapia com o uso da cinesioterapia e eletroestimulao em pacientes prostatectomizados permite uma melhor conscientizao do assoalho plvico, inibio do detrusor e ativao da musculatura do assoalho plvico. Com esse trabalho, pde-se observar que, aps o tratamento sioteraputico ocorre diminuio da incontinncia urinria, vericada objetivamente com o pad test, e decrscimo do nmero de fraldas utilizadas pelos pacientes. Esses resultados foram vericados nos dois grupos de pacientes, embora a anlise estatstica evidenciou diferena signicante no nmero
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Artigo original Repercusso atual das leses msculo-esquelticas sofridas pelas ginastas durante suas carreiras na ginstica rtmica
Current repercussion at the muscular-skeletal lesion suffered by gymnasts during their careers in rhythmic gymnastics
Raquel Petry*, Elirez Silva, D.Sc.**
*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Esportiva, Mestranda em Cincias do Movimento Humano/Biomecnica, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianpolis SC, **Fisioterapeuta, Professor de Educao Fsica, Diretor da Graduao e Ps-Graduao do Departamento de Fisioterapia UGF, Coordenador do Laboratrio de Pesquisas em Fisioterapia, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro RJ
Resumo
Este estudo tem por objetivo vericar se as leses msculo-esquelticas, sofridas pelas ginastas durante o perodo de treinamento na Ginstica Rtmica (GR), apresentam repercusses tardias aps o encerramento da sua carreira esportiva competitiva. Participaram deste estudo 72 indivduos do sexo feminino entre 16 e 30 anos: 36 que praticaram GR (grupo de casos) e 36 que nunca haviam praticado GR (grupo controle). Para a coleta de dados foi elaborado e aplicado um questionrio especco para cada grupo (de casos e controle), perguntando sobre idade, presena de dor/desconforto atualmente, relao desta com alguma leso prvia (no caso das ginastas, durante o perodo de treinamento de GR), prtica de atividade fsica atual. O valor do qui-quadrado foi igual a 4,56 para p igual a 0,033, conrmando a hiptese de associao signicativa entre a prtica de GR e a presena de leso msculo-esqueltica, com repercusses tardias aps o encerramento de sua atividade competitiva neste esporte. A prevalncia da dor atualmente associada prtica da GR foi de 72%, enquanto que a prevalncia da dor atual no grupo controle foi de 42%. Concluiu-se que as leses msculo-esquelticas sofridas pelas ginastas durante o perodo de treinamento na GR apresentaram como repercusso tardia a presena de dor, principalmente na regio lombar e que a presena desta dor atualmente seja, provavelmente, a responsvel pelo afastamento destas pessoas da prtica da atividade fsica.
Palavras-chave: angulaes extremas do corpo; sobrecarga corporal; leses esportivas.
Abstract
The aim of this study was to verify if muscular skeletal lesions, suered by gymnasts during the Rhythmic Gymnastic (RG) training time, has late repercussions after withdrawal from the competitive career. Seventy-two female individuals between 16 years and 30 years of age participated in this study, being that 36 trained RG (case group) and 36 that had never participated in the sport (control group). To collect data, a specic questionnaire was elaborated and applied to each group (case and control), consisting of questions about: age, current presence of discomfort, relation of this discomfort with any previous lesions (in the case of gymnasts, during the period of training RG), the current practice of a physical activity. The squared-qui value was of 4,56 for a p equal to 0.033, conrming the hypothesis of signicant association between RG practice and presence of muscular skeletal lesions, with late repercussions after a career within this sport. The prevalence of pain associated with the practice of RG currently was 72%, while the prevalence of pain in the control group was 42%. We conclude that the muscular skeletal lesions suered by gymnasts during the RG training time, show presence of pain as late repercussion, mainly in the lumbar region and that currently the presence of this pain, probably, is responsible for the withdrawal of these persons from physical activity.
Key-words: extreme angles by the body; excessive corporal practice; sportive lesions.
Recebido 10 de janeiro de 2006; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: raqpetry_sio@yahoo.com.br
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Introduo
A Ginstica Rtmica (GR) um esporte bastante plstico, que se destaca pela elegncia e beleza dos movimentos (1). Como desporto, a Ginstica Rtmica requer um alto nvel de desenvolvimento de certas qualidades fsicas, como a exibilidade, a fora, a agilidade, o equilbrio e a coordenao, com exigncias de rendimento elevadas, que tem como objetivo a perfeio tcnica na execuo de movimentos complexos com o corpo ou com os aparelhos especcos do esporte, como a corda, o arco, a bola, as maas ou a ta [1-4]. Devido natureza deste esporte e peculiaridade dos exerccios realizados pelas ginastas - de grande complexidade, muitas vezes com angulaes extremas do corpo existem regies e estruturas corporais mais propcias e expostas a leses [5,6]. Entre elas, a coluna lombar aparece como a regio mais acometida por essas leses, seguida pelos membros inferiores [5,7,8]. A sobrecarga colocada sobre a regio lombar da ginasta muito grande [5]. Essa sobrecarga resulta dos movimentos repetitivos de hiperextenso da coluna lombar - gesto esportivo especco e comum na prtica de Ginstica Rtmica - e tambm pela postura hiperlordtica adotada constantemente pelas ginastas [8-12]. Todos estes fatores causais de sobrecarga contribuem para o aparecimento precoce de um quadro doloroso na coluna lombar entre as ginastas [8,9,10,13,14]. Entre as leses mais graves, podem ser citadas a espondillise, a espondilolistese - ambas fraturas de estresse - e a hrnia discal [9,10,15,16,17,18]. As leses nos membros inferiores tambm aparecem como conseqncia de cargas anormais e excessivas impostas ginasta (5,8). Leses nos joelhos (leses fmuro-patelares, meniscais, ligamentares e tendinites) e distenses musculares (principalmente dos msculos adutores do quadril em resposta aos movimentos extremos de abduo do quadril ou exo associada extenso do quadril) so as leses mais encontradas nos membros inferiores das ginastas [5,8,19]. A carreira competitiva das ginastas na Ginstica Rtmica curta se comparado a outros esportes (1,2). Aos 6 anos, aproximadamente, as meninas iniciam suas atividades neste esporte e, raramente, encontram-se ginastas em plena atividade competitiva aps os 25 anos [1,2,8]. A partir dos 14 anos j pertencem categoria adulta e so vistas comumente em competies internacionais [1,3,20]. Isso acarreta num cotidiano rduo de treinamento, com cargas intensas em estruturas ainda em desenvolvimento, aumentando simultaneamente o risco de leses [1,21,22,23]. Leses em estruturas em desenvolvimento podem acarretar conseqncias futuras [21-24]. Essas estruturas podem ter seu desenvolvimento normal prejudicado, podendo repercutir na vida do atleta durante e aps seu perodo de treinamento esportivo competitivo [9,16,21,22,25]. Este estudo tem por objetivo vericar se as leses msculo-esquelticas sofridas pelas ginastas durante o perodo de
treinamento na Ginstica Rtmica apresentam repercusses tardias aps o encerramento da sua carreira esportiva competitiva.
Material e mtodos Sujeitos

Participaram deste estudo 72 indivduos do sexo feminino entre 16 e 30 anos divididos em dois grupos: casos e controle. O grupo de casos foi composto de 36 ex-ginastas que praticaram Ginstica Rtmica por, no mnimo, cinco anos, mas que atualmente encontram-se denitivamente afastadas, como atletas, deste esporte. Durante o perodo em que estavam em atividade na GR, todas competiram na 1. Diviso. O grupo controle foi composto de 36 indivduos, escolhidos aleatoriamente. As exigncias para integrar este grupo foram: nunca ter praticado Ginstica Rtmica (seja competitiva, seja recreacionalmente) e estar na mesma faixa etria do grupo de casos. Os indivduos que no atenderam estas duas exigncias foram excludos e no zeram parte deste estudo. O estudo obedeceu Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (aprovado por Comisso de tica em Pesquisa com Seres Humanos). Todas as participantes tinham cincia do estudo e colaboraram voluntariamente, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido.
Leses msculo-esquelticas
A presena de dor/desconforto em ambos os grupos foi avaliada pela aplicao de um questionrio, especialmente elaborado para cada populao deste estudo, sendo aplicado por uma sioterapeuta. Ao grupo de casos foi questionado: (a) idade atual; (b) idade que iniciaram e terminaram sua carreira na Ginstica Rtmica; (c) ocorrncia de algum tipo de leso msculo-esqueltica decorrente da prtica de GR; (d) presena e local de algum tipo de dor/desconforto atualmente (aps ter encerrado sua carreira na GR), (e) relao desta dor/desconforto com uma leso prvia durante a prtica de GR e (f ) a prtica de outro tipo de atividade fsica aps seu afastamento da Ginstica Rtmica. Ao grupo controle foi questionado: (a) idade atual; (b) presena e local de algum tipo de dor/desconforto msculoesqueltico atualmente; (c) relao desta dor/desconforto com alguma leso prvia e (d) a prtica de atividade fsica atualmente. Foi informado, a todas as participantes, o contedo e o objetivo do questionrio, enfatizando que suas identidades seriam preservadas, no sendo divulgadas no estudo. Foi solicitado, a cada participante, que respondesse ao questionrio elmente, sem omitir nenhuma informao, j que os dados divulgados por elas s teriam relevncia para o
221 Figura 1 - Locais de maior prevalncia de dor/desconforto atualmente nos casos e controles.
estudo e a omisso de qualquer dado poderia afetar o resultado nal do prprio estudo.
Anlise dos dados

Foi utilizado o teste no paramtrico qui-quadrado para testar as hipteses de pesquisa que o grupo de casos (ex-praticantes de Ginstica Rtmica) apresentar maior prevalncia de dor/desconforto msculo-esquelticas que as controles. O nvel de signicncia adotado foi igual a 0,05. O teste estatstico pertencia ao programa Primer of Biostatistics 4.0, Stanton A Glantz, McGraw Hill, 1996.
Resultados
O grupo de casos, composto por ex-ginastas, iniciou o treinamento de Ginstica Rtmica com a idade de 7,0 1,6 anos e encerrou o treinamento de Ginstica Rtmica aos 15,7 2,0 anos de idade. Este grupo estava afastado dos treinamentos de Ginstica Rtmica cerca de 4,5 3,7 anos e apresentou 20,3 3,8 anos de idade. O grupo controle apresentou 21,0 4,0 anos de idade. Todas as 36 ex-ginastas (grupo de casos) referiram algum tipo de leso msculo-esqueltica durante o perodo que estavam participando dos treinamentos de Ginstica Rtmica. Das 36 ex-ginastas, 26 referiram sentir dor atualmente, sendo que esta dor estava relacionada com a prtica anterior de Ginstica Rtmica. No grupo controle, 15 indivduos referiram sentir dor atualmente, sendo que somente 4 destes 15 indivduos relacionaram esta dor com uma leso prvia (Tabela I).
Tabela I - Grupo de casos e controle com dor/desconforto atualmente.
Dor/desconforto atualmente Sim No
2 = 4,56 para p = 0,033
Tabela II - Grupo de casos e controle que continuam praticando atividade fsica

Dor/desconforto atualmente Sim No
2 = 0,23 para p = 0,63
Casos controle 22 14 19 17
Discusso
O valor do 2 = 4,56 para p = 0,033 obtido conrmou a hiptese de pesquisa de que houve associao signicativa entre a prtica de Ginstica Rtmica e a presena de leso msculo-esqueltica com repercusses tardias aps o encerramento de sua atividade competitiva neste esporte. As ex-ginastas (grupo de casos) que participaram deste estudo praticaram Ginstica Rtmica entre os 7 e 15 anos aproximadamente. Nessa faixa etria na qual estavam em pleno treinamento competitivo ocorreu tambm a maturao msculo-esqueltica [21,22]. Estudos realizados [9,22,23,24,26,27] apontam as ginastas rtmicas como atletas que, caracteristicamente, apresentam um atraso no seu desenvolvimento msculo-esqueltico e na maturao sexual, devido a fatores como treinamento fsico intenso e dieta alimentar restrita [9,21,22,23,24,26,27]. Suportar o estresse de uma atividade fsica um importante estimulante para o crescimento normal das estruturas msculo-esquelticas [21]. O treinamento esportivo competitivo, por outro lado, pode claramente exceder os limites de tolerncia e causar danos [9,10,22,25,28]. As demandas colocadas sobre o tecido msculo-esqueltico em amadurecimento so fontes de preocupaes em funo das subseqentes leses, assim como as repercusses futuras que estas leses podem ter na vida do jovem atleta [4,5,21,22,25]. Essa preocupao foi conrmada quando os dados obtidos nesta pesquisa foram analisados e vericou-se que todas as
Casos controle 26 10 15 21
A dor na coluna lombar apareceu como sendo a principal queixa no grupo de casos (22 indivduos), seguida por queixa de dor nos joelhos (06 indivduos) e no quadril (04 indivduos). Das 22 ex-ginastas que referiram sentir dor atualmente na coluna lombar, 20 referiram sentir dor neste local j durante o perodo que praticavam Ginstica Rtmica (Figura 1). No grupo controle a principal queixa foi de dor nos joelhos (06 indivduos), seguido por queixa de dor na coluna cervical (04 indivduos), coluna lombar (02 indivduos), ombros (02 indivduos) e tornozelos (01 indivduo). Dos 15 controles que referiram dor atual, apenas 04 referiram uma leso prvia que justicasse essa dor (Figura 1).
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ginastas que participaram do estudo referiram algum tipo de leso msculo-esqueltica durante o perodo de treinamento na Ginstica Rtmica. As leses referidas pelas ginastas estavam diretamente associadas aos locais mais expostos sobrecarga durante a prtica de Ginstica Rtmica: a coluna lombar e os membros inferiores [5,8,10,13]. Estudos com ginastas rtmicas [8,9,10,12,13,16] vericaram a vulnerabilidade da coluna lombar, apontando leses e deformidades caractersticas relacionando-as ao tipo de exerccios e movimentos extremos realizados na Ginstica Rtmica [8,9,10,14,15,16,17,18]. Este dado tornou-se ainda mais preocupante quando foi observado que a idade mdia atual das ex-ginastas (grupo de casos) de 20 anos e a queixa principal na coluna lombar: 72% das ex-ginastas entrevistadas referiram dor nesta regio. A disfuno lombar no incomum em atletas e na populao em geral, sendo a causa mais freqente de queixa ortopdica atualmente [10,13,14,29,31]. Estatsticas mundiais indicam que, nas mulheres, a maior prevalncia de dor/desconforto na coluna lombar ocorre a partir dos 45 anos [29,30]. Considerando-se esse dado, vericou-se que as ginastas anteciparam essa condio dolorosa em 25 anos, conrmando, assim, a vulnerabilidade da coluna lombar durante a prtica de Ginstica Rtmica. As manobras executadas pelas ginastas para a realizao dos exerccios, tm sido citadas como atividades comuns de agravamento que precipitam esta condio dolorosa apresentada por um grande nmero de praticantes deste esporte [5,8,9,10,12,13,16,18,31]. Estudos em ginastas de outros pases [10,13] apontaram que 86% destas referiram dor lombar; j estudos em ginastas brasileiras (8) mostrou que 77% destas apresentaram queixa nesta regio. Algumas pesquisas [9,10,12,13,18] associaram a queixa de dor lombar das ginastas com desvios anormais na coluna vertebral e outra [14,16,17], ainda, associou espondillise. Vrios autores [5,9,10,13,16,17,18,21,31] relacionaram a dor lombar das ginastas a desgastes anormais precoces em estruturas ainda em formao, enfatizando, assim, a probabilidade de ocorrncia de leses graves nesta regio. So justamente as conseqncias destas leses que iro repercutir na vida da ginasta mesmo aps seu encerramento na prtica de Ginstica Rtmica [9,14,16,17,21,32]. Estas leses graves em atletas to jovens podem ter conseqncias permanentes, repercutindo com manifestaes de dor/desconforto durante toda a vida da ginasta [5,9,10,12,13,14,16,17,31]. As ginastas que participaram do estudo esto h, aproximadamente, 5 anos afastadas dos treinamentos e competies, ou seja, participaram da Ginstica Rtmica nos ciclos anteriores ao que est em vigncia atualmente (ciclo 2005-2008). Se estas ex-ginastas j sentem grandes repercusses em funo das leses que sofreram durante o perodo de treinamento, o que esperar das ginastas que esto em atividade no esporte atualmente se as exigncias so ainda maiores? Como estas meninas estaro quando encerrarem suas atividades competitivas na Ginstica Rtmica se a sobrecarga imposta cada vez maior? Esta uma questo muito importante e preocupante
que deve ser levada em considerao, pois os dados cientcos envolvendo a Ginstica Rtmica so limitados e necessitam ser mais explorados. Deveriam ser realizados estudos mais aprofundados sobre a gravidade destas leses, bem como de seus mecanismos de leses, para que possa ser feito um acompanhamento mais especco e, talvez, realizar um trabalho engajado na minimizao destas sobrecargas, j que estas fazem parte do cotidiano de treinamentos e competies. Este estudo permitiu tambm observar que a prtica da Ginstica Rtmica no passado no serviu de motivao/educao para que as ex-ginastas (grupo de casos) praticassem atividades fsicas direcionadas sade, aps o encerramento da prtica competitiva esportiva (2 = 0,23; p = 0,63; Tabela II). Provavelmente, as leses msculo-esquelticas sofridas pelas ginastas durante o perodo de treinamento da Ginstica Rtmica, que apresentaram como repercusso tardia a presena de dor, principalmente na regio lombar [8,9,10,13,14,16,17], e tambm, a gravidade destas leses [5,14,16,17,31] sejam o motivo de afastamento dessas pessoas da prtica da atividade fsica. Entretanto, conveniente lembrar que este trabalho apresentou como limitao a memria das ex-ginastas e das controles para referir corretamente as dores/leses msculoesquelticas ocorridas no passado e existentes no presente, bem como a conabilidade dos questionrios como instrumento de medida da dor.
Concluso
Da anlise dos resultados, concluiu-se que as leses msculo-esquelticas sofridas pelas ginastas durante o perodo de treinamento da Ginstica Rtmica apresentaram como repercusso tardia a presena de dor, principalmente na regio lombar, aps cerca de cinco anos do encerramento da carreira esportiva competitiva. Provavelmente, a presena atual desta dor seja responsvel pelo afastamento destas pessoas da prtica da atividade fsica.
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Artigo original Estimulao e aquisio do controle cervical e do rolar por meio do mtodo Halliwick associado ao conceito Bobath, em crianas com atraso motor
Estimulation of cervical control through Halliwick method associated with Bobath method in children with motor delay
Pamela Falco dos Santos*, Mrcia Cristina Bauer Cunha, D.Sc.**, Renata Calhes Franco, M.Sc.*** *Acadmica do 8 semestre do Curso de Fisioterapia da UNINOVE, **Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da UNINOVE, ***Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da UNINOVE
Resumo
O desenvolvimento motor um processo contnuo que depende de fatores biolgicos, comportamentais e ambientais. Qualquer alterao de um desses fatores provocar um atraso motor. A incidncia suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor na faixa etria de zero a dois anos nas creches municipais de Florianpolis, durante o segundo semestre de 2001, foi alta, perfazendo 86,1% da amostra. A sioterapia oferecer criana uma vida com melhor funcionalidade, servindo-se de recursos como o conceito Bobath, que visa a uma adequao de tnus, inibio de padres patolgicos e a uma facilitao de movimentos funcionais, associado ao mtodo Halliwick, que utiliza atividades ldicas visando a melhora dos movimentos. O objetivo deste estudo foi demonstrar os benefcios do mtodo Halliwick como complemento ao conceito Bobath na aquisio e melhora do controle cervical e do rolar em crianas com atraso motor. Foram estudadas 5 crianas com atraso motor, com idade inferior a 2 anos. Elas foram submetidas a uma terapia em piscina aquecida com durao de 45 minutos, e uma no solo, por 1 hora, totalizando 44 sesses. Foi aplicado um protocolo de hidroterapia (mtodo Halliwick) associado a um de solo utilizando o conceito Bobath. Houve melhora das atividades realizadas na gua (rotaes: sagital, transversal e longitudinal). No solo as crianas adquiriram controle cervical completo e o rolar, passar para postura sentada e o sentar foram realizados com auxlio do terapeuta. A sioterapia motora, em conjunto com a hidroterapia, proporcionou criana novas aquisies, em relao melhora do controle cervical, rolar e sentar. A hidroterapia, por meio do mtodo Halliwick, proporcionou s crianas maior liberdade de amplitude de movimento, aumentando a funcionalidade e contribuindo para a realizao das atividades propostas no solo, alm da melhora das atividades realizadas na piscina, englobando as diferentes rotaes.
Palavras-chave: atraso motor, hidroterapia, mtodo Halliwick, conceito Bobath.
Abstract
The motor development is a continuous process that depends on biological, behavior and ambient factors. Any alteration of one of these factors will provoke a motor delay. The incidence suspicion of delay in the neuropsicomotor development in the age of zero to two years in the municipal day-care centers of Florianpolis, during the second semester of 2001, was high, with 86,1% of the sample. The physical therapy gives to the child a life with better functionality, using resources like the Bobath concept, which aims at the adequacy of tonus, the inhibition of pathological standards and the facilitation of functional movements, associate to the Halliwick method, which utilizes playful activities aiming at the improvement of the movements. The objective was to demonstrate the benets of the Halliwick method as complement to the Bobath concept in the acquisition and improvement of the cervical control and rolling in children with motor delay. Were studied 5 children with motor delay, age < 2 years. They had been submitted to a therapy in warm swimming pool with duration of 45 minutes, and one in the ground, for 1 hour, totalizing 44 sessions. Was applied a hydrotherapy protocol (Halliwick method) associate to one in the ground using the Bobath concept. It had improvement of the activities carried through in the water (rotations: sagital, transversal and longitudinal). On the ground the children acquired complete cervical control and rolling, passing to position seated with aid of the therapist and also seating with aid. The motor physical therapy, in set with hydrotherapy, provided to the children new acquisitions, in relation to the improvement of the cervical control, to roll and to seat. The hydrotherapy, by means of the Halliwick method provided to the children biggest freedom of movement, increasing the functionality and contributing for the accomplishment of the activities carried through in the swimming pool, using the dierent rotations.
Key-words: motor delay, hydrotherapy, Halliwick method, Bobath concept.
Artigo recebido em 17 de janeiro de 2006; aceito em 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Profa Dra. Mrcia Cristina Bauer Cunha, Rua 3 de Maio, 82/34 04044-020 So Paulo SP, Tel: (11) 5081-4327, E-mail: mrcia.cunha@neuro.epm.br
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Introduo
Bee [1] dene o desenvolvimento motor como sendo um crescimento e mudana na capacidade de realizar atividades fsicas. Cada criana possui um potencial de desenvolvimento fsico, mental e emocional. Essas caractersticas iro desenvolver-se intimamente dependendo das experincias que cada uma ir adquirir do mundo sua volta [2]. Para Halpern et al. [3], as crianas que vivem em pases subdesenvolvidos esto expostas a vrios riscos, por exemplo, alta probabilidade de contrair doenas, nascerem de uma gestao conturbada e/ou incompleta (parto pr-termo ou retardo do crescimento intra-uterino), de serem submetidas a condies socioeconmicas adversas, a ambientes familiares desfavorveis, onde o suporte social, os cuidados de sade e a estimulao so inapropriados. Todos esses eventos negativos iro contribuir para que tais crianas tenham uma maior chance de apresentar atrasos em seu potencial de crescimento e desenvolvimento. Outras inmeras causas devem ser destacadas, no s por se encontrarem fora de um padro normal para a criana, como tambm por meio de avaliaes como: Alberta Infant Motor Scale, Pediatric of Disability e o Denver II. Brazelton [2] enfatiza a observao do impacto que o atraso no desenvolvimento causa na vida da criana fazendo notria a importncia de identicar e intervir o mais precocemente com o intuito de minimizar problemas e efeitos negativos decorrentes que iro aparecer futuramente. Halpern et al. [3] complementam ressaltando o estabelecimento de programas de interveno que objetivem a preveno e tratamento dos distrbios do desenvolvimento, proporcionando a essa criana condies de uma vida cotidiana com melhor ecincia possvel. A incidncia de suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor na faixa etria de zero a dois anos, nas creches municipais de Florianpolis, durante o segundo semestre de 2001, foi alta, perfazendo 86,1% da amostra [4]. Baum [5] arma que o exerccio aqutico , em termos siolgicos, muito distinto do exerccio terrestre. Um dos maiores benefcios a densidade relativa entre a gua e o ar, que responsvel pela gua ser o meio mais facilitador e exvel para a prtica de exerccio fsico, tornando as pessoas capazes de realizar, quando imersas, movimentos que no seriam possveis ou seriam extremamente difceis em terra. Campion [6] defende que a gua tambm oferece vantagens sobre o solo, como a possibilidade de realizao de movimentos que, fora dela, seriam feitos com muita diculdade, ou at no seriam executados. Na piscina teraputica, h inuncia de foras opostas: gravidade e empuxo, que favorecem a realizao desses movimentos, exigindo menos esforos do organismo. Segundo Martins [7], a fase 1 da atividade em piscina teraputica composta pelo ajuste mental gua e a fase 2 composta por rotaes, onde aqueles que no sabem nadar
podem realizar movimentos livremente na gua, pois removido o efeito da gravidade e o corpo utua. Brazelton [2] considerou muito importante a estimulao precoce para a vivncia do beb, pois este est continuamente exposto a estmulos que ativam um percurso de reaes. A ocorrncia repetida desses estmulos contribui para que a criana aprenda e seja condicionada a reagir com discriminao de caractersticas de ser humano. A pouca estimulao poder lev-la a formas muito mais sutis de interferncia no crescimento e desenvolvimento. Bobath [8] concluiu que a base da habilidade de manter-se contra a gravidade, de variedade de movimentos e destreza das crianas normais, o desenvolvimento das reaes de equilbrio e endireitamento. O tratamento foi direcionado para uma forma mais dinmica, facilitando seqncia de movimentos anteriores, utilizando pontos-chave, inibindo a atividade anormal e, simultaneamente, facilitando a atividade normal. Portanto, a sioterapia oferecer criana uma vida com melhor funcionalidade, servindo-se de recursos como o conceito Bobath, que visa a adequao de tnus, a inibio de padres patolgicos e a facilitao de movimentos funcionais, associado ao mtodo Halliwick, que utiliza atividades ldicas visando a melhora dos movimentos. O objetivo deste estudo foi demonstrar, em crianas menores de 2 anos com atraso motor, quais os benefcios fsicos oferecidos pelo meio aqutico, por meio do mtodo Halliwick em conjunto com o conceito Bobath, no solo, tm como foco estimular a aquisio e/ou melhora do controle cervical e o rolar, para que as crianas com idade de at vinte e quatro meses possam ter amenizadas as repercusses de seu dcit motor e, futuramente, obter uma melhor funcionalidade em suas atividades; apresentando o relato de cinco casos.
Material e mtodos
Este estudo relata cinco crianas com idade entre 0 e 24 meses, com diagnstico de atraso no desenvolvimento neuro-sensrio-motor, que se encontram em tratamento na Clnica de Fisioterapia do Centro Universitrio Nove de Julho (Uninove), no setor de Neurologia Infantil e Hidroterapia, e que foram submetidas a uma terapia em piscina aquecida, com durao de quarenta e cinco minutos e uma terapia no solo, com durao de uma hora (duas sesses semanais, um dia somente solo, outro, solo e piscina), no perodo de junho de 2004 a junho de 2005. As crianas foram analisadas, aplicando-se avaliao neurolgica em solo e em piscina teraputica, antes e aps o tratamento, observando as atividades motoras (principalmente o controle cervical e o rolar) realizadas pelas mesmas. Tanto a Avaliao Inicial (A.I.), quanto a Avaliao Final (A.F.) foram fundamentadas pelo preenchimento de uma cha de avaliao neurolgica em solo e outra em piscina teraputica.
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A avaliao neurolgica em solo baseia-se em: dados pessoais, histria da molstia atual, apresentao clnica do paciente, rteses / prteses / adaptaes, cirurgias realizadas, trosmo muscular, encurtamentos e deformidades, tipo e localizao de tnus muscular, testes ortopdicos, avaliao postural e motora (em supino, rolar, em prono, arrastar, sentar, em gato, engatinhar, ajoelhar, em semi-ajoelhado, em bpede e marcha), teste de fora muscular de MMII e MMSS, reaes de proteo / equilbrio / endireitamento, AVD, alteraes respiratrias, patologias associadas, medicamentos, exames complementares, observaes gerais (cognitivo, viso, audio e linguagem), objetivos e condutas sioteraputicas. J a avaliao em piscina teraputica baseia-se em: identicao do paciente, diagnstico sioteraputico, histrico sobre experincia com o meio lquido, modo de entrada e sada do paciente na piscina, utuao dorsal, rotaes (transversal, sagital, longitudinal e combinada), nado bsico, objetivos e condutas sioteraputicas.
Critrios de incluso
Crianas com idade entre zero e vinte e quatro meses; crianas sem diagnstico fechado; crianas que possuem dcit motor.
o do tnus, ao contrrio, quando o objetivo o aumento do tnus, pode-se usar a co-contrao (atividade simultnea dos agonistas e antagonistas com nalidade de dar mobilidade com estabilidade, tomando um movimento suave, graduando e coordenando), tapping (estimulao ttil e proprioceptiva, capacitando a criana a manter automaticamente uma posio desejada ou um movimento contra a gravidade), placing (quando um membro levantado a certa posio pelo terapeuta, que rapidamente retira seu apoio, o sujeito que foi movimentado segura e mantm a posio pelo menos por um momento) e descarga de peso [8]. Interferindo em padres de movimento e adequando o tnus, consegue-se inibio e facilitao, que auxiliaro nas aquisies das habilidades dessa criana [8]. 2. A inibio de padres patolgicos implica inibir os movimentos inadequados, fazendo uso, por exemplo, da estimulao de linha mdia para se incluir um reexo primitivo [8]. 3. A facilitao dos movimentos funcionais com manuseios especcos, auxiliando atividades, ajudando-as e tornando-as mais fceis, promovendo sensaes do movimento para a funo com diferentes experincias e antecipaes posturais, onde conduzida para uma melhor organizao e alinhamento biomecnico a m de concretizar o movimento [8].
Critrios de excluso
Crianas com patologias associadas; crianas fora da faixa etria estipulada (zero a vinte e quatro meses); crianas com crises convulsivas no controladas. Como protocolo de tratamento, foram escolhidos alguns pontos do mtodo Halliwick, que objetivam melhorar o controle cervical e o rolar por meio de movimentos rotacionais: 1. Adaptao mental: aps a entrada da criana no ambiente da piscina, ela permanece sentada na borda por poucos instantes at que o terapeuta se aproxime e segure-a pelo gradil costal, e quando a mesma xa seu olhar no terapeuta, colocada na gua, onde so executadas atividades ldicas em grupo, realizando movimentos em linha, crculo e caracol; 2. Rotao transversal: o terapeuta realiza passivamente na criana o movimento de transferncia de supino para sentado, utilizando a brincadeira de dormir e acordar; 3. Rotao sagital: segurando a criana pelo gradil costal, o terapeuta faz passivamente a inclinao lateral do tronco, atravs da brincadeira do caracol. 4. Rotao longitudinal: o terapeuta realiza um giro de 180 graus na criana, segurando-a na postura vertical pelo gradil costal, solicitando que ela olhe para ele. Para a terapia em solo, foram escolhidos basicamente trs princpios do conceito Bobath que so: 1. Adequao de tnus: pode ser realizada de diversas formas, entre elas, fazendo-se a dissociao de cinturas, mobilizao passiva e alongamentos; isso quando necessria a diminui-
Resultados
Comparando-se em valores as atividades (rotaes) executadas na hidroterapia, antes e aps o tratamento, vericou-se que produziram as seguintes diferenas de valores (Grco 1).
Grco I - Atividades do mtodo Halliwick antes do tratamento.
Grco II - Atividades do mtodo Halliwick depois do tratamento.
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Nos grcos acima, os valores de 0 a 5 correspondem s seguintes atividades motoras: 1 = no realiza o movimento; 2 = realiza o movimento com auxlio do terapeuta; 3 = inicia o movimento sem auxlio do terapeuta; 4 = completa o movimento. Sendo: AM = adaptao mental; RS = rotao sagital; RT = rotao transversal; RL = rotao longitudinal; RC = rotao combinada.
Tabela I - Atividades motoras executadas antes e aps o tratamento com mtodo Bobath.
Controle cervical A.I. Paciente A Paciente B Paciente C Paciente D Paciente E 4 4 4 3 3 A.F. 4 4 4 4 4 A.I. 3 3 3 2 2 Rolar A.F. 4 4 4 4 4 Sentar A.I. 2 2 3 2 2 A.F. 4 4 4 4 4
teve controle cervical completo; tanto o rolar como o sentar eram realizados apenas com o auxlio do terapeuta na AI, j na AF os dois movimentos se deram de forma completa sem auxlio do terapeuta.
Discusso
Um estudo realizado por Goyen & Lui [9] aponta uma ampla parcela de crianas de alto risco com decincias motoras que dicilmente sero amenizadas sem interveno ao longo de seu desenvolvimento. Guimares e Tudella [10] vericaram que atravs da avaliao dos reexos primitivos e das reaes posturais nas crianas com limitado risco neurolgico, um elevado percentual de alteraes no desenvolvimento neurossensoriomotor foi observado em sua pesquisa. Por isso, Campion [6] discute a eccia dos procedimentos da habilitao fsica e admite que o tratamento precoce traga, em geral, os melhores resultados. Isso poderia ser explicado pela plasticidade cerebral que seria maior quanto mais jovem o indivduo. Camargo [11] preconiza o processo de maturao como um fator marcante na orientao do desenvolvimento no primeiro ano de vida, que se d atravs da mielinizao progressiva das estruturas centrais, a partir da qual se organizar o tnus muscular e o mecanismo reexo postural, alicerce sobre o qual se ajustar o desenvolvimento da motricidade futura. Com relao hidroterapia, Caromano & Nowotny [12] defendem que o movimento em meio aquoso, sendo dependente da forma do corpo ao se deslocar na gua e da velocidade, pode ser modicado de inmeras maneiras, criando as mais diversas situaes teraputicas; e que a utilizao da temperatura ideal da gua, para o organismo humano, signica conforto, melhora da circulao perifrica e alvio da dor, alm de propiciar inmeras respostas desencadeadas pela ao das foras fsicas agindo sobre o corpo imerso na gua, como as de reajuste dos sistemas circulatrio, respiratrio, renal e ativao dos mecanismos de termorregulao, facilitao de deslocamento do corpo, diminuio da descarga de peso sobre os membros inferiores, estabilizao das articulaes instveis, resoluo de edemas e trabalho do equilbrio esttico e dinmico. Lazzareschi [13] complementa que, alm desses efeitos teraputicos do exerccio na gua, temos tambm a melhora do espasmo muscular, manuteno da amplitude de movimento das articulaes, relaxamento, desenvolvimento de fora e resistncia muscular e reforo da conana e independncia do paciente. Entretanto, sua pesquisa demonstra algumas desvantagens da hidroterapia, tais como: alto custo de instalao e manuteno de piscinas teraputicas, pessoas disponveis para transporte e auxlio no vesturio do paciente, cuidados com a disseminao de infeces na piscina, lembrando que alguns pacientes podem se apresentar temerosos gua. Bobath [8] descreve a estimulao precoce como um modo de favorecer o domnio motor da criana, desenvolvendo, inclusive, sua intelectualidade e afetividade.
Os valores acima correspondem : 1 = no realiza; 2 = realiza com auxlio do terapeuta; 3 = inicia o movimento/postura sem auxlio, porm no naliza/mantm sozinho; 4 = realiza sem o auxlio do terapeuta. Os resultados foram obtidos atravs de uma avaliao neurolgica e em piscina teraputica inicial (AI) e nal (AF), efetuadas com intervalo de seis meses entre elas e durao de 1 ano de pesquisa. A Tabela I compara as atividades motoras antes e aps o tratamento. Dentre as atividades motoras realizadas contam-se: Paciente A: apresentou controle cervical completo na AI e AF; apenas iniciou o rolar mas no nalizou na AI, j na AF realizou o movimento completo sem auxlio; o sentar era somente com auxlio na AI, e na AF foi realizado de forma independente sem auxlio do terapeuta. Paciente B: apresentou controle cervical completo na AI e AF; apenas iniciou o rolar mas no nalizou na AI, j na AF realizou o movimento completo sem auxlio; o sentar era somente com auxlio na AI, e na AF foi realizado de forma independente sem auxlio do terapeuta. Paciente C: apresentou controle cervical completo na AI e AF; apenas iniciou o rolar mas no nalizou na AI, j na AF realizou o movimento completo sem auxlio; o movimento de sentar era iniciado porm no nalizado na AI, aps o tratamento o paciente realizou o movimento completo sem auxlio do terapeuta, como vericado na AF. Paciente D: na AI apresentou controle cervical incompleto com breve perodo de manuteno da postura, e na AF obteve controle cervical completo; tanto o rolar como o sentar eram realizados apenas com o auxlio do terapeuta na AI, j na AF os dois movimentos se deram de forma completa sem auxlio do terapeuta. Paciente E: na AI apresentou controle cervical incompleto com breve perodo de manuteno da postura, e na AF ob-
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O objetivo dos estmulos no acelerar o desenvolvimento, mas acompanhar o ritmo de maturao da criana. Essa estimulao pode ser baseada em muitos mtodos teraputicos j existentes, dos quais o mais aceito o mtodo neuroevolutivo Bobath, que visa a adequao de tnus, a inibio de padres patolgicos e a facilitao de movimentos funcionais, promovendo experincias durante as sesses de tratamento auxiliando a criana em suas atividade de vida diria. A hidroterapia tem sido empregada eficazmente em complemento s terapias de solo, e tem contribudo para a conduo normalidade da criana por intermdio de tcnicas ldicas e prazerosas que oferecem maior independncia. Uma tcnica de hidroterapia desenvolvida especialmente para o tratamento de crianas com atraso motor o Halliwick, que visa a obteno da independncia funcional do paciente atravs de um tratamento ldico. Essa tcnica baseia-se: a) na adaptao mental ao meio lquido (que dado pelas entradas com apoio total e parcial, pela formao de linhas, crculos e las, pelo controle da respirao dado pela imerso, e pelas sadas com trs apoios, prono ou ziguezague); b) na rotao transversal (controlar a rotao ao redor do eixo transversal do corpo, de supino para sentado); c) na rotao sagital (controlar qualquer rotao feita sobre o eixo sagital: la ou caracol); d) na rotao longitudinal (movimento de rolar ao redor da coluna, com ou sem controle respiratrio, realiza-se um giro de 180 graus); e) na rotao combinada (controlar as rotaes sagital, transversal e longitudinal simultaneamente). Neste estudo, foi demonstrado que, somente pelo fato da criana estar na gua, h uma maior interao entre o meio lquido, que ldico, o terapeuta e a criana. O que condiz com o relato de Martin [7]. Dessa forma, propicia a criana uma maneira de experimentar novas sensaes, oferecendo melhor funcionalidade e condies para que ela pratique suas aquisies funcionais.
concedeu s crianas estudadas maior liberdade para praticarem movimentos sem ao da gravidade, ativando grupos musculares especcos, melhorando assim a qualidade dos movimentos, contribuindo para a realizao das atividades propostas no solo. Os resultados obtidos por meio deste estudo demonstraram a eccia da associao do tratamento neuroevolutivo Bobath, associado ao mtodo Halliwick, em crianas menores de dois anos com diagnstico de atraso motor.
Referncias
1. Bee E. A criana em desenvolvimento. 7 ed. Porto Alegre: Artmed; 1996. p. 121-206. 2. Brazelton TB. Bebs e mames. 1 ed. Rio de Janeiro: Campus; 1981. p.45-58. 3. Halpern R, Giuliani JRE, Victora CS, Barros CF, Horta LB. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. J Pediatr 2000;76(6):4218. 4. Caon G, Ries LGK. Suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em idade precoce: uma abordagem em creches pblicas. Temas Desenvolv 2003;12(70):11-7. 5. Baum G. Aquaerbica: manual de treinamento. 1 ed. So Paulo: Manole; 2000. p.3-39. 6. Campion MR. Hidroterapia: princpios e prtica, 1 ed. So Paulo: Manole; 2000. p.14-20,166-71. 7. Martin J. The Halliwick method. Physiotherapy 1981;67(10):28891. 8. Bobath B. The normal postural reflex mechanism and its deviation in children with cerebral palsy. Physiotherapy 1971;57(11):515-25. 9. Goyen TA, Lui K. Longitudinal motor development of apparently normal high-risk infants at 18 months, 3 and 5 years. Early Hum Dev 2002;70:103-15. 10. Guimares EL, Tudella E. Reexos primitivos e reaes posturais como sinais indicativos de alteraes neurossensoriomotoras em bebs de risco. Pediatria 2003;25(1/2):28-35. 11. Camargo PFF. O primeiro ano de vida da criana e a interveno sobre seu desenvolvimento neuropsicomotor. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria 2003;3(6):1322. 12. Caromano FA, Nowotny JP. Princpios fsicos que fundamentam a hidroterapia. Fisioter Bras 2002;3(6):394-402. 13. Lazzareschi L. Hidroterapia - caderno tcnico & cientco. Med Reabil 2001;27(1):2-6.
Concluso
A sioterapia motora, em conjunto com a hidroterapia, proporcionou criana novas aquisies, com conseqente melhora do controle cervical e o rolar. A hidroterapia, por meio do mtodo Halliwick, com a aplicao das rotaes sagital, transversal e longitudinal,
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Reviso Atuao do sioterapeuta na sala de parto normal

Physical therapists acting in the normal labor room
Tain Colombo Santos*, Mirna Souza dos Anjos** *Acadmica de Fisioterapia da Faculdade de Reabilitao do Planalto Central FARPLAC (DF), **Fisioterapeuta, Ps-Graduao em Fisioterapia Integrada Sade da Mulher pela UGF Belo Horizonte
Resumo
O objetivo desta reviso foi estudar os diversos recursos e tcnicas que podem ser aplicadas pelo sioterapeuta durante o trabalho de parto e o parto normal, conscientizar os prossionais da rea de sade, incluindo-se sioterapeutas e mdicos, sobre a importncia da participao e interao do sioterapeuta durante o trabalho de parto e parto normal. Os dados deste trabalho foram coletados em artigos originais e de reviso e em livros direcionados ao tema. Conclui-se que por meio de um acompanhamento sioteraputico adequado, o parto normal pode se tornar mais simples, menos doloroso, demorado e traumtico, tanto para a me quanto para o beb.
Palavras-chave: sioterapia, parto normal, parturiente, dor.
Abstract
The aim of this literature review was to study means and technics used by the physical therapist during the work labor and normal labor, and to help to the conscientization of physical therapists, doctors and others healths professionals, about the importance of the physical therapy participation and interaction during the work labor and normal labor. The data of this study were collected in original and review articles, and books about the subject. It was concluded that through an appropriate physical therapy, the normal labor can be easier, less painful, long and dramatic, as much as the mother and the baby.
Key-words: physical therapy, normal labor, woman in labor, pain.
Introduo
O parto uma manifestao humana que inclui trs estgios: o domnio cognitivo, que envolve o conhecimento das diferentes etapas do trabalho de parto; o domnio motor, para que a mulher participe ativamente do parto por meio da prensa abdominal, o controle respiratrio e o relaxamento perineal; e o domnio afetivo que est relacionado com as expectativas e os temores quanto ao parto e sua imprevisibilidade [1]. Portanto, o parto , sem dvida, uma maratona fsica e emocional, podendo ser aceito, em algumas culturas, como um processo siolgico bem prximo do natural. Nos pases mais desenvolvidos ressalta-se sua importncia, comprovando o fato de que deve ser preparado e at mesmo treinado [2]. Rezende e Rezende Filho apud Cassol et al. [1] denem o trabalho de parto como um mecanismo siolgico desencadeado por aes neuro-hormonais e mecnicas, onde parte das contraes expulsivas voluntria, podendo a parturiente
control-las, intensicando-as ou abrandando-as. Com isso, verica-se o parto como ato motor intencional, que pode ser treinado, aprendido, sem se dissociar dos aspectos cognitivos e afetivos. Segundo Balaskas apud Cassol et al. [1], o parto uma habilidade da mulher, que pode ser minimizada por meio de treinamento, de forma a equilibrar-se com o aspecto siolgico. fundamental a preparao e o acompanhamento da parturiente, pois isso minimiza a incidncia de partos instrumentados, com menor risco de tocotraumatismos e de fetos deprimidos ou com leses por instrumentos. O primeiro estgio do trabalho de parto comumente o mais longo. As contraes tornam-se progressivamente mais longas, mais fortes e mais prximas. O primeiro estgio do trabalho de parto est completo quando a crvix alcana uma dilatao de aproximadamente 10 cm de dimetro. No segundo estgio as contraes so intensas, mais prximas e um pouco mais curtas. Esse estgio normalmente menor do que o primeiro e nalizado com o nascimento do beb.
Recebido 11 de maro de 2005; aceito 15 de fevereiro de 2006 Endereo para correspondncia: Tain Colombo Santos, SQS 110, Bloco K, apt 104. Asa Sul 70373-110 Braslia DF, Tel: (61) 3242-7521/84431870, E-mail: tainacolombo@yahoo.com.br
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O terceiro estgio normalmente o estgio mais curto e caracterizado pela expulso da placenta [2]. Diversos fatores determinam a durao do trabalho de parto: paridade, posio e tamanho do feto, formato plvico, maleabilidade do colo, medicaes ou anestesia, intervenes mdicas, contraes dos msculos abdominais, contraes do diafragma, fora das contraes uterinas e capacidade da me em ajudar o prprio corpo durante o trabalho de parto. O sioterapeuta pode ajudar a gestante durante o trabalho de parto sugerindo posies alternativas, aplicando Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) para alvio da dor, realizando massagens na regio lombar e perineal, ensinando padres respiratrios, entre outras tcnicas e recursos, alm de estimular a deambulao [3]. Este estudo visa conscientizar os prossionais da rea de sade, incluindo-se sioterapeutas, mdicos, enfermeiros e auxiliares sobre a importncia da participao do sioterapeuta e interao do mesmo com a equipe mdica durante o trabalho de parto e parto normal.
parto. Estes autores concluram que a banheira oferece um perodo de estabilizao da dor, mas no a reduz por completo, e que a utilizao desta em conjunto com outras formas de analgesia pode ser recomendada. Ohlsson et al. [4] realizaram um estudo para saber se a utilizao da banheira durante o trabalho de parto causaria algum efeito malco sobre a me ou o beb. Os resultados deste estudo indicaram no existir nenhum efeito prejudicial signicativo sobre a me e o beb em decorrncia da utilizao da banheira.
Relaxamento
Em 1933, Dick-Read apud Polden e Mantle [2] j defendiam o uso do relaxamento e comearam a ensin-lo como meio de romper o ciclo vicioso da dor-temor-tenso. Randall apud Polden e Mantle [2] relataram dois motivos para realizar o relaxamento no parto: evitar o cansao materno indevido, seguido de fadiga nervosa, e para ajudar a controlar seus pensamentos, sentimentos e emoes. Mitchell apud Polden e Mantle [2] preconiza que o relaxamento deve ser usado durante o primeiro estgio do trabalho de parto, com intuito de conservar a energia materna para um trabalho posterior mais rduo. No segundo estgio, o relaxamento se encaixa no ciclo de mxima atividade durante as contraes, seguido por um mximo repouso intercalado. Noble apud Polden e Mantle [2] observaram que mulheres que descobriram um modo de relaxamento durante o parto experimentaram contraes quase agradveis, se comparadas a mulheres que no zeram uso deste recurso. O relaxamento deve ser alcanado em posturas nem sempre confortveis. H pouco proveito em se conseguir relaxamento na posio lateral se a me for incapaz de relaxar na posio ajoelhada e, se durante o parto essa posio for a nica que alivie a dor nas costas. A posio do corpo, a respirao, olhos abertos ou fechados, se move os dedos ou no, se h conforto, so indcios de xito ou fracasso durante a tcnica de relaxamento [2].
Banheira de gua quente

O crescente interesse pela utilizao da banheira durante o trabalho de parto tornou-se evidente desde 1983, quando Odent arma que a utilizao desta facilita o primeiro estgio do trabalho de parto pela diminuio de sua durao, reduzindo, assim, a necessidade de intervenes para diminuio da dor. Odent arma tambm que os benefcios da banheira incluem diminuio de leses perineais e uma crescente sensao materna de total controle sobre o trabalho de parto [4]. Simkin apud Cammu et al. [5] relatam que existem razes para que se acredite que a gua quente tenha efeitos bencos durante o trabalho de parto, pois esta ir transferir calor para o corpo, diminuindo a presso nos msculos abdominais, e trazendo sensaes prazerosas, proporcionando um efeito no sistema nervoso central. Para eles, todos estes estmulos so capazes de fechar o porto de dor na regio do corno posterior e diminuir a dor. Goodlin et al. e Doniec-Ulman et al. apud Cammu et al. [5] relatam que a imerso do corpo durante a gravidez tem sido utilizada para diminuir edema e a presso sangunea. Cammu et al. [5] realizaram um estudo com 110 nulparas de baixo risco, com gravidez a termo, em trabalho de parto espontneo. O grupo de estudo contou com 54 mulheres que passaram pela banheira e outras 56 serviram de grupo controle. No grupo de estudo a durao do primeiro estgio do trabalho de parto foi de 244 minutos, enquanto que no grupo controle foi de 264 minutos. Ao nal do estudo, foi realizado um questionrio que apontou: 80% (43) das mulheres que utilizaram a banheira sentiram alvio das dores e todas, exceto uma (53), sentiram relaxamento corporal, especialmente entre as contraes. Das que zeram uso da banheira, 48 relataram o desejo de utiliz-la novamente num prximo trabalho de
Posicionamento materno
O sioterapeuta um prossional qualicado para assistir as parturientes em posies que previnam dores nos quadris e coluna, impedindo parestesias que possam resultar de presses incidentes sobre os nervos das extremidades inferiores [3]. Acredita-se que o instinto de permanecer em p e em movimento possa ajudar no trabalho de parto, ao contrrio da posio supina [3]. A deambulao mostra seus benefcios quando diminui a durao do primeiro estgio e a necessidade de analgesia [6]. Roberts et al. apud Polden e Mantle [2] mostraram que a mudana de uma posio para outra estimula a atividade uterina eciente, portanto as mulheres devem ser estimuladas a mudar de posio durante o primeiro estgio.
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A posio vertical apresenta vrias vantagens siolgicas: a gravidade; o menor risco de compresso da veia cava inferior, conforme Scott & Kerr apud Gardosi [7]; melhor alinhamento do feto para sua passagem pela pelve, segundo Gold apud Gardosi [7]; contraes uterinas mais fortes e ecientes, para Caldeyro-Barcia et al. e Mendez-Bauer et al. apud Gardosi [7]; e evidncia radiolgica do aumento do dimetro nteroposterior e transverso, para Borrel e Fernstrom apud Gardosi [7], resultando num aumento da rea total nas posies de ccoras e ajoelhada, segundo Russell apud Gardosi [7]. Gardosi et al. [7] realizaram um estudo randomizado com 151 parturientes. Entre elas, 73 utilizaram a postura vertical e 78, a postura horizontal durante o segundo estgio de parto. Como postura vertical foram aceitas as posturas de ccoras, ajoelhada, sentada e em p. Como postura horizontal foram aceitas as posturas supino e de lado. Os critrios de incluso foram: gestao de um nico feto, com apresentao ceflica, de 37 a 42 semanas de idade gestacional, idade materna de 16 a 35 anos e ausncia de fatores de alto risco. A postura ajoelhada foi a preferida entre o grupo da posio vertical, as parturientes relataram fcil manuteno de tal postura, alvio das dores nas costas e, ao mesmo tempo, a postura oferece uma boa exposio para inspeo do perneo. As parturientes relataram diculdade na manuteno da postura de ccoras, necessitando de auxlio para permanecer na postura. No houve diferena signicativa na fase de durao do segundo estgio do trabalho de parto entre os dois grupos, porm a durao da distenso perineal foi menor na posio ajoelhada do que na horizontal. Em um outro estudo, Gardosi et al. [8] realizaram uma anlise randomizada com 427 parturientes, das quais 218 utilizaram a postura de ccoras no segundo estgio do trabalho de parto e as outras 219, a postura horizontal. O critrio de incluso para o estudo era: gestao de um nico feto, apresentao ceflica, ausncia de fatores de risco, e gestao superior a 37 semanas. Foi constatado que 82% das mulheres do grupo de estudo conseguiram manter a posio por um tempo maior do que a durao do segundo estgio de parto e demonstraram satisfao pela manuteno de tal postura. As mes relatam que nessa postura a expulso do feto parece mais fcil e acreditam ter maior controle fsico. Houve menos ruptura perineal, porm maior ruptura labial no grupo de estudo. Contudo, Gardosi et al. [8] observaram que para a manuteno da postura de ccoras, o peso do corpo tem que ser sustentado pela hiperexo de quadril e joelhos, com dorsoexo plantar, o que causa alongamento do tendo de Aquiles. Essa uma postura difcil de ser mantida por uma mulher da nossa cultura sedentria.
produz uma diminuio de CO2 arterial de 11 mmHg. Como o tero est aumentado em seu tamanho e comprimindo o diafragma, o volume tidal diminui um pouco e a freqncia respiratria aumenta. Durante o trabalho de parto h um considervel aumento da necessidade de O2 e CO2, o que causa aumento da ventilao [9]. A manobra de Valsalva, esforo forado contra a glote fechada, que foi inicialmente recomendada por um mdico italiano do sculo XVII para expelir pus do ouvido, instintivamente utilizada para expulso do feto. Porm, esta manobra leva a vrias alteraes indesejveis: um grande aumento da presso sangunea; as veias no trax e abdmen so comprimidas, diminuindo o retorno do uxo sanguneo ao corao; o rendimento cardaco cai e a presso do sangue diminui; resulta em tonturas, a manobra liberada e o rendimento cardaco volta ao normal; o uxo de sangue para a placenta diminui, o que se reete na desacelerao do corao do feto [2,9]. Cassol et al. [1] relacionaram, em um estudo, a prensa abdominal com o tipo de apnia realizada no perodo expulsivo e vericaram que a maioria das parturientes que realizaram prensa abdominal fazia apnia do tipo inspiratria. Observaram tambm que, nos intervalos das contraes expulsivas, as parturientes realizavam respirao diafragmtica e profunda, e que isso as tranqilizava. Conforme a descrio de Kendall et al. apud Cassol et al. [1], o diafragma, principal msculo da respirao, ao se contrair e descer durante a inspirao, aumenta o volume e diminui a presso da cavidade torcica, enquanto diminui o volume e aumenta a presso da cavidade abdominal. Para Cassol et al. [1], este mecanismo pode explicar o fato da apnia inspiratria ser mais eciente durante o esforo expulsivo da parturiente, por manter o diafragma baixo, pressionando o tero e maximizando a prensa. Portanto, para este autor, a respirao diafragmtica profunda nos intervalos das contraes expulsivas deve ser recomendada sempre, pelos benefcios que traz, alm de ser muito simples e de fcil realizao. Uma respirao calma e profunda, segundo Morais et al. apud Cassol et al. [1], alm de propiciar o relaxamento da parturiente, tambm benecia as trocas materno-fetais, que diminuem durante as contraes uterinas. importante que se faa pelo menos uma inspirao profunda e expirao, para que seja disponvel um bom suprimento de oxignio para a me e o feto. Quando passar a contrao, uma ou duas respiraes profundas iniciais devem ser feitas. Entre as contraes, a me deve repousar, respirando lentamente. Para auxiliar a expulso da placenta, a me pode ser solicitada a fazer um esforo ou tossir [2].
Respirao
Durante a gestao, os nveis de progesterona so aumentados e, por este hormnio ser um estimulante da ventilao, o volume tidal e a ventilao alveolar estaro aumentados. Isso
Massagem
Apesar das inuncias culturais e dos fatores pessoais inuenciarem na resposta individual massagem, ela tem sido utilizada em todo o mundo para acalmar e dar segurana
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mulher durante o trabalho de parto, amenizar sua dor, ajud-la a suportar uma postura e reduzir espasmos musculares [10]. Segundo Wells apud Polden e Mantle [2], o estmulo sensorial calmante produzido pelas batidas e massagens provavelmente ativa o mecanismo de bloqueio na regio da espinha. Por meio da manipulao do tecido pode ser possvel estimular a liberao de opiceos endgenos. Alm disso, a massagem uma forma de cuidar, de apoio no-verbal e de comunicao.
A coluna da gestante
Na maioria dos casos, as dores so sentidas na regio lombossacra e aumentam medida que o parto se aproxima. Com isso, a massagem estacionria til, realizada com uma s mo ou reforada com uma mo sobre a outra, podendo ser aplicada lenta e profundamente na rea dolorosa. Os cotovelos devem estar etidos e o terapeuta deve usar o peso do prprio corpo junto com um suave movimento giratrio para aplicar a presso, por um perodo longo, sem causar fadiga. medida que a dor se torna mais grave, a massagem com as duas mos com punhos pouco etidos sobre as articulaes sacroilacas pode ser necessria. Para terapeutas com mos pequenas ou cansadas, bolas de tnis podem ser teis [2]. Para Polden e Mantle [2], a eeurage (deslizamento supercial) a partir da rea sacrococcgea, at as cristas ilacas, ser mais calmante se for usado um pouco de talco para superar os efeitos da transpirao. Para aliviar a tenso e facilitar o relaxamento, podem ser realizadas batidas longitudinais rtmicas e lentas, desde o occipito at o cccix. Tais batidas devem ser aplicadas com a palma das mos ou com as pontas dos dedos, sobre a coluna ou paralela mesma, medida que as mos descem a presso pode tornar-se mais profunda.
de estimular o estiramento da pele e msculo, prevenindo rasgaduras e episiotomia. Para isso, poder ser usado um leo natural (oliva, germe de trigo ou girassol) [2]. A tcnica consiste em posicionar ambos os indicadores ou polegares, ou o indicador e dedos mdios de uma das mos, cerca de 5 cm na vagina. Realiza-se um movimento oscilante rtmico em U, para cima lateralmente na vagina, com presso para baixo, estirando o perneo de um lado para o outro. Mantm-se o estiramento lateral por alguns segundos, aumentando gradualmente durante 30 a 40 segundos; com isto pode-se preparar a mulher para o tipo de sensao que ela ir experimentar quando a cabea de seu beb comear a sair [2]. Esta tcnica pode reforar a idia de relaxamento do assoalho plvico durante o parto, pois se a mulher contrair seu assoalho durante uma sesso de massagem do perneo, ela perceber como difcil que seus tecidos se estirem se ela tenta segurar, enquanto surge a cabea de seu beb [2].
TENS
A dor melhor denida como um fenmeno complexo com componente emocional e sensorial e a habilidade de comandar a ateno e dominar outros processos cognitivos [11]. Durante a fase de dilatao (primeiro estgio do trabalho de parto) a dor predominantemente visceral, sendo o resultado da distenso mecnica do segmento baixo do tero e da dilatao cervical. O alto limiar dos mecanorreceptores do miomtrio gera estmulos nociceptivos em resposta s contraes uterinas, principalmente em partos demorados. O aumento na intensidade da dor comumente observado juntamente com o progresso da dilatao e pode ser, em parte, atribudo ao baixo limiar de ativao dos mecanorreceptores, e da estimulao dos quimiorreceptores produzidos pela estimulao repetida das contraes uterinas. Este estmulo nociceptivo da fase de dilatao predominantemente transmitido ao caminho nervoso posterior at T10-L1 [11,12]. Conforme se inicia o segundo estgio de parto (perodo expulsivo), a dor torna-se somtica pelo estiramento das estruturas perineais [13-16]. Similarmente a outros tipos de dor visceral, a dor do parto pode ser referida na parede abdominal, na regio lombossacral, nas cristas ilacas, regio dos glteos e coxas. Muitas mulheres podem queixar-se de dor abdominal baixa durante as contraes e at mesmo dores lombares contnuas, entre as contraes [11]. No entanto, a experincia dolorosa no depende somente dos sistemas aferentes e eferentes; esta tambm se compe de fatores psicolgicos de experincias prvias, expectativas presentes, estresse e fatores culturais [14]. O TENS considerado um mtodo simples e seguro de alvio da dor durante o parto. Existem duas formas de aplicao do TENS (semelhante acupuntura e convencional) e elas tm mecanismos de ao diferentes. A primeira est rela-
Abdmen
A dor mais comumente sentida sobre a metade inferior do abdmen, principalmente na regio suprapbica. A massagem profunda totalmente inaceitvel, mas batidas leves com os dedos ou o esfregar, de uma espinha ilaca speroanterior para a outra, passando sob a parte saliente e sobre a dor, geralmente so bem aceitas [2].
Membros inferiores
Algumas vezes a dor do parto pode ser sentida nas coxas, podendo ocorrer tambm cimbra na panturrilha. Essa situao pode ser amenizada com toques suaves ou massagem nos membros inferiores [2].
Perneo
O sioterapeuta poder massagear o perneo materno no segundo estgio do trabalho de parto, com a inteno
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cionada com a liberao de opiceos endgenos e a segunda com a teoria das comportas na regio medular [12-14]. Os eletrodos podem ser colocados onde emergem as razes de T10-L1 e S2-S4, com uma intensidade baixa e uma freqncia alta, que mais ecaz no tratamento das dores agudas [17]. Em vrios estudos realizados [12-16,18], foi observado que a utilizao do TENS obteve sucesso signicativo para o alvio das dores lombares, mas para o alvio da dor suprapbica ele no obteve o mesmo sucesso. Em todos estes estudos no se observou nenhuma alterao materna ou fetal causada pela utilizao do TENS.
Bola sua
A bola sua tem se tornado um instrumento indispensvel e um intermedirio ideal para os movimentos de treinamento da musculatura do assoalho plvico. O movimento com a bola sua, principalmente na posio sentada, pode ser usado para exercitar simultaneamente as vrias estruturas musculares do assoalho plvico [19]. O movimento rtmico da respirao sustenta a atividade, sinergicamente, dos msculos abdominais e do assoalho plvico. Tanto os msculos abdominais quanto os do assoalho plvico sustentam o movimento para baixo do diafragma durante a inspirao, enquanto o assoalho plvico balanceia no sentido ascendente durante a expirao. Em cada movimento realizado com a bola sua h uma melhora na percepo dos msculos do assoalho plvico, sendo exatamente o que se procura oferecer gestante no momento do parto; percepo e controle para saber relaxar e contrair o assoalho plvico nos momentos certos [19]. Como j foi visto, a postura sentada facilita e acelera a descida e o posicionamento do feto no canal de parto pela prpria ao da gravidade. Somam-se a isso os movimentos que a bola sua oferece, podendo-se concluir que a bola trs relaxamento materno, conscientizao da musculatura do assoalho plvico, diminuio do tempo de tenso imposta sobre o perneo e diminuio do tempo de durao do segundo estgio de parto. Todo esse trabalho com o assoalho plvico conseguido por meio das propriedades caractersticas da bola: forma esfrica e elasticidade singulares, que complementam a forma esfrica de seu contato com as tuberosidades isquiticas. Na posio sentada, a pelve muda continuamente sua posio em relao bola, pois esta oferece deslocamentos para frente, para trs, para os lados ou diagonalmente, incentivando a abertura dos dimetros transverso e ntero-posterior do canal de parto. As funes de reteno e expulso conseguem ser bem assimiladas quando a postura sentada na bola trabalhada. Esta ainda oferece um movimento relaxante, o que quebra a tenso das contraes uterinas, prevenindo a tenso durante o parto [19]. Alguns cuidados devem ser tomados com relao bola: ela precisa estar inada rmemente para assegurar que as
tuberosidades isquiticas tenham um bom contato; o movimento precisa ser limitado para que no haja continuidade de movimentos em outras partes do corpo; os movimentos so trabalhados juntamente com as fases da respirao; a parturiente precisa visualizar sua atividade muscular [19]. Na prtica, observa-se que a bola sua concentra vrios objetivos do sioterapeuta: ao mesmo tempo em que proporciona uma atividade de relaxamento parturiente por meio de seus movimentos nos planos sagital, frontal e transverso, estes mesmos movimentos auxiliam na abertura dos dimetros transverso e ntero-posterior do canal de parto. A respirao tambm trabalhada em sincronia com os movimentos, trazendo maior relaxamento e, ao mesmo tempo, ajudando na expulso do feto.
Discusso
A literatura tem demonstrado a importncia da assistncia sioteraputica na sala de parto normal, proporcionando um parto mais humanizado (menos traumtico, doloroso e demorado), ainda que esta forma de atuao seja desconhecida por muitos sioterapeutas e prossionais da rea de sade. Coelho et al. [17] cita as vantagens do parto normal: recuperao materna mais rpida favorecendo o retorno da deambulao logo aps o parto, o que previne inamao das veias em membros inferiores e outras alteraes circulatrias; menor risco de infeco; menor risco de hemorragia; maior disposio para a amamentao; menor ndice de dor durante o puerprio; menos complicaes urinrias e abdominais, e maiores valores do ndice de Apgar. Em vista disso, a atuao deste prossional torna-se indispensvel j que o mesmo atua com o objetivo de atingir cada uma das vantagens citadas pelo autor. A assistncia sioteraputica obsttrica tem incio no momento em que a gestante comea a sentir as contraes (entra em trabalho de parto) e internada no hospital. A partir deste momento o sioterapeuta utiliza os recursos e tcnicas j citados. Stewart e Calder [6] relatam que a deambulao auxilia a amenizar a dor durante as contraes, alm de diminuir o primeiro estgio do trabalho de parto devido ao auxlio da gravidade. J Robert et al. apud Polden e Mantle [2], concordam que a mesma deve ser estimulada durante todo o primeiro estgio, mas complementam esta com mudanas de posicionamento, relaxamento, respirao e a massagem. O m do primeiro estgio do trabalho de parto o momento em que as gestantes relatam fadiga e exausto fsica, alm das alteraes emocionais. Para esta etapa, Odent apud Ohlsson et al. [4], indicam a banheira de gua quente como um recurso para relaxamento, diminuio da dor e uma sensao de total controle sobre o trabalho de parto, concluindo que este recurso auxilia no suporte materno, favorecendo a transio deste perodo para o segundo estgio. Cammu et al. [5] concordam, relatando em seus estudos que suas pacientes
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2. Polden M, Mantle J. Mudanas fsicas e siolgicas do parto e do puerprio. Preparao para o parto. In: Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. 2a ed. So Paulo: Santos; 2002. p. 47-84;163-221. 3. Stephenson RG, OConner LJ. Assistncia sioteraputica durante o trabalho de parto. In: Stephenson RG, OConner LJ. Fisioterapia aplicada ginecologia e obstetrcia. So Paulo: Manole; 2004. p. 389-421;425-68. 4. Ohlsson G, Buchhave P, Leandersson U, Nordstrm L, Rydhstrm H, Sjlin I. Warm tub bathing during labor: maternal and neonatal eects. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:311-4. 5. Cammu H, Clasen K, Van Wettere L, Derde MP. To bath or not to bath during the rst stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:468-72. 6. Stewart P, Calder A. Posture in labour: patients choice and its eect on performance. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:10915. 7. Gardosi J, Sylvester S, B-Lynch C. Alternative positions in the second stage of labour: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1290-6. 8. Gardosi J, Hutson N, B-Lynch C. Randomised, controlled trial of squatting in the second stage of labour. Lancet 1989;2:747. 9. Stradling J. Respiratory physiology during labour. Midwife Health Visit Community Nurse 1984;20:38-42. 10. Simkin P, OHara M. Nonpharmacologic relief of pain during labour: systematic reviews of ve methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S131-59. 11. Lowe NK. The nature of labour pain. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5):S16-24. 12. Bundsen P, Ericson K. Pain relief in labour by Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: safety aspects. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:1-5. 13. Mendoza MP, Villaverde CA, Lopez FB, Villegas ST, Reyes E. Efectividad de la estimulacion electrica transcutanea (TENS) en el alivio Del dolor del trabajo de parto. Rev Mex Anestesiol 2000;23(2):60-5. 14. Harrison RF, Woods T, Shore M, Mathews G, Unwin A. Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). A TENS/TENS placebo controlled study in two parity groups. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:739-46. 15. Bundsen P, Peterson LE, Selstam U. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation: A prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981;60:459-68. 16. Robson JE. Forum: Transcutenous Nerve Stimulation for pain relief in labour. Anaesthesia 1979;34:357-60. 17. Coelho AC, Pons ACC, Gallo AP, Volkmer C, Braz M. A sioterapia no centro obsttrico. Reabilitar 2001;13:36-43. 18. Bundsen P, Ericson K, Peterson LE, Thiringer K. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation: Testing of a modied stimulation technique and evaluation of the neurological and biochemical condition of the newborn infant. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:129-36. 19. Carrire B. Incontinncia. Bola sua: teoria, exerccios bsicos e aplicao clnica. So Paulo: Manole; 1999. p.325-55.
relaxaram durante o trabalho de parto, principalmente entre as contraes e, que estas expressaram o desejo de usar este recurso novamente. Durante o segundo estgio do trabalho de parto, outros dois recursos so utilizados. A bola sua proporciona o treino da musculatura perineal, favorecendo a abertura dos dimetros transverso e ntero-posterior do canal de parto [19]. O TENS pode ser utilizado como recurso de analgesia nesta fase, visto que o perodo em que as contraes tornam-se mais prximas e algumas vezes mais dolorosas [12,16,18]. Mendoza et al. [13] concordam com a utilizao do TENS e ainda complementa que este recurso uma alternativa para as gestantes que recusam o bloqueio epidural ou para aquelas em que h contra-indicao para este bloqueio. Segundo os autores supracitados, as gestantes que fazem uso destas tcnicas e recursos durante o trabalho de parto e parto, relatam algum tipo de melhora, seja o alvio da dor, o relaxamento ou a diminuio dos estgios de parto, comprovando a necessidade e a importncia do sioterapeuta na sala de parto normal.
Concluso
Este trabalho teve como objetivo ressaltar a importncia da atuao do sioterapeuta na sala de parto normal, para todos os outros prossionais da rea de sade. Buscou, atravs de uma reviso da literatura, relacionar as tcnicas que podem ser aplicadas durante o trabalho de parto atuao do sioterapeuta neste momento, sendo possvel perceber que este prossional tem diferentes recursos sioteraputicos que podem ser utilizados nas fases do trabalho de parto. Alm disso, foi possvel comprovar a eccia e a ecincia destes recursos. Cada autor relata um recurso sioteraputico e neste estudo visamos unicar tais recursos e demonstrar que a maioria destes podem ser utilizados, contudo, sero aplicados de acordo com a fase do trabalho de parto. Desta forma, foi possvel compreender a importncia da atuao do sioterapeuta entre os outros prossionais da equipe multidisciplinar que atuam no Centro Obsttrico, cujo objetivo proporcionar bem estar fsico-emocional para a gestante/parturiente, parto humanizado, alvio das dores, tenses e preocupaes neste momento to especial na vida da mulher.
Referncias
1. Cassol EGM, Caneld JT, Morais EM. Desempenho motor e emocional de parturientes durante o 2 perodo do trabalho de parto: comportamento motor. Rev Bras Fisioter 2001;5(1):916.
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Estudo de caso Efeito da estimulao eltrica neuromuscular em paciente com paralisia cerebral do tipo espstica
Effect of neuromuscular electric stimulation on a spastic palsy patient

Mrio Oliveira Lima, M.Sc.*, Srgio T. T. de Freitas, M.Sc.**, Fernanda Ppio Silva Lima***, Charli Tortoza, M.Sc.****, Rodrigo Alvaro Brando Lopes-Martins, D.Sc.***** *Fisioterapeuta, Doutorando em Engenharia Biomdica ,Setor de Neurologia, Curso de Fisioterapia, Faculdade de Cincias da Sade UNIVAP/UNIP/UBC, **Fisioterapeuta, Setor de Neurologia, Curso de Fisioterapia, Faculdade de Cincias da Sade, ***Fisioterapeuta, Mestranda em Cincias Biolgicas, Laboratrio de Biodinmica, Faculdade de Cincias da Sade, ****Educador Fsico, Doutorando em Engenharia Biomdica, Laboratrio de Biodinmica, Faculdade de Cincias da Sade, *****Bilogo, Mestre em Farmacologia, Doutor em Fisiologia, Ps-Doutorado em Farmacologia, Laboratrio de Fisiologia e Farmacodinmica, Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraba
Resumo
Paralisia cerebral (PC) uma afeco no progressiva do sistema nervoso central que ocorre durante sua maturao, normalmente resultando em desordens do movimento e da postura persistente. Uma das principais complicaes observadas na PC a hipertonia espstica, que interfere diretamente no processo de reabilitao. Esse trabalho teve como objetivo demonstrar a ecincia da Estimulao Eltrica Neuromuscular (EENM) em criana portadora de Paralisia Cerebral espstica, quanticada por meio da Eletromiograa (EMG). Foi avaliado um paciente de 11 anos, portador de paralisia cerebral, apresentando hemiparesia esquerda com predomnio crural. O paciente foi submetido a avaliao semiolgica (goniometria) e posteriormente a anlise eletromiogrca do msculo tibial anterior esquerdo, antes e aps 15 sesses de EENM. Os resultados obtidos demonstraram diferenas signicativas do sinal eletromiogrco antes e aps a EENM com relao a contrao isotnica concntrica (P < 0,05). Por outro lado, a EENM no alterou os achados eletromiogrcos relativos a contrao isomtrica mxima. Foi observado um aumento signicativo da amplitude de movimento de dorsiexo do membro inferior esquerdo, tanto no movimento passivo quanto no ativo. Em outras palavras, a EENM reduziu signicativamente a espasticidade do msculo tibial anterior do paciente hemipartico. Dentre vrios recursos teraputicos a serem utilizados para reduo da espasticidade, conclumos que a EENM pode ser considerada como uma alternativa ecaz a ser utilizada no processo de reabilitao, em pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo espstica.
Palavras-chave: paralisia cerebral, espasticidade, estimulao eltrica neuromuscular (EENM).
Abstract
Cerebral Spastic Palsy (CSP) is a non-progressive aection of the central nervous system that occurs during its maturation normally resulting in movement disorders and persistent posture. One of the main complications of CSP is the spastic hypertony that directly interfere on the rehabilitation process. The aim of the present study was to report the eciency of neuromuscular electrical stimulation in a child with CSP, quantied by electromyography. We evaluated an eleven years-old male patient with CSP, left hemiparesy with crural dominance. The patient was submitted to semiologic evaluation and to electromiographic analysis of the anterior tibial skeletal muscle, before and after 15 sessions of neuromuscular electrical stimulation. Our results clearly demonstrated signicant dierences before and after sessions related to isotonic concentric contractions. On the other hand, the electrical stimulation did not alter our ndings on the eletromyographic parameters concerning the isometric maximal contraction. We also observed a signicant increase in the movement course of the dorsiexion of the left inferior member, both in passive as well as in active movement. In other words, the neuromuscular electrical stimulation signicantly reduced spasticity of the anterior tibial muscle of hemiparetic patient. We concluded that considering dierent techniques used to treat spasticity, neuromuscular electrical stimulation could constitute a new interesting alternative to be tested on the rehabilitation process of CSP patients.
Key-words: Cerebral palsy, spasticity, neuromuscular electrical stimulation.
Recebido 14 de maro de 2004; aceito 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Rodrigo Alvaro Brando Lopes-Martins, Laboratrio de Fisiologia e Farmacodinmica, Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento (IPED), Universidade do Vale do Paraba Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova 12244-000 So Jos dos Campos SP
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Introduo
Paralisia cerebral (PC) uma afeco no progressiva do sistema nervoso central que ocorre durante sua maturao, causado por leso do sistema nervoso em desenvolvimento, antes, durante o nascimento, ou nos primeiros anos de vida [1], normalmente resultando em desordens do movimento e da postura persistente. Uma grande parcela das crianas com paralisia cerebral apresenta incapacidade no neurnio motor superior, levando hipertonia espstica, que pode interferir de maneira signicativa no programa de reabilitao destes pacientes, impedindo os ganhos funcionais esperados, e exigindo uma abordagem teraputica especca A hipertonia espstica denida como o aumento do tnus muscular, decorrente das mudanas da excitabilidade do neurnio motor superior, hipersensibilidade ps sinptica a um neurotransmissor (glicina, glutamato, gaba e serotonina, entre outros), aumento do territrio das unidades motoras por brotamento e aumentos das propriedades tixotrpicas passivas do msculo [2,3,4]. Observa-se como sintomas a exacerbao dos reexos profundos, a hiperexcitabilidade do reexo do estiramento [5,6] e de alteraes das propriedades viscoelsticas do msculo [2,7], aumentando sua resistncia ao movimento passivo. Deste modo, o mecanismo siopatolgico da hipertonia espstica parece ser muito complexo, envolvendo diferentes vias espinais e supra espinais [6,8]. Atualmente, na tentativa de se diminuir ou minimizar a Hipertonia Espstica, so utilizados vrios mtodos de tratamentos como cinesioterapia, crioterapia, calor supercial, rteses e a Estimulao Eltrica Neuromuscular (EENM) [1,2,5,7] ou mesmo por aes medicamentosas [9]. Segundo Lianza [5], e demais autores [2,3,6,7,10,11], a EENM promove recrutamento inverso das bras musculares, ou seja, as bras nervosas de grosso calibre so acionadas primeiro, recrutando maior nmeros de bras musculares do tipo II (alta atividade glicoltica), resultando em um movimento de contrao mais abrupto do que o siolgico. De acordo com Lianza [5], o EENM responsvel pela diminuio da espasticidade por coativar os motoneurnios alfa e gama dos msculos fracos ou paralisados, devido leso do neurnio motor superior, ao mesmo tempo que inibe reciprocamente os msculos antagonistas, tambm espsticos [12,13]. Miyazaki et al. [14] relatam que o emprego da EENM durante a funo (FES), em indivduos hemiparticos espsticos, apresenta efeitos bencos (como o ganho funcional, associado aos movimentos voluntrios) que persistem at mesmo aps a suspenso do tratamento. Resultados semelhantes foram observados por Santos [15]. Quando, no entanto, indivduos com leso completa receberam terapia com eletroestimulao no foi constatada diminuio da espasticidade [16]. De acordo com Miyazaki et al. [14] a utilizao da FES
ecaz apenas quando os pacientes apresentam algum tipo de movimento voluntrio. No entanto, no se sabe com preciso o tipo de adaptao no aparato motor que causa as melhorias funcionais observadas. Como a hipertonia espstica leva incapacidade no recrutamento muscular, sugere-se que o uso do EENM pode auxiliar o fortalecimento do msculo hipotrco [17], preservando as propriedades dos msculos [18] A Eletromiograa (EMG) tem se mostrado uma ferramenta poderosa nos estudos envolvendo o sistema motor, pois seus nveis de atividade apresentam alta correlao com patologias neuromusculares, estando associada morfologia do msculo esqueltico investigado [18]. Trata-se de uma tcnica que torna possvel a avaliao da atividade das unidades motoras recrutadas, registrando o potencial de ao muscular e sua amplitude em funo do tempo. De acordo com diversos autores [2,3,7] o aumento da amplitude do sinal eletromiogrco indica que mais unidades motoras foram recrutadas, alm de conrmar a capacidade do neurnio motor em transmitir o estmulo da medula juno neuromuscular, ou mesmo quanticar as provveis adaptaes neurais em treinamentos de fora [19], Pereira [20] observou que indivduos hemiplgicos espsticos apresentam maior nvel de atividade muscular (EMG) em repouso e em respostas reexas, e menor atividade na produo do movimento voluntrio. A melhora do quadro espstico, relacionado ao padro de atividade muscular tambm foi observado em terapias medicamentosas de membros inferiores e superiores [9]. Diante disso, o objetivo desse trabalho demonstrar a ecincia da Estimulao Eltrica Neuromuscular em criana portadora de Paralisia Cerebral espstico, quanticada de modo simplicado por meio da anlise do sinal eletromiogrco (EMG).
Material e mtodos
Foi realizado um estudo de caso, com um sujeito de 11 anos de idade, do sexo masculino, portador de paralisia cerebral, apresentando uma hemiparesia esquerda com predomnio crural. Sendo esse admitido no Setor de Neurologia, onde foram estipuladas 3 fases distintas de tratamento.
Fase 1 (avaliao)
Antes de iniciarmos a terapia com o EENM, o paciente foi posicionado sobre a maca em decbito dorsal com joelho em extenso e realizou-se a goniometria (CARCI) da articulao do tornozelo esquerdo em repouso, em movimento passivo e em movimento ativo de dorsiexo e exo plantar. Em seguida foi submetido a um exame eletromiogrco na mesma posio, utilizando-se eletrodo bipolar de superfcie xados na poro mdia do ventre muscular, onde foram registradas as atividades eltricas do msculo tibial em repouso,
237 Tabela I - Valores da amplitude de movimento no modo passivo, ativo e repouso da articulao do tornozelo no hemiplgico espstico antes e aps o EENM, analisados atravs da goniometria.
Goniometria da Antes da EENM articulao do tornozelo Pontos Fixos Graus Repouso em flexo plantar 40 graus Dorsiflexo ativa (a partir de 40 de plantiflexo) 18 graus Dorsiflexo passiva (a partir de 90 de dorsiflexo) 10 graus Aps a EENM Graus 39 graus 30 graus 20 graus
em contrao isomtrica mxima de dorsiexo (em posio limite de dorsiexo por 20 segundos) e em 4 movimentos isotnicos concntricos, com sucessivos movimentos de exo plantar e dorsi-exo, realizados em amplitude e velocidades mximas. Os sinais eletromiogrcos foram coletados em uma frequncia de 1000 Hz em software fornecido pelo fabricante (EMG System do Brasil).
Fase 2 (treinamento)
Aps a avaliao semiolgica, foram realizadas 15 sesses de Estimulao Eltrica Neuromuscular (EENM) induzindo contraes isotnicas no membro inferior esquerdo, com utilizao do aparelho da marca Quark 972 porttil com os seguintes parmetros: a) durao de pulso de 10 ms; b) frequncia de 50Hz; c) intensidade determinada de acordo com a sensibilidade do paciente; d) tempo de 20 min. Dois eletrodos de superfcie foram xados no msculo tibial anterior. O sujeito foi posicionado sentado com o quadril e joelho a 90 graus, e instrudo a no realizar movimentos voluntrios durante as sesses.
Fase 3 (reavaliao)
Aps s 15 sesses de EENM, o sujeito realizou novas avaliaes, conforme descrito anteriormente na fase 1.
Anlise eletromiogrfica
Aps as coletas de dados, os sinais eletromiogrcos foram exportados para planilha eletrnica onde foram reticados, suavizados (moving average - 50 ms) e normalizados pela valor mdio em repouso. Para analisar a atividade muscular na isometria foram calculadas os valores mdios a cada segundo, aps o incio da contrao. Para analisar as contraes isotnicas concntricas, foi calculado o valor de mximo (pico) da atividade muscular em cada uma das contraes realizadas. Para analisar a quantidade de variao apresentada por estes valores calculou-se o coeciente de variao (CV) dividindo-se o desvio padro (DP) pelo valor mdio. Os dados eletromiogrcos obtidos foram comparados por meio do teste t de Student para a amostras independentes. Os valores de P< 0,05 foram considerados signicativos.
No grco 1 observa-se os valores mdios da atividade eletromiogrca obtidos antes da EENM. Note que, apesar de no serem signicativamente diferentes (p=0,0894), a atividade muscular antes da utilizao da EENM (isom-pr) apresenta oscilaes signicativas e irregulares, demonstrando certa incapacidade de manuteno da quantidade de atividade muscular, o que pode at certo ponto interferir no movimento articular. No entanto, aps a EENM (isom-ps) a atividade muscular apresentou uma maior regularidade. Observaes que podem ser constatadas na leitura dos valores mdios, desvios padro e respectivos coecientes de variao apresentados na tabela II. No grco 2 esto sendo mostrados os valores do pico da atividade muscular nas 4 sucessivas contraes isotnicas concntricas, realizadas pelo paciente, antes e aps a terapia com EENM. Observa-se neste que aps o tratamento com EENM a atividade do msculo analisado obteve valores de pico signicativamente menores (p=0,0034), indicando uma menor quantidade de recrutamento muscular.
Tabela II - Valores mdios (mdia), desvio padro (DP) e coeciente de variao (CV) da atividade muscular isomtrica e isotnica, antes e aps a terapia com EENM.
Antes da EENM Isomtrico Isotnico Mdia 2230 7651 DP 675 1550 CV 30 20 Aps a EENM Mdia 1979 2184 DP 397 483 CV 20 22
Grco 1 - Valores mdios da atividade eletromiogrca durante a contrao isomtrica mxima de dorsiexo do membro inferior esquerdo, antes e aps o tratamento com EENM.
Resultados
Tomando como base a avaliao da goniometria, observou que aps a EENM o sujeito apresentou aumento signicativo da amplitude de movimento, tanto ativo como passivo. Por outro lado, o sujeito no apresentou melhora signicativa em repouso (tabela I).
238 Grco 2 - Valores de pico da atividade eletromiogrca do msculo tibial anterior esquerdo, durante contrao isotnica concntrica de dorsiexo, antes e aps o tratamento com a EENM.
Discusso
Muitas pesquisas foram realizadas com o objetivo de avaliar os efeitos da EENM na espasticidade [10-14,16,21,22]. Embora estes estudos tenham sugerido que est uma forma ecaz de tratamento, pouco se sabe sobre os mecanismos que conduzem s mudanas no aparato motor. Vrios autores [5,22] relatavam que a estimulao eltrica articial do msculo antagonista ao espstico promove o relaxamento do msculo hipertnico, sendo evidenciado pela diminuio da resistncia ao alongamento passivo do msculo espstico, em alguns casos esta diminuio persistia at 16 semanas. Na maioria dos casos relatados, a reduo da espasticidade foi acompanhada pelas melhorias na funo associada com autocuidados das atividades, da mobilidade e da postura [17]. Enoka [2], entretanto, entende que as melhorias funcionais alcanadas so devidas a melhora do recrutamento muscular agonista e no, necessariamente, h diminuio da espasticidade antagonista. Aparentemente, as melhorias observadas no msculo estimulado eletricamente quanto capacidade de produzir fora devem-se principalmente s adaptaes neurais, pois no tm-se observado alteraes no padro morfolgico de msculos eletricamente estimulados, sem alterao na incidncia e na rea das bras musculares dos tipos I e II [23]. Em um estudo realizado em indivduos normais (destros e sedentrios) foi demonstrado que o uso da EENM em baixa e media freqncia no induz ao aumento signicativo da hipertroa muscular, porm h aumento signicativo da fora muscular nos mesmos indivduos [21]. No presente estudo de caso, antes da aplicao do FES, o paciente apresentava comprometimento do MIE, como diminuio do da amplitude de movimento de dorsiexo, encurtamento do tendo de Aquiles e leve hipertonia deste membro. Este estado funcional parece estar muito relacionado ao padro de atividade muscular registrado antes da terapia com EENM. Os picos dos sinais eletromiogrcos analisados durante a contrao isotnica concntrica apresentaram-se signicativamente menores aps a terapia concomitante ao importante aumento da amplitude de movimento ativo de dorsiexo.
Porm, tambm foi observado aumento da amplitude de movimento passivo, o que de certo modo facilitaria o trabalho da musculatura dorsiexora que necessitaria um menor recrutamento muscular para produzir o mesmo movimento. Comparando as avaliaes pr e ps-aplicao de FES, notamos que houve um aumento da ecincia do mecanismo de contrao isomtrico que passou a apresentar uma atividade muscular mais constante e com ganho da amplitude de movimento de dorsiexo. Estas melhorias do MIE em termos de atividade muscular isotnica e isomtrica podem estar relacionadas correta modulao do mecanismo reexo e, posteriormente, com a diminuio do gasto energtico e a diminuio da espasticidade da musculatura antagonista. Apesar dos resultados obtidos serem claros e objetivos, a metodologia utilizada neste trabalho no foi capaz de demonstrar sistematicamente todos os mecanismos envolvidos com a melhora na funcionalidade do mecanismo dorsiexor do indivduo analisado. A mensurao direta da fora muscular resultante em dorsiexo, do grau da espasticidade pela medida do torque resistente, do nvel da coativao e das sinergias musculares, alm da velocidade e amplitude das respostas reexas, podem fornecer respostas conclusivas respeito dos mecanismos envolvidos com a espasticidade. Deste modo, entende-se que a EENM um dos recursos teraputicos ecazes para produzir respostas neuromusculares adequadas, representadas pelos padres eletromiogrcos e que podem estar relacionados reduo da espasticidade quando aplicado no msculo antagonista ao espstico.
Concluso
Atravs dos dados obtidos na avaliao semiolgica (goniometria) e na anlise EMG, conclui-se que o EENM um recurso teraputico ecaz quando aplicado no msculo antagonista ao msculo espstico na contrao isotnica concntrica, sem auxilio da cinesioterapia, para a melhora da funo motora em crianas portadoras de Paralisia Cerebral do tipo espstica, principalmente por induzir alteraes no modo como o sistema nervoso ativa as musculaturas para produzir fora e movimento. Porm, necessitamos de estudos mais amplos, capazes de elucidar os demais fatores envolvidos com o uso de EENM e seu efeito sobre a Hipertonia Espstica.
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Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identicar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Pgina de apresentao A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualicao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suciente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. 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O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio nanceiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no nal do artigo, antes as referncias, em uma seco especial. 6. Referncias As referncias bibliogrcas devem seguir o estilo Vancouver denido nos Requisitos Uniformes. 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(vol.7, n4 julho/agosto 2006 - 241~324)

EDITORIAL Faa o que eu digo, mas jamais faa o que eu fao, Marco Antonio Guimares da Silva ........................................................... 243 ARTIGOS ORIGINAIS A postura sentada e a motricidade humana no contexto da criana escolar: a mochila no a nica responsvel pelos problemas posturais das crianas escolares, Lus Guilherme Barbosa, Mrio Cesar Rodriguez Vidal, Anamaria Testa Tambellini .................................................................... 244 Anlise das propriedades psicomtricas de uma avaliao clnica para detectar medo de cair em idosos, Brbara Gazolla de Macedo, Keila Simone Frade Marques, Leani Souza Mximo Pereira ......................................................................................................... 250 Avaliao pneumofuncional em atletas de natao submetidos a treinamento com incentivador volumtrico, Sandro da Silva Gomes, Fabrcio Duarte de Almeida, Araildo Lima da Silva, Jos Luiz Santos M. Sc. Gustavo Ferraz Cardoso, William Nascimento, Rodrigo dos Santos Peixoto ........................................... 255 O comportamento da freqncia cardaca e da presso arterial durante imerso aqutica a diferentes temperaturas em repouso, Anglica Cristiane Ovando, Eliane Roseli Winkelmann, Helosa Meincke Eickho ................................................................................................................ 260 Avaliao do grau de fora muscular do perneo em mulheres praticantes de musculao, Selma Regiane de Moraes Lamim, Mara Ferreira dos Santos, Michele Marques da Silva, Adriana Lyvio Rotta, Marcos Antonio Pudo ...................................................................................... 268 Avaliao funcional no perodo ps-operatrio da descompresso subacromial em pacientes com ou sem leso do manguito rotador, Davi Rafael Heinrich, Joo Carlos Peccini Correa, Ernesto Csar Pinto Leal Junior ....................................................................................................... 272 Qualidade de vida e sintomas osteomusculares relacionados ao trabalho em professores do ensino fundamental, Ana Jlia Frazo Panzeri de Carvalho, Neusa Maria Costa Alexandre...................................................................................................................................................... 279 Efeito da mobilizao cervical na atividade eletromiogrca dos msculos mastigatrios em portadores de disfuno temporomandibular, Cristiane Rodrigues Pedroni, Anamaria Siriani de Oliveira, Fausto Brzin ................................................................................... 285 Prevalncia de lombalgia em motoristas de nibus urbano, Vanessa Ferreira Brder, Dbora Feliciano de Oliveira, Estlio Henrique Martin Dantas, Marco Antnio Guimares da Silva........................................... 290 REVISES Atividade fsica no controle da fadiga e fraqueza muscular na sndrome ps-polio, Marco Antonio Orsini Neves, Julio Guilherme Silva, Dionis Machado, Victor Hugo do Vale Bastos........................................... 295 Incontinncia urinria feminina e fatores de risco, Aline Ribeiro Marinho, Beatriz Bastos Leal, Juliana dos Santos Flister, Nicole de Oliveira Bernardes, Mariana Tirolli Rett ............................................... 301 ESTUDO DE CASO Tendinite do tendo de Aquiles tratado por eletroacupuntura associado a cinesioterapia, Daisy Frana, Vasco Senna-Fernandes, Clia Cortez, Mario Bernardo-Filho, Marco Antnio Mello Guimares ............................................................................................................................................... 307 A efetividade de um protocolo sioteraputico de terapia manual para o alvio da dor de pacientes com cefalia tensional e alteraes da coluna cervical, Jos Geraldo da Silva Morelli, Rebelatto Jos Rubens .................................................................................................................. 312 Fratura bicondilar da articulao temporomandibular, Vanessa Loures Rossinol, Kamila Alves de Souza , Marcus Vincius de Mello Pinto, Pedro Bonm de Souza Junior, Leonardo Soares Prates ................................................................................................................................................................ 317 NORMAS DE PUBLICAO ............................................................................................................................................... 322 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 324
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
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Ilustrao da capa: Msculos do membro superior, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Faa o que eu digo, mas jamais faa o que eu fao

A prematura morte por CA de pulmo de Carlos Azeredo, um dos precursores da sioterapia respiratria no Brasil, me remeteu aos tempos de juventude, no nal dos anos 70, poca em que passvamos, Azeredo e eu, algumas horas semanais despreocupados e conversando sobre amenidades. Nunca deixou de me surpreender a quantidade de cigarros que Azeredo poca j consumia: algo em torno de 4 a cinco maos dirios. Lamentavelmente, o quadro que acabei gravando, aps esses quase 36 anos de convivncia com o Azeredo, foi o do sofrimento de um paciente terminal com cncer, lcido at praticamente a hora em que morreu. Ainda inconformado com o sentimento de perda do amigo, perguntava-me: por que diabos, logo ele que conhecia profundamente os temas relacionados a CTI e pulmo, no se dera conta do lento suicdio a que se submetera ao longo desses anos? Derivando para outra rea, lembrei-me tambm, que alguns poucos trabalhos publicados em peridicos apontam para uma alta prevalncia de problemas na coluna vertebral e algias vertebrais em pessoal da rea de sade, especialmente os sioterapeutas. Algumas ordens e ou sugestes que levamos at nossos pacientes, adaptadas s circunstncias de cada patologia, podem incluir restries a exposio a fatores carcinognicos, cuidados para preservao do sistema msculo-esqueltico, proteo do aparelho cardiovascular etc. Pedimos a esses pacientes que assumam a responsabilidade pelo cuidado de si mesmos, em funo de uma biomecnica e higiene corporal correta e somos incapazes de nos proteger sob a mesma tica. Porque fazemos exatamente o oposto do que indicamos aos nossos pacientes? Um das diculdades que enfrentamos para equacionar a questo est na pouca realizao de pesquisas com trabalhos na rea preventiva, o que obviamente nos leva a ter uma produo de artigos cientcos muito aqum do que necessitamos. Em editorial passado optei por justicar e analisar, a luz do pensamento Wittgensteiniano, a preferncia do ato curativo pelo preventivo na sioterapia e a pouca produo na rea. Mas, ser que somente o aumento de uma produo amparada por trabalhos cientcos publicados em peridicos poderia re-dimensionar o problema e nos levar a re-pensar a forma como agimos? Ou a fonte de tamanho paradoxo estaria em um pensar que transcende a simples explicao de falta de produo acadmica? Imagino que os estudiosos do comportamento humano j se debruaram sob o tema e tm l alguma teoria que justique as nossas nocivas e imprudentes aes. Por minha
parte, prero recorrer a uma linha de pensamento que aponte para duas direes: a primeira amparada em uma hiptese da hipocrisia inconsciente, retratada, mantidas as devidas propores, por Montaigne (Montaigne, 1533-1592), que nos mostra uma pintura perspicaz da natureza humana e traa uma perfeita radiograa do esprito do sculo XVI, atenta a todas as inquietudes da poca, mas que pode perfeitamente ser utilizada na atualidade: Para que servem esses pncaros elevados da losoa, em cima dos quais nenhum ser humano se pode colocar, e essas regras que excedem a nossa prtica e as nossas foras? Vejo freqentes vezes proporem-nos modelos de vida que nem quem os prope nem os seus auditores tm alguma esperana de seguir ou, o que pior, desejo de o fazer (Ensaios - Da Vaidade). H um prazer quase que visceral, quando reprimimos uma pessoa que est errada e quando, par e passo, demonstramos ter slido domnio sobre as falhas que ora apontamos, mas longe dali, cometemos os mesmos ou piores erros do que aqueles que tentamos corrigir. Ou seja: faa o que eu digo, mas (jamais) (grifo meu) faa o que eu fao. A segunda linha do meu pensar vai em direo ao suicdio inconsciente e a deixo de lado o amparo psicanaltico que poderia ter de um Freud (1856-1939) ou o substrato sciolosco de um Durkheim (1858-1917). Recorro a literatura de Giovanni Papini (1881-1956), na verdade a fragmentos de sua obra Relatrio sobre os homens, que nos d uma idia muitssimo clara da intimidade humana. Ainda que o contexto da obra de Papini se volte para o narcisismo, recolho dali uma frase que poderia ser o ponto de partida para uma reexo mais profunda para o tema - O homem ama-se e desama-se. No me atreverei, com receio de que possa estar cometendo uma heresia psiquitrica, a nos classicar e relacionar como narcsicos, potencialmente suicidas, vtimas de uma sociedade niilista. Tire voc mesmo as suas concluses. Seja como for, a desagradvel sensao de que posso morrer com muito sofrimento (materializada quando da morte do Azeredo), foi para um passado remoto que no quero mais lembrar e para um futuro longnquo que no consigo imaginar. No mais faz parte de meu cotidiano. Continuarei a pedir aos meus pacientes que se cuidem, continuarei a executar pesquisas sobre preveno, continuarei, tambm, a publicar artigos sobre o tema. Mas se voc, caro leitor, se deparar com um dessas publicaes ou pesquisas, dou a seguinte sugesto: no tente saber se fao aquilo que sugiro que se faa e que provei que funciona. Voc poderia se decepcionar!
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Artigo original A postura sentada e a motricidade humana no contexto da criana escolar: a mochila no a nica responsvel pelos problemas posturais
The sitting posture and the human motricity on the school children context: only school bag is not responsible for posture problems
Lus Guilherme Barbosa, D.Sc.*, Mrio Cesar Rodriguez Vidal, D.Sc.**, Anamaria Testa Tambellini, D.Sc.*** *Engenharia de Produo da UFRJ, Pesquisador associado ao GENTE Grupo de Ergonomia e Novas Tecnologias COPPE/ UFRJ, **Professor do Programa de Engenharia de Produo da UFRJ, Coordenador do GENTE Grupo de Ergonomia e Novas Tecnologias COPPE/UFRJ, ***Professora do NESC Ncleo de Estudos em Sade Coletiva UFRJ
Resumo
Este trabalho tem por objetivo principal discutir o paradigma do aprendizado escolar formal ocorrer basicamente na posio sentada, considerando atitude crtica porque a postura sentada extremamente danosa sade da coluna vertebral, induz a comportamentos posturais e gera hbitos danosos que se propagam para a vida adulta. um estudo descritivo acerca da manuteno da postura sentada em crianas escolares, os resultados demonstram a necessidade de treinar os professores e que a manuteno da postura sentada por longos perodos produz fadiga muscular no aluno. conclusiva a necessidade de ampliar as aulas de educao fsica e mudar o paradigma didtico da educao.
Palavras-chave: postura, preveno e controle, sade escolar, ergonomia.
Abstract
The main objective of this work is a discussion about the paradigm that the formal school apprenticeship occur on sitting posture, considering critical attitude about this because the sitting posture is too dangerous for the spine and can induce the adoption of bad postures and bad habits retain into the adult life. This is a descriptive study about the long periods sitting posture maintenance on school children, and the results show that teachers should be trained and the maintenance of the same posture for prolonged periods produces muscles fatigue in children. The necessity to enlarge the physical education discipline is conclusive and is necessary to change the didactic education paradigm.
Key-words: posture, prevention and control, school health, ergonomics.
Introduo
Esse trabalho direcionado a discusso das atividades desenvolvidas pela criana dentro do contexto da escola, que acabam por determinar a manuteno da postura sentada por longos perodos. As posturas adotadas pelas crianas durante a atividade escolar desenvolvida em sala de aula,
so inuenciadas pelas carncias desenvolvidas a partir de elementos como: mobilirio, sucesso acadmico, faixa etria, capacidade fsica, meios de transportes para a escola, carga da mochila, atividades em sala de aula e, mesmo, atividades no lar, nos cinemas, etc. Aprender fundamental para o desenvolvimento do Ser e estudar na escola formal o modelo empregado em todo o mundo moderno, de modo que
Recebido 2 de fevereiro de 2005; aceito 15 de fevereiro de 2006. Endereo para correspondncia: Lus Guilherme Barbosa, Rua Maria Peixoto, 488 Eng. Belford 25520-381 So Joo de Meriti RJ, Tel: (21)9954 4150, E-mail: luisbarbosa@globo.com
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inevitvel sua acentuada prevalncia. Questes pedaggicas parte, se analisarmos o modelo de ensino-aprendizagem atual, nos permitindo isolar o ponto de vista fsico, como se fosse real, somente para aprofundar uma discusso especca, a atividade de estudar pode ser encarada, em muitos momentos, como um sofrimento, ou mesmo um conjunto de situaes constrangedoras, geradoras de necessidades e vacuidades diversas no campo da conduta e dos comportamentos motores [1], no que tange postura corporal bsica e suas compensaes necessrias, determinadas para serem adotadas durante a realizao da atividade de estudar. Vale ressaltar que as questes voltadas s posturas adotadas por imposio de fatores diversos durante a atividade formal de estudar tem tido pouqussima relevncia para os Programas de Sade Escolar [2,3], visto que estes so direcionados para o controle do adoecimento geral, pouco considerando o sistema msculo-esqueltico. Do ponto de vista da agresso ao sistema msculo-esqueltico, a manuteno da postura sentada por demais danosa [4], ainda mais se mantida por longos perodos. Gunnar et al. [5], armam que a postura sentada adotada pela pessoa depende no apenas do mobilirio, mas do hbito postural adquirido e da atividade desenvolvida no momento. A postura para o aprendizado tem sido a postura sentada, salvo algumas situaes especiais [6]. A tentativa de manter os adolescentes usando o mobilirio adotado atualmente se assemelha ao mito de Procrusto, que procurava, na Antiga Grcia, a adaptar os homens ao mobilirio, sempre a custa de muito sofrimento [7]. Inicialmente a postura sentada pode ser considerada vantajosa em relao postura de p em virtude do desgaste energtico, do menor esforo imposto ao sistema circulatrio, entretanto impe um reajustamento postural diferente, podendo interferir estruturalmente no corpo humano se ocorrer por longos perodos ou em condies inadequadas [8]. McGill, Hughson, Parks [9] concluram que a manuteno da postura sentada por longos perodos representa fadiga muscular causada pela reduo do uxo sanguneo no msculo eretor da espinha, mantido em contrao isomtrica para sustentar a postura sentada. A manuteno da postura sentada por longos perodos em carteiras com design inadequado, o que representa a maioria do mobilirio oferecido pelas escolas, se torna especialmente ruim por favorecer ao estudante a absoro de hbitos posturais errados, visto que a boa postura sentada funo dos apoios corporais oferecidos pela carteira e necessrios manuteno do correto alinhamento corporal [1,10]. A questo da manuteno da postura sentada por longos perodos torna-se especialmente crtica se considerarmos o fato de que as crianas no esto sentadas apenas na escola, mas em todas as outras atividades educativas ou de lazer, como ver TV, jogar videogame, ir ao cinema. A carga da mochila tem sido a grande vil nas explicaes para as alteraes posturais que ocorrem na infncia. Fisioterapeutas, mdicos e professores de educao fsica tm combatido, freqentemente, a mochila, sua carga alta
e o modo do seu carregamento, to como os famigerados carrinhos, que acabam por induzir a criana a transportar mais carga do que o necessrio e dicultam em muito a subida das escadas. Fala-se na insero de armrios nas escolas como um meio de aliviar a carga do transporte da mochila para o aluno, mas pouco se discute sobre um processo de reduo do material a ser transportado pelo estudante [1119]. A mobilizao atingiu o Legislativo Estadual do Rio de Janeiro, numa parceria necessria correo dessas distores que a cincia identica nos processos sociais, de onde partiu a Lei Estadual 2772 de Agosto de 1997, do Deputado Carlos Minc da Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro, exigindo que o aluno do 1 grau transporte o mximo de at 10% do seu peso corporal, cabendo escola denir o material a ser transportado diariamente, to como oferecer armrios, sem custos para o aluno, prevendo advertncia e multa de trs UFERJs na reincidncia. Essa Lei seria de grande utilidade se fosse cumprida, por outro lado, ainda, deixada de lado a questo dos alunos obesos. Uma questo, nesse campo do conhecimento, que no tem sido feita quanto a se o tempo que essas crianas permanecem com essa sobrecarga suciente para desenvolverem uma alterao postural, ou mesmo sofrerem dores musculares? Certamente as questes ligadas mochila merecem ateno e tm-se discutido esse aspecto ao longo do tempo, inclusive com adaptaes interessantes desses artefatos, entretanto, mais uma vez trata-se da soluo de um problema dentro do paradigma reinante, pois que em nada interfere na manuteno da postura sentada por longos perodos durante as aulas. Um outro caminho aponta para o fato de que o projeto do mobilirio deveria ser concebido de modo a considerar as carncias da criana escolar, pois se observarmos as idias dos projetistas, na concepo desses artefatos, no h a menor possibilidade de atender o pblico infantil. Se observarmos a Figura 1 veremos que a criana escolar sofre diversas contenes posturais e, conseqentemente gestuais, j no projeto de concepo elaborado pela ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas, em sua Norma Brasileira Regulamentadora, NBR 14006 Mveis escolares Assentos e mesas para instituies educacionais, que visa a regulamentao, portanto o parmetro legal mnimo, para os fabricantes de mobilirio escolar, to como para os compradores das escolas. Na medida em que a Norma aplicada surge, ento, uma postura corporal normatizada, esttica, que contrria a importantes orientaes de especialistas para que a criana tenha possibilidade de mover-se livremente, mais at, o objetivo de mover-se para poder realizar seus jogos [20], todas as indicaes do projeto so para a concepo de um espao que atenda postura apresentada na Figura 1. certo que os levantamentos antropomtricos preconizam as estruturas corporais em repouso, entretanto um projeto dessa importncia no poderia passar ao largo de um conjunto de conceitos fundamentais ao desenvolvimento psicomotor da criana.
246 Figura 1
Em nenhum momento possvel entender que uma criana normal tenha um comportamento motor, conforme mostrado na Figura 1, que possa ser atendido pelas concepes desse produto. Autores como Floyd & Ward [21] j vislumbravam que a escola oferece um risco especial de sofrimento postural para a criana, pois os efeitos negativos da manuteno da postura sentada em assentos com design inadequado so muito signicativos, especialmente em um momento onde a criana est adquirindo denitivamente seu hbito postural para sentar. A correta orientao postural do indivduo j em sua infncia e adolescncia tende a representar uma barreira preventiva importante para os desconfortos posturais que podem ocorrer ainda fase da adolescncia, mas podem se tornar efetivamente crticos na idade adulta, pois uma grande parte das atividades infantis so realizadas na postura sentada e as atividades do adulto no se mostram muito diferentes. Compreender melhor a atitude corporal da criana escolar uma necessidade, pois se considerarmos a denio de postura, ou atitude corporal, proposta por Le Boulch [22] como sendo uma manifestao externamente observvel que, na ausncia de um deslocamento ou de um movimento, trai as disposies ou as intenes do sujeito para com o seu meio (meio dos objetos e meio social) e traduz um certo nvel de vigilncia favorvel a uma ao eventual, poder-se-, portanto, determinar as vacuidades emergentes atravs da leitura pelo professor enquanto sujeito cognoscente, tendo como seu objeto cognoscvel a apresentao postural do seu aluno. Nesse ponto, a apresentao postural pode ser lida como uma mmica de corpo inteiro e, ento, a mmica toma a fora dos sinais indicadores da motivao, caracterizando a interveno preventiva objeto de ao da sade escolar. Esse deve ser o caminho para a construo da citada semitica prpria. Embasados nas questes advindas do conceito de motricidade humana, o constrangimento que sofre o aluno ao ser obrigado a manter uma mesma postura por longos perodos, podemos inferir que desta manuteno postural traduza-se um modelo de aprendizagem postural, que vai se enraizando medida em que o tempo passa. Essa aprendizagem se faz numa similaridade longnqua da tcnica do drill [22],
porm o resultado muito parecido, ou seja, a repetio de determinado gestual garante, paulatinamente, a aquisio de determinada conduta motora liberta da tutela da mente, tornando o gesto automtico. O gestual automtico apropriado pela ausncia de tomada de deciso, regularmente, quanto postura a ser adotada, visto tratar-se de uma nica postura, o que refora o paradigma da adoo da postura sentada para estudar, ou mesmo ler, ou mesmo conversar, etc. Essa automatizao desenvolvida na infncia transportada via adolescncia para a vida adulta e, ca fcil presenciarmos nas empresas prossionais que se deslocam, em pequenas distncias, sentados sobre suas cadeiras de rodzios, apesar de todas as orientaes para que se desloquem com freqncia dentro das salas, dispondo os arquivos a certas distncias, objetivando modicar a postura do dia-a-dia de trabalho e inserindo uma pequena e til pausa ativa ao sistema msculo-esqueltico sobrecarregado [23]. A partir da adoo desse automatismo por demais difcil, com os recursos que utilizamos atualmente, reverter o quadro, pois est sendo estabelecido um confronto entre a conscientizao para um novo padro, sendo que de modo espordico com atividades soltas desconexas, sem que as empresas dem o real valor interveno e, portanto, disponibilizem tempo e espao para que o funcionrio possa ser trabalhado adequadamente, e todo um grupo de gestos adquiridos desde a infncia, nos bancos escolares, reforados pela universidade e pelos hbitos domsticos, construtores da rigidez do comportamento motor, em funo da especializao das praxias, uma perda de plasticidade que acarreta um grau maior ou menor de estereotipia [22,24]. Lewin apud Le Boulche [19] arma que toda constncia cultural est baseada no fato de que as crianas, desenvolvendo-se de maneira a se integrarem nesta cultura, so doutrinadas e formadas em sua tenra infncia de tal forma que seus hbitos se xam para o resto de sua vida.
Material e mtodos
Foram realizados dois experimentos envolvendo professores e alunos, a partir do esclarecimento e devida autorizao da Direo de uma Escola Privada de 1 grau. No primeiro foi solicitado a uma professora que preparasse uma dinmica, sem que tenhamos estabelecido direcionamento prvio algum, ou seja, no houve especicao de objetivo ou sugesto de metodologia a ser aplicada, de modo a registrar o direcionamento que a professora daria, partindo do seu paradigma de dinmica em sala de aula. No segundo foi instalada, uma cmera na porta de uma das salas e registradas os conjuntos de posturas adotadas, durante quarenta minutos de lmagem.
Materiais
1. Filmadora Sony 450 Digital 8; 2. Placa de captura de vdeo Pinnacle Systems, incluindo software;
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Resultados Experimento 1
O resultado, apresentado na seqncia N 1 de fotos, abaixo, foi o desenvolvimento de uma dinmica cognitiva, ou seja, a professora criou grupos para discusso de um texto, cuja demanda fsica foi apenas de levantar e mudar a arrumao das carteiras em crculo, para que as crianas do mesmo grupo pudessem se posicionar frente a frente para ler e discutir o referido texto e permaneceram sentados realizando a atividade. O resultado desse experimento comprova a teoria de que o professor est totalmente direcionado s atividades cognitivas, sem se importar com as questes fsicas. Na tentativa de ajustar o direcionamento para que seja aproveitado o lado do fsico no contexto sugerimos que a professora pensasse sobre a questo e esta, ento, redirecionou apenas o objetivo nal da leitura do texto, que era de gerar uma frase de resumo, para que fosse realizado no cho, o que permitiu a mudana total nas posturas adotadas pelas crianas e, conseqente, o descanso de grupamentos musculares envolvidos na postura sentada e em outras posturas adotadas, ainda que por breve perodo. Dessa forma ca provado que o professor se receber treinamento adequado poder responder positivamente, visto que a criatividade, j inserida em seu contedo de formao, elemento fundamental a essa nova prxis proposta.
Seqncia de fotos N 1
Com a insero do imput, ou seja, que se criasse uma dinmica fsica para a atividade, a sugesto foi permitir a montagem da frase no cho, gerando, ento, a adoo de um novo conjunto de posturas.
Experimento 2
Atravs do acompanhamento de uma aula cuja atividade consistia em que os alunos acompanhassem a leitura que a professora e alguns colegas iriam realizar podemos avaliar um perodo de tempo de atividade na postura sentada. A cmera foi posicionada na entrada da sala, sobre um trip. Apresentaremos o congelamento da imagem a cada 10 minutos.
Seqncia de fotos N 2
0 10 10 20 20 30 30 40
A professora explica o trabalho e pede que os grupos se organizem.
O registro acima evidencia as compensaes posturais realizadas por um grupo de crianas da 5 srie durante um perodo de 40 minutos. As crianas comeam a arrumao das carteiras, iniciando uma movimentao interessante.
Discusso
No presente trabalho ca realado que as questes hipotticas levantadas relativamente acerca da ateno dispensada s carncias geradas no escolar de 1 grau em funo de uma conteno da motricidade em sala de aula, em virtude do direcionamento das atividades gestuais, oriundas do comportamento motor, preconizarem apenas o modelo ensinoaprendizagem, no considerando as carncias instaladas pela manuteno da postura sentada por longos perodos [22,24].
Com a concluso da arrumao das carteiras tornam a sentar, o que no adiantaria muito, pois a postura sentada voltaria a ser a dominncia.
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O professor no treinado para vislumbrar essa carncia, de modo que seu olhar est, historicamente, todo direcionado para as questes do binmio ensino-aprendizagem e, em alguns casos, direcionado para as questes preconizadas nos programas de sade escolar. Nesse momento de total interao entre professor e aluno o recurso didtico poder ser o elemento motriz para novas opes de atividades em sala de aula, dinmicas diversas podem ser implantadas nas escolas, objetivando minimizar o sofrimento postural, que imputado ao uso da mochila, a qual no deveria caber toda a responsabilidade, como querem alguns autores [11-19]. Por um outro lado, o ambiente fsico das salas de aula no oferece possibilidades de deslocamentos corporais, visto que, atualmente, o leiaute arrumado de modo estreito, no havendo espaos/reas para os quais os alunos possam se dirigir e realizar alguma atividade corporal no prescrita para o grupo. Em termos organizacionais, todos so obrigados a permanecer sentados seja lendo, assistindo, escrevendo, ou qualquer outra atividade que o professor tenha programado, no signicando aquele autoritarismo que vimos no passado, mas representando um controle forte sobre a atividade do aluno, pois o professor tem a funo de controlar os alunos. Algumas solues imediatas so possveis, como por exemplo: Reativao das aulas de Educao Fsica [16,17], disciplina que veio perdendo fora ao longo dos anos e transformou-se
num espao de fuga para os alunos; Insero de exerccios descompensatrios durante as aulas [24], seja por professores de educao fsica, seja por sioterapeutas, ou mesmo por professores de outras disciplinas; Criao de cursos rpidos, de 20 horas, para instrumentalizar professores de disciplinas diversas, ministrados por professores de educao fsica e/ou sioterapeutas, direcionados a preparar os prossionais de sala de aula para aplicarem exerccios descompensatrios durante as aulas. Se transpusermos a temporalidade observada no experimento 3 para a grade de horrio apresentado na Tabela I, considerando que o tempo de aula de 50 minutos, veremos que as crianas permanecero sentadas, em mdia, 250 minutos por dia, 750 minutos por semana, 3000 minutos por ms, ou seja, 50 horas mensais sentados somente na atividade escolar. No so consideradas, aqui, as posturas nas atividades no lar referentes, ou no, s atividades escolares, as posturas adotadas no transporte e nas atividades de lazer. Se considerarmos o paradigma reinante de mantermos a postura sentada para, praticamente, toda a atividade de vida diria concluir que a criana permanecer na postura sentada por aproximadamente 55% do tempo no dia, 33% na postura deitada e os 12% restantes na postura de p, em geral, em deslocamento, pois que o hbito social induzido de que permaneamos parados na postura sentada.
Tabela I - Quadro de horrio da 7 srie de uma escola tradicional de classe mdia do Rio de Janeiro.
Segunda Matemtica Matemtica Recreio Portugus Geografia Geografia Vago Tera Matemtica Matemtica Recreio Ingls Ingls Matemtica Cincias Quarta Vago Histria Recreio Laboratrio Laboratrio Portugus Portugus Quinta Cincias Cincias Recreio Matemtica Matemtica Vago Vago Sexta Vago Matemtica Recreio Portugus Portugus Histria Histria
Concluso
A complexidade do tema evidenciada pela sua abrangncia e profundidade, no nos permitiu, nesse trabalho, buscar esgota-lo e atingir concluses prticas e direcionadoras que, por exemplo, determinem novos projetos de confeco de mobilirios escolares, ou mesmo a sugesto das competncias e habilidades para uma nova disciplina a ser inserida no currculo de formao de professores, ainda que consideremos como um caminho positivo. Antes de tudo, o objetivo tcito desse trabalho foi de evidenciar a questo e, pela sua magnitude, se faz necessrio convidar/convocar todas as disciplinas e reas da sociedade organizada para que se possa iniciar uma grande e verdadeira discusso acerca das questes que envolvem a manuteno da postura sentada por tanto tempo de
crianas escolares, dado penetrao que esta ao sinaliza ter no contexto social do adulto. preciso inserir nas concepes ergonmicas de mobilirios no apenas o folgar das distncias e os posicionamentos de segmentos apendiculares, mas inserir na discusso as carncias e vacuidades geradas no ente demandadas pela manuteno de uma postura qualquer por longo perodo. Ampliar a escrita do captulo da didtica educacional atravs do olhar de uma nova cincia, a Cincia da Motricidade Humana, valorizando mais as questes relacionais de professor-aluno-colega, sem necessariamente desprezar os recursos tecnolgicos avanados disponveis. Dar, ou redescobrir, o valor merecido que a atividade fsica tem na vida das pessoas, desencapando-a dessa viso de atividade menor na educao, instilando o hbito saudvel da prtica fsica na infncia como ao preventiva para diversos males
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Artigo original Anlise das propriedades psicomtricas de uma avaliao clnica para detectar medo de cair em idosos
Evaluation of psychometric properties of clinical assessment to detect fear of falling in elderly

Brbara Gazolla de Macedo*, Keila Simone Frade Marques**, Leani Souza Mximo Pereira, D.Sc.*** *Fisioterapeuta do hospital IPSEMG-MG, **Fisioterapeuta-scia da Fisiot - Clnica de Fisioterapia Geral, ***Prof Adjunta do Departamento de Fisioterapia/UFMG, Especialista em Gerontologia pela SBGG
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar a conabilidade intra e interexaminadores de uma avaliao desenvolvida pelas pesquisadoras para detectar o medo de cair em idosos e sua aplicao clnica. A avaliao foi construda para investigar se o medo de cair relatado pelos idosos se correlacionava com manifestaes clnicas objetivas como: alteraes autonmicas (aumento da presso sistlica, freqncia cardaca e respiratria), alteraes posturais e da marcha, quando era solicitado ao idoso o ortostatsmo e uma deambulao de 5 metros. A avaliao foi aplicada em 30 idosos (86 12 anos) de ambos os sexos com relato de medo de cair, de um ambulatrio de sioterapia. Utilizou-se o ndice de Kappa para avaliar conabilidade intra e interexaminadores e o teste t-Student (p < 0,05) para detectar a correlao entre as manifestaes clnicas e o medo de cair. A conabilidade intra e interexaminadores foi de 0,81 e 0,70, respectivamente. Os itens da avaliao que mostraram correlao signicativa com o medo de cair foram: aumento da presso sistlica, da freqncia cardaca e respiratria (p = 0,00) e base de suporte (p = 0,01). A conabilidade da avaliao foi considerada boa. O instrumento permitiu detectar de maneira objetiva as manifestaes clnicas do medo de cair em idosos.
Palavras-chave: avaliao, medo de cair, quedas, idosos.
Abstract
The aim of this study was to evaluate reliability inter and intra-examiners of assessment developed by researchers to detect the fear of falling in elderly and its clinical application. The assessment was designed to investigate if fear of falling reported by elderly was correlated with clinical manifestations such as: autonomic alterations (increase of systolic pressure, heart rate and respiratory frequency), and postural and gait alterations, when elderly were asked to stay in standing position and perform a 5 m walk. The assessment was applied to 30 elderly from both genders, age 86 12, from an outpatient physical therapy clinic, who reported fear of falling. The Kappa index was used to evaluate reliability intra and inter examiners, t-Student test (p < 0.05) to detect correlation between clinical manifestations and fear of falling. The reliability intra and inter-examiners was 0.81 e 0.70, respectively. The items that the assessment proved signicant were: increased systolic pressure, heart rate and respiratory frequency (p = 0.00), longer double stand phase (p = 0.02), diminished gait speed, pace length and bigger support base (p = 0.00). In conclusion, the reliability of the assessment was considered good. The instrument allowed the objective detection of clinical manifestations of fear of falling in elderly. A correlation of the autonomic manifestations with the fear of falling was found.
Key-words: assessment, falls, fear of falling, elderly.
Artigo recebido em 8 de maro de 2005; aceito em 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Leani Souza Mximo Pereira, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais - Unidade Administrativa II 3 andar, Av. Presidente Antnio Carlos, 6627 Campus Pampulha 31270-901 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3499-4783, E-mail: leanismp.bh@zaz.com.br
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Introduo
O medo de cair descrito por Rocha e Cunha como uma repercusso psicolgica da queda, revelando-se problemtico e incapacitante, por estar associado com o declnio da capacidade funcional, levando a alteraes do equilbrio, alteraes no controle postural, depresso, ansiedade e reduo do contato social [1]. Estes fatores produzem um impacto negativo na qualidade de vida do idoso, ocasionando dependncia e/ou perda da autonomia, contribuindo para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade. Diversos estudos indicam que a prevalncia do medo de cair maior em mulheres, idosos longevos, naqueles com histria prvia de quedas, mobilidade reduzida e fragilidade. A avaliao do medo de cair tem sido realizada atravs de questionamentos simples ao paciente. Respostas dicotmicas e subjetivas (ex: ter ou no medo de cair) so relatadas freqentemente na literatura e na prtica clnica. Algumas escalas so descritas para avaliar a inuncia do medo de cair no desempenho funcional dos idosos em atividades de vida diria (AVD) e em atividades instrumentais da vida diria (AIVD), tais como: a Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly SAVE [2], o Activities-Specic Balance Condence Scale ABC [3], Falls Ecacy Scale - FES [4], entretanto os instrumentos citados, alm de no terem sido traduzidos e validados para a populao brasileira, medem somente a conana que o idoso apresenta em desempenhar as suas atividades funcionais. Na literatura pesquisada, no foram encontrados trabalhos onde o desempenho funcional foi relacionado com os parmetros clnicos das manifestaes do medo de cair, tais como: aumento das freqncias respiratria e cardaca, da presso arterial e as demais alteraes autonmicas. A senescncia e a senilidade so complexas, o indivduo idoso apresenta peculiaridades na manifestao de seus sintomas, que so diferentes do adulto jovem. Doenas associadas, crnicas e irreversveis, polifarmcia, alteraes cognitivas, psicolgicas, distrbios de marcha e equilbrio e fragilidades podem inuenciar na manifestao do medo de cair em idosos. Uma avaliao apropriada permitir uma abordagem adequada desse problema pela equipe de sade permitindo que o processo de reabilitao no seja comprometido. O objetivo deste estudo foi detectar se os idosos que foram atendidos em um ambulatrio de sioterapia apresentaram parmetros clnicos objetivos (alterao das freqncias respiratrias e cardacas, presso arterial, saturao de O2, midrase, tremor, hiperhidrose), posturais e de marcha que identicassem o medo de cair. Para isso foi elaborada uma avaliao clnica desenvolvida pelas pesquisadoras e fundamentada nas referncias bibliogrcas consultadas. A conabilidade intra e interexaminadores da avaliao proposta foi realizada.
Material e mtodos
A Avaliao Clnica construda pelas pesquisadoras (Quadro I) foi aplicada em 30 idosos com mdia de idade
de 86 12 anos, de ambos os sexos, com relato de medo de cair, em tratamento sioteraputico em ambulatrio. Foram excludos os idosos que apresentavam dcits cognitivos, alteraes visuais e auditivas graves, patologias e disfunes agudizadas, hipotenso postural ao teste, deformidades ortopdicas, reumatolgicas e neurolgicas que impossibilitassem a marcha. Os participantes foram esclarecidos sobre a pesquisa e os que concordaram assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa, protocolo No.155/04, em 22 de dezembro de 2004, no ambulatrio do hospital onde foi realizado o estudo. Foram utilizados: questionrio de avaliao desenvolvido pelas pesquisadoras (Quadro I); oxmetro de pulso marca Nonin Oxyn; aparelho de presso de pulso digital com freqncmetro da marca Tech Line. A avaliao clnica ocorreu em um ambiente aberto sem barreiras arquitetnicas que possibilitassem qualquer tipo de apoio, com boa iluminao e piso adequado (no derrapante). O idoso foi solicitado a levantar de uma cadeira xa e sem apoio de brao e a deambular 5 metros sem auxlio de rtese ou de terceiros. Foram mensuradas a freqncia cardaca (FC) e saturao de O2 (Sat O2) (usando o oxmetro preso ao dedo indicador da mo esquerda), freqncia respiratria (FR) (que foi contada pelo pesquisador) e presso arterial (PA) (com o aparelho de presso digital preso ao pulso direito, e acionado nas posies determinadas) sentado, ao se levantar e aps deambular 5 metros. As manifestaes autonmicas tais como hiperhidrose, tremor muscular, midrase e pele plida foram observadas assim que foi solicitado o ortostatismo e a deambulao. Na posio ortosttica foram observados os seguintes aspectos: postura (estvel, instvel); presena de mecanismos compensatrios de exo de quadris e joelhos. Durante o percurso de 5 metros para deambulao foram observados: a instabilidade postural, a velocidade da marcha, comprimento do passo, aumento da fase de duplo apoio, diminuio da fase de oscilao e o tamanho da base de suporte. A conabilidade intra e interexaminadores foi avaliada aleatoriamente em 10 idosos, dos 30 participantes do estudo. As reavaliaes ocorreram com um intervalo de uma semana. Para a conabilidade intra e interexaminadores utilizouse a anlise estatstica de Kappa para as variveis qualitativas nominais. O Coeciente de correlao intraclasse (ICC) foi utilizado para as variveis quantitativas. Foi utilizado o teste t-Student para relacionar os parmetros clnicos (PA, FC, FR e Sat O2) com o medo de cair. Para a correlao entre as demais alteraes autonmicas (hiperhidrose, tremor, midrase e pele plida), posturais e de marcha com o medo de cair foi usado o teste estatstico de proporo, para vericar quais destas alteraes apresentam
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006 Figura 3 - Comportamento da freqncia respiratria em relao s 3 situaes.
signicativamente uma proporo maior que 50%. O nvel de signicncia estabelecido foi de p < 0,05.
Resultados
A conabilidade intra e interexaminadores para as variveis qualitativas (nominais) da avaliao proposta foi Kappa = 0,81 e 0,70, respectivamente. Para as variveis quantitativas, o ICC foi de 0,60 e 0,45, respectivamente. Um aumento estatisticamente signicativo para a PA sistlica, FC, FR e Sat O2 foi encontrado (P = 0,00) quando os idosos eram solicitados a assumirem o ortostatismo. Aps deambular os 5 metros, os participantes apresentaram uma diminuio estatisticamente signicativa na Sat O2 (P = 0,00) e no signicativa para a PA sistlica e FC (P = 0,37 e P = 0,71). O aumento da FR tambm no foi signicativo (P = 0,57), conforme mostrado nas Figuras 1, 2, 3 e 4. Ao analisarmos a marcha e a postura dos participantes foi observado que o aumento da base de suporte, da fase de duplo apoio e a diminuio do comprimento do passo e da velocidade da marcha foram estatisticamente signicativos com os relatos do medo de cair dos idosos (P = 0,00; P = 0,02; P = 0,00, respectivamente). As demais manifestaes autonmicas como: presena de tremor muscular, midrase, pele plida e hiperhidrose no apresentaram resultados signicativos (P = 0,4; P = 0,16, P = 0,23; P = 0,4, respectivamente).
Figura 1 - Comportamento da presso arterial sistlica em relao s 3 situaes.
Situao 1: assentado; Situao 2: ortostatismo; Situao 3: aps 5 metros.
Figura 4 - Comportamento da saturao de O2 em relao s 3 situaes.
Discusso
Situao 1: assentado; Situao 2: ortostatismo; Situao 3: aps 5 metros
Figura 2 - Comportamento da freqncia cardaca em relao s 3 situaes.
Charles Darwim apud Kaplan dene o medo como um sinal de alerta que serve para avisar sobre um perigo eminente e que possibilita a tomada de medidas ou o aparecimento de reaes simpticas imediatas [5]. Essa ativao do sistema simptico provoca uma descarga em massa generalizada em todo o corpo [6]. O aumento signicativo da PA, FC, FR dos idosos com medo de cair, ao assumirem a situao 2 (ortostatismo), pode ser decorrente desta descarga simptica ativada pelo stress emocional (medo de cair). Aps a situao 3 (deambulao dos 5 metros), no foram encontradas alteraes signicativas na PA, FC, FR. Esses achados podem estar relacionados ao fato da ativao simptica proporcionar uma resposta imediata e por ocorrerem adaptaes orgnicas compensatrias posteriores ao evento. Embora a hiperhidrose, tremor muscular, pele plida e midrase sejam causadas pela descarga simptica, conforme os relatos da literatura, no foi observada uma presena
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signicativa dessas manifestaes na amostra pesquisada [5,6]. Diversos estudos relacionam o medo de cair com o estado de ansiedade, com a presena da hiperventilao e aumento da FR diante de uma situao inesperada e desestabilizadora [7-9]. Corroborando com a literatura, encontrou-se um aumento relevante da FR e Sat O2 na situao 2. J na situao 3, obteve-se uma queda da Sat O2 e da FR possivelmente por mecanismos compensatrios, o que diverge dos resultados encontrados no estudo de Clague et al., onde observaram um aumento da FR. mesmo aps a deambulao de 5 metros [7]. A relao signicativa encontrada entre o medo de cair e o aumento da base de suporte, da fase de duplo apoio, diminuio do comprimento do passo e da velocidade da marcha j foi relatada na literatura. Essas reaes compensatrias seriam uma forma de adaptao instabilidade postural provocada, entre outros fatores, pela ansiedade, hiperventilao e tremor muscular [8-12]. A conabilidade intra e interexaminadores foi considerada quase perfeita e boa, respectivamente, para as variveis qualitativas; boa e moderada, respectivamente, para as variveis quantitativas, da avaliao proposta.
nem sempre so dedignas para expressar o medo de cair em idosos. Este estudo apresentou uma proposta clnica objetiva para detectar este medo em idosos da comunidade, que freqentavam um ambulatrio. Entretanto, mais estudos so necessrios para constatar a sensibilidade deste instrumento em idosos com outras caractersticas.
Referncias
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Concluso
Idosos com medo de cair apresentam aumento dos parmetros clnicos (PA, FC, FR e Sat O2), alm de alteraes da postura e da marcha (aumento da fase de duplo apoio, da base de suporte e diminuio do comprimento do passo e da velocidade da marcha) quando solicitados a assumirem o ortostatismo e a deambular. As alteraes dos dados vitais, como forma de avaliao do medo de cair, so signicativas principalmente no ortostatismo. A avaliao clnica proposta pelas pesquisadoras mostrou boa conabilidade intra e interexaminadores para detectar o medo de cair em idosos. Respostas subjetivas e dicotmicas
254 Quadro I - Avaliao clnica para detectar o medo de cair em idosos.
Nome: Sexo ( ) F ( ) M Idade: Data: Diagnstico: Medicamento: ltima queda Data ( ) acidental ( ) no acidental Quantas quedas nos ltimos 6 meses? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + de 3 Quanto tempo permaneceu no cho? ( ) 20 min ( ) + 20 min Teve ajuda para se levantar? ( ) Sim ( ) No Seqelas Neurolgicas: ( ) Sim ( ) No Quais? ( )Anterior ou ( ) posterior queda? Seqelas Ortopdicas: ( ) Sim ( ) No Quais? ( ) Anterior ou ( ) posterior queda? Voc tem medo de cair? ( ) muito ( )mais ou menos ( ) um pouco ( ) no Voc deixou de fazer alguma coisa devido ao medo de cair? ( )muitas ( )algumas ( ) nenhuma Quais? ( )arrumar casa ( )pegar objeto alto Agorafobia ( Medo de estar sozinho em locais pblicos) ( ) Sim ( ) No ( )banhar-se ( )andar em casa Ptofobia ( Medo de cair ao assumir o ortostatismo) ( ) Sim ( ) No ( )fazer compras ( )sair de casa ( ) preparar refeio Parmetros Clnicos: ( )levantar / sentar ( )vestir / despir ( )levantar / deitar Pedir ao idoso para andar 5 metros, em um ambiente aberto. Observar: Sentado Ortostatismo aps 5 metros Aumento da PA(sistlica) ( ) Sim ( ) No Aumento da FC ( ) Sim ( ) No Aumento da FR ( ) Sim ( ) No Hiperhidrose ( ) Sim ( ) No Tremor muscular ( ) Sim ( ) No Midrase pupilar ( ) Sim ( ) No Pele plida ( ) Sim ( ) No Diminuio da velocidade da marcha ( ) Sim ( ) No Diminuio do comprimento do passo ( ) Sim ( ) No Aumento da fase de duplo apoio ( ) Sim ( ) No Aumento da base de suporte ( ) Sim ( ) No
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Artigo original Avaliao pneumofuncional em atletas de natao submetidos a treinamento com incentivador volumtrico
Pneumofuncional evaluation in swimming athletes submitted to training with the volumetric incentivator
Sandro da Silva Gomes*, Fabrcio Duarte de Almeida**, Araildo Lima da Silva, D. Sc.*** Jos Luiz Santos M. Sc.**** Gustavo Ferraz Cardoso*****, William Nascimento*****, Rodrigo dos Santos Peixoto***** *Fisioterapeuta, Professor de Traumato-Ortopedia I e Pneumologia I e II - Centro Universitrio de Barra Mansa, Unidade Cicuta RJ, **Fisioterapeuta, Ps-graduado em Anatomia e Biomecnica pela Universidade Castelo Branco RJ, Professor de Anatomia e tica e Deontologia Centro Universitrio de Barra Mansa, Campus Barra Mansa RJ, ***Engenheiro, Prof do Mestrado em Engenharia Semiolgica da Faculdade de Engenharia de Guaratinguet UNESP, ****Engenheiro, Professor do Centro Universitrio de Barra Mansa, Campus Barra Mansa e Unidade Cicuta RJ, *****Fisioterapeutas graduados pelo Centro Universitrio de Barra Mansa RJ
Resumo
O ponto focal desta anlise investigar se existe uma melhora signicativa dos volumes e capacidades dos atletas submetidos a um treinamento com incentivador associado ao treinamento aqutico. Foram avaliados doze atletas de natao do sexo masculino, com as idades entre 13 e 16 anos, com pelo menos trs anos de natao competitiva e liados a Federao Aqutica do Rio do Janeiro (FARJ). Os atletas foram submetidos a uma rigorosa avaliao pulmonar, onde foram coletados os seguintes dados: capacidade vital (CV), volume minuto (VM), volume corrente (VC) e ventilao mxima voluntria (VVM). Foram separados dois grupos, um denominado controle e outro trabalho. O grupo trabalho foi submetido alm dos treinamentos aquticos, a um trabalho com incentivador volumtrico (COACH) realizado aps os treinamentos, em trs sries de dez repeties com intervalo de 1 minuto e 30 segundos durante as primeiras seis semanas e de quatro sries de 15 repeties com um intervalo de 45 segundos. O grupo controle realizou apenas o treinamento aqutico. Aps reavaliao nal, cou comprovado que o grupo trabalho, que era no incio da pesquisa estatisticamente igual ao grupo controle, obteve melhora considervel para: Capacidade Vital (CV), Volume Corrente (VC) e Ventilao Mxima Voluntria (VVM), conseguindo assim se diferenciar do grupo controle, tornando-os heterogneos para estas capacidades. Os grupos se mantiveram estatisticamente homogneos somente para o Volume Minuto (VM). Mostra-se tambm a importncia da utilizao do incentivador volumtrico (COACH) como suplemento ao treinamento da natao, galgando novos rumos para os atletas, tcnicos desportivos e prossionais de sioterapia, tanto para a rea de atuao prossional quanto para o rumo das novas pesquisas.
Palavras-chave: coach, natao, treinamento, capacidade vital, volumes pulmonares.
Abstract
The focal point of this analysis is to investigate if exists a suggestive progress of volumes and capacities with athletes submitted to training with incentivator partner to a swimming training. Twelve male athletes 13 to 16 years old of swimming had been evaluated, with at least three years of swimming competitive and aliated the Aquatic Federacy of Rio de Janeiro (FARJ). The athletes had been submitted to a rigorous pulmonary evaluation, where were collected: vital capacity (CV), minute volume (VM), current volume (VC) and voluntary maximum ventilation (VVM). Two groups were separated, one called control and another called work group. The work group was submitted beyond the aquatic training, to a work with volumetric incentivator (COACH), carried through the training after, in three series of ten repetitions with interval of 1 minute and 30 seconds during the six rst weeks and of four series of 15 repetitions with an interval of 45 seconds. The control group carried through only the aquatic training. After the nal evaluation, it was conrmed that the work group, statistically equal to the control group on the beginning, got a degree of considerable improvement for: Vital capacity (CV), Current Volume (VC), Voluntary Maximum Ventilation (VVM). The 2 groups were homogeneous at the end only for the Volume Minute (VM). The volumetric incentivator could be an important supplement to the swimming training, for the athletes and physical therapists.
Key-words: coach, swimming, training, vital capacity, lung volumes.
Recebido 4 de maio de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereo para correspondncia: Sandro da Silva Gomes, E-mail: sansiot@uol.com.br
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Introduo
O coach um aparelho cienticamente comprovado como meio eciente de incentivo a volume, com a funo de possibilitar a insuao pulmonar, restaurando os volumes e capacidades pulmonares, em pacientes com decincia na sua expansibilidade [1,2,3]. A partir de 1980, a tcnica de inspirometria de incentivo teve um crescimento fantstico, os incentivadores mais comuns eram o inspirix e o trio. Hoje a inspirometria de incentivo tem novas opes de aparelho como o voldyne e tambm o prprio coach no caso do volumtrico [1,2,3]. neste sentido que associado a outro aparelho como o ventilmetro e o expirmetro, criou-se a idia de se avaliar parmetros como CV, VM, VC, VMV em atletas do sexo masculino, com idades entre 13 e 16 anos praticantes de natao, pelo menos h trs anos, cujo fator preponderante a exigncia do elevado grau de capacidade pulmonar, devido o fato de juno de quatro estilos como crawl, borboleta, costas e peito. A avaliao realiza-se em trs etapas com um grupo formado por doze atletas, sendo seis do grupo controle, submetidos ao treinamento com incentivador volumtrico com quatro sries de dez repeties que antecede o treino dirio de seis dias por semana, respeitando que na primeira etapa nenhum atleta ser submetido ao treinamento, e a partir da sero utilizados vinte sesses entre as prximas etapas. Portanto, espera-se que a melhora dos atletas selecionados corra entre o intervalo das trs etapas, em um intervalo de tempo de dez semanas, no qual todos os atletas sero submetidos mesma carga de treinamento. Esta pesquisa tem como objetivo vericar se atravs de um treinamento teraputico haver uma diferena na capacidade pulmonar quando comparando ao grupo controle. Acredita-se que se houver melhora na capacidade pulmonar, acarretar melhora no condicionamento do atleta.
Figura 1 - Ventilmetro de Wright.
Mtodos e materiais
De acordo com a faixa etria (13 a 16 nos), tempo de treinamento (mnimo de 3 anos) e liao a FARJ, foram selecionados dois grupos de seis atletas, o grupo controle e o grupo experimento. O grupo experimento realizava os treinamentos na cidade de Valena, enquanto o grupo controle continha dois atletas de Barra do Pira e quatro de Angra dos Reis. O treinamento aqutico realizado pelos atletas, tanto do grupo controle, como do grupo experimento eram idnticos, acordado entre os respectivos treinadores, com mesmo tempo e variaes que tal treinamento exige. Kubiak-Janczaruk [4] relatou atravs de sua pesquisa, que adolescentes praticantes de natao obtiveram uma melhora signicativa dos seus parmetros ventilatrios, isto , uma elevao em seus volumes e capacidades pulmonares. Isto nos leva a crer que se estes adolescentes submetidos somente a treinamento aqutico obtiveram melhora de seus volumes e capacidades, provavelmente aps serem submetidos tambm a um treinamento respiratrio associado, elevaro ainda mais sua performance. Nas duas coletas de dados, acima citadas, foram vericados e anotados os valores referentes as grandezas de Capacidade Vital (CV), Volume Corrente (VC), Volume Minuto (VM) e Ventilao Mxima Voluntria (VVM) dos atletas. Esses dados foram coletados atravs de um expirmetro e de um ventilmetro. Atravs do expirmetro foi colhido o dado referente Capacidade Vital (CV). Foi solicitado ao atleta que realizasse trs ciclos respiratrios normais, sendo que no ltimo inspirasse profundamente e ao nal dessa inspirao acoplasse a traquia do expirmetro a boca e realizasse a expirao total, devendo soltar todo o ar. Este procedimento foi realizado com uso do clipe nasal e orientando ao atleta que no realizasse fora nem compensasse com os msculos da boca. Foram realizadas trs aferies, sendo descartadas as duas piores, considerando apenas a aferio em que o atleta teve um melhor desempenho [3,4]. O dado sobre Ventilao Mxima Voluntria (VVM) foi colhido atravs do ventilmetro. Foi solicitado ao atleta que realizasse trs ciclos respiratrios normais. Ao nal do ltimo ciclo, ele deveria realizar inspiraes e expiraes o mais rapidamente e profundamente possvel, durante 15 segundos, sendo coletado e multiplicado por 4, para que se atingisse os 60 segundos, evitando assim, que pudesse ocorrer uma alcalose respiratria, o que certamente aconteceria se o mesmo realizasse as inspiraes e expiraes profunda e rapidamente durante 1 minuto. O clipe nasal tambm foi utilizado nesta aferio. Foi realizada apenas uma coleta referente a esta aferio, devido ao grande desgaste propiciado pela mesma [1,3,4]. O Volume Minuto (VM), foi realizado tambm no aparelho ventilmetro, no qual o atleta realizava incurses respiratrias normais e o bocal do ventilmetro era acoplado na sada expiratria do aparelho, durante 1 minuto, onde
Figura 2 - Coach.
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foi colhida tambm a freqncia respiratria. Foi realizada apenas uma coleta [3,4]. O Volume Corrente (VC), foi encontrado atravs de um clculo feito atravs da razo entre volume minuto e freqncia respiratria aferidas tambm pelo ventilmetro [3,4]. Na primeira coleta de dados realizada no Clube Nutico na cidade de Volta Redonda, com temperatura ambiente de 24, tanto o grupo trabalho como o grupo controle, realizavam apenas o treinamento aqutico. Foram realizadas aferies sobre cada grandeza atravs do expirmetro e do ventilmetro, sendo somente aproveitada a grandeza em que o atleta teve um melhor desempenho, as outras duas foram desprezadas como sugere a literatura. Os atletas mostraram-se cooperativos a realizaes dos testes. Ressaltando que foi dado intervalo de 15 minutos entre a avaliao das capacidades. A partir da segunda etapa, os atletas do grupo trabalho, alm de realizarem seus treinamentos desportivos dentro da gua, na piscina do Colgio Estadual Jos Fonseca, na cidade de Valena, passaram a utilizar o incentivador volumtrico COACH fora da piscina. A partir da stima semana, o treinamento com o incentivador volumtrico teve que ser alterado. Os atletas relataram muita facilidade a partir desta data para realizao das sries, antes feitas com certo grau de diculdade pelos mesmos. Passaram, ento, a realizar quatro sries de quinze repeties com o COACH, com intervalos entre as sries de quarenta e cinco segundos e relataram uma melhor adaptao e vantagens com a nova srie realizada por eles.
Na terceira etapa realizada no Clube Central de Barra do Pira, com temperatura ambiente de 22, os doze atletas foram reavaliados com os mesmos procedimentos anteriores, nalizando o perodo de coleta.
Os resultados foram obtidos com os dois grupos de atletas que serviram de base para este trabalho, portanto, denominaremos de grupo controle o grupo de 6 (seis) atletas, os quais durante o perodo de avaliao se utilizaram apenas dos treinamentos e exerccios padro dentro de suas rotinas de preparao e condicionamento fsico. O segundo grupo, tambm composto por 6 (seis) atletas, ser denominado de grupo experimento no qual, alm da rotina submetida ao grupo controle descrito acima, foram realizados exerccios com incentivadores volumtricos conforme descrito em Materiais e mtodos. Ambos os grupos foram avaliados em dois momentos distintos: ao iniciar-se a pesquisa (Tabela I) e ao trmino do perodo de treinamento e avaliao, tabela III. Os parmetros avaliados foram o Volume Corrente (ml), o Volume-minuto (l/min), a VVM (l) e Capacidade Vital (ml). Em seguida, para o Grupo Controle e para o Grupo Experimento foram realizados os clculos estimados de Tendncia Central (Mdia) e Disperso (Amplitude, Varincia, Desvio Padro e Coeciente de Variao), Os valores esto mostrados nas Tabelas II e IV respectivamente.
Tabela I - Grupo Controle Parmetros avaliados: nome, idade, VC, Volume-minuto, VVM e CV.
Nome Idade VC (ml) 28/05/04 WG TA MP JR FM LC 16 16 14 14 13 13 653,33 1005,55 650,00 807,89 945,00 792,50 18/09/04 777,66 1355,76 676,36 1001,15 831,72 900,00 Volume Minuto (l) 28/05/04 9,80 18,10 11,70 15,35 18,90 15,85 V V M (l) 18/09/04 11,65 40,45 13,78 23,80 24,12 21,65 28/05/04 130,75 210,80 198,82 176,46 155,66 162,10 C V (ml) 18/09/04 168,80 166,68 160,30 168,00 178,80 162,50 28/05/04 2600,00 2400,00 2900,00 2300,00 3500,00 2500,00 18/09/04 4500,00 3800,00 3300,00 4000,00 4100,00 2900,00
Tabela II - Estimadores estatsticos, mdia, amplitude, varincia, desvio padro e coeciente de variao, para o Grupo controle, para os parmetros VC, Volume minuto, VVM e CV.
Estimador Idade VC (ml) 28/05/04 Mdia = 14,33 Amplit = 3,00 Var = 1,87 d. p. = 1,37 C.V. (%) =9,53% 809,05 355,55 21383,10 146,23 18,07% 18/09/04 923,78 679,40 56840,22 238,41 25,81% Volume Minuto (l) 28/05/04 14,95 9,10 12,72 3,57 23,85% V V M (l) 18/09/04 22,58 28,80 104,19 10,21 45,22% 28/05/04 172,43 80,05 862,02 29,36 17,03% C V (ml) 18/09/04 167,51 18,50 41,43 6,44 3,84% 28/05/04 2700,00 1200,00 196000,00 442,72 16,40% 18/09/04 3766,67 1600,00 334666,67 578,50 15,36%
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Tabela III - Grupo Experimento Parmetros avaliados, nome, idade, VC, Volume-minuto, VVM e CV, em 28/05/04 e 18/09/04.
Nome Idade VC (ml) 28/05/04 AM SB MT FR* TM BG 15 14 15 14 14 15 653,33 917,64 1267,85 466,92 958,33 1221,87 18/09/04 2280,90 1810,62 2328,94 658,30 1228,12 1656,82 Volume Minuto (l) 28/05/04 14,45 15,60 17,75 6,07 17,25 17,95 18/09/04 50,18 28,97 44,26 7,90 20,65 29,85 V V M (l) 28/05/04 110,18 119,85 175,56 118,60 130,76 109,22 18/09/04 184,68 146,80 183,80 159,60 179,20 178,00 C V (ml) 28/05/04 3000,00 2000,00 2800,00 2500,00 2700,00 2600,00 18/09/04 5800,00 3900,00 4500,00 3700,00 4650,00 3800,00
Tabela IV - Estimadores estatsticos, mdia, amplitude, varincia, desvio padro e coeciente de variao, para o Grupo Experimento, para os parmetros VC, Volume minuto, VVM e CV.
Estimador Idade VC (ml) 28/05/04 Mdia = 14,50 Amplit = 1,00 Var = 0,30 d. p. = 0,55 C.V. (%) =3,78% 914,32 800,93 97960,18 312,99 34,23% Volume Minuto (l) 18/09/04 1660,62 1670,64 409122,99 639,63 38,52% 28/05/04 14,85 11,88 20,32 4,51 30,36% 18/09/04 30,30 42,28 237,36 15,41 50,85% V V M (l) 28/05/04 127,36 66,34 618,43 24,87 19,53% 18/09/04 172,01 37,88 235,33 15,34 8,92% C V (ml) 28/05/04 2600,00 1000,00 116000,00 340,59 13,10% 18/09/04 4391,67 2100,00 626416,67 791,46 18,02%
O primeiro passo foi vericar se o Grupo Controle e o Grupo Experimento eram estatisticamente semelhantes ao nvel de signicncia de 5% (P < 0,05) para os parmetros avaliados. Sendo assim, testou-se a hiptese de que no havia diferena entre os grupos, para os parmetros, VC, VVM, VM, CV, e quanto idade dos atletas, atravs do teste t de student no pareado. O teste revelou no haver diferena signicativa entre os grupos para p < 0,05, ou seja, o Grupo Controle e Experimento so estatisticamente iguais, no incio da pesquisa, em seus parmetros avaliados com exceo do parmetro de VVM. Os prximos passos foram vericar o comportamento dos dois grupos ao longo do perodo da pesquisa tendo por base os dois pontos de comparao. O primeiro parmetro avaliado foi o Volume Corrente VC (ml), primeiramente testou-se a hiptese de haver diferena signicativa entre o incio e m da pesquisa para cada grupo [4]. O Grupo Controle apresentou como mdia no incio e m da pesquisa 809.05 ml e 923,78 ml respectivamente, e desvio padro de 146,23 ml e 238,41 ml respectivamente (tabela II). O Grupo Experimento apresentou como mdia no incio e m da pesquisa 914,32 ml e 1660,62 ml respectivamente, e desvio padro de 312,99 ml e 639,63 ml respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento no volume corrente, ento a hiptese a se testar se este aumento signicativamente maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t de student pareado para se testar a hiptese de haver diferena signicativa ao nvel de 5% (p < 0,05) entre o incio e m da pesquisa. Para o Grupo
Controle o teste t no mostrou haver diferena signicativa para p < 0,05, enquanto para o Grupo Experimento o teste t evidenciou que houve diferena signicativa no valor do Volume Corrente. Outro teste foi o teste t de student no pareado entre os dois grupos ao m da pesquisa, procurouse por diferena signicativa entre esses grupos. Tambm ao nvel de 5% de signicncia, o teste mostrou que os grupos no eram iguais. O segundo parmetro avaliado foi o Volume-minuto (l/min), testou a hiptese de haver diferena signicativa entre o incio e m da pesquisa para cada grupo. O Grupo Controle apresentou como mdia no incio e m da pesquisa 14,95 l/min e 22,58 l/min respectivamente, e desvio padro de 3,57 l/min e 10,21 l/min respectivamente (tabela II). O Grupo Experimento apresentou como mdia no incio e m da pesquisa 14,85 l/min e 30,30 l/min respectivamente, e desvio padro de 4,51 l/min e 15,41 ml respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento no volume-minuto, ento a hiptese a se testar se este aumento signicativamente maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t de student pareado para se testar a hiptese de haver diferena signicativa ao nvel de 5% (p < 0,05) entre o incio e m da pesquisa. Para o Grupo Controle o teste t mostrou haver diferena signicativa para p < 0,05, o mesmo ocorrendo para o Grupo Experimento no valor do Volumeminuto. Outro teste foi o teste t de student no pareado entre os dois grupos ao m da pesquisa, procurou-se por diferena signicativa entre esses grupos. Neste parmetro, tambm ao nvel de 5% de signicncia, o teste mostrou no haver
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diferena signicativa entre os grupos. O terceiro parmetro a ser avaliado foi o VVM. Primeiramente testou-se a hiptese de haver diferena signicativa entre o incio e o m da pesquisa para cada grupo. O Grupo Controle apresentou como mdia no incio e m da pesquisa 172,43 l e 167,51 l, respectivamente e desvio padro 29,36 l e 6,44 l respectivamente (Tabela II). O Grupo Experimento apresentou como mdia no incio e m da pesquisa 127,36 l e 172,01 l, respectivamente e desvio padro 24,87 l e 15,34 l, respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento na VVM (l), ento a hiptese a se testar se este aumento signicantemente maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t student pareado para se testar a hiptese de haver diferena signicativa ao nvel de 5% (p < 00,5), entre o incio e o m da pesquisa. Para o Grupo Controle o teste t no mostrou haver diferena signicativa para p < 00,5, enquanto para o Grupo Experimento o teste t evidenciou que houve diferena signicativa no valor VVM. Outro teste foi o teste t student no pareado entre o 2 grupos ao m da pesquisa, procurou-se por diferena signicativa entre esses grupos. Tambm ao nvel 5% de signicncia o teste t mostrou que os grupos eram iguais. O quarto parmetro avaliado foi a CV (ml), primeiramente testou-se a hiptese de haver diferena signicativa entre o incio e o m da pesquisa para cada grupo. O Grupo Controle apresentou mdia no incio e m da pesquisa 2700,00 ml e 3766,67 ml respectivamente, desvio padro 442,72 ml e 578,50 ml respectivamente (tabela II). O Grupo Experimento apresentou como mdia no incio e m da pesquisa 2600,00 ml e 4391,67 ml respectivamente e desvio padro 340,59 ml e 791, 46 ml respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento na CV, ento a hiptese a se testar se este aumento signicante maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t student pareado, para se testar a hiptese de haver diferena signicativa ao nvel de 5% (p <
0,05) entre incio e o m da pesquisa. O teste t mostrou haver diferena signicativa ao nvel de 5% no valor CV tanto para o Grupo Controle quanto para o Grupo Experimento. Outro teste foi o teste t student no pareado entre os 2 grupos ao m da pesquisa, procurou-se por diferena signicativa entre esses grupos. Tambm o nvel de 5% de signicncia no teste t mostrou que os grupos no eram iguais.
Concluso
Com a pesquisa realizada, mostramos que o aparelho utilizado como incentivador volumtrico, o COACH, pode ser utilizado no s em pacientes, mas tambm como um implemento no treinamento dos desportos, no caso da natao, para se obter melhora nos volumes e capacidades do atleta e conseqentemente melhora de seu desempenho. Conclumos tambm que h necessidade de maiores pesquisas nessa rea, para um maior auxlio e ecincia aos sioterapeutas desportivos, para que possam participar no s da reabilitao, no s com pessoas com algum tipo de acometimento, mas tambm com atletas estando diretamente relacionados com o seu sucesso, abrindo mais campo de trabalho ainda para essa posio.
Referncias
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Artigo original O comportamento da freqncia cardaca e da presso arterial durante imerso aqutica a diferentes temperaturas em repouso
Behavior of heart frequency and blood pressure during aquatic immersion in different temperatures in rest
Anglica Cristiane Ovando*, Eliane Roseli Winkelmann, M.Sc.**, Helosa Meincke Eickho, M.Sc.*** *Fisioterapeuta UNIJUI, **Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia do Departamento de Cincias da Sade da UNIJUI, ***Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia do Departamento de Cincias da Sade da UNIJUI
Resumo
A hidroterapia uma forma de expandir as opes de tratamento por parte do sioterapeuta. Este estudo teve por objetivo pesquisar o comportamento da freqncia cardaca (FC) e da presso arterial (PA) em indivduos saudveis na gua, em repouso, em diferentes temperaturas. Este estudo teve como amostra 10 indivduos jovens, no-atletas que foram submetidos ao estudo do comportamento da FC e da PA durante imerso em gua na altura do processo xifide, em temperaturas de 29C, 33C e 37C em diferentes dias para cada temperatura, com intervalo de uma semana entre os procedimentos. Os resultados foram analisados com base na mdia dos valores obtidos com relao a FC, presso arterial sistlica (PAS) e presso arterial diastlica (PAD). O teste t de Student pareado foi utilizado para comparar os valores obtidos para a FC, PAD e PAS ao nal da imerso, ou seja, aps 30 minutos com os valores pr-imerso, em repouso. A FC teve um comportamento decrescente para as temperaturas de 29C e 33C e crescente na imerso em 37C. Quanto a PAS e PAD observou-se um comportamento decrescente em todas as temperaturas estudadas. Conclui-se que houve uma inuncia da imerso nos sistema cardiovascular durante a imerso em repouso.
Palavras-chave: hidroterapia, freqncia cardaca, presso arterial, temperaturas.
Abstract
The hydrotherapy is a resource widely used by the physical therapy. The aim of this study was to compare the behavior of the heart rate (HR) and blood pressure in healthy individuals in the water, in rest and at dierent temperatures. The sample was 10 young individuals, non athletes, which were submitted to the study of the behavior of HR and blood pressure during the immersion in water at the height of the xiphoid process, in temperatures of 29C, 33C and 37C, in dierent days for each temperature, with interval of one week among the procedures. The results were analyzed based on the average values obtained regarding HR, systolic blood pressure and diastolic blood pressure. The Student t-test was used to compare the values obtained at the end of the immersion, after 30 minutes with the values pr-immersion. The HR decreased during the immersion at 29C and 33C and increased at 37C. The systolic and diastolic pressure have decreased at all temperatures. The conclusion is that there is an inuence of the immersion on the cardiovascular system during immersion at rest.
Key-words: hydrotherapy, heart rate, blood pressure, temperatures.
Recebido 8 de junho de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereo para correspondncia: Eliane Roseli Winkelmann, Departamento de Cincias da Sade, Curso de Fisioterapia UNIJUI, Rua do Comrcio, 3000 Bairro Universitrio 98700-000 Iju RS, Tel: (55) 9961 3097/3332 0468, E-mail: elianew@unijui.tche.br
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Introduo
A terapia em piscina tem se desenvolvido marcadamente durante os ltimos anos. Destinada em tempos mais antigos quase que exclusivamente a pacientes com severo dcit motor, a piscina teraputica hoje um recurso utilizado nas diferentes reas de atuao da sioterapia. Como meio utilizado na teraputica, de suma importncia o conhecimento e a compreenso das propriedades fsicas da gua e a resposta siolgica do corpo que est sendo imerso nesse meio. O conhecimento das alteraes siolgicas em meio aqutico torna-se relevante, uma vez que a sioterapia atua com diferentes pacientes, sendo necessrio uma boa indicao e orientao quanto s possibilidades teraputicas para esse tipo de paciente. Alguns estudos tm avaliado a inuncia do meio aqutico no sistema cardiovascular em repouso e durante o exerccio em diferentes temperaturas da gua [1-4]. Porm, evidenciase a necessidade de existir maior nmero de estudos sobre as alteraes da freqncia cardaca (FC) e da presso arterial (PA) no organismo submetido imerso aqutica, para que a prescrio da teraputica na gua ocorra de modo mais seguro e eciente. Este estudo teve como objetivo pesquisar o comportamento da FC e da PA em indivduos saudveis durante a imerso aqutica, em repouso, nas temperaturas de 29C, 33C e 37C a m de elucid-los e quantic-los, colaborando para que a indicao da hidroterapia seja realizada com maior segurana e eccia nos diferentes casos e situaes clnicas, possibilitando ainda fornecer suporte para a realizao de estudos posteriores nas diferentes populaes.
Material e mtodos
Este estudo teve como amostra 10 indivduos do sexo masculino, jovens, no-atletas, com idade mdia de 23,2 2,25 anos, peso mdio 78,4 7,01 kg e estatura mdia de 177,4 3,66 cm, estudantes da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul-UNIJUI, residentes na cidade de Iju, RS. Os indivduos foram selecionados de acordo com os critrios de idade, sexo, altura e conforme o interesse particular em participar do estudo. O estudo foi executado em uma piscina trmica, medindo seis metros de comprimento, trs metros de largura e um metro e quarenta centmetros de profundidade. Foram utilizados os seguintes instrumentos: oxmetros (Nonin Onyx), esgmomanmetro (Heidji) e estetoscpio (Diasyst), alm de um termmetro digital. Aps a seleo da amostra e assinatura do termo de consentimento para a realizao da pesquisa, os mesmos foram submetidos a um teste de esforo em esteira rolante (Imbramed) com um eletrocardigrafo digital computadorizado (Micromed, com o software ErgoPc) para avaliar o nvel de aptido fsica. O protocolo utilizado foi o Protocolo de Bru-
ce e os critrios para interrupo do teste foram a sensao de exausto e a incapacidade de continuar o teste ou pelo alcance da FC mxima, conforme Arajo [5]. As avaliaes foram realizadas no Laboratrio de Fisiologia do Exerccio na Clnica-escola de Fisioterapia da UNIJU no campus de Iju/RS. A mdia do VO2 mx alcanado foi de 51,709 4,714 ml.kg-1. min-1. Posteriormente o estudo foi realizado no ambiente aqutico. Para isso, os indivduos, em data e hora marcada, foram submetidos ao estudo do comportamento da FC e PA em repouso na gua. Anteriormente ao incio do estudo propriamente dito, foi realizado um teste piloto com todos os procedimentos do experimento, a m de realizar os ajustes necessrios. A amostra foi submetida imerso aproximada na altura do processo xifide, em temperaturas de 29C, 33C e 37C, sendo que em todas as temperaturas os procedimentos foram os mesmos. A imerso em cada temperatura foi avaliada em diferentes dias, com intervalo de uma semana entre os procedimentos. O horrio da avaliao foi tarde, com incio s 15h. Foi solicitado que os participantes no realizassem exerccios por 48 horas e tambm, se abstivessem do consumo de bebidas que pudessem conter cafena ou lcool depois das 21h, da noite anterior ao teste. No local da avaliao os indivduos permaneceram em repouso na posio sentada, durante 10 minutos. Em seguida foi vericado a PA com um esgmomanmetro e um estetoscpio e a FC de repouso de cada indivduo, com um oxmetro. Os valores pr-imerso foram considerados os valores de FC inicial e PA inicial. Em seguida os indivduos foram submetidos imerso, permanecendo em repouso na posio vertical durante 30 minutos. Nesse perodo os parmetros de FC e PA foram monitorados no quinto, dcimo, vigsimo e trigsimo minuto. Para a mensurao da PA os indivduos abduziam 90 o ombro esquerdo com o cotovelo estendido na borda da piscina. Ao nal dos 30 minutos, os indivduos saram da gua e permaneceram na posio sentada, em repouso, e os sinais foram novamente monitorados no quinto e dcimo minuto aps a sada da gua. Foram estudados os valores de FC e de PA antes da imerso, durante a imerso (no quinto, dcimo, vigssimo e trigssimo minuto) e aps o tempo de imerso (no quinto e dcimo minuto).
O presente estudo teve como objetivo vericar o comportamento da FC e da PA de indivduos saudveis no ambiente aqutico nas temperaturas 29C, 33C e 37C, em repouso. A seguir sero descritos os resultados das variveis estudadas (FC, PAS e PAD) durante a imerso em repouso nas diferentes temperaturas.
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Comportamento da FC nas temperaturas de 29C, 33C e 37C
Na temperatura de 29C percebe-se que a FC tem um comportamento decrescente ao longo do tempo, sendo que percebido um decrscimo altamente signicativo (p =0,001) A Tabela I apresenta os valores de mdia, desvio padro da FC de 11,80 7,79 bpm, entre o tempo pr-imerso (68,9 e coeciente de variao para o comportamento da FC nos 12,62 bpm) e o tempo de 30 minutos (57,1 8,44bpm). 30 minutos de imerso, em repouso, nas temperaturas de Na temperatura de 33C, observou-se que a FC diminuiu 29C, 33C e 37C e ainda nos 5 e 10 minutos aps a sada 7,4 9,43 bpm (FCpr-imerso 76,1 9,904 bpm e FCnal 68,7 da gua. 12,552 bpm) no decorrer do tempo de imerso, sendo essa diferena considerada estatisticamente signicativa (p=0,035), como pode ser conferido no Quadro 1. Tabela I - Medidas descritivas da FC na imerso em repouso - temperatura de 29C, 33C e 37C.
Varivel FC pr-imerso FC 5 FC 10 FC 20 FC30 FC 5 aps imerso FC10 aps imerso n 10 10 10 10 10 10 10 Mdia e DP cv 29C 68,9a 12,618 61,8 11,013 57,6 8,618 58,6 9,969 57,1b 8,439 64,7 9,031 63,8 10,337 29C 18,31% 17,82% 14,96% 17,01% 14,78% 13,96% 16,20% Mdia e DP cv 33C 76,1c 9,9045 72,6 13,0571 72,6 10,2437 69,7 10,7914 68,7d 12,5525 72,3 15,3409 72,8 14,6348 33C 13,01% 17,98% 14,10% 15,48% 18,27% 21,21% 20,10% Mdia e DP cv 37C. 74,4e12,231 77,4 9,131 77,8 10,009 81,4 9,663 80,9e 9,826 75,4 6,150 80,0 7,454 37C. 16,44% 11,80% 12,86% 11,87% 12,15% 8,16% 9,32%
Fonte: Coleta de dados por Ovando, Anglica C. Orientao: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Helosa M. Anlise estatstica por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota 1: DP: desvio padro; CV: coeficiente de variao
ab c,d e
mdias diferentes pelo teste t pareado (p = 0,001). mdias diferentes pelo teste t pareado (p = 0,035).
mdias no diferentes pelo teste t pareado (p = 0,155).
Observa-se atravs do Quadro 1 que o comportamento da FC em 29C e 33C, decrescente no decorrer do tempo, porm os valores parecem mudar mais expressivamente at o 5 minuto de imerso, tendendo para uma estabilizao nos 10, 20 e 30 minutos. Esse comportamento nos leva a considerar que as alteraes cardiovasculares que ocorrem aps a imerso so imediatas, tendendo o organismo a uma adaptao a essa nova condio aps alguns minutos. Na temperatura de 37C, entretanto, observa-se que a FC dos indivduos aumentou 6,5 13,25 bpm entre o tempo inicial pr-imerso (74,4 12,23 bpm) e o tempo nal (80,9 9,83 bpm), comportando-se diferentemente das demais temperaturas analisadas, cujo comportamento foi decrescente. No entanto, nessa temperatura no houve diferena estatstica signicativa entre o tempo pr-imerso e o tempo nal. Percebe-se que h uma grande variabilidade na diferena, que pode ser atribuda a 1 ou 2 indivduos que tiveram uma grande
alterao de sua FC, comparando-se diferente dos demais da amostra. Os valores podem ser conferidos no Quadro 1. Ao observar o comportamento das mdias ao longo do tempo nessa temperatura, percebe-se que as mesmas vo aumentando ao longo do tempo, observando-se uma estabilizao desse valor no tempo de 20 minutos. Atravs do teste t pareado, buscou-se uma comparao entre a FC pr-imerso e a FC aos 5 minutos de imerso, com o propsito de estudar se houve diferena signicativa nos valores da FC imediatamente aps a imerso (5 minutos), comparado com seu valor em repouso na terra. Na temperatura de 29C houve uma diferena (7,1 6,47 bpm) estatisticamente signicativa (p = 0,007) entre o valor pr-imerso (68,9 12,62) e a FC aos 5 minutos (61,8 11,01). No entanto, no houve diferena signicativa entre o tempo pr-imerso e o tempo de 5 minutos para as temperaturas de 33C e 37C.
Tabela II - Teste t pareado para testar diferena da FC em repouso entre o valor pr-imerso e o tempo de 5 minutos em 29C, 33C e 37C.
Temperatura Mdia (bpm) Desvio-padro 29 C 33 C 37 C Pr-imerso Mdia(bpm) Desvio-padro 68,9 12,62 76,1 9,90 74,4 12,23 Tempo 5 minutos Desvio-padro 61,8 11,01 72,6 13,05 77,4 9,13 Mdia (bpm) P*
7,1 6,47 3,5 10,96 -3 6,66
0,007 0,339242 0,188454
Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Anglica C. Orientao: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Helosa M. Anlise estatstica por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: * teste t pareado (p < 0,05).
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Na Figura 1, possvel visualizar o comportamento da FC ao longo do tempo de imerso, bem como nos 5 e 10 minutos aps a sada do ambiente aqutico, nas trs temperaturas estudadas. Estes resultados podem estar demonstrando que acontecem alteraes cardiovasculares em funo da imerso, em maior ou menor intensidade. No que diz respeito s respostas cardiovasculares imerso, temos duas situaes diferentes a considerar. Uma delas seria a conseqncia da presso hidrosttica, que faz com que, imediatamente aps a imerso ocorra um deslocamento de 700 ml de sangue dos membros inferiores para regio do trax, causando um aumento no retorno venolinftico e aumentando 60 % o volume central. A presso intratorcica aumenta de 0,4 mmHg para 3,4 mmHg e a presso no trio direito aumenta de 14 mmHg para 18 mmHg. A presso venosa central aumenta de 2 a 4 mmHg para 3 a 16 mmHg, sendo que a presso arterial pulmonar aumenta de 5 mmHg no solo para 22 mmHg em imerso. O dbito cardaco aumenta de 30,0 % a 32,0% associados a uma diminuio de aproximadamente 10 batimentos por minuto ou de 4,0 % a 5,0 % comparado a freqncia cardaca em bipedestao no solo [6-9]. Esses autores citam que ocorrem essas alteraes, porm no mencionam em qual temperatura aqutica.
Figura 1 - Mdia da FC na imerso em repouso nas temperaturas de 29C, 33C e 37C.
Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Anglica C. Orientao: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Helosa M. Anlise estatstica por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: O espaamento no eixo horizontal no representa uma srie temporal.
A outra situao seria o fato de que, partes das alteraes cardiovasculares decorrentes da imerso so atribudas ao reexo de mergulho, que inclui bradicardia, vasoconstrio perifrica e desvio de sangue para rgos vitais. Nos homens conseqncia da interao e competio de vrios fatores mecnicos e neurais [8]. No presente estudo, foram observados uma bradicardia em imerso nas temperaturas de 29C e 33C e um leve aumento da FC na temperatura de 37C.
A diminuio da FC nas temperaturas de 29C e 33C no presente estudo pode ser decorrente da ao do reexo de mergulho, evidenciada por Bookspan [8]. O reexo de mergulho ocorre em situaes signicativamente diferentes como, molhar a face, imergir o corpo com a cabea fora da gua e imerso total com apnia. A bradicardia relativa em temperaturas mais baixas tem sido documentada tanto durante o estado de repouso como durante exerccio [10] e parece ser dependente do nvel de imerso. Esta mediada provavelmente atravs da inervao vagal cardaca, sendo reduzida em indivduos com neuropatia autonmica diabtica [3]. O retorno venoso aumentado com a imerso aumenta a presso no seio carotdeo, diminuindo reexamente a FC [8]. Weston et al. [3] observou as mesmas tendncias do referido estudo. Ao estudar as alteraes hemodinmicas durante a imerso nas temperaturas de 33C, 35C, 37C e 39C, com gua na altura do processo xifide, observou uma diminuio da FC na temperatura de 33C e 35C, (12 e 9 bpm respectivamente) e um aumento da FC na imerso nas temperaturas de 37C e 39C (5 e 27 bpm respectivamente). Em outro estudo anlogo, Sramek et al. [4] investigou as respostas cardiovasculares e hormonais durante uma hora de imerso em homens jovens em temperaturas de 32C, 20C e 14C. Os resultados mostraram que na imerso a temperatura de 32C a FC diminuiu 15 %. A imerso na temperatura de 20C induziu um a queda similar na FC do mesmo modo que a imerso na temperatura termoneutra, embora tenha diminudo a temperatura retal de 37,1C antes da imerso para 36,1C ao nal de uma hora. A imerso na temperatura de 14C diminuiu a temperatura retal para 35,6C, e aumentou a FC em 5%. No presente estudo, na temperatura de 37C a FC teve um comportamento diferente, pois ela aumentou ao nal dos trinta minutos. Vrios estudos relataram um aumento da FC em temperaturas mais altas [1,3]. Bookspan [8] diz que a FC aumenta em funo da vasodilatao perifrica induzida pelo calor. Weston [3] relata que provvel que a variao na temperatura da imerso produza complexas mudanas no controle dos barorreceptores, em resposta a alteraes na presso de pulso, presso arterial mdia e resistncia perifrica. Embora as variaes nos barorreceptores contribuam para a taquicardia em temperaturas mais altas, talvez o fator mais importante seja atribudo ao aumento na taxa de despolarizao do nodo sinoatrial pelo aumento da temperatura corporal em imerso a essas temperaturas mais altas. No presente estudo no houve uma monitorao da temperatura corporal, mas alguns estudos [3,4] conrmam um aumento na temperatura corporal em imerso a temperatura de 37C.
Comportamento da PAS nas temperaturas de 29C, 33C e 37C

Ao analisar o comportamento da presso arterial sistlica (PAS) durante imerso em repouso (Tabela III), o presente
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estudo demonstra que, nas diferentes temperaturas estudadas (29, 33 e 37C), houve um decrscimo estatisticamente signicativo da presso arterial sistlica (p < 0,01), entre o tempo pr-imerso e ao nal dos 30 minutos de imerso, em todas as temperaturas.
Aos 29C, decresceu 15 10,8 mmHg (PASpr-imerso 117 15,59 mmHg e PASnal 102 10,32 mmHg); aos 33C diminuiu 12 6,32 mmHg (PASpr-imerso 121 12,36mmHg e PASnal 109 8,75 mmHg); e aos 37C , diminuiu 14 9,66 mmHg (PASpr121 mmHg e PASnal 107 8,32 mmHg). imerso
Tabela III - Medidas da presso arterial sistlica (PAS) durante imerso em repouso.
Varivel n Mdia e DP 29C. CV 29C Mdia e DP 33C. 121c 11,00505 115 12,69296 112 12,29273 110 9,42809 109d 8,75595 113 13,37494 6,65% CV 33C Mdia e DP 37C. CV 37C 10,63% 8,17% 9,00% 7,30% 7,69% 7,89% 112,0
PAS pr-imerso 10 117,0a 11,595 9,91% PAS 5 10 111,0 8,756 7,89% PAS 10 10 108,0 6,325 5,86% PAS 20 10 105,0 7,071 6,73% PAS 30 10 102,0b 10,328 10,13% PAS 5 aps imerso10 114,0 9,661 8,47% PAS 10 aps imerso 10 111,0 7,379 6,325 5,65%
Nota: DP: desvio padro; CV: coeficiente de variabilidade
ab c,d e,f
9,09% 121,0e 12,867 11,03% 112,2 9,163 10,97% 107,4 9,663 8,57% 108,0 7,888 8,03% 107,0f 8,233 11,84% 111,0 8,756 116 12,64911 10,9%
Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Anglica C. Orientao: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Helosa M. Anlise estatstica por Battisti, Iara. Abril, 2004. mdias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,01) mdias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,01). mdias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,01).
Atravs da Tabela III possvel observar os valores das mdias da PAS durante todo o tempo de imerso nas trs temperaturas estudas. Percebe-se que durante a imerso a 29C os valores vo decrescendo ao longo do tempo, parecendo no haver uma estabilizao desses valores ao longo do tempo. Aps a sada da gua esses valores comeam a subir, tendendo a voltar ao valor pr-imerso. Na temperatura de 33C observa-se uma estabilizao no tempo de 20 minutos de imerso, enquanto que na temperatura de 37C esses valores parecem se estabilizar aos 10 minutos de imerso. Esse comportamento pode ser visualizado no grco 2. Da mesma forma que na FC, foi utilizado o teste t pareado para vericar se houve diferena estatstica entre a PAS pr-imerso e aos 5 minutos de imerso, procurando observar os efeitos imediatos da imerso nas diferentes temperaturas sobre a PAS. Como pode ser observado na Tabela IV, houve diferena estatisticamente signicativa para a imerso em 33C e 37C entre os valores pr-imerso e os valores alcanados aos 5 minutos de imerso. No houve diferena estatstica para a temperatura de 29C, demonstrando a diculdade em evidenciar o efeito imediato da imerso sobre a PAS, do ponto de vista estatstico.
Grco 2 - Mdia da PAS na imerso em repouso nas temperaturas de 29C, 33C e 37C.
Tabela IV - Teste t pareado para testar diferena da PAS em repouso entre o valor pr-imerso e o tempo de 5 minutos em 29C, 33C e 37C.
Temperatura 29 C 33 C 37 C Pr-imerso Mdia (mmHg) e DP 117 11,59 121 11 121 12,86 Tempo 5 Mdia (mmHg) e DP 111 8,75 115 12,69 112,2 9,1627 Diferena Mdia (mmHg) e DP 6 9,66 6 5,16 8,8 9,94 P* 0,08 0,005 0,02
Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Anglica C. Orientao: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Helosa M. Anlise estatstica por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: DP: desvio padro; * teste t pareado (p < 0,05)
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Muitos investigadores tm falhado em observar mudanas na presso arterial mdia, enquanto outros tm observado uma queda da presso arterial durante a imerso em meio aqutico. De acordo com Sramek et al. [4], as mudanas na presso arterial induzidas pela imerso no so uniformes. Em seu estudo, Sramek et al. [4] investigou as respostas cardiovasculares e hormonais durante uma hora de imerso em homens jovens em temperaturas de 32C, 20C e 14C. Os resultados mostraram que na imerso a temperatura de 32C a PAS diminuiu 11%. A imerso na temperatura de 20C induziu uma queda similar na PAS, e a imerso na temperatura de 14C aumentou a PAS em 7%. Sabe-se que a estimulao dos barorreceptores durante a imerso em temperaturas termoneutras induzem um decrscimo da atividade do sistema nervoso simptico [4]. Esse fato poderia estar contribuindo para uma queda na presso arterial sistlica observada no presente estudo. Boone et al. [1] tambm observaram uma diminuio da PAS quando estudaram o efeito cardiovascular de 15 minutos de imerso em gua quente a 39C at a altura dos ombros. No trabalho de Weston et al. [3] que estudou as alteraes hemodinmicas durante a imerso nas temperaturas de 33C, 35C, 37C e 39C, com gua na altura do processo xifide
observou-se que a presso arterial sistlica no mudou signicativamente durante o estudo, embora a presso arterial mdia tenha sofrido uma alterao devido a uma queda na presso diastlica. Embora algumas pesquisas j tenham sido feitas com o intuito de vericar, entre outras coisas, o comportamento da PA em imerso, o que se observa que ainda faltam estudos que possam contribuir para a elucidao do comportamento da PAS nas diferentes temperaturas em repouso. No presente estudo, entretanto, observou-se um decrscimo em todas as temperaturas durante a imerso em repouso, da mesma forma que foi observado em outros estudos [4,3].
Comportamento da PAD nas temperaturas de 29C, 33C e 37C

Ao estudar o comportamento da presso arterial diastlica (PAD), observa-se que a mesma, nas trs temperaturas estudadas, apresentou um comportamento decrescente entre o incio e o nal dos 30 minutos de imerso. Na temperatura de 29C percebe-se um decrscimo estatisticamente signicativo (p = 0,04) de 10 13,33 mmHg entre a PAD pr-imerso (60 13,33 mmHg) e o tempo de 30 minutos (70 8,65 mmHg).
Tabela V - Medidas descritivas para PA diastlica - imerso em repouso na temperatura de 29C, 33C e 37C.
Varivel PAD pr-imerso PAD 5 PAD 10 PAD 20 PAD 30 PAD 5 aps imerso PAD 10 aps imerso
2004. Nota: DP: desvio padro; CV: coeficiente de variabilidade
ab c,d
n 10 10 10 10 10 10 10
Mdia e DP 29C 70,0a 8,165 70,0 8,165 65,0 10,801 62,0 12,293 60,0b 13,333 73,0 9,487 72,0 7,888
cv 29C 11,66% 11,66% 16,62% 19,83% 22,22% 13,00% 10,96%
Mdia e DP 33C 76c 6,992059 68 7,888106 64,5 8,31665 63 9,486833 58d 10,32796 71 5,676462 72 6,324555
cv 33C 9,2 % 11,60% 12,89% 15,05% 17,80% 7,99% 8,78%
Mdia e DP 37C 73,0 10,593 61,0 7,379 55,0 9,718 51,0 9,944 46,0 9,661 67,0 6,749 70,0 4,714
cv 37C 14,51% 12,10% 17,67% 19,50% 21,00% 10,07% 6,73%
Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Anglica C. Orientao: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Helosa M. Anlise estatstica por Battisti, Iara. Abril,
mdias diferentes pelo teste t pareado (p = 0,04). mdias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,001).
Nas temperaturas de 33C e 37C o decrscimo foi altamente signicativo (p < 0,001) sendo que a PAD diminuiu 1810,32 mmHg (PADpr-imerso 76 6,99 mmHg e PADnal 58 10,32 mmHg) e 27 13,37 mmHg (PADpr-imerso 73 10,59mmHg e PADnal 46 9,66 mmHg) nas temperaturas de 33C e 37C respectivamente, entre o valor pr-imerso e o nal dos 30 minutos de imerso. Quando se analisam os valores apresentados na tabela V, observa-se que a PAD teve um comportamento decrescente em todo o tempo de imerso, sendo que pareceu no existir uma estabilizao desses valores nas trs temperaturas estudadas. Fica ento a dvida de como se comportaria essa varivel
(PAD) se o tempo de imerso fosse maior, ou seja, quanto tempo levaria para se observar uma estabilizao da PAD. O teste t pareado foi usado para vericar se houve diferena estatstica entre a PAD pr-imerso e o valor aos 5 minutos dentro da gua, no intuito de avaliar o efeito imediato do ambiente aqutico na PAD. Observa-se atravs da tabela VI que na temperatura de 29C a mdia da PAD foi a mesma nos 5 minutos comparada com o valor pr-imerso. Nas temperaturas de 33C e 37C observa-se que h uma diferena estatisticamente signicativa entre o tempo pr-imerso e o tempo de 5 minutos.
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Tabela VI - Teste t pareado para testar diferena da PAD em repouso entre o valor pr-imerso e o tempo de 5 minutos em 29C, 33C e 37C.
Temperatura 29 C 33 C 37 C Mdia (mmHg) e DP 70 8,16 76 6,99 73 10,59 Tempo 5 Mdia (mmHg) e DP 70 8,16 68 7,88 61 7,37 Diferena Mdia (mmHg) e DP 0 10,54 8 4,21 12 13,16 P* 1 <0,001 0,018
Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Anglica C. Orientao: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Helosa M. Anlise estatstica por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: DP: desvio padro; * teste t pareado (p < 0,05)
Grco 3 - Mdia da PAD na imerso em repouso nas temperaturas de 29C, 33C e 37 C.
No grco 3 possvel visualizar um comportamento semelhante decrescente no decorrer do tempo nas diferentes temperaturas. Destaca-se o comportamento da PAD na temperatura de 37C, onde a queda foi mais acentuada (27 mmHg) em relao s outras temperaturas. Weston et al. [3] estudando as alteraes hemodinmicas durante a imerso nas temperaturas de 33C, 35C, 37C e 39C, com gua na altura do processo xifide, encontrou valores semelhantes aos do presente estudo. Nesse estudo observa-se a mdia da PAD baixou em todas as temperaturas, em valores de 9 mmHg em 33C e 35C, 18 mmHg em 37C e 30 mmHg em 39C. Nesse estudo tambm foi mensurada a resistncia perifrica, a qual reduziu progressivamente com o incremento da temperatura. Sramek et al. [4] investigou as respostas cardiovasculares e hormonais durante uma hora de imerso em homens jovens em temperaturas de 32C, 20C e 14C. Os resultados mostraram que na imerso a temperatura de 32C a FC diminuiu 15 % e a PAS e PAD diminuram 11% e 12 % respectivamente. A imerso na temperatura de 20C induziu um a queda similar na FC e PAS e PAD, do mesmo modo que a imerso na temperatura termoneutra, embora tenha
diminudo a temperatura retal de 37,1C antes a imerso para 36,1C ao nal de uma hora. A imerso na temperatura de 14C diminuiu a temperatura retal para 35,6C, e aumentou a FC, PAS e PAD em 5%, 7% e 8% respectivamente. Vrios estudos tm demonstrado uma queda da PAD em temperaturas termoneutras, quentes e at mesmo em temperaturas mais frias (20C), como no estudo de Sramek et al. [4] associado tambm a uma queda da resistncia perifrica em todas as temperaturas, especialmente nas temperaturas mais quentes. Estes estudos vm conrmar nossos achados, onde a queda da PAD maior medida que aumenta a temperatura de imerso. As alteraes da PAD (diminuio em todas as temperaturas) nos indivduos estudados podem ser decorrentes do fato de que, no momento da imerso, h um leve aumento da resistncia na circulao perifrica, que ocorre em funo da constrio momentnea dos vasos cutneos. Entretanto, logo aps esse aumento o corpo se ajusta e as arterolas se dilatam, produzindo uma reduo da presso sangunea. Isso pode signicar maior tolerncia a exerccios para pacientes hipertensos [11]. No caso da imerso em temperaturas mais quentes h ainda o fator da temperatura aumentada que favorece a vasodilatao cutnea e a diminuio da resistncia vascular perifrica com queda ainda maior da PAD.
Concluses
Este estudo possibilitou evidenciar algumas consideraes sobre o comportamento da FC e PA durante a imerso em repouso em diferentes temperaturas aquticas. Este tema importante uma vez que a sioterapia utiliza o meio aqutico como um recurso na reabilitao com seus prprios mritos nas mais diversas reas da sioterapia. No presente estudo observou-se que a imerso em si, provoca algumas alteraes na FC (freqncia cardaca) e PA (presso arterial) em indivduos jovens e saudveis. Observou-se que em temperaturas termoneutras (29C e 33C), houve uma tendncia a diminuio da FC e PAS e PAD quando o organismo submetido a imerso em repouso. Na temperatura mais quente (37C) houve um aumento da FC durante a imerso em repouso, embora tenha ocorrido uma diminuio da PAS e PAD.
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Aps a realizao deste estudo e com base na literatura, ca claro que as respostas cardiovasculares imerso so respostas variadas, que ainda devem ser amplamente investigadas. Imerso no uma condio nica, portanto, essas respostas tm diversos mecanismos subjacentes. Sugere-se assim, a realizao de novas pesquisas, com novas metodologias ou complementos, visando a busca de esclarecimento sobre o comportamento da FC e PA na gua, tanto em repouso quanto ao exerccio, em pessoas saudveis e tambm com pacientes portadores de patologias cardiovasculares.
Referncias
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Artigo original Avaliao do grau de fora muscular do perneo em mulheres praticantes de musculao
Assessment of perineum muscular force in women with muscle development practice
Selma Regiane de Moraes Lamim*, Mara Ferreira dos Santos*, Michele Marques da Silva*, Adriana Lyvio Rotta**, Marcos Antonio Pudo, M.Sc.*** *Fisioterapeutas graduadas pela Universidade de Mogi das Cruzes, **Professora mestranda em Sade da Mulher da Universidade de Mogi das Cruzes, ***Professor mestre em Fisiologia do Exerccio da Universidade de Mogi das Cruzes
Resumo
Na mulher, o perneo a regio que recobre a abertura inferior da pelve. Trata-se de um msculo estriado esqueltico, que como qualquer outro pode vir a sofrer enfraquecimento muscular. Baseado nesse dado, o objetivo desse trabalho foi avaliar se os treinos de musculao, nas academias, interferem no grau de fora muscular do perneo. E para isso foram avaliadas 30 mulheres, com idade de 20 a 35 anos que praticaram musculao. Elas foram divididas em dois grupos de 15, sendo que 15 mulheres foram instrudas a contrair o perneo durante os treinos de musculao, e as outras 15 no tiveram acesso a essa informao. As mulheres foram avaliadas por meio da Escala de Ortiz e pelo Perinemetro, sendo realizada a avaliao antes do treinamento e, a reavaliao seis semanas aps o treinamento de musculao. Foi possvel concluir estatisticamente que por meio da avaliao com perinemetro, as voluntrias que no realizaram contrao do perneo durante o treinamento tiveram diminuio no grau de fora muscular perineal.
Palavras-chave: perneo, perinemetro, escala de Ortiz, sioterapia, educao fsica.
Abstract
In woman, the perineum is the region that covers the inferior margin of pelvis, this is a muscle that is a striated skeletal. Based on this data, the objective of this study was to assess if the workout practices, in the academies, interfere in the perineum muscular strenght degree. And for this were assessed 30 women, 20 to 35 years old, that practice workout. They were divided in two groups of 15 where 15 were instructed to contract the perineum in workout practices, and the other group of 15 women, did not have this information. The women were assessed through the Ortiz scale and by Perineometer, and was done the assessment before workout practices, and re-assessment after six weeks of workout practices. It was possible to conclude with the collected results and through the Perineometer that volunteers who did not execute perineum contractions while practicing obtained a decrease in perineum muscular strenght degree.
Key-words: perineum, perineometer, Ortiz scale, physical therapy, physical education.
Introduo
Perneo vem do grego perneos, signica o espao entre o nus e o escroto a regio que recobre a abertura inferior da pelve, sendo este constitudo por msculos, ligamentos e fscias [1]. O assoalho plvico formado pelo peritnio parietal (uma membrana serosa que forra a parede abdominal e plvica) e
pelo diafragma da pelve (formado pelos msculos levantadores do nus e coccgeos) que juntos, em forma de funil, fecham a abertura inferior da pelve e separam a cavidade plvica do perneo [2]. Ortiz, Nunez e Ibanez [3] armam que a funo da musculatura do assoalho plvico deve ser muito bem avaliada, pois existem fatores etipatognicos como o parto transplvico ou a diminuio dos nveis sricos de estrgeno, que podem
Recebido 23 de agosto de 2005; aceito 15 de julho 2006. Endereo para correspondncia: Selma Regiane de Moraes Lamim, Rua Lus da Silva Pires, 430 Vila Oliveira 08790-210 Mogi das Cruzes - SP, Tel.: (11) 4796.3465, E-mail: selmasio@yahoo.com.br
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conduzir alteraes anatmicas associadas disfuno deste grupo muscular. Segundo Hall e Brody [4] existem outros fatores que levam a disfuno do perneo como: bulimia acentuada com vmitos crnicos (elevando a presso intra-abdominal), levantamentos incorretos de longa durao ou esforo com manobra de Valsava (tambm eleva a presso intra-abdominal), constipao crnica, congesto ou tumefao plvica, disfunes neurolgicas que podem afetar os nervos centrais, menor percepo dos msculos do assoalho plvico (levando a uma atroa por desuso), cirurgia plvica, episiotomia profunda ou lacerao perineal com o trabalho de parto, histria de ssuras ou fstulas no assoalho plvico, e afeces inamatrias plvicas, tais como endometriose ou intestino irritvel. Ortiz et al. [5] estabeleceram uma avaliao funcional (escala de Ortiz) para estudo clnico da musculatura do assoalho plvico, demonstrando a importante correlao com a classicao anatmica. Esta avaliao graduada de zero a cinco, assim sendo obtida a visualizao da atividade contrtil da musculatura perineal e a sensibilidade palpao digital da vagina. Assim a mulher colocada em posio ginecolgica e orientada a contrair os msculos do assoalho plvico. Segundo Ortiz et al. [5] os graus de fora muscular do perneo podem ser classicados da seguinte forma: Grau 0 = sem funo perineal objetiva, nem mesmo palpao; Grau 1 = funo perineal objetiva ausente, reconhecida somente palpao; Grau 2 = funo perineal objetiva dbil, contrao fraca palpao; Grau 3 = funo perineal objetiva e resistncia no opositora palpao; Grau 4 = funo perineal objetiva e resistncia opositora no mantida mais do que cinco segundos palpao; Grau 5 = funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida mais do que cinco segundos palpao. Kegel [6] descreveu um dispositivo pneumtico, o Perinemetro, que ele usava para medir a presso dentro da vagina, assim tambm motivando as mulheres a praticar exerccios para o assoalho plvico. O aparelho trata-se de uma pea de borracha cheia de ar compressvel (sensor), que deve ser inserida na vagina, e ligada por um tubo de borracha a um manmetro. Ento a mulher instruda a contrair o perneo, sendo anotado o maior valor na leitura do mostrador. De acordo com Isherwood e Rane [7], os resultados obtidos com o perinemetro e avaliao funcional bidigital, tornam a avaliao da fora muscular do perneo mais dedigna, tanto nos aspectos de fora como de resistncia muscular, podendo assim um mtodo reforar o outro. Bo, Talseth e Vinsnes [8] realizaram um trabalho de exerccios para o assoalho plvico, e tiveram como resultado a melhora na vida sexual dessas mulheres. J Medeiros, Braz e Brongholi [9] tambm realizaram um trabalho de contrao perineal, em mulheres orgsmicas e anorgsmicas, tendo como
resultado que as anorgsmicas conheceram o orgasmo, e as orgsmicas melhoraram signicantemente o prazer sexual, porm foi possvel constar que a disfuno sexual das mulheres tratadas no estava relacionada com a falta de fora perineal, pois elas no obtiveram aumento signicativo de fora, mas obtiveram maior conscincia corporal do local. Portanto com a melhora da conscincia corporal, as mulheres tiveram melhora da sua vida sexual. Em situaes normais de esforos menos intensos, o diafragma demonstra uma atividade reexiva, assim a atividade abdominal excessiva conduz ao aumento da presso intraabdominal, causando tenso anormal nas paredes vaginais [10]. Durante os esforos intensos em atividade de alto impacto os ligamentos no podem sustentar a mesma durante longos perodos. Sugerindo-se que os ligamentos, tecido conjuntivo e os msculos do assoalho plvico so prejudicados pelo aumento da presso intra-abdominal [11]. As atividades fsicas devem ser classicadas de acordo com o grau de risco que podem causar enfraquecimento no assoalho plvico, o grupo de risco grave estaria composto por atletismo, ginstica, artes marciais, musculao e hipismo; o grupo de risco moderado seriam, tnis, patinao e dana; e para nalizar, o grupo de mnimo risco, caminhada, ciclismo e o remo [12,13]. Segundo Appell, Bourcier e Torre [10], os movimentos de alto impacto resultam em foras de impacto at trs ou quatro vezes o peso corporal de uma pessoa. A prtica do esporte vai impor um aumento da presso intra-abdominal, que deve ser compensada por um apoio do assoalho plvico igualmente mais alto. por este motivo que o objetivo desse trabalho foi avaliar e analisar o grau de fora muscular do perneo pr e pstreinamento, nas mulheres que associaram a contrao do perneo durante o treino de musculao e das que realizaram o treino sem a contrao do mesmo.
Materiais e mtodo
Foram avaliadas 30 mulheres, praticantes de musculao na academia Trainer e Em Forma (Mogi das Cruzes), destas 36,67% submeteram-se ao parto cesrea e 63,33% so nulparas, e 100% no apresentavam sinais do climatrio, sendo que a idade corresponde de 20 a 35 anos. No foram inclusas mulheres submetidas a mecanismos de leso do perneo, como o parto normal (com ou sem episiotomia), cirurgias plvicas, doenas neurolgicas que acometa a musculatura da regio plvica e mulheres com sinais do climatrio ou pr-menopausa. Para avaliao utilizou-se: 30 chas de avaliao; maca (para fazer a avaliao); Perinemetro; Escala de Ortiz; cronmetro; 60 preservativos; 60 aventais descartveis; 60 pares de luvas descartveis; xilocana em gel (para avaliao funcional bidigital).
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006 Figura 2 - Escala de Ortiz em Segundos.
As voluntrias foram divididas em dois grupos de 15, sendo que 15 mulheres foram instrudas a contrair o perneo durante os treinos de musculao, e as outras 15 no tiveram acesso a essa informao. As mulheres foram avaliadas por meio da Escala de Ortiz, com seu respectivo tempo de contrao em segundos e, pelo Perinemetro, sendo que este ltimo possui trs escalas mensurveis (mxima, mdia e mnima sensibilidade), obtendo-se assim uma mdia mais dedigna entre os valores. A avaliao foi realizada antes do treinamento e a reavaliao seis semanas aps o treinamento de musculao.
Resultados
A Figura 1 apresenta a mdia dos resultados obtidos por meio da Escala de Ortiz dos grupos sem contrao e com contrao, pr e ps-treinamento. Para anlise foi utilizado o teste t Student nos grupos pr e ps-treinamento sem contrao (p = 0,42). No grupo com contrao (p = 0,67). Na comparao entre os grupos com e sem contrao foi utilizado o teste de U-Mann Whitney, apresentando (p = 0,53). No houve signicncia estatstica em nenhum dos dois testes utilizados, porm foi possvel observar no ps-treinamento uma tendncia na diminuio do grau de fora muscular do grupo sem contrao e um aumento do mesmo no grupo com contrao.
Figura 1 - Escala de Ortiz.
Nas Figuras 3 e 4 estima-se os resultados obtidos por meio da mdia de sensibilidade do perinemetro no grupo sem contrao (Figura 3) e com contrao (Figura 4). Para anlise foi utilizado o teste t Student pr e ps-treinamento sem contrao (p 0,0071) e (t = 2,91), sendo possvel observar signicncia estatstica. No grupo com contrao (p = 0,08), no houve signicncia estatstica, porm foi possvel observar no ps-treinamento uma tendncia no aumento do grau de fora muscular perineal no grupo com contrao. Na comparao entre os grupos com e sem contrao foi utilizado o teste de U-Mann Whitney, apresentando (p = 0,83), no sendo possvel observar estatstica signicante.
Figura 3 - Mdia de Sensibilidade do Perinemetro (sem contrao).
A Figura 2 demonstra a mdia dos resultados obtidos por meio da Escala de Ortiz em relao ao tempo de contrao em segundos. Para anlise foi utilizado o teste t Student pr e ps-treinamento no grupo sem contrao (p = 0,26). No grupo com contrao (p = 0,32). Na comparao entre os grupos com e sem contrao foi utilizado o teste de UMann Whitney, apresentando (p = 0,09). No houve signicncia estatstica em nenhum dos dois testes utilizados, sendo possvel observar no ps-treinamento uma tendncia na diminuio do tempo de contrao muscular do grupo sem contrao e um aumento do mesmo no grupo com contrao.
Figura 4 - Mdia da Sensibilidade do Perinemetro (com contrao).
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Discusso
Nos grupos em que as voluntrias realizaram a contrao do perneo durante o treinamento, foi possvel visualizar por meio da Escala de Ortiz junto com o tempo de contrao, que existe um discreto aumento da fora muscular do perneo no ps-treinamento e uma discreta diminuio da fora muscular dos grupos sem contrao no ps-treinamento. Segundo Fleck e Kraemer [14] fatores neurais tm uma profunda inuncia na produo de fora muscular, pois esto relacionados aos seguintes processos: impulso neural aumentado para o msculo, sincronizao aumentada das unidades motoras, ativao aumentada do aparato contrtil e inibio dos mecanismos protetores do msculo (isto , rgos tendinosos de Golgi). Os fatores neurais e a qualidade das alteraes das protenas (por exemplo, alteraes no tipo das cadeias pesadas de miosina ATPase) podem explicar ganhos de fora iniciais (2 a 8 semanas). durante este tempo que os ganhos em fora so muito maiores do que se pode explicar pela hipertroa muscular. Por meio da avaliao com o perinemetro, foi possvel observar uma diminuio, estatisticamente signicante, na perda de fora muscular nas voluntrias que no realizaram a contrao do perneo durante o treinamento, j as que zeram a contrao durante o treinamento, apresentaram um aumento qualitativo, no estatisticamente signicante. Segundo Ganong [15] as bras tipo II so as bras de abalo rpido e fatigvel, possui uma rpida velocidade de contrao e baixa resistncia a fadiga, assim sendo possvel que as voluntrias que realizaram a contrao durante o treinamento de musculao, passaram a apresentar um aumento dessas bras, que so responsveis pela fora. De acordo com Largo et al. [16], Norton et al. [17] aponta que 30% das mulheres que realizam a contrao do perneo, realizam-na de forma incorreta, no reetindo em ganho de fora muscular e 49% das mulheres que realizam as contraes corretamente, as mesmas so inecazes para aumento da fora muscular. Ainda Warrell [18] comprovou que alguns pacientes com fraqueza do assoalho plvico possuem uma evidncia mnima de desnervao parcial da musculatura plvica, podendo ser progressiva, justicando a diminuio do grau de fora muscular perineal em uma das voluntrias no grupo com contrao (gura 4).
litativo nas voluntrias que zeram a contrao do perneo, porm no houve signicncia estatstica. Por m, para uma anlise estatstica com um maior grau de signicncia, sugere-se uma amostra maior que a estudada e um tempo entre avaliao e reavaliao do grau de fora muscular perineal superior a seis semanas. Torna-se necessrio mais trabalhos a respeito das manifestaes causadas pela musculao no assoalho plvico, pois notvel a escassez de trabalhos nesta rea, dicultando assim a comparao deste trabalho com outros.
Referncias
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Concluso
Mediante os resultado obtidos no presente trabalho, foi possvel concluir que as voluntrias que realizaram a contrao do perneo durante o treinamento, obtiveram um aumento qualitativo do grau de fora muscular e, as voluntrias que no realizaram a contrao do perneo apresentaram uma provvel diminuio do grau de fora muscular, dado este que possu uma signicncia estatstica. Em relao Escala de Ortiz e tempo de contrao, houve uma discreta diminuio qualitativa nas voluntrias que no realizaram contrao perineal e, um discreto aumento qua-
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Artigo original Avaliao funcional no perodo ps-operatrio da descompresso subacromial em pacientes com ou sem leso do manguito rotador
Functional evaluation in the subacromial decompression postoperative in patients with or without rotator cuff tears lesion
Davi Rafael Heinrich*, Joo Carlos Peccini Correa**, Ernesto Csar Pinto Leal Junior, M.Sc.*** *Acadmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (UCS) RS, **Fisioterapeuta Especialista em Traumatologia e Ortopedia, ***Doutorando em Cincias Cardiovasculares UFRGS, Fisioterapeuta, Docente da disciplina de Fisioterapia Desportiva do Centro Universitrio La Salle (UNILASSALE) Canoas RS, Docente da disciplina de Monitoramento da Funcionalidade do Movimento Humano na Adolescncia do Curso de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (UCS) Caxias do Sul RS
Resumo
O objetivo deste estudo foi de comparar os resultados obtidos atravs da escala da University of California at Los Angeles (UCLA), em pacientes acometidos pela sndrome do impacto com e sem leso do manguito rotador, submetidos a acromioplastia com reabilitao sioteraputica ps-operatria atravs de duas tcnicas cirrgicas diferentes. Foram avaliados 10 pacientes com idade entre 40 e 55 anos (mdia de 48,2 anos) aps 6 meses de seguimento ps-operatrio, sendo 5 acometidos apenas pela sndrome do impacto (grupo I) e 5 com leso do manguito rotador associada (grupo II). Os resultados obtidos para o grupo I foram 80% de resultados bons e excelentes (satisfatrios), e 20% de resultados razoveis (insatisfatrios), o ndice de satisfao referido pelos pacientes para este grupo foi de 80%. J para o grupo II, foram obtidos 20% de resultados bons (satisfatrios) e 80% de resultados razoveis e pobres (insatisfatrios), com um ndice de satisfao referido pelos pacientes de 60%. Conclumos que pacientes submetidos apenas a acromioplastia via artroscpica possuem melhor funcionalidade ps-operatria, provavelmente por no apresentar leso associada do manguito rotador.
Palavras-chave: artroscopia, manguito rotador, sndrome do impacto, ombro.
Abstract
The aim of this work was to study patients with impingement syndrome with and without rotator cu tears and compare results with University of California at Los Angeles (UCLA) scale. All of them were treated with acromioplasty through two surgery techniques and post-surgical physical therapy. Were evaluated ten patients 40 to 55 years old, 5 with only impingement syndrome (group I) and the other 5 with rotator cu tears too (group II). The results for group I are 80% good and excellent (satisfactory) and 20% reasonable (unsatisfactory). Patients level satisfaction was 80%. The results for group II were 20% good (satisfactory) and 80% poor and reasonable (unsatisfactory), patients level satisfaction as 60%. In conclusion, patients treated only with arthroscopic acromioplasty have better pos-operation functionality, probably because they have no rotator cu tears lesion.
Key-words: arthroscopic, rotator cuff tears, impingement syndrome, shoulder.
Introduo
O ombro a articulao mais mvel do corpo humano e devido as demais estruturas envolvidas em seu movimento
tambm chamado complexo do ombro. A funo desta articulao e da extremidade superior permitir que a mo seja levada a vrias posies para realizar as muitas funes da qual ela capaz [1].
Recebido 5 de setembro 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereo para correspondncia: Ernesto Csar Pinto Leal Junior, Rua Ernesto Alves, 1919 apto 74 Centro 95020-360 Caxias do Sul RS, Tel: (54) 9158-6355, E-mail: ecplealj@ucs.br
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O complexo do ombro, uma regio interessante do corpo humano pela sua complexidade, da integrao de vrias articulaes e da sua suscetibilidade a traumatismos [2]. Este complexo formado por um conjunto de articulaes que, associadas, proporcionam um grande arco de movimento nos trs planos, sendo que no apenas o somatrio de seus movimentos o mais importante para o bom desempenho nal, mas tambm a forma coordenada de como eles ocorrem. Essa harmonia diminui o esforo pelo qual so submetidas as estruturas envolvidas e mantendo a estabilidade articular [3]. Os movimentos deste complexo so exo, extenso, hiperextenso, abduo, aduo, rotao interna e externa, abduo e aduo horizontal. Devido a sua mobilidade, ela possui poucos ligamentos e possui doze msculos que so responsveis pela sua movimentao [1]. Os ritmos escapuloumeral e escapulotorcico so elementos indispensveis ao funcionamento normal do ombro. Estes conceitos referem-se ao sincronismo dos movimentos da escpula e mero, escpula e trax durante a elevao do brao [2]. O manguito rotador formado pelos msculos supraespinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, sendo que seus tendes tornam-se conuentes entre si e a cpsula articular quando se aproximam de suas inseres. Tem funo estabilizadora da cabea do mero na cavidade glenide [4]. Segundo Lech [5], a dor no ombro a que tem a segunda maior incidncia no consultrio ortopdico, vindo aps a dor lombar, j que o manguito rotador apresenta uma variedade de leses, a saber: estiramento, inamao, brose, leso incompleta ou completa e associao da leso completa com degenerao cartilaginosa da articulao glenoumeral. O tratamento conservador, atravs de sioterapia e antiinamatrios, o mais indicado na maioria dos casos, contudo, dependendo do tipo de leso, poder haver indicao cirrgica. Essa reparao deve ser associada a acromioplastia ntero-inferior para descompresso subacromial [6]. Muitos estudos tm discutido a respeito dos resultados funcionais da articulao do ombro, no ps-operatrio da acromioplastia artroscpica com ou sem reparo do manguito rotador pela mini-inciso. De acordo com trabalhos publicados, o resultado funcional no ps-operatrio deste procedimento cirrgico varia entre 75 a 96% de casos satisfatrios. A variao destes resultados pode dever-se ao tipo de leso, idade, atividade destes pacientes e tipo de tratamento administrado no ps-operatrio, itens que no so bem denidos nos demais estudos.
Material e mtodos
A amostra foi constituda de dez pacientes, todos do sexo masculino, com idades entre 40 e 55 anos (mdia de 48,2 4,8 anos).
Neste estudo foram avaliados pacientes que realizaram acromioplastia do ombro com ou sem reparo do manguito rotador, em um servio de traumatologia e ortopedia de Caxias do Sul, no perodo de 01/01/2005 01/04/2005, sendo que todos pacientes selecionados realizaram reabilitao sioteraputica ps-operatria no local de realizao do estudo. Esta amostra foi dividida em dois grupos: o grupo I foi constitudo por cinco pacientes submetidos a acromioplastia artroscpica devido a sndrome do impacto sem leso do manguito rotador associada, com idade entre 40 e 54 anos (mdia de 48,4 5,7 anos). As caractersticas deste grupo esto representadas pela Tabela I. O grupo II foi constitudo tambm por cinco pacientes com sndrome do impacto e leso do manguito rotador submetidos a acromioplastia artroscpica associada mini-inciso para reparo dos tendes do manguito rotador, com idade entre 44 e 55 anos (mdia de 48 4,3 anos). As caractersticas deste grupo esto representadas pela Tabela II. Todos os pacientes includos neste estudo foram submetidos ao procedimento cirrgico pela mesma equipe mdica. Os critrios de incluso para o grupo I foram: pacientes do sexo masculino sem leso do manguito rotador, que tenham passado pelo procedimento cirrgico citado anteriormente h 6 meses, que tenham entre 40 e 55 anos, tenham realizado sioterapia para reabilitao do ombro afetado aps a cirurgia e no tenham freqncia maior que duas atividades fsicas envolvendo o membro superior por semana. Os critrios de incluso para o grupo II foram os mesmos utilizados anteriormente para o grupo I, com a diferena de que os pacientes selecionados para este foram submetidos a reparao do manguito rotador devido a presena de ruptura nesta estrutura. Foi conduzida uma avaliao realizada aps um perodo de seis meses de ps-operatrio, na qual foi aplicada aos dois grupos de pacientes a escala da University of Califrnia at Los Angeles (UCLA). Os voluntrios envolvidos neste estudo foram devidamente esclarecidos quanto a sua participao no mesmo. Aqueles que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento conforme determina a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), permitindo que dados referentes a eles sejam utilizados e publicados no estudo. Neste tambm ca esclarecido que o estudo no implica em custos ou remunerao para os participantes, bem como, no envolve mudana no tratamento que j est sendo realizado e estabelecido, e em nenhum momento estaremos colocando em risco a sade e o bem estar dos pacientes colaboradores desta pesquisa. A anlise dos dados foi feita primeiramente intra-grupo, ou seja foi comparado e discutidos os resultados obtidos entre os componentes pertencentes ao mesmo grupo, aps isto foi realizada tambm a comparao e discusso entre os grupos utilizando-se como base de anlise estatstica o teste t-student (p < 0,05).
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Seguindo estes parmetros, foram comparados o nvel de satisfao referido pelos pacientes e o resultado obtido atravs
da pontuao da escala de UCLA, tendo como satisfatrios os resultados excelentes e bons, e insatisfatrios os resultados regulares e pobres.
Tabela I - Tabela correspondente ao grupo I, sem leso do manguito rotador associada, submetidos a acromioplastia artroscpica.
Paciente JVB MB AL CJS LP Idade Ocupao Lado acometido Direito Direito Direito Direito Direito Atividades fsicas Bocha 1 vez por semana Nenhuma Caminhada 30 min/dia Atletismo (maratona) nenhuma Patologias associadas Artrose lombar Nega outras patologias Nega outras patologias Artrose acrmioclavicular Artrose cervical
52 Mecnico industrial 45 Agricultor 54 Operador de mquinas 40 Prensista 51 Tcnico eletrnico
Tabela II - Tabela correspondente ao grupo II, com leso do manguito rotador, submetidos a acromioplastia artroscpica associada miniinciso.
Paciente LSF AV AR JCMA AAS Idade 44 45 55 48 48 Ocupao Matrizeiro Soldador Motorista Carpinteiro Auxiliar Geral Lado acometido Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Atividades fsicas Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Patologias associadas Nega outras patologias Cervicobraquialgia + lombalgia Artrose acromioclavicular Nega outras patologias Artrose acromioclavicular + cervicalgia
Resultados
Os resultados foram obtidos atravs da aplicao da escala de UCLA, onde foram pontuados fatores como dor, funo, exo ativa, fora de exo anterior e satisfao do paciente, cujo somatrio destes fatores determina o resultado em excelente, bom, razovel e pobre. Tais resultados podem observados nas Tabelas III e IV. Os resultados obtidos para o grupo I atravs da escala de UCLA, foram: um (20%) excelente, trs (60%) bons, um (20%) razovel e ausncia de resultados insatisfatrios, como demonstra a gura 1, j os resultados obtidos para o grupo II foram: um (20%) bom, dois (40%) razoveis, dois (20%) pobres e ausncia de resultados excelentes, como apresentado na gura 2. O nvel de satisfao dos pacientes no grupo I foi de 80% (quatro pacientes) tendo apenas 20% (um paciente) de resultado insatisfatrio, conforme apresenta a gura 3, enquanto que para os pacientes no grupo II foi de 60% (trs
pacientes) tendo resultado insatisfatrio em 40% da amostra (dois pacientes), como mostrado na gura 4. Para realizar a anlise e comparao entre os dois grupos sero comparados apenas o grau de satisfao dos pacientes e os resultados obtidos atravs da escala de UCLA, utilizando esta ltima segundo Ellman et al. [7], que coloca que o satisfatrio de Neer corresponde aos resultados excelentes e bons, enquanto que os insatisfatrios poderiam genericamente corresponder aos regulares e pobres. Este mtodo foi escolhido, porque a maioria dos estudos encontrados na literatura utiliza este mesmo padro para suas anlises. Sendo assim o grupo I apresentou 80% de resultados satisfatrios e 20% de resultados insatisfatrios, com um nvel de satisfao dos pacientes de 80%, enquanto que o grupo II apresentou 20% de resultados satisfatrios e 80% de resultados insatisfatrios, com um nvel de satisfao dos pacientes de 60%. Estes resultados so comparados nas guras 5, 6, 7, 8 e analisados quanto a sua signicncia (p < 0,05).
Tabela III - Resultados obtidos atravs da aplicao da escala de UCLA para o grupo I.
Paciente JVB MB AL CJS LP Dor 6 8 8 6 10 Funo 10 8 10 6 10 Flexo ativa 4 4 4 4 5 Fora de flexo anterior 5 4 5 5 4 Satisfao do paciente 5 5 5 0 5 Pontuao de UCLA 30 29 32 21 34 Resultado Bom Bom Bom Razovel Excelente
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006 Tabela IV - Resultados obtidos atravs da aplicao da escala de UCLA para o grupo II.
Paciente LSF AV AR JCMA AAS Dor 6 2 8 4 6 Funo 6 2 8 6 6 Flexo ativa 4 3 4 3 4 Fora de flexo anterior 4 4 5 4 4 Satisfao do paciente 5 0 5 0 5 Pontuao de UCLA 25 11 30 17 25 Resultado Razovel Pobre Bom Pobre Razovel
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Figura 1 - Grco demonstrando os resultados obtidos atravs da escala de UCLA para o grupo I.
Figura 4 - Grco demonstrando os resultados obtidos atravs da escala de UCLA em relao satisfao referida pelos pacientes do grupo II.
Figura 5 - Grco comparativo entre as mdias da pontuao de UCLA nos grupos I e II. (p > 0,05) Figura 2 - Grco demonstrando os resultados obtidos atravs da escala de UCLA para o grupo II.
Figura 3 - Grco demonstrando os resultados obtidos atravs da escala de UCLA em relao satisfao referida pelos pacientes do grupo I.
Figura 6 - Grco comparativo entre os resultados satisfatrios obtidos nos grupos I e II. (p > 0,05)
276 Figura 7 - Grco comparativo entre os resultados insatisfatrios obtidos nos grupos I e II. (p > 0,05)
Figura 8 - Grco comparativo entre os resultados obtidos segundo o nvel de satisfao referido pelos pacientes nos grupos I e II. (p > 0,05)
Discusso
Dos cinco pacientes selecionados para o grupo I apenas um (20%) obteve resultado excelente, trs (60%) apresentaram resultados bons, e um (20%) apresentou resultado razovel, com ausncia de resultados pobres para este grupo. O nvel de satisfao destes pacientes foi de 80%. Os resultados excelentes e bons (satisfatrios) formam juntos 80% da amostra, sendo este resultado concorda com os resultados encontrados na literatura por Balsini & Balsini [8] que, em seu estudo, avaliaram atravs da escala de UCLA, 46 pacientes com idade mdia de 44 anos (25 a 59 anos), submetidos a descompresso subacromial por artroscopia, com seguimento de trs anos de ps-operatrio, obtendo 86,9% de resultados satisfatrios. Esch et al. [9] avaliaram 71 pacientes atravs da escala de UCLA aps decompresso subacromial artroscpica, com tempo de seguimento de um ano a dois anos, obtendo 85% de resultados satisfatrios, valor similar ao encontrado em nosso estudo. Nossos resultados tambm so similares aos encontrados por Ellman [7], que avaliou atravs da escala de UCLA, 50 pacientes submetidos a descompresso subacromial artroscpica, com tempo de seguimento de um a trs anos, obtendo 88% de casos satisfatrios e 12% insatisfatrios. Altchek et al. [10] avaliaram 44 pacientes com idade mdia de 43,2 anos, submetidos a descompresso subacromial
artroscpica com tempo de seguimento mdio de 17 meses, obtendo 73% de resultados satisfatrios e com um nvel de satisfao dos pacientes de 92%, valores estes similares aos encontrados em nosso estudo. O resultado razovel compe 20% da amostra deste grupo, ou seja, apenas um paciente com idade de 40 anos obteve este resultado. Tal fato pode ser devido a sua atividade prossional como prensista exigir muito do membro superior afetado, alm do paciente apresentar artrose acromioclavicular associada, ou at mesmo que uma possvel ruptura de menor tamanho tenha passado desapercebida durante a tcnica cirrgica conforme relata Barbosa et al. [11]. O resultado razovel entra em acordo com Doneux et al. [12], que em seu estudo indica que a dor acromioclavicular ps-operatria em pacientes submetidos descompresso subacromial artroscpica foi encontrada em 18,6% de sua amostra na qual ainda no existe explicao para tal complicao, podendo dever-se a decorrente instabilidade acromioclavicular causada pelo procedimento, ou alguma alterao desencadeada em articulao j degenerada (artrose incipiente) sem manifestaes clinicas pr-operatria. Este estudo teve seguimento mdio de 16 meses de ps-operatrio. No grupo II apenas um paciente (20%) apresentou bom resultado, dois (40%) apresentaram resultados razoveis e dois (40%) apresentaram resultados pobres. Porm o nvel de satisfao dos pacientes deste grupo foi de 60%. Isso poderia ser explicado pelo fato de alguns pacientes no terem atingido a recuperao funcional adequada; contudo o alivio das dores que o procedimento lhes proporcionou foi suciente para que se declarassem satisfeitos [13]. Os resultados encontrados para o grupo II foram contraditrios quando comparados com a literatura que apresenta resultados como o de Veado et al. [14], que analisaram os resultados ps-operatrios de 47 pacientes submetidos a acromioplastia via mini-inciso para reparo da ruptura do manguito rotador, aps 22,5 meses de ps-operatrio utilizando-se da escala de UCLA, obtendo 68,1% de resultados bons e excelentes, 19,8% de resultados moderados e 12,8% de resultados ruins, com nvel de satisfao de 87%. Volpon & Muniz [15] estudaram os resultados aps a acromioplastia via mini-inciso em 60 ombros, utilizando a escala de UCLA em pacientes com seguimento mdio de 56 meses, e obtiveram 87 % de resultados satisfatrios e 13% dos casos insatisfatrios, diferentemente do resultado encontrado em nosso estudo. Essas divergncias de resultados do nosso estudo quando comparados literatura podem ser devido ao tempo de seguimento dos pacientes em nosso estudo, que foi rigorosamente de 6 (seis) meses, sendo este tempo de seguimento curto em comparao aos estudos sobre o tema, e sabendo-se que a reabilitao ps-operatria das leses do manguito rotador necessitam de um tempo maior em comparao com a simples acromioplastia sem leso associada, conforme relata Veado e Flora [14].
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Maxey & Magnusson [16] divide a reabilitao ps-cirrgica da acromioplastia artroscpica em trs fases com durao de 12 semanas aps a cirurgia, totalizando um perodo de trs meses de ps-operatrio. J para a acromioplastia associada ao reparo do manguito rotador, colocam um programa de reabilitao com 6 fases e durao de 26 semanas de psoperatrio totalizando um perodo seis meses e meio de ps-operatrio. Os protocolos acima citados so designados para pacientes ativos (atletas recreacionais). Individuos mais velhos, mais sedentrios, progridem mais lentamente atravs dos estgios, conforme relata Maxey & Magnusson [15], e este foi justamente o pblico analisado em nosso estudo. Altchek et al. [10] relataram que o perodo mximo para recuperao no ps-operatrio da acromioplastia artroscpica foi de 3,8 meses (faixa de 2 a 8 meses) em sua srie de 40 pacientes. Segundo Checchia [17], os resultados obtidos aps um ano de tratamento ps-operatrio tendem a manter-se. Outros fatores que podem contribuir para a diferena entre os resultados deste estudo dos demais seja o fato destes, no diferenciarem pacientes com e sem leso do manguito rotador em sua amostra, no separarem pacientes do sexo masculino e feminino, no delimitarem bem a idade desta amostragem utilizando tanto pacientes jovens quanto pacientes com idades mais avanadas no mesmo grupo e com tempo de seguimento tambm no delimitado, utilizando-se tempos de seguimento diferentes entre os pacientes do grupo alm de utilizarem tempo de seguimento bastante prolongado. Dos dois pacientes com resultados razoveis, um apresentava associado artrose acromioclavicular e cervicalgia, j nos dois resultados pobres um deles apresentava associado cervicobraquialgia e o outro artrose acromioclavicular. Maxey & Magnusson [16] citam as disfunes da coluna cervical como fator que podem inibir o progresso de reabilitao do reparo do manguito rotador. Tratar estas disfunes diminuem queixas de dor no ombro e a proteo muscular, levando a ganhos adicionais de amplitude de movimento. Na experincia destes mesmos autores, muitos pacientes com laceraes do manguito rotador reparados ou no, tem sintomas relatados de uma articulao acromioclavicular hipomvel. A qualidade do ventre muscular no manguito rotador importante fator de prognstico e de escolha teraputica adequada [18]. Manguitos muito nos, mesmo quando bem suturados, no so capazes de restaurar a fora muscular adequada [19]. Estes fatores devem ser levados em conta devido a faixa etria dos pacientes selecionados para o estudo, entretanto, no se pode armar que neste estudo algum dos pacientes apresentava tais caractersticas. Henrique [6], aps avaliar os resultados de 206 casos de reparaes do manguito rotador atravs da mini-inciso, cita alguns fatores que inuenciam na obteno de resulta-
dos satisfatrios: idade do paciente - vericam-se melhores resultados em pacientes mais jovens; a qualidade do tendo reparado; a reparao tendinosa deve ser rme, permitindo a sioterapia precoce; a acromioplastia deve promover adequada descompresso subacromial, e quando necessrio a resseco da articulao acromioclavicular; a sioterapia ps-operatria deve ser precoce e ecaz, sem pr em risco a reparao tendinosa; o paciente tem que estar ciente de seu papel para a obteno do melhor resultado possvel, colaborando com a reabilitao ps-operatria. Embora a casustica de nosso estudo seja pequena, ela extremamente homognea, pois todos os pacientes foram tratados em uma mesma instituio, com os mesmos critrios de diagnstico, mesma tcnica cirrgica realizada, pela mesma equipe mdica, mesma reabilitao e avaliao. Brasil Filho et al. [18] avaliaram, atravs da escala de UCLA, 68 pacientes intervidos cirurgicamente, 31 devido sndrome do impacto (grupo I) e 37 com leso do manguito associada (grupo II), com acompanhamento mdio de 14,9 meses para o grupo I e 16,9 meses para o grupo II, tendo 75,75% de resultados satisfatrios para o grupo I e 55,25% para o grupo II. O estudo citado acima, foi o mais semelhante ao nosso estudo encontrado na literatura, apresentando a metodologia e anlise dos resultados similares empregada em nosso estudo, porm com tempo de seguimento muito maior, e utilizando-se de uma nica tcnica cirrgica, a mini-inciso.
Concluso
A acromioplastia via artroscpica deste estudo demonstrou ser um mtodo eciente, com altos ndices de satisfao dos pacientes, mesmo com o tempo de seguimento e reabilitao a mdio prazo. J a acromioplastia artroscpica associada ao reparo dos tendes do manguito rotador pela mini-inciso, no demonstrou tanta ecincia, pois neste perodo de seguimento no apresentou resultados to bons, em relao aos resultados obtidos pela acromioplastia via artroscpica apenas. Sendo possvel que com um tempo maior de seguimento e reabilitao obtenha-se resultados melhores e mais satisfatrios. Pode-se concluir que o tratamento da sndrome do impacto pela via artroscpica tem uma melhor funcionalidade a mdio prazo, quando comparado ao tratamento deste distrbio associado a leso do manguito rotador atravs da acromioplastia artroscpica com reparo pela mini-inciso, sendo a leso do manguito rotador o provvel fator que determina este pior prognstico. Salienta-se a importncia da realizao de novos estudos sobre o assunto, utilizando-se de uma amostragem maior que a utilizada no presente estudo, porm, com tempo de seguimento bem delimitado, com procedimentos padronizados e homogeneidade amostral como a utilizada neste estudo, para que possam ser observadas diferenas estatisticamente
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9. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA. Arthroscopic Subacromial descompression: results according to degree of rotator cu tear. Arthroscopy 1988;4:241-9. 10. Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL. Arthroscopic acromioplasty. J Bone Joint Surg 1990;72A:1198. 11. Barbosa MHN, Volpon JB, Elias JR, Muccillo G. Diagnstico por imagem nas rupturas do manguito rotador. ACTA Ortop Bras 2002;10(4):31-9. 12. Doneux P, Miyazaki AN, Pinheiro JR, Funchal LFZ, Checchia SL. Incidncia de dor acromioclavicular aps descompresso subacromial artroscpica. Rev Bras Ortop 1998;33(5):32932. 13. Watson EM, Sonnabend DH. Outcome of rotator cu repair. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:201-11.
signicantes entre os resultados obtidos pelos grupos. Esperase que este estudo tenha acrescentado para uma prtica mais eciente no tratamento e avaliao da funcionalidade da articulao do ombro, e sirva como base para outros estudos referentes ao tema.
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Artigo original Qualidade de vida e sintomas osteomusculares relacionados ao trabalho em professores do ensino fundamental
Quality of life and work-related musculoskeletal symptoms in teachers of elementary and secondary schools
Ana Jlia Frazo Panzeri de Carvalho, M.Sc.*, Neusa Maria Costa Alexandre**
*Fisioterapeuta, Professor do Centro Universitrio das Faculdades Associadas de Ensino FAE, **Enfermeira, Professor Associado do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Resumo
O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade de vida em professores do ensino fundamental com sintomas osteomusculares e vericar as atividades de trabalho que eles consideram exigir maior esforo para o sistema osteomuscular. Trata-se de um estudo transversal, envolvendo 157 professores efetivos da rede pblica de ensino. Para coleta de dados utilizou-se um questionrio auto-aplicvel com trs partes: um instrumento derivado do Questionrio Nrdico para avaliar os sintomas osteomusculares; um questionrio de avaliao de qualidade de vida (SF36) e a escala de BORG, para avaliar as atividades ocupacionais percebidas como mais fatigantes para o sistema osteomuscular. Para a anlise estatstica, comparou-se dois grupos, com e sem sintomas nos ltimos 12 meses. As variveis categricas foram analisadas pelo teste de associao Qui-Quadrado ou teste de Fisher e as variveis contnuas pelo teste Mann-Whitney por abordagem metodolgica quantitativa, com um nvel de signicncia de 5%. A qualidade de vida apresentou-se particularmente comprometida nas dimenses dor, vitalidade e aspectos emocionais. As atividades ocupacionais que demandam inclinao do tronco, postura esttica, carregar pesos e manter um dos membros superiores elevado, foram consideradas as tarefas mais fatigantes em relao ao sistema osteomuscular.
Palavras-chave: sintomas osteomusculares, professores, ergonomia.
Abstract
The aim of this study was to investigate the quality of life in teachers of elementary and secondary schools with musculoskeletal symptoms. This was a cross-sectional study involving 157 teachers of the educational network. Self-report questionnaires were used. Data collection instruments included a modied version of the Nordic Questionnaire to measure musculoskeletal symptoms; a questionnaire for evaluation of quality of life (SF36) and the BORG scale to rate of perceived physical exertion. Comparative analysis was performed with two groups of subjects, those that had pain in the previous 12 months and those who did not present symptoms. Chi-square or exact Fisher tests was applied for categorical variables, and the Mann-Whitney test for continuous variables. The quality of life was aected in following aspects: pain, vitality and emotional aspect. The activities perceived as most stressful were related to exion of the trunk, static posture, manual lifting and awkward and sustained upper extremity posture.
Key-words: musculoskeletal symptoms, teachers, ergonomics.
Introduo
Os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho representam um srio dilema de sade pblica devido a im-
pactos provocados nas esferas psicossociais e econmicas [1]. Esses distrbios incluem vrias doenas articulares, problemas de coluna, distrbios em tecidos moles, condies sseas e trauma [2]. Na Sucia, 23% dos custos relativos a doenas,
Recebido 6 de outubro de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereo para correspondncia: Ana Jlia Frazo Panzeri de Carvalho, Av. Joo Goulart, 160, Parque das Naes 13870-000 So Joo da Boa Vista SP, Tel: (19) 3631 2237, E-mail: ajfpcarvalho@ig.com.br
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so atribudos a distrbios musculoesquelticos, sendo que, entre 1990 e 1991, houve um aumento de 65% [3]. Nos Estados Unidos da Amrica, os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho foram os componentes de maior custo econmico, destacando-se de outras doenas ocupacionais [4]. No Brasil, nos anos 80, as leses por esforos repetitivos (LER) comearam a se destacar, tornando-se um grande problema de sade pblica no pas [5]. Em 1998, na reviso da Norma Tcnica, a Previdncia Social substitui Leses por Esforos Repetitivos (LER) por Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) [6]. So decorrentes de solicitaes do aparelho locomotor durante a execuo das atividades da vida diria e ocupacional e eventos traumticos, podendo desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento fsico e psicoafetivo [7]. Estudos conrmam que os sintomas musculoesquelticos se desenvolvem por caracteres multifatoriais, destacando-se os fatores biomecnicos presentes na atividade, fatores psicossociais, caractersticas individuais e os fatores ocupacionais [6,8-10]. Essa caracterstica tem implicaes sociopolticas nas relaes entre sade e trabalho que interferem na prtica assistencial aos trabalhadores acometidos por afeces osteomusculares, causando-lhes mais sofrimento [11]. Ressalta-se que alm dos aspectos siopatolgicos, Merlo et al. [12] vericaram que existe uma complexa relao que vincula a dor s vivncias subjetivas e identidade social desses sujeitos, podendo justicar sua interferncia em aspectos da qualidade de vida. Apesar da literatura apresentar controvrsias sobre princpios epidemiolgicos em estudos sobre distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, j est demonstrado a importncia de fatores ergonmicos na sua etiologia [13]. Dessa forma, pesquisadores comeam a voltar seus interesses para estudos que envolvem o sistema de cuidado sade dentro de uma estrutura ergonmica, o que abrange a interao entre o equipamento, as atividades, o ambiente e o prprio pessoal [14]. No Brasil, pouco ainda tem sido feito para avaliar a repercusso do trabalho sobre a sade e a qualidade de vida em categoria de trabalhadores em que os fatores de risco so menos visveis, como por exemplo, os professores. A avaliao da qualidade de vida engloba vrias dimenses, sendo baseada na percepo do sujeito e inuenciada pelo contexto cultural. Tem sido considerada um parmetro importante e cada vez mais utilizada em pesquisas e avaliaes clnicas. Pode ser entendida como um construto multifacetado que envolve capacidades comportamentais e cognitivas do indivduo, bemestar emocional e habilidades que requerem o desempenho de papis domsticos, vocacionais e sociais [15]. As relaes sociais no trabalho e a vida particular do professor envolvem habilidades de relacionamento, responsabilidades, compromissos, conitos e tenses contribuindo, desta maneira, que este prossional seja mais susceptvel ao estresse [16]. Atualmente, h na literatura internacional e nacional uma escassez
de estudos sobre sintomas osteomusculares e qualidade de vida em professores. Dentro deste contexto, este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade de vida em professores do ensino fundamental com sintomas osteomusculares e vericar as atividades de trabalho que eles consideram exigir maior esforo do sistema osteomuscular.
Materiais e mtodos
Participaram da pesquisa professores que se distribuem pelas 18 escolas da Rede Pblica de Ensino Fundamental, de uma cidade do interior do Estado de So Paulo. A rede de ensino pblica constituda de um total de 20 escolas sendo que somente a diretoria de duas no autorizou a realizao da pesquisa. Os sujeitos do estudo foram constitudos por 212 professores municipais e estaduais do Ensino Fundamental. Alguns possuam vnculo empregatcio com a CLT (Consolidao das Leis Trabalhistas) e outros eram Estatutrios. Como critrio de incluso considerou-se todos os professores efetivos ativos no perodo da coleta de dados e que estavam trabalhando, em salas de aula, diretamente com os alunos. Foram excludos os professores que no eram efetivos, com algum tipo de afastamento ou licena no perodo da coleta dos dados, que realizavam atividades administrativas, e aqueles que no concordaram em participar do estudo. A coleta de dados foi realizada por uma das autoras durante os meses de maro e abril de 2003. Inicialmente, durante o 2 semestre de 2002, foi solicitada autorizao para a realizao da pesquisa junto s redes competentes, estaduais (Diretoria de cada escola) e municipais (Departamento de Educao). Aps o recebimento das autorizaes foi solicitada uma lista dos professores pertencentes a cada escola, com suas respectivas funes. Nas escolas estaduais, a autora entregou os questionrios aos professores nos intervalos das aulas, explicando os objetivos do estudo e concedendo-lhes um prazo de uma semana para o preenchimento. Quanto s escolas municipais, o questionrio foi entregue durante as reunies semanais que ocorre no Departamento de Educao. Aps autorizao prvia, a autora explicou os objetivos da pesquisa e entregou os questionrios. Durante o perodo de preenchimento a autora colocou-se disposio para o esclarecimento de dvidas que podiam surgir. Inicialmente coletou-se alguns dados de identicao dos sujeitos. Optou-se por usar um questionrio auto-aplicvel com trs instrumentos. Optou-se por esses instrumentos por apresentarem qualidades psicomtricas conveis e por estarem sendo utilizados na rea de sade do trabalhador [17,18]. Foi utilizada uma verso adaptada do Questionrio Nrdico para investigar os sintomas osteomusculares. Este instrumento utilizado internacionalmente e foi desenvolvido para padronizar pesquisas sobre avaliaes musculoesquelticas com enfoque ergonmico [19]. Foi adaptado culturalmente
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para a lngua portuguesa por Barros e Alexandre [20] em 2003. formado por uma gura humana, vista posteriormente, que foi dividida em nove regies anatmicas: regio cervical, ombros, regio torcica, cotovelos, punhos/mos, regio lombar, quadril/coxas, joelhos, tornozelos/ps. Contm questes quanto prevalncia de dores osteomusculares anual e semanal, sobre a incapacidade funcional e se houve procura por algum prossional da rea da sade nos ltimos 12 meses. Para avaliar a qualidade de vida, utilizou-se o instrumento genrico de avaliao do estado de sade, o questionrio SF 36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey). Foi validado na cultura brasileira sendo considerado um instrumento simples com questes diretas e de fcil compreenso [21]. um questionrio multidimensional formado por 36 itens que aborda conceitos fsicos e mentais englobados em oito escalas: Capacidade Funcional; Aspectos Fsicos; Dor; Estado Geral de Sade; Vitalidade Aspectos Sociais; Aspectos Emocionais e Sade Mental. Podem receber um escore de 0 a 100, sendo que 100 indica a melhor qualidade de vida possvel e 0 a pior [21,22]. A ltima parte do questionrio avaliou as atividades de trabalho percebidas como mais fatigantes para o sistema musculoesqueltico. Para tal, foi utilizada a Escala de Borg (tambm chamada de Escala de RPE - Rating of Perceived Etercion) levando a uma estimativa do esforo percebido. uma escala usada em vrios estudos, pois de fcil compreenso e utilizao [23,24]. Inicialmente foi feita uma lista, descrevendo todas as atividades mais fatigantes em relao ao esforo percebido para o sistema musculoesqueltico realizado por esse grupo ocupacional no que diz respeito a suas atividades laborais. Para construir a lista, foram consultados 20 professores de escolas da rede pblica de ensino escolhidos aleatoriamente entre os participantes. As atividades apontadas por esta amostra foram classicadas de acordo com a freqncia de respostas. Dessa forma, desenvolveu-se uma lista que contm as seguintes atividades ocupacionais mais estressantes para o sistema osteomuscular: 1) corrigir cadernos/provas de alunos; 2) permanecer em p durante toda a aula; 3) escrever na lousa; 4) corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinao de tronco) na posio em p; 5) apagar a lousa; 6) entregar livros, cadernos e outros materiais didticos aos alunos ou lev-los para casa; 7) retirar grandes quantidades de materiais do armrio e lev-los mesa do professor; 8) passar atividades no mimegrafo; 9) segurar livro ou caderno em uma mo, enquanto escreve na lousa com a outra mo. A partir desses dados foi construdo um instrumento com a lista de atividades, aplicando a Escala de Borg que apresenta escores de 6 a 20, sendo 6, considerado para tarefas sem nenhum esforo e 20, para as de mximo
esforo [25]. Os sujeitos desta pesquisa classicaram o esforo sentido segundo o indicador numrico, avaliando o esforo sentido em sua totalidade. Realizou-se inicialmente uma anlise descritiva dos resultados dos instrumentos de coleta de dados. Para a anlise estatstica, comparou-se dois grupos de sujeitos, com e sem sintomas nos ltimos 12 meses, independente das regies corporais afetadas. As variveis categricas foram analisadas pelo teste de associao Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher, e as variveis contnuas pelo teste Mann-Whitney por abordagem metodolgica quantitativa, com um nvel de signicncia de 5%. O programa computacional utilizado para a anlise estatstica foi o The SAS System for Windows (Statitical Analysis System), verso 6.12. O projeto obteve o parecer favorvel da Comisso de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas Unicamp, sob parecer n 528/2002. Os participantes foram informados sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Resultados
Cento e cinqenta e sete professores responderam ao questionrio auto-aplicado representando uma taxa de participao de 74,1%. Em relao aos cinqenta e cinco professores que no responderam, todas eram do sexo feminino e de escolas estaduais. No houve justicativa da no participao. Dos participantes 99,4% eram do sexo feminino e a idade mdia foi de 40,3 anos. Em relao presena anual e semanal de sintomas musculoesquelticos, vericou-se que dos cento e cinqenta e sete participantes, 90,4% apresentaram sintomas nos ltimos 12 meses e 64,3%, nos ltimos sete dias. Vericou-se que os participantes apresentaram ocorrncia maior de sintomas osteomusculares nas regies lombar (63,1%), torcica (62,4%), cervical (59,2%), ombros (58,0%) e punhos e mos (43,9%), nos ltimos 12 meses. Em relao ocorrncia nos ltimos 7 dias, as reas corporais mais relatadas foram ombros (29,9%), cervical (28,7%), lombar (27,4%), torcica (27,4%) e punhos e mos (14,6%) (gura 1). As reas corporais que mostraram maior porcentagem de queixas para incapacidade funcional foram a regio lombar (20,4%), torcica (16,6%), cervical (14,6%), ombros (10,8%) e tornozelos e ps (9,6%). As regies mais citadas quanto procura por algum prossional da rea da sade nos ltimos 12 meses foram a regio lombar (24,8%), torcica (24,8%), cervical (20,4%), ombros (15,9%) e punhos e mos (12,1%) (gura 1).
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Figura 1 Distribuio de sintomas osteomusculares, incapacidade funcional e procura por prossional da rea da sade em professores do Ensino Fundamental, So Joo da Boa Vista, 2003.
Impedimento de realizar Sintomas nos l- atividades normais por timos 12 meses causa deste problema (%) nos ltimos 12 meses: (%) Pescoo Ombros Parte superior das costas Cotovelos Punhos/mos Parte inferior das costas Quadril/ coxas Joelhos Tornozelos/ps 59,2 58,0 62,4 10,2 43,9 63,1 22,9 25,5 33,8 14,6 10,8 16,6 3,2 8,3 20,4 8,3 8,9 9,6 Consulta a algum profissional da rea da sade por causa desta condio nos ltimos 12 meses: (%) 20,4 15,9 24,8 3,8 12,1 24,8 7,6 10,2 10,8 Dor nos ltimos 7 dias (%) 28,7 29,9 27,4 5,1 14,6 27,4 7,6 11,5 14,6
Os dados podem ser analisados na Tabela I.

Tabela I - Resultados mdios dos domnios do SF-36 dos professores, com e sem dor osteomuscular nos ltimos 12 meses, So Joo da Boa Vista, 2003.
Domnios Mdia das Mdia das p respostas dos respostas dos sujeitos com sujeitos sem dor osteomuscular dor osteomuscular nos ltimos nos ltimos 12 meses 12 meses n = 142 n = 15 92,0 98,3 92,0 89,0 76,0 85,8 91,1 77,6 0,0013* 0,0081* 0,0001* 0,0013* 0,0013* 0,0060* 0,0108* 0,0529
Tabela II Resultados mdios das tarefas percebidas como mais fatigantes para o sistema musculoesqueltico pelas professoras do Ensino Fundamental, So Joo da Boa Vista, 2003.
Tarefas Ordem Esforo das respostas percebido DP
Capacidade funcional79,3 Aspectos fsicos 76,0 Dor 59,6 Estado geral de sade 75,6 Vitalidade 59,8 Aspectos sociais 68,9 Aspectos emocionais 66,6 Sade mental 68,4
*Associao estatisticamente significante.
Corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinao de tronco)na posio em p 1 14,5 3,8 Permanecer em p durante toda a aula 2 13,1 3,8 Retirar grandes quantidades de materiais do armrio e lev-los mesa do professor 3 12,5 3,7 Escrever na lousa 4 12,2 3,9 Passar atividades no mimegrafo 5 11,6 3,8 Ficar na posio sentada para corrigir cadernos/ provas de alunos 6 11,6 3,8 Apagar a lousa 7 11,2 3,7 Segurar livro ou caderno em uma mo, enquanto escreve na lousa com a outra mo 8 11,0 3,9 Entregar livros, cadernos e outros materiais didticos aos alunos ou lev-los para casa 9 10,9 3,6
Pode-se observar que os domnios que apresentaram diferena estatisticamente signicante entre os participantes com e sem sintomas musculoesquelticos nos ltimos 12 meses, independente da regio afetada, foram: Capacidade Funcional (p = 0,0013), Aspectos Fsicos (p = 0,0081), Dor (p = 0,0001), Estado Geral de Sade (p = 0,0013), Vitalidade (p = 0,0013), Aspectos Sociais (p = 0,0060) e Aspectos Emocionais (p = 0,0108).
As tarefas que foram percebidas como as mais fatigantes em relao ao sistema musculoesqueltico, de acordo com a escala de Borg, foram em ordem decrescente: Corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinao de tronco) na posio em p (14,5), Permanecer em p durante toda a aula (13,1), Retirar grandes quantidades de materiais do armrio e lev-los a mesa do professor (12,5) e Escrever na lousa (12,2) (tabela II).
Discusso
Os professores do presente estudo apresentaram uma alta prevalncia de sintomas musculoesquelticos, nos ltimos 12
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meses assim como nos ltimos 7 dias. As regies mais afetadas foram lombar, torcica, cervical, ombros e punhos e mos. Como conseqncia s queixas relatadas, os professores pesquisados apresentaram taxas considerveis de impedimento na realizao de atividades normais e procura por algum prossional da rea da sade. Esses dados evidenciam que os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho representam um risco ocupacional para os professores. Com relao a qualidade de vida, comparando-se os professores com e sem dor osteomuscular nos ltimos 12 meses, encontrou-se que os sujeitos que relataram sintomas musculoesquelticos apresentaram respostas estatisticamente signicantes para os domnios Capacidade Funcional, Aspectos Fsicos, Dor, Estado Geral de Sade, Vitalidade, Aspectos Sociais e Aspectos Emocionais. Assim, os dados encontrados mostram que os professores apresentam um nmero elevado de aspectos da qualidade de vida comprometidos o que sugere um bem-estar fsico, mental e social insatisfatrios. Picavet e Hoeymans [18] estudaram o impacto dos distrbios osteomusculares na qualidade de vida de sujeitos holandeses, utilizando o questionrio SF 36. Esses autores tambm vericaram que indivduos com sintomas apresentaram escores menores em todas as dimenses, particularmente a capacidade funcional, os aspectos fsicos e a dor. Comparando-se os resultados do presente estudo com as mdias encontradas na populao normal da cidade de So Paulo [26] encontrou-se que os domnios Dor e Vitalidade apresentam-se particularmente afetados nos professores pesquisados. Indivduos que apresentam algum tipo de problema osteomuscular tornam-se limitados para execuo de vrias atividades do cotidiano. Essas limitaes sugerem comprometimento nas vrias dimenses da qualidade de vida dos participantes [27,28]. Oliveira [29] defende que as reformas educacionais tm trazido mudanas signicativas para os docentes. Ainda segundo essa autora, tais reformas resultaram em intensicao do trabalho docente, causando maiores desgastes e insatisfao por parte desses trabalhadores. Ressalta-se que o WHOQOL group [30] coloca que qualidade de vida a percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores em que vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. Quanto s atividades do trabalho percebidas como mais fatigantes para o sistema musculoesqueltico Corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinao de tronco) na posio em p foi a atividade que recebeu maior nota de acordo com a escala de Borg. A postura esttica associada a uma exo anterior da coluna vertebral parece ser uma atividade fatigante para o sistema musculoesqueltico dos participantes. Nota-se que existe a manuteno de uma postura inadequada o que possivelmente est lesando a coluna lombar, uma das regies acometidas nos professores. Os fatores fsicos relacionados ao trabalho que levam ao surgimento de problemas osteomusculares na regio lombar so movimentos e posturas
inadequadas e estticas, dentre outras [4,31]. Permanecer em p durante toda a aula foi a atividade que recebeu a segunda maior nota. Pode-se supor que a posio em p, o excesso de peso sobre certas estruturas corporais, o despreparo fsico, e o prprio tempo de aula, so fatores percebidos como fatigantes para esta atividade e que provavelmente prejudicam alguma regio corporal. Silvany Neto et al. [32], observaram que uma das caractersticas mais freqentemente referidas sobre suas condies de trabalho foi o esforo fsico destacando, desse modo, a necessidade de car muito tempo em p. A terceira tarefa mais fatigante foi retirar grandes quantidades de materiais do armrio e lev-los mesa do professor. De acordo com este dado, sugere-se que carregar peso e movimentar-se inadequadamente so fatores desgastantes para o sistema musculoesquelticos que, provavelmente, acometero determinados locais do corpo principalmente a coluna lombar. Carregar peso, movimento inadequado e contrao esttica de determinadas musculaturas so outros fatores fsicos relacionados ao trabalho que levam a distrbios osteomusculares na regio lombar [4,31]. A quarta tarefa mais pontuada pelos participantes dessa pesquisa como mais fatigante para o sistema osteomuscular foi Escrever na lousa. Esta tarefa sugere um movimento com o membro superior elevado e extenso de pescoo. Observa-se que uma atividade relacionada com uma postura esttica e com movimentos inadequados e repetitivos que, possivelmente, iro lesar determinadas reas do corpo como cervical, ombros e punhos e mos, regies acometidas neste estudo. importante destacar que a lousa foi o material didtico-pedaggico mais utilizado. Para English et al. [33] existe a associao entre leses de membros superiores e movimentos especcos nas atividades de trabalho em diversas ocupaes. Dentre as categorias de maior risco na ocorrncia dessas leses relacionadas aos movimentos, esto os professores. Observaram movimentos de prensa digital, manuteno de postura xa e em desvio, exo e extenso dos segmentos, rotao e abduo dos ombros e movimentos repetitivos. A opo por utilizar instrumentos auto-respondidos interferiu na taxa de respostas. Este um problema particularmente conhecido por pesquisadores brasileiros. Outra questo que merece ser ressaltada a falta de produo bibliogrca envolvendo as condies atuais do trabalho docente.
Concluso
Os professores do presente estudo apresentaram elevada ocorrncia de sintomas musculoesquelticos, sendo que as regies mais afetadas foram a coluna lombar, a torcica, a cervical, os ombros e os punhos e mos. A grande procura por auxlio de algum prossional da rea da sade e a inuncia na execuo das atividades cotidianas reforam que os sintomas osteomuculares representam um signicante problema para este grupo prossional. A maior parte dos aspectos da qualidade de vida dos professores com sintomas
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musculoesquelticos apresentam-se comprometidos negativamente, particularmente nas dimenses Dor, Vitalidade, Aspectos emocional e social. As atividades ocupacionais que demandam inclinao do tronco, postura esttica, carregar pesos e manter um dos membros superiores elevado, foram consideradas, pelos professores, as tarefas mais fatigantes em relao ao sistema osteomuscular. Os resultados da presente pesquisa so preocupantes e conrmam a necessidade de novos estudos quanto aos aspectos psicossociais, ergonmicos e organizacionais do trabalho docente.
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Artigo original Efeito da mobilizao cervical na atividade eletromiogrca dos msculos mastigatrios em portadores de disfuno temporomandibular
Effect of cervical mobilization on the electromyographic activity of masticatory muscles in individuals with temporomandibular dysfunction
Cristiane Rodrigues Pedroni*, Anamaria Siriani de Oliveira, D.Sc**, Fausto Brzin*** *Curso de Ps Graduao em Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, So Carlos, **Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, ***Departamento de Morfologia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade de Campinas
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito imediato da mobilizao cervical na atividade eletromiogrca dos msculos esternocleidomastideo, masster, e poro anterior do temporal em portadores de Disfuno Temporomandibular (DTM) com mialgia. Participaram deste estudo 22 voluntrios do sexo feminino. O grupo experimental e placebo eram compostos por portadores de DTM e possuam rotao de pelo menos uma das trs primeiras vrtebras cervicais, enquanto o grupo controle era composto por sujeitos livres de DTM e sem rotao de vrtebra cervical. Os resultados mostraram que houve um aumento imediato nos valores de amplitude do sinal eletromiogrco dos msculos masster e esternocleidomastideo aps a manobra de mobilizao cervical apenas nos grupos tratados, sem alterao dos msculos temporais, em nenhum dos grupos. Esse efeito tende a diminuir o desequilbrio do padro anormal de atividade entre os msculos da fora da mastigao e os posicionadores da mandbula presente nos portadores de DTM.
Palavras-chave: eletromiograa, disfuno temporomandibular, coluna cervical, dor, mobilizao.
Abstract
The aim of this study was to determine the immediate eect of cervical mobilization on the electromyographic activity of the sternocleidomastoid, masseter muscles and the anterior temporal muscles in patients with temporomandibular dysfunction (TMD) related to mialgia. Twenty-two female volunteers participated in this study. The experimental and placebo groups were composted of patients with TMD and had rotation of at least one of the three rst cervical vertebrae, while the control group was composted of TMDfree subjects without rotation of the cervical vertebrae. The results showed that there was an immediate increase in electromyographic signal amplitude of the masseter in TMD treated groups and sternocleidomastoid muscles after the cervical mobilization procedure in control group, without any alteration of temporal muscles. This eect tends to diminish the imbalance of the abnormal pattern of activity between the muscles controlling masticatory force and the mandibular positional muscles in TMD patients.
Key-words: electromyography, temporomandibular dysfunction, cervical spine, pain, mobilization.
Introduo
Os distrbios temporomandibulares so comumente denidos como um termo coletivo que abrange um grande nmero de problemas clnicos que envolvem a musculatura mastigatria, as ATMs e estruturas associadas. Atualmente, sabe-se que a DTM desencadeada por processos multifatoriais, provocados pelo desequilbrio de um ou mais fatores que possam gerar disfuno das estruturas relacionadas com a cabea e regio cervical.
A relao biomecnica entre a cabea e a regio cervical considerada muito importante. Pacientes portadores de DTM se queixam de dor no pescoo, com maior freqncia que indivduos de grupos controle sem DTM [1-3], e so diferentes em relao limitao das funes da coluna cervical e sensibilidade dos msculos cervicais [4,5], cabea e ombros [3] durante a palpao. Diversos autores apontam a necessidade de uma avaliao e tratamento da coluna cervical em portadores de DTM [6-10]. No entanto, no existe um consenso em relao freqncia e tipo de distrbio cervical que possa provocar dor na regio da ATM.
Recebido 6 de dezembro de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereo para correspondncia: Anamaria Siriani de Oliveira, Curso de Fisioterapia, FMRP-USP Prdio Central, Av. Bandeirantes, 3900 Monte Alegre 14049-900 Ribeiro Preto SP, E-mail: siriani@uol.com.br
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Tcnicas de terapia manual aplicadas na coluna cervical em portadores de DTM so geralmente citadas na literatura, porm, elas esto sempre associadas a outros recursos [11-13], dicultando a observao dos efeitos especcos dessas tcnicas sobre esse tipo de paciente. Alguns autores investigam a relao entre os msculos inseridos na mandbula e a posio da cabea, por meio de estudos eletromiogrcos [14,15], observando que as respostas eletromiogrcas dos msculos mastigatrios so modicadas pela posio da cabea [16] e que mudanas na posio mandibular podem causar alteraes signicativas na atividade eletromiogrca dos msculos cervicais [17]. Atualmente, a eletromiograa tem sido aplicada em estudos sobre pacientes com DTM, freqentemente por meio de eletrodos de superfcie, focalizando a atividade eltrica na posio de repouso mandibular, ou seja, a hiperatividade ou hipoatividade dos msculos nesta situao, o equilbrio muscular na mastigao e no apertamento dentrio, e na atividade parafuncional. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da mobilizao cervical sobre a atividade eletromiogrca dos msculos mastigatrios em pacientes portadores de DTM.
da coluna cervical nos voluntrios dos grupos experimental e controle, ou uma simulao da tcnica era aplicada nos voluntrios do grupo placebo. O exame eletromiogrco era repetido imediatamente e 24 horas aps a aplicao da tcnica.
Exame eletromiogrfico
Para o registro do sinal eletromiogrco foi utilizado o equipamento Myosystem I da Prosecon Ltda, com freqncia de amostragem de 2 KHz e 12 bits de resoluo. Aps a digitalizao os sinais foram novamente ltrados atravs de um ltro digital passa-faixa de 10 Hz a 500 Hz. Foram utilizados eletrodos de superfcie ativos diferenciais simples da Lynx Tecnologia Eletrnica Ltda, de prata pura (Ag), com impedncia de entrada de 10 G, e CMRR de 130 dB e ganho de 100 vezes. Um eletrodo de referncia de ao inoxidvel foi acoplado no osso esterno do voluntrio, untados com gel condutor, para reduzir os rudos durante a aquisio dos sinais. Os eletrodos foram posicionados nos msculos masster, poro anterior do msculo temporal e no msculo esternocleidomastoideo. Durante todo o exame eletromiogrco, os voluntrios permaneceram sentados em uma cadeira, com as costas completamente apoiadas no encosto, plano de Frankfurt paralelo ao solo, olhos abertos, ps apoiados no solo, braos apoiados sobre os membros inferiores. O sinal eletromiogrco foi captado em duas situaes: na posio de repouso mandibular mantida e na contrao isomtrica de elevao da mandbula incentivada pelo experimentador. Na contrao isomtrica de elevao da mandbula incentivada pelo experimentador, o voluntrio permanecia em mxima intercuspidao, com material Paralm colocado entre os dentes prmolares, primeiro e segundo molar inferior e superior bilateralmente. Os sinais eletromiogrcos foram analisados no domnio do tempo, tanto para o repouso quanto para contrao isomtrica, atravs dos valores, em microvolts, da Root Mean Square (RMS).
Materiais e mtodos Voluntrios

Participaram desta pesquisa 22 voluntrios do sexo feminino, com idades entre 18 e 40 anos (x = 24,3 7,1), divididos em 3 grupos: o grupo experimental, composto por 10 sujeitos, o grupo placebo, e o grupo controle, ambos compostos por 6 sujeitos. Os sujeitos pertencentes ao grupo experimental e placebo eram portadores de DTM miognica, que apresentavam dor nos msculos mastigatrios durante atividades funcionais (falar e comer), parafuno oclusal e/ou cansao muscular ao acordar. Alm disso, para serem selecionados, todos os voluntrios deveriam apresentar evidncia de rotao de pelo menos uma das trs primeiras vrtebras cervicais aps um exame radiogrco e relato de dor no momento da avaliao. O grupo controle era constitudo de sujeitos sem disfuno e que no apresentavam rotao de nenhuma das vrtebras da coluna cervical superior. Nenhum dos voluntrios estava fazendo uso de medicamentos analgsicos nem possua evidncias de contra indicaes para a aplicao da mobilizao.
Mobilizao cervical
A diviso dos voluntrios entre os grupos experimental e placebo foi feita atravs de sorteio aps o trmino do primeiro exame eletromiogrco e nenhum voluntrio foi informado se a manobra aplicada tratava-se de uma simulao do tratamento. A tcnica de mobilizao empregada nesta pesquisa foi a de movimento longitudinal descrita por Corrigan e Maitland [18]. A durao da aplicao foi de um minuto, repetido 2 vezes com um intervalo de 3 minutos entre as manobras. O grupo placebo recebeu uma simulao da tcnica de mobilizao em que o voluntrio e experimentador permaneciam com o mesmo posicionamento, respeitando a mesma durao e intervalo de terapia utilizado no grupo experimental, porm a combinao de movimento longitudinal e oscilatrio no foi empregada.
Procedimentos
todos os voluntrios foi solicitado o preenchimento do Consentimento Formal de Participao aps o completo esclarecimento dos objetivos da pesquisa. Aps a anlise do exame radiogrco, os voluntrios selecionados foram submetidos ao exame eletromiogrco dos msculos masster, poro anterior do msculo temporal, e esternocleidomastoideo, bilateralmente. Em seguida, uma tcnica de mobilizao articular passiva
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Anlise estatstica
Utilizou-se o teste pareado no-paramtrico de Wilcoxon, considerando um nvel de signicncia de 5% (p < 0,05) para comparar os valores de RMS do sinal eletromiogrco nos trs momentos em que eles foram avaliados: antes (PR), imediatamente (PS) e 24 horas aps (PS 2) a manobra de mobilizao cervical em cada um dos grupos separadamente.
Resultados
As comparaes realizadas entre os exames (PR, PS 1 e PS 2), para os valores de RMS do sinal eletromiogrco dos msculos mastigatrios e esternocleidomastoideo, permitiram observas os seguintes resultados: 1) Entre as situaes PR e PS 1, para o grupo experimental, houve um aumento estatisticamente signicativo de amplitude do sinal do msculo
masseter esquerdo durante o repouso mandibular, enquanto para o grupo controle foi observado um aumento da amplitude do msculo esternocleiodomastoideo direito durante o apertamento dentrio mximo; 2) Entre as situaes PR e PS 2, houve uma reduo signicativa do RMS do sinal do msculo masseter esquerdo para o grupo placebo tanto no repouso quanto apertamento dentrio; 3) Entre as situaes PS 1 e PS 2, foi observada uma reduo estatisticamente signicativa do RMS dos msculos masseter direito e esternocleidomastoideo direito dos voluntrios do grupo experimental durante o repouso mandibular. Porm, na contrao voluntria mxima, houve um aumento signicativo do RMS do msculo masseter direito para o mesmo grupo. A Tabela I apresenta as mdias e desvios-padres de amplitude do sinal eletromiogrco (RMS), em microvolts, durante o repouso e apertamento dentrio mximo para os voluntrios dos 3 grupos da pesquisa, nas 3 situaes avaliadas.
Tabela I - Valores mdios e desvios-padres de RMS (em microvolts) registrados no repouso mandibular e contrao de mximo apertamento dentrio para os msculos Temporal, Masster e Esternocleidomastoideo (ECM), direito e esquerdo, dos grupos experimental (n = 10), placebo (n = 6) e controle (n = 6) antes (PR), imediatamente (PS 1) e 24 horas aps (PS 2) a aplicao da manobra de mobilizao cervical.
Repouso Temporal esquerdo PR Experimental Placebo Controle Experimental Placebo Controle Experimental Placebo Controle Experimental Placebo Controle Experimental Placebo Controle Experimental Placebo Controle PS 1 PS 2 PR PS 1 PS 2 4,01 0,98 168,37 90,06 4,08 1,34 142,9 43,75 2,9 1,02 125,6 58,65 Masster esquerdo 2,76 0,74 152,14 78,32 2,4 0,74 135,75 49,02 3,42 1,79 173,36 68,82 Temporal direito 3,89 1,03 184,98 76,66 3,48 1,13 137,04 24,14 4,02 0,89 130 36 Masster direito 2,70 0,48 161,38 89,89 2,6 0,27 151,09 85,62 2,69 0,34 159,53 76,67 ECM esquerdo 3,17 1,23 17,95 14,71 3,29 1,22 17,61 12,4 3,01 0,946 9,85 7,35 ECM direito 3,01 0,95 17,74 13,64 2,93 0,57 16,28 10,6 3,33 1,09 11,05 3,36 150,68 69,99 152,65 57,53 118,68 85,57 136,88 62,53 154,3 86,04 170,31 104,2 165,08 83,12 174,15 48,36 131,03 62,67 144,41 46,64 168,93 56,2 197,56 122,3 Contrao isomtrica
4,35 1,34 3,51 0,61 3,47 1,28 2,43 0,36 3,01 0,76 3,4 2,33 5,07 2,3 3,14 0,3 4,4 1,33 2,76 0,68 2,77 0,43 2,68 0,54 3,88 1,95 4,95 1,55 3,57 1,65 3,27 1,35 3,45 1,64 2,87 0,54
4,55 1,79 3,52 0,8 3,27 1,02 2,92 0,8* 2,8 0,63 3,12 1,58 4,78 1,26 3,15 0,7 4,47 1,12 3,91 2,32 2,75 0,62 2,52 0,34 3,52 1,19 5,66 1,42 2,91 1,12 3,75 1,03 4,13 1,15 4,13 0,94
183,71 84,78 160,31 69,86 149,84 32,25 163,94 42,03 172,33 126,27 187,05 172,24 135,3 85,59 143,4 65,43 177,86 106,65 18,71 23,4 17,11 12,25 10,1 4,72 19,69 27,41 19,53 12,78 13,18 3,5 * 168 103,7 159,64 95,84 175,06 92,91 17,78 24,01 22,55 23,35 8,78 4,31 16,48 23,76 18 7,83 10,46 3,64
* para valores de p significativo a 5% entre PR e PS 1. para valores de p significativo a 5% entre PR e PS 2. para valores de p significativo a 5% entre PS 1 e PS 2.
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Discusso
A justicativa neurosiolgica para as relaes entre a regio cervical superior e a regio craniofacial baseia-se na existncia do ncleo trigeminocervical, formado pelo tracto espinal do nervo trigmio e o corno dorsal das razes cervicais de C1 a C3. Este o centro primrio de transmisso de impulsos nociceptivos da regio suboccipital e craniomandibular [19]. As informaes sensoriais provenientes da cpsula articular e tecidos moles circunvizinhos, inclusive a musculatura, da regio da regio cervical superior (C1 a C3) so transmitida por dois ramos aferentes para o gnglio espinal situado no ramo dorsal da medula, e a partir dele alcana o ncleo trigeminocervical [20]. Prolongamentos de neurnios sensitivos do nervo trigmio e os trs nervos cervicais superiores se ramicam e fazem sinapse na coluna contnua de massa cinzenta formada pelos pares caudais do ncleo espinhal do nervo trigmio, e tambm com o corno dorsal dos trs segmentos cervicais superiores. Nesta rea, os pares caudais do nervo trigmio no podem ser diferenciados da massa cinzenta espinal. Por conseguinte, esta regio pode ser vista como um nico ncleo combinado, chamado de ncleo trigemino-cervical. Este ncleo principalmente envolvido na transmisso de informao nociceptiva, e por receber aferncias do nervo trigmio, o ncleo trigeminal-cervical pode ser visto como o ncleo nociceptivo do dorso superior e da cabea [21]. Baseados nas mesmas evidncias neuroanatmicas, Green et al. [22] e Manni et al. [23], armaram que as aferncias trigeminais provenientes do periodonto, lngua, ATMs e receptores musculares poderiam inuenciar os motoneurnios dos msculos masseter e esternocleidomastoideo, pois mantm uma relao com o tracto descendente do nervo trigeminal para as razes da coluna cervical superior. Da mesma forma, os receptores cervicais tambm poderiam estar envolvidos no padro eletromiogrco observado nos msculos masster e esternocleidomastoideo. Hu et al. [24], utilizando cobaias em seu procedimento experimental, mostrou que a estimulao da musculatura cervical por meio de injees de leo de mostarda, promoveu o aumento da atividade eletromiogrca do msculo masster. Pesquisas sobre DTM geralmente associam a hiperatividade em repouso dos msculos mastigatrios dor [25]. Outros estudos presentes na literatura consultada [26] relatam que a atividade eltrica dos msculos elevadores da mandbula durante o apertamento dentrio mximo, menor nos portadores de DTM que em indivduos normais. Neste trabalho, para o msculo masseter, foi observado que a atividade eletromiogrca durante a contrao de mximo apertamento dentrio era menor nos voluntrios portadores de DTM, porm os msculos temporal e ECM apresentaram uma atividade maior, nas mesmas condies, quando comparados com o grupo controle.
Nas situaes avaliadas, no foram observadas alteraes signicativas na amplitude do sinal eletromiogrco dos msculos temporais, ocorridas apenas nos msculos massteres e esternocleidomastideo. Esse achado pode ser justicado baseado nas armaes de Green et al. [22] e Manni et al. [23], de que os receptores cervicais podem estar envolvidos no padro eletromiogrco observado nos msculos masster e esternocleidomastideo. Os resultados irregulares obtidos nos exames eletromiogrcos nas situaes pr e ps-tratamento, ora aumentando, ora diminuindo a amplitude do sinal, no permitiu discutir de maneira satisfatria um possvel efeito da tcnica de mobilizao sobre a atividade eltrica dos msculos avaliados neste estudo. Contudo, constatou-se que a diferena de amplitude imediatamente aps a manobra de mobilizao ocorreu apenas nos grupos que receberam tratamento (experimental e controle), sugerindo que o possvel efeito imediato da mobilizao cervical sobre a atividade eletromiogrca mastigatria seria no sentido de aumentar a amplitude do sinal. Em nenhuma das situaes estudadas foi observado qualquer efeito sobre os msculos temporais. Assim, o aumento da amplitude dos msculos massteres pode no ter um efeito adverso sobre os voluntrios dessa pesquisa, pois as mdias de RMS dos grupos formados por portadores de DTM, evidenciam que, em geral, a atividade do msculo temporal era maior que a do msculo masseter na situao PR, contrariando o padro normal de atividade da musculatura mastigatria. A manobra poderia ento ser benca, pois estaria auxiliando no restabelecimento do padro normal, ou seja, uma maior atividade dos msculos da fora mastigatria (massteres) em relao aos posicionadores da mandbula (temporais) [28]. Esse aumento da atividade eltrica do msculo masseter poderia ento, diminuir a sobrecarga dos msculos temporais nos pacientes com DTM. No entanto, estudos adicionais em pacientes portadores de DTM devem ser realizados para conrmar esses achados. provvel que grupos experimentais com um maior nmero de voluntrios, de freqncia e durao de tratamento, rearmem ou apontem outros efeitos da tcnica de mobilizao cervical sobre a atividade eletromiogrca dos msculos mastigatrios nesse tipo de pacientes.
Concluses
Um aumento da atividade do msculo masseter em portadores de DTM observado imediatamente aps a manobra de mobilizao cervical nos voluntrios do grupo experimental pode ter um efeito benco nesse tipo de pacientes, porque tende a diminuir o desequilbrio do padro anormal de atividade entre os msculos da fora da mastigao e os posicionadores da mandbula. No entanto, so necessrios estudos adicionais que comprovem a interferncia da tcnica sobre a amplitude do sinal eletromiogrco dos msculos mastigatrios.
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Artigo original Prevalncia de lombalgia em motoristas de nibus urbano

Prevalence of low back pain in urban bus drivers
Vanessa Ferreira Brder*, Dbora Feliciano de Oliveira**, Estlio Henrique Martin Dantas, D. Sc.***, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.**** *Especialista em Traumato-Ortopedia Funcional, Universidade Castelo Branco Rio de Janeiro, **Mestranda em CMH, UCB RJ, ***Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana - LABIMH - UCB RJ, **** Professor Adjunto IV, UFRRJ
Resumo
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi levantar a prevalncia de lombalgia em motoristas de nibus e vericar a relao existente entre a prevalncia de lombalgia com os fatores psicossociais e horas de trabalho na postura sentada. Mtodos: Para atingir tal objetivo, foi utilizado um questionrio epidemiolgico, auto-aplicvel e adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale. A amostra foi constituda por 20 motoristas de nibus urbano do sexo masculino com idade mdia igual a 32,5 anos. Utilizou-se tcnicas de estatstica descritiva (mdia, mediana, desvio-padro, erro-padro e coeciente de variao). Para anlise inferencial foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para anlise da normalidade e a correlao de Spermam para vericar a correlao entre as variveis, com um nvel de conana de p < 0,05. Resultados: Os resultados demonstraram uma correlao baixa entre as variveis e a amostra no apresentou-se prxima de uma distribuio normal. Concluso: A correlao entre as variveis foi classicada como baixa de acordo com o n amostral utilizado. O que nos permite inferir que o aumento desta amostra possibilitar o aumento das correlaes.
Palavras-chave: lombalgia, fator psicossocial, postura sentada, motorista de nibus.
Abstract
Objective: The aim of this study was to determine the prevalence of low back pain in bus drivers and to verify the relationship between prevalence of low back pain with psychosocial factors and working hours in a seated position. Methods: To achieve such objective, an epidemiologic questionnaire was used, self-applicable and adapted to the Quebec Back Pain Disability Scale. The sample was composed by 20 male urban bus drivers, average age 32.5 years. One used techniques of descriptive statistics (average, mean, standard deviation, standard-error and coecient of variation). For inferential analysis it was used the Shapiro-Wilk normality test and the Spearman correlation to verify the correlation among variables, with condence levels of p < 0,05. Results: The results demonstrated a low correlation among the variables and the sample did not show a normal distribution. Conclusion: The correlation among variables was classied as low in accordance with the sample size n used. One concludes that the increase of this sample will enable correlations increase.
Key-words: low back pain, psychosocial factor, seated position, bus driver.
Introduo
No Brasil, as doenas msculo esquelticas, com predomnio das doenas da coluna, so as primeiras causas de pagamento de auxlio-doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez [1]. Shaw et al. [2] complementa ainda que a lombalgia a maior prevalncia de desordem musculoesqueltica e que est
associada com aio signicante e perda da produtividade entre trabalhadores. Sua etiologia tem confundido clnicos e prossionais de sade. Vrias tentativas tm sido feitas na busca de fatores comuns que possam conduzir a uma causa precisa, mas os dados so cada vez mais controversos. Talvez a principal causa da diculdade de se estudar a lombalgia seja a carncia de uma explicao patognica plausvel
Recebido 9 de maro de 2006; aceito 08 de agosto de 2006. Endereo para correspondncia: Vanessa Ferreira Brder, Rua Aleijadinho, 274/201, Cidade Nobre 35162-352 Ipatinga MG, Tel: (31) 99296820, E-mail: vanessa.breder@ig.com.br
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para a maioria dos casos. Fritz citado por Silva et al. [3] comenta que os pacientes, para os quais no possvel denir um diagnstico especco da etiologia da dor lombar, geralmente so diagnosticados como portadores de lombalgia mecnica. A manuteno de uma determinada atitude postural parece propiciar mudanas estruturais no msculo como forma de adaptao postural, sendo essas alteraes as responsveis pela perda de exibilidade. O simples fato de sentar traz conseqncias danosas coluna lombar, em funo da reticao acentuada que ocorre na lordose lombar nesta posio. Em um estudo de Shirazi-Adl e Parnianpour [3], foi observado um aumento na presso intradiscal, quando da passagem da postura lordtica para a postura com reticao da lordose lombar. Atividades de lazer, principalmente relacionadas a longos perodos em posies estticas como sentar em um bar com os amigos, jogos de computador, assistir televiso, cuidados com a propriedade agrcola no nal de semana, devem ser observados como potenciais causadores de dores crnicas. Muita apreenso aparece no paciente nesse estgio com medo de no poder fazer mais nada na vida [4]. A incapacidade resultante de dor na coluna lombar mais comum do que qualquer outra causa de limitao da atividade prossional, em adultos com idade abaixo de 45 anos e a segunda maior causa de artrose em pessoas com idade entre 45 e 65 anos [5]. A presena de problemas psicolgicos, como depresso ou outros distrbios emocionais, em muito tem a ver com manifestaes dolorosas crnicas e incapacidades [4,6]. Vrios trabalhos revelaram que o estresse, o medo, a ansiedade e a durao da dor interferem no mecanismo de ativao do sistema morfnico envolvido na modulao da analgesia. As endornas e outros neuromoduladores da nocicepo so liberados quando o nvel da dor muito intenso e quando h estresse associado. A depresso e a ansiedade tambm interagem na percepo da dor atravs de mecanismos inibitrios e facilitatrios ainda no adequadamente elucidados. Talvez, vias noradrenrgicas e serotoninrgicas estejam envolvidas no mecanismo de ansiedade e de depresso, fenmenos que normalmente esto associados dor crnica [7]. Diante de todos esses fatores torna-se, pois, importante o levantamento epidemiolgico a m de identicar a constncia da lombalgia na classe dos motoristas de nibus, j que as dores nas costas decorrentes da conduo de automvel durante longos trajetos vm assumindo uma importncia cada vez maior e a respeito deste tema a literatura especca carente. Oferecer-se-o, assim, substratos que conduzam a programas de preveno, assegurando a sade e a qualidade de vida desses funcionrios. Dessa forma o estudo teve como objetivo vericar a relao existente entre a prevalncia de lombalgia em motoristas de nibus urbano, com os aspectos psicossociais e horas de trabalho na postura sentada, e levantar a prevalncia de lombalgia em motoristas de nibus urbano.
Material e mtodos Amostra

A amostra foi constituda por 20 indivduos adultos, do sexo masculino, voluntrios, residentes na Regio do vale do Ao, no Estado de Minas Gerais. O presente trabalho atendeu as Normas para a Realizao de Pesquisa em Seres Humanos, resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade de 10/10/1996 (Brasil, 1996). Todos os participantes do estudo concordaram em assinar o Termo de Participao consentida (contendo objetivo e justicativa do estudo, procedimento de avaliao e carter de voluntariedade da participao do sujeito). Foi garantido o sigilo das informaes, assim como a ausncia de identicao do funcionrio, alm da no permanncia do chefe no local de aplicao dos questionrios. Este procedimento tem a nalidade de assegurar o mximo de dedignidade nas respostas. Alm disso, foi tambm elaborado um Termo de Informao empresa na qual se realizou a pesquisa, com os mesmos itens do termo de participao consentida. Foram excludos os indivduos que estavam afastados por algum motivo, que no fossem moradores de Ipatinga, que no exerciam o cargo de motorista dentro da empresa, que responderam os questionrios incompletos e tambm aqueles que se recusaram a responder o questionrio por algum motivo.
Procedimentos
O questionrio foi aplicado s cinco horas da manh, horrio em que todos os motoristas, que trabalham no primeiro horrio da tera, quinta-feira e sbado, se encontram reunidos na porta da garagem da empresa, antes de sarem com o nibus. Devido ao trabalho em escala, a autora do estudo voltou ao local segunda e sexta-feira, tambm s cinco horas da manh, e freqentou os pontos nais da cidade de Ipatinga, Timteo e Coronel Fabriciano, que so cidades vizinhas, onde se encontram tambm funcionrios da guia Branca, com o objetivo de aplicar o questionrio a todos os motoristas. Os motoristas foram abordados por uma entrevistadora que lhe perguntava se poderia responder algumas perguntas sobre dores nas costas e que suas respostas seriam importantes para se saber quantos motoristas tinham estes sintomas, com o intuito de se pensar em algumas alternativas para o problema. Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo, esclarecendo sua importncia em benefcio dos prprios pesquisados. Alm disso, estes assinaram um termo de consentimento de participao, o qual continha tambm os objetivos e procedimentos da pesquisa. Informou-se, ainda, sobre a importncia da veracidade das respostas do questionrio e que s o autor da pesquisa tomaria conhecimento das mesmas. Sendo assim, alguns motoristas aceitaram participar, respondendo as perguntas do instrumento.
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006 Tabela I

IP Prevalencia Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Curtose Assimetria Mnimo Mximo N CV% 7,99 0,66 6,00 2,96 -0,53 0,99 5,14 14,28 20 37,08 IPS Psicossocial 2,11 0,07 2,11 0,32 -0,85 0,29 1,67 2,78 20 15,26 IHT Horas Trabalhadas 6,32 0,49 5,55 2,19 3,41 1,58 3,13 12,95 20 34,57
Instrumentos
Para que os objetivos propostos fossem alcanados aplicou-se um questionrio epidemiolgico, auto aplicvel, adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale, deu-se nfase as perguntas sobre dor lombar e tambm sobre outros dados - idade, sexo, estado civil, freqncia da prtica da atividade fsica, horas de trabalho e fatores psicossociais. A testagem do instrumento de medida quanto clareza e validade, foi dada por cinco Doutores, sendo este tipo de validade conhecida como validade da face ou validade lgica, onde estes professores doutores zeram algumas sugestes. Aps as sugestes feitas por estes o instrumento foi aplicado em um grupo de 20 motoristas voluntrios, e aps oito dias o questionrio foi reaplicado nestes mesmos 20 motoristas com o objetivo de ser validado, obtendo-se uma correlao alta. Assim o instrumento apresentou ndices conveis para a sua utilizao. Todas as questes foram fechadas. O questionrio Quebec Back Pain Disability Scale, devidamente validado, sofreu pequenos reajustes, principalmente quanto s perguntas sobre dor lombar; tambm excluram-se dados como hbitos pessoais e fatores individuais (fumo, lcool, sono) e descrio de dor em outras partes do corpo (pescoo, membros inferiores e membros superiores). Tais modificaes se efetivaram conforme Thomas e Nelson [8], acreditam eles que questionrios mais curtos so mais ecazes do que os longos.
Anlise estatstica
Inicialmente empregou-se a anlise descritiva, atravs da qual foram estimadas as medidas de localizao (Mdia e Mediana) e disperso (Desvio Padro, erro padro e Coeciente de Variao). A mediana a melhor estimativa de tendncia central sempre que o coeciente de variao for igual ou superior a 25,00%, caso contrrio ser a mdia. O erro padro determina a disperso entre diverso amostras, a estimativa ser considerada alta quando for maior que 3,5% [9]. Shapiro-Wilk foi utilizado para anlise de homogeneidade e a partir do resultado optou-se pela correlao de Sperman para vericar a correlao entre as variveis independentes (ndice de fatores psicossociais e horas trabalhadas) e dependentes (ndice de Prevalncia), atravs do programa SPSS 10.0 for Windows. O estudo admitiu o nvel de p < 0,05 para a signicncia estatstica.
Observando-se a Tabela I verica-se que as variveis IP e IHT apresentaram uma alta disperso (cv > 25,00%) tendo a mediana como melhor medida de tendncia central, ou seja, a mediana a que melhor representa o grupo estudado. J para a varivel psicossocial, a mdia a melhor medida de tendencia central, pois o coeciente de variao se mostrou abaixo de 25%. As variveis no seguem uma distribuio normal, pois a curtose e a assimetria no tiveram valores prximos a zero. Na tabela II foi utilizado o teste de normalidade ShapiroWilk, com a nalidade de testar a normalidade, ou seja, se os dados esto prximos de uma distribuio normal para p < 0,05.
Tabela II
Tests of Normality Shapiro-Wilk Statistic df p-valor IP IPS IHT 0,780 0,932 0,850 20 20 20 0,000 0,169 0,005
Resultado No Normal Normal No Normal
Resultados
Os resultados descritivos referentes as variveis: ndice de prevalncia, ndice psicossocial e horas trabalhadas esto, a seguir, na Tabela I.
Verificando a tabela acima pode-se perceber que as variveis IP e IHT no apresentaram distribuio normal, ou seja, a amostra no homognea estando assim fora do padro de normalidade. A varivel psicossocial, a amostra se apresentou de forma homognea estando assim prxima de uma distribuio normal. Para a estatstica inferencial optou-se pela de correlao de Sperman para a vericao do nvel de associao entre as variveis.
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006 Tabela III

Correlao de Spearman IP IPS IHT R p-valor R p-valor 0,186 0,433 -0,029 0,903 IPS IHT
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-0,351 0,129
Na vericao da tabela III observou-se que a correlao encontrada entre as variveis IP e IPS considerada pela literatura como sendo uma correlao classicada como baixa, o mesmo acontecendo para as variveis IP e IHT. O que nos permite inferir que o aumento desta amostra possibilitar o aumento das correlaes.
Discusso
A longa durao e o carter incapacitante decorrente da dor lombar fazem com que a prevalncia encontrada neste estudo seja considerada importante. As variveis, horas trabalhadas e fator psicossocial se comportaram como fator de risco para a dor lombar. Apesar das vantagens quanto rapidez e baixo custo, o delineamento transversal apresenta uma limitao inerente que a possibilidade de causalidade reversa. No caso especco deste estudo, acredita-se que este vis pode afetar as associaes do desfecho com as variveis ergonmicas e comportamentais, ou seja, as pessoas com dor lombar passaram a ser depressivas e insatisfeitas com o seu trabalho por causa da dor. O uso do questionrio auto-administrado, o qual requer um certo nvel de educao, deve ser levado em considerao j que a proporo de participantes com baixa educao muito grande, 50% dos motoristas. As mulheres possuem maior risco e maior severidade por muitas condies clnicas de dor. As mesmas possuem uma tolerncia baixa para dor e uma maior proporo de dor que homens em pesquisa de laboratrio [10]. Alm disso, o sexo feminino apresenta algumas caractersticas anatomo-funcionais (menor estatura, menor massa muscular, menor massa ssea, articulaes mais frgeis e menos adaptadas ao esforo fsico pesado, maior peso de gordura) que podem colaborar para o surgimento das dores lombares [11]. Isto explica porque a prevalncia de lombalgia do corrente estudo foi de 40%, signicativa, mas menor que o da bibliograa consultada [1217], onde a prevalncia variou de 36% a 69%. No presente estudo s homens zeram parte da amostra. A varivel horas trabalhadas na postura sentada apresentou uma baixa correlao com a prevalncia de lombalgia. Os resultados do corrente estudo so corroborados pela pesquisa de Huet e Moraes [18]. Para Mackenzie, o movimento de exo prolongada da coluna fora posteriormente o ncleo pulposo, comprimindo o ligamento longitudinal posterior e possivelmente as razes
nervosas, o que ocasionaria um sintoma lgico [19]. Rosa et al. [20] complementa que a manuteno de uma postura inadequada propicia adaptaes estruturais do tecido muscular estriado esqueltico com conseqente perda da exibilidade corporal acarretando uma limitao da mobilidade articular, predisposio de leses musculares, algias da coluna vertebral e desenvolvimento de processos degenerativos por aplicao de foras irregulares, levando a incapacidade funcional temporria ou permanente. Resultado semelhante ao estudo corrente foi encontrado no estudo de Silva et al. [11]. A varivel trabalho sentado no mostrou associao com a varivel dor lombar. Vrios estudos tm mostrado associao entre fator psicossocial e lombalgia [21, 22, 4]. Fatores psicolgicos (tendncia a depresso, sentimento de tristeza, ansiedade) e sociais (baixa educao, insatisfao no trabalho) esto envolvidos na progresso para a cronicidade do mecanismo de lombalgia. O autor pode concluir em seu estudo que o fator mais fortemente associado com a alta taxa de relato de lombalgia a pobre qualidade das relaes com os chefes, limitada cooperao entre os colegas e ausncia de apoio dos superiores [23]. Granata e Manas [19] sugerem que fatores psicossociais predizem com mais eccia as causas das lombalgias ocupacionais que os fatores biomecnicos. Em seu estudo 69,3% do grupo avaliado se queixa da ausncia de elogios e motivao como: mais incentivo pela empresa e reconhecimento, 41% tm queixas do supervisor, indicando que 50% no interagem satisfatoriamente com o supervisor. Esses resultados divergem do estudo corrente. Houve uma baixa associao entre a varivel de desfecho (lombalgia) e fatores psicossociais. O que nos permite inferir que o aumento desta amostra possibilitar o aumento das correlaes.
Concluso
Atravs dos resultados obtidos foi possvel concluir que o aumento da amostra de motoristas essencial para saber como as variveis realmente se comportam. Pois de acordo com a bibliograa consultada, tanto fatores psicossociais quanto mecnicos possuem uma forte associao com a lombalgia. Recomenda-se o desenvolvimento de estudos com motoristas do sexo feminino, assim como o aumento do grupo estudado.
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Reviso Atividade fsica no controle da fadiga e fraqueza muscular na sndrome ps-polio
Physical activity in fatigue control and muscular weakness in post-polio syndrome

Marco Antonio Orsini Neves, M.Sc.*, Julio Guilherme Silva, M.Sc.**, Dionis Machado***, Victor Hugo do Vale Bastos, M.Sc.****
*Professor Pesquisador FESO/UNIABEU, **Doutorando em Sade Mental IPUB/UFRJ, Professor Pesquisador FESO, ***Mestranda em Sade Mental IPUB/UFRJ, Professora Pesquisadora FESO, ****Laboratrio de mapeamento cerebral e integrao sensiomotora IPUB/UFRJ, Professor Pesquisador UNIBENNETT/ UNIABEU
Resumo
A sndrome ps-polio (SPP) uma desordem neurolgica caracterizada por um novo episdio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivduos que apresentaram a poliomielite aguda. Esse trabalho de reviso de literatura associa a sintomatologia da sndrome ps-plio, dando enfoque principalmente fadiga e fraqueza muscular, com uma discusso do impacto desses sintomas no processo de reabilitao e a necessidade de uma interveno teraputica especca. A meta a longo prazo das intervenes no estgio da SPP fornecer aos indivduos acometidos, princpios e mtodos para o manejo de seu corpo e efetuar mudanas no seu estilo de vida que reduzam a carga metablica excessiva sobre os grupamentos musculares. Apesar de inmeros estudos recomendarem programas de exerccios teraputicos para pacientes com sndrome ps-plio, os prossionais envolvidos precisam levar em considerao as particularidades e a condio clnica dos indivduos acometidos.
Palavras-chave: Sndrome Ps-Plio, fadiga, fraqueza muscular, exerccio fsico.
Abstract
The post-polio syndrome (PPS) is a disorder of the nervous system, characterized by a new episode of muscular weakness and/or abnormal muscular fatigue that appears in people who experienced acute poliomyelitis. This literature review associates the symptoms, especially fatigue and muscular weakness, and the impact of these symptoms in the rehabilitation process and need of specic therapeutic intervention. The long-term goal of interventions in PPS is to provide aected people with principles and methods leading to body management and lifestyle changes, which are capable of reducing the excessive metabolic load over muscular groups. Despite many researches indicates therapeutical exercises to PPS, professionals may consider particularities and clinic condition of subjects involved.
Key-words: Post-Polio Syndrome, fatigue, weakness, physical activity.
Introduo
Estudos tm documentado a presena de novos sintomas neuro-musculares e msculo-esquelticos em sobreviventes da poliomielite aguda, com conseqentes prejuzos na realizao de atividades bsicas e instrumentais da vida diria [1,2]. A sndrome ps-plio, caracterizada por um novo quadro de fraqueza muscular, fadiga anormal e dor, considerada uma das mais prevalentes doenas progressivas do neurnio motor na Amrica do Norte [3]. Pesquisas epidemiolgicas buscam os possveis fatores preditivos para tal condio, no
intuito de direcionar as estratgias de tratamento para esses indivduos. Programas de treinamento envolvendo a prtica de exerccios em indivduos com sndrome ps-plio tm gerado resultados conitantes relacionados intensidade, freqncia e durao das atividades [4]. Novos avanos relacionados patognese e as estratgias para o gerenciamento da sndrome ps-plio sero abordados no presente artigo no intuito de fornecer um embasamento aos prossionais envolvidos com a reabilitao motora desses indivduos.
Recebido em 9 de agosto de 2005; aceito em 15 de julho de 2006. Endereo para correspondncia: Victor Hugo do Vale Bastos, Rua Silva Teles, 30A/208 Andara 20541-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)8166 8013, E-mail: victorhvbastos@yahoo.com.br
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Material e mtodos
Os materiais reunidos para a reviso de literatura do presente artigo de atualizao foram extrados de diferentes fontes de pesquisa. Realizou-se uma extensa pesquisa na Bireme e Medline (19902005), usando-se a seguinte combinao de palavras: sndrome ps-plio (post-polio syndrome), atividade fsica (physical activity), exerccios (exercises), fadiga (fatigue), weakness (fraqueza). Aps a extrao das referncias, avaliou-se a relevncia e especicidade dos estudos. Para a formulao do histrico referente poliomielite no Brasil e as campanhas de vacinao foram coletados peridicos da Fundao Oswaldo Cruz. As palavras utilizadas para a busca foram: erradicao (erradication), poliomielite (poliomyelitis), Fundao Oswaldo Cruz, Brasil (Brazil).
Histrico da poliomielite no Brasil

Embora existam referncias de casos espordicos de um quadro clnico semelhante ao da poliomielite no nal do sculo XIX [5], essa doena comeou a ser mais observada no pas no incio do sculo XX, (1907-1911), no Rio de Janeiro e em So Paulo [6]. Surtos de considervel magnitude foram observados na dcada de 1930, em Porto Alegre (1935), Santos (1937), So Paulo e Rio de Janeiro (1939), reetindo possivelmente a crescente urbanizao do pas. Aps o desenvolvimento da primeira vacina criada por Jonas Salk (1955), a poliomielite foi praticamente erradicada de todos os pases do mundo [7]. No Brasil tal vacina no foi utilizada em grande escala, pois na poca os altos custos e as diculdades operacionais para a aplicao em larga escala do produto injetvel acabaram adiando o seu uso. No nal da mesma dcada (1961), surgiriam as vacinas orais, criadas principalmente por Albert Sabin [8]. Em 29 de setembro de 1994, o Brasil recebeu da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) o certicado de interrupo da transmisso dos vrus selvagens da poliomielite, conrmando a concluso da comisso nacional que havia anteriormente declarado o pas livre desses vrus [8-10]. Esse feito foi concluso de uma longa luta contra a doena, que se estendeu por vrias dcadas, mobilizou mais de uma gerao de prossionais da rea da sade em todo pas e, por m, a prpria sociedade brasileira, por meio das grandes campanhas nacionais de vacinao que ainda hoje ocorrem a cada ano [8].
No pode ser considerada apenas uma doena das clulas do corno anterior da medula, mas tambm uma doena neuronal difusa, envolvendo, habitualmente, a formao reticular do tronco cerebral. Pacientes com poliomielite tambm apresentaram uma destruio neuronal signicativa nas clulas do corno posterior da medula, gnglio da raiz dorsal, crtex pr-frontal, hipotlamo, tlamo, cerebelo (ncleos cerebelares profundos), ncleos de nervos cranianos e estruturas extrapiramidais, incluindo a substncia negra [14]. Aps o incio agudo da paralisia que dura em torno de 5 a 7 dias, os indivduos entram em um perodo de estabilidade e, nos meses subseqentes recuperam de forma bastante signicativa, a fora muscular e a capacidade funcional, apesar de alguns dcits residuais permanentes [12,15]. Os principais processos siolgicos envolvidos na restaurao da fora muscular e aumento da capacidade funcional so: neurnios remanescentes aumentam o nmero de prolongamentos nas extremidades dos axnios, para a inervao de bras musculares antes desnervadas; hipertroa muscular; aumento da capacidade funcional por aprendizado neuro-motor e o recrutamento de unidades motoras gigantes [16-18]. Tais processos siolgicos de recuperao levam a mudanas plsticas to signicativas, que conseguem suprir e mascarar por um perodo de tempo razovel, as decincias e incapacidades provocadas pela doena [18].
Caracterizao da Sndrome Ps-Plio (SPP)

No nal das dcadas de 1970 e 1980 um nmero signicativo de indivduos com histrico de poliomielite comeou a apresentar um novo episdio de fraqueza tanto nos msculos acometidos quanto nos que julgavam no afetados pelo agente virtico [15]. Entre os efeitos tardios da poliomielite, destacase a Sndrome Ps-Plio (SPP), que pode ser denida como uma entidade neurolgica marcada pela presena de um novo quadro de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivduos acometidos anteriormente pela poliomielite paraltica [3,19,20]. Embora seja caracterizada como de progresso relativamente lenta, com o passar dos anos, os processos musculares patolgicos, podem prejudicar os indivduos na realizao de atividades funcionais [19-20]. Trabalhos apontam para uma piora funcional progressiva na maioria dos pacientes com sndrome ps-polio [2,4]. Sua etiologia ainda permanece desconhecida, porm inmeras teorias tm sido propostas [19,21]. A principal delas aponta para uma demanda metablica intensa nas unidades motoras gigantes provocadas pelo treinamento excessivo (overtraining), levando-as a reduzirem o nmero de brotamentos axonais nas bras musculares. evidente que tal processo tem como objetivo a criao de um mecanismo de reinervao das bras musculares antes desnervadas, visando manter a funo por um maior tempo possvel. O grande problema o fato das clulas motoras no estarem siologicamente aptas
Poliomielite aguda
A poliomielite aguda trata-se de uma doena viral que se apresenta tipicamente sob a forma bifsica, com cefalia, febre e sintomas gastrintestinais seguidos, dias mais tarde, o comprometimento dos neurnios motores da medula espinhal, ocasionando paralisia, geralmente predominando nos membros inferiores, sob forma assimtrica e desproporcional [11-13].
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a manter tais conexes por um perodo de tempo to prolongado e com tamanha demanda metablica. Tal processo degenerativo pode produzir decincias na juno neuromuscular, causando possivelmente, fadiga e desnervao permanente, resultando em fraqueza clnica [3,12,17,19,22-25]. Outras teorias menos aceitas referem-se reatividade viral ou a um distrbio auto-imune [19]. Os fatores de risco potenciais para a SPP incluem a prpria progresso da idade, a gravidade da poliomielite aguda, a presena de decincias permanentes aps a recuperao da poliomielite paraltica, sexo feminino, retorno intenso s atividades fsicas, alm de outros fatores [26-30]. Estudos anatmicos e eletrosiolgicos tm demonstrado a perda de neurnios motores da medula espinhal com o passar dos anos em indivduos normais, sendo mais signicativa aps a sexta dcada de vida [31-32]. possvel que a associao desse processo com o nmero reduzido de motoneurnios aps a poliomielite paraltica possa contribuir para o desenvolvimento da Sndrome Ps-Plio [21]. Em estudo realizado por Trojan [3], a respeito de fatores preditivos para SPP, foram identicadas associaes estatisticamente signicativas relacionadas ao grau de fraqueza (grave), sendo eles: a progresso da idade, ganho de peso e dores articulares. Foram destacados tambm o longo intervalo de tempo aps a poliomielite aguda e a presena de dores musculares ao repouso e/ou exerccio. Em contrapartida, a idade dos indivduos na poca do acometimento, recuperao aps a poliomielite aguda, nvel de atividade fsica e sexo no foram considerados como contribuintes. Estudos anteriores, entretanto, consideram o sexo um fator potencial para a SPP [27,30]. A incidncia e a prevalncia da nova fraqueza e perda da capacidade funcional nos pacientes com sndrome ps-plio desconhecida. Estudos relatam que a prevalncia da SPP pode representar at 70% dos sobreviventes de poliomielite paraltica aguda [12]. Cerca da metade dos sobreviventes da poliomielite paraltica nos Estados Unidos iro desenvolver SPP [19]. Seu diagnstico requer uma cuidadosa excluso de outras conhecidas doenas neurolgicas, ortopdicas, ou psiquitricas, que podem apresentar os mesmos sintomas [12,20,27]. Os principais critrios utilizados para o diagnostico da SPP incluem: a ocorrncia de graves paralisias resultantes da poliomielite; recuperao seguida de vrios anos de estabilidade no perodo que medeia entre as primeiras manifestaes da poliomielite e o aparecimento de novos problemas, que podem incluir: gradual ou sbito enfraquecimento dos msculos afetados e/ou dos msculos aparentemente no afetados, podendo ou no ser acompanhado por fadiga excessiva, dores nos msculos e/ou nas articulaes, diminuio da resistncia muscular, alteraes funcionais e atroa muscular, alm da excluso de outros padres patolgicos que possam estar na origem dos problemas mencionados [15]. Os achados da SPP incluem a combinao de sintomas msculo-esquelticos e relacionados atroa muscular progressiva ps-poliomielite. Fazem parte dos sintomas msculo-
esquelticos uma diminuio da resistncia muscular, fadiga, aumento das deformidades msculo-esquelticas, causando uma deteriorizao precoce da capacidade funcional, com presena de dor articular e/ou muscular. Quanto aos sintomas relativos atroa muscular progressiva ps-poliomielite, estes incluem: paresia, fadiga, mialgia, fasciculaes e arreexia [2,4,19,26]. Outros problemas tambm so comumente encontrados como os distrbios do sono, aumento do peso corporal, distrbios de memria, tontura, sncope e cefalia matinal, diculdade de respirao, diculdade de deglutio, diminuio da capacidade de tolerncia de temperaturas baixas e reduo da capacidade de efetuar as atividades dirias [15,19,20,23,26,33].
Fadiga anormal e fraqueza muscular

A distino de fadiga e fraqueza ca dicultada, visto que so sintomas subjetivos. Alm disso, coexistem na maioria das doenas neuromusculares, e a complexa relao entre fadiga muscular primria relacionada s doenas neuromusculares e a fadiga secundria devido ao descondicionamento muscular deve ser considerada [34]. Alguns autores propem uma distino de tais sintomas, atravs da utilizao de escalas de fadiga validadas e de testes musculares quantitativos [1]. A fadiga um sintoma freqente de inmeras doenas neurolgicas como o esclerose mltipla, doenas cerebrovasculares e de Parkinson, podendo tambm estar presente em indivduos que no apresentam doenas somticas. considerada um conceito multi-direcional com caractersticas siolgicas e psicolgicas [35-37]. Com relao ao grupo de doenas neuromusculares, tem sido relatada por pacientes com sndrome ps-plio, miastenia grave e na sndrome de Guillain-Barr. A percentagem de pacientes com doenas neuromusculares que relatam fadiga grave (64%) to signicativa a ponto de ser comparada com os pacientes de esclerose mltipla, doena na qual pode ser muitas vezes, o principal sintoma [35-38]. Tem sido mencionada como um novo problema por quase 90% dos pacientes com sndrome ps-plio, precedendo na maioria dos casos, a fraqueza muscular. Parece no estar relacionada a nenhuma atividade especca, e sua recuperao no acontece com o perodo de repouso habitual. Muitos pacientes a descrevem como uma perda progressiva da fora muscular aps a realizao de atividades de rotina associada sensao de peso nos grupamentos musculares [2,18,33]. O novo quadro de fraqueza muscular apresentado pelos indivduos com SPP pode ser encarado como uma capacidade reduzida dos grupamentos musculares de se recuperarem rapidamente aps contraes. A recuperao da fora dos msculos quadrceps aps a realizao de um programa de exerccios prolongados foi signicativamente menor em indivduos com SPP sintomtica, quando comparada a indivduos assintomticos e ao grupo-controle [25].
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Em estudo que tinha como objetivo identicar nos indivduos com diagnstico de poliomielite e sndrome psplio, a ativao voluntria mxima, sem provocar fadiga, nos componentes central e perifrico dos msculos exores do cotovelo, durante a prtica de exerccios, encontrou decincias na ativao voluntria, alm da lenticao nos potenciais de amplitude (eletromiograa) e aumento da fadiga subjetiva [39]. A fadiga central e perifrica foi mais signicativa nos indivduos com sndrome ps-plio quando comparada ao grupo controle. Tal decincia na ativao voluntria em grupamentos musculares no fadigados indica que o comprometimento central ou nas alas reexas pode contribuir para o novo quadro de fraqueza e fadiga. Apesar de inmeras pesquisas utilizarem dinammetros isocinticos quantitativos para mensurao da fora e fornecerem resultados expressivos relacionados perda de potncia motora na maioria dos indivduos acometidos pela poliomielite, uma grande parcela no aponta os possveis dcits nas vias descendentes e suas relaes com grupamentos musculares relevantes [40-42]. O estudo das vias motoras de fundamental importncia, pois as decincias no controle descendente provocaro uma diminuio na capacidade de produo de fora voluntria. Mudanas metablicas e no metablicas nas bras musculares, decincias na juno neuromuscular, e mudanas envolvendo o sistema nervoso central e perifrico podem tambm contribuir para a fadiga muscular [43]. Outro estudo mostra falhas no controle voluntrio descendente para msculos no fadigados e aumento da fadiga central e perifrica em indivduos afetados pela poliomielite e pela sndrome ps-plio [39]. Os dcits apresentados foram mais graves nos indivduos que relatavam episdios recentes de fadiga. Os resultados indicaram que os indivduos vtimas da poliomielite apresentaram nveis mais baixos de atividade voluntria durante esforos voluntrios mximos quando comparados ao grupo controle. Com relao resistncia fsica, os resultados apontaram uma ligeira, porm no signicativa reduo da atividade voluntria aps 45 minutos de exerccio nos indivduos acometidos pela poliomielite quando comparados ao grupo controle. Os indivduos com sndrome ps-plio apresentaram uma baixa atividade voluntria, um grande declnio em resposta aos exerccios, alm de elevados nveis de esforo quando comparados aos indivduos com poliomielite. Uma diminuio no nvel de atividade voluntria ao repouso, fadiga perifrica e ndices elevados de esforo aps a prtica de exerccios submximos tambm foram maiores nesses indivduos. A utilizao permanente e excessiva das unidades motoras pode gerar uma transformao das bras musculares tipo II em bras do tipo I, levando hipertroa muscular, ocasionando uma densidade capilar baixa alm de diminuio das atividades enzimticas oxidativas e glicolticas. Tais fatores esses podem predispor ao desenvolvimento de fraqueza muscular, fadiga anormal e dores musculares [44-45].
Controle da fadiga e fraqueza muscular na sndrome ps-plio

O controle da fraqueza pode incluir a prtica de exerccios abaixo de nveis que possam provocar uma sobrecarga nos grupamentos musculares envolvidos e perda de peso. As rteses e os equipamentos de assistncia e suporte tambm podem ser utilizados nas diculdades relacionadas ao equilbrio, nas dores e deformidades articulares [3]. Recentemente, estudos no-controlados envolvendo exerccios isotnicos, isocinticos e isomtricos mostraram-se ecazes [46-47]. Estudos controlados demonstraram que a prtica de exerccios aerbicos, incluindo treino ergomtrico em membros superiores e inferiores, condicionamento de marcha e atividades aquticas, trazem benefcios signicativos [48-50]. Os exerccios de alongamento so indicados para manter e/ou melhorar a amplitude dos movimentos em alguns casos. Um programa de treinamento aerbico modicado e desenvolvido por Dean [48] para indivduos com sndrome ps-plio forneceu resultados expressivos. O programa era composto de trs sesses de treinamento por semana durante 6 semanas. Vinte indivduos com sndrome ps-polio foram recrutados, sendo que somente alguns foram submetidos ao programa. A pesquisa consistia em caminhadas sobre uma esteira durante 20-40 minutos por sesso com uma velocidade e graduao confortvel, nunca excedendo o limite de cada um dos participantes. Comparando os resultados com o grupo controle constitudo por indivduos que no se submeteram s atividades, os participantes apresentaram uma reduo de gastos energticos e aumento do tempo de durao da marcha. Nenhuma mudana, entretanto, foi encontrada no condicionamento cardio-respiratrio. Os resultados concluram que o programa modicado de treinamento aerbico contribuiu para uma melhora no desempenho fsico e reduo da fadiga durante as atividades de vida diria em indivduos com sndrome ps-plio, melhorando a ecincia dos movimentos. Programas teraputicos para auxiliar o paciente a analisar todas as atividades quanto a tipo, tempo, distncia e intensidade devem ser indicados. Questionrios podem ser formulados para determinar onde e como o indivduo deseja utilizar sua reduzida capacidade neuromuscular [1,4,18]. Os indivduos com doenas neuromusculares apresentam respostas variadas em relao ao treinamento fsico, sendo o grau e a mdia de progresso da fraqueza e fadiga, alm do condicionamento fsico, fatores de forte contribuio [34]. As atividades fsicas devem ser vistas como uma maneira de melhorar a qualidade de vida e no como uma prtica de exerccios exaustivos e forados, sendo os objetivos direcionados para um melhor desempenho nas atividades relacionadas esfera prossional e pessoal [18]. Programas de exerccios compostos de atividades de intensidade moderada (denida por freqncia, carga e intensidade) podem melhorar o desempenho motor, logicamente se o quadro de fraqueza
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e fadiga no for grave [34]. Exerccios de alta-intensidade no se mostraram ecazes ao ponto de serem considerados de eleio para indivduos com doenas neuromusculares, podendo, em alguns casos, at contribuir para a reduo da fora e aumento da fadiga [34]. O gerenciamento da fadiga excessiva pode incluir tambm a utilizao de tcnicas de conservao de energia, mudanas no estilo de vida, perodos regulares de descanso durante o dia e melhora na qualidade do sono atravs de tcnicas de relaxamento. As tcnicas de conservao de energia so os meios mais fceis de reduzir o trabalho dos msculos sem perda de funo [4,18]. A prtica de exerccios para indivduos com sndrome psplio ainda questionada por muitos pesquisadores devido a relao de aumento da fadiga decorrente do uso excessivo (overuse) [2,15,21-22].
Concluso
Inmeros estudos recomendam um programa de exerccios teraputicos para pacientes com sndrome ps-plio, entretanto, os prossionais envolvidos precisam levar em considerao as particularidades e a condio clnica dos indivduos, para que tais atividades sejam bencas e no provoquem problemas relacionados ao uso excessivo. A poliomielite inicial afeta os indivduos de forma diferente, levando a quadros de fraqueza e fadiga muscular distintos. Devemos considerar tambm as hipteses (neurosiolgica e funcional) etiolgicas relacionadas sndrome, no intuito de minimizar os riscos do paciente na participao do programa de exerccios e maximizar os efeitos bencos das atividades sugeridas.
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Reviso Incontinncia urinria feminina e fatores de risco

Female urinary incontinence and risk factors
Aline Ribeiro Marinho*, Beatriz Bastos Leal*, Juliana dos Santos Flister*, Nicole de Oliveira Bernardes, M.Sc.**, Mariana Tirolli Rett, M.Sc.*** *Acadmicas de Fisioterapia, Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC Minas Betim), **Docente da PUC Minas Betim da Disciplina de Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrcia e Estgio Supervisionado II em Ginecologia e Obstetrcia, ***Supervisora de estgio da PUC Minas Betim na Disciplina de Estgio Supervisionado II em Ginecologia e Obstetrcia
Resumo
Este estudo teve como objetivo realizar uma reviso literria acerca dos fatores de risco associados incontinncia urinria (IU). A reviso de literatura estendeu-se de fevereiro a novembro de 2005, mediante o levantamento bibliogrco em livros de acervos particulares e nas bases de dados Lilacs, Scielo, Pub Med, Cochrane, Medline utilizando-se as seguintes palavras-chave: incontinncia urinria feminina, fatores de risco, epidemiologia e prevalncia. A IU denida como qualquer perda involuntria de urina e tem como etiologia alteraes vesicais ou uretrais. O assoalho plvico responsvel pela ao esncteriana uretral, vaginal e retal e permite a passagem do feto durante o parto. J a bexiga responsvel pelo armazenamento e eliminao da urina. Para que a mico ocorra de maneira adequada necessrio que haja uma interao sincrnica entre a bexiga, o assoalho plvico, o sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso perifrico (SNP), durante as fases de enchimento e esvaziamento. Qualquer alterao em uma dessas fases ou estruturas resulta em disfunes miccionais. Sendo assim, os fatores de risco que interferem nessas estruturas podem estar associados ao aparecimento ou agravamento da IU.
Palavras-chave: incontinncia urinria feminina, fatores de risco, epidemiologia; prevalncia.
Abstract
The aim of this literature review was the risk factors of female urinary incontinence (UI) risk factors. This review was carried out from February to November 2005 and the scientic search was done in Lilacs, Scielo, Pub Med, Cochrane and Medline using the key words: risk factors and female urinary incontinence, epidemiology, prevalence. The UI is the complain of any involuntary leakage of urine and its etiology is related to vesical and urethral problems. The pelvic oor has the function of tighten and close vagina, urethra and anal sphincter. The bladder is responsible for storage and emptying of urine. For a normal micturion we have a perfect neurologic system integrated with bladder and pelvic oor. Any problem of one of that parts can produce an UI and the risk factors that interfere on these structures can produce or aggravate the UI.
Key-words: female urinary incontinence, risk factors, epidemiology, prevalence.
Introduo
Segundo a Sociedade Internacional de Continncia (ICS), a incontinncia urinria (IU) denida como qualquer perda involuntria de urina e pode trazer vrias conseqncias negativas a qualidade de vida das mulheres [1,2,3]. O tipo de IU mais comum a de esforo estando presente em aproximadamente 50% de todas as mulheres incontinentes, seguida
por IU mista (30-40%) e IU de urgncia (10-20%) [4]. A IU pode estar associada a quadros de depresso, isolamento e constrangimento social, alteraes psicolgicas e perda da autoconana. A IU um problema comum entre as mulheres, onde os fatores de risco so numerosos e o impacto na qualidade de vida substancial. A morbidade ocasionada pela IU bastante elevada [5]. Ela gera custos no cuidado com a sade, tanto ao indivduo e sua famlia quanto ao sistema
Recebido 13 de janeiro de 2006; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Nicole de Oliveira Bernardes, Centro Clnico de Fisioterapia da PUC Minas Betim, Ambulatrio de Ginecologia e Obstetrcia, Rua Santos Dumont, s/n, Angola 32630-000 Betim MG, E-mail: nicolebernardes@pucminas.br
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pblico de sade [6]. A IU atinge mulheres de todas as idades, mas tende a aumentar com o envelhecimento. Atualmente 2/3 dos gastos relacionados IU esto associados populao idosa, sendo que o custo total tende a aumentar com o aumento da proporo de idosos na sociedade [3]. Alguns estudos vem demonstrando que a IU se apresenta tambm como um problema econmico, gerando gastos elevados com o uso de protetores higinicos, internao, medicamentos, entre outros. Ela gera gastos semelhantes aos gastos com doenas crnicas tais como osteoporose, Alzheimer, artrite e HIV [5]. Nos Estados Unidos so gastos em mdia 16 bilhes de dlares por ano com a referida doena, sendo que este valor poderia ser muito menor caso fossem identicados precocemente os fatores de risco usualmente associados ao aparecimento da IU [6,7]. Isso ajudaria no desenvolvimento de programas de preveno da doena e consequentemente levaria a uma diminuio dos gastos j citados [8,9,10]. A IU pode estar relacionada debilidade do assoalho plvico e tambm debilidade das estruturas vesicais. A bexiga composta por trs camadas de musculatura lisa, que formam o msculo detrusor. responsvel pelo armazenamento e eliminao da urina [11]. J a musculatura do assoalho plvico constituda por camadas de bras longitudinais interna e externa e de uma camada mdia de bras circulares. O assoalho plvico fecha inferiormente a cavidade plvica e tem como limites sseos a snse pbica anteriormente, o cccix posteriormente e as tuberosidades isquiticas lateralmente. responsvel pela ao esncteriana uretral, vaginal e retal, permite a passagem do feto no momento do parto, alm de sustentar os rgos internos. A regio perineal composta por msculos que formam o diafragma plvico e urogenital e tambm pelos msculos piriforme e obturados interno, que recobre a parede lateral e posterior da pelve. O diafragma plvico constitudo pelos msculos levantadores do nus (pubococcgeo e liococcgeo) e o isquiococcgeo. J o diafragma urogenital formado pelos msculos transverso profundo e supercial do perneo, esfncter externo estriado uretral, isquiocavernoso, bulboesponjoso e esfncter do nus [12]. A bexiga e a uretra possuem inervao motora autonmica simptica (nervo hipogstrico), parassimptica (nervo plvico) e somtica sensitivo-motora (nervo pudendo). A eliminao da urina contida na bexiga depende da interao do trato urinrio com o sistema nervoso central (SNC) e do sistema nervoso perifrico (SNP). Esse processo pode ser dividido em duas fases: fase de enchimento vesical e fase de esvaziamento vesical [12]. Durante a fase de enchimento vesical, a uretra permanece fechada e o detrusor relaxado. Em associao, h inibio total dos impulsos eferentes parassimpticos e ativao dos simpticos e somticos. medida que a bexiga se enche, os receptores de sua parede so sensibilizados e enviam informaes s bras aferentes (nervo plvico) poro dorsal da medula sacral. Nesse momento partem trs vias: uma via reexa espinhal intersegmentar sacrolombar que ativa o simptico
(nervo hipogstrico), enviando estmulo uretra, base e corpo vesical e gnglios plvicos aumentando a resistncia do colo vesical e uretral e outra via, ao crtex frontal. Aps o estmulo chegar ao crtex, impulsos inibitrios so enviados ao centro pontino, inibindo a atividade do detrusor e ativando os nervos hipogstrico e pudendo, para aumentar a resistncia uretral e relaxar o corpo vesical. J na fase de esvaziamento vesical, h ativao do nervo plvico e inibio dos nervos pudendo e hipogstrico, assim promovendo a contrao do detrusor e o relaxamento esfncteriano externo respectivamente. Para que se inicie a mico, os receptores de tenso da parede vesical so sensibilizados pelo aumento da presso vesical, que enviam impulsos aferentes (nervo plvico) medula sacral, de onde ascendem ao crtex. Esse, atravs do impulso recebido reconhece e interpreta como desejo miccional e, se o local e o momento foram adequados, inicia-se o esvaziamento da bexiga. Qualquer alterao nesses processos de enchimento e esvaziamento vesical pode resultar em quadros patolgicos urinrios, podendo ter como causas problemas vesicais e/ou uretrais [12]. Contudo, a prevalncia da IU varia de 8 a 45% e est presente nas mais diversas populaes [13], atingindo de 2 a 4 vezes mais mulheres do que homens [4]. Essa variao ocorre devido ao tipo de denio usada, do desenho do estudo, da populao alvo estudada e dos fatores de risco [4,6,13,14]. Compreendem-se como causas uretrais a decincia esncteriana intrnseca da uretra e a hipermobilidade do colo vesical. Essas duas causas levam incontinncia urinria de esforo, denida pela ICS como queixa de perda involuntria de urina ao esforo, tosse ou espirro. A decincia esncteriana intrnseca da uretra ocorre devido a uma falha no mecanismo de coaptao ou fechamento uretral. J a hipermobilidade do colo vesical advm de uma alterao da juno uretrovesical durante o aumento da presso intra-abdominal [4]. Com relao s causas vesicais considera-se a hiperatividade idioptica ou neurognica do detrusor, a baixa complacncia vesical, a incontinncia urinria por transbordamento, a hipocontratilidade do detrusor, entre outras. Na IU devido s causas vesicais ocorre perda involuntria de urina sem que esta esteja associada aos esforos. A ICS a dene como uma queixa de perda involuntria de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgncia. Quando ocorrem sintomas de esforo associados aos de urgncia caracteriza-se a IU mista [1]. Em relao aos fatores de risco, a obesidade considerada relevante, pois as mulheres obesas so 4,2 vezes mais afetadas por IU do que as mulheres com ndice de massa corporal (IMC) normal [4,8]. Outro fator de risco importante a idade, pois com o envelhecimento ocorre uma diminuio de bras colgenas, uma substituio de tecido muscular por tecido adiposo e uma diminuio nos nveis de estrgeno, responsvel pela coaptao da uretra [15]. Associado a idade, a menopausa um fator de risco relevante, perodo este que ocorre a diminuio dos nveis de estrgeno, responsvel pela coaptao uretral, que confere condio para a continncia
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[4,16]. A paridade e a gravidez por si s promovem um aumento da presso mecnica no assoalho plvico alm de estiramento, ocorrendo ainda a mudana na posio do tero associada s alteraes hormonais [4,14,17]. Quanto ao tipo de parto e ao tempo de trabalho de parto, estudos demonstram que a presso e estiramento das delicadas estruturas plvicas ocasionadas pela tentativa de passagem do feto pelo canal vaginal e pela prpria sada do mesmo so consideradas as principais causas de danos ao mecanismo de continncia [17]. O diabetes mellitus provoca uma neuropatia perifrica e tambm uma vasculopatia perifrica que vo contribuir para o aparecimento de sintomas urinrios na populao geral, sendo os principais sintomas associados ao diabetes so sintomas irritativos, principalmente a polaciria, urgncia miccional e enurese noturna [3,8]. Em alguns estudos norte-americanos, mulheres brancas apresentaram alta taxa de IU (23 a 32%) quando comparadas com mulheres negras (16 a 18%) [6], isso ocorre devido ao fato de que mulheres negras possuem diferenas anatmicas (colo da bexiga mais alto e uretra mais longa), resistncia intra-uretral maior e fora maior nas estruturas de suporte do assoalho plvico, o que as protege da IU [3,16,18]. O tabagismo afeta sobremaneira o trato urinrio inferior. O fumo tem efeito hormonal antiestrognico na bexiga e uretra, que prejudica a sntese de colgeno, alm de causar danos anatmicos e neurolgicos a esses rgos. Alm disso, a tosse crnica associada ao fumo acarreta uma sobrecarga de presso na bexiga, uretra e assoalho plvico, prejudicando a funo normal dessas estruturas [8]. Cirurgias uro/ginecolgicas, condies associadas ao aumento de presso abdominal, doenas do colgeno, neuropatias, dentre outras situaes, podem ainda causar danos inervao e s estruturas de suporte plvico levando IU feminina [16]. Visto que existem inmeras situaes que favorecem o aparecimento da IU, o objetivo desse estudo foi revisar a literatura no que concerne aos fatores de risco associados gnese da incontinncia urinria.
As taxas de prevalncia de IU variam de acordo com estudos publicados, sendo inuenciados pelos fatores de risco [19]. A IU um problema mundial que afeta mais mulheres do que homens, independente da idade, cultura e raa [20]. O fato de ser mulher j predispe ao desenvolvimento de IU. Fatores tais como gravidez, parto, menopausa e histria pregressa de histerectomia so situaes particulares do sexo feminino [4]. Alguns estudos relataram que mulheres com um estado de sade ruim apresentaram mais IU do que o grupo controle [20]. Com relao raa no foram encontradas diferenas signicativas nas mulheres continentes e incontinentes [20]. Porm, alguns autores relatam que a prevalncia de IU entre mulheres negras menor do que nas caucasianas [3,16]. Essa divergncia, provavelmente se deve ao fato de que nesse trabalho mais de 90% da populao feminina era caucasiana [20]. A prevalncia da IU em mulheres multparas em relao s nulparas, alta. Hjberg et al. [21] e Viktrup et al. [14] relataram que gravidez e parto podem constituir um fator de risco para IU. Alguns estudos epidemiolgicos demostraram que com o aumento da paridade os riscos de desenvolver IU aumentam. Entretanto, Brown et al. [22] e Fandes et al. [23] no observaram nenhuma associao entre incontinncia e paridade. Segundo Viktrup et al. [14] e Wilson et al. [24] a presena de IU durante a primeira gravidez ou primeiro puerprio implica em um signicante risco para o desenvolvimento dos sintomas aps 5 anos, sendo o risco da IU a longo prazo relacionado ao tempo e durao da IU na gravidez e ps parto. Os tipos de parto tambm so fatores relevantes para IU, independente das tcnicas utilizadas. O parto vaginal considerado um fator de risco relevante para IU [12]. Segundo um estudo realizado por Goldberg et al. [17], mulheres com histria de parto vaginal apresentaram uma taxa de 60,4% de IU, enquanto mulheres que realizaram cesrea tiveram 39,6% de IU. O mecanismo exato pelo qual a gravidez e o parto vaginal tem um impacto na IU, e em qual situao o parto cesrea pode preveni-la ainda controverso [12]. Farrel et al. [25] e Arya et al. [26] relataram a existncia de uma associao entre o uso de frceps e IU no ps-parto, mas segundo Foldspang et al. [27] e Meyer et al. [28], essa relao no existe. Outro fator de risco que pode predispor a IU a menopausa. A prevalncia da IU no perodo de transio menopausal varia entre 8 e 56% [29,30]. Vrios estudos nos EUA e em outros pases tm demonstrado que IU um problema comum entre mulheres na ps menopausa [31]. Ao contrrio do que foi descrito por Guarisi et al. [18], em seu estudo, no foi observado um aumento signicativo no risco de IU no perodo dos 45 aos 60 anos. H que se considerar que a reposio hormonal de estrgeno tem demonstrado efeitos bencos sobre o trato urinrio baixo, melhorando o ndice
Mtodos
Foi realizada uma reviso literria no perodo de fevereiro a novembro de 2005, mediante o levantamento bibliogrco referente ao tema buscando dados sobre os fatores de risco envolvidos na IU. Procedeu-se investigao bibliogrca em livros de acervos particulares e nas bases de dados Lilacs, Scielo, Pub Med, Cochrane e Medline utilizando as seguintes palavras-chave: female urinary incontinence, risk factors, epidemiology and prevalence. Foram includos para esta reviso de literatura os artigos de reviso literria, revises sistemticas, ensaios clnicos aleatorizados, padronizaes e relatos de caso publicados no perodo de 1993 a 2004.
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de maturao das clulas da vagina, bexiga e uretra, sugerindo que a terapia estrognica pode melhorar ou preservar a funo urinria [18], e que os estrgenos melhoram subjetivamente a IU na ps-menopausa, mas no alteram o volume de perda urinria [32]. Hgglund et al. [13] investigando a prevalncia de IU em uma populao feminina, observou que o uso de substituio estrognica foi mais comum em mulheres com idade entre 51 e 70 anos, sendo mais frequente em mulheres na ps-menopausa com problemas de perda urinria. Segundo Ortiz et al. [4], a associao entre IU e histerectomia muito controversa. Estudos realizados por Van der Vaart et al. [33] e Thom et al. [34], demonstraram um aumento signicativo na taxa de incidncia de IU nas mulheres que j haviam realizado histerectomia, em contrapartida nos estudos que tiveram curta durao, esta correlao no foi demonstrada [18], alguns autores acreditam que esta associao est relacionada aos danos inervao plvica e às estruturas de suporte plvico que podem ser ocasionados pela cirurgia [35]. grande o nmero de estudos que documentam a prevalncia de IU associada ao aumento da idade. Quando esses estudos foram conduzidos em populaes que predominavam mulheres idosas ou institucionalizadas observou-se uma prevalncia signicativamente mais alta nessa populao [2]. Brown et al. [3], observaram em seu estudo um aumento da prevalncia da IU associado ao envelhecimento. Cerca de 30% de mulheres adultas jovens apresentavam IU, sendo que esse valor aumentava at atingir cerca de 50% em mulheres idosas. Isso pode tambm estar relacionado alterao do estado cognitivo, debilidade fsica e presena de barreiras arquitetnicas. Fatores ambientais relacionados ao difcil acesso ao banheiro, pouca funcionalidade fsica e limitao de mobilidade podem tornar os pacientes mais propensos a desenvolver a IU [9]. Os hbitos alimentares tambm podem estar associados IU. No estudo de Dalosso et al. [8], onde se analisou o possvel papel da dieta e outros fatores de estilo de vida na prevalncia de IU, observou-se que uma baixa ingesto de bras alimentares poderia causar constipao crnica e esforo para defecao aumentando assim a sobrecarga no assoalho plvico. Existem outros fatores de risco que esto associados a ambos os sexos, tais como obesidade, tabagismo, diabetes e doenas do colgeno; apesar de eles predominarem no sexo feminino [18]. A obesidade uma condio comum na populao mundial, apresentando como indicador positivo o ndice de massa corprea (IMC). Ortiz [4] em seu estudo relatou que mulheres obesas so 4,2 vezes mais afetadas por IU do que as mulheres com o IMC normal, assim como Dallosso et al. [8], que demonstraram em seu estudo que mulheres obesas so 1,74 vez mais provveis a desenvolver IU que aquelas com peso aceitvel. J nos estudos realizados por Guarisi et al. [18] e Peyrat et al. [2] no foram encontradas diferenas signicativas entre os valores do IMC 30 kg/m2 e < 30 kg/m2, no qual concluram que a obesidade no era um fator predisponente.
A obesidade uma condio que est associada ao diabetes, este podendo levar a IU [8]. Apesar de poucos estudos descreverem essa associao, alguns autores relatam que o diabetes est relacionado a 30 a 70% do aumento de risco de IU em mulheres [36]. Acredita-se que essa associao se deve a complicaes microvasculares que prejudicam a circulao e inervao perifrica do esfncter uretral e da bexiga [3]. Outro fator relacionado a alterao de inervao perifrica vesical o tabagismo e este pode predispor a mulher IU. Estudos realizados por Dallosso et al. [8] e Hannestad et al. [37] relataram que mulheres fumantes eram mais predisponentes a desenvolver IU que as no fumantes. Elas eram 1,44 vez mais provveis a desenvolver hiperatividade do detrusor que as no fumantes, sendo o risco reduzido para as ex-fumantes. Esse aumento da prevalncia da IU entre mulheres fumantes pode ser explicado pela forte e freqente tosse, pelos efeitos antiestrognicos da nicotina e pela interferncia negativa na sntese de colgeno. Estudos relataram que quando a tosse, o espirro e a dispnia foram controlados nesses pacientes fumantes, reduzia-se a IU [37]. Contudo nos estudos realizados por Guarisi et al. [18] e Minassian et al. [6] o tabagismo no foi um fator de risco para o desenvolvimento da IU. Porm, eles relataram que a tosse crnica foi um fator signicativo para o surgimento da doena. Associada ao tabagismo, e pouco estudada, a ingesto de cafena pode contribuir para o desenvolvimento da IU [37]. Segundo Dallosso et al. [8] e Bortolotti et al. [38] a cafena no est associada ao surgimento de IU, pois ela uma substncia diurtica, que apresenta efeitos satisfatrios no detrusor. A freqncia de relatos clnicos de IU com o caf poderia ser resultante de episdios desencadeados de perda de urina, devido ao seu efeito diurtico e propriedades estimulantes da cafena [8]. Ainda relacionado produo e sntese do colgeno e IU, alguns estudos tem demonstrado que mudanas no metabolismo do colgeno contribuem para decincia do tecido conectivo uretral de mulheres com IU [39]. Tambm uma dieta pobre em vegetais, pode estar associada a uma diminuio nos nveis de estrognio [8], o que pode predispor a IU, visto que alimentos como vegetais e frutas, os quais so fontes importantes de vitamina C, so essenciais para a produo de colgeno.
Concluso
Esse estudo teve como objetivo realizar uma reviso literria com intuito de esclarecer e analisar os fatores de risco predisponentes ao aparecimento da IU. Diante as controvrsias quanto aos fatores de risco para a IU, fez-se necessrio buscar em diversos estudos os diferentes resultados encontrados e confront-los. Nossos achados revelaram que a IU problema de sade mundial, acarreta custos elevados, acomete ambos os sexos e todas as idades, apesar de ser mais prevalente em mulheres idosas. Atravs do conhecimento dos fatores predisponentes abre-se a oportunidade de atuarmos na
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IU atravs de uma abordagem direcionada e efetiva, tanto no contexto da interveno como principalmente na preveno. Enm, persiste a necessidade de se continuar pesquisando e analisando os fatores de risco para que dessa forma possamos identicar mulheres com maior risco, visando diminuir a prevalncia da IU.
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Estudo de caso Tendinite do tendo de Aquiles tratado por eletroacupuntura associado a cinesioterapia
Achilles tendonitis treated by electroacupuncture associated to kinesiotherapy

Daisy Frana*, Vasco Senna-Fernandes **, Clia Cortez, D.Sc.***, Mario Bernardo-Filho****, Marco Antnio Mello Guimares ***** *Fisioterapeuta, Acupunturista, Supervisora de Ambulatrio de Acupuntura e Eletroacupuntura de Academia Brasileira de Arte e Cincia Oriental (ABACO), **Mdico, Cirurgio plstico, Cirurgio de mo, Supervisor do Ambulatrio de Acupuntura e Eletroacupuntura da ABACO, ***Mdica, Professora Adjunta do Departamento de Cincias Fisiolgicas da UERJ, ****Biomdico, Cincias Biolgicas pelo Instituto Carlos Chaga Filho da UFRJ, Professor Titular do Departamento de Biofsica e Biometria da UERJ, *****Mdico, Clnico Geral, Professor Adjunto da Ps-graduao de Cincias Mdicas da UERJ
Resumo
Este trabalho foi baseado em um caso clnico de uma paciente do sexo feminino de 12 anos de idade e tenista prossional, a qual apresentava dor crnica e ogose na regio distal do tendo calcneo (tendinite do tendo de Aquiles - TTA) do lado esquerdo e com diculdade de completar o ciclo da marcha. Estava com 28 dias sem treinar devido dor. A paciente foi submetida ao tratamento combinado de eletroacupuntura (EAP) associado a cinesioterapia, segundo os princpios da Acupuntura Cintica (AC). Os parmetros de avaliao foram: 1) a intensidade da dor por Escala Visual Analgica (Visual Analogue Scale - VAS); 2) a qualidade da marcha atravs da Anlise da Marcha (AM). A paciente chegou ao atendimento sem apoiar o p direito no cho devido ao intenso quadro lgico (VAS = 100) nas fases do toque do calcneo e do apoio mdio do p que apresentava em p esquerdo (VAS = 100 mm). Aps a primeira sesso do tratamento de EAP com exerccios cinesioterputicos apresentou melhora da dor nas fases de toque do calcneo (VAS = 20 mm) e apoio mdio (VAS = 40 mm). Ao trmino de cinco sesses todos os movimentos j estavam completos e j no havia mais dor (VAS = 0). Este estudo sugere que a aplicao da EAP de acordo com os princpios da AC, pode ser um procedimento ecaz no combate da dor durante a reabilitao sioteraputica em atletas com TTA. Assim como, pode favorecer a recuperao precoce dos distrbios agudos do sistema musculoesqueltico sem comprometer a rotina de treinamento.
Palavras-chave: tendinite do tendo de Aquiles, eletroacupuntura, acupuntura cintica.
Abstract
This work is based on a case report of a 12 years old female professional tennis player who presented a chronic pain and phlogosis at the distal region of the calcaneus tendon (Achilles Tendonitis AT) with diculty to complete the gait cycle. The patient was 28 days without training because of the pain. The patient underwent to a combined treatment of electroacupuncture (EAP) and kinesiotherapy, according to the principles of the Kinetic Acupuncture (KA). The evaluation assessments were: 1) the pain intensity by Visual Analogue Scale (VAS); and 2) the quality of the gait according to the Gait Analysis (GA). The patient showed up for the rst presentation without any support of the right foot on the oor. Since there was an intense pain (VAS = 100) in the step of the touch of the calcaneous (TC) and in the step of the support around the middle of the foot (SAMF) of the left foot. After the rst session of treatment, the patient showed pain improvement in the steps of TC (VAS = 20mm) and SAMF (VAS = 40mm). After ve sessions of treatment, patient was totally free from pain (VAS = 0) and all movements of the left foot were completed. This study suggests that the use of the EAP can be an ecient procedure to relieve pain during the physical therapy rehabilitation under the principles of KA in athlete with AT. Although, it is suggested this therapeutic approach can favour precocious recuperation of the acute disorders of the musculoskeletal system without compromising the training routine.
Key-words: Achilles tendonitis, electroacupuncture, kinetic acupuncture.
Recebido 2 de fevereiro de 2005; aceito em 15 de julho de 2006. Endereo para correspondncia: Daisy Frana, Rua Padre Marcelino, 37 casa 2, Barreto, 24110-235 Niteri RJ, Tel: (21)2624-1731, E-mail: acupunturacinetica@yahoo.com.br
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Introduo
O atleta, durante suas atividades desportivas sobrecarrega os elementos de base do movimento, ou seja, intensica a funcionabilidade dos sistemas tegumentar, nervoso, e msculoesqueltico. Isso contribui para um desgaste mais intenso dessas estruturas levando perda de acomodao dos receptores articulares, que ocasionam vrias leses desencadeando a produo de metablicos os quais o organismo poder ter diculdade de eliminar. Conseqentemente, surgem processos inamatrios, esfoliao das protenas que causam edema e estimulam os broblastos que levam a deagrao de uma sucesso de eventos ocasionando a formao de brose no local e limitando o movimento [1]. Vretaros [2] em trabalho realizado com tenistas mostra que a segunda regio anatmica mais acometida ao nvel do p e do tornozelo. A tendinite do tendo de Aquiles (TTA) um distrbio bastante comum do membro inferior do atleta que o leva a interrupo de treino ou a diminuio da performance por disfuno lgica acentuada. A TTA se instala por mau condicionamento fsico e por treinamento excessivo cujos exerccios fsicos adotados so desgastantes, uma vez que este esporte exige constante reajuste inadequado de grande mobilidade osteoarticular nas quadras (de tnis) [3]. Inicialmente pode ser de natureza mecnica (por esforos prolongados e repetitivos, alm de sobrecarga) e posteriormente qumica (por desidratao, quando os msculos e tendes no esto sucientemente drenados, alimentao incorreta e toxinas no organismo) [1]. A TTA pode se manifestar sob forma aguda que caracterizada por entorpecimento ou dor aguda ao longo no tero distal da perna associado tenso muscular e endurecimento da panturrilha ao acordar pela manh; assim como, ogose e diminuio da mobilidade articular durante a atividade fsica do mesmo. Contudo, a diminuio da mobilidade articular principalmente em membro inferior pode levar tambm ao comprometimento da marcha. Segundo Donker & Beek no ciclo da marcha tm mostrado a preocupao em analisar o movimento de membros inferiores [4]. Quando em forma crnica apresenta quadro lgico intenso, edema difuso, rigidez do tendo, brose associada diminuio do arco de movimento que mantm o atleta impossibilitado a realizar suas atividades esportivas adequadamente. O diagnstico clnico que pode ser conrmado atravs de exame radiolgico (raios-X), ressonncia magntica e ultra-sonograa. O tratamento conservador se divide em duas fases: i) na aguda faz-se administrao de antiinamatrios, imobilizao, repouso e crioterapia; e ii) na crnica, manuteno de medicamentos, reduo da atividade e sioterapia atravs da crioterapia, hipertermia, ultra-som, laserterapia e outros procedimentos de reabilitao. Todavia, nem sempre estas condutas tm apresentado bons resultados em relao a debelao do quadro lgico e recuperao do desempenho dos atletas [5]. No Oriente o uso de acupuntura para tratamento e reabilitao dos distrbios musculoesquelticas (DME) tem
sido extensivamente relatado [6,7]. Segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), a TTA causada pela presena de estagnao de Qi e sangue no canal tendinomuscular Taiyang do membro inferior com instalao abrupta de dor aguda que evolui gradualmente com edema na regio afetada. O tratamento tem como princpio eliminar a dor (sndrome Bi) dissolvendo a estase, relaxando o espasmo muscular e ativando o sangue [8,9]. A Eletroacupuntura considerada como uma especialidade moderna da Acupuntura por unir os conceitos da bioeletricidade [10] e da MTC atravs da aplicao de corrente eltrica, segundo os princpios eletroterpicos, em pontos cutneos de alta permeabilidade eltrica [11]. Tem sido aplicada em servios de reabilitao sioterpica de alguns paises asiticos para tratamento de LME de todos os tipos, assim como, as ligadas ao esporte [11,12]. Contudo, contribuies cientcas em relao a tratamento de acupuntura no esporte so escassas, assim como no existe pesquisa de uso combinado de acupuntura e cinesioterapia para reabilitao deste tipo de leses. Esse trabalho tem como objetivo apresentar o relato de um caso clnico, assim como avaliar a possibilidade de aplicao de Acupuntura na Fisioterapia para a reabilitao dos DME em atividade esportiva.
Material e mtodos
Paciente R.V.N., branca, do sexo feminino, de 11 anos de idade, pesando 44 kg e medindo 1,53 m, jogadora prossional de Tnis (da categoria feminina de 12 anos), foi atendida em 08/05/2002 devido a quadro lgico no p esquerdo. Na histria relatou dor surda crnica constante e persistente, que se acentuava com o tipo de dor em pontada na regio limtrofe de insero do tendo de Aquiles ao apoiar o calcneo do p esquerdo. Apresentava tambm retrao muscular dos gastrocnmicos e edema moderada localizado. Segundo informaes prestadas pela me, o quadro clnico da paciente teve incio em 06/02/2002, durante um treino de tnis, no momento que realizava o movimento de base transferindo o peso corporal a sua frente. Subitamente apresentou uma dor aguda na referida regio. Assim que o quadro se instalou, a paciente foi avaliada pelo ortopedista e medicada com antiinamatrio (diclofenaco de sdio 25 mg/dia durante trs meses), assim como foi orientada a fazer aplicao de gelo no local do p afetado. Foram solicitados exames radiolgicos os quais foram realizados no dia 04/03/2002. A ultra-sonograa revelou discreto edema na bainha do tendo do calcneo ao nvel da sua inverso distal e exame radiolgico (raios-X) foi normal. O quadro lgico melhorava com a administrao medicamentosa, mas quando a interrompia, as dores voltavam com a mesma intensidade. Retornou ao ortopedista que a orientou que permanecesse com o medicamento (antiinamatrio) e indicou tratamento sioterpico com crioterapia (durante 3 meses) e Laser no local da dor (11 sesses). Posteriormente, a paciente foi submetida novamente a exames radiolgicos. A
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ultra-sonograa no dia 19/04/2002 apresentava reduo de ecogenicidade do tendo de Aquiles adjacente borda posterior do calcneo, discreto processo inamatrio e a imagem de ressonncia magntica no mostrava nenhuma alterao signicativa. Contudo, o quadro lgico apresentava pouca melhora e a me da paciente cou preocupada com a evoluo prolongada da doena, pois j se passavam 28 dias sem treino; procurou tratamento pela acupuntura. No exame fsico (08/05/2002), a paciente apresentava marcha claudicante, colorao do local da dor plida e joelhos com leve rotao interna. Pela palpao supercial ao nvel do p sentia-se a presena de pequenos ndulos (gros de arroz) na regio dos arcos plantares, edemas residuais, moles e frios associados retrao muscular do p direito e membros inferiores bem alongados. O pulso era supercial, forte e deslizante, sendo que a lngua rosada, com saburra na e alargada. Segundo o diagnstico da MTC a paciente apresentava estagnao de Qi e Umidade no canal tendneomuscular Taiyang do membro.
Tratamento
A paciente foi submetida a um tratamento combinado de eletroacupuntura (EAP) e cinesioterapia o qual foi dividido em duas etapas. Na primeira, a paciente submetida EAP (eletroestimulador Sikuro-DS110, Sikuro-Sistemas e Equipamentos Eletrnicos, Rio de Janeiro): em pontos locais (pontos Ashi) em relao aos pontos sistmicos B-40 (Weizhong),
VB-34 (Yanglingquan) BP-9 (Yinlingquan) (Xinnong, 1987). Os primeiros foram acoplados com o catodo (plo ativo) e os ltimos com o anodo (plo passivo): i) Ponto ashi na parte medial na insero do tendo de Aquiles com o BP-9, ii) Ponto ashi na parte lateral na insero do tendo de Aquiles com VB-34 e iii) Ponto ashi no limtrofe de insero do tendo de Aquiles com o B40. Todos os trs pares de eletrodos foram ajustados no Sinal 3 (freqncia denso-disperso) com respectivas freqncias (F) e tempos (T), F1 = 2,0Hz; T1 = 3,0s; F2 = 100Hz; T2 = 3,0s com 30 min de durao. Na segunda etapa, a paciente foi submetida a cinesioterapia com a) mobilizao do tendo de Aquiles e dos artelhos, b) toro dos dedos para promover alongamento da cadeia posterior, c) alongamento de membros inferiores e alongamento dos arcos plantares; associada realizao previa de acupuntura pela tcnica de manipulao continua [13] nos pontos Ashi, incluindo o B-57 (Weiyang). A paciente foi avaliada durante os perodos: pr-acupuntura; ps-acupuntura e ps-acupuntura associada a cinesioterapia atravs de dois parmetros: 1) a intensidade de dor pela Escala Visual Analgica (Visual Analogue Scale - VAS) [14]; 2) qualidade da marcha segundo a Anlise da Marcha (AM) [15,16,18].
Resultados
Na Tabela I pode ser observada a evoluo da paciente em relao aos procedimentos envolvendo o uso da cinesioterapia associada acupuntura.
Tabela I - Avaliao das 4 fases da marcha do p esquerdo e melhora do quadro lgico durante as 5 sesses.
pr-acupuntura VAS marcha 1sesso 100 100 80 80 30 40 20 10 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 F1: A F2: A F3: C F4: C F1: C F2: I F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C ps-acupuntura VAS marcha 40 40 20 20 20 40 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 F1: I F2: I F3: C F4: C F1: C F2: I F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C ps-acupuntura + cinesio VAS marcha 20 40 20 10 10 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 F1: C F2: I F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C
2sesso
3sesso
4sesso
5sesso
A intensidade da dor avaliada pela VAS - Visual Analogue Scale (Escala Visual Analgica) de 0-100mm, sendo 0 sem dor e 100 a pior dor vivenciada) durante os perodos pr-acupuntura, ps-acupuntura e ps-acupuntura associada a cinesioterapia. As 4 fases de marcha: F1: choque de calcneo, F2: apoio mdio, F3: impulso e F4: balanceio mdio; que podem apresentar 3 condies: ausncia da fase (A), fase incompleta (I) e fase completa (C).
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Como pode ser visto, logo aps o trmino da primeira sesso houve melhora imediata do quadro lgico por mais de 70% (melhora da intensidade da dor de 30 mm pela VAS) e suspenso do antiinamatrio. A marcha tambm se tornou mais adequada, visto que a fase de apoio do calcanhar j se apresentava mais rme como visto na Tabela I. Isso foi reforado pelo relato da paciente que espontaneamente declarou voc deixou o meu p livre. No dia seguinte, aps a primeira sesso a paciente voltou ao treino de tnis mais conante e sem queixa lgica incapacitante. Apesar de ter tido algumas crises espordicas de dor, essa j se apresentava mais branda com diminuio gradual da sua intensidade. medida que realizava as sesses subseqentes, a intensidade de dor era reduzida gradativamente. Aps a quinta sesso a dor tinha sido debelada completamente; e conseqente, houve melhora da marcha.
Discusso
O tratamento por tcnicas de acupuntura em doenas osteomusculares um tema muito relatado na literatura mdica, especialmente, quando se trata de processos inamatrios crnicos e resistentes s condutas convencionais [7]. Todavia, este tipo de conduta para LME provocadas pelo esporte ainda pouco documentado. Sabe-se que a acupuntura estimula vrias atividades siolgicas, tais como o aumento do aporte sanguneo, da oxigenao tissular, da atividade fagocitria; o favorecimento da lise leucocitria, a liberao de substncias vasoativas; e devido posio anatmica dos pontos de acupuntura estarem prximos aos vasos linfticos facilitam as trocas metablicas. Assim como, a melhora do quadro lgico atravs de trs mecanismos principais: 1) bloqueio aferente segmentar; 2) bloqueio descendente supra-espinal mediante as vias piramidais e 3) processos analgsicos endgenos (liberao de receptores opiceos como encefalinas, endornas que em conexo com outros receptores do canal central bloqueiam a dor) [17]; pode proporcionar ao atleta uma alternativa de cura e preveno de leses do sistema locomotor. A TTA uma das maiores causas de transtornos para o sistema musculoesqueltico, que evidenciada atravs de marcha alterada. O tendo de Aquiles tambm responsvel por dois tipos de movimentos importantes do p que so a dorsiexo e a exo plantar; as quais esto diretamente relacionadas com a execuo do ciclo da marcha. A marcha denida como uma maneira ou estilo de andar. Os estudos da AM iniciaram-se em 1680 por Borelli; que aps algumas dcadas com a introduo da eletromograa facilitou a AM atravs de cada msculo [18]. Diversos pesquisadores [18-21] tentaram elaborar inmeras subdivises nas fases da marcha chegando ao ciclo da marcha que consiste no perodo do Toque do calcanhar (TC) de uma extremidade ao prximo do TC da mesma extremidade. Dentro deste ciclo ocorre quatro
pontos principais: toque do calcanhar (que exige dorsiexores do tornozelo), apoio mdio (exores plantares do tornozelo, dorsiexores do tornozelo, eversores e inversores do p), impulso (exores plantares do tornozelo) e balanceio mdio (dorsiexores do tornozelo e eversores do p) [18]. Portanto, o padro normal marcha foi utilizado como de parmetro de avaliao do estgio evolutivo das afeces do membro inferior especialmente para aqueles pacientes que apresentam bloqueio lgico sem apresentar alteraes de amplitude de arco em relao aos movimentos de exo e extenso do tornozelo, como por exemplo, a TTA. Em relao a este caso clnico, a conduta teraputica estabelecida foi EAP associada a cinesioterapia. Foi aplicado um estimulador de corrente alternada assimtrica ajustado no sinal 3 [10] conhecido como o modo denso-disperso, que consiste na freqncia mista ajustada em 2-100Hz, com intervalo 3/3s em 30 minutos, preconizada por Hans [22]. Esta conduta foi escolhida para a nossa rotina por apresentar duas vantagens. Pela presena de duas freqncias extremas que elevam o limiar da dor atravs da produo de diferentes tipos de opiceos como -end na, encefalina, endomorna or e dinorna que tem efeito analgsico sinrgico, e previne a fadiga muscular atravs de um perodo de estimulao estipulado [23]. Os pontos sistmicos escolhidos so pontos Ho (mar) (VB-34, B-40, BP-9), localizados ao nvel do joelho que promovem a unio entre o Profundo e o Supercial, e viceversa, portanto fazem redistribuio energtica atravs dos seus meridianos correspondentes sedando e tonificando respectivamente um quadro de excesso ou de decincia. O ponto B-40 tem funo de dispersar calor, facilitando os movimentos do joelho-lombar e indicado tambm para distrbios de extremidade do membro inferior e espasmo do gastrocnmico. O ponto VB-34, por sua vez, o ponto de reunio de tendes e ligamentos de todo o corpo e facilita o uxo de energia do fgado e da vescula biliar, eliminando calor e umidade, que fortalece o sistema steo-ligamentar, principalmente para os membros inferiores. O ponto BP-9 tem propriedade de facilitar a funo do aquecedor inferior e eliminar Estagnao de Umidade, principalmente das extremidades do membro inferior [9].Os pontos Ashi (pontos de gatilho) ao redor do tendo de Aquiles, foram utilizados para colocao de eletrodos de catodo (-) plo ativo; e os sistmicos, anodo (+) plo passivo, segundo o princpio de tratamento de afeces mais distais por mais proximais [10], que obedece a teoria da bioeletricidade de Becker [10]. A acupuntura seja ela do tipo sistmico ou microssistmico, quando aplicada sob a forma de eletroacupuntura, apresenta resposta teraputica notvel em relao recuperao do sistema msculo-esqueltico por possuir efeito analgsico sinrgico e miorrelaxante que ao associar-se a cinesioterapia apropriada favorece a volta mais precoce do atleta s atividades esportivas. Visto que no esporte, o tempo de afastamento de treinos para recuperao de injrias um fator determinante
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Concluso
A acupuntura seja ela do tipo sistmico ou microssistmico, quando aplicada sob a forma de Eletroacupuntura, apresenta resposta teraputica notvel em relao recuperao do sistema msculo-esqueltico por apresentar efeito analgsico sinrgico e miorrelaxante, que ao associar-se a cinesioterapia apropriada, favorece a volta do atleta s atividades esportivas, mais precocemente, como parece ser evidenciado por esse relato de caso. Atravs desse tratamento ca evidente que a aplicao de EAP na sioterapia pelo principio da acupuntura cintica viabilizou uma recuperao motora dentro da atividade esportiva observada pela avaliao das fases da marcha do atleta. Em concluso, embora o presente trabalho seja baseado em relato de um caso clnico, pode-se sugerir a acupuntura como recurso eciente para o tratamento da TTA.
Agradecimentos
Ao Sikuro (Sistemas e Equipamentos Eletrnicos) e Academia Brasileira de Arte e Cincia Oriental - Fundao Sohaku-In, pelo apoio constante na realizao dos nossos trabalhos de pesquisa.
Referncias
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Estudo de caso A efetividade de um protocolo sioteraputico de terapia manual para o alvio da dor de pacientes com cefalia tensional e alteraes da coluna cervical
The effectiveness of manual therapy for the pain relief in patients with tensional chronic headache and cervical column alterations
Jos Geraldo da Silva Morelli, M.Sc. * Rebelatto Jos Rubens, D.Sc** *Professor substituto no curso de Fisioterapia da UFSCar, ** Professor Adjunto no curso de Fisioterapia da UFSCar
Resumo
Objetivo: Vericar a efetividade de um protocolo sioteraputico de terapia manual na intensidade dolorosa e no limiar de dor por presso (LDP) em indivduos com cefalia tensional e alteraes posturais e degenerativas da coluna cervical. Mtodo: Foram avaliados 24 sujeitos (22 mulheres e 2 homens) que responderam a questes referentes intensidade, durao e interferncia da dor nas AVDs. Posteriormente, foram submetidos a radiograas nas posies AP e perl. Por meio das radiograas foram medidas as angulaes da lordose cervical, classicando os indivduos em portadores (IP) de alterao cervical. Em seguida foram escolhidos 3 IP para realizao da segunda etapa que consistiu no tratamento com base na terapia manual (alongamento, massagem e mobilizao vertebral), por 10 sesses. Foi usada a linha de base mltipla do tipo ABA e as variveis controladas foram intensidade dolorosa (EVA) e LDP (algmetro de presso). Resultado: O tratamento teve efetividade no alvio da cefalia e no aumento do LDP. O protocolo mostrou-se efetivo quando analisadas as variveis antes e aps cada sesso de tratamento. Concluso: Os dados sugerem que o protocolo foi efetivo no alvio da cefalia e no aumento do LDP dos indivduos com cefalia tensional portadores de alteraes da postura cervical.
Palavras-chave: cefalia tensional, tratamento sioteraputico, postura cervical.
Abstract
Objective: To verify the eectiveness of a physiotherapeutic protocol of manual therapy in the painful intensity and in the pain threshold for pressure (LDP) in individuals with tensional migraine and postural and degenerative alterations of the cervical column. Method: 24 individuals were evaluated (22 women and 2 men) that answered questions referring to the intensity of the pain, duration and the interference of the pain in the daily life activities (AVDs). Later, they were submitted to X rays in the positions AP and prole. Through the X rays, the angulations of the cervical lordosis were measured classifying the individuals in bearers (IP) of cervical alterations. After that 3 IP were chosen for the accomplishment of the second stage that consisted of a treatment based in the manual therapy (prolongation, massage and vertebral mobilization) for 10 sessions. The line of multiple base of the type ABA was used and the controlled variables were painful intensity (EVA) and LDP (pressure algometer). Results: The treatment had eectiveness in the relief of the migraine and in the increase of LDP. The protocol was eective when the variables were analyzed before and after each session of treatment. Conclusion: The data suggest that the protocol was eective in the relief of the tension and in the increase of LDP of the individuals with tension headache, bearers of alterations in the cervical posture.
Key-words: pain, tensional chronic headache, physiotherapeutic treatment, cervical posture.
Introduo
Segundo a classicao internacional das cefalias [1], a cefalia do tipo tensional, comumente conhecida como cefalia de contrao muscular, ainda pobremente compreendida e denida de maneira imprecisa [2]. Carlsson et al. [3] relataram
que a cefalia tensional apresenta um amplo espectro de problemas de natureza mdica, fsica, psicolgica e social e, alm disso, recentes estudos indicam que desordens musculares podem ter importante papel no aumento da sensibilidade dor em pacientes com cefalia tensional crnica [4,5]. Sakai et al. [6] conrmaram que os fatores musculares possuem um
Recebido em 19 de julho de 2006; aceito em 7 de agosto de 2006. Endereo para correspondncia: Jos Geraldo da Silva Morelli, Rua Eduardo Apria n.297 Jd. Mariana, 14815-000 Ibat SP, E-mail: jg.morelli@uol. com.br
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importante papel no mecanismo patosiolgico da cefalia tensional, os quais so provavelmente multifatoriais. Em seu estudo sobre a cefalia do tipo tensional, Vernon et al. [7] vericaram que a maior prevalncia da dor de cabea estava localizada na regio occipital (87%) e frontal (81%), e dores no pescoo e na regio cervical superior acompanhadas de cefalia estavam presentes em 100% e 27% dos casos, respectivamente em todos os sujeitos. Os mesmos autores relataram que 77% de um total de 47 indivduos cefaleicos estudados e 89% das mulheres deste mesmo estudo exibiram uma signicante reduo, ausncia ou inverso da lordose cervical normal e que 97% de todos os sujeitos, num estudo de radiograa dinmica, apresentavam pelo menos uma importante anormalidade do segmento mvel de C1 a C7, enquanto que 43% exibiram anormalidades em quatro ou mais segmentos. Em relao ao tratamento sioteraputico das cefalias tensionais, vrios tipos de abordagem j foram relatados na literatura, desde tratamentos atravs de eletroterapia [8,9], tratamentos com nfase em outros recursos sioteraputicos e na acupuntura [4], tratamentos baseados em trao cervical e cinesioterapia [10] e tratamentos que envolvam tcnicas de alongamentos, relaxamento muscular e mobilizaes vertebrais [11]. Sanvito e Monzillo [5] armaram que podem ser empregadas massagens suaves na musculatura cervical, aplicao de calor mido local, banhos quentes de imerso, exerccios de ioga e outras tcnicas de relaxamento. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi vericar a efetividade de um protocolo sioteraputico de terapia manual na intensidade dolorosa e no limiar de dor por presso em indivduos com cefalia tensional e alteraes posturais e degenerativas da coluna cervical.
Mtodos
Foram entrevistados 30 indivduos que apresentavam cefalia do tipo tensional de acordo com a Sociedade Internacional de Cefalia [1] por meio de um questionrio [12] relativo intensidade da dor, interferncia nas atividades de vida diria (AVDs) e durao do episdio da dor de cabea, entre outros. O questionrio teve como nalidade identicar os indivduos que fariam parte da segunda parte do estudo. Vale ressaltar que, embora, na anlise dos resultados do questionrio, alguns sujeitos tenham relatado intensidade de dor superior s preconizadas para cefalia tensional, para efeito do estudo, todos foram considerados como pertencentes a esta categoria. Foram excludos 6 indivduos que apresentavam outros acometimentos causadores de dor de cabea associados cefalia tensional e mulheres grvidas. Dos 24 indivduos eleitos, 22 eram do sexo feminino e dois do sexo masculino com idades compreendidas entre 18 e 55 anos com mdia de 25,08 7,56. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com o Co-
mit de tica e Pesquisa da instituio e segundo a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Todos os 24 indivduos foram submetidos a incidncias radiogrcas nas posies ntero-posterior e de perl. De posse das radiograas foram identicados os indivduos que eram portadores e no-portadores de alteraes do perl lordtico cervical. O perl lordtico cervical foi medido de acordo com as proposies de Harrison et al. [13] e Vernon et al. [7] da seguinte maneira: 1) realizou-se uma fotograa digital da imagem radiogrca devidamente colocada em um negatoscpio; 2) em seguida, esta fotograa digital foi inserida no software AutoCad verso 14 para o clculo da angulao da curvatura cervical. Foi considerado portador o indivduo que apresentou perl lordtico cervical alterado, associado ou no a processos degenerativos deste segmento. Os processos degenerativos foram identicados por um mdico radiologista. Dos 24 indivduos avaliados, apenas trs apresentaram perl lordtico normal. Como indivduos portadores (IP) foram classicados 21 sujeitos, sendo que quatro apresentaram processos degenerativos associados s alteraes do perl lordtico. O critrio de escolha dos 3 indivduos portadores foi o fato destes terem relatado em seqncia, na aplicao do questionrio, sentir dores de intensidade forte, que a dor de cabea perdurava e que as mesmas interferiam em suas AVDs. Vale ressaltar que o IP1 estava com 55 anos, o IP2 estava com 22 anos e o IP3 com 29 anos e que os mesmos no zeram uso de medicamentos durante o perodo de tratamento. A partir da identicao dos IP de alteraes cervicais foi iniciada a segunda etapa do trabalho: a aplicao do protocolo de tratamento. O protocolo de tratamento foi realizado por um mesmo terapeuta por um perodo de 10 (dez) sesses individuais com freqncia de trs vezes por semana e constou de atividades manuais, que foram: trao cervical, alongamento do msculo trapzio superior direito e esquerdo, alongamento do msculo escaleno direito e esquerdo, alongamento do msculo elevador da escpula direito e esquerdo, alongamento do msculo esternocleidomastideo direito e esquerdo, mobilizao vertebral [14,15] e massagem nas regies cervical, frontal, temporal e suboccipital. Para avaliao do protocolo sioteraputico foram estudadas as seguintes variveis: intensidade dolorosa e Limiar de Dor por Presso (LDP). A intensidade de dor foi medida pela Escala Visual Analgica (EVA). Num primeiro momento a varivel dor foi medida em uma situao sem interveno teraputica em trs momentos distintos: 1 - ao nal da tarde; 2 - no incio da manh do dia seguinte e, 3 - ao nal da tarde desse mesmo dia. Essa coleta de dados foi realizada para o indivduo 1 (IP1) e, para os indivduos 2 e 3 (IP2 e IP3) as coletas foram realizadas em cinco e sete momentos distintos, respectivamente, sempre respeitando o intervalo de tempo citado. Em seguida esta varivel foi medida todos os dias em que o indivduo foi submetido ao protocolo, antes e aps a execuo de cada sesso de tratamento. A medida desta vari-
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vel tambm foi realizada durante o seguimento. Os valores de LDP foram obtidos por meio de um Algmetro de presso (analgico da marca PDT Pain, Diagnostic & Treatment). Da mesma forma que a varivel percepo de dor, o LDP tambm foi medido em trs, cinco ou sete momentos distintos dependendo do indivduo avaliado. Em seguida, a varivel LDP tambm foi avaliada todos os dias, antes e aps as sesses de tratamento e durante o seguimento. Para vericao desta varivel o sujeito foi posicionado sentado com os braos ao longo do corpo. Os msculos avaliados foram: os msculos trapzio superior, elevador da escpula e suboccipitais, bilateralmente. O msculo trapzio superior foi avaliado em um ponto marcado a nove (9) centmetros lateralmente da apse espinhosa de C7. O msculo elevador da escpula foi avaliado um (1) centmetro acima de sua insero no ngulo superior da escpula e os msculos suboccipitais foram medidos em um ponto localizado a um (1) centmetro de distncia, em direo cranial, da insero deste grupamento muscular na apse transversa de C2. A partir da denio dos pontos, o algmetro de presso foi posicionado nos pontos descritos e, em seguida foi aplicada presso em uma velocidade constante de 1 kg/cm2/seg [16]. O sujeito foi instrudo a avisar o momento em que a presso desencadeasse a dor local, mesmo que essa dor tivesse intensidade mnima. O delineamento usado no estudo foi linha de base mltipla (ABA) [17]. A Fase A caracterizou-se pelo estabelecimento das linhas de base. Na Fase B, todos os indivduos foram tratados por 10 sesses e as variveis foram medidas antes e depois da aplicao da interveno teraputica. A ltima fase se caracterizou por um seguimento, no qual houve a retirada do tratamento e as variveis continuaram a ser medidas pelo perodo de dez sesses.
que todos os indivduos apresentaram intensidade dolorosa forte. Quanto ao tempo de durao do episdio de dor de cabea, o IP1 relatou sentir dores de cabea por mais de 72 horas, o IP2 as sentia por segundos a 10 minutos e o IP3 as sentia por um perodo de 30 minutos a duas horas. Vale ressaltar que os IP2 e IP3, relataram fazer uso de medicao analgsica logo que as dores apareciam. Outro fator que merece destaque e a interferncia da dor de cabea nas atividades de vida diria (AVD). O IP1 relatou que as dores interferem muito em suas atividades cotidianas, o IP2 relatou que a cefalia no interfere e, o IP3 mencionou que a dor interfere um pouco em suas AVDs.
Figura 1 - Comportamento da intensidade dolorosa dos IP.
Resultados
Em relao aos resultados da avaliao radiolgica feita pelo mdico foi possvel vericar que o IP1 apresentou presena de ostetos marginais em C3, C4, C5 e C6 e tambm diminuio do espao articular nos nveis C4/C5 e C5/C6. Quanto ao IP2 e IP3 observou-se apenas a presena de ostetos marginais em C5 e C6, respectivamente.
Tabela I - Caracterizao da dor de cabea dos indivduos selecionados em relao intensidade, interferncia nas AVDs e durao do episdio de dor.
1 Intensidade forte Interferncia (AVDs) muito Durao da dor 72 h/+ Portador (IP) 2 forte No interferem seg. a 10 min 3 forte Um pouco 30 min a 2h
A anlise da Figura 1 permite observar que todos os IP tiveram oscilaes de suas dores de cabea na Fase A. Ao entrar na Fase B, fase em que foi introduzida a interveno teraputica, observa-se que os IP apresentaram diminuio de suas cefalias ao longo do experimento. Essa diminuio mostrou-se mais acentuada nos IP2 e IP3, pois o IP1 mostrou que em alguns momentos (sesses 4 e 6) teve aumento abrupto da percepo dolorosa. Tambm, foi possvel vericar uma diminuio da percepo dolorosa aps cada sesso de tratamento. De outra forma, verica-se que enquanto o IP1 recebia a interveno teraputica (Fase B) e, em conseqncia, apresentou diminuio da percepo de dor, os IP2 e IP3, ainda na Fase A, apresentaram elevao da percepo dolorosa. No seguimento, todos os indivduos apresentaram percepo dolorosa de intensidade zero de acordo com a EVA. Por outro lado, o IP1 relatou aumento da percepo de dor nas sesses 6 e 7 do seguimento, mas na oitava sesso, o IP1 novamente apresentou valor zero na EVA, permanecendo assim, at o nal dessa fase.
Na Tabela I possvel vericar alguns itens que foram retirados da aplicao do questionrio nos IP e, ento, nota-se
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006 Figura 2 - Limiar de dor por presso do trapzio esquerdo.
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De maneira idntica, aps cada sesso de tratamento houve um incremento nos valores de LDP, com exceo das sesses 1 e 5 (IP1) quanto ao msculo trapzio superior esquerdo. Na comparao entre as fases, pode ser evidenciado que assim que o IP1 recebeu a interveno (Fase B), foi observado aumento dos valores de LDP, enquanto que os IP2 e IP3, ainda na Fase A, apresentaram tendncia queda desses valores. No seguimento, vericou-se que o IP1 manteve os valores obtidos ao nal da Fase B, mas nas sesses 6 e 7 apresentou queda nos valores de LDP. O IP2 manteve os valores de LDP praticamente inalterado ao longo do seguimento para todos os msculos envolvidos e o IP3 continuou apresentando tendncia a um aumento dos valores de LDP para todos os msculos avaliados.
Figura 4 - Limiar de dor por presso nos suboccipitais esquerdo.
Figura 3 - Limiar de dor por presso do elevador da escpula esquerdo.
Discusso
De acordo com Carlsson et al. [3], a sioterapia foi mais efetiva que outras formas de tratamento, pois ela objetiva as alteraes comportamentais dos pacientes e, assim, pode controlar as circunstncias que eliciam as cefalias. Neste estudo foi possvel vericar uma diminuio do quadro lgico dos indivduos cefaleicos que so portadores de alteraes posturais e degenerativas da coluna cervical, bem como observar um aumento no limiar de dor por presso (LDP) em todos os indivduos estudados. Quanto ao comportamento da intensidade dolorosa vale ressaltar que o comportamento diferenciado de percepo dolorosa do IP1 quando comparado aos outros portadores pode estar vinculado ao fato deste ter idade superior aos demais. A idade por si s, talvez no represente um fator de interferncia na intensidade da dor, mas ao estar associada a degeneraes articulares da regio cervical, pode se transformar em um potente agravante do quadro doloroso. Marcus et al. [18] armaram que doenas articulares tm sido freqentemente associadas a cefalias crnicas.
Nas Figuras 2, 3 e 4 possvel observar que os valores de limiar de dor por presso (LDP) dos msculos trapzio superior esquerdo, elevador da escpula esquerdo e suboccipitais esquerdo, aumentaram em todos os indivduos ao longo do estudo. Em relao ao hemicorpo direito, os valores de LDP tambm foram vericados, mas como o comportamento foi semelhante ao hemicorpo esquerdo, optou-se por utilizar como exemplo, as guras que ilustram este hemicorpo. Vale ressaltar que na Figura 4 os valores de LDP para os msculos suboccipitais esquerdos dos IP1 E IP2 so iguais a zero na Fase A. No que tange a anlise das guras no conjunto, observouse aumento nos valores de LDP mais evidenciado no IP3 quando comparado aos outros indivduos portadores. Na Fase B, observa-se que medida que a interveno foi iniciada ocorreu aumento dos valores de LDP em todos os indivduos.
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Em relao ao limiar de dor por presso (LDP), um aumento mais pronunciado nos valores de LDP foi vericado no IP3 e isso pode ser devido ao fato deste apresentar uma curvatura da coluna cervical com valores prximos ao que foi considerado como lordose normal e, este fato sugere que os msculos envolvidos nesta regio da coluna apresentam menor sobrecarga mecnica quando comparados aos outros IPs que apresentaram angulaes que caracterizam uma alterao da postura cervical mais pronunciada. Segundo Vernon et al. [7], 77% dos sujeitos com cefalia apresentaram substancial alterao da curva cervical no plano sagital, consistindo em diminuio ou reduo total, ou de fato, inverso da congurao lordtica normal. Alm disso, o mesmo autor arma que 70% dos indivduos com cefalia do tipo tensional relatam dor e tenso muscular como fonte de suas cefalias. As alteraes posturais citadas por esses autores foram, praticamente, as mesmas alteraes encontradas nesse estudo nos IP e, coincidem com a armao de Marcus et al. [18] que mencionaram que as anormalidades posturais esto mais presentes em indivduos com cefalia que em indivduos sem cefalia. Alm disso, armam que os grupos musculares posteriores da coluna cervical foram os nicos a apresentar diferenas estatisticamente signicativas em relao presena de pontos gatilhos ativos, sendo fator determinante de aumento da sensibilidade local e conseqente aumento da rigidez muscular. A eccia constatada pode ser devido ao fato de que a interveno sioteraputica teve como base alongamentos e relaxamentos musculares e, estes, atuarem diretamente sobre os msculos da regio cervical, assim, propiciando uma melhora na biomecnica cervical. De acordo com Olson [10], o uso de trao cervical e exerccios controlados podem resultar em controle da cefalia e melhora da qualidade de vida. Carlsson et al. [3] relataram que houve uma melhora do quadro doloroso em indivduos cefaleicos tratados com sioterapia e que a diminuio das dores se manteve por um perodo de 7 a 12 meses.
protocolo sioteraputico adotado neste estudo foi ecaz no alvio a dor de cabea dos IP e levou a um aumento do limiar de dor por presso dos msculos cervicais de pacientes com cefalia tensional e com alteraes da postura cervical.
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Concluso
O estudo apresentou uma amostra reduzida, pois tinha como objetivo vericar a efetividade de determinada forma de tratamento sioteraputico em casos especcos, mas ressaltam-se a importncia de outros estudos que possa utilizar amostras maiores e assim comprovar a efetividade do tratamento sioteraputico na reduo da cefalia de indivduos portadores de alteraes posturais e degenerativas da coluna cervical. Da mesma forma importante lembrar que a reduo da dor e o aumento do LDP podem ser devido melhora da postura da coluna cervical, mas este fato no pode ser conrmado visto que neste estudo esta varivel no foi controlada. Em sntese, por meio da anlise dos resultados e dos conhecimentos adquiridos na literatura, pode-se sugerir que o
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Estudo de caso Fratura bicondilar da articulao temporomandibular

Bicondylar fracture of the temporomandibular joint
Vanessa Loures Rossinol *, Kamila Alves de Souza *, Marcus Vincius de Mello Pinto, D.Sc **, Pedro Bonm de Souza Junior, M.Sc.***, Leonardo Soares Prates**** *Acadmicas de sioterapia do Centro Universitrio de Caratinga MG, ** Fisioterapeuta, Professor de biofsica dos Cursos de Fisioterapia, Farmcia, Qumica e Medicina do Centro Universitrio de Caratinga MG ,***Cirurgio dentista, Professor de Anatomia dos Cursos de Fisioterapia, Farmcia e Medicina do Centro Universitrio de Caratinga MG, **** Mdico, Professor de Reumatologia , Clnica Mdica e Semiologia dos Cursos de Fisioterapia, Enfermagem, Farmcia e Medicina do Centro Universitrio de Caratinga - MG
Resumo
As fraturas mandibulares dentre as fraturas dos ossos da face so as mais comuns, e evidenciam sinais e sintomas tpicos das desordens temporomandibulares. As fraturas do cndilo da mandbula normalmente geram desvios mandibulares, distrbios oclusais e funcionais. Este trabalho objetiva enfatizar a importncia da interveno da sioterapia orofacial baseado em evidncias cientcas, bem como, analisar o desenvolvimento de uma fratura bicondilar tratada clinicamente fazendo um paralelo com a interveno da sioterapia nas desordens temporomandibulares e nas fraturas mandibulares. O presente estudo descreve um caso de fratura bicondilar em uma criana, havendo interveno clinica atravs da ortopedia funcional dos maxilares. Estudos cientcos demonstram a eccia de tcnicas e recursos da sioterapia orofacial e, baseando-se nestes, proposto a realizao de novos estudos que visem a interveno sioteraputica em fraturas condilares da mandbula, objetivando comprovar a eccia deste tratamento neste tipo de patologia.
Palavras-chave: fratura, cndilo, mandbula, sioterapia orofacial.
Abstract
The mandibular fractures among face bone fractures are the most common, and show signs and symptoms typically of temporomandibular disorders. The fractures of the mandibular condylar generate mandibular deviations, occlusal and functional disturbances. This work aims at emphasizing the importance of orofacial physical therapy based on scientic evidences, as well as, to analyze the bicondylar fracture development treated clinically, making a parallel with the physical therapy intervention in the temporomandibular disorders and in the mandibular fractures. The present study describes a case of bicondylar fracture in a child, having clinical intervention through the functional orthopedics of the maxillaries. Scientic studies demonstrate the eectiveness of techniques and resources of the physiotherapy orofacial and, based on these, one suggests new studies aiming at physiotherapy intervention in mandibular condylar fractures, in order to check the eectiveness of this treatment in this kind of pathology.
Key-words: fracture, condyle, mandible, orofacial physical therapy.
Introduo
A articulao temporomandibular (ATM) complexa, sinovial, bicondilar e formada pela fossa articular do osso temporal, tubrculo articular, disco articular, cndilo e cpsula articular. A articulao temporomandibular mantm relao com ligamentos justa-articulares e extra-articulares e com os msculos masseter, temporal, pterigideos lateral e medial e os msculos supra e infra-hioideos que do mo-
bilidade e mantm o equilbrio biomecnico funcional da articulao[1-3]. As fraturas de mandbula so bastante freqentes e, entre as fraturas dos ossos faciais, devido a sua posio mais proeminente, a mais comum, o que lhe d maior vulnerabilidade [4,5]. A mandbula o nico osso mvel da face constituda por uma resistente massa ssea e sua fratura s se d diante de violenta fora [5]. O trauma pode ser direto, quando a
Recebido 7 de agosto de 2005; aceito 10 de agosto de 2006. Endereo para correspondncia: Marcus Vincius de Mello Pinto, E-mail: orofacial@funec.com.br
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fratura se desenvolve no local onde a fora foi aplicada; ou indireto, quando a fratura se d em local distante da regio onde a fora foi aplicada [4,5]. As causas mais comuns de fraturas mandibulares so agresses fsicas, acidentes automobilsticos, acidentes de trabalho, prtica desportiva, ferimentos por arma de fogo, doenas metablicas e tumores [4-6]. Pela natureza de suas ocupaes, maior atividade e maior exposio, as fraturas mandibulares so mais comuns nos homens do que em mulheres e crianas [5]. Pode ocorrer fratura mandibular no corpo, no processo alveolar, na snse, no ngulo, no ramo ascendente, na apse coronide e nos cndilos [2,5]. As fraturas do cndilo merecem enfoque especial, pela freqncia com que ocorrem, pela diculdade e controvrsia do tratamento e pelas seqelas que podem acarretar, sendo dentre as fraturas mandibulares as mais freqentes [7]. As fraturas condilianas bilaterais normalmente so causadas por um golpe na regio mentoniana e as chances de deformidades de ocluso dessas fraturas so maiores [7,6]. Os sinais mais evidentes das fraturas de cndilo so os desvios mandibulares, os distrbios oclusais e os distrbios funcionais [2]. Outros sinais das fraturas mandibulares so: dor, edema, limitao dos movimentos, assimetria da face [5]. Nas fraturas do processo condiliano da mandbula, o msculo que geralmente mais acometido o pterigoideo lateral [6,7]. No h muitas diculdades para se fazer o diagnstico, visto que as fraturas mandibulares tm uma sintomatologia constante e evidente, porm, nas fraturas de cndilo, principalmente em crianas, os sintomas so mais obscuros dicultando o diagnstico [2,5]. Alm da anamnese e observao dos sinais e sintomas do paciente, o exame radiogrco essencial para o diagnstico preciso, sendo necessrios trs incidncias de radiograa: a pstero-anterior, a lateral direita e esquerda e a oclusal [4,5]. Hemorragias, infeces, pseudoartrose, anquilose, hipoplasia e deformidades acompanhadas de m ocluso so as seqelas das fraturas mandibulares [2,5,6]. As fraturas de cndilo ocasionam complicaes especcas, incluindo atroa dos msculos mastigatrios, diculdade de alimentao, de higiene oral e de comunicao [7]. As deformidades conseqentes s fraturas do corpo, do ramo e principalmente do cndilo, ocorrem na maioria dos casos devido a decincias no tratamento. As fraturas mandibulares exigem uma boa reduo, pois uma simples decincia pode gerar distrbios no articulado dentrio e deformidades como assimetrias da face e at leses deformantes, que so sempre de difcil correo [5]. O tratamento das fraturas mandibulares exige estudo e conduta particular, devido a suas caractersticas anatmicas e funcionais especcas e sua relao com os rgos anexos ou vizinhos [5]. O principal objetivo do tratamento a restaurao das estruturas e da funo [8]. O tratamento sioteraputico envolvendo a ATM visa ao equilbrio biomecnico da articulao. Para isso, necessrio uma avaliao meticulosa do paciente. Geralmente o tratamento sioteraputico atua como coadjuvante do tratamento clnico [9,10].
Este estudo descreve a resoluo de uma fratura bicondilar sem interveno sioteraputica, embora tenha sido tratada clinicamente atravs da ortopedia funcional dos maxilares. O mesmo tem tambm a inteno de observar a possvel interveno sioteraputica em fraturas mandibulares, principalmente nas fraturas condilianas. A justicativa para estudarmos este tema vem da necessidade de conhecermos os benefcios da sioterapia orofacial, visto que, existem poucas referncias bibliogrcas enfatizando esta rea. Este estudo tem o intuito de enfatizar a importncia da interveno da sioterapia orofacial baseado em evidncias cientcas; analisar o desenvolvimento de uma fratura bicondilar tratada clinicamente, fazendo um paralelo com a interveno da sioterapia orofacial nas disfunes da articulao temporomandibular e nas fraturas mandibulares, visando ressaltar a ecincia e os benefcios da sioterapia nesta rea e levantar dados de suma importncia para que posteriormente sirvam de base para novos estudos.
Relato do caso clnico

Paciente do gnero feminino, em 1989, aos 6 anos de idade, sofreu uma queda de bicicleta e um impacto na regio central do queixo. Este acidente resultou em fratura bilateral dos cndilos da mandbula atravs do trauma indireto. No primeiro momento foi realizado procedimento cirrgico e estabelecida imobilizao mandibular durante um ms, e a partir de ento, a paciente foi acompanhada em intervalos regulares de um ms, objetivando uma visualizao ecaz da resoluo da fratura. Cerca de 2 anos aps a fratura, foram identicados um desvio mandibular e mordida cruzada unilateral direita (Figs.1, 2 e 4) exigindo, portanto, uma reavaliao minuciosa contando com o auxlio de exames complementares tais como radiograas panormicas, cefalomtricas norma lateral e transcranianas, constatando perfeita recuperao do cndilo mandibular esquerdo, tendo o direito apresentado como cndilo bdo.
Figura 1 - 29/01/91 - Paciente apresenta desvio da mandbula direita (boca fechada).
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 4 - julho/agosto de 2006 Figuras 2 e 3 - 29/11/91- Paciente apresenta mordida cruzada unilateral direita.
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Em 30/11/1992, um ano aps o incio do tratamento ortopdico funcional dos maxilares, ocorreu correo da m-ocluso, embora ainda persistissem diferenas entre as hemi-mandbulas direita e esquerda em conseqncia do cndilo bdo (Figs. 7, 8 e 9).
Figuras 7 e 8 - Correo da mordida cruzada anterior direita (correo da m-ocluso).
No exame fsico foram identicados sinais de desordens temporomandibulares (DTMs) tais como desvio durante a abertura para o lado direito (no apresentando rudos) e abertura excessiva da boca 54mm (Fig. 4).
Figura 4 - Desvio mandibular direita durante a abertura da boca e abertura excessiva - 54mm. Figura 9 - Persistncia das diferenas entre as hemi-mandbulas direita e esquerda.
A partir dessa data, instalou-se um tratamento baseado na Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), que segundo Gribel [11], apresenta-se como importante forma de preveno e tratamento das disfunes do sistema estomatogntico e que atravs dos aparelhos ortopdicos funcionais (AOF) promove estimulao adequada dos tecidos moles e duros gerando adaptaes satisfatrias de todas as estruturas envolvidas. A OFM tem por base trs princpios fundamentais enunciados por Simes [12]: Excitao Neural - promove equilbrio do sistema estomatogntico atravs de estmulos dados pelos AOF; Mudana de Postura AOF atuam modicando a posio da mandbula; Mudana de Postura Teraputica realizada dentro dos limites siolgicos individuais. De acordo com estes princpios, o tratamento foi iniciado com um AOF que visava corrigir apenas o componente postural (Figs. 5 e 6).
Figuras 5 e 6 Instalao do AOF, visando correo do componente postural.
Com a persistncia do desvio mandibular, houve a necessidade de introduzir um novo AOF, visando ativao do complexo da ATM direita atravs de movimentos ltero-protusivos mais freqentes para o lado esquerdo, e este foi mantido por cerca de 1 ano e 8 meses, at 29/07/1994. Em seqncia ao tratamento, foram dadas orientaes para a manuteno de uma mastigao predominante esquerda. O tratamento clnico se mostrou favorvel, tendo como metas alcanadas a correo da m-ocluso e a normalizao do crescimento e das propores entre as hemi-mandbulas. Em julho de 2001, foi realizada uma Tomograa Computadorizada (Fig. 10) da regio das ATM direita e esquerda, que conrmou os achados das radiograas, constatando a presena de cndilo bdo decorrente da perda de substncia em virtude da fratura condilar direita e, ainda evidenciou uma extensa remodelao da cavidade mandibular do osso temporal. Nas fraturas condilianas, especialmente nas tratadas cirurgicamente e em crianas, geralmente encontrada reabsoro signicante do processo condilar em conseqncia do acometimento do msculo pterigideo lateral, o que gera perda do tamanho vertical da mandbula, e essa reabsoro ssea leva a um mecanismo compensatrio de remodelao da fossa da mandbula [6].
320 Figura 10 - Tomograa computadorizada da regio da articulao temporo-mandibular.
Presena de cndilo bdo direita e remodelao da fossa mandibular do osso temporal direita. A partir de 1994 a paciente foi acompanhada (catamnese) inicialmente em intervalos de 6 a 12 meses e atualmente a intervalos de 24 meses. Hoje, aos 21 anos, a paciente permanece com um discreto desvio mandibular direita, com perfeita correo da m-ocluso, apresenta esttica favorvel e funo equilibrada (Figs. 11 e 12).
Figura 11 - Perfeita correo da m-ocluso.
Figura 12 - Discreto desvio mandibular D.
Discusso
Existem poucas publicaes que descrevem os benefcios da sioterapia nos tratamentos das desordens temporomandibulares. Porm, so aceitas de forma generalizada, tcnicas eletroterpicas tais como ultra-som, laser de baixa potncia, TENS, correntes interferenciais e outras tcnicas como massagens, termoterapia, cinesioterapia e acupuntura. A sioterapia, j h algum tempo, tem sido utilizada como adjuvante primria do tratamento das desordens temporomandibulares [13].
Um estudo realizado por Gray et al. [13] evidencia que os efeitos de alguns recursos como o ultra-som, que tem um efeito trmico e outro efeito mecnico, com aumento da exibilidade das bras colgenas, quebra do tecido broso e aumento da permeabilidade celular; e o laser de baixa potncia, que tem efeito analgsico, antiinamatrio e aumenta a permeabilidade capilar, demonstram resultados satisfatrios e com um eciente tempo de melhora de duas a trs semanas aps o incio do tratamento das DTMs. A cinesioterapia importante para o tratamento das disfunes da articulao temporomandibular e visa recuperao funcional e ao equilbrio biomecnico das estruturas do sistema estomatogntico [10,14]. Este recurso sioteraputico baseia-se no alongamento e no fortalecimento dos msculos atravs de movimentos ativos livres e ativos resistidos [3,15]. Uma interao harmoniosa de todos os componentes do sistema mastigatrio assegura o movimento mandibular adequado e coordenado [14]. Os exerccios podem ser associados a outras tcnicas sioteraputicas, como a termoterapia atravs de compressas de gua quente, aplicao de lmpadas calricas, ou mesmo atravs do ultra-som, assim como podem ser associadas tcnicas de crioterapia [10,14]. Outro mtodo sioteraputico, tambm utilizado tanto em pacientes adultos como em crianas, a massagem por deslizamento supercial complementando a terapia recuperacional [10]. Limitando-se as fraturas condilianas, Joos & Kleinheinz [16] armam que o tratamento dessas fraturas gera muitas controvrsias. De acordo com Walker [17], o alvo principal do tratamento das fraturas condilianas a restaurao da funo, denida por ele como: movimentos da mandbula livres de dor, bom fechamento bucal e simetria da mandbula. O msculo pterigideo lateral, que se divide em pterigideo lateral superior e inferior, tem como insero a cpsula, o disco articular e o colo do cndilo da mandbula e por esta razo o msculo mais acometido nas fraturas condilianas [1,6]. A contrao dos msculos pterigideos lateral inferior direito e esquerdo promovem a protruso da mandbula. J a contrao unilateral deste msculo permite o movimento lateral da mandbula do lado oposto. O msculo pterigideo lateral superior atua quando os dentes so mantidos fechados [1]. Portanto, uma fratura condiliana geralmente limita os movimentos protrusivos e laterais da mandbula [6]. E por isso, torna-se importante a atuao da sioterapia, principalmente atravs da cinesioterapia para a ativao destes msculos promovendo um maior equilbrio entre as estruturas do sistema estomatogntico [10]. As fraturas que envolvem a regio temporomandibular durante o desenvolvimento siolgico da criana, normalmente geram distrbios de crescimento da mandbula, ocasionando assimetrias faciais. Nestes casos, o tratamento clnico preconizado o mtodo conservador com o emprego de um aparelho ortopdico funcional (AOF), que promove
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4. Gomes ACA, Silva EDO, Carvalho R,Gomes DO, Feitosa DS, Maia SMH. Tratamento das fraturas mandibulares: Relato de caso. Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial 2001;1(2):31-8. 5. Graziani M. Cirurgia das Fraturas Maxilares. In: Cirurgia BucoMaxilo-Facial. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.558-75. 6. Pereira MD, Marques A, Ishizuka m, Keira SM, Brenda E, Wolosker AB. Surgical treatment of the fractured and dislocated condylar process of the mandible. J Craniomaxillofac Surg 1995;23:369-376. 7. Caubi AF, Coutinho MF, Lima AS, Pungs MS, Simes KC. Fraturas do cndilo: Mtodos de tratamento mais preconizados. Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial 2001;1(2):39-45. 8. Vasconcellos RJH, Oliveira DM, Santos KPC, Calado MV. Mtodos de tratamento das fraturas mandibulares. Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial 2001;1(2):21-27. 9. Travell J, Simons G. Myofascial pain and dysfunction the trigger point manual. Upper half of body. 2a ed. Baltimore: Willliams & Wilkins; 1999. 10. Vasconcellos H, Campos AES. O uso da cinesioterapia no pr e ps operatrio das cirurgias na articulao temporomandibular. Acta Fisitrica 1996;3:17-19. 11. Gribel MN. Catamnese dos casos tratados exclusivamente com OFM. In: Nova Viso em ortodontia e ortopedia facial. So Paulo: Santos; 2000. p.40-52. 12. Simes WA. Vista atravs da reabilitao neuro-oclusal. In: Ortopedia funcional dos Maxilares.1a ed. So Paulo: Santos; 1985. p.167-73. 13. Gray RJM, Quayle AA, Hall CA, Schoeld MA. Physiotherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders: a comparative study of four treatment methods. Br Dent J 1994;176:257-261. 14. Crivello Junior O. Tratamento das disfunes da articulao temporo-mandibular (ATM). Consideraes gerais. Rev Paul Odontol 1988;34-9. 15. Pinto MVM et al. Estudo da Eletromiograa de superfcie em 40 pacientes portadores de tendinite do msculo masseter. X Congresso Brasileiro de Biomecnica; 2003; Ouro Preto: CAPES, CNPQ e FAPEMG; 2003. p.376. 16. Joos U, Kleinheinz J. Therapy of condylar neck fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27: 247-54. 17. Walker RV. Condylar fractures: nonsurgical management. J Oral Maxillofac Surg 1994;52: 1185-88. 18. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint morphology in children after treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995;24:37-45. 19. Jung A. Tratamento conservador em fraturas de cndilo em crianas [Monograa]. So Paulo: Universidade Camilo Castelo Branco; 1994. 20. Raustia AM, Pyhtinen J, Oikarinen KS, Altonen M. Conventional radiographic and computed tomographic ndings in cases of fracture of the mandibular condylar process. J Oral Max Surg 1990;48:1258-62. 21. Godolphin BH, Pereira CB, Godolphin BF, Huning SV. Estudo longitudinal do crescimento crnio-facial (Anlise circular). Rev Fac Odont da UFRGS 1994;35(2):3-8. 22. Gribel MN. Avaliao quantitativa e qualitativa do crescimento craniofacial em crianas at os seis anos de idade. Rev Dental Press 1999;4(4).
a estimulao e a remodelao do osso e dos tecidos moles ligados ATM [18]. O caso de fratura bicondilar da ATM relatado neste estudo um exemplo deste tipo de fratura, onde no houve a interveno sioteraputica, porm a paciente contou com o tratamento clnico atravs de cirurgia e imobilizao no primeiro momento e aps dois anos do acidente foi institudo o tratamento ortopdico funcional dos maxilares. importante ressaltar que atualmente os procedimentos adotados nas fraturas condilianas evitam a imobilizao mandibular, enfocando o oposto, mobilizao passiva e ativa da mandbula, sendo recomendada uma dieta mais branda e pastosa durante os primeiros dias [18-20]. Passados dois anos da fratura, a paciente ainda no contava com o tratamento ortopdico funcional, que visa ao posicionamento adequado e ao equilbrio das estruturas. Neste perodo, foram constatados o desvio mandibular e a mordida cruzada unilateral direita o que justicado pelo tempo entre a fratura e a instalao da OFM, visto que, a maior parte do crescimento facial j ocorreu antes dos 8 anos de idade [21,22].
Concluso
O tratamento clnico proposto paciente teve excelentes resultados, tendo este atingido a sua meta de normalizar o crescimento e as propores entre as hemi-mandbulas e de proporcionar esttica favorvel e funo equilibrada da articulao. Vale ressaltar que a possvel contribuio positiva da sioterapia que visa ao equilbrio biomecnico funcional de todas as estruturas relacionadas com a articulao temporomandibular no foi observada, pois a paciente no se submeteu a este tratamento. Portanto, para que haja a comprovao da eccia e dos benefcios da sioterapia nos casos de fratura de cndilo da mandbula, faz-se necessria a realizao de novos estudos cientcos em que seja instalado o tratamento sioteraputico neste tipo de patologia.
Agradecimentos
Ao Dr. Marcos Nadler Gribel, por ter acreditado desde o incio na recuperao da paciente do caso relatado e por ter fornecido os materiais necessrios para a realizao deste estudo.
Referncias
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1. Editorial
5. Relato de caso
6. Comunicao breve
7. Resumos
So trabalhos resultantes de pesquisa cientca apresentando dados originais de descobertas com relaa a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 guras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograa: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrcas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientco, novidade, interesse prossional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto.
3. Reviso
8. Correspondncia
1. Normas gerais

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5. Agradecimentos
6. Referncias
3. Autoria
Exemplo:
Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2221-4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
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2006
Julho 10 a 15 de julho XII Encontro nordestino dos estudantes de fisioterapia Centro de Convenes, Macei, AL Informaes: suporte@eneefisio.com Comunic Eventos, Tel: (82) 3325-3468/3325-7590 Setembro 6 a 9 de setembro 13 Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp, Curitiba, PR Informaes: www.sifr2006.com.br 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogot, Colmbia E-mail: congresoclafk@ascofi.org.co 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU, So Paulo SP Informaes: www.escoliose.fst.br, E-mail: nepebiomec@uol. com.br Tel: (11) 32831157 Outubro 3 a 6 de outubro I Congresso de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva da Unicap Universidade Catlica de Pernambuco UNICAP Recife , Informaes: (81) 2119 4000 www.unicap.br 6 a 9 de outubro V CONNEFI - Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical, Manaus, AM Organizao: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informaes: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030 www.soamfi.org. 18 a 20 de outubro 8. Semana de Fisioterapia da UNIB UNIB, So Paulo SP Informaes: Prof. Paulo Peres (11) 5694-7976/71 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informaes: werner@medicongress.com 24 a 27 de outubro I Congresso Internacional de reabilitao neuromusculoesqueltica e esportiva Hotel Rio Othon Palace, Rio de Janeiro Informaes: www.congresocirne.com.br Tel: (21) 2233-0506 Novembro 2 a 5 de novembro IV Congresso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora - MG Teatro Pr-msica, Juiz de Fora Informaes: da13deoutubroufjf@yahoo.com.br (32) 8844-8810
(vol.7, n5 setembro/outubro 2006 - 325~400)

EDITORIAL
Ps-graduao e Conselho Federais e Regionais de classes, Marco Antonio Guimares da Silva .............................................. 327
Fisioterapia Brasil
ARTIGOS ORIGINAIS
Vericao quantitativa do estilo de vida dos diferentes quadros da paralisia cerebral, Tatiana Monteiro, Carlo B. M. Monteiro ................................................................................................................................... 329 Anlise da exo do joelho em pacientes submetidos ao alongamento do fmur pelo mtodo de Ilizarov: um estudo retrospectivo, Felipe Reis, Julio Guilherme Silva, Bruna de Paula, Fernanda Guimares Cardoso, Thas Omena, Vinicius Martins, Irocy Knackfuss ........................................................................ 334 Efeitos do treinamento pliomtrico sobre a musculatura rotadora medial e lateral do ombro em mulheres, Emanuela Juvenal Martins, Renata de Pinho Esteves, Fbio Faro Passos ............................................................. 339 Efeitos de uma abordagem sioteraputica baseada no mtodo Pilates, para pacientes com diagnstico de lombalgia, durante a gestao, Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado .............................................. 345 H preferncia pelo sexo do sioterapeuta para a terapia? Elecides Teixeira Junior, Ariana Lopes Portela, Suzy Darlem Prestes Melo Couto, Ingrid Campos Jarske, Christiano Bittencourt Machado ................................................................................................................................................. 351 Estimulao eltrica neuromuscular em crianas com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica, Ana Lcia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta, Mahmud A. Ismail Mahmud, Antonio Cardoso dos Santos, Airton S. Isvirsk ............................................................................................................................ 357 Fisioterapia preventiva na avaliao ergonmica de um escritrio, Paula Lima Bosi, Joo Luiz Quagliotti Durigan, Denis Rafael Graciotto, Thiago Alberto Cavazzani, Jos Vilagra, Oswaldo Stamato Taube .......................................................................................................................................... 363 Alteraes estruturais do colgeno da placa de crescimento irradiado por laser de baixa intensidade: uma investigao por microscopia de fora atmica, Paulo Umeno Koeke, Charles Taciro, Nivaldo Antonio Parizotto ................................................................................................ 367 O comportamento do VO2max de mulheres idosas participantes de um programa prolongado de atividade fsica, Jos Rubens Rebelatto, Jos Igncio Calvo Arenillas ................................................................. 371
REVISO
Adaptaes siolgicas do perodo gestacional, Juliana Schulze Burti, Luciana Zazyki de Andrade, Ftima Aparecida Caromano, Maiza Ritomy Ide ............................................................................. 375
ESTUDOS DE CASO
Traumatismo msculo-esqueltico por projeteis de arma de fogo, Sergio Augusto Nunes Moreira .................................................................................................................................................... 381 Anlise do comportamento de torque no movimento de exo-extenso do cotovelo, Lizandra Caon Bittencourt, Daniel Cury Ribeiro e Jeerson Fagundes Loss ................................................................................ 386 A inuncia da equoterapia no equilbrio esttico e dinmico em paciente com encefalopatia no progressiva crnica do tipo dipartico espstico, Shirlene Aparecida Lopes Coimbra, Tania Danielle Bonifcio, Ms. Kelly Cristina Sanches, Marcelo Fernandes de Souza Castro, Diogo do Amaral Jorge ................... 391
NORMAS DE PUBLICAO ............................................................................................................................................... 396 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 400
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2006
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Fisioterapia Brasil
Ilustrao da capa: Msculos do ombro e do brao, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Ps-Graduao e Conselho Federais e Regionais de classes

Quando o identicador de chamada do meu celular, que lamentavelmente sempre me acompanha, mostrava o nmero do meu editor executivo preferido, j sabia que vinha cobrana para o editorial que a cada dois meses escrevo para a revista Fisioterapia Brasil. No consegui tornar-me importante o suciente para prescindir de maldito aparelho porttil. A partir de ento, tive que convencer-me de que parte do meu nal de semana, que j se anunciava com uma fria e chuvosa tarde de sexta, seria dedicado produo do citado editorial e a dura tarefa de ter que comparecer a zona eleitoral para anular o voto. O editor executivo, sabedor do meu estilo literrio pouco ortodoxo, sugeriu que eu tomasse um avio e buscasse inspirao atravs de um olhar perdido para a vasta imensido das nuvens e cus, invocando o sem nmero de escritores e lsofos que h tantas edies vm ao meu socorro. Resolvi desconsiderar a sugesto e o bendito amparo outrora conseguido, focalizando a ateno para um tema que tem suscitado polmica na esfera de alguns conselhos prossionais de classe, que o da obrigatoriedade de trmino da graduao para ingresso na ps-graduao, especicamente nos cursos de lato sensu. Algum desses rgos, fugindo de sua rea de competncia legal, tem emitido juzo de julgamento improcedente, armando que no reconhecero os ttulos emitidos por universidades que tenham ferido o artigo artigo 44, inciso III, da LDB. A titulao acadmica est sob a responsabilidade do Ministrio de Educao e, pelo que se sabe, alm de no pertencerem a essa autarquia, os conselhos no possuem competncia jurdica e cognitiva para julgar se um ttulo dado por uma universidade tem ou no validade. Fundamentalmente, o acesso ps-graduao exige a concluso da graduao (artigo 44, inciso III, da LDB). Mas, as instituies de ensino possuem a prerrogativa de xar exigncias complementares e decidir sobre a compatibilidade da rea de formao com o aprofundamento de estudos
desejado (site da CAPES). Dentro dessa prerrogativa ou de outras que desconheo, que algumas instituies de ensino superior talvez se amparem para permitir que alunos que sequer terminaram os cursos de graduao defendam suas teses de mestrado ou doutorado. Cito duas situaes, vividas por pessoas bastante prximas, que pem abaixo os argumentos desses senhores ou senhoras, burocratas por idealismo e pretensamente especialistas em assuntos educacionais: a primeira refere-se a uma aluna do curso de graduao de universidade pblica federal, que, enquanto estava no quarto perodo da graduao, j iniciava o mestrado em universidade pblica federal; a segunda refere-se a um aluno que, ainda no ltimo ano do segundo grau, j iniciava a dissertao de mestrado em rgo de excelncia na rea , nota mxima da CAPES (com bolsa de rgo governamental). Ambos os alunos realizam, atualmente, uma trajetria acadmica em ascenso. O primeiro caso cursa o doutorado na prestigiada Universidade de Paris VII, Frana, e o segundo, aps uma tese de doutoramento brilhante em Cambridge - Inglaterra, segue um ps-doutorado na Frana. Ressalte-se que este ltimo, j no ps-doutorado, sequer terminou a graduao. obvio que os dois alunos em questo tiveram que passar por criterioso processo de seleo, seja para a obteno da bolsa de estudos seja para admisso aos seus respectivos cursos de mestrado, doutorado e ps-doutorado. H que se notar, ainda, que os exemplos dados se referem ps- graduao stricto sensu, que, como sabemos, se encontra alguns degraus acima do lato sensu, atual pomo da discrdia, em termos de acesso e exigncias. Tais equvocos em relao ao aperfeioamento acadmico talvez pudessem ser evitados se substitussemos as eleies para dirigentes desses rgos de classe por concurso. O processo de seleo iria considerar nveis cognitivos centrados principalmente na legislao e jurisprudncia do trabalho, da educao e da cincia, em questes ticas e em temas sociolgicos. O conselho de classe, como formao social, uma estrutura em dominncia, que exibe certo tipo de congurao e de
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estruturao denida e complexa e que, portanto, no pode estar merc de reducionismos. Mais do que de um rgo que policie as atividades prossionais, necessitamos de dirigentes que rompam com as concepes monsticas e com velhos protocolos e que aprendam a viver nas diferenas e com elas, tornando-se capazes de pensar sobre as articulaes nas diversas contradies. lastimvel que, em algumas situaes, os prossionais dirigentes ainda concebam o conselho como a vontade unicada do comit de classe dominante. O conselho tem que ser a instncia de atuao de uma condensao que transforme
as prticas distintas em uma pratica sistemtica de regulao, de norma e de normalizao dentro da sociedade. Para escrever o presente texto, no recorri, como em editoriais passados, ao pensamento de literatos, socilogos e lsofos. Mas gostaria de, ao termin-lo, sugerir aos senhores dirigentes de rgos de classe que, antes de dar informaes equivocadas aos seus associados, procurassem ler algo sobre a re-conceituao ideolgica de Althusser, a desconstruo de Derrida, a teorizao da formao social de Marx ou as idias contra o reducionismo economicista e funcionalista de Engels. Fosse, entretanto, essa sugesto factvel, provavelmente esse editorial teria tomado outro rumo.
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Artigo original Vericao quantitativa do estilo de vida dos diferentes quadros da paralisia cerebral
Quantitative verication of life style in different conditions of cerebral palsy

Tatiana Monteiro*, Carlo B. M. Monteiro, M.Sc.**
*Fisioterapeuta da Santa Casa de Misericrdia de Mogi das Cruzes, Especialista em Neuoropediatria (UFSCAR), Especialista em Fisioterapia Respiratria Pediatrica (Instituto da Criana pela Faculdade de Medicina da USP), **Fisioterapeuta. Ps Graduado em Cincias Biolgicas e Sade, Coordenador do setor de Fisioterapia da Associao Quero-Quero. Professor de Fisioterapia Aplicada a Pediatria da UNIFMU e UNISA
Resumo
Este trabalho tem por objetivo quanticar a impacto da Paralisia Cerebral (PC) no estilo de vida de portadores, assim como fazer uma comparao entre os tipos diparticos e tetraparticos. Foram avaliados 17 indivduos portadores de PC, com idade variando de 3 a 13 anos, sendo 7 diparticos e 10 tetraparticos. Para tanto, utilizou-se o questionrio de estilo de vida (Lifestyle Assessment Questionnaire-Cerebral Palsy). Os dados obtidos em cada grupo foram resumidos em mdias, medianas, desvios padro, erros padro, valores mnimos e mximos. Para comparar os 2 grupos foram utilizados os testes T de Student para amostras independentes e o teste no paramtrico de Mann-Whitney (MW). O nvel de signicncia adotado foi 0,05. Os resultados mostraram que quando observado o Escore Dimensional, verica-se que na Independncia Fsica e Mobilidade houve uma diferena estatstica signicativa, onde os pacientes tetraparticos apresentaram escores maiores (quanto maior o escore, maior o impacto no estilo de vida) em ambos no teste T e MW o valor foi < 0,001. Na Integrao Social tambm se observa impacto maior no grupo dos tetraparticos com teste T < 0,042 e teste MW < 0,038. Porm nos itens Escolaridade, Impacto Clnico e Impacto Econmico, no se observou diferena. Esta pesquisa mostrou que a PC acarreta impacto na vida da criana portadora e de seus pais. Os pacientes tetraparticos, em geral, apresentaram um impacto maior o que corresponde observao clnica. importante enfatizar a necessidade de trabalhos que quantiquem as diculdades do portador de PC, o que ir beneciar a organizao do programa teraputico.
Palavras-chave: paralisia cerebral, estilo de vida, dipartico, tetrapartico.
Abstract
The aim of this work aims was to quantify the impact of the Cerebral Palsy (CP) on the life style of the patients, as well as making a comparison between the diparetic and tetraparetic ones. 17 individuals with CP have been evaluated, aging from 3 to 13, being 7 of them diparetic and 10 of them tetraparetic. A questionnaire on lifestyle was used (Lifestyle Assessment Questionnaire-Cerebral Palsy). The data obtained in each group was summarized in averages, medians, standard deviations, standard errors, minimal and maximum values. Tests T de Student for independent samples and the Mann-Whitney (MW) non-parametric test were used to compare the two groups. The signicance level adopted was 0,05. Results have shown that when the Dimensional Score was observed, there was a signicant statistical dierence in Physical Independence and Mobility, where tetraparetic patients showed higher scores (the higher the score, the higher the impact on lifestyle), being the value <0,001 in both T and MW tests. In terms of Social Integrations, it can also be observed a higher impact on the tetraparetic group with T test < 0,042 and MW test <0,038. However, in terms of Education, Clinical Impact and Economic Impact, no dierence was observed. This research has shown that CP results in an impact both in the life of the child carrying the disease and of their parents. Tetraparetic patients, in general, have shown a higher impact that corresponds to the clinical observation. It is important to highlight the need for work that will quantify the diculties of a CP carrier, which will benet the organization of the therapeutic program.
Key-words: cerebral palsy, life style, diparetic, tetraparetic.
Recebido 6 de janeiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2006. Endereo para correspondncia: Tatiana Monteiro, Rua Capito Joaquim de Melo Freire, 633, 08730-440 Mogi das Cruzes SP, Tel: (11) 9941-1221, E-mail tatimontsio@bol.com.br
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Introduo
A criana que apresenta algum tipo de decincia fsica uma criana especial. Especial no convvio familiar, pois geralmente necessita de maior ateno, cuidado e, muitas vezes, auxlio por parte dos pais e familiares para realizao das suas atividades de vida diria. Especial do ponto de vista mdico, pois h necessidade de uma equipe multidisciplinar para realizar com xito seu tratamento. So vrios prossionais e especialistas envolvidos, como por exemplo Fisioterapeuta, Fonoaudiloga, Psicloga, Terapeuta ocupacional, Neurologista, Ortopedista peditrico, entre outros. Esta equipe deve ser harmnica e trabalhar junta para proporcionar criana a melhor qualidade de vida possvel, dependendo claro, de qual tipo e gravidade de decincia que ela possui [1]. O conhecimento do desenvolvimento motor assume importncia fundamental na clnica peditrica. Isso vale, sobretudo, no caso de o lactente apresentar, ou correr risco de apresentar, distrbio motor devido a alguma leso nervosa ou a uma anomalia do sistema osteomuscular, como, por exemplo, na presena de PC [2]. Para crianas e adolescentes doentes, bem-estar pode signicar ...o quanto seus desejos e esperanas se aproximam do que realmente est acontecendo. Tambm reete sua prospeco, tanto para si quanto para os outros... e ... muito sujeita a alteraes, sendo inuenciada por eventos cotidianos e problemas crnicos [3]. A expresso qualidade de vida ligada sade denida por Auquier apud Minayo et al. [4] como o valor atribudo vida, ponderado pelas deterioraes funcionais; as percepes e condies sociais que so induzidas pela doena, agravos, tratamentos; e a organizao poltica e econmica do sistema assistencial. A verso inglesa do conceito de health-related quality of life [4] similar, ou seja, o valor atribudo durao da vida quando modicada pela percepo de limitaes fsicas, psicolgicas, funes sociais e oportunidades inuenciadas pela doena, tratamento e outros agravos, tornando-se o principal indicador para a pesquisa avaliativa sobre o resultado de intervenes. Assim, de fundamental importncia para o terapeuta dessas crianas um estudo vericando a interferncia da doena em sua qualidade de vida, pois o terapeuta trabalha diretamente nas diculdades do paciente e este conseguiria realizar um trabalho mais direcionado se obtiver em mos ferramentas que mostrem suas habilidades e suas diculdades. O termo PC designa um grupo de distrbios cerebrais de carter estacionrio, devidos a alguma leso ou s anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os cinco primeiros anos de vida. Tais distrbios caracterizam-se pela falta de controle dos movimentos, modicaes adaptativas do comprimento dos msculos e, em alguns casos, deformidades sseas. Segundo a denio da Comisso Mundial de PC, em 1988, PC um distrbio de postura e movimento persistente,
porm no imutvel, causado por leso no sistema nervoso em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou nos primeiros meses da lactncia [5]. Os mecanismos patolgicos do Sistema Nervoso Central (SNC) so sempre estacionrios, porm as manifestaes clnicas mudam medida que a criana avana em idade. Essas modicaes parecem ser devidas aos processos de maturao e adaptao, portanto, de se esperar que elas sejam inuenciadas pelas experincias do lactente [2]. A classicao da PC de acordo com caractersticas semiolgicas, pode ser a forma espstica, atetsica, atxica e mista. A forma espstica tem como tipos clnicos a tetrapartica a hemipartica e a diparesia crural [6]. Neste trabalho ser explicada a forma tetrapartica e dipartica, pois foram os tipos de PC utilizados para o estudo. A tetraparesia a mais freqente e tambm a mais grave. As manifestaes clnicas podem ser observadas ao nascimento, acentuando-se medida que a criana vai se desenvolvendo. Em diversas situaes a espasticidade precedida por acidez. Essas crianas no cumprem as etapas do desenvolvimento neuropsicomotor; apresentam atividades limitadas; o contato social pobre; no sustentam a cabea, nem sentam e engatinham; no se colocam em p por perodos esperados para a idade. Tm ainda diculdade para deglutio, com intensa sialorria conseqente incapacidade de fechar a boca e disfagia. A emisso de som vocal pobre, grande irritabilidade, sono intranqilo. Durante o choro assume postura de hiperextenso do tronco e membros [6]. A hipertonia ntida ao nal do primeiro ano de vida, com predomnio nos membros inferiores, nos grupos musculares extensores e adutores. A espasticidade est presente tambm nos grupos exores dos membros superiores. Ao exame encontra-se persistncia de reexos primitivos. Os reexos profundos esto exaltados, h clono e trepidao dos membros inferiores. freqente a presena de estrabismo paraltico. O aspecto do crnio geralmente deformado, podendo seu permetro ceflico estar reduzido (microcefalia) [6]. A ocorrncia de convulses est presente em 50% dos pacientes. O desenvolvimento da fala muito afetado nesses pacientes, sendo rudimentar ou mesmo ausente. A linguagem receptiva tambm est comprometida. O QI varia em torno de 50. O aspecto da tomograa computadorizada de cavidades que se comunicam com os ventrculos laterais, leses csticas na substncia branca. Leso periventricular bilateral, atroa cortical, hidrocefalia e malformao do SNC [6]. A diparesia espstica se apresenta com os distrbios motores e do tono muscular, predominando nos membros inferiores, sendo os membros superiores pouco atingidos, muitas vezes parecendo estarem eles indenes [6]. Ao exame fsico notam-se ntidos sinais de liberao e diculdade na execuo de movimentos mais precisos. O quadro clnico caracteriza-se por maior comprometimento motor dos membros inferiores; h atraso na aquisio do controle da cabea e do tronco, a decincia se evidencia ao
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nal do segundo semestre, quando a criana faz bom uso dos membros superiores, porm no consegue manter-se em p. A diculdade para andar o sintoma principal. As convulses no so to freqentes e o QI pouco mais baixo que nas formas hemiparticas [6]. Deve-se salientar que sabemos que o tipo tetrapartico se apresenta de uma forma mais grave que o dipartico, porm importante quanticar essa diferena para sabermos a interferncia real da doena na qualidade de vida de cada um.
Materiais e mtodos
Foram sujeitos desta pesquisa 17 indivduos portadores de PC, de idade e sexo determinados (variando a idade 3 a 13 anos) sendo 7 diparticos e 10 tetraparticos que freqentavam a Associao Quero-Quero, localizada no Municpio de So Paulo, SP no ano de 2003. O material utilizado para a coleta dos dados foi um questionrio, a LAQ-CP, para os pais dos indivduos portadores de PC dos tipos tetraparticos e diparticos. A escala procura observar o impacto da incapacidade na vida dos pacientes com PC. Esta escala centrada na opinio dos pais, que so informantes da avaliao. A LAQ-CP um questionrio composto de 46 itens, organizados em 6 dimenses. As dimenses so nomeadas reetindo os elementos da International Classication of Impairments, Disabilities, and Handicaps [7]. A LAQ-CP uma ferramenta descritiva/descriminativa e tem demonstrado possuir as propriedades necessrias para a conabilidade, validade, interpretabilidade [7]. Os 46 itens foram convertidos em 37 questes para facilitar a interpretao do questionrio.
Descrio dos 46 itens est contida em 6 dimenses: Independncia Fsica, Impacto Clnico, Mobilidade, Escolaridade, Impacto Econmico, Integrao Social. Para cada dimenso existem 3 escores: escore bruto (com valores originais, que so a somatria das questes prdeterminadas), escore dimensional (escala transformada com valores de 0 a 100, mostrando que quanto maior o valor obtido maior a incapacidade da criana) e peso de escore (multiplicados por pesos pr-determinados). Existe ainda um escore nal o LAS (Lifestyle Assessment Score). No escore dimensional existe ainda um grco onde colocada a pontuao da criana, mostrando se h uma simetria entra os escores das dimenses. Foi aplicado o questionrio LAQ-CP nos pais dos indivduos portadores de PC dos tipos tetraparticos e diparticos. Este questionrio foi traduzido para o portugus, foi aplicado para os pais atravs de um entrevistador, o qual apresentava experincia com a escala. O entrevistador que aplicou a escala foi sempre o mesmo em todas as entrevistas, as respostas obtidas foram colocadas no prprio questionrio para que posteriormente fosse realizado a contagem dos pontos de acordo com as normas da escala, para ento realizar uma comparao dos resultados obtidos. Os dados obtidos em cada grupo foram resumidos em mdias, medianas, desvios padro, erros padro, valores mnimos e mximos. Para comparar os 2 grupos foram utilizados o teste t de Student para amostras independentes e o teste no paramtrico de Mann-Whitney (MW). O nvel de signicncia adotado foi 0,05. O programa estatstico utilizado foi o SPSS verso 11.0.
Resultados
Tabela I - Escore bruto dos pacientes diparticos e tetraparticos nas 6 dimenses: Independncia Fsica, Mobilidade, Impacto Clnico, Escolaridade, Impacto Econmico, Integrao Social.
mdia Independncia fsica mobilidade Impacto clnico escolaridade impacto econmico Integrao social di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra 11,00 38,90 10,71 22,90 12,00 11,60 ,00 1,20 9,71 7,20 4,57 9,80 mediana 6,00 39,00 9,00 24,00 12,00 12,00 ,00 ,00 9,00 5,50 4,00 8,00 desvio padro 10,42 3,14 2,93 2,33 4,24 3,06 ,00 2,10 2,29 3,68 2,64 5,77 mnimo 4,00 32,00 9,00 20,00 7,00 8,00 ,00 ,00 7,00 5,00 2,00 2,00 mximo 31,00 45,00 17,00 27,00 20,00 17,00 ,00 6,00 12,00 15,00 9,00 21,00 teste t <0,001 <0,001 0,824 0,104 0,131 0,042 teste mw 0,001 <0,001 0,882 0,123 0,047 0,038
dipartico: di, tetrapartico: tetra.
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Tabela II - Escore dimensional dos pacientes diparticos e tetraparticos nas 6 dimenses: Independncia Fsica, Mobilidade, Impacto Clnico, Escolaridade, Impacto Econmico, Integrao Social.
mdia Independncia fsica mobilidade Impacto clnico escolaridade impacto econmico Integrao social di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra 22,92 81,04 38,27 81,79 27,27 26,36 ,00 15,00 40,48 30,00 14,29 30,63 mediana 12,50 81,25 32,14 85,71 27,27 27,27 ,00 ,00 37,50 22,92 12,50 25,00 desvio padro 21,72 6,55 10,46 8,32 9,64 6,96 ,00 26,22 9,54 15,32 8,24 18,03 mnimo 8,34 66,67 32,14 71,43 15,91 18,18 ,00 ,00 29,17 20,83 6,25 6,25 mximo 64,58 93,75 60,71 96,43 45,46 38,64 ,00 75,00 50,00 62,50 28,13 65,63 teste t <0,001 <0,001 0,824 0,104 0,131 0,042 teste mw 0,001 <0,001 0,882 0,123 0,047 0,038
Tabela III - Escore geral LAS (Lifestyle Assessment Score) dos pacientes diparticos e tetraparticos.
mdia di (n=7) Tetra (n=10) 28,62 65,50 mediana 24,75 65,81 desvio padro 11,55 5,30 erro padro 4,36 1,68 mnimo 21,08 54,70 mximo 54,38 72,96 teste t <0,001 teste mw 0,001
Figura 1 - Escore Dimensional nas 6 dimenses comparando pacientes diparticos com tetraparticos.
Discusso
O resultado deste trabalho mostrou que quando observado o Escore Dimensional, verica-se que no grupo Independncia Fsica houve uma diferena estatisticamente signicante
quando comparados pacientes com PC dos tipos diparticos e tetraparticos onde no teste t o valor foi < 0,001 e no teste MW < 0,001. Este resultado pode ser explicado pelos itens vericados nesta dimenso esto diretamente relacionados com habilidades manuais e locomoo; como vestir uma camisa, abotoar uma roupa, entrar ou saio do carro; onde os pacientes tetraparticos apresentam grande diculdade, pois eles apresentam grande comprometimento tanto de membros superiores quanto de inferiores, j os pacientes diparticos apresentam uma funo melhor de membro superiores. Quando observado o Escore Dimensional no grupo Mobilidade tambm vericou-se diferena estatisticamente significante entre pacientes portadores de PC dos tipos diparticos e tetraparticos com teste t < 0,001 e teste MW < 0,001, pois nos itens desta dimenso baseia-se no deslocamento da criana dentro e fora de casa onde a criana do tipo tetrapartico ( importante enfatizar que quanto maior a pontuao obtida no LAQ-CP maior o comprometimento na qualidade de vida da criana) apresenta maior pontuao que o dipartico por no conseguir se locomover sem ajuda na maioria dos casos. Quando se observa o Escore Dimensional no grupo Integrao Social tambm observamos diferena estatisticamente signicante entre os grupos de pacientes portadores de PC dos tipos diparticos e tetraparticos com teste t < 0,042 e teste MW < 0,038 onde mostra que crianas com um grau de seqela mais leve, os diparticos, conseguem ter uma vida
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social mais integrada com maior nmero de amigos e maior integrao na sociedade tanto por parte da criana quanto de seus pais. No Escore Geral do estilo de vida (LAS - Lifestyle Assessment Score) o resultado conrma o descrito anteriormente, mostrando que houve diferena estatisticamente signicante entre os pacientes portadores de PC dos tipos diparticos e tetraparticos onde apresentou teste t < 0,001 e teste MW < 0,001. Porm nos itens Escolaridade, Impacto Clnico e Impacto Econmico, as notas obtidas foram semelhantes assim no houve diferena estatisticamente signicantes; o que pode estar relacionado com dois fatos: 1) os pais apresentarem baixa condio nanceira tendo maior diculdade em custear tratamento teraputico, mdico e escola; 2) devido a LAQ-CP ter sua origem em pas de primeiro mundo onde ocorre um atendimento pblico de sade e educao ecaz, so itens que devem ter uma adaptao mais apropriada para a realidade do Brasil, o que provavelmente alterariam os resultados obtidos.
Apesar das crianas diparticas apresentarem uma seqela menor que as tetraparticas, elas tambm recebem um tratamento incompleto devido s condies de seus pais. Entretanto, elas se beneciam em ter maior grau de independncia, conseguindo realizar suas tarefas de auto-cuidados e, muitas vezes, saindo em parques para brincar com seus colegas. Todas estas atividades permitem que as crianas tenham experincias e oportunidades mais compatveis com as outras crianas de sua faixa etria, permitindo assim uma melhor qualidade de vida. Mostrando o quanto importante quanticar as diferenas e as diculdades, para sabermos o perl exato de nosso paciente e podermos direcionar nosso tratamento tambm para a melhora da qualidade de vida dos mesmos.
Referncias
1. Velarde Jurado E, Avilla Figueiroa C. Evaluacin de la calidad de vida. Salud Pblica de Mxico 2002;44(4):349-61. 2. Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. So Paulo: Santos; 1996. p.3-110. 3. Kuczynski E, Assumpo Junior FB. Denies atuais sobre o conceito de qualidade de vida na infncia e adolescncia. Pediatria moderna 1999;35:73-8. 4. Minayo MCS, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida e sade: um debate necessrio. Cincia Sade Coletiva 2000;5:718. 5. Griths M, Clegg M. Cerebral palsy: problems and practice. London: Souvenir Press; 1998. 6. Lianza S. Medicina de reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.288303. 7. Mackie PC, Jessen EC, Jarvis SN. The lifestyle Assessment Questionnaire: an instrument to measure the impact of disability on the lives of children with cerebral palsy and their families. Child: Care, Health and Development 1998;24: 47386.
Concluso
Esta pesquisa mostrou que a PC acarreta muitos danos na vida da criana portadora e na vida de seus pais, inuenciando no oramento familiar, no trabalho dos cuidadores, na vida dos irmos. Porm, mesmo trabalhando ao mximo esta criana, ela ainda apresenta preconceitos quanto aos seus amigos, no conseguindo ter uma vida social de uma criana da mesma faixa etria. Os pacientes tetraparticos, em geral, apresentam maior prejuzo, pois suas seqelas so maiores, e essas crianas no apresentam o tratamento intensivo necessrio para diminuir estas seqelas, pois seus pais no possuem condies nanceiras para proporcionar este tratamento.
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Artigo original Anlise da exo do joelho em pacientes submetidos ao alongamento do fmur pelo mtodo de Ilizarov: um estudo retrospectivo
Analysis of knee exion in patients submitted femoral lengthening by Ilizarov method: a retrospective study
Felipe Reis*, Julio Guilherme Silva*, Bruna de Paula**, Fernanda Guimares Cardoso**, Thas Omena**, Vinicius Martins**, Irocy Knackfuss*** *Professor do Curso de Fisioterapia, Ps-Graduao do Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Faculdade de Medicina/UFRJ, **Fisioterapeuta UFRJ, ***Professor Adjunto de Traumato-Ortopedia - Faculdade de Medicina UFRJ
Resumo
A utilizao do mtodo Ilizarov para alongamento sseo vem sendo realizado com maio freqncia devido a diminuio dos riscos e das complicaes ps-operatrias. Entretanto, a tcnica no ausente de complicaes, das quais a mais comum a diminuio do arco de movimento, as contraturas musculares, o derrame articular. A instalao dessas complicaes se deve ao processo de alongamento ou do posicionamento dos os de xao. Este estudo retrospectivo teve como objetivo medir o arco de movimento de exo do joelho de 12 sujeitos submetidos ao alongamento de fmur pelo mtodo de Ilizarov e correlacionar com a idade, durao do alongamento e tempo de ps-operatrio. A restrio do arco de movimento foi observada em todos os sujeitos que participaram do estudo em graus diferentes, sendo que os indivduos mais jovens, com menor perodo de alongamento, e aqueles que com maior tempo de ps-operatrio mostraram menores restries do arco de movimento.
Palavras-chave: alongamento do fmur, arco de movimento do joelho, sioterapia.
Abstract
The utilization of Ilizarov method for bone lengthening is being used with lower risks and postoperative complications. However, this technique is not free of complications, mainly related with muscular contracture, articular sti that can result in loss of articular motion as sequelae of lengthening procedure or position of the xation nails. The aim of this study was to evaluate the knee exion range of motion in 12 subjects submitted to the femoral lengthening by the Ilizarov method and was correlated to age, period of lengthening and post-surgical time. At the end of this study, the restriction of knee exion was observed in all patients with dierent grades. The results in this study suggest that the youngest patients, the patients with low period of lengthening and those with long postoperative time show fewest restrictions in the knee exion range of motion.
Key-words: femoral lengthening, knee range of motion, physical therapy.
Introduo
A utilizao de tcnicas cirrgicas minimamente invasivas reduzindo as complicaes ps-operatrias, alm do melhor conhecimento da biologia do osso permitiram que o alongamento sseo fosse realizado com maior freqncia em Traumato-Ortopedia para correo de discrepncias e falhas sseas. O primeiro alongamento do membro inferior que se tem informao deve-se a Codvilla, que em 1905, realizou o
alongamento sseo utilizando osteotomia do osso cortical e a aplicao imediata de trao atravs de um o que transxava o calcneo. Os relatos na literatura consideram que Ombredanne, em 1913, foi o primeiro a realizar o alongamento sseo com uso de um xador externo aps uma osteotomia oblqua do fmur, com uma taxa de alongamento de 5,0 mm por dia. Esta proposta de alongamento geralmente evolua com necrose da pele, pseudo-artrose ou infeco. Por volta de 1920, com os estudos de Putti, houve uma diminuio na taxa de alongamento para 3,0 mm por dia. Mais tarde, em 1928, Abbott
Recebido 1 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Felipe Reis, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho HUCFF / UFRJ, Av. Brigadeiro Trompowisk, s/n Ilha do Fundo, Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2562 2223/8124 1058, E-mail:professorfelipereis@yahoo.com.br
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introduziu o conceito de perodo de latncia com o alongamento sendo iniciado 7 a 10 dias aps a cirurgia [1,2]. Em 1951, foi desenvolvido um mtodo de alongamento sseo pelo Prof. Gavrill Ilizarov no centro ortopdico de Kurgan na Rssia [3]. Esta metodologia destacou-se por apresentar indicaes principalmente em trs reas: no alongamento sseo, no tratamento de deformidades e no transporte sseo. Apesar de ser utilizado desde os anos 50, s obteve notoriedade anos mais tarde quando foi demonstrado pelo seu autor e seus seguidores italianos em 1985 na Espanha em um estudo com uma amostra de 100 casos [4]. As principais vantagens oferecidas pelo mtodo de Ilizarov so: a possibilidade de compresso e trao, a realizao de uma corticotomia subperiosteal que respeita os tecidos moles e a circulao endomedular, alm da possibilidade de sustentao precoce de carga [4,5]. O uso de um xador circular na tcnica de Ilizarov permite a correo simultnea multiplanar e multidirecional, sendo possvel o alongamento do membro em diversas regies simultaneamente, assim como a correo de deformidades sem utilizao de enxerto sseo, xao interna ou mltiplas cirurgias [1]. As complicaes que podem surgir devido ao processo de alongamento sseo incluem os os de xao, as estruturas do aparelho locomotor (os ossos, as articulaes, e estruturas neurovasculares), alm das alteraes psicolgicas. A inamao ao redor dos os de xao pode surgir como resultado de leses mecnicas, celulite, abscessos ou osteomielite. As complicaes sseas envolvem a consolidao prematura ou a no consolidao, desvio axial ou fraturas. Nervos e vasos podem sofrer leso diretamente pelos pinos ou pelo ostetomo durante o momento intra-operatrio ou indiretamente pela trao gerada pelo alongamento. Outras complicaes como a neuropraxia, hipertenso sistmica, distroa simptico reexa e sndrome compartimental so relatadas como raras na literatura. A amplitude articular pode tornar-se diminuda temporariamente ou permanentemente como resultado do encurtamento muscular, da brose da cpsula (artrobrose) ou dos danos gerados cartilagem articular provenientes do alongamento sseo [6,7,8]. Esta complicao deve ser evitada com a indicao do tratamento sioteraputico precoce evitando prejuzos na realizao das atividades dirias dos pacientes. Este estudo tem como objetivo analisar fatores como idade, durao do alongamento sseo e tempo de ps-operatrio e sua inuncia no arco de movimento para exo do joelho de sujeitos submetidos ao alongamento isolado de fmur utilizando tcnica de Ilizarov.
anlise dos pronturios e seleo dos sujeitos; a segunda etapa, na convocao e mensurao do arco de movimento dos sujeitos selecionados e a terceira na anlise estatstica dos dados. Na primeira etapa foram analisados os pronturios e as chas de avaliao de pacientes submetidos ao alongamento do fmur. Foram colhidas informaes pessoais, data da cirurgia, tempo de permanncia com o aparelho, etiologia, idade e intercorrncias durante o processo de alongamento. Foram selecionados os sujeitos que se enquadravam nos critrios de incluso. Esses critrios incluam: ter sido submetido ao alongamento isolado do fmur, podendo ser de qualquer faixa etria e sexo; no ter realizado tratamento sioteraputico durante ou aps o perodo de alongamento; no ter apresentado intercorrncias durante o memento intra-operatrio ou complicaes ps cirrgicas; no ter sido submetido a qualquer outra interveno cirrgica no membro inferior previa ou posteriormente ao alongamento e deviam apresentar a exo do joelho preservada antes do alongamento e a extenso completa do joelho aps o alongamento. A montagem do aparelho seguiu a descrio italiana com a realizao de uma corticotomia e a xao de dois aros na extremidade distal da dise do fmur onde seria realizado o afastamento para permitir o alongamento sseo. Na extremidade proximal do fmur foi xado um semi-aro (Figura 1) [9]. No foi realizada nenhuma interveno cirrgica adicional durante o perodo de alongamento. O alongamento sseo respeitou o perodo de latncia tendo incio sete dias aps a instalao do aparelho com uma taxa de 1,0 mm por dia. Os pacientes recebiam as orientaes para realizar a regulagem do aparelho com uma freqncia de 4 vezes por dia, assim como o mtodo de limpeza dos os de xao. O estudo foi realizado no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro de onde so todos os integrantes do estudo. Todas as cirurgias foram realizadas com a mesma tcnica e pelo mesmo cirurgio. A progresso do alongamento foi acompanhada pelo cirurgio em avaliaes semanais e foi quem tambm decidiu o momento de interromper o procedimento baseado nos resultados obtidos e nas imagens radiogrcas.
Figura 1 - Montagem do aparelho de Ilizarov para o alongamento de fmur.
Material e mtodos
Foi realizado um estudo longitudinal retrospectivo de 12 sujeitos submetidos ao alongamento do fmur. Este estudo foi dividido em trs etapas: a primeira etapa baseou-se na busca,
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Aps o levantamento dos dados pelos pronturios, foram convocados a comparecer ao hospital pacientes para nova avaliao, atualizao dos dados e mensurao do arco de movimento do joelho. Os sujeitos totalizaram 12, sendo que 10 eram do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com idades entre 5 e 59 anos (mdia 28,6) no momento da cirurgia, 7 (58,3%) apresentaram acometimento do membro inferior direito e 5 (41,7%) do membro inferior esquerdo. As causas
que levaram a indicao cirrgica foram: as no traumticas em 8 sujeitos (congnitas, alteraes do desenvolvimento ou infecciosas), e as seqelas de trauma em 4. O tempo de permanncia com o xador circular variou de 5 a 20 meses (mdia 8,5) assim como o tempo de avaliao ps-operatria que variou de um a 41 meses (mdia 10,08). Os integrantes do estudo concordaram em participar e esto caracterizados na Tabela I.
Tabela I - Caracterizao da amostra: Idade, gnero, etiologia, perodo de alongamento, tempo de ps operatrio.
Sujeitos (n=12) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade 19 59 16 5 17 18 40 24 39 32 33 40 Gnero Masc Fem Fem Fem Fem Masc Fem Fem Fem Fem Fem Fem Fmur Dir Dir Dir Dir Esq Dir Esq Esq Dir Esq Dir Esq Etiologia Perodo de Alongamento (meses) 8 5 5 5 5 7 6 10 9 9 20 13 Tempo de ps operatrio (meses) 2 2 6 6 15 1 1 1 15 41 4 17
Fmur curto congnito Seqela de fratura de fmur Fmur curto congnito Fmur curto congnito Necrose avascular da cabea do fmur Genovaro Fratura de fmur Seqela de fratura do fmur Artrite sptica do quadril Seqela de plio Seqela de Legg-Perthes Artrite sptica de quadril
Nesta segunda etapa foi feita a medida da amplitude articular seguindo o modelo proposto por Norkin e White [10]. Neste momento o paciente encontrava-se sem o xador externo. A mensurao da amplitude de exo do joelho foi realizada com a utilizao do gonimetro universal, por dois sioterapeutas, onde cada avaliador realizou trs medidas [11]. Para esta avaliao o paciente era posicionado em decbito dorsal de forma que permanecesse o mais relaxado possvel, mantendo o joelho em extenso e ento a exo era medida de forma passiva. No foram realizadas medidas do arco de movimento durante o processo de alongamento. A terceira etapa do estudo foi o tratamento estatstico onde realizou-se a estatstica descritiva, o diagrama de disperso para vericar a correlao entre as variveis estudadas e o teste t. O nvel de signicncia para o estudo foi de p < 0,05. Todos os integrantes do estudo concordaram em participar aps leitura do terno de consentimento esclarecido. Foram respeitados os princpios ticos da privacidade e do anonimato necessrios pesquisa envolvendo seres humanos dispostos na resoluo 196/96 do Conselho Nacional da Sade [12].
Tabela II - Estatstica descritiva.

Total Mnimo Sujeitos 12 11 Arco de Movimento Mximo Mdia Desvio Padro 125 52 40,6
A correlao do arco de movimento para a exo do joelho com a idade apresentou um valor r = -0,20 (Grco 1).
Grco 1 - Associao da idade com o arco de movimento para exo do joelho.
Resultados
Os dados da Tabela II foram obtidos aps a coleta e so referentes anlise descritiva dos valores para o arco de movimento de exo do joelho.
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Foram correlacionados os dados para arco de movimento e perodo do processo de alongamento em meses e foi obtido um valor de r = -0,18 (Grco 2).
Grco 2 - Perodo de Alongamento e relao com o Arco de Movimento.
Discusso
Nos alongamentos sseos, a subluxao e a rigidez articular so as complicaes ps-cirrgicas mais graves. Herzemberg, et al. [13] relataram que o arco de movimento diminui durante 70% do perodo de alongamento, sendo necessrio para o alongamento apenas 30% a 50% de todo perodo, e o restante para permitir a consolidao. Alm disto, existe a possibilidade desta restrio do movimento do joelho tornar-se permanente afetando as atividades dos pacientes [14]. Entretanto, essas complicaes podem ser evitadas com um planejamento pr-operatrio, com a realizao de tratamento sioterpico intensivo e com uso de rteses durante o alongamento [1,13-16]. Com os dados apresentados neste estudo, foi possvel observar que os pacientes mais jovens apresentaram uma menor restrio da amplitude para exo do joelho. Alm disso, os sujeitos que foram submetidos a um perodo de alongamento menor tiveram uma recuperao do arco de movimento em menor tempo quando comparado com aqueles que permaneceram com o aparelho por perodos mais longos. J com relao ao tempo de ps-operatrio interessante destacar que o arco de movimento aps a retirada do aparelho apresentou um aumento gradual na amplitude de exo do joelho que era observada nos pacientes com mais tempo de ps-operatrio. Esse dado tambm foi observado por Maulli et al. [17] que destacaram em seu estudo, que a taxa de alongamento a ser obtido assim como os perodos mais longos de alongamento e a passagem dos os de xao atravs dos msculos contribuem para uma restrio maior do arco de movimento. Para prevenir as complicaes relacionadas diminuio do arco de movimento, a sioterapia merece destaque sendo relatada em diversos trabalhos na literatura [14,15,17,18,19]. Para isto, so realizados programas de tratamento sioteraputico que variam de 2 vezes semanais at a realizao diria com durao que tambm variam de 2 horas a 6 horas por sesso. O tratamento baseia-se nos exerccios para aumento do arco de movimento, na realizao de alongamentos passivos e suporte precoce de carga. O uso da mobilizao passiva contnua (CPM), assim como o uso de rtese durante a noite para evitar a posio de exo do joelho que favorece o bloqueio articular relatada por [17] como recursos que reduzem a incidncia de rigidez do joelho.
J a correlao dos valores do arco de movimento e do perodo de ps-operatrio obteve um valor de r = 0,27 (Grco 3).
Grco 3 - Perodo de Avaliao Ps-Operatria e relao com o Arco de Movimento.
Concluso
Apesar das modernas tcnicas de alongamento utilizadas atualmente permitirem melhores resultados, o bloqueio articular mostra-se freqente sendo considerado uma das maiores complicaes e um fator que pode at interromper o processo de alongamento. Sendo assim, a utilizao da sioterapia durante o processo de alongamento assim como no ps-operatrio pode diminuir as conseqncias da imobilizao gerada pelo aparelho e assim tambm evitar que haja uma restrio importante do arco de movimento.
Para se vericar a signicncia do coeciente de relao para as trs associaes realizadas, aplicou-se o teste t com p < 0,05. Os valores do t calculado para arco de movimento e idade foi de 0,6; para arco de movimento e perodo de alongamento foi de 1,85 e para arco de movimento e perodo de ps operatrio 2,93.
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A restrio do arco de movimento foi observada em todos os pacientes do estudo em graus diferentes, podendo variar de acordo com a idade, a durao do alongamento e o perodo de ps-operatrio. Ao se correlacionar com a idade concluiu-se quanto maior a idade do indivduo maior o bloqueio articular e o mesmo foi observado para o tempo de permanncia com o xador externo de Ilizarov, quanto maior o tempo de durao do processo de alongamento maior a restrio articular. J quanto maior tempo de ps-operatrio maior o arco de movimento do joelho. Apesar de ser uma amostra que contou com a participao de 12 sujeitos e, por ser um estudo retrospectivo, no se pde ter um controle maior sobre as variveis, foi visto que existe correlao estatstica entre as variveis e o arco de movimento, mas no foi possvel obter uma associao forte provavelmente devido ao nmero pequeno da amostra.
Agradecimentos
Ao professor Irocy Knacfuss que deixou conosco parte de seu conhecimento, soube ser paciente e foi um brao forte em todos os momentos da nossa jornada. Mais que um professor mostrou ser um mestre tambm na vida. A eterna admirao.
Referncias
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Artigo original Efeitos do treinamento pliomtrico sobre a musculatura rotadora medial e lateral do ombro em mulheres
The effects of plyometric training on the shoulder medial and lateral rotators muscles in women
Emanuela Juvenal Martins*, Renata de Pinho Esteves*, Fbio Faro Passos, M.Sc.**
*Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Cidade de So Paulo, **Bacharel em Fisioterapia, Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo- FMUSP
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar o ganho de fora e potncia dos msculos rotadores mediais e laterais do ombro dominante aps treinamento pliomtrico. Foram avaliadas 10 voluntrias sedentrias que no apresentavam acometimento msculo-esqueltico. Todas as voluntrias foram submetidas a uma avaliao fsica e a uma avaliao isocintica para os movimentos de rotao do ombro dominante, por meio do aparelho isocintico Cybex Norm. Posteriormente, a metade da amostra foi submetida a um programa de treinamento pliomtrico para os movimentos de rotao do ombro dominante e a outra metade da amostra formou o grupo controle; aps o trmino do treinamento, as voluntrias sofreram uma nova avaliao isocintica. Os resultados foram analisados estatisticamente utilizando-se o teste t-student no pareado, considerando signicantes aqueles com p 0,05. Os resultados mostraram aumento da fora para a musculatura rotadora lateral e aumento de fora e potncia da musculatura rotadora medial aps treinamento pliomtrico. Conclumos que o treinamento pliomtrico ecaz para o ganho de fora da musculatura rotadora medial e lateral do ombro e, no to ecaz para o ganho de potncia, apresentando apenas um aumento desta ltima para a musculatura rotadora medial do ombro dominante.
Palavras-chave: treinamento pliomtrico, rotadores mediais do ombro, rotadores laterais do ombro, avaliao isocintica.
Abstract
The objective of this study was to evaluate the increase of force and potency of the muscles medial and lateral rotators of the dominant shoulder after plyometric training. They were appraised 10 sedentary volunteers that they did not present muscle-skeletal attack. All the volunteers were submitted to a physical evaluation and an isokinetic evaluation for the movements of rotation of the dominant shoulder, through the isokinetic apparel Cybex Norm. Later, half of the sample was submitted to a program of plyometric training for the movements of rotation of the dominant shoulder and the other half of the sample composed the control group; after the end of the training, the volunteers suered a new isokinetic evaluation. The results were statistical analyzed using the test tstudent, considering signicant those with p 0,05. The results showed increase of the force for the musculature lateral rotator and increase of force and potency of the musculature medial rotator after plyometric training. We concluded that the plyometric training is eective for the increase of strength of shoulder medial and lateral rotator muscle and, it is not so eective for the potency increase, just presenting an increase of this last one for the medial rotator muscle of the dominant shoulder.
Key-words: plyometric training, shoulder medial rotators, shoulder lateral rotators, isokinetic evaluation.
Introduo A articulao do ombro

A articulao do ombro uma articulao sinovial, esferidea e triaxial, entre a cabea hemisfrica do mero e a rasa cavidade glenidea da escpula, adaptao esta que permite movimentos muito amplos: exo, extenso, abduo, aduo, rotao medial, rotao lateral e circunduo [1,2,3].
Nem a forma das superfcies que se articulam, nem a cpsula articular favorecem a estabilidade desta articulao, que depende, essencialmente, de ligamentos (estabilizadores estticos) e msculos (estabilizadores dinmicos) [1,3]. O manguito rotador ocupa lugar de destaque entre os msculos que estabilizam a juntura do ombro. constitudo por quatro msculos: o supra-espinal; o infra-espinal; o redondo menor e o subescapular. Estes msculos mantm o mero contra a cavidade glenidea, reforam a cpsula
Recebido em 16 de agosto de 2005; aceito em 10 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Emanuela Juvenal Martins, Rua Jernimo de Barros, 328 Cidade Lder 08280-180 So Paulo SP, Tel: (11) 67425617/9462-9487, E-mail: victoremanu@ig.com.br
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articular, auxiliam outros msculos que movem o ombro e a cintura escapular e resistem ativamente a deslocamentos indesejveis da cabea umeral em direo anterior, superior ou posterior [1,3,4]. A regio do ombro predisposta a diversas leses, pois a enorme mobilidade proporcionada a esta articulao conseguida graas a estabilidade glenoumeral inerentemente precria. Um programa de fortalecimento para os msculos que estabilizam a articulao do ombro (manguito rotador), seria uma sada para prevenir e tratar este problema. Alm disso, so vrios os benefcios dos programas de fortalecimento muscular utilizados pela sioterapia. Eles so resultados da necessidade que se tem de estabelecer as funes de um msculo quando este apresenta fora diminuda, ou ento para se ter um melhor rendimento em um determinado esporte.
o treinamento neuromuscular apropriado, capaz de aprimorar o desempenho de potncia de msculos especcos [11].
Avaliao isocintica
A atividade isocintica, que teve seus primeiros conceitos elaborados em 1967, pode ser conceituada como uma contrao muscular na qual a velocidade angular constante, independentemente da vontade do indivduo acelerar o movimento, e que possui acomodao da resistncia de acordo com o arco de movimento. Assim que o membro atinge a velocidade angular pr-determinada, a resistncia do mecanismo se adapta automaticamente fora exercida para manter a velocidade constante, isto permite 100% de recrutamento das unidades motoras [12-14]. Alguns sistemas de exerccio isocintico so elaborados tanto para teste quanto para treinamento da musculatura de membros ou tronco, incluindo o Cybex. Este aparelho permite o estudo de variveis do desempenho muscular que envolve fora, potncia e resistncia [12]. As velocidades de treino e teste disponveis variam, sendo que 60/seg so utilizados para medir fora e 120/seg para medir potncia [14].
Treinamento pliomtrico
A origem do treinamento pliomtrico pode ser traada pela Europa Oriental, quando foi simplesmente conhecida como treinamento de salto ou treinamento de choque [5. O treinamento pliomtrico um tipo de treinamento anaerbico, pois refere-se s atividades de curta durao e alta velocidade, podendo aprimorar a capacidade metablica das bras musculares treinadas e tambm facilitar o recrutamento das unidades motoras [6]. O treinamento pliomtrico refere-se aos treinamentos que visam unir fora e velocidade do movimento produzindo um tipo de resposta muscular explosiva e reativa, e estruturado de forma a utilizar as caractersticas inerentes de estiramento e recuo do msculo esqueltico, assim como na sua modulao atravs do reexo miottico. Durante o exerccio pliomtrico, a sobrecarga aplicada ao msculo esqueltico de forma a distender rapidamente o msculo (fase excntrica) imediatamente antes da fase concntrica da contrao. A fase de alongamento rpido no ciclo de estiramento-encurtamento facilita um movimento mais poderoso, a seguir, considerado capaz de aprimorar os benefcios de velocidade e potncia desse treinamento, que pode ser dividido em trs fases. A primeira a fase excntrica, que corresponde ao perodo da pr-carga, onde o fuso muscular pr-alongado antes da ativao. A segunda fase chamada de amortizao, e o perodo entre a contrao excntrica e o incio de uma fora concntrica; quanto maior a rapidez com que o indivduo consegue superar a fora excntrica complacente e produzir uma fora concntrica, mais poderosa ser a resposta. Por m h a terceira fase chamada de fase concntrica, que a somao das fases excntrica e de amortizao, com o produto sendo uma contrao concntrica exacerbada [5-8]. A pliometria comeou a ser utilizada nos programas de fora, e s atualmente passou a fazer parte da reabilitao teraputica, aumentando a velocidade, a potncia e a habilidade de movimento [7] e diminuindo os riscos de leso em atletas de competio [9, 10]. A repetio dessa atividade proporciona
Objetivo
Este estudo tem por objetivo avaliar o ganho de fora e potncia dos msculos rotadores mediais e laterais do ombro do membro superior dominante aps treinamento com exerccios pliomtricos em mulheres jovens e sedentrias. Mais especicamente, os objetivos foram: 1) Observar se houve ganho de fora e/ou potncia em relao ao grupo controle e experimental; 2) Observar se houve maior ganho de fora e/ou potncia em relao a rotao medial e lateral do ombro dominante; 3) Observar se os exerccios pliomtricos trazem benefcios aos programas de reabilitao para membros superiores.
Materiais e mtodos
Participaram do estudo 10 voluntrias, com idade entre 17 e 25 anos (21,9 1,4), que no praticavam qualquer atividade fsica e sem comprometimento do sistema respiratrio e/ou msculo-esqueltico. Todas as voluntrias apresentavam o hemicorpo direito como dominante. Os materiais utilizados nesta pesquisa foram o aparelho isocintico da marca Cybex Norm da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), uma maca para a avaliao fsica dos indivduos, faixa elstica da marca Rubber-Band de 75 centmetros, cor verde, cuja resistncia mdia, gonimetro da marca Carci e cadeira sem apoio para os braos. Foi escolhida uma faixa elstica de mdia resistncia, a m de evitar leses musculares e compensaes posturais durante a realizao do treinamento pliomtrico, uma vez que tratava-se de voluntrias sedentrias.
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A seleo dos indivduos foi feita por meio de um questionrio aplicado a algumas estudantes do Curso de Fisioterapia da UNICID. Foram excludas do presente estudo 5 voluntrias, por estas relatarem no questionrio quadros de doenas respiratrias, frouxido ligamentar em ombro, trauma em regio de cotovelo e/ou leso muscular recente no antebrao, ou por relatarem que praticavam alguma atividade fsica diria ou esporadicamente. A amostra selecionada foi primeiramente avaliada sicamente para mensurao da fora da musculatura rotadora medial e lateral do ombro; mensurao das amplitudes de movimento das articulaes do ombro e cotovelo e para testar a estabilidade articular do ombro do membro superior dominante. A avaliao fsica foi composta por: 1) Teste manual de fora dos msculos a serem analisados, graduado de 0 a 5; 2) Mensurao das amplitudes de movimento ativa de exo, extenso, abduo, aduo, rotao medial e rotao lateral do ombro e exo e extenso do cotovelo (usando um gonimetro); 3) Testes especiais para identicar estruturas envolvidas em algum quadro patolgico do ombro ou evidenciar anormalidades da dinmica articular. Dor, apreenso, subluxao e incapacidade funcional so sinais considerados positivos para estes testes. Os testes especiais que foram realizados so: Teste de Neer, Teste de Jobe, Teste de Gerber, Teste de Hawkins/ Kennedy, Teste para os Msculos Infra- Espinal e Redondo Menor, Sinal do Brao Cado, Sinal de Apreenso Anterior, Sinal de Apreenso Posterior e Sinal do Sulco. As voluntrias que apresentaram grau de fora dos msculos rotadores mediais ou laterais do ombro menor que 4, que apresentaram diminuio das amplitudes de movimento do ombro ou cotovelo do membro superior dominante e/ou que apresentaram qualquer teste especial para ombro positivo, foram excludas do estudo. Aps a avaliao fsica as voluntrias foram submetidas a uma avaliao isocintica quanto fora dos msculos rotadores mediais e laterais do ombro no aparelho isocintico. Antes da realizao do teste, o aparelho foi calibrado e regulado atravs de ajustes da cadeira e do dinammetro e a voluntria foi posicionada e estabilizada adequadamente a m de se evitar possveis compensaes. O teste foi realizado com a voluntria sentada com o brao dominante avaliado com 90 de exo de cotovelo e 45 de exo e abduo de ombro (Figura 1).
Figura 1 - Posicionamento da voluntria durante o teste isocintico.
Previamente avaliao isocintica, essas voluntrias receberam orientaes com relao realizao do teste, e realizaram alongamento e aquecimento da musculatura do ombro. A avaliao constituiu-se na realizao de duas sries de exerccios de rotao medial e lateral do ombro do membro superior dominante com velocidade angular de 60/seg e cinco repeties, com o objetivo de mensurar a fora da musculatura avaliada e velocidade angular de 120/seg e cinco repeties, a m de mensurar a potncia desta mesma musculatura. Aps a avaliao de todas as voluntrias, foi aplicado um programa de treinamento pliomtrico para os movimentos de rotao medial e lateral do ombro do membro superior dominante apenas para a metade da amostra (5 sujeitos) que constituiu o grupo experimental, trs vezes por semana, durante 4 semanas consecutivas, totalizando 12 sesses de treinamento. A outra metade da amostra (5 sujeitos) que constituiu o grupo controle, no sofreu qualquer tipo de treinamento muscular, apenas avaliao isocintica no incio e trmino do estudo para comparao com os resultados obtidos pelo grupo experimental. O programa foi composto por dois exerccios: No primeiro exerccio, a voluntria permaneceu sentada em uma cadeira sem apoio de braos, com o brao a ser treinado na posio de 90 de exo de cotovelo e 45 de abduo de ombro (Figura 2). A voluntria segurou uma faixa elstica em sua mo dominante, e esta tracionou o seu brao no sentido da rotao lateral, fazendo com que a musculatura rotadora medial fosse pr-alongada. A voluntria deveria evitar que o brao zesse rotao lateral e ao mesmo tempo deveria realizar uma rotao medial resistida pela faixa elstica.
Figura 2 - Posicionamento inicial para a realizao do treinamento pliomtrico.
No segundo exerccio, a voluntria permanecia na mesma posio do exerccio anterior, segurando uma faixa elstica em sua mo dominante, e esta tracionou o seu brao no sentido da rotao medial, fazendo com que a musculatura rotadora lateral fosse pr-alongada. A voluntria deveria evitar que o brao zesse rotao medial e ao mesmo tempo deveria realizar uma rotao lateral resistida pela faixa elstica. Todo o treinamento foi realizado em 5 sries de 10 repeties na 1 semana, 5 sries de 15 repeties na 2 semana, 5 sries
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2006 Figura 5 - Valores em porcentagem (%) da fora dos msculos rotadores mediais do ombro dominante nos grupos controle e experimental.
de 20 repeties na 3 semana e 5 sries de 25 repeties na 4 semana. Uma semana aps o trmino das 12 sesses as voluntrias foram reavaliadas, no aparelho isocintico, quanto fora e potncia dos msculos j citados da mesma forma feita antes do treinamento. Para a anlise dos dados foi utilizado o teste t-student no pareado. Os resultados considerados estatisticamente signicantes foram aqueles com p 0,05.
Resultados
A Tabela I apresenta a mdia e o desvio padro dos valores mensurados na avaliao isocintica para fora e potncia dos msculos rotadores mediais e laterais do ombro dominante nos grupos controle e experimental.
Movimento (M) VarivelGrupoAv. Inicial (M) DP DP C E C E C E C E 23,00% 22,00% 20,60% 20,10% 48,60% 51,30% 42,00% 44,40% 3,70% 5,80% 3,50% 6,50% 3,10% 13,10% 8,90% 12,50% 21,00% 23,20% 17,20% 19,60% 50,30% 55,90% 45,90% 49,00% Av. Final 5,30% 9,00% 2,20% 5,00% 7,90% 55,90% 6,80% 8,80%
Figura 6 - Valores em porcentagem (%) da potncia dos msculos rotadores mediais do ombro dominante nos grupos controle e experimental.
Rotao Lateral F P Rotao Medial F P
As Figuras 3, 4, 5 e 6 mostram os valores em porcentagem da fora e da potncia dos msculos rotadores laterais e mediais do ombro dominante nos grupos controle e experimental.
Figura 3 - Valores em porcentagem (%) da fora dos msculos rotadores laterais do ombro dominante nos grupos controle e experimental.
Os resultados considerados signicantes foram aqueles com p 0,05, sendo eles: fora da musculatura rotadora medial, para o grupo experimental (p = 0,02) e potncia da musculatura rotadora medial, para o grupo controle (p = 0,05).
Discusso
No presente estudo optou-se por mensurar a fora e a potncia da musculatura rotadora medial e lateral apenas do ombro dominante, pois estudos que avaliaram os torques isocinticos para todos os movimentos da articulao do ombro em indivduos normais a 60 e 120/s, no obtiveram nenhuma diferena signicativa entre os lados dominante e no dominante [15]. Um treinamento pliomtrico contendo uma mdia de duas sesses semanais no decorrer de seis semanas pode ser considerado favorvel [8-11,16,17]. No presente estudo o treinamento pliomtrico foi realizado trs vezes por semana durante um perodo de quatro semanas, totalizando 12 sesses, nmero este que equivale ao mesmo encontrado na literatura. Um importante aumento do pico de torque em relao ao peso foi revelado na velocidade de 60/s durante a avaliao isocintica, aps a realizao do treinamento pliomtrico. Esse aumento de fora pode ser atribudo ao prprio treinamento pliomtrico [6,8,18], ou ento estar associado ao tradicional treinamento com resistncia oferecida pela faixa elstica [14,19].
Figura 4 - Valores em porcentagem (%) da potncia dos msculos rotadores laterais do ombro dominante nos grupos controle e experimental.
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O grupo experimental demonstrou ganho de fora quando comparado ao grupo controle, tanto para a musculatura rotadora lateral do ombro dominante quanto para a musculatura rotadora medial do mesmo (Tabela I). No entanto, a musculatura rotadora medial apresentou um maior ganho de fora em relao musculatura rotadora lateral, assim como demonstrado em outros estudos [13,20-22], o que pode ser justicado pelo maior nmero de msculos responsveis pela rotao medial, bem como por eles possurem um tamanho maior [15]. Outro fator que pode justicar essa diferena no ganho da fora o fato da musculatura rotadora medial do ombro apresentar razo mxima de torque maior do que a musculatura rotadora lateral (3:2) em indivduos normais [15]. Os achados deste estudo para rotao medial demonstraram um aumento da fora tanto para grupo controle quanto para grupo experimental, mesmo este ltimo apresentando um aumento mais expressivo. Este fato pode ser explicado por duas hipteses: 1) pode ter havido alguma compensao postural durante a realizao do teste isocintico, no isolando a musculatura avaliada; 2) durante a reavaliao as voluntrias podem ter cado mais tranqilas e preparadas, em virtude de j conhecerem todo o procedimento. Os resultados encontrados para ganho de potncia diferem daqueles encontrados para ganho de fora muscular. Ocorreu diminuio da potncia para a musculatura rotadora lateral de ambos os grupos, e aumento da mesma, para a musculatura rotadora medial, tambm em ambos os grupos (Tabela I). Essa diminuio de potncia pode ser explicada pelo fato de haver uma insegurana e apreenso durante o movimento de rotao lateral do ombro, pois ocorre um deslizamento anterior da cabea do mero [23]. Essa apreenso pode interferir diretamente na velocidade com que o movimento realizado, no produzindo uma resposta muscular explosiva e, portanto, chegando mais prximo de um exerccio resistido do que de um exerccio pliomtrico [5-7]. A musculatura rotadora medial apresentou um aumento da potncia para grupo controle e experimental. Para que a potncia aumente o exerccio deve sofrer inuncia tanto da velocidade com que o msculo se contrai quanto da relao existente entre velocidade-fora [14,19]. Associado a isso, est o fato de que durante a rotao medial no h apreenso das voluntrias, possibilitando que estas realizem o exerccio com maior segurana, fora e rapidez, atingindo assim uma maior potncia resultante. Como citado anteriormente, ambos os grupos, controle e experimental, obtiveram aumento de potncia da musculatura rotadora medial do ombro dominante, sendo que no grupo experimental foi observado um maior valor de pico de torque em relao ao peso na velocidade de 120/s. Mesmo o grupo experimental atingindo um valor maior para potncia, este valor no to expressivo, estando prximo ao valor atingido pelo grupo controle, em porcentagem. Uma hiptese que pode explicar esse acontecimento a falta de motivao das voluntrias durante o exerccio, motivao esta que o treina-
mento anaerbio exige por ser siolgico e psicologicamente exaustivo [6,24]. Com base nos achados deste estudo, bem como nas pesquisas de outros autores, observamos que o treinamento pliomtrico pode ser includo em programas de reabilitao, uma vez que mostrou-se efetivo na diminuio do impacto articular [10], aumento da propriocepo e cinestesia [8], melhora da estabilidade articular [17] e ganho de fora e potncia, como demonstrado neste estudo. Dentre a literatura pesquisada, a maior parte dos estudos esto relacionados a programas de treinamento pliomtrico para musculatura de membros inferiores atravs de movimentos de saltos. Outros estudos poderiam ser realizados utilizando programas de treinamento pliomtrico para musculatura de membros superiores, uma vez que muitos esportes se utilizam dela, alm de serem includos em protocolos de reabilitao. Estudos comparativos entre os treinamentos pliomtrico, resistido, isocintico e isomtrico para ganho de fora, potncia e resistncia muscular tambm poderiam ser realizados.
Concluso
Com base nos dados obtidos neste estudo podemos concluir que o treinamento pliomtrico ecaz para o ganho de fora da musculatura rotadora medial e lateral do ombro dominante; em contrapartida, esse treinamento no se mostrou to ecaz para o ganho de potncia, apresentando apenas um aumento desta ltima para a musculatura rotadora medial do ombro dominante. Os exerccios pliomtricos podem ser ainda, includos em programas de treinamento desportivo e em protocolos de reabilitao para membros superiores, sendo assim, efetivos na aquisio de fora e potncia muscular.
Agradecimentos
Gostaramos de agradecer as voluntrias pela colaborao na realizao desta pesquisa.
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Artigo original Efeitos de uma abordagem sioteraputica baseada no mtodo Pilates, para pacientes com diagnstico de lombalgia, durante a gestao
Effect of physical therapy approach based on Pilates method in patients with low back pain during pregnancy
Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Gois (UEG) e Ps-Graduada em Fisioterapia Integrada Sade da Mulher pela Universidade Gama Filho (UGF), Membro do Studio Pilates Balance Center e do Centro de Referncia em Ortopedia e Fisioterapia, Goinia-GO
Resumo
O ensaio clnico objetiva vericar os efeitos do Pilates na preveno de lombalgias em gestantes. Foi realizado no Studio Pilates Balance Center, em Goinia (Gois). A amostra incluiu nove gestantes, entre 18 a 40 anos. Os instrumentos de medidas foram escala analgica visual (VAS) e o questionrio Oswestry. A anlise dos dados ocorreu por mdia aritmtica simples e por propores. As mdias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 e as mdias de inabilidade do Oswestry foram de 14,4, 15,1 e 16 para a 24, 28, 32 semana gestacional respectivamente. As gestantes praticantes de atividade aerbia conjunta ao Pilates obtiveram menor mdia de dor e de inabilidade. A sesso sete do Oswestry apresentou nota zero para inabilidade em dormir em todas as medidas obtidas. Logo, apesar da alta incidncia da lombalgia, as participantes do estudo no demonstraram altos nveis de dor ou inabilidade.
Palavras-chave: dor lombar, mulheres grvidas, tcnicas de sioterapia, medio da dor.
Abstract
The clinical test aims at verifying the eects of Pilates to prevent low back pain in pregnant women. It was carried out in Studio Pilates Balance Center, in Goinia (Gois). The sample included nine pregnant women, between 18 to 40 years old. The measurement instruments were the visual analog scale (VAS) and the questionnaire Oswestry. The data analysis occurred for simple arithmetic average as well as proportions. The pains averages checked by the VAS were of 2.88, 2.5 and 3.4 and the averages of inability of Oswestry were of 14.4, 15.1 and 16 by the 24th, 28th, 32nd weeks of pregnancy respectively. Pregnant women who practice aerobic activity in association with Pilates obtained less pain and inability. The session seven of Oswestry presented grade zero for inability in sleeping in all the measures obtained. Therefore, although the high incidence of the low back pain, the participants of the study did not demonstrate high pain levels or inability.
Key-words: low back pain, pregnant women, physical therapy techniques, pain measurement.
Introduo
A ocorrncia de dor lombar na gestao bem conhecida por muitos obstetras. Ela muitas vezes vista como parte normal da gravidez [1,2] e vrios estudos encontraram uma incidncia prxima de 50% de gestantes com esse sintoma [3,4,5]. Fast et al. [1] realizaram um estudo com duzentas mulheres grvidas e constataram que 56% sofreram de lombalgia durante a gravidez, sendo o quinto e o stimo ms o perodo
mais crtico de dor. Em outro estudo de Kristiansson et al. [6], tambm com duzentas mulheres, 70,2% referiram dor lombar na gestao. No Brasil, Cecin et al. [2] vericaram que o grupo de gestantes (60 mulheres) apresentou uma chance 13,7 vezes maior de lombalgia se comparado ao grupo de no gestantes (60 mulheres). Com o grande avano tecnolgico, as informaes tornaram-se mais acessveis e as prprias mulheres tm buscado alvio para seus incmodos. A atividade fsica, principalmente
Recebido em 4 de outubro de 2005; aceito em 23 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado, Praa Henrique IV, Quadra 2, Lote 3, Conjunto Cruzeiro do Sul, 74917-140 Aparecida de Goinia GO, Tel: Tel: (62) 3091 6080/8113 0904, E-mail: crisnevessio@hotmail.com
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na forma de grupos especcos para grvidas, tem sido um caminho tanto buscado quanto indicado para essas mulheres [7]. Em relao ao exerccio fsico praticado por gestantes, a literatura ainda controversa, mas vrios estudos concluram que a atividade fsica regular e moderada no provoca riscos s mes ou aos bebs [7-10]. Uma meta anlise envolvendo 18 estudos concluiu que no houve diferenas entre grvidas ativas e sedentrias quanto ao ganho de peso materno, peso do beb ao nascimento, durao da gestao, durao do parto e ndice de APGAR, no entanto o exerccio foi apontado como benco por no estar relacionado com efeitos adversos aparentes [11]. Existem ainda pesquisadores que defendem no somente a segurana da prtica do exerccio, mas tambm sua eccia na preveno de desconfortos prprio do perodo gestacional como lombalgia, cimbra, edema, fadiga, dispnia e outros [10,12,13]. A aplicao teraputica do exerccio nessa populao ainda no bem conhecida, pois os estudos da sioterapia na sade da mulher so, at o momento, escassos. A prpria gravidez uma situao limitadora para o uso de alguns mtodos diagnsticos e de tratamento [14], porm alguns protocolos j foram testados [15,16]. Esses protocolos propuseram, como modo teraputico de eleio, a cinesioterapia e enfocaram: o alongamento de msculos sobre tenso constante como peitorais, paravertebrais lombares, adutores e posteriores da coxa; o fortalecimento de grupos musculares especcos como o perneo e adutores da coxa e o treino de msculos respiratrios. O esforo para resoluo da problemtica da lombalgia grande, no entanto uma reviso sistemtica a respeito de tratamentos sioterpicos em gestantes com dor lombar e plvica, envolvendo nove estudos, apontou que no existem evidncias sucientes para provar que a interveno sioteraputica eciente na preveno e tratamento da lombalgia na gestao [17]. Porm, essa reviso mostrou que a estabilidade lombo-plvica e, conseqentemente, a diminuio da sintomatologia podem ser conseguidas pelo treino especco dos msculos transverso abdominal, multdos e assoalho plvico. A necessidade de mais pesquisas envolvendo as intervenes baseadas nos princpios do sistema estabilizador da coluna foi destacada pelos autores como um importante caminho a ser seguido. Alguns pesquisadores esto se aprofundando nos conhecimentos sobre dor lombar e sistema estabilizador da coluna. Em 1987, Fast et al. [1] j haviam mencionado a relao entre msculos do tronco forte e nveis menores de dor nas costas. No decorrer dos anos, as pesquisas avanaram, e Hodges e Richardson, em 1996, demonstraram em um estudo [18] com eletromiograa que o msculo transverso abdominal contraiu-se antes de qualquer movimento das extremidades superiores, evidenciando seu papel na estabilizao da coluna. Ainda em 1996, Hides et al. [19] aplicaram um programa de
exerccio baseado na ativao dos multdos associado com tratamento medicamentoso em pacientes que sofreram o primeiro episdio de dor lombar aguda. Eles concluram que os multdos so importantes na promoo da estabilidade segmentar da coluna. Em 1999, Richardson, Jull, Hodges e Hides [20] reuniram seus achados e organizaram algumas evidncias como: o modelo de estabilizao de Panjabi, a composio do sistema local e global de estabilizao vertebral, o papel estabilizador dos multdos e transverso abdominal, a relao entre dor lombar e a inecincia do sistema estabilizador da coluna e um programa de exerccios especcos para ativao desse sistema. Seguindo essa tendncia, uma das tcnicas que est sendo usada pelos sioterapeutas o mtodo Pilates. Ele foi criado na dcada de vinte do sculo passado, mas somente a partir dos anos noventa comeou a ser usado na sioterapia de modo mais signicativo. O criador do mtodo, Joseph Pilates, denominou sua criao como Contrologia,conceituando-a como um novo sistema de cultura fsica proposto para recuperar tanto a sade como a felicidade das pessoas. Esse sistema era composto tanto por conceitos loscos de bem-estar como por exerccios e equipamentos a serem praticados e usados [21]. Atualmente, uma das linhagens do Pilates, conhecida como Pilates evoludo, fundamenta a tcnica em seis princpios e neles est presente de alguma forma a ativao dos msculos transverso abdominal, multdos, grande dorsal e assoalho plvico [22]. Existe grande carncia de estudos sobre essas novas teorias do sistema estabilizador da coluna assim como sobre novas tcnicas que adentram o mundo do sioterapeuta. Apesar disso, o objetivo desse trabalho foi escolher uma dessas abordagens de tratamento, nesse caso o Pilates, e vericar seus efeitos na preveno de lombalgias em gestantes. Ademais, especicamente, objetivou-se levantar dados referentes incidncia da lombalgia em gestante; bem como identicar a relevncia da atividade fsica para minimizar os transtornos provocados pela mesma, e ainda, relatar a importncia do sistema estabilizador da coluna para a reduo dos agravos desta patologia na gestao.
Materiais e mtodos
Essa pesquisa foi realizada no Studio Pilates Balance Center, na cidade de Goinia (Gois). Trata-se de um centro especializado no mtodo Pilates que possui vrias propostas de abordagem teraputica e uma delas a formao de pequenos grupos, com no mximo cinco gestantes, que so acompanhados por uma sioterapeuta. Os objetivos desses grupos, denominado por Pilates Postural para Gestantes (PPG), so a preveno de dor, promoo de qualidade de vida e preparo para o parto. O estudo um ensaio clnico a respeito dos efeitos de um programa de exerccios sobre os pequenos grupos de
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gestantes, portanto no houve grupo controle e nem mesmo randomizao da amostra. O programa de exerccios baseado no mtodo Pilates e segue a abordagem da Polestar Education [23]. Participaram do estudo as gestantes matriculadas nesse grupo especial e que preencheram os seguintes critrios de incluso: ausncia de doena clnica ou obsttrica, gestao nica, idade entre 18 a 40 anos e o desejo de participar de um programa de preveno de dor e preparo para o parto. Os critrios que implicaram em excluso foram: o surgimento de qualquer sintoma que contra indicasse o exerccio; uma freqncia inferior a doze semanas no tempo total da prtica da atividade; a ocorrncia de quatro faltas consecutivas, ou seja, duas semanas. A excluso do estudo no implicou no afastamento da gestante da atividade, exceto se houvesse contra indicao. Todas as grvidas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conrmando o aceite em participar desse estudo. Antes de iniciar no programa de PPG, as gestantes passaram por uma avaliao sioteraputica que incluiu anamnese e palpao principalmente das regies mais susceptveis de leses em gestante. Tanto a avaliao quanto s sesses foram conduzidas pela mesma sioterapeuta. As atividades dos grupos de PPG foram aplicadas duas vezes na semana, nas teras e quintas feiras, em horrio matutino ou noturno, conforme a escolha das gestantes com a possibilidade de reposio da sesso aos sbados caso houvesse algum empecilho de comparecimento durante a semana. As sesses tiveram a durao de uma hora. Dois instrumentos de medidas foram selecionados: a escala analgica visual (VAS) com 100 mm de comprimento, sendo 0 mm ausncia de dor e 100 mm dor intolervel, e o questionrio Oswestry, dividido em 10 sees, que avalia a inabilidade causada pela lombalgia. A cada quatro semanas, as gestantes preencheram tanto o questionrio Oswestry quanto a escala analgica visual (VAS). No houve imposio de tempo limite para o preenchimento dos dados. Como havia a possibilidade do ingresso constante de gestante no grupo e a presena de variadas idades gestacionais, cou pr-estabelecido que elas responderiam o questionrio e a VAS nas seguintes semanas gestacionais: 16, 20, 24, 28, 32 e 36. O programa de exerccios contidos no PPG no protocolado, ou seja, no existe uma seqncia xa e ordenada de exerccios que foram executados, uma vez que o repertrio do mtodo extremamente vasto e a condio fsica da gestante se modica com o evoluir da gestao. Entretanto, todas as sesses foram executadas de maneira que os seis princpios que norteiam o mtodo estivessem presentes. Sendo assim, pode-se resumir que o programa seguiu a seguinte estrutura: execuo da respirao prpria do mtodo com a ativao dos msculos multdos e transverso abdominal; srie de exerccios estabilizadores da coluna e quadril; exerccios de conscincia corporal inclusive com dicas para
organizao de coluna cervical, torcica e escpulas; exerccios de mobilidade segmentar da coluna; treino especco de grandes grupos musculares de membros superiores, inferiores e tronco; treino de assoalho plvico; exerccios respiratrios para o trabalho de parto aps a 32 semana gestacional; alongamentos passivos e/ou ativos dos grupos musculares mais trabalhados ou sobrecarregados pela gestao; relaxamento corporal com imagens visuais e breve massagem em regio dorsal do tronco [23-27]. Durante as sesses, a freqncia cardaca materna e a saturao de oxignio foram vericadas nas gestantes que demonstraram qualquer sinal de fadiga ou desconforto, seja por queixa ou por sinais clnicos. Foi utilizado um oxmetro porttil da marca Nonin Onyx. O teste de falar e exercitar tambm orientou o nvel de segurana da prtica da atividade. Qualquer achado importante implicou na contra indicao ou modicao do exerccio [28]. As grvidas foram tambm orientadas para as atividades da vida diria e prossional, recebendo informaes sobre a melhor forma de deitar, dormir, sentar, levantar, pegar objetos, calar sapatos, usar computadores, dirigir [29]. Como variveis de controle foram relacionadas: a idade materna, o ganho total de peso na gestao, o grau de escolaridade, situao conjugal (considerada pela condio de morar ou no com o companheiro), o hbito de fumar, e a prtica de atividade fsica regular prvia a gestao. As variveis do estudo foram: histria prvia de dor lombar, atividade aerbia regular conjunta com a participao no PPG, ndice de dor medido pela VAS, ndice de inabilidade aferido pelo Oswestry. Foi somente considerado como prtica regular de exerccios aquela executada por perodo superior a 3 meses com uma freqncia mnima de 3 vezes na semana e durao superior a 30 minutos. Como a amostra pequena, a anlise dos dados ocorreu por mdia aritmtica simples e por propores. Os materiais utilizados na pesquisa foram os equipamentos prprios do mtodo Pilates, a saber: Studio Reformer, Cadeira Combo, Ladder Barril, Trapzio e Wall Unit todos da marca PhisioPilates. Alm disso, foram utilizados: bolas de 65 e 75 cm, rolos de espuma de 6x36, ex ring toner, bastes, caneleiras de 1kg, halteres de 1 a 3kg e faixas elsticas de vrias tenses.
Resultados
Aceitaram participar da pesquisa quatorze gestantes, porm apenas nove tornaram-se objeto da pesquisa. As outras cinco gestantes foram excludas da anlise de dados, porque tiveram uma freqncia inferior a doze semanas. A mdia da prtica de Pilates foi de 18,67 semanas, sendo a menor participao de 14 e a maior de 29 semanas. O grupo das gestantes estudadas mostrou-se bastante homogneo quanto as variveis de controle. A mdia de idade foi 30,6 anos, sendo a menor idade 27 e a maior 36 anos. O
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peso total ganho na gestao foi em mdia 11,05 kg, sendo 8kg o menor e 14kg o maior ganho ponderal. Em relao escolaridade, todas possuam nvel superior e quanto situao conjugal, todas eram casadas e viviam com os companheiros. Nenhuma delas possua o hbito de fumar, nem mesmo antes da gestao. A atividade fsica regular antes da gestao foi praticada por 44,44% das mulheres. Foram selecionados apenas os dados do Oswestry e da VAS referentes a 24, 28 e 32 semana gestacional. Os dados das demais semanas foram desprezados porque no foram preenchidos por todas as gestantes, uma vez que elas no iniciaram a atividade na mesma semana gestacional e nem todas participaram do estudo at o nal da gestao. Em relao as variveis de estudo, observou-se que 55,55% relataram dor lombar prvia e 44,44% zeram atividade aerbia conjunta como o PPG por no mnimo trs meses durante a gestao. As mdias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 para a 24, 28, 32 semana gestacional respectivamente. As mdias de inabilidade obtidas do Oswestry foram tambm, na ordem das semanas gestacionais, de 14,4, 15,1 e 16 (grcos 1 e 2, de Mdia de VAS e Mdia de OW, respectivamente).
Figura 1 - Mdia da Escala Analgica Visual (VAS).
Dos 44,44% de mulheres que praticaram atividade fsica antes da gestao, 50% relataram dor lombar prvia e a mdia total de dor foi de 2,83 e de inabilidade 11,16. Do restante da amostra, ou seja, cinco mulheres (55,55%) no praticaram atividade fsica regular antes da gestao e delas 60% relataram dor lombar prvia com as seguintes mdias de dor e inabilidade respectivamente: 3,03 e 18,4. Quanto a dor lombar prvia gestao, as cinco mulheres que relataram sua presena tiveram como mdia de dor 4,03 e de inabilidade 18,53. Em contra partida, aquelas que no referiram dor lombar prvia, tiveram 1,58 de mdia de dor e 11 de inabilidade. As gestantes praticantes de atividade aerbia conjunta com o PPG tiveram 1,74 como mdia de dor e 11,50 como mdia de inabilidade. J as gestantes que no zeram atividade aerbia, a mdia de dor foi 3,9 e a mdia de inabilidade foi 18,13. O ganho de peso ponderal foi muito semelhante entre esses dois grupos, sendo que as mulheres que praticaram a atividade aerbia ganharam 0,125kg a mais que o outro grupo.
Tabela I - Comparao entre mdia da VAS e do Oswestry nas situaes de lombalgia prvia, atividade fsica prvia e atividade aerbia na gestao.
Lombalgia Prvia Sim No VAS mdia 4,03 1,58 OWS mdia 18,53 11,00 Atividade Fsica Prvia Sim No 2,83 3,03 11,16 18,40 Atividade Aerbia na Gestao Sim 1,74 11,50 No 3,90 18,13
Na anlise do Oswestry, observamos um dado importante. Na sesso sete sobre o hbito de dormir, todas as gestantes nas trs medidas, marcaram a primeira opo que implica em nota zero de inabilidade.
Discusso
Figura 2 - Mdia do Questionrio de Oswestry.
Os resultados desse estudo demonstraram que a incidncia de dor lombar foi bem prxima daquela demonstrada por vrios pesquisadores. Fast et al. [1] encontraram 56% de mulheres com lombalgia na gestao, Kristiansson et al. [6] 70,2% e Sousa et al. [30], 80%. Os nveis de dor e inabilidade aumentaram proporcionalmente com a semana gestacional. Kristiansson et al. [6] e Cecin et al. [2] tambm vericaram nveis crescentes de dor no decorrer da gestao. Os primeiros autores registraram incidncia de 19% na 12 semana, 47% na 24 e 49% na 36. Esses dados corroboram com a teoria multifatorial sobre a etiologia da lombalgia na gravidez que prope um somatrio paulatino das causas hormonais, mecnicas e vasculares[31]. A considerao mais importante da pesquisa que, apesar da alta incidncia da lombalgia, as participantes do estudo no
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demonstraram altos nveis de dor ou inabilidade. Na escala de dor que varia de 0 a 100 mm, a maior mdia registrada cou um pouco alm de um tero da capacidade de registro da mesma, ou seja, 3,4mm. Em relao inabilidade, os achados so mais animadores, pois a maior mdia aferida corresponde a apenas um sexto (16%) da escala que varia de 0 a 100%. A literatura especca sobre a relao entre VAS, Oswestry e lombalgia gestacional bastante escassa e no fornece referncias para comparao dos resultados aqui observados. Um achado que difere da literatura a total habilidade para dormir. As participantes do PPG, nas trs medidas, optaram pelo item: a dor no me impede de dormir bem. Na amostra de Sousa et al. 38,8% das gestantes relataram dor intensa o suciente para acord-las pelo menos uma vez noite e na amostra de Fast et al. [1] 36% tiveram dor que as zeram acordar vrias vezes durante a noite. Cecin et al. [2] acharam um risco seis vezes maior de ocorrncia de dor durante a noite no grupo de mulheres grvidas. A discrepncia dos achados possivelmente ocorreu porque esses trs estudos foram prospectivos com aplicao de questionrios aps o parto e o nosso estudo sobre um grupo que sofreu interveno teraputica alm de orientaes ergonmicas. De qualquer forma, necessrio haver mais pesquisas para a elucidao da relao qualidade de sono e a prtica de Pilates. Nosso estudo encontrou maiores ndices de dor e inabilidade nas mulheres que relataram dor lombar prvia. Isso est de acordo com algumas pesquisas na rea [30-32], mas as causas ainda no esto claras. Tambm foram encontrados menores ndices de dor e inabilidade tanto nas mulheres que praticaram atividade fsica regular prvia quanto naquelas que praticaram atividade aerbia conjunta com o PPG. Sternfeld et al. [10] e Ferreira e Nakano [31] discutiram em seus estudos o benefcio da atividade fsica prvia gestao na preveno de lombalgia gestacional. Em relao atividade aerbia, seus benefcios j foram amplamente discutidos e o prprio American College of Obstetrics and Gynecology reuniu algumas indicaes e recomendaes. O ganho de peso mdio durante a gravidez cou dentro da mdia sugerida pela maioria dos obstetras [33]. As mulheres que praticaram atividade aerbia conjunta ganharam 0,125kg a mais que as no praticantes. No conseguimos explicao plausvel para o fato, mas concordamos com os estudos que indicam que exerccios moderados no inuenciam no ganho de peso durante a gestao [11]. Esse estudo possui vrias limitaes. O primeiro problema foi a seleo, pois as grvidas deveriam ter o desejo de participar. Como o mtodo Pilates ainda uma interveno nova para o sioterapeuta e conseqentemente um recurso elitizado, a amostra foi composta por mulheres com alto nvel de educao, excelente conscincia sobre cuidados com sade e engajadas em programas de atividade fsica. O segundo problema foi a inexistncia de grupo controle o que impossibilitou a comparao dos achados. Por m, a falta de um programa protocolado impede a reproduo da pesquisa.
Por todos esses motivos, os resultados pertinentes a esse estudo no podem ser estendidos populao geral. Por outro lado vale ressaltar que a adeso das mulheres ao estudo foi alta principalmente por tratar-se de um programa de longa durao. Embora por motivos metodolgicos tenham sido escolhidos apenas dados referentes oito semanas, a mdia de participao foi de 18,67 semanas, estando dentro do perodo mnimo recomendado para atribuio de resultados [17]. Acreditamos que a alta adeso foi inuenciada pela possibilidade de reposies aos sbados e pela existncia de um programa individualizado e moldvel aos sintomas e desconfortos inerentes gestao. Ainda importante mencionar que no houve nenhuma intercorrncia com as gestantes durante a prtica do PPG o que refora as armaes a respeito da segurana da prtica de exerccios moderados, prescritos individualmente e supervisionados por prossional adequado [10,11].
Concluso
Em concluso, esse estudo demonstrou que o Pilates Postural para gestantes pode trazer efeitos positivos na minimizao dos agravos causados pela lombalgia na populao estudada. Embora os achados no possam ser estendidos, cou claro que a insero de tcnicas mais modernas que envolvam o treino de estabilizadores da coluna essencial para a evoluo dos programas preventivos e teraputicos da lombalgia na gestao. O desenvolvimento de mais pesquisas nessa rea necessrio para a elucidao das dvidas ainda existentes.
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Artigo original H preferncia pelo sexo do sioterapeuta para a terapia?
Is there a preference regarding physical therapist gender for therapy?

Elecides Teixeira Junior*, Ariana Lopes Portela*, Suzy Darlem Prestes Melo Couto*, Ingrid Campos Jarske*, Christiano Bittencourt Machado, M.Sc.** *Acadmicos de Fisioterapia, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo Laboratrio de Fisiologia do Exerccio LAFIEX Friburgo, **Fisioterapeuta, Engenharia Biomdica COPPE/UFRJ, Professor da Universidade Estcio de S Campus Friburgo, Coordenador do Laboratrio de Fisiologia do Exerccio LAFIEX Friburgo
Resumo
A relao mdico-paciente tem sido estudada, principalmente no que se refere escolha do prossional. Entretanto, no h na literatura referncias relao sioterapeuta-paciente, na qual envolve maior contato fsico. Este estudo visa identicar se haveria uma preferncia pelo sexo do sioterapeuta, na possvel iminncia de tratamento. Um questionrio foi desenvolvido, validado e aplicado a 800 estudantes universitrios. As perguntas principais foram quanto preferncia pelo sexo do prossional nas situaes: sioterapia em membros, tronco e genitlia ou reas adjacentes. Para anlise, utilizou-se teste qui-quadrado (p < 0,05) e anlise de homogeneidade com 3 dimenses. Os resultados mostraram que a maioria dos respondentes no se importaria com o sexo. Em terapia em reas genitais, h mais mulheres que preferem uma mulher sioterapeuta (p < 0,01). Homens no diferem nas trs situaes (p 0,01). H correspondncia entre as perguntas sobre tratamento em membros e tronco, mas pode diferir em genitlia.
Palavras-chave: preferncia, sexo, sioterapeuta.
Abstract
The physician-patient relation has been studied, mainly regarding to the choice for a therapist. However, there is no literature references on physical therapist-patient relation, which involves more physical contact. This study aims to identify whether there is a preference for therapist gender in the possible imminence of treatment. A questionnaire was developed, validated and applied to 800 university students. The main questions were related to the preference for therapist gender in the following situations: physical therapy in limbs, trunk and genital or adjacent areas. For analysis, chi-square test (p < 0,05) and homogeneity analysis with 3 dimensions were used. The results show that the majority of respondents would not care about gender. In genital areas therapy, there are more women that prefer a female physical therapist (p < 0,01). Men do not disagree in all situations (p 0,01). There is correspondence between questions about limbs and trunk treatment, but it may dier in genital therapy.
Key-words: preference, gender, physical therapist.
Introduo
O comportamento do indivduo baseado em suas experincias e sob as inuncias oferecidas pelo meio, compondo seu comportamento estereotipado e pouco capaz de mudar perante novas (recentes) experincias [1], gerando diversas problemticas para o desenvolvimento de pesquisas na rea. Questes a respeito da relao mdico-paciente j foram estudadas ou descritas. Segundo Boltanski [2], com relao escolha do prossional, j foram abordadas a inuncia da classe social do paciente, crena e cultura, esta ltima tambm citada por Costa & Carbone [3]. Gauderer [4] ainda cita
casos nos quais os pacientes tm certa preferncia pelo sexo do mdico, alegando como motivos, por exemplo, uma maior conana nos homens, ou mesmo a vantagem da mulher, por ela assumir e transmitir uma sensao maternal. Outro aspecto seria a diculdade de se lidar com situaes constrangedoras dentro do consultrio. Em algumas situaes, como consultas ginecolgicas ou tratamentos em reas prximas a genitlia, o acompanhante ou responsvel tem papel fundamental, pois se trata de questes delicadas de sigilo e autorizao para intervir terapeuticamente [4]. Ademais, Boltanski [2] alertou sobre a possibilidade de despreparo tambm por parte do clnico ao enfrentar certas questes ticas.
Recebido em 24 de novembro de 2005; aceito em 10 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Christiano Bittencourt Machado, Av. Ariosto Bento de Mello, 35/101, Centro, 28610-100 Nova Friburgo RJ, Tel: (21) 9843-8059,(22) 2522-3378 E-mail:cbm@peb.ufrj.br, cbmsio@gmail.com
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A literatura no apresenta nenhum estudo sobre a relao sioterapeuta-paciente. Seria de grande interesse tal abordagem, uma vez que a Fisioterapia envolve o toque teraputico, alm de uma interao muito mais prolongada (por vezes anos) com o paciente do que em relao ao mdico. Questes ticas podem ser levantadas atualmente, com a recente Fisioterapia uroginecolgica, ou mesmo a aplicada a ginecoobstetrcia, na qual o terapeuta age em reas muito prximas s regies genitais ou perigenitais. Werneck [5] apud Costa & Carbone [3] expe a importncia do prossional da sade de ter conscincia de si mesmo e do mundo, para equacionar as adversidades e os inesperados na prtica diria. Para Domenico & Wood [6], a prtica manual envolve diversas questes ticas. O contato no apropriado ou a exposio desnecessria do paciente deve ser evitado. necessria uma postura neutra e espontnea por parte do terapeuta. Conforme Gnther [7] so trs os caminhos principais para compreender o comportamento humano no contexto das cincias sociais: (1) observar o comportamento humano em situaes reais; (2) criar situaes articiais e observar o comportamento; (3) perguntar as pessoas sobre seus comportamentos, pensamentos e idias. Apesar das desvantagens de um questionrio, ou survey, sua aplicao se mostra simples, de baixo custo, e de certa maneira adequada para o levantamento de dados acerca de uma populao. O presente trabalho objetiva levantar dados atravs de um questionrio auto-aplicvel, para tentar identicar uma possvel preferncia pelo sexo do sioterapeuta na iminncia de um tratamento sioteraputico. A seguir, os mtodos empregados para elaborao e validao do instrumento e anlise inferencial sero esclarecidos. Em outra seo, os resultados sero apresentados. Finalmente, sero feitas uma discusso e concluso dos dados obtidos.
Mtodos
Para coletar dados, um questionrio foi elaborado, seguindo as diretrizes de Chagas [8] e Gnther [7]. As perguntas foram elaboradas em forma de questes fechadas (mltipla escolha), exigindo assim menor esforo do respondente, e facilitando a anlise das respostas. Ademais, alguns cuidados foram tomados, conforme Chagas [8]: usar temas e perguntas gerais no incio do questionrio, deixando as perguntas especcas para depois (fechando o foco gradualmente); as perguntas mais pessoais, sensveis ou embaraosas foram feitas somente no nal do questionrio; entre outros. O questionrio foi composto inicialmente de sete questes, todas em apenas uma pgina, sendo as quatro primeiras relacionadas idade, sexo, se j realizou ou realiza tratamento sioteraputico, e a rea do conhecimento referente ao curso de graduao que estuda. As trs ltimas questes dirigiram ao respondente a seguinte situao: em caso de necessidade de sioterapia, qual seria a preferncia com relao ao sexo do
sioterapeuta, sabendo que tanto a mulher como o homem possuem a mesma qualidade (ver Anexo). Trs casos foram sugeridos: (1) no caso de sioterapia em membros (braos, pernas, etc.), (2) no caso de sioterapia em tronco (coluna, trax, etc.), e (3) no caso de sioterapia em reas genitais ou adjacentes. As alternativas possveis para as trs ltimas perguntas eram: (a) sioterapeuta homem; (b) sioterapeuta mulher; (c) no importaria o sexo do sioterapeuta; (d) eu no realizaria Fisioterapia. Para garantir a homogeneidade da amostra quanto ao nvel scio-cultural, os questionrios foram aplicados somente em uma Universidade (populao-alvo), com alunos de diversos cursos. Para a validao de contedo, um pr-teste foi realizado com uma amostra de 87 estudantes. Menos de 5% dos respondentes tiveram problema no que se refere ao entendimento das questes. De acordo com sugestes, duas mudanas foram realizadas: (1) ao fazer a pergunta sobre a preferncia pelo sexo do sioterapeuta, a palavra urgentemente foi inserida no contexto da necessidade de tratamento, para dar nfase na importncia da adeso terapia; (2) nas 3 ltimas perguntas, uma outra alternativa foi includa: no sei opinar sobre o assunto, aumentando assim a variabilidade nas possibilidades de resposta. A verso nal foi novamente aplicada amostra inicial de validao. A validao de constructo, ou validade preditiva (o quanto as medidas do estudo so preditivas, ou seja, capazes de prever os resultados), no foi realizada, pois conforme Sanches [9], deve-se ter dados reais para comparao com os resultados do questionrio. Para comparar os resultados do pr-teste com os resultados da amostra de estudo, foi usado o teste qui-quadrado (p < 0,05). Depois, 800 estudantes da mesma Universidade (idade mdia = 24,5 anos, desvio-padro = 6,60, amplitude = 16-61) responderam s perguntas. Antes da aplicao, os pesquisadores foram treinados com o intuito de esclarecer aos respondentes sobre como responder, estimulando-os a participarem da pesquisa. Alm disso, foi garantido anonimato, uma vez que as folhas eram dobradas e colocadas dentro de uma mochila aps o uso. Aps a coleta de dados, as respostas foram codicadas em escala nominal para a planilha do programa estatstico SPSS v. 12.0 (SPSS Inc., 2003), de onde foram feitas as anlises inferenciais posteriores. A varivel idade foi categorizada em 11 classes usando a frmula de Sturges [10], com amplitude 4, facilitando a anlise. A Anlise de Homogeneidade (HOMALS) para variveis categricas foi usada para avaliar possvel correspondncia entre uma ou mais variveis [11]. Foi tambm realizado o teste qui-quadrado (p < 0,05) [12] para avaliar possvel associao entre as variveis independentes, como idade, sexo, se j realizou ou realiza Fisioterapia, e a rea do curso, e as variveis independentes (perguntas relacionadas preferncia pelo sexo do sioterapeuta).
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Resultados
O teste qui-quadrado para a validao de critrio mostrou que as diferenas entre as propores das variveis de teste e estudo so devidas ao acaso (p > 0,05). A Tabela I mostra os resultados em porcentagem das respostas das perguntas sobre sexo, se j realizou tratamento sioteraputico, e a rea de conhecimento. No perl da amostra, percebe-se uma maior porcentagem de mulheres, maior porcentagem de pessoas que nunca realizaram sioterapia, e a pequena expresso dos alunos da rea de cincias exatas.
Tabela I - Estatstica descritiva das variveis sexo, sioterapia e rea do curso.
Variveis Sexo Respostas Porcentagem (%) 39,0 58,5 2,5 26,6 73,4 0,0 42,4 47,4 8,0 2,3
As 3 perguntas nais so sumarizadas na gura 2. Em todos os casos, a maioria dos respondentes disse no se importar com o sexo do sioterapeuta. Na pergunta que envolve reas genitais, a porcentagem de pessoas que preferem mulheres cresce visivelmente.
Figura 2 - Freqncia das respostas referentes s 3 ltimas perguntas do questionrio: preferncia pelo sexo do prossional em caso de terapia em membros, tronco ou rea genital. Respostas: (1) sioterapeuta homem; (2) sioterapeuta mulher; (3) no importaria o sexo do sioterapeuta; (4) eu no realizaria sioterapia; e (5) no sei opinar sobre o assunto.
Masculino Feminino Abstenes J realizou ou realiza Fisioterapia? Sim No Abstenes Qual a rea do seu curso? Cincias Humanas Cincias da Sade Cincias Exatas Abstenes
Apesar de insignicante, alguns no responderam as questes sobre idade (1,5 %) e sexo, talvez por iniciar o questionrio antes dos avisos ao respondente (ver Anexo). Outros no responderam a questo sobre a rea do conhecimento referente ao curso de graduao que estuda (2,3%), pois disseram no saber. Todos responderam as perguntas sobre a preferncia do prossional. A gura 1 apresenta o histograma da varivel idade, e observa-se que a maioria so jovens ou adultos jovens.
Figura 1 - Histograma referente idade (mdia = 24,5 anos, desvio-padro = 6,60, amplitude = 16-61).
Os resultados do HOMALS so apresentados na gura 3. Foi usada uma iterao com 3 dimenses, totalizando 77 % da varincia total dos dados. possvel identicar uma correspondncia entre as questes referentes preferncia em caso de Fisioterapia em membros e tronco, quando se relaciona os valores entre as dimenses 1 e 2 e entre a 1 e 3, ou seja, geralmente, o indivduo escolhe a mesma alternativa nas duas perguntas. Quando se relaciona as dimenses 2 e 3, verica-se certo grau de correspondncia com as trs ltimas perguntas.
Figura 3 Medidas de discriminao obtidas pelo HOMALS, comparando dimenso 1 e 2 (a), dimenso 1 e 3 (b) e dimenso 2 e 3 (c). Legenda: idade (o); sexo(+); se j realizou ou realiza Fisioterapia (x); rea do curso (*); preferncia em caso de terapia em membros ( ); preferncia em caso de terapia em tronco (); e preferncia em caso de terapia em genitlia ().
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2006 Figura 4 Freqncia de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada pergunta sioterapia em membros. Respostas: (1) sioterapeuta homem; (2) sioterapeuta mulher; (3) no importaria o sexo do sioterapeuta; (4) eu no realizaria sioterapia; e (5) no sei opinar sobre o assunto.
As quanticaes categricas mostraram que a maioria dos respondentes que no realizariam tratamento sioteraputico em uma situao, tambm escolheriam a mesma alternativa para os outros dois casos. Quanto aos respondentes que no saberiam opinar, os que escolheriam essa alternativa no caso de tratamento em membros tambm escolheriam no caso de tratamento em tronco, diferindo quando respondem acerca do tratamento em genitlia (ver Tabela II).
Tabela II Quanticaes categricas das alternativas eu no realizaria tratamento sioteraputico e no sei opinar sobre o assunto, das trs ltimas perguntas.
Eu no realizaria tratamento fisioteraputico Dimenso 1 Dimenso 2 Dimenso 3 Fisioterapia em membros -1,58 Fisioterapia em tronco -1,24 Fisioterapia em genitlia -1,96 11,37 8,85 11,93 0,67 0,46 0,59
No sei opinar sobre o assunto Dimenso 1 Dimenso 2 Dimenso 3 Fisioterapia em membros 6,49 Fisioterapia em tronco 6,03 Fisioterapia em genitlia 3,31 1,10 1,08 0,45 -8,34 -8,04 -3,81
Figura 5 Freqncia de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada pergunta Fisioterapia em tronco. Respostas: (1) sioterapeuta homem; (2) sioterapeuta mulher; (3) no importaria o sexo do sioterapeuta; (4) eu no realizaria Fisioterapia; e (5) no sei opinar sobre o assunto.
Na tabela III observamos os resultados do teste qui-quadrado. Valores signicativos foram encontrados entre idade e Fisioterapia em genitlia, sexo e Fisioterapia em membros, sexo e Fisioterapia em tronco, e sexo e Fisioterapia em Genitlia.
Tabela III - Resultados do teste qui-quadrado (n.s. = no signicante).
Variveis Fisioterapia em membros Fisioterapia em tronco Fisioterapia em genitlia p = 0,04 p < 0,01 n.s. n.s.
Idade n.s. n.s. Sexo p < 0,01 p = 0,01 J realizou ou realiza Fisioterapia? n.s. n.s. rea do curso n.s. n.s.
Figura 6 Freqncia de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada pergunta Fisioterapia em genitlia. Respostas: (1) sioterapeuta homem; (2) sioterapeuta mulher; (3) no importaria o sexo do sioterapeuta; (4) eu no realizaria sioterapia; e (5) no sei opinar sobre o assunto.
Todas as classes de idade demonstraram maioria no se importando com o sexo do sioterapeuta, durante tratamento em reas genitais ou prximas. Em relao ao sexo, pode-se visualizar nas guras 4, 5 e 6 as freqncias de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada s ltimas perguntas do questionrio.
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Discusso
Os resultados apresentados mostram basicamente que a maioria dos estudantes no se importaria com o sexo do sioterapeuta ao se submeter a um tratamento. Porm, em casos de terapia em reas genitais ou prximas, h um contingente maior de mulheres que preferem uma mulher como prossional (p < 0,01). Os homens parecem no diferir quanto a preferncia nas trs situaes teraputicas (p 0,01). O teste qui-quadrado no identicou associao (p > 0,05) entre as perguntas relacionadas preferncia e as variveis sexo, se j realizou ou no sioterapia, e a rea do curso, com as perguntas relacionadas preferncia pelo terapeuta. Provavelmente a escolha do prossional no depende desses fatores. interessante relembrar que a proporo de estudantes da rea de sade e exatas foi igual. O HOMALS mostra que a preferncia em situaes de terapia em membros e tronco no se altera, talvez por serem reas que no envolvem pudor. No caso de terapia em genitlia ou reas prximas, h uma mudana nas respostas, apesar das dimenses 2 e 3 terem mostrado valores quase prximos entre as trs ltimas perguntas. Segundo Rappaport [1], Freud arma que, na fase genital de desenvolvimento humano (adolescncia e adulto), a libido est localizada na genitlia. Logo, fatores culturais, religiosos e ticos novamente podem se confrontar, representando variveis que alteram a preferncia do paciente [2,3,4]. Quanto quanticao categrica observa-se que, apesar do inexpressvel contingente, quem responde que no saberia opinar sobre o assunto no caso de terapia em membros e troncos, talvez tenha uma preferncia em caso de terapia em genitlia. Conforme discutido anteriormente, o fator libido pode modicar a resposta do indivduo. Vale ressaltar que a grande maioria da amostra eram universitrios jovens, e 73,4% nunca realizaram sioterapia. Possivelmente a opinio de pessoas que j realizaram ou realizam sioterapia seja diferente, provavelmente por terem perdido qualquer tipo de preconceito referente ao gnero do sioterapeuta. Estudos somente com pacientes seria interessante para avaliar esse aspecto. Outra limitao seria o fato de que as pessoas, apesar da sugesto do carter urgente da terapia, no estavam em situao real de necessidade extrema de tratamento. A hiptese inicial seria que, em casos de pacientes com um intenso quadro lgico, eles no se importariam com o sexo do prossional. Mesmo assim, na maioria dos casos, no h preferncia quanto ao gnero. Sabendo que o fator social pode inuenciar na escolha [2], o questionrio foi aplicado apenas dentro de uma Universidade, garantindo uma similaridade na amostra e prevenindo vieses quanto a varivel classe social. Sendo assim, seriam necessrios mais estudos que comparassem a amostra do presente trabalho com amostras de diferentes camadas da sociedade, culturas, crenas, etc. De acordo com o caso, tambm poderia se pensar
na diculdade de auto-aplicao do questionrio, por exemplo, para populaes de nvel educacional baixo ou analfabetos. Como o assunto se trata de um comportamento humano no relatado ainda em literatura (preferncia pelo gnero do sioterapeuta), no h como comparar os resultados encontrados com valores reais. Entretanto, o questionrio representa uma ferramenta simples, que por sua vez pode levantar hipteses para serem desenvolvidas com mais profundidade a posteriori.
Concluso
O presente trabalho mostrou que a maioria de estudantes universitrios no se importa com o sexo do sioterapeuta em tratamentos em membros ou regio de tronco, o que difere um pouco em tratamento de reas genitais ou adjacentes, quando mulheres se dividem entre as que preferem sioterapeutas do sexo feminino e as que no se importariam com o sexo. Pesquisas futuras incluem incluso de mais variveis no questionrio, aplicao em uma amostra mais heterognea, tentando correlacionar nvel educacional, renda familiar, entre outros.
Agradecimentos
Ao Dr.Ulysses Serra, diretor-geral da UNESA campus Friburgo; a diretora do curso de Fisioterapia da UNESA, Profa. Dra. Camila Furtado; e ao coordenador do curso de Fisioterapia da UNESA campus Friburgo, Prof. Dr. Carlos Melo, pelo apoio pesquisa na Universidade.
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Anexo QUESTIONRIO Idade: _____________ anos /// Sexo: ( ) M ( ) F Responda as perguntas com a mxima honestidade. Lembre-se de que ningum saber o que voc respondeu! Escolha apenas uma alternativa! 1) Voc j realizou, ou realiza atualmente, algum tipo de tratamento fisioteraputico? ( ) sim ( ) no 2) Voc estuda em um curso da rea de: ( ) Cincias Humanas e Sociais ( ) Cincias da Sade ( ) Cincias Exatas 3) Suponha que voc precise urgentemente de um tratamento fisioteraputico para alguma doena ou deficincia em membros (brao, mo, perna, p). Voc conhece dois fisioterapeutas, um homem e uma mulher, de mesma qualificao e capacidade, e pode escolher um deles. Voc escolheria: ( ) o fisioterapeuta homem ( ) a fisioterapeuta mulher ( ) no importaria o sexo do fisioterapeuta ( ) eu no realizaria tratamento fisioteraputico ( ) no sei opinar sobre o assunto 4) Suponha que voc precise urgentemente de um tratamento fisioteraputico para alguma doena ou deficincia no tronco (regio abdominal, coluna, pulmes). Voc conhece dois fisioterapeutas, um homem e uma mulher, de mesma qualificao e capacidade, e pode escolher um deles. Voc escolheria: ( ) o fisioterapeuta homem ( ) a fisioterapeuta mulher ( ) no importaria o sexo do fisioterapeuta ( ) eu no realizaria tratamento fisioteraputico ( ) no sei opinar sobre o assunto 5) Suponha que voc precise urgentemente de um tratamento fisioteraputico para alguma doena ou deficincia em regies prximas s reas ntimas do corpo (regio da virilha, ou prximo genitlia). Voc conhece dois fisioterapeutas, um homem e uma mulher, de mesma qualificao e capacidade, e pode escolher um deles. Voc escolheria: ( ) o fisioterapeuta homem ( ) a fisioterapeuta mulher ( ) no importaria o sexo do fisioterapeuta ( ) eu no realizaria tratamento fisioteraputico ( ) no sei opinar sobre o assunto
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Artigo original Estimulao eltrica neuromuscular em crianas com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica
Neuromuscular electric stimulation in children with spastic diplegic cerebral palsy

Ana Lcia Portella Staub*, Mahmud A. Ismail Mahmud*, Newra Tellechea Rotta**, Antonio Cardoso dos Santos***, Airton S. Isvirsk****
*Fisioterapeutas do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, **Mdica Neuropediatra e Prof Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ***Mdico Fisiatra e Prof. da Disciplina de Reabilitao Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ****Mdico Fisiatra
Resumo
Nos ltimos anos, vrios estudos propuseram a utilizao da estimulao eltrica como forma de tratamento da paralisia cerebral (PC). Objetivo: Utilizando um delineamento do tipo antes e depois (a within-subjects design) buscou-se avaliar os efeitos da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) nas habilidades motoras de crianas com PC do tipo diplegia espstica. Material e mtodo: Doze pacientes (8 do sexo masculino, mdia de idade 6 anos) foram avaliados antes e depois de 12 semanas de terapia utilizando EENM. As habilidades motoras foram avaliadas atravs da escala de funo motora grossa (GMFM), parmetros lineares da marcha e amplitude de movimento (ADM) de exo dorsal dos tornozelos. Resultados: A diferena entre as mdias dos escores da GMFM foram estatisticamente signicativos (P = 0,032) quando comparados antes (73,1 17,2) e depois (76,5 16,3) da interveno com EENM. Quando os pacientes foram classicados quanto independncia para marcha, o escore da GMFM permaneceu signicativo apenas nas crianas dependentes de auxlio para marcha (P = 0,045). O parmetro de cadncia da marcha diferiu antes e depois da EENM no grupo de crianas independentes para marcha (P = 0,030). Concluses: Este estudo demonstrou que a EENM pode ser uma ferramenta complementar no manejo de crianas PC do tipo diplgica espstica. Os mecanismos pelos quais a EENM melhora a funo motora no esto totalmente esclarecidos.
Palavras-chave: paralisia cerebral, anlise de marcha, diplegia espstica, estimulao eltrica neuromuscular.
Abstract
Introduction: For the last years, several studies have proposed the use of electric stimulation as a valid therapy for cerebral palsy (CP). Aims: Using a within-subjects design, we set out to determine the eect of neuromuscular electrical stimulationt (NMES) on the motor skills of children with spastic diplegic CP. Materials and methods: Twelve patients (8 male, mean age 6 years), were evaluated before and after 12 weeks of therapy with NMES. Motor abilities were accomplished by using the gross motor function measure (GMFM), linear parameters of gait, and ankle dorsiexion range of moviment. Results: The mean scores of GMFM were signicantly dierent (P = 0.032) before (73.1 17.2) and after (76.5 16.3) the intervention with NMES). When patients were classied for gait dependence, the GMFM scores remained signicant only for children dependent of aid (P = 0.045). The cadence parameter of gait signicantly dier before and after NMES in the group of CP children independent for gait (P = 0.030). Conclusions: This study demonstrated that NMES might be a complementary tool for the handling of children with spastic diplegic CP. The mechanisms by which NMES improves the motor function are yet not established.
Key-words: Cerebral palsy, gait analysis, spastic diplegia, neusromuscular electrical stimulation.
Recebido em 11 de janeiro de 2006; aceito em 13 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Ana Lcia Portella Staub, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Centro de Reabilitao, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 90035-000 Porto Alegre RS, E-mail: astaub@hcpa.ufrgs.br
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Introduo
A paralisia cerebral (PC) uma encefalopatia crnica noevolutiva da infncia, de carter predominantemente motor. A incidncia nos pases desenvolvidos est entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos [1]. Na PC, so comuns os achados de retardo nas aquisies motoras, desequilbrio muscular entre agonistas e antagonistas, perda do controle motor seletivo e contraturas msculo-tendinosas que produzem limitao do movimento articular [2-4]. Crianas com PC demonstram fraqueza muscular que comprometem diretamente a funo motora [5]. A diplegia espstica caracteriza-se, principalmente, por envolvimento maior dos membros inferiores em relao aos superiores [6,7]. O padro de marcha mais comumente encontrado consiste de exo, aduo e rotao interna de quadril, excessiva exo de joelhos devido a espasticidade e/ou contratura dos msculos isquiotibiais e hiper-exo plantar decorrente de espasticidade e/ou contratura dos msculos trceps surais [3,8]. Vrios autores tm proposto a utilizao de estimulao eltrica como opo de tratamento da PC [9-16]. Na literatura, encontramos basicamente trs variaes de estimulao eltrica, utilizadas no tratamento de crianas com PC: a eletroestimulao neuromuscular (EENM, ou neuromuscular electrical stimulation NMES), a estimulao eltrica utilizada abaixo do nvel de contrao muscular, (threshold electrical stimulation ou TES) e a estimulao eltrica funcional (functional electrical stimulation ou FES). EENM consiste na aplicao de corrente eltrica com intensidade suciente para elicitar a contrao muscular. Quando aplicada de maneira atividade-especca, na qual o msculo estimulado a contrair-se durante uma atividade funcional, a estimulao denominada FES. Alternativamente, TES vem sendo descrito como um estmulo eltrico de baixa intensidade, usado abaixo do nvel de contrao muscular, e aplicado no domiclio do paciente por vrias horas consecutivas [17]. A EENM foi primeiramente utilizada na PC por Dubowitz [18] visando o ganho de fora muscular. Vrios outros estudos utilizando EENM posteriormente publicados, demonstraram melhora na funo motora e/ou fora muscular [11,14,15,19-21]. Pape et al. [13,22], Beck [16], Steinbok et al. [19], Sommerfelt et al. [23] e Dali et al. [24] utilizaram TES em seus estudos em PC, enquanto Carmick[9-10], Gracanin et al. [25] e Durham et al. [26], utilizaram FES. Os achados de Sommerfelt et al. [23], Dali et al. [24] e van der Linden et al. [27] revelaram ausncia de melhora da funo motora, fora muscular e marcha. Kerr et al. [17], em artigo de reviso sobre os efeitos da estimulao eltrica na PC, relatam que a escassez de estudos controlados diculta apoiar ou descartar o uso de estimulao eltrica nesta populao. Os autores concluem haver maiores evidncias para apoiar o uso de EENM em relao ao TES, mas sugerem cautela na interpretao dos estudos dada a falta de evidncia estatstica no que concerne a esta ou aquela modalidade de tratamento.
O objetivo deste estudo em crianas com PC do tipo diplegia espstica foi vericar o efeito da EENM sobre a funo motora e avaliar a ocorrncia de alteraes nos parmetros lineares da marcha e nas amplitudes articulares dorsiexora de tornozelos.
Material e mtodos
A populao-alvo deste estudo consistiu de pacientes consecutivos com diagnstico de PC do tipo diplegia espstica. Os pacientes provieram dos Servios de Fisiatria e Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e do Centro de Reabilitao de Porto Alegre (CEREPAL). Os sujeitos desta populao estavam sob tratamento prvio de sioterapia nas instituies as quais pertenciam. Constituram critrios de incluso desse estudo: (1) pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica; (2) idade entre 3 e 12 anos ao incio do tratamento; (3) capacidade de realizao de marcha independente ou atravs de auxlio de andadores ou bengalas canadenses; (4) bom nvel de compreenso de ordens simples; (5) ausncia de encurtamentos musculares ou deformidades articulares que pudessem limitar o ganho de amplitude articular e (6) no exposio ao tratamento com EENM nos ltimos 12 meses. Foram excludos do estudo: a) crianas submetidas a alongamentos tendinosos cirrgicos e/ou controle da espasticidade atravs de toxina botulnica A ou fenol nos ltimos doze meses, b) crianas com histria de crises convulsivas no-controladas. A aceitao de participao na pesquisa foi registrada sob a forma de Termo de Consentimento Informado. Este estudo teve a aprovao do Comit de Pesquisa e tica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre-RS. O estudo foi experimental no-controlado do tipo antes e depois [28] (within-subjects design), no qual crianas com PC do tipo diplegia espstica foram tratadas com EENM durante um perodo de 12 semanas. Devido natureza do estudo, nenhum participante esteve cego para a interveno. Durante o estudo, os atendimentos de sioterapia foram efetuados exclusivamente pelo pesquisador. Antes de iniciar o tratamento, todas as crianas foram submetidas individualmente s seguintes avaliaes: funo motora grossa atravs das cinco dimenses da escala GMFM [29] (Gross Motor Function Measure); cinemtica de marcha e amplitude articular dorsiexora dos tornozelos. Aps nalizado o perodo de tratamento, as crianas foram submetidas, nas mesmas condies e com os mesmos avaliadores, s avaliaes iniciais deste estudo.
Avaliao da funo motora

A funo motora foi avaliada atravs das cinco dimenses que compem a escala GMFM [29] por uma nica sioterapeuta especializada em pediatria e familiarizada com
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a escala. Os 88 tens que compem a escala esto agrupados em dimenses de funo motora: (1) deitar e rolar, (2) sentar, (3) engatinhar e ajoelhar, (4) car em p e (5) andar, correr e pular.
foi ajustada conforme tolerncia da criana, observao da contrao muscular e movimento articular. Os tratamentos foram nalizados com treino de marcha em barras paralelas ou andador clnico.
Anlise da marcha
Para a anlise dos parmetros lineares da marcha, foi utilizado o equipamento Stride Analyser, manufaturado pela B& L Engineering, USA. Foram obtidos medidas de velocidade, comprimento da passada, freqncia do passo (cadncia) e instantes de apoio simples ou duplo dos membros. Os clculos dessa anlise exigem medidas de tempo e distncia, combinadas com o nmero de vezes em que o p faz contato com o solo. Essas medidas foram tomadas atravs de sensores acoplados a uma palmilha que detectaram o instante em que o p contactou o solo. Para a obteno dos registros, as crianas foram solicitadas a realizar trs repeties no percurso destinado anlise da marcha a m de se familiarizarem com o uso do equipamento. Os resultados da avaliao de cada criana foi calculado atravs da mdia das trs repeties.
Anlise estatstica
Para a comparao das variveis contnuas de funo motora e marcha antes e depois de 12 semanas de tratamento com EENM, foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas. Foram utilizados nveis de signicncia de 5% ( = 0,05). Para medir a magnitude da fora de associao, foi utilizado o tamanho de efeito padronizado [30,31]. Todas as anlises foram conduzidas utilizando o programa estatstico SPSS, verso 11.0.
Resultados
Catorze crianas preencheram os critrios de incluso deste estudo; e doze completaram as 12 semanas de tratamento. A amostra nal compreendeu doze crianas (8 do sexo masculino, 4 sexo feminino), com mdia de idade de 6 anos e 2 meses. Seis crianas (mdia de idade de 5 anos e 9 meses) eram capazes de deambular, ao incio do tratamento, de forma independente e sem auxlio, e seis crianas (mdia de idade 6 anos e 7 meses) necessitavam auxlio de andador ou muletas para deambulao em ambiente domiciliar. Todas as crianas eram capazes de atender ordens simples e se encontravam em programa prvio de sioterapia nas instituies a que pertenciam. A Tabela I mostra as caractersticas das crianas estudadas. As mdias, desvios-padro e diferenas entre as medidas realizadas antes e depois do perodo de tratamento, assim como o valor P obtidos atravs do teste t, so mostrados na Tabela II. Nesta primeira anlise, o grau de independncia funcional das crianas no incio do tratamento no foi considerado. Uma das crianas no completou as avaliaes de amplitude de movimento de tornozelos em razo de diculdades de adeso ao tratamento. Dessa forma, os clculos para essa varivel foram realizados com n = 11. Houve signicncia estatstica quanto aos resultados de escore total da GMFM, comprimento da passada, e ADM direita mensurada em decbito dorsal e na posio sentada (P < 0,05). Nesta anlise estatstica, a medida de velocidade teve signicncia limtrofe (P = 0,052) e tamanho de efeito padronizado moderado (0,6). Ao considerar a independncia para realizao de marcha ao incio do tratamento, encontrou-se signicncia estatstica no escore total da GMFM no grupo de crianas dependentes de apoio (p < 0,05) (Tabela III). Embora no se tenha obtido valores de signicncia no comprimento da passada na marcha, o tamanho de efeito padronizado foi moderado. A avaliao de amplitude articular de tornozelos foi realizada com n = 5, e o tamanho de efeito padronizado encontrado para esta varivel foi pequeno.
Amplitude de movimento (ADM)

Os msculos trceps surais foram alongados previamente avaliao. Trs medidas de amplitude dorsiexora da articulao dos tornozelos foram realizadas passiva e bilateralmente, nas posies sentado e em decbito dorsal. As medidas foram obtidas utilizando o exmetro Sanny. Um segundo avaliador sioterapeuta, cegado quanto s avaliaes de funo motora e marcha realizou as medidas de ADM. Os resultados foram obtidos atravs da mdia das trs medidas.
Interveno
Foi utilizado nesse estudo um equipamento de FES, confeccionado pelo Servio de Bioengenharia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. O equipamento possuia caracterstica de onda bipolar simtrica, e dois canais de estimulao, e os parmetros selecionados foram: a) largura de pulso 300 s, b) frequncia 40 Hz; c) tempo de subida e descida de 2 segundos; d) tempo de sustentao e repouso de 6 segundos Eletrodos auto-adesivos foram escolhidos pela facilidade de aplicao (ValuTrode, Axelgaard, USA). Estes foram colocados no ponto motor de maior resposta de dorsiexo dos tornozelos e de extenso dos joelhos. As crianas foram tratadas com EENM em decbito dorsal, com cunha de espuma sob os joelhos, na freqncia de trs vezes na semana, por um perodo de 12 semanas. Os msculos trceps surais foram inicialmente alongados de forma passiva. O tempo total de aplicao da eletroestimulao foi de vinte minutos, distribudos em dez minutos de aplicao nos pontos motores dos msculos tibiais anteriores e dez minutos nos quadrceps femorais. A intensidade da corrente
360 Tabela I - Caractersticas da amostra.

Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade (anos) 8 8 3 4 7 5 5 11 8 5 3 3 Sexo M F F M F M M M M F M M Marcha Independente Dependente Dependente Independente Dependente Dependente Dependente Independente Independente Independente Dependente Independente
Membro inferior mais comprometido Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo
Uso de rteses (AFO) em membros inferiores No Sim Sim No No Sim No No No Sim Sim No
AFO = ankle foot orthesis
Tabela II - Avaliao dos parmetros de funcionalidade considerando antes e depois.

Parmetros de Funcionalidade Momento da Avaliao Antes (n = 12) Depois (n = 12) Mdia DP Mdia DP 73,1 17,2 38,0 16,6 117,2 28,1 62,4 17,4 10,0 5,5 8,5 5,3 18,0 8,6 18,0 9,4 76,5 16,3 43,1 20,1 121,0 34,3 68,3 19,2 14,0 7,8 9,4 7,6 23,0 10,5 20,3 11,0 Tamanho Diferena de Mdias efeito padronizado (IC 95%) 0,7 0,6 0,3 1,0 0,8 0,2 0,9 0,5 3,4 (0,3 a 6,5) 5,1 (-0,0 a 10,3) 3,8 (-3,8 a 11,3) 5,9 (0,1 a 11,7) 4,0 (0,5 a 7,5) 0,9 (-2,2 a 3,9) 4,8 (1,0 a 8,7) 2,3 (-0,5 a 5,2) Valor P
GMFM (% escore total) Parmetros de marcha Velocidade (m/min) Cadncia (passos/min) Comprimento da Passada (cm) Amplitudes articulares Direita (decbito dorsal) Esquerda (decbito dorsal) Direita (sentado) Esquerda (sentado)
0,032 0,052 0,298 0,047 0,027 0,540 0,017 0,101
Teste t-Student para amostras pareadas - GMFM = Gross Motor Function Measure Valor P= Significncia Estatstica - DP = Desvio-Padro - IC = Intervalo de Confiana
Tabela III - Parmetros de funcionalidade considerando a presena prvia de marcha.

Parmetros de Funcionalidade Grupo Com Marcha (n=6) Antes Mdia DP Sem Marcha (n=6) Antes Mdia DP 61,012,3 28,513,3 102,122,6 55,016,6 8,4 3,0 7,6 6,4 20,6 5,0 23,0 5,0
Depois Mdia DP
Tamanho Valor P efeito padronizado 0,4 1,0 1,2 1,0 1,0 0,2 1,3 0,7 0,387 0,054 0,030 0,073 0,054 0,664 0,026 0,166
Depois Tamanho Valor P Mdia efeito DP padronizado 65,814,3 30,514,2 99,427,2 59.217,5 10,4 3,1 8,2 8,1 25,4 8,2 25,0 9,6 1,1 0,3 -0,2 0,8 0,5 0,2 0,6 0,4 0,045 0,550 0,595 0,371 0,339 0,637 0,265 0,437
GMFM (% escore total) 85,112,3 87,110,2 Parmetros de marcha Velocidade (m/min) 47,514,6 55,817,4 Cadncia (passos/min) 132,226,2 142,527,0 Comprimento da Passada (cm) 70,016,0 77.517,4 Amplitudes articulares Direita (decbito dorsal) 13,0 5,3 19,2 6,3 Esquerda (decbito dorsal) 10,8 3,0 12,07,0 Direita (sentado) 19,0 8,4 25,0 9,0 Esquerda (sentado) 17,0 9,1 20,0 9,1
Valor P = Significncia Estatstica - DP = Desvio-Padro.
Teste t-Student para amostras pareadas - GMFM = Gross Motor Function Measure.
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Nas crianas que cursavam com marcha independente ao incio do tratamento, houve signicncia estatstica quanto cadncia da marcha e ADM direita mensurada com a criana sentada. Em ambas as avaliaes, o tamanho de efeito padronizado foi grande. Apesar da signicncia limtrofe para velocidade da marcha e amplitude articular direita em decbito dorsal, os tamanhos de efeito para estas variveis foram moderados. Nenhuma criana desta casustica apresentou desconforto ao estmulo eltrico. As contraes foram percebidas visualmente e atravs da palpao, e foram fortes o suciente para permitir os movimentos de exo dorsal dos tornozelos e extenso dos joelhos. As sete crianas com cinco anos de idade ou menos, demonstraram, entretanto, inquietao para permanecer em repouso durante o tempo da aplicao.
Discusso
Apesar de crescente, a literatura acerca da utilizao de estimulao eltrica em crianas com PC ainda bastante restrita. Os estudos publicados versam sobre a utilizao da estimulao eltrica no fortalecimento muscular, ganhos de amplitude de movimento articular e melhora da funo motora em crianas com diplegia ou hemiplegia espstica [9-16,18,22,25-27]. Um estudo piloto realizado pelos autores deste estudo revelou melhora da funo motora em uma amostra de quatro crianas com PC do tipo diplegia espstica aps a interveno com EENM [32]. A deciso pela escolha de estudo experimental no-controlado do tipo antes e depois (within subjects design) se deu em razo da diculdade de obteno da amostra. Apesar das limitaes, neste delineamento o sujeito seu prprio controle, o que reduz os erros sistemticos decorrentes de diferenas individuais, aumentando o poder estatstico [28]. O presente estudo explora os efeitos da terapia de EENM sobre a funo motora de crianas com PC apenas do tipo diplegia espstica. Assim como Kerr et al. [17], os autores acreditam que as distintas distribuies topogrcas do tnus muscular, encontradas nos tipos diversos de PC (monoplegia, diplegia, hemiplegia e quadriplegia), inuenciam de maneira substancial a aquisio de habilidades motoras e os ajustes posturais dinmicos. A generalizao dos achados para outros tipos de paralisia cerebral deve, portanto, ser evitada. Alguns autores [24,27], no entanto, optaram por incluir em seus estudos tanto crianas hemiplgicas como diplgicas no intuito de obter casusticas maiores. No atual estudo, os autores obtiveram signicncia estatstica para escores da GMFM nas crianas no-deambuladoras. Os achados sugeriram que a estimulao eltrica neuromuscular pode ser efetiva na aquisio de funo motora quando utilizada nos msculos quadrceps femorais e tibiais anteriores. No estudo de van der Linden et al. [19] foram estimulados os msculos glteos mximo de crianas com diplegia, hemiplegia e quadriplegia espsticas e no obtiveram signicncia nos escores da dimenso E (caminhar, correr, pular) da GMFM. Os autores, no entanto, argem que a escolha desse grupo
muscular pode ter inudo no ganho motor dadas as diculdades de abordagem dessa musculatura. Steinbock et al. [19] e Park et al. [21] que tambm se utilizaram da GMFM como instrumento de avaliao de funo motora, obtiveram ganhos funcionais signicantes em seus estudos. Em concordncia com a descrio de Steinbock et al. [19], encontrou-se dados de signicncia estatstica (P = 0,045) na avaliao da GMFM; e como naquele trabalho, este achado se consumou somente no grupo de crianas no-deambuladoras. No grupo de crianas deambuladoras, embora no se tenha obtido signicncia no escore da GMFM, observouse provvel melhora no equilbrio dinmico. O aumento da propriocepo proporcionado pela EENM, somado ao treino de marcha, talvez tenha contribudo para a melhora do controle motor seletivo e do equilbrio e, conseqentemente, dos parmetros da marcha. Dellito et al . [33] sugerem que, quanto mais severamente enfraquecido o msculo, maior o benefcio do fortalecimento com eletroestimulao. O argumento poderia explicar o fato de ter-se detectado melhores escores na GMFM no grupo dependente de auxlio para locomoo. Esta pesquisa observou dados intrigantes no que se refere aos ganhos de amplitudes articulares de tornozelos. Diferentemente de outros estudos que analisaram essa mesma varivel [20,24], este estudo optou por revelar os resultados das avaliaes de ambos os tornozelos. O lado menos afetado apresentou uma diferena signicativa de ganho de amplitude articular quando comparados os valores pr e ps-tratamento. No lado mais afetado, a diferena no foi estatisticamente signicativa, porm se observou um aumento na amplitude de movimento ps-tratamento. A utilizao da EENM no msculo tibial anterior ocasionou um alongamento passivo dos trceps surais durante o perodo de tratamento. Tardieu et al. [34] demonstraram que a quantidade de alongamento aplicada aos trceps surais em crianas com paralisia cerebral foi diretamente relacionada amplitude de movimento. Estes dados talvez expliquem os nossos achados. Trimble e Enoka [35] estudando os efeitos do treinamento associados a EENM, concluram que h, preferencialmente, ativao de unidades motoras de contrao rpida. possvel que essas sejam ativadas somente com exerccios voluntrios de alta intensidade. Os autores concluram que a EENM fornece um feedback cutneo que altera a populao de unidades motoras ativadas. Adicionalmente, o aumento da propriocepo proporcionado por esse tratamento, somado ao treino de marcha, talvez tenha contribudo para a melhora do equilbrio e conseqentemente dos escores da GMFM nesta populao. Este estudo conrma relatos prvios [9-22] onde a EENM foi utilizada na PC objetivando melhora da marcha e da fora, alm de reeducao muscular ou de amplitudes de movimentos articulares. Sommerfelt et al. [23] e Dali et al. [24] no obtiveram ganhos signicativos de funo motora nos pacientes estudados, contrariando os relatos de melhora observados pelos pais das crianas,
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e avaliaes visuais e subjetivas realizadas. Esses resultados so discordantes dos encontrados nesta pesquisa e de outros estudos [9,11,13,14,16,18,20]. Acredita-se que as diferenas possam ter ocorrido em razo do protocolo de estimulao adotados.
Concluso
Este estudo demonstrou que EENM pode ser uma ferramenta complementar da sioterapia no tratamento de crianas com PC. O mecanismo pelo qual a EENM melhora a funo motora deve ser ainda esclarecido. Melhores evidncias se fazem necessrias para consolidar os achados, bem como de outros autores. Futuras pesquisas com seguimento de casos (follow- up) podero dimensionar os efeitos da EENM em PC a longo prazo.
Referncias
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Artigo original Fisioterapia preventiva na avaliao ergonmica de um escritrio
Preventive physical therapy in the ergonomic ofce evaluation

Paula Lima Bosi*, Joo Luiz Quagliotti Durigan, M.Sc.**, Denis Rafael Graciotto***, Thiago Alberto Cavazzani***, Jos Vilagra****, Oswaldo Stamato Taube, M.Sc.**** *Discente do curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, **Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, *** Fisioterapeutas, Universidade Paranaense UNIPAR, **** Ergonomia Universidade Federal de Santa Catarina UFSC
Resumo
O objetivo deste trabalho foi vericar os fatores que poderiam estar relacionados com sintomatologias inerentes a LER/DORT em um posto de informtica. Vinte trabalhadores que apresentavam alteraes msculo-esquelticas, participaram deste estudo. A atividade do posto de trabalho foi avaliada por meio de entrevista e aplicao de um questionrio, sendo que para a anlise dos dados, foi constitudo um banco de dados por meio de uma planilha de dados e posteriormente foi aplicada estatstica descritiva. Os resultados apresentados demonstraram que a maior incidncia de sintomatologia dolorosa est localizada principalmente na coluna vertebral, sendo que os principais sintomas relatados foram: dor de cabea, dor muscular localizada, dor irradiada e formigamento. Sugere-se a conscientizao postural na posio sentada, realizar pausas durante o trabalho e implantar um programa de ginstica laboral com objetivo de minimizar as sintomatologias apresentadas.
Palavras-chave: ergonomia, dor, desconforto, sioterapia preventiva.
Abstract
The aim of this work was to verify the factors that could be related with inherent symptomatology the RSI/WRMD in a computer work rank. Twenty workers who presented skeletal muscle alterations participated of this study. The activity of the work rank was evaluated by means of interview and application of a questionnaire, and for the data analysis, it was constituted a data base and was applied descriptive statistics. The results demonstrated that the biggest incidence of painful symptomatology is located mainly in the vertebral column, being that the main told symptoms were: headache, located muscular pain, radiated pain and formication. It is suggested postural awareness in the seated position, to carry through pauses during the work and to implant a program of labor gymnastics with objective to minimize the presented symptomatology.
Key-words: ergonomics, pain, discomfort, preventive physical therapy.
Introduo
Segundo a Organizao Mundial da Sade, a sade do trabalhador pode ser comprometida por agentes agressivos, como: rudos, temperatura, mobilirio e iluminao no adequada. Alm disso, as decincias de fatores ambientais como a falta de atividade muscular, de comunicao com outras pessoas, diversicaes em tarefas de trabalho, bem como a ausncia de desaos intelectuais pode inuenciar a sade do trabalhador [1,2].
Independentemente da ocupao laborativa, as operaes repetitivas e as presses emocionais podem levar a doenas relacionadas ao trabalho. As leses por esforos repetitivos e os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (LER/DORT) so afeces que podem acometer tendes, sinvias, msculos, nervos fscias, ligamentos, isolado ou associadamente com ou sem degenerao de tecidos, atingindo principalmente membros superiores, sendo sua principal sintomatologia a dolorosa [3-5]. Para Buckle [6], as leses do sistema msculo esqueltico a principal causa da reduo de produtividade e afastamento do trabalho.
Recebido em 7 de maro de 2006; aceito em 19 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Paula Lima Bosi, Rua Alferes Jos Caetano, 930/111 Centro 13400-120 Piracicaba SP, E-mail: plbosi@unimep.br
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Nesse contexto, a dor denida como sensao desagradvel ou penosa, causada por um estado anmalo do organismo ou de parte dele; sofrimento fsico e sofrimento moral [7]. Certamente, essa sintomatologia pode inuenciar nas condies do trabalhador, j que segundo Walsh [8], indivduos que estiveram afastados do mercado de trabalho por motivo de dor por menos de 6 meses possuem uma chance de 90% de retornar integralmente sua funo; os retirados do trabalho por motivo de dor por mais de 1 ano tm menos de 10% de chance de retornar. A ergonomia uma cincia interdisciplinar que estuda as adaptaes dos instrumentos, condies e ambiente de trabalho s capacidades psicosiolgicas, antropomtricas e biomecnicas do homem, com objetivos de reduzir o cansao, acidentes do trabalho e os custos operacionais para aumentar o conforto do trabalhador, a produtividade e a rentabilidade [9-11]. Nesse sentido, a sioterapia tem se preocupado cada vez mais com a rea da sade do trabalhador, buscando inserir tecnologias e recursos que proporcionem tratamento preventivo e curativo adequados. Um dos espaos de atuao a insero do sioterapeuta nas indstrias, empresas e instituies, colocando esse prossional mais perto dos trabalhadores, permitindo entendimento das suas necessidades para interveno adequada [12]. A especialidade Fisioterapia do Trabalho, em processo de legitimao, preconiza a atuao do sioterapeuta na preveno, resgate e manuteno da sade do trabalhador. O enfoque multiprossional e interdisciplinar, a abordagem dos aspectos ergonmicos e biomecnicos e exerccios laborais devem estar presentes na atuao do sioterapeuta do trabalho [13]. O atendimento ambulatorial de sioterapia em empresas ou instituies acompanha o paciente no controle da dor, nos sinais e sintomas apresentados e na reabilitao funcional, preconizando a volta ao trabalho. Essas aes proporcionam conhecimento da tarefa executada e da natureza do trabalho [14]. fato que na regio noroeste do Paran houve um importante desenvolvimento do setor industrial, representando populao mudanas de hbitos e atividade ocupacional fazendo-se necessrio manuteno postural por longos perodos e tambm a execuo de movimentos repetitivos durante a jornada de trabalho. Nesse contexto, o objetivo deste trabalho foi vericar os fatores que poderiam estar relacionados com sintomatologias inerentes a LER/DORT em um posto de trabalho (informtica) de uma empresa situada cidade de Paranava, bem como mostrar a importncia dos dados levantados por meio da avaliao sioteraputica, auxiliando na deteco de possveis leses causadas por esforos laborativos.
lino, com idade mdia de 28 6,8. Os funcionrios eram responsveis pelos setores de administrao, contabilidade, compras e vendas de uma empresa, localizada na cidade de Paranava, no estado do Paran. Esse trabalho foi realizado seguindo as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas com seres humanos, com base na resoluo nmero 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A proposta de vericao das sintomatologias dolorosas desse posto de trabalho se originou devido solicitao de um funcionrio que pertencia ao setor de informtica da empresa. Sendo assim, surgiu o interesse da realizao de uma anlise ergonmica nesse posto de trabalho. A amostra reuniu os funcionrios que apresentavam alteraes msculo-esquelticas, ou neuroptias relacionadas ao aparelho locomotor, acometimentos inerentes a LER/DORT. A atividade do posto de trabalho foi avaliada por meio de entrevista e aplicao de um questionrio que era constitudo de trs etapas: a primeira compreendia a identicao e o perl do funcionrio, como o nome, sexo, estado civil, peso, altura, prtica de atividade fsica. A segunda etapa estava relacionada com as variveis ocupacionais e prossionais, que continha informaes como tempo que o funcionrio trabalha na empresa avaliada, quantas horas o funcionrio trabalha, pausas ao longo do dia e esquemas de rodzio. A terceira etapa referia-se as sintomatologias dolorosas que os funcionrios apresentavam, se houve procura por um mdico para possveis esclarecimentos, se existiam fatores que aliviam possveis sintomas. Para a anlise dos dados obtidos, foi constitudo um banco de dados por meio de uma planilha de dados e posteriormente foi aplicada estatstica descritiva por meio da representao de tabela e grco.
A tarefa do posto de trabalho consistia em processamento de dados e contabilidade da empresa. Os funcionrios trabalhavam em turno integral de oito horas, com pausas para o almoo de duas horas, sendo que 60% dos funcionrios realizavam rodzios de tarefas e 40% dos funcionrios no. As pausas no decorrer do expediente cavam a critrio de cada funcionrio. Com base nos resultados apresentados obtidos pelo questionrio realizado pode-se destacar que em relao ao conhecimento sobre doenas relacionadas patologia do trabalho, 60% dos indivduos possuam certo conhecimento e 40% da amostra no tinham conhecimento sobre a mesma. Com relao ao perodo do dia que os funcionrios relatavam os sintomas relacionados s patologias do trabalho, 100% no apresentavam sintomas no incio do expediente. J no meio do expediente, 40% dos funcionrios apresentam sintomas e 60% no apresentaram. No nal do expediente 100% dos funcionrios apresentaram alguma sintomatologia dolorosa.
Material e mtodos
A amostra foi constituda por 20 funcionrios, sendo que 60% correspondiam ao gnero feminino e 40% ao mascu-
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Com relao aos sintomas relatados pelos funcionrios, estes compreendem principalmente dores de cabea, dor muscular localizada, dor irradiada e formigamento, sendo que em menor incidncia foi relatada edema, calor local, fadiga muscular e pontadas, conforme gura 1.
Figura 1 - Sintomatologia relatada pelos funcionrios do posto de trabalho avaliado.
A Tabela I mostra as sintomatologias regionais relacionadas ao posto de trabalho, destacando que a maior incidncia de sintomatologia dolorosa estava localizada na coluna vertebral.
Tabela I - Localizao da sintomatologia dolorosa relatada pelos funcionrios do posto de trabalho avaliado.
Localizao Coluna cervical Coluna cervical irradiada para MMSS Cotovelos Punhos e mos Coluna dorsal Coluna lombar Coluna lombar irradiada para MMII Quadril e coxa Sim 80% 20% 20% 60% 80% 80% 20% 20% No 20% 80% 80% 40% 20% 20% 80% 80%
desses trabalhadores [16]. Vale destacar que o prossional avaliado foi o digitador, os quais exercem sempre a mesma funo, executando movimentos de baixa amplitude, rpidos e repetitivos. Sendo assim, apresentam signicativa incidncia de dor e desconforto nos membros superiores e coluna vertebral, principalmente na cervical [17,18]. O resultado apresentado nesse estudo est de acordo com a literatura que relataram os sintomas e distrbios no sistema msculo esqueltico em usurios de computador. Korhonen et al. [19] relataram uma incidncia anual de 34% de dores na regio da cervical e pescoo, por outro lado Jensen et al. [20] demonstraram uma incidncia de 10 a at 62%. Nos Estados Unidos a incidncia de distrbios na regio cervical, pescoo e membros superiores de aproximadamente de 58 casos para cada 100 pessoas por ano [21] Consideraes devem ser feitas em relao localizao das sintomatologias relatadas pelos trabalhadores na tabela I, que demonstrou a coluna cervical como uma das principais para os sintomas relatados. Esse fato pode ter relao com os sintomas relatados na gura 1, j que a dor de cabea foi um dos principais sintomas e pode estar relacionada com a regio cervical. J em relao a conhecimento sobre fatores para alvio dos sintomas, 60% dos funcionrios no possuam conhecimento sobre o assunto. Por outro lado, 40% possuam conhecimento sobre fatores para alvio da dor, sendo que as formas mais comuns utilizadas pelos funcionrios eram o repouso e o uso de analgsico. Esses resultados demonstram a importncia da interveno sioteraputica por meio da anlise ergonmica. Nesse sentido, Jones e Kumar [12] ressaltam a importncia do trabalho interdisciplinar envolvendo o ortopedista para ter acesso ao diagnstico do paciente, bem como pelo sioterapeuta com o objetivo de vericar a origem da leso e posteriormente fazer a interveno ergonmica no ambiente de trabalho.
Concluso
A avaliao ergonmica do posto de trabalho de um setor de informtica e contabilidade mostrou que as sintomatologias apresentadas podem ser devido ao tempo prolongado de permanncia da posio sentada, ao excesso de carga de trabalho, e as posturas inadequadas adotadas pelos funcionrios durante o expediente. Portanto, sugere-se a conscientizao postural na posio sentada, realizar pausas durante o trabalho e implantar um programa de ginstica laboral com objetivo de minimizar as sintomatologias apresentadas.
Os resultados apresentados demonstraram que a maior incidncia de sintomatologia dolorosa est localizada na coluna vertebral, corroborando a armao de Oliveira [15], de que as doenas ocupacionais repercutem em predomnio de sintomatologia dolorosa na coluna vertebral, principalmente posies sentadas. Alm disso, tem sido relatados que as desordens da coluna vertebral um dos problemas de sade com tratamento mais caro em populaes entre 30 a 50 anos de idade, causando incapacidade e reduo de produtividade
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Artigo original Alteraes estruturais do colgeno da placa de crescimento irradiado por laser de baixa intensidade: uma investigao por microscopia de fora atmica
Structural changes of collagen in the irradiated growth plate by low intensity laser: an investigation through microscopy of atomic force
Paulo Umeno Koeke, M.Sc.*, Charles Taciro**, Nivaldo Antonio Parizotto, D.Sc.***
*Fisioterapeuta, Professor do Curso de Fisioterapia do UniSALESIANO, Araatuba SP, **Fisioterapeuta, Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia UFSCar, ***Fisioterapeuta, Orientador Especco do Programa de Ps-graduao Interunidades Bioengenharia - EESC/FMRP/IQSC USP, Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia, UFSCar, Professor Titular do Departamento de Fisioterapia da UFSCar
Resumo
O presente estudo investigou atravs da microscopia de fora atmica o efeito sistmico e local da radiao laser sobre a placa de crescimento sseo. Foram utilizados ratos Wistar, com 30 dias de idade, divididos aleatoriamente: Grupo GC (n = 5), no irradiados pelo laser; Grupo G5J (n = 10), irradiado por um laser (uncia = 5 J/cm2) e nalmente, o grupo G60J (n = 10) tambm irradiados por um laser de baixa intensidade (60 J/cm2). Dos grupos tratados, foi avaliado o efeito sistmico na placa contralateral, sendo denominados como G5JS (n = 10) a avaliao da placa de crescimento contralateral irradiada do grupo G5J e o grupo G60JS (n = 10) a avaliao da placa de crescimento contralateral irradiada do grupo G60J. O tratamento consistiu de 06 aplicaes de laser pela tcnica pontual na pata traseira direita sobre a regio ntero-medial da placa de crescimento proximal da tbia, com intervalo de 48 horas entre as irradiaes. Observamos aumento na espessura dos feixes de colgeno, alterao do sentido de orientao e organizao destes feixes, principalmente atravs de seu efeito local. O laser pode provocar alteraes estruturais nos feixes de colgeno, porm os nossos resultados no so sucientes para armar que o crescimento sseo possa ser afetado.
Palavras-chave: laser, AFM, placa de crescimento.
Abstract
This study investigated through the microscopy of the atomic force the systemic and local eect of the laser radiation on the bone growth plate. 30-day-old Wistar rats, randomly divided, were used in this experiment: Group GC (n = 5), not irradiated by laser; Group G5J (n = 10), irradiated by laser, ( = 780 nm, mean output power = 20 mW, uency rate = 5 J/cm2, time = 10 seconds) and nally, the Group G60J (n = 10) also irradiated by low intensity laser (=780 nm, mean output power = 20 mW, uency rate = 60 J/cm2, Time = 120 seconds). From these groups, we evaluated the systemic eect on the contra lateral plate and we named them as G5JS (n = 10) the evaluation of the contra lateral growth plate to the irradiated one of the Group G5J and the Group G60JS (n = 10) the evaluation of the contra lateral growth plate to the irradiated one of the Group G60J. The treatment consisted of six laser applications through the punctual technique on the back right paw over the antero-medium region of the growth plate near the tibia, with a 48-hour interval between the irradiations. We observed an increase on the thickness of the collagen sheaves, changing of orientation sense and organization of these sheaves, mainly through the local eect. Laser can cause structural changes on the collagen sheaves, but our results are not enough to claim that the bone increase can be aected.
Key-words: laser, AFM, growth plate.
Recebido 5 de julho de 2006; aceito 15 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Nivaldo Antonio Parizotto, Laboratrio de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, Via Washington Lus, km 235, CP 676, 13565-905 So Carlos SP, Tel: (16) 3351 8630 E-mail: parizoto@power.ufscar.br
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Introduo
Recentemente alguma ateno tem sido dada um fator potencialmente modulatrio s clulas presentes em tecidos em franco desenvolvimento ou em reparao, a irradiao laser de baixa potncia. Resultados promissores tm sido reportados, como o aumento da atividade de clulas sanguneas, macrfagos, broblastos [1], condrcitos, osteoblastos e osteoclastos na rea da fratura irradiada pelo laser, incremento na vascularizao [1,2,3] alteraes na sntese de RNA [4], efeitos positivos na proliferao, diferenciao e calcicao de clones de clulas osteoblsticas [5,6], aumento na velocidade de reorganizao da estrutura trabecular e canais haversianos [7,8]. Porm h poucos estudos que vericam a inuncia desta radiao eletromagntica sobre a placa de crescimento sseo, tecido esse que o responsvel pelo crescimento em comprimento para a metse e para a dise do osso longo. Sabe-se que os fatores responsveis pela coordenao do desenvolvimento e do crescimento ps-natal envolvem principalmente as inuncias ambientais, fatores de crescimento e o controle gentico [9], os quais podem ser modulados por ao da laserterapia. A fotobiomodulao laser o efeito da radiao eletromagntica do laser de baixa intensidade em materiais biolgicos, atravs da estimulao ou inibio de atividades bioqumicas, siolgicas e proliferativas. A magnitude do efeito referida sendo dependente do comprimento de onda, das doses e da dose-intensidade do laser [10,11]. Algumas dessas alteraes e respostas teciduais podem ser evidenciados atravs do estudo estrutural dos feixes de colgeno do tecido em questo. Essas alteraes envolvem dimenso dos feixes de colgeno (espessura), organizao e homogeneidade estrutural. Neste trabalho ns utilizamos a microscopia de fora atmica como tcnica para o estudo da superfcie topogrca do corte histolgico, com o objetivo de estudar a morfologia e a inuncia da irradiao laser de baixa intensidade sobre o desenvolvimento da placa de crescimento de ratos.
grupo G60JS (n = 10) a avaliao da placa de crescimento contralateral irradiada do grupo G60J. O equipamento laser utilizado foi um laser teraputico MMOptics, classe 3b, emisso contnua, potncia ptica til na sada de 70 mW, divergncia do feixe 50 e a rea do spot de sada de 4,0 mm2. A irradiao laser foi realizada pelo mtodo transcutneo pontual sobre a placa de crescimento proximal do osso tibial anterior, localizado logo abaixo da interlinha articular do joelho da pata posterior direita do rato em 06 aplicaes, com um intervalo de 48 entre as irradiaes. As tbias removidas aps 48 horas da ltima sesso, foram xadas por 24hs soluo de Bouin, seguindo-se ento o processo de lavagem para a retirada dos resduos e ento a desmineralizao atravs da soluo de Morse (cido frmico a 50% e citrato de sdio a 20% em partes iguais), trocada a cada 3 dias, durante 25 dias. As peas foram lavadas em gua corrente por 24 horas, neutralizadas em soluo de sulfato de sdio a 5% por 24 horas, lavadas novamente em gua corrente por mais 24 horas. Posteriormente conservado em soluo de lcool 70% para desidratao (lcool 90%, lcool 95%, lcool absoluto) e na seqncia a diafanizao e incluso em parana para confeco de blocos e realizao dos cortes no plano coronal por meio de um micrtomo rotatrio. Foram, ento, realizados cortes seriados longitudinais com 6 m de espessura padronizada, buscando melhor viso para anlise da cartilagem de crescimento.
Microscopia de Fora Atmica

No nosso trabalho a topograa das amostras foi adquirida atravs de um microscpio de fora atmica (modelo BioProbe da Park Scientic Instruments, atualmente a Thermo Microscopes - Veeco) em ar, operando no modo de contato a uma freqncia de varredura de 1.5 Hz por linha, gerando 256 linhas, num campo de anlise de 25X25 m, em temperatura e condies de presso controlados e umidade relativa do ar em 50%. As lminas foram hidratadas por cerca de 30 minutos em gua destilada. Logo em seguida, foram obtidas 4 imagens de AFM em pontos aleatrios na zona de repouso placa de crescimento para cada corte histolgico. A anlise o aspecto dimensional foi efetuada atravs da mensurao das espessuras dos feixes de colgeno da matriz celular da zona de repouso da placa de crescimento , com o auxlio do software Image Processing and Data Analysis Version 2.0.0 TermoMicroscopes. Tambm foi avaliado de forma qualitativa o aspecto geral da topograa da zona de repouso, observando-se os aspectos de organizao, sentido de orientao das bras e homogeneidade.
Material e mtodos
Foram utilizados 25 ratos Wistar (Rattus novergicus, albinus) machos, com massa corporal variando de 70 a 90 gramas, com 30 dias de idade, divididos aleatoriamente: Grupo GC (n = 5), no irradiados pelo laser; Grupo G5J (n = 10), irradiado por um laser com potncia de sada de 20 mW a uma uncia de 5 J/cm2, por 10 segundos e nalmente, o grupo G60J (n = 10) irradiados por um laser com potncia de sada de 20 mW a uma uncia de 60 J/cm2, por 120 segundos. Dos grupos tratados, foi avaliado o efeito sistmico na placa contralateral, sendo demoninados como G5JS (n = 10) a avaliao da placa de crescimento contralateral irradiada do grupo G5J e o
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2006 Figura 1 - Mensurao da largura do feixe de colgeno na zona de repouso da placa de crescimento atravs do programa Image Processing and Data Analysis Version 2.0.0 TermoMicroscopes. Em 1A imagem da topograa e em 1B seo transversa do feixe de colgeno.
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Figura 2 - Distribuies das medies da espessura dos feixes de colgenos.
em inuencia no nvel do ciclo de nucleotdeo, componente envolvido na sntese de RNA [4]. Interessante observar que o efeito da radiao laser no se restringiu apenas ao local irradiado, afetando tambm a placa de crescimento esquerda, contra-lateral irradiada. As alteraes foram em menor magnitude, porm estatisticamente signicativas, implicando na possibilidade de efeito sistmico da laserterapia. H a hiptese de que mediadores qumicos e fatores de crescimento produzidos no local irradiado possam, atravs da corrente sangunea, atuar sobre outros centros de crescimento, afetando a estrutura tecidual [15]. A literatura descreve que preferencialmente os tecidos lesados, que em sua maioria apresentam alteraes no seu estado redox, so susceptveis ao efeito biomodulatrio da radiao laser, possibilitando que os efeitos biomodulatrios se concentrem predominantemente no foco de leso. Os nosso resultados demonstram que esse efeito pode ocorrer na placa de crescimento saudvel, talvez pelo fato de ser um tecido com elevada atividade metablica, ou por apresentar clulas em franca diviso celular. Outro fato importante que a literatura descreve a placa de crescimento como uma estrutura na qual suas bras de colgeno no apresentam uma orientao denida [9,16,17], porm em nosso estudo observamos atravs das imagens de AFM que os feixes de colgenos formam uma estrutura de freqncia relativamente constante em forma de colmia de abelha (CA). Observa-se atravs das imagens topogrcas da zona de repouso (gura 3) que essa estrutura apresenta alterao nos grupos tratados com laser de baixa intensidade, quando comparados ao GC.
Figura 3 - Imagens topogrcas da zona de repouso.
No presente estudo, um importante fator a ser destacado foi o aumento da espessura dos feixes de colgenos da zona de repouso da placa de crescimento dos ratos tratados com laser quando comparados ao grupo controle (p 0,05), que no recebeu nenhuma radiao, sendo que o efeito local nas doses de 60 joules e 5 joules provocou maior alterao quando comparado com o efeito sistmico da irradiao (p 0,05). Os nosso resultados esto de acordo com diversos pesquisadores que observara um incremento da proliferao celular, particularmente dos broblastos responsveis pela produo de colgeno aps a irradiao com laser de baixa intensidade [3,4,12,13], assim como, a deposio dessas novas bras de colgenos de forma organizada de tal modo a se agregarem, aumentando o dimetro dos feixes de colgeno. Outras pesquisas relatam alterao no nmero de componentes da cadeia respiratria (citocromo, citocromo oxidase e avina desidrogenase) por excitao de fotorreceptores ou cromforos, permitindo maior ativao da cadeia respiratria e ativao do transporte de eltrons na cadeia respiratria mitocondrial, resultando no aumento da sntese de ATP [14] e alteraes metablicas importantes que culminam
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A imagem 3A representa a topograa da zona de repouso do GC, no qual observam-se feixes de colgeno com dimenso homognea mantendo um padro de orientao perpendicular ao eixo longitudinal da tbia. Como demonstrando na anlise da espessura dos feixes, o G5J (gura 3B) os feixes de colgeno so espessos que os do GC e formam estruturas mais circulares com o eixo longitudinal e transversal, sendo que no G60J gura 3C a estrutura geral da amostra h um predomnio da orientao dos feixes mais espessos no sentido longitudinal. As estruturas em forma de CA so maiores e apresentam distribuio regular. O efeito sistmico do laser parece gerar uma desorganizao dos feixes de colgenos, principalmente no G5JS gura 3D no qual as estruturas em CA so de tamanhos diferentes e feixes de colgeno sem eixos de orientao denidos, mas o aumento da dose parece ter provocado no G60JS gura 3E uma estrutura relativamente mais homognia que o G5JS, mas ainda com estruturas em CA de dimenses diferentes e sem orientao denida, porm com feixes de colgeno com espessura relativamente constante. No entanto, mesmo diante das alteraes observadas nesse trabalho, no possvel predizer se o crescimento do osso poderia ser modulado por ao do laser de baixa intensidade, mas implica sim em uma condio de precauo na aplicao desta modalidade teraputica Dessa forma, muito importante que estudos subseqentes abordem este tema, pois se comprovado por estudos subseqentes que a terapia laser possa estimular o crescimento sseo, uma importante terapia pode vir a ser uma nova soluo para o tratamento de traumas ou doenas que afetam a placa de crescimento sseo.
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Concluso
O laser de baixa intensidade pode provocar alteraes estruturais (dimenso, organizao e orientao) nos feixes de colgeno. Os resultados no so sucientes para armar que o crescimento sseo possa ser afetado pela irradiao laser.
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Artigo original O comportamento do VO2max de mulheres idosas participantes de um programa prolongado de atividade fsica
VO2max in elderly women participating in a long-term program of physical activity
Jos Rubens Rebelatto, D.Sc.*, Jos Igncio Calvo Arenillas, D.Sc.** *Fisioterapeuta professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos SP, **Mdico reabilitador, catedrtico de Esc. Universitria, rea de Fisioterapia da Universidade de Salamanca, Espanha
Resumo
Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar o comportamento do consumo mximo de oxignio em idosas ativas e participantes de um programa de atividades fsicas de longa durao (86 semanas). Mtodo: Participaram do estudo 68 mulheres, com idades entre 65 80 anos no institucionalizadas, selecionadas dentre 300 participantes do Programa de Revitalizao Geritrica da Universidade de Salamanca (Espanha). A seleo considerou: freqncia superior a 74% nas atividades do Programa, o sexo e a idade e foram excludas as portadoras de doenas ou caractersticas fsicas que impedissem as atividades do programa. O perodo total do trabalho foi de 86 semanas, sendo que as sesses de atividade foram em nmero de 174, durante 58 semanas, com freqncia de trs vezes por semana e durao de 50 a 55 minutos cada uma. O VO2max foi medido indiretamente, por meio do Rockport Walking Test. Resultados: Os resultados evidenciam ausncia de diferenas signicativas entre as medidas tomadas no perodo do experimento. Concluso: O programa desenvolvido evitou as perdas de VO2max caractersticas do processo de envelhecimento, mas o fato de no ter havido signicncia permite armar que, para o incremento do VO2max necessrio um programa especco, com controle individual de variveis cardacas e respiratrias.
Palavras-chave: consumo de oxignio, terceira idade, esforo fsico.
Abstract
Objective: This study analyzed the VO2max in active elderly women and participants in a long-term physical program. Methods: Sixty eight non-institutionalized women, 65 to 80 years old, took part on that study, selected from a universe of 300 participants at the Geriatric Revitalization Program promoted by the University of Salamanca in Spain. That selection took into consideration: frequency superior to 74% in the program activities, sex and age. There were 174 physical activity sessions, three times a week lasting 50 to 55 minutes each. The maximum volume of oxygen (VO2max) was measured indirectly using the Rockport Walking Test. Results: The results evidence absence of signicant dierences between the measures taken in the period of the experiment. Conclusion: a) The program prevented the characteristic losses of VO2max of the aging process; b) For the signicant increment of VO2max is necessary a specic program, with individual control of cardiac and respiratory parameters.
Key-words: consumption of oxygen, third age, physical effort.
Introduo
O processo de envelhecimento do ser humano tem sido um foco de ateno crescente por parte de cientistas em todo o mundo, na medida em que a quantidade de indivduos que chega chamada terceira idade aumenta e, por decorrncia,
faz com que tanto os problemas de sade caractersticos desse perodo da vida quanto os vrios aspectos afetos qualidade de vida dessa populao sejam objetos de preocupao e de estudos. Segundo Gonalves [1], as previses apontam que no ano de 2025 aproximadamente 15% da populao brasileira (34 milhes) estaro acima de 60 anos, sendo que nesse
Recebido 31 de julho de 2006; aceito 15 de setembro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, Rod. Washington Luiz, km 235, 13565-905 So Carlos SP, Email: rubens@power.ufscar.br
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perodo haver um aumento mdio de 6,5% de idosos ao ano e, ao mesmo tempo, uma reduo nos nmeros absolutos de jovens entre 0 e 14 anos. O envelhecimento biolgico um fenmeno multifatorial que est associado a profundas mudanas na atividade das clulas, tecidos e rgos, como tambm com a reduo da eccia de um conjunto de processos siolgicos. Do ponto de vista funcional, a populao de indivduos chamados da terceira idade se caracteriza, entre outros aspectos, por um decrscimo do sistema neuromuscular, vericando-se a perda de massa muscular, debilidade do sistema muscular, reduo da exibilidade, da fora, da resistncia e da mobilidade articular, fatores que, por decorrncia, determinam limitao da capacidade de coordenao e de controle do equilbrio corporal esttico e dinmico. Alm dessas limitaes, as alteraes que ocorrem nos sistemas cardiovascular e respiratrio constituem outro conjunto de fatores que exercem um impacto negativo nas variveis de sade e qualidade de vida do idoso, sendo que um dos primeiros estudos que evidenciaram tal impacto foi o desenvolvido por Robinson em 1930, citado por Spirduso [2]. No referido estudo foram analisados dados transversais da potncia aerbia de homens ativos de 25 a 75 anos de idade, encontrando um declnio desta varivel de 10% por dcada (1% por ano) que so valores similares aos encontrados mais recentemente (e descritos pela mesma autora) de 0,8% a 1,1% por ano [3]. Da mesma forma, a literatura em geral aponta que o VO2max apresenta uma reduo de cerca de 0,4 a 0,5 ml/kg.min a cada ano de vida em adultos sedentrios. Esses valores representam uma perda de aproximadamente 1% ao ano, portanto, entre os 30 e os 80 anos a estimativa de reduo do VO2max aproxima-se de 50%. A regresso do VO2max ao longo da vida representa uma situao de perda progressiva da capacidade de trabalho e de engajamento em uma diversidade de tarefas motoras. Rebelatto e Morelli [4] armam que uma capacidade mnima de consumo mximo de oxignio de 13 ml/kg.min necessria para uma vida independente. Dessa forma, muitos indivduos idosos entre 65 e 85 anos, perodo em que ocorrem as perdas mais severas, podem atingir nveis crticos de consumo mximo de oxignio, inviabilizando suas prprias autonomias motoras. Especicamente em relao s mulheres, Drinkwater [5] avaliou 109 mulheres de 10 a 68 anos nas variveis cardiovasculares e respiratrias, evidenciando que at os 50 anos as diferenas entre os grupos etrios foram mnimas. O volume de ventilao mxima, o dbito de oxignio, o lactato sangneo ps-exerccio, a capacidade vital e a capacidade mxima respiratria diminuram com o incremento na idade nas mulheres de menor nvel de condicionamento fsico. Dados similares, relativos ao consumo mximo de oxignio (VO2max), foram encontrados no Brasil, em 90 mulheres, divididas em faixas etrias dos 30 aos 59 anos [6]. Os autores encontraram resultados inferiores do VO2max nas faixas de 40-49 anos relatando diminuio de 12,9% no grupo de 40-49 anos; de
14,1% no grupo de 50-59 anos, sendo que, por volta dos 55 anos, o VO2 foi cerca de 27% dos valores aos 20 anos [6]. Em relao aos benefcios da atividade fsica aerbia sobre o organismo de pessoas idosas, devem ser consideradas as alteraes orgnicas determinadas pela idade, as quais, necessariamente, no levam ocorrncia de patologias, mas que geralmente implicam em uma diminuio da capacidade cardaca de adaptar-se ao estresse imposto pelas doenas cardiovasculares. Mesmo levando-se em conta tais alteraes, tem-se observado que atividades aerbias melhoram a funo cardiovascular tambm em idosos, muito embora os mecanismos siolgicos que determinam tais alteraes ainda no sejam totalmente compreendidos [7]. A aplicao de programas de treinamento aerbio tanto de alta intensidade (60 a 75% da freqncia cardaca mxima) quanto de intensidade baixa (30 a 45% da freqncia cardaca mxima), durante 30 minutos, trs vezes por semana durante quatro a seis meses melhoram signicativamente a capacidade aerbia, expressada em funo da captao mxima de oxignio e da freqncia cardaca basal em homens e mulheres septuagenrios [8]. Grande parte dos estudos realizados, no entanto, so relativos a programas de atividade fsica de curta durao (em torno de seis meses) indicando a necessidade de avaliaes relativas a programas de perodos mais longos. O objetivo deste estudo foi o de analisar o comportamento do VO2max em mulheres idosas no decorrer de um programa de atividades fsicas com durao de 24 meses.
Material e mtodos
Participaram do presente estudo 68 indivduos idosos com idade entre 60 e 80 anos, do sexo feminino, no institucionalizados e residentes na cidade de Salamanca (Espanha). Os idosos foram selecionados dentre o universo de 300 participantes do Programa de Revitalizao Geritrica realizado pela equipe de investigadores da Universidade de Salamanca (Espanha). A seleo dos sujeitos foi feita considerando: freqncia superior a 74% nas atividades do Programa, o sexo e a idade. Foram excludos (por meio de exame clnico realizado por mdico reabilitador) os indivduos portadores de doenas ou caractersticas que impedissem a realizao de qualquer das atividades do programa, tais como: hipertenso no controlada, revascularizao cardaca recente, neoplasias diagnosticadas, osteoartrites avanadas de membros inferiores. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e o programa de revitalizao geritrica foi aprovado pelo comit acadmico responsvel pelos aspectos ticos, da Universidade de Salamanca. Para a realizao das medidas, que foram tomadas em uma pista de atletismo de 400 metros previamente demarcada, utilizou-se cronmetros normais e chas especialmente elaboradas para anotao dos dados. Para a realizao das atividades fsicas foram utilizados
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equipamentos usuais para uma sesso convencional de treinamento, tais como: halteres de 1 e 2 kg, bolas de plstico, bastes, aparelhos de som ambiente, cadeiras e colchonetes. Os sujeitos realizaram um conjunto de atividades fsicas regulares, com 174 sesses, durante 58 semanas, intercaladas com perodos de descanso, com freqncia de trs vezes por semana e durao de 50 a 55 minutos cada uma. Cada sesso envolveu alongamentos miofasciais passivos dos principais grupos musculares (posteriores da perna e coxa, anteriores da coxa e pelve, vertebrais, paravertebrais, peitorais etc), com durao de 8 a 10 minutos; ativao cardiocirculatria aerbia (9 min); exerccios de fora, potncia e resistncia adaptados (7-10 min); atividades de coordenao, agilidade e exibilidade (14-16 min); exerccios respiratrios e de relaxamento (5-7 min) e hidratao em dois momentos da sesso (25 minutos aps o incio e ao nal da sesso). As medidas foram tomadas antes do incio do programa, aps 29 semanas de interveno, aps um perodo intermedirio de18 semanas de descanso e, novamente, aps 29 semanas de interveno. O VO2max foi medido indiretamente, por meio do Rockport Walking Test ou Teste da Milha (Rockport Walking Institute) [9]. Esta prova exige que o indivduo caminhe 1.609 metros na maior velocidade que consiga, sobre uma milha previamente demarcada e, ao nal, so tomadas medidas dos batimentos cardacos (durante 15 segundos). A determinao do nvel de
condio cardiorrespiratria realizada por meio da seguinte equao para o clculo do volume mximo de oxignio:
VO2max = 132,6 - (0,17 x PC) - (0,39 x Idade) + (6,31 x S) -(3,27 x T) - (0,156 x FC)
Onde PC = Peso Corporal; S = Sexo (masculino = 1, feminino = 0); T = Tempo em minutos; FC = Freqncia Cardaca.
As medidas foram tomadas por prossionais sioterapeutas devidamente treinados e os dados foram analisados pelos testes estatsticos ANOVA com medidas repetidas e o Post Hoc de Tukey para grupos com diferentes tamanhos de amostra. Os nveis de signicncia considerados foram para p < 0,05. Foi analisado tambm o percentual de indivduos que tiveram seus valores aumentados ou diminudos, por faixa etria.
Resultados
A Tabela I permite visualizar que, no perodo total do trabalho (86 semanas), considerando as mdias das medidas tomadas por faixa etria, somente foram identicadas diferenas signicativas entre aquelas faixas etrias com cinco anos de intervalo entre si.
Tabela I - Valores gerais do VO2max (em ml/kg/min) por faixa etria, durante as 86 semanas do estudo.
Comparao Mdias 60-65 anos 65-70 anos 70-75 anos 60-65 anos 23.22219 65-70 anos 19.78437 = = 70-75 anos 17.07632 = 75-80 anos 13.11608
Considerando a mdia de cada uma das quatro medidas, verica-se que o VO2max apresentou pequenas oscilaes de valor, no decorrer do experimento (ver Tabela II). As mdias oscilaram entre 19,03 ml/kg (medida 1) e 19,48 ml/kg (medida 4), no tendo sido detectadas diferenas estatisticamente signicativas entre elas. Cabe destacar que os valores das mdias obtidas localizam-se entre as classicaes pobre e adequado de acordo com escore proposto pelo Rockport Test.
Tabela II - Mdias do VO2max (em ml/kg/min) e desvios padro (dp) dos sujeitos, nas quatro medidas tomadas.
Medidas 1 2 3 4 Mdias 19,03 18,45 19,01 19,48 Valores VO2max dp 7,04 6,62 6,13 6,69
Na anlise comparativa entre os valores obtidos, considerando as faixas etrias, tambm no foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas (Tabela III), apontando para o fato de que os indivduos mantiveram, no decorrer do perodo, valores estveis de VO2max.
Tabela III - Valores mdios de VO2max (em ml/kg/min) e desvios padro nas quatro medidas tomadas, por faixa etria.
Faixa Etria 60-65 anos (n = 15) 65-70 anos (n = 28) 70-75 anos (n = 17) 75-80 anos (n = 8) Medida 1 22,57 dp = 6,27 21,07 dp = 6,79 16,81 dp = 5,19 12,26 dp = 9,55 Valores VO2max Medida 2 Medida 3 Medida 4 23,02 dp = 4,6 18,36 dp = 7,49 16,89 dp = 4,92 13,51 dp = 5,39 23,14 dp = 6,28 19,63 dp =5,43 17,29 dp = 4,79 14,32 dp = 3,82 24,17 dp = 2,23 20,08 dp = 5,65 17,32 dp = 4,99 12,37 dp = 7,73
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Discusso
O consumo mximo de oxignio (VO2max) constitui-se na varivel siolgica mais utilizada para a avaliao da aptido cardiorrespiratria, podendo ser denido como a capacidade mxima do indivduo captar, transportar e metabolizar o oxignio nos msculos esquelticos. As alteraes cardacas estruturais e funcionais, caractersticas do envelhecimento, que interferem com o dbito cardaco mximo, acarretam mudanas no VO2max e na capacidade de desempenho s custas do metabolismo aerbio [4]. Tambm no se pode deixar de considerar a diminuio da massa muscular total associada ao envelhecimento, como fator responsvel pela capacidade dos msculos utilizarem oxignio. Em relao a esse aspecto existe uma certa controvrsia na literatura especca. Alguns estudos atestam uma menor capacidade muscular oxidativa em idosos, mas essa reduo parece ser especca para determinados grupos musculares (em geral esses estudos esto baseados no nvel de atividade da enzima citrato sintetase). Por outro lado, Kent-Braun e colaboradores [10], postulam que essa diminuio no seria conseqncia direta do envelhecimento mas, sobretudo, seria representativa das mudanas no padro de uso dos msculos esquelticos, ocorrida com o envelhecimento. A partir dessas consideraes, de se esperar que o VO2max apresente um declnio considervel em funo do envelhecimento. O fato de apesar de existirem signicncias entre os valores gerais das faixas etrias com intervalo de cinco anos entre si, no terem sido encontradas diferenas signicativas nos valores mdios das medidas tomadas de cada faixa etria no decorrer de 86 semanas, indica a manuteno dos nveis de VO2 nos indivduos estudados. Tal aspecto evidencia a contribuio do programa de exerccios na preveno das perdas naturais do VO2. Em geral, as investigaes sobre VO2max apontam para o fato de que trabalhos aerbios que exigem nveis inferiores a 55% do VO2max no aportam ganhos adicionais aos sistemas muscular e cardiovascular. Outro referencial utilizado a freqncia cardaca, sendo que estimada uma equivalncia entre 55% do VO2max e 70% da freqncia cardaca mxima. Esses fatores podem explicar o fato de no terem ocorrido ganhos signicativos entre os valores iniciais e nais do VO2max, no decorrer do perodo. Esse mesmo aspecto sugere que as atividades do programa devam ser ajustadas, por exemplo, com o controle da freqncia cardaca individual, para monitorar a possibilidade de ganho aerbio dos vrios sujeitos. Outra possibilidade seria a de criar grupos menores, por faixa etria, com controle cardaco especco para cada grupo. Medidas de lactato, tomadas em perodos pr-determinados tambm pode ser uma alternativa complementar para esse controle. De uma maneira geral, o fato dos sujeitos terem mantido nveis razoveis de VO2max e, todos eles, superiores ao valor de 13 ml/kg.min, um aspecto a ser destacado. Principalmente quando se atenta para a observao de alguns autores [2,11] que armam que a
atividade fsica capaz de atenuar, mas no de evitar a perda de VO2max em conseqncia do envelhecimento. Nessa direo, Matsudo et al. [12] apontam para a capacidade de programas de exerccios, como o aplicado, em preservar a aptido fsica e retardar os efeitos do envelhecimento. Finalmente, h que se considerar o fato das medidas terem sido tomadas indiretamente. Muito embora o Rockport Walking Test seja reconhecido como uma maneira adequada para monitorar tais variveis em nmeros elevados de sujeitos e, particularmente, em indivduos idosos, tal medida possui maior probabilidade de erros do que em medidas diretas tomadas por meio de um sistema de teste de exerccio cardiorrespiratrio com captao e valorao de trocas gasosas.
Concluso
Como concluso, os dados indicam que o programa de longo prazo aplicado preveniu as perdas naturais de VO2 que ocorrem como caracterstica do envelhecimento mas, por outro lado, no foi suciente para produzir ganhos signicativos, sugerindo que, para isso, um programa aerbio especco e com controle individual das variveis talvez seja um recurso mais indicado.
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Reviso Adaptaes siolgicas do perodo gestacional

Pregnancy physiological adaptations
Juliana Schulze Burti* , Luciana Zazyki de Andrade*, Ftima Aparecida Caromano, D.Sc.**, Maiza Ritomy Ide, M.Sc.*** *Fisioterapeuta, **Profa. do Curso de Fisioterapia da FMUSP, ***Profa. do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE
Resumo
Objetivos: Este estudo objetiva revisar as alteraes endcrinas, cardiorrespiratrias, digestrias, urinrias, dermatolgicas e musculoesquelticas decorrentes da gestao, publicadas nos ltimos 30 anos. Resultados: So extensas as alteraes que o organismo feminino sofre para acomodar o feto durante o perodo gestacional. Os rgos plvicos so a sede das primeiras alteraes. tero e mamas sofrem aumento no tamanho e aporte circulatrio. O sistema endcrino sofre e proporciona verdadeira revoluo no organismo feminino, dados principalmente pela ao da progesterona, estrgeno e relaxina. O corao sofre grande aumento na sua carga de trabalho, com aumento na freqncia e dbito cardaco. O sistema respiratrio sofre importantes alteraes anatmicas, alm de aumento no volume/minuto. Ocorre aumento no uxo sanguneo renal e alteraes gastrintestinais que incluem aumento no apetite e sede. Alteraes musculoesquelticas remanejam o clcio materno para feto e a embebio gravdica favorece alteraes posturais. Concluses: Levando em considerao todas estas alteraes, essencial que os sioterapeutas tenham conhecimento profundo, a m de proporcionar segurana para a gestante e para o beb durante a prtica sioteraputica, evitando desconfortos e complicaes.
Palavras-chaves: gestao, sioterapia, adaptao siolgica, mudanas.
Abstract
Purpose: This study aims to review the endocrinal, cardiorespiratory, digestory, urinary, dermatological and musculoskeletal changes of the pregnancy, published in last the 30 years. Results: The pregnancy adaptations are extensive to allow the feminine body to accommodate the embryo during the gestational period. The pelvic organs receive the rst changes. Uterus and breasts suer a size and circulatory increasing. The endocrine system suers and provides a revolution in the feminine body, mainly due to progesterone, estrogen and relaxina action. The heart has to work with more load, with increase in the heart rate and heart ow. The respiratory system suers important anatomical changes, beyond increasing in the volume/minute. It occurs gastrointestinal and renal blood ow increase, and also changes in the appetite and thirsty. Musculoskeletal changes move calcium from mother to embryo and allow postural changes. Conclusions: Considering all these changes, it is essential that the physical therapists have deep knowledge, in order to provide security for the pregnant and the baby during the physical therapist practice, preventing discomforts and complications.
Key-words: pregnancy, physiotherapy, physiological adaptation, changes.
Introduo
As alteraes que o organismo feminino sofre para acomodar o feto durante o perodo gestacional no tm precedentes na natureza. Envolvem todos os sistemas e so de grande relevncia para a prtica sioteraputica. A prtica segura de exerccios para gestantes envolve conhecimento profundo das alteraes decorrentes da gestao, possibilitando a deteco de quadros anormais ou patolgicos. Este estudo objetiva revisar as alteraes endcrinas, cardiorespiratrias, digestrias, urinrias, dermatolgicas e
musculoesquelticas decorrentes da gestao, publicadas nos ltimos 30 anos, possibilitando melhorar a ateno sioteraputica dada no perodo gestacional.
Alteraes endcrinas
A gravidez gera uma srie de mudanas endcrinas no organismo. O elemento bsico que provoca tais mudanas a implantao da placenta e sua ao de sustentao da vida do feto. A placenta sintetiza dois tipos diferentes de hormnios, os peptdicos e os esterides. Dentre os peptdicos esto
Recebido em 4 de outubro de 2006; aceito em 20 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Ftima Aparecida Caromano, Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade So Paulo, Rua Cipotnea, 51, Cidade Universitria USP, 05360-000 So Paulo SP, E-mail: fcaromano@uol.com.br
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o hormnio gonadotropina corinica (HCG), o hormnio somatotropina placentria e a tireotropina placentria. Os esterides produzidos so o estrgeno, a progesterona e os andrgenos [1,2,3]. O HCG estimula o corpo lteo, responsvel pela produo de estrgeno e progesterona. Alm disto, impede a rejeio do tecido fetal [1,2,3]. A somatotropina placentria possui propriedades lactognicas. Juntamente com o HCG, auxilia na manuteno da integridade antomo-funcional do corpo lteo. Promove o crescimento fetal e age sobre o metabolismo de glicose e gordura da me, diminuindo a utilizao materna da glicose para desviar essa substncia para o feto, e aumentando a mobilizao de cidos graxos maternos, para que a me possa utiliz-los como forma de energia ao invs da glicose [1,2,3]. Durante a gestao, a progesterona inibe a musculatura uterina, impedindo a expulso do feto, inibe respostas de linfcitos T (impedindo a rejeio tissular), alm de promover depsito de nutrientes nas mamas para a formao do leite. Como ela promove a reduo do tnus de msculos lisos, pode ocorrer diminuio do peristaltismo, nuseas, constipao, dilatao de veias, estase de urina, diminuio da presso diastlica e reduo da tenso na presso intra-alveolar e arterial (causando hiperventilao) [2,3]. Os estrgenos so responsveis pelo crescimento da musculatura e aumento da vascularizao uterina, pelo relaxamento dos ligamentos plvicos e dilatao dos rgos sexuais externos, pelo aumento no tamanho das glndulas mamrias e pelo aumento nos nveis de prolactina. Os andrgenos so hormnios ligados steroid-binding-globulin no tendo, portanto, ao metablica. O cortisol produzido pela supra-renal o glicocorticide mais importante [1,2,4] A aldosterona um hormnio hipertensor secretado pelo crtex supra-renal sob ao da angiotensina II. O aumento de aldosterona pode ocorrer para contrabalancear o efeito natriurtico da progesterona, ajudando a eliminar sdio e gua, aumentando a oferta destes para o feto [5]. Durante a gravidez h aumento no processo de formao de glicose, o que faz o pncreas produzir mais insulina, e assim manter o metabolismo dos carboidratos normal. Apesar do aumento da insulina, no h aumento de receptores, o que provoca uma resistncia perifrica, ou seja, diminui seu aproveitamento [2]. Vericou-se que 25% das mulheres apresentavam sobrepeso ou obesidade, associadas com maior risco de desenvolver diabetes gestacional [5], que aumenta a probabilidade da gestante desenvolver complicaes e a incidncia de mortalidade perinatal [6]. O glucagon um hormnio catablico produzido pelo pncreas, com grande atividade glicogenoltica, gliconeognica e lipoltica, contrapondo-se ao da insulina. Conforme a gravidez vai desenvolvendo-se, diminui sua concentrao plasmtica, principalmente quando a gestante est em jejum [6].
A glndula tireide sofre algumas alteraes durante a gestao [7]. A tireide secreta dois hormnios, a triiodotirosina (T3) e tetraiodotirosina (T4) e inuenciado pelo TSH (hormnio estimulante da tireide). Observa-se aumento no metabolismo basal da me e do feto (juntos aumentam em at 25%), que recorre em gasto mdio de 300 quilocalorias por dia [8]. Isso ocorre a partir do terceiro ms, at o ltimo trimestre [3]. Quando se estuda as alteraes da tireide na gestao importante lembrar do eutireoidismo ou hipertireoidismo siolgico da gravidez. Ocorre que as alteraes hormonais causam hipervolemia, aumento na velocidade da circulao sangnea, aumento da freqncia cardaca, diminuio da tolerncia ao calor, extra-sstoles, dispnia, ansiedade, entre outros sintomas muito semelhantes ao do hipertireoidismo no siolgico [3,9]. Doenas tireoidianas afetam 10% das mulheres e podem causar alto risco materno. O hipertireoidismo acomete 0,2% das gestantes. J o hipotireoidismo durante a gravidez mais incomum (1/1600-2000) partos j que est associado infertilidade [9]. As paratireides so glndulas importantes para o metabolismo do clcio e do fosfato nos tecidos e uidos orgnicos, atuando em paralelo funo dos sistemas urinrio e digestrio. Durante a gestao elas tornam-se hiperplsicas e hiperfuncionantes, aumentando a concentrao plasmtica do paratormnio, j que h feedback com o clcio circulante [1,2]. Se houver insucincia das paratireides, pode ocorrer excitabilidade muscular aumentada e assim, a gestante pode desenvolver cimbras [7]. Se a me tem hipoparatireoidismo pode haver hiperplasia das paratireides do feto, e vice-versa. Portanto, se um recm-nascido apresentar um distrbio esqueltico, no se pode descartar a hiptese da me ter um distrbio nas paratireides, no caso uma hiperfuno, que causaria hipofuno no feto, que no teria fornecimento adequado de clcio para formao do esqueleto. A prolactina tem sua quantidade aumentada em at cinco vezes no primeiro trimestre, e vai dobrando nos trimestres seguintes [1]. Suas funes so induzir e manter a lactao, promovendo a secreo de leite pelas glndulas mamrias. Durante o parto h uma queda da prolactina e logo aps o parto h um aumento imediato. A ocitocina um hormnio secretado pela hipfise posterior, e que tem como uma de suas funes provocar contraes uterinas. Estudos em animais mostraram que irritando ou distendendo o colo uterino, como ocorre no nal da gravidez, ocorre produo de um reexo neurognico pela glndula hipse posterior que aumenta a secreo de ocitocina, aumentando consideravelmente as contraes uterinas. Outra funo da ocitocina promover a ejeo ou descida do leite [10]. As mamas so constitudas de gordura e tecido glandular. So encontrados cinco a 20 lbulos que secretam leite, cada um com um ducto e uma abertura na rea do mamilo. Bem
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prximo a cada abertura h uma ampliao do ducto (canal lactfero) que armazena leite temporariamente quando este est sendo produzido [10]. Com aproximadamente oito semanas aparecem os tubrculos de Montgomery, ndulos formados pela dilatao e maior ativao das glndulas sebceas na regio pigmentada em volta do mamilo [1,11].
Alteraes cardiorrespiratrias
Para a compreenso das alteraes cardiovasculares que ocorrem durante a gestao, o conhecimento das relaes anatmicas e funcionais desse sistema importante para proporcionar ao prossional da rea da sade bases para estabelecer a conduta teraputica. Anatomicamente, observa-se a elevao do msculo diafragma devido ao aumento do tero e da resistncia da musculatura abdominal. Conseqentemente, o corao deslocado para a esquerda e para cima, tomando uma posio horizontalizada em relao ao corao da mulher no grvida. Esse aumento aparente no tamanho do corao, que pode ser observado em radiologia, ocorre devido hipertroa do ventrculo esquerdo, dicultando o diagnstico de cardiopatias em mulheres grvidas [1,2,3]. Na gravidez h desenvolvimento acentuado da rede vascular do tero, provocado pela ao dos hormnios estrgenos, a m de manter a irrigao adequada da placenta e do feto [1,2,3]. O trabalho cardaco aumenta cerca de 40% antes da 15 semana de gestao. Vrios fatores contribuem direta ou indiretamente para esse aumento, entre eles, aumento da volemia, aumento da relao volume-minuto e o aumento do peso corporal materno. O aumento do volume sangneo ocorre entre a 10 e 20 semanas, e se d principalmente, pelo aumento do volume plasmtico e da pr-carga (volume de sangue que chega do retorno venoso ao corao). Como conseqncia ocorre aumento da demanda sangnea para o tero, protegendo a me quanto ao retorno venoso prejudicado pela posio ereta, e preparando-a para os efeitos adversos da perda de sangue no parto [1,2,3]. O volume-minuto aumenta em mdia 27 a 64%, devido ao aumento da freqncia cardaca e aumento do condicionamento das bras cardacas devido a ao dos estrgenos [1,2,3]. Com o aumento da freqncia cardaca e do dbito cardaco dever-se-ia esperar o aumento da presso arterial, entretanto, isso no acontece devido queda da resistncia vascular perifrica (pelo aumento na complacncia dos vasos), ao natriurtica da progesterona e a queda da vasopressina. A presso venosa se altera pouco nos membros superiores durante a gestao, porm aumenta muito nos membros inferiores. H dilatao e estase das paredes venosas, o que faz aumentar a predisposio ao aparecimento de varizes, que tendem a se agravar nas gestaes subseqentes. A compresso das veias plvicas causa um aumento de at trs vezes na presso venosa
dos membros inferiores, o que pode gerar edema. Este tipo de edema ocorre em cerca de 50% das gestantes normais [12]. A Sndrome da Hipotenso Supina se d quando a gestante est em decbito dorsal, quando o enchimento cardaco ca reduzido devido ao peso do tero, que comprime a veia cava inferior, diminuindo ainda mais o dbito cardaco e provocando uma hipotenso postural, que pode causar vertigens e at inconscincia. Portanto, quando isso ocorre deve-se colocar a mulher em decbito lateral, de preferncia esquerdo [1-4]. Outras manifestaes clnicas ocorrem pelo aumento da presso venosa como, dispnia (pela resposta ventilatria insuciente s demandas), diminuio da PCO2 alveolar (pela hiperventilao devido elevao do diafragma) e taquicardia no repouso e durante exerccios [5]. Do ponto de vista hematolgico, entre o terceiro e quinto ms de gestao a quantidade de hemoglobina comea a cair, atingindo nveis mais baixos entre o quinto e o oitavo ms. O volume dos eritrcitos aumenta durante a gravidez. Pode haver leucocitose (de neutrlos polimorfonucleares e linfcitos). Observa-se tendncia hipercoagulabilidade sangnea pelo aumento de quase todos os fatores de coagulao. Durante a gestao tambm ocorre diminuio do nmero de plaquetas, e da atividade brinoltica no plasma, o que volta ao normal logo aps o parto [10]. Nos rins, tero, pele e outros rgos plvicos h aumento de uxo sangneo, enquanto no crebro, fgado e msculos esquelticos no h alterao. Na pele o aumento do uxo se d principalmente em antebraos, mos e ps [10]. A epiderme, apesar de possuir linfa intersticial, no irrigada. J a derme muito irrigada, com quantidade de lquido varivel. A circulao sangnea perifrica um dos principais fatores de termorregulao na gestante. A distribuio da rede vascular se d pelos troncos derivados da rede aponeurtica ou muscular que atravessam a hipoderme para formar uma rede horizontal (plexo subpapilar) e de onde partem artrias terminais verticais, que nutrem a epiderme. As artrias ilacas e seus ramos para as trompas, ovrios, vagina e tero esto tambm sendo pressionados, portanto essa regio merece ateno, pois em casos de hemorragia pode ser difcil controlar [1,2,3,10]. Quanto s alteraes respiratrias na gravidez ocorre o aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratrio, podendo causar obstruo nasal, alteraes na voz e tendncia a processos broncopulmonares infecciosos. O dimetro antero-posterior da caixa torcica aumenta cerca de 2 a 3 cm e a circunferncia total aumenta em mdia 6 cm.. O diafragma eleva-se durante a gravidez em decorrncia do tero aumentado, o que afeta as costelas, fazendo-as dilatar [1,2,3]. No perodo gravdico o nvel de progesterona circulatria aumenta, sensibilizando o centro respiratrio da medula. Como a gestao exige maior demanda de oxignio, esses dois fatores juntos estimulam a ventilao [10]. Desde o segundo ms de gestao pode ser observado o aumento do consumo de oxignio e do metabolismo basal,
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em conseqncia das alteraes metablicas do feto e da placenta. A freqncia respiratria de repouso aumenta de 14 para 18 ciclos por minuto. Ao realizar atividade fsica algumas mulheres referem falta de ar, isso ocorre devido uma diminuio da tenso de dixido de carbono no sangue materno [10]. A partir do terceiro ms de gravidez o volume corrente aumenta gradativamente at o m da gestao. O volume de reserva expiratrio, o volume residual e a capacidade residual funcional diminuem progressivamente. A capacidade vital parece continuar constante sendo balanceada pelo volume de reserva expiratrio que est reduzido. A ventilao minuto aumenta signicativamente, representando a alterao mais importante da funo pulmonar [10]. Em conseqncia das alteraes acima descritas pode surgir como manifestao clnica a dispnia, que observada em 70% das gestantes e atinge seu mximo entre a 28 e 31 semana. Essa manifestao depende da adaptao da gestante hiperventilao e dos fatores emocionais, ambientais, sociais e econmicos que a envolvem [1,2,3,10,12,13].
O intestino delgado desloca-se e tem seu tnus e mobilidade diminudos, prolongando o esvaziamento gstrico e o trnsito intestinal. Esse quadro pode provocar constipao e diculdade em expulsar as fezes. Somando-se a isso h um aumento da presso nas veias abaixo do nvel do tero, o que provoca hemorridas em muitas grvidas [1,2]. A mdia de ganho de peso de 10 a 12 kg (1,2 de sangue, 0,5 de mamas, 3 de feto, 0,6 de placenta, 0,8 de lquido amnitico, 0,9 de tero dilatado, 4,0 de depsitos de gordura e 1,3 de uido extra-celular [10].
Alteraes urinrias
Observa-se aumento no suprimento de sangue renal desde o incio da gravidez. Os rins aumentam de peso e tamanho, sofrem dilatao da plvis renal, aumento da taxa de ltrao glomerular no primeiro trimestre e aumento da funo dos tbulos. Nestes h reteno gradual de sdio e gua. Se a gestante permanece em decbito dorsal, h queda do ltrado glomerular e reteno sdica [1,2,3]. H gestantes normais que excretam glicose durante a gestao, embora no se deve descartar a hiptese de diabetes. Foi demonstrado que na excreo urinria da grvida h quantidade aumentada de nutrientes. Ocorre perda de vitaminas hidrossolveis e aminocidos muito maior que nas mulheres no-grvidas. Observa-se aumento da capacidade ureteral com coluna de urina mais esttica pela diminuio do tnus e do peristaltismo. Com maior armazenamento e estagnao de urina, h predisposio a infeces urinrias na gravidez [1,2,3]. Antes do quarto ms de gestao h alteraes anatmicas signicativas na bexiga, e a partir dessa ocasio o volume aumentado do tero juntamente com a hiperemia que afeta os rgos plvicos, eleva o trgono e produz espessamento de sua margem posterior ou intra-uretrica [3].
Alteraes digestrias
No sistema digestrio a gravidez provoca modicaes funcionais e estruturais como resultado das alteraes hormonais, metablicas, musculoesquelticas e fsicas que ocorrem nesse perodo. Na boca observa-se hiperatividade das glndulas salivares, o que pode levar sialorria. A diminuio da estabilidade dos dentes pode ser conseqncia da falta de cido ascrbico e clcio, e as cries, se aparecerem no so por descalcicao, mas sim por falta de or ou m higiene [1]. O apetite pode diminuir no incio da gravidez e comea a aumentar a partir do terceiro trimestre. Nuseas e vmitos so freqentes [1,10,14]. O estmago pode mudar sua posio pela compresso do tero. Ocorre aumento no tempo de esvaziamento gstrico e pode ocorrer aumento na presso intragstrica, alm de hipersecreo com hipoacidez e hipocloridria, no aumentando o poder fermentativo [1]. O esfago diminui de tamanho, h relaxamento da crdia e se houver aumento da presso intra-abdominal pode acontecer reuxo esofgico. muito comum vericar a presena de pirose (azia) nas grvidas, e isso ocorre devido somatria de alguns fatores, como reuxo de secrees acidgenas para o esfago e diminuio da presso intra-esofagiana [1,2,3]. O fgado desloca-se para cima, para a direita e para trs, cando escondido sob o gradil costal. Ele sofre grandes alteraes funcionais e pela ao dos estrgenos podem ocorrer teleangiectasias e eritema. A vescula biliar pode car hipotnica e lenticar seu esvaziamento, o que pode causar uma estase biliar e aumento da saturao de colesterol. Conseqentemente, pode ocorrer o aparecimento de clculos e espessamento da bile [1,2,3].
Alteraes dermatolgicas
As alteraes na pele e anexos durante a gravidez ocorrem principalmente pela ao dos hormnios e pelo aumento do metabolismo. O aumento no uxo sangneo para a pele leva a maior atividade das glndulas sebceas e sudorparas. As arolas aumentam de volume e aparecem como pequenas ppulas castanhas chamadas tubrculos de Montgomery. O efeito sobre a acne imprevisvel e em alguns casos a mulher desenvolve acne pela primeira vez durante a gravidez [15]. Pode ocorrer hiperpigmentao na face, arolas mamrias, linha alba e regio vulvoperineal. Alteraes de pigmentao ocorrem em resposta ao hormnio melanotrco estimulante e normalmente tendem a desaparecer aps o parto [16]. Estrias podem aparecer sobre ndegas, abdome e mamas. No h provas de que a utilizao de leos para preveno seja ecaz, mas pode aliviar a sensao de estiramento da
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pele. O ganho de peso materno e fetal parecem inuenciar no desenvolvimento de estrias [10]. Podem aparecer outras alteraes vasculares, como teleangiectasias eritema palmar, edema no desprezvel, varicosidades, instabilidade vasomotora, prpura e hiperemia gengival. Pode haver tambm queda de cabelos e neoformao de plos em locais antes inexistentes. As unhas podem apresentar sulcos transversos, fragilidade, oniclise distal e hiperqueratose subungueal [16]
Alteraes musculoesquelticas
Com relao s alteraes musculoesquelticas decorrentes da gestao, o sioterapeuta atua tanto na preveno quanto no tratamento dos distrbios que possam ocorrer nesse perodo. Alteraes hormonais induzem a um aumento generalizado nas articulaes, favorecendo entorses de tornozelo. Outras articulaes que cam com a mobilidade aumentada so sacroilaca, sacrococcgea e pubiana [2,10]. Na segunda gestao ocorre um maior aumento de exibilidade articular em relao primeira gestao. No perodo ps-parto, normalmente, a mobilidade articular regride para valores semelhantes ao da pr-gravidez, o que pode demorar at seis meses [17]. Conforme o tero cresce, o abdome dilata e a mulher muda seu centro de gravidade (CG) tendo seu peso anteriorizado. Para manter o equilbrio, necessrio adaptar a postura e a musculatura responsvel por esta. Ocorre aumento das curvas torcica e lombar, alterao no eixo da bacia, afastamento dos ombros em relao ao corpo, tendncia hiperextenso de joelhos e rebaixamento dos arcos longitudinais dos ps. Um estudo detectou aumento da lordose cervical, aumento da lordose lombar e protrao e hiperextenso dos ombros [18]. Na maioria das mulheres h aumento das curvas torcica e lombar e 50% delas apresentam dor nas costas [2,10,18,19]. Em contrapartida, outro estudo detectou no haver alteraes signicativas nas curvas torcica e lombar, mas observou aumento signicativo da extenso de quadril e de cabea e diminuio da distncia de malolo e de joelho em relao linha de prumo, com inclinao posterior do corpo [20]. A ocorrncia de lombalgia em gestantes como nica complicao muito comum e pode ser de causa lombar ou sacroilaca. A dor lombar pode ocorrer com ou sem irradiao para os membros inferiores e relaciona-se com alteraes biomecnicas e hormonais. A dor sacroilaca referida distal e lateralmente coluna lombar, podendo irradiar para membros inferiores [21] e estar associada infeco urinria. A dor lombar pode ser causada por aumento da lordose lombar, frouxido ligamentar, presso direta do feto na regio do nervo lombossacro e tenso dos msculos antigravitacionais quando os abdominais esto fracos. Outro fator relacionado seria o ganho de peso que sobrecarrega a lombar [19]. O andar da mulher grvida caracterstico, lembra a deambulao de gansos [22,10,19]. No entanto, a anlise de
marcha em grvidas no revelou alterao signicativa. Observou-se que o alargamento da pelve compensado por um aumento na aduo mxima do quadril, que assim mantm os ps alinhados durante o apoio simples, evitando que haja aumento da base de sustentao [22]. Observou-se ainda que a coordenao entre as rotaes afetada na gestao, provavelmente devido dor. Outro estudo concluiu que a marcha normal nas gestantes sem dor, com pequena alterao na coordenao pelve/trax [23,24]. Em relao s alteraes na parede abdominal, as bras musculares abdominais permitem estiramento, mas o colgeno (da aponeurose, das bainhas brosas, intersees e da linha alba) provavelmente sofre mudana estrutural em resposta aos hormnios. Ocorre dilatao dos msculos retos abdominais durante toda a gravidez, o que aumenta a distncia entre eles e em alguns casos pode haver separao da linha alba sob esforo, a chamada distase abdominal. As articulaes plvicas sofrem grandes transformaes, pois h aumento da vascularizao e hidratao das cartilagens internas articulao, fazendo com que os ligamentos articulares desta regio quem mais distendidos. O relaxamento cartilaginoso mais importante que ocorre o da snse pbica, que vai amolecendo conforme a gestao avana. A cintura plvica alarga e os dois ligamentos da snse relaxam. Quando a dilatao da snse ampla demais aparecem dores, como se fossem abdominais, que podem no ser reconhecidas facilmente [10, 2 ,25, 26]. No terceiro trimestre h aumento na reteno de gua, que pode ocasionar edema nos ps e tornozelos das gestantes. O edema pode levar ainda a compresso nervosa, como a sndrome do tnel do carpo [1]. Outra explicao para essa fraqueza e dor em membros superiores a postura adotada nos ltimos trimestres da gestao, quando a lordose lombar aumentada, juntamente com uma exo anterior do pescoo e depresso da cintura escapular, geram trao nos nervos cubital e mediano [2]. Um estudo de caso chamou a ateno para a compresso do nervo femoral devido gestao [27]. A gestao pode ainda induzir alteraes nos ps. Um estudo comprovou reduo signicativa da presso esttica mxima em antep e aumento em retrop nas gestantes. Observou-se ainda padro diferenciado de marcha, com maior descarga de peso na regio lateral e no retrop [28]. Observa-se ainda que cinesioterapia reduz a freqncia, intensidade e durao dos desconfortos musculoesquelticos na gestao [23]. A orientao e o tratamento da dor em gestantes, alm de bencos para a qualidade de vida, ainda diminuem as faltas ao trabalho de 12,0 a 50,0 % [29].
Concluso
O organismo materno sede de uma srie de alteraes siolgicas e funcionais durante o perodo gestacional. essencial que os sioterapeutas tenham pleno conhecimento de todas as modicaes, a m de proporcionar segurana para
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Estudo de caso Traumatismo msculo-esqueltico por projtil de arma de fogo

Muscle-skeletal traumatism caused by rearm
Sergio Augusto Nunes Moreira 2 SGT Fisioterapeuta do Centro de Reabilitao da PMERJ, Ps-graduado em Traumato-Ortopedia (UCB) e Neurologia (UNESA)
Resumo
O presente trabalho um estudo sobre cinco pacientes, sendo todos policiais militares, submetidos ao tratamento sioteraputico de recuperao funcional do Centro de Reabilitao da Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro, com traumatismo msculo-esqueltico por projtil de arma de fogo (PAF). Foram analisados, neste estudo, os tipos de arma de origem do projtil, a fora de impacto, o tipo de leso, os danos funcionais e o tratamento realizado. Os pacientes foram acompanhados desde o perodo de internao no Hospital Central de Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro (HPM) at o perodo ambulatorial no Centro de Reabilitao da PMERJ. Todos os pacientes apresentaram danos funcionais extensivos irreparveis, levando deteriorizao e limitao expressiva de sua qualidade de vida. Foram pesquisados 5 calibres de diferentes armas, sendo elas: uma pistola calibre 9 milmetros, um revlver calibre 38, uma pistola calibre 380, um fuzil calibre 556/223 e uma carabina ponto 30.
Palavras-chave: traumatismo, projtil de arma de fogo, sioterapia, reabilitao.
Abstract
This work is a study about ve patients, military policemen, with muscle-skeletal traumatism caused by rearm, who undergo physical therapy treatment on functional recovery at Recovery Center of Military Police of Rio de Janeiro (RCMPRJ). In this study, types of weapon of the projectile, impact strength, kind of injury, functional damage and treatment were analyzed. The patients were followed up from the hospitalized period in the Hospital Central de Polcia Militar do Rio de Janeiro to the period of treatment at the Recovery Center of Military Police of MPRJ. All patients suered irreparable functional damage, leading to deterioration and signicant limitation of quality of life. Five calibers of dierent weapons were researched: 9 mm pistol, 38-caliber revolver, 380-caliber pistol, rie 556/223 caliber and 30-caliber carabine.
Key-words: traumatism, rearm projectile, physical therapy, rehabilitation.
Introduo
Nos ltimos anos, observamos que as leses por projtil de arma de fogo tm tido uma enorme e desenfreada evoluo, sendo consideradas pelos institutos de pesquisa como a segunda causa mais freqente de leses traumticas da coluna vertebral e membros, estando apenas atrs dos acidentes de trnsito. O aumento desses episdios se deve a questes scio-econmicas e de segurana pblica, peculiares s grandes metrpoles. As fraturas decorrentes de projteis de arma de fogo so, na maioria das vezes, consideradas expostas [1].
Os confrontos originados de ocorrncias relacionadas manuteno da ordem pblica, por prossionais responsveis pela segurana estadual, vm gerando uma acentuada baixa nestas instituies. Com o aumento desordenado de ilcitos, coube a estas corporaes o emprego de aes imediatas, onde policiais so freqentemente atingidos, deixando para trs toda uma carreira. Neste estudo foram pesquisados apenas cinco casos, no meio de tantos outros e, dentre eles, trs policiais foram atingidos por projteis de baixa velocidade (calibre 38, 9m, 380) e dois por projteis de alta energia (fuzil 556, carabina ponto 30).
Recebido em 6 de janeiro de 2005; aceito em 20 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Sergio Augusto Nunes Moreira. Tel: (21) 2440-1149.
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O presente trabalho tem como objetivo avaliar a correlao entre as armas de fogo, as seqelas correspondentes ao traumatismo msculo esqueltico e o perodo de reabilitao funcional nos pacientes citados.
Material e mtodos
Trata-se de um estudo de casos, cujo objetivo mostrar as seqelas funcionais causadas por projtil de arma de fogo (PAF) ocorridas com policiais militares no exerccio da funo. Foram selecionados de forma aleatria 05 pacientes que se encontravam em tratamento ambulatorial no Centro de Reabilitao da Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro que sofreram leses por PAF durante o exerccio prossional. O tipo de armamento causador de cada leso, seu projtil, alcance e velocidade aproximados, foram cuidadosamente pesquisados visando identicar a dimenso da proposta do trabalho. A amostra contou com dados do pronturio, perodo de internao, diagnstico mdico, procedimento realizado, sexo, idade, cor, estado civil, data da leso, tipo de ocorrncia. As tcnicas fisioteraputicas empregadas durante o processo de recuperao funcional incluam os recursos de alongamentos, crioterapia, eletroterapia, eletroestimulao e cinesioterapia, com objetivos de diminuio de quadro lgico, relaxamento, facilitao neuromuscular, controle da espasticidade, e ainda com a nalidade de estudar os movimentos preservados em diferentes tipos de leses. Tcnicas como passiva, ativa assistida, ativa livre, resistida, foram aplicadas em vrias fases das evolues do tratamento prescrito. Os alongamentos tambm tiveram enorme importncia, pois com sua aplicabilidade evitaram-se complicaes relativas s contraturas, devido ao perodo muito longo que esses policiais permaneceram em leitos de clnicas e hospitais. Doravante, duas formas bsicas foram aplicadas com a inteno de melhorar a exibilidade, uma para diminuir a resistncia do tecido conjuntivo que envolve uma articulao, e a outra aumentando a fora dos msculos antagnicos [2]. Os pacientes A e B, mencionados neste trabalho, apresentaram, durante reavaliaes ao exame fsico acentuado, encurtamento de musculatura de cadeia posterior, onde os msculos bceps da coxa medial e lateral mostraram restries na extenso e exo do joelho quando o quadril encontrava-se etido, devido ao longo perodo de internao o que contribuiu para hipotroas [3]. Foram utilizados a termoterapia por conveco cujo calor teraputico supercial do infravermelho, atravs de seus recursos, promoveu vasodilatao nas arterolas e capilares, relaxamento muscular, estimulao da pele, diminuio da atividade de bras gama. Como resultado houve uma excitabilidade menor dos fusos, constituindo uma base siolgica por relaxamento dos espasmos musculares e as ondas curtas por converso, visando a diminuio do quadro lgico em locais
contraturados [4]. Para a eletroterapia, utilizou-se os recursos do ultra-som pulstil com o objetivo de diminuir as aderncias cicatriciais e conseqentemente broses [5]. A estimulao eltrica funcional foi utilizada no paciente A com objetivo de recondicionamento muscular e reorganizao do padro motor, visando o aumento de fora e arco de movimento para exo dorsal do tornozelo direito [6]. A crioterapia foi utilizada com objetivos analgsicos, reduzindo os nveis de atividades das bras nociceptivas e como relaxante atuando no processo de inibio da velocidade sensorial e desativao do fuso neuromuscular e bras livres [4]. Foram feitas adaptaes de rteses para marcha (muletas, cadeira de rodas, andadores, rtese do tornozelo). Na fase de adaptao ao posicionamento em cadeira de rodas, o assento requer extremo cuidado em relao s posturas viciosas por seus usurios, e com isso, devemos conscientizlos a melhor-las, pois o paciente deve encontrar-se sentado ereto na cadeira com seu peso recaindo sobre os squios tibiais e bem apoiado no encosto [8]. Alm disso, o paciente submetido a exerccios de equilbrio, propulso e atividades de transferncias, como o movimento do paciente da cadeira de rodas para outra superfcie e vice-versa [9]. Nas rteses tornozelo p (OTP), utilizadas para melhorar a funo e ocasionalmente para evitar ou corrigir deformidades, seu emprego na fase de reabilitao foi muito eciente, atravs de condutas bsicas puderam impedir contraturas pelo mau posicionamento, como, por exemplo, o equinismo da articulao do p, quando o paciente estava deitado, sentado ou em posio ortosttica, adaptando a articulao a 90graus e com isso melhorando a performance anatmica, contribuindo ainda para um ecaz retorno venoso [7]. Os policias estudados apresentaram faixa etria que variou de 27 a 36 anos, todos do sexo masculino. Consideraes ticas: os pacientes concordaram em participar do trabalho cientco e assinaram um termo de consentimento para publicao do presente estudo.
Relato dos casos

Nome: C, Policial Militar - Idade da leso: 36 anos. Ano: 1995. Diagnstico: Traumatismo Raque Medular por PAF em nvel T10. Procedimento realizado: Descompresso medular nvel T11, laparatomia por PAF. Dias de internao hospitalar: 45 dias. Ocorrido: Assalto a nibus no transcurso para o servio. Arma: Revlver Calibre 38 Revlver. Fisiodiagnstico: Seqela de trauma em regio torcica nvel T10 leso total causando, paraplegia, utiliza cadeira de rodas para suas atividades de vida diria. O revlver calibre 38 desenvolve 349 m/seg, tendo como alcance mximo 1800 metros e como alcance til, ou seja, para o tiro policial 25 metros.
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Nome: D, Policial Militar - Idade: 27. Ano: Setembro de 2001. Diagnstico: PAF em regio abdominal e axila direita. Procedimento realizado: Laparatomia exploradora. Dias de internao hospitalar: 35 dias. Ocorrido: Operao policial. Arma: Pistola 9 mm. Fisiodiagnstico: Tnus anormal utuante, distonia, alteraes cognitivas e equilbrio (com histria de parada cardiorrespiratria ocorrendo leso neurolgica). A pistola 9 mm desenvolve uma velocidade de 277m/s, peso de 1035 kg, 09 tiros, sendo uma pistola de ao simples, extremamente pesada, e bastante rstica. Dicilmente apresenta algum tipo de defeito.Tem o maior poder de neutralizar a ao de um atacante, ou seja, o seu poder de parada, que determinado Stopping Power o que mais interessa em arma de defesa. O poder do stopping Power est relacionado ao momento (instante do impacto) do projtil, e no a sua energia, colocando dessa forma maior importncia no calibre e peso do projtil, e menor em velocidade. Nome: A, Policial Militar - Idade: 36. Ano: 1998. Diagnstico: Traumatismo Raque Medular por PAF em nvel T12. Procedimento Mdico realizado: realizou 26 cirurgias entre elas laparatomia. Dias de internao hospitalar: 06 meses. Ocorrido: Incurso policial morro da Cutia RJ. Arma: Fuzil Metralhadora HK, Calibre 556/223. Fisiodiagnstico: Seqela de bloqueio articular em quadril e joelho, paresia em tornozelo esquerdo, utilizando rteses tornozelo p. Perdeu um rim, perfurou o intestino, realizou 26 cirurgias, hoje faz suas atividades de vida diria com auxlio de muleta canadense. O trauma por PAF no paciente gerou uma leso incompleta da medula espinhal, que tende a preservar uma mistura de funo motora e sensitiva, essas leses na sua maioria no apresenta padres denidos de recuperao e nem quadro clnico distintos. H que se lembrar que o citado paciente durante o seu perodo de reabilitao apresentou uma formao ssea heterotrca em articulao de joelho direito limitando seu movimento funcional. A formao ssea heterotrca a osteognese nos tecidos moles abaixo do nvel da leso, sempre extra-articular e extra-capsular, podendo ocorrer nos tendes, tecido conjuntivo intermuscular, tecido das aponeuroses ou nos aspectos perifricos dos msculos. Ela deve ser diferenciada da miosite ossicante que resulta da leso a um msculo que se caracteriza por depsito de ossos dentro do tecido muscular. O Fuzil metralhadora HK, Calibre 556/223, apesar de possuir uma velocidade inicial muito elevada, o seu projtil
no se deslocar por tanto tempo em virtude da resistncia do ar. H que se atentar que o disparo efetuado por um fuzil somente alcanar uma nalidade quando o alvo estiver a mais de 20 metros. O peso deste fuzil gira em torno de 4.400 kg, capacidade de 20 a 30 munies no carregador, de fabricao brasileira, sendo semi-automtico, com velocidade aproximada de 900 m2/s. Nome: E, Policial Militar - Idade da leso: 37 anos. Ano: 1995. Diagnstico: Traumatismo Raque Medular por PAF em nvel L2/L3. Procedimento realizado: Laminectomia de L3. Dias de internao hospitalar: 03 meses. Ocorrido: Incurso policial na Vila Vintm. Arma: Carabina Ponto 30. Fisiodiagnstico: Seqela de leso por PAF em L2/L3 com paraparesia de membros inferiores seguido de perda do rim direito, atualmente utiliza cadeira de rodas, e ainda um tutor longo para sua locomoo na residncia. No paciente E., por apresentar paraparesia em membros inferiores e devido ao caso clnico, hipotroa e hipotonia muscular, foi utilizada a conduta de alongamento direcionada para atuar na recomposio completa e sem limitaes, contribuindo para uma melhor performance na exibilidade e encurtamentos espordicos. Se os membros esto rgidos e sem exibilidade o risco de leses, rompimentos e inamaes aumentam consideravelmente. A carabina calibre 30 um tipo de arma pouco encontrada nas bibliograas atuais. Apenas dados como o seu peso, que de 2.360 kg, sua capacidade de munio no carregador de 15/30, e que sua fabricao se deu nos EUA em 1942, podem ser pesquisados. Nome: B, Policial Militar - Idade: 36. Ano: Maro/1998 Diagnstico: PAF em regio abdominal e membro inferior direito. Procedimento realizado: Laparatomia mediana transumbilical em virtude do PAF abdominal. Dias de internao hospitalar: 04 meses. Ocorrido: Assalto em via pblica. Arma: Pistola tauros PT 380. Fisiodiagnstico: Seqela de leso em seu rim, bexiga, fgado. Atualmente encontra-se alojado em seu joelho direito um projtil. Perda parcial da audio do ouvido esquerdo, paresia em membro inferior direito utiliza para sua locomoo uma muleta canadense. A perda da audio parcial do referido paciente deu-se em conseqncia da antibioticoterapia lesando uma das trs reas corticais que so dedicadas ao processamento de informao auditiva, sendo elas: crtex auditivo primrio, de associao e rea de Wernicke.
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Projteis generalidades
Quando encontra um corpo, a energia do projtil vai sendo absorvida no trajeto. Por isso a quantidade de leso depende da quantidade do tecido requerido para dissipar sua energia liberada. Assim, o projtil provoca um pequeno orifcio de entrada, e macia destruio no seu trajeto, principalmente se for na regio do abdome ou trax. De modo geral, pode-se dizer que a relao entre a velocidade de impacto e a perda de energia no tecido diretamente proporcional textura do tecido, ao dimetro e a massa do projtil. Assim, em se tratando de leso ssea, na regio diasria h maior perda de energia que na regio metasria ou no osso esponjoso. A matria prima utilizada na confeco do projtil inui diretamente no grau da leso de acordo com dureza, tamanho, peso e forma. Os mais destrutivos tm acentuado em sua constituio liga-metlica, muitas vezes sob a forma de carapaa em sua superfcie de impacto. No que diz respeito cinemtica, deve-se levar em considerao a distncia entre a arma e a vtima; quanto menor a distncia maior o poder lesivo. Os projteis tm um tipo de ferida caracterstica, seu aspecto no corresponde ao dano causado internamente. Em geral, o aspecto externo apresenta o orifcio pequeno, mas as leses provocadas internamente, so grandes. Na atualidade no so diferentes as leses causadas por PAF, no meio urbano so leses de baixo calibre (baixa velocidade), ao passo que as armas de guerra so de grosso calibre e auto-impacto. Apesar de hoje estarmos vivenciado uma realidade diante da qual vrias so as ocorrncias dessas leses no meio urbano causadas por armas de auto impacto como o dos fuzis AR15, 556, 762 e da espingarda calibre 12.
3) Com entrada posterior: O RX ou tomograa mostra a fratura da lmina, com compresso da medula. Neste caso se intervm para a retirada dos fragmentos; provvel comprometimento medular. 4) Com projtil dentro do canal: indicao rotineira da interveno cirrgica.
Leses nos membros alguns tipos de ferimento por PAF

Com relao aos membros o tratamento cirrgico restringe-se retirada do projtil, quando este, encontra-se intra-articular ou quando a fratura requer implante metlico e no suportando o uso de xador externo [10]. Nem todos os ferimentos por PAF so de tratamento cirrgico; por exemplo, os ferimentos transxantes sem fratura e sem leso muscular. Quando existe possibilidade de infeco; a medicina entra com antibioticoterapia. O orifcio dever ser limpo, com ao mecnica e anti-sepsia, sem sutura [1]. Deve-se elevar a ateno para os ferimentos por arma de cano longo (espingardas), pois estas so carregadas com Crimp de papel ou bucha de feltro geralmente com o disparo feito at uns quatro metros de distncia, pode haver restos de bucha no interior do ferimento [12]. Quando houver uma fratura, esta ter o tratamento indicado como qualquer outra. Projteis intra-articulares devem ser alterados pela perturbao biomecnica que causam [10]. Os projteis em outras localizaes como, por exemplo, intramusculares, somente devero ser retirados no caso de balstica pericial. Quando isto tiver de ser feito, aconselha-se que o seja 21 dias aps o trauma, pois o projtil ter alcanado o dobro do tamanho, ocorrendo brose do tecido queimado pelo calor do chumbo [10].
Ferimentos (tipos) causados por PAF em leses da coluna

Nas leses da coluna vertebral, a retirada do projtil tem indicao quando a entrada deste posterior e h fratura da lmina com fragmentos sseos dentro do canal vertebral. Nos ferimentos de entrada anterior devido distncia, observa-se o alojamento do projtil na altura do corpo vertebral, neste caso o mesmo j chega frio no se deformando e deslizando pelo peritnio internamente, alojando-se no corpo vertebral, isso somente ocorrendo em leses por perfuraes de arma de fogo de baixa velocidade [10,11]. 1) Transxantes: Exames de RX indicando que o projtil transxou o canal medular - no h indicao de tratamento cirrgico. Neste caso a coluna estvel. 2) Com entrada anterior: Nestas ocasies costuma haver fratura do corpo vertebral. O projtil percorre o peritnio. Deve-se tomar cuidado, porque o projtil pode ter transxado o intestino, contaminando a cavidade, coluna mdia e posterior estvel, nada a fazer. Indicao cirrgica somente quando o corpo vertebral tiver mais de 50% de destruio.
Projtil seu efeito na leso tissular

Na leso tissular os detalhes mais signicativos so a velocidade e peso do projtil [1]. O trajeto do projtil na mencionada leso representado por um canal cilndrico, enquanto que nas aponeuroses, tendes e serosas, o trajeto ssurado, circular ou estrelado. Nos msculos, o mesmo apresenta-se cilndrico; nas cartilagens, tambm cilndricas, porm, mais regular e de dimetro menor; nos ossos chatos e nos h fraturas [13]. Podemos dizer que um projtil considerado de alta velocidade quando alcana acima de 600 metros por segundo (m/seg) e de baixa velocidade quando atinge menos 600 metros por segundos (m/seg) [10]. Os metais empregados na confeco dos projteis sofrem, especialmente pelos lquidos do organismo, ataque eletroqumico, j que podem conduzir eltrons ao meio ambiente sendo um verdadeiro meio eletroltico. Esses metais so ligas com 98,5%, de chumbo, e 1,5% de antimnio (projtil de revolver) [12,14].
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No que se refere aos cuidados ortopdicos, atentaremos para a importncia do local do ferimento; reas onde haja exposio ssea, como a crista da tbia, patela etc... Fazer limpeza cirrgica de rotina; ou nos casos de formao de hematomas, para evitar a ocorrncia de sndrome compartimental. Na presena de projtil na articulao (no caso do paciente B), dever ser feita remoo, pois alm de agir como corpo livre intra-articular, provoca transtornos de ordem eletroltica, como sinovite e absoro metlica.
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Concluso
A descrio da srie de 05 (cinco) casos de recuperao funcional, no Centro de Reabilitao da Policia Militar do Estado do Rio de Janeiro, pde mostrar a importncia do tratamento sioteraputico nos pacientes citados. Foram traados objetivos e condutas teraputicas individualmente, que novamente, apesar de algumas limitaes, os conduziram a uma adaptao as suas atividades da vida diria. Constatou-se ainda o lado malco que estas armas de fogo podem causar a todos os integrantes da sociedade, principalmente na corporao policial, por estarem diretamente em confronto com esse tipo de delinqncia.
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Estudo de caso Anlise do comportamento de torque no movimento de exo-extenso do cotovelo

Analysis of torque behavior in the elbow exion-extension movement
Lizandra Caon Bittencourt*, Daniel Cury Ribeiro**, Jeerson Fagundes Loss, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, aluna do curso de especializao em Cinesiologia (UFRGS), **Fisioterapeuta, Cincias do Movimento Humano (UFRGS), ***Engenheiro Eletricista, Engenharia Mecnica, Professor Adjunto da Escola de Educao Fsica da UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul/ Escola Superior de Educao Fsica Laboratrio do Exerccio - LAPEX- Porto Alegre RS
Resumo
O propsito deste trabalho foi comparar o comportamento de torque do movimento de exo e extenso. Foi escolhido um sujeito com fratura de dise umeral no membro dominante e leso do nervo radial que aconteceu durante a cirurgia. Esta avaliao foi realizada quatro anos aps o trmino da reabilitao. Cybex dinammetro foi usado para mensurar o torque isocintico de exo e extenso nas condies concntricas e excntricas. A magnitude do pico de torque tinha valores maiores no membro contralateral do que no membro dominante. As diferenas entre os valores variaram de acordo com a situao. A concluso foi que devido fratura a magnitude do torque isocintico no membro dominante tinha valores menores do que o contralateral.
Palavras-chave: fratura, cotovelo, torque.
Abstract
The purpose of this study was to compare torque behavior of the elbow exion and extension movement. One subject with fracture of the humeral diaphysis in the dominant limb and radial nerve lesion, which occurred during the surgery, was selected. This evaluation was carried out four years ago after nishing rehabilitation. A cybex dynamometer was used to measure isokinetic elbow exion and extension torque and in the concentric and eccentric conditions. The magnitude peak torque had greater values in the contra-lateral upper limb than in the dominant upper limb. The dierences between the values varied in accordance with the situation. One concluded that due fracture the torque isokinetic magnitude in the dominant limb had smaller values than the values of the contra lateral limb.
Key-words: fracture, elbow, torque.
Introduo
Fraturas levam ao comprometimento das funes do membro lesado. Podendo ocorrer por mecanismos de toro, tenso, compresso e cisalhamento [1]. Especicamente nas fraturas de tero mdio da dise umeral, h uma apresentao oblqua, com presena de fragmento sseo [2], mostrando uma relao direta com foras de toro. O nervo radial pode estar preso entre os fragmentos sseos, pois anatomicamente contorna posteriormente e, aps, anteriormente dise umeral [3]. possvel que no momento da reduo possa ocorrer leso estrutural do nervo [2]. A presena de uma leso estrutural do nervo radial compromete a atividade motora do membro afetado. As mudan-
as na ativao de unidades motoras, em virtude da leso, interferem na capacidade de produo de fora do segmento [1]. Alm disso, a imobilizao do mesmo, promove perda de fora e amplitude de movimento. O desuso causado pela imobilizao pode promover perda, aproximadamente, de 22% nos primeiros sete dias de imobilizao [1]. No movimento de exo-extenso os principais msculos envolvidos so: bceps braquial (quando o antebrao est supinado) o braquial, braquiorradial, o pronador redondo, extensor radial curto do carpo, nconeu e trceps braquial [4]. Destes, os msculos inervados pelo nervo radial so o trceps e o braquiorradial [5]. Considerando o comprometimento funcional descrito, a partir de uma fratura de tero mdio da dise umeral, a
Recebido em 10 de agosto de 2005; aceito em 4 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Lizandra Bittencourt, Av. Mercedes, 20/402 Bairro Floresta 90560-060 Porto Alegre RS, E-mail: lizcb@ig.com.br.
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perda de funo pode estar vinculada, principalmente, aos movimentos de exo e extenso do cotovelo. Segundo Kasser et al. [6], na mdia de amplitude de movimento para exo de 136 graus, em pacientes ps-reabilitao e cirurgia de fratura distal do mero o pico de torque isocintico tinha um dcit de 6% a 60 graus por segundo. possvel que indivduos que sofreram este tipo de fratura, mesmo aps a reabilitao, permaneam com perda na capacidade de produo de fora. A hiptese deste trabalho est centrada em vericar se o membro fraturado, ps-reabilitao, apresenta diferenas na capacidade de produo de torque em relao ao contralateral. Sendo o objetivo o de comparar o comportamento do torque de exo e extenso do cotovelo, do membro operado, com o membro contralateral.
No ps-operatrio, o indivduo permaneceu mais um ms imobilizado e ento encaminhado reabilitao, com o objetivo de retorno funcional das articulaes do ombro e cotovelo. Em seis meses de tratamento os objetivos foram atingidos com retorno da funo destas articulaes, no entanto, com perda de 5 graus na extenso do cotovelo. Aps quatro anos do trmino da reabilitao foi avaliado o comportamento de torque no movimento de exo e extenso do cotovelo, do indivduo citado.
Figura 3 - Raio-X antero-posterior de mero atualmente 11/04/2005.
Material e mtodos
Este um estudo de caso de um indivduo do sexo masculino, 32 anos, caucasiano, que teve fratura de dise umeral com trs fragmentos (tero mdio), ocasionada por queda ao solo no ano de 2000 (Figura 1).
Figura 1 - Raio-X pstero anterior da fratura de mero direito em 04/03/2000.
As condutas adotadas foram: imobilizao por quatro meses, procedimento cirrgico para a reduo da fratura com xao por parafusos (Figura 2). No transoperatrio houve leso do nervo radial com apresentao de perda de fora muscular da mo direita no ps-operatrio.
Figura 2 - Raio-X antero-posterior da fratura ps-operatrio 11/07/2000.
A coleta foi realizada no Cybex modelo NORM (Data Instruments, INC. Ohio-USA), onde foi indicado ao indivduo que realizasse fora mxima no movimento de exo e extenso de cotovelo com o membro superior direito (MSD) e aps com o membro superior esquerdo (MSE). Foram avaliadas contraes concntricas e contraes excntricas. O indivduo no apresentou dor ou limitao durante a execuo do teste. A amplitude de movimento realizada compreende desde a extenso completa de 0 graus at 140 graus de exo. Antes da execuo de cada coleta, foi realizado 3 movimentos de exo-extenso do cotovelo para adaptao do indivduo ao aparelho. O movimento avaliado foi realizado em condio concntrica do MSD aps 10 minutos de descanso, em seguida realizou-se o mesmo movimento em condio excntrica. Aps, foi repetido os movimentos para o MSE. A velocidade angular foi estipulada em 60 graus por segundo. O indivduo posicionado em decbito dorsal, com 45 graus de abduo do ombro, de acordo com o posicionamento padro recomendado pelo fabricante. O antebrao foi posicionado em supinao, onde o mximo de torque pode ser desenvolvido, em virtude da inuncia da distncia perpendicular dos exores do cotovelo[7-10,13]. Para a monitorao da posio angular, com maior taxa de amostragem, foi utilizado o eletrogonimetro da marca Biometrics (modelo XM 180, Reino Unido). O eletrogonimetro foi xado no membro superior avaliado e juntamente com o dinammetro isocintico estavam conectados a um microcomputador Pentium III 650 MHz, atravs de um conversor analgico digital, sendo a freqncia de amostragem de 500Hz.
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Para tratamento dos dados foi utilizado o SAD32 (Sistema de Aquisio de dados, desenvolvido pelo Laboratrio de Medies Mecnicas da UFRGS). Para os sinais de ngulo e torque foi utilizado o ltro digital Butterworth passa-baixo ordem 3 para o ngulo e torque usando uma freqncia de corte de 5,5 Hz e 1,8 Hz, respectivamente. Para a discusso foi levada em considerao a distncia perpendicular dos msculos bceps braquial, trceps braquial, braquiorradial e braquial, que so os motores primrios no movimento de exo-extenso. Pois em uma avaliao convel da funo do cotovelo importante considerar a distncia perpendicular da musculatura envolvida [7].
A gura 6 apresenta o grco da curva de exo excntrica.

Figura 6 - Grco de torque x ngulo da exo excntrica do MSD e MSE.
Resultados
A gura 4 apresenta a comparao da curva de torque do MSD o dominante e lesionado com o MSE o contralateral.
Figura 4 - Grco torque x ngulo da exo concntrica do MSD e MSE.
A gura 7 apresenta o grco de extenso excntrica.

Figura 7 - Grco de torque x ngulo da extenso excntrica do MSD e MSE.
A gura 5 apresenta o grco da extenso concntrica.

Figura 5 - Grco torque x ngulo da extenso concntrica do MSD e MSE.
Observou-se que as curvas de torque tm magnitude dos picos maior no MSE do que no MSD, o lesionado. Somente na extenso concntrica houve magnitude de pico que se igualaram, mas o restante da curva do MSD se manteve com magnitudes menores que o MSE. No obstante os comportamentos das curvas tm aspectos parecidos, mesmo em menores magnitudes. Os picos de torque na exo e extenso excntrica do MSD (g. 6 e 7) esto deslocados mais para valores de encurtamento e na exo concntrica do MSD (g.4) esto deslocados mais para valores de estiramento. As diferenas entre os valores mximos de cada membro variam de acordo com a situao. Na exo concntrica do MSD em torno de 32%, na extenso excntrica em torno de 35%, j na exo excntrica em torno de 15%, extenso
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concntrica o valor em torno de 15% na curva, pois no pico se apresentam juntas. A caracterstica de constncia do membro dominante permanece nas curvas do MSD apresentadas neste trabalho, mesmo apresentando magnitudes menores.
Discusso
Os msculos adaptam-se s mudanas na amplitude de movimento pelo aumento ou diminuio do comprimento das bras musculares para manter a funo ideal [1]. Esta caracterstica do msculo esqueltico representa o potencial da fora do msculo em relao ao seu comprimento. Por isto, o msculo submetido a qualquer carga, deve ter uma constante de proporcionalidade entre a fora mxima do msculo e a rea de seco transversa siolgica. Sendo este o parmetro para denir a limitao da fora individual do msculo [11]. Os indivduos que no podem gerar fora muscular suciente devem ter seu torque considerado fraco ou disfuncional [12], sugerindo alteraes das variveis relacionadas a ele, ou seja, a fora muscular e a distncia perpendicular dos msculos envolvidos no movimento. Foi vericado neste trabalho curvas com uma magnitude maior em MSE, quando comparado com o MSD. Estudos mostram uma diminuio do torque em indivduos acometidos por fraturas [7]. Segundo Hutchins et al. [8], a contrao isomtrica tem seu torque mximo de 80 graus de exo. Para Murray as magnitudes do pico das distncias perpendiculares dos msculos responsveis pela exo, esto no intervalo de 75 a 100 graus de exo, concordando com o estudo anteriormente citado. No presente estudo, o pico de torque de exo concntrica encontra-se em valores angulares prximos aos referidos por Hutchins et al. [8] e Murray [13], para o MSE. No entanto, para o MSD o pico est deslocado para trechos angulares mais prximos da extenso (g. 4). Esta alterao talvez ocorra em decorrncia da presena de um fragmento sseo prximo insero do msculo braquial. Este fragmento pode ter causado leso bra muscular do braquial, sendo responsvel pela proliferao de tecido broso no local, durante o processo de cicatrizao. A substituio de tecido muscular por tecido cicatricial reduz a rea de seco transversa siolgica muscular ativa. Em outras palavras, temse a reduo do nmero de sarcmeros, unidade responsvel pela contrao muscular. Por isto importante conhecer as condies da arquitetura muscular, alm da distncia perpendicular, pois ela tambm interfere na fora e na capacidade de gerar torque durante o movimento [14]. O deslocamento do pico de torque de exo concntrica para valores mais prximos da extenso possivelmente ocorreu pelo aumento relativo de elementos elsticos (em virtude do
tecido cicatricial). Isto promoveu maiores magnitudes de torque na exo concntrica quando os msculos encontravam-se mais alongados. Avaliando a curva de exo excntrica (g. 6), o pico de torque do MSE est deslocado para trechos angulares onde os msculos esto mais encurtados. Isso no acontece com o MSD, em que o pico de exo excntrica, alm de ser menor, est deslocado para trechos angulares onde os msculos esto mais alongados. possvel que a leso do nervo radial tenha interferido no movimento de exo, j que este nervo o responsvel pela inervao do braquiorradial. Apesar de o braquiorradial ter uma pequena capacidade de gerar fora, tem signicativa contribuio para o torque exor do cotovelo, por apresentar grande distncia perpendicular durante a exo [6,7,11,12,14]. Ento a suposio que no caso estudado, haveria uma diminuio na quantidade de potenciais de ao, provavelmente pela incompleta recuperao do nervo, ocasionando a diminuio do recrutamento das bras musculares do braquiorradial. Pois, segundo Sale et al. [15], se existe uma diminuio da ativao da atividade das unidades motoras dos msculos agonistas originrias dos rgos tendinosos de golgi e dos motoneurnios pode haver uma limitao na produo de torque. Para extenso de cotovelo, os valores de torque mximo isomtrico ocorreram em 45 graus de exo [8]. O pico da distncia perpendicular se encontra entre 25 graus e 40 graus de exo, quando o trceps est mais encurtado [6]. Os resultados deste trabalho encontraram os picos de extenso concntrica e excntrica, no MSE e na extenso concntrica do MSD, valores deslocados entre 56 graus e 64 graus de exo (g. 5 e 7). Os picos de torque para o MSE e MSD na extenso concntrica foram similares (g.5). Provavelmente, isto tenha ocorrido por uma adaptao devido ao esporte praticado pelo indivduo, o tnis. Considerando que o msculo pode ter um processo adaptativo atravs do treinamento, mesmo com uma diminuio na funo do nervo radial, o qual inerva o trceps, principal responsvel pela extenso do cotovelo. Ocorrendo no torque concntrico, em virtude da presena predominante de contraes concntricas relacionadas ao tnis. J na extenso excntrica, onde observamos a magnitude da curva maior em MSE do que no MSD. Temos que levar em considerao que durante as condies excntricas as diferenas observadas na produo de torque so atribudas ao mecanismo de tenso regulatria parecendo ser devido s diferentes unidades motoras recrutadas. Resultando na melhora da atuao excntrica dos movimentos [9]. Ento, a presena de uma seqela do nervo radial pode ser a razo desta menor magnitude. Como este movimento no comum nas atividades de vida diria do indivduo, a possibilidade de ter uma perda maior de torque na condio excntrica em relao concntrica seria plausvel.
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Concluso
O indivduo analisado apresentou uma diminuio na magnitude do torque isocintico no membro dominante, operado, em relao ao membro contralateral. Apesar do indivduo manter atividade fsica assimtrica, como descrevemos, a capacidade muscular do membro dominante, o operado, se manteve inferior a do membro contralateral.
Referncias
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Estudo de caso A inuncia da equoterapia no equilbrio esttico e dinmico: apresentao de caso clnico de encefalopatia no progressiva crnica do tipo dipartico espstico
The inuence of hippotherapy on static and dynamic stability: clinical study case of encephalopathy chronic non progressive type diparetic spastic
Shirlene Aparecida Lopes Coimbra*, Tania Danielle Bonifcio*, Kelly Cristina Sanches, M.Sc.**, Marcelo Fernandes de Souza Castro, M.Sc.***, Diogo do Amaral Jorge**** *Acadmica do curso de Fisioterapia, Universidade Paulista UNIP, Campus Bacelar, **Professora do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista UNIP, ***Professor do curso de Medicina Veterinria da Universidade Paulista UNIP, ****Fisioterapeuta do Centro de Desenvolvimento e Pesquisa de Equoterapia Parque gua Branca/ SP
Resumo
A proposta deste estudo consiste em uma anlise da interferncia da Equoterapia no equilbrio esttico e dinmico em um paciente portador de Encefalopatia No Progressiva Crnica (ENPC) do tipo dipartico espstico com 5 anos de idade. Para a anlise em questo, foram utilizadas duas escalas de avaliao, a Gross Motor Function Measure (GMFM) e a de Tinetti, totalizando 15 sesses de terapia com durao de 60 minutos (30 minutos a cavalo e 30 minutos para avaliao pr e ps-atendimentos). Findo o perodo de estudo, houve considervel diminuio da disfuno motora grossa do praticante em todos os itens, principalmente no item D (car em p), com aumento de 23,08% em relao ao escore inicial. No houve, porm, alterao no item A (deitar e rolar). Nas anlises semanais atravs da escala de Tinetti (pr e ps-montaria), onde foi utilizado o teste T-Student, os resultados obtidos apresentaram mdias signicativas para o estudo, no valor de 4,4, sendo p < 0,05. Os dados coletados permitem concluir que uma sesso semanal de 30 minutos com o animal a passo inuencia positivamente o equilbrio esttico e dinmico da criana, aprimorando, desta forma, suas habilidades motoras e contribuindo para o prognstico de marcha.
Palavras-chave: encefalopatia, equoterapia, equilbrio, cavalo, paralisia cerebral.
Abstract
The purpose of this study is to analise the inuence of Hippotherapy on static and dynamic stability of a 5 year-old patient with Encephalopathy Chronic Non Progressive - type Diparetic Spastic. Two evaluation scales were used for this analisis, Gross Motor Function Measure (GMFM) and Tinettis in 15 therapy sessions of 60 minutes length (30 minutes riding and 30 minutes for pre-session and post-session evaluation). After the study period, there was considerable decreasing in gross motor dysfunction of the patient in all items, specially in item D (standing), with a rise of 23.08% comparing to the initial score. There was no change, however, in item A (lying and rolling). In weekly analysis using Tinetti scale (before and after riding), in which T-Student test was applied, results presented signicant means (4.4, being p < 0.05). Data gathered suggest that a 30 minutes session by week with the horse walking inuences positively static and dynamic balance of the child improving, therefore, his motor skills and contributing for walking betterment.
Key-words: encephalopathy, hippotherapy, stability, horse, cerebral palsy.
Recebido 9 de dezembro de 2005; aceito 15 de setembro de 2006. Endereo para correspondncia: Shirlene Lopes Coimbra, Av. Odila, 251 Planalto Paulista 04058-020 So Paulo SP. E-mail: slcoimbra@ig.com.br
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Introduo
A Encefalopatia No Progressiva Crnica (ENPC) se caracteriza por alterao persistente do tnus muscular ou da postura, causada por m formao ou leso cerebral de carter no evolutivo que se manifesta nos primeiros anos de vida. Pode ser decorrente de fatores prejudicados ao crebro podendo atuar durante a gestao, no perodo perinatal ou na fase ps-natal [1]. A causa mais comum em nosso meio a anxia perinatal por trabalho de parto anormal ou prolongado. A prematuridade entra como a segunda maior causa, e com menor freqncia, esto as infeces pr-natais (Rubola, Toxoplasmose e Citomegalo-vrus) e as infeces ps-natais (Meningites) [2]. A classicao por tipo clnico especica o dcit de movimento que a criana pode apresentar. Dentre os diferentes tipos de ENPC, o espstico o mais freqente, com incidncia em torno de 75% dos casos. Essas crianas apresentam uma hipertonia espstica (Sinal do Canivete), no qual, ir predominar em alguns grupos musculares, ocasionando uma diminuio da destreza e padres anormais de postura [3]. Dentre os tratamentos existentes, a Equoterapia um mtodo teraputico e educacional, que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar e global, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de necessidades especiais. Essa atividade exige a participao do corpo inteiro, contribuindo assim, para o desenvolvimento do tnus e fora muscular, relaxamento, conscientizao corporal, equilbrio, aperfeioamento da coordenao motora, autoconana e auto-estima [4]. Ao se movimentar, o cavalo desloca o seu centro de gravidade em trs dimenses similares ao movimento plvico do ser humano, e atravs desses deslocamentos no lombo do cavalo, o praticante com diculdades motoras, pode vivenciar a mesma seqncia de movimentos, que ocorrem quando uma pessoa anda normalmente, oferecendo a possibilidade de experimentar modelos normais de deambulao [5]. Quando se locomove a passo, deslocando o centro de massa do praticante, o cavalo realiza movimentos que favorecem a cintica, propriocepo, estimulao sensorial e vestibular facilitando, dessa forma, o equilbrio e a coordenao, promovendo resultados logo nas primeiras sesses de terapia [6]. O ambiente singular em que realizada a terapia (natureza e o contato com o animal), despertam sentimentos prazerosos, fazendo com que haja uma maior interao e participao do paciente durante a terapia. O praticante a cavalo, em um movimento ondulatrio e rtmico (cerca de 90 a 120 ciclos/minuto), promove diminuio do tnus muscular atravs da inibio no recproca. As reaes de equilbrio so estimuladas pelos inputs vestibulares e proprioceptivos, atravs das variaes de velocidades, do
comprimento e cadncia do passo, como tambm das trocas de direes durante a sesso. Com os estmulos repetidos ocorre o efeito da habituao, onde o praticante ganha conhecimento do movimento do animal e das reaes que o seu prprio corpo impe, mantendo o controle postural adequado [7]. A proposta deste estudo visa demonstrar de que forma o movimento do animal, dito, sinusoidal envolvendo os trs planos do espao interfere no equilbrio do praticante imediatamente aps a montaria. Desta forma propondo outros estudos nesta linha de pesquisa, a m de fortalecer a inuncia do cavalo atuando como facilitador na reabilitao humana.
Material e mtodo
O estudo foi elaborado baseando-se em uma criana de 5 anos de idade, com diagnstico mdico de ENPC do tipo Dipartico Espstico, nascido pr-termo (32 semanas), com quadro de anxia ps-nascimento, durante a estada na UTI Neonatal. Apresenta dcit cognitivo leve. Durante o estudo, teve como interveno teraputica complementar, uma sesso por semana de Terapia Aqutica em outra instituio de ensino. As sesses foram realizadas no Centro de Desenvolvimento e Pesquisa de Equoterapia Parque gua Branca/SP, sendo uma sesso por semana, com durao de 60 minutos (30 minutos a cavalo e 30 minutos para avaliao pr e psatendimentos). As terapias foram realizadas no piquete com uma rea de 33 x 57 m, pista de areia, com equipe multidisciplinar em uma abordagem interdisciplinar, composta por sioterapeutas, psiclogos e militares do Regimento 9 de Julho, da Polcia Militar. Foi utilizado um cavalo RND (raa no denida), idade de 18 anos, de 1,57 m, de pelagem composta castanho escuro, apresentando baixo calado no posterior esquerdo, cabea com caracterstica de linha aberta do chanfro s narinas. Durante os atendimentos foram utilizados acessrios necessrios para o encilhamento do animal, tais como: seleta inglesa, brido articulado, cabeada, manta e cuccino, materiais ldicos como bolas, argolas, dentre outros. Foram utilizados dois mtodos de avaliao, sendo o primeiro a escala GMFM (Gross Motor Function Measure), em anexo 1, que avalia a funo motora grossa em ENPC, com durao de 60 minutos, aplicada no incio e no trmino do referido estudo. Atravs da escala de Tinetti, em anexo n 2, o praticante, ao chegar para a terapia com dia e horrio estipulado pela instituio, era encaminhado para um local plano com terreno asfaltado. Foi utilizada uma cadeira sem apoios laterais, duas estagirias, sendo uma dando apoio manual pelas extremidades distais dos membros superiores, e a outra atravs de comandos verbais solicitando as devidas mudanas e manutenes posturais.
393 Grco 1 - Escala de Tinetti com valores das mdias pr atendimento (I) e ps atendimento (II), e suas respectivas datas, totalizando 15 sesses.
Esta escala tem como objetivo avaliar o equilbrio funcional esttico e dinmico, sendo geralmente utilizada para mensurar o equilbrio em pacientes idosos. Aps a avaliao, o praticante era submetido a uma sesso de 30 minutos de Equoterapia, e foi escala de Tinetti novamente aplicada imediatamente aps a montaria, durante todo o perodo do estudo. Este estudo foi aprovado pela instituio envolvida e a responsvel pelo praticante foi informada sobre os procedimentos utilizados durante o estudo e assinou um termo de consentimento elaborado pela Universidade Paulista. A coleta de dados teve durao de quatro meses, iniciando em abril e nalizando em agosto de 2005, sendo que, o primeiro ms foi realizado perodo de aproximao da criana com o cavalo. A anlise dos dados coletados ser demonstrada atravs do grco 1, onde sero apresentados os resultados pr e psmontaria. A Tabela I demonstrar o resultado ao longo do perodo do estudo.
Discusso
A criana foi avaliada pela escala de mensurao de funo motora grossa (GMFM) antes do tratamento, que constituiu de quinze sesses. Aps a ltima interveno, foi aplicada novamente a escala, onde os resultados esto demonstrados na Tabela I. Esta avaliao inclui 88 itens, divididos em cinco dimenses: (a). Deitar e Rolar; (b). Sentar; (c). Engatinhar e Ajoelhar; (d). Ficar em p; (e). Andar, Correr e Pular, com escores: 0. No inicia; 1. Inicia; 2. Parcialmente Completa; 3. Completa. Calcula-se um escore porcentual dentro de cada uma das cinco dimenses, nalizando um escore total. A aplicao da escala tem durao de 45-60 minutos, sendo um instrumento de observao padronizado para produzir um ndice de funo motora grossa, permitindo a avaliao das mudanas na funo aps a terapia, especialmente em crianas com ENPC ou com outros dcits neurolgicos [4]. Na avaliao inicial, o paciente apresentou hipertonia espstica em membros inferiores (quadrceps, squio-tibial, adutores de coxa), leve encurtamento de trceps sural bilateralmente, ps eqino varo, diminuio das amplitudes articulares para extenso e abduo de quadril e extenso de joelhos. As demais articulaes apresentaram amplitude de movimento normal. Para vericar o efeito imediato ps-montaria foi utilizada a escala de Tinetti antes e aps o atendimento. Este teste de mobilidade orientada ao desempenho visa monitorar as capacidades de equilbrio e mobilidade dos idosos, determinando a probabilidade de quedas. O desempenho classicado em uma escala de dois pontos, onde a pontuao mxima de 28 pontos. O teste tem durao de certa de 10 15 minutos com objetividade favorvel [8]. Os resultados iniciais e nais so apresentados no grco 1.
Foi previsto para o estudo um total de dezoito sesses, porm foi realizado um total de quinze atendimentos, devido a duas faltas do paciente no ms de junho/2005 e recesso da instituio em julho/2005. Durante as sesses de Equoterapia o equilbrio do praticante era desaado constantemente, o movimento rtmico na andadura a passo provoca oscilaes no centro de gravidade da criana exigindo desta forma ajustes compensatrios para manter o equilbrio necessitando da participao ativa durante toda a terapia [9]. O transpiste na andadura do animal foi utilizado com freqncia, o sobrepistar e o antepistar se fez necessrio somente nos exerccios demonstrativos ou queles que exigiam esforos alm da capacidade do praticante [10]. Os exerccios tiveram auxlio de materiais ldicos (bolas, argolas, cones, brinquedos diversos), com trajetos em serpentina, semicrculo e percursos em oito ou utilizando toda a rea do piquete. A cada 15 minutos de terapia era realizada mudana de lado na pista, a m de exigir lateralidade uniforme. O comando verbal da equipe era indispensvel para que as tarefas fossem concludas com sucesso. Dentre as diversas posturas durante a montaria, foi utilizada por no mnimo 10 minutos em cada sesso, a posio de 4 quatro apoios promovendo simultaneamente alongamento de trceps sural e squio-tibial, alinhamento dos ps em dorsiexo e controle postural adequado para se manter em equilbrio frente s oscilaes. Outros exerccios como rotao de tronco, alcance de objetos sem apoios, mos livres e sem estribos eram ecazes para aprimorar a performance da criana [11].
394
Inicialmente, a criana adotava uma postura anteriorizada sobre o cavalo e apresentava diculdades para se manter na postura frente s oscilaes inerentes ao movimento do animal. Aps quatro sesses, a melhora da postura era notria, o praticante j demonstrava reaes de equilbrio e endireitamento ecaz e, atravs da aquisio de movimentos antecipatrios se manteve na postura com alinhamento cabea-tronco adequados. Desse modo, as atividades propostas eram realizadas com mais autonomia dispensando o auxlio dos laterais, e se rmando cada vez mais relao cavalo-praticante. As avaliaes (antes e aps montaria), demonstraram uma progresso favorvel nos pontos relacionados com o equilbrio. Desde a primeira sesso, ao apear do cavalo, a criana apresentou adequao do tnus muscular em membros inferiores, base de sustentao mais alargada com melhor exibilidade e autonomia nas mudanas posturais. Houve um desprendimento gradual em termos de apoio durante as avaliaes, sendo que, aps o dcimo primeiro atendimento, a criana passou do apoio bilateral para unilateral, necessitando de mnimo apoio do examinador. O tronco inicialmente mantinha o padro em exo, ao trmino do estudo, observou-se uma reticao postural, tanto esttica como dinmica. Na postura em sedestao, inicialmente ao realizar a atividade proposta, a criana julgava incorretamente distncia da cadeira resultando em grandes diculdades e insegurana. Aps a 13 sesso, o sentar se tornou mais harmnico utilizando os membros superiores para realizar o deslizamento adequado na cadeira em um movimento sutil. Ao levantar-se da cadeira, consegue impulsionar o tronco com maior segurana necessitando de mnimo apoio do examinador. A Tabela I demonstra os dados obtidos pela escala GMFM, onde houve melhora em todos os itens avaliados, sendo que, no item D em que se refere ao car em p houve progresso substancial, evoluindo para uma postura mais adequada em relao avaliao inicial e com melhora na sua estabilidade em relao ao centro de gravidade. A diminuio da disfuno motora da criana tambm foi relatada pela me, onde a realizao da postu-ra em sedestao realizada e mantida pela criana com mnima dependncia.
Tabela I - Medio de Escore nas Dimenses A, B, C, D, E da Escala GMFM inicial antes do tratamento, GMFM nal aps as 15 sesses de equoterapia e resultado nal em %.
Dimenso A- Deitar e Rolar B- Sentar C- Engatinhar e Ajoelhar D- Em p E- Andar, Correr e Pular Escore Final (%) GMFM Inicial 84,31 80 64,28 23,07 22,22 54,77 GMFM Final 84,31 83,33 71,43 46,15 23,61 61,77 Resultado Final 0 3,33 7,14 23,08 1,39 6,98
Os dados estatsticos para a escala de Tinetti, estabelecido o nvel de signicncia de 5% com 28 graus de liberdade para os resultados, o valor de T demonstrado na tabela II de 2,05. Como o valor absoluto de T calculado atravs do teste Student (4,4) maior do que o valor da tabela (2,05), conclui-se que o tratamento teve efeito signicante, ao nvel de 5%. Sendo assim, em mdia, uma sesso de 30 minutos de montaria, com o animal a passo interfere de forma positiva na performance funcional da criana [12]. Conforme [13], a Equoterapia inuncia as habilidades motoras da criana com ENPC, sendo uma possibilidade teraputica com benefcios em curto prazo. Ela promove a melhora no equilbrio, mobilidade plvica, adequao de tnus e controle postural aprimorando, assim, as atividades funcionais do paciente e minimizando a sua dependncia. Acreditamos que a melhora do praticante poderia ter sido mais expressiva se as sesses de Equoterapia no se limitassem ao montar. Podemos, durante a sesso, explorar outros recursos como alimentar o animal na baia, higienizar, conduo teraputica, dentre outras atividades que envolvam o mundo do cavalo.
Concluso
Neste estudo de caso vericou-se atravs dos resultados obtidos que o praticante foi inuenciado positivamente pelo atendimento em Equoterapia, adquirindo melhor equilbrio, tanto na posio esttica quanto na dinmica. As posturas tornaram-se menos compensadas, com melhor simetria. As habilidades motoras foram aprimoradas, sendo realizadas com maior harmonia durante os movimentos, facilitando no contexto funcional dirio do praticante. Em bipedestao e ao deambular, a criana permanece com melhor controle, necessitando de moderada assistncia externa, o que favorece o seu prognstico de marcha. Esperamos que este trabalho contribua para a ampliao do campo de pesquisa para os prossionais da rea, movidos pelo interesse cientco. Acreditamos que, atravs de estudos com nmero maior de praticantes, em um perodo maior de atendimento e utilizando mtodos de avaliao mais dedignos que os utilizados neste trabalho, possa ser melhor demonstrada a inuncia do cavalo atuando de forma benca na performance motora dos pacientes com disfunes neurolgicas.
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(vol.7, n6 novembro/dezembro 2006 - 401~460)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL
Concerto de Brandenburg n5 e o Ano Novo, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................... 403
ARTIGOS ORIGINAIS
Anlise qualitativa da postura esttica por meio do mtodo da observao de pontos anatmicos, Heleodrio Honorato dos Santos, Francisco Soares Msculo, Lus Carlos Carvalho, Francisco dos Santos Rebelo .............................................................................................................................................................................. 404 Efeitos analgsicos da Acupuntura associada reeducao postural para pacientes portadores de Hrnia de Disco Lombar: uma proposta teraputica complementar, Thatiana Ferracioli Rebelo, Clausius Rio Lima Costa, Luciana Vasconcelos.............................................................................................. 411 Condio ergonmica dos postos de trabalho e dor percebida de trabalhadores em escritrios da Universidade Federal de Juiz de Fora, Maycon de Moura Reboredo, Maria Lcia de Castro Polisseni ........................................ 418 Estudo do impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfuno temporomandibular, Marcus Vincius de Mello Pinto, Andr Luis dos Santos Silva, Luis Guilherme Barbosa, Amedis Germano dos Santos, Joaquim Felcio Junior, Jos Maria, Fbio Gomes Oliveira, Mario Antnio Barana, Angelo Piva Biagini, Antnio Fonseca da Silva, Eugnio Maria Gomes, Daniela Fonseca Genelhu Soares ............................................................................................................................ 423 Fora de preenso e lateralidade em crianas de ambos os sexos de 7 a 14 anos, Audrey Cristine Esteves, Rogrio Marques Leite, Diogo Cunha dos Reis, Andr da Silva Nascimento, Yoshimasa Sagawa Jr., Antnio Renato Pereira Moro, No Gomes Borges Jr., ...................................................................................................................................................................................... 429 Acupuntura na reabilitao da terceira idade, Daisy Martins Frana, Vasco Senna-Fernandes, Clarissa Aguiar, Gabriella Amaral, Renata Oliveira, Clia Cortez, Mario Bernardo-Filho, Marco Antnio Guimares ................................................................................................................ 433
REVISES
Importncia da vacuoterapia no bro edema gelide, Vanessa Correia Fernandes Bacelar, Maria Eugnia Senra Vieira ................................................................................................................. 440 Uma interpretao de conscincia corporal como valor humano em um contexto de educao e reeducao postural, Ana Lcia Machado Habib, Heron Beresford............................................................................... 444
ESTUDO DE CASO
A interveno primria da sioterapia em funcionrios de indstria txtil na cidade de Jequi-BA, Everaldo Nery de Andrade, Loreta Ramos Couto ................................................................................ 452
NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................455 EVENTOS.........................................................................................................................................................................457
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2006
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Editorial Concerto de Brandenburg n5 e o Ano Novo

No houve, digamos assim, uma coincidncia entre o m de ano e a elaborao do editorial para que pudesse desejar aos nossos leitores o to velho e aclamado feliz ano novo. Ainda bem, porque se fosse compelido a faz-lo, estaria entrando em uma contradio mortal. Anal j havia em, em editorial do nal de 2005, analisado e criticado o nosso gesto, quase que mecnico, de, expressar os desejos de boas festas para o ano que entra. Dizia ainda, nesse mesmo editorial, que a linguagem falada, imaginada em um mimetismo circunstanciado a um cumprimento do dever, no estava mais, de um modo geral, a servio do que realmente pensvamos e acabava evidenciando uma contradio entre aquilo que realmente estvamos a desejar e aquilo que exprimamos. Nas ltimas semanas, ainda inuenciado e condicionado pelas noticias que me chegam diariamente pelos jornais, venho me perguntado se o ano que se inicia se pode se apresentar melhor do que 2006. As impresses trazidas por esses matutinos, j temporalizadas quase que imortalmente, ilustram o triste painel do nosso cotidiano. Anal, estamos em um grau de degradao social e moral jamais vista e vivida em outra poca, com demanda de geraes para que se provoque alguma modicao. Elegemos, ao primeiro mandato, candidatos envolvidos com a criminalidade e reconduzimos a um novo mandato deputados presos pela polcia federal. As comisses de inqurito parlamentar em nada resultaram, apesar de ter-se comprovado a culpa dos indiciados. A criminalidade, seja na forma disfarada do paternalismo que cobra pedgio e proteo, seja na sua forma mais tradicional de assalto e assassinatos a mos e ps armados, avana sobre o indefeso cidado.
H que se conviver tambm, na nossa esfera mais pessoal, com a inveja, com a falta de tica e com os espertalhes que nos cercam, cujas personalidades sociopatas se alvoroam e se estimulam com os nossos sucessos pessoais, e, por estarem mais prximos, nos do a falsa impresso que os danos que nos tentam impingir imperam sobre os problemas sociais de toda uma comunidade. Na esfera econmica somos obrigados a invejar os nossos irmos da Argentina, que souberam heroicamente sair de uma crise e reconquistar um crescimento que jamais alcanaremos, a despeito de melhoras de alguns ndices econmicos. No campo educacional tivemos que sofrer o constrangimento de saber que, segundo o Programa Internacional de Avaliao de Estudantes, os alunos de famlias mais ricas do Brasil (supostamente os mais preparados) sabem interpretar menos um texto escrito do que os lhos de operrios de paises da Europa. Tentando dar um nal feliz a esse editorial e preocupado em no passar uma imagem s desoladora para os leitores, lembrei-me de que alguns estudos sugerem que o Concerto de Brandenburg n 3, de Bach induz ao bom humor e eleva o nosso astral. Embora a sugesto dos estudos fosse para o concerto terceiro, optei por ouvir o quinto (meu preferido e companheiro de muitas noites insones). Como que por um passe de mgica me veio cabea o to almejado nal feliz para o editorial: sugerir a todos que, ao menos na esfera pessoal, contribuam para melhoria de parte desse funesto quadro, submetendo e aprovando as suas aes ao conjunto de regras facultativas determinadas no pela sociedade vigente, mas por uma sociedade ainda no contaminada pelo medo e pela injustia social. Vivas para Bach!
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Artigo original Anlise qualitativa da postura esttica por meio do mtodo da observao de pontos anatmicos
Qualitative analysis of the static position by means of the method of the comment of anatomical points
Heleodrio Honorato dos Santos, M. Sc.*, Francisco Soares Msculo, D.Sc.**, Lus Carlos Carvalho, D.Sc.***, Francisco dos Santos Rebelo, D.Sc.**** *Prof. do Departamento de Fisioterapia da UFPB, **Prof. do Departamento de Engenharia de Produo da UFPB, ***Prof. do Ncleo de Tecnologia em Engenharia Biomdica da UFPB, ****Prof. do Departamento de Ergonomia da Universidade Tcnica de Lisboa: Faculdade de Motricidade Humana, Lisboa, Portugal.
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar, qualitativamente, alteraes na postura esttica dos borracheiros de Joo Pessoa - PB, decorrentes de suas atividades de trabalho. A amostra constou de 9 sujeitos, do sexo masculino, com 30,5 12,6 anos de idade, 10 9,18 anos de trabalho, 73,2 10,9kg de massa corporal, e 1,66 0,07m de estatura. Eles se posicionaram sobre um estrado, alinhados a um simetrgrafo, e fotografados em posterior e perl. A anlise e classicao das modicaes do alinhamento corporal foram feitas por meio do New York Posture Rating Test, em diversas estruturas anatmicas (ps, joelhos, pelve, abdome, tronco, ombros e cabea), de 13 pontos do corpo. Os sujeitos 1, 2, 3, 7 e 8 (55,5%) foram classicados como portadores de alteraes severas (49 a 51 pontos), e os sujeitos 4, 5, 6 e 9 (44,5%) de alteraes moderadas (53 a 59 pontos). A dor esteve presente em 55% dos sujeitos (1, 4, 7, 8 e 9). Os resultados sugerem que o mtodo de avaliao se mostrou adequado, e que as posturas assumidas nas tarefas podem causar deformidades, desconforto, dores e incapacidades funcionais temporrias, alertando para a necessidade da elaborao de uma cartilha sobre orientao postural, e da aplicao de programas de sioterapia preventiva.
Palavras-chave: avaliao, biomecnica, ergonomia, postura.
Abstract
The aim of this study was to analyze, qualitatively, static postural alterations in tire repairmen from Joo Pessoa - PB, due to their work activities. A sample of 9 male subjects, in average age 30,5 12,6 years, 10 9,18 years of work, 73,2 10,9 kg of body weight, and 1,66 0,07m of height, was chosen. They were positioned on a frame, aligned with a squared wall, and photographed in sagittal and posterior planes. The analysis and classication of the postural alterations were made through the punctuation of the New York Posture Rating Test, in several anatomical structures (feet, knees, hip, abdomen, trunk, shoulders, and had), of 13 body points. The subjects 1, 2, 3, 7 and 8 (55,5%) were classied as porters of severe postural alterations, and the subjects 4, 5, 6 and 9 (44,5%), of moderate. The pain was present in 55% of the subjects (1, 4, 7, 8 and 9). The results suggest that the evaluation methods should adequate and that postures adopted in task can cause deformities, discomfort, pains and temporary functional incapacities, alerting to the need for the elaboration of one book about postural orientation, and for the application of preventive physical therapy programs.
Key-words: evaluation, biomechanics, ergonomics, posture.
Recebido 16 de abril de 2006; aceito em 20 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Heleodrio Honorato dos Santos, Rua Alvarenga Peixoto, 331/42, Cidade Jardim, 13.566-582 So Carlos SP, Tel:(16) 3351-8345, E-mail: dorioufscar@click21.com.br
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Introduo
A postura e suas anomalias esto ligadas ao homem que, desde os primrdios de sua evoluo, parece vir pagando um tributo pela sua posio ereta [1]. Conforme estudos logenticos, as curvaturas siolgicas vertebrais, so adaptaes para permitirem a bipedestao e a deambulao, porm, so ainda imperfeitas e inmeros trabalhos cientcos esto procurando relacionar o aparecimento de desvios e dores na coluna vertebral com o tipo de atividade exercida pelo homem [2-12]. Segundo Schmidt e Banko [13], o homem consegue simular, disfarar e negar situaes por meio das palavras, mas raramente consegue controlar e, s vezes, at mesmo perceber que o seu corpo est falando. O corpo no mente. Seu tom, cor, postura, propores, movimentos, tenses e vitalidade expressam o interior da pessoa. Para Mochizuki et al. [14], as constantes alteraes antropomtricas e morfolgicas decorrentes do crescimento e desenvolvimento do homem, provocaram inmeras adaptaes no sistema msculo-esqueltico ao longo da vida, a m de buscar uma postura adequada determinada tarefa a ser executada. As alteraes das curvaturas da coluna so inuenciadas por fatores hereditrios, condies patolgicas, estado mental do sujeito e foras s quais a coluna est sujeita, diariamente [15]. As avaliaes destas alteraes so importantes na mensurao dos desequilbrios e na adequao de uma melhor postura, possibilitando a reestruturao completa das cadeias musculares e seus posicionamentos, no movimento e/ou na esttica [16]. A postura na posio ortosttica fator preponderante na evoluo da espcie humana e fundamental para a realizao da maioria de suas atividades, devendo ser analisada nos planos sagital, frontal e horizontal [17,18]. De acordo com alguns autores [19] os mtodos de avaliao postural foram classicados e sistematizados, conforme os critrios quantitativos e qualitativos, em 4 grupos distintos: 1) Observao de Pontos Anatmicos; 2) Modelos Pr-determinados; 3) Processamento de Sinais Biolgicos/EMG; e 4) Cinemetria. O mtodo da observao de pontos anatmicos, denominado New York Rating Test, foi escolhido por ser de baixo custo, de fcil utilizao e por ser bastante utilizado, clinicamente, na identicao das alteraes posturais. Este estudo surgiu aps um levantamento anual dos casos de dores na coluna, atendidos na Clnica Escola de Fisioterapia da UFPB, onde se constatou uma prevalncia de borracheiros. A partir destes dados, escolheu-se, propositadamente, um conglomerado composto por 5 borracharias que funciona 24 horas, diariamente, na cidade de Joo Pessoa.
Materiais e mtodo Composio e caracterizao da amostra

A amostra deste estudo foi composta por 9 borracheiros do sexo masculino, com idade variando de 18 a 47 anos (30,5 12,6), massa corporal entre 61,6 e 95,0 kg (73,2 10,9), com dominncia do lado direito. A estatura do grupo compreendeu uma faixa entre 1,57 a 1,78m (1,66 0,07), enquanto que a altura da pelve variou de 0,83 a 0,97m (0,90 0,05). Eles foram informados quanto ao propsito e aos procedimentos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS).
O mtodo
A observao de pontos anatmicos consiste num mtodo de avaliao qualitativa da postura esttica, que pode utilizar vrios instrumentos (quadros, telas, simetrgrafos, cmeras fotogrcas, cmeras de vdeo, etc.) para identicao dos desvios posturais, nos planos frontal e sagital. Segundo Clarke [20], o New York Posture Rating Test avalia 13 reas do corpo, em dois planos, onde cada sujeito alcana um escore total (Tabela I). As reas examinadas recebem a seguinte pontuao: 5 pontos = sem alterao postural; 3 pontos = alterao moderada; e 1 ponto = alterao acentuada (Figuras 1A e B).
Tabela I Pontuao e classicao dos nveis de alteraes posturais do New York Posture Rating Test.
Nvel alcanado 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Fonte: Clarke [20].
Grau de percentil 99 98 93 84 69 50 31 16 7 2 1
Escore da postura --65 63 61 59 57 53 55 49 51 43 47 39 41 13 - 37
De acordo com o escore alcanado pelo sujeito (Tabela I), ele ser classicado como portador de alterao severa, moderada ou leve. A alterao severa (13 a 51 pontos) dividida em 4 nveis: nvel 0 (13 a 37 pontos), nvel 1 (39 a 41 pontos), nvel 2 (43 a 47 pontos), e nvel 3 (49 a 51 pontos); a moderada (53 a 59 pontos) dividida em 3 nveis: nvel 4 (53 a 55 pontos), nvel 5 (57 pontos), e nvel 6 (59 pontos) e, a leve (61 a 65 pontos), dividida em 4 nveis: nvel 7 (61
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pontos), nvel 8 (63 pontos), nvel 9 (65 pontos), e nvel 10 (> 65 pontos).
Procedimentos
Inicialmente, os sujeitos responderam a um questionrio sobre o seu perl clnico-social (Figura 2) e foram orientados a car descalos e com roupa de banho (sunga, calo ou bermuda), para a realizao das medidas da massa corporal e estatura. Uma balana antropomtrica, eletrnica (Soehnle Alemanha), com preciso de 100 gramas, foi utilizada em ambas as medidas. Para medio da estatura foi adotada a posio ortosttica, com a cabea orientada no plano de Frankfurt, e o cursor (toesa), num ngulo de 90 em relao escala mtrica, tocando o ponto mais alto da cabea, ao nal da inspirao [21]. Para anlise da postura esttica [20], os sujeitos se colocaram sobre um estrado de madeira (60x60x10cm), em posio ortosttica, onde alinhados ao simetrgrafo, foram fotografados com uma cmera digital (Sony Mavica FD 200), colocada a uma distncia de 3m da parede, nos planos frontal e sagital. A partir das imagens coletadas, foram feitas anlises das alteraes encontradas no alinhamento nas diversas estruturas corporais (ps, joelhos, pelve, coluna, ombros e cabea), em 13 pontos distintos do corpo, conforme a Figura 1 (A e B).
Figura 1 (A e B) Identicao das alteraes posturais no plano frontal (A) e sagital (B).
Fonte: Clarke [20].
(A)
No plano frontal (viso posterior) foram pontuadas as alteraes da(o): 1 - inclinao lateral da cabea; 2 - desnivelamento dos ombros; 3 - desvio lateral da coluna; 4 - desequilbrio plvico; 5 - posicionamento dos ps; e 6 - impresso plantar (Figura 1A). Enquanto que no plano sagital (viso lateral): 7 - projeo anterior/posterior da cabea; 8 - projeo/afundamento do esterno; 9 - posicionamento das escpulas; 10 - aumento/reticao da curvatura dorsal; 11 - desvio do tronco; 12 - parede abdominal; e 13 - aumento/diminuio da curvatura lombar (Figura 1B). Para aquisio da impresso plantar, foi utilizado um pedgrafo (Salva-p/Brasil). Aps a impregnao da poro superior da base do aparelho, com tinta de carimbo (Figura 2A), foi colocada uma folha de papel ofcio entre a base e a parte superior, e ento os sujeitos foram orientados a pisar com o p centralizado no aparelho (Figura 2B), para xao da impresso (Figura 2C).
Figura 2 (A, B e C) Mtodo de aquisio da impresso plantar. (A)
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Posteriormente, foram feitas as comparaes das fotograas (plano frontal e sagital) e da impresso plantar junto a Figura 1 (A e B), em cada uma das 13 regies do corpo, para que fosse estabelecido o escore de cada sujeito (Tabela I).
Conforme se pode observar na Figura 3, cinco sujeitos (55,5%) relataram sentir dores na regio lombar, especialmente no movimento de exo anterior do tronco. Trs deles (sujeitos 1, 4 e 8) identicaram a dor como do tipo cansada, um (sujeito 7) do tipo em pontada, e outro (sujeito 9) do tipo em queimao, apresentando um tempo mdio de sintomatologia dolorosa de 7,8 6,01 meses, onde, os mais queixosos, levando-se em considerao a intensidade e freqncia da dor, foram respectivamente, os sujeitos 1, 7 e 9.
(C)
Figura 3 Perl clnico/social dos borracheiros.

Sujeitos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mdia D. Padro Dor lombar PosioTronco Tipo de dor Sim No No Sim No No Sim Sim Sim Fl. Ant. --------Fl. Ant. --------Fl. Ant. Fl. Ant. Fl. Ant. Tempo de dor (meses) Cansada 03 ----------------Cansada 08 ----------------Pontada 18 Cansada 06 Queimao 04 7,8 6,01 Tratamento No --------No --------No No No Afastamento do Trabalho No No No No No No No No No Nvel de Escolaridade Alfabetizao Analfabeto Alfabetizao Alfabetizao Alfabetizao Primrio Alfabetizao Primrio Analfabeto
Quando perguntados se realizaram algum tratamento, ou se faltaram ao trabalho por causa das dores, todos responderam que no. Justicaram o primeiro questionamento dizendo que: no tinham tempo, no podiam pagar ou no sabiam onde buscar ajuda. Quanto a segunda questo, eles alegaram que, por no terem salrios xos, nem outro ofcio, tinham que trabalhar, mesmo sentindo dores.
Quanto ao nvel de escolaridade, todos possuam um baixo grau instrucional: dois deles (sujeitos 6 e 8) cursaram o primrio incompleto, cinco (sujeitos 1, 3, 4, 5 e 7) a alfabetizao, e os outros dois (sujeitos 2 e 9) nunca freqentaram a escola. Isto, provavelmente, tem inuncia no fato deles no possurem outra prosso, de no terem procurado tratamento para as dores na coluna, como tambm poder ser um empecilho no entendimento na preveno das algias vertebrais.
Tabela II Pontuao total das alteraes posturais (New York Posture Rating Test).
Sujeitos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Escore parcial no plano sagital 23 27 27 29 31 29 27 23 27 Escore parcial no plano coronal 28 22 24 30 28 24 24 28 30 Escore Total 51 49 51 59 59 53 51 51 57
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A Tabela II, baseada na metodologia apresentada por Clarke [20], apresenta o escore total dos 2 planos estudados (frontal e sagital), mostrando que 100% da amostra apresentaram alteraes posturais estticas. Os sujeitos 2, 1, 3, 7 e 8, foram classicados como portadores de alteraes severas (nvel 3), com um total de 49, 51, 51, 51 e 51 pontos, e os demais sujeitos (4, 5, 6 e 9), com escores de 53, 57, 59 e 59 pontos, classicados como portadores de alteraes moderadas (nveis 4, 5 e 6, respectivamente). Rebelatto, Caldas e Vitta [3] avaliaram a inuncia do transporte do material escolar sobre a ocorrncia de desvios posturais de 197 estudantes, na faixa etria de 10 a 12 anos. Alm, de outras variveis, eles tambm avaliaram as alteraes posturais e adaptaes compensatrias da coluna, encontrando um percentual de 90,6 e 78,1% relativos aos desvios na regio lombar e nos ombros, respectivamente. Mesmo, utilizando metodologia semelhante ao nosso estudo (anlise de fotograas frente a um simetrgrafo), a comparao entre os estudos ca prejudicada pelo fato deles no terem seus resultados estraticados em categorias (leve, moderada e severa) e em nveis (1 a 10), a exemplo do nosso estudo. Mota [2] estudou a postura de 102 estudantes na regio da grande Porto Portugal, com faixa etria entre 11 e 16 anos, buscando identicar insucincias na atitude postural, na capacidade funcional de alguns msculos paravertebrais, alm de classicar a forma do p . Muito embora seus resultados (29,1% dos meninos e 37,5% das meninas) tenham sido diferentes (em categoria e em percentual) do nosso estudo, no diagnstico dos desvios do eixo axial da coluna (escoliose ou atitude escolitica), e do tipo de p, o autor tambm usou da observao da simetria de pontos anatmicos, na posio ereta, e da impresso plantar. Por meio da avaliao da postura esttica (posterior e perl) e utilizando um simetrgrafo como ferramenta para coleta dos dados, Rosa Neto [4] realizou um estudo com 791 escolares, de ambos os sexos, com idades entre 7 e 12 anos, com objetivo do identicar possveis desvios posturais. Mesmo, tendo utilizado metodologia semelhante, e analisado os resultados, por segmento corporal (ombro, coluna, pelve, joelhos e ps), tal qual nosso estudo, no se pode fazer uma comparao de forma direta, pelo fato dele no ter agrupado seus resultados em categorias derivadas de uma pontuao, previamente denida, em virtude do grau de alterao encontrado em cada segmento. Segundo Verderi [18], num estudo realizado em uma escola pblica do Estado de So Paulo, com 100 crianas, de faixa etria entre 9 e 12 anos, 80% delas apresentaram alteraes posturais (30% = escoliose; 19% = hiperlordose associada escoliose; 22% = hipercifose associada escoliose; 16% = hiperlordose; 10% = hipercifose; e 18% = assimetria de ombros, cintura plvica, joelhos e ps). Na metodologia utilizada, o autor tambm fez uso da fotograa e do simetrgrafo (critrios objetivos), alm da observao dos desequilbrios posturais (critrios subjetivos) para obteno dos resultados.
Buscando encontrar alteraes posturais, nas mais variadas regies do corpo (cervical, dorsal, lombar, cintura escapular, pelve, joelhos e ps), Pinto e Lopes [8] avaliaram 205 estudantes do ensino mdio, com idade mdia de 17 anos, tendo encontrado 51,8% de ps cavos, 39,6% de joelhos valgos, 29,3% de joelhos varos e 53,6% joelhos recurvados, 60% de quadris antevertidos, e 58,6% de desvios na regio dorso-lombar. A metodologia usada pelos autores foi bastante semelhante do nosso estudo, porm, eles no zeram uso de fotograas. A identicao das assimetrias foi feita, pela tcnica da observao direta, com o sujeito alinhado a um o de prumo, de frente ao simetrgrafo. Rodriguez e Rojas [22], num estudo sobre a inuncia da dana no tratamento das deformidades da coluna, observaram que 80% dos sujeitos estudados apresentavam algum tipo de deformidade (escoliose, cifose, joelhos valgos ou varos, ps planos, etc.), assimetrias de vrias estruturas, alm de dcit na mobilidade da coluna lombar e diminuio da resistncia da musculatura extensora e abdominal. A avaliao postural foi feita em 3 planos (anterior, posterior e perl), diferiu da metodologia empregada em nosso estudo, embora, em parte, tenha sido do tipo observacional, foi realizada esttica (em p, sentado e inclinado) e dinamicamente (caminhando). Um estudo realizado em Cuba, com estudantes entre 9 e 10 anos de idade, mostrou uma alta prevalncia de deformidade na coluna vertebral (escoliose dorsal e lombar) detectada por meio das assimetrias entre os hemicorpos direito e esquerdo. Os sujeitos foram fotografados e a anlise realizada por meio de um software denominado postural test, antes a depois de um programa de tratamento [23]. Tambm, fazendo uso do software Key CAD (Computer Aided Design) que realiza medidas de ngulos e retas, por meio de marcadores localizados nos pontos anatmicos, Costa, Tashiro e Dutra [24] otimizaram um protocolo de avaliao postural, realizando anlises qualitativa e quantitativa das assimetrias segmentares, a partir de um banco de imagens. Como suporte para avaliao foi tambm utilizado um simetrgrafo com as quadrculas nas dimenses de 10x 5 cm e um sistema de o de prumo. Maia, Souza e Santos [25], e Medeiros Neto et al. [26], realizaram estudos para identicar as discrepncias na postura esttica, utilizando o New York Posture Rating Test, o software Image J, alm de outras ferramentas (questionrio, diagramas, etc.). O primeiro estudo, no qual foram observados os efeitos do carregamento de peso sobre a postura, em estudantes do 1 grau, encontrou 69,5% de alteraes severas, 28,3% de moderadas e 2,2% de alteraes leves. O 2 estudo, que avaliou os aspectos posturais de portadores de decincias fsica (seqela de poliomielite) de trabalhadores de uma fbrica do setor caladista, mostrou que 100% dos sujeitos eram portadores de alteraes severas. Apesar de terem utilizado, basicamente a mesma metodologia, diferindo apenas no uso de um software (Image J) para tabulao dos dados, seus resultados diferem dos nossos,
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em percentual das alteraes severas e moderadas (55,5 e 45,5%) encontradas, provavelmente, em virtude do tipo e do tamanho da amostra. Pode-se observar que, todos estes estudos, anteriormente citados, zeram uso de ferramentas ou de metodologias muito parecidas, na avaliao da postura esttica. Entretanto, a comparao com os nossos resultados ca prejudicada em funo das diferentes variveis referidas (prosso ou ocupao, gnero, idade, carga, nmero de sujeitos das amostras, etc.), alm dos objetivos variados de cada estudo, que zeram com que os dados fossem tratados e explorados de maneiras distintas. Apesar da alta prevalncia na literatura, de inmeras pesquisas sobre alteraes da postura em diversas prosses ou ocupaes (carteiros, dentistas, estudantes, estivadores, cortadores de cana de acar, etc.), no foi encontrado nenhum estudo especco sobre borracheiros, nas vrias bases de dados (portal da CAPES, BIREME, LILACS, WEB of SCIENCE, etc.) pesquisadas, deixando uma lacuna na discusso, quando da comparao dos resultados com estudos de amostras semelhantes.
Concluses
Neste estudo, os resultados apresentados, sugerem que: 1) a observao de pontos anatmicos um mtodo, desde h muito tempo, bastante empregado e de fcil aplicabilidade em todo e qualquer estudo ergonmico ou clnico, em que a avaliao qualitativa da postura esttica seja o foco principal da investigao, podendo este, traar o perl das alteraes posturais em diversos graus e nveis de acometimento; 2) que as posturas assumidas pelos borracheiros, associadas sobrecarga despendida durante a execuo de suas atividades laborais, podem causar deformidades posturais estticas, seguidas ou no de um quadro lgico; 3) que mais estudos so necessrios para aprofundar a investigao sobre o tema, especicamente nesta populao, uma vez que o nmero de borracheiros muito grande e disseminado por todo o pas, contrastando com o inexistente nmero de estudo a respeito; e 4) os rgos governamentais responsveis pela sade pblica, elaborem e distribuam uma cartilha informativa e ilustrada sobre orientao postural durante as atividades da vida diria (AVDs) dos borracheiros, e tambm que sejam desenvolvidos programas, peridicos, de avaliao, preveno e tratamento sioteraputico para os desequilbrios posturais destes prossionais.
Referncias
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Artigo original Efeitos analgsicos da Acupuntura associada reeducao postural para pacientes portadores de Hrnia de Disco Lombar: uma proposta teraputica complementar
Acupuncture analgesia associated with postural reeducation in intervertebral disk displacement patient: a complementary therapeutic approach
Thatiana Ferracioli Rebelo*, Clausius Rio Lima Costa*, Luciana Vasconcelos, D.Sc.**
*Fisioterapeutas, Curso de Fisioterapia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Poos de Caldas, **Docente da rea de Neurologia do Curso de Fisioterapia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Poos de Caldas
Resumo
A hrnia de disco uma patologia de incidncia muito comum, atingindo indivduos na faixa etria produtiva. O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados da acupuntura associada reeducao postural (mtodo Iso-stretching) no tratamento da hrnia de disco. Foram tratados 5 pacientes, sendo que todos realizaram posies de Iso-stretching (15 no total) em seguida a acupuntura num total de 15 sesses. Na avaliao inicial e nal foram colhidos dados sobre o nvel de dor, amplitude de movimento, medida dedo-cho, atividades de vida diria e padro energtico. O nvel de dor tambm foi medido durante as sesses. Os resultados demonstraram uma melhora visvel em todos os parmetros colhidos, concluindo que o tratamento associado de Iso-stretching e acupuntura potencializa os resultados da melhora da sintomatologia do paciente com hrnia de disco lombar, dentro da sesso e ao longo do tratamento.
Palavras-chaves: deslocamento do disco intervertebral, dor lombar, tcnicas de sioterapia, postura, analgesia por acupuntura.
Abstract
Intervertebral disk displacement is one of the pathologies with higher incidence level in productive ages. This work had the objective to analyze the association between acupuncture and postural reeducation (Iso-Stretching method) during intervertebral disk displacement treatment. We have used Iso-stretching postures (15 in total number) followed by acupuncture in all of the 5 patients during the whole treatment (15 sessions). During the initial and nal evaluation, pain measurement, movement reach, nger-oor test, daily activities ability and energetic pattern were evaluated. The pain was still evaluated inside the sessions. The results have shown a visible improvement for all of the measurements. We can conclude that the association of iso-stretching and acupuncture increase the therapeutic results with a better attenuation of the patients symptoms.
Key-words: intervertebral disk displacement, low back pain, physical thyerapy techniques, posture, acupuncture analgesia.
Recebido em 23 de setembro de 2006; aceito em 20 de outubro de 2006. Endereo para correspondncia: Luciana Vasconcelos, Av. Padre Francis Cletus Cox, 1661, Jardim Country Club, 37701-355 Poos de Caldas MG, Tel: (35) 3729-9200, E-mail: lucivasc@usp.br
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Introduo
A hrnia de disco uma patologia de incidncia muito comum, atingindo indivduos na faixa etria produtiva (35-40 anos) [1,2], sendo a primeira causa do pagamento de auxlio doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez [3]. A funo da coluna lombar depende da integridade e da sade dos discos intervertebrais, os quais tm a funo de amortecedor dos corpos intervertebrais, suportando as foras de cisalhamento, exo, extenso e rotao [4]. A perda da integridade do disco, seja ela aguda ou crnica, responsvel pela maioria dos distrbios mais comuns da coluna lombar [5,6]. As presses biomecnicas a que o disco est submetido pela posio ortosttica so causadores de degenerao. Quando um disco comprimido, as bras anulares e as placas terminais vertebrais formam uma salincia para fora e o ncleo deforma radialmente para dissipar as foras. H pequena perda da altura do disco e a presso intradiscal aumenta proporcionalmente quantidade de fora progressiva. Esses mecanismos, a medida que se repetem, desencadeiam a degenerao do ncleo pulposo, e sua desidratao [6,7]. Quando o disco se torna protuso, inicia-se uma srie de manifestaes clnicas tais como: lombalgias, lombociatalgias, sndrome da cauda eqina, dores com ou sem irradiao para o dermtomo correspondente, comprometimento de alguns reexos profundos e diminuio da fora do membro inferior e alteraes de sensibilidade [4], alm da adoo de posturas alteradas pela dor (antlgicas) [1,4,8]. O tratamento conservador, se iniciado precocemente e aps um correto diagnstico obtido a partir da avaliao fsica e dos exames de imagem, mostra-se eciente em 80-90 % dos casos de lombalgia causada pela hrnia de disco lombar [8]. Caso o quadro clnico no responda ao tratamento conservador, ou ainda em casos especcos de recidiva e outras condies clnicas, a abordagem cirrgica deve ser considerada [9]. O tratamento osioteraputico prov uma gama de opes para um tratamento conservador bem sucedido. Medidas fsicas como calor e massagem suave, podem ajudar no alvio do quadro lgico. Em fase ps-aguda intensicam-se as medidas sioteraputicas com calor e exerccio de alongamento e gradual esforo muscular com a tcnica de Williams, Isostretching, Mackenzie, entre outras [4]. Dentre as tcnicas de correo postural, o mtodo Iso-stretching proposto por Redondo, vem apresentando boa aceitao no meio sioteraputico [10]. Outra tcnica que vem ganhando terreno, e com timos resultados, a acupuntura. Sendo um dos pilares da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) [11,12], esta avalia as energias (Yin e Yang) existentes nos meridianos e as disfunes causadas pelo desequilbrio entre elas [11,13,14]. Como as duas energias complementam-se entre si, ambas precisam estar em perfeita harmonia para o corpo estar em plena sade. Quando
h uma patologia, essas energias cam estagnadas em alguns pontos dos meridianos, no percorrendo todo o organismo como deveriam [11,12]. Pela teoria que envolve a acupuntura, na hrnia de disco lombar tem-se como origem endgena o Xu de rim, Qi e Xue que leva a um enfraquecimento da defesa supercial e da nutrio de osso, cpsula articular e tendo, permitindo a invaso de causas exgenas como vento, frio e umidade, e levando a uma evoluo crnica dos fatores patgenos exgenos na regio. Isso implica em degenerao dos discos e articulaes das vrtebras [15,16]. O princpio de tratamento para a hrnia de disco lombar com a acupuntura baseia-se no relaxamento da musculatura lombar, ativao da circulao de sangue e eliminao da estagnao, alm de alivio da dor e eliminao dos fatores patgenos buscando re-equilibrar a energia em desarmonia [17-19]. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar os resultados da acupuntura associada reeducao postural atravs do mtodo Iso-stretching no tratamento da hrnia de disco lombar, especicamente sobre o aspecto analgsico de tal associao.
Material e mtodo Sujeitos

O estudo foi composto por cinco pacientes, de ambos os sexos e idades entre 21e 62, pr-selecionados na Clnica de Fisioterapia da PUC-MG, Campus Poos de Caldas.
Critrios de seleo
Os critrios de seleo considerados foram: indivduos com diagnstico de hrnia discal em nvel lombar, no submetidos a procedimento cirrgico, e que no estivessem realizando tratamento sioteraputico no momento, embora continuassem mantendo o tratamento clnico/medicamentoso. Todos os indivduos participantes manifestaram seu consentimento na participao do estudo, sendo que para tanto, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado segundo as orientaes do Conselho de Ensino e Pesquisa/PUC-MG.
Procedimentos
Os pacientes foram atendidos na Clnica de Fisioterapia da PUC-MG, Campus Poos de Caldas, trs vezes por semana, durante dois meses, totalizando quinze sesses de sessenta minutos. Primeiramente foi realizada uma avaliao ortopdica e postural seguindo cha padro do Setor de Ortopedia e Traumatologia da Clnica de Fisioterapia da PUC-MG Campus de Poos de Caldas acrescida de mensuraes especcas, na
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qual foram mensurados os seguintes parmetros: amplitude de movimento (exo, extenso, inclinao lateral direita e esquerda do tronco), dor atravs da escala analgica visual, testes especcos: Lasegue, Milgran e Valsalva, e distncia dedo-cho (na exo de tronco). Todos os parmetros foram reutilizados na reavaliao realizada aps o trmino das 15 sesses previstas. Para a dor, especicamente, houve mensurao tambm durante as sesses (zero = ausncia de dor; dez = mxima dor), a m de comparar sua reao s diferentes tcnicas utilizadas. Durante o tratamento, foi realizada a reeducao postural pelo mtodo Iso-stretching. A aplicao da tcnica consistiu em aproximadamente quatro a cinco posturas em cada sesso, sendo de p, sentado, deitado e com exo de tronco. A postura foi mantida no tempo de uma expirao profunda e prolongada (6-10 seg), ao mesmo tempo em que se realizava o autocrescimento do tronco e uma contrao isomtrica dos msculos. Durante a execuo da postura, o paciente era constantemente corrigido com comando verbal do terapeuta. O trabalho foi iniciado com posturas livres e de mais fcil execuo. Com a evoluo clnica dos pacientes, houve a progresso para posturas que exigissem maior resistncia do paciente, como as que utilizavam bola (2kg) e basto (1 metro). Ao todo foram utilizadas quinze posturas. Dentro da mesma sesso, ao trmino da reeducao postural e aps a tomada de pulso, avaliao complementar do padro energtico pelo mtodo tradicional da Acupuntura, foi realizada a aplicao da Acupuntura. Inicialmente foi realizada a assepsia do local de insero das agulhas, atravs a utilizao de algodo embebido em lcool 70%. Os pontos utilizados foram os de ao genrica sobre vrias formas de lombalgia com irradiao para membros inferiores como: Hatuojeaji, VG2, VG4, VB30, B54, B60, R3, ID3 [12,17,20]. Alm desses foram eleitos pontos para os canais de energias afetados de cada indivduo em particular, detectados ao exame da tomada do pulso. A aplicao permaneceu por 20 min.
Figura 1 Representao grca dos nveis de dor inicial (avaliao) e nal (reavaliao), mensurados atravs de escala numrica de intensidade, de pacientes tratados com reeducao postural seguida de acupuntura
Figura 2 Mdia dos nveis de dor mensurados em escala numrica de intensidade. Representao grca da mdia dos nveis de dor dos cinco sujeitos agrupados, ao longo das 15 sesses de tratamento, mensurados ao incio, aps a aplicao da reeducao postural (IsoStretching) e aps a aplicao da acupuntura.
Resultados Analgesia
A medida dos nveis de dor para cada paciente revelou uma notvel reduo da dor entre a medida inicial (avaliao) e nal (reavaliao). Somente o paciente 03 apresentou aumento de seus nveis de dor, entre o incio e o trmino da terapia, conforme demonstram os dados apresentados na Figura 1. Observando a analgesia obtida para a mdia do grupo, ao longo do perodo de tratamento, verica-se uma reduo gradual dos nveis de dor, sendo os iniciais maiores em relao aos ltimos medidos nas sesses nais (Figura 2) nos trs momentos de mensurao dentro das sesses (inicial, ps-Iso-Stretching e ps-acupuntura). Analisando-se o comportamento da dor de cada indivduo em separado, atravs da mdia dos nveis medidos em trs momentos diferentes da sesso, ao longo de todo o tratamento, observamos que a dor ao incio da sesso era maior em relao quela mensurada aps a aplicao do Iso-Stretching, sendo a medida aps a realizao da acupuntura ainda menor quando comparada a quaisquer uma das outras duas medidas anteriores, o que demonstra um efeito analgsico do prprio trabalho muscular, o qual notoriamente acentuado pelo uso subseqente da acupuntura (Figura 3).
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Figura 3 Mdia dos nveis de dor dentro da sesso. Representao grca das mdias dos nveis de dor medidos, para cada paciente individualmente, atravs de escala numrica de intensidade, aplicada nas 15 sesses em trs momentos distintos: Inicial (chegada ao setor antes do incio da sesso); Ps-Iso: aps a aplicao da reeducao postural (Iso-Stretching); Ps-Acup: aps a aplicao da acupuntura (m da sesso).
Atividades de vida diria

Aps o tratamento, 4 dos 5 pacientes relataram melhora nas suas atividades de vida diria (AVDs) cada qual na sua proporo e intensidade.
Padro energtico
Na anlise do padro energtico podemos encontrar os seguintes resultados: Paciente 1: o pulso e os sintomas mostram uma supercializao da energia perversa, denotando melhora do estado energtico do paciente. Mas o enfraquecimento da energia de gua (5 elementos) inspira cuidados com perda de sono, preocupaes excessivas ou excessos sexuais que podero esgot-lo provocando recidiva do quadro. Paciente 2: Apresentou uma melhora do padro energtico o elemento de gua e madeira embora ainda continue apresentando vazio de Yang de bao-pncreas e rins com padro de energia enfraquecido. Assim os lquidos no so to bem transportados; h uma manuteno do calor interno provocado pela obstruo da circulao de energia por humores e muco suscitando a persistncia da sintomatologia. Paciente 3: Na ltima tomada do pulso radial percebe-se melhora dos canais de rim e corao; apesar da piora de intestino grosso e bexiga denota uma migrao do fator agressor do interior para a superfcie (supercializao dos sintomas) o que signica que mesmo estando agravado alguns sintomas suas mudanas implicam na melhora do padro energtico, indicando uma conduo correta na forma de terapia. Paciente 4: A artria radial esquerda deste paciente encontrava-se muito difcil de se localizar, dicultando a tomada de pulso e conseqentemente, o diagnstico energtico. Mas pela anlise da lngua e das necessidades/averses alimentares pde ser conduzida a terapia. Ao nal do tratamento o pulso direito mostrava-se equilibrado, houve uma melhora da colorao e da mobilidade da lngua alm da abolio das queixas e iniciais. Paciente 5: O padro de sua energia dos canais superciais ainda deciente, permitindo a agresso de fatores externos. Mas em contrapartida o padro dos meridianos mais profundos mostrou melhora impedindo o aprofundamento do fator patgeno. O prximo passo seria trabalhar o aspecto Yang de bao-pncreas, evitando que a umidade se acumule no interior e facilitando a circulao dos lquidos orgnicos. A melhora da sintomatologia pode ser justicada pela expulso do fator patgeno da profundidade para a superfcie.
Testes especficos
Durante a avaliao, foram realizados testes especcos para deteco clnica de radiculopatia, como Lasegue, Milgran e Valsalva. Para todos os pacientes, o sinal positivo dos testes observados pela presena de dor a sua aplicao, foi ausente na reavaliao, com exceo do paciente 3.
Amplitude de movimento
Observa-se um considervel incremento nas amplitudes de movimentos (ADM) da coluna vertebral dos pacientes submetidos ao trabalho com Iso-stretching seguido da acupuntura. Para todos os movimentos mensurados, exo, extenso, inclinao lateral direita e esquerda de tronco, houve um ganho na ADM, com exceo da inclinao lateral direita do Paciente 01 que se manteve inalterada. Houve diminuio da medida dedo-cho (distncia entre as pontas dos dedos ao solo aps exo mxima do tronco), conforme mostra a gura 4, que compara tais medidas antes e aps o tratamento.
Figura 4 Medida dedo-cho. Representao grca da medida em centmetros da distncia entre a ponta dos dedos e o solo, aps exo mxima de tronco.
Discusso
Os resultados desse trabalho apontam para uma ecaz associao teraputica no tratamento da dor e limitaes decorrentes da hrnia de disco lombar. A associao da cinesioterapia (Iso-stretching) seguida por acupuntura alcanou
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notvel reduo da dor, aumento da ADM, melhora postural geral, facilitao na realizao das AVDs e melhora do padro energtico, levando a uma melhora na qualidade de vida dos pacientes. Observou-se uma efetiva ao da acupuntura como recurso analgsico para pacientes com hrnia de disco lombar, uma vez que, para a mdia do pacientes, houve uma reduo dos nveis de dor mensurados atravs de escala analgica visual de dor, dentro das sesses. A mesma diminuio da dor foi observada ao compararem-se os nveis de dor da avaliao (pr-tratamento) com a reavaliao (ps-tratamento), sendo que quatro dos cinco pacientes demonstraram considervel atenuao da dor. Somente para um paciente, esse comportamento da dor no foi observado. A utilizao da acupuntura buscando efeito analgsico vem sendo amplamente questionada pela comunidade mdica e cientca. Mediante diversos trabalhos realizados, evidencia-se que esta apresenta bons resultados para os pacientes portadores de dores lombares [21], corroborando os dados obtidos nesse trabalho. Eshkervari [22] e Henderson [23] citam vrios estudos onde se observou que alta porcentagem de pacientes que apresentavam dor lombar com ou sem irradiao obtiveram resultado positivo com o tratamento com acupuntura, podendo ser a dor aguda ou crnica. Alguns autores consideram que tal ao analgsica da acupuntura pode ser explicada com base em trs mecanismos: (1) bloqueio aferente segmentar; (2) bloqueio descendente supra-espinhal, mediante as vias piramidais, e (3) ativao de processos analgsicos endgenos (liberao de encefalinas e endornas) [20,24]. Mas, existem aqueles que demonstram que, embora os efeitos analgsicos da acupuntura sejam inquestionveis, eles no podem ser generalizados, uma vez que no se aplicam a todos os pacientes, como seria o caso do paciente 03 deste trabalho. Alguns autores demonstram que somente parte da amostra de pacientes tratados se beneciam efetivamente com alvio de dor aps tratamento pela acupuntura [25,26]. Embora a acupuntura possa se mostrar efetiva, o alvio da dor pode ser obtido atravs de outras diversas abordagens. Dentro dos recursos sioteraputicos, a cinesioterapia j vem se mostrando eciente para tal funo. Vrios estudos utilizaram atividades fsicas e/ou tcnicas de reeducao postural em pacientes com lombalgia aguda obtendo uma signicativa atenuao da dor ao longo das sesses [27-30]. Segundo Arakoski, citado por Silva et al. [28] os exerccios simples so efetivos para ativar os msculos paravertebrais lombares, como comprovado na eletromiograa, sendo que os exerccios de fortalecimento da musculatura extensora utilizando os membros inferiores e mantendo-se a coluna vertebral isomtrica, demonstraram atividade assimtrica dos msculos do tronco, reduzindo as cargas nos ligamentos de L4-L5, reduzindo assim as dores. Dentro das vrias tcnicas de reeducao postural, o Isostretching, proposto por Redondo, vem apresentado bons resultados em trabalhos para reeducao postural, incluindo
aqueles com pacientes de hrnia de disco lombar. Em trabalho realizado por Besse e colaboradores [31] pde-se observar reduo do nvel da dor em paciente com hrnia de disco lombar aps ter sido tratado com este mtodo de reeducao postural (15 sesses). Esses dados mostram-se consistentes com as observaes do presente trabalho, pois tambm aqui se observou uma reduo dos nveis de dor dos pacientes, ao longo da sesso, quando se compara a medida inicial (na chegada ao setor, antes do incio da sesso) e a intermediria (realizada aps o trmino das posturas do Iso-stretching). Tambm ao longo do perodo de tratamento, os nveis de dor nesse momento especco da sesso foram gradualmente reduzidos, em comparao ao inicial (avaliao), se mostrando claramente inferior na reavaliao (aps o trmino das quinze sesses de tratamento). A associao da acupuntura com outros recursos tambm alvo de grande ateno, uma vez que as prosses ligadas sade devem oferecer um grau de interao visando a melhor recuperao de seu paciente. Estudos demonstram que a associao da cinesioterapia com a acupuntura pode trazer grandes benefcios para a reduo da dor de pacientes com hrnias de disco lombar [20,32,33]. Atravs dos dados do trabalho aqui apresentado, e do forte suporte encontrado na literatura, pode-se armar que a acupuntura associada a cinesioterapia, especicamente a reeducao postural atravs do mtodo Iso-stretching, ecaz no alvio da dor em pacientes com lombalgia, uma vez que houve clara diminuio na dor comparando os nveis inicias e nais, sendo efetivo para 4 dos 5 pacientes estudados. Foi notadamente vericado e discutido, que os recursos, quando aplicados separadamente, tambm podem trazer alvio da dor em pacientes com hrnias de disco lombar, porm a associao deles parece incrementar os efeitos de ambos, proporcionando uma soma de ao, e, portanto, uma analgesia mais eciente. Somente para um nico paciente (03), vericou-se um aumento da dor, o que no se mostra totalmente fora das expectativas clnicas, uma vez que, conforme especicado anteriormente, diversos trabalhos apontam para um efeito diferenciado da acupuntura entre diferentes indivduos. No se pode deixar de citar, porm, que o paciente em questo manteve esforo excessivo no seu trabalho (marceneiro) durante todo o tratamento e que se mostrou ausente, em 3 das 15 sesses de tratamento. Outro fator possivelmente ligado ao alvio das dores dos pacientes estudados foi a alterao do padro energtico nal, no qual observou-se uma tendncia de equilbrio das energias dos canais ou em alguns casos uma migrao do fator agressor para a superfcie, o que denota um caminho de melhora da doena, mesmo quando os sinais e sintomas ainda no cederam. Alguns autores armam que a teoria do Jin Lo, que na MTC busca explicar a propagao das energias perversas (patognicas) no organismo, alm de ajudar no diagnstico e orientar a teraputica, permite junto ao estudo dos meri-
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dianos, determinar o nvel de agresso do agente patgeno. Pelo ciclo natural da energia, determinar o caminho de aprofundamento pode permitir uma previso quanto piora ou remisso da agresso [13,16,11]. O aparecimento e o desenvolvimento das doenas esto sob a inuncia das energias de defesa e patognica. A MTC d grande importncia ao Q i correto ( Zheng Q i ) que determinante de sade [11], o que se conrma pelo dito encontrado no Su Wen [13]: quando o correto est no interior o perverso no pode atingi-lo. Em relao melhora da ADM, estudo realizado por Calonego e Rebelatto [29], realizando com um grupo a sioterapia convencional e com o outro grupo uma tcnica de reeducao postural (mtodo de Mailand), observou ganho signicativo de ADM ao nal do tratamento de ambos os grupos. Ainda Besse e colaboradores [31] mostraram um aumento da ADM para pacientes com hrnia de disco lombar tratados pelo Iso-stretching, sendo que os ganhos foram vericados mais expressivos na exo e abduo de quadril. Esses dados corroboram os achados deste trabalho no qual obteve-se melhora signicativa em toda a ADM da coluna, principalmente para a exo do tronco, constatada tambm pela medida dedocho. Porm apenas para o paciente 03 houve diminuio na ADM e aumento da medida dedo-cho. Esta situao pode ser explicada pelo quadro lgico que o paciente se encontrava na reavaliao, conforme discutido anteriormente. Esta situao conrmada por Calonego e Rebelatto [29] em relato de um paciente com lombalgia aguda tratada com terapia manual, e que aps a reduo da dor, apresentou liberao de todos os movimentos, mostrando assim a correlao entre dor e limitao de movimentos. Foi observado que no trabalho de Besse e colaboradores [31] houve uma melhora signicativa nas AVDs e na mobilidade geral do paciente, deste modo ocorrendo progresso funcional deste paciente, assim como tambm foi observado neste estudo onde 4 dos 5 pacientes tiveram uma melhora nas suas AVDs. Embora no tenhamos obtido uma alterao constante para todo o grupo tratado, cada indivduo, em sua particularidade, apresentou melhora em sua condio postural.
mtodo Iso-stretching e a equipe da Clnica de Fisioterapia da PUC-MG Poos de Caldas pelo suporte tcnico.
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Concluso
Assim, pode-se concluir que a Acupuntura e o Iso-stretching so efetivos no alivio das dores causadas pela hrnia discal lombar. Com os dados colhidos neste trabalho, certica-se que um tratamento que engloba ambas as tcnicas pode produzir um efeito potencializado sobre a melhora da sintomatologia da hrnia de disco lombar, principalmente no que diz respeito dor.
Agradecimentos
Agradecemos a Profa. Marilene Mendes dos Santos pela colaborao no procedimento de reeducao postural pelo

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Artigo original Condio ergonmica dos postos de trabalho e dor percebida de trabalhadores em escritrios da Universidade Federal de Juiz de Fora
Ergonomic condition of the workstation and perceived pain by Universidade Federal de Juiz de Fora ofces workers
Maycon de Moura Reboredo*, Maria Lcia de Castro Polisseni, M.Sc.** *Iniciao Cientca do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, ** Professora do Departamento de Fundamentos da Educao Fsica - Faculdade de Educao Fsica e Desportos da Universidade Federal de Juiz de Fora
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar as condies ergonmicas de postos de trabalho, em escritrio da UFJF, que fazem uso de computador e vericar sua relao com a incidncia de dor relacionada ao trabalho. Foram avaliados 48 sujeitos, em 3 setores da administrao, atravs de um check-list, com 60 questes, para avaliao simplicada de postos de trabalho com computador que vericam mobilirio, materiais e ambiente. Atravs de questionrio foi identicada a presena de dor relacionada ao trabalho. Os resultados demonstram que um percentual signicativo dos postos avaliados (89,6%) apresentaram boas condies ergonmicas e um grande nmero dos sujeitos (68,8%) relataram dor relacionada ao trabalho. Com os resultados obtidos, podemos vericar que as boas condies ergonmicas por si s no garantem uma boa sade funcional.
Palavras-chave: ergonomia, postos informatizados, mobilirio e materiais, dor relacionada ao trabalho.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the workstation ergonomic conditions, at UFJF oce, which use computer and analyze its relationship with the incidence of pain related to the work. Forty eight subjects were evaluated, in 3 administrations sectors, through a checklist, with 60 questions, for simplied evaluation of the workstation with computer that check furniture, materials and environment. The pain related to the work was identied through a questionnaire. The results showed that a signicant percentage of the workstation (89.6%) presented good ergonomic conditions and a great number of the subjects (68.8%) reported pain related to the work. With the obtained results, we can verify that the good ergonomic conditions by itself do not guarantee a good functional health.
Key-words: ergonomics, workstation with computer use, furniture and materials, pain related to work.
Recebido 4 de julho de 2005; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Maycon de Moura Reboredo, Rua Esprito Santo, 785 apto. 901, Centro, 36010-040 Juiz de Fora MG, Tel:(32) 3218-0734, E-mail: mayconreboredo@yahoo.com.br
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Introduo
As condies ergonmicas dos postos de trabalho so tidas como fundamentais para a sade do trabalhador. Nas atividades laborais em escritrio que, hoje em dia, quase sempre envolvem o uso de computadores tem-se uma grande conana de que essas condies inibem o aparecimento de quadros lgicos. Este tipo de trabalho, especialmente com uso de computadores, exige do usurio movimentos manuais diversicados, muitas vezes repetitivos, de pouca amplitude, rpidos, contnuos e/ou vigorosos, levando assim, a exposio do sistema steomioarticular a desconfortos fsicos e a riscos de leses. Por outro lado, o trabalho sedentrio e especializado requer concentrao em sua execuo. Isto faz com que o corpo adote posturas paradoxais, como no caso dos terminais de computadores, onde alguns segmentos corporais permanecem estticos por perodos de tempo prolongados, como a coluna vertebral, enquanto outros, como os membros superiores, precisam realizar movimentos altamente repetitivos, o que predispe ao aparecimento de leses [1]. A musculatura esttica que responsvel pela manuteno de uma postura ou segmento corporal contra a gravidade, quando produz fora durante longos perodos, leva a compresso dos vasos sanguneos e, conseqentemente, reduz a oferta de oxignio e ocasiona o acmulo de resduos metablicos, gerando dor e fadiga muscular [2,3]. Alguns autores descrevem que os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) tm sido associados s posturas estticas adotadas no trabalho [4,5]. Embora o trabalho sentado seja, em princpio, mais confortvel, pode-se tornar prejudicial sade do trabalhador se realizado sem cuidados com a postura. O conforto do trabalho sentado se d tambm em funo do tempo de manuteno da postura, da altura do plano de trabalho e da cadeira, das caractersticas da cadeira, da adaptao s exigncias visuais, dos espaos para pernas e ps. E no caso do trabalho em postos que envolvam uso de computador, adicionamos fatores como posicionamento do monitor, tipo e posicionamento do teclado, mouse, alternncia de tarefas e etc. Todos estes fatores constituem aspectos inuenciadores das relaes biomecnicas que fazem com que o trabalhador utilize inadequadamente seu corpo no desempenho das funes. Segundo a norma regulamentadora NR-17 [6], um mobilirio adequado de um posto de trabalho aquele que permita ao trabalhador adapt-lo as suas caractersticas antropomtricas, alm de adequar-se s exigncias da atividade laboral. Impulsionadas pelo interesse crescente na qualidade de vida dos trabalhadores, a prtica de promoo de sade e a preveno de doenas vm crescendo continuamente nos ltimos anos pela importncia da minimizao do sofrimento, da morbidade e mortalidade provocadas por doena e acidentes, e, tambm, pela necessidade prvia de controle e reduo dos gastos com assistncia mdica [7].
Com isso, as grandes empresas, na maioria das vezes, quando se preocupam com a preveno de aparecimento de quadro lgicos e/ou de DORT, adotam medidas como mudanas nos equipamentos e mobilirios. Mas ao se adaptar apenas os materiais, isto , o mobilirio e os equipamentos, pode-se estar mascarando a realidade, no sentido de se dar uma pretensa soluo aos problemas sem, no entanto, se discutir as interfaces sujeito/posto de trabalho, alm de outros fatores tais como os aspectos biolgicos, psicolgicos e at mesmo sociolgicos [8,9]. Alm disso, embora as correes do mobilirio e equipamentos tenham alguma inuncia na preveno de DORT, o incentivo a produo via prmios, vantagens nanceiras, entre outras, um fator que pode contribuir para o aparecimento destes distrbios. Este estudo teve como objetivo avaliar as condies ergonmicas de postos de trabalho, em escritrios da UFJF, que fazem uso de computadores, bem como vericar sua relao com a incidncia de dor relacionada ao trabalho.
Material e mtodos
A amostra foi constituda de 48 sujeitos, de ambos os sexos, que desempenham suas atividades em escritrio e fazem uso do computador em trs setores da UFJF. Foram avaliados 11 indivduos na Coordenadoria de Suprimentos (COSUP), 13 na Coordenadoria de Finanas e Contabilidade (COFIC) e 24 na Pr-Reitoria de Recursos Humanos (PRORH). Os dados foram obtidos atravs de dois protocolos, ambos validados e amplamente utilizados. O primeiro um check-list para avaliao simplicada de postos de trabalho com computador, proposto por Couto [10] e que foi adaptado seguindo os objetivos desta pesquisa. Este check-list foi composto de 60 questes que avaliam a cadeira, a mesa de trabalho e seus acessrios, o teclado e seu suporte, a tela do computador e as condies do ambiente. O resultado do check-list obtido atravs do somatrio de pontos destas questes, considerando que cada resposta pode valer um ponto, quando demonstra um valor ergonmico positivo ou zero ponto em um valor negativo. Conforme o percentual de pontos atingidos, as condies ergonmicas dos postos de trabalho foram classicadas em: excelente, boa, razovel, ruim ou pssima. O segundo protocolo utilizado trata-se de um questionrio sobre dor relacionada ao trabalho, com registros de sua intensidade e locais de incidncia. A intensidade foi estimada atravs do uso da Escala Analgica de Dor proposta por Borg [11] e classicada em leve, levemente moderada, moderada e forte. O mesmo indivduo poderia oferecer uma resposta armativa para dor em uma ou mais regies do corpo. Os fatores associados dor foram investigados por intermdio da relao que o indivduo fez desta com seu trabalho, independente da poca de aparecimento. Como os procedimentos propostos para a coleta de dados constituem mtodos de observao e, portanto, exigem
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a acuidade necessria para a sua realizao, o avaliador foi previamente treinado para aumentar a conabilidade dos resultados obtidos. Os dados, dos dois protocolos, foram analisados atravs do programa SPSS-10 for Windows com o levantamento suas freqncias e cruzamento de questes do check-list com os relatos de dor. Posteriormente, foi realizada uma anlise descritiva dos dados.
localizao destas dores, 45,5% apresentaram dor em apenas uma regio do corpo, 42,5% em duas regies e 12,1% em trs regies. As regies do corpo acometidas pelos quadros lgicos com suas respectivas incidncias esto descritos na tabela II.
Tabela II Regies do corpo acometidas pelos quadros lgicos e suas incidncias.
Regio corporal Coluna cervical Ombros Membro superior direito Membro superior esquerdo Membro superior direito e esquerdo Coluna torcica Coluna lombar Membro inferior direito Membro inferior esquerdo Membro inferior direito e esquerdo Incidncia 48,5% 33,3% 18,2% 6,1% 3% 12,1% 33,3% 0% 3% 6,1%
Resultados
De acordo com a anlise dos postos, foi observado que 89,6% dos postos apresentam uma boa condio ergonmica e 10,4% uma condio ergonmica razovel. No foi encontrado nenhum posto que apresentasse condio ergonmica excelente, ruim ou pssima. Os itens do check-list, que apresentaram uma elevada incidncia de casos com condio ergonmica desfavorvel, esto descritos na tabela I. Os outros itens do check-list apresentaram uma baixa incidncia de casos com condio ergonmica desfavorvel, considerando uma incidncia abaixo de 50%.
Tabela I Itens do check-list, porcentagem de casos com resposta positiva (condio ergonmica favorvel) e negativa (condio ergonmica desfavorvel).
Itens do check-list Regulagem da altura do apoio dorsal da cadeira Ajuste da altura da Tela de vdeo computador (TVC) na mesa Ajuste fcil do posicionamento do TVC mais para frente ou mais para trs na mesa Ajuste fcil do posicionamento do TVC lateralmente na mesa Acessrios (telefone, calculadora, etc.) dentro da rea de alcance do indivduo Regulagem de altura do suporte para o teclado Suporte do teclado com dimenses apropriadas, inclusive com espao para o mouse Presena de suporte para o carpo ou borda da mesa arredondada Presena de suporte especial para documentos fontes Viso do indivduo livre de reflexos no TVC Sim 22,9% 0% 4,2% No 77,1% 100% 95,8%
Discusso
Pode-se observar que, embora um percentual signicativo dos postos avaliados (89,6%) tenha apresentado boas condies ergonmicas, um grande nmero dos indivduos (68,8%) relatou ter dor relacionada ao trabalho. Isso sugere que, apesar das condies serem adequadas, outros fatores que no foram investigados neste estudo esto contribuindo para o aparecimento de quadros lgicos. Dentre eles, podemos destacar as modicaes nos postos de trabalho feitas pelos prprios usurios e adoo de movimentos e posturas incorretas. Segundo a NR-17 [6], as condies ergonmicas dos postos de trabalho, como o mobilirio e equipamentos adequados no previnem problemas do sistema msculo-esqueltico, porm, a sua inexistncia pode levar adoo de posturas e mtodos de trabalho que podero provoc-los ou agrav-los. Os achados com relao localizao das dores foram semelhantes de outros estudos. Na pesquisa realizada por Schantz [12] com usurios de computador, as regies mais acometidas com quadros lgicos so a cervical, lombar e nos ombros. Este autor ainda relata que entre trabalhadores de escritrio, os usurios de computador parecem ter mais queixas fsicas, relacionadas a suas ocupaes. Em um auto estudo, realizado na empresa Eletropaulo-SP, com usurios de micro computador, foi constatado uma alta incidncia de dor nas regies lombar, cervical e nos ombros [13]. Vericando as queixas de dor e as condies dos postos que pudessem estar especicamente relacionadas s mesmas, encontramos as relaes que sero discutidas a seguir. Quanto as dezesseis queixas de dor na regio cervical apontadas em nosso estudo, observamos que ao avaliar os postos destes indivduos, suas mesas no permitem ajuste da altura da Tela de vdeo computador (TVC) e no existe nenhum suporte especial para documentos fontes. Por no permitir ajuste da TVC, o trabalhador pode adotar uma postura em
6,2% 37,5% 38,6% 27,3%
93,8% 62,5% 61,4% 72,7%
39,6% 0% 29,2%
60,4% 100% 70,8%
Com relao incidncia de dores, 68,8% dos indivduos relataram dores relacionadas com o trabalho. Destes indivduos, 9,1% relataram que a dor de intensidade leve, 57,6% levemente moderada, 27,3% moderada e 6,1% forte. Quanto
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que no exista um alinhamento de seu campo visual com a tela e isso poderia inuenciar no aparecimento da queixa lgica na regio cervical, uma vez que pode ser adotada uma exo ou protuso excessiva do pescoo na tentativa de compensar esta falta de ajuste. A inexistncia de suporte para documentos pode fazer com que o indivduo realize um movimento cervical contnuo de exo com rotao para visualizao destes documentos. Com relao incidncia de dor nos ombros houve onze queixas de dor. Em sete destes casos, a altura do suporte do teclado no regulvel. Em seis, os acessrios no esto dentro da rea de alcance e as dimenses do suporte do teclado no possuem as dimenses corretas. Isso pode indicar que a dor nos ombros poder estar mais associada a trs fatores: inexistncia de dimenses apropriadas do suporte do teclado, pois nestes casos no h espao para o mouse e o indivduo obrigado a posicionar o ombro em abduo durante a execuo de suas tarefas no computador; colocao dos acessrios fora da rea de alcance, o que leva o indivduo a realizar movimentos de exo e/ou abduo dos ombros de grande amplitude continuamente; inexistncia de regulagem de altura do suporte que pode levar a um posicionamento elevado dos ombros. Quanto queixa de dor lombar, presente em onze sujeitos, dois fatores podem estar relacionados: regulagem da altura do apoio dorsal e a forma de apoio acompanhando as curvaturas normais da coluna que no esto presentes em sete e seis casos, respectivamente. Os problemas lombares advindos da postura sentada podem ser justicados pelo fato de a compresso dos discos intervertebrais ser 40% maior na posio sentada que na posio em p, porm, tais problemas no so apenas decorrentes das cargas que atuam sobre a coluna vertebral, mas principalmente da manuteno da postura esttica [10,14]. No entanto, segundo a NR-17 [6], a postura de trabalho sentado, se bem concebida pode apresentar at presses intradiscais inferiores posio em p imvel, desde que o esforo postural esttico e as solicitaes articulares sejam reduzidos ao mnimo. Foi observado ainda, que o ajuste de posicionamento da TVC mais para frente ou mais para trs e sua movimentao lateral no permitido facilmente em 95,8% e 93,8% dos casos, respectivamente. Mas estes dados parecem no serem inuenciadores de queixas lgicas, uma vez que estes ajustes de posicionamento e movimentao so realizados apenas ocasionalmente, adequando a posio para o usurio do posto. Talvez pelo fato dos postos apresentarem boas condies ergonmicas, o registro da intensidade das dores tenha sido de levemente moderada a moderada, perfazendo um total de 84,9% das mesmas. De acordo com a NR-17 [6] para se adaptar um ambiente necessria a opinio do usurio e no apenas ajustar o mobilirio. No nosso estudo, foi observado que cada um dos setores avaliados apresenta um determinado padro de mobilirio. No caso das cadeiras, por exemplo, pde-se vericar
que, embora ao avaliar a cadeira em si a mesma apresentasse uma boa condio, muitas vezes no se adequava ao usurio, devido a no relao entre o tamanho do assento e altura do indivduo. Isso fez com que sete indivduos optassem pelo abandono das cadeiras dos postos e sua substituio pelo uso de cadeira comum, de madeira. Neste caso, embora se tenha trocado uma cadeira considerada ergonomicamente melhor por outra pior, parece que a adequao s medidas antropomtricas do indivduo tenha sido um fator positivo, pois houve uma baixa incidncia de dor nas regies torcica e lombar, uma para cada regio respectivamente. Este foi um dos nicos casos de adequao positiva dos postos. Foi questionado para cada indivduo se existia uma pausa bem estabelecida de dez minutos a cada cinqenta minutos trabalhados, caso o trabalho envolvesse uso somente do computador. Doze indivduos no relataram esta pausa, e dez destes queixaram-se de dores em uma ou mais regies do corpo. Sabe-se que a exposio prolongada uma atividade constante constitui um fator desencadeante de dor. Segundo Martins e Duarte [15], o trabalhador que utiliza o computador para efetuar a maioria de suas funes dirias, o que caracteriza suas tarefas com exigncia de esforo repetitivo, respaldado pela legislao, pois tem direito a uma pausa de dez minutos para cada cinqenta minutos trabalhados, no deduzidos na jornada normal de trabalho. Todavia, o que realmente acontece que estes trabalhadores desconhecem ou ngem ignorar os benefcios deste direito, que assegurado por lei, pois muitos preferem digitar ininterruptamente, com intuito de sair mais cedo do trabalho. Os dados encontrados neste estudo revelaram, por m, que uma condio ergonmica adequada dos postos de trabalho isoladamente no previne a ocorrncia de quadros lgicos nos trabalhadores. A NR-17 [6] retrata que um posto de trabalho, mesmo quando bem projetado do ponto de vista ergonmico, pode se revelar desconfortvel se os fatores organizacionais, ambientais e sociais no forem levados em considerao. Filho e Pereira [9] sugerem que uma avaliao ergonmica exige uma investigao das dimenses biomecnicas, cognitivas, sensoriais, afetivas, organizacionais do trabalho, alm de uma avaliao biolgica, psicolgica e sociolgica dos trabalhadores. Estes autores ainda recomendam que no diagnstico, preveno e tratamento das DORT necessria uma equipe interdisciplinar. Um outro aspecto importante foi revelado no estudo realizado por Vilela e Assuno [16] que aps a avaliao dos trabalhadores de um setor de tele-atendimento, concluram que o adoecimento est intimamente ligado a fatores emocionais e psquicos.
Concluso
No mundo atual, no qual se deposita grande conana nos recursos materiais e tecnolgicos, no que diz respeito sade de trabalhadores, deve-se ter cuidado e ateno constante com o usurio. Com os resultados obtidos, pudemos vericar que
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as boas condies ergonmicas por si s no garantem uma boa sade funcional. O fato de haver um grande nmero de relatos de dor pode estar relacionado no utilizao dos postos de forma adequada, ou mesmo adoo de movimentos e posturas incorretas. Sendo assim, recomenda-se que um estudo dos postos de trabalho seja acompanhado da avaliao postural dinmica e da anlise de outros fatores que possam contribuir para o aparecimento desta queixa no trabalhador, como sua sade fsica e mental.
Agradecimentos
Este trabalho contou com o apoio nanceiro do Programa de Bolsa de Iniciao Cientca da Universidade Federal de Juiz de Fora - BIC/UFJF.
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Artigo original Estudo do impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfuno temporomandibular
Study on psychosocial impact caused by pain in patients with temporomandibular disorder
Marcus Vincius de Mello Pinto, D.Sc.*, Andr Luis dos Santos Silva, D.Sc.*, Luis Guilherme Barbosa, D.Sc.*, Amedis Germano dos Santos, D.Sc*, Joaquim Felcio Junior, D.Sc*, Jos Maria, D.Sc.* , Fbio Gomes Oliveira**, Mario Antnio Barana, D.Sc.***, Angelo Piva Biagini, D.Sc***, Antnio Fonseca da Silva, M.Sc.****, Eugnio Maria Gomes, M.Sc.****, Daniela Fonseca Genelhu Soares***** *Professores e Pesquisadores do Mestrado em Cincias da Reabilitao do Centro Universitrio de Caratinga, **Especialista em Dor orofacial pelo Centro Universitrio de Caratinga, ***Professores e Pesquisadores da UNITRI MG, ****Professores e Pesquisadores do Centro Universitrio de Caratinga , *****Professora e Pesquisadora do Curso de Medicina do Centro Universitrio de Caratinga
Resumo
Este estudo vericou o impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfuno temporomandibular (DTM). Foi realizado um estudo transversal com amostra de 11 pacientes, todos do sexo feminino, que buscaram atendimento sioteraputico especializado, submetidos a uma verso brasileira do Questionrio McGill de Dor (Br-MPQ), que inclui questes especcas sobre a qualidade de vida, como: 1) prejuzo social; 2) atividades da vida diria; 3) percepo do outro; 4) tolerncia dor; 5) sensao de estar doente; 6) sensao de utilidade; 7) satisfao com a vida. Os resultados mostram que a dor da DTM crnica causou algum grau de prejuzo no relacionamento familiar (90,91%), no trabalho (90,91%), no lazer (72,72%), nas atividades domiciliares (81,82%), no sono (72,72%) e no apetite/alimentao (100%). A dor crnica em portadores de DTM apresenta um impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes. O questionrio aplicado, embora no sendo especco, avaliou adequadamente isso.
Palavras-chave: dor crnica, disfuno temporomandibular, qualidade de vida.
Abstract
This study veried the psychosocial impact caused by pain in patients with temporomandibular disorder (TMD). A transversal study was carried out with 11 female patients, who looked for specialized physiotherapy care, and were submitted to a Brazilian version of McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ), which includes specic questions about quality of life, as follows: 1) social loss; 2) daily life activities; 3) third partys perception; 4) pain tolerance; 5) sensation of being sick; 6) sensation of usefulness; 7) life satisfaction. The results showed that pain related to chronic TMD signicantly aected family relationship (90,91%), work activities (90,91%), leisure activities (72,72%), home activities (81,82%), sleeping (72,72%) and appetite/feeding (100%). The chronic pain from TMD has a negative impact on the patients quality of life. The applied questionnaire, although not specic, allowed for an adequate evaluation of the impact.
Key-words: chronic pain, temporomandibular disorder, quality of life.
Recebido em 9 de dezembro de 2006; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Marcus Vincius de Mello Pinto, Rua Jos Belegard, 35 apt 101, Centro , 35300055 Caratinga, MG
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Introduo
As Disfunes Temporomandibulares (DTM), tambm chamadas de distrbios craniomandibulares, constituem um conjunto de doenas que afetam no somente a articulao temporomandibular (ATM), mas tambm reas extrnsecas s articulaes [1]. As DTM foram identicadas como a principal causa de dor no-dental na regio orofacial [2,3]. O sintoma doloroso, em geral, est localizado nos msculos da mastigao, rea pr-auricular e/ou nas ATM [2], sendo consideradas uma subclasse das desordens musculoesquelticas [4,5]. As DTM tm interpretao muito ampla e descrevem uma populao geral de pacientes sofrendo de disfuno dos msculos e articulaes da mandbula, usualmente dolorosa. Este no um grupo homogneo de pacientes, pois muitas etiologias e mecanismos diferentes de dor so responsveis por apresentaes similares. imperativo diagnosticar denitivamente o fator causal especco, de modo a tratar efetivamente o paciente. A dor denida, segundo a Internacional Association for the Study of Pain (IASP), como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a um dano tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal dano [6,5]. Nos termos dessa denio, no apenas os componentes fsico e qumico envolvidos no evento doloroso so considerados, mas tambm os aspectos subjetivo e psicolgico, que so cruciais na compreenso da queixa dolorosa, especialmente, em pacientes com dor crnica. A maioria das pessoas experimenta a dor e esta pode ser sintoma de uma disfuno sria em uma parte do corpo ou, apenas, a informao de um dano reversvel em algum tecido. Para muitos, a dor constitui-se em uma doena de natureza crnica, presente de uma forma quase contnua, causando uma mudana completa no modo de vida [7,5]. Sabe-se que as pessoas, durante sua experincia de dor, tm seu comportamento alterado em virtude de aes desencadeadas pelo estmulo doloroso. As atividades rotineiras e cotidianas das pessoas podem sofrer alteraes, tendo suas atenes desviadas no intuito de aliviar seu desconforto. A dor inuencia, de uma forma ou de outra, em todos os segmentos da vida das pessoas. Inuencia na vida prossional, promovendo o aumento do nmero de faltas ao trabalho em decorrncia da procura por assistncia. A experincia de dor inuencia nos estudos, aumentando a freqncia de faltas na escola ou desviando a ateno dos estudantes, dicultando a concentrao e o aprendizado. A dor pode tambm inuenciar nas atividades sociais, deixando as pessoas acamadas e afastadas dos parentes e amigos. A experincia da dor sempre foi e sempre ser um desao a ser vencido [8]. Milhares de pessoas, em todo o mundo, sofrem com a sensao de dor, uma experincia nica, desagradvel e subjetiva. Indivduos submetidos ao mesmo estmulo nocivo reagem diferentemente, cabendo ao examinador a
tarefa de obter informaes sucientes para a correta interpretao e signicado da dor [9]. Atchison e Dolan [10] propuseram um instrumento de mensurao de sade bucal para pacientes geritricos, o que resultou em um ndice chamado ndice de Avaliao da Sade Bucal Geritrica (The Geriatric Oral Health Assessment Index GOHAI). Posteriormente, as autoras o adaptaram para o uso na populao em geral, e o termo geritrico foi substitudo por geral. Atravs de 12 perguntas, o ndice investiga problemas funcionais relativos alimentao, deglutio e fala, aspectos de ordem psicossocial, incluindo diculdades para trabalhar ou manter a concentrao, insatisfao com a aparncia e contato com as pessoas, e uma terceira dimenso denominada dor e desconforto, em que se avalia o uso de medicao para dor ou desconforto. Cornell et al. [11] relataram uma medida que, atravs de 15 perguntas, avalia a satisfao pessoal com a sade bucal e com a condio funcional bucal, assim como a importncia atribuda pelo indivduo para estas questes. Chamaram-na de Inventrio de Sade Bucal e Qualidade de Vida (The Oral Health Quality of Life Inventory OH-QOL). As respostas envolvem aspectos de importncia aferida por trs escores (nenhuma, alguma e muita importncia) e satisfao aferida por quatro escores (infeliz, um pouco infeliz, um pouco feliz e feliz). Reisine et al. [12] estudaram a utilidade da aplicao de indicadores padronizados, incluindo o questionrio McGill, para medir o impacto da dor orofacial na qualidade de vida de 152 pacientes. Entre as condies estudadas, 48 pacientes apresentavam DTM, 33 doenas periodontais, 23 prteses e 48 pacientes em situao de retorno clnico por diversas condies. Os trs primeiros grupos de pacientes relataram diferentes impactos na qualidade de vida e o impacto foi, particularmente, severo para os portadores de DTM. Os indicadores utilizados mostram sensveis diferenciaes entre os grupos de pacientes e so considerados promissores no acompanhamento da qualidade de vida e na coleta de dados epidemiolgicos. Devido incluso de aspectos afetivo-emocionais subjetivos na denio de dor adotada nesta pesquisa, exigiu-se a aplicao de uma ferramenta de avaliao multidimensional: o questionrio de dor McGill (MPQ). Na verso brasileira deste questionrio (Br-MPQ), proposta por Castro [13], o impacto da dor na vida do paciente avaliado por questes relacionadas ao prejuzo social, desenvolvimento das atividades da vida diria e percepo do paciente sobre a reao de terceiros a sua condio dolorosa. Para Allen [14], a diversidade e a falta de uniformidade e clareza na aplicao das diferentes medidas, aliadas extenso e complexidade de alguns indicadores, tm dicultado seu emprego mais ampliado pelos servios. Salienta-se, no entanto, a importncia das recentes iniciativas de elaborao de verses mais compactas de alguns indicadores, bem como dos estudos de comparao entre diferentes medidas de im-
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pacto, por parte de alguns pesquisadores, com o objetivo de aprimorar os referidos instrumentos. Devido diculdade do emprego de alguns indicadores e o pequeno nmero de estudos documentando o uso de uma ferramenta multidimensional capaz de avaliar o impacto na qualidade de vida, o objetivo deste estudo descrever os relatos subjetivos do impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfuno temporomandibular, atravs das questes propostas na verso brasileira do questionrio MPQ.
ou expresses. Em mdia, o tempo gasto com a aplicao do questionrio completo foi de 30 minutos.
Anlise dos dados

Do Br-MPQ [13] analisados os achados relativos ao impacto da dor na vida do paciente nos subitens das categorias: (1) prejuzo social, (2) atividades da vida diria e (3) percepo do outro, e nas questes sobre (4) tolerncia dor, (5) sensao de estar doente, (6) sensao de utilidade e (7) satisfao com a vida. A anlise descritiva escolhida foi distribuio de freqncia dos dados obtidos para cada um dos subitens avaliados. O teste qui-quadrado foi aplicado aos valores absolutos para evidenciar diferenas entre as respostas positivas ao impacto e respostas negativas atribudas s variveis estudadas, com nvel de signicncia de 5%.
Material e mtodos Voluntrios

Para realizao deste trabalho foi feito um estudo transversal selecionando um grupo de 11 pacientes, sendo todos do sexo feminino, com faixa etria entre 16 a 63 anos de idade, da cidade de Caratinga e regio, que procuraram atendimento sioteraputico, com diagnstico odontolgico de DTM. Todos os voluntrios apresentavam histria de dores decorrentes da DTM h pelo menos seis meses, e com mais de uma tentativa de tratamento sem sucesso que, segundo a IASP [15], caracteriza um quadro clnico de dor crnica. A todos os voluntrios foi solicitado o preenchimento do consentimento formal de participao, aps o completo esclarecimento dos objetivos da pesquisa.
Resultados
O impacto da dor em aspectos sociais apresentado na Tabela I. Os resultados mostram que 90,91% (p < 0,05), dos pacientes referem algum grau de prejuzo no relacionamento familiar e no trabalho; 18,18% perda de dias de trabalho, licena sade e perda de emprego; 54,54% nas atividades escolares e no relacionamento com os amigos. No entanto, essas variveis acima citadas no apresentaram diferenas estatisticamente signicativas quando comparadas com o nmero de respostas negativas a estes impactos (p > 0,05), sendo 72,72% ; 81,82% nas atividades domiciliares. Quando o nmero de respostas positivas foi comparado ao de respostas negativas, o teste qui-quadrado mostrou que a dor provoca impacto nestas variveis (p < 0,05). A Tabela I mostra tambm os achados do impacto da dor nas atividades da vida diria dos pacientes estudados. Os subitens sono (72,72%) e apetite/alimentao (100%) foram os que exibiram maiores porcentagens de respostas relativas a algum grau de prejuzo nessa categoria (p < 0,05). A higiene pessoal foi indicada como prejudicada pela dor em 45,45% dos pacientes, enquanto a locomoo e o ato de vestir-se foram apontados por 36,36% dos pacientes. Estas trs variveis no foram inuenciadas pela dor (p > 0,05). A percepo que o portador de DTM tem sobre o comportamento das outras pessoas em relao a sua dor (Tabela I) mostrou que 63,63% deles acreditam que as pessoas cam irritadas e sentem frustrao (p > 0,05) e 45,45% o ignoram (p > 0,05). Os resultados apresentados na gura 1 mostram que 81,81% dos portadores de DTM tm alguma diculdade de tolerar a dor (p < 0,05), todavia apenas 54,54% se sentem um pouco doente (gura 2). 9,09% da populao amostral acreditam que so muito inteis depois da instalao da patologia (gura 3) e 27,27% acham que suas vidas so satisfatrias em parte devido dor (gura 4). Essas ltimas variveis no foram inuenciadas pela dor (p > 0,05).
Procedimento
A avaliao do impacto da dor na vida dos pacientes foi realizada por meio das respostas s perguntas especcas do questionrio de dor Br-MPQ. As instrues necessrias para o preenchimento do questionrio foram dadas at que o voluntrio as tivesse compreendido completamente. O preenchimento foi realizado pelo voluntrio, enquanto o terapeuta permaneceu disposio para qualquer esclarecimento. Neste questionrio o paciente indicou o impacto da dor sobre sua vida em subitens das categorias: (1) prejuzo social, (2) atividades da vida diria e (3) percepo do outro, conforme ilustrado na parte esquerda do Anexo 1. As possveis respostas, para cada um dos itens em questo, eram assinaladas pela associao de uma escala ordinal/nominal conforme apresentado no canto superior esquerdo do Anexo 1. Tambm foram includas as questes sobre (4) tolerncia dor, (5) sensao de estar doente, (6) sensao de utilidade e (7) satisfao com a vida, como apresentadas no lado direito do Anexo 1. Deixou-se claro que poderia ser escolhido somente um nmero ou armativa em cada um dos subitens. O questionrio foi aplicado sem controle de tempo para o completo preenchimento, a m de que no houvesse razes de conduzir o voluntrio a respostas apressadas. Nenhum dos voluntrios demonstrou diculdade em seguir as instrues dadas, nem para entender o signicado das questes, palavras
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Figura 1 Representao grca das respostas dos portadores de disfuno temporomandibular, para o subitem de avaliao do impacto da dor e seu prejuzo na capacidade de tolerar a dor.
Discusso
Para entender as queixas de dor, especialmente em pacientes com dor crnica, essencial no s considerar os componentes fsicos e qumicos envolvidos dentro de uma atividade nociva, mas tambm aspectos subjetivos e psicolgicos [16]. Os resultados dessa pesquisa demonstram que as perguntas especcas para analisar o impacto psicossocial causado pela dor crnica, em portadores de DTM, o relacionamento familiar, o trabalho, o lazer, as atividades domiciliares, o sono, e apetite/alimentao foram as variveis mais prejudicadas pela dor, apresentando uma grande diferena estatstica, quando comparado ao nmero de respostas negativas ao impacto (p < 0,05). Srisilapanan e Sheiham [17] realizaram um estudo com uma amostra de 707 idosos do Norte da Tailndia e vericaram que 52,8% dessa populao acusaram interferncia da dor orofacial na sua qualidade de vida. Comer foi a atividade mais comumente afetada (47,2%), seguida da diculdade para manter estabilidade emocional (26,8%). Considerando a habilidade de mastigar os alimentos uma importante medida no relato de qualidade de vida em sade bucal, Peek, Gilbert e Duncan [18] realizaram um estudo longitudinal, para avaliar preditores de diculdade mastigatria entre adultos, na Flrida. Aproximadamente um quinto (20,6%) da amostra manifestou diculdade mastigatria no incio da pesquisa, e um tero (33,8%) reportou diculdades em, pelo menos, um dos momentos da investigao. Esses estudos supracitados esto de acordo com os achados desta pesquisa, na qual todos os entrevistados relataram algum grau de prejuzo no descritor apetite/alimentao. Yatani H, Studts J, Cordova M, Carlson CR, Okeson JP [19] realizaram um estudo onde apontaram que os pacientes, que relatavam pobre qualidade do sono, tinham os ndices de intensidade de dor mais elevados e menor percepo de controle sobre suas vidas, validando assim os resultados dessa pesquisa, onde o prejuzo na qualidade do sono foi apontado por mais de 70% dos pacientes. Mais da metade dos participantes apontou algum percentual de prejuzo nos descritores: relacionamento familiar, no trabalho e nas atividades escolares. Entretanto, apenas 18,18% relataram perdas de dia de trabalho ou licena sade devido dor. Em seu estudo sobre a relao da dor orofacial com o absentesmo, em 480 trabalhadores da indstria metalrgica e mecnica, do municpio de Xanxer (SC), Streciwik e Lacerda [20] armaram que o estresse fsico e psicolgico provocado pela dor orofacial pode se traduzir em diminuio da concentrao no trabalho, com perda de produtividade e at impossibilitar as pessoas de exercerem suas atividades laborais. A prevalncia de absentesmo provocado por dor orofacial encontrada neste estudo foi de 14%. No entanto, apesar dos achados do estudo supracitado, no possvel fazer uma correlao
Valores em porcentagem (n =11).
Figura 2 Representao grca das respostas dos portadores de disfuno temporomandibular, para o subitem de avaliao do impacto da dor e seu prejuzo na sensao de est doente.
Figura 3 Representao grca das respostas dos portadores de disfuno temporomandibular, para o subitem de avaliao do impacto da dor e seu prejuzo na sensao de ser til.
Valores em porcentagem (n = 11).
Figura 4 Representao grca das respostas dos portadores de disfuno temporomandibular, para o subitem de avaliao do impacto da dor e seu prejuzo na sensao de satisfao com a vida.
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Tabela I Distribuio de freqncia das respostas, dos portadores de disfuno temporomandibular, para os subitens de avaliao do impacto da dor e seu prejuzo social, nas atividades da vida diria e na percepo que o paciente tem sobre o comportamento das pessoas. Valores em porcentagem (n = 11).
Prejuzo social: a dor afeta No trabalho Perdas de dias de trabalho Licena Sade Perda de emprego Aposentadoria Nas atividades escolares No lazer Nas atividades domiciliare No relacionamento familiar No relacionamento com os amigos no (%) 9,09 81,82 81,82 81,82 90, 91 45,45 27,27 18,18 9,09 45,45 um pouco (%) 9,09 0,00 18,18 0,00 0,00 9,09 18,18 18,18 9,09 0,00 mais ou menos (%) 72,72 18,18 0,00 18,18 0,00 18,18 18,18 36,36 27,27 18,18 muito (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 18,18 27,27 18,18 36,36 18,18 totalmente/sempre (%) 9,09 0,00 0,00 0,00 9,09 9,09 9,09 9,09 18,18 18,18
Atividades da vida diria: A dor afeta Sono Apetite/Alimentao Higiene pessoal Vestir-se Locomoo Percepo do outro: As pessoas Ficam irritadas comigo Expressam frustrao Sentem raiva de mim Me ignoram 36,36 36,36 72,72 54,54 9,09 18,18 18,18 27,27 18,18 18,18 9,09 9,09 18,18 18,18 0,00 0,00 18,18 9,09 0,00 9,09 27,27 0,00 54,54 63,63 63,63 9,09 18,18 18,18 18,18 18,18 18,18 54,54 9,09 0,00 9,09 36,36 27,27 18,18 9,09 0,00 9,09 0,00 0,00 9,09 9,09
com a atual pesquisa, pois os estudos desses autores incluem dor orofacial de origem odontognica, que apresentam como caractersticas dor aguda. No item tolerar a dor, o descritor mais assinalado foi muito difcil, contrariando estudos anteriores que dizem que pacientes com dor crnica apresentam em geral, intensidades menores de dor [21]. A sensao de insatisfao com a vida e diminuio na sensao de utilidade apresentaram valores muito baixos neste estudo, no sendo inuenciados pela dor. Mesmo que existam vrios questionrios especcos para medir a qualidade de vida, a ferramenta multidimensional de avaliao de dor da verso brasileira do questionrio McGill de dor, proposta por Castro [13], foi capaz de avaliar o impacto da dor na vida dos portadores de DTM, permitindo uma concordncia deste estudo com os estudos especcos anteriormente realizados. Contudo, por no ser uma ferramenta especca para mensurar qualidade de vida relacionada a problemas orofaciais, o uso de ferramentas especcas deve ser considerado sempre que uma avaliao aprofundada for desejada e, mais estudos devem ser feitos para avaliar um nmero maior de sujeitos para conrmar os resultados aqui apresentados.
Concluso
Neste estudo, foi possvel concluir que portadores de DTM crnica apresentam algum grau de impacto psicossocial causado pela dor. Principalmente no relacionamento familiar, no trabalho, no lazer, nas atividades domiciliares, no sono e no apetite/alimentao. Embora no sendo uma ferramenta especca para a avaliao da qualidade de vida, a verso brasileira do questionrio McGill, proposta por Castro [13], foi capaz de avaliar tal impacto. Mais estudos usando o mesmo questionrio e um nmero maior de voluntrios necessrio para conrmar os resultados aqui apresentados.
Agradecimento
Ao Prof. Srgio Murilo Amado Ex. Professor de Prtese e Materiais Dentrios e Chefe do Ambulatrio de Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
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Artigo original Fora de preenso e lateralidade em crianas de ambos os sexos de 7 a 14 anos
Grip force and laterality in children of the 7-14 years old, and both sex
Audrey Cristine Esteves, M.Sc.*, Rogrio Marques Leite, M.Sc.*, Diogo Cunha dos Reis**, Andr da Silva Nascimento**, Yoshimasa Sagawa Jr.***, Antnio Renato Pereira Moro, D.Sc.****, No Gomes Borges Jr., D.Sc.***** *Prof. do Curso de Educao Fsica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), **Graduandos em Educao Fsica da UFSC, ***Graduando em Fisioterapia da UDESC, ****Prof. do curso de Educao Fsica da UFSC, *****Prof. da UDESC.
Resumo
A fora de preenso pode ser utilizada como um indicador de fora total do indivduo e esta desenvolve-se de forma progressiva na infncia, estabilizando-se na fase adulta. O objetivo deste trabalho foi relacionar a fora de preenso manual e a preferncia lateral de 1247 crianas sendo (619 meninos e 628 meninas) de 7 a 14 anos de ambos os sexos atravs de mensurao direta. Para aquisio dos dados foi utilizado um dinammetro com extensmetros resistivos do tipo strain gauges, com limite de carga em 550N e erro de 1%. Diferenas signicativas foram encontradas no perodo pubertrio (p < 0,05) para o sexo feminino, enquanto que para o sexo masculino as diferenas se apresentaram nas faixas etrias de 7 a 11 anos, perodo que antecede o pubertrio. A principal causa dessa diferena das faixas etrias mostra que h preferncia lateral na execuo de tarefas.
Palavras-chave: fora de preenso, lateralidade, crianas, dinamometria.
Abstract
The grip force can be used as a pointer of total force of the individual and this is developed in the infancy gradually being stabilized in the adult phase. The aim of this work was to relate the manual grip force and the lateral preference of 1247 children (619 boys and 628 girls) from 7 to 14 years old of both the sex through direct measurement. For acquisition of the data a dynamometer with a electric resistance of the type strain gauges with 550 N of load limit and of 1% error was used. Signicant dierences were found in puberty period (p < 0.05) for feminine sex, while for the masculine sex the dierences occurred in the ages from 7 to 11 years, period that precedes the puberty. The main cause of this dierence of the ages shows that there is lateral preference in the execution of works.
Key-words: grip force, laterality, children, dynamometry.
Recebido 4 de julho de 2005; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Maycon de Moura Reboredo, Rua Esprito Santo, 785 apto. 901, Centro, 36010-040 Juiz de Fora MG, Tel:(32) 3218-0734, E-mail: mayconreboredo@yahoo.com.br
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Introduo
A mo responsvel pela realizao da maior parte das atividades da vida diria (AVDs), envolvendo tarefas motoras que exigem preciso e/ou fora. Sua capacidade funcional pode ser avaliada de forma indireta, por testes motores de transporte e sensao ou forma direta pela mensurao da fora de preenso manual. Independentemente do princpio fsico dos instrumentos de medio, a caracterstica da maioria dos testes de avaliao da mo a mensurao da fora mxima de preenso, visto que esse tipo de teste simples e econmico. As atividades cotidianas sempre exigem que a mo trabalhe em preenso, seja de todos ou de um dedo somente. Estas preenses so essenciais tambm para a realizao das atividades prossionais, com exceo da locomoo. Kattel et al. e Imrhan [1,2] demonstraram que a aplicao dessa fora, excessiva ou repetitiva pode causar desconforto, fadiga ou at leses, diminuindo assim a ecincia do membro superior. A ausncia de uma fora muscular mnima pode ser indicativo de doenas crnicas. Com relao fora de preenso palmar, observamos que existe muita controvrsia na literatura, na qual os autores utilizam dados de normalidade, usando como parmetro a mo contralateral normal. So poucos os trabalhos que procuram denir padres de normalidade para a fora de preenso palmar na populao geral, como o de Mathiowetz et al. [3]. Mesmo assim os protocolos utilizados nas coletas so diferentes, o que impossibilita a comparao direta dos valores obtidos. A fora de preenso pode ser utilizada como um indicador de fora total do indivduo e esta desenvolve-se de forma progressiva na infncia, estabilizando-se na fase adulta, assim torna-se interessante a avaliao da fora em diversas faixas etrias e a construo de um banco de dados [4]. Pereira et al. [5] citam que a fora de preenso pode ser utilizada tambm como indicador do desenvolvimento da coordenao, na aptido fsica, no desempenho de tcnicas desportivas e no diagnstico de disfunes neurolgicas relacionadas aprendizagem motora e percepo e tambm como na identicao de patologias do membro superior, no controle do processo de reabilitao e no estabelecimento dos padres suportveis de aplicao ou sustentao de cargas [6]. Outras pesquisas explicitaram as relaes entre a fora de preenso e sexo, idade, empunhadura do equipamento durante o teste, caractersticas antropomtricas, lateralidade e atividade fsica desenvolvida [7-9]. O propsito deste trabalho foi mensurar a fora de preenso mxima atravs de mensurao direta, em crianas de ambos os sexos, com idade entre 7 e 14 anos e estabelecer os valores de referncia para a fora em relao idade e lateralidade.
Materiais e mtodos
Participaram do estudo, 1247 crianas, sendo 628 do sexo feminino e 619 do sexo masculino, com faixa etria de 7 a 14 anos da rede pblica de ensino da cidade de Florianpolis/SC. Previamente ao teste foi aplicado um questionrio contendo dados pessoais, preferncia lateral e perguntas referentes a dores ou traumas recentes nos membros superiores e/ou diculdades na execuo do movimento de preenso manual ou preciso. Medidas antropomtricas da mo tambm foram coletadas (com paqumetro digital) para m de posterior comparao em relao ao efeito da empunhadura do equipamento, no teste de fora. O instrumento utilizado para a coleta dos dados foi um dinammetro construdo com extensmetros resistivos do tipo strain gauges, com limite de carga em 550N e erro de 1%, desenvolvido por Esteves et al. [10], no Laboratrio de Instrumentao em Biomecnica da UDESC. O dinammetro foi acoplado a um pr-amplicador (2635 da Brel e Kjaer), e transmitidos para um conversor A/D de 12 bites (CIO-DAS 16/1600), onde foi possvel o registro e a visualizao do comportamento da curva de preenso x tempo. O software utilizado para aquisio e processamento do sinal foi o SAD32, desenvolvido no Laboratrio de Medies Mecnicas da UFGRS. A taxa de aquisio foi de 200Hz e o tempo de aquisio de 5s, para cada coleta. O sinal eltrico em mV foi convertido para fora (N) atravs do coeciente de calibrao do equipamento. Para a avaliao da fora de preenso, os sujeitos mantinham o antebrao supinado e apoiado sobre uma mesa com ngulo de 90. A mensurao da fora de preenso isomtrica mxima nos indivduos foi realizada com o seguinte protocolo: (a) acomodao do sujeito no conjunto cadeira-mesa, com o cotovelo apoiado sobre a mesa, mantendo um ngulo de 90; (2) empunhadura do dinammetro com mo supinada; (3) antebrao supinado; (4) execuo de 3 repeties de preenso mxima com registro simultneo do sinal via computador, como mostrado na Figura 1 e 2. O valor da fora foi obtido pela escolha da curva com maior pico.
Figura 1 Posicionamento e empunhadura do dinammetro.
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2006 Figura 2 Curva da fora de preenso manual com tempo de aquisio de 5s e realizao das 3 repeties.
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Tabela II Mdia, desvio padro para a fora de preenso x lateralidade, dos sujeitos para diferentes faixas etrias do sexo masculino.
masculino Idade (anos) 7 8 9 10 11 12 13 14 n 73 76 85 78 81 79 74 73 direita 0 (N) 119 135 147 164 181 201 221 298
25 29 34 39 35 42 45 83
esquerda 0 (N) 110 120 134 152 163 187 209 280
24 27 32 38 36 42 44 80
Discusso
Os resultados registrados pelo prottipo, tanto para mo direita quanto para mo esquerda, so inferiores aos valores registrados por Hegg & Bastos [12], medidas com dinammetro Baseline. Nota-se que os desvios apresentam-se altos em todos os grupos, tanto para os autores como no presente estudo, comprovando que existem outros fatores que inuenciam na fora de preenso. As mesmas diferenas so apresentadas na fase adulta, valores registrados por Mathiowetz et al. [3] e NG & Fan [13]. Para o sexo feminino, no foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas (p > 0,05) em crianas de 7, 11, 12 anos quando realizada a comparao das mdias da fora de preenso entre mo dominante e contra-dominante, sugerindo a intervenincia de outros fatores, onde o principal o tipo de atividade fsica habitual de cada sujeito, como cita Durand et al. [14], que o desenvolvimento da fora est diretamente ligado ao tipo de estmulo oferecido. Outro fator relevante a condio scio-econmica, pois este pode estabelecer o nvel desenvolvimento muscular total e local da criana. Os grupos de 8, 9, 10, 13, 14 anos, apresentaram diferenas signicativas (p < 0,05) entre mo dominante e contra-dominante, indicando que dentro de cada faixa etria a fora de preenso manual maior para a mo dominante que para a contra-dominante. Entretanto para os trs primeiros grupos as diferenas so pequenas, tornando-se maiores nos dois ltimos. Resultados estes semelhantes aos encontrados por Hegg & Bastos [12]. Para o sexo masculino foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas (p < 0,05) para as faixas etrias de 7 a 11 anos quando realizadas comparaes de mdias da fora de preenso entre mo dominante e contra-dominante, pois h preferncia de lado na realizao de tarefas, entretanto nesta fase no h uma grande especializao de tarefas que exijam preciso ou muita fora muscular localizada. Para os grupos de 12 a 14 anos no existe uma diferena entre as mdias, o que signica que apesar da preferncia lateral, a fora muscular se desenvolve de forma similar entre ambas as mos. Um fator importante nessa fase a prtica
Foi solicitado que a criana apertasse com fora e soltasse logo em seguida, visto que o objetivo era aquisio da fora mxima, evitando processo assim de fadiga. Estmulos verbais foram realizados com a nalidade de motivar a criana, objetivando o alcance do mximo de sua fora. Segundo Watson [11], os resultados de testes de fora so inuenciados pelo nvel de motivao.
Resultados
Do total de 1247 sujeitos, 1112 apresentaram preferncia lateral para a mo direita e 135 para a mo esquerda. As Tabelas I e II mostram os dados referentes mdia da fora de preenso manual x lateralidade, sendo os sujeitos agrupados pela respectiva faixa etria e gnero.
Tabela I Mdia, desvio padro para a fora de preenso x lateralidade, dos sujeitos para diferentes faixas etrias do sexo feminino.
feminino Idade (anos) 7 8 9 10 11 12 13 14 direita 0 (N) 105 120 130 145 163 190 206 240 esquerda 0 (N) 100 111 122 135 155 181 195 222
n 86 72 74 85 71 73 78 89
22 27 31 32 35 37 40 50
22 22 28 29 35 38 37 46
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de atividade fsica que pode explicar a pouca diferenciao entre os resultados. As variaes encontradas intra-grupos podem ser explicadas principalmente pelo biotipo e estilo de vida das crianas.
Concluso
No geral, para o sexo feminino as maiores diferenas foram encontradas no perodo pubertrio, enquanto que no sexo masculino essas diferenas so signicativas no perodo que antecede o pubertrio. A principal causa dessas diferenas entre as faixas etrias mostra que h preferncia lateral na execuo de tarefas.
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Artigo original Acupuntura na reabilitao da terceira idade

Acupuncture for rehabilitation of old people
Daisy Martins Frana*, Vasco Senna-Fernandes**, Clarissa Aguiar***, Gabriella Amaral***, Renata Oliveira****, Clia Cortez, D.Sc.*****, Mario Bernardo-Filho, D.Sc.******, Marco Antnio Guimares******* *Fisioterapeuta, PGCM da UERJ, **Mdico, Cirurgio Plstico, Professor e Supervisor do Ambulatrio de Acupuntura e Eletroacupuntura da ABACO, Ps-graduao de Cincias Mdicas (PGCM) da UERJ, Acupuntura pela Open International University for Complementary Medicine (OIUCM) Colombo, Sri Lanka, ***Fisioterapeutas, Acupunturista pela ABACO, ****Nutricionista, Acupunturista pela ABACO, *****Mdica, Professora Adjunta do Departamento de Cincias Fisiolgicas da UERJ, ******Biomdico, Professor Titular do Departamento de Biofsica e Biometria da UERJ, *******Mdico, Professor Adjunto da Patologia Geral do Departamento de Patologias e Laboratrios da UERJ
Resumo
O envelhecimento constitui num processo de mudanas progressivas que vai desde o declnio siolgico gradual ao aumento de doenas que acomete o organismo paralelamente. Este processo acompanhado por dcit funcional progressivo de vrios sistemas orgnicos no qual inclui o sistema musculoesqueltico (SME). O objetivo deste estudo apresentar um mtodo teraputico combinado que associa a Acupuntura Cinesioterapia simultaneamente durante a reabilitao, conhecida como Acupuntura Cintica (AC) (ou Cinesioacupuntura). Neste estudo foram includos 37 indivduos acima de 65 anos, sendo 9 homens e 28 mulheres com faixa etria compreendida entre 65 anos a 90 anos. Os distrbios musculoesquelticos envolvidos foram 7 casos de cervicalgia, 5 de dorsalgia, 11 de lombalgia, 5 de gonalgia, 9 de ombralgia acometidos de osteoartroses, hrnias discais, contraturas crnicas. Os parmetros de avaliao foram: Escala Visual Analgica (EVA) da intensidade da dor; Escala de Avaliao Numrica (EAN) em percentual de ganho da mobilidade funcional e de satisfao teraputica em relao s atividades fsicas. A mdia geral da melhora de intensidade da dor foi 11,43mm 15,40 (p < 0,001); o ganho da mobilidade funcional 75,16% 13,87 (p < 0,001), e a satisfao teraputica 88,68% 18,33. Os resultados mostraram que a Acupuntura Cintica foi eciente na reabilitao do idoso dando uma qualidade no seu movimento e a qualidade de vida. Isso estaria ser justicado devido a Acupuntura ter a capacidade de melhora da oxigenao, aumento do aporte sanguneo e inibio o ciclo espasmo-dor. Quando a Acupuntura associada simultaneamente a Cinesioterapia potencializa a higidez da estrutura anatmica e mecanismo do movimento.
Palavras-chaves: envelhecimento, mobilidade, acupuntura, cinesioterapia, qualidade de vida.
Abstract
Aging consists of a progressive changing process that leads to a gradual decline of physiological activities. Functional decit of organic systems in which includes the musculoskeletal system (SME) are observed due to the aging. The aim of this study is to present a therapeutic approach that associates the Acupuncture to Kinesiotherapy, known as Kinetic-acupuncture (KA). KA is a multidisciplinary therapeutic approach oering the advantage of synchronizing two treatments simultaneously. Older patients (38) were included, 9 men and 29 women (age, from 65 up to 90 years). The involved musculoskeletal disorders were cervical pain (7 cases), upper back pain (5), low back pain (11) and knee pain, due to osteoarthritis, hernial disk and chronic contracture. Visual Analogue Scale (VAS) method for pain intensity and Numeric Rating Scale (NRS) for the improvement of functional mobility and for therapeutic satisfaction were used in the evaluations. The over all mean of the pain intensity improvement was 11.43 mm 15.40 (p < 0.001); the functional mobility improvement was 75.16% 13.87 (p < 0.001), and therapeutic satisfaction in relation to occupational activities was 88.68% 18.33. The results showed that the KA was ecient and suitable for elderly patients by giving them better functional mobility life quality. The KA could improve the SME disorders due to acupuncture has the capability to improve of the oxygenation, to increase the blood circulation and to inhibit the pain-spasm cycle. When Acupuncture is associated to Kinesiotherapy, simultaneously, it can improve the health of the anatomical structures and the mechanism of the movement.
Key-words: aging, mobility, acupuncture, Kinesiotherapy, quality of life.
Recebido em 23 de fevereiro de 2005; aceito em 01 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Vasco Senna-Fernandes, Rua Leonardo Vilas Boas, 124, So Francisco, 24360-550 Niteri RJ, Tel: (021)26104528, E-mail: vascosf@provide.psi.br
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Introduo
O envelhecimento tem sido conceituado como um processo de ordem natural do ser humano que se caracteriza por ser dinmico e progressivo que varia a sua intensidade e forma com a natureza de cada organismo ocasionando mudanas morfolgicas; funcionais e bioqumicas. Tais mudanas vo ocorrendo sucessivamente nos diversos sistemas: neurolgicos; respiratrios; circulatrios; digestivos; genitourinrio e principalmente no sistema musculoesqueltico (SME) [1]. O SME inicia o seu processo de envelhecimento com perda do tecido osso pela reabsoro intensa do mesmo, a espessura do osso compacto diminui devido reabsoro ssea interna. No osso esponjoso h perda de lminas sseas, formando-se cavidades maiores entre as trabculas sseas. Os ostecitos, e em particular os osteoblastos, diminuem em nmero e de atividade e conseqentemente a perda de clcio na matriz. Esse fenmeno intensicado na menopausa uma vez que a mulher submetida a um processo mais intenso de perda de tecido sseo do que no homem [1]. O sistema nervoso tambm ca mais lento pela perda de neurnios [2]. Os distrbios musculoesquelticos (DME) na terceira idade so de ordem acumulativa provenientes de ordem fisiolgica, de afeces reumatolgicas degenerativas ou traumato-ortopdicas que se manifestam por dores crnicas, disfuno articular e contraturas musculares, limitando progressivamente as suas atividades fsicas dirias. Considerando a antomo-siologia, as bras musculoesquelticas so progressivamente substitudas por gordura e por tecido conjuntivo, gerando uma perda de massa muscular (sarcopenia) [3] que por sua vez tem uma relao direta entre adiposidade corporal e comprometimentos da sade, que um dos fatores que levam a incapacidade funcional no idoso. A sarcopenia est relacionada com o comprometimento entre o msculo (miopatia) e o nervo (neuropatia) [4]. As alteraes e declnios destes dois sistemas siolgicos so decorrentes da diminuio das atividades fsicas. Com o avano da idade, ocorrem mudanas nas bras musculares e no nmero de bras, sendo estas provveis razes para a diminuio da massa muscular. Alguns estudos [Chiba] relatam que as bras do Tipo I (contrao lenta, aerbica) so resistentes atroa pelo menos at a idade 60 e 70 anos, enquanto as bras do Tipo II (contraes rpidas, anaerbicas) declinam com a idade [5]. A perda das bras musculares ocorre, devido ao processo de envelhecimento, tanto em homens como em mulheres, ao redor dos 50 anos que idade crtica, associada perda de massa muscular e a diminuio da habilidade da produo de fora. No entanto, esta perda no universal [2]. Todo este processo se relaciona com a diminuio no consumo de oxignio (02), diminuio na quantidade de sangue bombeado pelo corao, perdas celulares, da elasticidade dos tecidos conjuntivos, das clulas do sistema nervoso, perda de mielina nas bras nervosas, responsvel pela velocidade de
conduo do estmulo nervoso, das clulas sseas, broses em ligamentos, diminuio de lquido intra-articular, desgaste articular, alm do aumento na quantidade de gordura os quais geram disfunes nos sistemas neuromuscular e osteoarticulares, ocasionando bloqueios articulares, limitao no movimento, diminuio da fora muscular, diminuio na coordenao motora, equilbrio e dcit na marcha [2]. Outros autores [1,2] revelam que as caractersticas da produo da fora isomtrica durante o processo de envelhecimento declinam mais cedo nos extensores do antebrao e nos msculos da perna (dorsiexores e exores plantares) ao redor dos 40 anos. Talvez o fator mais importante no seja a preservao da produo da fora no idoso e sim a manuteno da resistncia. No entanto, as discusses encontradas na literatura indicam que no existe uma concordncia generalizada sobre essa questo [5]. Esse conjunto de eventos pode ser justicado por vrias teorias relacionadas ao envelhecimento, ao dos radicais livres; deteriorao da sntese protica, relgio biolgico [6]. Fatores externos assim como fatores internos, como decincia nutricional, mudanas endcrinas e a ausncia regular de atividade fsica, hereditariedade, mudanas climticas parecem ter inuncia na formao do processo de envelhecimento que leva ao aparecimento de doenas como osteoartrose; osteoporose, contratura muscular, ocasionando deformidades posturais, dcit na marcha, diminuio da fora muscular; diminuio da mobilidade corporal, diminuio da capacidade de expanso do gradil costal e outros que limitam o movimento corporal e surge o quadro lgico [7]. As mudanas ocorridas na vida do idoso devido s limitaes por DME em suas atividades fsicas de vida diria, geram dependncia para realiz-las propiciando problemas psicossociais que tende a impedir e deteriorar a qualidade de vida na Terceira Idade [8]. A Fisioterapia e a Fisiatria desempenham funes fundamentais na Reabilitao atravs dos recursos teraputicos com objetivo de prevenir, preservar e tratar afeces de incapacidade funcional por meio de procedimentos consagrados como a Cinesioterapia e a Eletroterapia [9]. A Cinesioterapia uma cincia de mtodos no invasivos, que no idoso eciente em relao ao tratamento de dores crnicas, fortalecimento muscular, preveno contra contraturas ou broses osteoarticular, assim como, reanimao neuromotora. No Oriente, o processo de envelhecimento sempre foi uma preocupao constante para a Medicina Tradicional Chinesa (MTC). Segundo Nei Jing [10] o homem comea a envelhecer gradualmente a partir dos 40 anos. Para manter a sade, recomendado (i) ter um modo de vida constante e regular, com quantidades adequadas de trabalho e repouso, (ii) evitar excessos de qualquer espcie (de alimentos, lcool, trabalho, sexo), (iii) praticar exerccios adequados constituio fsica do corpo, (iv) manter o esprito calmo e atitude positiva perante a vida, e (v) estar atento e procurar adaptar-se s mudanas climticas. Seguindo estes preceitos
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de longevidade, o indivduo preveniria doenas, fortaleceria o organismo e poderia chegar at aos 100 anos. Os tais preceitos milenares so vlidos e atuais at hoje, e so a chave do envelhecimento bem sucedido. Pela MTC, o envelhecimento corresponde a diminuio progressiva do nvel de Qi (energia vital), e em particular da Essncia. Quando o organismo privado de adquirir uma quantidade necessria de Qi ou gasta em excesso sua Essncia, o sistema entra em um processo degenerativo [11]. Segundo a MTC, o Rim responsvel pela formao da Essncia (energia que herdada pelos seus ancestrais) e pode ser preservada com bom hbitos de vida. Essncia essa que faz parte das substncias vitais [10]. Na Teoria da Substncia Vital considera-se que o indivduo nasce com uma quantidade limitada de substncia vital, e ao longo dos anos esta consumida, o organismo sofre mudanas graduais ligadas idade levando a perda de capacidade fsica do individuo [11]. Contudo, Strehler [12] diz que a substncia vital poderia ser o DNA dos genes essenciais e quando os genes vitais so perdidos a sntese protica que faz a manuteno da funes siolgicas comea a apresentar problemas. Assim como a Fitoterapia, Tuin, Qigong e outras prticas milenares chinesas [11], a Acupuntura pode retardar o processo de envelhecimento, restaurando o nvel de Qi do organismo, promovendo equilbrio energtico que nada mais do re-equilibrar o porto de fogo do Rim. Zhu et al. [13] citam que estimulando o ponto Shenshu (B23 - ponto 23 da bexiga) pode acentuar a excitabilidade neurnios noradrenrgicos, ativando a via ascendente cerebro-hipotalmico, elevando a relao catecolamina (CA)/ 5-hidroxitriptamina (5-HT) no hipotlamo de ratos senis, atrasando o processo de envelhecimento, principalmente do sistema genital. Yu et al. [14] sugerem que o efeito de acupuntura se d atravs de um reajustamento global que provavelmente interfere no processo de envelhecimento de todo o organismo. A Acupuntura Cintica (AC) (ou Cinesioacupuntura) um mtodo teraputico combinado que associa a Acupuntura a Cinesioterapia durante a reabilitao. um mtodo sistemtico pela aplicao destes dois procedimentos sincronizadamente na mesma sesso o qual apresenta trs etapas, obedecendo aos princpios de: 1) preparao da estrutura para receber o estmulo sioterpico mediante inibio do ciclo espasmo-dor; 2) promoo do movimento pelo efeito potencializador e sinrgico da Acupuntura durante a execuo da Cinesioterapia; e 3) manuteno de resultado teraputico mediante estmulo acupuntural de ao prolongada atravs da acupuntura que melhoram os distrbios musculoesqueltico (DME) da terceira idade que apresentavam dor e limitao da mobilidade atravs da diminuio do quadro lgico, do bloqueio brtico, miogelose e a reintegrao do sistema neuromotor [15,16]. A Acupuntura, sob o ponto de vista medico, est associada analgsica por apresentar mecanismos biolgicos relacionados a teria de porto de controle, estimulao de endorna e
relaxamento reexo por estimulao de pontos de gatilhos por insero de agulha a nvel miofascial [17,18]. Contudo, parece ter a capacidade de melhorar a oxigenao; aumentar o aporte sanguneo e inibir o ciclo espasmo-dor que associado simultaneamente a cinesioterapia potencializa a higidez da estrutura anatmica e informaes do mecanismo do movimento por apresentar inuncia direta no fuso muscular [15,19,20]. O objetivo deste estudo foi viabilizar, em pacientes da terceira idade, uma abordagem teraputica atravs de um mtodo teraputico combinado que associa a Acupuntura a Cinesioterapia durante a reabilitao, conhecida como Acupuntura Cintica (AC) (ou Cinesioacupuntura).
Material e mtodo
O presente estudo foi realizado no Ambulatrio de Pesquisa em Acupuntura de ABACO (Academia Brasileira de Arte e Cincia Oriental), Rio de Janeiro, RJ, no perodo entre 2000 a 2003, com os procedimentos aprovados pelo Comit de tica da ABACO. Todos os pacientes foram previamente submetidos avaliao mdica associada a laudos da Ortopedia e diagnosticados de acordo com a MTC. A seguir, foram submetidos ao estudo cinesiolgico e, posteriormente, ao tratamento adequado ao quadro patolgico, segundo as trs etapas da Acupuntura Cintica: Neste estudo foram includos 37 casos, sendo 9 homens e 28 mulheres com faixa etria compreendida entre 65 anos e 90 anos. Os quadros clnicos envolvidos foram 7 casos de cervicalgia, 5 de dorsalgia e 11 de lombalgia, 5 de gonalgia e 9 de ombralgia; provenientes de diversas afeces de DME, tais como, artroses, espondiloartroses, contraturas por trauma e por ps-operatrio de hrnia de disco e de esttica. Todos os pacientes foram submetidos a trs fases de tratamento: Primeira fase: o paciente era tratado pela acupuntura sistmica (AS) segundo a MTC [10] e craniopuntura (CP) [21,22]. As agulhas eram de ao inoxidvel com medidas de comprimento (cabo/ lmina)/ dimetro variando entre 25 x 5 x 0,25mm e 25 x 30 x 0,25mm. A seleo de pontos foi criteriosa de acordo com cada afeco de DME a ser tratada (Tabela I). Segunda fase: a cinesioterapia de acordo com cada doena, dando nfase ao alongamento, mobilizaes articulares e drenagem [9], foi aplicada em conjunto com os acupontos da craniopuntura [21], que eram mantidos estimulados e revisados em relao ao hibiki. Em caso de presena de rigidez articular ou contratura muscular segmentar persistente, foram pesquisados ndulos lgicos, que foram tratados pela manobra dinmica de Jiao [22]. A cinesioterapia [9] aplicada nessa fase foi especca e de acordo com cada regio acometida e com a indicao para cada paciente: (1) cervicalgia: relaxamento cervical, alongamento da musculatura do pescoo associado a padro respiratrio, mobilizao da escapula, exerccio ativo livre de coluna cervical, mobilizao passiva cervical, trao manual cervical e exerccio ativo assistido de dissociao da
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Tabela I Pontos de acupuntura sistmica e microssistmica mais utlizados para tratamento de DME de idoso.
DME Acupuntura Sistmica Acupuntura Microssistemica AURICULO (3 fase) Shemen, rim bao-pncreas fgado e cervical YNSA (1 fase) (2 fase) B10, B11, B13, B17, B18, B20, B23, B60, ID3, ID9, ID10, E40, B, ID IG4, IG10, F3, R3, TA15, VB20, VB21, VB34, VB39, VG4 (Moxa) VG24, VC12, VC17, BP6, TA5, F3, C7, C3 e Yintang B11, B15, B17, B18, B20, B60, VB34, ID19, ID10, F3; F3;R3, R3, BP6, e Yintang A, B, C, E
Cervicalgia
Dorsalgia
Shemen, rim bao-pncreas fgado e dorsal Shemen, rim bao-pncreas fgado e lombar Shemen, rim bao-pncreas fgado e ombro
Lombalgia
BP10, B20, B23, B25, B26, B52, B60, B67, VB30;VB34; D , I, H VB39,VB41, BP6, BP9, F3, R3, R6, F3, E36, E40, IG4, e Yintang IG4, IG11, IG15, TA5, TA10, TA14, TA15, ID3, ID9, ID10, VB21, B, C, Fgado VB34, VB39, F3, R3, VC4, B60, E36, E40, B11, B20, B23, B25, e Vescula Biliar) BP6 e Jianqian VC4, VC12, E36, VB34 VB39, VB33, R3, R6,F3, BP9,BP6, E40, F3, IG4, CS6, BP10, Xiyan DeG
Ombralgia
Gonalgia
Shemen, rim bao-pncreas fgado e joelho
cintura escapular e plvica; (2) dorsalgia: relaxamento da musculatura paravertebral da regio dorsal, mobilizao da escapula e exerccio ativo assistido de enrolamento do tronco; (3) lombalgia: relaxamento na musculatura paravertebral, alongamento de cadeia posterior, pompagem crnio-sacral (sendo alongamento e a pompagem com a craniopuntura), massagem para dissoluo de ndulos associado manipulao da agulha nos ndulo, exerccio ativo assistido de dissociao de cintura escapular e plvica e lateralidade, fortalecimento de abdome atravs de contrao isomtrica, exerccio ativo assistido de dissociao de cintura escapular e plvica e lateralidade, mobilizao passiva de coxofemural e exerccio ativo assistido de dissociao de cintura escapular e plvica e lateralidade; (4) ombralgia: relaxamento cervical, mobilizao da escapula, mobilizao da cicatriz; mobilizao articular por mtodo Maitland [23], mobilizao no limite da dor do movimento associado manipulao da agulha, alongamento de membro superior descolamento tecidual regional ou de toda paravertebral; e contorno da escapula; fortalecimento ativo livre do membro superior com peso de 1kg; e (5) gonalgia: alongamento de membro inferior; mobilizao da patela; massagem gnglios linftico (oco poplteo); manobra de coaptao da articulao do joelho; mobilizao no limite da dor associado manipulao da agulha; mobilizao articular pelo mtodo Maitland, exerccio ativo assistido para fortalecimento de quadrceps). Terceira fase: na auriculopuntura foi preconizado o uso de sementes de mostarda protegidas por micropore em acupontos auriculares, de acordo com cada quadro sindrmico [24]. A aplicao era renovada semanalmente, sendo os pacientes orientados em relao higiene auricular, alm de informaes em relao postura no trabalho ou em domiclio.
Parmetros de avaliao: Os parmetros de avaliao foram dor, mobilidade funcional, satisfao teraputica em relao s atividades fsicas. A intensidade da dor foi avaliada por Escala Visual Analgica (EVA), sendo 0 e 100mm (sendo 0 sem dor e 10 a pior dor); os valores correspondentes, respectivamente, piora e melhora de cada modalidade, os quais so, posteriormente, convertidos em valor percentual [23] por Escala de Avaliao Numrica (EAN) de melhora da mobilidade (0 - 100%, sendo 0 sem melhora e 100% a melhora total) [25]. Anlise de Estatstica: Em relao ao estudo de estatstica, foram includos Teste de ANOVA e Teste t-Student para avaliao do nvel de signicncia da ID e da MF.
Resultados
A Tabela I mostra a distribuio demogrca em relao idade e sexo, sendo 75,67% (28/37) do sexo feminino e 24,33% (9/37) masculino e com idade compreendida entre 28 a 75 anos. A faixa etria mais atingida foi a entre 41 e 60 anos que correspondeu a 59,46% (22/37). A Tabela II e as Figuras 1, 2 e 3 foram baseadas na prevalncia das afeces dos idosos tratados, sendo 18,91% de pacientes com cervicalgia; 13,51% com dorsalgia, 29,73% com lombalgia; 13,52% com gonalgia e 24,32% com ombralgia. A Tabela II mostra a distribuio de resultados de mdia e desvio padro obtidos por EVA da ID; e por EAN do ganho de MF e da ST dos pacientes em relao s diferentes DME da de pacientes. A mdia geral da melhora da ID foi de 11,43mm 15,40; do ganho da MF de 75,16% 13,87; e da ST em relao volta s atividades dirias, 88,68% 18,33.
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2006 Tabela II Distribuio Demogrcas: sexo e idade em relao a doena
Doenas Cervicalgia Dorsalgia Lombalgia Ombralgia Gonalgia Total n 7 5 11 9 5 37 Masculino 1 0 3 4 1 9 Feminino 6 5 8 5 4 28 65-70 5 1 3 4 1 14 71-75 1 3 4 1 2 11 76 -80 1 1 3 4 2 11 81-84 0 0 0 0 0 0 85 -90 0 0 1 0 1 2
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n: nmero total de pacientes.
Tabela III Medidas da Intensidade da Dor por Escala Visual Analgica (EAV) em milmetro; e medidas da Mobilidade Funcional (MF) e da Satisfao Teraputica (ST) pela Escala de Avaliao Numrica (EAN) em percentual, de pacientes geritricos com distrbios musculoesquelticos submetidos Acupuntura Cintica (AC).
Doenas (np) Cervicalgia (7) Dorsalgia (5) Lombalgia(11) Ombralgia (9) Gonalgia (5) Total (37) ID-pr EVA(mm) 97,140,76 96,000,89 99,100,30 98.890,33 9,600,65 97,840,55 ID-ps 11,4315,40 16,000,89 11,821,78 7,781,09 36,001,95 17,002,16 ID valor-p p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0002 p<0,0001 MF-pr EAN(%) 45,719,76 36,008,94 33,6416,29 40,0012,25 46,0018,17 39,4613,93 MF -ps 68,5730,78 78,008,37 73,639,24 78.8917,64 66,0023,02 75,1613,87 MF valor-p p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p>0,05 p<0,001 ST EAN(%) 85,717,87 90,0000 90,004,47 83,3315,00 88,005,16 88,6818,33
Distribuio de resultados de mdia e desvio padro da intensidade da dor, da mobilidade funcional e da satisfao teraputica obtidos atravs do nmero de pacientes(np) em cada afeco de distrbio musculoesqueltico (cervicalgia, dorsalgia, lombalgia, ombralgia e gonalgia) e do nvel de significncia da intensidade da dor e da mobilidade funcional das mencionadas.
A AC mostrou eciente tratamento da cervicalgia em relao ao nvel mdio de melhora da dor, com EVA 97,14mm 0,76 a 11,43mm 15,40, do ganho da MF de 45,71 % 9,76 a 68,57 % 30,78 e de ST de 85,71 % 7,87. Os pacientes com dorsalgia apresentaram EVA variando de ID de 96,00mm 0,89 a 16,00mm 0,89, do ganho da MF de 36,00 % 8,94 a 78,00 % 5,48 , e de ST de 90%. Os pacientes com lombalgia obtiveram o nvel mdio de melhora da dor com EVA de 99,10mm 0,30 a 11,82mm 1,78; do ganho da MF de 33,64 % 16,29 a 73,63 % 9,24; e de ST de 90% 4,47. Os pacientes com ombralgia obtiveram o nvel mdio de melhora da dor com EVA de 98,89 0,00mm a 7,78mm 1,09; do ganho da MF de 40,00 12,25 a 78,89 17,64; e de ST de 83,33 15,00. Os pacientes com gonalgia obtiveram o nvel mdio de melhora da dor com EVA de 96,00mm 6,50 a 36,00mm 1,95; do ganho da MF de 46,00 % 18,17 a 66,00 % 23,02 a 74,55 % 9,34; e de ST de 88,00 % 5,16. As Figuras 1, 2 e 3 mostram as freqncias relativas de indivduos idosos com DME tratados por AC em relao ao percentual de MD, MF e da ST da cervicalgia, dorsalgia, lombalgia, cervicobraquialgia e ombralgia.
Figura 1 Freqncia relativa de pacientes geritricos com DME tratados pela Acupuntura Cintica em relao ao nvel de melhora da dor atravs dos valores convertidos de EVA(VAS).
Figura 2 Freqncia relativa de pacientes geritricos com DME tratados pela Acupuntura Cintica em relao ao ganho de mobilidade funcional.
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Figura 3 Freqncia relativa de pacientes geritricos com DME tratados pela Acupuntura Cintica em relao ao nvel de satisfao teraputica e reintegrao de atividades dirias e prossionais.
Discusso
Os DME so expressivamente prevalentes entre os idosos, e apresenta incidncia crescente em comparao com outros segmentos populacionais [26]. a maior causa que leva a incapacitao, dependncia, disfuno de mobilidade funcional, dor e depresso. O diagnstico de DME muitas vezes difcil, assim como a sua interpretao da dor. Tem que levar em considerao o efeito de comorbidades, o uso mltiplo de medicamentos e a necessidade de ter uma conduta interdisciplinar que inclui o reconhecimento de dcits cognitivos, avaliaes funcionais, e tratamento de atroa de msculo de cada paciente [26]. Dentre os fatores que contribuem ao desenvolvimento de dor e perda de mobilidade funo, em geral incluem processo de envelhecimento se relacionam com pouco uso (underuse) ou uso demasiado (overuse) em relao ao SME. No idoso, as interaes complexas que existem entre muitos destes fatores como fora, equilbrio, e propriocepo, esto relacionados com underuse [27]. Sob o ponto de vista mdico, os DME, doenas crnicas e degenerativas so tratadas por condutas conservadoras, (i) clnico (analgsico, antiinamatrio e corticides), (ii) imobilizao, (iii) sioterapia (eletroterapia, parana, hidromassagens, cinesioterapia) e (iv) por medidas preventivas [9]. Quando no respondem tratamento clinico, recorrem cirurgia, que tem por nalidade de restaurar a anatomia funcional [28]. Contudo, nem sempre os procedimentos cirrgicos aplicados oferecem total eccia, isto , as dores podem persistir e as doenas tratadas podem recidivar e o processo brtico ps-operatrio pode ainda limitar mais o quadro. Tem sido considerado a importncia em se considerar o estado hemodinmico, os distrbios do sistema cardiopulmunar e as doenas de base que podem estar presentes no paciente idoso que o impossibilite para uma interveno cirrgica [29]. A Fisioterapia no idoso se relaciona com dois fatores fundamentais bsicos de efeito nada desejvel, a inatividade e a solido; as quais so ocasionadas pelas mudanas siolgicas que levam a perdas da habilidade fsica e mental, da ocupa-
o; de laos afetivos importantes [29]. Segundo o Modelo de Incapacitao Modicado [9] a limitao funcional e a incapacidade so elementos que interferem na qualidade de vida no idoso. As limitaes desorganizam papis emocionais, sociais e fsicos [9]. necessria uma ao interdisciplinar como uma proposta de atendimento ao idoso para tratar ou prevenir a manifestao de doenas e declnio fsico [29]. Apesar do nmero ainda que limitado de pacientes, os dados relacionados com DME, a doena mais predominante em pacientes idosos foi a lombalgia (29%). Este dado coincide com os achados de outros autores (Barbini 81% [30], Fazzy 61% [31]).A acupuntura associada a cinesioterapia mostrou eccia signicativa (p < 0,0001) em relao dor e recuperao de mobilidade funcional (p < 0,001) para a grande maioria dos pacientes deste estudo, inclusive aqueles com lombalgia por artrose, espondiloartrose e brose psoperatria de hrnia de disco. A ombralgia (24%) tambm considerada um dos quadros lgicos mais comuns no idoso e com procedimentos bem complexos, visto que, apesar de um diagnstico correto, precoce e tratamento adequado muitas vezes pode se torna persistente. A AC mostrou-se eciente no s na eliminao da dor (p < 0,0001), mas tambm no ganho da mobilidade funcional (p < 0,001) em idosos com artrose, peritendinite calcicada e at com seqelas de contratura de ps-trauma e de ps-mastectomia. A cervicalgia (18%), assim como a cervicobraquialgia um quadro lgico comum em idosos com DORT, a sua prevalncia no muda com idade avanada [32]. A melhora foi signicativa em todos os parmetros analisados (dor: p < 0,0001 e MF: p < 0,001) em pacientes com artrose cervical isolado, ou associado a Parkinson e lifting cervicofacial. Em outros quadros lgicos de menor prevalncia, o resultado obtido do tratamento da AC foi signicativo (dor: p < 0,0001 e MF: p < 0,001) em pacientes idosos com dorsalgia (13%) que aprestavam artrose e espondiloartrose; e com gonalgia (13%) (dor: p = 0,0002 e MF: p < 0,001) com artrose, sendo trs idosos com indicao cirrgica. A satisfao teraputica dos pacientes em relao ao mtodo de AC foi acima de 80%. Este parmetro subjetivo engloba a melhora da dor, mobilidade funcional e atividades dirias, contudo, pode no estar relacionado com o estado evolutivo da doena em si.
Concluso
A anlise dos resultados indica que a AC favorece o tratamento da DME do idoso. A acupuntura alm de promover a preparao das diversas estruturas do corpo atravs do aquecimento pr-cintico com melhora da oxigenao tissular, aumento de aporte sanguneo, efeito analgsico e miorrelaxamento; otimiza o estado emocional do paciente favorecendo melhor desempenho na mobilidade articular, assim como possibilita a preveno de DME. A cinesioterapia, promovendo
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o movimento do corpo estimulado pela acupuntura, pode ser aplicado como tratamento coadjuvante para reabilitao do idoso da limitao funcional e a incapacidade, encorajando a sair da inatividade e da solido, que so diretamente relacionados qualidade de vida do indivduo.
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Reviso Importncia da vacuoterapia no bro edema gelide

Importance of vacuotherapy in ber edema geloid
Vanessa Correia Fernandes Bacelar*, Maria Eugnia Senra Vieira** *Fisioterapeuta, Professora da Faculdade Integrada da Bahia (FIB) e Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), **Fisioterapeuta, Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), Madrid
Resumo
O bro edema gelide, conhecido vulgarmente como celulite, uma patologia que atinge a estrutura dermo-hipodrmica, caracterizada por ndulos de variado tamanho e localizao, espessamento sub-epidrmico, podendo apresentar um quadro lgico e/ou dcit funcional no membro acometido. A patologia est relacionada a um processo reativo da matriz extracelular com conseqente hiperpolimerizao das glicosaminoglicanas, reteno hdrica, aumento da viscosidade da substncia fundamental, irritao das bras teciduais com formao de tecido broso. O tecido broso torna-se continuamente endurecido e esclerosado, dicultando os intercmbios celulares por compresso dos vasos. Assim, o bro edema gelide se caracteriza por ser um tecido subnutrido e mal oxigenado. A vacuoterapia uma tcnica rtmica de dobramento e desdobramento com suco do panculo adiposo, que utiliza ventosa com roletes em conjunto com a presso negativa da suco. Esse movimentos de presso positiva (ventosas com rolos) com presso negativa (suco) promove uma massagem profunda mecnica no tecido conjuntivo sub-epidrmico. Assim, a terapia com vcuo promove alteraes funcionais importantes no bro edema gelide por incrementar a circulao sangunea e linftica, melhorar a extensibilidade do tecido colagenoso e mobilizar o tecido broesclerosado, determinando uma melhora na nutrio e oxigenao celular.
Palavras-chave: matriz extracelular, bro edema gelide, vacuoterapia.
Abstract
The ber edema geloid (FEG), known commonly as cellulite, is a pathology that aects the demo-hypodermic structure. It is characterized by nodules of various sizes and localization, subepidermic thickening, sometimes with pain and/or functional decit on the aected limb. The pathology is related to a reactive process of the extracellular matrix with hyperpolymerization of the glyicosaminoglycan, hidric retention, increase of the viscosity of the fundamental substance, irritation of the tissue-trimming and with formation of brous tissue. The brous tissue becomes continually hardened and with sclerosis, hindering the cellular exchanges for compression of the vases. So, the bro edema geloid is characterized by being an undernourished tissue and badly oxygenated. The vacuotherapy is a rhythmic technique of folding and unfolding with suction of the panniculus adiposis, which uses sucker with roulette together with the negative pressure of the suction. That movement of positive pressure (suckers with rolls) with negative pressure (suction) promotes a mechanical deep massage in the conjunctive tissue subepidemic. Therefore, the vacuum therapy determines important functional alterations in the ber edema geloid, because it increases lymph and blood circulation, improves the extensibility of the collagenous tissue and mobilize the brous and sclerosed tissue, promoting an improvement in nutrition and cellular oxygenation.
Key-words: extracellular matrix, ber edema geloid, vacuotherapy.
Recebido em 8 de abril de 2005; aceito em 20 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Vanessa Correia Fernandes Bacelar, Rua Praia de Ondina, Quadra A3 lote 59, Vilas do Atlntico, 42700-000 Lauro de Freitas BA, E-mail: Vanessa_bacelar@yahoo.com.br
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Introduo Fibro Edema Gelide (FEG)

A celulite uma palavra de origem latina, cellulite, que signica uma condio de inamao do tecido celular. A palavra celullite derivada de celuae, que signica clulas, mais o suxo ite, indicativo de inamao, o que no dene o seu verdadeiro signicado. No incio do sculo XVIII j haviam descrito formaes nodulares cutneas e posteriormente descreveram uma sndrome da adiposidade dolorosa, tratando-se seguramente do bro edema gelide e, ainda no incio do sculo XIX, relacionou-se alteraes ginecolgicas com a formao da pele em casca de laranja [1]. O termo celulite foi utilizado na dcada de 70 para designar uma certa aparncia da pele e aparecia freqentemente no meio mdico e na imprensa leiga. Conforme Scherwitz e Braun-Falco, este termo celulite foi originado h mais de 150 anos atrs na literatura mdica francesa. Houve muitos sinnimos para a celulite na literatura europia. Estes termos sugeriam muitas concepes diferentes da causa e patogenia da chamada celulite. Portanto, h 172 anos que vem sendo utilizado, havendo uma controvrsia quanto utilizao do termo, em virtude de no se encontrar inltrado inamatrio nas observaes histopatolgicas do bro edema gelide (celulite) [2]. Hoje, no segundo milnio, alguns outros termos so utilizados para designar a celulite, na tentativa de adequar o nome s alteraes histomorfolgicas encontradas: bro edema gelide, segundo Guirro e Guirro [1], lipoesclerose nodular, de acordo com Curri [3], lipodistroa ginide [4] lipodistroa localizada, hidrolipodistroa ginide, paniculopatia edemato-broesclertica e paniculose, segundo Binazzi e Grilli-Cicioloni, conforme citam Ciporkin e Paschoal [4]. Nesta reviso utilizaremos o termo bro edema gelide por acreditar ser a nomenclatura que mais se assemelha siopatologia explicada. O bro edema gelide, alm de ser incompatvel esteticamente, acarreta problema lgicos nas zonas acometidas e diminuio das atividades funcionais. uma afeco que provoca srias complicaes, podendo levar at quase total imobilidade dos membros inferiores, alm de dores intensas e problemas emocionais [1]. Considerando o bro edema gelide sob o ponto de vista histolgico, etiopatognico e clnico, temos trs importantes denies diferentes: Do ponto de vista histolgico, o bro edema gelide uma inltrao edematosa do tecido conjuntivo, no inamatria, seguida de polimerizao da matriz extracelular com uma reao brtica consecutiva [1,5]. Do ponto de vista etiopatolgico, o bro edema gelide um processo reativo da substncia fundamental conseqente a uma alterao do meio interno, favorecido por causas locais e gerais, que fazem com que os glicosami-
noglicanas que integram a substncia fundamental sofram um processo de hiperpolimerizao, elevando o seu poder hidroflico e a presso osmtica intersticial. H, ento, uma reteno hdrica com conseqente aumento da viscosidade, dicultando os intercmbios celulares por compresso de vasos, e todas as implicaes decorrentes dessa alterao da matriz. [1,4-8]. Do ponto de vista clnico, o bro edema gelide se apresenta em forma de ndulos ou placas de localizao e extenso variadas e um espessamento no inamatrio das camadas subepidrmicas, s vezes, doloroso [1,4]. Clinicamente o bro edema gelide pode ser classicado, segundo a evoluo, em trs graus [9]: 1 grau: no visvel a inspeo, s com a compresso do tecido entre os dedos ou a contrao muscular voluntria, tem ausncia de brose. 2 grau: visvel a inspeo, mesmo sem a compresso do tecido ou a contrao muscular voluntria, presena de brose e alterao de sensibilidade. 3 grau: predominncia de brose e macrondulos, sensibilidade dolorosa aumentada, podendo apresentar dcit funcional O bro edema gelide tem uma associao com insucincia venosa de membros inferiores pela presena de teleangectasias, sintomas de parestesias, cimbras, sensao de peso, dor palpao local, micro-hemorragias, diminuio da temperatura tecidual nos locais afetados [1,3,10] Essas alteraes microcirculatrias podem ser desencadeadas por insucincia de esfncteres pr-capilares, cuja funo reguladora do uxo sanguneo encontra-se modicada nas reas afetadas pelo bro edema gelide. A alterao do esfncter arteriolar pr-capilar leva a um aumento da permeabilidade capilar e venular, com estase circulatria e conseqente edema na derme, nos septos interlobulares e interadipocitrios. Segers et al. detectaram em pesquisa com 254 pacientes com bro edema gelide que todas elas tinham microangiopatia, e, como conseqncia dessa microangiopatia, um defeito nutricional capilar que causaria um processo patolgico distrco na derme e hipoderme. Em 95% dos casos os autores descobriram um espessamento na membrana basal dos capilares e vnulas dermo-hipodrmicas, que so semelhantes a microangiopatia diabtica, levantando a hiptese de a alterao metablica dos glicdios poder ser um fator predisponente do quadro [10]. Histologicamente o bro edema gelide evolui com hipertroa adipocitria, compresso e dilatao vascular, permeabilidade com escape de lquido seroso para o tecido conjuntivo, reaes qumicas e tentativas de defesa contra estes elementos anormais, proliferao de bras colgenas com oculao e de precipitao da substncia amorfa, irritao das bras teciduais com formao de tecido broso e compresso de artrias, veias, nervos, formando uma verdadeira barreira a todas as trocas vitais. O tecido broso torna-se mais cerrado, endurece continuamente e, com o tempo, torna-se esclerosa-
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do, isto , muito duro, rme, estanque, aprisionando em suas malhas os produtos nutritivos, residuais, a gua e os lipdios, sem qualquer possibilidade de libertao [1,2,4-8]. Deste modo, entra-se em um crculo vicioso, que evolui por si mesmo para a cronicidade da patologia. Com o endurecimento tecidual muito denso, produzida uma irritao contnua nas terminaes nervosas, resultando em dores palpao, desproporcionais presso exercida, ou mesmo sem motivo exterior.[1] Rosenbaum et al. contriburam muito com o estudo a respeito da morfologia e bioqumica do bro edema gelide e observaram que o desenvolvimento das herniaes do tecido adiposo areolar para a derme, determinava o aparecimento da patologia. E ainda, o tecido conjuntivo das mulheres, por apresentar septos verticais nos separando os lbulos adiposos, permitiam a herniao do tecido adiposo para a derme reticular. Ao contrrio, nos homens os septos dispostos obliquamente no favorecem a herniao nem ao aparecimento do bro edema gelide [8]. Dessa maneira, este trabalho ajuda a esclarecer uma evidncia muito clara, o bro edema gelide no somente um problema relacionado ao tecido adiposo, porque se fosse, homens e mulheres com a mesma quantidade de gordura iriam mostrar depresses similares na pele e ainda mulheres magras no seriam acometidas pela patologia. Porm, mesmo um homem bem obeso raramente demonstra o bro edema gelide, mas a mesma evidente em uma mulher extremamente magra, que mantenha excelente trosmo muscular atravs de exerccios regulares. Outro importante estudo realizado por Nurnberger e Muller mostrou que a maioria dos homens afetados eram hipoandrognicos, sugerindo que a presena dos andrgenos, melhor do que a ausncia dos estrgenos, que determina a estrutura do tecido subcutneo masculino [11]. O bro edema gelide uma patologia bastante complexa, portanto, necessrio que se d um enfoque na sua etiopatogenia para dirimir alguns questionamentos quanto a sua causa. Existem alguns fatores que, isolados ou associados, contribuem para o aparecimento dessa patologia. Entretanto, para que o sioterapeuta possa tratar com seriedade e eccia as pacientes acometidas com o bro edema gelide fundamental entender a siopatologia da disfuno, para assim ter clareza dos objetivos a serem alcanados e poder eleger um tratamento preciso e ecaz.
Vacuoterapia
Sistema mecnico no invasivo que utiliza rolos motorizados com presso positiva combinados com a presso negativa do vcuo, de intensidade varivel, que produz os mesmos efeitos das massagens manuais, permitindo que a terapia seja mais rpida, mais moderna e mais padronizada. Esta massagem mecnica produz uma mobilizao profunda na pele e tecido celular subcutneo [12-15].
A vacuoterapia; endermologia, para Louis Paul Guitay, dermotonia para Serge Karagozian, eletro-suco ou dermotonia, para Regina Rosseti, um mtodo de massagem que engloba equipamentos motorizados, que utiliza a tcnica de suco, promovendo uma mobilizao profunda da pele e do tecido subcutneo, permitindo um incremento da circulao sangunea e linftica. Para este m, utiliza a tcnica de ventosas alm de cabeotes como roletes, que permitem o deslizamento dos mesmos, promovem uma presso positiva no local dos rolos (ou borda da ventosa), em conjuno com a presso negativa da suco. A vacuoterapia uma tcnica rtmica de dobramento e desdobramento, e de suco do panculo adiposo [12-17]. Segundo a sioterapeuta e estudiosa da terapia com vcuo Dra. Regina Rosseti, dermotonia uma tcnica de origem reexa, que utiliza aparelhos compressores gerando aspirao contnua no invasiva realizando sobre a pele uma depressomassagem e uma depressodrenagem linftica aps busca de zonas de perturbao pelo mtodo palper-rouler [18]. A vacuoterapia uma tcnica de massageamento profundo, que depende do sioterapeuta para ser utilizada de forma correta, pois o mesmo ter o devido conhecimento da anatomia e siologia do corpo humano, possibilitando que a tcnica seja empregada de maneira que obedea ao trajeto do sistema linftico e venoso e o sentido das linhas de tenso da pele. A vacuoterapia pode ser utilizada para vrios objetivos como o tratamento do bro edema geloide, tratamento de gordura localizada, revitalizao da pele, tratamento de estrias, tratamento de cicatrizes e queimaduras, dentre outros. As contra-indicaes para utilizao da vacuoterapia so as mesmas existentes para a massagem manual [18]. Os efeitos siolgicos da vacuoterapia so a melhora da circulao sangunea, linftica, eliminando zonas de tenso cutnea. Ela participa da mobilizao dos tecidos brosados por uma ao mecnica simples, identica e trata as dermalgias reexas, aumenta a extensibilidade do colgeno, melhorando o trosmo tissular [18]. Por esses efeitos que a vacuoterapia torna-se uma tcnica de extrema importncia para o tratamento do bro edema gelide. O efeito da vacuoterapia no tecido adiposo tem opinies controversas. Lucassen et al. analisaram os efeitos da vacuoterapia sobre a fscia dermo-hipodrmica de mulheres com broedemageloide atravs de ultra-sonograa. A aplicao da vacuoterapia com presso de 80 milibar, 3x/semana, durante trs meses, afetou signicativamente a estrutura desta fscia [19]. Ersek et al. zeram um estudo com 22 mulheres, submetendo-as a sete sesses de vacuoterapia e concluram que era levemente eciente para mobilizao de gordura e contorno corporal e que seus efeitos eram maximizados pela perda de peso [15]. La Trenta, em estudos sobre o efeito da vacuoterapia no contorno corporal e na reduo do FEG observou que as pacientes submetidas a tratamento completo com vacuoterapia demonstraram um abrandamento da superfcie da pele, e do FEG,
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demonstrando ser uma modalidade segura para tratamento do mesmo. Notou-se uma reduo de 50% do FEG nas analises fotogrcas. Com relao ao contorno corporal, os resultados foram mnimos e proporcionais perda de peso [20]. Collins et al. estudando os efeitos da endermologia e do creme aminolnico em mulheres com bro edema gelide observaram uma relao inversamente proporcional entre as medidas de circunferncia e o uxo sanguneo. Portanto, parece que as alteraes no metabolismo lipdico so induzidas pelo incremento circulatrio [21]. Assim, sendo o bro edema gelide uma alterao determinada, no somente, mas tambm pela hipertroa adipocitria, o aumento do metabolismo lipdico, induzido pelo incremento circulatrio, seria um mecanismo de melhorar os achados clnicos do bro edema gelide. De fato, estudos mostram que a utilizao de vacuoterapia em membros inferiores promoveu um aumento do uxo sanguneo cutneo, na veia femoral e safena e permaneceu assim por respectivamente 30, 10 e 30 minutos. E o uxo linftico permaneceu aumentado durante 12 horas [21].
importantes, podendo evoluir para dcit funcional dos membros acometidos, cabe ao sioterapeuta avaliar, prevenir e tratar essa patologia. Assim, so necessrios estudos srios e com metodologia precisa que objetivem a teraputica e utilizao da tcnica para que possa ampliar o conhecimento no meio cientco no que diz respeito ao uso da vacuoterapia no tratamento do bro edema gelide.
Referncias
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Concluso
O bro edema gelide uma patologia bastante complexa, determinada por vrios fatores e que se apresenta com uma microangiopatia e com alteraes morfolgicas do tecido celular subcutneo. A alterao morfolgica do tecido adiposo no , necessariamente, s pela hipertroa adipocitria, mas tambm pela mudana estrutural no tecido conjuntivo dos septos interlobulares do tecido celular subcutneo que iro aumentar de espessura, contraindo-se e puxando a epiderme para baixo, resultando no aspecto irregular da pele. A fscia dermo-hipodrmica, que uma lmina de tecido conjuntivo entre a derme e hipoderme, alterada, torna-se descontnua e mais delgada, permitindo a herniao do tecido adiposo para a derme. Diante da presente reviso conclui-se que o FEG uma patologia crnica de amplo espectro e complexidade, porm a vacuoterapia tem uma importncia grande na reverso do quadro por incrementar a circulao sangunea e linftica, melhorar a maleabilidade do tecido conjuntivo contribui para a diminuio de aderncias e brose. A sioterapia dermato-funcional entra neste contexto atuando no tratamento do bro edema gelide com a utilizao do sistema de vacuoterapia. Este sistema, sendo uma interveno subepidrmica para tratamento do FEG, foi descoberto e introduzido na Frana, nos anos 70, e, desde ento, vem-se tendo resultados satisfatrios na melhora da aparncia na pele afetada com o bro edema gelide. Atualmente, este tratamento no cirrgico e no invasivo considerado pelos prossionais da rea como o mais seguro e ecaz no tratamento do FEG, devendo, portanto ser mais divulgado e estudado por prossionais que querem proporcionar a seus pacientes resultados seguros e ecazes. Sendo o bro edema gelide uma patologia crnica, com alteraes funcionais celulares, extracelulares e circulatrias
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Reviso Uma interpretao de conscincia corporal como valor humano em um contexto de educao e reeducao postural
An interpretation of corporal conscience as human value in an educational and postural re-education context
Ana Lcia Machado Habib, M.Sc.*, Heron Beresford, DSc**
Mestre em Cincia da Motricidade Humana, Fisioterapeuta*, Universidade Castelo Branco, UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro**
Resumo
A expresso conscincia corporal tem uma multiplicidade de signicados, o que propicia uma diculdade em se desenvolver uma interpretao acerca da mesma quando circunscrita em um enfoque especco e no contexto de alguma rea do conhecimento. Este estudo teve por objetivo estabelecer uma interpretao de conscincia corporal como valor humano, que pudesse nortear o contexto das condutas e/ou comportamentos motores da Reeducao Postural Global RPG. Tal interpretao se refere ao ente adolescente do Ser do Homem portador de um desvio postural. Este um estudo de natureza losca, tendo como metodologia o mtodo fenomenolgico proposto por Reale.Concluiu-se que, a conscincia corporal como valor humano, constitui uma condio que se refere tanto ao sioterapeuta, quanto ao adolescente, os quais necessitam, mutuamente vivenci-la, para que possam compreend-la verdadeiramente. Condio esta, que designa um estado de tornar-se cnscio de ser um ser-existente em estado permanente de carncia, vacuidade e privao, inserido em uma realidade de circunstncia, facticidade e corporeidade, permeada pela temporalidade e historicidade que compreendem a conformao do Ser do Homem em um vir a ser Humano. Tudo isto a partir dos valores ticos e morais, que regem o agir tanto do sioterapeuta como do ente adolescente com desvio postural em uma perspectiva humanizada inserida em um complexo contexto scio-histrico de um abrangente processo educacional e cultural.
Palavras-chave: conscincia corporal, sioterapia, Reeducao Postural Global, ser-humano.
Abstract
The expression body conscience has a multiplicity of meanings, which makes diculty to develop an interpretation about it when circumscribed in a specic focus and in the context of some eld of knowledge. The objective of this study was to establish an interpretation of body conscience as human value, which could direct the context of RPG- Global Postural Reeducation. Such interpretation refers to the teenaged person of the human being with postural deformities. This is a study of philosophical approach, having as methodology the phenomenological method proposed by Reale. It was concluded that the body conscience as human value constitutes a condition that refers both to the physical therapist and to the teenager, who need, to experience or understand it deeply. This condition, designates a state of being conscious of being an existence being in a constant state of being under necessity, vacuity and privation, inserted in a reality of circumstance, corporeity permeated by the temporality and historicity that understand the conformation of the mans being to come to be Human. All of this from ethical and moral values, which direct the act of the physical therapist as well as the teenaged person with postural deformity in a humanized perspective inserted in a complex social and historical context of a comprehensive educational and cultural process.
Key-words: body conscience, physical therapy, global postural reeducation, human being.
Artigo recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Ana Lucia Casamasso Machado da Costa Habib, Rua Madre Francisca Pia, 909, Quarteiro Ingelhein, 25675-220 Petrpolis RJ, Tel: (24) 2245-2626 / (24) 8816-8832, E-mail: ana.casamasso@oi.com.br
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Introduo
Ao sioterapeuta compete a tarefa de interpretar ou explicar e compreender a representao corporal da forma mais abrangente possvel, procurando visualizar as variadas facetas que constituem a integrao de sentido ou de signicado de tal representao, inclusive a da postura corporal. Assim a postura, incluindo por suas disfunes ou distrbios, constitui um dos grandes enigmas a ser decifrado. justamente no mbito dos distrbios ou das alteraes indesejveis da postura humana que surgiu, entre outros procedimentos teraputicos, o mtodo da Reeducao Postural Global (RPG). Nestes ltimos anos, tem sido destacada, no s no mbito da RPG, a importncia da participao consciente do sioterapeuta no processo de reeducao postural. Tal fato pode ser claramente identicado no pensamento de autores considerados internacionalmente por suas formulaes sobre o assunto como, o caso, por exemplo, de Bertherat [1]. Porm, esse fator vem a se constituir um ponto de preocupao para os prossionais que trabalham com a reeducao postural em geral e com a RPG em especco, no s porque conscincia um termo plurisemntico, e como tal permite interpretaes, equvocas e/ou anlogas e no unvocas, o que signica dizer que, sobre a referida expresso pairam interpretaes de diferentes sentidos em torno de seus termos entitativos, o que se constata, por exemplo, no pensamento de Davido [2], ao armar que, o termo conscincia tem signicado mltiplo (...). J uma outra conseqncia, to grave quanto a primeira trata-se do impacto tico e moral de uma atuao prossional nessas condies, o que signica dizer, em outras palavras, que a orientao de trabalhos tcnicos prossionais, estabelecidos muitas vezes ao acaso, no est devidamente certa ou correta se levarmos em considerao que os usurios so seres Humanos e que precisam ser respeitados como os verdadeiros ns de toda e qualquer conduta a ser prescrita. Esta abordagem tica e moral da conscincia descrita por Dria [3], ao relatar que o termo conscincia pode ser tomado em trs sentidos: em um sentido mais lato onde constitui sinnimo de psiquismo, como conscincia psicolgica representando o poder de conhecer-se a si prprio e como conscincia moral. Dessa forma, entende-se que, a expresso conscincia corporal tem uma multiplicidade de signicados, o que propicia, de uma maneira geral, uma diculdade em se desenvolver uma interpretao acerca da mesma quando se encontra circunscrita a uma abordagem especca de uma determinada rea do conhecimento. Sendo assim, este estudo teve por objetivo, em termos gerais, estabelecer uma interpretao de conscincia corporal como valor humano, que pudesse nortear o contexto das condutas e/ou comportamentos motores da Reeducao Postural Global RPG, utilizados na educao e reeducao de um desvio postural do ente adolescente do Ser do Homem. Isto foi feito, a partir de objetivos especcos relacionados com as
compreenses axiolgica e fenomenolgica do referido ente, assim como tambm, por meio de uma ordenao axiolgica entre a conscincia intencional do sioterapeuta e a RPG.
Material e mtodos
O presente estudo utilizou como processo metodolgico a Reexo crtico histrico- axiolgica ou a Reexo fenomenolgica preconizada por Reale [4], que permitiu descrever o objeto de estudo em questo, ou seja, o ente adolescente do Ser do Homem portador de um desvio postural inserido em um contexto de reeducao postural, abstrair os contedos essenciais ao desenvolvimento de uma ordenao ou relao axiolgica, para a seguir, se elaborar uma interpretao de conscincia corporal como valor humano. Isto respeitando as etapas da descrio do objeto, da reduo das essncias ou reduo eidtica e da reexo ontognoseolgica. Sendo este um estudo de natureza losca, o pano de fundo desta investigao, se encontra no rigor e na coerncia, de uma justicao lgica, racional. Razo esta, considerada a partir do pensamento de Heidegger [5], onde para ele o referido termo tem o signicado de logos, ou seja, de um discurso autntico. No qual compreendeu-se o discurso autntico, como aquele que revela, que deixa ver aquilo sobre o que discorre, ou ainda aquele que retira aquilo o que diz sobre o que discorre. Portanto, o critrio utilizado para avaliar a verdade deste estudo, foi o da ausncia de contradio, o que garantiu atravs da coerncia lgica a sua autenticidade e a sua prpria identidade acadmica. Isto signica dizer, em outras palavras, que evitou-se a ocorrncia de incoerncias lgicas entre as partes entitativas do estudo, que pudessem comprometer a consistncia interna do mesmo, e assim, ao garantir tal consistncia interna e a sua identidade como investigao sistematizada e de cunho losco, pode-se considerar assegurado o mrito acadmico do mesmo.
Resultados
A partir da consecuo das compreenses axiolgica, fenomenolgica e da ordenao axiolgica norteados pelo mtodo fenomenolgico preconizado por Reale [4], foi possvel tornar essencial o contedo que se segue, o que viabilizar o desenvolvimento de uma interpretao de conscincia corporal como valor humano. Tal contedo se refere ao pensamento de Beresford [6-8], Kant [9,10], Ortega y Gasset [11], Heidegger [12-13] e Merlau-Ponty [14], os quais concebem e compreendem o Ser do Homem a partir de uma losoa axiolgica e fenomenolgica existencial transubjetiva. Tal contedo pode ser essencializado atravs das seguintes descries: para Beresford [8], (...) valor corresponde a tudo aquilo que preenche (positivamente, pois do contrrio, tem-se um contravalor, ou desvalor) uma determinada carncia, vacuidade ou privao (...). Beresford [6], defende tambm, a idia de que o Ser do Homem no nasce Humano, mas que culturalmente, atravs da educao, ele vai se tornando Humano.
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J o pensamento de Kant, se essencializa no princpio tico do dever, como conscincia do dever moral. Tal princpio ou imperativo categrico descrito por Kant [9], atravs da seguinte formulao original: Age apenas segundo uma mxima tal que possas ao mesmo tempo querer que ela se torne uma lei universal da natureza racional. Porm, tal formulao ao trazer a conscincia moral perspectiva de valor humano descrita por Kant [9], da seguinte forma: Age de tal maneira que trates a humanidade, tanto na tua pessoa como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como um m e nunca // simplesmente como meio. Para Ortega y Gasset [11], (...) la vida -en el sentido de vida humana, y no de fenmeno biolgico- es el hecho radical, y que la vida es circunstancia. Cada cual existe nufrago en su circunstancia. Ortega y Gasset [11], descreve ainda que: Yo soy yo y mi cirscunstancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo (...). No pensamento de Heidegger o termo Dasein, empregado neste estudo como pre-sena, traz a perspectiva existencial almejada. O Da do Dasein, (ou seja, o pre da pre-sena) uma abertura e no simplesmente um a, mas uma abertura a um ente, ou a um ser do ente, o qual representa a perspectiva do ser ser Humano. Para Ferrater Mora [15], Da-sein, representa (...) el ser-ah, la Existencia, la realidad humana, el estar . Ou ainda como relata Doria [3]: O Dasein o modo particular de ser da conscincia, a maneira humana de existir. Neste sentido, s o homem existe porque s ele capaz de escolha pessoal de seu modo de existir. Os objetos so e s o homem existe. Assim Heidegger [5], descreve que: (...) Ser est naquilo que e como , no teor e recurso, no valor e validade, na presena, no h(...). Onde deve-se compreender por pre-sena o ente que possui em seu ser a possibilidade de questionar, ente este que cada um de ns somos. No pensamento de Merlau-Ponty [14], a funo do corpo vivo s pode ser compreendida realizando-a eu mesmo e na medida que sou um corpo que se levanta em direo ao mundo (...) a conscincia do corpo invade o prprio corpo. Para Merlau-Ponty [14], (...) eu no estou diante de meu corpo, estou em meu corpo, ou antes sou meu corpo.
Discusso Uma interpretao de conscincia corporal como valor humano

A realidade que permeia uma reeducao postural abrange muito mais do que os olhos do sioterapeuta podem perceber em uma viso fenomnica fundamentada em moldes positivistas de construo de um conhecimento, a qual amplamente difundida. Na atualidade a relao que envolve o ente adolescente e o sioterapeuta, se atm a uma perspectiva puramente fenomnica, isto , a conscincia humana voltada a um fenmeno
exclusivamente fsico e/ou biolgico no permitindo aos olhos do observador, ou do sujeito cognoscente, visualizar aquilo que Heidegger denominou physis, ou seja, no se torna possvel, atingir o que os olhos de uma viso metafsica calcada em uma ontologia fundamental podem abranger, diante de uma problemtica da hermenutica losca. Dessa forma, o homem visto, em um nmero expressivo de casos, como um corpo fsico composto de ossos interligados por cadeias musculares, que se relacionam na busca de um equilbrio esttico e dinmico, e da manuteno do que se apresenta como essencial sua condio vital, ou seja, de sua vida. Assim, ao adentrar a um contexto de reeducao postural o ente adolescente visto por sua vida biolgica, que representada por suas estruturas antomo funcionais, que envolvem a manuteno de um padro postural e conseqentemente de uma condio de conscincia corporal que decorre exclusivamente de mecanismos neurosiolgicos que se relacionam ao comando das estruturas msculo-esquelticas do ente. Isto traz uma condio de coisicao ao ente adolescente, que interpretado na maioria das vezes por uma perspectiva desumanizada, ao ser visto apenas por sua estrutura crporea luz de sua concretude biolgica. Isso no signica dizer que o corpo como representao de uma condio fsica, ou seja, de uma vida biolgica, no se apresente como parte fundamental deste ente adolescente, mas sim, que necessrio ver com olhos que vo alm dos referenciais fsico/biolgicos. Por isso, ao iniciar um trabalho de Reeducao Postural Global, em uma perspectiva humanizada, torna-se necessrio ao sioterapeuta, ampliar o seu potencial perceptivo em relao ao seu objeto de estudo, ou seja, no presente estudo, em relao ao ente adolescente portador de um desvio postural. Para isto, ele necessita se libertar de concepes passadas, de pr-conceitos arraigados em sua essncia de ser-educador e desvelar os olhos de uma viso, ou de uma transparncia, ou ainda de um querer ter conscincia, que permita conceber e perceber o ente adolescente em sua real condio. Para isto, preciso ao sioterapeuta em um primeiro momento, se abster de qualquer tipo de cognio lgico racional, para se entregar e integrar ao ente adolescente de forma plena. Permitindo desta forma, na busca da compreenso do mesmo, descrev-lo inicialmente sem qualquer tipo de inferncia pr-concebida. Para tal, necessrio que o sioterapeuta busque desvelar o ente adolescente em todas as vertentes que o compem, buscando no mais ser apenas o sujeito cognoscente da construo de um conhecimento, mais sim, o sujeito parte da conscincia do seu prprio objeto de interesse, ou seja, o ente adolescente mergulhado na circunstncia de um problema existencial. Assim, o sioterapeuta passa a ser parte da pre-sena do ente adolescente alm de ser ele mesmo, ao integrar o ser sujeito cognoscente e o objeto cognoscvel na construo do conhecimento sobre o ente adolescente do Ser do Homem portador de um desvio postural em um contexto da RPG. Ao tornar-se tambm, o ente adolescente, o sioterapeuta, faz surgir o ente adolescente representativo sim, de uma
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condio corprea, porm muito mais que isto, visto que, ele percebido por sua vertente scio-histrica em um processo de humanizao ou humanizado, que emana da possibilidade de inicialmente perceb-lo, para compreend-lo em uma perspectiva axiolgica e fenomenolgica. Diante disso, o ente adolescente surge em sua condio de ser-carente, de ser-privado, em um estado de vacuidade, de forma constante e ininterrupta. Carncias, privaes e vacuidades que decorrem de sua condio biolgica ou fenomnica e de sua condio de ser um ser scio-histrico, ou de sua perspectiva fenomenolgica. Portanto, o ente adolescente portador de um desvio postural um ser carente de uma relao msculo esqueltica funcional, que atenda as suas necessidades de se movimentar, porm isto tudo permeado por um contexto scio-histrico que ser desenhado pela condio de corporeidade/motricidade do mesmo. O que representa dizer, que o ente adolescente se descortina aos olhos transparentes do sioterapeuta como um ser carente e privado de uma condio postural que atenda as suas reais necessidades, no mais ou apenas como corpo biolgico, mas como corpo de um ser-existente. Assim, para iniciar-se o desenvolvimento de uma Reeducao Postural Global no contexto humanizado de uma conscincia corporal, preciso, portanto, identicar de forma radical as carncias do ente adolescente, tanto as fenomnicas, como por exemplo os padres de encurtamento de suas cadeias musculares, quanto as fenomenolgicas, ou seja, as necessidades que decorrem de sua condio de ser-existente, de ser um ser scio-histrico. Portanto, em um processo de busca da modicao de um padro de coisicao, de desumanizao que envolve o ente adolescente em um contexto da RPG, surge o ser-existente, ou seja, o ser como pre-sena, ou o Da-sein. Diante disso, no se tem mais apenas um amontoado de msculos e ossos que se movimentam a partir de mecanismos neuro funcionais, mais sim, uma estrutura corprea em sua representao postural, que signo de uma existncia, ou de uma condio de vida existencial. Assim, o ente adolescente surge como um ser carente de referenciais que norteiem a sua condio de ser-social, ou de um ente de um Ser do Homem que se encontra em um contexto social representado pela realidade de uma reeducao postural. Porm, no apenas o ente adolescente que necessita de referenciais que possam balizar a sua conduta na relao com o sioterapeuta, mas tambm este que busca compreender a essencializao do seu objeto de estudo em uma perspectiva abrangente e humanizada. Desta forma, ente adolescente e o sioterapeuta, na busca de um contexto relacional humanizado e no mais animalizado, encontram a fundamentao para esta humanizao nos referenciais de moralidade, que surgem da conscincia intencional em um sentido de dever. O que representa dizer, que em uma reeducao postural, o ente adolescente deve ser visto como o principio e o m de todo o processo em questo. Desta forma o grande objetivo ou o m, surge de uma necessidade especca deste adolescente em sua perspectiva ontolgica fundamental de ser um ente
de um Ser do Homem. Ente este, que em uma condio de humanizao, portanto de moralizao da reeducao postural nunca dever ser tido como um meio atravs do qual o educador viabilizar atingir determinado objetivo que no se rera ao ente adolescente. Tal constatao se fundamenta no princpio tico do dever ou da conscincia do dever moral proposto por Kant [9], em uma possibilidade de humanizao diante da seguinte lei, visto que, passvel de generalizao: Age da tal maneira que trates a humanidade, tanto na tua pessoa como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como um m e nunca // simplesmente como um meio. Assim, aqui ca instaurada a perspectiva axiolgica de um valor moral que surgiu de uma necessidade de referenciais que pudessem nortear a relao sioterapeuta e o ente adolescente, e que veio caracterizar a conscincia corporal em uma vertente axiolgica, ou seja, como valor. J que segundo Beresford [8], valor corresponde a tudo aquilo que preenche (positivamente, pois do contrrio, tem-se um contravalor, ou desvalor) uma determinada carncia, vacuidade ou privao de um determinado Ser em geral, e do Ser do Homem de forma muito particular, ou especial, e tambm em uma perspectiva de humanizao, j que ao ter por referencial de conduta o valor moral, o ente adolescente e o sioterapeuta, fogem de uma condio de vida animalizada, luz exclusivamente dos valores infra-humanos (biolgicos) e infra-morais (sociais), expandindo a sua conscincia aos valores morais. Tudo isto, permeado por um contexto educacional, o qual representado pela possibilidade do ente adolescente de hierarquizar e reehierarquizar os seus valores. Porm, ao fazer-se ser-existente, Da-sein, ou seja, presena que o ente adolescente amplia de maneira signicativa a possibilidade da perspectiva humana de uma conscincia corporal. Isto porque, a postura corporal, ou o desvio postural do ente adolescente passa a representar a sua prpria essncia de ser existente. Foi visto que, um ente adolescente portador de um desvio postural ao fazer-se Da-sein, apresenta-se segundo Dria [3], como o modo particular de ser da conscincia, a maneira humana de existir. Assim, esse adolescente ao fazer-se pre-sena, torna-se consciente de ser e estar em um mundo diante de uma condio de circunstncia, de facticidade, a qual foi lanado sem opo de escolha. Ao deparar-se com a prpria circunstncia, com a sua facticidade, com a realidade de ser um corpo-desvio, ou seja, um corpo inadequado sua realidade social, descobre-se como possibilidade. Desta forma, o ente adolescente em uma condio de ser-Humano, em sua condio ntica e ntica, diante de um modo de ser, surge como possibilidade de assumir-se ou desviar-se da prpria condio de ser-existente, de ser Dasein. Possibilidade esta, que emana a opo de continuar a ser-desvio ou deixar de ser-desvio, ou seja, de viver a prpria facticidade ou de modic-la. O que ocorre a partir da intencionalidade de sua conscincia, ao saber-se ser-carente de um corpo que venha a suprir de forma positiva essas necessidades, transformando o corpo-postura na objetivao de suas carncias, tornando o corpo uma qualidade estrutural, ou seja, um valor humano.
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Segundo Merlau-Ponty [14], s posso compreender a funo do corpo vivo realizando-a eu mesmo e na medida em que sou um corpo que se levanta em direo ao mundo (...) a conscincia do corpo invade o prprio corpo. Assim, em sua condio espacial de ser-em-um-mundo, atravs da possibilidade de assumir-se ou desviar-se de sua facticidade o ente adolescente pode distanciar-se, no caso do contexto da RPG ou direcionar-se para este contexto, liberando assim, a existncia da co-presena do sioterapeuta, o qual se apresentar como sendo a prpria conscincia do adolescente, ou seja, a sua condio de ser-existente de ser Dasein, no momento em que este se encontra impossibilitado de assumir-se como ser-existentente de forma integral. Porm, o ente adolescente ir se direcionar RPG, apenas no momento em que esta for representativa da objetivao da subjetividade decorrente de sua conscincia intencional, ao desvelar-se ser carente de um valor. Vejamos, o ente adolescente se descobre carente de um corpo-postura, que possa ter uma representao fsico, funcional, esttica e social, ou seja, que possa ser representativo de sua prpria existncia. Diante desta problemtica existencial, ir tender a direcionar-se na busca de um valor, ou seja, de algo que possa vir a suprir a sua carncia de ser-um-corpo inserido em um mundo dentro das suas necessidades scio-histricas. Ao deparar-se com o sioterapeuta, em sua conduta ou comportamento motor de ser-RPG, ou seja, ao tocar e manusear o corpo do adolescente na busca de devolver-lhe a prpria essncia existencial de ser corpo, o ente adolescente traz at si a RPG, transformando-a em valor. Sendo assim, o ente adolescente ao assumir-se desvio o faz diante de uma postura autntica diante de uma condio ou modo de ser que surge do humor de dispor-se a uma condio de compreenso. atravs do dispor-se a compreenso de sua condio de ser a prpria circunstncia, ou de ser a sua condio de facticidade postural, que o ente adolescente sabe a quanto anda o seu poder-ser, ou seja, a sua possibilidade de no mais vir-a-ser um desvio postural. Portanto ao compreender-se, possibilidade, ao desvelarse diante de uma viso transparente, ou seja, de descobrir-se no s carente de sua realidade fenomnica, mas dos aspectos fenomenolgicos que conformam a sua essncia, o ente adolescente se descobre em plena angstia, ao ser ser-carente privado e passvel de escolha, direcionando assim, a uma condio de querer, de desejar o modo de ser-cura. Assim, em um discurso silencioso, onde o ente adolescente racionaliza diante do encontro da possibilidade de suprir a prpria carncia de ter e ser-um-corpo-postura ao transformar a RPG em um valor, surge o clamor a conscincia. Isto representa que, atravs do discurso autntico desvela-se a possibilidade de transcendncia da prpria circunstncia. Para Heidegger [13]: (...) A conscincia revela-se como clamor da cura: quem clama a pre-sena que, no estar-lanado-em (j-ser-em...), angustia-se com o seu poder-ser. O aclamado justamente essa pre-sena conclamada para assumir o seu poder-ser mais
prximo (preceder-se...) (...) O clamor da conscincia, ou seja, dela mesma, encontra sua possibilidade ontolgica no fato de que, no fundo do seu ser, a pre-sena cura. Esse o momento do assumir esta conscincia, que decorre de um querer-ter-conscincia, para ser curado. assim o momento de de-ciso do ente adolescente de transcender a prpria facticidade, de salvar a prpria circunstncia, ao assumir a concretude de ser-existncia atravs da possibilidade de ser-corpo representativo de sua intencionalidade de transformar-se a partir da condio de corporeidade, ou seja, de se encontrar inserido em um mundo como potencial cintico que representa no apenas uma condio msculo esqueltica, mas uma representao da prpria vida existencial do ente adolescente do Ser- do Homem. O que se descortina de forma clara no pensamento de Ortega y Gasset [11], quando ele descreve que, (...) la vida-en el sentido de vida humana, y no de fenmeno biolgico- es el hecho radical, y que la vida es circunstancia. Cada cual existe nufrago en su circunstancia. Ou ainda quando Ortega y Gasset [11], diz que: Yo soy yo y mi cirscunstancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo. Assim, ao perceber-se pre-sena, inserido em um mundo da RPG como possibilidade de vir-a-ser uma nova condio de ser-postura, o ente adolescente o faz diante do potencial perceptivo ou da conscincia perceptiva do prprio corpo, que se faz veculo de ser-existncia, ou a prpria concretizao ou objetivao de existncia. No entanto, ao tornar-se conscincia reexiva, aps tender RPG, na busca de suprir sua carncia postural ou corporal, e de apreend-la como um valor, ou como qualidade estrutural, que o ente adolescente lana-se em um porvir, ou a uma nova possibilidade de serpostura diante de sua condio de ser ser-temporal ou em sua temporalidade. Portanto, ter conscincia corporal, tambm saber-se temporalidade, trazer a si o vigor de ter sido, em um processo de atualizao. Para a partir da ser consciente de seu passado corporal, que viabiliza o prprio momento presente que decorre do vigor de ter sido, e que fundamenta o incio de uma possibilidade de vir a ser corpo-postura transcendente, o qual preencher de forma positiva a sua carncia de ter um corpo e de ser o prprio corpo. Assim, o ente adolescente desvela-se como conscincia ao se encontrar como possibilidade de projeo, quando representa um ato de signicao, quando se faz corporeidade. Ou ainda, quando se mostra capaz de ordenar os contedos de suas experincias em uma perspectiva axiolgica. No pensamento de Merlau-Ponty [14], encontra-se referenciais que fundamentam ainda mais o sentido axiolgico do corpo como estrutura corporal representativa de uma existncia, isto porque, para o referido autor a potencialidade de projeo, ou a possibilidade de vir-a-ser, consiste em tratar os dados sensveis como representativos uns dos outros e como representativos, todos em conjunto, de um eidos, que consiste em dar-lhes sentido, em anim-los interiormente, em orden-los
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em sistemas, em centrar uma pluralidade de experincias em um mesmo ncleo inteligvel, em fazer aparecer nelas uma unidade identicvel sob diferentes perspectivas; em suma, em dispor atrs do uxo das impresses um invariante xo que d razo dele, e em ordenar a matria da experincia. Sendo assim, a partir do potencial reexivo, ou da potencialidade de ordenao da experincia sensvel que decorre da conscincia perceptiva do corpo como existncia, como Da-sein, que o ente adolescente em sua perspectiva temporal existencial, se faz histria, ou desvela a sua historicidade. O que explicitado ou objetivado ao manifestar-se atravs de seu potencial cintico, como signo de todos os tempos vividos e vivveis, de forma a integrar todas as realidades que conformam a mesma existncia, ou seja, a prpria condio de ser-existncia. Isso tudo, pode ser ilustrado ao relatar um fato ocorrido no consultrio de um dos autores. O paciente R. F., ao chegar para a sesso de RPG, queixava-se de suas costas curvadas (hipercifose), tecendo comentrios como: tenho mais costas do que trax; gostaria de encher isto aqui, enquanto apontava para o trax na regio dos msculos peitorais. E mais, tenho dores nas costas. Estas cam queimando ao nal de um dia. Esse paciente apresentava-se sempre muito introspectivo, ansioso, pouco sorria e mostrando-se insatisfeito com a prpria condio corporal, com a condio de ser um desvio. Porm, o que mais chamou a ateno durante a avaliao e nas primeiras sesses de RPG, foi o fato do R. F. no se olhar no espelho, quando as posturas eram trabalhadas em frente ao mesmo. Em funo dessa observao, gradativamente o paciente foi questionado em relao a sua conduta. E as respostas obtidas eram: Para qu? Por que tenho que me olhar no espelho? No precisa. Assim est bom. No entanto, o que se observava era uma impossibilidade de aceitar-se, de aceitar ser o prprio corpo. Havia naquele ente, uma impossibilidade de fazer-se existncia atravs do prprio corpo. Apesar das potencialidades perceptivas estarem totalmente preservadas, este no conhecia o seu corpo e por vrias vezes relatava no conseguir perceber os segmentos corporais de forma efetiva. Negando-se assim, a possibilidade de se dar um novo mundo, como no caso do portador de anosognosia, comentado por Merlau-Ponty [14], quando este nega a existncia de um segmento existente, j que este no supre as suas necessidades, sejam, funcionais, estticas, sociais, histricas ou mesmo afetivas. Dessa forma R.F. se encontrava impossibilitado de assumir o seu Dasein. Porm, neste contexto que muitas vezes o sioterapeuta em sua relao axiolgica com a RPG, como ente que , assume a existncia do outro ente, no caso o adolescente, na perspectiva humanizada de viabilizar a transcendncia alheia. Assim, a complexa realidade que envolve a reeducao postural, ou a RPG. necessrio ao sioterapeuta assumir o Da-sein, a prpria existncia daquele ente que se encontra impossibilitado de desvelar-se em um mundo como pre-sena.
Como foi o caso do R. F., que em plena angstia, em um estado no s de carncia, mas de plena vacuidade, mantinha a postura inautntica de no assumir-se como corpo. Dessa forma, coube ao sioterapeuta fazer-se R. F. em sua coexistncia, deixando assim de ser ele mesmo para ser o ente adolescente carente de um corpo, de uma condio postural, de uma possibilidade de transcender a sua facticidade. Assim, atravs dos caminhos designados pela ordenao ou relao axiolgica entre sua conscincia intencional e a RPG, este descreve uma trajetria, onde gradativamente cria condies ao ente adolescente de retomar a prpria existncia. Ao nal de um ano e meio de acompanhamento, referente a uma sesso semanal, R. F. havia modicado amplamente o seu padro postural e j no relatava a presena de dores, exceto em condies de extremo stress emocional e fsico, os quais identicava e j sabia como proceder para alivi-los. Ao chegar para o atendimento, o primeiro ato por parte de R. F. era de admirar a prpria imagem no espelho tecendo consideraes s modicaes ocorridas com o seu corpo, sempre com um sorriso no rosto. Nessa fase, R. F. encontrava-se em trmino de tratamento, quando houve a necessidade de mudar-se para outra cidade e o seu tratamento teve que ser direcionado a outro prossional, embora fosse mantido o seu acompanhamento a cada 6 meses. Porm, na ltima sesso de RPG, teve-se a surpresa da pre-sena da me de R. F., a qual disse com suas prprias palavras que tinha a inteno de conhecer a pessoa que havia mudado no a postura de seu lho, mas a vida de seu lho. Pode-se ouvir, que R. F. aps fazer RPG, era uma outra pessoa. Uma pessoa que voltou a sorrir, a ser feliz consigo mesmo, que voltou a viver. Ao solicitar ao R.F., que pudesse tecer algum relato a respeito do trabalho desenvolvido, foi obtido o seguinte comentrio: Aps algumas sesses, j notava diferenas, uma nova conscincia corporal, andar mais ereto de cabea erguida, respirar mais fundo, sentar de maneira correta, abaixar para pegar coisas no cho, enm uma srie de melhoras fsicas e da auto-estima. Todas as pessoas que me conhecem h mais tempo percebem nitidamente a grande diferena. No s diferenas na postura, mas na maneira de falar, de pensar e agir, enm uma maneira mais positiva de encarar a vida. Aqui, ca amplamente exemplicado e de forma concreta, atravs de uma razo vital como possibilidade de mobilidade e fora de transformao, como preconiza Ortega Y Gasset [11], a perspectiva existencial da postura corporal. R. F. no possua um desvio postural, ele era a prpria representao do desvio, o prprio desvio, manifestado na sua existncia de ser angstia, de ser de-cadncia e inautenticidade. No intuito de ressaltar este fato, pode-se acrescentar a clebre frase de Merlau-Ponty [14] (...) eu no estou diante de meu corpo, estou em meu corpo, ou antes sou meu corpo. Ou ainda que, R. F. era a prpria circunstncia, a prpria condio de facticidade, e que se ele no se tornasse capaz de assumi-la em sua existncia e assim lanar-se a ela, ao se tornar consciente
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de ser presente, de ser passado-presente, de ser presente-futuro em uma condio de historicidade, em uma possibilidade de transcendncia, perderia a si prprio, pois negaria a sua prpria condio de ser Da-sein, de ser pre-sena. O que pode ser sintetizado atravs do pensamento de Ortega y Gasset [11], o qual nos diz que: Yo soy yo y mi cirscunstancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo. Sendo assim, ao desvelar-se como corpo-postura, e ser existente, inserido em um mundo inicialmente representado pelo contexto da RPG e em seguida por sua realidade existencial de ser corpo com um mundo e para um mundo de entes intramundanos, R. F. pode salvar a prpria circunstncia, e assim salvar-se a si mesmo, ou seja, pode assumir o seu Dasein, a sua condio de ser-existncia.
Concluso
Conclui-se que a conscincia corporal no se refere exclusivamente ao ente adolescente, mas tambm ao sioterapeuta, que para compreend-la e coloc-la em prtica necessita vivenci-la de forma compartilhada com o ente adolescente. Ente este, que em sua condio de ser conscincia corporal em uma perspectiva do valor humano, compreendido e tido, por sua vida existencial luz dos valores morais, o que representa ampliar a viso do contexto da reeducao postural para uma vertente humanizada perante a axiologia e a fenomenologia existencial transubjetiva. Sendo assim, a conscincia corporal como valor humano pde ser tida como sendo a parte do conhecimento, ou do ato contnuo de se tomar conhecimento, ou ainda de se estar cnscio cienticamente no s sobre os nexos imediatos ou fenomnicos, como tambm dos mediatos ou fenomenolgicos e axiolgicos em termos das causas, conseqncias, interdependncia e nalidade acerca dos problemas que envolvem as condutas ou comportamentos motores utilizados como meios de uma reeducao postural do Ser do Homem, como um ente em uma perspectiva ntica. Ou seja, como um ente do Ser do Homem, cuja vida e existncia se apresentam em um contexto de facticidade e circunstancialidade, representados por um estado permanente de carncia, privao e vacuidade. Contexto este, que determinado por um mundo factual com o qual o ente e est, atravs da condio de ser tempo e espao, em uma perspectiva de historicidade e temporalidade. As quais so determinadas pelo seu corpo em uma condio de ser corporeidade de onde emerge o seu projeto de motricidade, ou como uma possibilidade, ou seja, de ser Da-sein, de ser presente, de ser possibilidade inndvel de vir-a-ser. Isto tudo regido por referenciais de moralidade, os quais permitem juntamente com a condio de ser presena, o ser-Humano, na busca do positivo preenchimento de suas carncias, no processo inndvel de transcendncia da prpria circunstncia. Portanto, para possuir uma conscincia corporal como uma qualidade estrutural, ou com um sentido, ou ainda com o signicado de valor Humano, tanto o sioterapeuta como
tambm o educando necessitam, positivamente, apossar-se de forma consciente do corpo, s-lo verdadeiramente, tornandoo signo axiolgico de uma existncia Humana. Conclui-se este estudo, ressaltando que objetivou-se estabelecer uma interpretao de conscincia corporal como valor humano, que pudesse nortear o contexto das condutas e/ou comportamentos motores da Reeducao Postural Global RPG, utilizados na educao e reeducao de um desvio postural. Isto foi assegurado atravs de uma adequada e coerente fundamentao losca de natureza axiolgica e fenomenolgica transubjetiva sobre a vida existencial do ser do Homem como um ente ou um ser Humano, o qual se encontra em estado permanente de carncia, privao e vacuidade, inserido em um contexto scio-histrico de circunstncia, facticidade e corporeidade. J a estratgia metodolgica empreendida, ou seja, o mtodo fenomenolgico ou o mtodo ontognoseolgico proposto por Reale [4], tambm mostrou-se adequado. Tal adequao ocorreu, visto que, a opo por um estudo de natureza losca, tendo como estratgica metodolgica o mtodo fenomenolgico, permitiu descrever o objeto de estudo em questo e em seguida abstrair os contedos essenciais a elaborao de uma interpretao de conscincia corporal como valor humano, viabilizando assim a consecuo do objetivo geral deste estudo.
Referncias
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Estudo de caso A interveno primria da sioterapia em funcionrios de indstria txtil na cidade de Jequi-BA
A primary intervention of physiotherapy in workers from textile industry in Jequie city of Bahia state
Everaldo Nery de Andrade*, Loreta Ramos Couto**
*Professor de Recursos Teraputicos I, II e III do Curso de Fisioterapia da UESB-BA, Professor do Curso de Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Cincias (FTC - Campus de Jequi), Consultor em Fisioterapia do Trabalho, Fisioterapeuta da Clnica de Ortopedia e Reabilitao Especializada (CORE), **Acadmica de sioterapia da UESB-BA
Resumo
Objetivo: Os funcionrios de indstrias durante suas atividades laborais realizam vrios exerccios repetitivos, provocando o surgimento de atestados mdicos, queda de produo ou mesmo aposentadoria por invalidez, repercusses passveis de preveno pela atuao sioteraputica. Assim, este estudo buscou analisar se o desenvolvimento de doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho pode ser reduzido atravs da interveno sioteraputica. Mtodos: Para alcanar esse objetivo, aps um levantamento bibliogrco, realizou-se um estudo de caso com 28 funcionrios de uma indstria txtil por meio de uma abordagem Quanti/qualitativa. Esses trabalhadores foram submetidos, primeiramente, a uma avaliao ocupacional e, em seguida, a perodos de ginstica laboral, vivncias e palestras. Resultados: Na reavaliao, quatro meses aps, observouse diminuio do nmero de funcionrios com: cistos sinoviais em regio posterior de punho, tendinite do supraespinhoso, sndrome de De Quervain e do tnel do carpo, alm da queda em 92% da incidncia de atestados mdicos relacionados com doenas do trabalho. Concluses: Assim, percebe-se a importncia da interveno sioteraputica em ambientes ocupacionais, am de que, possibilite uma melhor qualidade de trabalho e diminuio do nmero de faltas, assim como o aumento da produtividade para as indstrias. Para uma maior percepo dessa importncia, seria interessante a realizao desse servio em outros ambientes de trabalho e a conseqente anlise dos resultados alcanados.
Palavras-chave: ateno sade, sioterapia do trabalho, indstria.
Abstract
Objective: During their daily activities, the industry workers do many repetitive exercises. For this reason, it can be noted many medical certicates, production decrease or even disability pension repercussions which can be prevented by physiotherapy. So, this study tried to analyze if the development of osteomuscular diseases related to work could be reduced through physiotherapy. Methods: To get this objective, after bibliographic search, a study of case with 28 workers was carried out by a quanti/qualitative approach. Firstly, these workers were evaluated through an occupational test and then periods of labor gymnastics, activities and lectures. Results: In re-evaluation, four months later, it was observed the decrease of the number of workers with: Synovial cyst in back region of st, tendinitis of the supraspinatus, De Quervain Syndrome, and carpal tunnel Syndrome, besides the fall in 75% of medical certicates incidence related to work diseases. Conclusions: So, it noted the importance of physiotherapy in occupational environments in order to allow a better work quality and the decrease in the number of absences as well as the increase in productivity to the industries. To a wider perception of its importance, it would be interesting that this physiotherapy service was done in other work places and, consequently, analyzed the obtained results.
Key-words: attention to health, physical therapy, industry.
Recebido em 01 de abril de 2006; aceito em 6 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Everaldo Nery de Andrade, Travessa Miguel Oleiro, 02, Joaquim Romo, 45201-130 Jequi BA, Tel: (73) 35275544, E-mail: everalsio@yahoo.com.br
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Introduo
Atualmente, diversas categorias que trabalham com a repetitividade de movimentos e o esforo fsico, so atingidas pelas Leses por esforos repetitivos (LER), especialmente os funcionrios de indstrias e indivduos do sexo feminino [1]. Os funcionrios de indstrias txteis realizam, geralmente, as suas atividades laborais durante oito horas por dia, de segunda sexta, tempo ao qual cam em sedestao no momento em que costuram e, algumas vezes, em ortostase, em alguns setores como o de acabamento e corte. Durante esse perodo, os mesmos realizam vrios movimentos repetitivos [2], como por exemplo, exo/extenso de punho, desvio ulnar, pina, exo plantar e dorsal de tornozelo. Esses movimentos so fatores de risco, de fcil diagnstico clnico, cintico-funcional, para as doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT). Segundo a Instruo Normativa n 98 [2,3], esses fatores repercutem em grande nmero de atestados mdicos por afeces do trabalho, devido, principalmente, ao surgimento de processos dolorosos, parestesias; queda de produo ou mesmo aposentadoria por invalidez. As repercusses dessa atividade laboral anteriormente citadas, muitas vezes, so possveis de serem prevenidas ou mesmo atenuadas atravs da interveno sioteraputica em nvel de ateno primrio atravs da conscientizao da melhor postura a ser adotada durante o trabalho, assim como, das melhores formas de transferncias durante suas atividades da vida diria (AVDs), alm da implementao de exerccios laborais compensatrios Ginstica Laboral (GL) [4] e de relaxamento muscular individual e em grupo [3,5]. Esses exerccios podem ser realizados de forma preparatria (antes do incio do trabalho como medida de aquecimento do sistema musculoesqueltico), de pausa (no meio do expediente de trabalho com o objetivo de aliviar tenses e fortalecer os msculos dos trabalhadores) e compensatria (aps o expediente de trabalho, para propiciar relaxamento muscular e mental dos trabalhadores) como uma das ferramentas para promover o bem estar de seus funcionrios e garantir a imagem de compromisso social para a empresa que presta esse servio a seus trabalhadores [4,6]. Dessa forma, buscando operacionalizar o objeto de estudo, essa pesquisa teve como objetivo observar o efeito da interveno sioteraputica em funcionrios de uma indstria txtil na cidade de Jequi-BA, para que, em seguida, seja possvel: indicar a interveno sioteraputica como instrumento de diminuio da incidncia e prevalncia de DORTs em funcionrios de uma indstria txtil; demonstrar que a interveno sioteraputica possibilita a queda do nmero de atestados de sade por doenas relacionadas ao trabalho, alm do aumento da produo entre os funcionrios.
Mtodos
Visando dar maior visibilidade relevncia da temtica a ser investigada, iniciou-se uma pesquisa bibliogrca em biblioteca particular e da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia UESB (campus Jequi), nas bases de dados Google, Scielo, Medline e Lilacs, que se congurou numa busca de bibliograas existentes em relao s variveis LER/DORT e servios de sade. Diante do encontrado, partimos do pressuposto que a abordagem empreendida por uma empresa, possibilitava aos trabalhadores se situarem no processo sade/trabalho, mas que poderia ser potencializada atravs de aes que extrapolassem o mbito da assistncia, entendendo a sade em seus trs nveis de ateno: primrio, secundrio e tercirio. Nessa linha de argumentao, iniciou-se ento, o processo de investigao que foi realizado por meio de um estudo de caso entre os funcionrios de uma indstria txtil de moda ntima na cidade de Jequi-BA [7,8]. Para tanto, foi utilizada uma abordagem quanti/qualitativa de investigao do objeto de estudo, contando, inicialmente com 28 funcionrios distribudos em trs setores: de corte, produo e acabamento, sendo o primeiro setor composto por trs funcionrios, o segundo, por dezenove funcionrios e, o ltimo, por seis funcionrios. Esses funcionrios foram submetidos a uma avaliao ocupacional sioteraputica, buscando-se observar a existncia de incmodos fsicos durante as suas atividades da vida diria e laborais, assim como afeces laborais, antecedentes pessoais, familiares e ocupacionais. Em seguida, os mesmos passaram a ter duas vezes na semana, um perodo de quinze a vinte minutos de ginstica laboral, vivncias ou palestras relacionadas a posturas adequadas a serem realizadas durante as atividades da vida diria e ocupacional, momento que tambm era utilizado para estimular a realizao de exerccios de alongamento durante os intervalos dos outros dias da semana. Durante a Ginstica laboral em grupo eram realizados exerccios de relaxamento e auto-alongamento muscular. Alm disso, em algumas sesses eram utilizadas dinmicas de grupo que enfatizassem o alongamento muscular e bemestar emocional. Concomitantemente a realizao dessas atividades, foram xados, nas dependncias da empresa, cartazes contendo mensagens em relao aos benefcios da atividade fsica e dicas ilustradas de posturas, os quais eram substitudos a cada dois meses. Para ns de comparao quantitativa, tambm eram registrados os atestados mdicos que surgiam durante esse perodo. Ao m de quatro meses de trabalho, os funcionrios foram novamente avaliados, a m de comparar o seu quadro recente com o inicial. Todos os funcionrios da empresa submetidos a essa interveno sioteraputica citada foram informados em relao participao neste estudo e a autorizao foi obtida perante a assinatura de um termo de consentimento, conforme os
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princpios ticos de pesquisa em seres humanos estabelecidos pela Resoluo 196/96 do CNS, Declarao de Helsinki e da World Medical Association.
Resultados
Entre os 28 participantes deste estudo, a idade variou entre 19 e 43 anos, apresentando mdia de 30,1 anos, desvio-padro de 17 anos, os quais participavam das atividades de corte, produo e acabamento. Na tabela I, seguem os resultados dos dados coletados sobre as afeces presentes durante a avaliao fsica inicial e a realizada aps quatro meses de interveno sioteraputica.
Tabela I Prevalncia de afeces na avaliao e reavaliao dos funcionrios.
Afeces/perodos Lombalgias Dor na panturrilha Parestesia em MMSS Edema em MMII Cistos sinoviais Sndrome de DeQuervain Epicondilite medial/lateral Sndrome do tnel do carpo Dor na coluna torcica Dor cervical Incio 39,3% 25,0% 17,9% 21,4% 21,4% 32,1% 10,7% 10,7% 17,9% 17,9% Final 10,7% 3,6% 10,7% 3,6% 10,7% 17,9% 3,6% 3,6% 3,6% 10,7%
Por meio dessa tabela percebe-se, entre outras, a diminuio da prevalncia entre os funcionrios acometidos com afeces relacionadas ao trabalho, a exemplo, da(s): lombalgia em que houve uma diminuio das queixas de 39,3% para 10,7% dos funcionrios; dores na panturrilha que de 25%, baixou para apenas 3,6%; Sndrome de DeQuervain em que inicialmente atingia 32,1%, entretanto ao nal de quatro meses, prevalecia sobre 17,9% dos funcionrios. Os dados obtidos mediante a comparao das afeces presentes entre os funcionrios e os trs setores (Corte, produo e acabamento) da fbrica em anlise foram transcritos na tabela 2. Conforme essa tabela, houve a reduo das afeces relacionadas ao trabalho, especialmente, a diminuio das queixas de processo lgico na regio da panturrilha que aconteceu em todos os trs setores industriais, com destaque para o setor de acabamento, o qual inicialmente possua 50% dos funcionrios afetados, enquanto na reavaliao no foram ouvidas queixas com relao a essa afeco clnica. A presena de edema em membros inferiores tambm era um achado fsico muito freqente, inicialmente, com 49% e 17% nos setores de acabamento e produo respectivamente. Entretanto, aps a interveno sioteraputica, essas porcentagens decresceram para valores iguais a 14% e 0% para os mesmos setores. Aliado reduo do nmero de enfermidades relacionadas ao trabalho, foi obtida uma diminuio de 92% do nmero de atestados mdicos relacionados ao trabalho, o que contribuiu para o aumento da produo da empresa.
Tabela II Prevalncia de afeces no incio e nal do estudo por setores de trabalho.

Setor de corte Afeces/perodos Lombalgias Dor na panturrilha Edema em MMII Cistos sinoviais Sndrome de DeQuervain Sndrome do tnel do carpo Incio 33% 33% ----Final 0% 0% ----Setor de produo Incio 42,1% 15,8% 15,8% 15,8% 42,1% 10,5% Final 15,8% 5,3% 0% 10,5% 21% 0% Setor de acabamento Incio 33,3% 50% 50% 50% 16,7% 16,7% Final 0% 0% 16,7% 16,7% 16,7% 16,7%
Discusso
Analisando os dados obtidos, percebeu-se uma signicativa reduo da prevalncia de todas afeces presentes entre os funcionrios dessa empresa, demonstrando, assim, que a atuao sioteraputica contribui para a reduo da prevalncia de doenas relacionadas ao trabalho. Concluso semelhante pode ser obtida ao comparar os dados obtidos nos trs diferentes setores de produo, em que em todos, houve signicativa reduo das afeces relacionadas ao trabalho aps a interveno sioteraputica, apesar dos movimentos executados pelos funcionrios serem diferentes entre si de acordo com o ambiente de trabalho.
A melhora na qualidade de trabalho por meio da implementao da ginstica laboral e monitoramento ocupacional, permitiu um menor absentesmo e, conseqentemente possibilitou o aumento da produo industrial, conforme citado pelos proprietrios da empresa, cujos dados no nos foram disponibilizados. Esses relatos conrmam o descrito por Martins [4], quando o mesmo aponta uma diminuio em 38% das faltas ao trabalho decorrente dos efeitos da ginstica laboral realizada entre servidores da Reitoria da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC [9]. A signicativa reduo dos ndices de afeces e de atestados mdicos relacionados ao trabalho entre os funcionrios dessa empresa pode ser apontada pelo estabelecimento de
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medidas preventivas para as DORTs e exerccios compensatrios ginstica laboral implementados aps a realizao da avaliao inicial [10]. Entretanto, provavelmente, um melhor resultado ainda no foi conseguido para algumas afeces, como para a dor torcica e o edema em membros inferiores em alguns setores, devido falta de cadeiras com encosto lombar para um melhor posicionamento em sedestao e preveno de tenses e fadiga muscular, algo que est se buscando solucionar junto aos proprietrios nos prximos meses.
Agradecimentos
Ao Prof Pablo Cruz Vieira por seu apoio intelectual. A Kaktus Xouve Moda ntima por seu compromisso social, conana e apoio ao exerccio da Fisioterapia.
Referncias
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Concluso
Os resultados apresentados permitem concluir que a mesma proporcionou alteraes importantes na diminuio das doenas relacionadas ao trabalho. Alm disso, o programa de promoo da sade, inclusive, possibilitou uma diminuio signicante do percentual de atestados mdicos devido as pausas ativas com realizao de exerccios e, conseqentemente, o aumento da produo. Percebe-se tambm que indispensvel realizao de exames fsicos ou mesmo a elaborao de questionrios, pois tais medidas, alm de servirem como base para o estabelecimento de um programa sioteraputico, possibilita que a empresa monitore os resultados alcanados pela Fisioterapia e, at mesmo, para que esses dados possam ser apresentados aos prprios funcionrios de forma a ajudar que outros colegas de trabalho participem do programa de promoo da sade. Quanto realizao da ginstica laboral, percebe-se a necessidade de diversicar as sesses, ao mximo, para que os trabalhadores no vivenciem, nos minutos destinados a esses exerccios, a mesma rotina experimentada no trabalho ou mesmo a execuo de atividades e exerccios semelhantes em todas as sesses e, sendo as dinmicas de grupo, importantes para a proporo de um melhor relacionamento interpessoal e de relaxamento geral promovido pela liberao de betaendornas por meio da glndula hipse. Por m, este estudo contribuiu para comprovar que a implantao da interveno sioteraputica em ambientes ocupacionais possibilita minimizar as possveis decincias do indivduo e de seu posto de trabalho por meio de sesses de GL, palestras, dicas posturais e de atividade fsica, que acabam por proporcionar: uma melhor qualidade de vida aos funcionrios e, conseqentemente, uma melhor perfeio na qualidade dos produtos; a diminuio do nmero de atestados mdicos relacionados ao trabalho, a reduo dos impasses judiciais relacionados invalidez, alm de aumento da produo e do marketing relacionado ao compromisso social da empresa para com os seus funcionrios. Entretanto, faz-se necessrio a realizao de novos estudos sobre essa temtica, a m de averiguar a relao entre o sexo e a interveno sioteraputica nos ambientes ocupacionais, ou mesmo, entre esse servio e outros ambientes de trabalho.
455

1. Editorial
5. Relato de caso
6. Comunicao breve
7. Resumos
So trabalhos resultantes de pesquisa cientca apresentando dados originais de descobertas com relaa a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 guras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograa: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrcas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientco, novidade, interesse prossional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto.
3. Reviso
8. Correspondncia
1. Normas gerais
456

5. Agradecimentos
6. Referncias
3. Autoria
Exemplo:
Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2221-4164 E-mail: artigos@atlanticaeditora.com.br
457
2007
Maro 14 a 17 de maro XI Congresso da Sociedade Brasileira de Coluna Porto de Galinhas, PE Informaes: www.coluna2007.com.br Abril 19 a 21 de abril V Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorespiratria Campus Joaaba - UNOESC, Santa Catarina Informaes: www.unoesc.edu.br Tel: 49-3551-2000 Maio 3 a 5 de maio Congresso Brasileiro de Traumatologia Desportiva Rio de Janeiro, RJ Tel: (11) 2137-5413 17 a 19 de maio Congresso Brasileiro de Trauma Ortopdico Santos, SP Tel: (13) 3235-5721/3283-6614 20 a 23 de maio 3 Congresso Internacional de Fisioterapia Centro de Convenes do Pestana Bahia Hotel Salvador, BA Informao:/www.sbf.org.br/ 23 a 25 de maio 1 Encontro Nacional de Biomecnica Petrpolis, RJ Informaes: www.dees.ufmg.br/eneni

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I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.

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Editorial Seis anos de revista e muito trabalho pela frente

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Associao Criao da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM)

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Artigo original Mobilidade torcica e presses respiratrias mximas durante a gestao

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No gestante - NG Grupo 1 - G1 Grupo 2 - G2 Grupo 3 - G3

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A gura 2 ilustra a distribuio da amostra na classicao de risco para desenvolvimento de TVP.

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24 Figura 1 - Ocorrncia de espcies de Staphylococcus nos prossionais sioterapeutas pesquisados.

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Valores expressos em Mdia DP *Diferena significativa . (p<0,05).

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Axilar Xifoidiana Abdominal

Insp: inspirao Exp: expirao IA: ndice de amplitude

Axilar 8,4 3,2 Xifoidiana7,0 3,0 Abdominal-0,9 3,6

*Diferenas entre os examinadores (p<0,05), NS No significativo.

Axilar 7,8 3,6 Xifoidiana7,2 2,9 Abdominal-1,2 4,7

*Diferenas entre os examinadores (p<0,05), NS No significativo.

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*Diferenas entre os examinadores (p<0,05), NS No significativo.

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Tipo de cirurgia realizada

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

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Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

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Diferena de grau de amplitude de movimento antes do programa cinesioteraputico.