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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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a Estratgia ateno Psicossocial: desafio na prtica dos novos dispositivos de Sade Mental
Eaps: challenge in the practice of the new devices of Mental Health

Silvio Yasui 1 abilio Costa-rosa

doutor em Sade Pblica pela

RESUMO O processo social complexo da Reforma Psiquitrica, concretizado como Poltica de Sade Mental, nas ltimas dcadas tem levado a uma profunda transformao na prtica dos cuidados em Sade Mental. Isso conduz a mudanas no modelo tcnico-assistencial que organiza e sustenta as prticas desses profissionais que, por sua vez, encontram resistncia em outros campos. O objetivo deste trabalho refletir sobre os desafios cotidianos das Instituies de Sade Mental, que buscam implantar o novo modelo assistencial, apesar de se depararem com prticas hegemnicas do paradigma que tentam superar. Foi realizado um mapeamento preliminar das caractersticas da Estratgia Ateno Psicossocial e possveis avanos, a partir de sua implantao, so apontados. PALAVRAS-CHAVE: centros de Ateno Psicossocial; Sade Mental; Assistncia Integral Sade; Sade coletiva.

Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao oswaldo Cruz (fiocRuz); docente do departamento de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar e do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Faculdade de Cincias e letras da Universidade Estadual de So Paulo (unEsP), assis. syasui@assis.unesp.br
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doutor em Psicologia Clnica pela

Universidade de So Paulo (USP); docente do departamento de Psicologia Clnica do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Faculdade de Cincias e letras da unEsP, assis. abiliocr@assis.unesp.br

ABSTRACT Once the complex social process of Psychiatric Reformation, materialized in Brazil as Mental Health Policy, involves a deep transformation in mental health assistance and causes several changes in the traditional technical assistance model that organizes professional practices, it finds many resistances inside several fields of knowledge. The main objective of this paper is to think about the everyday challenges of Mental Health Institutions that aim to establish a new model of care but still have problems with the old hegemonic practices that they intend to deny. It has been made a preliminary mapping of Psychosocial Attention Strategy characteristics and some possible advances, which could happen after its deployment, are herein stated. KEYWORDS: Mental Health Services; Mental Health; comprehensive Health care; Public health.

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I N T R O D U O

no que diz respeito aos desdobrementos a partir da proposta de aes de matriciamento em implantao nas diretrizes do Ministrio da Sade. Parte-se da hiptese de que esses esclarecimentos poderiam contribuir como importantes fatores de municiamento na luta

a poltica de Sade Mental, construda e pactuada por diferentes atores sociais desde meados da dcada de 1980, preconiza e almeja profundas transformaes da ateno, isto , o atendimento e os cuidados ao sofrimento psquico e demais impasses subjetivos. Essas transformaes apontam para mudanas na concepo do processo sade-adoecimento, no modelo terico e tcnico-assistencial que organiza e sustenta as prticas dos profissionais; que orienta e sustenta o arcabouo jurdico e o universo de prticas e valores culturais. Mudanas que apontam, tambm, para proposies ticas em relao aos efeitos e desdobramentos das aes no campo da Sade Mental (amaRantE, 2007; costa-Rosa, 2000). algumas dessas transformaes esto na constituio maior do pas e regulamentadas em forma de lei como, por exemplo, a participao da populao no planejamento, gesto e controle das prticas de ateno, e at mesmo na gesto dos dispositivos institucionais. Esse conjunto amplo de transformaes prticas e proposies tericas, tanto ticas quanto polticas, incorporado e vivenciado na atual Poltica de Sade Mental suficiente para que possamos falar em Estratgia ateno Psicossocial (EaPs), assim como foi proposta a Estratgia Sade da Famlia (ESF). analisar os avanos, as resistncias e os impasses no campo da Sade Mental atualmente, em termos de EaPs, nos ajudar a explicitar algumas das relaes atuais entre o Centro de atendimento Psicossocial (caPs) e o ambulatrio de Sade Mental, bem como entre esses dois e a ateno Bsica. Essas relaes se do, sobretudo,

pelos avanos da EaPs. as mudanas que j se processam, entretanto, no se do sem muitas resistncias ou claras oposies advindas de vrios setores e direes. J temos situado o processo complexo a partir do qual se desdobram as lutas pela reforma Sanitria e pela reforma Psiquitrica, sob a gide de uma luta de hegemonia quanto ao controle dos interesses e valores que se encarnam tambm nas instituies de Sade Mental (costaRosa; luzio; yasui, 2003). Um de ns tem realizado um avano nos referenciais de anlise desse processo de aes e reaes, especificando a forma geral dos antagonismos em termos de luta paradigmtica de dois paradigmas: o Paradigma Psicossocial e o Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. Costarosa (2006) prope que paradigma seja entendido como uma agregao dos diferentes vetores das pulsaes tanto em termos de ao instituinte quanto de resistncias do institudo no campo da Sade Mental. o termo medicalizador utilizado com o duplo sentido do radical medic: centrado no discurso e na ao mdica (clavREul, 1983) e orientado pela utilizao da medicao como resposta preferencial s demandas do sofrimento psquico. Nessa perspectiva, o objetivo principal do presente trabalho refletir sobre os desafios cotidianos das Instituies de Sade Mental que buscam implantar o novo modelo assistencial, mas ainda se deparam com prticas hegemnicas do paradigma que buscam superar. Procuraremos, tambm, realizar um mapeamento preliminar das caractersticas da EaPs e indicar possveis avanos a partir de sua implantao.

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A MUDANA DE MODELO E A PRTICA DOS PROFISSIONAIS: DESAFIOS DO COTIDIANO DOS SERVIOS as transformaes propostas pelo complexo campo da reforma Psiquitrica brasileira apresentam grandes desafios, especialmente aos profissionais de sade que cotidianamente tm a tarefa de expandir e consolidar essa mudana. Para isso, seus principais instrumentos so: sua formao permanente, que faculte a redefinio e reorganizao de seu processo de trabalho, e a articulao das alianas, ou mesmo foras antagnicas, entre os diferentes setores da sociedade; em suma, que viabilize a criao e expanso concretas de uma rede de ateno e cuidados baseada em um territrio e pautada nos princpios de integralidade e participao popular. Esse processo emergente de trabalho deve pautar sua organizao cotidiana na ruptura com o modelo tradicional. o modelo tradicional, pois, baseia-se no princpio doena-cura e compreende de forma predominantemente orgnica o processo sade-doena, alm de ser estratificado e hierarquizado por nveis de ateno. Suas premissas so concretizadas em estratgias de cuidado centradas na sintomatologia e, em conseqncia, predominantemente medicamentosas; alm disso, por causa da herana deixada pelas instituies da recluso, essas premissas so tambm hospitalocntricas. as aproximaes clientela e populao seguem modelos verticalizados e reproduzem os moldes socialmente dominantes da subjetividade serializada do Modo Capitalista de Produo. as aes tendem a ser funcionalistas por proporem uma adaptao de indivduos queixosos, desequilibrados ou desajustados. Um aspecto dessa prtica que merece ser explicitado, por sua importncia radical, a ao medicamentosa como nica soluo para todos os males e sofrimentos, subsumindo as pulsaes instituintes que por ventura estejam presentes nas queixas e impasses, funcionando

como um poderoso suporte para a valia da prspera indstria farmacutica. a proposta de ao da EaPs exige a superao desse paradigma e sua substituio por um novo que seja capaz de se situar de modo afirmativo: um paradigma que situe a Sade Mental no campo da Sade Coletiva, compreendendo o processo sade-doena como resultante de processos sociais complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e intersetorial, com a decorrente construo de uma diversidade de dispositivos territorializados de ateno e de cuidado. Mais ainda, para esse novo paradigma, produo de sade e produo de subjetividade esto entrelaadas e so indissociveis, o que traz como conseqncia a radical superao das relaes sociais e intersubjetivas sintnicas com o Modo Capitalista de Produo, que o alicerce do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (costa-Rosa, 2006). Esses desafios se tornam ainda maiores, considerando que essa mudana de paradigma ainda no est presente na formao bsica dos profissionais de Sade. Essa formao continua sendo organizada em disciplinas e especialidades, com pouca ou nenhuma integrao, levando os profissionais em formao a um olhar fragmentado da realidade, conseqncia do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador, ainda dominante. Formados e formatados no modelo mdico-centrado hegemnico e em prticas disciplinares, os profissionais se vem diante da responsabilidade de implantar uma proposta de mudana de modelo assistencial que requer uma ruptura radical da maioria dos conceitos estudados ao longo dos anos de formao, alm de necessitarem rever radicalmente concepes ideolgicas e ticas. tal situao assume, por vezes, caractersticas de um impasse. Esse conflito entre proposta e prtica, inteno e gesto, gera uma tenso permanente no cotidiano institucional revelando a contradio entre os paradigmas

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que sustentam os diferentes modelos de cuidado. Via de regra, os profissionais foram moldados em cursos norteados pelo paradigma hegemnico, foram organizados em torno de disciplinas fragmentadas, compartimentalizadas, com pouca ou nenhuma articulao entre si. os profissionais so estimulados, por exigncia do mercado, a se super-especializarem com o aprendizado e o domnio de tecnologias pretensamente mais sofisticadas. Uma vez graduados, esto aptos a agir de forma especfica, a ler fragmentos da realidade. os mdicos aprendem a medicar e a ver na medicao a soluo primeira para qualquer tipo de situao; os psiclogos aprendem a realizar uma terapia centrada no indivduo e em seu sofrimento privatizado; os terapeutas ocupacionais aprendem a coordenar atividades, etc. No entanto, nenhum desses profissionais aprende a lidar com as situaes cotidianas que os usurios dos servios de sade e Sade Mental necessitam quando procuram pelo Sistema nico de Sade (SUS) como, por exemplo, impasses na subjetividade das pessoas e seu sofrimento, na maioria das vezes, desencadeados pelo cotidiano, que se desenrola em duras condies sociais. Esses profissionais so incapazes de ouvir o sujeito e sua dor alm da doena, de forma que articule os sintomas e sinais em um quadro mais amplo e complexo; raramente estabelecem dilogos que produzam uma integrao com outros profissionais que trabalham a seu lado; no compreendem as dificuldades das pessoas em aderir ao tratamento estruturado dessa forma; estranham e se incomodam com as reivindicaes das pessoas a respeito de seus direitos; apresentam grandes dificuldades em construir estratgias que ampliem a participao e autonomia dos usurios. a mudana de paradigma no uma agenda especfica da Sade Mental. Pelo contrrio, ela se inclui no conjunto de transformaes prticas que tm como prioridade a construo do SUS no contexto da reforma Sanitria.

Nesse contexto cresce a conscincia de que a crise na Sade nada mais que uma expresso fenomnica de causas mais profundas que tm sua raiz no modelo de ateno mdica vigente, estruturado pelo paradigma flexneriano. Sair da crise implica, necessariamente, transitar de um modelo de ateno mdica, fruto do paradigma flexneriano, para um modelo de ateno sade, expresso do paradigma da produo social da sade (mEndEs, 2006). a sade seria concebida como estado geral decorrente do modo de se levar a vida em todos os aspectos: fsicos, psquicos, sociais, econmicos, culturais e ambientais. ao Paradigma da Produo Social da Sade corresponde o Paradigma Psicossocial. H uma sintonia das concepes ideolgicas, tericas e ticas entre a reforma Psiquitrica e a reforma Sanitria. Isso torna ainda mais inadivel a questo da formao de novos trabalhadores de Sade Mental e do redirecionamento de outros que se encontram ainda em prticas tpicas dos modelos vigentes, cuja superao se exige. Nossa experincia tem demonstrado que, no campo da ateno ao sofrimento psquico, os avanos na direo da EaPs aparecem como o passo mais apropriado para a superao de uma srie de impasses decorrentes dessas heranas do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. tais impasses apresentam-se tanto na forma direta do modelo asilar como na forma do preventivo-comunitrio, cujo estabelecimento modelo o ambulatrio de Sade Mental. o relatrio final da III Conferncia de Sade Mental, promovida pelo Ministrio da Sade em 2002, apresenta propostas referentes poltica de recursos Humanos, destacando-se que: [...] uma poltica de recursos humanos deve visar implantar, em todos os nveis, o trabalho interdisciplinar e multiprofissional no campo da Sade Mental, na perspectiva do rompimento dos especialismos e da construo de um novo trabalhador em sade men-

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tal, atento e sensvel aos diversos aspectos do cuidado, garantindo que todo usurio dos servios de sade seja atendido por profissionais com uma viso integral e no fragmentada da sade. (Brasil, 2002, p. 68). importante referir, aqui, as aes do Ministrio que, no setor da Sade Mental, tendo frente representantes dos interesses diretos da reforma Sanitria e reforma Psiquitrica, empreende preciosas aes politicamente orientadas para essa direo, em termos de formao permanente, anlise e superviso institucional dos caPs. Um passo imprescindvel nesse momento reunir e sistematizar todos os conhecimentos capazes de configurar claramente a EaPs. a partir da sistematizao desse corpo de conhecimentos, possvel ampliar as bases de reflexo e anlise da prxis, tanto da ateno Psicossocial quanto da prpria formao de trabalhadores em ao. Essa nossa experincia indica que a formao em ao a nica estratgia capaz de se contrapor efetivamente aos efeitos desastrosos de uma formao universitria que se referencia mais pelas demandas ideolgicas conectadas aos interesses socialmente dominantes e menos pelas exigncias ticas concretas da realidade da ateno Psicossocial e da EaPs.

(UBS), acompanhada de um texto que apresentava uma srie de sugestes de organizao do trabalho das equipes de Sade Mental nessas Unidades de Sade e nos ambulatrios. a abordagem era designada como bio-psico-social. o trabalho em equipe era uma espcie de terra prometida onde, afinal, seria possvel mudar o modelo asilar e exercer uma boa assistncia Sade Mental. Mas a concretizao dessa proposta de trabalho em equipes multiprofissionais fez com que ela se transformasse, ao longo dos anos, em um dispositivo burocrtico. tal organizao de assistncia hierarquizada, tendo a equipe de Sade Mental da UBS como porta de entrada, contribuiu para se configurarem novas demandas, sobretudo um conjunto de aes ambulatoriais paralelas s do Hospital Psiquitrico. No entanto, no foi capaz de produzir qualquer impacto na lgica hospitalocntrica; pelo contrrio, produziu um aumento na demanda de internaes ao ampliar o acesso da populao s consultas psiquitricas. a multiprofissionalidade continua na agenda do dia da EaPs; por isso oportuno refletirmos um pouco sobre ela. Podemos levantar uma questo referente ao fato de a reproduo da diviso social do trabalho no campo da Sade gerar uma hierarquizao das relaes, na qual o saber mdico impera sobre outros saberes, que cumprem

O AMBULATRIO DE SADE MENTAL COMO ESTRATGIA QUE VISOU CONTRAPOR-SE LGICA HOSPITALOCNTRICA Nos anos 1980, a criao dos ambulatrios de Sade Mental, constitudos por equipes multiprofissionais, era apontada como um promissor instrumento de mudana na realidade o primeiro passo da reforma Psiquitrica. No estado de So Paulo, a Secretaria de Estado da Sade elaborou tambm uma proposta de ao em Sade Mental nas Unidades Bsicas de Sade

um papel secundrio, o que reproduz a diviso tpica do Modo Capitalista de Produo. Isso produz uma espcie de diviso de atividades e tarefas em compartimentos com pouca ou nenhuma relao entre si. Um exemplo desta diviso uma dada situao em que a consulta do psiquiatra tomada como a atividade prioritria e essencial. Isso gera uma agenda repleta, atendimentos de curtssima durao e com grandes intervalos de tempo entre uma consulta e outra, visando uma alta produtividade, medida pelo nmero de consultas. H, tambm, a consulta, geralmente individual, com o psiclogo, que

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tem longa lista de espera, repetindo o modelo da prtica liberal tpica de parte do trabalho desse profissional; por fim, h os grupos de orientao, coordenados pela enfermeira ou pela assistente social, sempre pedaggicos e geralmente margem das demandas subjetivas especficas daqueles indivduos. Esses encaminhamentos de um profissional para outro so feitos mediante preenchimento de uma guia entregue pela recepo, onde se agendam as consultas. todos os profissionais se renem (com dificuldade) uma vez por ms e discutem questes administrativas. Nos cinco minutos finais, um ou outro caso mais grave trazido ateno da pequena parte da equipe que permanece at o final da reunio. a propsito do conceito multidisciplinar, do qual surgiu o termo multiprofissional, Japiassu (1976) j afirmava que a abordagem multidisciplinar estuda um objeto sob diferentes pontos de vista, mas sem que tenha havido um acordo prvio sobre os mtodos a se seguirem ou sobre os conceitos a serem utilizados. H apenas uma justaposio de disciplinas sem que fiquem evidentes as relaes que possam existir entre elas. Na mesma linha de pensamento, almeida Filho (2000) descreve a multiprofissionalidade como uma justaposio de disciplinas em um nico nvel, sem cooperao sistemtica entre os diversos campos disciplinares. dessa forma, e segundo esses autores, pode-se definir o multidisciplinar como uma somatria de diferentes campos que no estabelecem dilogo e no apresentam nenhuma cooperao entre si necessariamente, mantendo seus limites e fronteiras e olhando sob suas perspectivas e a partir de seus lugares para um mesmo objeto, no caso, o sofrimento psquico. a equipe multiprofissional, por esta caracterizao, j est fadada a ser um apenas um agrupamento de profissionais de distintas reas que ocupam o mesmo espao fsico. Essa configurao multiprofissional, j analisada e criticada desde muito cedo, est de acordo com a lgica do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medica-

lizador que, por sua vez, est em sintonia com a lgica da diviso do trabalho do Modo Capitalista de Produo (costa-Rosa, 1987). No h dvidas de que, sem uma crtica radical diviso do trabalho e ao processo de produo da ateno vigente no campo da Sade Mental, no poderemos obter avanos na superao da estratgia asilar e preventivista ainda dominantes. a EaPs exige um modo de organizao de diviso do trabalho mais coerente com a lgica dos modos de produo de cooperao uma vez que, para o Modo Psicossocial, no se distinguem o processo produtivo dos efeitos da produo e dos beneficirios de tais efeitos. No campo psquico h uma indissociabilidade entre produo de sade e produo de subjetividade. levar em conta a radicalidade dessa proposio conduz a uma possvel superao do modo de produo comum e a um drible das diferentes formas do atravessamento capitalstico dessa produo. Para a EaPs, a superao da diviso parcelada do processo de produo (diviso em especialidades), ainda dever vir acompanhada da capacidade de vislumbrar formas para se alcanar a transdisciplinaridade. a superao do princpio doenacura, pois, exige tambm a superao do modelo sujeitoobjeto que define as especialidades e aes no paradigma hegemnico. a EaPs implica tambm na superao da racionalidade implcita no modelo mdico hegemnico que determina um modo de organizao das prticas de sade, caracterizadas por atividades curativas, individuais, assistencialistas e organizadas em especialidades. o Paradigma da Produo Social da Sade pressupe o planejamento das aes de ateno de modo integral, baseadas no trabalho em equipe e nas prticas coletivas de sade, superando a atual racionalidade que est pautada numa prtica privada e regida por uma lgica de mercado. Nessa lgica existe apenas a sociedade colocada de modo figurado, ou a parceria, movida a interesses comerciais.

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Uma proposta de trabalho em equipe para a EaPs precisa reconhecer os processos cotidianos de trabalho como reas de tenso e interesses sociais conflitantes encarnados por distintos atores, para justamente pr a salvo desse conflito maior os interesses imediatos dos sujeitos do sofrimento. Com isso, seria permitido que eles tomassem uma posio nos conflitos e contradies que os atravessam; conflitos esses que se expressam no sofrimento que, por sua vez, manifesta-se em sua histria. alm disso, remover as conquistas da reforma Sanitria sobre a participao dos usurios e da populao no planejamento, gesto e avaliao dos dispositivos institucionais no deixa de ser um modo de abrir a oportunidade para eles de participao na metabolizao da contradio maior. Sair da posio de objeto exigir um exerccio rotineiro nos vrios aspectos da prxis concernente ao novo paradigma.

qual tambm j se conhecem vrias coordenadas e que enunciado como estratgia dominante no discurso oficial do Ministrio da Sade. Um sujeito em crise que se recusa a ir instituio sob pretexto de que l lugar de louco; a famlia que exige internao de um de seus membros em um hospital psiquitrico, reproduzindo a inrcia do hbito j institudo; o morador de rua que incomoda os vizinhos por se encontrar em sofrimento psquico grave; o usurio que estabelece uma relao de dependncia com a instituio. Como resposta da equipe a essas situaes, ouvimos com muita freqncia as seguintes falas: o usurio no quer vir? No mais de nossa responsabilidade, ento.; a famlia pede internao? Pois que interne.; Morador de rua? Isso problema da assistncia Social do municpio.; o usurio est em crise no servio? Chama o psiquiatra para medicar!; Se o usurio est tendo uma crise no meio da rua, Chama-se a polcia alm das caractersticas que j foram apresentadas

A PERMANNCIA MICROPOLTICA DO HEGEMNICO a prtica encontrada em diferentes caPs, principal dispositivo para a implantao da atual poltica de Sade Mental, revelam que a lgica ambulatorial ainda est amplamente presente no sistema e de forma aparentemente intacta. Prtica essa bem distante daquela idealizada pelo modo da ateno Psicossocial, cuja tica implica na ousadia de buscar o novo. Isso ocorre ainda com mais freqncia nos lugares em que a implantao do caPs se deu a partir do ambulatrio de Sade Mental. os exemplos a seguir demonstram situaes desafiadoras que as equipes encontram no cotidiano, nas quais se apresenta a tenso permanente que h entre um paradigma hegemnico de cuidados que j se conhece, e que o discurso oficial pretende superar, e outro paradigma que se pretende construir a partir da prtica, do

sobre esse modelo hegemnico, oportuno apresentar outras caractersticas desanimadoramente freqntes nas aes realizadas em muitos dos caPs: atos norteados por valores e julgamentos morais como No faa mais isso, fulano. muito feio!; Quem no se comportar direito no ganha o ovinho de Pscoa!; Quem vai acompanhar os usurios? Eles no podem sair sozinhos!; Que gracinha, nem parece que so doentes mentais! Frases como essas revelam que o sujeito do sofrimento infantilizado e a atuao da equipe se pauta na correo e educao de seus comportamentos. Certa vez, um usurio, irritado, afirmou, a respeito do caPs que freqenta: Isto aqui parece uma creche para doido! Sobre esse tema Foucault afirma: [...] a loucura encontra-se inserida no sistema de valores e das represses morais. Ela est encerrada

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num sistema punitivo onde o louco, minorizado, encontra-se incontestavelmente aparentado com a criana, e onde a loucura, culpabilizada, acha-se originariamente ligada ao erro. (1975, p. 84). a lgica presente nesse modo de ateno Sade Mental submete os sujeitos do sofrimento e os prprios trabalhadores a um lugar de sujeio, produo e reproduo de subjetividades enquadradas, conformadas e bem-comportadas: produo de afetos tristes, renncia potencialidade criativa, ao desejo, autonomia. No h caPs aqui, apenas mais uma instituio de Sade Mental organizada a partir da mesma lgica hegemnica do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. Essa persistncia micropoltica da lgica paradigmtica hegemnica tambm s poder ser adequadamente enfrentada com a ampliao dos espaos de formao (formao continuada) e de exerccio analisado (anlise e superviso institucional), que j fazem parte das iniciativas de formao dos trabalhadores de Sade Mental (tSM), componentes da atual poltica de ateno Psicossocial do Ministrio da Sade.

sua demanda, e do trabalhador com sua subjetividade e caixa de ferramentas (mERhy, 2002). ao romper com a viso biolgica reducionista e propor a desmontagem dos conceitos basilares da psiquiatria hospitalocntrica e medicalizadora, a reforma Psiquitrica, alinha-se na perspectiva de uma crtica aos fundamentos da racionalidade cientfica moderna (relao sujeito-objeto, reducionismo, determinismo) e prope inventar o seu campo terico-conceitual, estabelecendo um intenso dilogo entre os diferentes campos do saber e conhecimentos acerca do humano. Produz, tambm, um turvamento entre os limites e fronteiras, constituindo possibilidades diversas para pensar e fazer. Essa uma perspectiva semelhante que Passos e Barros (2000) denominam transdisciplinaridade que: subverte o eixo de sustentao dos campos epistemolgicos, graas ao efeito de desestabilizao tanto da dicotomia sujeito/objeto quanto da unidade das disciplinas e dos especialismos. (p. 76). Essa proposta ousada, de alto risco e, ao ser introduzida na prxis cotidiana, visa produo do disforme, emergncia do sem contornos, que mais desorganiza do que orienta, que institui o prprio processo de instituir. dessa forma, o pensamento corre riscos, assume o perigo de se perder na indiferena e no relativismo, estando

INVENTAR A TRANSDISCIPLINARIEDADE COMO MEIO NECESSRIO DA EAPS a equipe o alicerce, o principal instrumento de interveno, inveno e produo dos cuidados em ateno Psicossocial. Produo que se d no agenciamento das pulsaes da demanda social e dos afetos para se produzirem vnculos na negociao de interesses divergentes e se construir a tica da ateno Psicossocial na pactuao familiar e social para um projeto de cuidado; agenciamento esse, enfim, das relaes que emergem no encontro que se d entre o sujeito do sofrimento com

sujeito inrcia do tudo ou nada vale o mesmo. um grande desafio constituir esse saber fazer nos interstcios dos campos disciplinares. ou, como propem Passos e Barros (2000), com base em um conceito de deleuze, nos intercessores, naquilo que se d no entre, no momento em que ocorre. No so apenas diferentes disciplinas que analisam um mesmo objeto; a prpria consistncia do objeto transformada. preciso se abrir s fronteiras e fazer transitarem conceitos e categorias, transmudarem os olhares dos sujeitos em ao, transformarem-se os modos de pensar, transformarmo-nos como sujeitos, j que se trata

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de um processo de construo de novas subjetividades. Como diz Edgar Morin (2000), trata-se do desafio do pensar complexo que remete dialtica e reviso das teorias de subjetividade. No meio de aparentes desencontros que reside a estratgia para se produzirem os encontros dos sujeitos do sofrimento com a equipe. Como concretizar, no dia-a-dia de trabalho e de produo da ateno, esta transdisciplinaridade? aqui, podemos evocar a experincia vivenciada no caPs luiz Cerqueira, no qual foi possvel realizar um trabalho que muito se aproximou da proposta transdisciplinar, e que poderia ser sintetizado da seguinte forma: o trabalho em equipe aquele em que os profissionais adotam uma posio de humildade frente ao sofrimento psquico, este nosso objeto complexo, e o existir por ele contextualizado. apenas uma solidria e despojada atitude de dilogo (intenso e complexo), pode comear a sondar e contemplar a amplitude de tal complexidade (yasui, 1989). Isso se reflete na organizao dos processos de trabalho, construdos como uma criao coletiva, de relaes horizontais, que aspira transversalidade proposta por Felix guattari (1981), e com uma efetiva participao dos sujeitos do sofrimento e seus familiares. a concretizao desse projeto implica em: considerar e ativar os dispositivos existentes no territrio; na responsabilizao pela demanda, especialmente nos momentos de crise; na criao de mltiplas e diversas estratgias de cuidado aumentando a responsabilidade de cada profissional, no apenas nas decises e nas competncias para o projeto de cuidados, mas tambm na gesto dos dispositivos institucionais. Isso implica, de outra parte, uma flexibilidade na execuo de tarefas distintas e intercambiveis. necessrio reconhecer, e no esquecer, que somos atores de uma prtica social, que tm a potencialidade, por meio dos encontros que ensejamos no cotidiano de nossa prxis, de produzir novos processos de subjetivao, de produzir modos mais autnomos de viver e de fazer a diferena. Essa diferena est encarnada em diferentes

formas de sada da subjetividade serializada que, mormente, vem associada ao sofrimento e aos sintomas, para outras subjetividades e subjetivaes capazes de escapar ao Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador e ao Modo Capitalista de Produo. Conectar-se aos horizontes tericos, tcnicos e ticos da ateno Psicossocial significa estar sempre atento aos riscos de se recair na alienao do que j est institudo. preciso estarmos sempre atentos para que nas finas teias do cotidiano no sejamos capturados pela lgica do conformismo e da repetio, pois este um processo que se constri em um movimento contnuo de desfazer e fazer, desconstruir e construir. desconstruir conceitos e categorias, redefinir as modalidades dos vnculos intersubjetivos, inventar novas possibilidades semnticas e tericas, desfazer os limites disciplinares para tornar novas as produes. trata-se aqui de um novo agenciamento de pulsaes da demanda social e dos afetos, para se produzirem vnculos, que no deixam de ser transferenciais; negociaes entre interesses divergentes presentes nas dimenses micro e macropoltica do territrio; pactuaes para um projeto de ateno e cuidado, que se fazem a partir das relaes e nas relaes que emergem no encontro entre as demandas dos sujeitos e as ofertas de possibilidades transferenciais, ou seja, entre o sofrimento dos sujeitos e a capacidade de continncia da equipe. No h dvidas de que essa capacidade de agenciamento por parte das equipes tambm moldada pela plasticidade de sua subjetividade e pela desenvoltura complexa de sua caixa de ferramentas.

A ESTRATGIA ATENO PSICOSSOCIAL a seguir so apresentados alguns pontos para um incio de discusso acerca de uma definio possvel da EaPs.

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YASUI, S.; COSTA-ROSA, A.

A Estratgia Ateno Psicossocial: desafio na prtica dos novos dispositivos de Sade Mental

Yasui (2006) apresenta a idia de compreender o Centro de ateno Psicossocial como uma estratgia de transformao da assistncia, concretizada pela organizao de uma ampla rede de cuidados em Sade Mental, e que no se limita ou se esgota em sua implantao como um servio de sade. Neste texto, nomeamos claramente e E aPs , definindo-a a partir dos quatro parmetros do Modo Psicossocial e das transformaes nas dimenses epistemolgicas, tcnico-assistenciais, jurdico-polticas e culturais (costa-Rosa; luzio; yasui, 2003; amaRantE; 2007). tal definio deve incluir, ainda, os princpios e diretrizes da reforma Sanitria, particularmente a participao popular no planejamento, gesto e controle das instituies de Sade, bem como a concepo de integralidade das problemticas de sade e da ao territorializada sobre elas. Essa realizao prtica da EaPs se opera pela agregao da ttica do Matriciamento, j exercitada em alguns municpios e posta em ao pelo o Ministrio da Sade, conforme a Portaria 154/2008 (bRasil, 2008), que cria os Ncleos de apoio Sade da Famlia (nasf). a EaPs uma lgica que perpassa e transcende as instituies enquanto estabelecimentos, tomando-as dispositivos referenciados na ao sobre a demanda social do territrio, distanciando-se, dessa forma, de um sistema organizado e hierarquizado por nveis de complexidade da ateno. a EaPs, uma vez operando e concretizando o principio da integralidade na produo da ateno e cuidado, atravs do matriciamento, da ateno bsica e com a Estratgia de Sade da Famlia, poder dar outro sentido aos estabelecimentos caPs e seu atual segmento de aes ambulatoriais. Poder ajudar, tambm, na compreenso de que a persistncia do ambulatrio, que convive com o caPs em um mesmo territrio, significa a reincidncia no preventivismo, longe, portanto, da lgica da ateno Psicossocial. Permitir, ainda, re-configurar os caPs como

instncias aptas a responder especificidade das demandas que lhes so atribudas: demandas especficas de sofrimento psquico com exigncias de intensidade variada, que vo da exigncia mxima que define o caPs atual, at as intensidades variadas que definem atualmente, de modo geral, o ambulatrio. Sobretudo, a EaPs permitir considerar a ateno a um conjunto importante e numeroso de problemticas dentro da especificidade da ateno sade, impedindo a medicalizao e psicologizao, geralmente resultantes do modelo atual. necessrio ressaltar, tambm, que na EaPs no interessa mais se as problemticas so de alta ou baixa complexidade. Nas aes de matriciamento, ou nas aes especficas dos servios caPs, tudo considerado de alta complexidade, o que pode diferir a especificidade do saber e da ao exigidos. tambm no se trata apenas de organizar os novos dispositivos institucionais em algum sistema de referncia e contra-referncia: o sujeito ser sempre compreendido como aquele que est inserido no territrio e, mesmo quando for alvo de aes especficas de caPs ou ambulatoriais, no deixar de estar adscrito ESF nem de participar das aes simultaneamente realizadas por ela; por isso a ESF dever ser sempre a referncia maior da EaPs.

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recebido: abr./2008 aprovado: jul./2008

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