Projeto de Desenvolvimento de Serviços de Saude - 2

PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS) SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE SAS MINISTRIO DA SADE
DE BRASIL
srie tcnica
Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

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APRESENTAO
O Programa de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade da OPAS no Brasil, no caminho da cooperao tcnica, vem difundindo trabalhos por via eletrnica, mas compreende que existem documentos de consultoria ainda inditos, com importncia e utilidade para a comunidade da sade pblica em processos de formulao e implementao de polticas pblicas para a melhoraria de qualidade da ateno sade individual e coletiva, reduo de desigualdades e alcance da eqidade. Para realizar a misso de informar e difundir conhecimento um objetivo que a Organizao Pan-Americana da Sade cumpre com sucesso ao celebrar o seu centenrio , o Programa de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade lana esta Serie Tcnica e brinda a comunidade de sade nacional e internacional com produtos advindos da cooperao tcnica realizada no Sistema nico de Sade, visando fortalecer a construo de sistemas e servios eqitativos, integrais e de qualidade na ateno sade dos povos da regio. Esta publicao divulga trabalhos cientficos em forma de artigos, ensaios, pesquisas e metaanlises produzidos com o apoio do Programa de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, entre outros, cujo contedo est orientado para anlises e reflexes sobre a organizao e o planejamento de servios de sade; processos de reforma e responsabilidades das esferas de governo; gesto da sade e as relaes com a sociedade; e os mandatos constitucionais de universalidade, eqidade e integralidade no Sistema nico de Sade. Nesse sentido, a Srie Tcnica est associada e tem efeitos sinrgicos Cooperao Tcnica Descentralizada, juntamente aos trabalhos de cooperao tcnica via Internet e o Observatrio da Sade desenvolvidos pela OPAS. Certamente, a nova modalidade de divulgao de estudos incentivar os autores e colaboradores a elevarem a qualidade de informes e relatrios de consultoria frente expanso de acesso aos trabalhos e experincias propiciadas por este novo meio.
PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS) SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE SAS MINISTRIO DA SADE BRASIL
srie tcnica
Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
PRODUO DE CONHECIMENTO EM POLTICA, PLANEJAMENTO E GESTO EM SADE E POLTICAS DE SADE NO BRASIL (1974-2000)
BRASLIA DF 2003
1a Edio 2002 Elaborao, distribuio e informaes Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Setor de Embaixadas Norte, lote 19 70800-400 Braslia - DF www.opas.org.br Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/OPAS Coordenador do Projeto: Dr. Juan Eduardo Guerrero www.opas.org.br/servico Apoio tcnico e administrativo: Luciana de Deus Chagas Rosa Maria Silvestre Reviso: Manoel Rodrigues Pereira Neto Capa, Projeto Grfico e DTP: Wagner Soares da Silva Tiragem: 500 exemplares
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil
Organizao Pan-Americana da Sade. Srie Tcnica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia. 2003. xx p.: il. Contedo: Produo de conhecimento em poltica, planejamento e gesto em sade e polticas de sade no Brasil : (1974-2000) / Eduardo Levcovitz... [et al.] Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2002. (Srie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de sistemas e Servios de Sade, 2). Bibliografia ISBN: 8587943146 1. Servios de sade Brasil. 2. Poltica de Sade Brasil. 3. Planejamento em Sade Brasil. 4. Produo Conhecimento Brasil. I. Levcovitz, Eduardo. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. Srie. NLM: W 84
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Ministrio da Sade/ Secretaria de Assistncia Sade e Organizao Pan-Americana da Sade pela oportunidade de desenvolvimento da pesquisa, bem como ao Instituto de Medicina Social pelo apoio institucional com a cesso de um espao para a realizao do trabalho. E, ainda, aos consultores da pesquisa: Ruben A. Mattos IMS/ UERJ, Carmen F.Teixeira ISC/UFBa, Paulo E. M. Elias FM/USP, Pedro L.Barros NEPP/UNICAMP Nilson R. Costa ENSP/FIOCRUZ, na contribuio para a delimitao do , objeto e metodologia de trabalho. Ao nosso colaborador da informtica, Ernani S. Baptista. s Secretarias de Ps-Graduao e Bibliotecas do Instituto de Medicina Social UERJ e Escola Nacional de Sade Pblica ENSP. E Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), na disponibilizao de bibliografia.
LISTA DE SIGLAS
ABRASCO AIS ANC ANS ANVISA APSP C&T CAPES CEBES CF88 CNPq CNRS CNS CONASP CPMF ENSP FAPERJ FAPESP FINEP FIOCRUZ FNDCT IMS INAMPS INPS ISSS LOS MPAS MS NOB PACS PBDCT PCCS PEC
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Aes Integradas de Sade Assemblia Nacional Constituinte Agncia Nacional de Sade Suplementar Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria Associao Paulista de Sade Pblica Cincia e Tecnologia Fundao Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior Centro Brasileiro de Estudos em Sade Constituio Federal de 1988 Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Comisso Nacional da Reforma Sanitria Conferncias Nacionais de Sade Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira Escola Nacional de Sade Pblica Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo Financiadora de Estudos e Projetos Fundao Oswaldo Cruz Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Instituto de Medicina Social Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Instituto Nacional da Previdncia Social Investigao em Sistemas e Servios de Sade Lei Orgnica da Sade Ministrio da Previdncia e Assistncia Social Ministrio da Sade Norma Operacional Bsica Programa de Agentes Comunitrios de Sade Plano Bsico de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (PBDCT) Plano de Cargos, Carreira e Salrios Proposta de Emenda Constitucional
PEPPE PES PESES PIASS PND POI PP&G PPA PROSOCI PSF RH SAMHPS SILOS SNS SPT 2000 SUDS SUS UERJ UFBa UNICAMP USP
Programa de Estudos e Pesquisas Populacionais e Epidemiolgicas Planejamento Estratgico Situacional Programa de Estudos Scio-Econmicos em Sade Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento Plano Nacional de Desenvolvimento Programao e Oramentao Integrada Poltica, Planejamento e Gesto em sade Plano de Pronta Ao Programa de Apoio ao Desenvolvimento Social Programa de Sade da Famlia Recursos Humanos Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social Sistemas Locais de Sade Sistema Nacional de Sade Sade para todos at o ano 2000 Sistema Descentralizado e Unificado de Sade Sistema nico de Sade Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade Federal da Bahia Universidade Estadual de Campinas Universidade de So Paulo
SUMRIO
AGRADECIMENTOS .............................................................................................. 5 LISTA DE SIGLAS ................................................................................................. 7 RESUMO ......................................................................................................... 11 1. 2. INTRODUO ............................................................................................. 13 DEFINIES METODOLGICAS ......................................................................... 15
2.1 Veculos de Divulgao ................................................................................. 17 2.2 Classificao e Anlise da Produo ................................................................ 20 2.3 A Poltica de Cincia e Tecnologia e o Campo da Sade Coletiva no Brasil ................ 23 2.4 Anlise da Trajetria da Poltica e os Estudos de PP&G ....................................... 27 2.5 Especificidades Metodolgicas ...................................................................... 29 3. RESULTADOS .............................................................................................. 31
3.1 A Poltica de Sade e a Produo em PP&G no Brasil (1974-2000) Trajetrias e Intersees ............................................................................................ 31 3.1.1 Uma anlise a partir das fases da poltica ...................................................... 32 FASE 1 Terico-conceitual (1974/1979) a reforma sanitria e a consolidao de um novo campo em sade ........................................................................ 32 FASE 2 Poltico-ideolgica (1980-1986) a negociao da reforma ............................ 37 FASE 3 Poltico-institucional (1987/1990) definies institucionais .......................... 40 FASE 4 Poltico-administrativa (1990/1998) a implementao da poltica ................... 42 FASE 5 Complementao jurdico-legal e tcnico-operacional (1999/2000) regulamentao ................................................................................... 46 3.1.2 Os temas abordados na produo caracterizao e anlise dos estudos ............ 47 3.2 Estudos de Reforma do Sistema e Servios de Sade e a Fase da Poltica ................ 57 4. CONTRIBUIES PARA O DEBATE ..................................................................... 58
4.1 Sobre o Campo, a Produo e a Relao com a Poltica ....................................... 58 4.2 Propostas Para Novas Agendas de Pesquisa ....................................................... 63 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 65 ANEXOS ......................................................................................................... 71
RESUMO O presente artigo apresenta os resultados do estudo de Investigao sobre a produo de conhecimento em poltica, planejamento e gesto em sade (PP&G) no Brasil, no perodo de 1974 a 2000. Toda a anlise esteve pautada numa comparao da produo em PP&G com a trajetria de formulao e implementao da poltica de sade no Brasil no mesmo perodo. O principal objetivo do estudo foi subsidiar e sistematizar uma reflexo sobre as possveis contribuies das investigaes de sade para o debate poltico. Nesse sentido, o estudo avanou na organizao por rea temtica da produo bibliogrfica identificada e mapeou as tendncias de cada perodo analisado da histria da poltica de sade, possibilitando apontar as lacunas no estudadas no conjunto da produo e propondo a delimitao de novas agendas de pesquisa em PP&G no Brasil.
Produo de Conhecimento em Poltica, Planejamento e Gesto em Sade (PP&G) e Polticas de Sade no Brasil (1974-2000)
PRODUO DE CONHECIMENTO EM POLTICA, PLANEJAMENTO E GESTO EM SADE (PP&G) E POLTICAS DE SADE NO BRASIL (1974-2000)
Autores: Eduardo Levcovitz 1 ; Tatiana Wargas de Faria Baptista2 ; Severina Alice da Costa Ucha3 ; Grasiele Nespoli 4 ; Mnia Mariani5 .
1. INTRODUO
O presente artigo apresenta os resultados do estudo de Investigao sobre a produo de conhecimento em poltica, planejamento e gesto em sade (PP&G) no Brasil, no perodo de 1974 a 2000. Toda a anlise esteve pautada numa comparao da produo em PP&G com a trajetria de formulao e implementao da poltica de sade no Brasil nesse mesmo perodo. Ao partirmos da temtica poltica, planejamento e gesto em sade (PP&G), assumimos uma correspondncia dessa produo com o que se tem denominado no mbito internacional estudos de investigao em sistemas e servios de sade (ISSS). A ISSS tem sido definida como uma investigao que respalda a reorientao e a reorganizao do sistema de sade de forma a alcanar os princpios de eqidade, eficincia e eficcia (HSP/OPS, 2000). Nesse sentido, a ISSS tida como um importante instrumento no processo poltico de tomada de decises, pois subsidia ao governante um quantitativo de informaes sobre as situaes-problema que apresenta, permitindo a construo de respostas mais efetivas para o enfrentamento dos problemas. A idia de que a ISSS possibilita uma maior racionalidade no processo decisrio, ou aes mais fundamentadas (better-informed decisions) (HASSOUNA, 1992), insere-se num movimento mais abrangente, que tomou toda a Amrica Latina, desde os anos 70,
Professor Adjunto do Curso de Ps-Graduao em Sade Coletiva do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Doutor em Sade Coletiva pelo IMS/UERJ. Doutoranda em Sade Coletiva no IMS/UERJ. Doutoranda em Sade Coletiva no IMS/UERJ. Mestre em Sade Coletiva pelo IMS/UERJ. Mestre em Sade Coletiva pelo IMS/UERJ.
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de promover polticas mais racionais em sade, reduzir iniqidades no acesso e possibilitar uma poltica de ateno com qualidade. Desde a adoo da estratgia de Sade para todos at o ano 2000 (SPT 2000) e a Declarao de Alma Ata em 1978, os sistemas de sade tm sofrido profundas reestruturaes, buscando alcanar os objetivos propostos. E o investimento em pesquisas para o desenvolvimento de sistemas de sade tambm tem sido crescente desde ento. Na atualidade, h um investimento ainda maior em desenvolver essa rea de investigao, no sentido de monitorar e avaliar permanentemente os processos de reforma implementados e subsidiar as decises polticas, corrigindo os rumos das reformas, superando obstculos e desafios dos sistemas de sade. E o grande desafio apresentado por aqueles que hoje se dedicam a essa discusso est em relacionar investigao, poltica e servios no processo de construo e desenvolvimento dos sistemas. A relao entre gestores e investigadores no trivial, h uma distncia de interesses que os separa, a comear pelos objetivos que cada um desses grupos almeja o investigador quer examinar as informaes no que elas apresentam de peculiaridades e caractersticas, o governante busca as informaes para utiliz-las na definio de suas metas e objetivos estratgicos (ROSENTHAL, 1981). Nesse conjunto, apontar com bastante objetividade qual a importncia dos estudos de investigao para a lgica de organizao dos sistemas e servios pode ajudar na construo de um dilogo mais cooperativo entre esses grupos; na realidade, tal prtica pode incentivar a prtica de pesquisas que visem um maior retorno e busquem transformar conhecimento em ao. Rosenthal (1981) categrico nessa anlise ao apontar como questo central para o debate o fato de que no devemos nos perguntar se a investigao em sistemas de sade produz boas polticas, mas como fazer com que essas investigaes sejam teis para o processo poltico. Por outro lado, os governos apresentam uma grande dificuldade para estabelecer a relao entre investigao e poltica, pois a prtica da pesquisa voltada para esse fim no est institucionalizada, no havendo um estmulo para o desenvolvimento de centros de pesquisa e para a capacitao de pessoas para esse tipo de investigao (EVANS, 1992). E, ainda, a pesquisa sobre sistemas de sade envolve uma quantidade grande de atores, polticos e institucionais, podendo ser considerada uma pesquisa do tipo participativa, exigindo uma maior democratizao do processo poltico. Assim, o investimento obtido nessa rea depender do compromisso assumido pelo governo na construo de suas estratgias polticas e no reconhecimento da relevncia da pesquisa no desenvolvimento de aes concretas para o Estado (DAVIES, 1991).
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No Brasil, o debate sobre ISSS apresenta caractersticas bastante peculiares, j que a reforma do sistema de sade esteve, desde seus primrdios nos anos 70, fundamentada numa discusso terico-conceitual sobre os princpios e modelos de organizao polticoinstitucional a serem adotados, contando com a participao, mais ou menos atuante, dos investigadores no debate e processo decisrio em cada perodo da histria da poltica de sade brasileira. A reforma da sade no Brasil se constituiu a partir de uma relao bastante estreita entre a investigao em sade e o debate poltico. Assim, o objetivo geral do estudo foi subsidiar e sistematizar uma reflexo sobre as possveis contribuies das investigaes de sade para o debate poltico, no perodo de 1974 a 2000, visando correlacionar essa produo com a trajetria de formulao e implementao da poltica de sade no Brasil nesse mesmo perodo. Somaram-se ao objetivo geral alguns objetivos mais especficos da pesquisa: a) organizar por rea temtica a produo bibliogrfica identificada, consolidando os dados num Banco de Informaes, acessvel a pesquisadores e gestores, visando ampliar a divulgao do conhecimento produzido no interior das instituies de ensino e pesquisa6 ; b) relacionar a produo bibliogrfica de acordo com as caractersticas e propostas dos estudos, com o intuito de mapear as tendncias de cada perodo analisado (da histria da poltica de sade), possibilitando apontar as lacunas no estudadas no conjunto da produo e propondo a delimitao de novas agendas de pesquisa em PP&G no Brasil.
2. DEFINIES METODOLGICAS
O objeto de estudo da pesquisa partiu do campo de produo da Sade Coletiva, no eixo disciplinar Polticas, Planejamento e Gesto em Sade (PP&G). A delimitao do estudo nesse eixo definiu o objetivo estratgico da pesquisa, qual seja: perceber como o campo da Sade Coletiva est refletindo sobre a poltica de sade, compreendida desde a macropoltica at as relaes estabelecidas no mbito das prticas em sade, e dialogando com os formuladores de poltica. A idia foi perceber como se est pensando estrategicamente a questo poltica da sade, assumindo que este campo de conhecimento se constituiu e se sustentou como um campo de saberes e prticas a partir de uma crtica realidade de sade.
6 Um Banco de Dados foi especialmente construdo para a pesquisa, atendendo as especificidades da classificao dos estudos. Tem-se como proposta a divulgao desse banco em CD-Rom, a ser entregue para as instituies de ensino e pesquisa j relacionadas como de formao em sade coletiva ou interface, e ainda disponibilizar o banco na Internet esse ltimo procedimento se encontra em fase de negociao.
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Na verdade, a opo de considerar a sade coletiva como campo, e, este privilegiado, no que diz respeito produo de conhecimento, que subsidia a poltica, tem como substrato toda a gama de discusses terico-metodolgicas vis--vis o desenvolvimento do projeto de reforma sanitria brasileira. Contudo, estabelecer relaes diretas entre ambas esbarrou em pelo menos dois obstculos: a no exclusividade da sade coletiva, enquanto instituio, em produzir conhecimentos que possam embasar as polticas de sade e, at mesmo, a competitividade entre grupos e instituies, fora do campo da sade coletiva. Alm da constatao de que algumas polticas implementadas no tomam como base as discusses terico-conceituais da rea. Nesse sentido, foi til considerar a produo cientfica nacional acerca das polticas de sade como se fosse produzida por um campo, a sade coletiva, na abordagem de Bourdieu (1976), ou seja, enfatizando a dinmica de cooperao/competio entre as instituies, que atuam num campo, bem como as estratgias utilizadas por elas, na luta por manter ou modificar sua insero frente s demais. Tal recurso de anlise possibilitou refletir sobre as limitaes de considerar apenas o que foi produzido pelos agentes reconhecidos formalmente como pertencentes a rea da sade coletiva e considerar, dentro do possvel, no processo de coleta de referncias, a produo de outros agentes, como os inseridos em instituies no consideradas da sade coletiva, como alguns ncleos da rea de economia e poltica, bem como aqueles dos servios de sade. As referncias dessas instituies foram analisadas como estudos de interface. Assim, ao delimitarmos a pesquisa como um estudo da produo de PP&G, a partir da Sade Coletiva e as reas de interface reconhecidas por esse campo, estamos reunindo uma boa parte dos esforos de investigao propostos para a rea da sade, assumindo que no estamos considerando toda a produo de conhecimento em sade sobre PP&G, mas aquela que se torna mais visvel e acessvel no debate da sade no Brasil. A pesquisa se constituiu a partir de um primeiro levantamento da produo, realizado sob encomenda do Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade e da Organizao Pan-Americana da Sade, no perodo de setembro de 1999 a maro de 2000, que gerou o documento final intitulado Saberes e Polticas: a contribuio do campo da sade coletiva na organizao da poltica de sade brasileira7. De julho do ano 2000 a maio do ano 2001, numa nova fase de trabalho, com uma equipe composta por quatro pesquisadores8, retomamos a reviso da produo bibliogrfica j cadastrada, estabelecemos novas estra7 Esse primeiro estudo foi realizado por Tatiana Wargas de Faria Baptista, sob a superviso do professor Eduardo Levcovitz. Foi publicado o Relatrio Final da pesquisa em setembro de 2000 Levcovitz, et. al. (2000). Tatiana W.F.Baptista (coordenadora), Severina Alice da C. Ucha, Grasiele Nespoli e Mnia Mariani (pesquisadoras).
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tgias para a coleta de informaes sobre a produo em PP&G, e delimitamos uma nova classificao da produo. Todas as estratgias metodolgicas foram redefinidas num Seminrio de discusso aberto, realizado9 no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), com a apreciao de cinco consultores, escolhidos a partir de suas inseres em instituies do campo da Sade Coletiva, foram eles: Carmen F.Teixeira ISC/UFBa, Paulo E.M.Elias FM/USP, Pedro L.Barros NEPP/ UNICAMP, Nilson do R.Costa ENSP/FIOCRUZ e Ruben de A. Mattos IMS/UERJ.
2.1 VECULOS DE DIVULGAO Foram pesquisados alguns veculos de difuso de conhecimento na rea da Sade Coletiva no Brasil na temtica de PP&G: livros, artigos em peridicos nacionais e internacionais, dissertaes e teses, Congressos de Sade Coletiva (Abrasco) e Conferncias Nacionais de Sade (ver Quadro 1). Cada veculo teve um tratamento especial e foi investigado de acordo com sua especificidade. As estratgias de coleta da produo dos veculos tambm foram diferenciadas, como apresentamos a seguir:
Teses/Dissertaes Foi reunida a produo de teses e dissertaes das 22 instituies de ensino em psgraduao stricto sensu em sade coletiva. A principal fonte de dados foi o Banco CAPES10 , que disponibilizou a produo no perodo de 1993 a 1998. Para a coleta de informaes relativa ao perodo anterior a 1993 (1974-1992) e posterior a 1998 (1999 e 2000), foram investigadas nas principais instituies de ps-graduao a produo referida. Foram selecionadas as instituies que participam desde os primrdios de constituio do campo com a formao stricto sensu em sade coletiva: UFBa, ENSP/FIOCRUZ, IMS/UERJ, FM/ USP. Outra estratgia utilizada na coleta de teses e dissertaes foi a busca da produo em sade coletiva disponvel nos Bancos de Dados da Bireme Ad-Sade e Lilacs, especialmente. Esse ltimo recurso possibilitou cruzar as informaes j obtidas pelas demais fontes e verificar a eficcia das estratgias adotadas. Foram incorporadas na produo teses e dissertaes das reas de interface, ou seja, no atuantes na rea de sade coletiva, e que estavam referidas no Banco da Bireme como teses de Sade Pblica. Do banco Capes foram reunidos 1.252 registros, complementados pela listagem da UERJ,
9 O Seminrio foi realizado nos dias 25 e 26 de setembro de 2000.
10 A CAPES Fundao Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior uma entidade pblica vinculada ao Ministrio da Educao que tem como objetivo principal subsidiar o Ministrio da Educao na formulao das polticas de ps-graduao. Apresenta um banco de dados com informaes sobre as teses e dissertaes defendidas desde 1986, apresentando maior rigor de informaes a partir de 1990.
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ENSP, UFBA, FM/USP ano a ano (656 referncias no perodo anterior a 1993 e posterior a 1998). E as referncias de teses e dissertaes de sade pblica constantes na Bireme totalizaram 971 ttulos. Os dados da Bireme e da produo de cada instituio duplicaram algumas referncias j apresentadas pela CAPES, o que dificultou a totalizao dos ttulos investigados. Numa tentativa de totalizao estimamos o contato com mais de 2.300 referncias.
Artigos em peridicos (nacionais e internacionais) Foram 14 os peridicos nacionais selecionados, sendo revisados por publicao para que se pudesse incluir toda a produo possvel na rea de PP&G. Quanto aos peridicos internacionais, a estratgia foi a busca por palavra-chave nos bancos de dados da Bireme Medline, Lilacs e Ad-Sade. Dois critrios definiram a lista de peridicos investigados: 1) peridicos que so utilizados como referncia e referenciados como da rea, cuja publicao est voltada para as discusses acerca das polticas e do debate interinstitucional e 2) peridicos cuja produo no est voltada especificamente para a rea de sade, mas que comportam artigos relacionados poltica, planejamento, gesto, organizao e avaliao, com interfaces em sade. Aps uma primeira seleo na biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ e no Instituto de Medicina Social/UERJ, a produo foi separada por peridico, por ano. Uma segunda busca foi realizada nos sites da Bireme e das instituies responsveis pelas publicaes, procura de resumos para serem includos no Banco de Dados e servirem como subsdio para a classificao dos artigos. Os peridicos apresentam caractersticas especficas (tiragem, circulao e auditrios diferenciados), numa produo heterognea que engloba desde positional papers a relatrios de pesquisa, passando por relatos de experincia de gesto, entrevistas e documentos de poltica. Foram examinadas 7.585 referncias 5.013 de peridicos nacionais e 2.572 de peridicos internacionais, e selecionados 842 artigos.
Livros, captulos de livros e coletneas Os livros, captulos e coletneas foram capturados a partir da listagem de publicao da ABRASCO, ano base 2000. A escolha da ABRASCO se deveu ao fato de que esta se volta especialmente para publicaes editoriais na rea de Sade Coletiva. Os ttulos que foram selecionados no ficaram restritos classificao da ABRASCO, como de poltica e planejamento, mas sim de todas as reas temticas, desde que em consonncia com o recorte da pesquisa. Complementou-se a listagem dos ttulos com uma busca ativa nas bibliotecas virtuais dedalus/USP e CNPq/prossiga, e bibliotecas dos cursos de ps-graduao em Sade Coletiva ENSP e IMS/UERJ.
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Congressos da Abrasco A ABRASCO foi instituda em setembro de 1979 e teve um importante papel poltico no cenrio da sade brasileira. Constituiu-se como uma associao no corporativa e como um espao de avano tcnico e institucional, buscando operacionalizar uma articulao permanente entre os estabelecimentos de ensino, criando assim uma identidade prpria para o setor sade. No decorrer da reforma sanitria, a associao promoveu sete congressos de sade coletiva (1983, 1986, 1989, 1992, 1994, 1997, 2000) e cada um teve um tema central, geralmente, relacionado com o contexto poltico e social da poca. Desde sua criao, o Congresso Brasileiro de Sade Coletiva tem sido um dos principais fruns de discusso e um importante espao de produo, distribuio e consumo de informaes e saberes sobre a sade. Os resumos registrados nos Anais representam, em grande parte, os estudos que no conseguiram uma publicao formal ou que ainda esto em curso, permitindo uma anlise mais relacional da produo com a fase poltica. Nem todos os trabalhos foram registrados, somente aqueles enviados previamente e apresentados em forma de comunicao coordenada, painis e psteres. Os trabalhos apresentados em conferncias, palestras, mesasredondas ou na modalidade grandes debates so encomendados e, por isso, no so enviados com antecedncia, o que impossibilita a publicao nos livros de resumos. Com o passar dos anos, o volume de publicao cresceu, como tambm a participao dos profissionais dos servios e das instituies de ensino e pesquisa. Atravs dos Anais foi publicado um total de 5.317 resumos, sendo selecionados 1.533 trabalhos (29%) sobre poltica, gesto, organizao, planejamento e avaliao em sade (PP&G). Alm dos trabalhos sobre PP&G, os trabalhos de epidemiologia sempre ocuparam uma posio de destaque na produo cientfica do mesmo modo que as cincias sociais, dada a importncia de suas contribuies. Hoje, a ABRASCO, alm de preparar os Congressos de Sade Coletiva, responsvel pela organizao do Congresso Brasileiro de Epidemiologia e o Congresso Brasileiro de Cincias Sociais. Embora seja significativa a produo nestas duas reas, escolhemos trabalhar somente com os cadernos referentes ao Congresso de Sade Coletiva, visto que, diante das especificidades que marcam os outros dois eixos disciplinares, concentram a maioria dos trabalhos de PP&G. Conferncias de Sade Foram analisadas sete Conferncias Nacionais de Sade, todas realizadas a partir do ano de 1974. Esse um veculo que apresenta uma especificidade em relao aos demais, afinal trata-se de um frum promovido pelo Estado (Ministrio da Sade), que pretende discutir propostas para a formulao de polticas e conta com a participao dos
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formuladores de poltica e da burocracia, dos investigadores e da participao popular. , assim, o veculo que permitiu maior sensibilidade com relao ao momento poltico de discusso de cada perodo e que melhor expressou a forma de relao estabelecida entre os gestores do sistema e os pesquisadores. Das sete conferncias realizadas, apenas a Dcima Conferncia (1996) no apresentou uma produo de cadernos de discusso. S foram considerados como produo os textos divulgados para debate nas conferncias, no tendo sido includas as mesas e/ou palestras transcritas e os relatrios finais. Dessa forma, a Dcima Conferncia apenas foi analisada pelos seus grandes temas, de debate, mas no pela produo apresentada. Foram ao todo 99 artigos analisados. Adotamos com rigor a coleta das referncias, estabelecendo como condio de incluso no Banco de Dados a obteno de um resumo, apresentao do estudo ou mesmo o contato com a publicao na ntegra.
2.2 CLASSIFICAO E ANLISE DA PRODUO Para a classificao e anlise da produo buscamos compor um conjunto de reas temticas e categorias de anlise que possibilitassem uma quantidade infinita de arranjos no contato com a produo, variando a perspectiva de acordo com o interesse do analista. Assumimos que no existe uma neutralidade na anlise da produo e que essa pode ser conduzida de acordo com o vis de interesse proposto pelo estudo, com a arbitrariedade que cabe ao analista optar e definir. A classificao possibilitou um mapeamento geral da produo e a identificao de lacunas empricas da mesma. Porm, como a classificao no se props a uma anlise epistemolgica da produo, no foi possvel avanar em categorias analticas do conhecimento proposto pelos estudos, mas no mximo em caractersticas gerais dos estudos. De acordo com essa proposta, dentro do eixo temtico de PP&G, especificamos algumas reas temticas que correspondem aos eixos disciplinares da produo cientfica na rea da sade coletiva. Todas as definies foram construdas a partir de referncias bibliogrficas da rea da sade. Usamos a definio que mais convinha aos objetivos propostos pela pesquisa, aps uma ampla reviso bibliogrfica sobre os sentidos dados a esses termos. Foram elas: Polticas estudos sobre o papel do Estado na poltica de sade, a relao Estado sociedade. Como o Estado reage s condies de sade da populao e aos seus determinantes, atravs da definio de propostas e prioridades para a ao pblica. Inclui estudos de polticas de sade, polticas econmicas e sociais, controle social, economia da sade e financiamento.
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Planejamento estudos sobre o estabelecimento de um conjunto coordenado de aes visando a consecuo de um determinado objetivo. Estudos das estratgias de enfrentamento de problemas e dos mecanismos de implementao de polticas. Estudos tericos e metodolgicos para construo de planos, programas e projetos. Inclui estudos de planejamento em sade, planejamento estratgico e programao em sade. Gesto estudos que se referem criao e utilizao de meios que possibilitem concretizar os princpios de organizao da poltica. Inclui estudos de gesto de servios e sistemas de sade, gesto de qualidade, gesto estratgica, gesto de Recursos Humanos, gesto oramentria e financeira. Organizao estudos sobre as formas de ordenamento e funcionamento dos servios, recursos humanos, processo de trabalho, prticas e saberes de sade. Refere-se aos modos de distribuio de poder, recursos, tarefas, funes e responsabilidades. Inclui estudos de organizao de servios de sade, sistemas de sade, sistemas locais de sade, modelos assistenciais, vigilncia sade, formao e capacitao de RH e processo de trabalho em sade. Avaliao investigaes realizadas com o objetivo de descrever, analisar e comparar um ou mais aspectos das polticas em relao a parmetros e objetivos predeterminados. Inclui estudos de avaliao de servios, avaliao de qualidade, avaliao de tecnologias, investigao em servios de sade, avaliao de resultados e impacto. Hbridos estudos que se encaixam em duas ou mais reas temticas propostas pela classificao. No interior das reas temticas abrimos subreas temticas, com o objetivo de facilitar posteriores cruzamentos na anlise das caractersticas dos estudos. As subreas definidas foram: AIDS, Comunicao e Sade, Controle Social, Cincia e Tecnologia, Educao e Sade, Endemias, Financiamento, Formao/Prtica, Informao, Medicamentos, Nutrio, Recursos Humanos, Setor Privado, Sade Ambiental, Sade da Mulher, Sade do Adulto, Sade do Adolescente, Sade Bucal, Saneamento, Sade da Criana, Sade Escolar, Sade da Famlia, Sade do Idoso, Sade Mental, Sade Materno-Infantil, Sade do Trabalhador, Sangue e Hemoderivados, Vigilncia Sanitria e Vigilncia Epidemiolgica. Alm disso, para cada estudo uma palavra-chave foi destacada. Como padro, buscamos usar as palavras apresentadas no estudo considerando sempre a primeira palavra apresentada pelo autor. A lista de palavras-chave bem mais extensa, mas tambm possibilitou um olhar mais detalhado sobre a produo, nos seus principais eixos de discusso. Palavraschave: acesso, administrao hospitalar, AIS, alocao de recursos, assistncia sade, assistncia hospitalar, ateno bsica, ateno primria, banco mundial, biotica, cidada-
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nia, cidades saudveis, co-gesto, condies de sade, conselho de sade, consrcios, defesa da vida, demanda, democracia, descentralizao, direito, empresas mdicas, ensino em sade, eqidade, espao, estratgia, tica, extenso das aes, filantrpico, infeco hospitalar, integralidade, interdisciplinaridade, intersetorialidade, mercado, modelo assistencial, necessidade, PACS, participao social, PCCS, PES, previdncia, processos decisrios, programao, promoo sade, qualidade, reforma psiquitrica, reforma sanitria, sade e sociedade, seguridade, seguro sade, servios de sade, SILOS, SUDS, tecnologia, trabalho em sade, universalizao, vigilncia, vigilncia sade, violncia. Assim, com a delimitao dos estudos em reas, subreas e a caracterizao de uma palavra-chave, obtivemos uma quantidade infinita de combinaes possveis para a anlise da produo, sendo j este um importante produto da pesquisa, j que a inteno disponibilizar o banco bibliogrfico para as instituies de ensino e pesquisa em Sade Coletiva e reas de interface, alm da prpria divulgao, num projeto futuro, do banco numa pgina virtual. Alm da classificao mais geral do estudo, tambm buscamos empreender uma anlise especfica sobre as caractersticas dos estudos. Dessa forma, cada referncia foi classificada de acordo com algumas categorias que serviriam principalmente para fundamentar a anlise da trajetria da poltica em relao produo. Os estudos foram vistos: A Quanto forma se propositivos, no-propositivos ou estudos de caso/relatos de experincia. Definindo um estudo propositivo como aquele que apresenta explicitamente propostas de interveno na realidade, crticas diretivas e posicionamentos numa dada conjuntura; estudo de caso/relato de experincia como estudos que se propem a traduzir a experincia de uma determinada ao, programa, regio e outras; e entendendo como no-propositivo todo estudo que no se encaixa na noo de propositivo, nos estudos de caso ou relatos de experincia. B Quanto ao ciclo da poltica momento de formulao, implementao, avaliao ou combinaes. Considerando que um estudo pode se inserir num momento da poltica onde h a identificao de problemas e construo de propostas especficas de ao pblica (formulao), ou num momento que trata dos aspectos normativos de uma proposta, sua regulamentao e a organizao do sistema (implementao), ou ainda num momento que se dedica realizao de uma investigao avaliativa (avaliao). Alguns estudos perpassavam um ou mais momentos e por isso foram considerados combinaes. C Quanto abrangncia poltico-territorial nacional, estadual, local. Com a anlise da poltica ou do sistema nacional; anlise em questes estaduais ou microrregionais; anlise em situaes locais.
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D Quanto ao enfoque do estudo sistemas, instituies, organizaes. Onde o enfoque pode ser numa anlise do sistema de sade na sua abrangncia e rede; ou estar baseado em normas, regras, saberes e prticas presentes no sistema e organizaes de sade; ou, ainda, basear-se nos servios, rgos normatizadores do sistema, rgos gestores, colegiados e no-governamentais.
2.3 A POLTICA DE CINCIA E TECNOLOGIA E O CAMPO DA SADE COLETIVA NO BRASIL Nas trs ltimas dcadas, o Brasil ampliou significativamente o seu parque de pesquisas, principalmente quando comparado a outros pases de industrializao recente. Apesar de ainda ocupa lugar perifrico quando comparado ao panorama mundial, o pas tem a vantagem de, alm de gerar internamente a maioria dos recursos que subsidiam o parque instalado de pesquisa, formar, nas prprias instituies, principalmente as pblicas, a quase totalidade dos profissionais envolvidos nos projetos de pesquisa. A pesquisa cientfica comeou a ser instituda no Brasil ao fim da dcada de 50, com a criao do CNPq e da CAPES, e fortaleceu-se com a publicao do Parecer n 977 da Cmara de Ensino Superior do Conselho Nacional de Educao11 e com a promulgao da Reforma Universitria em 1968. Mas a materializao daquilo que tais medidas preconizavam s pde ocorrer na dcada de 70, quando o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) abriu espao para questionar a noo vigente de que o crescimento econmico resolveria as desigualdades sociais, propondo polticas sociais ativas no vinculadas estritamente ao desenvolvimento econmico materializadas, inclusive, no incremento de investigaes tecnolgicas e no apoio instituies de ensino e pesquisa em polticas pblicas. Principalmente a partir de 1969, com a criao do Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (FNDCT) e da Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP)12 , o processo de institucionalizao da pesquisa, centrado nas universidades e nos programas de ps-graduao e vinculado e subordinado ao projeto desenvolvimentista, foi fortalecido no Brasil. Com a criao em 1974 do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Social (PROSOCI), apoiado pela FINEP, um conjunto de projetos estratgicos de investigao na rea social obteve financiamento. Os primeiros programas de formao de recursos humanos e investigao em sade coletiva no Brasil foram realizados na segunda metade da dcada de
11 Conhecido como Parecer Sucupira, dispe sobre a montagem de um parque de ps-graduao no Brasil, associado atividade de pesquisa e tendo as Universidades Pblicas como lcus institucional. 12 A FINEP era uma agncia governamental para o apoio financeiro-institucional, atravs de convnios com instituies pblicas de ensino e pesquisa, que exercia o papel de Secretaria Executiva do FNDCT.
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70, no interior do PROSOCI. O Programa de Estudos Scio-Econmicos em Sade (PESES) e o Programa de Estudos e Pesquisas Populacionais e Epidemiolgicas (PEPPE) foram desenvolvidos na Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ), e o Programa de Apoio ao Mestrado em Medicina Social, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Esses programas lograram articular uma relao entre instituies acadmicas com investigao nas reas de Sade Pblica, Medicina Social, Medicina Preventiva e Medicina Comunitria, situando o perodo de 1975 a 1978 como o perodo de emergncia do campo da Sade Coletiva, em que um novo conjunto de preocupaes, investigaes e, principalmente, de recursos humanos em sade, comeou a se formar. Foi nas instituies de ensino e pesquisa que surgiram as primeiras crticas ao sistema de sade13 , foi delas que surgiram as propostas de reorganizao do sistema14 e que saram os principais quadros profissionais15 que compem hoje o sistema de sade, seja nos servios de sade que representam a ponta do sistema, seja no nvel gestor, nas secretarias estaduais e municipais e no Ministrio da Sade. Assim, assistimos, em diversos momentos da trajetria da sade coletiva, a participao de profissionais da academia em cargos de gerncia do sistema de sade, retirando das instituies de formao aqueles profissionais que conduziam a poltica interna de muitas graduaes e ps-graduaes. O que por um lado levou, em muitos momentos, a uma certa desestruturao do trabalho nas instituies formadoras, por outro fortaleceu a misso desse campo hbrido de prticas e saberes, alimentando-o com os dilemas impostos pela gesto da poltica de sade. Porm, a falncia e as prprias caractersticas do projeto econmico que caracterizou o desenvolvimentismo desencadearam uma crise sem precedentes para o Brasil, cujos resultados produzem impactos ainda hoje no s na poltica de C&T, como tambm nas polticas pblicas em geral. A crise que afetou a economia nacional e internacional a partir de 1981 provocou uma srie de cortes oramentrios nas pesquisas da rea social como um todo e na rea de sade em
13 Na linha de crticas ao sistema de sade, olhando a forma de organizao da prtica mdica, esto os trabalhos de tese de Donnangelo (1974, 1975) e Arouca (1975), pioneiros nessa discusso. 14 Os estudos com propostas de reorganizao do sistema aparecem principalmente nos peridicos, livros, Congressos e Conferncias de Sade, estando as teses e dissertaes mais voltadas para uma discusso terica dos modelos, prticas e organizaes sociais, subsidiando o debate propositivo, mas no necessariamente utilizando-se dele. 15 Na realidade, h desde a origem da sade coletiva uma retroalimentao do sistema de formao com o sistema gestor, e vice-versa. A proposta mais recente de organizao de mestrados profissionalizantes apenas a afirmao desse princpio.
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particular. Como as iniciativas de fomento pesquisa em sade coletiva eram eminentemente pblicas, centralizadas nas agncias estatais (Ministrio de Cincia e Tecnologia e Ministrio da Sade), quando estas agncias passavam por crises financeiras ou mudanas institucionais, a poltica de C&T ficava submetida s novas diretrizes. Tal fato trouxe srias dificuldades no financiamento e continuidade das atividades cientficas na rea, implicando em drsticos cortes oramentrios (ver MAGALDI & CORDEIRO, 1983; TAMBELLINI, 1984; PELLEGRINI, 1986). A diretriz bsica presente no III Plano Bsico de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (PBDCT) passou a ser conferir racionalidade s agncias de fomento, atravs de reformulaes institucionais (GUIMARES & SAYD, 1994), com a delimitao de uma poltica de C&T que passou a priorizar a pesquisa aplicada. Os programas de apoio pesquisa tiveram cortes oramentrios na ordem de 74%, que incidiram principalmente sobre as reas temticas que no atuavam na pesquisa aplicada. Os cursos de ps-graduao tambm sofreram cortes (9%), mas no foram os principais alvos da poltica restritiva desse perodo. Com o incio do governo da Nova Repblica (1985), o volume de recursos destinados poltica de desenvolvimento cientfico e tecnolgico teve uma ligeira recuperao com relao ao perodo anterior (em 1970, destinavam-se US$170, milhes/ano; em 1984, US$55,6 milhes/ano; em 1985/88 US$90, milhes/ano) (GUIMARES & SAYD, 1994), o que permitiu o financiamento e fortalecimento de alguns programas. Segundo Guimares (1994), podemos identificar quatro grandes golpes na poltica de C&T existentes no Brasil, a partir de 1980: 1) o desequilbrio nas contas do governo, resultante da alta do petrleo e do aumento da taxa de juros no mercado internacional; 2) a dificuldade para o aporte de recursos no contexto de crise mundial; 3) o recrudescimento da crise fiscal e a decorrente restrio de recursos e 4) a crise das universidades pblicas, principalmente as federais. Na dcada de 90, com a estabilizao financeira realizada s custas, inclusive, da manuteno do investimento em Cincia & Tecnologia em baixos patamares para um pas em desenvolvimento como o Brasil16 , outras agncias de fomento pesquisa em sade entraram em cena. No mbito estadual, destacam-se a FAPESP, a FAPERJ17 , e alguns institutos de pesquisa vinculados s secretarias de sade. No mbito internacional, agncias como a Organizao Pan-Americana da Sade estreitaram os investimentos em projetos nacionais de pesquisa e projetos internacionais de cooperao tcnica. A partir de 1992, com a criao de uma Comisso Intersetorial de Cincia e Tecnologia dentro do Conselho Nacional de Sade, iniciou-se um movimento em direo realizao da I Conferncia
16 Segundo recomendao de 1990 da Commission on Health Research for Development (COHRED), os pases em desenvolvimento devem alocar pelo menos 2% de seus gastos governamentais com sade nos setores de Pesquisa & Desenvolvimento.
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Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, que seria realizada em 1994. Nessa conferncia, foram esboadas as primeiras propostas para a criao de uma Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, comprometida eticamente com os princpios da Reforma Sanitria Brasileira e articulada s necessidades de sade da populao, proposta como elemento constitutivo da prpria poltica de sade do pas (ABRASCO, 2001). A lgica de financiamento de pesquisas no Brasil baseia-se, hoje, na negociao direta com os pesquisadores, muitas vezes sem a participao dos dirigentes universitrios/ institucionais no processo, configurando uma poltica que atende pessoas, e no mximo grupos, mas muito pouco a instituies (GUIMARES, 1994). Assim, no simplesmente o volume de recursos que importa na definio de uma poltica de C&T, mas a forma e os critrios de distribuio do mesmo. No Brasil tudo indica que a crise no setor responde, por uma lado, crise fiscal do Estado brasileiro e, por outro, inexistncia de uma reflexo sistemtica no sentido de propor polticas ajustadas no s aos tempos de crise, mas realidade do sistema cientfico e tecnolgico do pas. (GUIMARES, 1994). Com o passar dos anos, a crise tornou-se instituda, mantendo o volume de recursos num patamar de escassez contnuo. Apesar dos investimentos em C&T terem sido inferiores nos anos 90, comparativamente aos anos 80, o ritmo da produo acadmica foi acelerado: a) pela insero cada vez mais precoce de recm-graduados nos cursos de ps-graduao, devido exigncia do mercado de maior especializao ou mesmo como opo de remunerao; b) pela insero de profissionais dos servios de sade, buscando, alm da qualificao, uma complementao para os salrios defasados e c) pela insero de professores, obrigados a qualificarem-se como mestres e doutores de acordo com a nova Lei de Diretrizes e Bases da educao. Tais fatores aliaram-se s exigncias dos centros de pesquisa e concorrncia, nacional e internacional, na captao de recursos, estimulando ainda mais o aumento da produtividade acadmica num contexto cada vez maior de restrio oramentria. Esse movimento tambm reforou o aparecimento de uma quantidade de novos centros de pesquisa e cursos de ps-graduao no pas18 , nas instituies pblicas e privadas, todas em busca de recursos para a sustentao de suas instituies. As regras definidas para a concesso de bolsas e para o incentivo s pesquisas passaram a ser avaliadas a partir de critrios temporais de produo, implementando um ritmo acelerado da mesma.
17 Respectivamente, Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro.
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As regras de competio, pautadas na produo acelerada, no parecem combinar com o ritmo de produo crtica caracterstico da construo do campo da Sade Coletiva, que vem perdendo muito com a produtividade acelerada em detrimento da reflexo crtica acerca, principalmente, das polticas de sade do Brasil no que concerne a seus avanos, retrocessos e desafios. Nesse sentido, o desenvolvimento de uma rea de investigao em Sade Coletiva, com o intuito de monitorar e avaliar permanentemente os processos de reforma implementados e subsidiar as decises polticas, precisa ser pensado num contexto mais amplo dos rumos da poltica de C&T, numa anlise crtica do processo de produo de conhecimento, buscando reconhecer as especificidades do caso brasileiro e efetivamente contribuir para seu amadurecimento.
2.4 ANLISE DA TRAJETRIA DA POLTICA E OS ESTUDOS DE PP&G O processo de reforma do setor sade brasileiro bastante rico em acontecimentos, tendo contado com a participao de diversos segmentos sociais e instituies de ensino e pesquisa no debate poltico. Assim podemos distinguir, a partir de 197419 , uma srie de momentos diferentes na conduo da poltica de sade e na produo de conhecimento na Sade Coletiva rea de Poltica, Planejamento e Gesto (PP&G). E, para uma anlise mais detalhada de cada momento, decidimos trabalhar com uma periodizao que utiliza marcos de poltica, em mbito nacional e internacional, como referncia de anlise. Ou seja, situaes especficas que tiveram grande capacidade de interveno no processo de construo de um modelo poltico para a sade e que, de alguma forma, foram discutidos e analisados por uma produo de conhecimento especfica. Assim, a anlise da trajetria poltica da reforma do setor sade serviu como ponto de partida para a anlise da produo de conhecimento em Sade Coletiva sobre PP&G. Partimos de uma periodizao de base e destacamos os marcos de poltica de cada fase, o que permitiu
18 Podemos dizer que existiram trs ondas de criao de cursos de ps-graduao no pas. Uma primeira nos anos 70, com o investimento de recursos advindos da poltica de desenvolvimento em C&T. Uma segunda, mais amena, ao final dos anos 80, incio dos 90, com a poltica de C&T restrita a lgica da produo, mas ainda com o incentivo produo. E uma terceira a partir de meados dos anos 90, com a proliferao de cursos de ps-graduao por todo o pas, respondendo necessidade de qualificao profissional desenhada na poltica de educao e cargos e salrios. O ano de 1974 foi tomado como referncia por algumas razes: a) a partir desse ano, teve incio uma nova conjuntura poltica no interior do governo autoritrio, com maior investimento na rea social; b) o investimen to na rea social possibilitou tambm o fortalecimento das instituies de ensino e pesquisa e o desenvolvimento da Sade Coletiva como um novo campo de conhecimento e c) o comeo de uma poltica voltada para a abertura do regime, favorecendo a expresso dos movimentos sociais, dentre eles o movimento sanitrio. No entanto, a utilizao desse marco no significa dizer que no tenha ocorrido nenhum tipo de contribuio no momento anterior, apenas um recurso metodolgico para a delimitao do estudo.
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uma flexibilidade maior para a anlise proposta, com perodos flutuantes, onde os fatos polticos foram os principais norteadores da anlise. O objetivo dessa periodizao foi identificar continuidades e descontinuidades dos estudos vis--vis a poltica de sade e no determinar a anlise da produo ao processo poltico ou vice-versa. Ou seja, significou comparar os movimentos processados no mbito do Estado (na negociao de propostas polticas) e no mbito das instituies de ensino e pesquisa (na reflexo dos modelos assistenciais conformados pelo Estado). A periodizao adotada, para a anlise da correspondncia entre o debate poltico e a produo de conhecimento em PP&G, foi embasada na discusso de Levcovitz (1997) sobre a poltica de sade brasileira, onde em cada fase foi destacado um objeto central de interesse da poltica20 . Tal como apresentamos no quadro 2, a seguir:
QUADRO 2 - Trajetria da Poltica de Sade no Brasil (1974-2000) Fases e Objeto Central da Poltica Perodo/Fase Fase 1 1974/79 Terico-conceitual Fase 2 1980/86 Poltico-ideolgica Fase 3 1987/90 Poltico-institucional Fase 4 1991/98 Poltico-administrativa Objeto Central da Poltica Investigao sobre os determinantes econmicos, polticos e sociais da conformao do sistema de sade e formulao de alternativas de reforma. Disseminao das propostas de reforma e aglutinao da coalizo scio-poltica de sustentao. Consolidao jurdico-legal e social dos princpios e diretrizes do projeto de reforma setorial. Definio do papel de cada esfera de governo na organizao do sistema e formulao/ implementao de instrumental operacional para esse relacionamento.
Regulamentao legislativa e normativa do financiamento estvel e do mix pblicoFase 5 1999/00 Complementao jurdico-legal. privado (assistncia domiciliar). Organizao dos modelos de gesto e de ateno da rede regionalizada de servios. Tcnico-operacional
Adaptado de Levcovitz (1997).
A periodizao da produo de conhecimento foi trabalhada a partir das fases da poltica propostas acima, identificando os principais temas em discusso de cada fase. A idia de fases bastante utilizada nas anlises de poltica e busca compreender o processo de construo de uma ao pblica. As fases, apesar de diferenciadas teoricamente, esto o tempo todo entremeadas, portanto, apenas as utilizamos como um mecanismo de anlise e no como uma classificao rgida dos perodos.
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Trata-se de uma tese de doutorado, defendida em 1997 no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, que inova numa proposta de compreenso de todo o processo de construo da reforma da sade no Brasil.
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Assim, as fases 1, 2 e 3 terico-conceitual, poltico-ideolgica e poltico-institucional foram includas, de acordo com a compreenso dos momentos de construo de uma poltica, na fase de formulao da poltica, que compreende desde o momento de identificao de problemas construo de propostas especficas de encaminhamento do problema, o processo de negociao e a deciso de uma poltica. As fases 4 e 5 poltico-administrativa e de complementao jurdico-legal e tcnico operacional foram includas no momento de implementao, que compreende os mecanismos para a concretizao das propostas e a normatizao da poltica. E o momento de avaliao ainda no se destacaria como um momento especfico, comeando a apresentar sinais nas duas ltimas fases. A fase de avaliao corresponde a um momento da poltica que se dedica aos resultados obtidos pela poltica implementada em contraposio s propostas, distinguindo-se anlises de implementao e de impacto nesse conjunto, ambas com uma proposta de comparao com o ideal poltico proposto. Essa anlise incorporou a proposta de estudo da poltica de sade como uma poltica pblica, como um processo de construo de uma agenda governamental para o setor. Um sistema de ao que envolve recursos, atores, arenas e idias (Viana, 1997). Os atores, as instituies que participaram do debate e a poltica de Estado conformada a cada perodo, foram, portanto, tpicos de anlise do estudo.
2.5 ESPECIFICIDADES METODOLGICAS Os resultados que apresentamos neste artigo configuram apenas um enfoque possvel de discusso dos dados, j que, diante da quantidade de estudos e da classificao proposta, poderamos enfocar vrios aspectos da questo. A opo foi trazer o que, a nosso ver, resume em linhas gerais os principais movimentos da produo bibliogrfica21 em relao ao momento da poltica de sade no Brasil. Dessa forma, estaremos apresentando dois aspectos da questo: a) uma anlise da trajetria da poltica de sade no Brasil e sua relao com a produo em PP&G principais temas e caractersticas dos estudos; e b) como se comportou a produo sobre a reforma da sade em todo o perodo (1974-2000) e em relao com a fase da poltica.
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No estaremos apresentando as especificidades de cada veculo na discusso bibliogrfica e na trajetria da poltica em cada fase, pois seria exaustivo e muitas vezes repetitivo. Optamos por reunir o que foi comum aos veculos e destacar apenas o que consideramos questes-chave para o debate.
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Contudo, antes de avanarmos no que so os resultados desse estudo, necessrio explicitar o que se constituiu como o grande desafio da pesquisa e os limites em que se esbarrou na anlise proposta. A pesquisa visou reunir um quantitativo bastante abrangente de instituies e veculos de divulgao por um longo perodo de tempo (25 anos), o que trouxe de imediato algumas dificuldades: a) dificuldades operacionais, j que algumas referncias bibliogrficas anteriores dcada de 90 so de mais difcil acesso, principalmente quando tratamos de teses, dissertaes, livros e alguns peridicos (nesse caso especialmente os primeiros volumes nos anos 70 ou 80), no existindo nenhum tipo de banco de dados que rena todos os veculos de divulgao e muito menos no perodo de tempo estipulado pela pesquisa. b) dificuldades de seleo dos estudos, j que as diferentes fases da trajetria poltica e do campo da Sade Coletiva se refletiram em produes bastante diferenciadas, que muitas vezes contribuam na discusso de PP&G de uma fase e no contribuam na discusso de outra, no se incluindo portanto na anlise proposta de PP&G. c) dificuldades de classificao, j que h uma grande diversidade de estudos e abordagens no campo, o que dificulta na origem qualquer proposta de classificao, por mais flexvel que seja. d) dificuldades na periodizao, j que o estabelecimento de fases para a delimitao de uma anlise muitas vezes dificulta perceber os movimentos de interao e expanso das discusses, que no seguem necessariamente os limites temporais ou os marcos polticos propostos. Essa inclusive a maior virtude da produo de conhecimento cientfico: ser capaz de olhar criticamente os fatos, ultrapassar os padres estabelecidos e subverter a ordem. e) dificuldades de anlise, dada a quantidade de informaes reunidas, os diferentes marcos tericos, polticos e institucionais numa busca muitas vezes inconcilivel de interao das produes. Essas dificuldades trouxeram a certeza de que, por mais que seja feito um esforo de delimitao da metodologia de pesquisa, para evitar determinados vieses de anlise, sempre estaremos enfocando mais ou menos um determinado aspecto da produo. Mas, com todas as dificuldades metodolgicas e de anlise da pesquisa, acreditamos ter avanado
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muito na discusso sobre a produo em sade e PP&G no Brasil, realizando um mapeamento bastante extensivo da produo e apresentando suas principais caractersticas. Como auxlio para a classificao, de acordo com as categorias propostas, e anlise da produo, foi elaborado um Banco de Dados prprio para a pesquisa, que permitiu cruzar as informaes entre instituies, autores, ano e categorias da classificao da forma que se desejava. Os cruzamentos dos dados foram mltiplos, e estaremos abordando aqui apenas algumas possibilidades de anlise.
3. RESULTADOS
3.1 A POLTICA DE SADE E A PRODUO EM PP&G NO BRASIL (1974-2000) TRAJETRIAS E INTERSEES A trajetria da poltica de sade brasileira nos ltimos 25 anos (1974-2000) confundese com a histria de constituio do campo da Sade Coletiva, configurando um movimento onde poltica e reflexo terica articulam-se na busca de alternativas para a construo de prticas e modelos de ateno sade. Um primeiro fato constatado nessa pesquisa aponta para uma harmonia de discusso do debate acadmico com o debate poltico na trajetria da poltica de sade. Ou seja, os estudos acadmicos, de uma forma ou de outra, com pequenas defasagens de tempo, buscaram compreender, explicar, analisar e criticar o processo poltico vivido pelo setor sade em cada fase da poltica, contribuindo de forma direta ou indireta na definio da poltica de reforma setorial. No significa dizer que haja uma parceria das instituies acadmicas com os gestores polticos, mas que h um interesse dessas instituies no acompanhamento do processo decisrio. A peculiaridade do caso brasileiro precisa ser lembrada. A Sade Coletiva no Brasil se constituiu como um campo de conhecimento que tomou a realidade de sade poltica, institucional e social como objeto de estudo, voltando seu interesse para a compreenso dos problemas enfrentados no contexto da poltica de Estado e na garantia do direito sade, colocando-se como tarefa a crtica realidade e a apresentao de propostas alternativas. Nesse sentido, h uma grande contribuio do debate de PP&G na discusso da Sade Coletiva no Brasil.
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Foram analisadas ao todo 3.413 referncias sobre PP&G, entre livros, teses, peridicos nacionais e internacionais, congressos de sade coletiva e conferncias de sade, num conjunto superior a 15.000 referncias, como possvel verificar no quadro 3.
Quadro 3 - Referncias De Pp&G Sade Coletiva Brasil (1974/2000 Total De Referncias Em Pp&G 526 400 796 46 1.535 99 3.413 Total De Referncias Pesquisadas 2.300 40022 5.013 2.572 5.317 99 15.701
Teses e Dissertaes Livros Peridicos Nacionais Peridicos Internacionais Congressos de Sade Coletiva Conferncias Nacionais de Sade Total
Os temas tratados nos estudos de PP&G coincidem e contribuem para o momento poltico de cada fase. E na anlise dos temas foi possvel perceber uma relao entre o que so os objetivos centrais da poltica e as reas temticas nos estudos de PP&G. Para uma visualizao mais precisa desse movimento, construmos um quadro analtico, detalhando os temas predominantemente abordados na discusso das reas temticas em cada fase. Aps uma breve contextualizao das fases, apresentaremos os temas discutidos na produo bibliogrfica pesquisada.
3.1.1 Uma anlise a partir das fases da poltica FASE 1 Terico-conceitual (1974/1979) a reforma sanitria e a consolidao de um novo campo em sade O perodo 1974/1979 constituiu-se como uma fase de mudanas conceituais importantes no mbito da discusso das polticas sociais e de sade no Brasil, refletindo um movimento crtico de reflexo sobre as polticas pblicas, que antecedeu ao prprio perodo e que encontrou espao num momento de reorientao poltica e institucional do Estado brasileiro23 . Foi nessa fase que se consolidou o movimento brasileiro da reforma sanitria que, fundamentado numa anlise terica das relaes Estado-sociedade, relaes de poder, sistemas de proteo social e outras, esboava crticas poltica social e de sade. A crtica poltica revelou um diagnstico das iniqidades em sade e da desigualdade
22 23 Pela especificidade desse veculo, impossvel estimar a quantidade de livros publicados desde 1974; por isso consideramos o total de livros includos na classificao de PP&G. Em 1974 h uma mudana na conduo da poltica de Estado no Brasil no mbito do governo militar, concretizada com a entrada de Geisel no poder. Geisel inaugurou o processo de abertura poltica no pas diante do desgaste e perda de legitimidade progressiva do governo e configurou um conjunto de medidas especficas de rearranjo da rea social, pautado numa poltica de desenvolvimento nacional traada pelo II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND).
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social no pas, estabelecendo uma agenda de propostas para a reverso do quadro social apresentado e, em especial, das condies de sade. Assim, essa fase caracterizou-se no debate poltico pelo interesse na investigao sobre os determinantes econmicos, polticos e sociais da conformao do sistema de sade brasileiro e na formulao de alternativas de reforma setorial. As discusses giravam em torno dos problemas e necessidades de sade da populao e seus determinantes, de propostas polticas e de reordenao do sistema, alm de debates sobre a medicina preventiva e social. Temas congruentes com a ampliao dos movimentos de questionamento do modelo de ateno sade caracterstico dos servios prestados pelo Estado. De um modo geral, pode-se dizer ainda que houve nessa fase um grande esforo terico no sentido de marcar um novo campo de conhecimento, a Sade Coletiva, onde a novidade se expressava na contraposio com o conhecimento anteriormente existente e hegemnico na rea da sade. Tratava-se, portanto, de demonstrar a determinao social do processo sadedoena, em oposio, ao considerado reducionismo biolgico, naturalismo e pretensa neutralidade do conhecimento cientfico, que orientava a ateno sade, sobretudo a prtica mdica. Ao mesmo tempo, procurava-se evidenciar o cenrio de necessidade de transformao da sociedade capitalista. Os estudos utilizavam como ferramenta a epidemiologia para demonstrar cientificamente as relaes entre condies de vida e sade. Aportavam s cincias sociais, em especial o marxismo, para fundamentar no s esta determinao, mas tambm a conformao do Estado e das instituies que o representavam. Na realidade, no setor sade, os movimentos contra-hegemnicos ao modelo de ateno sade prestado pelo Estado j se fortaleciam desde os anos 60, ou mesmo anos 50. A medicina preventiva e a medicina comunitria surgiram nesses anos como modelos inovadores para pensar a ateno sade. A idia de sade como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social passou a nortear a discusso sobre a definio de polticas para o setor. Promover sade passou a significar promover condies de vida digna, o que inclua desde o direito moradia, educao, ao atendimento integral em sade, como o direito participao e interveno popular. Esses princpios eram divulgados pela Organizao Pan-Americana da Sade nos anos 50 e 60, principalmente, e serviram de indicativos na construo dos modelos de medicina comunitria e preventiva no Brasil nos anos 60. No entanto, esses princpios foram resgatados mais intensamente a partir de meados dos anos 70, quando o movimento reformista da sade ganhou corpo e expresso e quando, como j assinalamos, a abertura poltica foi iniciada. A temtica da reforma era apresentada, assim, a partir da perspectiva de construo de um novo sistema de sade, no sendo feita uma discusso sobre a reforma, mas
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discusses crticas sobre o sistema em funcionamento e sobre a necessidade de uma reformulao. Tambm a partir de meados dos anos 70, iniciaram-se os trabalhos cientficos sobre polticas de sade, permitindo uma maior consolidao institucional dessa nova rea de atuao acadmica. As agncias de financiamento, como a FINEP (Financiadora de Estudos e Projetos), o CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico) e outras passaram a investir mais recursos em Cincia e Tecnologia. Nesse contexto, incluram-se as pesquisas no setor sade, com a participao efetiva dos integrantes do movimento de reforma da sade. Algumas pesquisas, desenvolvidas em instituies como a Universidade de So Paulo (USP/Dept. Medicina Preventiva), a Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP/Faculdade de Medicina) e o Instituto de Medicina Social da UERJ, tornaram-se referncia tanto na discusso terica de reviso dos pressupostos que embasavam o pensamento em sade, como tambm passaram a ser referncia no debate terico para a definio de uma nova poltica de sade, exercendo papel fundamental na construo do projeto de reforma no setor sade24 . Outro importante acontecimento que possibilitou o estreitamento na relao entre os tericos da academia e suas anlises sobre as prticas de sade e o debate poltico e as estratgias de reforma, foi a criao da revista Sade em Debate, do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), que apresentou em 1976 o seu primeiro nmero. A Revista CEBES, como ficou conhecida, foi resultado de um movimento j intensivo de discusso de grupos reformistas. E neste perodo realizaram-se tambm fruns de discusso sobre a formao acadmica e profissional em sade, com uma reflexo crtica sobre o sistema, o Estado, a formao profissional e a produo de conhecimento em sade. Em 1978, o I Encontro Nacional de Ps-graduao em Sade Coletiva montava as bases para a constituio da Associao Brasileira em Sade Coletiva (ABRASCO). A ABRASCO passaria a exercer, a partir de ento, papel fundamental de articulao das instituies de ensino e pesquisa em Sade Coletiva, possibilitando maior organicidade para a rea, configurando os limites de atuao do campo e as regras institucionais. Assim, a resposta governamental s presses polticas e institucionais e s crticas poltica social como um todo foi a definio de um conjunto de medidas polticas para a rea social e de sade, definindo um amplo projeto de desenvolvimento social para o
24 Como estudos que viraram referncia: Donnangelo (1974, 1976); Cordeiro (1978); Arouca (1975); Machado (1978), Luz (1979) e outros.
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pas, respaldado numa poltica maior do Estado de desenvolvimento nacional (o II Plano Nacional de Desenvolvimento II PND). Dentre as polticas desenhadas, algumas merecem especial destaque na anlise da poltica de sade, j que marcaram uma fase e concretamente possibilitaram o incio de um processo de reforma, produzindo um amplo debate, seja no mbito da tecno-burocracia estatal, seja no contexto das instituies de ensino e pesquisa. Um primeiro marco de poltica selecionado foi a configurao do Plano de Pronta Ao (PPA), em 1974, como uma iniciativa que viabilizou a expanso da cobertura em sade e desenhou uma clara tendncia de fortalecimento da proposta de universalizao da ateno sade. Nesse ponto vale ressaltar que a poltica de sade brasileira ainda estava conformada sob padres meritocrticos de direito sade, ou seja, apenas tinha direito assistncia mdica no Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS) o trabalhador vinculado ao instituto, e seus dependentes. A proposta de universalizao da sade significava a extenso desse direito a toda a populao, independente de contribuio previdenciria. Assim, seria garantido a todo cidado o direito assistncia integral sade, sem qualquer tipo de discriminao. Os servios do INPS no eram os nicos a prestarem assistncia mdica, mas certamente eram os que obtinham maior investimento e recurso. Alm disso, havia, nessa lgica, uma concentrao dos servios de assistncia prximo aos centros urbanos de produo, deixando uma parcela significativa da populao sem opo de acesso. Nesse sentido, um primeiro e significativo passo configurou-se nesse perodo com as discusses terico-conceituais sobre o direito sade e o papel do Estado na interveno e configurao de polticas sociais. Os estudos denunciavam ora o poder centralizador do Estado, ora o carter tutelar das aes do governo, em particular o ps-74, que buscava manter uma estratgia de controle e manuteno da integrao e ordem social a partir de uma normatividade social e poltica. O diagnstico social e de sade produzido no contexto das instituies de investigao e as abordagens sobre Estadosociedade e cidadania conformavam um arcabouo terico crtico para a discusso poltica do setor sade. Outros marcos de poltica selecionados indicam, da mesma forma, alguns reflexos do movimento de reflexo instalado nesse perodo, pressionando a mudana setorial; no entanto, essas mudanas ainda se configuram dentro de uma lgica normativa de controle do Estado sendo apenas um primeiro movimento de mudana. Dentre os marcos selecionados: a instituio do Sistema Nacional de Sade (SNS), em 1975, constitudo como primeira proposta nacional de configurao de um sistema de sade, enfrentando a questo de se ter uma poltica nica para a sade que tomasse o territrio nacional e definisse
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diretrizes de poltica; e o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), definido em 1976, com o propsito de estender servios de ateno bsica sade no Nordeste do pas, reconhecendo a necessidade de definir polticas para alm dos centros urbanos e de ampliar o acesso sade em todo o territrio nacional. Tambm as Conferncias Nacionais de Sade (V e VI CNS), realizadas em 1975 e 1977, expressaram bastante bem o esforo do Estado na construo de um arcabouo institucional de base para a sade nesse perodo, uma base ainda estritamente operativa, com a constituio de rotinas e organizao mnima de programas de ateno nos diversos setores da sade, programas esses at ento no definidos pelo Estado. Foram conferncias governamentais com o objetivo explcito de identificar e definir problemas em pauta, para encontrar a melhor forma de encaminhar e implementar os programas, atividades e tarefas que conduzam integrao de esforos e aes, orientados por poltica de trabalho bem definida (BRASIL, 1974). E, ao final dos anos 70, as discusses reformistas no setor sade passaram a ocupar maior espao na esfera estatal de discusso, bem como, no mbito parlamentar, comeava um momento de transio para uma nova fase, que chamamos aqui de fase poltico-ideolgica. Os parlamentares, eleitos em 1974 (um grande nmero do MDB), pressionavam para um debate mais comprometido com a abertura democrtica e foi no ano de 1979 que realizou-se o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados, onde ampliaram-se as bases de apoio ao movimento de reforma do setor sade, subsidiando inclusive as discusses da VII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1980. O simpsio vinha cumprir um papel poltico fundamental de debate amplo e aprofundado de uma agenda de transformao setorial, abordando temas como: a descentralizao, a regionalizao, a relao pblico-privado, a universalizao, a integrao, a unificao e a hierarquizao. Nesse perodo, houve um esforo de toda uma intelectualidade orgnica do setor sade, reunida em partidos, organizaes sindicais de profissionais de sade e movimentos populares, de sintetizar as propostas debatidas nesses segmentos. O documento elaborado pelo CEBES25 , intitulado A Questo Democrtica na rea da Sade, apresentado no simpsio foi um marco poltico na construo da reforma (NORONHA & LEVCOVITZ, 1994). Da mesma forma, ficou explicitada a necessidade de um acordo no nvel federal de governo na definio da poltica nacional e nica de sade e a discusso ideolgica de reforma do setor sade comeou a ganhar a institucionalidade de discusso poltica.
25 O documento foi elaborado por trs professores, cuja origem institucional era o Instituto de Medicina Social da UERJ: Jos L.Fiori, Hsio Cordeiro e Reinaldo Guimares.
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guisa de sntese desta fase (74-79), vale ressaltar que os anos de governo Geisel possibilitaram maior espao para os movimentos contra-hegemnicos ao poder estabelecido e o desenvolvimento de polticas sociais. No setor sade foi possvel o fortalecimento do movimento de reforma da poltica de ateno para o setor. No aspecto poltico e social, imprimiram-se as posies voltadas para a definio de um Estado democrtico. Os impasses da crise geral do Estado e a presena slida de propostas de reforma para o conjunto do Estado permitiram o encaminhamento de reformas. E no tocante s polticas sociais, o incio do processo de abertura e democratizao social permitiu o desenho de polticas de proteo de moldes cada vez mais universalistas. E como um ponto fundamental desse perodo, a consolidao de um arcabouo terico crtico de discusso sobre o Estado, sobre as polticas sociais e sobre o papel dos profissionais de sade, apresentando em contraposio idias de reforma progressistas, pautadas numa anlise histrico-estrutural do Estado e com ideais de democratizao e quebra das hegemonias dominantes. FASE 2 Poltico-ideolgica (1980-1986) a negociao da reforma A fase terico-conceitual comea a dar espao para a fase poltico-ideolgica a partir dos anos 80, com o processo poltico de redemocratizao do Estado brasileiro e a possibilidade de maior interveno social na delimitao de uma reforma para o setor. Nesse momento, o esforo da intelectualidade que acompanhava a discusso poltica era de construo de propostas de reforma na organizao do sistema pblico de sade. Essas propostas surgiam no interior das discusses acadmicas para se apresentarem como modelos na discusso poltico-institucional. A temtica principal era a poltica de extenso da cobertura dos servios de sade, numa releitura do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) para o territrio nacional. A proposta ganhou corpo com a configurao formal da proposta do PREV-Sade, apresentada no mbito de discusso da VII Conferncia Nacional de Sade (1980). O Prev-Sade visava dotar o pas de uma rede de servios bsicos que oferecesse, em quantidade e qualidade, os cuidados primrios de proteo, promoo e recuperao da sade, tendo como meta a cobertura de sade a toda a populao at o ano 2000. A ateno primria, nesse entender, seria a estratgia para a reduo das desigualdades sociais existentes, estratgia essa que atendia duplamente aos propsitos do Estado. Por um lado, porque era necessria a reformulao do setor sade, por outro lado, porque respondia s principais diretrizes assinaladas para a sade nos fruns internacionais de discusso sobre sade.
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No entanto, o Prev-Sade acabou no sendo incorporado pelo governo e muito menos estabelecido na prtica, dadas as resistncias intraburocrticas assentadas no INAMPS, a forte oposio das entidades do segmento mdico-empresarial e, ainda, as presses oriundas do campo da medicina liberal (CORDEIRO, 1991). Esse conjunto de foras conformaram um sem-nmero de razes para que o Prev-Sade no se concretizasse. Os conflitos em torno aos encaminhamentos da poltica de sade ganhavam o espao da arena institucional. Por outro lado, e significativamente, o Prev-Sade tambm revelou um momento indito de entrada do discurso reformista na arena de discusso institucional estatal da sade. As idias reformistas defendidas por diversos grupos de discusso da sade comeavam a se integrar numa proposta abrangente de definio da poltica de sade. A discusso terica sobre o modelo de ateno sade comeava a ganhar operacionalidade poltica. A exemplo disso, em 1983, ocorreu em So Paulo o I Congresso Nacional de Sade Coletiva, juntamente com o II Congresso Paulista de Sade Pblica. Este congresso representou a iniciativa de fortalecimento das propostas de reforma, contou com a forte presena da Associao Paulista de Sade Pblica (APSP) e teve por objetivos reunir seus co-scios e profissionais, entidades e estudantes do Campo da Sade Pblica, para estudo e debate de temas de interesse nessa rea, especialmente aqueles que dizem respeito Poltica Nacional de Sade (Diretoria da APSP e da ABRASCO, 1983). Existiam, no entanto, divergncias de postura no encaminhamento das propostas entre os grupos de reformistas, o que tambm influiu na conduo da poltica de sade. O debate se politizou na acentuao dos interesses de cada faco social. O rumo da reforma foi se configurando a partir de um diagnstico, produzido no interior do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), sobre o modelo de sade vigente. O MPAS, nesse perodo, era o ministrio de origem do INAMPS e, portanto, dele partiam definies institucionais para a poltica de sade no que diz respeito parcela da assistncia mdica previdenciria. O diagnstico identificava um conjunto de distores no modelo de ateno sade ento vigente, ressaltando: a) a inadequao dos servios realidade; b) a insuficiente integrao dos diversos prestadores; c) os recursos financeiros insuficientes e o clculo imprevisto dos gastos; d) o desprestgio dos servios prprios e e) a superproduo dos servios contratados. O diagnstico do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP) mostrou uma rede de sade ineficiente, desintegrada e complexa, na relao do INAMPS com os demais servios de assistncia promovidos pelo Estado. Os servios oferecidos pelo MS (secretarias estaduais e municipais, inclusive) funciona-
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vam independentemente e paralelamente aos servios oferecidos pelo MPAS/INAMPS, o que formava uma rede pblica desintegrada sem a prvia programao do sistema. Tal fato conformava uma dificuldade a mais no planejamento dos investimentos e gastos no setor (SILVA, 1992: p.103). Toda essa discusso configurou um novo marco poltico para o debate da reforma setorial e a partir dela foram elaboradas propostas mais operacionais para a reestruturao do sistema e desmontagem do modelo, como a configurao das Aes Integradas de Sade (AIS). As AIS junto com a Programao e Oramentao Integrada (POI) e o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS) visavam dar maior racionalidade, integrao e controle s aes de sade, com a programao e oramentao dos recursos para a sade, com a integrao das aes do setor pblico e conveniado e com o controle de recursos para o setor privado contratado. O contexto poltico tambm favoreceu o crescimento do debate setorial. O processo de transio democrtica trazia novas perspectivas, e o comeo do governo da Nova Repblica, em 1985, deu incio a um processo acelerado de mudanas na sade. A proposta de governo de Tancredo Neves para a sade havia incorporado as diretrizes polticas discutidas pelo movimento de reforma, contemplando desde a questo da universalizao da ateno sade, at a unificao do setor, passando pela descentralizao poltico-administrativa e pelo controle social, configurando um quadro bastante favorvel ao encaminhamento da reforma ou seja, as condies polticas nunca haviam sido to favorveis implementao da reforma. Durante todo o ano de 1985 e 1986 se desenvolveu um processo intenso de negociao entre os grupos e setores envolvidos no projeto de reforma (sanitaristas, previdencirios, trabalhadores e outros grupos). A possibilidade de implementao da reforma pressionava para a definio de estratgias e polticas concretas de mudana setorial, mas as foras polticas e institucionais que emanavam desses diversos grupos esticavam o processo de negociao apontando para alguns impasses da proposta. Em 1986, no Rio de Janeiro, ocorreu o I Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, considerado um avano no intercmbio entre profissionais e na divulgao da produo cientfica do campo da Sade Coletiva. O congresso se desdobrou num espao estratgico de luta pela democracia, atravs do reconhecimento da sade como direito de cidadania e da formulao de propostas concretas, engajadas na reformulao do modelo de assistncia sade. Os trabalhos giravam em torno da reforma do setor, pensada pelo vis do planejamento, do investimento poltico, da organizao do trabalho em sade e das experincias internacionais.
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No mesmo ano, foi realizada a VIII Conferncia Nacional de Sade, configurando o pice de todo esse movimento de negociao, tendo sido resultado de forte presso dos reformistas da sade para a legitimao da reforma. A conferncia contou com a presena de mais de quatro mil pessoas e a participao expressiva de grupos sociais de diversos segmentos, encerrando uma lista de propostas sistematizadas para a poltica de sade, dentre elas a de reformulao do Sistema Nacional de Sade, com a constituio de um comando nico do sistema. Esta proposta indicava a transferncia imediata do INAMPS para o MS e a separao progressiva dos recursos para financiamento da previdncia, visando encerrar o debate entre previdncia e sade na disputa por poder e recursos. A VIII CNS tambm indicou a formao de uma Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) para a elaborao mais detalhada das propostas discutidas em plenrio e com o objetivo de formular um texto sistematizado que pudesse subsidiar as discusses relativas definio da poltica de sade na Assemblia Nacional Constituinte (ANC). A comisso se reuniu durante todo o ano de 1987 e apresentou ao final do processo um conjunto de documentos tcnicos com diretrizes para a reforma do setor sade, reafirmando a discusso da VIII CNS. Os documentos serviram de referncia no debate da ANC, que teve incio no mesmo ano (1987). Participaram da comisso representantes de todos os segmentos sociais que vinham acompanhando o debate setorial, com a forte presena da intelectualidade acadmica. Apesar de todo o esforo de legitimao da proposta de reforma a partir do Ministrio da Sade, as negociaes e conflitos entre previdencirios e sanitaristas ainda persistiram aps a Conferncia e CNRS, e a partir de 1987 a reforma comeou a se operacionalizar tendo como eixo condutor o INAMPS/MPAS, configurando uma nova fase de negociaes. As discusses apresentadas nesta fase (1980-1986) possibilitam uma compreenso mais exata do processo de participao gradativa que os intelectuais da reforma assumiram na discusso poltica. Esta fase foi essencialmente poltico-ideolgica mostrando o desenvolvimento dos principais alicerces de discusso para a poltica de sade a ser implementada. A importncia desta fase est na capacidade de mobilizao e implicao dos diversos atores, polticos, sociais e institucionais, na avaliao e construo de um ideal poltico para a sade, expressando os interesses de cada parcela e os conflitos que a proposta de reforma trazia na perspectiva de cada grupo. FASE 3 Poltico-institucional (1987/1990) definies institucionais Na fase poltico-institucional h um avano da poltica na consolidao jurdico-legal e social dos princpios e diretrizes do projeto de reforma setorial. um momento marca-
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do ainda pelas discusses debatidas na VIII CNS (1986), quando houve uma real possibilidade de legalizao da reforma. Nesse sentido, o debate acadmico nunca esteve to prximo da discusso poltica, subsidiando as reunies da Assemblia Nacional Constituinte, nos anos de 1987/1988, e interferindo na construo da poltica, com a definio do Sistema Descentralizado e Unificado de Sade (em 1987), tendo seu principal formulador o ento presidente do INAMPS, Hsio Cordeiro, importante personagem do cenrio acadmico da Sade. O SUDS, como uma estratgia-ponte para o SUS, como foi considerado por muitos analistas polticos, avanou na operacionalizao da reforma e serviu como um instrumento de continuidade ao processo de reforma da sade, na medida em que os quadros polticos de apoio reforma podiam a qualquer momento ser dispensados ou afastados diante do contexto de renovao poltica com as eleies. Mesmo sem a discusso finalizada de qual seria a melhor estratgia para a sade naquele momento, o SUDS mostrou-se como nica opo no encaminhamento da reforma, porque, mesmo com o baixo grau de consenso no tocante s propostas, ainda definia algo mais do que existia at aquele momento. Era o primeiro passo institucional concreto rumo reforma nos moldes em que vinha sendo discutida. Os frutos desse debate se apresentaram no ano de 1988 com a aprovao da nova Constituio brasileira e, em especial, da seo da Seguridade Social, onde se inseriu o captulo da Sade. O captulo da Sade incorporou todos os princpios debatidos no processo de reforma, garantindo a definio dos princpios bsicos do SUS, configurando uma grande vitria do movimento reformista, que finalmente garantia uma base institucional concreta para o desenvolvimento da reforma. No entanto, as negociaes finais na ANC deram-se em um quadro poltico-institucional rearticulado e a operacionalizao da reforma foi remetida para definies posteriores em legislao complementar. A Constituio Federal garantiu as bases mnimas para a reforma, atravs de princpios e diretrizes do sistema. Restava ainda toda a discusso operacional da reforma, onde incidiam os principais dilemas da negociao poltica. Durante todo o ano de 1989, as negociaes para a definio da lei complementar da sade tiveram prosseguimento. Em julho ocorreu o II Congresso Brasileiro de Sade Coletiva junto com o III Congresso Paulista de Sade Pblica: SUS - uma conquista da sociedade. Organizado novamente em parceria com a APSP o congresso teve como propsito ocasionar , uma reflexo sobre o momento que o setor sade estava atravessando aps a consolidao do SUS na Constituio Federal. Alm de criar condies para a compreenso da trajetria da reforma sanitria, o evento contribuiu com o debate e definio de idias, metodologias e aes mais operacionais para o setor.
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Nesse perodo, os reformistas da sade j no apresentavam-se to atuantes na discusso poltica, mas ainda contriburam efetivamente no projeto de formulao da Lei Orgnica da Sade (LOS 8.080). A LOS 8.080 s veio a ser promulgada em setembro de 90, no contexto do novo governo (Collor), e sofreu uma enormidade de vetos. Mesmo assim, definiram-se os objetivos, atribuies, diretrizes, princpios, organizao, financiamento e planejamento do setor sade dentro da nova lgica proposta pelo SUS. Diante dos vetos que sofreu, foi formulada e aprovada uma lei complementar (Lei 8.142), que buscou redefinir alguns pontos de veto da lei, obtendo algum sucesso. Com a definio das leis complementares da sade, em 1990, fechava-se a base institucional necessria para a implementao efetiva da reforma. A participao dos grupos reformistas e da intelectualidade na definio das regras do sistema encerrava um primeiro ciclo. Mesmo que ainda existissem algumas lacunas na definio da reforma, sua base institucional estava montada. Teria incio a partir desse perodo a construo do SUS. Foi essa a aposta dos reformistas. FASE 4 Poltico-administrativa (1990/1998) a implementao da poltica Essa fase tem como caracterstica central a preocupao com a implementao da reforma e a normatizao do modelo proposto, o que por muitas vezes no significou um movimento nico e cooperativo. A implementao da reforma esbarrou em diferentes dificuldades advindas principalmente do processo de regulao da poltica, sendo este movimento contraditrio por vezes ao projeto. Pelo menos duas subfases podem ser apresentadas nessa grande fase da poltica: uma primeira, que se concretizou no perodo de 1990 a 1994, e uma segunda, no perodo de 1995 a 1998. Essa subdiviso se expressa no conjunto de medidas institucionais de implementao da reforma, que podem ser verificadas observando-se os marcos polticos da fase. A subfase 1990-1994 significou o arranjo dos primeiros passos de implementao do SUS, agora sim sob a nova base constitucional. A LOS traava as diretrizes gerais do sistema, bastava aplic-la. Foi ento que se percebeu que a reforma discutida no significava a reforma feita, os pactos da reforma deveriam ser retomados, e muitos no foram, sendo a poltica de financiamento do setor e a proposta de seguridade social bons exemplos de pactos no retomados. E a estratgia de encaminhamento da poltica se configurou com a edio de uma Norma Operacional Bsica da Sade (NOB), apresentada em 1991, com uma proposta de
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organizao do sistema de financiamento do setor ainda bastante centralizado no mbito do governo federal. A NOB sofreu crticas contundentes dos grupos envolvidos com o projeto de reforma, mas foi efetivamente o que regulou o repasse dos recursos federais para estados e municpios durante alguns anos. As crticas ao encaminhamento da reforma se expressaram na IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, onde se discutiu o processo de descentralizao e, mais detidamente, a municipalizao, registrando-se o impasse vivido pelo setor no processo de implementao da poltica traada na CF88 e na LOS. Desse debate surgiu a idia de construo de um processo gradativo de descentralizao, mesmo que ainda submetido ao financiamento por produo, estipulado na NOB 91. A discusso sobre a configurao de uma poltica para a realidade institucional da sade levou produo do documento Municipalizao dos Servios de Sade a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, apresentado no ms de discusso da conferncia. No entanto, se de um lado a IX CNS reavivou um debate sobre a poltica institucional da sade, congelada em dois anos de gesto Collor (90-92) e um ano de gesto Sarney (1989 ano eleitoral), por outro, manteve um dilogo de surdos, no incorporando novas discusses ou refazendo ideais polticos para a formulao de polticas para o setor capazes de superar as dificuldades institucionais apresentadas. As contribuies da conferncia estiveram, no entanto, no que ela suscitou de reao por parte dos grupos reformistas, bastante mais desarticulados e pouco implicados no processo de mudana institucional. A conferncia possibilitou o despertar dos grupos de discusso, trazendo tona a necessidade de rearticulao poltica para enfrentar as dificuldades de implementao da reforma. O resultado concreto de todo o debate foi a edio de uma nova Norma Operacional, a NOB 1993, que no s incorporou as discusses obtidas na IX CNS, como tambm deu novo flego ao debate da descentralizao da poltica. A NOB 93 veio com o intuito, portanto, de investir na estratgia da descentralizao, criando um embrio para a destruio do pagamento por produo e recuperando a trajetria de reforma anteriormente traada para o setor. Com muitas dificuldades de operacionalizao, a NOB conseguiu implementar um processo gradativo de habilitao de estados e municpios, principalmente dos ltimos, para a descentralizao e construo da poltica de reforma. A habilitao previa a capacidade dos estados e municpios de assumirem responsabilidades na gesto do sistema de sade em suas regies, podendo estar aptos a assumir uma gesto incipiente, parcial ou semiplena. Os municpios habilitados passariam a receber recursos financeiros para a sustentao do sistema, de acordo
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com sua categoria de habilitao. Assim, criavam-se os primeiros incentivos para a descentralizao da poltica de sade. Em 1995, 55% dos municpios estavam habilitados a alguma das formas possveis de gesto. Em 1996, o percentual de municpios habilitados j chegava a 62%. Outra importante contribuio da NOB foi a constituio das Comisses Intergestores Bipartites, nos estados, e Tripartite26 , na esfera federal, possibilitando o comeo de um processo de negociao mais efetivo entre estados, municpios e unio. As comisses foram criadas com o objetivo de promover o debate entre os gestores do sistema de sade dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), contribuindo na formulao de propostas para a implementao do SUS. Um ano aps a confeco da NOB/93, o IV Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, que aconteceu em Olinda/Recife, acirrou o debate acerca do feito por fazer, alertando para a necessidade de se criarem condies reais de efetivao do SUS, atravs da descentralizao em direo municipalizao. Dessa forma, diante dos avanos polticos iniciados pelas Normas Operacionais, podemos considerar que a discusso sobre a descentralizao do sistema a principal caracterstica dessa subfase, que render frutos no debate setorial, inclusive na atualidade. A segunda subfase (1995-1998), apesar de manter uma caracterstica tambm administrativa da reforma, avana mais na regulao da poltica, sofisticando o debate sobre a operacionalizao da poltica. O processo de descentralizao seguiu seu curso e avanou ainda mais com a elaborao de uma nova Norma Operacional, promulgada no ano de 1996. A NOB96 acentuou o processo de descentralizao, inserindo uma srie de novos incentivos para o processo de habilitao dos estados e municpios, criando a idia de um pacote bsico de ateno para ser alcanado por todos os municpios e garantindo o mnimo de sade em todas as regies. Na realidade, ao definir as condies de habilitao dos municpios e estados, considerando uma gesto do tipo bsica e outra gesto do tipo plena, a NOB96 visava alcanar gradativamente a capacidade plena dos municpios e estados na gesto do sistema. No entanto, toda a regulamentao que se seguiu NOB27 para a construo da proposta segmentou e restringiu o aporte de recursos dos municpios e estados para o desenvolvimento do sistema. Nesse contexto ainda, o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) estiveram inseridos, definidos como estratgias-mestras
26 27 A Comisso Tripartite j existia desde 1991, tendo sofrido algumas pequenas modificaes na proposta da NOB93. Portarias executivas editadas a partir de janeiro de 1998, quando a NOB96 comeou a ser efetivamente implementada.
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de reformulao do modelo de ateno sade e obtendo recursos especficos. Desde a NOB96, os municpios comearam a experimentar a construo do Programa de Sade Famlia, captando recursos e prestando a assistncia bsica a sua populao. Existe, no entanto, uma diferena entre o que foi a proposta original da NOB96 e no que ela se transformou a partir do momento que foi implementada, em 1998. A NOB previa a construo de uma poltica de repasse de recursos condizente para as esferas subnacionais e o ministrio tinha uma postura naquele perodo de composio de um caixa mais volumoso de recursos. Foi nessa fase que o Ministro da Sade negociou e encabeou o movimento para a aprovao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) como um recurso vinculado para a sade. Na X Conferncia de Sade (1996), o debate apontava para o conflito vivido pelo ministrio no que tange ao financiamento. E, no ano seguinte, em guas de Lindia-SP, o V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, contribuindo com o contexto poltico, apresentou a Sade como responsabilidade do Estado Contemporneo e abriu uma debate sobre os meios e estratgias potencialmente capazes de construir um modelo de proteo social fundado na solidariedade redistributiva e na noo de cidadania. Mais uma vez, o congresso da ABRASCO incorporou e aprofundou o debate conjuntural, aproximando a gesto e o meio acadmico numa reflexo sobre a sade no Brasil. Na X Conferncia de Sade (1996), novamente discutido o conflito vivido pelo ministrio no que tange ao financiamento. Todo o debate serviu de argumento nos anos seguintes, numa nova fase do governo. Houve uma retomada do discurso de maior racionalidade no uso dos recursos, controle das contas com o acerto de dvidas com prestadores e financiadores, combate s fraudes e nfase na preveno das doenas. A idia de mutiro pela sade e a nfase no atendimento bsico surgiram como principais diretrizes de governo. A partir de 1998, algumas diretrizes polticas comearam a definir novos rumos para a poltica de sade, tendo sido a principal delas a implementao da NOB96. Algumas portarias complementares (de janeiro, fevereiro e maro) regularam os fluxos, habilitaes e valores constantes na NOB, conferindo uma outra operacionalidade para a proposta. O processo de habilitao dos municpios e estados foi acelerado. Ao final do ano de 1998, 90,6% dos municpios estavam habilitados a uma das formas possveis de gesto. Ao final do ano de 1999, esse percentual alcanava 97% dos municpios, tendo a grande maioria dos municpios (88%) se habilitado na gesto bsica do sistema. A descentralizao ainda est em processo e a nfase est na ateno bsica com a estratgia de reformulao do sistema a partir da poltica de Sade da Famlia.
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O processo de habilitao dos municpios e toda a trajetria do setor de implementao da poltica de sade tem sofrido a anlise das diversas instituies de ensino e pesquisa que se dedicam a compreender a sade. Outras instituies, como as que se dedicam a anlise de polticas, administrao, economia poltica e outras, tambm tm se debruado sobre o que tem sido a experincia de construo do SUS. Assim, desde o incio da dcada de 90 e, num quantitativo cada vez maior a cada ano, surgem estudos sobre o que tem sido o processo de descentralizao, a implementao do PSF em regies, a experincia de uma determinada condio de gesto e outros. As anlises subsidiam de alguma forma a reflexo da poltica adotada pelos governos, contribuindo para novas inflexes na conduo da reforma. Mas, diferentemente das fases anteriores, essa fase (poltico-administrativa) parece contar bem menos com a reflexo crtica dos estudos tericos produzidos pela intelectualidade orgnica do setor. So muitos os estudos, so muitas as estratgias de conduo da poltica, so muitas as interferncias sofridas pela poltica, h uma diversidade de contribuies e movimentos que se processam, o que confere uma velocidade acelerada ao ritmo de transformaes no mbito da poltica e na produo terica. FASE 5 Complementao jurdico-legal e tcnico-operacional (1999/2000) regulamentao Essa fase apresenta algumas caractersticas que nos possibilitam afirmar ser ela uma fase de complementao jurdico-legal para a poltica de sade. O primeiro fator de destaque a criao das Agncia Nacional de Regulao da Vigilncia Sanitria (ANVISA) e da sade suplementar (ANS) em 1999 e 2000, com a preocupao do MS na definio de regras de controle e funcionamento do mercado em sade. Trata-se de regulamentaes especficas que visam garantir ao cidado a qualidade dos servios comprados e o direito de consumidor. Diferentemente de todas as leis at ento definidas na rea da sade, no a noo de sade associada cidadania que est se enfocando, mas puramente a noo de direito. Outra discusso caracterstica dessa fase foi a aprovao da emenda constitucional para a sade (PEC 82), garantindo a vinculao de um percentual de recursos para o setor, tanto na esfera federal como na estadual e municipal. A PEC foi apresentada originalmente em 1991 e obteve aprovao final aps nove anos de tramitao e negociao no Congresso Nacional. A realizao dessa medida teoricamente passaria garantir s esferas de governo um financiamento sustentvel para a sade. A medida aguarda desde a sua aprovao a normatizao executiva dos gestores, a comear pelo governo federal, que ter que rever os percentuais de recursos repassados para o setor sade.
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E como caracterstica bastante expressiva do momento poltico dessa fase, podemos destacar o VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e a XI Conferncia Nacional de Sade que ocorreram em 2000. O VI Congresso aconteceu em parceria com o Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia ISC/UFBA, em Salvador-Ba, e trouxe como tema central a participao dos sujeitos na construo efetiva de um sistema de sade baseado nos princpios justia social e cidadania. J a realizao da XI Conferncia (2000) apresentou o tema Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanizao da ateno sade com controle social. A conferncia, realizada na segunda quinzena do ms de dezembro e com regras de participao no debate restritivas, configurou-se como um debate morno sobre a poltica de sade atual.
3.1.2 Os temas abordados na produo caracterizao e anlise dos estudos Numa anlise sobre o que esteve mais caracterstico nos estudos em cada fase da poltica, percebemos uma inflexo gradativa das temticas e abordagens das investigaes. A classificao dos estudos pelas reas de PP&G (poltica, planejamento, gesto, organizao, avaliao e hbrido) permitiu visualizar o movimento de anlise em cada uma das fases, destacando-se o crescimento gradativo e progressivo da produo (ver grfico 1) e a diminuio dos estudos de poltica para os estudos de gesto, organizao e avaliao (ver grfico 2). H que se considerar que cada um dos veculos apresentam caractersticas de abordagem e temticas que condizem com suas especificidades e, quando reunidos na produo, muitas vezes camuflam seus potenciais de atuao. Os congressos em todas as fases foram espaos para todo tipo de discusso. Embora cada congresso tenha apresentado um tema central referente ao contexto histrico que atravessava, diversas reas temticas foram abordadas, o que, em particular, caracteriza esse tipo de evento como um encontro de estudos, metodologias e proposies variadas. O tema central, geralmente, aborda uma questo poltica e debatido nas grandes conferncias que concentram todos os participantes do congresso. Dentro da rea de PP&G, claramente, predominam os estudos de poltica e os trabalhos voltados para os servios e realidades locais, discutindo a organizao dos servios via planejamento e programao, e a avaliao como estratgia para se repensar os servios e aes de sade. Os estudos de avaliao sempre estiveram presentes nos congressos, enquanto os de planejamento mantiveram-se expressos em nmero restrito, e os de gesto foram crescendo com o passar dos anos, principalmente nos anos 90.
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Os peridicos, apesar do predomnio da discusso de poltica, tambm apresentaram em todas as fases um espao aberto para as demais reas. Durante as fases, a produo referente s polticas cresceu gradativamente, sofrendo uma queda brusca na ltima fase. A inflexo mais radical de reas temticas abordadas aparece nos livros e teses/ dissertaes, que nas primeiras fases apresentavam grande quantidade de estudos de poltica e, aos poucos, foram incorporando novas reas. Tambm esse movimento expressa o que so as caractersticas desses veculos, que revelam com um atraso temporal a discusso da realidade e onde h uma preocupao numa discusso mais abrangente da mesma. As conferncias de sade em todas as fases contriburam para a discusso da rea de poltica, tambm expressando o papel fundamental desse veculo, qual seja, discutir a formulao da poltica nacional de sade. Na caracterizao da produo de acordo com a classificao proposta para os estudos (forma, ciclo da poltica, abrangncia e enfoque), tambm percebemos alguns movimentos interessantes. Quanto forma dos estudos, percebemos uma forte presena dos estudos propositivos (propostas de interveno na realidade, crticas diretivas e posicionamentos numa dada conjuntura) na fase 1 (terico-conceitual) e, em alguma medida, na fase 2 (poltico-ideolgica), bem como os estudos no-propositivos de anlise mais abrangente sobre a situao social, de sade e sobre o Estado brasileiro e suas polticas sociais. Os estudos de caso/relatos de experincia ganharam maior espao a partir das fases 3, 4 e 5 (polticoinstitucional, poltico-administrativa e tcnico-operacional), no momento de implementao da reforma, reunindo uma parcela bastante significativa dos estudos. Mas tambm h na fase atual estudos propositivos e anlises tericas, com o retorno de anlises de formulao, indicando uma inflexo no prprio movimento de reforma (ver grfico 3). Novamente a especificidade de cada veculo revelou diferenas: a) os textos das conferncias de sade apresentaram como caracterstica principal, nas primeiras fases, o formato propositivo, o que tambm pde ser visto nos peridicos. J na ltima fase, a conferncia de sade teve um formato predominantemente no-propositivo; b) as teses, principalmente nas trs primeiras fases, apresentaram estudos no-propositivos, apresentando nas duas ltimas fases um predomnio dos estudos de caso; c) os livros, onde o espao para sedimentao e reflexo amplia as possibilidades de anlise, assumiram muito mais a forma de no-propositivos, em todas as fases.
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Na ltima fase, chamou a ateno um certo retorno s anlises tericas sobre formulao de poltica, particularmente sobre a questo do Estado; e d) nos congressos, os estudos de caso sempre foram mais presentes. Em relao ao ciclo da poltica, os estudos de investigao tambm estiveram bastante afinados com as fases da poltica. Aps o perodo poltico-ideolgico (fase 2) de implantao da reforma comearam a ocupar lugar de destaque as discusses sobre gesto e organizao. Os estudos sobre avaliao de impacto em todos os perodos foram em pequena escala, ou simplesmente nulos (grfico 4). H, ainda, que se considerar que os estudos que foram classificados como de implementao ou de avaliao de processo estiveram especialmente presentes nos trabalhos apresentados nos congressos da ABRASCO, que contam com a presena macia de secretarias e servios de sade, retratando uma preocupao dos gestores com a implementao poltica do SUS. Quanto abrangncia poltico-territorial, podemos perceber a nfase que foi dada ao nvel local de deciso (local, municipal, distrital) e a polaridade dos estudos no nvel nacional ou local. No h uma nfase em nenhum dos perodos na compreenso do papel dos gestores intermedirios do sistema estados e regies (grfico 5). No entanto, a nfase no nvel local se deu especialmente a partir da fase 3 (poltico-institucional), sendo predominante a partir da fase 4 (poltico-administrativa), o que apenas expressa e refora o movimento de construo da poltica de sade nesse perodo, com forte tendncia municipalista, num primeiro momento (1991-1995), e avanando numa poltica de descentralizao mais ampla num segundo momento (1996 em diante). Movimento inverso se deu nos estudos de abrangncia nacional que se tornaram em nmero bem menor com o correr das fases. Nos veculos esse movimento tambm se expressou de forma diferenciada. Os estudos de abrangncia local estiveram bastante presentes nas teses e dissertaes e congressos. Os livros, mesmo nas ltimas fases, apresentaram um predomnio dos estudos nacionais. E os peridicos apresentaram tanto estudos de abrangncia nacional como local, expressando uma caracterstica desse veculo, qual seja, reunir diferentes abordagens. Quanto ao enfoque do estudo, a nfase recai principalmente sobre a anlise do sistema de sade na sua abrangncia e rede. Os estudos sobre as organizaes servios, rgos normatizadores, gestores, colegiados e no-governamentais que sustentam o sistema comearam a surgir na terceira fase (1987/1990) e ganharam maior espao na quarta e quinta fases (de 1991 a 2000). E estudos sobre as instituies, na anlise de suas normas, regras, saberes e prticas, no encontraram espao na produo (grfico 6). Em suma, na classificao dos estudos percebemos em todos eles uma preocupao com a discusso sobre a poltica de sade, a definio de um novo modelo assistencial,
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a reformulao da prtica mdica e do trabalho em sade. So estudos de formulao e construo de modelos alternativos, com enfoque no sistema de sade e com vistas a uma reformulao de abrangncia nacional. Mas tambm esse movimento reflete um vcio na produo e na forma de tratar os temas, permitindo visualizar algumas lacunas de debate, que sero mais frente trabalhadas. Quanto aos temas abordados em cada fase da poltica, foi possvel verificar uma grande congruncia do debate acadmico com a fase da poltica, mas tambm um esforo na construo de uma reflexo crtica e na construo de novos temas para discusso. No quadro 4, reunimos os temas mais freqentes por fases da poltica, o que permite uma visualizao mais ntida do movimento at aqui apresentado, destacando-se o fato de que h, a cada fase, uma incorporao de temas e uma ampliao do debate, seja especificando temticas, seja ampliando o olhar sobre o setor da sade.
QUADRO 4 - Trajetria da Poltica de Sade no Brasil Produo de Conhecimento Os temas por fases da poltica Fases/Principais Marcos de Poltica Fase 1 1974/79 Terico-conceitual Investigao sobre os determinantes econmicos, polticos e sociais da conformao do sistema de sade e formulao de alternativas de reforma. Marcos de Poltica: Movimento da Reforma Sanitria crticas ao sistema de sade Consolidao da Sade Coletiva Plano de Pronta Ao expanso e universalizao da sade Sistema Nacional de Sade sistema de sade Programa de Interiorizao das Aes de Sade e I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados base de apoio para a reforma sanitria Temas abordados Estado e poltica de sade Sistema Nacional de Sade Previdncia Condies sociais e de sade Diagnstico Prtica mdica/Educao mdica Medicina Preventiva Programas de Sade.
Fase 2 - 1980/86 Poltico-ideolgica Disseminao das propostas de reforma e aglutinao da coalizo scio-poltica de sustentao. Marcos de Poltica: Prev-Sade extenso da cobertura dos servios de sade VII Conferncia Nacional de Sade Prev-Sade, cuidados primrios de ateno Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria diagnstico do modelo de sade Aes Integradas de Sade racionalizar, integrar e controlar VIII Conferncia Nacional de Sade princpios da reforma Comisso Nacional da Reforma Sanitria texto para a reforma
Extenso da cobertura Psiquiatria (histria) Prtica Mdica Modelo Assistencial ateno primria sade Princpios da reforma unificao, universalizao, descentralizao Movimentos sociais Planejamento em sade, planejamento estratgico Diagnstico dos servios Programas especficos (criana, mulher, outros)
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Fase 3 - 1987/90 - Poltico-institucional Consolidao jurdico-legal e social dos princpios e diretrizes do projeto de reforma setorial. Marcos de Poltica: Sistema Unificado e Descentralizado de Sade estratgia para o SUS Assemblia Nacional Constituinte legislao de sade SUS Lei Orgnica definio diretrizes para o SUS
Movimentos sociais Cidadania Padres Epidemiolgicos e desigualdade Princpios de organizao do sistema regionalizao, hierarquizao, referncia Financiamento do sistema Planejamento em sade/planejamento estratgico Gesto hospitalar (metodologias de anlise) Diagnstico dos servios qualidade Acesso e demanda aos servios Descentralizao (avaliao de implementao da poltica) Programas especficos Psiquiatria (reforma/modelo assistencial) Reforma descentralizao/municipalizao Reforma PSF Reforma Estado/ajuste Financiamento Relao pblico-privado Promoo da Sade SILOS distritalizao Seguridade Social Conselhos de sade controle social Planejamento local, planejamento participativo Gesto de servios (alocao de recursos) Gesto e planejamento Prtica Profissional Processo de trabalho Programas (impacto) Sistema (processo de descentralizao) Modelos assistenciais demanda, acesso e qualidade. Modelos assistenciais PSF Psiquiatria (reforma/modelo assistencial) Pblico-Privado Reforma Estado/ajuste Economia da Sade Financiamento Controle Social Sade e Meio Ambiente Sistemas de Informao Gesto de servios e sistema de sade (modalidades de gesto e estruturas gestoras) Gesto de Recursos Humanos. Tecnologia em sade Educao Mdica Processo de trabalho Avaliao de processo descentralizao Modelos assistenciais PSF, Assistncia Domiciliar, outros.
Fase 4 1991/98 - Poltico-administrativo Definio do papel de cada esfera de governo na organizao do sistema e formulao/implementao de instrumental operacional para esse relacionamento. Marcos de Poltica: Norma Operacional 91 financiamento IX Conferncia Nacional de Sade municipalizao Norma Operacional 93 descentralizao Norma Operacional 96 descentralizao, ateno bsica, Programas de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios X Conferncia Nacional de Sade financiamento
Fase 5 1999/00 Complementao jurdico-legal Tcnico-Operacional Regulamentao legislativa e normativa do financiamento estvel e do mix pblico-privado. Organizao dos modelos de gesto e de ateno da rede regionalizada de servios. Marcos de Poltica: Agncias Reguladoras funcionamento do mercado em sade Emenda Constitucional 29 percentual de recursos para a sade
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Algumas caractersticas da produo em relao s temticas nas fases so importantes destacar. Na fase 1, a terico-conceitual, o debate acadmico apresentou com grande destaque os estudos sobre a prtica assistencial e as relaes Estadosociedade e no decorrer da fase os estudos comearam a se debruar sobre as propostas que permeavam o debate poltico ateno primria sade, extenso das aes e servios de sade, descentralizao e modelos de reforma sanitria em outros pases. Os poucos estudos de reforma de carter comparativo comearam a contribuir de forma significativa para o debate, como os estudos sobre a reforma sanitria italiana, servindo de parmetro para a discusso poltica que vinha sendo desenvolvida. Assim, o debate acadmico passou a subsidiar o debate poltico com o estudo sobre os processos de implementao de polticas e avaliao de processo. Comearam a surgir estudos mais localizados, como estudos de caso e anlises de situaes locais, ganhando relevncia o debate sobre o planejamento das aes e servios de sade e a organizao do trabalho em sade. Mas a discusso sobre a poltica ainda era a principal temtica. Dentre os estudos, destacavam-se a anlise sobre o modelo assistencial, o papel das empresas mdicas e a forma de relao Estadosociedade. Nesse conjunto, os estudos de sade mental surgiram fortalecendo tambm o argumento da reforma psiquitrica, que j se apresentava no debate poltico. Os estudos tiveram, ainda, um forte respaldo das Cincias Sociais que buscaram explicar, a partir da anlise sobre as relaes Estadosociedade e o padro de interveno estatal, a crise da sade. As teses produzidas so um exemplo concreto desse movimento, por exemplo, os trabalhos de Donnangelo (1974, 1975), de Arouca (1975), Cordeiro (1978), Nogueira (1978) e Gonalves (1979). Tambm a fase 2, a poltico-ideolgica, revelou estudos bastante representativos da poca, entre eles: a tese de Cordeiro (1981), sobre as empresas mdicas, o estudo de Oliveira (1981), sobre a histria da previdncia social no Brasil, buscando rastrear a forma de construo das polticas sociais no pas; a tese de Costa (1983), sobre a forma de constituio da sade pblica no Brasil, com os interesses e lutas em questo enfatizando as caractersticas de uma dada sociedade. Todas essas teses foram editadas em livros, contribuindo no debate para a formao de profissionais de sade atentos realidade socio-sanitria brasileira, atentos construo das polticas sociais. Os estudos sobre tecnologias assistenciais e a organizao dos servios tambm destacavam-se na contribuio do debate de reforma das prticas assistenciais, contribuindo para a construo dos princpios da reforma.
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A marca dos peridicos foi a denncia do modelo hegemnico, atravs de diagnsticos da situao, embasando a necessidade de transformao do sistema de sade, reflexo da crise poltica, financeira e ideolgica por que passava no s o modelo de ateno previdencirio, bem como o prprio Estado, e aglutinava atores em busca da transformao. De estudos tericos sobre as prticas de sade e estudos propositivos para a construo da reforma, passaram a surgir na fase 3, a poltico-institucional, estudos mais racionalizadores, com o enfoque na construo de estratgias que orientassem as prticas de planejamento e gesto setoriais. Estudos voltados para as estratgias de organizao do sistema a descentralizao, regionalizao, hierarquizao e outros, com vistas a alcanar os princpios da reforma universalizao, integralidade, participao popular e eqidade. Surgiram alguns estudos sobre a avaliao de servios a partir de polticas implementadas, e a temtica da qualidade da ateno apareceu de uma forma discreta. Os processos de reforma a partir da descentralizao do sistema tambm j passaram a ser acompanhados e descritos. Os estudos tambm continuaram a apontar para uma necessria operacionalidade da reforma, enfatizando a importncia do planejamento e a organizao das prticas assistenciais, como os estudos de Tanaka (1988), com uma anlise sobre a utilizao dos servios, de Campos (1988), com uma preocupao na avaliao dos servios, de Arajo (1988), na anlise sobre a construo de um novo modelo assistencial e os princpios de organizao dos servios baseado na referncia e contra-referncia, de Calixto (1990), num estudo sobre a resolutividade de um Centro de Sade. Um estudo que deixou sua marca nessa fase foi o de Possas (1988), sobre os Padres Epidemiolgicos e a Poltica de Sade, articulando o saber epidemiolgico numa compreenso mais abrangente sobre a realidade social e de sade. Como caracterstica da produo, podemos apontar para o comeo de uma inverso dos trabalhos no que diz respeito ao ciclo da poltica, os estudos se dedicavam muito mais a discusses sobre a implementao e avaliao de processo da reforma e menos formulao de polticas para a reforma, como era caracterstico das fases anteriores, principalmente da primeira fase. Tal fato explica-se pelo prprio momento da reforma, que comeou a desenhar os primeiros passos de implementao. A fase 4, a poltico-administrativa, teve como caracterstica central a definio do papel de cada esfera de governo na organizao do sistema e formulao/ implementao do instrumental operacional para esse relacionamento. No contexto acadmico, o processo de implementao da reforma e as diversas experincias que passaram a surgir a partir
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desse movimento, nos 5.507 municpios do pas, revelaram um sem-nmero de questes a serem aprofundadas criticamente. A reforma passou a ser analisada nas suas mais diversas transformaes, e os dilemas da poltica surgiram como questo de pauta na agenda daqueles que um dia idealizaram o processo de reforma. A produo acadmica da fase cresceu enormemente, no apenas pelo fato poltico em questo, mas principalmente pela poltica de C&T em vigor nesse perodo e pela conseqente expanso dos cursos de ps-graduao28 , fruto do incentivo requalificao profissional, alm da prpria extenso da fase, que abarcou oito anos. Foram analisadas 2.135 referncias em PP&G nessa fase, no tendo sido possvel fazer uma anlise nica, pois a diversidade dos estudos enorme. Alguns movimentos precisam ser destacados a priori : Primeiro, o fato de no podermos apontar com a mesma nitidez que nas fases anteriores quais estudos serviram ou servem de referncia no debate acadmico e poltico da fase. Podemos no mximo apresentar um conjunto de autores que obteve grande sucesso na divulgao de seus estudos, seja por livros, artigos em peridicos ou apresentao nos congressos da Abrasco. Por exemplo: o estudo de Rivera (1991), sobre o agir comunicativo; o de Gallo (1991), sobre planejamento; o de Teixeira (1992), numa anlise da poltica de seguridade social no Brasil; o de Gerschman (1994), num estudo sobre a reforma sanitria brasileira; o de Silva Jr. (1996), numa anlise sobre os modelos assistenciais, e tantos outros. Segundo, porque h dentro dessa fase uma diferena bastante significativa da produo dos trs primeiros anos (1991 a 1993) dos demais (a partir de 1994/1995), ocorrendo ainda uma inflexo dos estudos ao final da dcada. Entre 1991 e 1993, h ainda um grande quantitativo de estudos sobre a reforma na linha de argumento da fase anterior, propondo polticas, versando sobre a implementao de modelos e discutindo diretrizes operacionais, inclusive a descentralizao, que ainda no se implementava de fato dada a conjuntura poltica do governo vigente29 . Algumas subreas de conhecimento apresentavam-se bastante atuantes, como: controle social, sade mental e sade materno-infantil. J a partir de 1994/1995, houve uma mudana na conduo dos estudos. A poltica de descentralizao ganhou maior relevncia, principalmente aps a definio de uma poltica
28 So 27 cursos cadastrados para ps-graduao stricto sensu em sade coletiva, 17 foram abertos a partir do ano de 1990 12 cursos de mestrado e 5 de doutorado. 29 Conforme a discusso das fases da poltica, apresentada no captulo 3, a poltica de sade do Governo Collor, durante o perodo de 1990 a 1992, consistiu na centralizao financeira comprometendo todo o arranjo institucional para a construo de uma poltica descentralizada de sade.
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especfica de incentivo financeiro e institucional ao processo (NOB 93), e toda a discusso sobre o modelo assistencial passou a girar em torno descentralizao. Os municpios comearam a aplicar a proposta e, s a partir de ento, surgiu um quantitativo crescente de estudos avaliando os processos de reforma. Apenas para citar alguns no veculo teses/dissertaes: Albuquerque (1994), Assis (1994), Ibaez (1994), Nascimento (1994), Triana (1994), Almeida (1995), Chirelli (1995), Senna (1995), Anjos (1996), Elias (1996), Toffoli (1996), Costa (1997), Cotta (1997), Mota (1997), Fausto (1997), Maffezoli (1997), Krawiec (1998) e Oliveira (1998). Terceiro, o retorno de estudos que tratam do trabalho em sade e uma preocupao com a qualidade, o acesso e a construo de mecanismos facilitadores para a reforma mantendo os princpios da mesma. As distores ocorridas no processo de implementao da poltica redundaram numa srie de dilemas que passaram a ser investigados, bem como no acompanhamento sistemtico das diretrizes apresentadas pelo Estado para a conduo da reforma, como por exemplo os estudos sobre o Programa Sade da Famlia e a discusso sobre vigilncia sade. Quarto, o contexto poltico dos anos 90, que apontava para o debate sobre a Reforma do Estado (principalmente a partir de meados dos anos 90), produzia inflexes no debate acadmico e retomava discusses sobre a relao Estado-sociedade, sob uma nova tica. Os temas abordados nas subreas de conhecimento apontam essa inflexo nos estudos sobre financiamento e sobre o setor privado. Outras subreas conquistaram grande espao de discusso nessa fase. Foram elas: AIDS, Sistema de Informao, Medicamentos, Sade do Trabalhador e Sade da Famlia, mantendo-se atuante a discusso sobre Controle Social, Sade Materno-Infantil e Sade Mental. Quanto s caractersticas gerais da produo, de acordo com as categorias utilizadas nesse estudo, percebemos alguns movimentos que expressam bastante bem toda a anlise j apresentada. a) reas temticas: h uma distribuio maior dos estudos pelas seis reas predefinidas pela pesquisa como reas de PP&G. Assim, como primeiros no ranking ainda esto os estudos de poltica. E os estudos de gesto, organizao e avaliao ganharam maior peso. Os estudos de poltica perpassaram toda a fase e seguem as caractersticas j apontadas. J nos estudos de gesto, h uma grande nfase na discusso sobre a administrao hospitalar e as relaes intergovernamentais na construo de meios para a conduo da poltica, como a discusso dos consrcios em sade. Nos estudos de organizao, o enfoque esteve na construo do trabalho em sade, nas rotinas, no acesso aos servios e na definio de modelos assistenciais pautados na qualidade da assistncia. Os estudos
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de avaliao dedicaram-se especialmente avaliao de processo das polticas e do impacto da organizao dos servios na sade da populao. E, com menor espao, estiveram os estudos de planejamento, voltados para a discusso sobre as condies de sade e estratgias de planejamento para a soluo dos problemas; b) a forma e a abrangncia do estudo: o que se percebe nessa fase a configurao de um movimento contrrio ao que se tinha nas fases anteriores, com um aumento significativo de estudos de caso e relatos de experincia e uma preocupao na compreenso da reforma no mbito local. At ento os estudos apresentavam-se como de carter nopropositivo e abrangncia nacional. Essa inflexo fala de algo caracterstico dessa fase: a busca de um entendimento da reforma no seu processo de implementao, com a tentativa de identificar os ns crticos do processo. Ainda reforando essa caracterstica da fase, basta verificar o movimento tambm de inverso dos estudos quanto ao ciclo da poltica, ganhando destaque as avaliaes de processo, os estudos de implementao e as combinaes (na grande maioria compondo com a implementao e a avaliao); e c) o enfoque do estudo: foi possvel verificar um crescimento da abordagem nas organizaes, verificando-se tambm um movimento de inflexo da fase. Os estudos mais locais tambm tm permitido o desenvolvimento de reflexes sobre a organizao dos servios e prticas. A rea de organizao tem crescido no conjunto (segunda rea mais estudada) dos estudos e as temticas relativas qualidade da ateno, acesso aos servios e trabalho em sade vm sendo retomadas nessa abordagem. Esse movimento indica a tentativa de um amadurecimento da reforma nas organizaes e no apenas no mbito do sistema. J sobre a fase 5, a tcnico-operacional, ainda prematuro indicar uma anlise da relao entre produo e poltica, pois as ltimas transformaes concretas da poltica ainda no so objeto de estudo dos investigadores. A produo analisada indica, no mximo, uma diviso dos estudos entre as reas. Na discusso sobre poltica, a preocupao com a reforma do Estado, a descentralizao e o processo decisrio. Na discusso sobre gesto, ganhou destaque a temtica dos recursos humanos e da qualidade. Na discusso sobre organizao, a formao, a prtica profissional e o trabalho em sade. E, nos poucos estudos de avaliao, a nfase est no acompanhamento dos programas. Os estudos de planejamento so escassos, oferecendo pequena contribuio para o debate. A fase rene uma produo que indica a preocupao no debate de estratgias para a implementao da reforma buscando maior eficcia. Entram em cena, assim, debates acerca da reforma do Estado e polticas neoliberais, bem como novas estratgias de
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gesto e a preocupao com questes multidisciplinares em sua relao com a sade, como o caso dos debates sobre meio ambiente, violncia e minorias. Algumas subreas de conhecimento mostraram-se bastante atuantes. Foi o caso da AIDS, da Formao e Prtica Profissional, dos Recursos Humanos, da Sade Mental e da Sade da Famlia. 3.2 ESTUDOS DE REFORMA DO SISTEMA E SERVIOS DE SADE E A FASE DA POLTICA A partir dessas informaes sobre a produo como um todo, algumas anlises mais especficas puderam ser vislumbradas. Por exemplo, foi possvel visualizar os estudos da reforma sanitria nesse conjunto, compreendidos aqui como estudos que buscaram compreender o processo de reforma, formular diretrizes para o modelo e avaliar as polticas implementadas. Para a reunio desses estudos consideramos todas as referncias que discutiam a reforma sanitria e psiquitrica, a descentralizao e os modelos assistenciais. Como nossa anlise acompanhou 25 anos da trajetria poltica e dos estudos de investigao, devemos considerar que h uma diferena na forma de compreenso da reforma em cada perodo, bem como no quantitativo de estudos de cada fase. Os estudos de reforma tornaram-se mais presentes a partir das primeiras polticas institucionais de reforma setorial, ainda anteriores definio constitucional de 1988, tambm apresentando grande destaque na primeira fase da poltica, com discusses sobre a formulao da proposta de reforma, especialmente. Podemos perceber nos quantitativos do quadro abaixo alguns movimentos referidos:
Quadro 5 - Estudos sobre a Reforma Sanitria no Conjunto da Produo de Pp&G Fases 1974-1979 1980-1986 1987-1990 1991-1998 1999-2000 Total Referncias De Pp&G 95 335 401 1.861 721 3.413 Referncias Sobre Reforma 14 34 74 393 157 672 Percentual De Referncias Sobre Reforma 14,7% 10,1% 18,4% 21,1% 21,7% 19,7%
As primeiras fases da poltica apresentaram estudos sobre a reforma, com nfase na discusso de formulao de uma proposta. A partir da fase de implementao, os estudos trataram diretamente da reforma obstculos, estratgias de implementao do modelo e avaliao da poltica. Nos estudos de implementao ou de avaliao da reforma, a temtica da descentralizao obteve maior destaque, com uma preocupao ntida dos investigadores na compreenso do que tm sido os diferentes obstculos no processo de implementao da poltica. Os estudos
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buscaram mostrar os impasses vividos pela poltica na implementao do modelo, descrevendo as trajetrias de construo do sistema, identificando os atores envolvidos, as estratgias de organizao, as solues obtidas, as determinaes federais e adequaes locais, etc. Por isso, os estudos locais foram bem mais freqentes durante todo esse ltimo perodo. Poucos foram os estudos que se dedicaram a compreender a reforma em termos de avaliao de impacto. Esse tipo de avaliao tem sido mais utilizado na anlise dos servios e nos estudos de planejamento e gesto local. Assim, h, desde o comeo da implementao da reforma, um esforo grande dos pesquisadores em compreender os rumos tomados pela poltica, em fundamentar instrumentos tcnicos para o planejamento e a gesto do sistema e servios, para uma maior racionalizao das prticas e polticas, e em encaminhar uma poltica condizente com os ideais de reforma anteriormente preconizados. No grfico 7, esto expressos alguns dados mais gerais e quantitativos da produo de acordo com a fase da poltica e o ciclo da mesma, permitindo observar a nfase dos estudos em cada fase. O que extramos dos estudos sobre reforma aponta para uma necessria construo de novos temas de pesquisa, implicando uma renovao da produo. Antes, porm, de apresentarmos quais seriam as lacunas identificadas no levantamento, importante resgatarmos a contribuio desse debate para a anlise da relao polticaproduo de conhecimento.
4. CONTRIBUIES PARA O DEBATE

4.1 SOBRE O CAMPO, A PRODUO E A RELAO COM A POLTICA No decorrer desta pesquisa, ficamos convencidos de que, se de um lado, no conseguiramos responder exaustivamente s questes que nos inquietaram, do outro, poderamos levantar muitos pontos que poderiam estimular reflexes frteis por parte dos outros pesquisadores, formuladores de polticas e seus beneficirios, e de ns mesmos. Imbudos desse intuito, nos dedicaremos agora a levantar algumas consideraes obtidas ao longo do nosso trabalho. Inicialmente, voltaremos a nossa ateno opo de termos tomado a Sade Coletiva como um campo, no sentido de Bourdieu (1983), e a possibilidade deste, como privilegiado para produzir conhecimentos estratgicos que subsidiam a conduo das polticas de sade. Esse recurso rompeu com as limitaes de considerar apenas o que produzido pelos agentes reconhecidos formalmente como pertencentes institucionalizao da Sade
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Coletiva e permitiu a incluso da produo de outros agentes inseridos em instituies no consideradas da Sade Coletiva, como alguns ncleos da rea de economia e poltica, bem como daqueles dos servios de sade. A busca de divulgao da produo dos agentes em diferentes veculos como livros, teses, dissertaes, e das publicaes em peridicos especializados e resumos de congressos, enquanto formas de acumulao de capital simblico, puderam, tambm, revelar estratgias de romper com a capilaridade acadmica, na medida em que ampliam seu auditrio para alm dessas instituies, buscando o dilogo com os no-cientficos, noepistmicos (KNORR-CETINA,1981) e ou militantes. Esta estratgia de interlocuo perpassou desde os peridicos com seus estudos de vanguarda, marcada pelo provisrio, pelo pontual, pelos positional papers, pelos pontos de vista mais pessoais aos livros e teses com uma maior sedimentao da reflexo. Em relao a este ponto, seria frtil uma investigao acerca da possibilidade de tenso entre os tipos de literatura ou entre o que vai ficando sedimentado e o novo, necessria construo de novos fatos. As publicaes podem ser vistas como acumulao de um quantum desigual de capital simblico. As teses e mais especificamente os livros conferem, indubitavelmente maior reconhecimento, autoridade, prestgio social, que os demais veculos. Podemos considerar um tipo de acumulao que estratifica o campo. Nmero de publicaes e titulaes so fatores decisivos para cumprimento de exigncias para obteno de financiamento de pesquisa pelas agncias de fomento. Neste sentido, poderamos dizer, como sugere Bourdieu (1983), que, buscando o campo, encontramos o mercado. No campo, como um mercado particular, dentro da ordem econmica capitalista, buscando alguns nexos entre interesse e determinao social, podemos tomar algumas situaes exemplares. Uma rpida mirada na distribuio das publicaes de livros por editora e estado demonstrou que, em grande nmero, elas concentram-se no eixo RioSo Paulo, algumas em Minas Gerais e Distrito Federal. E inexistem nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, havendo apenas uma publicao por uma secretaria de sade independente, a Secretaria Municipal de Sade de Brumadinho. Tomando o nmero de publicaes por autores, ainda que no sistematicamente, observamos, com facilidade, dentre os autores com um maior nmero dessas publicaes, a insero das instituies fundadoras do campo (ENSP, UNICAMP. USP,UERJ, UFBA). So exemplos autores como: Paulo Amarante, Nilson do Rosrio Costa, Sonia Fleury, Maria Ceclia Minayo, Gasto Wagner de Souza Campos, Ana Maria Canesqui, Amlia Cohn, Lilia Schraiber, Hsio Cordeiro, Madel Terezinha Luz, Ana Luza Viana, Jairnilson Paim, entre outros. O desenvolvimento da estratgia de cooperao, entre os produtores, como a publicao conjunta em coletnea, que aparece marcadamente aps 1984, traduz tanto esforos
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intra-institucionais Costa e Ribeiro (1996) e Schraiber (1996), como interinstitucionais a coletnea organizada por Fleury (1997). Foi indicativo que, apesar da ampliao da incorporao de novos agentes, h concentrao de recursos financeiros, tecnolgicos e humanos, em especial, qualificados nos plos nacionais de deciso poltica. A sua relao como estmulos produo cientfica e tecnolgica mantm, salvaguardadas as diferentes conjunturas, o padro que j se fazia presente no final da dcada de 70, quando consolidou-se o processo de institucionalizao da rea de Sade Coletiva. Nessa conjuntura e com apoio da FINEP propunha-se ampliar as , bases institucionais atravs da incluso de grupos de pesquisa em formao, emergentes, e apoio dos j consolidados. O resultado prtico tem sido a concentrao de recursos em poucas instituies (NOVAES, 1996). Nesse ponto, foi interessante acompanhar mais de perto o desenvolvimento das polticas de Cincia e Tecnologia e sua relao com a criao e ampliao dos cursos de ps-graduao na sade coletiva. Pudemos acompanhar, indiretamente, a incorporao de novos contingentes, no campo da Sade Coletiva, tanto pelo aumento gradativo da produo como pela distribuio das publicaes nas diferentes fases e seu crescimento, na medida em que avanou sua consolidao como rea de conhecimento institucionalizada. Tomando como substrato toda a gama de discusses vis--vis o desenvolvimento do projeto de reforma sanitria brasileira, reafirmamos no ser possvel estabelecer relaes diretas sem se esbarrar em, pelo menos, dois obstculos: a no-exclusividade da Sade Coletiva, enquanto instituio, em produzir conhecimentos que possam embasar as polticas de sade e, at mesmo, a competitividade entre grupos e instituies, fora do campo da Sade Coletiva. Alm da constatao, prvia, da possibilidade de poder ocorrer que pelo menos algumas polticas implementadas no tomem como base as discusses terico-conceituais da rea. A esses obstculos, acrescentar-se-iam as limitaes metodolgicas desta pesquisa, tais como a anlise apenas dos temas abordados pelas obras e no de todo seu contedo e orientaes terico-metodolgicas. Sem pretender uma anlise exaustiva sobre os determinantes do aumento da produo, que fugiria ao escopo do nosso trabalho, tivemos indcios no apenas da consolidao institucional do campo, mas tambm da correlao entre as inflexes da poltica de sade e sua produo. Nesta direo, reescrevemos que o campo foi se constituindo nos meados dos anos 70, e medida que, a partir de 1983, o chamado movimento sanitrio foi avanando com a ampliao das propostas de reformulao do setor sade e a ocupao dos espaos nas instituies estatais, chegando definio do projeto sanitrio na VIII Conferncia Nacional de Sade. Em termos gerais, a produo anual segue aumentando
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consideravelmente, a partir da disseminao das propostas de reforma e aglutinao da coalizo scio-poltica de sustentao. Um segundo espectro de questes diz respeito, em primeiro lugar, motivao sobre os estudos reflexivos das prticas e dos saberes institudos largamente presentes nos estudos do perodo inaugural e a eventualidade de deixarem de estar conectados formulao e implementao de polticas. E, em segundo, se, no momento de implementao do projeto de reforma sanitria brasileira, a produo espelhou uma postura de anlise do setor voltada para a resoluo dos impasses vividos no seu processo de implementao, evidenciando uma postura muito mais poltico-gerencial em detrimento de uma postura crtica do processo sadedoenaateno. Os estudos de poltica, planejamento e gesto (PP&G), da primeira fase sobre os determinantes econmicos, polticos e sociais na concepo do processo sadedoena e na conformao do sistema de sade e formulao de alternativas de reforma, ancoradas numa concepo macro de poltica, a partir das relaes entre Estado e sociedade foram includos, com relativa facilidade, nos eixos disciplinares de Cincias Sociais (materialismo histrico-estrutural) e ou Epidemiologia (verso crtica). Na medida em que as temticas foram se distanciando dessas concepes, estas foram remetidas s matrizes prprias das referidas disciplinas. Houve dificuldades de incorporar temticas que, mesmo tendo suscitado intervenes polticas, foram objetos de vrios olhares disciplinares, como AIDS, Sade Ambiental, violncia e outros. A partir desta anlise, inferimos uma tendncia especializao do campo, bem como, um distanciamento entre as leituras centradas e as descentralizadas da regulao e interveno estatal. Entre a produo da fase conceitual (1974-1980) e a poltico institucional (1987-1990), observou-se uma clivagem que permitiu revelar a passagem de uma fundamentao mais epistmica, passando por um movimento de idias at chegar s condies de operacionalidade tcnica. Todavia, no nos parece apropriado falar em despolitizao do debate, na medida em que se tratou da implantao e implementao de uma poltica. No que diz respeito perda do potencial crtico, os estudos das fases iniciais se apresentaram como uma nova proposta de aproximao entre saberes e prticas a partir de sua determinao social em oposio naturalizao anterior. De uma maneira geral, as fases subseqentes mostraram uma produo que no se props a rediscutir e ou recontextualizar o novo modelo, nem sob a tica da construo do objeto de interveno nem de suas formas de apreenso. Poucos foram os direcionamentos para outras dimenses da vida e captao das necessidades de sade. Tambm raros foram os estudos de avaliao, mesmo considerando que estes exigem um espao de tempo amplo entre formulao e implantao/ implementao.
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Vale ressaltar que alguns estudos, entre estes os sobre planejamento estratgico, forneceram elementos tericos e metodolgicos e se apresentaram como bastante crticos ao chamado planejamento normativo. Merece tambm destaque na argumentao referente ao potencial crtico, o surgimento, no final da dcada de 90, de alguns estudos, veiculados particularmente nos livros e teses, centrados no papel do Estado frente globalizao e suas conseqncias para as estruturas sociais. A proposio destes estudos foi de uma anlise poltica no apenas pelo ngulo da racionalidade tcnica, mas a partir da dimenso da articulao entre os agentes em busca de solues para os problemas. Os estudos foram se voltando para os ns crticos da implementao das propostas, mas no sobre as vises de mundo que lhes so subjacentes. Enfim, vrios foram os momentos e formas de contribuio do campo da Sade Coletiva no mbito da poltica de sade brasileira. Na realidade, a histria da Sade Coletiva no Brasil mescla-se, por vezes, com a histria de construo da proposta reformista. Estudar este campo de conhecimento significou apreender um pouco mais sobre os impasses vividos pela poltica no processo de reforma e a sua aproximao com as questes tericas apontadas pelo campo da Sade Coletiva. No Brasil, a reforma sanitria foi a expresso de um movimento conjugado entre tericos, investigadores em sade e gestores - decisores. Nesse sentido, as contribuies da Sade Coletiva tm sido fundamentais para o processo decisrio e de implementao da reforma. As reflexes sobre a realidade de sade apontaram os problemas e dilemas da sade no pas e indicaram possveis solues para os formuladores de poltica. Contudo, tanto a poltica, quanto as instituies que se dedicam formao e investigao em sade parecem estacionadas numa discusso sobre o modelo da reforma. Isto dificulta o encontro de solues alternativas para os impasses do setor, prejudicando a forma de relao entre gestores e investigadores estabelecida at ento. Nesse sentido, analisar a produo cientfica nos ajudou a apontar os dilemas e vazios dos estudos realizados, alm de instigar, com o apontamento de lacunas de discusso, uma anlise crtica do campo de conhecimento e a proposio de novas agendas de pesquisa. Talvez, assim, possamos contribuir para a definio de novos rumos para a poltica e do (re)desenho do prprio modelo de reforma setorial em sade. 4.2 PROPOSTAS PARA NOVAS AGENDAS DE PESQUISA Este estudo partiu do pressuposto de que o dilogo entre investigadores e gestores fundamental no processo de formulao e implementao da poltica de sade, cabendo aos investigadores o importante papel de reflexo crtica constante sobre os dados e informaes que advm da realidade de sade; compreendendo que os investigadores
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podem funcionar como um contraponto para os gestores na anlise da situao de sade e que tambm cabe aos gestores o papel de anlise crtica sobre o setor. Mas o que percebemos, atravs da anlise de produo, que a reforma sanitria brasileira passa por um momento crucial na atualidade, pois tanto a poltica quanto as instituies que se dedicam formao e investigao em sade parecem estacionadas numa discusso sobre o modelo da reforma, sem encontrar solues alternativas para os impasses do setor, prejudicando a forma de relao entre gestores e investigadores estabelecida at ento. O movimento identificado na produo confirmou nossa hiptese inicial de que o campo da Sade Coletiva assumiu, desde o momento de implementao do projeto de reforma, uma postura de anlise do setor voltada para a resoluo dos impasses vividos no seu processo de implementao, assumindo uma postura muito mais poltico-gerencial, em detrimento de uma postura crtica do processo sadedoenaateno, contribuindo para uma situao de engessamento do setor sade que reproduz as mesmas alternativas, com novas roupagens, sem debruar-se criticamente sobre os modelos de sade construdos. Na tentativa de avanar um pouco mais na construo da reforma do setor sade no Brasil, buscamos identificar, a partir deste estudo de mapeamento da produo, quais seriam algumas das lacunas de discusso essenciais para o debate. Assim, oito grandes temticas nos parecem fundamentais aprofundar: a) estudos sobre a desigualdade social e econmica (excluso social) e seus efeitos sobre as condies de vida e sade da populao, em especial no acesso aos servios de sade; b) anlises sobre as dificuldades no processo de descentralizao poltica, administrativa e financeira do sistema, enfocando principalmente as desigualdades regionais (econmicas, polticas, sociais) e o impacto da poltica sobre as regies; c) estudos sobre a forma de organizao e coordenao do sistema e rede de servios, com nfase na construo de uma poltica de ateno integral; d) a anlise das dificuldades na formao de recursos humanos adequados construo de uma reforma para a sade, associado discusso sobre a organizao do processo de trabalho; e) estudos terico-metodolgicos para uma reflexo crtica sobre a reforma em sade preconizada, seus princpios e possibilidades; f) estudos sobre o processo de gesto do sistema e a autonomia decisria de cada nvel de governo;
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g) estudos sobre o efeito de novas propostas polticas sobre os aspectos sanitrios, como a promoo da sade e outras; e h) estudos sobre as relaes de poder institudas e a relao com as prticas em sade, formao profissional e perfis das organizaes. No esperamos com esse estudo encerrar o debate mas inici-lo. um convite reflexo que deixamos aqui, como contribuio para a poltica e para a Sade Coletiva.
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Anexo A Quadro 1 Veculos de Divulgao Pesquisados Veculo Livros Catlogo da ABRASCO Bibliotecas Virtuais das Universidades e Institutos de Pesquisa. Banco de Dados Prossiga CNPq. 1. Cadernos de Sade Pblica FIOCRUZ 2. Revista de Sade Pblica FMP/USP 3. Revista da Sade Coletiva Physis IMS/UERJ 4. Sade e Sociedade APSP-USP/FSP 5. Srie de Estudos em Sade Coletiva IMS/UERJ 6. Sade e Debate CEBES 7. Cincia e Sade Coletiva ABRASCO 8. Planejamento e Polticas Pblicas IPEA 9. Revista Lua Nova 10. Revista Dados IUPERJ 11. Informe Epidemiolgico do SUS MS 12. Cadernos do Instituto de Medicina Social IMS/UERJ 13. Revista de Administrao Pblica RAP/FGV 14. Interface Comunicao, Sade e Educao UNI-Botucatu/ UNESP Busca por palavras-chave na BIREME Instituies com Ps-Graduao Stricto Sensu em Sade Coletiva reconhecidas pela CAPES: 1. UFBa Universidade Federal da Bahia 2. ENSP/FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz 3. IMS/UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro 4. FCM/UNICAMP Universidade Estadual de Campinas 5. FM/USP Universidade de So Paulo 6. FSP/USP Universidade de So Paulo 7. FM/USP/Ribeiro Preto Universidade de So Paulo 8. UEL Universidade Estadual de Londrina 9. NESq/CPqAM Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes FIOCRUZ/ Recife 10. FUFMS Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 11. UFPEL Universidade Federal de Pelotas 12. UFC Universidade Federal do Cear 13. UFMG Universiade Federal de Minas Gerais 14. IFF/FIOCRUZ Fundaao Oswaldo Cruz 15. UEFS Universidade Estadual de Feira de Santana 16. UFPE Universidade Federal de Pernambuco 17. UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro 18. UFMA Universidade Federal do Maranho 19. UNESP/BOT Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho/Botucatu 20. UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul 21. UNIFESP Universidade Federal de So Paulo 22. UFSC Universidade Federal de Santa Catarina Referncias de Teses e Dissertaes constantes nos Banco de Dados Ad-Sade, Medline e Lilacs (Bireme) de Instituies de Interface, como: 1. FGV Fundao Getlio Vargas 2. EBAP/Escola Brasileira de Administrao Pblica 3. IUPERJ/Instituto 4. ESAE
Peridicos Nacionais
Peridicos Internacionais
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Teses e Dissertaes Congressos da Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO) Conferncias Nacionais de Sade
5. FAU/USP Arquitetura e Urbanismo da Un.So Paulo 6. IE/UFRJ Instituto de Economia da Un.Federal do Rio de Janeiro Caderno de Resumos da ABRASCO (I a VI) ANAIS das Conferncias - V, VI, VII, VIII, IX, X, XI
GRFICO 1 QUANTITATIVO DA PRODUO EM PP&G POR FASES DA POLTICA

2500 2000 1500 1000 500 0 FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5
GRFICO 2 REAS TEMTICAS NOS ESTUDOS DE PP&G POR FASES DA POLTICA DE SADE NO BRASIL
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5
EC PP NP
71
GRFICO 3 QUANTITATIVO DA PRODUO EM PP&G POR FASES DA POLTICA

100% 80% 60% 40% 20% 0% FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5
HIB AVA ORG GES PLAN POL
GRFICO 4 ESTUDOS DE PP&G CLASSIFICADOS QUANTO AO CICLO DA POLTICA E A FASE DA POLTICA

100% 80% 60% 40% 20% 0% FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5 COM AVAI AVAP IMPL FORM
GRFICO 5 ESTUDOS DE PP&G CLASSIFICADOS QUANTO ABRANGNCIA POLTICO-TERRITORIAL E A FASE DA POLTICA

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5 N E L
GRFICO 6 ESTUDOS DE PP&G CLASSIFICADOS QUANTO AO ENFOQUE DO ESTUDO E A FASE DA POLTICA

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5 INS ORG SIS
GRFICO 7 ESTUDOS DE REFORMA POR CICLO DA POLTICA-BRASIL (1974-2000)
100% 50% 0% FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5
FORMULAO AVA PROCESSO
IMPLEMENTAO AVA IMPACTO
ESTUDOS SOBRE REFORMA EM SADE POR FASES E CICLO DA POLTICA (BRASIL-1974/2000)

140 120 100 80 60 40 20 0 FORMULAO IMPLEMENTAO AVALIAO DE PROCESSO AVALIAO DE IMPACTO FASE 1 4 0 0 0 FASE 2 12 3 5 0 FASE 3 23 20 8 0 FASE 4 61 123 114 12 FASE 5 24 61 26 5
SRIE DE DOCUMENTOS
Volume 1
1. Processos de Descentralizao da Sade no Brasil Documento Analtico 2. Seminrio: o Sistema nico de Sade e a Regionalizao 3. Seminrio: Perspectiva para a descentralizao e a Regionalizao no Sistema nico de Sade

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PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS) SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE SAS MINISTRIO DA SADE

Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

4. CONTRIBUIES PARA O DEBATE

GRFICO 1 QUANTITATIVO DA PRODUO EM PP&G POR FASES DA POLTICA

GRFICO 3 QUANTITATIVO DA PRODUO EM PP&G POR FASES DA POLTICA

HIB AVA ORG GES PLAN POL

GRFICO 4 ESTUDOS DE PP&G CLASSIFICADOS QUANTO AO CICLO DA POLTICA E A FASE DA POLTICA

GRFICO 5 ESTUDOS DE PP&G CLASSIFICADOS QUANTO ABRANGNCIA POLTICO-TERRITORIAL E A FASE DA POLTICA

GRFICO 6 ESTUDOS DE PP&G CLASSIFICADOS QUANTO AO ENFOQUE DO ESTUDO E A FASE DA POLTICA

GRFICO 7 ESTUDOS DE REFORMA POR CICLO DA POLTICA-BRASIL (1974-2000)

100% 50% 0% FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5

FORMULAO AVA PROCESSO

IMPLEMENTAO AVA IMPACTO

ESTUDOS SOBRE REFORMA EM SADE POR FASES E CICLO DA POLTICA (BRASIL-1974/2000)

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