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de sade brasileiro
organizao e gesto do sistema de sade
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A SADE NO
BRASIL EM
2030
Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro
Volume 3
Presidente da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Volume 3
Secretaria de Ministrio da
Assuntos Estratgicos Sade
Copyright dos autores
Todos os direitos desta edio reservados
Fundao Oswaldo Cruz
Reviso
Vera Maria Soares Abro
Hellen Vieira Pontes
Apoio tcnico
Renata Macedo Pereira
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
ISBN: 978-85-8110-004-3
Coordenao Geral
Paulo Gadelha
Organizao
Jos Carvalho de Noronha
Telma Ruth Pereira
COLABORADORES
Sbado Girardi
Graduao em Medicina, Doutorando em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz, Coordenador da Estao
de Pesquisa de Sinais de Mercado/ Observatrio de Recursos Humanos em Sade do Ncleo de Educao em
Sade Coletiva- NESCON/ UFMG e Membro do Grupo de Especialistas da Organizao Mundial-OMS para
Aumento do Acesso aos Trabalhadores de Sade em reas Remotas (Expert Group on Increasing access to health
workers in remote and rural areas through improved retention).
Prefcio .......................................................................................................................................... 9
Apresentao ............................................................................................................................. 11
Paulo Gadelha
Presidente da Fiocruz
Apresentao
Tempo
Agora
Possvel
Plausvel
Provvel
Prefervel
Potencial
Fonte: Voros, J. A generic foresight process framework, Foresight 5 (3) (2003) 10-21, citado por Habegger B. Strategic foresight in public
policy: Reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures 42 (2010) 49-58.
Poltica que tem por destinatrios todos os entes polticos que compem, no
plano institucional, a organizao federativa do Estado Brasileiro no pode
converter-se em promessa institucional inconsequente, sob pena de o Poder
Pblico, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade,
substituir, de maneira ilegtima, o cumprimento de seu impostergvel dever
por um gesto de infidelidade governamental ao que determina a prpria Lei
Fundamental do Estado (MELLO, 2000, apud TENRIO, 2008).
ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da
lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais:
I do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da
lei, incidentes sobre:
a) a folha de salrios e demais rendimentos do trabalho pagos ou
creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo
sem vnculo empregatcio;
b) a receita ou o faturamento;
c) o lucro;
II do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no
incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo regime
geral de previdncia social;
III sobre a receita de concursos de prognsticos.
IV do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele
equiparar. (BRASIL, 1988, art. 195)
gastos pblicos indiretos, assim denominados por serem contabilizados como gastos
pblicos sem terem sido realizados pelo Estado, mas por ente privado, como os gastos
que permitem deduo do valor do tributo a pagar por empresas e famlias, ou mesmo
descontos tributrios, sob o argumento de beneficiar determinados setores. O fato
que esse tipo de gasto diminui o montante arrecadado pelo Estado, ou seja, reduz a
carga tributria e, portanto, o que seria a receita pblica caso no existisse. Assim,
deveria ser profundamente analisado para se avaliar se o benefcio gerado corresponde
ao recurso que se perde.
solidrios. Para isso preciso uma poltica que proteja os objetivos do SUS, mesmo
que mantendo hbrido o sistema de sade brasileiro, mas tornando-o mais voltado
para as necessidades de uma proteo social solidria e menos desigual. Certamente
o ponto central est em simultaneamente avanar na reduo da injustia fiscal e
propiciar o aumento de recursos pblicos para o financiamento das aes e servios de
sade e regular de forma mais efetiva as relaes entre o SUS e o segmento de servios
privados, em particular o de seguros e planos de sade.
Lembrando Bobbio:
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1 A elaborao deste texto se apoiou nos resultados de pesquisas que vem sendo coordenadas pela autora, com o
apoio financeiro do CNPq e da FAPERJ. Parte do item 3 foi publicada anteriormente em Machado (2012). Os dois
captulos, no entanto, apresentam muitas diferenas.
36 A SADE NO BRASIL EM 2030
Ainda que nos ltimos vinte anos algumas iniciativas tenham sido
adotadas para reduzi-las (como mudanas incrementais nos mecanismos de
financiamento), persistem no sistema de sade engrenagens que reproduzem
desigualdades. Alguns exemplos so: o peso predominante da oferta na determinao
38 A SADE NO BRASIL EM 2030
2 Para uma anlise da trajetria do MESP, ver Fonseca (2007) e para uma anlise da criao do Ministrio da Sade
em 1953, consultar Hamilton e Fonseca (2003).
O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro 39
Figura 01. Principais mudanas na estrutura administrativa do Ministrio da Sade de 1990 a 2010
Criao da SGIS
Criao da ANS
Exno do CEME e do INAM
Reunificao da SAS
Exno da SVS1 e Criao da ANVISA
Reestruturao da SGP-SGEP
3 O decreto de incorporao do INAMPS ao Ministrio da Sade foi assinado nos ltimos dias do Governo Sarney.
J a conformao da Fundao Nacional de Sade foi regulamentada no Governo Collor. Para maiores detalhes,
ver Machado (2007b).
Figura 02. Estrutura administrativa do Ministrio da Sade, 2011
Fonte: Ministrio da Sade. Estrutura regulamentada pelo Decreto 7336, de 19 de outubro de 2010.
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Fonte: Elaborao prpria partir de diversas fontes: Machado (2007); Gadelha et al (2009); Lucchese (2001; Silva Jr. (2004), entre outras.
O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro 47
4 Em substituio ao modelo anterior, conformado a partir do governo Vargas e aprofundado no regime militar,
que teria se fundado no pensamento autoritrio, negando a relevncia da democracia para o desenvolvimento.
A alternativa formulada por Celso Furtado nos anos 1950, de um modelo democrtico de Estado planejador
desenvolvimentista, no teria chegado a se constituir plenamente.
48 A SADE NO BRASIL EM 2030
3.1 | Planejamento
3.2 | Financiamento
No que diz respeito ao destino dos recursos por grupos de despesa, vale ressaltar
a persistncia nos anos 2000 da baixa participao dos investimentos no oramento
do Ministrio da Sade, que no perodo de 2002 a 2009 oscilou entre 3,4 e 6,3% em
termos dos recursos empenhados com aes e servios de sade. Se considerarmos os
valores efetivamente pagos, esses percentuais so ainda menores (variam entre apenas
0,5 e 2,1%), visto que o grupo de investimentos , em geral, o mais prejudicado nas
diferentes etapas da execuo oramentria da sade, apresentando a menor relao
entre valores empenhados e pagos a cada exerccio.
5 A discusso do financiamento apresentada neste item baseou-se na anlise dos dados do Siga-Brasil (execuo
oramentria do Ministrio) e da Sala de Situao do Ministrio da Sade (transferncias federais), exceto nos
casos em que outra fonte for explicitamente citada.
52 A SADE NO BRASIL EM 2030
3.3 | Regulao
8 Para alguns autores, a atuao das agncias reguladoras federais na rea de infraestrutura e social nos anos
2000 foi marcada pelo predomnio de continuidades e no conformao de um modelo regulatrio alternativo,
mesmo aps a mudana de governo em 2003. A propsito, ver os trabalhos de Mattos (2006) e Pacheco (2006).
56 A SADE NO BRASIL EM 2030
Nos anos 1990, houve uma reduo do papel federal na prestao direta de
servios e aes de sade, coerente com a diretriz do SUS de descentralizao poltico-
administrativa e com as diretrizes da reforma da Administrao Pblica federal dcada
(MACHADO, 2007a). Portanto, no incio dos anos 2000 a quantidade de servios de
sade sob administrao federal j era reduzida, mantendo-se relativamente estvel
nos anos seguintes.
9 A crise, de carter assistencial, administrativo e poltico, teve relao com a baixa prioridade conferida sade
pela gesto municipal e com a exacerbao de conflitos intergovernamentais e interpartidrios. A interveno
federal no municpio do Rio de Janeiro foi autorizada por decreto presidencial e capitaneada pela equipe do
Ministrio da Sade na gesto Humberto Costa, aps um perodo de impasses relativos situao da ateno
hospitalar no municpio. Alm dos quatro ex-hospitais federais, a interveno abrangeu os hospitais municipais
de emergncia Miguel Couto e Souza Aguiar. Um ms aps o decreto presidencial, o Supremo Tribunal Federal
declarou a inconstitucionalidade da requisio dos hospitais municipais e o Ministrio da Sade passou a se
concentrar nas medidas para a refederalizao das quatro ex-unidades federais (ALVES e MACHADO, 2007).
O Papel Federal no Sistema de Sade Brasileiro 59
10 Ver por exemplo o site e as publicaes da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (http://
www.determinantes.fiocruz.br/).
60 A SADE NO BRASIL EM 2030
11 Principalmente dos estados que ainda no cumprem a determinao constitucional estabelecida pela emenda
n. 29 / 2000, de aplicao de 12% de suas receitas correntes lquidas na sade. Assinale-se que nos anos 2000,
vrios estados aumentaram a sua participao no financiamento da sade, porm isso ainda tem sido bastante
heterogneo em termos de montante e tipos de despesas priorizadas.
64 A SADE NO BRASIL EM 2030
interveno para o controle no apenas das doenas infecciosas sob vigilncia, como
tambm para o enfrentamento de agravos cuja importncia tem crescido em termos de
morbidade e mortalidade: as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as violncias.
Ou seja, mudanas no perfil de morbimortalidade da populao requerem mudanas
no padro de interveno do Estado no mbito federal no que se refere ao campo da
vigilncia, j existindo esforos do Ministrio da Sade nesse sentido.
6 | REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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A Coordenao Federativa do Sistema Pblico
de Sade no Brasil
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 73
1 | INTRODUO
1 O comando nico (ou direo nica) em cada esfera de governo a tentativa de garantir, na gesto da poltica
de sade, a observncia de um princpio comum a todo sistema federativo: a autonomia relativa dos governos
na elaborao de suas polticas prprias. Assim, no mbito nacional, a gesto do sistema deve ser realizada
de forma coerente com as polticas elaboradas pelo Ministrio da Sade, no mbito estadual, com as polticas
elaboradas pelas secretarias estaduais, e, no mbito municipal, pelas secretarias municipais de sade.
2 Mesmo enfatizando a descentralizao como uma diretriz para organizao do SUS (Art. 198), a CF 88 considera
a sade direito de todos e dever do Estado (Art.196), o cuidar da sade uma competncia comum (Art. 23) dos
entes federados e a defesa da sade objeto de legislao concorrente (Art. 24) entre Unio, estados e Distrito
Federal (BRASIL, 1988). Posteriormente, a Lei Orgnica da Sade e uma srie de atos normativos editados ao
longo dos anos 1990 e 2000 possibilitaram o melhor delineamento de funes entre os entes governamentais na
poltica de sade.
74 A SADE NO BRASIL EM 2030
3 Entende-se por rede de ateno integral sade o conjunto de unidades, de diferentes funes e perfis de
atendimento, que operam de modo ordenado e articulado. A concepo de rede de sade expressa em documento
da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS, 2008) e em portaria recentemente publicada pelo Ministrio
da Sade (BRASIL, 2010) pressupe o territrio como um de seus atributos, essencial para sua organizao e
funcionamento.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 75
4 Tal como sugerido por Abrucio (2005), na gesto de polticas pblicas a cooperao intergovernamental se faz
necessria por vrias razes, entre elas: aperfeioar o uso de recursos no caso de problemas de ao coletiva que
atinjam mais de uma unidade federativa (como, por exemplo, as doenas transmissveis por vetores e outros
agravos cuja determinao e/ou controle envolvam mais de um municpio ou estado); auxiliar os governos
com piores condies para exercerem suas responsabilidades evitando o jogo de empurra entre os entes;
combater comportamentos predatrios e integrar o conjunto de polticas compartilhadas entre os governos;
distribuir informaes sobre administraes e experincias bem-sucedidas, incentivando o associativismo
intergovernamental.
76 A SADE NO BRASIL EM 2030
5 Entre elas, destacam-se os projetos de acompanhamento da conduo nacional da poltica de sade durante
o governo Lula (financiamento CNPq e PAPES-Fiocruz), em andamento a partir de 2008; e a pesquisa sobre os
condicionantes da regionalizao em sade nos estados no contexto do Pacto pela Sade, intitulada Avaliao
Nacional das Comisses Intergestores Bipartites (CIB): as CIB e os modelos de induo da regionalizao no SUS,
realizada no perodo de 2007 a 2010. Este ltimo trabalho caracterizou-se como um projeto interinstitucional
envolvendo pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, da Ensp-Fiocruz e do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, tendo
sido financiado pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, em parceria com a Organizao Pan-americana
de Sade e a Fundao Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Os resultados desta pesquisa
encontram-se disponveis em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php. Tambm foram
consolidados em livro recm publicado citado amplamente neste captulo: VIANA, A.L.A. e LIMA, L.D (Orgs).
Regionalizao e relaes federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Editora Contra-Capa, 2011.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 77
6 Stepan (1999) buscou confrontar duas lgicas distintas que atuam na origem das federaes: o federalismo
como um arranjo poltico onde se juntam unidades poltico territoriais com autoridade poltica previamente
existente (come together); o federalismo como um arranjo que mantm juntas unidades territoriais que poderiam
aspirar trajetrias independentes (hold together).
78 A SADE NO BRASIL EM 2030
e os governos locais7. Em seu estudo j clssico sobre o tema, Abrucio (1998) destaca o
longo perodo do unionismo autoritrio no Brasil, que vigorou como forma de relao
intergovernamental na ditadura militar8, seguido pela conformao, nos anos 1980,
de um arranjo estadualista, consolidado com as eleies diretas para os governos
estaduais e a vitria da oposio em 19829.
7 A periodizao do federalismo no Brasil j foi objeto de diversos trabalhos, com objetivos e perspectivas de
anlise distintas. Entre outros, Abrucio (1998), Kugelmas e Sola (1999), Viana, Lima e Oliveira (2002).
8 Este modelo firma-se sobre trs pilares: o financeiro, o administrativo e o poltico. A centralizao de receitas
pelo Executivo Federal, a uniformizao administrativa nas trs esferas de governo e o controle das eleies dos
governadores asseguravam a predominncia da Unio sobre os demais entes federados.
9 O modelo estadualista, em que o Executivo Federal perdeu foras para o Congresso Nacional, e a Unio para
os estados, surge pelo fortalecimento do poder dos governadores, assentado sobre: a coincidncia temporal
entre as crises do Estado desenvolvimentista e a do regime militar, aliado ao contnuo crescimento financeiro
das unidades subnacionais; ao papel dos governadores na transio democrtica; importncia das eleies
estaduais no sistema poltico-eleitoral (tanto em relao Presidncia, como tambm s Assemblias
Legislativas e s prefeituras municipais), e; crise do presidencialismo brasileiro durante a dcada de 1980 e
incio dos anos 1990.
10 Almeida (2001), por exemplo, concorda com a tese de Abrucio de que os estados so atores polticos
historicamente importantes, que exercem influncia sobre suas bancadas no Congresso, sobre as eleies
municipais e a conformao dos partidos, o que os torna, na metfora utilizada por Abrucio, verdadeiros bares
da federao. No entanto, pondera a falta de evidncias que sustentem a afirmao de que o acmulo de poder
dos governadores os tenha transformado necessariamente em jogadores com poder de veto durante o perodo
democrtico, dificultando a realizao da agenda de reformas pelo Executivo Federal.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 79
11 A Constituio Federal de 1988, em seu Art. 18, define que a organizao poltico-administrativa no Brasil
compreende a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios, todos autnomos nos termos da Constituio
(BRASIL, 1988).
12 Souza (2005) enfatiza esse aspecto ao analisar a forma como o federalismo foi desenhado nas sete constituies
que regeram as instituies brasileiras aps a promulgao da Repblica, acentuando o processo de
descentralizao administrativa e fiscal ocorrido para os municpios em perodos que precederam a Constituio
de 1988. Alm disso, o movimento municipalista no Brasil ganhou contornos mais ntidos a partir dos anos
1980. Desde esta poca, possvel observar uma participao e atuao organizada dos municpios nos debates
polticos que envolvem a reforma do setor sade (GOULART, 1996).
13 Os municpios foram os principais beneficiados pela ampliao de tributos na Constituio de 1988 (RESENDE
e AFONSO, 2001; REZENDE, 2003). Das receitas totais cedidas pelo governo federal, a maior parte vai para as
jurisdies locais por meio do Fundo de Participao dos Municpios (FPM). No que se refere aos estados, Prado
(2003) estima que cerca de 30% de suas receitas arrecadas so transferidas aos municpios, incluindo 25% do
Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios (ICMS), 50% do Imposto sobre Veculos Automotores (IPVA), e
25% do Fundo de Compensao pela Exportao de Produtos Industrializados (IPI-Exportao) recebido da Unio.
14 Segundo Bremaeker (2001), 31,8% deles entre os anos de 1980 e 1991, 30,8% em 1993, 34,0% em 1997 e 3,4% em
2001. Entre os estados, aqueles que apresentaram maior nmero de novos municpios no perodo entre 1980 e
2001 foram: Rio Grande do Sul (16,9% do conjunto brasileiro); Minas Gerais (8,3%); Paran e Piau (6,9% cada);
Santa Catarina (6,1%); Tocantins e Maranho (5,5% cada); Mato Grosso (5,4%); Bahia (5,2%); Gois (4,8%); So
Paulo (4,7%); e Par e Paraba (3,8% cada).
80 A SADE NO BRASIL EM 2030
Tabela 01. Distribuio dos municpios e da populao segundo classe de tamanho dos municpios
Brasil, 2010
15 O desdobramento de um municpio, ao ratear sua base populacional, coloca-o em uma faixa populacional
que atribui a ele um coeficiente de rateio relativamente mais favorvel apropriao dos recursos do
FPM. Pela quantidade de recursos que o fundo mobiliza do Imposto de Renda e do Imposto sobre Produtos
Industrializados arrecadados pela Unio, Dain (1995) pondera a existncia no pas de um incentivo financeiro
potente multiplicao de pequenos municpios.
16 Inicialmente, a Constituio definia que a criao de municpios deveria obedecer legislao estadual e
referendo da populao diretamente interessada mediante a realizao de plebiscito. Aps a promulgao da
Emenda Constitucional n.15 de 13 de setembro de 2006, novos municpios s podero ser permitidos aps
divulgao dos Estudos de Viabilidade Municipal, apresentados e publicados na forma da Lei.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 81
pblicos qualificados, o que limita as condies para o exerccio dos governos locais
(SOUZA, 2002).
18 Varsano (1996) indica que os estados e municpios, ainda que favorecidos pelo aumento de receita tributria,
continuaram com dificuldades financeiras diante de suas dvidas passadas e aumento de suas despesas
correntes. Entre 1988 e 1990, verifica-se que os governos estaduais aumentaram cerca de 2% do PIB de sua
receita disponvel, despendendo cerca de 74% desse ganho com pagamento de pessoal. Nos municpios, 30% da
receita adicional foram gastos com aumentos de salrios. As principais fontes de despesa foram justamente as
reas de sade e educao, para quais as responsabilidades dessas instncias ampliaram-se e onde ocorreram
transferncias importantes de equipamentos e servios, alm de grandes gastos com o funcionalismo pblico.
82 A SADE NO BRASIL EM 2030
19 Um dos movimentos pela busca da estabilidade financeira da sade no Brasil foi conduzido por parlamentares,
buscando a vinculao de aportes para a sade nos oramentos das trs esferas de governo. Aps vrias
reformulaes proposta original, a EC 29 aprovada em 13 de setembro de 2000 (BRASIL, 2000a), sete anos
aps seu primeiro envio ao Congresso. A EC 29 estabeleceu que a Unio deveria, em 2000, aplicar em aes e
servios pblicos de sade o montante de recursos empenhados pelo Ministrio da Sade em 1999, acrescido
de pelo menos 5%, ao passo que, no perodo de 2001 a 2004, deveria destinar sade o valor apurado no
ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Para os estados e municpios, os
percentuais mnimos de vinculao so de, respectivamente, 12% e 15%, da receita de impostos diretamente
arrecadados e das transferncias tributrias constitucionais, deduzindo-se para o clculo da base vinculvel
dos primeiros, as transferncias obrigatrias para os municpios. Os dispositivos da EC 29 vigorariam at a
publicao de uma Lei Complementar que at o momento no foi aprovada pelo Congresso Nacional.
20 O manejo das alquotas do ICMS para atrair investimentos quando praticado sem a aprovao do conjunto dos
estados considerado ilegal no Brasil. No entanto, a falta de mecanismos regulatrios satisfatrios e a atuao
do prprio Conselho Nacional de Poltica Fazendria (CONFAZ), composto pelos Secretrios de Fazenda dos
estados, acabaram acentuando sua ocorrncia.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 83
21 Segundo o Art. 24 da Constituio Federal, a Unio tem a competncia de estabelecer normas gerais que podem
ser complementadas por legislao estadual, desde que estas no sejam contrrias s regras mais amplas
(BRASIL, 1988). Os estados podem exercer competncia legislativa plena somente nos casos de ausncia de
legislao federal sobre as normas gerais.
84 A SADE NO BRASIL EM 2030
22 Apenas em 2003, criada uma estrutura no Executivo Federal a Sub-Chefia de Assuntos Federativos para
auxiliar os governos, a Presidncia e os Ministros de Estado, nos programas e projetos pertinentes federao.
23 A ausncia de Lei especfica no inibiu a constituio de consrcios intermunicipais no Brasil. Segundo Pedreira
(2007), no ano de 2005, somente na sade, havia no pas 1.907 municpios (34,3% do total) participando de
consrcios. A autora sugere que, tendo em vista a fragilidade do ordenamento legal, so os prprios entes
federativos que comeam a reivindicar um tratamento jurdico mais adequado ao tema. A legislao recente
sobre os consrcios pblicos vem a atender a estas demandas, mas sua aplicao parece bastante complexa e
suscita questionamentos em relao ao papel dos estados no processo.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 85
Principais Mecanismos de
Racionalidade
Perodo portarias financiamento Modelos de Ateno Relaes e acordos federativos
Sistmica
em vigor federal
1990 NOB 91/92 nica forma ulizada: Ausente Ausente Negociaes em mbito nacional
a repasse direto ao por meio dos Conselhos de
1992 prestador segundo Representao dos Secretrios
produo aprovada Estaduais (CONASS) e Municipais
(CONASEMS) e Comisso
Intergestores Triparte (CIT)
1993 NOB 93 Forma preponderante: Definio de Fraca: vinculada s Negociaes em mbito nacional e
a repasse direto ao responsabilidade negociaes municipais estadual, por meio dos Conselhos
1995 prestador segundo sobre algumas aes isoladas de Representao dos Secretrios
produo aprovada programcas e de Municipais de Sade (COSEMS) e
Forma residual: vigilncia (sanitria e Comisso Intergestores Biparte
transferncias em bloco epidemiolgica) para (CIB)
(block grants) segundo a condio de gesto Iniciavas isoladas de consrcios
montante definido no mais avanada vigente Formalizao de acordos
teto financeiro (semiplena) intergovernamentais por meio
do processo de habilitao s
condies de gesto do SUS
1996 NOB 96 Forma residual: repasse PACS/PSF Moderada: vinculada Negociaes em mbito nacional
a direto ao prestador Programas e projetos s negociaes e estadual e experincias de
2000 segundo produo prioritrios para controle intermunicipais, com negociao regional isoladas (ex:
aprovada de doenas e agravos parcipao e mediao CIB regionais)
Forma preponderante: (carncias nutricionais, da instncia estadual Iniciavas isoladas de consrcios
transferncias catarata, varizes, ateno (Programao Pactuada e Formalizao de acordos
segmentadas em de urgncia/emergncia, Integrada - PPI) intergovernamentais por meio
vrias parcelas (project doenas infecciosas, do processo de habilitao s
grants) por nvel de vigilncia sanitria, condies de gesto do SUS e da
ateno sade, po ateno populao PPI
de servio e programas indgena.)
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil
87
88
Quadro 02. Elementos constitutivos da regulao dos processos de descentralizao e regionalizao no SUS Brasil, 1990 a 2010
(cont.)
Principais Mecanismos de
Racionalidade
Perodo portarias financiamento Modelos de Ateno Relaes e acordos federativos
Sistmica
em vigor federal
2001 NOAS 2001/ Forma residual: repasse Manuteno dos Forte: vinculada s Negociaes em mbito nacional
A SADE NO BRASIL EM 2030
A anlise das polticas federais desenhadas ao longo dos anos 1990 e 2000
permite aferir o descompasso entre os processos de descentralizao e regionalizao
no SUS. Em que pesem os movimentos de centralizao legislativa e financeira da funo
estatal destacados por alguns autores (ALMEIDA, 2007; ARRETCHE, 2009), a dcada de
1990 testemunha da passagem de um sistema centralizado para um modelo em que
milhares de governos municipais tiveram ganhos relativos de autonomia adquirindo
uma atuao importante no campo da sade24. Entretanto, a regionalizao foi
destacada de modo tardio na poltica nacional de sade25.
24 Destaca-se que a descentralizao na sade envolve a transferncia de poder decisrio, da gesto de prestadores
pblicos e privados, da apropriao e execuo de recursos financeiros, antes concentrados na esfera federal
para estados e, principalmente, para os municpios.
25 Embora prevista como um princpio do SUS, a regionalizao reforada somente a partir de 2000, quando da
edio da Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) e, de forma mais incisiva, aps a publicao do
Pacto pela Sade em 2006.
27 O processo de descentralizao da sade no colidiu diretamente com as idias liberais fortalecidas durante
os anos 1990 (MELO, 1996; COSTA, 2002, NORONHA e SOARES, 2001). Os ideais de democratizao e de reduo
do tamanho do Estado, fundados em bases poltico-ideolgicas diferentes, geraram certo consenso acerca da
necessidade de se descentralizar a sade e favoreceram sua implementao no SUS (RIBEIRO, 2009), ainda que
com contornos diferentes do projeto original da reforma sanitria.
90 A SADE NO BRASIL EM 2030
e altamente dependentes das condies prvias locais (VIANA, FAUSTO e LIMA, 2003).
Observa-se que as caractersticas dos sistemas descentralizados de sade so bastante
heterogneas no territrio nacional, refletindo as diferentes capacidades financeiras,
administrativas e operacionais para a prestao da ateno sade e as distintas
disposies polticas de governadores e prefeitos (SOUZA, 2002).
28 Neste aspecto, cabe ressaltar os esforos de formulao da poltica de sade para a Amaznia Legal, bem como
alguns incentivos financeiros criados no mbito da ateno bsica visando a compensao das desigualdades
regionais.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 91
(BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b). Durante os anos de 2006 a 2010, vrios documentos so
produzidos com o objetivo de detalhar algumas propostas e instrumentos operacionais do
Pacto pela Sade, bem como de fornecer orientaes para negociao intergovernamental
e implantao de estratgias e polticas em reas especficas. As proposies do Ministrio
da Sade assumem a feio de compromissos pactuados reunidos em quatorze cadernos
da srie Pactos pela Sade publicados at dezembro de 2010.
29 Segundo o Pacto, as regies de sade so recortes territoriais inseridos em espaos geogrficos contnuos. Identific-los
responsabilidade dos gestores municipais e estaduais, tendo como base a existncia de identidades culturais, econmicas
e sociais, assim como de redes nas reas de comunicao, infra-estrutura, transportes e sade. Nessas regies, as aes e
servios devem ser organizados com o objetivo de atender s demandas das populaes dos municpios a elas vinculados,
garantindo o acesso, a eqidade e a integralidade do cuidado com a sade local. Para tanto, deve estar garantido o
desenvolvimento da ateno bsica da assistncia e parte da mdia complexidade, assim como as aes bsicas de vigilncia
em sade. As Regies de Sade podem assumir diferentes desenhos, desde que adequados s diversidades locais, mesmo que
no acompanhando as divises administrativas regionais j utilizadas por alguns estados na organizao de seus trabalhos.
A delimitao das Regies de Sade no pode ser vista, portanto, como um processo meramente administrativo. Para que
seja eficaz e efetiva, deve levar em conta todos os fatores envolvidos, viabilizando dessa forma o desenvolvimento de uma
regionalizao viva. (BRASIL, 2006c: p.23).
92 A SADE NO BRASIL EM 2030
30 No mbito do Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), estes passam a ser denominados como
Comisses Intergestores Regionais.
31 Estimativas feitas com base no Sistema de Informaes de Oramento Pblico em Sade e no Relatrio
Resumido da Execuo Oramentria da Unio (LEVI e SCATENA, 2011), demonstram que, no perodo de 2002
a 2008, o volume de recursos destinados ao financiamento do SUS pela Unio, estados e municpios aumentou
cerca de 58% em termos reais, de 76 bilhes para 119 bilhes (valores correspondentes dezembro de 2009), o
que representa um crescimento anual mdio prximo a 10%.
32 Neste estudo, os estados foram classificados segundo diferentes estgios da regionalizao na sade. Para
tanto, consideraram-se duas variveis principais: a institucionalidade (incipiente, intermediria e avanada) e
governana (coordenada-cooperativa, coordenada-conflitiva, cooperativa, conflitiva, indefinida) do processo de
regionalizao.
34 Este pode ser inclusive um grande empecilho para a adeso dos gestores municipais aos Termos de Compromisso
de Gesto. Sendo a oferta de servios especializados e de alta complexidade no SUS concentrada em poucas
cidades, a meta s exeqvel no plano regional exigindo a articulao entre diferentes gestores.
35 Este um dos aspectos valorizado no mbito do Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), pois a
assinatura dos Contratos Organizativos de Ao Pblica, que substituem os Termos de Compromisso de Gesto
do Pacto, deve expressar os compromissos dos gestores em mbito regional.
maioria das vezes, observa-se uma mistura entre competncias comuns e concorrentes,
e competncias especficas de cada esfera nos diversos campos de atuao do Estado
na sade37, que nem sempre se coadunam com a escala de influncia da atuao de
cada gestor (nacional, estadual, municipal e regional, esta ltima em seus mltiplos
recortes) ou tm coerncia com as diferentes lgicas de organizao dos servios de
sade no territrio38.
37 Segundo Machado (2007), em que pesem dificuldades conceituais e operacionais subjacentes sua delimitao,
cinco campos principais podem ser identificados: (1) assistncia sade (inclui a regulao da assistncia
suplementar), (2) vigilncia epidemiolgica e controle de doenas, (3) vigilncia sanitria, (4) desenvolvimento,
produo e regulao de insumos para a sade, (5) formao e gesto de recursos humanos para a sade.
38 Sobre esse aspecto, Gadelha, Machado, Lima e Baptista (2009) enfatizam que h especificidades nos distintos
mbitos de atuao do Estado que tm implicaes para a questo territorial. A complexidade, variedade e
particularidade de cada uma delas podem dificultar uma perspectiva territorial mais integradora.
96 A SADE NO BRASIL EM 2030
Figura 01. Despesas da Unio, estados e municpios com recursos prprios em aes e servios
pblicos de sade (em R$ bilhes de dezembro de 2009) 2002/2008
140
R$ 119
120 R$ 109
R$ 102
100 R$ 94 29%
27%
Em R$ bilhes
R$ 86 27% Unio
R$ 76 R$ 75
80 26%
26% 27% 23% Estados
25% 25% 26%
60 26%
23% 25% 25% Municpios
40
47% 46% 44%
20 49% 48%
52% 50%
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fonte: SIOPS (estados e municpios) e Relatrio Resumido da Execuo Oramentria da Unio. Extrado de Levi e Scatena, 2011.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 97
39 Entre os aspectos mais polmicos dessa Lei em tramitao no Congresso Nacional destacam-se a alterao
do critrio de vinculao da Unio para, no mnimo, 10% de suas despesas correntes brutas e a definio do
conceito de despesas com aes e servios pblicos em sade.
Estados:
Conselho Ministrio Comisso
Nacional CONASS
Nacional da Sade Triparde
Municpios:
Conselho Conselho Conselho CONASEMS
Estadual
Estadual Nacional Nacional
Municpios:
Regional Colegiados de
COSEMS
Gesto Regional
Conselho Secretarias
Municipal
Municipal Municipais
Fonte: Adaptado de Secretaria de Ateno Sade (Brasil, 2002).
41 Posteriormente, a Lei Federal n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990b), ao dispor sobre a participao da sociedade na
gesto do SUS, define o Conass como representante dos estados no Conselho Nacional de Sade. J a NOB SUS
01/93 estabelece a participao do Conass na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), legitimando seu papel na
formulao e implementao da poltica nacional de sade (BRASIL, 1993).
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 103
42 De forma similar ao Conass, a Lei Federal n. 8.142 de 1990 estabelece que o Conasems tenha representao no
Conselho Nacional de Sade e a Norma Operacional Bsica (NOB) n. 01/93 que esse conselho deva integrar a
Comisso Intergestores Tripartite (BRASIL, 1990b; BRASIL, 1993).
104 A SADE NO BRASIL EM 2030
ali abordadas de forma perifrica e que as relaes entre gestores nessa instncia
tm carter assimtrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a poltica
(MIRANDA, 2003; MACHADO, 2007).
Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIB deve se dar por
consenso, visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, visando estimular
o debate e a negociao entre as partes. Segundo Miranda (2010), certa racionalidade
comunicativa de interao nas CIB predeterminada pela norma que atrela a deciso
formal ao consenso. Entretanto, alguns constrangimentos podem ser observados nas
negociaes intergovernamentais devido aos prazos estipulados para os acordos e
pelas prprias assimetrias de poder existentes entre as esferas de governo.
LEGENDA
Incipiente-baixa
Intermediaria-baixa
Intermediria-moderada
Intermediria-elevada
Avanada-moderada
Avanada-elevada
Fonte: Pesquisa Avaliao nacional das Comisses Intergestores Bipartites (CIB): as CIB e os modelos de induo da regionalizao no
SUS Ensp/Fiocruz, FM/USP, ISC/UFMT. Extrado de Machado et al, 2011.
Uma importante mudana trazida pelo Pacto pela Sade diz respeito
implantao de instncias colegiadas de gesto nos espaos regionais definidos nos
Planos Diretores de Regionalizao em cada estado: os Colegiados de Gesto Regional
(CGR). Formados por representao do estado (do nvel central ou das estruturas de
representao regional das secretarias de estado de sade) e do conjunto de municpios
nas regies (BRASIL, 2009a), os CGR permitem a criao de um canal permanente
de negociao e deciso intergovernamental, com regras prprias e funcionamento
estvel.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 109
Mapa 02. Ano de Implantao dos Colegiados de Gesto Regional nos estados. Brasil, 2006 a 2010
LEGENDA
2006
2007
2008
2009
2010
No se aplica
No h CGR
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade, Departamento de Apoio Gesto Descentralizada DAGD/SE. 2010. Extrado de Lima et al, 2011.
110 A SADE NO BRASIL EM 2030
Por outro lado, h situaes nas quais os estados definiram seus Colegiados
de Gesto Regional sem que tenha havido uma precedente reviso e atualizao do
Plano Diretor de Regionalizao (PDR). Nestes casos, os CGR cumpriram os requisitos
para sua formalizao, mas apresentam dificuldades para se constituir como instncias
permanentes de negociao intergovernamental por no corresponderem aos arranjos
regionais reconhecidos pelo conjunto de gestores do SUS na regio. Tal situao dificulta
a consolidao de uma cultura de debate e negociao pelo conjunto dos gestores e
fragilizam a governana regional na sade.
43 O primeiro consrcio intermunicipal de sade surgiu na regio de Penpolis, no estado de So Paulo, em 1987
(MONTEIRO, 1989). Inspirados por experincias prvias em outros setores (recuperao das vrzeas, informtica,
alimentos e merenda escolar), esse consrcio foi fruto de uma juno de sete municpios que se associaram
para tentar dar respostas a problemas comuns, bem como garantir o uso compartilhado de equipamentos de
maior complexidade no sistema regional de sade.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 111
consrcios pelas novas regras, que impem uma srie de passos e de negociaes,
incluindo a aprovao das propostas nas cmaras de vereadores de todos os municpios
envolvidos (PEDREIRA, 2007). Alm disso, pelo menos duas questes atuais se colocam
para a readequao dos consrcios de sade existentes: sua configurao em funo
dos recortes territoriais e objetivos expressos nos Planos Diretores de Regionalizao;
e, o estabelecimento de mecanismos formais de relacionamento com as instncias
de pactuao e gesto regional do SUS (Colegiados de Gesto Regional, CIB regionais,
estruturas regionais das secretarias de estado de sade).
Mapa 03. Proporo de adeses municipais ao Pacto pela Sade nos estados Brasil, 2010
LEGENDA
100%
Entre 70 e 99,9%
Entre 50 e 69,9%
Inferior a 50%
No se aplica
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite. 2010. Extrado de LIMA et al, 2011.
44 O conceito de receita disponvel inclui a arrecadao prpria de tributos (impostos, taxas e contribuies), com
acrscimo e\ou subtrao das transferncias intergovernamentais previstas nos sistemas de partilha fiscal.
Refere-se, portanto, ao resultado final da receita oramentria aps as transferncias intergovernamentais.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 117
Esta Lei foi desconfigurada por 25 vetos efetuados pelo Presidente Collor,
logo aps sua aprovao pelo Congresso Nacional, que prejudicaram, alm de outros
itens, os relativos aos mecanismos de transferncia de recursos federais para os governos
municipais e estaduais. Assim, as transferncias federais so objeto de Lei complementar
a Lei 8142 (BRASIL, 1990b) que resgata e enfatiza seu carter regular e automtico.
No entanto, cabe ressaltar que tanto a Lei 8080 quanto a Lei 8142 que
a complementa, no explicitam os montantes a serem transferidos, nem traduzem
operacionalmente a composio dos critrios para as transferncias federais. A
cooperao financeira dos estados aos municpios estabelecida de modo vago
118 A SADE NO BRASIL EM 2030
1990 NOB 01/91 nica forma No implementado Limites mximos definidos Capacidade de informao da
a e 01/92 ulizada em tetos financeiros para a produo e faturamento dos servios
1994 rea ambulatorial (Unidade prestados atravs de sistemas
de Cobertura Ambulatorial especficos (SIA e SIH-SUS)
estraficada por estado e
mulplicada pela populao) e
hospitalar (quota mxima em
nmero de AIH)
1994 NOB 01/93 Forma Transferncias em bloco Tetos financeiros e montantes Servios prestados: capacidade
a preponderante (block grants) globais baseados na srie histrica de informao da produo e
1998 de produo informada pelos faturamento dos servios prestados
sistemas SIA e SIH-SUS atravs de sistemas especficos (SIA e
SIH-SUS)
Transferncias globais: adeso
voluntria e habilitao nas condies
de gesto do SUS
1998 NOB 01/96 Forma residual Transferncias Parcelamentos dos tetos Servios prestados: capacidade
a e NOAS segmentadas em vrias financeiros por nveis de de informao da produo e
2005 (2001 e parcelas (project grants) ateno, pos de servios e faturamento dos servios prestados
2002) por nvel de ateno reas (assistncia, vigilncia atravs de sistemas especficos (SIA e
sade, po de servio e epidemiolgica e sanitria) e dos SIH-SUS e APAC)
programas montantes transferidos segundo Transferncias: adeso voluntria
Criao de incenvos critrios diversos (srie histrica s normas e critrios estabelecidos
financeiros para reas de produo informada pelos pelo MS em portarias especficas,
estratgicas (FAEC) sistemas SIA e SIH-SUS e sistema habilitao nas condies de gesto
APAC, populao, cobertura de do SUS, cerficao/
programas, entre outros) habilitao em programas especficos,
Repasses de recurso para reas capacidade de informao da
estratgicas sem critrios explcitos produo e faturamento (FAEC)
(geralmente sobras de tetos)
Fonte: Adaptado de Lima (2007a).
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 121
ser depositados em conta nica e especfica para cada bloco de financiamento, com
exceo dos recursos relativos assistncia farmacutica, e daqueles provenientes de
acordos de emprstimos internacionais.
45 Entre outros, Heimann et al. (2001), Costa e Pinto (2002), Costa e Melamed (2003), Marques e Mendes (2003) e
Souza R. (2002 e 2003).
46 Para discusso aprofundada sobre o tema da eqidade na distribuio geogrfica de recursos financeiros, tanto
no que se refere aos conceitos como s propostas metodolgicas que orientam a alocao eqitativa na sade,
consultar os trabalhos de Porto (2002) e Porto et al. (2003).
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 123
Nesse sentido, a pesquisa conduzida por Lima (2007a) indica que mesmo
representando uma parcela expressiva de recursos nos oramentos municipais47 e
apesar de uma tendncia mais equitativa das transferncias federais do SUS48,
a redistribuio desses recursos no foi suficiente para romper as desigualdades
regionais das receitas pblicas municipais, nem com a situao desfavorvel dos
municpios mdios. Ambas so decorrentes das diferenas no volume de recursos
prprios atualmente vinculados constitucionalmente sade pelos dispositivos da
Emenda Constitucional n.29 de 2000.
47 As transferncias federais do SUS constituem atualmente uma importante fonte de receita para os municpios
brasileiros. Dados consolidados a partir do Sistema de Informaes de Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS)
permitem aferir que, em 2005, estas representavam a: 1- quarta principal fonte de receita tributria, abaixo
Fundo de Participao dos Municpios (FPM), da Cota-parte do Imposto sobre Circulao de Mercadorias
e Servios (ICMS) e do Fundo de Manuteno e Desenvolvimento da Educao Bsica e de Valorizao dos
Profissionais da Educao (FUNDEB); 2- segunda principal transferncia regular da Unio (abaixo do FPM); 3-
fonte de receita mais importante do que a arrecadao tributria prpria em cerca de 53% dos municpios. A
importncia do SUS ainda maior nos municpios mdios e situados em regies mais carentes.
48 Sobre esse aspecto, vale ressaltar algumas iniciativas recentes de mudanas nos critrios de transferncia dos
recursos de ateno bsica, incluindo aqueles relacionados a modalidades diferenciadas de remunerao das
equipes de sade da famlia e compensao das especificidades regionais, que privilegiam de modo explcito as
regies do Norte e Nordeste do pas.
124 A SADE NO BRASIL EM 2030
49 Para uma discusso acerca dos problemas e influncia do modelo de partilha fiscal brasileiro no financiamento
descentralizado do SUS, consultar Lima (2009).
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 125
Aqui cabe tecer uma considerao mais geral acerca das regras relativas
ao financiamento da sade evocadas pelo Pacto: avanos mais significativos s podero
ser obtidos quando as transferncias especficas da sade forem compreendidas e
planejadas como parte integrante do sistema de partilha de recursos tributrios em
nossa federao. Os resultados do subsistema de distribuio dos recursos da sade,
cuja finalidade precpua o financiamento das aes e servios descentralizados do
SUS e, como tal, devem atender s necessidades da poltica setorial, interferem no
balano oramentrio dos governos. Por outro lado, a repartio de receitas tributrias
estabelecida pela Constituio condiciona a disponibilidade da receita final destinada
sade nas instncias subnacionais.
50 Dificilmente, no Brasil, em razo das acentuadas desigualdades regionais, poderia ser adotado um modelo de
transferncia nico, no parcelado, do tipo block grants, tais como implantado em outros pases federativos
(so exemplos o Canad e a Austrlia). O padro redistributivo das transferncias federais do SUS, ainda que
limitado, deve-se manuteno da diversidade de critrios utilizados. No que se refere aos recursos voltados
para a ateno bsica, destacam-se o per capita simples e os incentivos diferenciados para as regies Nordeste
e Norte do pas no bojo de polticas especficas. Nos nveis de mdia e alta complexidade, a predominncia
do critrio de capacidade instalada e de produo de servios para distribuio de recursos entre estados e
municpios, acaba por priorizar aqueles que atuam como centros de referncia no sistema de sade.
51 A legislao recente dos consrcios pblicos prev um instrumento denominado contrato de rateio para que
os entes consorciados possam entregar recursos financeiros ao consrcio.
A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil 129
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1 | INTRODUO
1 O debate relativo integrao de aes e servios por meio de processo de regionalizao esteve presente na
poltica nacional de sade no Brasil em diversas experincias e formatos como o Programa de Interiorizao
das Aes de Sade PIASS (1976), o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade PREV SADE
(1980), as Aes Integradas de Sade AIS (1982-1986) e o Sistema nico Descentralizado de Sade SUDS
(1987). Na histria recente do SUS, apesar da presena do conceito de redes regionalizadas como fundamento
constitucional e da existncia de diversas experincias espontneas de estados e municpios, estratgias
nacionais institucionalizadas de poltica direcionadas especificamente integrao regional voltaram ao centro
do debate apenas com o processo de discusso e formulao da Norma Operacional da Assistncia Sade
NOAS, 2001 (KUSCHNIR, 2007).
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais 145
Para tal, o texto est organizado em cinco sees, incluindo essa introduo.
A segunda apresenta uma discusso sobre as condies crnicas e envelhecimento
populacional; a seguir, apresenta-se uma reviso do conceito de cuidado integrado
e redes de ateno procurando abranger as diversas dimenses apresentadas na
literatura. A quarta apresenta uma sntese da configurao e da dinmica atual da
oferta de aes e servios de sade do SUS e suas principais insuficincias, enquanto
na ltima seo so apresentadas as linhas de pesquisa consideradas essenciais para
compor uma agenda prospectiva de investigao nessa temtica para o SUS.
quais o avano tecnolgico transformou seu curso, como HIV-Aids, distrbios mentais
como esquizofrenia e incapacidades no classificveis como doenas, como cegueira e
problemas musculoesquelticos (WHO, 2002).
10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Halley 1687-1691 Japon 1950-1954 Fries (1980)
Sude 1754-1756 Japon 1980-1984
Suisse 1876-1880 Japon 2000-2004
Grfico 02.
120 120
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
1
5
10
15
20
25
26
27
30
40
50
60
65
66
67
68
70
75
80
82
85
90
91
0,5
1
5
10
15
20
25
26
27
30
40
50
60
65
66
70
80
90
91
Grfico 03. Distribuio da populao residente, por grupos de idade, segundo a autoavaliao do
estado de sade Brasil 2008
14,8
65 anos ou mais 42,8
42,4
8,9
50 a 64 anos 35,0
56,1
4,7
40 a 49 anos 25,8
69,8
1,9
20 a 39 anos 14,9
83,2
0,9
14 a 19 anos 9,2
89,9
0,6
5 a 13 anos 7,7
91,6
0,6
0 a 4 anos 8,6
90,7
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0
Fonte: IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenao de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional de Domiclios 2008.
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais 151
Grfico 04. Percentual de pessoas, na populao residente, com declarao de pelo menos um dos
doze tipos de doenas crnicas selecionadas, segundo os grupos de idade Brasil 2008
%
0a 5a 14 a 20 a 40 a 50 a 65 anos
4 anos 13 anos 19 anos 39 anos 49 anos 54 anos ou mais
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2008.
2 O conceito de redes de ateno sade difere de uma srie de arranjos setoriais comumente referidos como
tal na prtica cotidiana da poltica, tais como rede da mulher e da criana, redes de servios de vigilncia,
rede de urgncia e emergncia, na medida em que essas so linhas de cuidado, ou seja, consistem em uma
cadeia de servios primrios, secundrios e tercirios restritos especificamente s necessidades de grupos
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais 153
populacionais especficos ou em sistemas que integram as funes de poltica nas trs esferas de Estado.
No caso dos arranjos de aes e servios de sade para grupos populacionais, esses so organizados a partir
de diagnsticos e tratamentos padronizados em protocolos clnicos, os quais contm os procedimentos
oficialmente reconhecidos como mais eficazes e eficientes. Com base no estabelecimento desses procedimentos,
so definidas unidades e servios a serem percorridos pelo usurio, formando uma cadeia dentro do sistema
de sade voltada especificamente para o agravo ou grupo populacional alvo. No caso dos arranjos setoriais de
poltica, a composio das estruturas est circunscrita s unidades de servios setoriais e sua organizao e
gesto definidas em documentos normativos de abrangncia nacional, como portarias.
154 A SADE NO BRASIL EM 2030
3 Um modelo de ateno sade, segundo PAIM consiste em: (...) uma dada forma de combinar tcnicas e
tecnologias para resolver problemas de sade e atender necessidades de sade individuais e coletivas. uma
maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas prticas ou processos
de trabalho em sade. Aponta como melhor combinar os meios tcnico-cientficos existentes para resolver
problemas de sade individuais e/ou coletivos. Corresponde dimenso tcnica das prticas de sade. Incorpora
uma lgica que orienta as intervenes tcnicas sobre os problemas e necessidades de sade (modelo de
interveno em sade) (PAIM,2001, p.7-8).
Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais 161
No caso brasileiro, grande parte dos fatores que motivam a busca por
maior integrao no contexto internacional tem se intensificado na ltima dcada,
ampliando o desafio de construo de um sistema de sade fundamentado nos princpios
de universalidade, integralidade e equidade tal como proposto na Constituio de
1988, em um pas de expressiva extenso territorial e elevado nvel de desigualdade
socioeconmica.
Por outro lado, o padro de proteo social adotado desde a dcada de 1920
at a Constituio de 1988 se orientou por uma concepo regulada da cidadania, onde
apenas os trabalhadores inseridos no mercado formal com capacidade de contribuio
financeira estavam aptos ao acesso e utilizao de servios de sade (FLEURY, 1994).
4 importante, ainda, ressaltar que em diversos momentos da trajetria da poltica de sade, o Estado tem aportado
estmulos econmicos e fiscais no sentido de fomentar a expanso do setor privado que, tradicionalmente,
tende a concentrar ainda mais a oferta de servios de sade em torno de grupos socioeconmicos e reas
geogrficas especficas. Esses estmulos tm sido concedidos tanto pelo lado da oferta, na forma de crdito e
subsdios produo, quanto pela demanda em modalidades como a de renncia fiscal.
164 A SADE NO BRASIL EM 2030
municpios ou estados de expressiva demanda que apenas podem ser cobertas pelo
referenciamento para outras regies do pas.
Figura 01. Evoluo da Cobertura da Estratgia de Sade da Famlia ESF por estrato percentual
de cobertura populacional 1998/2006
Grupo Grupo
0 0
<20% <20%
2350 2350
5070 5070
>= 70 >= 70
5 Nesse texto, para a anlise da mdia e alta complexidade foram privilegiadas as distribuies territoriais da oferta
de ateno hospitalar bsica, de cirurgia cardaca, de neurocirurgia, de cirurgia de mama e de procedimentos
ambulatrias de quimioterapia e radioterapia. Essas modalidades no cobrem toda a ateno de mdia e alta
complexidade, mas, em virtude de sua relevncia e custo, representam parte expressiva do oramento do SUS.
6 Para o estudo da ateno hospitalar bsica, os autores selecionaram, para ambos os estratos populacionais
abordados, os procedimentos com de peso proporcional igual ou maior a 0,5% da oferta total de AIH para o
ano 2000. O conjunto de procedimentos selecionados representou aproximadamente 62,7% da oferta nacional
de procedimentos hospitalares relativa populao com menos de 5 anos de idade e 84,9% da oferta para a
populao com 5 anos ou mais de idade. A intensidade dos fluxos foi dimensionada pelo valor total das AIH, e
os municpios foram classificados em quatro nveis hierrquicos de acordo com o grau de independncia em
relao aos demais municpios.
7 O estudo relevou que h 12 redes de nvel 1, ou seja, encabeadas por municpios sem fluxos para cidades
maiores. Sete municpios no enviaram pacientes para fora do seu territrio, caracterizando independncia e
duas redes so muito pequenas: uma em Rio Crespo (Rondnia) e Ponta Branca (Mato Grosso).
166 A SADE NO BRASIL EM 2030
Figura 02. Redes de Ateno Hospitalar Bsica (populao com 5 e mais anos de idade e crianas de
at 5 anos de idade, respectivamente)
nvel 1 1 nvel 1
nvel 2 nvel 2
nvel 3 nvel 3
Figura 03. Redes de Ateno Hospitalar de Alta Complexidade (cirurgia cardaca e neurocirurgia)
nvel 1 nvel 1
nvel 2 nvel 2
nvel 3 nvel 3
Porto Alegre, Belo Horizonte e, especialmente, So Paulo, que cobre 1.435 municpios
por meio de 55 centros de nvel 2, entre eles Goinia (Gois), Campo Grande (Mato
Grosso do Sul), Braslia (Distrito Federal), Londrina (Paran), Uberlndia (Minas Gerais)
e Itabuna (Bahia).
Figura 04. Redes de Ateno Hospitalar de Alta Complexidade (cirurgia oncolgica, quimioterapia
e radioterapia, respectivamente)
15 15 125
625 2650 2650
51100 51100 51100
101200 101150
101150
200366 151216
151181
Fonte: Oliveira et al. (2011).
8 O estudo envolveu os fluxos de origem e destino das pessoas para acesso a cirurgias oncolgicas caracterizadas
como sendo tratamento inicial para mama (mastectomia, radical com linfadenectomia, mastectomia simples,
resseco de leso de mama, setorectomia, setorectomia com esvaziamento ganglionar, linfadenectomia radical
axilar unilateral e bilateral e bipsia de mama) ocorridas entre janeiro e dezembro de 2005 e atendimentos
ambulatoriais (quimioterapia e radioterapia) realizados entre julho de 2005 a junho de 2006.
170 A SADE NO BRASIL EM 2030
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Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora
de Trabalho em Sade no Brasil
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil 185
1 | INTRODUO
proteo do trabalho entre os atores protagonistas das relaes de trabalho. Ou ento, para
confirmar o vaticnio de Bourdieu, aprofundaremos definitivamente na precariedade
por ele anunciada como prenncio desse nosso justo inaugurado milnio.
O setor de servios de sade tem sido caracterizado por uma srie de traos
estruturais, mais ou menos interligados. Em primeiro lugar, um setor constitudo por
atividades eminentemente intensivas em mo de obra, a despeito mesmo do intenso
dinamismo com que novas tecnologias so crescentemente incorporadas s prticas
do setor. Admitimos, ao contrrio do que observamos em outros setores da atividade
econmica, que a introduo de novas tecnologias na sade sejam novos produtos,
instrumentos e equipamentos propeduticos e teraputicos, sejam novos processos
sem substituir as tecnologias preexistentes, na maioria das vezes, acrescenta-se a
elas e, ao contrrio de economizar mo de obra, exigem novas qualificaes para sua
operao, fazendo crescer, no final das contas, a demanda efetiva por fora de trabalho.
Entre ns, uma srie de autores j chamou a ateno para este fenmeno (GIRARDI,
1999).
1 Na verdade, a chamada a autorregulao dos mercados estaria inibida em funo de outras caractersticas
peculiares ao setor. O cuidado de sade no um bem econmico tpico e o setor sade pode ser caracterizado
pela existncia generalizada de falhas de mercado. Na literatura econmica, uma srie de condies devem
ser preenchidas para que a autorregulao dos mercados funcionem como mecanismo ideal de alocao
eficiente de recursos. Em primeiro lugar, necessria a existncia permanente de quantidades expressivas
de produtores e consumidores e que a entrada nos mercados seja livre. Em segundo lugar, os bens e servios
produzidos devem ser homogneos e ambas as partes, produtores e consumidores devem possuir informaes
suficientes a respeito dos preos e qualidades entre escolhas alternativas. Em terceiro lugar, no deve haver
maiores externalidades (ou efeitos de vizinhana) na produo e no consumo. Nenhuma dessas condies,
conforme amplamente reconhecido, se verificam na produo de servios de sade. Em primeiro lugar, o forte
profissionalismo do setor coloca srias barreiras entrada de parcela considervel da fora de trabalho setorial
nos mercados. Noutras palavras, o nmero de provedores regulado desde fora dos mercados, pelo sistema
educacional e pela corporaes profissionais. Em segundo lugar, o produto dos servios de sade tudo que se
quer que seja menos homogneo. O aforismo cada caso um caso, extremamente utilizado para a descrio
de situaes mdicas, apesar de que seja empregado s vezes de maneira abusiva, no um completo exagero.
188 A SADE NO BRASIL EM 2030
que envolvem o trato e o cuidado das pessoas, como a enfermagem. Com efeito,
conforme veremos para o caso do Brasil, o setor de servios de sade o que mostra a
maior participao de mulheres na composio do emprego dentre todos os setores de
atividade econmica.
Segmentos ocupacionais
(A) (B) Outros
Profissionais trabalhadores
I.a. Ncleo do setor (Sade Humana) Ia. Ia.
I.b. Ncleo do setor (Administrao B em Ib.
Ib.
Pblica) B em Ia.
II. Avidades complementares A em II* A**
Setores de III. Avidades industriais III III
avidade
IV. Comercializao IV IV
V. Avidades financeiras V V
VI. Avidades de saneamento VI VI
VII. Demais setores A em VII
*Exceto assistncia social e psicossocial e seguridade social obrigatria, considerados em sua totalidade.
**Exceto Ensino e P&D e atividades de regulao.
Tabela 02. Dimensionamento do macro setor sade segundo setores de atividades e segmentos
ocupacionais (profissionais e outros trabalhadores de sade) Brasil, 2008
Segmentos ocupacionais
Setores de atividade Outros Total
Profissionais
trabalhadores
Ncleo do setor (sade humana) 1.734.152 1.118.313 2.852.465
Ncleo do setor (administrao pblica) 480.373 170.592* 650.965
Avidades complementares 114.831 503.916** 114.831
Avidades industriais 60.256 195.604 255.860
Comercializao 55.222 664.727 719.949
Avidades financeiras 8.837 163.889 172.726
Avidades de saneamento 2.325 379.379 381.704
Demais setores 307.510 307.510
Total macro setor 2.763.506 2.692.504 5.456.010
Percentual no total da economia 2,99% 2,91% 5,90%
Tabela 03. Nmero de empregos no macro setor Sade segundo setor de atividade Brasil, 2008
Tabela 04. Nmero de empregos formais por ocupao de sade Brasil, dezembro de 2008
Empregos no Empregos em
Ocupao Total
macro setor outros setores
Mdico 240.428 21.130 261.558
Cirurgio densta 46.629 7.732 54.361
Veterinrio e Zootecnista 11.998 4.778 16.776
Farmacuco 70.674 4.931 75.605
Enfermeiro 129.905 10.520 140.425
Fisioterapeuta 19.121 5.108 24.229
Fonoaudilogo 5.922 2.639 8.561
Terapeuta Ocupacional 3.091 1.345 4.436
Nutricionista 12.918 10.191 23.109
Psiclogo e psicanalista 24.023 9.942 33.965
Assistente social 38.183 12.379 50.562
Bilogo 11.521 1.821 13.342
Professor em cincias da sade 28.231 4.748 32.979
Pesquisadores em cincias da sade 2.362 118 2.480
Diretores e gerentes de servios de sade 19.747 1.353 21.100
Tcnico em enfermagem 239.904 19.490 259.394
Auxiliar de Enfermagem 355.824 31.265 387.089
Tcnico em pca e optometria e Ortopsta 2.863 733 3.596
Tcnicos de odontologia 51.222 6.345 57.567
Tcnico de ortopedia 994 240 1.234
Tcnico de imobilizao ortopdica 1.608 131 1.739
Tcnicos em equipamentos mdicos e odontolgicos 33.041 2.180 35.221
Tcnicos e auxiliares tcnicos em patologia clnica 27.404 2.660 30.064
Tcnico em histologia 89 23 112
Tcnicos em manipulao farmacuca 9.981 1.276 11.257
Tcnico em segurana no trabalho 5.224 50.185 55.409
Tcnico manut. de equip. e inst. mdico hospitalares 545 291 836
Acupunturistas, podlogos, quiropraxistas e afins 1.725 2.321 4.046
Agentes de sade e do meio ambiente 125.634 11.680 137.314
Agente comunitrio de sade e afins 237.548 26.772 264.320
Auxiliares de laboratrio de sade 65.974 17.391 83.365
Cuidador de idosos 3.652 3.055 6.707
Total de empregos 1.827.985 274.773 2.102.758
Fonte: MTE. Relao Anual de Informaes Sociais RAIS.
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil 195
Tabela 05. Salrios mdios, mdia de horas semanais de trabalho, mdia salarial por hora de trabalho
e razo salarial de profissionais de sade no mercado formal por ocupao Brasil, dezembro de
2008
Grfico 01. Razo do nmero de mdicos equivalente a 40 horas (FTE) por 100 mil habitantes
Brasil, EUA, Canad
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
tra
gia
tra
ra
a
ta
ico
sta
ra
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lia
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ist
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al
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Ca
e
ru
An
au
d
co
De
Ci
Tr
ne
Sa
e
Gi
sta
di
pe
to
Or
3.1.1 | Medicina
Grfico 02. Cursos de Graduao em Medicina segundo Natureza Jurdica. Brasil 20002011
Grfico 03. Cursos de Graduao em Medicina segundo Grandes Regies. Brasil 20002011
Grfico 04. Vagas de Graduao em Medicina por Grandes Regies e Unidades da Federao
segundo Natureza Jurdica. Brasil 19992011
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Privado 4.331 5.922 4.793 5.668 7.462 7.824 8.335 8.236 8.145 9.362 9.340 9709
Pblico 4.993 5.100 5.563 5.607 5.753 5.785 5.800 5.679 5.714 7.024 6.928 5619
TOTAL 9.324 11.02 10.35 11.27 13.21 13.60 14.13 13.91 13.85 16.38 16.26 15.32
Grfico 05. Vagas de Graduao em Medicina segundo Grandes Regies. Brasil 20002011
Grfico 06. Concluintes dos cursos de graduao em medicina segundo natureza jurdica, Brasil,
20002011
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
TOTAL 7.440 7.704 8.498 9.113 9.297 9.920 10.31 9.834 10.28 11.44 12.49 13.48
Privado 2.849 3.164 3.434 3.895 4.079 4.660 4.970 4.441 4.811 5.758 6.443 8.494
Pblico 4.591 4.540 5.064 5.218 5.218 5.260 5.344 5.393 5.471 5.690 6.053 4.993
Grfico 07. Concluintes dos Cursos de Graduao em Medicina segundo Grandes Regies. Brasil,
20002011
Grfico 8. Vagas e Concluintes dos Cursos de Graduao em Medicina por Brasil segundo Natureza
Jurdica. Brasil, 20002011
3.1.2 | Enfermagem
Grfico 09. Cursos de Graduao em Enfermagem segundo natureza jurdica, Brasil, 20002011
Grfico 10. Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Grandes Regies. Brasil, 20002011
Grfico 11. Vagas dos Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Natureza Jurdica. Brasil,
20002011
Grfico 12. Vagas dos cursos de graduao em Enfermagem segundo grandes regies. Brasil, 2000
2011
Grfico 13. Concluintes dos Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Natureza Jurdica.
Brasil, 20002011
Grfico 14. Concluintes dos Cursos de Graduao em Enfermagem segundo Grandes Regies. Brasil,
20002011.
3.1.3 | Odontologia
Grfico 16. Cursos de graduao em Odontologia segundo natureza jurdica. Brasil, 20002011
Grfico 17. Cursos de graduao em Odontologia segundo grandes Regies. Brasil, 20002011
Grfico 18. Vagas dos cursos de graduao em Odontologia segundo natureza jurdica. Brasil, 2000
2011
Grfico 19. Vagas dos cursos de graduao em Odontologia segundo Grandes Regies. Brasil,
20002011
Grfico 20. Concluintes dos cursos de Graduao em Odontologia segundo natureza jurdica. Brasil,
20002011
Grfico 21. Concluintes dos cursos de graduao de Odontologia segundo grandes Regies. Brasil,
20002011
Grfico 22. Vagas e concluintes dos cursos de graduao em Odontologia. Brasil, 20002011
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
Vagas 12.513 12.790 14.715 15.390 14.271 14.757 14.614 14.576 14.797 19.214 19.009 20.861
Concluintes 7.701 7.528 9.259 9.848 9.056 8.919 8.533 8.146 8.366 8.418 8.887 9.637
Alm disso, ao se analisar esta expanso nos ltimos cinco anos, nota-
se que ocorreu um aumento de vagas credenciadas de forma menos expressiva em
reas consideradas bsicas (Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e
Obstetrcia, Medicina Preventiva e Medicina de Famlia e Comunidade), revelando uma
tendncia na abertura de vagas em reas mais especializadas.
220 A SADE NO BRASIL EM 2030
Dois desafios podem ser identificados aqui: dar legalidade a estas formas
(quando lcitas, ticas, etc.) e estender o conjunto das protees sociais, trabalhistas
e previdencirias a estas formas. O que ocorre hoje que quem pode, os que tm
renda suficiente extra consumo mdio, compram estas protees planos de
aposentadoria, sade etc... no mercado; quem no pode, acumula, para alm da
instabilidade/labilidade da relao de trabalho uma desproteo completa contra os
riscos do mercado de trabalho. A construo desse amparo para tais trabalhadores
e profissionais implica no entanto em um novo pacto social para seu financiamento;
um novo pacto de financiamento. Com o risco de simplificar demais, podemos dizer
que o grande desafio para o futuro de uma sociedade democrtica e inclusionista no
campo do trabalho em geral o das reformas necessrias para impedir a precariedade
e a destruio fsica das pessoas que so os detentores da fora de trabalho. No campo
profissional, o grande desafio transitar para um sistema de regulao desse tipo
distinto de trabalho, de expertise, etc. que no confira a elas propriedade exclusiva sobre
a expertise, transitar de um sistema elitista para um sistema que ao menos acomode
as demandas de reconhecimento de prticas de trabalho no hegemnicas, acomodar
as profisses menores ou num trocadilho, as minorias profissionais dentro de
um sistema que as trate com equidade. Quando falamos de minorias profissionais
queremos incluir tambm a outra sade, que vem de outras culturas.
so baseados nas relaes de confiana com os clientes e na integridade moral dos seus
membros. Devido a isto, ao contrrio de outras empresas ou atividades trabalhistas,
profisses so regulamentadas, em especial modos. A preveno de riscos vida,
integridade, segurana, ao bem-estar dos clientes conduz a uma forma especial
de regulao denominada autorregulao, ou seja, a regulao de pares, ao invs da
regulao burocrtica ou da regulao do mercado. As profisses detm legalmente o
que poderia ser definido como uma propriedade privada de tipo corporativa. No Brasil,
como em muitos outros pases, as profisses tm muito de suas vidas regulamentadas
de tal maneira.
5 | CONSIDERAES FINAIS
Grfico 23. Projeo da densidade per capita de mdicos por 1000 habitantes, Brasil 19702030
Densidade de mdicos por 1000 pop
Grfico 24. Projeo da densidade per capita de enfermeiro(a)s por 1000 habitantes, Brasil 1970
2030
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil 227
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*O total de profissionais no corresponde soma de profissionais exercendo cada especialidade, j que um mesmo mdico pode exercer mais de uma especialidade.
Formao, Mercado de Trabalho e Regulao da Fora de Trabalho em Sade no Brasil
233
Participao e Controle Social em Sade
Participao e Controle Social em Sade 237
1 | INTRODUO
Sistemas Nacionais e Pblicos de Sade que tem seu apoio na luta dos trabalhadores
em prol de polticas pblicas universais, nos moldes socialistas (CAMPOS, 2007: 1868).
Estes ltimos assentam suas demandas e propostas, conforme destaca Carvalho (2007:
98-100), em prticas de sade que (1) tenham um carter educativo e anterior prpria
doena (Preventivista), (2) privilegiando-se o papel da ateno simplificada sade e
da participao comunitria (Sade Comunitria).
perspectiva, prope que todos devero ter o direito inalienvel sade e a criao do
Sistema nico de Sade, que deve ser descentralizado, com financiamento garantido e
com a participao popular nas decises sobre sade (CEBES, 2008 [1980]).
(...) com referncia aos cidados, a noo de direito a sade pode elevar a
sua conscincia sanitria traduzindo-se em lutas pela sua inscrio no texto
constitucional e em legislao especfica e pela redefinio das polticas
de sade com vistas equidade e a democratizao. Dispe ainda de um
potencial de mobilizao de vontades no interior dos movimentos sociais,
do Parlamento, das instituies e de partidos polticos que propugnam pela
modernizao da sociedade ou pela sua transformao. (...) Para que o direito
244 A SADE NO BRASIL EM 2030
O texto constitucional, que foi aprovado dois anos depois, confere estatuto
participao no social e reafirma o papel do movimento sanitrio na conduo das
Participao e Controle Social em Sade 245
distintos, Evelina Dagnino (2004) nomeia de confluncia perversa. Com isso, ao identificar
as constantes disputas que esto sendo travadas no campo poltico e sobre as quais
so inadequadas as concluses simplistas, a autora esclarece:
1 http://conselho.saude.gov.br/apresentacao/historia.htm
248 A SADE NO BRASIL EM 2030
ou seja, apenas aqueles que no tm como pagar por servios privados ou planos de
sade utilizam o sistema pblico. Assim, apesar de universal, quem usa o sistema
so as classes pobres, tal como aponta Menicucci (2006). Com isso a luta pelo direito
sade perde a classe mdia, representada pelos trabalhadores formais sindicalizados,
com maior poder de presso e vocalizao por melhoria no setor.
Outra questo apontada por Marques & Arretche (2003) diz respeito
ao crescimento dos atendimentos realizados por meio de convnios com o setor
privado cujo papel de carter complementar rede pblica. O baixo investimento
na ampliao da rede das secretarias estaduais e municipais faz com que os hospitais
privados se transformem em importantes prestadores de servios de sade.
entorno das ideias e propostas o que esvazia de poltica o processo. Por outro lado, o
debate das questes locais, estratgico para provocar mudanas para os muncipes,
vai perdendo sua importncia. A desarticulao e a ausncia de debate para a
sistematizao poltica sobre o sistema de sade e das polticas sociais faz com que
os relatrios de conferncias sejam compostos por uma sequncia repetitiva de
demandas de carter reivindicatrio pontuais, cujo impacto sobre a gesto do SUS
questionvel.
Afinal, o que deve ser deliberado nos conselhos? Essa pergunta ganha
sentido e, provavelmente, um dos grandes desafios seja vincular o processo deliberativo
Participao e Controle Social em Sade 255
exercida por meio dos gestores da sade. Por outro lado, mesmo naquelas situaes
mais diferenciadas, a sobrecarga das funes de fiscalizao e controle aliadas a pouca
transparncia e ao despreparo dos conselheiros para o desempenho dessas tarefas,
contribuem para o baixo desempenho dos conselhos. Todo esse conjunto de situaes
contribuiu, e ainda contribui, para o fortalecimento do carter centrado na fiscalizao e
no poder de veto prevalente nos conselhos e demais mecanismos de participao social.
real no SUS. Para ela, os conselhos tm atribuies que precisam ser revistas, pois a
preocupao maior controle e nenhuma preocupao dos conselheiros em voltar aos
grupos que representa e organizar a populao. Considera que hoje o conselheiro se
transforma em um representante e no uma liderana e que, embora o partido do
governo atual tenha origem nos movimentos sociais, no existe uma poltica que ajude
no sentido do fortalecimento poltico, os movimentos sociais.
Hoje, a rea da sade serve como fonte de inspirao para a instituio dos
fruns de participao social de outras polticas setoriais no Brasil. Todavia, os desafios
para os prximos 10 a 20 anos so incontornveis se as mudanas desejveis tm na
mira no reproduzira paralisia hiperativa, ou seja, uma pletora de demandas geradas
pela priorizao de interesses de cunho paroquial e particularista, que caracteriza as
prticas institucionalizadas de participao social, em detrimento dos temas nacionais,
da macropoltica e do desenvolvimento social com a insero da sade.
Nesse sentido, Putnam faz uma associao entre capital social, comunidade
cvica e desempenho institucional. Para ele, a existncia de uma comunidade cvica
fator determinante para melhor desempenho institucional que, por sua vez, aumenta
os laos entre a sociedade, fomentando capital social. H claramente um crculo
virtuoso que se autoalimenta melhorando a democracia de uma forma geral:
9 | REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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