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Revista Brasileira

ISSN 1982-3541 de Terapia Comportamental


Volume XVIII no 1, 72 - 86 e Cognitiva

O Relacionamento Terapeuta-Cliente e o
Transtorno de Personalidade Borderline.
The Therapist-Client Relationship and Borderline Personality Disorder.

Olívia Rodrigues da Cunha *


Luc Vandenberghe **

Pontifícia Universidade Católica de Goiás

Resumo

O Transtorno de Personalidade Borderline é caracterizado pela instabilidade afetiva e pelo comportamento


interpessoal incoerente. Essas dificuldades, próprias do transtorno, podem dificultar o atendimento psico-
terápico, que é, por definição, um processo interpessoal. O objetivo desse estudo é mostrar como, parado-
xalmente, a exploração das dificuldades no relacionamento, podem tornar o tratamento mais eficiente. Foi
desenvolvido um estudo de caso com uma cliente pelo método de observação participante. Ferramentas de
diferentes terapias comportamentais, a ACT, a TCD e a FAP foram escolhidas para construir uma forma
flexível para encarar os desafios do relacionamento com a cliente borderline. A vivência da terapeuta foi
monitorada, usando o modelo do matrix. Rupturas do vínculo e respostas emocionais da terapeuta à terapia
foram analisadas para auxiliar a cliente a aprender sobre si e seu mundo relacional. Juntas, essas ferramen-
tas permitiram trabalhar diretamente com o que estava ocorrendo na relação terapêutica e permitiram o uso
das dificuldades enfrentadas para beneficiar o processo. O estudo sugere que uma integração das contri-
buições de diversas correntes teóricas envolvendo a terapia comportamental contemporânea pode tornar o
tratamento de casos difíceis mais eficientes e ajudar a superar a rigidez paradigmática.

Palavras-chave: Relação terapêutica; Transtorno de personalidade borderline; Autorrevelação do tera-


peuta; Ruptura de aliança.

* olivia.rcunha@gmail.com
luc.m.vandenberghe@gmail.com
**

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Abstract

Affective instability and incoherent interpersonal behavior characterize borderline personality disorder.
These difficulties, being features of the disorder, can hinder treatment, by definition, an interpersonal pro-
cess. The aim of the present study is to argue how, paradoxically, the exploration of difficulties in the
relationship can help make treatment more efficient. The method was a case study, using participant obser-
vation. Tools from different behavioral treatments, ACT, DBT and FAP made a flexible way of dealing with
the challenges of the relationship with the borderline client possible. Polk’s matrix helped monitor the ex-
perience of the therapist. The analysis of alliance ruptures and the therapist’s emotional responses toward
treatment helped the client learn about herself and her relational world. Together, these tools made it pos-
sible to work directly with what was occurring in the therapeutic relationship and permitted to harness the
difficulties encountered for the benefit of the process. The study suggests that integrating the contributions
of diverse theoretical currents in the contemporary behavior therapy movement can make treatment of dif-
ficult cases more efficient, aiding to overcome paradigmatic rigidity.

Key-words: therapy relation, borderline personality disorder; therapist disclosure; alliance rupture.

O termo borderline, em português, significa “frontei- – como na psicose, porém, com representações ob-
riço” ou “limítrofe”. Foi utilizado em 1938 por Adolf jetais bem delimitados – como na neurose, (b) predo-
Stern, remetendo-se a pacientes que não se beneficia- minância das defesas primitivas – como o psicótico,
vam da psicanálise tradicional, nem se enquadravam porém, não para defender o sujeito da desintegração,
nas categorias neurose ou psicose. Assim, a nova ca- mas para proteger o ego contra ansiedade – como
tegoria nasceu de um entrave no paradigma clínico na organização neurótica, e (c) sentido de realidade
dominante: de um lado, a insuficiência dos conceitos prejudicado, porém com capacidade de testar a rea-
diagnósticos consagrados, do outro, a dificuldade das lidade preservada. Esse modelo ganhou rapidamente
estratégias clínicas alcançar os mecanismos inferidos popularidade e por uma geração o rótulo borderline
da psicopatologia (Vandenberghe & Sousa, 2007). permaneceu associado com o modelo psicanalítico,
As primeiras tentativas de compreensão abrangentes apesar do trabalho de Millon (1969) oferecer uma
ao transtorno referido, vieram de Otto Kernberg, que compreensão comportamental dessa patologia como
reformulou o modelo psicanalítico das estruturas da resultado da interação recíproca entre vulnerabilida-
personalidade para compreender essa patologia, e de des emocionais e experiências interpessoais que mol-
Theodore Millon, que propôs um modelo baseado dam as estratégias adaptativas que passam a caracte-
nas teorias interpessoal e de aprendizagem. rizar as formas de relacionar-se da pessoa.

Kernberg (1967) propôs uma organização de per- Um ponto importante para compreender o clien-
sonalidade borderline caracterizada por três duplas te borderline de acordo com Millon (1981) é seu
de distintivos intrapsíquicos: (a) identidade difusa grande leque de estratégias extremas e incoerentes,

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cuja finalidade é a de evitar a rejeição real ou imagi- uma série de dificuldades ao trabalho psicoterápi-
naria, que acabam perpetuando suas dificuldades e co, como a inconstância na adesão ao tratamento,
prejudicando esforços por uma vida melhor. Ao fra- as diversas tentativas de usar o tratamento para
cassar em construir relacionamentos seguros e em fins diversos além dos que se concebe como uma
obter validação por parte de outras pessoas, insiste melhora, a tentativa de formação de um vínculo
com maior intensidade em estratégias que de forma não produtivo com o terapeuta, enquanto o te-
intermitente podem atingir suas metas. Às vezes é rapeuta sofre com a dificuldade em sustentar os
acolhido por se submeter a relações abusivas, conse- progressos obtidos durante o tratamento (Millon,
guindo apoio e ajuda por via de autoagressão, ou de 1981; Linehan, 1993; Kernberg, et al., 1989).
comportamento impulsivo. Esses padrões de lidar Um cliente pode, em sucessão rápida, agredir o
com suas vivências interiores e com seus relacio- terapeuta verbalmente, se mostrar depressivo por
namentos resultam em uma vida marcada por um ser rejeitado por ele, acusá-lo de interesse sexual
vazio interior, conflitos interpessoais e tempestades e logo depois agir de forma sedutora com o te-
descontroladas de ansiedade, raiva ou depressão. rapeuta. Pessoas que tiveram sucesso ao intimi-
dar outras, podem repetir tal comportamento em
Ambos autores afirmam que o tratamento deve obje- terapia e ameaçar o terapeuta (Kernberg, 1967;
tivar o desenvolvimento da capacidade de controlar Millon, 1969; 1981).
impulsos, tolerar ansiedade, modular afetos, desen-
volver relações estáveis e viver a intimidade e o amor O terapeuta pode se assustar, vendo que certo pa-
de forma saudável (Kernberg, et al., 1989; Millon, drão de comportamento ultrajante seja natural para
1981). A terapia comportamental dialética foi pro- o cliente. Pode ser difícil para o profissional man-
jetada para alcançar esses objetivos, aprimorando as ter o controle sobre os limites do tratamento sem
seguintes funções de tratamentos existentes: a moti- chegar a se posicionar de forma rígida, como por
vação e o compromisso do cliente para com o traba- exemplo, usando a ameaça do termino precoce da
lho árduo em terapia, a estruturação do processo, da terapia para que o cliente mantenha um comporta-
relação e do ambiente de forma que leve em conta o mento manejável (Kernberg et al., 1989). O tera-
caos que o cliente vive e que respeite a autonomia do peuta precisa assumir um papel ativo, analisando
mesmo, a sustentação da capacidade e da motivação o cenário baseado na comunicação não verbal do
dos terapeutas frente a um processo terapêutico difí- cliente e as suas reações emocionais e ainda ofe-
cil, o empoderamento do cliente, instrumentalizá-lo recer interpretações acerca das funções do com-
a lidar com contingências adversas em sua vida e o portamento (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999;
esforço direcionado à difusão de ganhos para os di- Millon, 1969; Linehan, 1993). A capacidade do
versos setores da vida do cliente (Linehan, 1993). terapeuta de integrar, numa interpretação coerente
sua compreensão do comportamento do cliente e
Desafios na relação terapêutica com clientes das suas reações de contratransferência é crucial.
borderlines. Quando o terapeuta expressa sua ultraja sob con-
O comportamento incoerente e a instabilidade das trole da contratransferência, coloca o processo em
relações sociais, próprios do transtorno, impõem risco (Kernberg, 2003).

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A terapia comportamental dialética De acordo com Linehan (1993), aceitar signifi-


Vários autores ligados às orientações comportamen- ca modificar e, o terapeuta, ao ajudar os clientes a
tal e cognitivo comportamental afirmam que clientes aceitar os fatos como são, faz com que eles consi-
com transtorno de personalidade borderline estão en- gam entender melhor suas dificuldades e passem a
tre os mais difíceis de tratar (Laydon, 1993; Linehan, se valorizar mais. Refere-se à aceitação do cliente
1993; Millon, 1981), sugerindo, que os clínicos de- como ele é, ao mesmo tempo em que se procura
vem estar em alerta às condições difíceis e garantir ajudá-lo a mudar. Usar estratégias aparentemente
que clientes sejam tratados de forma competente. A contraditórias de forma dialética, torna possível su-
terapia comportamental dialética foi desenvolvida perar os típicos impasses no tratamento do cliente
por Linehan (1993) como resposta para o enfren- borderline, descritos acima. Estratégias de valida-
tamento desse desafio, usando uma visão dialética ção são associadas a intervenções que promovem a
derivada de estudos da autora em filosofia oriental e mudança. A comunicação recíproca (caracterizada
suas vivências em meditação e contemplação. por sensibilidade às nuances do comportamento do
cliente, levando os objetivos do cliente a sério ao
A atitude terapêutica proposta por Linehan (1993) invés de procurar qualquer sentido oculto neles) é
sustenta que a realidade é complexa e polarizada, de utilizada concomitantemente a comunicação irreve-
forma que o terapeuta não precisa reestruturar a for- rente (colocando os pontos de vista do cliente numa
ma de pensar do cliente, requerendo uma interpre- luz inusitada, revelando sentidos surpreendentes
tação unidimensional da realidade, nem deve tentar nos mesmos, ou confrontando o cliente com impli-
impor uma compreensão linear do processo terapêu- cações não assumidas das suas ações).
tico. A noção de dialética usada pela autora se resu-
me na ideia de que o jogo entre dois elementos que Linehan (1993) descreveu em detalhes como usa a
estão em oposição direta permite compreender um dialética nos níveis de manejo do processo terapêu-
processo ou fenômeno de maneira mais integral, con- tico, dos sentimentos do terapeuta e da relação com
siderando que ambos os lados opostos da dicotomia o cliente. A dialética se mostra no manejo de caso
fazem parte do todo e contribuem com conhecimen- através do equilíbrio entre duas hipóteses opostas:
to a respeito do processo ou fenômeno em questão. de um lado, a que responsabiliza o cliente por alcan-
Na terapia, a contenção dialética consiste em manter çar melhoras, com o terapeuta no papel de consul-
duas opiniões ou perspectivas aparentemente con- tor que ajuda a remediar os déficits de habilidades
trárias, considerando as verdades diferentes conti- interpessoais ou de regulação emocional, de outro
das nos dois. Por exemplo, o terapeuta pode pedir lado, a que responsabiliza o ambiente social e inter-
ao cliente que cesse incondicionalmente e imedia- pessoal do cliente para os problemas, em que o te-
tamente um comportamento que coloca a saúde e a rapeuta e o cliente juntos intervêm para mudar con-
qualidade de vida em perigo, e simultaneamente, o dições problemáticas de seu ambiente. Além dessas,
mesmo terapeuta se abstém de julgar qualquer reca- as estratégias dialéticas específicas focam direta-
ída, assumindo disponibilidade em ajudar a resolver mente nas polarizações, através de intervenções
os problemas que tornam difícil para o cliente cessar paradoxais, metáforas ou alongando as afirmações
o comportamento (Koerner, 2012). da cliente além do que ela tinha entendido, com a

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intenção de provocar um desequilíbrio favorável ao construído entre as duas pessoas, em que o cliente
crescimento terapêutico. pode identificar na pessoa do terapeuta alguém ca-
paz de aceitá-lo, ouvi-lo e auxiliá-lo.
O trabalho de Linehan tem o mérito de descrever
explicitamente, em detalhes os cuidados necessá- Linehan (1988) entende o relacionamento tera-
rios na interação com o cliente borderline. A autora pêutico como um processo interpessoal no qual o
estabeleceu princípios que sustentam a atitude e a terapeuta e o cliente permutam influências recípro-
visão clínica necessárias nessa empreitada, assuntos cas carregadas de sentido, promovendo mudanças,
que os terapeutas comportamentais anteriormente, tanto no terapeuta quanto no cliente. Trata se de
muitas vezes, dirigiram de forma intuitiva e pouco um relacionamento pessoal que contribui para a
refletida. As formas de manejo da relação com o vida do cliente, independente das técnicas usadas
cliente borderline foram tipicamente repassadas in- no tratamento. Para cada díade terapeuta-cliente,
formalmente em supervisão e pouco explicitamente o relacionamento é singular. Possui características
elaboradas na literatura comportamental. A auto- únicas, e envolve, naturalmente, mudanças na vida
ra procurou subsídios para seu trabalho em outras do terapeuta e do cliente e na interação entre eles.
fontes. Ao elaborar o tratamento, recorreu, não só Aqui, a autora pôde se apoiar na terapia humanista,
à filosofia dialética, mas, em parte também a con- onde a expressão dos sentimentos do terapeuta aos
ceitos de âmbito transteórico, que anteriormente re- clientes se tornou parte essencial do relacionamento
ceberam mais atenção na literatura de outras abor- terapêutico. Contar algo de si, de acordo com Jou-
dagens, do que na terapia comportamental, como rard (1971) favorece a abertura a relacionamentos
a noção de aliança terapêutica (Bordin, 1979) e da saudáveis, e genuínos, um pré-requisito necessário
autorrevelação do terapeuta (Jourard, 1971). para possibilitar a confiança e a intimidade.

Um primeiro elemento que Linehan (1993) usou, foi Porém, a literatura da terapia comportamental con-
a aliança terapêutica, tradicionalmente conceituada temporânea evoluiu em propor referenciais próprios
como a colaboração entre terapeuta e cliente, sendo que ajudaram a descrever o manejo da relação te-
constituída por três componentes relacionados que rapêutica de maneira pragmática e teoricamente
determinam a força e qualidade da mesma: o acordo consistente, podendo ser considerados acréscimos
nos objetivos terapêuticos; o acordo na divisão das válidos à teorização de Linehan. O presente artigo
tarefas para alcançá-los e o desenvolvimento de um propõe repensar o envolvimento do terapeuta na
vínculo entre terapeuta e cliente (Bordin, 1979). O relação com o cliente, aliando à terapia comporta-
motivo da busca pela terapia é um elemento auxiliar mental dialética, contribuições da terapia comporta-
na definição dos objetivos terapêuticos. Contudo, mental contemporânea que focam especificamente
deve haver negociações explícitas quanto ás expec- a pessoa do terapeuta e a relação entre as vivências
tativas do cliente e as do terapeuta. O acordo nas interior e interpessoal. O primeiro é a conceituação
tarefas consiste na maneira como terapeuta e clien- de T1 e T2 por Tsai, e cols. (2008), o segundo o
te vão colaborar para alcançar os objetivos. Assim, matrix proposto por Polk (2014). A inclusão dessas
agindo como parceiros, um vínculo terapêutico é contribuições recentes da literatura comportamental

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pode contribuir para a compreensão da atuação do vulnerável, revelar o que sente por um cliente (Tsai
terapeuta em termos comportamentais e disponibi- e cols., 2012). O terapeuta deve estar aberto para
lizar aos clínicos pontos de referência mais concre- seus sentimentos frente ao cliente e verificar como e
tos, oferecendo uma complementação válida à filo- com quais comportamentos o cliente os evoca. Fazer
sofia dialética de Linehan (1993). essas observações demanda que o terapeuta recue
em certa medida, criando um distanciamento psico-
T1/T2: O comportamento do terapeuta lógico suficiente, a fim de poder situar suas respos-
O comportamento problema do terapeuta (T1) e tas emocionais, no contexto do relacionamento, e
o comportamentos-alvo do terapeuta (T2) são, de entender o que os sentimentos que o cliente provoca
acordo com Terry e cols. (2010) resultados da his- revelam a respeito dos problemas do cliente.
tória de aprendizagem do terapeuta e dos contextos
sócio-políticos que vive. Na linguagem da psico- Considera-se que T1s são evocados por semelhan-
terapia analítico funcional, T1 consiste em ações ças entre a relação com o cliente e outras relações
que podem prejudicar o progresso terapêutico. Um que o terapeuta tem com clientes, ou são influencia-
terapeuta pode, por exemplo, involuntariamente li- dos por regras decorrentes da formação ou da cultu-
mitar a autonomia do cliente, por ter aprendido que ra do terapeuta. Decorrem das contingências e dos
o terapeuta deve manter controle firme sobre o que repertórios pessoais que o terapeuta leva para a ses-
ocorre na sessão. Ele pode dedicar tempo excessivo são. É primordial que o terapeuta tenha uma com-
a questões pouco relevantes para o cliente por se preensão clara dos seus T1 e T2, que são relevantes
sentir perito nesses temas, ou evitar assuntos que para cada caso. Deve explorar sua própria história,
são muito relevantes para o cliente, mas, em relação suas convicções e suas feridas emocionais para po-
aos quais ele, o terapeuta, sente-se inseguro (Santo der entender o que seus T1s e T2s trazem para a re-
& Vandenberghe, 2015). lação terapêutica e quais podem ser as implicações
disso para o cliente (Santo & Vandenberghe, 2015).
Os comportamentos-alvo do terapeuta são ações
que contribuem para o progresso do cliente na te- O matrix do terapeuta.
rapia. São diferentes para cada cliente, dependendo O matrix é uma ferramenta simbólica, proposta no
das necessidades e objetivos que levaram a pessoa contexto da terapia de aceitação e compromisso e usa-
a procurar terapia. Muitas vezes, o profissional pre- da também na psicoterapia analítico funcional (Shoen-
cisa desenvolver T2s que ainda não fazem parte do dorff, Webster & Polk, 2014). Trata-se de um diagra-
seu repertório terapêutico, mas que são essenciais ma com duas dimensões que permitem modelar uma
para auxiliar o cliente a progredir em busca de seus análise funcional incluindo os pensamentos, os sen-
alvos. Nesses casos, o terapeuta precisa monitorar timentos e as ações do cliente através dos conteúdos
seus T2s ao observar a melhoria das suas contribui- dos registros da semana que vão sendo colocados no
ções nas sessões com o cliente. Um T2 pode im- diagrama para contextualizar o terapeuta no cotidiano
plicar que o terapeuta enfrente sentimentos difíceis, do cliente. Além disso, o matrix é usado para instru-
decorrentes da sua história ou contexto de vida. Às mentalizar o cliente para expandir seus repertórios e
vezes, trata-se de correr um risco, permitir-se ser lidar com contingências de formas mais saudáveis.

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O Relacionamento Terapeuta-Cliente e o Transtorno de Personalidade Borderline.

Na sua versão original, a metade superior do matrix


representa o mundo dos cinco sentidos e a metade
inferior a vivência mental. Outras maneiras de rotu-
lar essas duas metades incluam: interpessoal versus
intrapessoal; o mundo fora versus dentro (da pele);
o que pode escolher (seu comportamento) versus
o que não pode escolher (seus sentimentos e valo-
res). Situa-se, assim, no quadrante inferior direito
os alvos valorizados e as perspectivas que fazem a
vida valer a pena e no quadrante direito superior, as
ações, estratégias adotadas para que os alvos já es-
tipulados sejam alcançados. No quadrante inferior
esquerdo, situam se as vivências interiores difíceis,
o que a pessoa não gostaria de sentir ao tentar reali- (as ações) e interiores (sentimentos, pensamen-
zar seus objetivos e no quadrante superior direito, as tos, vontades e julgamentos) do terapeuta e assim
ações que têm como função diminuir o contato com funcionar como uma bússola ao traçar seu cami-
esses sentimentos e pensamentos difíceis (Schoen- nho no decorrer do processo terapêutico. Linehan
dorff e cols., 2014). No presente estudo, entende- (1993) aponta que o uso das contingências que
mos que a dicotomia ação (metade superior) versus atuam dentro do ambiente terapêutico exige que
vivência interior (metade inferior) capta melhor o o terapeuta preste muita atenção à influência recí-
uso que fizemos do matrix. proca que ambos, terapeuta e cliente, tem sobre o
outro. Argumentamos que tanto a noção de T1/T2,
Enquanto o matrix foi desenvolvido para organizar quanto o uso do matrix podem ajudar o terapeuta a
os processos da cliente, fica evidente que o mesmo, concretizar e seguir esse processo.
pode acomodar também o processo do terapeuta.
Aplicando a mesma lógica explanada no parágrafo Assim torna-se oportuno o objetivo do estudo. Isto
anterior ao terapeuta, os T2 se situam no quadrante é, compreender de que modo ao longo do processo
superior direito e os T1 no quadrante superior es- terapêutico, a análise das emoções e das dificulda-
querdo. No presente artigo, o matrix irá preparar a des enfrentadas pela terapeuta podem tornar o rela-
terapeuta para estar aberta a mudar seu movimento cionamento terapêutico mais produtivo e intensifi-
frente às suas vivências interiores e interpessoais car o tratamento da cliente borderline.
durante as sessões e para as consequências deste
movimento, seja de distanciar ou de aproximar, am- Método
pliando a flexibilidade psicológica, neste caso, dire-
cionada ao relacionamento terapêutico. Participantes
A cliente é uma jovem adulta, cujo nome fictício
O presente artigo pretende explorar o potencial do dado é Clara. Recorreu a ajuda psicológica devido a
matrix para descrever as dinâmicas interpessoais queixas envolvendo ansiedade, sensação constante

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de solidão, ciúme, agressividade e nervosismo que pêutico. Na primeira sessão, a terapeuta explicou o
vinham acarretando prejuízo em suas relações in- formato e condições da terapia, foi assinado o termo
terpessoais. As queixas perduram desde que a clien- de consentimento livre e esclarecido em que a clien-
te possuía 10 anos de idade, sem que tivesse, até o te concordou que o material do tratamento poderia
momento, procurado por auxílio psicológico. A te- ser incluído em publicações científicas e foi feito o
rapeuta, jovem adulta, do sexo feminino, em fase de contrato terapêutico. A anamnese foi realizada em
término da graduação. Recebeu supervisão semanal formato de entrevista semiestruturada. A forma de
durante o acompanhamento do caso. tratamento adotada no caso discutido no presente
artigo é a terapia comportamental dialética, que
Tratamento coloca a genuinidade e a intensidade do relaciona-
Os objetivos do tratamento acertados se encaixaram mento entre terapeuta e cliente no centro do proces-
parcialmente na fase preliminar da Terapia Compor- so curativo.
tamental Dialética (Linehan, 1993; Koerner, 2012),
enfatizando a extinção das agressões físicas voltadas A técnica adotada na construção do estudo foi a de
a si e aos outros, mas incluíam também objetivos das observação participante. Durante as sessões eram
fases mais adiantadas do tratamento, principalmente selecionadas e organizadas informações pertinentes
o manejo da insegurança e da instabilidade interpes- e os elementos eram analisados. Os conceitos de T1/
soal. O objetivo principal acordado junto à cliente foi T2 e do matrix da terapeuta foram utilizados para
o de verificar como as suas maneiras de pensar e de discernir funções das ocorrências e as conclusões
lidar com dificuldades emocionais influenciavam as eram discutidas em supervisão, a fim de integrar a
suas interações com outras pessoas, para poder ela- produção com a intenção de apresentar e defender
borar estratégias para tornar seus relacionamentos a ideia de como o processo terapêutico e as dificul-
mais seguros e mais estáveis. Ao decorrer das ses- dades do mesmo, podem gerar resultados benéficos
sões eram trabalhados, seguindo o modelo da terapia à terapia.
comportamental dialética, as cadeias comportamen-
tais, cuja finalidade foi permitir à cliente a analisar e No total, foram realizadas 22 sessões de 50 minu-
onde necessário, modificar sequências de interações tos cada. O segundo autor acompanhou o proces-
no cotidiano, em conjunto com a análise funcional, so como supervisor clinico durante todo o tempo
reestruturação cognitiva e tarefas de casa visando em que foram feitos atendimentos. Os dados foram
ajudar a cliente a alcançar os objetivos acordados, organizados durante encontros semanais dos au-
bem como a promoção da aceitação e validação dos tores. Das notas detalhadas das sessões feitas pela
sentimentos da cliente, solidificando sua capacidade primeira autora, foram selecionados excertos em
de compreender suas vivências interiores e confiar que o relacionamento terapeuta-cliente apresentou
em sua percepção de seus problemas. dificuldades. As relações entre as dificuldades, suas
soluções e os objetivos do tratamento foram anali-
Procedimento sados e interpretados em consenso entre os autores.
A cliente foi selecionada para o estudo de caso por Nesse processo de análise e interpretação, emergi-
apresentar dificuldades marcantes no processo tera- ram três categorias que tornaram possível agrupar,

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organizar as diversas ocorrências de problemas no valia a pena insistir. Ao mesmo tempo, a continu-
relacionamento. Selecionaram‑se exemplos repre- ação do comportamento perigoso da cliente deixa-
sentativos de cada categoria para explanar as di- va a terapeuta excessivamente tensa e preocupada,
ficuldades e as soluções que foram desenvolvidas comprometendo a sustentação de uma relação tera-
visando os objetivos do tratamento. pêutica funcional.

Resultados Falta de comprometimento com a terapia. Clara re-


agia a sugestões ou aos questionamentos com in-
Desde o início do tratamento, entraves apresenta- tolerância e agressividade. Era pouco colaborativa
dos pela cliente dificultaram o relacionamento da com os exercícios propostos, gerando na terapeuta a
terapeuta com a cliente. Esses foram agrupados em sensação de frustração crescente, falava pouco e ra-
três categorias: Agressões e autoagressões; Falta de ramente executava os exercícios propostos. A atitu-
compromisso com a terapia; e Polarização. de da cliente parecia ofensiva para com a dedicação
da terapeuta. Para remediar a sensação de fracasso
Agressões e autoagressões. As autoagressões de gerada, a terapeuta começou a aplicar uma varieda-
Clara ocorriam com regularidade em consequência de de técnicas, esperando que uma delas sanasse o
das brigas como namorado ou em resposta ao senti- mal estar presente até então.
mento de culpa ou de solidão. Ela cortava os pulsos
ou jogava o corpo contra a parede. Clara justificava Polarização. Nas sessões, a cliente caracterizava
seus comportamentos de risco, como forma de recu- suas relações de forma estereotipada e contraditó-
perar a estabilidade emocional: “Depois que eu bri- ria. Não era raro, durante a mesma sessão, ela de-
go com meu namorado eu me corto, porque aí a rai- fender o relacionamento amoroso: “Meu namorado
va e a tristeza que estavam muito grandes, passam”. é ótimo pra mim, nunca tive ninguém tão bom” e
Ponderar os possíveis danos da forma adotada pela algum tempo após, colocar a mesma relação como
cliente lidar com os próprios sentimentos, gerou na um problema: “Ele é horrível, não serve pra nada.
estagiária preocupação e sensação de impotência Não me ajuda em nada, só sabe ser ruim pra mim.
frente a cada nova agressão da cliente dirigida a si Nem sei como ainda tô com ele”. A mesma manei-
ou a pessoas de sua convivência, preocupação que ra de caracterizar relações interpessoais se repetia
se estendeu para fora do ambiente de atendimento, com familiares, amigos e na relação com a terapeu-
ameaçando a qualidade da relação terapêutica e in- ta “Não, você não me entende, você pensa que tudo
vadindo o cotidiano da terapeuta. é fácil. Não sabe que eu faço esforço, nunca me
entende e nem sabe de nada que eu tô passando”.
As tentativas de aplicar um acordo de contingência A terapeuta sentia que a vacilação entre extremos
com a cliente, como proposto na terapia comporta- na conversação, tornava impossível explorar de ma-
mental dialética (Linehan, 1993) foram em vão. De neira produtiva os relacionamentos da Clara. Além
acordo com esse critério, o tratamento deveria ser disso, as caracterizações polarizadas voltadas para a
suspenso. Porém, ao trabalhar objetivos mais avan- terapeuta levavam a terapeuta a questionar a valida-
çados, o progresso foi notável, o que sugeriu que de do vínculo com a cliente.

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Para visualizar e consequentemente, esclarecer o O quadrante inferior direito representa o que a tera-
que estava ocorrendo, foi construído o diagrama do peuta almejava alcançar em relação às três categorias
matrix, contendo tanto os movimentos da terapeu- de problemas explanados: assegurar a integridade
ta de aproximação (direita) como de afastamento física da cliente e de quem convive com ela, contri-
(esquerda) do processo terapêutico e também a vi- buir para a melhora da qualidade de vida da cliente,
vência interna do relacionamento (metade inferior) construir em conjunto uma relação estável, respeito-
como as ações tomadas para livrar-se das emoções sa e honesta e assim auxiliá-la expandir esse tipo de
difíceis (quadrante superior esquerda) e as ações relação, às outras que mantém, conseguir assegurar
que podiam possibilitar a realização dos objetivos junto à cliente a assiduidade e continuidade dos aten-
valorizados da terapeuta (quadrante superior direi- dimentos e auxiliá-la a entender suas emoções, res-
ta), auxiliando assim, a identificar os T1s e T2s re- pondendo a elas de forma mais saudável e passando
levantes para os entraves que estavam sendo enfren- a levar em conta também, pensamentos e emoções de
tados na terapia. terceiros, isto é, pessoas com quem se relaciona.

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O Relacionamento Terapeuta-Cliente e o Transtorno de Personalidade Borderline.

No quadrante inferior esquerdo, constam as vivên- a razão de utilizá-las e quais os resultados espera-
cias internas da terapeuta relacionadas às três cate- dos, além de montar, quando dificuldades ocorre-
gorias de problemas. Ela sentiu preocupação frente ram no relacionamento, acordos de mão dupla jun-
as agressões, sensação de fracasso para conduzir a to com a cliente. Nos parágrafos seguintes, as ações
terapia e em estabelecer vínculo, ofensa quando a da terapeuta serão detalhadas quanto aos seus efei-
cliente direcionava opiniões rígidas e negativas à te- tos sobre os três entraves identificados no processo
rapia ou à terapeuta, rejeição e sensação de respon- terapêutico.
sabilidade excessiva pela falta de efetividade no uso
das técnicas adotadas. Agressões e autoagressões. A princípio, visando
preservar a relação terapêutica, a terapeuta usou a
Na tentativa de afastar as vivências de insucesso da autorrevelação para expor à cliente o que os relatos
terapia e do vínculo terapêutico, a terapeuta emitiu de agressão causavam na terapeuta, isto é, preocu-
alguns T1s (quadrante superior esquerdo) que fra- pação e sentimentos excessivos de responsabilidade
gilizaram a qualidade da atuação terapêutica. Es- frente a cada nova agressão. Ficou claro a partir das
sas atitudes que não beneficiavam a terapia eram: reações da cliente que esse feedback sobre os efei-
terminar as sessões mais cedo, não mostrar dispo- tos das ações das suas ações era novo para a clien-
sição em reagendar sessões com a cliente, aplicar te. Outras pessoas não disponibilizavam esse tipo de
técnicas com tentativa e erro, manter distância informações de forma aberta e Clara não tinha uma
da cliente e não aprofundar em questionamen- visão adequada dos efeitos que seus comportamentos
tos clinicamente relevantes, por receio de novas tinham sobre as pessoas com quem se relacionava.
agressões por parte da cliente, não iniciar assuntos
que poderiam envolver maior comoção ou restaurar A partir desse ponto, foi realizado um contra-
assuntos importantes trabalhados em sessões ante- to verbal, em que a cliente para continuar sendo
riores, mesmo quando necessários, por receio da atendida pela terapeuta, concordava de analisar
reação da cliente. Assim, a terapeuta fugia do que cadeias comportamentais junto à terapeuta, repre-
estava programado para a sessão e voltava a cogitar sentando a sequência de interações que tiveram
a possibilidade de abandonar o caso. como desfecho típico as agressões voltadas a si ou
aos outros. Analisando as cadeias comportamen-
Contudo, no intuito de se aproximar dos objetivos tais juntas, discutiram novos comportamentos para
elegidos a respeito dos três problemas da cliente, serem introduzidos em pontos cruciais da cadeia,
a terapeuta escolheu novos comportamentos alvos a fim de produzir desfechos diferentes, e o contra-
para si (T2; quadrante superior direito): acrescentar to verbal consistiu em tentar as novas estratégias.
outras correntes teóricas em suas intervenções que Ao implementar as novas escolhas comportamen-
pudessem beneficiar a relação terapêutica, expor tais, a cliente conseguiu diminuir a frequência de
emoções e pensamentos de forma clara a cliente e agressões: “Eu vejo que estou melhorando. Não te-
propiciar a ela que fizesse o mesmo, mudar a forma nho machucado nem a mim e nem meu namorado.
de apresentar as técnicas que seriam utilizadas, ex- Agora, eu sinto medo de machucar, mas continuo
plicar sistematicamente e com os devidos cuidados, muito nervosa”.

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Olívia Rodrigues da Cunha – Luc Vandenberghe

Ao revelar os receios que ela experimentava, a te- você tente, principalmente quando está assim, pois
rapeuta tornou possível para a cliente considerar a é quando eles são mais necessários.
percepção de outra pessoa. “Eu pensava que nin-
guém importava por eu me machucar ou que ficasse C: Fico muito frustrada toda vez que sinto essa raiva
nervosa. Não pensei que fosse motivo pra preocu- e faço as mesmas coisas.
par. Mas, depois que você falou eu parei pra pen-
sar e acho que é sério mesmo fazer isso, eu preciso T: Entendo você e por isso proponho novas formas.
aprender a parar”. Caso a terapeuta tivesse omitido Entende, que não tentando, eu também me sinto um
os sentimentos difíceis que a cliente evocou nela, pouco frustrada?
tivesse tentado se manter segura e imperturbável
frente ao comportamento da cliente, a mesma não C: É. Deve ficar mesmo, porque fica parecendo que
teria tido a oportunidade de identificar a percepção estamos perdendo tempo né? Vou tentar mais.
de outra pessoa, e de aprender a imaginar quais efei-
tos ela tem sobre quem se relaciona com ela. Esse dialogo ofereceu um contexto propicio para
a terapeuta dar abertura à cliente, para verbalizar os
Falta de comprometimento com a terapia. Ao invés momentos em que sentisse dificuldade no processo te-
de tentar fugir dos sentimentos difíceis que a falta rapêutico, para assim receber a ajuda necessária. Tal
de colaboração da cliente evocava na terapeuta, essa intervenção mudou a atitude da cliente no processo.
escolheu agir diretamente em função dos objetivos
terapêuticos. Ela validou a dificuldade da cliente, Polarização. Ao invés de responder aos seus senti-
revelou compactuar com a sensação de frustração, mentos acerca da incoerência com que Clara des-
expressou sentimentos genuínos que tinha em co- creveu as pessoas com que se relacionava, a tera-
mum com a cliente e recolocou a importância do peuta se direcionou para os objetivos terapêuticos
compromisso com a mudança comportamental. e tentou auxiliá-la a identificar avaliações rígidas
ou excessivas, no momento em que ocorreram
Terapeuta (T): Vejo que quando te faço perguntas, ou na medida em que eram expostos nas sessões.
você nem sempre responde, não realiza os exercí- Nestas ocasiões procurou-se examinar de maneira
cios propostos, estou correta? crítica as suas perspectivas sobre as pessoas com
quem Clara convivia, assim como sobre ela mesma
Cliente (C): É. Acontece muito isso mesmo. Não é e sobre a terapeuta. A terapeuta a ajudou a unir os
toda hora que eu quero falar mesmo e os exercícios pontos positivos e negativos construindo uma ima-
eu esqueço e quando não é porque esqueci é porque gem integrada.
estou com tanta raiva na hora que, acabo fazendo as
mesmas coisas de sempre. Esse esforço permitiu, ao longo das sessões, que
uma visão mais integrada emergisse da relação tera-
T: Sim, tanto as respostas quanto os exercícios real- pêutica: “Tem hora [ ... ] que eu não gosto das suas
mente exigem muito de você, principalmente quan- perguntas e nem do que você me fala. Acho que
do está com raiva, como disse. E é importante que você é igual todo mundo e quer meu mal. Só que

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O Relacionamento Terapeuta-Cliente e o Transtorno de Personalidade Borderline.

depois, quando eu me acalmo, depois de um tempo, comparecer ás sessões com regularidade e quando
vejo que você falou porque viu o que eu tô passando surgia a necessidade de faltar, passou a avisar com
com mais clareza do que eu na hora. E, que falou antecedência e a se mostrar interessada ao agenda-
pra me ajudar e mesmo eu não escutando toda vez, mento de uma reposição da sessão.
se eu sempre volto é porque sei que vai acabar me
ajudando te contar e receber sua ajuda”. O mesmo No início do tratamento, Clara não possuía relações
ocorreu em relação a outras pessoas: “Minha mãe estáveis com familiares ou amigos. Referia com
já foi muito ruim pra mim. Guardo muita mágoa frequência ter rompido contato com alguém e re-
dela, mas agora eu sei, é minha mãe, eu gosto dela latava opiniões rígidas a respeito de uma ou duas
mesmo assim. Então, quando eu posso, eu quero tá pessoas próximas a cada novo atendimento. Após
perto dela”. a intervenção, Clara passou a se queixar apenas
da relação com o namorado, e não voltou a rela-
As melhoras em assumir a perspectiva da outra pes- tar nenhum rompimento com pessoas significativas.
soa, e a capacidade de integrar pontos positivos e Começou a mobilizar os recursos interpessoais que
negativos que permeiam as pessoas, se mostraram possuía, por exemplo, conseguindo auxílio e apoio
subsídios para Clara de demonstrar mais tolerância do irmão em suas necessidades materiais e afetivas.
e capacidade de administrar suas relações. No con- Clara também passou a lidar com conflitos pessoais
sultório, a nova atitude da cliente possibilitou traba- envolvendo pessoas próximas, integrando os pon-
lhar de forma mais organizada, a própria terapeuta tos positivos e negativos da relação e valorizando os
passou a sentir mais confiança no vínculo a Clara. benefícios da mesma, ao invés de reagir de forma
violenta contra si ou contra os de mais.
Alguns resultados do tratamento são resumidos a
partir dos relatados da cliente. Nas primeiras sema- Na sessão de follow up, um mês após o fim do tra-
nas de terapia, Clara se agredia ou agia de forma tamento, a cliente evidenciou ter mantido os ga-
violenta a alguém próximo de uma a quatro vezes nhos descritos acima. Demonstrou preocupação
na semana. Até a terceira semana após a mudança com projetos futuros, entendimento das estratégias
de direção a partir do matrix da terapeuta, a cliente que foram adotadas em terapia e capacidade para
relatou nenhum episódio de autoagressão e dois de adaptá-las a problemas futuros, também mostrou
agressão a alguém próximo. A partir da quarta se- uma visão pragmática a respeito da manutenção dos
mana, não relatou mais nenhum episódio de autoa- ganhos obtidos e lucidez quanto a possibilidade de
gressão e a frequência com que agrediu alguém pró- recaídas. Salientou que caso haja retrocesso em sua
ximo caiu para uma agressão a cada três semanas. evolução terapêutica, possui habilidades, para se re-
estabelecer e manejar situações desfavoráveis.
Referente ao comprometimento com a terapia, an-
tes da mudança de direção, sendo estipulados qua- Discussão
tro encontros ao mês, Clara faltava sem justificati-
va prévia, uma a duas sessões ao mês. O resultado No material discutido nesse estudo, os sentimen-
alcançado com a mudança foi que, Clara passou a tos do terapeuta podem, tanto, intensificar os im-

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Olívia Rodrigues da Cunha – Luc Vandenberghe

passes na terapia, quanto, auxiliar na elaboração relacionamento íntimo. Aprendeu, por esse meio a
de intervenções terapêuticas. Para transformar as interpretar as suas ações e as da outra pessoa como
dificuldades da relação em benefícios para a tera- tendo sentido baseado na vivência interna (os sen-
pia, foi utilizado o matrix e os conceitos de T1s timentos difíceis e os valores) de ambas e no que
e T2s como guias. Buscou-se aceitar e validar as ocorre na interação entre elas.
emoções difíceis e agir em função do que era con-
siderado importante no tratamento (Polk, 2014). A função do comportamento do terapeuta (e não a
Paradoxalmente, esses recursos e ferramentas te- topografia) define se se trata de T1 ou T2. Quan-
óricas mais recentes, permitiu á terapeuta, seguir do o terapeuta usa a compreensão da sua vivência
os preceitos filosóficos de Linehan (1988) com interior – e também da sua dor - para promover o
mais coerência, e viver a interação com a clien- crescimento do cliente, o sofrimento do terapeuta
te como um relacionamento pessoal genuíno e se tem sentido no tratamento. Quando uma interven-
posicionando de maneira transparente nele. Nesse ção, uma interpretação, ou até um silencio da parte
contexto, recorreu-se também às compreensões do terapeuta serve para aumentar o conforto do tera-
clássicas a respeito da construção da aliança te- peuta, afastando-o do seu sofrimento interior, pode
rapêutica, negociando uma visão compartilha- estar num caminho questionável. A forma em que
da entre terapeuta e cliente acerca dos objetivos o terapeuta responde às suas próprias vivências na
e a divisão de tarefas, e o desenvolvimento de terapia pode ser uma barreira para o processo tera-
um vínculo pessoal (Bordin, 1971), trazendo as pêutico. Trabalhar nossas maneiras de lidar com as
percepções da terapeuta de forma clara e transpa- nossas vivências pode melhorar o que podemos ofe-
rente na relação (Jourard, 1971). recer na terapia. Quando o terapeuta passa a vislum-
brar suas próprias respostas ao cliente, melhor será
Em conjunto, a análise da vivência da terapeuta capaz de enxergar ao cliente. Qualquer tentativa de
permitiu compreender como a esquiva de senti- afastar-se emocionalmente do que ocorre na terapia,
mentos difíceis direcionavam para uma atuação pode tornar o terapeuta menos eficiente.
ineficiente e facilitou a escolha de intervenções ba-
seadas nos objetivos terapêuticos. Assim, o matrix Concluímos que as dificuldades envolvendo o
revela-se como um sistema que facilita a pessoa processo terapêutico, não deve ser impedimen-
(no caso a terapeuta) a observar suas respostas in- to, e sim, que pode ser usado como suporte que
terpessoais e intrapessoais a fim de fazer escolhas permita oferecer um tratamento mais profundo e
e corrigir sua direção. Permitiu novas aprendiza- proveitoso ao cliente. Além disso, apesar da te-
gens à terapeuta, expandindo seu repertório clíni- rapia comportamental dialética ser o tratamento
co. Nesse novo relacionamento, os sentimentos da de escolha para o transtorno de personalidade
terapeuta eram expostos para que a cliente entrasse borderline, o recurso de ferramentas decorrentes
em contato com o que estava ocorrendo na relação de outras terapias comportamentais pode ajudar
e como ela era vista pelo outro. Nesse relaciona- o terapeuta em casos difíceis. Uma quebra da co-
mento real, a cliente passou a entender e levar em brança de um paradigma específico pode tornar o
conta a perspectiva da outra pessoa envolvida no terapeuta mais flexível.

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O Relacionamento Terapeuta-Cliente e o Transtorno de Personalidade Borderline.

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Recebido em 16 de Agosto de 2015


Revisado em 15 de outubro de 2015
Aceito em 10 de dezembro de 2015

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