Principais Tumores Ginecolgicos

1. Cncer do Colo do tero O cncer do colo do tero o segundo tumor ginecolgico mais freqente na populao feminina brasileira, sendo somente superado pelo cncer de mama. No Brasil, as taxas de mortalidade por cncer de colo uterino ainda so elevadas, constituindo-se em um grave problema de sade pblica. Devido extenso do territrio brasileiro, s diferentes caractersticas de suas regies e diversidade cultural de sua populao, a incidncia e a mortalidade do cncer de colo de tero apresentam diferenas de magnitude, sendo, assim, importante conhecer o padro prevalente e suas variaes em cada regio ao longo do tempo. Comparado a outras neoplasias, o cncer crvico-uterino apresenta uma caracterstica importante: h longo tempo dispe-se de um exame de rastreamento da doena, o teste de Papanicolaou, capaz de detect-la em fase incipiente e curvel com medidas relativamente simples. Nos pases desenvolvidos, programas eficientes de rastreamento populacional reduziram a incidncia e a mortalidade por cncer de colo uterino. Na maior parte dos pases da Amrica Latina, no Brasil inclusive, o rastreamento citolgico do cncer de colo de tero foi introduzido no final dos anos 50 e incio dos 60 do sculo passado, porm limitado ao contexto da prtica clnica e no como iniciativa coletiva. O cncer do colo do tero uma das neoplasias malignas mais comuns entre as mulheres de nvel scio-econmico mais baixos,ocorre principalmente acima dos 30 anos de idade, com pice na incidncia entre 45 e 55 anos. Todavia, o cncer do colo do tero tambm visto em mulheres em mulheres antes dos 20 anos. Entre os fatores de risco devem ser levados em conta: incio precoce da atividade sexual, mltiplos parceiros sexuais masculinos, parceiro sexual masculino com mltiplas parceiras, maior nmero de filhos, higiene precria e tabagismo. Entretanto o mais importante fator de risco o papilomavrus humano (HPV- tipos 16,18,31 e 33). As leses precursoras - neoplasia intraepitelial cervical (NIC) -, podem ser responsveis para a progresso invasiva da doena. A maioria dos tumores malignos do colo uterino so carcinomas de clulas escamosas (75%) e aproximadamente 15% so adenocarcinomas, sendo o restante, em sua maioria, uma mistura de ambos, ou seja, carcinoma adenoescamoso. Os sintomas decorrentes desta patologia podem ser: Sangramento intermenstrual; Sangramento ps coito; Sangramento menstrual superior a 10 dias (menorragia);

Sangramento na ps-menopausa; Corrimento anormal ftido, sem causa aparente; Alteraes miccionais e evacuatrias; Dor plvica. A presena de sintomas, exame citopatolgico crvico-vaginal anormal e alteraes ao exame colposcpico, indicam a realizao de exame histopatolgico (bipsia), sendo o ltimo, o responsvel pelo diagnstico definitivo. O estadiamento do cncer do colo do tero essencialmente clnico, atravs de exame fsico geral, exame ginecolgico, mtodos de imagem (Rx simples de trax, ultrassonografia abdomino-plvica, tomografia computadorizada), sendo feito a partir dos critrios propostos pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) em 1988, sendo este correlacionado com tamanho do tumor, comprometimento linfonodal e metstases distncia (TNM). Podendo ser resumindo em: Estadio 0 - carcinoma - in situ Estadio I - carcinoma confinado ao tero Estadio Ia - carcinoma microinvasor Estadio Ib - carcinoma macroinvasor Estadio IIa - o carcinoma ultrapassa o colo e atinge o tero superior da vagina Estadio IIb - o carcinoma ultrapassa o colo e atinge o paramtrio, sem atingir parede plvica Estadio IIIa - o carcinoma atinge tero inferior da vagina; se h invaso parametrial no h comprometimento at parede plvica. Estadio IIIb - o carcinoma compromete os paramtrios at a parede plvica; presena de hidronefrose ou excluso renal na urografia excretora Estadio IV - o carcinoma invade a mucosa da bexiga ou do reto e/ou estende-se para alm da pelve; presena de metstases distncia. O tratamento da neoplasia maligna do colo uterino realizado conforme o seu estadiamento. O carcinoma in situ so geralmente tratados com tcnicas de abraso superficial ou bipsia em cone. O cancer cervical microinvasor (menor ou igual 3mm de profindidade de invaso) so tratados com cirurgia conservadora atravs da conizao ou histerectomia extrafacial, leses com mais de 3mm de profundidade, estadio Ib,IIa so tratadas atravs de cirurgia radical (pan-histerectomia + linfadenectomia plvica) ou radioterapia. Pacientes com estadios IIb ou mais so tratados, de maneira geral,com radioterapia.

2. Cncer da Vulva O cncer da vulva apresenta-se como uma entidade relativamente rara entre as neoplasias malignas da mulher, representando menos de 1% do total, sendo a sua etiologia ainda no estabelecida, porem suspeita-se uma relao com a infeco pelo HPV. Dentre os tumores ginecolgicos, o cncer da vulva encontra-se como a quarta neoplasia maligna compreendendo de 3% a 5% de todas as neoplasias ginecolgicas. Porm tais nmeros vem aumentando, acredita-se devido elevao da idade mdia feminina. Em estudo realizado, o carcinoma da vulva correspondeu a 5% das neoplasias ginecolgicas durante o perodo de 1927 a 1961 porem aps doze anos de acompanhamento oeste ndice aumentou para 8%. As mulheres mais acometidas encontram-se acima dos 50 anos, sendo o diagnstico na maioria das vezes feito tardiamente, sendo tal relacionado ao alto ndice de pudor nas mulheres desta faixa etria, principalmente nas classes sociais mais baixas, retardando procura do mdico e/ou devido a sua aparncia clnica inespecfica muitas vezes a neoplasia vulvar erroneamente diagnosticada como leso benigna e tratada de forma sintomtica, sendo somente diagnosticada corretamente em estgios mais avanados da doena. Os tipos histolgicos mais comuns so o carcinoma de clulas escamosas, carcinoma basocelular e o melanoma. O prurido normalmente o primeiro sintoma, com seu aparecimento em 60% dos casos de cncer de vulva. Sangramentos, corrimento, tumorao, dor, dispareunia tambm podem estar presentes concomitantemente s leses, sendo que leses microscpicas no do necessariamente sintomatologia. O diagnstico feito atravs de uma anamnese e exame fsico completo, exame ginecolgico, sendo o diagnstico definitivo feito atravs de bipsia e estudo histopatolgico das amostras do tecido. O estadiamento do cncer da vulva feito a partir dos critrios propostos pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) em 1988, sendo este correlacionado com tamanho do tumor, comprometimento linfonodal e metstases distncia (TNM). Estadio 0 -Tis (carcinoma ?in situ? ou intra ? epitelial) Estadio I- Tumor confinado vulva e/ou perneo com 2 cm ou menos na sua maior dimenso, Linfonodos no palpveis. Estadio Ia - Leses com 2 cm ou menores confinados a vulva ou ao perneo com invaso de estroma de 1mm ou menos Estadio IBb- Leses com 2 cm ou menores confinados vulva ou ao perneo com invaso de estroma maior que 1mm. Sem metstases linfonodais.

Estadio II - Tumor confinado vulva e/ou perneo com mais que 2 cm na sua maior dimenso e linfonodos no palpveis. Estadio III - Tumor de qualquer tamanho com: - Invaso adjacente para a uretra inferior o/ou vagina, ou nus e/ou; - Linfonodos metastticos regionais unilaterais. Estadio IVa - Tumor invadindo qualquer estrutura que se segue: - Uretra superior - Mucosa vesical - Mucosa retal - Osso plvico - Linfonodos metastticos regionais bilaterais. Estdio IVb - Qualquer metstase distncia incluindo linfonodos plvicos. O tratamento da neoplasia maligna da vulva realizado conforme o seu estadiamento. Estadio I so tratados atravs de exciso local com linfadenectomia inguinal e femoral se h invaso acima de 1mm. Estadio II so tratados com vulvectomia e linfadenectomia inguinal e femoral bilateral em incises separadas. Estadios mais avanados realiza-se a combinao de quimioterapia e radioterapia neo-adjuvante.

3.Cncer de Vagina O cncer primrio da vagina, originrio das clulas da vagina, raro. Representa aproximadamente 1% dos tumores ginecolgicos. O carcinoma primrio da vagina s pode ser diagnosticado como tal se for evidenciado ausncia de leses no colo e na vulva, bem como no ser essa leso metstase de outros tumores. O diagnstico de patologia maligna primria da vagina feito se no houve nos ltimos 10 anos presena de patologias malignas do colo e da vulva. Os tipos que ocorrem so tumores escamosos, adenocarcinoma, melanoma, sarcoma. Entretanto, tumores secundrios ou metstases de outros tumores (de colo de tero, de endomtrio, de ovrio, de intestino grosso) so encontrados mais comumente na vagina do que os tumores primrios de vagina. Os fatores de risco para o cncer de vagina so a exposio ao vrus do HPV (papiloma vrus) e a irradiao prvia. O principal sintoma o corrimento vaginal ou o sangramento vaginal. Pode haver ardncia e dispareunia (dor na relao sexual). Nos casos mais avanados pode haver ulceraes (feridas) com ou sem infeco superposta.

O cncer de vagina deve ser identificado mediante exame especular das paredes vaginais: inspeo vaginal a olho nu ou com colposcpio (aparelho que aumenta a imagem) sendo que qualquer leso suspeita deve ser biopsiada e realizado exame anatomopatolgico para diagnstico definitivo. Estadio 0 - Intra-epitelial Estadio I - Limitado parede da vagina Estadio II - Estende-se ao tecido sub-vaginal mas no a parede plvica lateral Estadio III - Estende-se at a parede plvica Estadio IV - Estende-se alm da plvis verdadeira ou compromete a mucosa da bexiga ou reto (edema bolhoso no determina que o estdio IV) Estadio IVa - Envolvimento dos rgos adjacentes Estadio IVb - Envolvimento dos rgos distncia. O tratamento das pacientes portadoras de cncer de vagina varia conforme o grau de invaso do tumor (estadiamento). Pode ser cirrgico ou radioterpico. Em estadios I e II com tumores do tero superior da vagina devem ser tratados pela cirurgia de Wertheim-Meigs que consiste na histerectomia total, salpingectomia bilateral, ooforectomia bilateral, linfadenectomia plvica e remoo do tero superior da vagina coma margens cirrgicas adequadas (cerca de no mnimo 1,5 cm de margem da leso).Tumores do tero inferior tem como tratamento cirrgico a vulvocolpectomia parcial ou total com linfadenectomia nguino-femoral bilateral. A radioterapia pode ser utilizada utilizando-se a braquiterapia. Estadios III e IV, o tratamento preconizado a radioterapia exclusiva, reservando-se a cirurgia exenteradora plvica para casos criteriosamente avaliados.

4. Cncer de Ovrio O cncer do ovrio uma das clssicas neoplasias ocultas do abdmem. Infelizmente em 70% dos casos diagnosticado em estadio avanado. Esta evidncia corroborada por estar o ovrio situado na pequena bacia e os sintomas serem quase sempre tardios. Os ovrios apresentam um grande potencial para formao de tumores benignos e malignos devido sua complexa embriologia e as diferentes estruturas histolgicas que o compem. Dai ser o rgo com a maior variedade de tipos tumorais. Neles podem se desenvolver neoplasias primrias ou secundrias, estas oriundas de metstases de outros rgos. Neoplasias slidas ou csticas, como tambm produtoras de incremento hormonal, ditos tumores funcionantes. Quanto sua incidncia, o cncer do ovrio o terceiro incidente no aparelho genital feminino, e dentre estes, o mais letal.

O cncer primrio do ovrio mais incidente em mulher de nvel scio-econmico mdio para alto e ocorre mais freqentemente em pases industrializados. Acima de 85% dos tumores malignos do ovrio originam-se do epitlio superficial (neoplasias do epitlio ovariano), menos de 5% tm origem das clulas germinativas ou do estroma ovariano. Em cerca de 10% dos casos so tumores metastticos de outros lugares do corpo, principalmente: endomtrio, mama, estmago, clon. Os sintomas nos estgios iniciais da doena so discretos e muitas vezes no so percebidos pelas pacientes. Dor na regio plvica ou abdominal associada perda ou ganho inexplicvel de peso descontrole hormonal, dificuldade de respirao, urgncia urinria, problemas gastrintestinais. Os tumores malignos do ovrio ocorrem, principalmente acima dos 40 anos de idade. O diagnstico, estadiamento e tratamento primrio de um paciente com provvel cncer ovariano so realizados durante um mesmo procedimento cirrgico, sendo importante uma completa avaliao pr-operatria ( ultrassonografia, Rx simples de trax, hematolgico completo, funo cardiovascular, renal e heptica e dosagem de CA-125). Estadio I - tumor limitado a um ou ambos ovrios Estadio II - tumor envolve um ou ambos ovrios, com extenso plvica Estadio III - tumor envolve um ou ambos ovrios com implantes microscpicos ou macroscpicos no peritnio e/ou h comprometimento de linfonodos Estadio IV - presena de metstases em rgos distantes ou fora da cavidade abdominal. O tratamento cirrgico no estadio I compreende a extirpao total do tero e a remoo de tubas e ovrios bilateralmente. Nos estadios II, III e IV deve-se tentar executar a mesma conduta e tambm remover todo tecido tumoral visvel (esforo mximo cirrgico).

5. Cncer de Endomtrio O cncer de endomtrio ocorre mais freqentemente em paises industrializados do Ocidente. Ocorre principalmente em mulheres menopausadas, sendo raro em mulheres jovens. A ao persistente do estrognio ( em a oposio da progesterona) sobre o endomtrio destaca-se como o principal fator etiolgico, sendo assim a obesidade, o uso de anticoncepcionais sem a presena da progesterona, a sndrome dos ovrio policsticos (Sndrome de Stein-Leventhal) e tumores ovarianos produtores de estrognios so considerados fatores de risco para o aparecimento da neoplasia maligna do endomtrio. O carcinoma do endomtrio pode ser encontrado em duas formas clinicopatolgicas: o carcinoma relacionado ao estrognio, habitualmente associado com hiperplasia endometrial e que ocorre em mulheres mais jovens; e em uma outra forma, com tipo histopatolgico mais agressivo, no se relaciona com o estrognio e ocorre em mulheres mais idosas. Aproximadamente 85% das neoplasias malignas do endomtrio so adenocarcinomas.

A mais importante manifestao do cncer de endomtrio o sangramento uterino anormal, acima de 80% das neoplasias malignas do endomtrio apresentam o sangramento genital na ps-menopausa. Este sintoma poder ocorrer tambm na perimenopausa, quando muitas vezes passa desapercebido e confundido com as hemorragias disfuncionais to comuns nesta fase da vida da mulher. Alm do sangramento uterino anormal, podemos ter associado ao cncer de endomtrio os seguintes achados: hematomtrio (acmulo de tecido necrtico e sangue retidos na cavidade endometrial devido a sinquias de canal cervical), piomtrio (infeco secundria do contedo sanguneo retido) e volume uterino aumentado na psmenopausa, qualquer aumento de volume uterino deve ser imediatamente investigado, pensando-se tanto na sarcoma do miomtrio quanto no carcinoma endometrial. Em todas as pacientes apresentando sangramento genital na ps menopausa deve ser feito um exame ginecolgico completo. O diagnstico definitivo sempre feito pela histopatologia de amostras de tecidos da cavidade uterina atravs de curetagem uterina ou histeroscopia. Estadio I - tumor confinado a no corpo do tero Estadio II - tumor compromete o colo do tero, porem no se estende alem do tero. Estadio III - tumor estende-se alem do tero para estruturas circunjacentes. Estadio IVa - tumor invade bexiga e/ou reto. Estadio IVb - metstases distncia O tratamento curativo cirrgico e/ou radioterpico, conforme o resultado histopatolgico da pea operatria. O tratamento sistmico compreende a hormnioterapia ou quimioterapia em casos de cncer endometrial disseminado.

6.Cncer de Mama O cncer de mama a neoplasia maligna mais comum do sexo feminino nos pases desenvolvidos, representando 32% nos casos de cncer em mulheres nos EUA. No Brasil o Registro Nacional de Patologia Tumoral verificou que o cncer de mama representa 15,1% de todas as neoplasias malignas nas mulheres, sendo o mais freqente e a principal causa de morte por cncer entre elas. A incidncia vai aumentando com a idade, predominando a partir da quinta dcada. No Brasil, a maior incidncia encontrada nos estados da regio Sul e Sudeste. O cncer de mama devido as suas mltiplas formas de apresentao clnica e morfolgica, seus diferentes graus de agressividade e potencial para metstases distncia e suas diferentes formas de evoluo na pr e ps-menopausa, torna-se uma patologia heterognea e complexa. Geralmente se apresenta como um ndulo na mama (irregular, indolor, aderido pele). As primeiras metstases comumente aparecem nos gnglios linfticos das axilas. Os ossos, fgado, pulmo e crebro so outros rgos que podem apresentar metstases de cncer de mama. Calcula-se de seis a oito anos o

perodo necessrio para que um ndulo atinja um centmetro de dimetro. Esta lenta evoluo possibilita a descoberta ainda cedo destas leses, se as mamas forem, periodicamente, examinadas. Algumas pacientes podem apresentar desconforto prmenstrual em uma ou ambas as mamas, dor localizada em uma mama, retrao de pele ou mamilo, fluxo mamilar (?gua de rocha?), eczema do mamilo, inflamao ou ulcerao localizada. O carcinoma mais comum na mama esquerda numa proporo de 110:100. Os cnceres so bilaterais ou seqenciais na mesma mama em torno de 4% dos casos. Cerca de 50% dos carcinomas surgem no quadrante superior externo, 10% em cada um dos quadrantes restantes e cerca de 20% na regio central ou subareolar. Os carcinomas de mama so divididos em carcinomas no infiltrantes ou in situ e carcinomas infiltrantes, ocorrendo em 15-30% e 70 ? 85% dos casos respectivamente, sendo do primeiro, o carcinoma ductal in situ o mais comum (80%), seguido do carcinoma lobular in situ. Entre os carcinomas infiltrantes, o mais prevalente o carcinoma ductal (79%), seguido do carcinoma lobular(10%), carcinoma tubular/cribrifrme (6%), carcinoma colide (2%), carcinoma medular (2%) e carcinoma papilar (1%). Outros tipos de menos comuns (carcinomas apcrinos, carcinomas com diferenciao neuroendcrina, carcinoma de clulas claras)assemelham-se clinicamente aos carcinomas sem tipo especial de comportamento e prognstico. O carcinoma inflamatrio refere-se manifestao clnica de um carcinoma que afeta extensamente os linfticos drmicos, resultando em aumento da mama eritematosa, sem padro histolgico especfico. No existem medidas prticas especficas de preveno primria do cncer de mama aplicvel populao, embora estudos observacionais tenham sugerido que a preveno do tabagismo, alcoolismo, obesidade e sedentarismo reduzam o risco de cncer de mama. Avanos tecnolgicos tm sido direcionados ao diagnstico e tratamento precoces, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes. Os principais mtodos de deteco precoce so a ultassonografia mamria e a mamografia, sendo este ltimo o mtodo de escolha sendo indicado sua realizao anual em mulheres acima de 45 anos. O diagnstico definitivo feito pelo exame patolgico ( puno aspirativa por agulha fina ou histologia atravs de bipsia a cu aberto). O estadiamento da neoplasia maligna da mama segue a classificao TNM (tumor/ndulo/metstases). T0 - no h evidncia de tumor primrio TIS - carcinoma in situ T1 - tumor menor que 2 cm T2 - tumor entre 2 e 5 cm T3 - tumor maior que 5 cm T4 - tumor de qualquer tamanho que invad diretamente a parede torcica ou a pele

N0 - ausncia de matstases em linfonodos regionais N1 - metstases em linfonodos axilares homolaterais (ipsilaterais) mveis N2 - metstases em linfonodos axilares homolaterais aderido a uma ou mais estruturas N3 - metstases em linfonodos retroesternais (cadeia mamria interna) homolaterais M0 - ausncia de metstases distncia M1 - metstases distncia A opo teraputica realizada conforme o estadio TNM / anatomopatolgico, a idade, condio hormonal e estado geral da paciente, podendo se local ou sistmico. O tratamento local compreende o uso da cirurgia (mastectomia), podendo ser simples (remove a mama toda), radical modificada (remove a mama e linfonodos axilares de nvel I) ou radical (Pattey - remove a mama e o contedo linfonodal axilar total linfonodos axilares dos nveis I, II e III ) e da radioterapia. utilizado para remover, destruir ou controlar o crecimento das clulas cancerosas em uma determinada rea.O sistmico serve para destruir e controlar o crescimento das clulas em todo o corpo. Compreende o uso da quimioterapia e hormonoterapia. O tratamento pode ter inteno curativa, atravs de mastectomia com ou sem radioterapia adjuvante e/ou hormnio ou quimioterapia adjuvantes, ou paliativa atravs de hormnioterapia ou quimioterapia, radioterapia locorreginal ou para controle de metstases distncia, cirurgia paliativa ou a combinao destes tratamentos.

7.Doena Gestacional Trofoblstica As neoplasias trofoblsticas gestacionas so raras, porem com altos ndices de cura mesmo na presena de metstases. So divididas em mola hidatiforme, mola invasiva e o coriocarcinoma, sendo a segunda uma neoplasia benigna com grande potencial de malignizao sendo tratada como uma neoplasia maligna (quimioterapia). 7.1 Coriocarcinoma O coriocarcinoma um tumor relativamente raro. Sabe-se que o coriocarcinoma pode aparecer aps qualquer gestao. H um maior risco ps mola hidatiforme. estimada em 1:10.000 a 1:70.000 gestaes no ocidente. O risco maior em mulheres acima dos 40 anos e em multparas e h relao destas com a idade da gestao. Acredita-se que as diferenas existentes possam estar relacionadas com aspectos culturais, ambientais e socioeconmicos (a alta incidncia parece estar relacionada desnutrio). O principal sintoma o sangramento genital anormal durante a gravidez, tero de tamanho maior para a idade gestacional, hipermese gravdica (vmito excessivo) e preclampsia podem esatr presentes. Sintomas respiratrios podem aparecer em virtude de metstases pulmonares.

O diagnstico feito pela ultrassonografia plviva e transvaginal, dosagem do betaHCG e exame anatomopatolgico.

Estadio I - Tumor confinado ao corpo Estadio II - Ultrapassa os limites do tero, confina-se s estruturas genitais, tais como anexos, vagina e ligamentos largos Estadio III - Pacientes com metstases pulmonares com ou sem doena no tero, vagina ou pelve Estadio IV - Pacientes com metstases no crebro, fgado, rins ou trato gastrintestinal (qualquer localizao).

O tratamento tem objetivo curativo com poliquimioterapia. Literatura Recomendada:

Manual de Oncologia o (Guimares JRQ...[et al.]. Manual de oncologia. ? So Paulo: BBS Editora,2004.) Oncologia Bsica para profissionais de Sade o Haagedoorn...[et al.]. Oncologia bsica para profissionais de sade. ? So Paulo : Associao Paulista de Medicina,2000) Rotinas em Ginecologia o (Freitas F, Menke CH, Rivire WA, Passos EP & cols. Rotinas em Ginecologia. 3aed., Artes Mdicas, RS)