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Sociais na Poltica de Sade

SRIE:

TRABALHO E PROJETO PROFISSIONAL NAS POLTICAS SOCIAIS

Braslia - 2010

ELABORAO DO DOCUMENTO Grupo de Trabalho Servio Social na Sade Conselho Federal de Servio Social (CFESS): Neile dOran Pinheiro Ktia Regina Madeira Pedro Alves Fernandes Rodriane de Oliveira Souza Smbara Paula Francelino Ribeiro Conselhos Regionais de Servio Social (CRESS): Helcia Noyma Ramalho de Lacerda CRESS 23 Regio/RO - Regio Norte Heleni Duarte Dantas de vila CRESS 5 Regio/BA - Regio Nordeste Gessimara Sousa CRESS 17 Regio/ES - Regio Sudeste Sueli Preidum de Almeida Coutinho CRESS 11 Regio/PR - Regio Sul Ivone Alves Rios CRESS 21 Regio/MS - Regio Centro-Oeste Coordenao do Grupo de Trabalho Servio Social na Sade Rodriane de Oliveira Souza Assessoria Tcnica do CFESS e Sistematizao do Documento Maria Ins Souza Bravo Assessoria e Representao do CFESS no Conselho Nacional de Sade Ruth Ribeiro Bittencourt

LISTA DE SIGLAS ABEPSS - Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social BA - Bahia AC - Acre AP - Amap AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Sndrome de Imunodeficincia Adquirida AL - Alagoas AM - Amazonas BA - Bahia CE - Cear CFESS - Conselho Federal de Servio Social CISPLGBT - Comisso Intersetorial de Sade da Populao de Lsbicas, Gays, Bissexuais e Travestis CNS - Conselho Nacional de Sade CRESS - Conselho Regional de Servio Social DPVAT - Danos Pessoais causados por Veculos Automotores por via Terrestre DST - Doenas Sexualmente Transmissveis ECA - Estatuto da Criana e do Adolescente ES - Esprito Santo ESF - Estratgia da Sade da Famlia GO - Gois GT - Grupo de Trabalho LBL - Liga Brasileira de Lsbicas LGBT - Lsbicas, Gays, Bissexuais e Transgneros LOS - Lei Orgnica da Sade MA - Maranho MEC - Ministrio da Educao e Cultura MG - Minas Gerais MS - Mato Grosso do Sul MT - Mato Grosso OS - Organizaes Sociais 8

OSCIP - Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico PA - Par PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade PB - Paraba PCD - Pessoa com Deficincia PE - Pernambuco PI - Piau PR - Paran PSF - Programa Sade da Famlia RJ - Rio de Janeiro RO - Rondnia RR - Roraima RN - Rio Grande do Norte RS - Rio Grande do Sul SC - Santa Catarina SE - Sergipe SP - So Paulo SUAS - Sistema nico de Assistncia Social SUS - Sistema nico de Sade TFD - Tratamento Fora de Domiclio TO - Tocantins

Esse documento, ora intitulado Parmetros para a Atuao de Assistentes Sociais na Sade, tem como finalidade referenciar a interveno dos profissionais de Servio Social na rea da sade. Constitui-se como produto do Grupo de Trabalho Servio Social na Sade, institudo pelo Conselho Federal de Servio Social (CFESS) em 20081, que incorporou nas suas discusses e sistematizaes as deliberaes do 36 e 37 Encontro Nacional CFESS/CRESS2. Visa responder, portanto, a um histrico pleito da categoria em torno de orientaes gerais sobre as respostas profissionais a serem dadas pelos assistentes sociais s demandas identificadas no cotidiano
1. Em 26 de maro de 2008, publicada a portaria CFESS n. 10, que institui o Grupo de Trabalho Servio Social na Sade, composto por um representante do CRESS de cada regio do pas e cinco conselheiros do CFESS. Devido a alteraes na composio do GT, publicada a Portaria CFESS n. 2, de 26 de janeiro de 2009. Esse grupo de Trabalho conta com a assessoria tcnica da professora Dra. Maria Ins Souza Bravo. 2. Os referidos encontros foram realizados, respectivamente, em 2007, na cidade de Natal, e em 2008, na cidade de Braslia. Em 2007, a Deliberao do Eixo Fiscalizao Profissional n. 14 define que se deve incluir no estudo do Grupo de Trabalho sobre Servio Social na Sade, considerando as contribuies dos CRESS 7a e 15a Regies, as competncias dos Assistentes Sociais no processo de alta e remoo de pacientes em unidades de sade, comunicao de bito e demais atribuies. J em 2008, a Deliberao do Eixo Fiscalizao Profissional n. 18 tambm estabelece que se deve concluir os estudos do GT Sade at maro de 2009, acerca de: a) competncias e atribuies dos assistentes sociais na sade [...].

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do trabalho no setor sade e quelas que ora so requisitadas pelos usurios dos servios, ora pelos empregadores desses profissionais no setor sade. Procura, nesse sentido, expressar a totalidade das aes que so desenvolvidas pelos assistentes sociais na sade, considerando a particularidade das aes desenvolvidas nos programas de sade, bem como na ateno bsica, mdia e alta complexidade em sade. Por outro lado, a opo em no estrutur-lo a partir dessas frentes de trabalho visa superar o registro de aes que so comuns nessas frentes e que tendem a se repetir quando a perspectiva apontar as atribuies dos profissionais na sade. Alm disso, ao demonstrar que as diversas aes esto interligadas e so complementares, aponta-se para uma equivalncia no grau de importncia entre as aes assistenciais, as de mobilizao popular e as de pesquisa e planejamento do trabalho profissional, por exemplo. Foi construdo entre junho de 2008 a maro de 2009, a partir de discusses realizadas em quatro reunies de trabalho3. Quando, inicialmente, foi definida a estrutura do documento e a metodologia para coleta de informaes acerca das atribuies e competncias profissionais at ento sistematizadas pelos Conselhos Regionais de Servio Social (CRESS). As reunies que se sucederam aprofundaram os contedos das atribuies e competncias profissionais no campo da sade, resultando na verso preliminar deste documento. Tal verso foi apresentada aos CRESS4 e discutida com a categoria entre os meses de abril e maio de 2009, em atividades organizadas pelos CRESS, por servios e universidades, sob a forma de oficinas, reunies ampliadas e seminrios. Alm de ter sido realizada em todas as capitais brasileiras, a discusso dos Parmetros para Atuao de Assistentes Sociais na Sade foi feita tambm em cidades do interior do pas, assim distribudas: na Regio
3. Essas reunies foram realizadas na sede do CFESS, em Braslia. O primeiro encontro do GT se deu em 14 de junho de 2008, o segundo nos dias 22 e 23 de setembro de 2008, o terceiro entre os dias 6 e 7 de fevereiro de 2009, e o quarto encontro em 13 de maro de 2009. 4. Essa apresentao foi realizada na reunio ampliada do Grupo de Trabalho Servio Social na Sade com representantes de CRESS, no dia 3 de abril de 2009, no Rio de Janeiro, na ocasio da realizao do Seminrio Nacional O Trabalho do Assistente Social no SUAS.

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Norte foram realizados 7 debates, que envolveram 1800 participantes5; na Regio Nordeste foram realizados 16 debates, que envolveram 970 participantes6; na Regio Centro-Oeste foram realizados 3 debates, que envolveram 200 participantes7; na Regio Sul foram realizados 4 debates, que envolveram 200 participantes8; e na Regio Sudeste foram realizados 22 debates, que envolveram 1630 participantes9. Dessa forma, foram totalizados 52 debates pelo pas, que envolveram aproximadamente 5000 participantes. Por fim, foi tambm objeto de debate no Seminrio Nacional de Servio Social na Sade, na mesa intitulada Parmetros para Atuao de Assistentes Sociais na Sade em debate, em junho de 2009, que contou com a participao de 700 assistentes sociais10. Para a elaborao da verso preliminar deste documento, foram consultadas diferentes publicaes e documentaes do CFESS e dos diversos Conselhos Regionais que abordam as atribuies e competncias profissionais, bem como documentos publicados por diversas secretarias municipais e estaduais de sade e pelo Ministrio da Sade, que se sustentam a partir da Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) n 218, de 6 de maro de 1997,que reconhece a categoria de assistentes sociais como profissionais de sade, alm da Resoluo CFESS n 383, de 29 de maro de 1999, que caracteriza o assistente social como profissional de sade.
5. Os debates, nessa regio, foram realizados em Manaus/AM, Boa Vista/RR, Belm/PA, Palmas/TO, Porto Velho e Ji-Paran/RO, Rio Branco/AC, Macap/AP. 6. Os debates, nessa regio, foram em Salvador, no Extremo Sul da Bahia, na Regio Metropolitana de Salvador, em Lauro de Freitas e em Feira de Santana/BA; Joo Pessoa/PB; Fortaleza/CE; Natal e Mossor/RN; Teresina/PI; Macei/AL; Recife, Juazeiro e Petrolina/PE; So Luiz/MA; Aracaju/SE. 7. Os debates, nessa regio, foram em Goinia/GO; Campo Grande/MS; Cuiab/MT. 8. Os debates, nessa regio, foram no Paran, que realizou debates por ncleos regionais, como em Londrina; Porto Alegre/RS; Florianpolis/SC. 9. Os debates, nessa regio, foram em Vitria, Cachoeira e Colatina/ES; Belo Horizonte, Juiz de Fora e Uberlndia/MG; So Paulo, Araatuba, Presidente Prudente, So Jos dos Campos, Bauru, Campinas, So Jos do Rio Preto, Marlia e Santos/SP; Resende, Maca e Rio de Janeiro/RJ. 10. O Seminrio Nacional de Servio Social na Sade, promovido pelo CFESS e CRESS 4a Regio, foi realizado na cidade de Olinda/PE, entre os dias 8, 9 e 10 de junho de 2009, e transmitido em tempo real pelo stio eletrnico do CFESS, possibilitando a participao de 3000 pessoas (contabilizadas a partir dos acessos a esse stio eletrnico nesses dias), inclusive na mesa que discutiu esse documento.

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A verso final, que ora se apresenta, foi acrescida dos elementos contidos em snteses e comentrios dos debates realizados acerca da verso preliminar deste documento e encaminhados pelos CRESS ao CFESS11. Importa dizer que todos os relatrios recebidos pelo CFESS referendaram a verso preliminar deste documento, construdo democraticamente junto categoria profissional no Brasil. Este documento est estruturado em quatro itens. O primeiro, intitulado Sade, Reforma Sanitria, Sistema nico de Sade e desafios atuais, recupera a luta por sade nos anos de 1980, a construo do Projeto de Reforma Sanitria e apresenta os impasses vividos dos anos de 1990 at os dias atuais. J o segundo item aborda a discusso terica e poltica presente no Servio Social na Sade, apresentando alguns desafios postos na atualidade para o fortalecimento do projeto tico-poltico e profissional. Intitulado Atuao do Assistente Social na Sade, o terceiro item caracteriza, inicialmente, as atribuies e competncias gerais do assistente social e, em um segundo momento, discute a interveno do profissional na sade, a partir de quatro eixos de ao, a saber: aes de atendimento direto aos usurios12; aes de mobilizao, participao e controle social; aes de investigao, planejamento e gesto; aes de assessoria, qualificao e formao profissional. Por fim, o texto aponta para Algumas Reflexes, fruto da elaborao realizada. Este texto, contudo, no pretende abordar os indicadores acerca dos parmetros quantitativos de atendimento dos assistentes sociais na sade por compreender que esse debate no deve ser feito descolado dos parmetros de interveno profissional nas demais polticas pblicas. Outrossim, reiterase aqui a necessidade de se realizar essa discusso tendo como referncia para anlise e construo desses parmetros13 os seguintes eixos:
11. A ttulo de informao, registra-se aqui os CRESS que encaminharam os referidos relatrios ao CFESS: CRESS/AM, Seccional/AC, CRESS/TO, CRESS/AL, CRESS/MA, CRESS/PI, CRESS/SE, CRESS/BA, CRESS/ RN Seccional Mossor, CRESS/MS, CRESS/GO, CRESS/RJ, CRESS/SP, CRESS/MG, CRESS/ES, CRESS/RS. 12. O eixo das aes de atendimento direto aos usurios compreende trs subeixos denominados: aes socioassistenciais; aes de articulao com a equipe de sade e aes socioeducativas. 13. Ver Deliberao do Eixo Seguridade Social n. 15, do Relatrio do 37 Encontro Nacional CFESS/CRESS, realizado em 2008.

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a) o subsdio s lutas pela ampliao da presena desses profissionais nas instituies responsveis pelas polticas; b) a qualificao do atendimento oferecido populao e as condies de trabalho do assistente social; c) a viabilizao, a construo e a oferta de novas polticas determinadas pela conjuntura; d) as referncias j existentes nas diretrizes e leis nacionais; e) a superao da lgica produtivista presente na gesto das polticas sociais. Espera-se, com esta publicao, fortalecer o trabalho dos assistentes sociais na sade, na direo dos Projetos de Reforma Sanitria e ticoPoltico Profissional, imprimindo maior qualidade ao atendimento prestado populao usuria dos servios de sade em todo o Brasil.

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A concepo de Seguridade Social representa um dos maiores avanos da Constituio Federal de 1988, no que se refere proteo social e no atendimento s histricas reivindicaes da classe trabalhadora. Est inserida no captulo Da Ordem Social e composta pelo trip Sade, Assistncia Social e Previdncia Social. Representa a promessa de afirmao e extenso de direitos sociais em nosso pas, em consonncia com as transformaes sociopolticas que se processaram. Nessa direo, destaca-se como significativo na concepo de Seguridade Social: a universalizao; a concepo de direito social e dever do Estado; o estatuto de poltica pblica assistncia social; a definio de fontes de financiamento e novas modalidades de gesto democrtica e descentralizada com nfase na participao social de novos sujeitos sociais, com destaque para os conselhos e conferncias. O conceito de seguridade social, defendido pela Carta de Macei15 (2000), refora esse avano, mas vai alm: sustenta um modelo que inclui todos os direitos previstos no artigo 6 da Constituio Federal

14. Esse item tem por base as elaboraes de Bravo (1999 e 2006). 15. A Carta de Macei foi elaborada e aprovada pelos participantes do XXIX Encontro Nacional CFESS/CRESS, realizado em Alagoas, em 2000. Encontra-se publicada no Relatrio do XXIX Encontro Nacional CFESS/CRESS, organizado pelo CFESS.

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(educao, sade, trabalho, moradia, lazer, segurana, previdncia e assistncia social), de modo a conformar um amplo sistema de proteo, mais consoante s condies gerais dos cidados brasileiros (BOSCHETTI, 2007). Parte-se da concepo de que as Polticas de Seguridade Social so concebidas na ordem capitalista como o resultado de disputas polticas e, nessa arena de conflitos, as polticas sociais, resultantes das lutas e conquistas das classes trabalhadoras, assumem carter contraditrio, podendo incorporar as demandas do trabalho e impor limites, ainda que parciais, economia poltica do capital. Nessa perspectiva, ao garantir direitos sociais, as polticas sociais podem contribuir para melhorar as condies de vida e trabalho das classes que vivem do seu trabalho, ainda que no possam alterar estruturalmente o capitalismo. A perspectiva de seguridade social pautada no projeto tico-poltico da categoria concebida como parte de uma agenda estratgica da luta democrtica e popular no Brasil, visando construo de uma sociedade justa e igualitria (CFESS, 2000). No vista como um fim, mas como transio a um padro de civilidade, que comea pela garantia de direitos no capitalismo, mas que no se esgota nele. Na dcada de 1980, as classes trabalhadoras no conseguiram interferir substantivamente na ordem econmica, apesar de terem obtido significativas vitrias no mbito social e poltico, num contexto de lutas democrticas contra o regime ditatorial que se instalou no Brasil desde 1964. O que se verificou para os trabalhadores, no final dessa dcada, foram conquistas no campo da ao poltica organizada e derrota no campo econmico. Apesar das vitrias dos movimentos sociais organizados, a transio do regime autocrtico para o sistema democrtico ocorreu com marcas subalternizadas, ou seja, operou uma transio negociada, sem uma ruptura radical com as foras polticas at ento hegemnicas, sejam do regime militar, do latifndio e do grande capital, sobretudo do capital bancrio (COUTINHO apud MOTA, 1995). A sade foi uma das reas em que os avanos constitucionais foram mais significativos. O Sistema nico de Sade (SUS), integrante da Seguridade Social e uma das proposies do Projeto de Reforma 18

Sanitria, foi regulamentado, em 1990, pela Lei Orgnica da Sade (LOS)16. Ao compreender o SUS como uma estratgia, o Projeto de Reforma Sanitria tem como base o Estado democrtico de direito, responsvel pelas polticas sociais e, consequentemente, pela sade. Destacam-se como fundamentos dessa proposta a democratizao do acesso; a universalizao das aes; a melhoria da qualidade dos servios, com a adoo de um novo modelo assistencial pautado na integralidade e equidade das aes; a democratizao das informaes e transparncia no uso de recursos e aes do governo; a descentralizao com controle social democrtico; a interdisciplinaridade nas aes. Tem como premissa bsica a defesa da sade como direito de todos e dever do Estado (BRAVO, 1999; BRAVO; MATOS, 2001). A principal proposta da Reforma Sanitria a defesa da universalizao das polticas sociais e a garantia dos direitos sociais. Nessa direo, ressalta-se a concepo ampliada de sade, considerada como melhores condies de vida e de trabalho, ou seja, com nfase nos determinantes sociais; a nova organizao do sistema de sade por meio da construo do SUS, em consonncia com os princpios da intersetorialidade, integralidade, descentralizao, universalizao, participao social e redefinio dos papis institucionais das unidades polticas (Unio, Estado, municpios, territrios) na prestao dos servios de sade; e efetivo financiamento do Estado. Em 1989, nas eleies presidenciais, h uma disputa entre dois projetos societrios: Democracia de Massas X Democracia Restrita (NETTO, 1990), construdos na dinmica da relao Estado Sociedade. O projeto Democracia de Massas prev a ampla participao social, conjugando as instituies parlamentares e os sistemas partidrios com uma rede de organizaes de base: sindicatos, comisses de empresas, organizaes de profissionais e de bairros, movimentos sociais urbanos e rurais. Esse projeto prope articular a democracia representativa com a democracia direta e atribui ao Estado democrtico de direito a responsabilidade e o dever de construir respostas s expresses da questo social.
16. Em consonncia com a Lei Orgnica da Sade, tm-se as Leis n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e n 8.142, de 27 de dezembro de 1990.

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O projeto Democracia Restrita restringe os direitos sociais e polticos com a concepo de Estado mnimo, ou seja, mximo para o capital e mnimo para o trabalho. O enxugamento do Estado a grande meta, como tambm a substituio das lutas coletivas por lutas corporativas. Na dcada de 1990, com as derrotas sofridas pelo projeto Democracia de Massas, consolida-se uma direo poltica das classes dominantes no processo de enfrentamento da crise brasileira, cujas principais estratgias do grande capital passam a ser: acirrada crtica s conquistas sociais da Constituio Federal de 1988, com destaque para a concepo de Seguridade Social, e a construo de uma cultura persuasiva para difundir e tornar seu projeto consensual e compartilhado (MOTA, 1995). Verifica-se, nessa dcada, a afirmao das contrarreformas de cunho neoliberal, defendidas pelas agncias internacionais. O projeto do grande capital tem como vetores privilegiados, segundo Mota (1995), a defesa do processo de privatizao e a constituio do cidado consumidor. Na defesa do processo de privatizao, ressalta-se a mercantilizao da Sade e da Previdncia e a ampliao do assistencialismo. As principais diretrizes so: a Reforma da Previdncia inserida no bojo da Reforma do Estado, que vem sendo implantada paulatinamente e possui caractersticas de uma contrarrevoluo (GUERRA, 1998) ou contrarreforma; a defesa do SUS para os pobres e a refilantropizao da assistncia social, com forte expanso da ao do setor privado na rea das polticas sociais. A contrarreforma do Estado atingiu a sade por meio das proposies de restrio do financiamento pblico; da dicotomia entre aes curativas e preventivas, rompendo com a concepo de integralidade por meio da criao de dois subsistemas: o subsistema de entrada e controle, ou seja, de atendimento bsico, de responsabilidade do Estado (uma vez que esse atendimento no de interesse do setor privado) e o subsistema de referncia ambulatorial e especializada, formado por unidades de maior 20

complexidade que seriam transformadas em Organizaes Sociais. Nessa lgica, h nfase em programas focais: Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa de Sade da Famlia (PSF)17; alm da utilizao de cuidadores com a finalidade de baratear os custos das aes bsicas. Entende-se que todas essas medidas visam ao estmulo ao seguro privado de sade, ficando o Sistema nico de Sade (SUS) restrito aos pobres, por meio de aes mnimas e programas focalizados, havendo um outro sistema para os consumidores. A poltica pblica de sade tem encontrado notrias dificuldades para sua efetivao, como a desigualdade de acesso da populao aos servios de sade, o desafio de construo de prticas baseadas na integralidade, os dilemas para alcanar a equidade no financiamento do setor, os avanos e recuos nas experincias de controle social, a falta de articulao entre os movimentos sociais, entre outras. Todas essas questes so exemplos de que a construo e consolidao dos princpios da Reforma Sanitria permanecem como desafios fundamentais na agenda contempornea da poltica de sade. Segundo Soares (2004, p. 11), a Seguridade Social inscrita na Constituio de 1988 foi uma construo interrompida de um projeto mais generoso de proteo social gestado a partir da redemocratizao do pas. No novo sculo, com a eleio de Lus Incio Lula da Silva, em 2002, havia a expectativa de construo de um Brasil novo, com reduo das desigualdades sociais por meio de uma poltica econmica com redistribuio de renda e gerao de empregos. Esperava-se que as polticas sociais adquirissem carter universalista. Na sade, a pretenso era de retorno do Projeto da Reforma Sanitria. Entretanto, essa expectativa no se concretizou e a poltica de sade continuou prioritariamente focalizada e sem financiamento efetivo.
17. A denominao do programa e suas caractersticas modificam-se, nos anos 2000, para Estratgia de Sade da Famlia inserida no modelo assistencial do SUS. A sua direo precisa, entretanto, ser modificada efetivamente na perspectiva de prover ateno bsica em sade para toda populao, de acordo com os princpios da integralidade e universalidade do SUS, bem como ter como objetivo a (re)organizao do sistema.

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O Sistema nico de Sade (SUS) completou vinte anos de existncia e, no obstante ter conseguido algumas inovaes, o SUS real est longe do SUS constitucional. H uma enorme distncia entre a proposta do movimento sanitrio e a prtica do sistema pblico de sade vigente. O SUS foi se consolidando como espao destinado aos que no tm acesso aos subsistemas privados, como parte de um sistema segmentado. A proposio inscrita na Constituio de 1988 de um sistema pblico universal no se efetivou, apesar de alguns avanos, como o acesso de camadas da populao que antes no tinham direito; o sistema de imunizao e de vigilncia epidemiolgica e sanitria; os progressos na alta complexidade, como os transplantes, entre outros. A expectativa que se colocava para o governo Lula era a de fortalecer o SUS constitucional. Entretanto, no debate interno ocorrido no governo entre os universalistas e os focalistas, esses ltimos esto sendo cada vez mais fortalecidos. A defesa da primazia do Estado na sade para o atendimento dos segmentos mais pobres da populao ganha cada vez mais eco e com a presso do desfinanciamento, a perspectiva universalista est cada dia mais longe de ser atingida. A grande questo a segmentao do sistema, com nfase nas aes privadas que passam de complementares para essenciais. O projeto de Reforma Sanitria, construdo a partir de meados dos anos de 1970, est perdendo a disputa para o projeto voltado para o mercado ou privatista, hegemnico a partir da dcada de 1990. O projeto da sade articulado ao mercado ou reatualizao do modelo mdico assistencial privatista est pautado na Poltica de Ajuste, que tem como principais tendncias: a conteno dos gastos com racionalizao da oferta e a descentralizao com iseno de responsabilidade do poder central. A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mnimo aos que no podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento aos que tm acesso ao mercado. Suas principais propostas so: carter focalizado para atender s populaes vulnerveis por meio do pacote bsico para a sade, ampliao da privatizao, estmulo ao seguro privado, descentralizao dos servios em nvel local e eliminao da vinculao de fonte com relao ao financiamento. 22

A universalidade do direito um dos fundamentos centrais do SUS e contido no projeto de Reforma Sanitria um dos aspectos que tem provocado resistncia dos formuladores do projeto privatista da sade. Os valores solidrios, coletivos e universais que pautaram a formulao da Seguridade Social inscrita na Constituio de 1988 esto sendo substitudos pelos valores individualistas, corporativos, focalistas, que fortalecem a consolidao do projeto voltado para o mercado, que tem por suporte a consolidao do SUS para os pobres e a segmentao do sistema. Nesse contexto, diversas entidades situadas at ento no campo progressista tm substitudo suas lutas coletivas por lutas corporativas, restritas a grupos de interesses. Essa concepo est de acordo com o iderio das classes dominantes que tem como perspectiva a americanizao perversa da sociedade brasileira, neutralizando os processos de resistncia com a utilizao de estratgias persuasivas, obrigando os trabalhadores a uma prtica poltica defensiva (VIANA, 1999). Esse projeto coletivo, cuja construo iniciou-se nos anos de 1980, tem sido questionado e substitudo pelo projeto corporativo que procura naturalizar a objetividade da ordem burguesa. A nova configurao da poltica de sade vai impactar o trabalho do assistente social em diversas dimenses: nas condies de trabalho, na formao profissional, nas influncias tericas, na ampliao da demanda e na relao com os demais profissionais e movimentos sociais. Amplia-se o trabalho precarizado e os profissionais so chamados a amenizar a situao da pobreza absoluta a que a classe trabalhadora submetida. Nessa conjuntura, as entidades do Servio Social tem por desafio articular com os demais profissionais de sade e movimentos sociais em defesa do projeto de Reforma Sanitria, construdo a partir de meados dos anos de 1970. Tem-se por pressuposto que transformaes estruturais nas polticas sociais, e na sade em particular, s sero efetivadas por meio de um amplo movimento de massas que questione a cultura poltica da crise gestada pelo grande capital e que lute pela ampliao da democracia nas esferas da economia, da poltica e da cultura. 23

Para a anlise do Servio Social e Sade na atualidade necessrio recuperar os avanos e lacunas ocorridos na profisso a partir dos anos de 1980. Essa dcada marca o incio da maturidade da tendncia hegemnica na academia e nas entidades representativas da categoria inteno de ruptura e, com isso, a interlocuo real com a tradio marxista. No entanto, os profissionais dessa vertente se inserem, na sua maioria, nas universidades e tm pouca capilaridade nos servios (NETTO, 1996a; BRAVO, 1996)19. Na sade, os avanos conquistados pela profisso no exerccio profissional so considerados insuficientes, pois o Servio Social chega dcada de 1990 ainda com uma incipiente alterao do trabalho institucional; continua enquanto categoria desarticulada do Movimento da Reforma Sanitria, sem nenhuma explcita e organizada ocupao na mquina do Estado pelos setores progressistas da profisso (encaminhamento operacionalizado pela Reforma Sanitria) e insuficiente produo sobre as demandas postas prtica em sade (BRAVO, 1996).
18. Esse item tem por base as elaboraes de Bravo (2007) e Bravo e Matos (2004). 19. A renovao do Servio Social no Brasil ocorre a partir de meados dos anos de 1980. Segundo Netto (1996b), possvel identificar trs tendncias em disputa: a modernizadora com influncia do funcionalismo; a de reatualizao do conservadorismo com recurso fenomelogia; e a de inteno de ruptura responsvel pela interlocuo com o marxismo.

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Considerando que os anos de 1990 foram o perodo de implantao e xito ideolgico do projeto neoliberal no pas, identifica-se que, nesse contexto, os dois projetos polticos em disputa na rea da sade, passam a apresentar diferentes requisies para o Servio Social20 (BRAVO, 1998). O projeto privatista vem requisitando ao assistente social, entre outras demandas, a seleo socioeconmica dos usurios, atuao psicossocial por meio de aconselhamento, ao fiscalizatria aos usurios dos planos de sade, assistencialismo por meio da ideologia do favor e predomnio de prticas individuais. Entretanto, o projeto da reforma sanitria vem apresentando como demandas que o assistente social trabalhe as seguintes questes: democratizao do acesso as unidades e aos servios de sade; estratgias de aproximao das unidades de sade com a realidade; trabalho interdisciplinar; nfase nas abordagens grupais; acesso democrtico s informaes e estmulo participao popular. Destaca-se, a partir do exposto, que h uma relao entre o projeto tico-poltico e o de reforma sanitria, principalmente, nos seus grandes eixos: principais aportes e referncias tericas, formao profissional e princpios. Os dois projetos so construdos no processo de redemocratizao da sociedade brasileira e se consolidam na dcada de 1980. As demandas democrticas e populares, a mobilizao e organizao dos trabalhadores urbanos e rurais colocam na agenda poltica brasileira a exigncia de transformaes polticas e sociais e a necessidade de articulao dos projetos profissionais aos projetos societrios que so propostos para o conjunto da sociedade21. Atualmente, identifica-se que alguns importantes desafios devem ser enfrentados. Os dois projetos polticos existentes na sade continuam em disputa (o projeto da reforma sanitria versus o projeto privatista). O atual governo ora fortalece o primeiro projeto, ora mantm a focalizao e o desfinanciamento, caractersticos do segundo. Percebe-se, entretanto, uma nfase maior no projeto privatista.
20. Essa disputa e, em consequncia, as requisies para a profisso continuam presentes na atualidade. 21. A diferena entre projetos societrios e projetos profissionais elaborada por Netto (1996a).

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O Servio Social no passa ao largo dessa tenso. Ao mesmo tempo em que a dcada de 1990 marcada pela hegemonia da tendncia inteno de ruptura e, no por acaso, quando o Servio Social atinge sua maioridade intelectual; tambm, nesta mesma dcada, que se identifica a ofensiva conservadora a esta tendncia. O questionamento tendncia inteno de ruptura afirma que o marxismo no apresenta respostas para o conjunto dos desafios postos profisso pela contemporaneidade. Segundo Netto (1996a), as crticas apresentam em comum o fato de apontarem como problemas o dogmatismo, quando de fato trata-se de ortodoxia, e os equvocos da tradio marxista, quando na realidade tratar-se-ia de possveis lacunas dessa tradio no mbito do Servio Social. Na sade, em que esse embate claramente se expressa, a crtica ao projeto hegemnico da profisso passa pela reatualizao do discurso da ciso entre o estudo terico e a interveno, pela descrena da possibilidade da existncia de polticas pblicas e, sobretudo, na suposta necessidade da construo de um saber especfico na rea, que caminha tanto para a negao da formao original em Servio Social ou deslancha para um trato exclusivo de estudos na perspectiva da diviso clssica da prtica mdica. Sobre o ltimo eixo assinalado, cabe aqui apresentar trs expresses. A primeira a constatao de que ainda existe na categoria segmentos de profissionais que, ao realizarem a formao em sade pblica, passam a no se considerarem como assistentes sociais, recuperando uma autoapresentao de sanitaristas22. A segunda tendncia, na atualidade com mais vigor, a de resgatar no exerccio profissional um privilegiamento da interveno no mbito das tenses produzidas subjetivamente pelos sujeitos e tem sido autodenominada pelos seus executores como Servio Social Clnico23.
22. O que denota a falta de identidade desses assistentes sociais com a profisso. 23. Essa proposio decorrente de um movimento composto de um grupo de assistente sociais com formao especializada em diversas abordagens clnicas: holstica, bioenergtica, psicodrama, terapia familiar sistmica, transpessoal. um grupo heterogneo que reivindica das entidades da categoria e unidades de ensino o reconhecimento do carter clnico ou teraputico do exerccio profissional.

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E, por fim, percebe-se, gradativamente, o discurso da necessidade da criao de entidades ou da realizao de fruns de capacitao e debates dedicados a importncia da produo do conhecimento sobre o Servio Social nas diferentes reas de especializao da prtica mdica, de forma fragmentada24. Sobre esses pontos, cabem algumas reflexes. O problema no reside no fato dos profissionais de Servio Social buscarem aprofundamentos na rea da sade, o que importante. O dilema se faz presente quando este profissional, devido aos mritos de sua competncia, passa a exercer outras atividades (direo de unidades de sade, controle dos dados epidemiolgicos, entre outros) e no mais as identifica como as de um assistente social. Assim, o profissional recupera por vezes impensadamente uma concepo de que fazer Servio Social exercer o conjunto de aes que historicamente lhe dirigido na diviso do trabalho coletivo em sade. Este consistiria apenas na ao direta com os usurios, o que Netto (1990) denomina de execuo terminal da poltica social. As novas demandas como gesto, assessoria e a pesquisa, consideradas como transversal ao trabalho profissional e explicitadas na Lei de Regulamentao da Profisso (1993) e nas Diretrizes Curriculares da ABEPSS (1996), na maioria das vezes, no so assumidas como competncias ou atribuies profissionais. Outra questo a tentativa de obscurecer a funo social da profisso na diviso social e tcnica do trabalho, pois o problema no est no uso de referncias que abordam o campo psi ou sobre doenas, mas sim quando este profissional, no cotidiano de seu trabalho profissional, se distancia do objetivo da profisso, que na rea da sade passa pela compreenso dos determinantes sociais, econmicos e culturais que interferem no processo sade-doena e na busca de estratgias poltico-institucionais para o enfrentamento dessas questes. O exerccio profissional do assistente social no deve
24. Os adeptos dessa tendncia tm impulsionado a criao de associaes de assistente sociais em diversas especialidades mdicas.

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desconsiderar as dimenses subjetivas vividas pelo usurio25 e nem se reduzir a defesa de uma suposta particularidade entre o trabalho desenvolvido pelos assistentes sociais nas diferentes especialidades da medicina. Esta ltima perspectiva fragmenta a ao do assistente social na sade e refora a concepo de especializao nas diversas reas mdicas e distintas patologias, situao que tem sido colocada pelas demais profisses de sade como necessria de superao. As novas diretrizes das diversas profisses tm ressaltado a importncia de formar trabalhadores de sade para o Sistema nico de Sade, com viso generalista e no fragmentada. Outra preocupao que se coloca a necessidade de sujeitos histricos individuais e coletivos no carem no possibilismo, que significa flexibilizar os princpios defendidos no projeto tico-poltico profissional e na proposta de Reforma Sanitria com vistas a assegurar pequenos ganhos polticos, a partir de concesses e revisionismos terico-polticos (BRAZ, 2004). Essa uma realidade que est posta na sade, nos movimentos sociais e tem repercutido no Servio Social, devendo ser problematizada luz dos princpios e diretrizes do projeto tico poltico do Servio Social brasileiro. Na sade, a grande bandeira continua sendo a implementao do projeto de Reforma Sanitria, construdo a partir de meados dos anos de 1970, uma vez que esse projeto tem relao direta com o projeto profissional dos assistentes sociais, como j foi explicitado anteriormente. Identificar os impasses para a efetivao desses projetos deve ser uma preocupao central. Assim, compreende-se que cabe ao Servio Social numa ao necessariamente articulada com outros segmentos que defendem o aprofundamento do Sistema nico de Sade (SUS) formular estratgias que busquem reforar ou criar experincias nos servios de sade que efetivem o direito social sade, atentando que o trabalho do assistente social que queira ter como norte o projeto25. As dimenses subjetivas devem ser analisadas luz das condies de vida e trabalho, ou seja, a partir dos determinantes sociais do processo sade-doena.

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tico poltico profissional tem de, necessariamente, estar articulado ao projeto da reforma sanitria (MATOS, 2003; BRAVO; MATOS, 2004). Considera-se que o Cdigo de tica da profisso apresenta ferramentas imprescindveis para o trabalho dos assistentes sociais na sade em todas as suas dimenses: na prestao de servios diretos populao, no planejamento, na assessoria, na gesto e na mobilizao e participao social. Pensar e realizar uma atuao competente e crtica do Servio Social na rea da sade consiste em: estar articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e de usurios que lutam pela real efetivao do SUS; conhecer as condies de vida e trabalho dos usurios, bem como os determinantes sociais que interferem no processo sade-doena; facilitar o acesso de todo e qualquer usurio aos servios de sade da instituio e da rede de servios e direitos sociais, bem como de forma compromissada e criativa no submeter operacionalizao de seu trabalho aos rearranjos propostos pelos governos que descaracterizam a proposta original do SUS de direito, ou seja, contido no projeto de Reforma Sanitria; buscar a necessria atuao em equipe, tendo em vista a interdisciplinaridade da ateno em sade; estimular a intersetorialidade, tendo em vista realizar aes que fortaleam a articulao entre as polticas de seguridade social, superando a fragmentao dos servios e do atendimento s necessidades sociais; tentar construir e/ou efetivar, conjuntamente com outros trabalhadores da sade, espaos nas unidades que garantam a participao popular e dos trabalhadores de sade nas decises a serem tomadas; elaborar e participar de projetos de educao permanente, buscar assessoria tcnica e sistematizar o trabalho desenvolvido, bem como realizar investigaes sobre temticas relacionadas sade; efetivar assessoria aos movimentos sociais e/ou aos conselhos a fim de potencializar a participao dos sujeitos 30

sociais contribuindo no processo de democratizao das polticas sociais, ampliando os canais de participao da populao na formulao, fiscalizao e gesto das polticas de sade, visando ao aprofundamento dos direitos conquistados. Enfim, no existem frmulas prontas na construo de um projeto democrtico e a sua defesa no deve ser exclusiva apenas de uma categoria profissional. Por outro lado, no se pode ficar acuado frente aos obstculos que se apresentam na atualidade e nem desconsiderar que h um conjunto de atividades e alternativas a serem desenvolvidas pelos profissionais de Servio Social. Mais do que nunca, os assistentes sociais esto desafiados a encarar a defesa da democracia, das polticas pblicas e consubstanciar um trabalho no cotidiano e na articulao com outros sujeitos que partilhem destes princpios que questione as perspectivas neoliberais para a sade e para as polticas sociais, j que este macula direitos e conquistas da populao defendidos pelo projeto tico-poltico profissional.

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Buscou-se, neste item, caracterizar as atribuies e competncias gerais do assistente social e, posteriormente, enfatizar as aes do profissional na sade. 3.1 ATRIBUIES E COMPETNCIAS DE ASSISTENTES SOCIAIS26 As atribuies e competncias dos profissionais de Servio Social, sejam aquelas realizadas na sade ou em outro espao scio-ocupacional, so orientadas e norteadas por direitos e deveres constantes no Cdigo de tica Profissional e na Lei de Regulamentao da Profisso, que devem ser observados e respeitados, tanto pelos profissionais quanto pelas instituies empregadoras. No que se refere aos direitos dos assistentes sociais, o artigo 2 do Cdigo de tica assegura: a) garantia e defesa de suas atribuies e prerrogativas, estabelecidas na Lei de Regulamentao da Profisso e dos princpios firmados neste Cdigo;
26. O item a seguir est baseado no documento do Conselho Federal de Servio Social, intitulado Parmetros para Atuao de Assistentes Sociais na Poltica de Assistncia Social (2009).

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b) livre exerccio das atividades inerentes profisso; c) participao na elaborao e gerenciamento das polticas sociais e na formulao e implementao de programas sociais; d) inviolabilidade do local de trabalho e respectivos arquivos e documentao, garantindo o sigilo profissional; e) desagravo pblico por ofensa que atinja a sua honra profissional; f) aprimoramento profissional de forma contnua, colocando-o a servio dos princpios deste Cdigo; g) pronunciamento em matria de sua especialidade, sobretudo quando se tratar de assuntos de interesse da populao; h) ampla autonomia no exerccio da profisso, no sendo obrigado a prestar servios profissionais incompatveis com as suas atribuies, cargos ou funes; i) liberdade na realizao de seus estudos e pesquisas, resguardados os direitos de participao de indivduos ou grupos envolvidos em seus trabalhos. No que se refere aos deveres profissionais, o artigo 3 do Cdigo de tica estabelece: a) desempenhar suas atividades profissionais, com eficincia e responsabilidade, observando a legislao em vigor; b) utilizar seu nmero de registro no Conselho Regional no exerccio da profisso; c) abster-se, no exerccio da profisso, de prticas que caracterizem a censura, o cerceamento da liberdade, o policiamento dos comportamentos, denunciando sua ocorrncia aos rgos competentes. Tendo em vista o disposto acima, o perfil do assistente social para atuar nas diferentes polticas sociais deve afastar-se das abordagens tradicionais funcionalistas e pragmticas, que reforam as prticas conservadoras que tratam as situaes sociais como problemas pessoais que devem ser resolvidos individualmente. O reconhecimento da questo social como objeto de interveno profissional (conforme estabelecido nas Diretrizes Curriculares da ABEPSS, 1996), demanda uma atuao profissional em uma perspectiva totalizante, baseada na identificao das determinaes sociais, 34

econmicas e culturais das desigualdades sociais. A interveno orientada por esta perspectiva terico-poltica pressupe: leitura crtica da realidade e capacidade de identificao das condies materiais de vida, identificao das respostas existentes no mbito do Estado e da sociedade civil, reconhecimento e fortalecimento dos espaos e formas de luta e organizao dos trabalhadores em defesa de seus direitos; formulao e construo coletiva, em conjunto com os trabalhadores, de estratgias polticas e tcnicas para modificao da realidade e formulao de formas de presso sobre o Estado, com vistas a garantir os recursos financeiros, materiais, tcnicos e humanos necessrios garantia e ampliao dos direitos. As competncias e atribuies dos assistentes sociais, nessa direo e com base na Lei de Regulamentao da Profisso, requisitam do profissional algumas competncias gerais que so fundamentais compreenso do contexto scio-histrico em que se situa sua interveno, a saber: apreenso crtica dos processos sociais de produo e reproduo das relaes sociais numa perspectiva de totalidade; anlise do movimento histrico da sociedade brasileira, apreendendo as particularidades do desenvolvimento do capitalismo no pas e as particularidades regionais; compreenso do significado social da profisso e de seu desenvolvimento scio-histrico, nos cenrios internacional e nacional, desvelando as possibilidades de ao contidas na realidade; identificao das demandas presentes na sociedade, visando formular respostas profissionais para o enfrentamento da questo social, considerando as novas articulaes entre o pblico e o privado (ABEPSS, 1996). So essas competncias que permitem ao profissional realizar a anlise crtica da realidade, para, a partir da, estruturar seu trabalho e estabelecer as competncias e atribuies especficas necessrias ao enfrentamento das situaes e demandas sociais que se apresentam em seu cotidiano. 35

A Lei de Regulamentao da Profisso estabelece, no seu artigo 4, como competncias27 do assistente social: elaborar, implementar, executar e avaliar polticas sociais junto rgos da administrao pblica direta ou indireta, empresas, entidades e organizaes populares; elaborar, coordenar, executar e avaliar planos, programas e projetos que sejam de mbito de atuao do Servio Social com participao da sociedade civil; encaminhar providncias e prestar orientao social a indivduos, grupos e populao; orientar indivduos e grupos de diferentes segmentos sociais no sentido de identificar recursos e de fazer uso dos mesmos no atendimento e na defesa de seus direitos; planejar, organizar e administrar benefcios e servios sociais; planejar, executar e avaliar pesquisas que possam contribuir para a anlise da realidade social e para subsidiar aes profissionais; prestar assessoria e consultoria a rgos da administrao pblica direta, indireta, empresas privadas e outras entidades; prestar assessoria e apoio aos movimentos sociais em matria relacionada s polticas sociais, no exerccio e na defesa dos direitos civis, polticos e sociais da coletividade; planejamento, organizao e administrao de servios sociais e de Unidade de Servio Social; realizar estudos socioeconmicos com os usurios para fins de benefcios e servios sociais junto aos rgos da administrao pblica direta e indireta, empresas privadas e outras entidades. No artigo 5, apresenta como atribuies privativas28 do Assistente Social: coordenar, planejar, executar, supervisionar e avaliar estudos, pesquisas, planos, programas e projetos na rea de Servio Social;
27. Segundo Terra (1998), competncias so qualificaes profissionais para prestar servios que a Lei reconhece, independentemente de serem, tambm, atribudas a profissionais de outras categorias. 28. Atribuies privativas tambm so competncias, porm exclusivas, decorrentes, especificamente, da formao profissional (ibid).

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 planejar, organizar e administrar programas e projetos em Unidade de Servio Social; assessoria e consultoria a rgos da administrao pblica direta e indireta, empresas privadas e outras entidades em matria de Servio Social; realizar vistorias, percias tcnicas, laudos periciais, informaes e pareceres sobre a matria de Servio Social; assumir, no magistrio de Servio Social, tanto a nvel de graduao quanto ps-graduao, disciplinas e funes que exijam conhecimentos prprios e adquiridos em curso de formao regular; treinamento, avaliao e superviso direta de estagirios de Servio Social; dirigir e coordenar Unidades de Ensino e Cursos de Servio Social, de graduao e ps-graduao; dirigir e coordenar associaes, ncleos, centros de estudo e de pesquisa em Servio Social; elaborar provas, presidir e compor bancas de exames e comisses julgadoras de concursos e outras formas de seleo para assistentes sociais, ou onde sejam aferidos conhecimentos inerentes ao Servio Social; coordenar seminrios, encontros, congressos e eventos assemelhados sobre assuntos de Servio Social; fiscalizar o exerccio profissional por meio dos Conselhos Federal e Regionais; dirigir servios tcnicos de Servio Social em entidades pblicas ou privadas; ocupar cargos e funes de direo e fiscalizao da gesto financeira em rgos e entidades representativas da categoria profissional. O Cdigo de tica Profissional (1993) tambm apresenta ferramentas fundamentais para a atuao profissional no cotidiano, ao colocar como princpios: reconhecimento da liberdade como valor tico central: defesa intransigente dos direitos humanos; ampliao e consolidao da cidadania, com vistas garantia dos direitos civis, sociais e polticos das classes trabalhadoras; 37

 defesa do aprofundamento da democracia, enquanto socializao poltica e da riqueza socialmente produzida; posicionamento em favor da equidade e justia social, que assegure universalidade de acesso aos bens e servios relativos aos programas e polticas sociais, bem como sua gesto democrtica; empenho na eliminao de todas as formas de preconceito; garantia do pluralismo, por meio do respeito s correntes profissionais democrticas existentes e suas expresses tericas, e compromisso com o constante aprimoramento intelectual; opo por um projeto vinculado ao processo de construo de uma nova ordem societria, sem dominao/explorao de classe, etnia e gnero; articulao com os movimentos de outras categorias profissionais que partilhem dos princpios deste cdigo e com a luta geral dos trabalhadores; compromisso com a qualidade dos servios prestados populao e com o aprimoramento intelectual, na perspectiva da competncia profissional; exerccio do Servio Social sem discriminao. Esses instrumentos legais so fundamentais para a delimitao das atribuies e competncias dos assistentes sociais na sade que sero abordadas a seguir.

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3.2 PARMETROS PARA A ATUAO DE ASSISTENTES SOCIAIS NA SADE Para explicitar os parmetros de atuao profissional na sade importante caracterizar o entendimento de ao profissional que, segundo Mioto (2006 apud MIOTO; NOGUEIRA, 2006), se estruturam sustentadas no conhecimento da realidade e dos sujeitos para os quais so destinadas, na definio dos objetivos, na escolha de abordagens e dos instrumentos apropriados s abordagens definidas. A ao profissional, portanto, contm os fundamentos terico-metodolgicos e tico-polticos construdos pela profisso em determinado momento histrico e os procedimentos tcnico-operativos. O projeto tico-poltico da profisso, construdo nos ltimos trinta anos, pauta-se na perspectiva da totalidade social e tem na questo social a base de sua fundamentao como j foi referido. Alguns conceitos so fundamentais para a ao dos assistentes sociais na sade como a concepo de sade, a integralidade, a intersetorialidade, a participao social e a interdisciplinaridade, j ressaltados no primeiro item deste documento. O conceito de sade contido na Constituio Federal de 1988 e na Lei n 8.080/1990 ressalta as expresses da questo social, ao apontar que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (CF, 1988, artigo 196) e indicar como fatores determinantes e condicionantes da sade, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas (Lei n 8.080/1990, artigo 3). Essas expresses da questo social devem ser compreendidas, segundo Iamamoto (1982), como o conjunto das desigualdades da sociedade capitalista, que se expressam por meio das determinaes econmicas, polticas e culturais que impactam as classes sociais. 39

Ao defender essa concepo de sade, o movimento de Reforma Sanitria salientou a importncia da determinao social sustentada nas categorias de trabalho e reproduo social da vida. Nessa concepo, fundamental o contexto e as condies sociais que impactam o processo sade-doena. Alis, tambm por isso que a sade do trabalhador vem se apresentando como uma importante rea de atuao do assistente social nas ltimas dcadas. A dimenso social e histrica do trabalho ganha relevncia nos determinantes das condies de sade do trabalhador, com a complexidade da realidade atual, marcada pela precarizao das condies de trabalho, aumento do mercado informal, flexibilizao das relaes de trabalho e restrio de direitos. A sade do trabalhador envolve o coletivo de trabalhadores, inserido no processo sade/doena no trabalho, no abrangendo apenas queles que tm o adoecimento neste processo. Exige o desenvolvimento de aes de atendimento, preveno e promoo da sade, de fiscalizao do ambiente e condies de trabalho, defesa das condies ambientais, de acesso aos direitos previdencirios e trabalhistas envolvendo diferentes atores. O assistente social atua no atendimento aos trabalhadores, seja individual ou em grupo, na pesquisa, no assessoramento e na mobilizao dos trabalhadores, compondo muitas vezes, equipe multiprofissional. Os desafios so muitos. Apesar dos avanos, a exemplo da realizao da III Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador em 2005, muito tem de se construir na implementao da poltica e no combate a atuao segmentada dos diferentes rgos e instituies, como rgos pblicos da sade, previdncia social, trabalho e emprego, poder judicirio, empregadores, pesquisadores, movimentos dos trabalhadores, com destaque para a organizao sindical, entre outros. um campo privilegiado de atuao para o assistente social que com a direo social adotada pela profisso nas ltimas dcadas e com a atuao conjunta com outros profissionais e movimentos sociais que compartilhem dos princpios e diretrizes defendidos pelo projeto tico poltico , o qual contribuir para o fortalecimento dos trabalhadores enquanto sujeitos histricos neste processo. 40

J nas equipes de sade mental, o assistente social deve contribuir para que a Reforma Psiquitrica alcance seu projeto tico-poltico. Nessa direo, os profissionais de Servio Social vo enfatizar as determinaes sociais e culturais, preservando sua identidade profissional. No se trata de negar que as aes do assistente social no trato com os usurios e familiares produzam impactos subjetivos, o que se pe em questo o fato do assistente social tomar por objeto a subjetividade, o que no significa abster-se do campo da sade mental, pois cabe ao assistente social diversas aes desafiantes frente s requisies da Reforma Psiquitrica tanto no trabalho com as famlias, na gerao de renda e trabalho, no controle social, na garantia de acesso aos benefcios (ROBAINA, 2009). Os assistentes sociais na sade atuam em quatro grandes eixos: atendimento direto aos usurios; mobilizao, participao e controle social; investigao, planejamento e gesto; assessoria, qualificao e formao profissional29. A partir do exposto, se explicitar as principais aes desenvolvidas pelo assistente social nesses quatro eixos. Importante destacar que esses eixos no devem ser compreendidos de forma segmentada, mas articulados dentro de uma concepo de totalidade. 3.2.1 ATENDIMENTO DIRETO AOS USURIOS O atendimento direto aos usurios se d nos diversos espaos de atuao profissional na sade, desde a ateno bsica at os servios que se organizam a partir de aes de mdia e alta complexidade, e ganham materialidade na estrutura da rede de servios brasileira a partir das unidades da Estratgia de Sade da Famlia, dos postos e centros de sade, policlnicas, institutos, maternidades, Centros de Apoio Psicossocial (CAPs), hospitais gerais, de emergncia e especializados, incluindo os universitrios, independente da instncia a qual vinculada seja federal, estadual ou municipal.
29. Mioto e Nogueira (2006), ao caracterizarem as aes profissionais na sade, consideram que h trs processos bsicos, dialeticamente articulados: processos poltico-organizativos, processos de planejamento e gesto e processos socioassistenciais.

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As aes que predominam no atendimento direto so as aes socioassistenciais, as aes de articulao interdisciplinar e as aes socioeducativas. Essas aes no ocorrem de forma isolada, mas integram o processo coletivo do trabalho em sade, sendo complementares e indissociveis. Cabe ressaltar, entretanto, que para a realizao das aes explicitadas fundamental a investigao, considerada transversal ao trabalho profissional; o planejamento; a mobilizao e a participao social dos usurios para a garantia do direito sade, bem como a assessoria para a melhoria da qualidade dos servios prestados e a superviso direta aos estudantes de Servio Social. 3. 2. 1. 1 AES SOCIOASSISTENCIAIS Essas aes tm-se constitudo como as principais demandas aos profissionais de Servio Social. Segundo Costa (2000), a insero dos assistentes sociais nos servios de sade mediada pelo reconhecimento social da profisso e por um conjunto de necessidades que se definem e redefinem a partir das condies histricas sob as quais a sade pblica se desenvolveu no Brasil. A implementao do SUS, a partir dos anos de 1990, vai exigir novas formas de organizao do trabalho em sade, a partir das reivindicaes histricas do movimento sanitrio, que so exemplos a universalizao, a descentralizao e a participao popular. Entretanto, novas contradies so criadas com a contrarreforma na sade, que tentam no viabilizar o SUS constitucional, acarretando, no cotidiano dos servios, diferentes questes operativas: demora no atendimento, precariedade dos recursos, burocratizao, nfase na assistncia mdica curativa, problemas com a qualidade e quantidade de atendimento, no atendimento aos usurios30. Essas questes vo aparecer no cotidiano dos servios por meio das seguintes demandas explcitas: soluo quanto ao atendimento (facilitar marcao de consultas e exames, solicitao de internao, alta e transferncia);
30. Esse quadro est relacionado tambm com as condies concretas do trabalho dos profissionais: baixa remunerao; precarizao do trabalho; aumento e diversificao das atividades; reduo de pessoal e carga horria excessiva.

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 reclamao com relao a qualidade do atendimento e/ou ao no atendimento (relaes com a equipe, falta de medicamentos e exames diagnsticos, ausncia de referncia e contrarreferncia institucional, baixa cobertura das aes preventivas, entre outros); no entendimento do tratamento indicado e falta de condies para realizar o tratamento, devido ao preo do medicamento prescrito, do transporte urbano necessrio para o acesso unidade de sade, ou horrio de tratamento incompatvel com o horrio de trabalho dos usurios; desigualdade na distribuio e cobertura dos servios de sade, nos municpios e entre os municpios, obrigando a populao a ter de fazer grandes deslocamentos para tentar acesso aos servios; agravamento das situaes de morbidade e mortalidade por doenas passveis de preveno. Outras demandas referem-se s condies reais de vida dos usurios que se apresentam como: desemprego e subemprego; ausncia de local de moradia; violncia urbana, domstica e acidentes de trabalho; abandono do usurio. As aes a serem desenvolvidas pelos assistentes sociais devem transpor o carter emergencial e burocrtico, bem como ter uma direo socioeducativa por meio da reflexo com relao s condies scio-histricas a que so submetidos os usurios e mobilizao para a participao nas lutas em defesa da garantia do direito Sade. O profissional precisa ter clareza de suas atribuies e competncias para estabelecer prioridades de aes e estratgias, a partir de demandas apresentadas pelos usurios, de dados epidemiolgicos e da disponibilidade da equipe de sade para aes conjuntas. As demandas emergenciais, se no forem reencaminhadas para os setores competentes por meio do planejamento coletivo elaborado na unidade, vo impossibilitar ao assistente social o enfoque nas suas aes profissionais. A elaborao de protocolos que definem o fluxo de encaminhamentos para os diversos servios na instituio fundamental. A avaliao socioeconmica dos usurios tem por objetivo ser um meio que possibilite a mobilizao dos mesmos para a garantia de direitos e no um instrumento que impea o acesso aos servios, ou 43

seja, deve-se buscar evitar que a avaliao socioeconmica funcione como critrio de elegibilidade e/ou seletividade estrutural, ainda que considerando os limites institucionais. As visitas domiciliares so importantes instrumentos a serem utilizados por assistentes sociais porque favorece uma melhor compreenso acerca das condies de vida dos usurios, que envolvem a situao de moradia (residncia e bairro) e as relaes familiares e comunitrias. Portanto, faz com que o profissional, a partir do conhecimento da realidade do usurio, tenha mais elementos para buscar o alargamento dos direitos sociais que podem ser acessados por esse usurio. Nesse sentido, no pode ser utilizada como meio de verificao de dados fornecidos pelo usurio. Deve-se superar qualquer perspectiva de fiscalizao dos modos de vida da populao, que tambm envolvem sua cultura e suas rotinas. No cabe ao profissional de Servio Social se utilizar no exerccio de suas funes de terapias individuais, de grupo, de famlia ou comunitrias, mas sim potencializar a orientao social com vistas ampliao do acesso dos indivduos e da coletividade aos direitos sociais. importante ressaltar essa questo, pois alguns segmentos profissionais vm se dedicando terapia familiar e individual, reivindicando o reconhecimento do campo psquico enquanto ampliao do espao ocupacional do assistente social, qualificando-o de Servio Social Clnico, conforme j referido. Essa abordagem anunciada como uma resignificao do Servio Social de Casos, apoiada numa viso holstica do ser humano. Ressalta-se que essas aes fogem ao mbito da competncia do assistente social, pois no esto previstas na legislao profissional, seja referente ao ensino da graduao, expressa nas diretrizes curriculares aprovadas pelo MEC, seja na lei de regulamentao da profisso (IAMAMOTO, 2002)31. As principais aes a serem desenvolvidas pelo assistente social so: democratizar as informaes por meio de orientaes (individuais e coletivas) e /ou encaminhamentos quanto aos direitos sociais da populao usuria;
31. A esse respeito, visando orientar a categoria profissional, o Conjunto CFESS/CRESS aprovou a elaborao de Resoluo definindo que o exerccio de terapias no so atribuies do assistente social (Relatrio do 37 Encontro Nacional CFESS/CRESS, 2008).

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 construir o perfil socioeconmico dos usurios, evidenciando as condies determinantes e condicionantes de sade, com vistas a possibilitar a formulao de estratgias de interveno por meio da anlise da situao socioeconmica (habitacional, trabalhista e previdenciria) e familiar dos usurios, bem como subsidiar a prtica dos demais profissionais de sade; enfatizar os determinantes sociais da sade dos usurios, familiares e acompanhantes por meio das abordagens individual e/ou grupal; facilitar e possibilitar o acesso dos usurios aos servios, bem como a garantia de direitos na esfera da seguridade social por meio da criao de mecanismos e rotinas de ao; conhecer a realidade do usurio por meio da realizao de visitas domiciliares, quando avaliada a necessidade pelo profissional do Servio Social, procurando no invadir a privacidade dos mesmos e esclarecendo os seus objetivos profissionais; conhecer e mobilizar a rede de servios, tendo por objetivo viabilizar os direitos sociais por meio de visitas institucionais, quando avaliada a necessidade pelo Servio Social; fortalecer os vnculos familiares, na perspectiva de incentivar o usurio e sua famlia a se tornarem sujeitos do processo de promoo, proteo, preveno, recuperao e reabilitao da sade; organizar, normatizar e sistematizar o cotidiano do trabalho profissional por meio da criao e implementao de protocolos e rotinas de ao; formular estratgias de interveno profissional e subsidiar a equipe de sade quanto as informaes sociais dos usurios por meio do registro no pronturio nico, resguardadas as informaes sigilosas que devem ser registradas em material de uso exclusivo do Servio Social; elaborar estudos socioeconmicos dos usurios e suas famlias, com vistas a subsidiar na construo de laudos e pareceres sociais a perspectiva de garantia de direitos e de acesso aos servios sociais e de sade; buscar garantir o direito do usurio ao acesso aos servios; emitir manifestao tcnica em matria de servio social, em pareceres individuais ou conjuntos, observando o disposto na Resoluo CFESS n 557/2009. 45

3.2.1.2 AES DE ARTICULAO COM A EQUIPE DE SADE O trabalho em equipe merece ser refletido e as atribuies do profissional de Servio Social precisam ficar especificadas e divulgadas para os demais profissionais, resguardando-se, assim, a interdisciplinaridade como perspectiva de trabalho a ser defendida na sade. Iamamoto (2002, p. 41) afirma que necessrio desmistificar a idia de que a equipe, ao desenvolver aes coordenadas, cria uma identidade entre seus participantes que leva diluio de suas particularidades profissionais. A autora considera que so as diferenas de especializaes que permitem atribuir unidade equipe, enriquecendo-a e, ao mesmo tempo, preservando aquelas diferenas (IAMAMOTO, 2002, p.41). O assistente social, ao participar de trabalho em equipe na sade, dispe de ngulos particulares de observao na interpretao das condies de sade do usurio e uma competncia tambm distinta para o encaminhamento das aes, que o diferencia do mdico, do enfermeiro, do nutricionista e dos demais trabalhadores que atuam na sade. A partir do exposto, identifica-se que cada um desses profissionais, em decorrncia de sua formao, tem competncias e habilidades distintas para desempenhar suas aes. Concorda-se com Iamamoto (2002) que o trabalho coletivo no dilui as competncias e atribuies de cada profissional, mas, ao contrrio, exige maior clareza no trato das mesmas. A atuao em equipe, portanto, vai requerer do assistente social a observncia dos seus princpios tico-polticos, explicitados nos diversos documentos legais (Cdigo de tica Profissional e Lei de Regulamentao da Profisso, ambos datados de 1993, e Diretrizes Curriculares da ABEPSS, datada de 1996). A equipe de sade e/ou os empregadores, frente s condies de trabalho e/ou falta de conhecimento das competncias dos assistentes sociais, tm historicamente requisitado a eles diversas aes que no so atribuies dos mesmos, a saber: marcao de consultas e exames, bem como solicitao de autorizao para tais procedimentos aos setores competentes; 46

 solicitao e regulao de ambulncia para remoo e alta; identificao de vagas em outras unidades nas situaes de necessidade de transferncia hospitalar; pesagem e medio de crianas e gestantes; convocao do responsvel para informar sobre alta e bito; comunicao de bitos; emisso de declarao de comparecimento na unidade quando o atendimento for realizado por quaisquer outros profissionais que no o Assistente Social; montagem de processo e preenchimento de formulrios para viabilizao de Tratamento Fora de Domiclio (TFD)32, medicao de alto custo e fornecimento de equipamentos (rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo), bem como a dispensao destes. Esto sendo aqui consideradas como no atribuies dos assistentes sociais aquelas aes que possuem um carter eminentemente tcnicoadministrativo, como tambm aquelas que demandam uma formao tcnica especfica (de outras profisses da sade) no contemplada na formao profissional dos assistentes sociais33. O assistente social tem tido, muitas vezes, dificuldades de compreenso por parte da equipe de sade das suas atribuies e competncias face dinmica de trabalho imposta nas unidades de sade determinadas pelas presses com relao demanda e fragmentao do trabalho ainda existente34. Entretanto, essas dificuldades devem impulsionar a realizao de reunies e debates entre os diversos profissionais para o esclarecimento de suas aes e estabelecimento de rotinas e planos de trabalho.

32. O TFD foi regulamentado pelo Ministrio da Sade pela Portaria n 55, de 24 de fevereiro de 1999. Trata-se de um dispositivo que garante o acesso de usurios de um municpio e/ou estado da Federao a servios de sade de outro municpio e/ou estado, cuja responsabilidade do gestor do SUS. 33. Para isso, importa conferir as Diretrizes Curriculares para o Curso de Servio Social (1996). 34. Essas dificuldades tm relao com a contrarreforma na sade e as precrias condies de trabalho a que esto submetidos todos os profissionais de sade, conforme j sinalizado.

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A alta hospitalar outra demanda que precisa ser refletida pela equipe a fim de estabelecer as atribuies dos diversos profissionais. Parte-se do pressuposto de que a participao do assistente social no acompanhamento dos usurios e/ou famlia que vai indicar se h demanda para interveno direta do profissional no processo de alta. A alta mdica e a alta social devem acontecer concomitantemente. Em situaes em que o usurio j tiver recebido a alta mdica sem condies de alta social, cabe ao profissional de Servio Social notificar equipe, registrando no pronturio a sua interveno, de forma a ratificar o carter do atendimento em equipe, com o objetivo de estabelecer interface do usurio/familiar com a equipe. A alta a pedido tambm uma situao que recai sobre a equipe e, muitas vezes, sobre o profissional de Servio Social. Algumas reflexes so importantes sobre o significado da alta e da autonomia do usurio no servio de sade e que procedimentos a equipe deve adotar coletivamente. O usurio, na condio de sujeito protagonista da sua histria, deve ser autnomo para decidir sobre os rumos do tratamento de sade a ser adotado e a que procedimentos deve ser submetido. No caso de solicitao de alta, o usurio dever ser abordado pela equipe de sade. Segundo o artigo 46 do Cdigo de tica Mdica, os mdicos s podem se recusar a dar a alta a pedido ao usurio no caso de iminente risco de vida, em caso contrrio, deve ser respeitada a deciso do usurio. Os fatores que mais contribuem para a solicitao de alta por parte dos usurios so: desinformao quanto ao tratamento e procedimentos; aspectos culturais e religiosos; necessidade de sobrevivncia/manuteno familiar; demanda das mulheres de cuidados com os filhos, com a casa, de no faltar ao trabalho, pois as mesmas tm assumido, muitas vezes, o papel de chefes de famlia. Assim, a atuao do assistente social frente a esse procedimento o de orientao, esclarecimento e reflexo junto ao usurio e equipe de sade com relao s condies objetivas que esto impulsionando 48

os usurios a tomarem essa deciso. O profissional responsvel pela alta e pelos seus procedimentos deve ser o mdico e no o assistente social. O profissional de Servio Social pode ser um interlocutor entre os usurios e a equipe de sade com relao aos determinantes sociais, visto que o respeito pela diversidade um princpio que deve fundamentar tanto a sua formao como o seu trabalho profissional. No mbito da sade, fundamental considerar a dimenso da diversidade como mediao necessria para o entendimento da individualidade humana. Os indivduos em sua diversidade expressam diferenas quanto s relaes de gnero, tnico-racial, de orientao sexual e identidade de gnero, entre outras questes que revelam a singularidade, o modo de constituir a individualidade em sua relao dinmica e contraditria com a sociabilidade. No entanto, na sociabilidade do capital, a tendncia prevalecente que os indivduos se reconheam diversos na vivncia da opresso que determinada pelo no reconhecimento tico-poltico e jurdico da sua diferena. Ou seja, o processo inicial de identificao com sua diversidade permeado pela violao dos direitos, pela negao da liberdade e extravio da igualdade (SANTOS, 2008, p. 78). Assim, a diversidade humana no garantida nessa sociabilidade. Prevalece um conjunto de violaes de direitos, sobressaindo a reproduo de inmeras formas de opresso que afetam a vida cotidiana. Essas formas de opresso so resultantes da negao da diversidade humana e se materializam em aes de violncia, sobretudo, contra as mulheres, jovens, crianas/adolescentes e pessoas com orientao sexual LGBT (lsbicas, gays, bissexuais e transgneros). A diversidade sexual cotidianamente negada nos espaos institucionais, de lazer e em praticamente todos os espaos da vida social. Quais as implicaes disso na sade dos indivduos? Nas ltimas dcadas com o fortalecimento do movimento feminista e do movimento LGBT, inclusive com maior visibilidade de suas agendas polticas, tem sido possvel verificar que as situaes de preconceito e de discriminao vivenciadas pelos indivduos LGBT, assim como as situaes decorrentes do machismo e do sexismo em relao s mulheres tm levado esses indivduos a processos de adoecimento. 49

A partir dessa realidade, o CNS criou a Comisso Intersetorial de Sade da Populao de Lsbicas, Gays, Bissexuais e Travestis (CISPLGBT)35, considerando tambm a necessidade de garantia da equidade, um dos princpios estruturantes do SUS, o que implica a adoo de medidas de ao afirmativa para a populao de LGBT no cumprimento de seu direito sade, e que a discriminao e a violncia contra as pessoas LGBT determinam forma especfica de adoecimento e morte (CNS n 410/2009). Ainda sobre a questo da diversidade, vale considerar tambm: em que medida a homofobia institucional reproduzida como negao de direitos? A homofobia institucional definida como a incapacidade tcnica de determinado espao scio-ocupacional para prover um servio apropriado e profissional para as pessoas por causa de sua orientao sexual ou identidade de gnero. A homofobia institucional pode ser identificada em processos, atitudes, comportamentos que manifestam discriminao a usurios LGBTs, resultado de preconceito, ignorncia, negligncia e estereotipao homofbica que causa negao de acesso aos direitos dessa populao. Nesse sentido, a Resoluo CFESS n 489/2006 constitui um instrumento estratgico para resguardar direitos da populao LGBT, uma vez que estabelece normas vedando condutas discriminatrias ou preconceituosas, por orientao e expresso sexual por pessoas do mesmo sexo, no exerccio profissional do/a assistente social, regulamentando princpio inscrito no Cdigo de tica Profissional. Os artigos 3, 4 e 5 dessa mesma resoluo orientam a interveno tica e poltica dos assistentes sociais nas unidades de sade com vistas reflexo crtica e superao da homofobia institucional36.
35. Essa comisso foi instituda pela Resoluo CNS n 410, de 12 de fevereiro de 2009. Na Gesto 2006-2009 do CNS, coordenada pelo movimento LGBT, por meio da Liga Brasileira de Lsbicas (LBL). Cabe informar que nesse mesmo perodo, o CFESS tambm atuou nessa comisso na condio de suplente. 36. Para uma melhor compreenso dessa orientao, reproduzimos os artigos 3, 4 e 5 da Resoluo CFESS n 489/2006. Art. 3. O assistente social dever contribuir para eliminar, no seu espao de trabalho, prticas discriminatrias e preconceituosas, toda vez que presenciar um ato de tal natureza ou tiver conhecimento comprovado de violao do princpio inscrito na Constituio Federal, no seu Cdigo de tica, quanto a atos de discriminao por orientao sexual entre pessoas do mesmo sexo. Art 4. vedado ao assistente social a utilizao de instrumentos e tcnicas para criar, manter ou reforar preconceitos, estigmas ou esteretipos de discriminao em relao livre orientao sexual. Art. 5. dever do assistente social denunciar ao Conselho Regional de Servio Social, de sua rea de ao, as pessoas jurdicas privadas ou pblicas ou pessoas fsicas, sejam assistentes sociais ou no, que sejam coniventes ou praticarem atos, ou que manifestarem qualquer conduta relativa a preconceito e discriminao por orientao sexual entre pessoas do mesmo sexo.

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Nessa mesma direo, outra demanda que aparece para a equipe de sade refere-se violncia contra crianas, adolescentes, mulheres, idosos, gays, lsbicas, homossexuais, transexuais e pessoas com deficincias, entre outros. Nessas situaes, a responsabilidade pela notificao funo de toda a equipe. O assistente social deve colaborar nessa ao, mas no atribuio privativa do mesmo. Cabe ao profissional de Servio Social fazer uma abordagem socioeducativa com a famlia, socializar as informaes em relao aos recursos sociais existentes e viabilizar os encaminhamentos necessrios37. A humanizao uma outra temtica que surge com nfase no final de 1990 e incio dos anos 2000, tendo conseguido legitimidade a partir da 11 Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, em 200038. Em 2001, foi criado o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar pelo Ministrio da Sade, com o objetivo de promover a cultura de um atendimento humanizado na rea da sade. No governo Lula, o programa transforma-se em Poltica Nacional de Humanizao, ampliando sua rea de ao passando a contemplar a gesto e a ateno. Os assistentes sociais tm sido chamados para viabilizar, junto com outros trabalhadores da sade, essa poltica. Uma das questes fundamentais ter clareza das diversas concepes de humanizao, pois a mesma envolve aspectos amplos que vo desde a operacionalizao de um processo poltico de sade calcado em valores como a garantia dos direitos sociais, o compromisso social e a sade, passando pela reviso das prticas de assistncia e gesto (CASATE; CORRA, 2005)39.
37. Trata-se de encaminhamentos aos recursos e mecanismos legais institudos e/ou garantidos pela legislao social vigente no Brasil, a saber: Lei Maria da Penha (Lei n 11.340/2006), Estatuto do Idoso (Lei n 10.741/2003), ECA (Lei n 8.069/1990), LOAS (Lei n 8.742/1993), Lei da Acessibilidade (Lei n 10.098/2000), Lei dos Direitos das Pessoas com Deficincia (Lei n 7.853/1989), LOS (Lei n 8.080/1990 e n 8.142/1990), Resoluo CFESS n 489/2006, entre outros. 38. Esta conferncia teve como tema Acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social. 39. Na discusso terica sobre humanizao importante o conhecimento das diversas concepes em debate. Para maior aprofundamento vide: Deslandes (2004), Casate e Correa (2005), e Benevides e Passos (2005).

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O assistente social precisa debater o significado da humanizao com a equipe a fim de evitar compreenses distorcidas que levem a uma percepo romntica e/ou residual da atuao, focalizando as aes somente na escuta e reduo de tenso. A concepo de humanizao, na perspectiva ampliada, permite aos profissionais analisarem os determinantes sociais do processo sade-doena, as condies de trabalho e os modelos assistencial e de gesto. Nessa direo, cabe aos profissionais desencadearem um processo de discusso, com a participao dos usurios, para a reviso do projeto da unidade de sade, das rotinas dos servios e ruptura com o modelo centrado na doena. O desafio da humanizao a criao de uma nova cultura de atendimento, pautada na centralidade dos sujeitos na construo coletiva do SUS. Para que essa proposta se consolide preciso que os trabalhadores estejam motivados, com condies de trabalho dignas e salrios compatveis. A defesa dessa concepo de humanizao encontra-se respaldada no projeto tico poltico do Servio Social, devendo ser compromisso e preocupao profissional. Para tanto, o assistente social deve participar na elaborao de protocolos assistenciais e rotinas de trabalho, investindo na educao permanente das equipes, com vistas a repensar o modelo de ateno a sade e avaliar, constantemente, as dificuldades que se apresentam no processo coletivo de trabalho em sade. de suma importncia a participao dos usurios nesse processo. A Poltica Nacional de Humanizao no pode estar dissociada dos fundamentos centrais da poltica de sade e a garantia dos princpios do SUS, e deve ter como referencial o Projeto de Reforma Sanitria40. Diante das consideraes apresentadas, destacam-se como aes de articulao dos assistentes sociais na equipe de sade:
40. Nos documentos bsicos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) a concepo de Reforma Sanitria no recuperada, o que permite a anlise de que a mesma referese a uma mudana de postura profissional e no a um debate sobre as reais condies de sade e funcionamento do SUS.

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 esclarecer as suas atribuies e competncias para os demais profissionais da equipe de sade; elaborar junto com a equipe propostas de trabalho que delimitem as aes dos diversos profissionais por meio da realizao de seminrios, debates, grupos de estudos e encontros; construir e implementar, junto com a equipe de sade, propostas de treinamento e capacitao do pessoal tcnicoadministrativo com vistas a qualificar as aes administrativas que tem interface com o atendimento ao usurio, tais como: a marcao de exames e consultas, e a convocao da famlia e/ou responsvel nas situaes de alta e bito; incentivar e participar junto com os demais profissionais de sade da discusso do modelo assistencial e da elaborao de normas, rotinas e da oferta de atendimento da unidade, tendo por base os interesses e demandas da populao usuria. Isso exige o rompimento com o modelo assistencial baseado na procura espontnea e no tratamento isolado das doenas; garantir a insero do Servio Social em todos os servios prestados pela unidade de sade (recepo e/ou admisso, tratamento e/ou internao e alta), ou seja, atender o usurio e sua famlia, desde a entrada do mesmo na unidade por meio de rotinas de atendimento construdas com a participao da equipe de sade; identificar e trabalhar os determinantes sociais da situao apresentada pelos usurios e garantir a participao dos mesmos no processo de reabilitao, bem como a plena informao de sua situao de sade e a discusso sobre as suas reais necessidades e possibilidades de recuperao, face as suas condies de vida; realizar em conjunto com a equipe de sade (mdico, psiclogo e/ou outros), o atendimento famlia e/ou responsveis em caso de bito, cabendo ao assistente social esclarecer a respeito dos benefcios e direitos referentes situao, previstos no aparato normativo e legal vigente tais como, os relacionados previdncia social, ao mundo do trabalho (licena) e aos seguros sociais (Danos Pessoais causados por Veculos Automotores por via Terrestre DPVAT), bem como 53

informaes e encaminhamentos necessrios, em articulao com a rede de servios sobre sepultamento gratuito, translado (com relao a usurios de outras localidades), entre outras garantias de direitos41; participar, em conjunto com a equipe de sade, de aes socioeducativas nos diversos programas e clnicas, como por exemplo: na sade da famlia, na sade mental, na sade da mulher, da criana, do adolescente, do idoso, da pessoa com deficincia (PCD), do trabalhador, no planejamento familiar, na reduo de danos, lcool e outras drogas, nas doenas infectocontagiosas (DST/AIDS, tuberculose, hansenase, entre outras) e nas situaes de violncia sexual e domstica; planejar, executar e avaliar com a equipe de sade aes que assegurem a sade enquanto direito; avaliar as questes sociofamiliares que envolvem o usurio e/ou sua famlia, buscando favorecer a participao de ambos no tratamento de sade proposto pela equipe; participar do projeto de humanizao da unidade na sua concepo ampliada, sendo transversal a todo o atendimento da unidade e no restrito porta de entrada, tendo como referncia o projeto de Reforma Sanitria; realizar a notificao, junto com a equipe multiprofissional, frente a uma situao constatada e/ou suspeita de violncia aos segmentos j explicitados anteriormente, s autoridades competentes, bem como verificar as providncias cabveis, considerando sua autonomia e o parecer social do assistente social. 3.2.1.3 AES SOCIOEDUCATIVAS Essas aes consistem em orientaes reflexivas e socializao de informaes realizadas por meio de abordagens individuais, grupais ou coletivas ao usurio, famlia e populao de determinada rea programtica.

41. Essas orientaes sociais devem ser feitas no momento da situao do bito, caso no tenham sido realizadas anteriormente.

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Devem-se constituir em eixo central da atuao do profissional de Servio Social e recebem tambm a denominao de educao em sade. O seu enfoque abrange diversos aspectos: informao e debate sobre rotinas e funcionamento das unidades tendo por objetivo a sua democratizao e as necessrias modificaes; anlise dos determinantes sociais das situaes apresentadas pelos usurios; democratizao dos estudos realizados pela equipe (com relao rede de servios, perfil epidemiolgico, socioeconmico e cultural dos usurios); anlise da poltica de sade e dos mecanismos de participao popular. As aes socioeducativas e/ou educao em sade no devem pautar-se pelo fornecimento de informaes e/ou esclarecimentos que levem a simples adeso do usurio, reforando a perspectiva de subalternizao e controle dos mesmos. Devem ter como intencionalidade a dimenso da libertao na construo de uma nova cultura e enfatizar a participao dos usurios no conhecimento crtico da sua realidade e potencializar os sujeitos para a construo de estratgias coletivas. Dessa forma, tem-se por objetivo a conscincia sanitria, conceito fundamental da Reforma Sanitria. Para Berlinguer (1978, p. 5), conscincia sanitria concebida como a tomada de conscincia de que a sade um direito da pessoa e um direito da comunidade. Como esse direito sufocado e esse interesse descuidado, conscincia sanitria a ao individual e coletiva para alcanar esse objetivo. As foras sindicais e polticas podem ter, dependendo da orientao e dos instrumentos, um papel relevante na formao da conscincia sanitria42.
42. Conscincia sanitria um conceito estratgico utilizado por Berlinguer, principal autor da Reforma Sanitria italiana e que foi uma das referncias para os formuladores do projeto de Reforma Sanitria no Brasil. Consiste na articulao de diferentes nveis, possibilitados pela concomitncia do corpo biolgico com o corpo socialmente investido, o corpo produtivo. Segundo Snia Fleury, a articulao se daria entre a experincia singular do sofrimento, a vivncia das necessidades vitais, e a dimenso pblica do indivduo enquanto cidado, portanto, portador de um conjunto de direitos e deveres diante do Estado, e sua insero na luta entre dominados e dominadores, aos quais remetem tanto as carncias vitais quanto a negao dos direitos sociais (FLEURY, 1997, p. 27).

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Nessa perspectiva, o profissional de Servio Social deve utilizar, segundo Vasconcelos (1993), a prtica reflexiva, que possibilita aos usurios a anlise e desvendamento das situaes vivenciadas por meio de reflexo crtica estimulada pelo assistente social, de forma que o usurio consiga captar, na medida do possvel, o movimento da realidade social e, consequentemente, participar, de forma consciente, do processo de transformao dessa realidade enquanto ser histrico. Esse processo deve priorizar a ateno coletiva, em grupo, o que possibilita a troca de experincia entre os sujeitos, a manifestao da fora que a organizao tem e da condio de classe dos sujeitos envolvidos43. No desenvolvimento de aes socioeducativas pelos assistentes sociais, destacam-se as seguintes atividades: sensibilizar os usurios acerca dos direitos sociais, princpios e diretrizes do SUS, rotinas institucionais, promoo da sade e preveno de doenas por meio de grupos socioeducativos; democratizar as informaes da rede de atendimento e direitos sociais por meio de aes de mobilizao na comunidade; realizar debates e oficinas na rea geogrfica de abrangncia da instituio; realizar atividades socioeducativas nas campanhas preventivas; democratizar as rotinas e o funcionamento da unidade por meio de aes coletivas de orientao; socializar informaes e potencializar as aes socioeducativas desenvolvendo atividades nas salas de espera; elaborar e/ou divulgar materiais socioeducativos como folhetos, cartilhas, vdeos, cartazes e outros que facilitem o conhecimento e o acesso dos usurios aos servios oferecidos pelas unidades de sade e aos direitos sociais em geral; mobilizar e incentivar os usurios e suas famlias para participar no controle democrtico dos servios prestados; realizar atividades em grupos com os usurios e suas famlias, abordando temas de seu interesse.
43. Para maior aprofundamento vide Vasconcelos (2002).

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3. 2. 2 MOBILIZAO, PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL Este eixo envolve um conjunto de aes voltadas para a mobilizao e participao social de usurios, familiares, trabalhadores de sade e movimentos sociais em espaos democrticos de controle social (conselhos, conferncias, fruns de sade e de outras polticas pblicas) e nas lutas em defesa da garantia do direito sade. As atividades realizadas tm por objetivo contribuir na organizao da populao e dos usurios enquanto sujeitos polticos, que possam inscrever suas reivindicaes na agenda pblica da sade. Uma outra preocupao consiste na democratizao da instituio por meio da criao de conselhos gestores de unidades44 e outros rgos colegiados, que visem participao dos trabalhadores de sade na gesto da unidade. Envolve aes de mobilizao em defesa da sade nas reas em que a instituio est circunscrita e articulao com movimentos sociais. Um dos espaos criados para estabelecer a comunicao entre os usurios e a instituio a ouvidoria. A ouvidoria no SUS um canal de articulao entre o cidado e a gesto pblica de sade, que tem por objetivo melhorar a qualidade dos servios prestados. Entre suas atribuies esto: receber as solicitaes, reclamaes, denncias, elogios e sugestes encaminhadas pelos cidados e lev-las ao conhecimento dos rgos competentes. Algumas reflexes devem ser levantadas sobre esse canal de comunicao direto entre o usurio e a instituio. As crticas e sugestes so apresentadas individualmente, sem levar em considerao que as dificuldades e impasses vividos pelos usurios so coletivos, resultante da no efetivao do SUS e, portanto, exige respostas coletivas.
44. O Conselho Gestor de Unidades de Sade um mecanismo proposto pelas Conferncias Nacionais de Sade e que segue a estrutura dos conselhos municipais, estaduais e nacional de sade. Sua proposio significa a possibilidade de aprofundamento da democracia. Entretanto, no foi viabilizado na maioria dos municpios e estados brasileiros.

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Os assistentes sociais, atualmente, tm sido convocados a implantar os servios de ouvidoria nas unidades de sade. Assim, cabe indagar porque os profissionais de Servio Social tm sido chamados a assumir essa tarefa, bem como buscar identificar o diferencial estabelecido na sua formao e atuao profissional que os impulsionam a assumirem mais essa demanda. Considera-se que o assistente social, ao assumir a ouvidoria, deve consolidar os dados obtidos nos atendimentos por meio de relatrios e coletiviz-los no conselho diretor da unidade e/ou direo da unidade, bem como estabelecer articulao com os conselhos de sade (da unidade e local) para que as demandas sejam analisadas coletivamente e as respostas tenham impacto no funcionamento da unidade e na poltica de sade, por meio das mudanas necessrias. Se o profissional no tiver essa perspectiva de ao pode ser responsabilizado pela execuo e soluo dos problemas apontados, atuando na reduo de tenses e no na mobilizao e organizao popular. Cabe destacar, entretanto, que a ouvidoria no uma atribuio privativa dos assistentes sociais, podendo ser realizada por outros profissionais e tambm est relacionada gesto. Outro aspecto importante na mobilizao e participao social referese articulao com movimentos sociais, tanto para fortalecer os fruns e/ou conselhos como para estabelecer relaes com determinadas demandas institucionais, bem como para discutir a poltica de sade e traar alternativas para a garantia dos direitos sociais. Entretanto, importante atentar que a participao e o controle social, bem como o acionamento de seus dispositivos, no se do apenas pelo querer do assistente social, mas no contexto de correlaes de foras. Essas aes so tambm muito importantes na Estratgia Sade da Famlia (ESF) e constituem uma contribuio fundamental do profissional de Servio Social45.
45. Apesar dos assistentes sociais no terem sua insero prevista na equipe mnima da ESF, vem sendo demandados e incorporados s equipes de vrios municpios brasileiros para atuarem na mobilizao e sensibilizao da populao usuria da sade, bem como para a realizao de aes socioeducativas e intersetoriais, contribuindo dessa forma para a promoo da sade.

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Ressaltam-se como aes desenvolvidas nesse mbito: estimular a participao dos usurios e familiares para a luta por melhores condies de vida, de trabalho e de acesso aos servios de sade; mobilizar e capacitar usurios, familiares, trabalhadores de sade e movimentos sociais para a construo e participao em fruns, conselhos e conferncias de sade e de outras polticas pblicas; contribuir para viabilizar a participao de usurios e familiares no processo de elaborao, planejamento e avaliao nas unidades de sade e na poltica local, regional, municipal, estadual e nacional de sade; articular permanentemente com as entidades das diversas categorias profissionais a fim de fortalecer a participao social dos trabalhadores de sade nas unidades e demais espaos coletivos; participar da ouvidoria da unidade com a preocupao de democratizar as questes evidenciadas pelos usurios por meio de reunies com o conselho diretor da unidade bem como com os conselhos de sade (da unidade, se houver, e locais ou distritais), a fim de coletivizar as questes e contribuir no planejamento da instituio de forma coletiva; participar dos conselhos de sade (locais, distritais, municipais, estaduais e nacional), contribuindo para a democratizao da sade enquanto poltica pblica e para o acesso universal aos servios de sade46; contribuir para a discusso democrtica e a viabilizao das decises aprovadas nos espaos de controle social e outros espaos institucionais; estimular a educao permanente dos conselheiros de sade, visando ao fortalecimento do controle social, por meio de cursos e debates sobre temticas de interesse dos mesmos, na perspectiva crtica; estimular a criao e/ou fortalecer os espaos coletivos de participao dos usurios nas instituies de sade por meio da instituio de conselhos gestores de unidades e outras modalidades de aprofundamento do controle democrtico;
46. Essa participao acontece tanto na condio de conselheiro de sade como na condio de tcnico e/ou assessor, como ainda profissional observador das reunies do conselho.

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 incentivar a participao dos usurios e movimentos sociais no processo de elaborao, fiscalizao e avaliao do oramento da sade nos nveis nacional, estadual e municipal; participar na organizao, coordenao e realizao de prconferncias e/ou conferncias de sade (local, distrital, municipal, estadual e nacional); democratizar junto aos usurios e demais trabalhadores da sade os locais, datas e horrios das reunies dos conselhos de polticas e direitos, por local de moradia dos usurios, bem como das conferncias de sade, das demais reas de polticas sociais e conferncias de direitos; socializar as informaes com relao a eleio dos diversos segmentos nos conselhos de polticas e direitos; estimular o protagonismo dos usurios e trabalhadores de sade nos diversos movimentos sociais; identificar e articular as instncias de controle social e movimentos sociais no entorno dos servios de sade. 3. 2. 3 INVESTIGAO, PLANEJAMENTO E GESTO Este eixo envolve um conjunto de aes que tem como perspectiva o fortalecimento da gesto democrtica e participativa capaz de produzir, em equipe e intersetorialmente, propostas que viabilizem e potencializem a gesto em favor dos usurios e trabalhadores de sade, na garantia dos direitos sociais. O processo de descentralizao das polticas sociais vem requisitando aos profissionais de Servio Social a atuao nos nveis de planejamento, gesto e coordenao de equipes, programas e projetos. Tal atuao deve ser embasada pela realizao de estudos e pesquisas que revelem as reais condies de vida e as demandas da classe trabalhadora, alm dos estudos sobre o perfil e situao de sade dos usurios e/ou coletividade. As investigaes realizadas tm por objetivo alimentar o processo de 60

formulao, implementao e monitoramento do planejamento do Servio Social, da poltica institucional, bem como da poltica de sade local, regional, estadual e nacional 47. A contribuio do profissional de Servio Social na gesto e no planejamento busca a intersetorialidade, na perspectiva de conceber a sade no mbito da Seguridade Social. Outra demanda que vem sendo colocada aos assistentes sociais a sua insero nos processos de auditoria de gesto, a partir do monitoramento, investigao, regulao e avaliao dos servios prestados, com o objetivo da melhoria da qualidade dos servios, buscando superar os impasses vividos na poltica de sade. A reestruturao dos processos de trabalho e das formas de gesto tem impactado as instituies de sade com uma ampla movimentao dos espaos ocupacionais, fruto das mudanas macroscpicas. Nessa direo, diversas formas de terceirizao e novos modelos de gesto contidos na contrarreforma do Estado esto sendo propostas e que so contrrios ao SUS constitucional. Eles ampliam a ao do mercado no setor, como por exemplo as Fundaes de Direito Privado e Organizaes Sociais (OS). As entidades de Servio Social, coerentes com o seu posicionamento tico-poltico so contrrias a essas proposies48. Considera-se importante a insero dos assistentes sociais nos espaos de gesto e planejamento e a realizao de investigao, tendo como diretriz o projeto tico-poltico profissional49, com vistas s seguintes aes:
47. A investigao enquanto um componente fundamental do exerccio profissional permite o desvendamento da realidade para propor alternativas de ao compatveis com as necessidades e interesses dos usurios. 48. Granemann (2008) afirma que a contrarreforma iniciada no governo Fernando Henrique Cardoso permitiu iniciativa privada transformar quase todas as dimenses da vida social em negcios, permitindo a entrega das estatais ao mercado pela via das privatizaes. O projeto de Fundao Estatal de Direito Privado, apresentado no governo Lula, uma atualizao das parcerias pblico-privado, das Organizaes Sociais, das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) e das Fundaes de Apoio que tentam privatizar o servio pblico. As redues do Estado para o trabalho em nome da eficcia e eficincia do servio ao pblico significam o aumento do Estado para o capital, ou seja, a privatizao. 49. Tem-se verificado que os profissionais do Servio Social, ao assumirem aes na gesto, tendem a no reconhecer seus objetos de trabalho e as funes exercidas como matria e atribuies do assistente social, resvalando para uma discusso desprofissionalizante que pode desdobrar-se em um esvaziamento da reflexo profissional e em uma crise de identidade quanto profisso (IAMAMOTO, 2002).

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 elaborar planos e projetos de ao profissional para o Servio Social com a participao dos assistentes sociais da equipe; contribuir na elaborao do planejamento estratgico das instituies de sade, procurando garantir a participao dos usurios e demais trabalhadores da sade inclusive no que se refere deliberao das polticas; participar da gesto das unidades de sade de forma horizontal, procurando garantir a insero dos diversos segmentos na gesto; elaborar o perfil e as demandas da populao usuria por meio de documentao tcnica e investigao; identificar as manifestaes da questo social que chegam aos diversos espaos do Servio Social por meio de estudos e sistema de registros; realizar a avaliao do plano de ao por meio da anlise das aes realizadas pelo Servio Social e pela instituio (em equipe) e os resultados alcanados; participar nas Comisses e Comits temticos existentes nas instituies, a saber: tica, sade do trabalhador, mortalidade materno-infantil, DST/AIDS, humanizao, violncia contra a mulher, criana e adolescente, idoso, entre outras, respeitando as diretrizes do projeto profissional do Servio Social; realizar estudos e investigaes com relao aos determinantes sociais da sade; identificar e estabelecer prioridades entre as demandas e contribuir para a reorganizao dos recursos institucionais por meio da realizao de pesquisas sobre a relao entre os recursos institucionais necessrios e disponveis, perfil dos usurios e demandas (reais e potenciais); participar de estudos relativos ao perfil epidemiolgico e condies sanitrias no nvel local, regional e estadual; realizar investigao de determinados segmentos de usurios (populao de rua, idosos, pessoas com deficincias, entre outros), objetivando a definio dos recursos necessrios, identificao e mobilizao dos recursos existentes e planejamento de rotinas e aes necessrias; 62

 fortalecer o potencial poltico dos espaos de controle social por meio de estudos em relao aos mesmos a fim de subsidi-los com relao s questes enfrentadas pelos conselhos na atualidade; participar de investigaes que estabeleam relaes entre as condies de trabalho e o favorecimento de determinadas patologias, visando oferecer elementos para a anlise da relao sade e trabalho; realizar estudos da poltica de sade local, regional, estadual e nacional. fornecer subsdios para a reformulao da poltica de sade local, regional, estadual e nacional, a partir das investigaes realizadas; criar estratgias e rotinas de ao, como por exemplo fluxogramas e protocolos, que visem organizao do trabalho, democratizao do acesso e garantia dos direitos sociais; integrar a equipe de auditoria, controle e avaliao, visando melhoria da qualidade dos servios prestados, tendo como referncia os projetos da reforma sanitria e o tico-poltico profissional; sensibilizar os gestores da sade para a relevncia do trabalho do assistente social nas aes de planejamento, gesto e investigao. 3. 2. 4 ASSESSORIA, QUALIFICAO E FORMAO PROFISSIONAL As atividades de qualificao e formao profissional visam ao aprimoramento profissional, tendo como objetivo a melhoria da qualidade dos servios prestados aos usurios. Envolve a educao permanente dos trabalhadores de sade, da gesto, dos conselheiros de sade e representantes comunitrios, bem como a formao de estudantes da rea da sade e residentes, como tambm a assessoria, que ser explicitada posteriormente. Esto englobadas neste eixo as aes relacionadas especificamente com a equipe de Servio Social, como tambm com os demais profissionais de sade. Dessa forma, podem ser realizadas atividades para cada rea profissional, como programaes que visem qualificao da equipe de sade, na perspectiva de um trabalho interdisciplinar. As atividades de formao profissional envolvem a criao de campo de estgio, superviso de estagirios, bem como a criao e/ou participao nos programas de residncia multiprofissional 63

e/ou uniprofissional e a preceptoria de residentes. A articulao com as unidades de formao acadmica fundamental para o desenvolvimento dessas atividades. Uma preocupao central que deve nortear a formao profissional o trabalho interdisciplinar e os princpios do SUS: universalidade, integralidade, participao social. Nessa direo, o debate com relao reviso do modelo assistencial centrado na doena para o modelo assistencial voltado para a sade fundamental, bem como a gesto democrtica, pblica e universal. Essa diretriz deve nortear tambm a educao permanente. A assessoria uma ao desenvolvida por um profissional com conhecimento da rea que toma a realidade como objeto de estudo e detm uma inteno de alter-la. O assessor pode estar vinculado a uma proposta que vise emancipao desses trabalhadores e ampliao da ao do Estado com relao s polticas sociais, ou a dominao destas e a reduo da esfera estatal (MATOS, 2006). Defende-se a primeira perspectiva, em face da direo assumida pela profisso de Servio Social. A assessoria pode ser prestada ao profissional, gesto para formulao de polticas sociais e aos movimentos sociais. A assessoria pode ser uma atribuio privativa do assistente social ou uma competncia do profissional. Como atribuio privativa, o assistente social desenvolve assessoria na matria Servio Social, e s pode ser prestada por um profissional graduado na rea. As principais aes a serem realizadas neste mbito so: fortalecer o controle democrtico por meio da assessoria aos conselhos de sade, em todos os nveis; formular estratgias coletivas para a poltica de sade da instituio, bem como para outras esferas por meio da organizao e coordenao de seminrios e outros eventos; criar campos de estgio e supervisionar diretamente estagirios de Servio Social e estabelecer articulao com as unidades acadmicas; participar ativamente dos programas de residncia, desenvolvendo aes de preceptoria, coordenao, assessoria ou 64

tutoria, contribuindo para qualificao profissional da equipe de sade e dos assistentes sociais, em particular; participar de cursos, congressos, seminrios, encontros de pesquisas, objetivando apresentar estudos, investigaes realizadas e troca de informaes entre os diversos trabalhadores da sade; participar e motivar os assistentes sociais e demais trabalhadores da sade para a implantao/implementao da NOB RH/SUS, nas esferas municipal, estadual e nacional; qualificar o trabalho do assistente social e/ou dos demais profissionais da equipe de sade por meio de assessoria e/ou educao continuada; elaborar plano de educao permanente para os profissionais de Servio Social, bem como participar, em conjunto com os demais trabalhadores da sade, da proposta de qualificao profissional a ser promovida pela instituio; criar fruns de reflexo sobre o trabalho profissional do Servio Social, bem como espaos para debater a ao dos demais profissionais de sade da unidade; assessorar entidades e movimentos sociais, na perspectiva do fortalecimento das lutas em defesa da sade pblica e de qualidade. Para finalizar este item, importante ressaltar que os quatro eixos de atuao profissional explicitados: atendimento direto aos usurios; mobilizao, participao e controle social; investigao, planejamento e gesto; assessoria, qualificao e formao profissional envolvem um conjunto de aes a serem desenvolvidas pelos assistentes sociais, ressaltando a capacidade propositiva dos profissionais, com nfase na investigao da realidade, nas aes socioeducativas, nas demandas reais e potenciais, na participao social, na ampliao da atuao profissional, mediando a ao direta com os usurios com as atividades de planejamento, gesto, mobilizao e participao social, bem como com as aes voltadas para a assessoria, formao e educao permanente. As aes profissionais so orientadas pelos fundamentos tericometodolgicos, tico-polticos e procedimentos tcnico-operativos, tendo por referncia o projeto profissional do Servio Social construdo nos ltimos trinta anos, conforme j referido. 65

Este documento procurou fazer uma anlise sucinta da poltica de sade, com nfase nos principais desafios a serem enfrentados na atualidade. Em seguida, apresentou alguns embates tericometodolgicos que tm ocorrido no Servio Social com repercusso na sade. Como contedo central, enfatizou os parmetros para a atuao de assistentes sociais na sade, tendo por objetivo fornecer subsdios para ampliar o debate e possibilitar uma reflexo dos profissionais face s aes realizadas, bem como fortalecer o projeto ticopoltico profissional. No se pretendeu abordar todas as atribuies e competncias, pois se considera que estas esto em permanente construo, sendo um desafio aos assistentes sociais que atuam na sade. Procurou-se centrar em algumas aes e destacar algumas polmicas como, por exemplo, a ouvidoria, a humanizao e as atividades burocrticas que so transferidas para o assistente social. Os assistentes sociais, nas suas diversas inseres e na efetivao das suas atribuies e competncias, precisam ter como preocupao as diversas armadilhas que so colocadas pela organizao social capitalista e pelas teorias no crticas e ps-modernas no que se refere anlise das expresses da questo social evidenciadas no cotidiano profissional. Iamamoto (2002) chama ateno para as seguintes questes que devem ser objeto de ateno: a primeira armadilha a pulverizao e fragmentao da questo social, atribuindo aos 67

indivduos a responsabilidade por suas dificuldades e pela sua pobreza, isentando a sociedade de classes de sua responsabilidade na produo e reproduo das desigualdades sociais. Essa situao tem muita expresso na sade, por exemplo, quando os profissionais responsabilizam o usurio pela sua situao de sade, no analisando os determinantes sociais, econmicos e culturais. Outras repercusses desta concepo so as justificativas s contrarreformas na sade, a nfase aos programas focais, a responsabilizao dos profissionais de sade pela falta de atendimento, entre outras. Outra armadilha a ser evitada, segundo a autora citada, a difuso de um discurso genrico e uma viso indiferenciada da questo social, com base nas anlises estruturais e segmentadas da dinmica conjuntural, da vida e da luta dos sujeitos sociais. Como rebatimento dessa viso na sade, pode-se identificar as concepes pessimistas, maniquestas, que no identificam possibilidades de ao profissional e as demandas potenciais. Os seus adeptos no analisam as contradies existentes nos programas e nas instituies. Para avanar na delimitao das atribuies e competncias dos assistentes sociais, torna-se necessrio considerar as expresses especficas da questo social que desafiam a pesquisa concreta de situaes concretas. Nessa direo, a investigao da realidade fundamental e precisa ser transversal a todas as aes. A questo social na atualidade assume novas roupagens em decorrncia dos processos histricos que a redimensionam, aprofundando suas contradies. As mudanas radicais nas relaes entre Estado e sociedade civil, orientadas pela poltica de ajuste fiscal, recomendada pelos organismos internacionais, vo atingir a economia, a poltica e as formas de sociabilidade. O Servio Social tambm sofre com os impactos dessas mudanas50.
50. Nos itens 1 e 2 deste texto procurou-se evidenciar como essas transformaes vo impactar a sade e o Servio Social, de uma forma geral.

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Nesse quadro, torna-se fundamental o fortalecimento do projeto tico-poltico profissional no cotidiano do trabalho do assistente social, contrapondo-se difuso dos valores liberais que geram desesperana, conformismo e encobrem a apreenso da dimenso coletiva das situaes sociais presentes na vida dos indivduos e grupos. O desvelamento das condies de vida dos sujeitos que so atendidos nos servios de sade, tendo por base a perspectiva terico-crtica, permite ao assistente social dispor de um conjunto de informaes que lhe possibilita apreender e revelar as novas faces da questo social que o desafia a cada momento do seu desempenho profissional dirio (IAMAMOTO, 2002). A anlise macroscpica da questo social expressa uma realidade que se materializa na vida dos sujeitos. A aproximao dos assistentes sociais com os usurios uma das condies que permite impulsionar aes inovadoras no sentido de reconhecer e atender as reais necessidades dos segmentos subalternos. O assistente social pode dispor de um discurso de compromisso tico-poltico com a populao, mas se no realizar uma anlise das condies concretas vai reeditar programas e projetos alheios s necessidades dos usurios. a capacitao permanente que possibilita ao profissional romper com a prtica rotineira, acrtica e burocrtica, e buscar, a partir da investigao da realidade a que esto submetidos os usurios dos servios de sade, a reorganizao da sua atuao, tendo em vista as condies de vida dos mesmos e os referenciais tericos e polticos hegemnicos na profisso, previstos na sua legislao, e no projeto de Reforma Sanitria. Para finalizar, ressalta-se que foi apresentado um conjunto de atribuies e competncias a serem realizadas pelo profissional de Servio Social na sade que podem contribuir para a defesa das polticas pblicas de sade, para a garantia dos direitos sociais, para o fortalecimento da participao social e das lutas dos sujeitos sociais, bem como para a viabilizao do Sistema nico de Sade, inscrito na Constituio de 1988 e nas Leis n 8.080 e n 8.142, ambas datadas de 1990, assim como para o fortalecimento do projeto tico-poltico do Servio Social brasileiro. 69

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______. Sugestes do CRESS-RJ ao documento dos Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade a partir de debates realizados com sua Comisso de Sade e da contribuio de conselheiros e assessorias. Rio de Janeiro: CRESS 7 Regio, maio 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 9 REGIO. Sntese das discusses sobre o documento Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. So Paulo: CRESS 9 Regio, jun. 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 14 REGIO SECCIONAL MOSSOR. Sugestes do Encontro de Mossor ao documento Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Mossor: CRESS 14 Regio Seccional Mossor, jun. 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 15 REGIO. Atribuies do Assistente Social na rea da Sade (Setores: Emergencial, Ambulatorial e Hospitalar). Manaus: CRESS 15 Regio, mar. 2006. (mimeo). ______. Relatrio do Seminrio Regional de Servio Social realizado em Porto Velho e das discusses dos parmetros para atuao dos Assistentes Sociais na Sade realizados na Semana do Assistente Social 2009 na cidade de Manaus. Manaus: CRESS 15 Regio, jun. 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 16 REGIO. Documento para contribuir no debate sobre os parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Macei: CRESS 16 Regio, jul. 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 17 REGIO. Contribuies dos profissionais das prefeituras dos municpios de Vitria, Vila Velha e Serra aos Os parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Vitria: CRESS 17 Regio, jul. 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 18 REGIO. Contribuies do CRESS-SE ao documento dos Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Aracaju: CRESS 18 Regio, jun. 2009. (mimeo). 79

CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 19 REGIO. Contribuies aos Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Goinia: CRESS 19 Regio, maio 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 21 REGIO. Atribuies do Assistente Social nos Plantes dos Centros Regionais de Sade no Municpio de Campo Grande/MS. Campo Grande: CRESS 21 Regio, s/d. (mimeo). ______. Relatrio Consolidado do I Seminrio Regional de Servio Social na Sade. Campo Grande: CRESS 21 Regio, maio 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 22 REGIO. Relatrio da Oficina Estadual de Construo dos Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Teresina: CRESS 22 Regio, jun. 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 23 REGIO SECCIONAL ACRE. Relatrio da Discusso sobre os Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Rio Branco: CRESS 23a Regio Seccional Acre, maio 2009. (mimeo). CONSELHO REGIONAL DE SERVIO SOCIAL 25 REGIO. Relatrio da Oficina de Discusso sobre os Parmetros para atuao de assistentes sociais na sade. Palmas: CRESS 25 Regio, maio 2009. (mimeo). GUERRA, Yolanda. O Brasil (do) real: Alguns Elementos para pensar a reforma do Estado no Brasil. A racionalidade hegemnica do capitalismo no Brasil contemporneo: uma anlise das suas principais determinaes. 1998. XXX f. (Tese) Doutorado em.... Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo, 1998. (mimeo). ROBAINA, Conceio Maria Vaz O Trabalho do Servio Social nos Servios Substitutivos de Sade Mental. Palestra proferida no Seminrio Nacional de Servio Social na Sade, promovido pelo 80

CFESS na Plenria simultnea Poltica de Sade Mental e os Servios Substitutivos aos Hospitais Psiquitricos: a insero de assistentes sociais. Olinda: CFESS /CRESS 4a Regio, jun. 2009. (mimeo). TERRA, Sylvia Helena. Parecer Jurdico n 27/1998. Assunto: Anlise das competncias do Assistente Social em relao aos parmetros normativos previstos pelo art. 5 da Lei n 8.662/1993, que estabelece as atribuies privativas do mesmo profissional. CFESS, Braslia, 13 set. 1998. (mimeo).

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CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL Gesto 2008 2011 Atitude crtica para avanar na luta Presidente: Ivanete Salete Boschetti (DF) Vice-presidente: Smbara Paula Francelino Ribeiro (CE) 1. Secretria: Tnia Maria Ramos de Godoi Diniz (SP) 2. Secretria: Neile dOran Pinheiro (AM) 1. Tesoureira: Rosa Helena Stein (DF) 2. Tesoureira: Telma Ferraz da Silva (BA) Conselho Fiscal Silvana Mara de Morais dos Santos (RN) Pedro Alves Fernandes (MG) Ktia Regina Madeira (SC) Suplentes Edval Bernardino Campos (PA) Rodriane de Oliveira Souza (RJ) Marinete Cordeiro Moreira (RJ) Knia Augusta Figueiredo (MG) Eriv Garcia Velasco (MT) Marcelo Sitcovsky Santos Pereira (PB) Maria Elisa dos Santos Braga (SP) Maria Bernadette de Moraes Medeiros (RS) Marylcia Palmeira Mesquita (CE) Reviso Assessoria de Comunicao do CFESS: Rafael Werkema Assessoria Especial do CFESS: Ana Cristina Abreu Projeto Grfico Iara Sales e Viviane Freitas Diagramao Inajara Diz e Viviane Freitas